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Prematuridade Extrema ainda um desafio/predicção prognóstica
Paulo R. MargottoEncontro em Fortaleza
24/25 de abril/2009 www.paulomargotto.com.br
Prematuridade Extrema / Predicção prognósticaPrematuridade extrema: 22-28 semanas*Extremo baixo peso: abaixo de 1000g * *
RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos→ > 85% sobrevivência
Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral 25 – 50 % dificuldades cognitivas
RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos
RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network)•17% - paralisia cerebral• 37% - problemas cognitivos •2% - surdez•2% cegueira
*Novais HMD, 2002: Untitled;; * * Eichenwald,Stark,20088Woodward LJ, 2006Schimidt B , 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Objetivo da Palestra: Como aconselhar os pais dos RN pré-termos extremos(25, 26, 27 semanas)?
Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ? Importante: identificar os RN de risco Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética, Fatores de Risco:
Displasia Broncopulmonar Sepse Retinopatia da prematuridade Hemorragia Intraventricular/leucomalácia Crescimento inadequado
Margotto PR (ESCS)Woodward LJ et al, 2006Abbasi, 2004
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco para prognóstico ruim
Crescimento inadequado - RN < 1000g intolerância fisiológica a alimentação – retardo na alimentação (com freqüência a dieta é suspensa por 12h (distensão abdominal) não repondo o que perdeu)- Nutrição parenteral precoce: limitada pela intolerância a glicose/lipidio
Resultado: restrição do crescimento na Alta Cals/Kg < 65 nas 1ª 2 – 4 sem: com 1 ano, cabeça abaixo do tam. normal > 95 nos 1os 2 – 10 dias de vida: recuperação do crescimento da cabeça com 1 ano de vida.
Margotto PR (ESCS)Abbasi S, 2004Cooke R, 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco
Crescimento inadequado - Diretamente relacionado a um diferente crescimento na idade 1 a 3 e 7 anos e deficiente neurodesenvolvimento- Crescimento dos meninos > que meninas
- Como otimizar o crescimento -Inicio precoce de aminoácidos (na primeira prescrição)-1,5g/Kg/dia (equilíbrio nitrogenado negativo), níveis mais altos de insulina evita a hiperglicemia
-Enterocolite Necrosante: 7,4 (1,5 – 36,1) -Mortalidade 13,1 (1,2 – 143)
Cooke R, 2006Kao LS, 2006
Boher
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco Crescimento inadequado
- Iniciar a enteral mínima (primeiras 24 hs) - o retardo do inicio – vamos ter mais intolerância (atrofia da mucosa intestinal); atraso da Nutrição enteral plena; mais sepse- Ao suspender a NE iniciar a Nutrição Parenteral (NP)- Ganho de peso adequado:gramas/dia- Necessidade protéica: 3,6 g/kg/dia- Leite humano fortificado: menos doença metabólica melhor crescimento
“ Somos o que comemos”
Margotto PR (ESCS) Cooke R, 2006
Costa,2007
Leone,2007
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hemorragia peri/intraventricular/ Infarto hemorrágico periventricular/ Leucomalácia periventricular/ Dilatação ventricular (DV)
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hemorragia peri/intraventricular
Seqüelas: - comprometimento parenquimatoso cerebral
- hidrocéfalo pós-hemorrágico Grau I: hemorragia periventricular
RM – redução de 16% na substância cortical a termo
- perda das cels. precursoras astrocíticas
- Destruição da matriz germinativa (MG)
Margotto PR (ESCS)Volpe, 1995Vasileiadis, 2004
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral
MG – 10 a 24 sem fonte de precursores neurais
> 24 sem: migração neuronal completa
Percursores gliais oligodendrócitos/astrócitos (estágio
tardio da gliogênese: astrócitos migram para camadas
sup.cortex e são cruciais para a sobrevivência neuronal e
desenvolvimento normal do córtex
Margotto PR (ESCS)Vasileiadis, 2004
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Infarto Hemorrágico Periventricular
(“ hemorragia parenquimatosa”, “hemorragia intrav.grau IV”: infarto secundário a obstrução da veia terminal ipsilateral a hemorragia intraventricular
-Pico de ocorrência: 4º dia de vida -Lesão assimétrica -Necrose hemorrágica da substância branca periventricular
Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995
Morais, Margotto,2007
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Infarto Hemorrágico Periventricular
Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Infarto Hemorrágico Periventricular: 710g,28 semanas
Lesão cerebral no recém-nascido prematuroAutor(es): Paulo R. Margotto
4 dias vida
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Infarto Hemorrágico Periventricular: 1140g.28 semanas
Margotto PR (ESCS)
19 dias de vida
Lesão cerebral no recém-nascido prematuroAutor(es): Paulo R. Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Leucomalácia periventricular Papel das citocinas: produzidas nos leucócitos e células endoteliais estimulados pela endotoxina -TNF – α - Interleucina (IL) – 2; IL - 1β; IL – 6 Induzem degeneração da mielina e apoptose oligodendrócita
RPM (OR = 6,9) Corioamnionite (OR = 6,7)(rotura prolongada de membrana)
Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do pré-termoAutor(es): Paulo R.Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Leucomalácia periventricular
Necrose da substância branca periventricular focal (ao
redor dos cornos anteriores e trígonos dos ventrículos
laterais).
RN < 32 semanas: deficiente desenvolvimento das
vasculaturas cerebrais penetrantes e periventriculares
Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Leucomalácia periventricular (LPV)
Ultra-som: - hiperecogenicidade periventricular (flare) Flare curto: 6 dias Flare intermediário: 13 dias Flare prolongado ≥ 14 dias
Follow up: paralisia cerebral (8,3% - flare prolongado x 62 % - LPV cística) Localização fronto parieto-occipital:pior prognóstico LPV cística
Margotto PR (ESCS)Dammann, Leviton, 1987De Vries, 1988
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hiperecogenicidade periventricular (flare)
Margotto PR (ESCS)
15 dias de vida28 dias de vida
Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do pré-termoAutor(es): Paulo R.Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hidrocéfalo pós-hemorrágico
65% :Dilatação ventricular não progressiva (leve a moderada hemorragia)
35%: Dilatação ventricular progressiva (hidrocefalia obstrutiva)
Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Hidrocéfalo pós-hemorrágico
Margotto PR (ESCS)
11 dias de vida
26 dias de vida
Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonataAutor(es): Paulo R. Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Hidrocéfalo pós-hemorrágico: Prognóstico: 42 crianças seguidas entre 15 m – 15 anos com DVP permanente – 33% com desenvolvimento normal.
Por quê o prognóstico é ruim? (Reinprecht et al, 2001) Estiramento neuronal e gliose – infusão de LCR na subst. Branca lesão cerebral isquêmica Alterações na maturação -dendrítica
-neurônios corticais -dist. Nos neurotransmissores e na sinaptogênese Alterações reversíveis com correção precoce Roland (1997); Suda (1994); Hunt (2003); da Silva(1995); Mc Allister Jo, (1985)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Hidrocéfalo pós-hemorrágico: Prognóstico: Prognóstico:
- O Nível de pressão e a duração do aumento de pressão do LCR – determinantes da lesão parenquimatosa intrínseca e atraso na maturação cerebral- Falha da derivação – destruição da mielina (os axônios e a mielina são alvos primários da lesão)O conteúdo da mielina pode ser aproximar do normal se não houver lesão permanente dos axônios
Margotto PR (ESCS)Van der Knaap (1991); Del Bigio ( 2001); Del Bigio (2004)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Dilatação Ventricular (DV) Há evidência patológica (presença de lesão na substância branca) e prognóstico (semelhante risco) de que a DV reflete algum grau de lesão na subs. Branca
A DV é melhor vista com uma forma de lesão da subst. branca (risco de 50x de ecogenicidade ou ecoluscência parenquimatosa
29/30 com DV a termo: Paralisia Cerebral
Margotto PR (ESCS)
Paneth N, 1999
Kuban K, 1999
Pierrat V, 2000
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Dilatação Ventricular (DV)-Ment e al (1999):
- DV moderada (10 – 15 mm) e severa (> 15 mm) a termo em RNPT-QI < 70: OR = 19 (4,5 – 80,6)- Paralisia Cerebral: 45 % x 7% (crianças sem DV)
-Déficits: mais nos testes de avaliação da habilidade visual e motoraFatores de Risco: -RN com hemorragia intraventricular parenquimatosa
-DBP (insulto hipóxico crônico – compromete a corticogênese)
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Dilatação Ventricular (DV)- Tang el al (2004):
- RN com 30 sem com desproporcional aumento do trígono ou corno occipital;
-Mais a esquerda – sem alterações no desenvolvimento;- 88% resolução- pode ser outra variante do desenvolvimento cerebral(nos casos de destruição da migração neuronal – a parede e a forma dos ventrículos são irregulares)
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Ultra-sonografia (US) x Ressonância Magnética (RM) - RM: exame caro, transporte ao aparelho sedação - US: exame de baixo custo, beira do leito, pode ser repetido varias vezes - realizar US sequencial até a alta e repetir com 40 sem de IGPC : aumenta os achados alterados em 79% das crianças que desenvolveram paralisia cerebral (PC) - 29% (1/3) das crianças ≤ 32 sem com PC – sem diagnóstico se a US fosse restrito nas 1as 4 sem de vida
Anormalidades ao ultra-som precedendo a paralisia cerebral nos recém-nascidos pré-termos de alto riscoAutor(es): de Vries et al
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Ressonância Magnética (RM) Na idade pós concepcional de 40 sem evidenciou moderada a severa anormalidade da substância branca em 21% das crianças que nasceram com ≤ 30 sem sendo predictor aos 2 anos de:
Atraso cognitivo (OR: 3,6) Atraso Motor (OR: 10,3) Paralisa Cerebral (OR: 9,6) Deficiência Neurosensorial (OR = 4,2)
Margotto PR (ESCS)Woodward LJ, 2006; Dammann O Leviton A, 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral
US sequencial:
1ª : 3 – 4 dias de vida
Se anormal: repetir semanalmente
2ª: se normal: cada a 15 – 21 dias
Repetir com 36 – 40 sem de IG pós concepcional
Margotto PR (ESCS) de Vries (2004)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Ultra – sonografia (US) X Ressonância Magnética (RM) US: provê a melhor informação prognostica disponível na UTI Neonatal
HIV parenquimatosa – lesão na substância branca prognóstico ruim HIV grau II – depende da DV( reflexo de lesão difusa da substância branca ) Área de ecoluscência na substância branca – bem indicada de lesão focal da substância branca
Margotto PR (ESCS) Dammann O Leviton A, 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
US x RM Inder TE, 2003:
No moderno tratamento intensivo, a LPV cística (identificada pelo US) é achado incumum (RN < 26 sem):4% x 35,4% dos RN com lesão difusa da substância branca
Maalouf EF (1999): 79% destes RN a termo – lesão da susbstância branca não cística Dammann e Leviton (2006): A ventriculomegalia: é melhor vista como uma forma de lesão da subst. branca
lesão na substancia branca cerebral – mais comum do que você pensa ultra-sonografia / ressonância Autor(es): Paulo R. Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
US x RM Dos 5 componentes do escore da substância branca analisadas
pela RM:1. Natureza e a extensão das anormalidades2. Perda do volume da substância branca periventricular3. Anormalidade Cística4. Dilatação ventricular5. Espessamento do corpo caloso
4 podem ser avaliados pela US, exceto o 1 e ainda mais: a informação prognostico deste achado permanece incerto e necessita de mais estudos com 40 sem de IG pós-concepção: RM nos pré-termos extremos quais a DV persiste ou aumenta
Margotto PR (ESCS) Dammann O, Leviton A (2006)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Dilatação Ventricular (DV) RN de 27 sem, 980g, hemorragia intraventricular grau III
O acompanhamento da DV mostrou aumento aos 3 e 5 meses.
2 meses3 meses
5 mesesMargotto PR
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Fatores de Risco - Lesão Cerebral
Dilatação Ventricular (DV)
Margotto PR (ESCS)
RM evidenciou aos 3 e 5 meses: redução volumétrica do hemisfério cerebral esquerdo; atrofia do trato cortico – espinhal hemiatrofia esquerda das estruturas do tronco cerebral
Margotto PR
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Schimidt B (2003):910 RN – 500 – 999g sobreviventes até a IGPc de 36 sem (Canadá,
EUA, Austrália, N. Zelândia, Hong Kong): 1996 – 1998 - Prognóstico ruim aos 18 meses:
- DBP: 2,4 (1,8 – 3,2) (38%)- Lesão Cerebral: 3,7 (2,6 – 5,3) (51%)- RP severa: 3,1 (1,9 – 5,0) (50%)
- Nos RN livres dessas morbidades o prognóstico ruim ocorreu em 18%
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Lesão Cerebral Schimidt B (2003):- Combinação de morbidades: % de prognóstico ruim
- DBP + lesão cerebral: 62%- DBP + severa RP: 60%- Lesão cerebral + severa RP: 78%- DBP + Lesão cerebral + severa RP: 88%
Assim, a combinação de 3 morbidades comuns a este RN – forte predição de morte ou deficiência neurosensorial
Melhorar a habilidade do neonatologista para aconselhar os pais e para antecipar necessidades especiais.
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Fatores de Risco - Infecção Nosocomial
Stool BJ (2004): RN de 401 – 1000g (1993 – 2001)
Seguimentos dos 18 – 22 meses
P. Cerebral: OR: 1,4 – 1,7
Desenv. Mental adverso: OR: 1,3 – 1,6
Desenv. Psicomotor adverso: OR: 1,5 – 2,4
Desenv. Visual adverso: OR: 1,3 – 2,2
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema(22-28 semanas)
Reanimação: dilema contínuo
SONHOS!
REALIDADE!
Objetivos desta apresentação:
Dilemas do Neonatologista na Sala de Parto
• RN pré-termo extremo: Proposta de Atendimento
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão• RN pré-termo extremo
Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação)
Vida Vegetativa
Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade
A não interrupção grave conseqüências a criança
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999);Goldsmith (1998); Ginsberg (1998)
Fatores determinantes da necessidade de reanimar
• Médico: treinado para salvar vidas• Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “• Constrangimento legais• Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo
Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação
• Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar• Dê ao paciente o benefício da dúvida
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996
Qual é a Qual é a amplitudeamplitude e a e a profundidadeprofundidade
do nosso do nosso conhecimento conhecimento na tomada de na tomada de
decisão?decisão?
Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ
Harvard Business School
David Norton1941 …
Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ
Margotto, PR, Rocha, DM
80,9
61,9 62,6
44,833,3
0
20
40
60
80
100
500-599 600-699 700-799 800-899 900-999
RN com peso ao nascer < 1000g Mortalildade por faixa ponderal na UTI Neonatal/HRAS
2000 - 2005
Margotto, PR, Rocha, DM
*
81,8290,48 87,76
75,964,5
46,7
20,8 20,66
4,8
0
25
50
75
100
23 sem 24 sem 25 sem 26 sem 27 sem 28 sem 29 sem 30 sem 31 sem
%
RN com peso ao nascer < 1000 g Taxa de Mortalidade por Idade Gestacional
na UTI Neonatal /HRAS 2000 - 2005
Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Paises Desenvolvidos América Latina HRAS (2000-2006)
22 sem 0 - 21 % 0% -
23 sem 10 – 30 % 0% 18,2%
24 sem 38 – 62% 20% 9,52%
25 sem 55 – 71% 45,8% 12,2%
26 sem 76 – 83% 45,4% 24,1%
Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996
Taxas de sobrevivência
Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Paises Desenvolvidos
América Latina HRAS (2002-2005)
500-599g 20-55% 15,38% 19,1%
600-699g 50-62% 33,33% 38,1%
700-799g 60-75% 50% 37,4%
800-899 g 80-90% 52% 55,2%
Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996
Taxas de sobrevivência
Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos– Patologias maternas
– Constituição Genética
– Idade Gestacional
– 22 sem peso entre 400 – 700g– 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem
Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996
A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem)
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
28 sem-515gramas
Prognóstico:• Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut• 22 semanas: Sobrevivência 0%• 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável
» HP/HIV» DBP» ECN» LPV» Retinopatia
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
23 de maio de 2005;Bioética na Perinatologia
RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF
Prognóstico:• Hack e cl (2000): 10 - 14 anos: RN < 750 g / RN a termo
Atraso mental ou emocional: OR = 4,7
Restrições de Atividades: OR = 5,1
Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9
Educação Especial: OR = 4,8
Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5
www.paulomargotto.com.br
Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda: 23 - 26 semCuidados Intensivos Agressivos: 23 sem: 80% VM (EUA) 100% - Conforto ( Holanda) 24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos vivos Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema: um dilema continuo- Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos
70)- > sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem)- O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a
reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho” - Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético:- Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de
bebês milagrosas na mídia- Guia para decisão: dados de seguimento
Margotto PR (ESCS)Vohr, Allen, 2005
Prematuridade Extrema: um dilema continuo- Marlow et al (2005):
Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT
Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal
Provê informação crítica necessária na tomada de decisãoMargotto PR (ESCS)
Taxa de sobrevivência na alta com desabilidade
22 sem 1% 100%
23 sem 11% 99%
24 sem 26% 97%
25 sem 44% 92%
Prematuridade Extrema: um dilema continuo- RN 22 – 25 semanas
- Respiram através de bronquíolos terminais- Alto risco para lesão cerebral: - Hipoxia- Isquemia- Desnutrição- Sepse
Cascata de eventos Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM)
Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Margotto PR (ESCS)
Vohr, Allen, 2005
Prematuridade Extrema: um dilema continuo Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados
Margotto PR (ESCS)Vohr, Allen, 2005
• Decisões para iniciar o cuidado intensivo para
prematuros extremos são altamente controversas.
• Em alguns centros este cuidado é administrado para
todos os prematuros extremos.
• Em muitos outros centros o cuidado intensivo é
administrado seletivamente com base na idade
gestacional.
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Margotto PR (ESCS) Tyson E, 2008
• Tais cuidados são rotineiramente administrados aos recém-nascidos (RN) com 25 semanas de idade gestacional,
• Para os de 23-24 semanas somente após a autorização dos pais
• Para os RN de 22 semanas, apenas “conforto.” • A evidência para este suporte é limitada e o erro na
avaliação da idade gestacional pode exceder 1-2 semanas de diferença na idade gestacional que freqüentemente determina diferentes decisões de tratamento.
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Margotto PR (ESCS) Tyson E, 2008
PREMATURIDADE EXTREMA:Aspectos práticos do cuidado neonatal na Europa
Pignotti MS, 2008
•RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional
-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTAReanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 256 seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman Austrália: 24º -246: reanimados
Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal Idade Gestacional incerta: -avaliar cuidadosamente as condições ao nascer -se dúvida: reanimar e avaliar a resposta (Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o tratamento for considerado inefetivo ou fútil A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvidaPignotti MS, 2008
Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!
Volume 358:1672-1681April 17, 2008Number 16
Intensive Care for Extreme Prematurity — Moving beyond Gestational Age
Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh, D.O., John Langer, M.S., Charles Green, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., for the National
Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF
• Tyson JE et al avaliaram uma grande coorte de RN com idade gestacional entre 22 a 25 semanas (Neonatal Research Network of the National Institute of Child Health and Human Development)
• Foram analisados, idade gestacional e outros
fatores de risco relacionados ao nascimento
buscando avaliar a probabilidade de morte ou
prognóstico neurocomportamental adverso, aos 18-
22 meses de idade corrigida.
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Margotto PR (ESCS)
•Foram avaliados uma coorte de 4446 RN com idade gestacional entre 22 e 25 semanas (melhor estimativa obstétrica).
• Entre as crianças estudadas, 3702 (83%) receberam cuidados intensivos na forma de ventilação mecânica..
• Com 18-22 meses de idade corrigida, para 4165 crianças acompanhadas, observou-se:
– 49% das crianças morreram– 61% morreram ou tiveram profunda deficiência neurocomportamental
– 73% morreram ou tiveram deficiência neurocomportamental
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Margotto PR (ESCS)
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONALResultados para todas as crianças da amostra:
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Margotto PR (ESCS)
Resultados para todas as crianças ventiladas:
Tyson E, 2008
A análise multivariada mostrou que:• o aumento do peso (para cada 100g de aumento), • sexo feminino, • uso de qualquer corticosteróide antenatal,• nascimento único
foram associados com redução no risco de morte e de morte/
profunda ou qualquer deficiência neurocomportamental
na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas.
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Margotto PR (ESCS) Tyson E, 2008
• O melhor resultado nas crianças que receberam corticosteróide antenatal, resulta em parte quando os obstetras estavam empenhados neste objetivo
( Bottoms SF et al )
• No entanto, benefício do uso do corticosteróide antenatal antes de 26 semanas precisa ser determinado em estudos randomizados
(Roberts D et a l).
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DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Margotto PR (ESCS) Tyson E, 2008
Relação dos maiores fatores de risco na idade corrigida de 18-22 meses entre os RN submetidos à ventilação mecânica
Tyson E, 2008
• Os presentes resultados chamam a atenção para o uso somente da idade gestacional na tomada de decisão para o uso de cuidado intensivo (ventilação mecânica).
• Quando se combina sexo feminino, nascimento único, uso de corticosteróide antenatal e maior peso (por 100g de aumento), associa-se com benefício semelhante aquele do aumento de 1 semana na idade gestacional.
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Tyson E, 2008Margotto PR (ESCS)
• O prognóstico para estes RN submetidos à ventilação mecânica foi melhor predito com o uso deste 4 fatores do
que com o uso somente da idade gestacional.• Podemos usar estes dados para determinar os resultados
individuais?
Can I use the data to determine individual outcomes?
(Posso usar os dados para determinar resultados
individuais?)
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Tyson E, 2008Margotto PR (ESCS)
Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília• RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação mecânica.• Alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais, fundo de olho normal).
Quais seriam os possíveis resultados para esta criança na idade corrigida de 18-22 meses?
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Margotto PR (ESCS)
• Estes dados não têm a intenção de predizer
resultados individuais
• Os neonatologistas têm que ter em mente que cada
criança é um indivíduo e que os fatores além
daqueles usados para formular esta avaliação padrão
podem influenciar nos resultados de uma criança.
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Tyson E, 2008Margotto PR (ESCS)
Outro exemplo: HRAS
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DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Peso Sobrevivência Custo no 1o ano de vida (U$)
< 750g 18% 273.900,00
750 - 999g 57% 138.800,00
1000 - 1249g 84% 75.100,00
1250 - 1449g 88% 58.000
Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o
tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores:
www.paulomargotto.com.br RN 22-25sem: 3400 dólares/diaTyson E, 2008
Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos?
(25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Importante: identificar os RN de risco Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética,
Fatores de Risco: Displasia Broncopulmonar Sepse Retinopatia da prematuridade Hemorragia Intraventricular/leucomalácia Crescimento inadequado
Margotto PR (ESCS)Woodward LJ et al, 2006Abbasi, 2004
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DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
28 sem-515gramas
14 dias após
RN com 29 sem-1375g
• Recomendação:Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF• RN pré-termo extremos: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida
Margotto, Novaes e Pimentel, 2004
OBRIGADO A TODOS!
Cuidado intensivo para prematuro extremo: decidindo além da idade gestacional
Autor(es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo R. Margotto
Neuroimagem na predicção do prognóstico dos recém-nascidos prematuros extremos (ressonância magnética x ultra-sonografia cerebrais)Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido por Paulo R. Margotto
CONSULTEM Consultem:
• Aspectos bioéticos da reanimação neonatal: quando não iniciar, quando interromper
Autor(es): Paulo R. Margotto, Maria Rita Carvalho Garbi Moraes, Márcia Pimentel
Avaliando o prognóstico de longo prazo no recém-nascido de muito baixo peso como estratégias
para melhorar o cuidado neonatalAutor(es): Barbara Schmidit (Canadá). Reproduzido por
Paulo R. Margotto
