CASO CLÍNICO I

Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana Página 1

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE : Tifany Nicole Benancio Pérez

EDAD : 9 años 7 meses

FECHA DE NACIMIENTO : 10/08/2002

LUGAR DE NACIMIENTO : Lima

SEXO : Femenino

DOMICILIO : Calle Ayllu 205 Andahuaylas Santa Anita

TELÉFONO : 3628479

N.° DE HERMANOS : 1

ORDEN QUE OCUPA : Primero

GRADO DE INSTRUCCION : 4to Primaria

INFORMANTE : Mamá

NOMBRE DE LA MAMA : María Pérez Guerrero

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es:

“He notado manchitas negras en sus dientes”

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)

“La paciente presenta múltilples pigmentaciones negruzcas en varias piezas sin algún dolor,

que las tiene desde que estas piezas erupcionaron y sin conocer su etiología”.


3.- ANTECEDENTES

FAMILIARES:

Las tías padecieron de diabetes y hepatitis.

Del estado de salud general del niño

1.1 Fisiológico

A) Prenatales

Edad de la madre en la gestación: 19 años

La madre refiere haber tomado vitaminas, ácido fólico y fierro durante la gestación. El tiempo

de gestación fue 37 semanas.

Medicamentos:

No refiere haber tomado medicación.

B) Natales.- del parto

A Post-término Parto eutósico. Madre refiere que su hija no presentó anomalías al nacer.

C) NACIMIENTO Peso de la niña: 3 kg 250 g. Talla: 49 cm. APGAR: 10

D) Post natales: De la lactancia

El 1er día de nacimiento tuvo la lactancia Alimentacion mixta: Sí, desde el 9no. mes hasta los 18 meses. Usó como

edulcorante la miel con una cantidad de 1 cucharadita.

1.2 Patológico. De la infancia

La niña padeció de varicela, sarampión, gripe, rinitis alérgica.

Actualmente no padece alguna enfermedad.


Tratamientos que ha recibido el niño:

La niña ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad. Conducta Psicosocial:

3.1 Del niño

La paciente es colaboradora y extrovertida.

3.2 De los padres

Determinan límites.

Del estado de Salud Estomatológico del Niño

Tratamientos odontológicos anteriores:

Exodoncias (anestesia local)

Experiencia previa desagradable por dolor a la colocación de la anestesia local.

Hábitos de higiene:

Se cepilla los dientes 5 veces al día. No usa hilo dental ni enjuagatorios y/o colutorios. No

es supervisado al momento de cepillarse.

Hábitos nocivos:

Respiración nasal. Queilofagia


Interpretación y resumen:

Paciente de 9 años y 7 meses de edad, de sexo femenino con antecedentes patológicos personales de sarampión y varicela, antecedentes patológicos familiares de diabetes y hepatitis, con experiencia previa desagradable en una exodoncia, con hábito nocivo de queilofagia, asiste a consulta para realizarse un tratamiento integral.



FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 41 Kg.

Talla : 1.34 m

Temperatura : 36.5°C

Locomoción : marcha normal

Piel y anexos : Tez trigueña, pelo largo y bien implantado.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

FISICO LOCAL O REGIONAL: Sistema Estomatognático

EXTRAORAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial.

Perfil (a/p) : recto

Facies : simétricas, sin facies características

Respiración : nasal.

ATM : apertura normal.

Cuello : Delgado, forma cilíndrica.

Ganglios : los submaxilares son palpables.


INTRAORAL

Labios : Color rosado coral. Labio inferior grueso.

Carrillos: Presenta buena irrigación y color rosado coral. Conservados

Frenillos: De inserción media.

Paladar Duro: Prominentes rugas palatinas.

Paladar Blando: Rosado coral y buena irrigación.

Orofaringe: Úvula central y pequeña. Amígdalas hipertróficas.

Lengua : Normoglosa.

Piso de boca: Irrigado. Carúnculas prominentes.

Gíngiva: Rosado coral en la arcada superior y en la arcada inferior. Ligeramente

inflamada.

Encía libre: Conservada.

Encía adherida: Conservada.

Saliva : Abundante y transparente.


INDICE DE HIGUIENE BUCAL (IHO)

Fue tomado en dos oportunidades durante el desarrollo de la Historia Clínica

Índice de higiene oral de Green y Vermillón (simplificado) 16/04/12

ÍNDICE de PLACA BLANDA: 1.5 REGULAR

SUPERIOR INFERIOR X

M I M M I M

1 1 2 1 3 1 1.5


EXAMEN CLÍNICO PIEZA POR PIEZA

Pieza 16: Pigmentaciones extrínsecas en las caras oclusal, palatino (cervical) y vestibular.

Fosas y fisuras profundas.

Pieza 55: Pigmentaciones extrínsecas en las caras oclusal, palatina y mesial (ambos por

cervical) y en la cara vestibular.

Pieza 53: Pigmentaciones extrínsecas en las caras vestibular y palatina.

Pieza 12: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.



Pieza 22: Pigmentaciones extrínsecas en la cara mesial.

Pieza 63: Características normales.

Pieza 64: Presenta movilidad por futura exfoliación natural.

Pieza 65: Pigmentaciones extrísnsecas en la caras oclusal, palatina y distal por cervical.

Presencia de placa blanda en la cara vestibular.

Pieza 26: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina por cervical y en la cara oclusal.

Fosas y fisuras profundas

Pieza 36: Pigmentaciones extrínsecas en las caras lingual y distal por cervical, en la cara

oclusal también. Lesión cavitada en la cara oclusal que compromete esmalte

aparentemente. Presencia de mancha blanca en la cara vestibular. Fosas y fisuras profundas.

Pieza 75: Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual por cervical.


Pieza 33: Presencia de zona blanca en la cara vestibular (hipocalcificación).

Pieza 32: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la

cara lingual.


cara lingual.


cara lingual.


cara lingual.

Pieza 43: Presencia de zona blanca en la cara vestibular.


Pieza 85: Pigmentaciones extrínsecas en las caras lingual y mesial por cervical.

Pieza 46. Pigmentaciones extrínsecas en las caras lingual, vestibular y mesial por cervical.

Fosas y fisuras profundas.


71 % (ALTO)


ODONTOGRAMA

ESPECIFICACIONES:

- Presencia de pigmentaciones extrínsecas en la mayoría de las piezas.

- Hipoplasia del esmalte.


ANÁLISIS DE MODELOS (OCLUSIÓN)

Relación molar ANGLE

RMD: Clase I RMI: Clase III

Relación canina

RCD: Clase I RCI: Clase I

ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada

ARCO INFERIOR: Forma: Ovalada


Relación incisal

OB: 20% OJ: 1 mm

Línea media: conservada

Tipos de mordida:

Mordida cruzada (X )(Unilateral: izquierdo)

Registro de hábitos: Queilofagia

Tipo de conducta según evaluación de Wright:

Positiva( ) Satisfactoria(X) Indefinida( ) Negativa( )



1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de 5 años y 9 meses de edad, sexo femenino en ABESG. No

presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.

2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):

Regular

2.2 TEJIDOS BLANDOS:

Gingivitis de grado leve asociada a placa

2.3 TEJIDOS DUROS:

Fosas y fisuras profundas retentivas y susceptibles a

caries en piezas sanas: 16, 26, 36, 46

Manchas blancas opacas: 36

Fosas y fisuras con pigmentación: 16, 55, 65, 26, 46.

Hipoplasia del esmalte (piezas anteriores)

Caries dental:

Lesión cariosa superficial: 36 (O)

Lesión cariosa profunda: Ninguna

2.4 OCLUSIÓN:

Mordida cruzada unilateral (izquierdo)



FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA 1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA

DESAYUNO

1 taza de leche

1 pan con tamal

(10 am)

1 taza de leche

1 pan

Sopa de mote

(10 am)

I taza de

quaker con

quinua

1 pan (7:30 am)

1 taza de quaker

con quinua

1 pan (7:30 am)

EXTRAS

Granadilla

Emoliente

Pan con

mantequilla

(10:30 am)

Pan con

jamonada

Refresco

(10:30 am)

ALMUERZO 2pm

Frijoles con

lomo saltado

Sopa

Emoliente

Estofado de

pollo

1 vaso de

chicha

sopa

Brócoli saltado

Sopa de sémola

1 vaso de

refresco

Lentejas con

tortilla

Sopa

1 vaso de

refresco

EXTRAS 4pm

Naranja

CENA 7pm Mazamorra

maizena

Mazamorra de

membrillo

plátano

Mazamorra

maizena

Mazamorra

maizena

EXTRAS

10 pm

Arroz chaufa

Agua mineral

Pollo a la brasa

1 vaso de

Atún con papa

Agua mineral


chicha

TOTAL FINAL 3 4 4 4

Análisis de ingesta azúcares: 15/4= 3.75

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Tifany Nicole Benancio Pérez de 9 años

y 7 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de cereales y verduras frescas (en

forma de jugos, ensaladas o por unidades)

Se aconseja reducir gradualmente la cantidad de azúcar echada a las bebidas que ingiere la

niña. Por tanto recomendamos reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de de

cereales, no frecuentar en el consumo de líquidos con azúcar.

Así podremos conjuntamente disminuir o controlar el riesgo de caries en su niño.

V B docente: _____________________ Firma del operador: __________________



Rostro simétrico, cara ovalada, tez trigueña.

Cabello negro, crespo, bien implantado.

Ojos grandes, color negro.

Labios inferior más grueso, color rosado.

Cuello corto, cilíndrico

Mesofacial, mesocéfala.


Frente grande

Perfil recto

Pestañas cortas.

Pabellón auricular de tamaño pequeño y en posición adecuada.

Cuello corto, cilíndrico y delgado

Presencia de tercios simétricos.


Zonas blancas en las caras vestibulares de las piezas anteriores superiores

e inferiores compatibles con hipoplasia del esmalte.

Encía inflamada ligeramente.

Over jet conservado.

Over bite conservado.


Pigmentaciones extrínsecas en las caras palatinas de los dientes

anteriores.

Pigmentaciones extrínsecas en las caras palatinas, oclusales y proximales

en la zona cervical de los dientes posteriores..

Crestas palatinas prominentes.

1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.


Pigmentaciones extrínsecas en las caras palatinas de los dientes

anteriores.

Pigmentaciones extrínsecas en las caras linguales y oclusales de los

dientes posteriores..

Lesión cavitada en la pieza 36 que compromete esmalte aparentemente.

1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.


Proporcionalidad entre el tercio inferior y medio.

Desproporcionalidad entre el tercio superior y los

tercios medio e inferior.

29.82%

35.08%

35.08%


Maxila superior

Derecho Izquierdo

Espacio que queda después

de alineamiento de 1 y 2

23 mm 24 mm

Tamaño calculado de

3+4+5(según tabla)

21 mm 21 mm

Espacio queda para el ajuste

molar.

2 mm 3 mm

Maxila inferior

TAMAÑO DENTARIO

1.2 1.1 2.1 2.2

7mm 8 mm 8 mm 7mm

6mm 5 mm 5 mm 6mm

4.2 4.1 3.1 3.2

Derecho Izquierdo

Espacio que queda después

de alineamiento de 1 y 2

23 mm 23 mm

Tamaño calculado de

3+4+5(según tabla)

20.8 mm 20.8 mm

Espacio queda para el ajuste

molar.

2.2 mm 2.2 mm

INFERIOR

SUPERIOR



1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de 9 años y 7 meses de edad, sexo femenino en ABESG. No

presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.

2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):

REGULAR

2.2 TEJIDOS BLANDOS:

Gingivitis de grado leve asociada a placa

2.3 TEJIDOS DUROS:

Fosas y fisuras profundas retentivas y susceptibles a

caries en piezas sanas: 16, 26, 36, 46

Manchas blancas opacas: 36

Fosas y fisuras con pigmentación: 16, 55, 65, 26, 36, 46.

Hipoplasia del esmalte (piezas anteriores)

Caries dental:

Lesión cariosa superficial: 36 (O)

Lesión cariosa profunda: Ninguna

2.4 OCLUSIÓN:

Mordida cruzada unilateral (izquierdo)



EDUCATIVO:

Motivación y fisioterapia

PREVENTIVO:

Fluorización en barniz

Sellantes no invasivos (pzas: 55, 65,16, 26,

36, 46)

Profilaxis

Ortodoncia: aparato fijo

RESTAURADOR:

Obturación con resina compacta (pza. 36 fosa

mesial de la cara oclusal)

CONTROL:

Al mes y cada 6 meses


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CASO CLÍNICO I