Caso Clínico #5

Identificação:MFS, feminina, parda, 35 anos; natural e procedente de Boa Vista - Roraima

Queixa Principal:Dor abdominal difusa há 8 anos

HMA:

Diagnóstico de Doença Renal Policística há 8 anos, durante investigação de dores abdominais e lombares na

gestação. Apresentou diversos episódios de ITU (cistos infectados?) desde então. Há cerca de 3 anos vem

apresentando hiporexia, piora da dor abdominal, emagrecimento de 12kg, presença de náuseas e disfagia

recorrentes. Alguns episódios de vômitos. Dispneia aos esforços. Episódios de febre relacionados a infecções

urinárias, melhora após curso de antibiótico, sendo o último em setembro de 2018. Por conta da dificuldade

de controle de dor (poucos detalhes a respeito), fora encaminhada para avaliação de binefrectomia e

posterior transplante renal (sic). Regulada pelo MS, atendida no nosso serviço em 15/02/2019, sendo

internada para investigação e analgesia.

ISDA:

Referiu apresentar episódios recorrentes de calafrios, quando a dor é mais intensa; sensação de febre

recorrente nos últimos 3 anos, atribuídos à infecções urinárias.

Dores generalizadas, não apenas abdominais; nos 4 membros e cefaleia.

Respiratório: dispneia aos pequenos esforços; sem tosse.

Cardiovascular: sem queixas.

Geniturinário: hipermenorreia; sem queixas urinária na admissão.

Gastrointestinal: sem alterações no hábito intestinal; demais referido da HMA.

Negou edemas.

Antecedentes Pessoais:

Negou HAS, DM ou DLP.

Sem histórico cirúrgico prévio.

Sem outras doenças.

Lombociatalgia: exame de imagem evidenciando alterações osteoligamentares posteriores em L4-L5 e L5-S1, com sinais

de instabilidade mecânica tipo rotacional

✟ ?

✟ ✟

? ?

? ⇢ Ninguém fez diálise

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Na primeira infância

HAS resistente Creatinina elevada AVE hemorrágico em Dez/18

História Familiar

Hábitos de Vida:

Negou etilismo ou tabagismo.

Exame Físico:

REG; fácies de dor; bem corada, hidratada, anictérica, AFEBRIL.

PA= 120/80 mmHg; FC= 79; FR= 18 ipm

Exame Segmentar:

Geral: Sem linfadenomegalias.

Respiratório e cardiovascular: sem alterações;

Abdome: plano, flácido, doloroso a palpação profunda difusamente, mais importante em andar superior, flancos e FIE.

RHA+, DB ausente. Massas palpáveis bilateral, correspondendo aos rins policísticos.

Extremidades: Sem edemas, perfusão periférica preservada.

Pele: Lesões eritematosas planas em região anterior de tronco.

Exame 15/02/19

Creatinina (mg/dL) 0,5

Potássio (mEq/L) 3,7

Hb (g/dL) 15,7

AST (U/L) 19

ALT (U/L) 25

Bilirrubinas (mg/dL) 0,31

Amilase (U/L) 53

Lipase (U/L) 21

Albumina (g/dL) 4,58

⇢ PCR= 0,02mg/dL; VHS= 85 mm

⇢ Ferritina= 319 ng/mL; ISFe= 22%

⇢ Perfil tireoidiano normal

Dia 25 de fevereiro de 2019

⇢ Submetida à alcoolização de 3 dos maiores cistos em rim esquerdo;

⇢ Procedimento realizado sob anestesia local e guiado por USG;

⇢ Sem intercorrências.

Exame 15/02/19 26/02/19

Creatinina (mg/dL) 0,5 0,5

Potássio (mEq/L) 3,7 3,8

Hb (g/dL) 15,7 13,1

AST (U/L) 19

ALT (U/L) 25

Bilirrubinas (mg/dL) 0,31

Amilase (U/L) 53

Lipase (U/L) 21

Albumina (g/dL) 4,58

Pré alcoolizaçãoPós alcoolização

Pré alcoolização Pós alcoolização

Exame 15/02/19 26/02/19 12/03/19 16/04/19

Creatinina (mg/dL) 0,5 0,5 0,5 0,60

Potássio (mEq/L) 3,7 3,8 4,2 4,8

Hb (g/dL) 15,7 13,1 13,0 12,0

AST (U/L) 19 23

ALT (U/L) 25 32

Bilirrubinas (mg/dL) 0,31 0,22

Amilase (U/L) 53 64

Lipase (U/L) 21 26

Albumina (g/dL) 4,58

Evolução clínica e laboratorial

Kidney International, 2017; 91: 972-981

⇢ 60% dos pacientes apresentam dor crônica⇢ Podendo ser incapacitante

⇢ Causas:→ Pressão em órgãos ou tecidos adjacentes→ Distensão da cápsula hepática

⇢ Condução do estímulo:→ Plexo celíaco→ Nervos esplâncnicos principais

Kidney International, 2017; 91: 972-981

Bloqueio de Plexo Celíaco ou Denervação Renal

⇢ Período: agosto de 2013 a maio de 2016

⇢ University Medical Center Groningen – Holanda

⇢ Inclusão:

→ Dor persistente por > 3 meses

→ Score de severidade VAS ≥ 50 / 100

→ Limitação para o trabalho, atividades diárias e vida social

→ Resposta insuficiente a opióides

Bloqueio de Plexo Celíaco: Bupivacaína e RF-MSN

Denervação Renal

36/44 = 81,8% 8/44 = 18,2%

13/36 = 31,1%12= sem opióide5= acetaminofeno23/36 = 63,9%

20/23 = 87%16= sem opióide4= redução da dose

Aumento de volume e múltiplos cistos

Rim normal

ANATOMIA PATOLÓGICA

> 4kg

120-180g

Rim normal

Parênquima renal substituído por múltiplos cistos

Perda de distinção entre córtex e medula CórtexMedula

Cistos com conteúdo proteico gelatinoso

Cistos com conteúdo líquido citrino

Dilatações císticas tubulares

REVESTIMENTO EPITELIAL DOS CISTOS

Colunar simples

Pavimentoso simples

Projeções papilares

Parede de cisto desepitelizada

Cisto com revestimento epitelial pavimentoso simples

Inflamação crônica inespecífica em parede de cisto

Pigmento hemossiderótico em macrófagos na parede dos cistos

Projeções papilares em parede do cisto

Projeções papilares em parede do císto

Adenoma papilífero