Caso ClínicoCaso Clínico

Pediatria – Ambulatório de GenéticaInternos:

Maísa Washington

Ive WanderleyRodrigoDanilo

Orientadora: Prof. Angelina

Apresentação do CasoApresentação do Caso

Identificação:LLFSR, D.N.: 30/03/2001, 2 anos e 11 meses,

acompanhado desde os 2 meses, masculino, natural e residente em Salvador, Grupo racial C.

Informante: Genitora, 21 anos.Queixa Principal: Encaminhado pelo pediatra por retardo de DNPM.

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HMA: A genitora refere não ter notado alterações ao nascimento, tendo sido alertada pelo pediatra da possibilidade de doença genética devido a fácies sindrômica e atraso do DNPM.I.S.: Sem queixas

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Antecedentes Obstétricos e Neonatais– Pré-natal: Fez pré-natal a partir do 2º mês,

tendo feito exames nos quais não foram encontradas alterações, sem complicações e/ou intervenções durante a gestação. G:03 P:01 A:02; 1ºA: 1º mês de gestação, Sangramento espontâneo; 2ºA: 3º mês de gestação após queda.

Nega etilismo, tabagismo e uso de contraceptivos durante a gestação

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Antecedentes NataisPSAC, Apresentação pélvica, na IPERBA, duração

do trabalho de parto:12h. Nega rpm.Antecedentes Pós-Natais

P.N.: 2.600g C.M.: 47cm Idade Gestacional: Capurro: 36 sem APGAR: 7,0 1º min; 9,0 5º min.

OBS: Permaneceu internado por 12 h em bercário, a mãe não sabe informar sobre medicamentos usados.

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Antecedentes Alimentares: Não constaAntecedentes Imunológicos: Imunizações básicas, Pneumococo, Influenza e Meningococo.DNPM: Sorriso social com 2 meses, equilibriocervical aos 9 meses, sentou com apoio >24 meses, palavras >26.

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Antecedentes MédicosHipotireoidismo (7 meses), Miopia (2 anos), CIV,

IVAS frequentes.Antecedentes Familiares

Casal não consanguíneo, nega defeitos congênitos, deficiência mental e problema semelhante na família, nega tratamento para engravidar.

Apresentação do CasoApresentação do Caso

HPSMora em casa alugada, de 5 cômodos, sem

saneamento, com 03 pessoas (pai, mãe e avó)A gravidez não foi planejada, mas foi bem vinda. Os pais consideraram a maneira como foi dado o diagnóstico pouco informativa. A preocupação inicial destes era sobre a habilidade intelectual do filho.

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– Pescoço curto– Pele redundante no

pescoço– Diastase de retos

abdominais– Frouxidão ligamentar– Mãos pequenas e largas– Clinodactilia 5º QD– Prega de flexão palmar– Intervalo aumentado

entrre o 1º e 2º artelhos– Cutis marmorata

– Braquicefalia– Prega palpebral

oblíqua– Ptose palpebral– Hipoplasia molar– Epicanto– Ponte nasal baixa– Língua protrusa– Micrognatia– Retrognatia

DISCUSSÃODISCUSSÃO

Diagnóstico Clínico:Dados Positivos: Prematuridade + História de aborto espontâneo + Dismorfias + ADNPM.ID: Anomalia Congênita Múltipla– Causas ambientais (teratógenos)– Causas genéticas (cromossomopatias)

Síndrome de Síndrome de DownDown

Características Clínicas:Ponte nasal baixaFendas palpebrais oblíquas para cimaOrelhas pequenas e dobradasRegião maxilar e malar achatadosFace arredondadaPescoço curto e pele redundante na nuca

Síndrome de Síndrome de DownDown::

braquicefalia (occipital achatado).mãos e pés curtos e largos50% dobra de flexão profunda nas palmas

(linha simiesca)Hipotonia

Síndrome de Síndrome de DownDown::

Outros achados:- clinodactilia-orelhas baixo implantadas-aumento do espaço entre 1º e 2º artelhos-boca permanentemente aberta e língua protrusa-manchas de Brushfield

Síndrome de Síndrome de DownDown::

Outros achados:-baixa estatura-microcefalia-fechamento tardio das fontanelasdiástese de reto-epicanto

Síndrome de Síndrome de DownDown::

Alterações associadas:-Cardiopatias:canal AV/Defeitos do septo V-Alt. no Ap. digestivo: obstrução do duodeno, atresia de esôfago,fístulas.-Leucemias -Infecções respiratórias- perda da audição

Síndrome de Síndrome de DownDown::

Alterações associadas:-Hipotireoidismo-Anomalias oculares-Baixa fertilidade-Senilidade prematura (Alzheimer)- hipoplasia na dentição, disposição irregular dos dentes.

Cariótipo:Cariótipo:

CariótipoCariótipo

Tipos:

CariótipoMulheres Homens Suspeita 47XX+21 47XY+21 Trissomia simples46XX/47XX+21 46XY/47XY+21 Moisacismo46XX-14,+t(14q21q) 46XY-14,+t(14q21q) Translocação 14,2146XX-21,+t(21q21q) 46XY-21,+t(21q21q) translocação 21,21

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

EVOLUÇÃO:17/07/01 – Diarréia persistente (23d) resolvida14/08/01 – 4 m, Neuropediatria ADNPM hipotonia, sem aquisições motoras para a idade.

EVOLUÇÃO:EVOLUÇÃO:

03/09/02 – solicitados hemograma, T4, TSH, cariótipo, orientado imunização contra gripe , varicela e avaliação da oftalmologia.

EVOLUÇÃO:EVOLUÇÃO:

10/09/02 – 1a e 5m: fisioterapia 2x/sem na APAE, s/ avaliação da Fono e TO. Controle cervical inadequado, senta com apoio, interage com o meio e lalação presente.Ao exame: sem aparente déficit cognitivo; acompanha objetos, localiza sons, hipotônico e reflexos profundos presentes; hiperextensibilidadedas articulações. Controle cervical quase adequado. Não senta sem apoio. Solicitado TEIM.

EVOLUÇÃO:EVOLUÇÃO:

• 15/10/02 – TEIM negativa. TSH baixo e anemia. Solicitados: ferro, ferritina, transferrina, T3, T4, TSH e EREED.

• Genética – 2a e 7m: relato de BCP há 15 dias, usou Clavulin. TSH= 2,3 (0,5-8,0). CD-US semestral e hemograma.

• 28/11/03 – IVAS de repetição. ECG: taquicardia sinusal. US abdome normal. Sem cariótipo. Senta sem apoio. Ao exame: hipotônico, corado e o restante mantido.

• CD- Pneumologista e neuropediatria; cariótipo.

EVOLUÇÃO:EVOLUÇÃO:

19/03/04 – 2a 9m. Cariótipo: 46, XY, der (14;21) (q10:q10) + 21.Cardiologia: “CIV membranosa subaórtica, parcialmente ocluída por aneurisma fibrótico com pequeno shunt esquerda-direita”. Não há indicação cirúrgica. Alimenta com as próprias mãos; senta sem apoio; tenta levantar com apoio; fala monossílabos.

EVOLUÇÃO:EVOLUÇÃO:

IVAS de repetição.Ao exame: ativo, corado, eupneico; peso-11.470g; comprimento-88 cm; PC-46 cm. CD- vacina contra influenza. Solicitados: hemograma, T4livre, TSH e cariótipo dos pais.

HistóriaHistóriaPrimeiros registros – relato de casos sugestivos– Juan Esquirol (1838), Duncan (1866) e Seguin

(1866)

John Langdon Down, 1866– “um grande número de idiotas congênitos são

mongóis típicos”Lejeune et al., 1959 – descoberta da causaTratado de Penrose e Smith, 1966– Análise global do distúrbio– Mongolismo – Anomalia de Down

EpidemiologiaEpidemiologiaIncidência - 1:800 a 1:600 nativivosInfluência – idade materna (Penrose, 1933)– época do diagnóstico

Recorrência– 1% na população geral– tipo de alteração cromossômica

Tendência sul-americana

Incidência Idade

materna (anos)

Ao nascimento Na amniocentese (16 semanas)

Na PVC (9-11 semanas)

15-19 1/1250 - - 20-24 1/1400 - - 25-29 1/1100 - -

30 1/900 - - 31 1/900 - - 32 1/750 - - 33 1/665 1/420 1/370 34 1/500 1/333 1/250 35 1/385 1/250 1/250 36 1/300 1/200 1/175 37 1/225 1/150 1/175 38 1/175 1/115 1/115 39 1/140 1/90 1/90 40 1/100 1/70 1/80 41 1/80 1/50 1/50 42 1/65 1/40 1/30 43 1/50 1/30 1/25 44 1/40 1/25 1/25

45 ou mais 1/25 1/20 1/15 DaHsu (1998) e Gardner e Sutherland (1996)

EtiologiaEtiologiaTriplicata de “região crítica” do cromossomo 21 (Amorim, 2002)– trissomia simples (94%)– translocações Robertsonianas (3,3%)

Isocromossomo (raro)– mosaicismo (2,4%)

Parte 21q22 do braço longoGenes DYRK – aprendizagem e memóriaAPP – demência tipo AlzheimerAlterações na tetrahidrofolato redutase – não-disjunção (ác. fólico)?

TrissomiaTrissomia simples (94%)simples (94%)

TrissomiaTrissomia simplessimples

Maioria ocorre na meiose materna (90%)Média de idade materna de 32 anosModelo do “ovócito antigo”

NãoNão--disjunção meiose Idisjunção meiose I

NãoNão--disjunção meiose IIdisjunção meiose II

TranslocaçõesTranslocaçõesTipos– Robertsonianas– Recíprocas

Translocações Robertsonianas (3,3%)– 21q e outro cromossomo acrocêntrico– Sem relação com idade– Alto risco de recorrência (portadores)

Gametas possíveis no portador da Gametas possíveis no portador da translocaçãotranslocação

TranslocaçãoTranslocação 21 21 ––21 21 ((IsocromossomoIsocromossomo))

Dois braços do 21Gametas– cromossomo21q21q– ou não apresenta 21

MosaicismoMosaicismo (2,4%)(2,4%)

Células com dois padrõesPode ser mais brando– variabilidade fenotípica– variabilidade na proporção celular na embrião– recorrência no mesmo casal

Problemas geraisProblemas geraisAprendizado– atrasos cognitivos e de

aprendizado– problemas na fala

Comportamento (10%)– hiperatividade– oposição– acomodação– depressão e ansiedade na

adolescência

Crescimento– distúrbios alimentares– baixa estatura– obesidade

CabeçaCabeçaNariz– ponte nasal baixa (61%)– secreção nasal crônica

Boca– anomalias dentárias (23-47%)– doença periodontal (90%)– apnéia do sono (31%)

Olhos– miopia e astigmatismo

(70%)– estrabismo (20-40%)– blefarite (2-46%)– opacificação do cristalino– alterações da íris

Ouvido– canais auditivos pequenos

(53%)– otite crônica (40-60%)

Tecido superficial e Tecido superficial e esqueletoesqueleto

Pele seca, alopecia e rash cutâneoTecido conjuntivo enfraquecido– hérnias inguinais– diátese de retos abdominais– hiperextensibilidade ligamentar– deslocamento de epífises do fêmur

Instabilidade atlantoaxial ou occipitoatlantal(2-12%)

Órgãos internosÓrgãos internosS. retículo-endotelial– Infecções freqüentes (12x)– reações leucemóides neonatais– leucemias (10-20x)

Genitália– criptorquidismo (14-27%)– infertilidade

AGU– cistites e anomalias renais

Digestivo– icterícia neonatal (60%)– constipação (30%)– estenoses– DRGE– doença celíaca

Cardíaco– cardiopatias (40-50%)– ICC e HAP

S. endócrino– Tireóide (2-63%)

NeurológicoNeurológicoSNC– velhice precoce– demência– Doença de Alzheimer

Sentidos– déficits de visão e audição (50-70%)

CondutasCondutasEstimulação precoce– fisioterapia– fonoaudiologia– grupos de apoio

Suporte nutricionalOftalmologia– primeiros meses, 1 ano e a

cada dois anosOtorrino– aos seis meses e a cada dois

anos

Odontologia– anualmente a partir do 2º

ano

Ortopedia– raio X (coluna) 3 anos– sintomas neurológicos– cirurgia grande– prática desportiva

Ap. digestivo– sintomatologia

CondutasCondutasCardiopatia congênita– período neonatal– ECG, Rx e ECO

Avaliação tireoidiana– T4 e TSH no 1º mês e anualmente

Hemograma– no 1º mês e anualmente

Outras orientaçõesOutras orientaçõesAspectos importantes– cariótipo dos pais se translocação– avaliação neonatal (alimentação, visão,

audição, coração, tireóide e problemas comportamentais)

– Acompanhamento com pediatraGráficos de crescimento (Cronk el al.,1988)Encaminhar para grupos de apoio - APAE

OBRIGADO!OBRIGADO!

JoshuaJoshua Reynolds, 1773. “LadyReynolds, 1773. “Lady CockburnCockburn y susy sus hijoshijos””