Caso:

Lívia, 2 anos de idade, sempre resfriada, agitada no sono.

Dieta: 1 litro de leite /dia ou várias vezes o peito no diaSeletiva para a alimentação

Deficiência de ferro: carência nutricional mais comum no mundo

OMS: 4- 5 bilhões de pessoas (66-80% da população mundial) podem apresentar deficiência de ferro. Destes, 2 bilhões (30% da população mundial) apresentam anemia.

Países em desenvolvimento: anemia é exarcebada pela parasitoses e , especialmente, pela malária.

Deficiência de ferro reduz a capacidade de trabalho das populações. Estima-se que o tratamento pode aumentar a produtividade dos indivíduos em até 20%.

Anemia ferropriva Anemia ferropriva De acordo com a OMS, pode-se classificar a significância

populacional da prevalência de anemia como:

normal ou aceitável (abaixo de 5%) leve (de 5 a 19,9%) moderada (de 20 a 39,9%) e grave (maior ou igual a 40%)

Em termos mundiais, a prevalência de anemia em países industrializados acomete 20% das crianças menores de cinco anos, 22% das gestantes, 10% das mulheres não grávidas, 4% dos homens e 12% dos idosos.

Em contraponto, nos países em desenvolvimento, essas proporções seriam de 39%, 52%, 42%, 30% e 45%.

Brasil:

Prevalência varia de 20 – 68%

Média (OPAS) = 35%

Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva SÃO PAULO – MONTEIRO

TENDÊNCIA SECULAR DA ANEMIA (prevalência) 1973/74: 22,7% 1984/85: 35,6% 1995/96 : 46,9% 25%ATUAL: PESQUISA NACIONAL DE DEMOGRAFIA E SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER (PNDA- 2006): Prevalência, no país, de anemia em torno de 20,9% nas crianças < de 5 anos de idade Incidência em crianças com menos de 24 meses e de áreas urbanas

50%

Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva Ferro: mineral, oligoelemento

Organismo adulto:

3 a 4g de ferro corpóreo total, 70% desempenha função metabólicas e oxidativas e o restante é armazenado

RNT reserva corporal é de 250mg

Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva Tem função essencial no metabolismo humano

Ligado inúmeras vezes a enzimas específicas de oxirredução e proteínas transportadoras de oxigênio

Combina-se com a protoporfirina para formar compostos heme, como hemoglobina, mioglobina, peroxidase, catalase e citocromos

Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva

Na sínteses de purinas/ carnitinas/ neurotransmissores

Citocromo P450 - degradação oxidativa de drogas

Oxidação de triptofano

Atua no sistema imunológica: queda de linfócitos T e função dos neutrófilos

O sistema nervoso é mais permeável ao ferro

Regulam a absorção intestinal de Ferro:

•Estoques de ferro•Atividade eritropoiética•Hb•Concentração de O2•Inflamação

Hepcidina: Principal hormônio envolvido na regulação do ferro

•Varia inversamente às necessidades de absorção de ferro.•Enterócito: diminui a absorção de ferro•Macrófago e hepatócito: aumentam os estoques

Aspectos Fisiológicos

Armazenamento:

Ferritina - complexo proteína-ferro hidrosolúvel.

Hemossiderina – insolúvel, presente nos lisossomos, com 33% das reservas de ferro

Eliminação

10% do ferro total é eliminado por ano.

Não existe mecanismo de eliminação.

66% excretados pelo TGI (eritrócitos, ferro na bile, ferro nas células mucosas esfoliadas), e o restante na pele descamada e na urina.

Anemia Ferropriva

Fatores que afetam a absorção

Facilitadores:

Acido ascórbico, proteínas animais, leite materno,acidez gástrica,aminoácidos como lisina, cisteina, histidina•Estados fisiológicos: fase crescimento, gravidez

Inibidores

•cereais, fosfato, taninos,café,refrigerantes,sais de cálcio,•Fibras,proteína do ovo•Ex: feijão Leite de vaca/leite materno

Anemia FerroprivaRecomendações

Food and Nutrition Board ingestão diária de 10mgingestão diária de 15 mg , na mulher em anos férteis e na lactação, fases de > crescimento ( 0 a 3anos/adolescência), e na gravidez 30 mg

Reservas fisiológicas de ferro no RN de termo: 0,5g/kg no ultimotrimestre de gestação

Leite materno: 1,5 mg/ l litro absorve 50%Fórmula: 5 a 9 mg/ l litro absorve 10%Leite de vaca : 0,5mg/ l litro absorve 10%

Anemia Ferropriva

Sinais clínicos e laboratoriais

Diferenciar deficiência de ferro X anemia

Bridges estabelece três estágios:

Pré-latente estoque ferritina

Latente ferro sérico diminuído estado nutricional do ferro alterado com diminuição das capacidades

Anemia queda da HB

Anemia ferropriva

Estado nutricional do ferro

Fase latente

•Alterações cognitivas, distúrbios das enzimas celulares, da mioglobina com diminuição da força muscular•Diminuição da resistência á infecções,•Aumento da permeabilidade intestinal, predispondo a alergia alimentar.

Anemia Ferropriva

A ocorrência de depleção de ferro nos estágios iniciais é >que a anemia propriamente dita

OMS/OPAS estima para cada pessoa com anemia exista1 a 2 pessoas com deficiência de ferro

Se uma população com prevalência de anemia de 50%100% de fato são deficientes em ferro

Desempenho Cognitivo:

O ferro tem um papel de destaque na função cerebralA deficiência de ferro pode afetar o desempenho cognitivo em todas faixas etáriasAs deficiências de ferro no primeiro ano de vida não podem ser corrigidas com a suplementação posteriorAs crianças com deficiência de ferro no primeiro ano de vida terão atraso do DNPM. Na fase escolar, terão baixo desempenho , equivalente a perda de 5-10 pontos no QI.

Na pratica pediátrica diária se utiliza a definição da OMS, adaptada de Dallman e Siimes:

Crianças de 7 meses a 5 anos de idade: < 11g/dl6 a 9 anos: < 11,5g/dlAdolescentes:meninas < 12g/dlMeninos: < 12,5g/dl

.Diagnóstico de anemia ferropriva

Anemia microcítica/hipocromicaHB <11g/DLVCM <70mc³CHCM <28mg RDW; red cells distribution Width:variação do volume dos eritrócitos quantitativa da anisocitose >15 Ferro sérico <50ug/dl é circadiana Saturação de transferrina ou siderofilina diminuída <12%Ferritina serica <10ug/dl é também proteína de fase aguda e se eleva na resposta inflamatória Ferro na medula:diminuído ou ausente

Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva Função Discriminativa de Green e King:

VCM ² X RDW / (Hb X100)65 deficiência de Ferro<65 talassemia minor

Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva

TESTE DEFICIÊNCIA DE FERROCHCMRDWFUNÇÃO DISCRIMINATIVA >65FERRO SÉRICO SIDEROFILINA%SATURAÇÃO SIDEROFILINAFERRITINA

Anemia ferroprivaSinais clínicos:

Difícil reconhecimento Passando desapercebidoPalidezAnorexiaApatiaIrritabilidadeAlteração na curva de crescimentoDores nas pernasDéficit na aprendizagemPicaGeofagismo Baço levemente aumentado

Etiopatogenia:

1-Baixo estoque de ferro: PT, BP, sangramentos perinatais

2-Crescimento rápido do organismo infantil

3-Absorção anormal do trato gastro-intestinal, baixa biodisponibilidade: inibição da absorção do ferro integridade da mucosa: Crohn, Doença Celíaca

4- Perdas sangüíneas

Quando suspeitar:Palidez + fatores ou situações de risco para anemia ferropriva + faixa etária suscetível : 6 meses a 3 anos e adolescente do sexo feminino

1- indivíduos de risco: •PT, BP, PIG em fase de crescimento rápido, •lactentes no 1 semestre alimentados com leite de vaca ou cabra( sem acréscimo de ferro) , •lactentes no 2º e 3º semestre de vida cuja dieta não inclui alimentos ricos em ferro de boa biodisponibilidade (carne),•adolescente com dieta pode em carne

2-situações de risco:Consumo grande de leite de vacaHemorragias de pequena intensidadeAlergia ao leite de vaca ou sojaAncilostomíase

3-tipo do ferro e presença de facilitadores e inibidores

FAIXA DE RISCO: 6meses a 3 anos de idade

ANCILOSTOMÍASE

A. DUODENALE - 0,3 ml / verme / dia

NECATOR - 0,05 ml / verme / dia

TRICOCEFALÍASE - INFECÇÕES MACIÇAS - ANEMIA

GRAVE

GIARDÍASE SINTOMÁTICA - MÁ ABSORÇÃO DE FERRO

ASCARIDÍASE

ESQUISTOSSOMOSE

AMEBÍASE

Confirmação laboratorialHemoglobina

Nos valores limítrofes: teste terapêutico: 1semana aumenta reticulocitos e em 1 mês a hemoglobina

Confusões diagnostica:infecções agudas e crônicas,talassemia beta-minor,sangue colhido por punção digital

Determinantes Proximais:Oferta de ferro na dietaNível de exposição das crianças a doenças como malária e parasitosesDeterminantes Intermediários:Disponibilidade de alimentosCuidados alimentares e de saúdeSaneamento do meioDeterminantes Distais:Renda familiarEscolaridade Materna

Anemia ferropriva

Prevenção

Educação nutricionalMelhoria da dieta oferecidaSuplementação medicamentosaFortificação dos alimentosControle das infecções

Incentivo ao aleitamento materno até o 6º MêsIntrodução de alimentos ricos em ferro Com agentes facilitadoresEvitar agentes inibidoresDieta diversificada

Provável: a contínua ascensão da prevalência da anemia em São Paulo poderia estar refletindo mudanças no padrão da alimentação infantil com dietas pobres em ferro somadas a necessidades crescentes do mineral, em face à contínua tendência secular positiva do crescimento

Anemia Ferropriva Anemia Ferropriva

SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃORNT AIG aleitamento materno 1mgde ferro elementar/kg/dia a

partir do 6º mês ou da introdução de outros alimento até 2 anos de idade

RNT AIG em uso de 500 ml de formula infantil

Não recomendado

RNT Pré termo e RN de Baixo Peso até 1500 a partir da 30º semana

2mg/kg/dia durante 1 ano após 1mg/kg/dia mais 1 ano

RN Pré termo com peso 1500 a 1000g

3mg/kg/dia durante 1 ano e posteriormente 1mg/kg/dia mais 1 ano

RN Pré termo <1000g 4mg/kg/dia durante 1 ano e posteriormente 1mg/kg/dia mais 1 ano

População assistida pelo Programa nacional de População assistida pelo Programa nacional de suplementação de ferrosuplementação de ferro

População Crianças de 6 a 18 meses

Dosagem 25 mg de ferro elementar

Periodicidade 1 vez por semana

Tempo de permanência Ate completar 18 meses

Produto Sulfato ferroso

Produtos utilizadosProdutos utilizados Para as crianças foi desenvolvido um xarope de

sulfato ferroso com sabor de laranja com concentração de 25 mg de ferro para 5 ml do produto.

Para as gestantes e mulheres no pos-parto e pós-aborto estão disponíveis comprimidos de sulfato ferroso com 60 mg cada e comprimidos de acido fólico com 5mg cada.

USO DIÁRIO x USO SEMANAL

VITERI et al. (1993) - DOSES SEMANAIS EM SUBSTITUIÇÃO ÀS DOSES DIÁRIAS, PARTINDO DO PRINCÍPIO DE QUE A MUCOSA INTESTINAL BLOQUEIA A ABSORÇÃO DO FERRO MEDICAMENTOSO QUANDO ADMINISTRADO REPETIDAMENTE. BARREIRA DO BLOQUEIO EPIELIAL, CUJAS CÉLULAS SE RENOVAM A CADA 80 H

VANTAGENS TRATAMENTO SIMPLIFICADO REDUZ EFEITO COLATERAL E CUSTOS TRABALHOS EVIDENCIAM RESPOSTA SEMELHANTE NOS DOIS ESQUEMAS RESPOSTA SEMELHANTE

Anemia ferropriva

A suplementação medicamentosa é eficaz e tem bom controleda anemiaMas tem entraves como o vinculo mãe/criança Se não interage adequadamente não percebe a gravidade dessa doença

Fortificação dos alimentos tem vantagem e não necessita a adesão das mães, tem de ser de fácil acesso e barato e não intervir no paladar e aspecto e obedecer os costumes de cada região

Anemia Ferropriva

Recomendação

Educação alimentarMelhoria do saneamento básicoAssistência médica/controle das verminosesCriação de programas de suplementação de ferro em doses

Profiláticas em grupos de risco sob supervisãoFortificação dos alimentosFórmulas lácteas com ferro(9mg/ferro para 65 mg de Vitamina C por 100 mg de pó)

Tratamento Corrigir o nível da HB e repor estoquesDietaVerminoseMedicamento3-5 mg/kg/dia vo (Max. de 200mg )Sulfato ferroso tem 20% de ferro elementar(5ml=50mg de ferro)Glutamato ferroso a 12% polimaltosado a 30%

Medicamento padrão:sulfato ferroso e uso de vit C (3 para 1)

Não administrar junto com polivitaminicos do tipo (cálcio/Zinco)

Anemia ferropriva

Efeitos colaterais

NáuseasVômitosDor epigástricaConstipação intestinalFezes escurasManchas escuras nos dentesMancha a roupaSabor ruimMelhor absorção 1 hora antes das refeições

Controle do tratamentoCOR DAS FEZESRETICULOCITOS APÓS 5º e 10 dias de tratamento APÓS 1 MÊS DOSAGEM DE HB(AUMENTAR 1 G%)14% na 1º semana, 7% após 3º semana e 2% após 4meses. A partir do 4 dia incremento de 0,1g/dlCom melhora continuar o tratamento por mais 2 a 4meses

Sem melhora:Dosagem inadequadaFalha na administraçãoExcluir sangue ocultoInfecçãoTalassemia minor, giárdia

Intoxicação aguda:

– Principalmente em crianças.– 1-2g de ferro podem causar a morte.– Sintomas a partir de 30min ou mais, como dor abdominal, diarréia ou vômitos de conteúdo acastanhado ou sanguinolento, com pílulas. Em casos piores apresenta palidez, cianose, cansaço, sonolência, hiperventilação e colapso cardiovascular.

– Provocar vômito, usar sais precipitantes, ou usardeferoxamina.

Por quê acabar com a anemia ferropriva?

“Porque a deficiência de ferro suga a vida e a vitalidade das crianças.

E nós sabemos como e o quê devemos fazer”

WHO, 2005