CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) · Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas, Ana Paula Gadanhoto,Cristina Rosa Neves, Tiago Cristiano de Lima, Mariana Meszaros, Mariana

ISBN XXX.XX.XXXXX.XX.X

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho e Técnicas

EQUIPE DE GERENCIAMENTO DE CATETERES

VASCULARES - GCAT

CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO

PERIFÉRICA (PICC)

1ª edição

Campinas 2017


FICHA CATALOGRÁFICA

Todos os direitos são reservados ao Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. Os manuais destinam-se à leitura online pela intranet ou por download. É permitida a utilização acadêmica do manual, desde que citada a fonte e não seja para fins comerciais. O conteúdo dos textos publicados nos manuais é de total responsabilidade dos autores. É proibida a impressão ou reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento, ficando os infratores sujeitos às penas previstas em lei (Código Penal. Decreto Lei 2848/40, Art. 297-298).


ÍNDICE

PROCESSOS DE ATENDIMENTO DO GCAT PARA CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO

PERIFÉRICA - PICC ________________________________________________________________________ 5

GCAT-PICC.P1 – DEFINIÇÃO E DESCRIÇÃO DO PICC _______________________________________ 5

GCAT-PICC.P2 – REGULAMENTAÇÃO E GERENCIAMENTO DO USO DA PICC NO HC ____________ 7

TIMES DE INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DO PICC _____________________________________________ 7

GCAT-PICC.P3 – CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DO PICC _______________________________________ 9

GCAT-PICC.P4 – CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CATETER DO PICC ___________________________ 12

GCAT-PICC.P5 – REQUISIÇÃO DO PICC AO SERVIÇO DE CONSIGNADOS _____________________ 14

GCAT-PICC.P6 – CONTRA INDICAÇÕES DO PICC __________________________________________ 15

GCAT-PICC.P7 – EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AO PICC/CCIP _________________________ 16

GCAT-PICC.P8 – REGISTRO E DOCUMENTAÇÃO DO PICC __________________________________ 21

GCAT-PICC.P9 – CONTRA REFERÊNCIA DE PACIENTES COM CIPP/PICC _____________________ 25

GCAT-PICC.P10 – INDICADORES DE USO DO PICC ________________________________________ 27

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ____________________________________________________ 33

GCAT-PICC.T1 – INSERÇÃO DO CATETER DE PICC ________________________________________ 33

CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CALIBRE E NUMERO DE LUMENS DO CATETER__________________ 33 SELEÇÃO DO SITIO DE INSERÇÃO _________________________________________________________ 34 PREPARO PARA A INSERÇÃO DO PICC _____________________________________________________ 34 MATERIAL PARA INSERÇÃO DO PICC (e demais cateteres centrais) _______________________________ 35 MENSURAÇÃO DO CATETER DE PICC ______________________________________________________ 36 TÉCNICA DE MENSURAÇÃO DO COMPRIMENTO DO CATETER EM ADULTOS __________________ 36 TÉCNICA DE MENSURAÇÃO DO COMPRIMENTO DO CATETER EM PEDIATRIA ________________ 37

GCAT-PICC.T2 – MÉTODO DE INSERÇÃO AOS PARES COM ULTRASSOM _____________________ 39

GCAT-PICC.T3 – TÉCNICAS DE INSERÇÃO DO PICC _______________________________________ 41

TÉCNICA COM SISTEMA EXCALIBUR® (agulha recoberta com plástico, Peel Away) _________________ 41 INSERÇÃO DO CATETER PELA TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA _______________________ 43 INSERÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM _____________________________________________________ 46

GCAT-PICC.T4 – CUIDADOS DE MANUTENÇÃO DO PICC/CCIP ______________________________ 49

CUIDADOS GERAIS DE MANUTENÇÃO _____________________________________________________ 49 LAVAGEM OU FLUSHING DO CATETER ____________________________________________________ 50 SOROLIZAÇÃO E HEPARINIZAÇÃO ________________________________________________________ 50 CURATIVO DO CATETER _________________________________________________________________ 51 ESTABILIZAÇÃO E FIXAÇÃO DO CATETER _________________________________________________ 52 FIXAÇÃO COM USO DO DISPOSITIVO DE ESTABILIZAÇÃO ___________________________________ 53 DESOBSTRUÇÃO DE CATETERES __________________________________________________________ 53 TÉCNICA PARA DESOBSTRUÇÃO DO CATETER _____________________________________________ 54 TÉCNICA PARA DESOBSTRUÇÃO DO CATETER _____________________________________________ 55 RETIRADA DO CATETER _________________________________________________________________ 55

ANEXOS __________________________________________________________________________________ 57

GCAT-PICC.A1 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _________________________________________ 57

GCAT-PICC.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ____________________________________ 62


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GCAT-PICC.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS _________________________ 63

MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf

Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

Arquivo Médico – sam.pdf

Central de Materiais e Esterilização – cme.pdf

DSG - Hotelaria - Higiene e Limpeza/ Rouparia – hotelaria.pdf

DSG - SSPR - Segurança, Portaria e Recepção – sspr.pdf

DSG - Transporte – transporte.pdf

Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf

Engenharia e Manutenção – engenharia.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais – crie.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Hospital Sentinela – hs.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Núcleo de Vigilância Epidemiológica – nve.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Gerenciamento de Resíduos – residuos.pdf

I magenologia – imagem.pdf

Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf

Recursos Humanos – recursos_humanos.pdf

Suprimentos – suprimentos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/anatomia_patologica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/sam.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cme.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hotelaria.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/sspr.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/transporte.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/engenharia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/crie.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hs.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nve.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/residuos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/imagem.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patologia_clinica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/recursos_humanos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/suprimentos.pdf

Manual de Processos de Trabalho ENFERMAGEM

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA GCAT-PICC.P1

Grupo responsável pela elaboração: Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas, Ana Paula Gadanhoto,Cristina Rosa Neves, Tiago Cristiano de Lima, Mariana Meszaros, Mariana Castelani,Rafael Marconato, Maria Olímpia Correa Pimenta de Azevedo, Roberta Nazario Aoki, Priscila Silva Urquisa, Rafael Marconato, Daniela Fernanda dos Santos Alves,Angélica Olivetto de Almeida, Ana Paula Canil, Giselli Vilela Bueno, Siliany Fátima Jandotti Pesconi.

Responsável pela área Data: 01/03/2017 CCIH Data: 01/03/2017 SST Data: 01/03/2017

Nome: Prof. Dr. Antônio Gonçalves de Oliveira Filho

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: Luís Gustavo de Oliveira Cardoso


Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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PROCESSOS DE ATENDIMENTO DO GCAT PARA CATETER CENTRAL

DE INSERÇÃO PERIFÉRICA - PICC

GCAT-PICC.P1 – DEFINIÇÃO E DESCRIÇÃO DO PICC

O Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) ou Peripherilly Inserted Central Catheter (PICC) é um dispositivo intravenoso longo, inserido em veias periféricas, especialmente as veias basílica e cefálica dos membros superiores, progredindo até a veia cava. A localização central é definida quando a ponta do cateter está no terço inferior da veia cava superior ou terço superior da veia cava inferior (especificamente em neonatos), próximo à junção com o átrio direito. Ele foi descrito em 1975 como uma alternativa mais segura para terapia intravenosa quando comparado aos cateteres centrais de inserção em subclávia, jugular interna ou femoral. A posição central do cateter deve ser confirmada por meio de exame radiológico (Figura 1). O PICC é um cateter de uso por tempo mais prolongado que os cateteres centrais de curta permanência e gera maior segurança e menor desconforto ao paciente quando inserido em membros superiores. Como qualquer cateter central é de risco para eventos adversos e necessita de protocolos rígidos de inserção e manutenção. Diversos pacientes podem ser beneficiados com o uso do PICC, entretanto faz-se necessária avaliação individualizada de cada caso com base no custo e efetividade da utilização do cateter, uma vez que esse dispositivo tem critérios de indicação específicos e até a presente data não é ressarcido pelo Sistema Único de Saúde, exceto para neonatos e cirurgia cardíaca. Como critérios gerais o PICC é indicado para manter acesso venoso profundo por tempo prolongado em adultos ou crianças, com soluções hiperosmolares, vesicantes ou irritantes e/ou para uso em terapia endovenosa intermitente ambulatorial ou domiciliar. Quando há previsão de uso após alta hospitalar é necessário avaliar as condições do paciente ou cuidador para manutenção do cateter e estabelecer contra referência com serviços de saúde.

Figura1. Cateter CCIP / PICC com localização central


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PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Não se aplica Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).

SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nr32.pdf


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GCAT-PICC.P2 – REGULAMENTAÇÃO E GERENCIAMENTO DO USO DA

PICC NO HC

O PICC é um cateter central de inserção periférica com ressarcimento pelo SUS apenas para pacientes menores que 28 dias ou submetidos à cirurgia cardíaca (exceto transplante cardíaco) (Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Tabela de procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais do SUS). Para garantir a relação de custo-efetividade do uso do PICC no HC foram estabelecidos TIMES de inserção e manutenção do PICC e as responsabilidades e funções para cada equipe. Os enfermeiros da equipe gerencial do GCAT da área assistencial devem garantir as recomendações de uso do PICC de acordo com os protocolos institucionais e viabilizar as melhores práticas de inserção e manutenção dos cateteres.

TIMES DE INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DO PICC

RESPONSABILIDADES DO TIME DE INSERÇÃO

1. Estabelecer os criterios de indicação dos diferentes tipos de cateter PICC de acordo com a disponibilidade da instituição e necessidades especificas de sua área de atuação, com a participação do supervisor da área, equipes de enfermagem e medica e apoio do grupo gerencial GCAT.

2. Discutir os criterios de uso do PICC de sua área de atuação com o grupo gerencial GCAT e equipes de enfermagem e médica.

3. Participar dos cursos de capacitação para inserção e manutenção do PICC.

4. Manter-se atualizado e participar de atividades educativas e cursos de gestão ou atualização do PICC.

5. Atuar como referência de condutas com relação ao PICC em sua área (documentação, indicação, manutenção, contrarreferencia e retirada do cateter).

6. Contribuir com os demais membros do TIME de inserção e manutenção quando necessário.

7. Participar e atuar junto ao TIME de manutenção.

8. Representar o GCAT junto à equipe médica e de enfermagem de sua área de atuação.

9. Responsabilizar-se pela documentação e indicadores de todos os PICCs inseridos em sua área de atuação.

10. Participar das reuniões do Subgrupo PICC - GCAT.

11. Participar como palestrante e facilitador das atividades educativas de treinamento e capacitação do GCAT


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RESPONSABILIDADES DO TIME DE MANUTENÇÃO

1. Garantir os criterios de manutenção dos diferentes tipos de cateter PICC e demais cateteres em sua área de atuação (cateter periférico, catetr central de curta e longa permanência).

2. Discutir os problemas de manutenção do PICC de sua área de atuação com o grupo gerencial GCAT.

3. Manter-se atualizado e participar de atividades educativas e cursos de gestão ou atualização do PICC e demais cateteres vasculares.

4. Atuar como referência de condutas com relação ao PICC e demais cateteres em sua área (documentação, indicação, manutenção e retirada do cateter).

5. Contribuir com os demais membros do TIME de inserção e manutenção.

6. Contribuir com a documentação e indicadores de TODOS os PICCs e demais cateteres inseridos em sua área de atuação.

7. Participar das reuniões do Subgrupo PICC – GCAT de sua área.

8. Participar das reuniões dos subgrupos dos demais cateteres do hospital (periférico, central de curta e longa permanencia) da área.

9. Participar ativamente das atividades educativas de treinamento e capacitação do GCAT.

10. Capacitar a equipe de enfermeiros e técnicos da sua área para manutenção dos cateteres de sua área.

11. Capacitar a equipe de enfermeiros para manutenção do PICC.

12. Participar e orientar a decisão de retirada do PICC por eventos adversos.







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GCAT-PICC.P3 – CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DO PICC

O PICC deve ser um cateter de primeira escolha para populações específicas e os critérios gerais de indicação de uso no HC Unicamp estão descritos no Quadro1. É importante ressaltar que o PICC tem critérios de indicação específicos e não deve ser

indicado como um substituto do central de curta permanência (Intracath) ou do periférico curto. Na admissão do paciente o enfermeiro deverá fazer a avaliação da rede venosa periférica dos membros superiores e se previsto o uso do PICC, preservar o membro superior direito para a punção por meio de identificação com pulseira. É recomendado o consentimento informal do paciente ou acompanhante sobre o procedimento.

CRITÉRIOS GERAIS DE INDICAÇÃO DO PICC DE ACORDO A ESPECIALIDADE

ESPECIALIDADES CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO PICC

ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS E CLÍNICAS

Paciente clinicamente estável, com rede venosa periférica de difícil visualização e necessidade de uso de acesso central por tempo prolongado, em uso de drogas vesicantes, irritantes, com extremo de pH ou hiperosmolaridade.

Previsão de uso desse tipo de terapia intravenosa de forma intermitente após alta hospitalar.

HEMATOLOGIA E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

Infusão de drogas antineoplásicas.

Protocolos de quimioterapia.

Pacientes com rede venosa deficiente para terapia infusional prolongada (NPP – antobioticoterapia).

Indução de leucemias.

Tratamento de mieloma múltiplo, linfomas com mais de 2 ciclos de quimioterapia.


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CRITÉRIOS GERAIS DE INDICAÇÃO DO PICC DE ACORDO A ESPECIALIDADE

ESPECIALIDADES CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO PICC

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE ADULTOS

Paciente hemodinamicamente estável, com rede venosa periférica de difícil visualização e necessidade de uso de acesso central por tempo prolongado, em uso de drogas vesicantes, irritantes, com extremo de pH ou hiperosmolaridade e previsão de uso de terapia intravenosa intermitente ou contínua após alta da UTI.

PEDIATRIA E UTI PEDIÁTRICA

Os casos de indicação do PICC nos Setores de internação Pediátrica deverão ser discutidos por, no mínimo, 2 médicos que atuam na área e o enfermeiro do posto, considerando: a idade da criança, condições clínicas, tempo previsto de uso do PICC e estado da rede vascular do paciente. Pode haver indicação em:

1. Casos de osteomielite onde o tratamento endovenoso pode chegar a 3 a 4 semanas.

2. Casos de meningite pós DVP (derivação ventrículo peritoneal), onde o tratamento é de 3 a 4 semanas.

3. Pacientes com intestino curto com necessidade de Nutrição Parenteral por longo tempo.

4. Pacientes com fibrose cística, dependendo da idade, da rede vascular e da frequência de internação para antibioticoterapia.

5. Pacientes com necessidade de sedação contínua prolongada, sem distúrbio hemodinâmico. São exemplos: bronquiolite ou outras insuficiências respiratórias, epilepsia refratária com indicação de antiepilético de uso intravenoso contínuo.

A retirada dos cateteres de PICC também deverá ser discutida entre a equipe médica e de enfermagem.


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GCAT-PICC.P4 – CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CATETER DO PICC

A escolha do cateter deve ser multiprofissional e com base na necessidade e segurança do paciente, terapia intravenosa proposta, tempo de uso do dispositivo e critérios estabelecidos pela instituição.

O calibre (French) e o número de lúmens (mono, duplo ou triplo) do cateter devem ser proporcionais à veia selecionada e à terapia infusional proposta. O tipo de cateter de PICC (convencional, valvulado ou com microintrodutor) deve ser indicado de acordo com critérios clínicos e avaliação do custo-efetividade.

Quanto ao material, os PICCs podem ser confeccionados em poliuretano ou silicone. O poliuretano é um polímero termoplástico, pouco flexível, resistente, moldável, com bioestabilidade e baixa trombogenicidade, indicado principalmente para infusão de grandes volumes ou alta pressão em bomba, suporta infusão de sangue, nutrição parenteral e contraste. O silicone também é um polímero sintético elastomérico, com elevada força tensil, resistência à temperatura, dobras e oxidação, baixa trombogenecidade, baixa aderência bacteriana e altíssima biocompatibilidade. O material de confecção do cateter deve ser considerado de acordo com as soluções e ou medicamentos da terapia intravenosa proposta e custos.

TIPOS DE PICC

TIPO CONSIDERAÇÕES

Cateter PICC, convencional ponta distal aberta

Cateter de punção pela técnica Excalibur, permite corte para adequação do comprimento e pode ser inserido por técnica assistida por ultrassom. O introdutor é calibroso.

Cateter PICC, ponta distal valvulada

Cateter de punção pela técnica de Seldinger modificada, não permite corte por ser valvulado e pode ser inserido por técnica assistida ou guiada por ultrassom.

Cateter PICC, punção com micro-introdutor

Cateter de punção pela técnica de Seldinger modificada, permite corte para adequação do comprimento e pode ser inserido por técnica assistida ou guiada por ultrassom.


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GCAT-PICC.P5 – REQUISIÇÃO DO PICC AO SERVIÇO DE

CONSIGNADOS

Para requisição do cateter deve ser preenchido o formulário de Solicitação de Órteses e Próteses, pois é um dispositivo consignado no HC. O preenchimento deve conter a justificativa para a indicação do cateter, assinaturas do enfermeiro e do médico responsável, bem como o numero do código do cateter (CHC) e descritivo resumido do dispositivo. (gcat.pdf)

Observação: Cateteres solicitados e não utilizados deverão ser devolvidos ao Serviço de Consignados em menos de 24h. PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Não se aplica Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).



gcat.pdf




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GCAT-PICC.P6 – CONTRA INDICAÇÕES DO PICC

Algumas situações exigem avaliação criteriosa do enfermeiro e do médico, como a presença de distúrbios de coagulação e plaquetopenia, considerados contra indicações relativas para o uso do PICC.

São consideradas contra indicações formais:

Lesões cutâneas ou infecção próxima ao local escolhido para punção;

Flebites, hematomas, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos no membro escolhido para punção;

Alterações anatômicas que possam impedir a progressão do cateter;

Lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia do vaso;

Difícil acesso venoso periférico por repetidas punções anteriores;

Recusa do paciente/família;

Necessidade de coleta de sangue pelo cateter de calibre inferior a 3Fr;

Necessidade de administração de grandes volumes “em bolus”;







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Grupo responsável pela elaboração: Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas, Ana Paula Gadanhoto,Cristina Rosa Neves, Tiago Cristiano de Lima, Mariana Meszaros, Mariana Castelani,Rafael Marconato,Maria Olimpia Correa Pimenta de Azevedo, Roberta Nazario Aoki, Priscila Silva Urquisa, Rafael Marconato, Daniela Fernanda dos Santos Alves,Angélica Olivetto de Almeida, Ana Paula Canil, Giselli Vilela Bueno, Siliany Fátima Jandotti Pesconi.




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GCAT-PICC.P7 – EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AO PICC/CCIP

As complicações podem ser locais ou sistêmicas e estão relacionadas com problemas de funcionamento do PICC/CCIP, duração da terapia, natureza dos fármacos, habilidade técnica dos profissionais na manutenção do cateter e características do paciente.

COMPLICAÇÕES LOCAIS RECOMENDAÇÕES

OBSTRUÇÃO: ocorre pela oclusão do lúmen devido à formação de coágulo ou precipitado de medicamentos, impedindo a infusão da solução. A obstrução pode ser trombótica ou mecânica.

A OBSTRUÇÃO TROMBÓTICA pode ser intra lúmen (formação de trombo ou fibrina no interior do cateter) ou extra lúmen (formação de bainha de fibrina na ponta do cateter). As OBSTRUÇÕES NÃO TROMBÓTICAS ou mecânicas podem ocorrer por precipitação de fármacos incompatíveis ou por pinçamento do sistema de infusão ou do cateter, ocasionando interrupção do fluxo.

Certificar se os clamps e conexões estão abertos

Não irrigar cateter obstruído pelo risco de embolia

Prevenir a obstrução com o flushing sistematizado dos cateteres de acordo com o protocolo institucional.

Utilizar a técnica de desobstrução (autorizado somente ao enfermeiro habilitado e capacitado) (vide técnica de desobstrução).

Observar a compatibilidade dos medicamentos (Quadro 2) para avaliação de risco.

EXTERIORIZAÇÃO: ocorre por tração acidental durante a remoção da cobertura transparente ou por não estabilização do cateter.

Estabilizar o cateter preferencialmente com o dispositivo estabilizador.

Remover a película transparente cuidadosamente tracionando-a paralelamente à pele.

Medir e documentar sistematicamente a porção exteriorizada do cateter.

Avaliar a possibilidade de uso do cateter como de linha média (próximo a um vaso central) no caso de exteriorização parcial.

INFILTRAÇÃO E EXTRAVASAMENTO: A infiltração e extravasamento se dão por administração inadvertida de medicamentos no espaço extravascular e a diferença entre as denominações é que infiltração refere-se a soluções não vesicantes e o extravasamento com soluções vesicantes. A severidade do evento depende do tipo, concentração e volume do fluído infiltrado ou extravasado. Os sintomas podem ser dor, eritema, edema, calor e falta do retorno venoso. O Quadro abaixo demonstra o grau de classificação por gravidade de infiltração/extravasamento.

Interromper imediatamente a infusão

Elevar a extremidade de acordo com a tolerância do paciente

Aplicar compressas quentes ou frias dependendo o tipo de fármaco envolvido.

Compressas quentes promovem vasodilatação e aumentam a absorção da droga extravasada e compressas frias inibem a absorção da droga nos tecidos adjacentes ao vaso por vasoconstrição e diminuição do fluxo sanguíneo local. As compressas frias são indicadas principalmente nos extravasamentos de antineoplásicos.

Não há evidência científica sobre o uso de antídotos para o tratamento de extravasamento de drogas.


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FLEBITE: consiste na inflamação das células endoteliais da parede venosa por fatores mecânicos, químicos ou infecciosos e deve ser classificada por grau de gravidade (abaixo). Os sinais clínicos estão relacionados à gravidade e podem ser hiperemia dolorosa, edema local, cordão fibroso e palpável ao longo da veia e/ou secreção purulenta no ostio de inserção.

FLEBITE MECÂNICA é a complicação local mais observada nos pacientes com PICC/CCIP e ocorre em resposta ao trauma endotelial durante a inserção do cateter, retirada ou movimentação do dispositivo no interior do vaso, apresentando-se como uma hiperemia no trajeto do vaso cateterizado. Ocorre, geralmente, nas primeiras 24 horas pós implantação do cateter e deve ser tratada de forma conservadora: manter o cateter permeabilizado e aplicar compressas mornas no local a cada 4 horas, por 72 horas. Após um período de 72 horas, a reação local tende a desaparecer. Os fatores de risco para lesão endotelial são calibre grosso do cateter e inserção na veia cefálica. O menor diâmetro da veia cefálica, quando comparado com a basílica, bem como sua tortuosidade, favorece a lesão endotelial e, consequentemente, levam a um maior número de complicações vasculares. As medidas de prevenção são inserção atraumatica, adequação do calibre do cateter ao vaso (sempre o menor calibre possível do cateter que não deve ultrapassar 1/3 do calibre do vaso), fixação estável e segura, manipulação cuidadosa.

FLEBITE QUÍMICA pode ocorrer pelo uso de medicamentos ou infusões que acarretam em efeito tóxico na parede do vaso, diluição inadequada do medicamento, infusão rápida, medicamentos associados inapropriadamente ou presença de micropartículas na solução. Os principais fatores de risco relacionados aos fármacos são a osmolaridade (acima de 500mOsml/L; pH extremo (<5 ou >9), efeito tóxico tecidual do medicamento e propriedades de vasoconstrição ou vasodilatação da droga.

FLEBITE INFECCIOSA ocorre por infecção da parede endotelial e está relacionada com técnicas inadequadas de implantação ou manutenção do cateter. Além das manifestações comuns aos demais tipos de flebite, também poderá apresentar secreção purulenta pelo óstio de inserção. O tratamento consiste na remoção do cateter.

Avaliar a gravidade para decisão de retirar ou não o cateter

Aplicar compressas frias para diminuição da dor e a seguir, compressas mornas para redução do edema por vasodilatação.

Elevar o membro (24 a 48h)

Escolher adequadamente o calibre o cateter para o vaso

Higienizar as mãos para evitar contaminação na inserção ou manipulação

Estabilizar o cateter

Utilizar filtros de linha para medicamentos de risco

Observar os protocolos de infusão de medicamentos da instituição

Aplicar a escala de classificação de flebites a cada 6 horas


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HEMATOMAS E EQUIMOSE: Hematoma é a coleção de sangue extra vascular, usualmente coagulado. Equimose é a infiltração difusa de sangue no tecido subcutâneo que provoca mancha escura ou azulada na pele, decorrente de traumatismo. Os sintomas são edema local e desconforto e a população de maior risco são os idosos.

Escolher dispositivos de pequeno calibre

Aplicar o torniquete imediatamente antes da punção (evitar o uso prolongado dos torniquetes)

Realizar hemostasia efetiva (2 a 5 min) com pressão sobre o local de retirada do cateter.

Elevar a extremidade para melhorar o retorno venoso

Aplicar compressas frias no inicio do hematoma para prevenir o aumento.

INFECÇÃO LOCAL: A infecção do sitio de inserção é caracterizada pela presença de sinais inflamatórios e presença de secreção purulenta no local de inserção do cateter e/ou cultura positiva quantitativa ou semiquantitativa do cateter. (ccih.pdf). Cultura positiva do cateter sem sintomatologia clínica é considerada colonização.

Febre de maneira isolada não é critério de remoção do cateter. Observar os critérios diagnósticos e as condições clínicas do paciente para a decisão de remoção do dispositivo.

Inserir e manipular o cateter assepticamente.

Higienizar as mãos antes da manipulação de cateteres.

Proteger o local de inserção do cateter com material impermeável durante o banho pelo risco de contaminação.

Realizar desinfecção das conexões com 10 fricções de solução alcoólica antes da administração de medicamentos.

Trocar as conexões e o sistema de infusão de acordo com o protocolo institucional.

TRAUMA E ALARGAMENTO DO ÓSTEO: Ocorre por movimentos de pistão do cateter no local de inserção.

Fixar e estabilizar o cateter para impedir o movimento de pistão.

Manter a cobertura com filme transparente

Não puncionar locais de flexão

Orientar o paciente com relação aos cuidados com o cateter (evitar peso e movimentos repetidos no membro com o cateter).

COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS RECOMENDAÇÕES

EMBOLIA POR CATETER: Quebra e migração do cateter no sistema vascular, podendo migrar para o tórax e alojar-se no ventrículo direito ou na artéria pulmonar. Os sintomas são dor aguda e repentina no local, retorno de sangue mínimo, cateter irregular, curto e áspero observado na remoção, cianose, dor no peito, taquicardia e hipotensão.

Observar sistematicamente a integridade e fixação do cateter

Observar os princípios técnicos e riscos relacionados com desobstrução

Não aplicar pressão sobre o local durante a remoção do cateter

Não inserir o cateter em região de articulação

Não utilizar seringas de calibre inferior a 10 mL para infusão em bolus ou flushing

Aplicar torniquete acima da região de rompimento do cateter



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COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS RECOMENDAÇÕES

EMBOLIA GASOSA Ocorre pela entrada de ar na circulação central e pode ser letal. Os sintomas são taquicardia, cefaléia, dispnéia ou taquipnéia, cianose, tosse, ansiedade ou confusão.

Interromper imediatamente a infusão

Remover o ar pelo ejetor lateral

Trocar as soluções endovenosas antes de acabar totalmente

INFECÇÃO SANGUÍNEA RELACIONADA AO CATETER Para o diagnóstico de bacteremia associada ao cateter é necessário a cultura de sangue periférico + cultura de sangue do cateter ou cultura semiquantitativa do cateter (ccih.pdf).

Febre de maneira isolada não é critério de remoção do cateter. Observar os critérios diagnósticos e as condições clínicas do paciente para a decisão de remoção do dispositivo.

Inserir e manipular o cateter assepticamente.

Higienizar as mãos antes da manipulação de cateteres.

Proteger o local de inserção do cateter com material impermeável durante o banho pelo risco de contaminação.

Realizar desinfecção das conexões com 10 fricções de solução alcoólica antes da administração de medicamentos.

Trocar as conexões e o sistema de infusão de acordo com o protocolo institucional.

Outras complicações sistêmicas possíveis são o edema pulmonar e sobrecarga cardíaca.

CLASSIFICAÇÃO DA INFILTRAÇÃO/EXTRAVASAMENTO

Classificação Características clínicas

Grau 1 Sem sinais clínicos

Grau 2 Pele fria e pálida, edema entre 2,5 cm e 15 cm em qualquer direção, com ou sem dor local.

Grau 3 Pele fria, pálida e translúcida, edema maior que 15 cm em qualquer direção, dor local variando de média a moderada, possível diminuição da sensibilidade.

Grau 4

Pele fria, pálida e translúcida, edema maior que 15 cm em qualquer direção, dor local variando de moderada a severa, diminuição da sensibilidade e comprometimento circulatório. Ocorre na infiltração de derivados sanguíneos, substâncias irritantes ou vesicantes.

Fonte: Infusion Nursing: Standards of Practice – infusion related complications. J Infus Nurs, 2006; 29(15): S59-S62.



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CLASSIFICAÇÃO DAS FLEBITES

CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Grau 1 Sem sinais clínicos

Grau 2 Presença de dor, eritema e ou edema

Grau 3 Presença de dor, eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fibroso palpável

Grau 4 Presença de dor, eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fibroso palpável maior que 2,5cm de comprimento, drenagem purulenta.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão

Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:

Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);

Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;

Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;

Prevenir acidentes com perfuro-cortantes;

Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.

Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), utilizar máscara cirúrgica, conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.

Precauções Adicionais

Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).






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GCAT-PICC.P8 – REGISTRO E DOCUMENTAÇÃO DO PICC

O registro de enfermagem é imprescindível para a documentação adequada do procedimento e respaldo profissional.

No HC Unicamp há um instrumento de Registro da inserção e retirada do PICC, impresso em uma folha azul, contendo dados de identificação e dados clínicos do paciente, do responsável pelo procedimento, dados do cateter e do procedimento de inserção, evolução e retirada do cateter. Esse instrumento deve permanecer durante toda a terapia endovenosa em uma pasta específica existente em cada unidade de internação.

Na primeira parte desse instrumento há um campo de dados do paciente, um campo de dados da inserção, dados do curativo e dados de retirada do cateter.

Na segunda parte do instrumento (verso) devem ser colocados os dados de evolução do uso do cateter.

Todos os campos deverão ser assinados e carimbados pelo enfermeiro.


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ORIENTAÇÕES DO PREENCHIMENTO DA FICHA DE INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DO PICC

1o campo: dados do paciente

A identificação do paciente, com nome completo, HC, idade, peso, sexo, unidade, data de internação, diagnóstico médico e critérios de indicação do PICC.

2o campo: dados da inserção do cateter

Colar a etiqueta do cateter. Registrar o local de inserção (veia); perímetro do membro, técnica utilizada na passagem do cateter, número de lumens, número do Fr do cateter, número de punções, dificuldade na introdução do cateter (descrever), comprimento introduzido, priming (volume do cateter), curativo (com gaze e filme transparente ou somente filme transparente), comprimento exteriorizado, sedação, medicamento/via (botão anestésico subcutâneo, medicamentos endovenosos para sedação, hidrato de cloral via oral ou retal), intercorrências (conforme descrição do manual), Raio X após inserção e localização do cateter após visualização da imagem radiológica pela equipe médica.

3º campo: dados do primeiro curativo

O primeiro curativo deve ser realizado em 24 horas após a punção. O enfermeiro deve avaliar se é possível colocar só o filme transparente ou é necessário manter a gaze e o filme, por causa de sangramento em óstio. Outros dados referentes ao sítio de inserção devem ser avaliados, tais como hiperemia, secreção, hematoma e comprimento do cateter que está exteriorizado. O perímetro do membro deve ser medido a cada troca de curativo.


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ORIENTAÇÕES DO PREENCHIMENTO DA FICHA DE INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DO PICC

4º campo: dados de retirada do cateter

Registrar o motivo da retirada, o comprimento do cateter retirado e a integridade do mesmo. Se a causa estiver relacionada com febre, deve encaminhar a ponta para a cultura e uma amostra de hemocultura periférica para análise. Registrar o agente etiológico isolada nos exames.

No verso da folha, devem ser registradas todas as trocas dos curativos, descrevendo as informações pertinentes a este procedimento e outras intercorrências, como tentativas de desobstrução, coleta de hemocultura, sorolização ou heparinização para procedimentos ou transportes (Figura 1).

Figura 1. Ficha de “Registro da implantação e retirada do PICC” – verso


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GCAT-PICC.P9 – CONTRA REFERÊNCIA DE PACIENTES COM

CIPP/PICC

O cateter de CCIP/PICC pode ser utilizado para infusão intermitente de medicamentos fora do ambiente hospitalar. Entretanto, a segurança do uso desse dispositivo demanda orientações de contra referência para o profissional que realizará a manutenção do cateter e orientações ao paciente.

Na alta com o cateter do PICC preencher o folder com os dados de contra referência, orientar o paciente com relação aos cuidados básico com o cateter em casa e deixar um contato telefônico para quaisquer dúvidas e orientações.

Esse folder deverá ser entregue ao paciente/familiar no momento da alta e deverá ser orientado para que permaneça com ele em qualquer atendimento à saúde.


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Esse folder ficará disponível no Departamento de Enfermagem do HC – Unicamp.







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GCAT-PICC.P10 – INDICADORES DE USO DO PICC

Os indicadores relacionados ao PICC são gerenciados por um sistema informatizado de dados para avaliação do processo e eventos adversos relacionados ao cateter.

As fichas de inserção e manutenção do PICC devem ser encaminhadas para o Departamento de Enfermagem do HC até o ultimo dia útil do mês, independente do paciente estar ou não com o cateter, onde é realizada cópia e devolução imediata. As fichas azuis devem permanecer no prontuário dos pacientes e acompanhá-los nas transferências de unidade.

Os relatórios fornecem dados de processo e resultado que são semestralmente analisados para sugestão de melhorias.

A planilha dos indicadores encontra-se no link http://goo.gl/forms/aNcYexqLRT.

Na planilha dos indicadores constam os seguintes dados:

http://goo.gl/forms/aNcYexqLRT


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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA GCAT-PICC.T1







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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA

GCAT-PICC.T1 – INSERÇÃO DO CATETER DE PICC

PRINCÍPIOS A inserção do CCIP/PICC deve ser realizada na sala de procedimentos da unidade de internação ou no leito do paciente em área reservada com uso de biombos. A inserção deverá ser realizada por meio de técnica estéril, como preconizado para a inserção de todos os cateteres vasculares centrais (paramentação completa do operador com luvas cirúrgicas estéreis, gorro e máscara; utilização de campos estéreis para cobertura do paciente da cabeça aos pés). Utilizar óculos de proteção como EPI.

O procedimento de inserção do cateter deve ser realizado EXCLUSIVAMENTE por enfermeiro ou médico habilitado e capacitado.

A Resolução n 258/2001, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), estabelece a competência legal e técnica do Enfermeiro para a inserção do CCIP/PICC, desde que qualificado ou capacitado. É recomendado um protocolo hospitalar que determine as condutas.

A RDC 45, de 12 de março de 2003 em seu anexo II estabelece que é responsabilidade do Enfermeiro estabelecer o acesso venoso periférico, incluindo o Cateter Central de Inserção Periférica.

CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CALIBRE E NUMERO DE LUMENS DO CATETER

1. Selecionar o tipo e calibre do cateter de acordo com as características e necessidades terapêuticas de cada paciente;

2. Considerar que o calibre do cateter não deverá ultrapassar 1/3 do lúmen do vaso de escolha para punção;

3. Utilizar o ultrassom para avaliação da rede venosa e adequação do calibre do cateter;

4. Solicitar o cateter utilizando o CHC e descritivo resumido de acordo com a Tabela1. 5. Considerar sempre as recomendações do fabricante do dispositivo; 6. Escolher o número de vias do cateter de acordo com a necessidade terapêutica e

observar que o maior número de vias representa maior risco de contaminação e consequentemente de infecção;


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7. Via exclusiva de administração endovenosa para Nutrição Parenteral Total ou com concentração de glicose final maior ou igual a 12,5 (Resolução Anvisa RDC 45/2003).

SELEÇÃO DO SITIO DE INSERÇÃO

1. Avaliar criteriosamente a rede venosa antes da punção; 2. Utilizar o ultrassom para avaliação da rede venosa; 3. As veias consideradas para canulação com o PICC em adultos são da região da

fossa anticubital: cefálica, basílica e braquial; 4. A ordem da escolha do acesso deverá respeitar a seguinte sequência:

1ª Veia Basílica do MSD;

2ª Veia Basílica do MSE;

3ª Veia Cefálica do MSD;

4ª Veia Braquial do MSD;

5ª Veia Cefálica do MSE;

6ª Veia Braquial do MSE.

5. Em lactentes as veias da região cefálica e safena também podem ser consideradas como alternativas quando não for possível a inserção em membros superiores;

6. Consultar o parecer médico antes da punção do membro superior de pacientes submetidos a esvaziamento ganglionar axilar, mastectomia ou com fístulas artério-venosas.

PREPARO PARA A INSERÇÃO DO PICC

1. Higienizar as mãos; 2. Conferir o material necessário para o procedimento; 3. Informar o paciente ou acompanhante sobre o procedimento que será realizado; 4. Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal; 5. Avaliar as condições clínicas do paciente e solicitar sedação ou analgesia, se

necessário; 6. Preparar o material para monitorização cardíaca durante o procedimento.


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MATERIAL PARA INSERÇÃO DO PICC (e demais cateteres centrais)

BANDEJA PARA ACESSO VASCULAR CENTRAL

01 campo amplo para cobertura do paciente da cabeça aos pés;

01 campo fenestrado;

01 pinça de dissecção 14 cm;

01 pinça Crille curva 14 cm;

01 tesoura cirúrgica reta 14 cm;

01 avental estéril;

01 wiper estéril para secagem das mãos;

01 bandeja de inox;

01 porta agulha Mayo reta de 14 cm (esse material compõe a bandeja mas não é utilizado na inserção do PICC).

KIT PARA ACESSO VASCULAR CENTRAL

2 toucas;

2 máscaras;

3 pacotes de gazes estéreis;

1 seringa de 10 mL;

1 seringa de 5 mL (aspiração anestésico);

1 agulha 25 x 12;

1 agulha 25 x 7;

1 frasco Lidocaína 2% sem vasoconstritor;

1 fio de sutura de Nylon 3.0;

1 Equipo de soro simples;

1 bolsa de SF 0,9% (250mL);

1 frasco Clorexidina degermante;

1 frasco Clorexidina alcoólica.

MATERIAIS ULTRASSOM

1 pacote capa estéril descartável para o probe;

2 ampolas de solução fisiológica;

Gel para ultrassom.


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MENSURAÇÃO DO CATETER DE PICC

1. Mensurar o perímetro braquial, independentemente do local de punção do membro superior. Este perímetro é obtido no meio do braço: distância média entre o acrômio e epicôndilo lateral do cotovelo (Figura 2);

2. Mensurar o comprimento do cateter a ser introduzido e documentar.

Figura 2. Mensuração do perímetro braquial

TÉCNICA DE MENSURAÇÃO DO COMPRIMENTO DO CATETER EM ADULTOS

INSERÇÃO EM MEMBROS SUPERIORES:

Posicionar o braço a 90 graus;

Mensurar a distância entre o ponto de punção e a articulação escapuloumeral, deste ponto até a fúrcula esternal e, em seguida, até o terceiro espaço intercostal (Figuras 2);

Determinar a melhor área para punção (Figura3);

Registrar o valor da medida.

Figura 2. Mensuração do PICC para inserção em membros superiores


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Em 2011 Robert B Dawson publicou um estudo estabelecendo e justificando o melhor local anatômico de punção do PICC no membro superior (PICC Zone Insertion Method. JAVA 16(3): 156-165). Nesse estudo ele relata que as veias basílica e braquial são as mais calibrosas e menos tortuosas que a cefálica, facilitando a progressão do cateter. Estabelece uma divisão do braço em 3 zonas de segurança para punção: amarela, verde e vermelha. A mensuração do braço deve ser realizada da linha axilar até o epicôndilo medial no cotovelo (Figura 3) e o comprimento deverá ser dividido por 3. A região mais próxima da axila é a amarela, a medial é a verde e a distal a vermelha. O local ideal para punção é a porção medial da área verde.

Figura 3. Áreas de punção do PICC em membro superior.

TÉCNICA DE MENSURAÇÃO DO COMPRIMENTO DO CATETER EM PEDIATRIA

INSERÇÃO EM MEMBROS SUPERIORES Na prática clínica da pediatria pode ser utilizada a seguinte medida: posicionar o membro

em ângulo de 90 em relação ao tórax e mensurar a distância entre o ponto de punção e a fúrcula esternal (Figura 4).

Figura 4: Mensuração a partir do local de inserção (punção) em membro superior direito. Fonte: Daniela Fernanda dos Santos Alves


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INSERÇÃO EM REGIÃO CERVICAL Medida do local da punção, seguindo pela região cervical lateral, até a clavícula direita e, daí, até o terceiro espaço intercostal direito.

INSERÇÃO EM MEMBROS INFERIORES A medida do local da punção até a região inguinal e, desta, até a região umbilical, terminando a medida na região do apêndice xifóide. INSERÇÃO EM REGIÃO CEFÁLICA Medida do local da punção, seguindo pela região cervical lateral, até a clavícula direita e, daí, até o terceiro espaço intercostal direito.







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GCAT-PICC.T2 – MÉTODO DE INSERÇÃO AOS PARES COM

ULTRASSOM

Executar o procedimento sempre em dois profissionais, identificados como Profissional 1 (responsável pela inserção do cateter) Profissional 2 (responsável por auxiliar o procedimento).

1. Higienizar as mãos;

2. Profissional 2: separar os materiais;

3. Profissional 1 e 2: dirigir-se ao quarto do paciente;

4. Orientar o paciente/familiar quanto o procedimento;

5. Higienizar as mãos;

6. Profissional 1: conferir o nome e data de nascimento na pulseira de identificação do paciente conforme rotina;

7. Deixar o paciente em decúbito dorsal com o membro de escolha em um ângulo de 45° a 90° em relação ao tórax e rotação do pescoço para o lado contra lateral;

8. Profissional 1: Iniciar a avaliação do paciente com a inspeção visual da condição do membro a ser puncionado;

9. Profissional 1: Avaliar o membro a ser puncionado com auxilio do ultrassom, observando condições da rede vascular do membro de escolha (selecionar no mínimo de duas a três opções para o acesso);

10. Profissional 1: Com uma fita métrica realizar a aferição da medida apropriada do cateter (do ponto de inserção a linha axilar, da linha axilar a fúrcula direita e da fúrcula direita ao terceiro espaço intercostal), caso o paciente consiga manter o membro em um ângulo de 90° em relação ao tórax (ponto de inserção a fúrcula direita e da fúrcula direita ao terceiro espaço intercostal);

11. Profissional 1 e 2: Colocar óculos de procedimento, gorro e máscara;

12. Profissional 2: Realizar a antissepsia do membro escolhido com clorexidine degermante, remover com solução fisiológica. Este procedimento deve ser realizado em todo o braço;

13. Profissional 1: Proceder a escovação das mão com clorexidina degermante, secar as mãos com toalha e/ou compressa cirúrgica, vestir o avental estéril e calçar as luvas (se possível prefira luvas sem talco);

14. Profissional 2: Abrir o material estéril iniciando pelo campo de mesa e em seguida abrir o material previamente separado com técnica asséptica em mesa auxiliar;


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15. Profissional 1: Preencher o cateter com solução fisiológica 0,9%, observando se há vazamento no corpo do cateter;

16. Profissional 1: Com uma pinça e gaze embebida em clorexidina alcoólica ou solução antisséptica padronizada, aplicar na pele do paciente iniciando pelo ponto de inserção em movimentos circulares e expanda por todo o braço (Obs: utilize uma compressa cirúrgica estéril para segurar a mão do paciente);

17. Profissional 1: Posicionar os campos estéreis (1 campo simples embaixo do braço (aproveite para colocar um garrote estéril embaixo do braço neste momento), 1 campo simples cobrindo tórax e rosto do paciente e 1 campo fenestrado e/ou simples cubra o antebraço deixando exposto apenas o ponto de inserção;

18. Profissional 1 e 2: Proteger o probe do ultrassom com capa estéril colocando 1/3 do conteúdo do gel estéril ou xilocaína dentro da capa estéril do ultrassom;

19. Profissional 1: Aproximar o material e garrotear o membro, colocar em posição confortável mantendo-o garroteado;

20. Profissional 1: Aplicar o gel aquoso estéril no local a ser puncionado e posicionar o probe em um ângulo de 90° em um corte transversal ao braço no local de punção;

21. Proceder à inserção do cateter de acordo com as técnicas descritas: TÉCNICA COM SISTEMA EXCALIBUR (agulha recoberta com plástico, Peel Away) ou TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA.
















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GCAT-PICC.T3 – TÉCNICAS DE INSERÇÃO DO PICC

TÉCNICA COM SISTEMA EXCALIBUR® (agulha recoberta com plástico, Peel Away)

Siga as instruções dos itens 1 a 21 do método de inserção aos pares com ultrassom.

1. Profissional 1: Preparar o CCIP/PICC para inserção:

Preencher as vias do cateter com solução fisiológica 0,9%;

Retrair o fio guia (se houver) até 1 cm antes do comprimento total determinado;

Cortar o cateter com tesoura estéril, conforme a medida a ser introduzida; Observação: cuidado ao cortar o cateter para não danificar a ponta do fio guia, pois esse evento pode impedir a retirada do mesmo e tracionar o cateter.

Prender a parte do fio guia que ficou exteriorizada; 2. Profissional 1: Realizar a punção venosa com o introdutor do CCIP/PICC

observando a imagem do vaso na tela do ultrassom; 3. Profissional 1: Remover a agulha metálica e exercer leve pressão sobre a veia,

logo à frente do introdutor para evitar saída de grande volume de sangue; 4. Profissional 1: Soltar o garrote; 5. Profissional 1: Iniciar a inserção do CCIP no vaso, por meio do introdutor “peel

away” (Figura 1), com o auxílio da pinça anatômica;

Introdutor sistema peel away (abertura das aletas)

6. Profissional 1: Avançar o cateter até o final, considerando comprimento a ser

inserido previamente estabelecido; 7. Profissional 1: Exercer pressão digital, remover o introdutor, separando as aletas

(Figura 1); 8. Profissional 1: Remover o fio guia de forma suave;


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9. Profissional 1: Testar refluxo e fluxo pelo CCIP/PICC com seringa de 10mL com soro fisiológico (não utilizar seringas menores devido ao risco de ruptura do cateter);

10. Profissional 1: Fechar o cateter com plug conector valvulado ou tampa luer lock; 11. Profissional 1: Realizar a higiene do local de inserção com soro fisiológico; 12. Profissional 1: Colocar uma gaze estéril ou um corte de gaze estéril (1cm x 1cm)

sobre o local de inserção e aplicar o filme transparente para fixação e proteção do cateter. Proteger o curativo do PICC com atadura de crepe de 5 cm;

13. Profissional 2: Preencher a etiqueta de identificação do filme transparente e fixá-la sobre o curativo;

14. Profissionais 1 e 2: Remover a paramentação e higienizar as mãos; 15. Profissional 2: Acomodar o paciente no leito; 16. Profissional 1: Preencher o Formulário de dados de inserção e manutenção

(dados do paciente e do cateter – data de internação, idade, unidade, dia da inserção, motivo da indicação do cateter, responsável pela inserção, tipo de PICC, calibre ou French, sítio de inserção, número de tentativas, intercorrências durante o procedimento, resultado da radiografia de controle após o procedimento, comprimento inserido, curativo e medicamentos infundidos);

17. A ficha azul do PICC deve ser mantida no prontuário do paciente (Anexo1). Os dados da ficha são utilizados para gerar indicadores do uso do PICC no HC;

18. Profissional 1: Registrar o procedimento no impresso de evolução do prontuário do paciente e fixar a etiqueta de rastreabilidadedo cateter;

19. Profissional 1: Prescrever os cuidados com o cateter no impresso de Prescrição de Enfermagem;

20. Profissional 1: Solicitar a radiografia de tórax e do membro no qual foi inserido o cateter;

21. Profissional 1: Documentar o exame realizado para confirmação do posicionamento do cateter (Raio X ou fluoroscopia);

22. Profissional 1 ou 2: Orientar acompanhantes e pacientes sobre os cuidados com o cateter;

23. Profissional 1: Liberar o uso do cateter em parceria com o médico responsável pelo paciente e documentar; Observação: Caso a ponta do cateter esteja posicionada em direção a região cefálica, aguardar um período de 24 horas e repetir a radiografia. Durante este período manter o cateter com infusão contínua de soro fisiológico 0,9% em uma taxa de infusão de 10 a 20mL/hora;

24. A troca do curativo deve ser realizada exclusivamente por enfermeiros conforme o protocolo da instituição ou quando a integridade da película transparente estiver prejudicada. Recomenda-se que seja trocado o primeiro curativo 48 horas após a inserção do cateter e depois a cada sete dias, substituindo-se os intermediários (conexões de duas vias, torneirinha e equipo) a cada 72 horas. No caso de infusão de nutrição parenteral, os intermediários devem ser trocados a cada 24 horas.


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MANUTENÇÃO DO PICC ANTES DA LIBERAÇÃO DO RAIO X

1. Cateteres de PICC <3Fr devem ser mantidos com soro fisiológico 0,9% em Bomba de Infusão;

2. PICC >3Fr pode ser sorolizado com pressão positiva até o resultado do Raio X.

INSERÇÃO DO CATETER PELA TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA

Siga as instruções dos itens 1 a 21 do método de inserção aos pares com ultrassom.

1. Profissional 1: Preparar o CCIP/PICC para inserção: a. Preencher o cateter com solução fisiológica; b. Retrair o fio guia até 1 cm antes do comprimento total determinado; c. Cortar o cateter com tesoura estéril, conforme o tamanho estabelecido; d. Prender a parte do fio guia que ficou exteriorizada;

2. Profissional 1: Realizar a punção venosa com a agulha de microintrodução do CCIP/PICC (Figura 1);

3. Profissional 1: Passar o fio guia (Figura 2); 4. Profissional 1: Remover a agulha metálica e exercer leve pressão sobre a veia, no

local de punção (Figura 3); 5. Profissional 1: Realizar o botão anestésico (vide técnica de botão anestésico) 6. Profissional 1: Realizar pequena abertura do óstio com a lâmina de bisturi (Figura

3); 7. Profissional 1: Passar o dilatador; 8. Profissional 1: Remover o fio guia; 9. Profissional 1: Iniciar a inserção do CCIP no vaso, por meio do dilatador, com o

auxílio da pinça anatômica (Figura 4); 10. Profissional 1: Avançar o cateter até o final, considerando comprimento a ser

inserido previamente estabelecido; 11. Profissional 1: Exercendo pressão digital, remover o dilatador, separando as

aletas; 12. Profissional 1: Remover o fio guia do cateter de forma suave; 13. Profissional 1: Testar refluxo e fluxo pelas duas vias CCIP/PICC com seringa de

10 mL com soro fisiológico (não utilizar seringas menores devido ao risco de ruptura do cateter). Utilizar todo o volume para lavar as duas vias do cateter;

14. Profissional 1: Fechar o cateter com plug conector valvulado; 15. Profissional 1: Realizar a higiene do local de inserção com soro fisiológico; 16. Profissional 1: Colocar um corte de gaze estéril (1cm x 1cm) sobre o local de

inserção e aplicar o filme transparente para fixação e proteção do cateter. Proteger o curativo do PICC com atadura de crepe de 5cm.


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17. Profissional 2: preencher a etiqueta de identificação do filme transparente e fixá-la sobre o curativo;

18. Profissional 1 e 2: Remover a paramentação e higienizar as mãos; 19. Profissional 1 ou 2: Acomodar o paciente no leito; 20. Profissional 1 ou 2: Preencher o Formulário de dados de inserção e

manutenção (dados do paciente e do cateter – data de internação, idade, unidade, dia da inserção, motivo da indicação do cateter, responsável pela inserção, tipo de PICC, calibre ou French, sítio de inserção, número de tentativas, intercorrências durante o procedimento, resultado da radiografia de controle após o procedimento, comprimento inserido, curativo e medicamentos infundidos);

21. A ficha azul do PICC deve ser mantida no prontuário do paciente (Anexo1). Os dados da ficha são utilizados para gerar os indicadores do uso do PICC no HC;

22. Profissional 1: Registrar o procedimento no impresso de evolução do prontuário do paciente e fixar a etiqueta para rastreabilidade do cateter;





27. Profissional 1: Liberar o uso do cateter em parceria com o médico responsável pelo paciente e documentar;

28. Observação: Caso a ponta do cateter esteja posicionada em direção a região cefálica, aguardar um período de 24 horas e repetir a radiografia. Durante este período manter o cateter com infusão contínua de soro fisiológico 0,9% em uma taxa de infusão de 10 a 20 mL/hora;

29. A troca do curativo deve ser realizada exclusivamente por enfermeiros conforme o protocolo da instituição ou quando a integridade da película transparente estiver prejudicada. Recomenda-se que seja trocado o primeiro curativo 48 horas após a inserção do cateter e depois a cada sete dias, substituindo-se os intermediários (conexões de duas vias, torneirinha e equipo) a cada 72 horas. No caso de infusão de nutrição parenteral, os intermediários devem ser trocados a cada 24 horas.

MANUTENÇÃO DO PICC ANTES DA LIBERAÇÃO DO RAIO X 1. Cateteres de PICC <3Fr devem ser mantidos com soro fisiológico 0,9% em Bomba

de Infusão; 2. PICC >3Fr pode ser sorolizado com pressão positiva até o resultado do RaioX.


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Figura 1. Punção venosa com a agulha de microintrodução

Figura 2. Passar o fio guia e remover a agulha metálica e exercer leve pressão sobre a

veia, no local de punção.

Figura 3. Realizar pequena abertura do óstio com a lâmina

de bisturi em um ângulo de 90 e passar o dilatador.

Figura 4. Remover o fio guia e iniciar a inserção do CCIP no vaso, por meio do dilatador e

com o auxílio da pinça anatômica.


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INSERÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM

1. Profissional 1: Adaptar o guia de agulha no probe do ultrassom de acordo com a

distância mensurada entre a veia e a pele do paciente e encaixe a agulha com bisel voltado para baixo;

2. Profissional 1: Realizar a punção venosa observando a imagem do vaso na tela do ultrassom até iniciar retorno venoso;

3. Profissional 1: Soltar o garrote e retirar a agulha mantendo o fio guia; 4. Profissional 1: Iniciar a progressão do fio guia até a marcação cinza fosca do fio

guia ou até o comprimento previsto do cateter; 5. Profissional 1: Realizar o botão anestésico com 1ml de xylocaina 1% ou 2%

perpendicular ao fio guia; Ou a quantidade padronizada ou prescrita pelo médico 6. Profissional 1: Cortar o cateter no tamanho conferido anteriormente caso o cateter

seja ponta aberta; 7. Profissional 1: Com uma lâmina de bisturi n°11 em um ângulo de 90°, realizar a

dermatotomia perpendicular ao fio guia; 8. Profissional 1: Deslizar o conjunto introdutor + dilatador sob o fio guia através da

pele dilatando fisiologicamente a veia puncionada 9. Profissional 1: Retirar o fio guia; 10. Profissional 1: Com uma pinça anatômica, aproximar o cateter do ponto de

inserção, desenroscar o dilatador (parte branca e rígida) e iniciar a progressão do cateter lentamente, após inserir 15cm e solicitar que o paciente lateralize a cabeça do mesmo lado em que está sendo inserido o cateter;

11. Profissional 1: Testar o fluxo/refluxo do cateter utilizando seringa de 10ml preenchida com solução salina. Observação: Nesse momento observar com o ultrassom a veia jugular direita e esquerda para certificar que o cateter não migrou para região superior do vaso. Caso observe a migração incorreta do cateter na parte superior da veia jugular, retire o cateter e reinicie sua progressão.

12. Profissional 1: Quebrar o introdutor tipo peel way descascando-o fora da pele do paciente e continuar introduzindo o cateter. Se o cateter for valvulado neste momento retirar o fio guia e cortar o cateter no tamanho aferido anteriormente e montar o hub do cateter;

13. Profissional 1: Limpar o óstio do cateter e preparar a pele do paciente para receber a estabilização (limpa, seca e aplicar solução de barreira, se necessário)

14. Profissional 1: Acoplar o cateter na caixa de acrílico do establilizador e em seguida coloca-lo na área previamente preparada;

15. Profissional 1: Cobrir a inserção do cateter com gaze estéril e película transparente estéril semipermeável por 24 a 48h;

16. Profissional 1 e 2: Retirar a paramentação, colocar o paciente em posição confortável, higienize as mãos e organize o ambiente;


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17. Profissional 1: Preencher o Formulário de dados de inserção e manutenção (dados do paciente e do cateter – data de internação, idade, unidade, dia da inserção, motivo da indicação do cateter, responsável pela inserção, tipo de PICC, calibre ou French, sítio de inserção, número de tentativas, intercorrências durante o procedimento, resultado da radiografia de controle após o procedimento, comprimento inserido, curativo e medicamentos infundidos); A ficha azul do PICC deve ser mantida no prontuário do paciente (Anexo1). Os dados da ficha são utilizados para gerar os indicadores do uso do PICC no HC;

18. Profissional 1: Registrar o procedimento no impresso de evolução do prontuário do paciente e fixar a etiqueta para rastreabilidade do cateter;





23. Profissional 1: Liberar o uso do cateter em parceria com o médico responsável pelo paciente e documentar; Observação: Caso a ponta do cateter esteja posicionada em direção à região cefálica, aguardar um período de 24 horas e repetir a radiografia. Durante este período manter o cateter com infusão contínua de soro fisiológico 0,9% em uma taxa de infusão de 10 a 20mL/hora. A troca do curativo deve ser realizada exclusivamente por enfermeiros conforme o protocolo da instituição ou quando a integridade da película transparente estiver prejudicada. Recomenda-se que o primeiro curativo seja trocado 48 horas após a inserção do cateter e depois a cada sete dias, substituindo-se os intermediários (conexões de duas vias, torneirinha e equipo) a cada 72 horas. No caso de infusão de nutrição parenteral, os intermediários devem ser trocados a cada 24 horas.

MANUTENÇÃO DO PICC ANTES DA LIBERAÇÃO DO RAIO X

1. Cateteres de PICC <3Fr devem ser mantidos com soro fisiológico 0,9% em Bomba de Infusão.

2. PICC >3Fr pode ser sorolizado com pressão positiva até o resultado do RaioX. PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão





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GCAT-PICC.T4 – CUIDADOS DE MANUTENÇÃO DO PICC/CCIP

A manutenção do PICC/CCIP é essencial para garantia da segurança, qualidade e custo-efetividade do uso desse dispositivo.

Esse é um cateter para uso por tempo prolongado e deve permanecer viável durante todo o tempo proposto para a terapia.

Eventos adversos decorrentes de manuseio e cuidados inadequados, tais como: obstrução, tração acidental, quebra acidental, exteriorização, ausência de refluxo, hematoma, infecção, flebites mecânicas ou alergia à cobertura resultam em aumento do risco e estresse ao paciente, equipe e familiares, interrupção da terapia, aumento do período de hospitalização, além de maiores custos para a instituição.

O curativo do PICC é exclusivo do enfermeiro treinado na instituição. Segundo parecer do Coren n43/2013 o técnico de enfermagem treinado na instituição pode fazer a administração e lavagem do cateter sob supervisão do enfermeiro habilitado e treinado.

CUIDADOS GERAIS DE MANUTENÇÃO

Avaliar sinais de sangramento, dor ou hematoma nas primeiras 48h após a inserção;

Manter a estabilidade do cateter utilizando um fixador sem sutura.

Prescrever a medida de circunferência do braço a cada plantão e avaliar a evolução;

Manter a permeabilidade do cateter garantindo a rotina do flushing, sorolização, heparinização e/ou desobstrução, se necessário;

Observar e prescrever a rotina do flushing de acordo com as recomendações institucionais;

Trocar os curativos de acordo com a técnica preconizada para cateteres vasculares centrais;

Trocar equipos e conexões de acordo com os critérios preconizados para cateteres vasculares centrais;

Não utilizar conectores de sistema fechado com pressão positiva ou negativa para não obstruir o cateter. Os conectores devem ser neutros;

Proteger o cateter durante o banho;

Orientar o paciente e/ou cuidador na alta e garantir contra referência.


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LAVAGEM OU FLUSHING DO CATETER

Os cateteres vasculares centrais necessitam de lavagem regular a fim de manter a permeabilidade e prevenir obstruções por incompatibilidade de medicamentos e soluções.

É recomendado o flushing com soro fisiológico a cada 6-8 horas para permeabilizar o cateter;

Utilizar pressão positiva de acordo com o sistema do dispositivo e características do paciente;

O volume mínimo para o flushing deve ser o dobro da capacidade interna do cateter (priming). Para adultos normalmente recomenda-se 10mL e criança 5mL;

Cada lúmen deve ser lavado durante o procedimento, independente do uso;

Realizar flushing com pressão positiva e turbilhonamento imediatamente após coleta de sangue (com duas seringas de 10 mL SF0,9% em adultos) e avaliar o prime e peso da criança em pediatria;

Realizar flushing com pressão positiva e turbilhonamento antes e após administrar medicação (com duas seringas de 10 mL SF0,9% em adultos) e avaliar o prime e peso da criança em pediatria;

Realizar flushing com pressão positiva e turbilhonamento antes de encaminha-lo ao Centro Cirúrgico ou Unidade de Procedimentos Especializados com identificação para não utilização do cateter, exceto se prescrito soro de manutenção ou se o paciente estiver recebendo algum medicamento que não possa ser interrompido.

Os cuidados gerais para prevenção de infecções do PICC estão descritos no processo PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A DISPOSITIVOS VASCULARES, no Manual de Processos de Trabalho da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH e no Manual de Processos de trabalho da Equipe de Gerenciamento de Cateteres Vasculares - GCAT (ccih.pdf e gcat.pdf).

SOROLIZAÇÃO E HEPARINIZAÇÃO

Os cuidados com a infusão de solução salina e heparinização do PICC (frequência, volume) devem ser prescritos pelo enfermeiro considerando condições do paciente, volume cabível do cateter (priming), tipo de infusão e intervalo de uso do PICC.

As soluções parenterais devem ser administradas por bomba de infusão, a fim de evitar interrupções e possíveis obstruções do cateter.


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/gcat.pdf


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A manutenção da permeabilidade do PICC depende da sistematização do flushing com pressão positiva e manutenção de infusão contínua em bomba para cateteres < 3Fr.

Recomenda-se não abrir o sistema de infusão, mas nas situações em que o cateter seja desconectado da infusão contínua deve ser realizado o flush com 10 mL no adulto e 5 mL nas crianças, salvo exceções, tais como pacientes com restrição de volume.

Para pacientes com uso intermitente do PICC (a cada 24h) é recomendado a heparinização do cateter.

Para pacientes ambulatorial ou domiciliar com infusão intermitente de drogas é recomendado a heparinização do cateter e a manutenção deve ser semanal.

Tanto na heparinização quanto sorolização do cateter utilizar a técnica para acesso ao PICC: 1. Higienizar as mãos e colocar luvas de procedimentos; 2. Realizar desinfecção da conexão com álcool 70% (10 fricções); 3. Aspirar 1 mL da solução contida no cateter + sangue e desprezar; 4. Lavar o cateter com seringa de 10 mL com SF0,9% sob pressão positiva e

turbilhonamento; 5. Administrar o medicamento; 6. Lavar novamente o cateter com seringa de 10 mL com SF0,9% sob pressão

positiva e turbilhonamento; 7. Se heparinização: Administrar novo volume da solução de heparina após a

lavagem (flushing). Observação: Utilizar a seringa de 10 mL ou 20 mL para a realização do flushing. Seringas de menor volume podem romper o cateter por exercerem altas pressões.

CURATIVO DO CATETER

O curativo do cateter compreende a troca da cobertura, antissepsia da pele e uso de nova cobertura. Esse procedimento de seguir alguns critérios:

A troca do curativo deve ser realizada apenas por enfermeiros, pois há alto risco de deslocamento do cateter neste momento;

A retirada da película transparente deve ser cuidadosa e tracionando-a paralelamente à pele;

Em crianças, o enfermeiro deve solicitar auxílio para contenção dos movimentos, se necessário;

O primeiro curativo deve ser realizado com gaze sobre o óstio e cobertura transparente semipermeável estéril;


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A primeira troca de curativo deve ser realizada 48 horas após a inserção do cateter para retirada da gaze e observação do local de inserção;

Na retirada de fitas adesivas e filmes transparentes a pele deve ser sustentada, segurando-a firmemente a fim de preservar sua integridade;

A técnica de curativo está descrita nos processos relativos a CURATIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL deste manual;

Podem ser utilizadas hastes flexíveis estéreis (cotonete®) para aplicação das soluções de clorexidina no óstio;

A solução de clorexidine alcoólico não deve entrar em contato com o cateter para evitar ressecamento e possíveis rupturas. Aplicar apenas na pele peri-inserção.

As condições do óstio deve ser avaliada e documentada;

As tiras hipoalergênicas que acompanham a película transparente devem ser utilizadas para estabilizar o cateter;

Cobrir totalmente a área de inserção do cateter com a película transparente estéril, permitindo a visualização do sítio de inserção. Observar a adesividade da película com a pele e com o cateter;

O filme transparente poderá permanecer por até 7 dias, mas deverá ser trocado se sujo ou descolado;

Na presença de sinais inflamatórios locais ou sistêmicos, o curativo deve ser removido para inspeção direta;

O dispositivo estabilizador do cateter, por permanecer sobre a pele íntegra, poderá permanecer enquanto mantiver sua funcionalidade e deverá ser trocado se sujo ou descolado.

ESTABILIZAÇÃO E FIXAÇÃO DO CATETER

Estabilizar o cateter significa fixa-lo de maneira segura para que não haja migração ou deslocamento no interior do vaso, evitando perda ou complicações no acesso.

A estabilização pode ser realizada com fitas estéreis, fios para sutura, fita cirúrgica ou dispositivos estabilizadores. O uso de cobertura transparente sobre os estabilizadores auxilia na manutenção da estabilidade. Alguns critérios devem ser observados:

No curativo a cobertura do cateter deve ser a película transparente estéril (Figura 1);

O cateter deve ser estabilizado sem interferência ao acesso ou monitoramento do sítio de inserção;

A porção exteriorizada do cateter deve ser observada e medida diariamente para identificação precoce de fixação inadequada e mobilização. A porção exteriorizada jamais deve ser reintroduzida;


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Nos casos de deslocamento do cateter, deve ser realizada nova radiografia para verificar seu posicionamento;

Para reforçar a fixação, pode ser utilizado enfaixamento.

Figura 1. Cobertura de película transparente

FIXAÇÃO COM USO DO DISPOSITIVO DE ESTABILIZAÇÃO

1. Fixar o dispositivo na pele (Figura 2); 2. Encaixar a “borboleta” do cateter no dispositivo (Figura 3); 3. Fechar as abas de fixação; 4. Aplicar o filme transparente (Figura 3).

Figura 2 Figura 3

DESOBSTRUÇÃO DE CATETERES


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A desobstrução do PICC é um procedimento de risco e deve ser realizada por enfermeiro treinado e capacitado. As principais complicações do uso inadequado de técnicas de desobstrução são trombose, tromboembolismo e ruptura do cateter com embolia.

Quando diagnosticado a existência de obstrução por coágulo, o enfermeiro deve avaliar o risco-benefício do procedimento com o médico responsável e considerar a possibilidade de deslocamento do coágulo para a corrente sanguínea.

As manobras de desobstrução NÃO DEVEM ser realizadas com seringas de baixo volume (5ml, 3ml ou 1ml) devido ao alto risco de deslocamento do trombo e ruptura do cateter. A manobra de desobstrução deve ser documentada.

TÉCNICA PARA DESOBSTRUÇÃO DO CATETER

1. Higienizar as mãos; 2. Posicionar o paciente confortavelmente; 3. Calçar luvas estéreis; 4. Realizar desinfecção das conexões com gaze

estéril e álcool a 70%; 5. Remover as extensões conectadas ao cateter;

6. Conectar uma torneira 3 vias ao cateter, com a saída na posição OFF (fechada);

7. Conectar uma seringa de 10mL, com rosca e vazia, em uma das vias da torneira;

8. Conectar outra seringa de 10mL, com rosca e com solução fisiológica (SF0,9%), na outra via da torneira;

9. Fechar a saída da seringa cheia e abrir a saída da seringa de 10ml vazia;

10. Fechar a saída para a seringa com solução salina e aspirar com a seringa vazia, fazendo com que o cateter fique vazio e crie uma pressão negativa;

Continua


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Continuação

TÉCNICA PARA DESOBSTRUÇÃO DO CATETER

11. Mantendo a pressão negativa, fechar a saída da seringa vazia e abrir a saída da seringa cheia. A solução deverá ser aspirada automaticamente para dentro do cateter devido à pressão negativa;

12. Repetir os passos anteriores até que ocorra refluxo de sangue pelo cateter;

13. Aspirar 3ml de sangue e desprezar; 14. Realizar a lavagem do cateter com 10ml de

solução fisiológica. 15. Reiniciar a terapia intravenosa prescrita e os

cuidados para manutenção da permeabilidade.

16. Retirar as luvas; 17. Lavar as mãos; 18. Registrar o procedimento nas anotações de

enfermagem.

RETIRADA DO CATETER

O cateter de PICC deverá permanecer em uso até o término da terapia. Não ha tempo de permanência ideal estabelecido, podendo permanecer durante meses, desde que haja acompanhamento e monitorização frequente do sítio de inserção. São indicações formais para remoção do cateter:

Término do tratamento;

Ruptura ou quebra do cateter;

Extravasamento de líquidos;

Flebite;

Infecção sanguínea relacionada ao cateter. Nos casos de obstrução ou de exteriorização parcial, a retirada do cateter somente deve ser realizada por enfermeiro treinado e habilitado, após avaliação criteriosa e tentativas de preservação do acesso.

A retirada do cateter deve seguir os seguintes passos:

Higienizar as mãos;

Posicionar o paciente adequadamente conforme o local de inserção;


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Calçar luvas de procedimento;

Remover o curativo;

Realizar antissepsia do local de inserção com clorexidine alcoólico;

Remover o cateter cuidadosamente e de forma paralela à pele.

Em caso de resistência, realizar movimento circular com tração contínua do cateter. Se a resistência persistir aplicar compressa úmida e morna na área acima do trajeto do cateter para promover vasodilatação e facilitar a remoção (aplicar a compressa por 20 minutos e tentar novamente). Na segunda tentativa, se for mantida a resistência, refazer o curativo e tentar remover o cateter após 12 a 24 horas e, neste período, aplicar compressas mornas a cada 4 a 6 horas.

Se o paciente referir dor forte durante as tentativas de retirada, deve-se realizar uma radiografia para eliminar a presença de nós e dobras no cateter.

Exercer leve pressão com gaze sobre o local de punção, depois de retirado o cateter;

Aplicar curativo oclusivo;

Conferir o comprimento do cateter, comparando com o registrado na data da inserção;

Registrar o procedimento nas anotações de enfermagem e na ficha de controle do PICC, ressaltando o motivo da retirada do cateter.

Enviar ponta do cateter para cultura com uma amostra hemocultura periférica somente quando houver suspeita de infecção sanguínea relacionada ao cateter (ccih.pdf).

















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ANEXOS GCAT-PICC.A1








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ANEXOS

GCAT-PICC.A1 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Neves Junior MA, Melo RC, Goes Junior AMO, Protta TR, Almeida CC, Fernandes AR, et al. Infecções em cateteres venosos centrais de longa permanência: revisão da literatura. Jornal Vascular Brasileiro. 2010;9:46-50.

2. Burrell AR, McLaws ML, Murgo M, Calabria E, Pantle AC, Herkes R. Aseptic insertion of central venous lines to reduce bacteraemia: The central line associated bacteraemia in NSW intensive care units (CLAB ICU) collaborative. Medical Journal of Australia. 2011;194(11):583-7.

3. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, Watson S, Lubomski LH, Berenholtz SM, et al. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ. 2010; 340.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. Available from: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

5. Polderman KH, Girbes AR. Central venous catheter use. Part 2: infectious complications. Intensive Care Med. 2002;28(1):18-28.

6. Vianna FJM, Castro AA, Costa AFP, Pitta GBB, Miranda Junior F. Incidência de trombose venosa profunda secundária ao implante de cateter para hemodiálise: avaliação pela ultra-sonografia com Doppler. J Vasc Br. 2005;4:176-82.

7. Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with long-term use of central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol. 2003;21(19):3665-75.

8. Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T. Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(10):722-4.

9. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron. 1990;54(2):154-61.

10. Jesus VC, Secoli SR. Complications regarding peripherally inserted central venous catheters (PICC) [Portuguese]. Ciencia, Cuidado e Saude. 2007;6(2):252-60.

11. Gallieni M, Brenna I, Brunini F, Mezzina N, Pasho S, Giordano A. Dialysis central venous catheter types and performance. J Vasc Access. 2014;15 Suppl 7:S140-6.

12. INS Brasil. Diretrizes Práticas para a Terapia Infusional. São Paulo: Infusion Nurse Society Brasil, 2013.


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ANEXOS GCAT-PICC.A1








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13. Alexander, M. Infusion Nursing: Standards of Practice – infusion-related complications.Norwood: Infusion Nurses Society, 2011.

14. Chopra V, Flanders SA, Saint S, Woller SC, O'Grady NP, Safdar N. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): results from a multispecialty panel using the RAND/UCLA appropriateness method. Ann Intern Med. 2015;163(6_Supplement).

15. Onofre PSC, Pedreira MLG, Peterlini MA. Placement of peripherally inserted central catheters in children guided by ultrasound: a prospective randomized, and controlled trial. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(5):e282-7.

16. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided central venous catheter placement: the new standard of care? Crit Care Med. 2005;33(8):1875-7.

17. Pinto TJA. Aspectos de biocompatibilidade de cateteres intravenosos no uso clínico [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1995.

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GCAT-PICC.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA


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GCAT-PICC.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

Regimentos, normas, portarias e plantas físicas – arquivar por tempo indeterminado

(permanente).

Ofícios, comunicados e atas de reuniões – arquivar por 5 anos.

Documents

CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) · Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas, Ana Paula Gadanhoto,Cristina Rosa Neves, Tiago Cristiano de Lima, Mariana Meszaros, Mariana