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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
ALESSANDRA SALLES MACHADO
VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE CECEIO EM CRIANÇAS ENTRE 3 E 10 ANOS
Rio de Janeiro 2006
ALESSANDRA SALLES MACHADO
VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE CECEIO EM CRIANÇAS
ENTRE 3 E 10 ANOS
Orientadora: Dra. Esther Mandelbaum G
Rio de Jane2006
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como quesito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: fala e linguagem.
onçalves Bianchini
iro
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, ENSINO E PESQUISA Rua Ibituruna, 108 – Maracanã 20271-020 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891
FICHA CATALOGRÁFICA
M149v Machado, Alessandra Salles Verificação da ocorrência de ceceio em crianças entre 3 e 10 anos/ Alessandra Salles Machado, 2006. 68p. ; 30 cm. Tese (Mestrado) – Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, Fala e Linguagem, Rio de Janeiro, 2006. Orientação: Professora Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
1. Distúrbios da fala nas crianças. 2. Fala – aspectos fisiológicos. I. Bianchini, Esther Mandelbaum Gonçalves (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, Fala e Linguagem. III. Título.
CDD – 618 92855
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Central/UVA Biblioteca Maria Anunciação Almeida de
Carvalho
ALESSANDRA SALLES MACHADO
VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE CECEIO EM CRIANÇAS ENTRE 3 E 10 ANOS
APROVADA EM 4 DE AGOSTO DE 2
BANCA EXAM
______________________________Professora Maria Teresa de A
Universidade Estadual do
______________________________Professora Mônica Medeiros
Universidade Veiga d
______________________________Professora Esther Mandelbaum Go
Universidade Veiga d
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como quesito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: fala e linguagem.
006.
INADORA
____________________________ ndrade Goldner - Doutora Rio de Janeiro - UERJ
____________________________ de Britto Pereira - Doutora e Almeida - UVA
____________________________nçalves Bianchini - Doutora e Almeida – UVA
RESUMO
Introdução: O ceceio é uma alteração de fala vista com freqüência na clínica fonoaudiológica e tem sido alvo de diversos estudos. Tais pesquisas são realizadas, quase em sua totalidade, em crianças e justificam-se no sentido de identificar e estabelecer padrões de etiologia, caracterização, classificação e ocorrência de tal distorção de fala. O presente trabalho teve como objetivo verificar a ocorrência de ceceio associando-o a idade, sexo, tipo de dentição e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de língua e conformação do palato duro. Método: Foram avaliadas 68 crianças entre 3 e 10 anos residentes na Grande Vitória - ES. Foram analisadas quanto à presença de ceceio e caracterização do sistema estomatognático. A avaliação incluiu conversa dirigida, repetição de palavras e avaliação do sistema estomatognático. Resultados: Foi observada presença de ceceio em 22,5% da amostra total. Maior porcentagem de crianças com ceceio foi encontrada no grupo de 3 a 6 anos (34,5%), quando comparado com o grupo de 7 a 10 anos (12,8%). Considerando-se tipos de dentição observou-se incidência de 22,2% no grupo em dentição decídua (D), 36% em dentição mista em troca de incisivos (MTI) e 8% em dentição mista com presença de incisivos (MPI). Conclusão: Os dados obtidos demonstram que a incidência de ceceio reduz com a idade, e o período de troca de dentes incisivos parece estar relacionado à presença de ceceio. A variável sexo e algumas características do sistema estomatognático: tipo de mordida, conformação do palato duro, volume de tonsilas palatinas e de língua, não foram consideradas determinantes na ocorrência de ceceio. Novas pesquisas são necessárias objetivando um aprimoramento no diagnóstico, prognóstico e tratamento fonoaudiológico do ceceio. Unitermos: Distúrbios da fala nas crianças. Fala – aspectos fisiológicos.
ABSTRACT
Introduction: Lisp is a speech disorder frequently seen in speech and language pathologist clinic and has been subject of many studies. Such researches are carried through, almost in totality, in children and are justified to identify and to establish etiology, characterization, classification and occurrence of such distortion. The goal of this study was to verify the lisp presence associating with age, sex, dentition, bite, amygdales size, tongue size and hard palate form. Method: 68 children with ages from 3 to 10 years old living in Grande Vitória - ES had been evaluated, considering the lisp presence and stomatognathic system characteristics. The evaluation included directed colloquy, words repetition and stomatognathic system evaluation. Results: Presence of lisp in 22,5% of the sample. Higher percentage of lisp presence in the group from 3 to 6 years old (34.5%) when compared to the group from 7 to 10 years old (12.8%). Considering dentition, incidence of 22,2% in the deciduous dentition group (d), 36% in mixing dentition with exchange of incisive teeth (MTI) and 8% in mixing dentition with presence of incisive teeth (MPI). Conclusion: Lisp incidence reduces with age, and the period of incisive teeth exchange seems to be related to lisp presence. Gender and some stomatognathic system characteristics: bite, hard palate form, amygdales size, tongue size, had not been considered determinative in lisp occurrence. New researches are necessary to improve the diagnosis, prognostic and treatment of lisp. Keywords: Speech distortion. Speech – physiological aspects.
SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO, p. 6 2 REVISÃO DA LITERATURA, p. 9 2.1 DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE MOTOR PARA FALA, p. 9 2.2 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E PRODUÇÃO DOS FONEMAS, p.12 2.3 PRODUÇÃO DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES, p. 15 2.4 DISTORÇÕES DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES, p. 17 3 OBJETIVO, p. 25 4 METODOLOGIA, p. 26 4.1 PARTICIPANTES, p. 27 4.2 MATERIAL, p. 28 4.3 PROCEDIMENTOS, p. 29 4.4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS, p. 33 4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA, p. 35 5 RESULTADOS, p. 36 5.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA, p. 36 6 DISCUSSÃO, p. 46 7 CONCLUSÃO, p. 53 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 55 9 APÊNDICES, p. 62 10 ANEXOS, p. 64
6
1 INTRODUÇÃO
A fala abrange uma das maiores possibilidades de comunicação. É um
mecanismo riquíssimo em informações objetivas e subjetivas, diretas e veladas. Traduz
as emoções do falante, muitas vezes até mais do que ele mesmo pretendia ao formular
uma frase.
Por outro lado, as alterações da fala, por interferirem no processo de
comunicação, tornam o falante “diferente”, incapaz de produzir de forma adequada algo
aparentemente “tão corriqueiro” quanto falar.
O Fonoaudiólogo lida diretamente, em sua prática clínica, com as frustrações
que permeiam o dia a dia dos indivíduos cuja fala é caracterizada por distorções,
substituições ou omissões.
As distorções dos fonemas fricativos alveolares especificamente, denominadas
ceceio, apresentam alguns aspectos peculiares, como, por exemplo, sua classificação,
etiologia e incidência. Os diferentes tipos de ceceio possuem, notadamente,
características acústicas distintas, porém, observam-se classificações variadas
considerando o ponto articulatório utilizado. Vários autores classificam o ceceio como
sendo anterior, interdental, palatal e lateral, mas há divergências de
7
definição e classificação de tal distorção na literatura pesquisada. Quanto à etiologia,
algumas pesquisas relacionam o ceceio a hábitos deletérios, alterações de forma ou
postura das estruturas do sistema estomatognático, má-oclusão e tipologia facial,
porém, um maior número de estudos poderia contribuir no sentido de verificar mais
precisamente tais relações. Em termos de incidência, também não é nítido um
consenso quanto aos índices previstos para cada faixa etária e ainda se há maior
prevalência no sexo feminino ou masculino.
Observa-se que na infância, com relativa freqüência, o ceceio parece ocorrer de
forma transitória e desaparece por completo com o crescimento e desenvolvimento da
criança. Porém, em algumas delas, tais alterações permanecem inalteradas
acompanhando-as até a vida adulta, provavelmente trazendo prejuízos à sua
comunicação.
Faz-se necessário, então, considerar: em algum momento o ceceio pode ser
considerado parte do processo de desenvolvimento de fala?
Nesse sentido verificam-se alguns estudos que relacionam o ceceio à dentição
decídua ou à troca dos incisivos durante a dentição mista. Se este padrão for correto,
não seria prudente iniciar-se a terapia fonoaudiológica antes dos incisivos estarem
completamente erupcionados.
O ceceio, alteração freqüente na clínica fonoaudiológica, desperta dúvidas,
incertezas e questionamentos ao fonoaudiólogo. Portanto, deve ainda ser amplamente
estudado, trazendo dados à Fonoaudiologia em termos de prevenção, diagnóstico,
prognóstico e terapia de tal distúrbio.
8
O presente estudo teve por objetivo verificar a incidência de ceceio em crianças
entre 3 e 10 anos, associando a fatores descritos na literatura como interferentes, tais
como: idade, sexo, tipo de dentição e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de
língua e conformação do palato duro, buscando-se possíveis correlações. Justifica-se,
portanto, pela necessidade de ampliar e aprimorar os conhecimentos acerca desse tipo
de distorção na fala e assim colaborar no esclarecimento de algumas das questões
citadas acima.
9
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE MOTOR PARA FALA
Algumas pesquisas reiteram a hipótese de que o controle motor para fala se
desenvolve durante toda a infância, envolvendo um contínuo refinamento dos
movimentos dos articuladores. Serão descritas neste capítulo a fim de permitir uma
análise posterior considerando a idade das crianças que compõem a amostra e a
presença ou ausência de ceceio.
Smith e Goffman (1998) realizaram uma pesquisa com crianças de 4 e 7 anos e
jovens adultos utilizando repetição de sílabas. Aos 4 e 7 anos as crianças apresentaram
maior amplitude de movimentos periorais e menor velocidade de fala que os jovens
adultos, indicando mudanças no sistema motor da fala durante o desenvolvimento.
Gibbon (1999) sugere um alto índice de movimentos indiferenciados de língua em
crianças em idade pré escolar e escolar. Tais movimentos ocorrem durante a produção
de fonemas consonantais que envolvem a participação da língua e são caracterizados
pelo contato sem a clara diferenciação entre ápice, dorso e margens laterais da língua.
Aqueles indivíduos que apresentam essa indiferenciação tendem a fazê-lo para vários
pontos articulatórios, o que reforça a idéia de que refletem uma restrição do controle
10
motor de fala. A autora especula se movimentos indiferenciados de língua são parte do
desenvolvimento motor em crianças pequenas.
Green et al (2000) avaliaram a fala de crianças de 1, 2, 6 anos e jovens adultos.
Segundo os autores, a transição das vocalizações pré-linguísticas até a comunicação
utilizada pelo adulto depende da integração de vários subsistemas de fala. Esse grande
desenvolvimento comportamental emerge em um contexto de rápidas mudanças,
incluindo o crescimento musculoesqueletal e o desenvolvimento neuromotor. O controle
motor de fala envolve mais que influências biológicas, incluindo fatores intrínsecos
(maturação sensorial, cognitiva e lingüística) e extrínsecos (estímulo auditivo e visual).
Os processos motores de fala exibem uma progressão similar ao corporal, com
gradativa independência de movimentos entre as diversas estruturas do trato vocal. A
demanda de coordenação para fala é maior que aquela necessária para alimentação,
pois envolve mais estruturas e apresenta exigências específicas em termos de tempo e
duração. Os resultados encontrados pelos autores reforçam a idéia de que o período
entre 6 anos de idade e a fase adulta reflete uma otimização da coordenação.
Wohlert e Smith (2002) realizaram uma pesquisa com crianças entre 2 e 6 anos
baseados na hipótese de que durante a infância são utilizadas diversas combinações
das atividades musculares para alcançar objetivos fonéticos. Afirmam que apesar das
crianças com desenvolvimento normal já terem adquirido a maioria dos sons aos 4
anos, chegando a completar essa aquisição com no máximo 7 anos, o controle motor
de fala semelhante ao do adulto pode apresentar um desenvolvimento mais demorado,
ao menos para alguns componentes do sistema. Análises acústicas demonstram que a
duração dos segmentos de fala são muito variáveis, tanto na mesma criança quanto
11
entre as crianças pesquisadas e então vão gradativamente diminuindo e se
assemelham ao padrão adulto por volta de 11 a 13 anos.
Walsh e Smith (2002) afirmam que não há consenso se os avanços cognitivos e
físicos presentes na infância e adolescência afetam a produção de fala, nem tampouco
quanto à duração do processo de desenvolvimento de fala. Os resultados encontrados
apontam para um desenvolvimento de fala mais longo, em andamento até a
adolescência. Os autores não sustentam a idéia de que seja resultado do crescimento
facial, pois se esse fosse o fator primário afetando o curso de maturação do controle
oral para fala, deveriam ser evidentes diferenças entre meninos e meninas
considerando as discrepâncias no tamanho das estruturas. Afirmam, portanto, que as
alterações na dinâmica articulatória não estão diretamente relacionadas ao crescimento
periférico e apresentam evidências de que o tempo de desenvolvimento de fala se
prolonga até os 16 anos.
12
2.2 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E PRODUÇÃO DOS FONEMAS
Diversos autores, descritos a seguir, afirmam que os componentes do sistema
estomatognático interferem diretamente na produção da fala, em maior ou menor grau,
de acordo com sua participação na articulação de determinado grupo fonêmico.
Para a execução das consoantes faz-se necessário o estreitamento ou a oclusão
da corrente aérea por parte dos esfíncteres formados pela língua, lábios e dentes em
seu canal de saída. Se a forma e posição desses articuladores não estiverem
adequadas haverá prejuízo na sua produção (SEGÓVIA, 1988).
O processo de maturação das funções estomatognáticas possibilita a tonicidade
e a mobilidade da musculatura necessárias para a execução dos fonemas
(WERTZNER, 1990). A postura baixa e anteriorizada de língua durante o repouso e a
deglutição representa efeito negativo no controle motor oral para a fala (HALE et al,
1992). Para que a articulação ocorra adequadamente, os deslocamentos dos órgãos
fonoarticulatórios devem ser extremamente precisos, envolvendo velocidade, pressão e
coordenação dos grupos musculares (SPINELLI, MASSARI E TRENCHE, 1993).
Solomon (2000) destaca o papel relevante da língua no sentido de moldar a
cavidade oral para a fala, Cantarelli (2000) afirma que seus movimentos finos e rápidos
são de extrema importância para a articulação e Takemoto (2001) relaciona os
movimentos da língua na articulação da fala à complexa formação da sua musculatura.
13
As condições miofuncionais e a oclusão também são de extrema relevância para
a fala (CATTONI et al, 2001). A precisão da articulação relaciona-se ainda à presença e
posição dos dentes e das bases ósseas (BIANCHINI, 2001). Para uma boa articulação
da fala, os órgãos fonoarticulatórios devem estar em posição e funcionamento corretos
(CUNHA et al, 2003).
Considerando a estreita relação entre o sistema estomatognático e a produção
dos fonemas, faz-se necessário discorrer sobre as condições normais e alteradas de
alguns componentes do sistema em questão.
Em relação ao desenvolvimento e erupção da dentição decídua e mista é
possível definir parâmetros de acordo com diversos autores. Van der Linden (1986)
afirma que a dentição decídua está completa após os segundos molares atingirem a
oclusão, por volta de 2 anos e seis meses de idade. Burdi e Moyers (1991) definem a
dentição mista como aquela em que os dentes decíduos e permanentes encontram-se
na boca. Considera-se dentição mista a partir da irrupção do primeiro dente permanente
(WARREN e BICHARA, 2002).
Quanto à relação anterior entre as arcadas, as alterações mais comuns
apresentam a seguinte classificação: sobressaliência excessiva quando o trespasse
horizontal dos incisivos ultrapassar 3mm; topo anterior quando os dentes incisivos se
tocarem sem trespasse; mordida aberta anterior quando não houver contato dos
incisivos e/ou caninos com seus antagonistas; mordida cruzada anterior quando houver
inversão da oclusão dos dentes anteriores no sentido vestíbulo-lingual (VAN DER
LINDEN, 1986) e sobremordida excessiva quando os incisivos superiores cobrirem mais
14
do que o terço incisal dos incisivos inferiores (ARAÚJO, 1999).
15
2.3 PRODUÇÃO DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES
Hanson e Barret (1995) afirmam que os fonemas /s/ e /z/ são produzidos
elevando-se as laterais da língua contra o palato duro impedindo o escape lateral do ar.
Os fonemas consonantais, incluindo os fricativos, devem ser produzidos sem
distorção, fraqueza ou lentidão (TJADEN e TURNER, 1997).
Flipsen Jr. e Shriberg (1999) realizaram um estudo através de análise acústica
da fala e afirmam que a produção do fonema /s/ estaria estabilizada na faixa etária de 9
anos e seis meses.
Chen e Stevens (2001) descrevem medidas de vários atributos acústicos da
fricativa /s/ produzida no começo da palavra por falantes adultos normais e com
disfunção neuromotora. Afirmam que, em contraste com vogais e outras consoantes, o
/s/ exige que a borda de língua assuma forma e posição específicas e extremamente
precisas. A produção correta desse fonema é caracterizada pelo posicionamento da
ponta da língua nas rugas alveolares e por um formato adequado da borda. É
imprescindível ainda que a mandíbula esteja corretamente posicionada para direcionar
o fluxo aéreo contra os incisivos inferiores.
Tabain (2001) comparou a produção de fricativas sibilantes (s, z) e dentais (f, v)
e relata que as fricativas alveolares (s, z) apresentam pontos articulatórios mais
estáveis, ou seja, que não permitem várias trajetórias articulatórias para atingir o
mesmo objetivo sonoro. Esse dado reforça a afirmação da extrema precisão dos
eventos ocorridos na cavidade oral inerentes à produção do /s/ e elucida também o fato
16
de desvios de tal consoante serem tão freqüentes, pois pequenas variações no formato
e localização de língua alteram a produção final.
17
2.4 DISTORÇÕES DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES
Guedes (1997) afirma que os distúrbios articulatórios são as alterações mais
comuns de fala. A autora caracteriza tais distúrbios como aqueles em que a produção
dos fonemas está prejudicada e destaca que apresentam um caráter fonético quando o
som é articulado incorretamente por origem física ou mecânica. Gierut (1998, apud
Wertzner et al, 2001, p.91) afirma que o distúrbio fonético reflete uma inabilidade para
articular os sons envolvendo um componente motor. Zorzi (1998) afirma que os
distúrbios da fala são decorrentes de alterações musculoesqueléticas, neurogênicas ou
anomalias oro-faciais. Souza (1999) propõe que toda e qualquer alteração da fala pode
ser entendida como um distúrbio de linguagem, uma vez que a fala corresponde à
realização motora da linguagem, mas acredita que os distúrbios de fala podem ser
decorrentes de alterações do sistema estomatognático. Quando originados à partir de
transtornos esqueléticos, musculares ou funcionais são caracterizados por alterações
de modo e ponto articulatório (GONZÁLES, 2000) e podem ser determinados por
qualquer alteração das estruturas dos órgãos fonoarticulatórios (SANTOS e PEREIRA,
2001). Ducat et al (2001) destacam o distúrbio articulatório como sendo a patologia de
maior incidência dentre as triagens fonoaudiológicas (41%) com nítido predomínio do
sexo masculino (68,1%) e Santos et al (2003) afirmam que a ocorrência do desvio
fonético em crianças com queixa de fala encontra-se em 27,5%. Felício et al (2003)
propõem associação entre o distúrbio de fala e maior duração do aleitamento artificial e
da sucção não nutritiva, postura anormal de lábios e língua e mobilidade anormal de
língua. Silva et al (2004) relatam elevados índices de transtornos de fala (66,7%) em
18
adolescentes com alterações oromiofuncionais. Oliveira e Oliveira (2004) relacionam
ainda o desvio fonético à perda auditiva ou déficit mental. Rodrigues et al (2005)
afirmam não haver relação estatisticamente significante entre modo respiratório e
alteração de fala. Por outro lado, Bicalho, Motta e Vicente (2006) encontraram
alterações de fala em 65% dos respiradores orais avaliados.
Ao abordar especificamente as distorções dos fonemas fricativos alveolares
cabe ressaltar a divergência de terminologia encontrada na literatura. Alguns autores
utilizam o termo ceceio, outros sigmatismo. O comitê de Motricidade Oral da Sociedade
Brasileira de Fonoaudiologia (2003) define ceceio como sendo a produção dos fonemas
/s/ e /z/ realizada com ponto articulatório interdental ou com apoio da ponta da língua
nos dentes. Define ainda que sigmatismo é o emprego freqüente ou a repetição viciosa
dos sibilantes. No presente capítulo deste trabalho, será respeitado o termo utilizado
originalmente pelo autor que estiver sendo citado, mas em todos os casos, seja
denominado ceceio ou sigmatismo, será referente à distorção dos fonemas em
questão.
Barret e Hanson (1974, apud Guedes,1997, p.867), relacionam a distorção de /s/
e /z/ à mordida aberta e à deglutição atípica.
Wertzner (1990) afirma que dentre as distorções fonéticas, onde a emissão de
um fonema é feita de forma inadequada, o posicionamento da língua entre os dentes
para a produção dos fonemas /s/, /z/, /t/, /d/, /n/, e /l/ é a alteração mais comum e
geralmente esta associada a alterações do sistema sensório-motor oral.
19
Marchesan (1993) relaciona o ceceio anterior à perda precoce dos incisivos
superiores e à presença de mordida aberta anterior, enquanto na mordida aberta
posterior o ceceio lateral é facilitado.
Moura (1994) realizou um estudo com 288 crianças entre 3 e 6 anos
relacionando ceceio anterior, idade e tipo de mordida (normal, aberta anterior, cruzada,
sobremordida, overjet e topo). Tal pesquisa relata grande incidência de ceceio anterior
em crianças de 3 anos (36%), havendo uma queda sensível aos 4 (19,5%), uma quase
manutenção aos 5 (18%) e uma ligeira queda aos 6 anos (15%). Ao relacionar a
ocorrência de ceceio e o tipo de mordida, encontram-se os seguintes dados: na faixa
etária de 3 anos, 42,5% tem mordida normal e 34,5% tem mordida aberta anterior; aos
4 anos 14,5% apresenta mordida normal e 36% mordida aberta anterior; na faixa de 5
anos observa-se 46,5% das crianças com mordida normal e 31% com mordida aberta
anterior; aos 6 anos 36,5% dos casos apresentam mordida normal e 27,5% mordida em
topo. A autora conclui destacando que aos 3 anos muitas crianças apresentam ceceio
anterior e que este pode ou não vir acompanhado de mordida aberta.
Hanson e Barret (1995) salientam que o sigmatismo central é o mais comum de
todos os problemas de pronúncia, caracterizado pela dentalização ou produção entre
os dentes dos fonemas /s/ e /z/. No sigmatismo lateral o ar escapa por um ou ambos os
lados durante a produção desses fonemas. Os autores citam ainda outros tipos de
distorções menos freqüentes: o sigmatismo de oclusão nasal, com emissão dos
fricativos pelas narinas, e o sigmatismo sibilante, quando ocorre bloqueio da corrente
de ar e emissão semelhante a um assobio.
20
Junqueira e Guilherme (1996) descrevem a ocorrência de sigmatismo interdental
em crianças de 3 a 8 anos e sua relação com idade e oclusão dental. Neste estudo
avaliaram individualmente 500 crianças. A oclusão foi avaliada no sentido vertical e
anterior utilizando oroscopia e o sigmatismo interdental foi verificado através de
nomeação de gravuras, repetição de frases simples e conversa informal. Os autores
relatam que não houve diferença estatisticamente significante entre sexo masculino e
feminino quanto à presença de sigmatismo interdental. Afirmam que tal distorção não
deve ser unicamente justificada pela presença de má oclusão e diminui
significativamente com a idade. Em escola particular a diminuição prevalece a partir dos
6 anos e na escola pública essa redução é menos acentuada. Relacionam o fato a
baixa estimulação e a menor ou mais tardia exigência por parte dos pais destas
crianças.
Tanigute (1998) declara que a incidência de ceceio é maior em crianças até 3
anos devido à manutenção de hábitos de sucção e uso de alimentação mais pastosa. A
autora salienta que entre 4 e 7 anos, apresentando hábitos alimentares melhores e
arcada mais desenvolvida, ocorre a diminuição do ceceio. Relaciona o ceceio tanto à
mordida normal quanto às suas possíveis alterações, tais como em topo, cruzada,
sobremordida e sobressaliência. Finaliza afirmando que a articulação correta dos
fonemas está diretamente relacionada à maturação do sistema estomatognático e às
funções neurovegetativas associadas (respiração, sucção, mastigação e deglutição).
Marchesan (1998a) realizou uma pesquisa entre 1995 e 1998 em 697 crianças
entre 4 anos e 7 meses e 7 anos avaliadas individualmente por 87 fonoaudiólogos.
Deste grupo total, 32% apresentou ceceio. Entre as 264 crianças sem alterações de
21
oclusão e que já tinham adquirido totalmente o sistema fonêmico, 22,3% apresentou
ceceio. Entre as 63 crianças sem alterações de oclusão e que não estavam com o
sistema fonêmico totalmente automatizado, 42,9% apresentaram ceceio. Das 276
crianças com alteração de oclusão e que já tinham adquirido e automatizado o sistema
fonêmico, 34,8% apresentaram ceceio. Das 94 crianças com alteração de oclusão e
que não estavam com o sistema fonêmico totalmente automatizado, 47,9%
apresentaram ceceio. A autora afirma que os termos ceceio e sigmatismo referem-se à
interposição anterior de língua durante a emissão dos fonemas /s/ e /z/ com distorção
sonora. Cita ainda as causas mais importantes de tais alterações como sendo o tono
rebaixado e a anteriorização da língua em sua postura de repouso, mas salienta que a
oclusão, os hábitos orais e a alimentação podem facilitar a ocorrência do ceceio
anterior.
Marchesan (1998b) relaciona um alto índice de ceceio anterior ou lateral com a
respiração oral, além de fala imprecisa com articulação trancada e excesso de saliva.
Segundo Felício (1999), o funcionamento dos sistemas envolvidos na produção
da fala é determinado pela morfologia das estruturas do sistema estomatognático e
pelos impulsos nervosos aferentes e eferentes. Os hábitos deletérios que provocam
desgaste dentário e diminuição vertical da oclusão, como o bruxismo, prejudicam a
produção dos fonemas /s/, /f/, /v/, /p/ e /b/.
Mitre (2003) afirma que o posicionamento mais anterior de língua pode estar
relacionado à presença de tonsilas palatinas volumosas, responsáveis por ocasionar
alterações de alimentação, respiratórias, ortodônticas e articulatórias.
22
Pereira et al (2003) pesquisaram a distorção do /s/ em 50 crianças entre 3 e 10
anos de escola particular. Foi realizada a avaliação miofuncional orofacial parcial
considerando tipo de mordida, tipo de respiração e presença ou relato de hábitos
viciosos. O estudo caracterizou e classificou os quadros de ceceio. Os autores
descreveram ceceio dental anterior como aquele em que há elevação da ponta da
língua tocando os dentes incisivos inferiores, sem interposição. Em alguns casos a
língua toca os incisivos superiores, sendo comum hipofunção da musculatura labial na
emissão do /s/ ou um movimento de protrusão dos lábios compensando a posição
inadequada da língua e a função articulatória de lábios e língua é mais fraca. O ceceio
interdental anterior está presente quando se observa interposição anterior nos incisivos
centrais, fazendo com que a fricção ocorra entre os dentes e a língua e não entre o
palato e a língua. O ceceio lateral caracteriza-se pela interposição na parte posterior
das arcadas dentárias, levando a saída do ar e à produção de uma fricativa lateral ([ℜ]).
Complementando a classificação, o estudo considera o ceceio palatal, onde ocorre uma
aproximação da parte dorsal da língua em relação ao palato durante emissão do som,
modificando a direção do fluxo aéreo. O som assemelha ao [Σ], mas o contraste entre
estes dois sons está presente. Na amostra pesquisada, os tipos de ceceio dental
anterior e interdental anterior correspondem a 88,4% dos casos observados. A
pesquisa relata ainda a diminuição da ocorrência de ceceio com o aumento da idade,
ocorrendo com maior freqüência em crianças entre 3 e 6 anos do que em crianças entre
7 e 10 anos. Os autores destacam a impossibilidade de relacionar diretamente o ceceio
à alteração da arcada dentária e dentre as variáveis estudadas, a respiração e o tipo de
mordida parecem ser as que mais se associam ao ceceio.
23
Tomé et al (2004) realizaram uma pesquisa com 132 crianças entre 3 e 6 anos
com dentição decídua e sem queixa de fala. Os participantes foram ainda avaliados
quanto às condições do sistema estomatognático e à produção de fonemas /s/ e /z/
através de nomeação de figuras, repetição de palavras e frases e fala espontânea. Os
resultados encontrados pelos autores indicam que do total de 132 crianças avaliadas,
51,51% apresentaram ceceio. Das 68 crianças com ceceio, 58,82% eram do sexo
masculino e 41,17% eram do sexo feminino, indicando uma ocorrência mais elevada
em meninos. Em relação à idade pesquisada, os autores encontraram incidência de
ceceio estatisticamente diferente entre as faixas etárias, com maior incidência aos 4 e 5
anos e baixos índices aos 3 (5,88%) e 6 anos (4,41%). Dentre os participantes que
apresentaram ceceio não houve diferença estatisticamente significante em relação à
alteração oclusal, sendo que 50% do grupo com ceceio apresentava paralelamente
alteração oclusal e nos outros 50% não havia tal associação. Os autores concluem seu
estudo afirmando que o ceceio não parece estar relacionado a alterações da oclusão
dentária no plano vertical anterior e que a alteração oclusal mais freqüente nos casos
de ceceio foi a mordida aberta anterior.
Frias et al (2004) pesquisaram a relação existente entre ceceio anterior,
crescimento craniofacial e hábitos de sucção não nutritiva em crianças de 3 a 7 anos.
Avaliaram 178 indivíduos de ambos os sexos sem alterações de mordida. A fala foi
avaliada através de repetição de palavras, de automatismos e de frases. Os resultados
obtidos revelam diminuição do ceceio com o aumento da idade e relação direta da
medida do terço médio da face com a presença de ceceio. Não observaram diferenças
significativas entre meninos e meninas.
24
Peña et al (2004) realizaram uma pesquisa em 50 crianças entre 5 e 14 anos
com alterações de oclusão relacionando-as a transtornos de fala. Consideraram como
anomalias de oclusão protrusão dentária, diastemas, mordida aberta anterior, mordida
cruzada anterior e mordida cruzada posterior (uni ou bilateral). O sigmatismo esteve
presente em 38% da amostra. Nos casos de protrusão dentária a presença de
sigmatismo foi de 16,7%, em crianças com distemas o índice de sigmatismo foi de
62,5% e nos casos de mordida aberta anterior a incidência foi de 50%.
Fonseca et al (2005) realizaram um estudo com 200 crianças na faixa etária de 3
a 7 anos verificando a ocorrência de ceceio frontal e a incidência em relação à etapa de
crescimento craniofacial. As crianças foram avaliadas através da repetição de palavras
e frases. Do total de crianças avaliadas, 35,5% apresentaram ceceio frontal. Os autores
afirmam não haver relação estatisticamente significante entre a presença ou ausência
de ceceio frontal e idade cronológica ou gênero.
Bicalho, Motta e Vicente (2006) avaliaram 22 crianças de ambos os sexos com
diagnóstico de respiração oral entre 4 e 11 anos. O estudo relaciona alterações de
respiração, fala e mastigação e as alterações de deglutição estão presentes em 90% da
amostra. No grupo com deglutição alterada, 30% apresenta ceceio anterior e 10%
ceceio lateral.
25
3 OBJETIVO
O presente estudo teve por objetivo verificar a incidência de ceceio em crianças
entre 3 e 10 anos, associando a fatores descritos na literatura como interferentes, tais
como: idade, sexo, tipo de dentição e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de
língua e conformação do palato duro, buscando-se possíveis correlações.
26
4 METODOLOGIA
Os dados dessa pesquisa foram coletados após aprovação dos procedimentos
pela comissão de Ética em Pesquisa da UVA, sob o nº , e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis.
27
4.1 PARTICIPANTES
Fizeram parte desta pesquisa 68 crianças com idade entre 3 e 10 anos,
residentes na Grande Vitória-ES, captadas de forma aleatória na Casa de Ação Social
Cristo Rei onde residem e estudam cerca de 200 crianças entre 3 e 15 anos, cujos
responsáveis concordaram voluntariamente em participar.
Foram excluídas da pesquisa as crianças que:
• apresentaram quaisquer déficits neurológicos, cognitivos ou auditivos,
• estivessem utilizando aparelho ortodôntico,
• tivessem realizado ou que estivessem em tratamento fonoaudiológico e/ou
ortopédico/ortodôntico,
• apresentassem fissura palatina ou outras malformações craniofaciais;
uma vez que estas características podem interferir na fala ou na avaliação do
sistema estomatognático.
28
4.2 MATERIAL
• Termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 1, p. 63)
• Roteiro para conversa dirigida (APÊNDICE 1, p. 61)
O roteiro para conversa dirigida foi especialmente desenvolvido para essa
pesquisa e incluiu perguntas simples e de fácil compreensão.
• Corpus foneticamente balanceado (ANEXO 2, p. 67)
O corpus adotado, foneticamente balanceado, foi previamente testado e
utilizado, contendo o fonema /s/ em posição inicial de sílaba, no início e no meio da
palavra (PEREIRA et al, 2003).
• Protocolo de avaliação do sistema estomatognático (APÊNDICE 2, p. 62)
Para avaliação parcial do sistema estomatognático foi utilizado protocolo
especificamente desenvolvido para essa pesquisa baseado em estudos de diversos
autores: Cattoni et al (2005), Costa, Silva e Cunha (2005), Moraes e Felício (2004),
Fonseca, Dornelles e Ramos (2003), Felício e Moraes (2003), Maciel, Magina e Leite
(2002) e Moreira (2001), e teve por objetivo levantar as características que pudessem
relacionar-se à caracterização da fala.
• Gravador Digital Olympus VN-120
• Cds
29
4.3 PROCEDIMENTOS
Os participantes e seus responsáveis foram esclarecidos quanto aos
procedimentos dessa pesquisa e assinaram Termo de consentimento livre e
esclarecido.
Todas as crianças foram avaliadas individualmente por três avaliadores em
conjunto, com objetivo de garantir a precisão dos dados obtidos. As avaliações
ocorreram em ambiente com nível reduzido de ruído, com a criança sentada de frente
para as examinadoras. Foi realizada conversa dirigida utilizando roteiro de perguntas
simples e repetição de palavras para verificar a presença ou ausência de ceceio. Em
seguida foi aplicado protocolo para verificação parcial do aspecto morfológico do
sistema estomatognático.
A avaliação de fala de cada criança foi registrada em gravador Digital Olympus
VN-120 e posteriormente copiada para CDs. Os integrantes dos grupos foram
abordados inicialmente através da conversa dirigida com respostas espontâneas. Em
seguida foram orientados a repetir cada palavra dita pela examinadora, seguindo a
ordem “Repita cada palavra que eu disser”.
Na avaliação de fala, foram levantados apenas os dados quanto a presença ou
ausência de ceceio, não tendo sido consideradas quaisquer outras alterações ou
desvios de fala. Foi caracterizado como ceceio o posicionamento anterior de língua com
ou sem interposição dental, interposição lateral de língua e/ou distorção sonora,
baseado em Pereira et al (2003), desde que as três avaliadoras concordassem com a
caracterização da presença de ceceio. Para configurar a presença de ceceio era
30
necessária a ocorrência de, pelo menos, uma das características descritas
anteriormente, de forma assistemática ou sistemática. Durante a avaliação de fala foi
realizada a verificação da presença ou ausência de ceceio considerando pistas
auditivas e visuais. Ao ser observado o ceceio e havendo consenso entre as
examinadoras, no momento da avaliação, foi registrado no protocolo da criança a
presença do ceceio.
Por fim foi aplicado o protocolo de avaliação parcial do sistema estomatognático,
através da observação dos componentes do sistema seguindo os seguintes critérios:
• O palato duro foi avaliado por meio da observação da forma, sendo
considerado normal quando apresentasse largura e altura compatíveis para
acomodar a língua em sua posição habitual; ogival quando fosse muito
profundo ou atrésico se estivesse excessivamente estreito.
• Para avaliação da dentição foi considerada:
o Decídua (D), havendo 20 dentes decíduos totalmente erupcionados,
o Mista em troca de incisivos (MTI), quando houvesse ausência de, pelo
menos, um dos incisivos decíduos e seu sucessor não estivesse
completamente erupcionado,
o Mista com presença de incisivos (MPI) permanentes completamente
erupcionados quando não houvesse ausência de incisivo ou espaço
referente ao seu processo de erupção incompleto.
• Na avaliação da relação anterior entre as arcadas, foi considerada:
31
o sobressaliência excessiva para o trespasse horizontal excessivo dos
incisivos, assim considerado por avaliação visual, sem utilização de
instrumento de medição,
o sobremordida excessiva quando os incisivos superiores cobrissem
mais de um terço dos incisivos inferiores,
o topo anterior quando os dentes incisivos permanentes se tocassem
sem trespasse,
o mordida aberta anterior quando não houvesse contato dos incisivos
e/ou caninos com seus antagonistas,
o mordida cruzada anterior quando houvesse inversão da oclusão dos
dentes anteriores no sentido vestíbulo-lingual,
o sem alterações significativas quando os itens anteriores não foram
observados nem quaisquer outras alterações na relação anterior entre
as arcadas.
• As tonsilas palatinas foram avaliadas através da observação, se estavam
presentes ou não e quanto ao seu aspecto, de forma subjetiva: normal ou
aumentado. Foi considerado volume aumentado quando observado
diminuição do espaço correspondente ao istmo da garganta, bilateralmente.
• Em relação à língua, foi observada a presença de sulcos longitudinais
decorrentes de uma dobra em sua superfície, situação característica de uma
desproporção entre o tamanho da língua e da cavidade oral. Foi registrada
ainda a presença de marcas dos dentes nas laterais da mesma. Não
32
aparecendo quaisquer dessas características, a língua foi considerada sem
alterações significativas.
33
4.4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
A presença ou ausência de ceceio foi descrita quanto a cada uma das seguintes
variáveis:
• Idade
o Considerando-se cada faixa etária isoladamente
o Considerando-se divisão da amostra em dois grupos, sendo o
primeiro grupo abrangendo crianças com idades entre 3 e 6 anos e
11 meses e o segundo grupo incluindo crianças entre 7 anos e 10
anos e 11 meses.
• Sexo
• Conformação do palato duro
• Tonsilas paltinas
• Volume de língua
• Dentição observando a divisão em 3 grupos, sendo:
o Crianças que apresentaram dentição decídua,
o Crianças que apresentaram dentição mista em troca de dentes
incisivos,
o Crianças que apresentaram dentes incisivos permanentes
completamente erupcionados.
• Tipo de mordida. Os tipos de mordida encontrados na amostra foram
sobressaliência excessiva (SSE), sobremordida excessiva (SME), topo
34
anterior (TA), mordida aberta anterior (AA) e casos sem alterações
significativas (SAS).
35
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada análise descritiva das características levantadas, além da utilização
de testes estatísticos específicos que possibilitaram o cruzamento de dados e
correlações pertinentes.
Após a análise, os dados foram submetidos à análise estatística. Foram
utilizados os testes Mann-Whitney, T de Student e Kruskal-Wallis. O teste não
paramétrico Mann-Whitney, utilizado para comparar duas amostras independentes, foi
aplicado para avaliar a relação entre presença ou ausência de ceceio e sexo, idade
(divididos em 2 grupos), conformação do palato duro, volume de língua e de tonsilas
palatinas e tipo de mordida. O teste T de Student, utilizado para comparação de duas
médias, controlado pelo teste Levene para Igualdade de Variâncias, foi aplicado para
analisar possíveis diferenças entre a média de idade das crianças com e sem ceceio. O
teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, utilizado para comparar amostras
independentes, foi aplicado para analisar a presença ou ausência de ceceio em cada
idade e a relação entre os tipos de dentição a presença ou ausência de ceceio.
Foi adotado o nível de significância de 5% (α = 0,050 — significância adotada),
para a aplicação dos testes estatísticos deste estudo, ou seja, quando a significância
calculada (p) for menor do que 5% (0,050), é possível observar diferença
estatisticamente significante; quando a significância calculada (p) for igual ou maior do
que 5% (0,050), pode-se observar uma relação estatisticamente não-significante, ou
seja, uma semelhança. Foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social
Sciences), em versão 13.0, para obtenção dos resultados.
36
5 RESULTADOS 5.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi inicialmente composta por 77 crianças entre 3 e 10 anos, sendo 31
do sexo feminino e 42 do sexo masculino. Foram excluídos dessa amostra inicial 4
sujeitos por apresentarem importantes trocas, omissões e distorções na fala
incompatíveis com sua faixa etária, impossibilitando a análise perceptivo-auditiva e
visual da caracterização do ceceio. Foram excluídos ainda 5 sujeitos por dúvidas
relacionadas à coleta de dados. Assim sendo, foram sujeitos dessa pesquisa 68
crianças entre 3 e 10 anos, sendo 28 do sexo feminino e 40 do sexo masculino. A
tabela 1 descreve a presença ou ausência de ceceio na amostra.
Tabela 1- Distribuição da presença e ausência de ceceio.
Presença de ceceio Ausência de ceceio Total de crianças
15 (22,05%) 53 (77,95%) 68
É possível observar que a maior parte das crianças não apresentou ceceio. A
incidência de ceceio na amostra pesquisada foi de 22,05%.
37
Considerando a idade das crianças em relação à presença ou ausência de
ceceio, foi aplicado o Teste T de Student, controlado pelo Teste de Levene para
Igualdade de Variâncias, com o intuito de verificar uma possível diferença das médias
da variável idade entre as duas categorias da variável ceceio. Os resultados obtidos
estão descritos na tabela 2.
Tabela 2 - Relação entre a média das idades com a presença ou ausência de ceceio.
Variável Ceceio n Média Desvio-padrão Significância (p) Presente 15 6,20 2,14 idade Ausente 53 7,17 2,33
0,153
Não foi observada diferença estatisticamente significante entre a média de idade
dos grupos com ceceio e sem ceceio.
Com o intuito de verificar a relação da presença ou ausência de ceceio com a
variável paramétrica idade, a amostra foi estudada considerando cada faixa etária
isoladamente. Em seguida a amostra foi dividida em 2 grupos, sendo o primeiro grupo
abrangendo crianças com idades entre 3 anos e 6 anos e 11 meses e o segundo
incluindo crianças entre 7 anos e 10 anos e 11 meses.
Ao considerar cada idade separadamente, foi aplicado o Teste de Kruskal-Wallis,
com o intuito de verificar possíveis diferenças concomitantes entre as oito categorias da
variável idade. Os resultados obtidos estão descritos na tabela 3.
38
Tabela 3 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e idade.
ceceio_n Idade Ausente Presente
Total
5 2 7 3 71,4% 28,6% 100,0%
4 1 5 4 80,0% 20,0% 100,0%
7 2 9 5 77,8% 22,2% 100,0%
3 5 8 6 37,5% 62,5% 100,0%
6 1 7 7 85,7% 14,3% 100,0%
8 2 10 8 80,0% 20,0% 100,0%
10 0 10 9 100,0% 0,0% 100,0%
10 2 12 10 83,3% 16,7% 100,0%
53 15 68 Total 77,9% 22,1% 100,0%
p = 0,141
Verifica-se que a diferença entre as idades é estatisticamente não significante
frente à distribuição de ceceio, ou seja, nada indica que haja diferenças na distribuição
de ceceio entre as idades.
Ao analisar a relação entre idade e presença ou ausência de ceceio com a
amostra dividida em 2 grupos, foi aplicado o Teste de Mann-Whitney. Os resultados
obtidos estão descritos na tabela 4.
39
Tabela 4 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e faixa etária.
ceceio_n Idade Ausente Presente
Total
19 10 29 3, 4, 5 e 6 65,5% 34,5% 100,0%
34 5 39 7, 8, 9 e 10 87,2% 12,8% 100,0%
53 15 68 Total 77,9% 22,1% 100,0%
p = 0,034
Maior porcentagem de crianças com ceceio foi encontrada no grupo de 3 a 6
anos (34,5%), quando comparado com o grupo de 7 a 10 anos (12,8%). Os resultados
demonstram ser estatisticamente significante a diferença entre as faixas etárias
apresentadas, quanto à presença ou ausência de ceceio. Esse resultado permite
sugerir que crianças mais novas, até 6 anos e 11 meses, apresentam incidência de
ceceio superior às crianças mais velhas, entre 7 anos e 10 anos e 11 meses.
A amostra foi analisada, ainda, considerando a relação entre presença ou
ausência de ceceio e a variável não paramétrica sexo. Foi utilizado o Teste de Mann-
Whitney e os resultados obtidos estão descritos na tabela 5.
40
Tabela 5 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e sexo.
Sexo Ceceio Feminino Masculino
Total
22 31 53 Ausente 41,5% 58,5% 100,0%
6 9 15 Presente 40,0% 60,0% 100,0%
28 40 68 Total 41,2% 58,8% 100,0%
p = 0,917
Observou-se que não há diferença estatisticamente significante entre as
categorias da variável sexo e a presença ou ausência de ceceio, ou seja, o sexo não
parece ser determinante de presença ou ausência de ceceio.
Para analisar a relação entre presença ou ausência de ceceio e conformação do
palato duro foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos estão
descritos na tabela 6.
Tabela 6 - Relação entre conformação do palato duro e presença ou ausência de ceceio.
Palato Ceceio N O A
Total
42 11 0 53 Ausente 79,2% 20,8% 0% 100,0%
12 3 0 15 Presente 80,0% 20,0% 0% 100,0%
54 14 0 68 Total 79,4% 20,6% 0% 100,0%
p = 0,949
Legenda: N – normal; O – ogival; A – atrésico.
41
Os resultados demonstram não haver diferença estatisticamente significante
entre as categorias propostas para conformação do palato duro e a presença ou
ausência de ceceio. Portanto, na amostra pesquisada, a conformação do palato duro
não é determinante para presença ou ausência de ceceio.
Para analisar a relação entre o volume de tonsilas palatinas e a presença ou
ausência de ceceio foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos estão
descritos na tabela 7.
Tabela 7 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e volume de tonsilas palatinas.
Tonsilas Ceceio H N A
Total
7 46 0 53 Ausente 13,2% 86,8% 0% 100,0%
1 14 0 15 Presente 6,7% 93,3% 0% 100,0%
8 60 0 68 Total 11,8% 88,2% 0% 100,0%
p = 0,491
Legenda: H – hipertrófica; N – normal; A – ausente.
Os resultados descritos demonstram que não há diferença estatisticamente
significante entre as variáveis propostas para categoria volume de tonsilas palatinas e a
presença ou ausência de ceceio
42
Para analisar a relação entre o volume de língua e a presença ou ausência de
ceceio foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos estão descritos na
tabela 8.
Tabela 8 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e volume de língua.
Língua Ceceio SAS RM SL
Total
53 0 0 53 Ausente 100,0% 0% 0% 100,0%
15 0 0 15 Presente 100,0% 0% 0% 100,0%
68 0 0 68 Total 100,0% 0% 0% 100,0%
p > 0,999
Legenda: SAS – sem alterações significativas; RM – rebordos marcados; SL – sulco longitudinal.
Na amostra pesquisada todas as crianças apresentavam língua sem alterações
significativas. Os resultados demonstram que o volume de língua não é determinante
na presença ou ausência de ceceio.
Para analisar possíveis diferenças concomitantes entre as três categorias da
variável Dentição foi aplicado o Teste de Kruskal-Wallis. Os resultados encontram-se
descritos na tabela 9.
43
Tabela 9 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e tipo de dentição.
ceceio_n dentiçãoAusente Presente
Total
14 4 18 D 77,8% 22,2% 100,0%
16 9 25 MTI 64,0% 36,0% 100,0%
23 2 25 MPI 92,0% 8,0% 100,0%
53 15 68 Total 77,9% 22,1% 100,0%
p = 0,060
Legenda: D - decídua; MTI – mista em troca de incisivos; MPI – mista com presença de incisivos.
Observou-se que a diferença entre os tipos de dentição foi estatisticamente não-
significante frente à distribuição de ceceio. Entretanto, como a significância calculada
(p) está entre 5% (0,050) e 10% (0,100), há semelhança estatística, porém, com
tendência à diferença. É possível afirmar que os valores observados (22,2%, 36% e
8%) correspondem a números que indicam uma tendência à diferença. Os resultados
demonstram, portanto, que a dentição mista em troca de incisivos é mais representativa
entre as três categorias estudadas, apesar de apresentar semelhança estatística,
quando comparada às outras duas categorias. Pode-se sugerir, então, a possível
relação direta existente entre a dentição mista em troca de incisivos e a presença de
ceceio.
Ao analisar a relação existente entre os tipos de mordida propostos e a presença
ou ausência de ceceio foi utilizado o teste de Mann-Whitney aplicado em duas
avaliações. Na primeira observou-se, dentro do grupo de crianças com ceceio, quais os
44
tipos de mordida encontrados. No grupo sem ceceio foi feita a mesma análise. Cabe
ressaltar que não foram encontrados casos de mordida cruzada anterior, não sendo
computados para análise. Os resultados obtidos encontram-se descritos na tabela 10.
Tabela 10 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e tipos de mordida.
mordida ceceio AA SAS SME SSE TA
Total
4 41 4 2 2 53 Ausente 7,5% 77,4% 7,5% 3,8% 3,8% 100,0%
5 8 0 1 1 15 Presente 33,3% 53,3% 0% 6,7% 6,7% 100,0%
9 49 4 3 3 68 Total 13,2% 72,1% 5,9% 4,4% 4,4% 100,0%
p = 0,094
Legenda: AA – aberta anterior; SAS – sem alterações significativas; SME – sobremordida excessiva; SSE sobressaliência excessiva; TA – topo anterior.
Observou-se diferença estatisticamente não significante. Entretanto, cabe
destacar que no grupo com ceceio há um predomínio de crianças sem alterações
significativas de tipo de mordida, indicando que mesmo com a mordida normal é
possível encontrar crianças com ceceio.
Na segunda análise realizada entre as variáveis acima propostas, observou-se,
dentro de cada classificação do tipo de mordida, quantos indivíduos apresentavam
ceceio ou não. O resultados obtidos encontram-se descritos na tabela 11.
45
Tabela 11 - Relação entre tipo de mordida ou presença ou ausência de ceceio.
ceceio mordida Ausente Presente
Total
4 5 9 AA 44,4% 55,6% 100,0%
41 8 49 SAS 83,7% 16,3% 100,0%
2 1 3 TA 66,7% 33,3% 100,0%
4 0 4 SME 100,0% 0,0% 100,0%
2 1 3 SSE 66,7% 33,3% 100,0%
53 15 68 Total 77,9% 22,1% 100,0%
p = 0,082
Legenda: AA – aberta anterior; SAS – sem alterações significativas; SME – sobremordida excessiva; SSE sobressaliência excessiva; TA – topo anterior.
Não há diferença estatisticamente significante na análise realizada. Porém,
destaca-se o índice de ceceio dentre as crianças que apresentavam mordida aberta
(55,6%) comparando com a presença de ceceio nos outros tipos de mordida, sendo
respectivamente 16,3% para SAS, 33,3% em TA, e 33,3% em SSE. Esse fato indicaria
uma tendência à relação direta entre mordida aberta anterior e presença de ceceio.
46
6 DISCUSSÃO
No presente estudo, observou-se presença de ceceio em 22,05% da amostra,
índice menor do que os propostos pela literatura pesquisada. Marchesan (1998a)
sugere incidência de 32%, Tomé at al (2004) propõem 51,51%, enquanto Fonseca et al
(2005) relatam 35,5%. Porém, cabe salientar que os autores citados analisaram
amostras compostas por crianças até 7 anos. Como no presente trabalho as idades se
estendem até 10 anos, é possível sugerir a relação entre a redução da ocorrência e o
aumento da idade da amostra. No estudo de Bicalho, Motta e Vicente (2006) as
crianças avaliadas tinham entre 4 e 11 anos, e os autores encontraram índices mais
altos do que no presente trabalho (30% para ceceio anterior e 10% para ceceio lateral).
Entretanto, na amostra de Bicalho, Motta e Vicente (2006) as crianças apresentavam
alterações de respiração e deglutição, o que poderia justificar a alta incidência de
ceceio. Peña et al (2004) pesquisaram crianças entre 5 e 14 anos e obtiveram índices
de 38% de presença de ceceio, números bem mais altos que aqueles descritos no
presente estudo.
Ao relacionar a presença ou ausência de ceceio com a idade das crianças da
amostra, é possível observar maior ocorrência de ceceio nas idades de 3 (28,6%) e 6
anos (62,5%). Analisando a idade de 3 anos, os dados obtidos diferem daqueles
47
propostos por Tomé et al (2004) que apresenta índices muito baixos aos 3 anos
(5,88%), mas reiteram os resultados encontrados por Moura (1994), que propõe um
índice elevado aos 3 anos de idade (36%), e concordam parcialmente com Tanigute
(1998), que também acredita em uma alta ocorrência nessa idade, mas propõe ser essa
a faixa etária de maior prevalência da infância. Considerando o aumento da presença
de ceceio aos 6 anos (62,5%), observado no presente estudo, não se constata
semelhança com os dados de Moura (1994) que propõe uma redução da incidência
nessa idade (15%), de Tanigute (1998) que acredita em uma redução entre 4 e 7 anos,
e de Tomé et al (2004) que propõem uma incidência baixa aos 6 anos (4,41%),
justamente de forma inversa aos dados aqui obtidos. Entretanto, ao avaliar crianças de
6 anos, Tomé et al (2004) incluíram em seu estudo apenas crianças em dentição
decídua, o que poderia justificar índices tão distintos. Cabe destacar que no presente
trabalho todas as crianças dessa faixa etária encontravam-se em dentição mista com
troca de incisivos.
Ao considerar a amostra dividida em 2 grupos por faixa etária, há diferença
estatisticamente significante. No grupo entre 3 anos e 6 anos e 11 meses a ocorrência
de ceceio é de 34,5%, enquanto que no grupo entre 7 anos e 10 anos e 11 meses
observa-se 12,8%. Os dados diferem daqueles propostos por Fonseca et al (2005) que
não observaram diminuição da presença de ceceio com o aumento da idade, mas
coincidem com as afirmações de Junqueira e Guilherme (1996) e Frias et al (2004),
autores que acreditam na hipótese do ceceio diminuir significativamente com a idade. E
ainda coincidem plenamente com aqueles propostos por Pereira et al (2003) que
relatam maior freqüência de ceceio entre o grupo de 3 a 6 anos do que no grupo entre 7
48
e 10 anos por eles pesquisados. A redução da incidência no grupo entre 7 e 10 anos
também pode ser relacionada a afirmação de Flipsen Jr. e Shriberg (1999) de que a
produção do /s/ se estabiliza aos 9 anos e 6 meses. É relevante salientar que a
incidência de ceceio na faixa etária entre 3 anos e 6 anos e 11 meses (34,5%)
encontrada no presente trabalho, apesar de ser maior ao ser comparada com o grupo
entre 7 anos e 10 anos e 11 meses, é pequena em comparação a dados propostos por
Tomé et al (2004), que descrevem uma incidência de 51,51% na mesma faixa etária.
Cabe sugerir uma possível relação entre o processo de desenvolvimento motor
de fala e a menor incidência de ceceio encontrada no grupo entre 7 e 10 anos (12,8%)
quando comparada ao grupo de 3 a 6 anos (34,5%). Ao considerar essa possibilidade,
a redução seria explicada pelo gradual desenvolvimento do controle motor. Green et al
(2000) acreditam que o período entre 6 anos e a fase adulta reflete uma otimização da
coordenação. Wohlert e Smith (2002) afirmam que o controle motor de fala se
assemelha ao padrão adulto por volta de 11 a 13 anos e Walsh e Smith (2002)
defendem que o desenvolvimento da fala se prolonga até os 16 anos. Com base
nesses estudos, seria interessante estender a idade das pesquisas sobre incidência de
ceceio até pelo menos os 16 anos de idade a fim de verificar se os índices mantém a
tendência de redução e de confirmar ou não a relação entre idade, desenvolvimento
motor de fala e ceceio.
O presente trabalho analisou ainda a relação entre presença e ausência de
ceceio e a variável sexo, não havendo diferença estatisticamente significante. Os dados
indicam que o sexo não é determinante na presença ou ausência de ceceio,
49
concordando com resultados propostos por Junqueira e Guilherme (1996), Frias et al
(2004) e Fonseca et al (2005). Diferem, entretanto, daqueles encontrados por Tomé et
al (2004) que indicam uma ocorrência mais elevada no sexo masculino.
O volume de tonsilas palatinas e a presença ou ausência de ceceio, ao serem
confrontados, não revelam diferença estatisticamente significante, sugerindo que o
aumento no volume de tonsilas palatinas não é determinante para a presença ou
ausência de ceceio. Os resultados discordam das afirmações de Mitre (2003) que
relaciona posicionamento mais anterior de língua, alterações articulatórias e presença
de tonsilas palatinas volumosas.
Ao analisar a relação existente entre os tipos de mordida propostos e a presença
ou ausência de ceceio, não foi encontrada diferença estatisticamente significante.
Cabe destacar que no grupo com ceceio há um predomínio de crianças sem alterações
significativas de tipo de mordida, indicando que mesmo com a mordida normal é
possível encontrar crianças com ceceio. Os dados reiteram a afirmação de Junqueira e
Guilherme (1996), pois, segundo os autores, a presença de ceceio não deve ser
unicamente justificada pela presença de má oclusão. Concordam ainda com Tanigute
(1998) que relaciona o ceceio tanto à mordida normal quanto às suas possíveis
alterações e com Pereira et al (2003) que relatam a impossibilidade de relacionar
diretamente o ceceio à alteração da arcada dentária. Os resultados obtidos no presente
trabalho também reforçam aqueles encontrados por Tomé et al (2004) que concluíram
seu estudo afirmando que o ceceio parece não estar relacionado a alterações da
50
oclusão dentária. Parece necessário destacar que, no presente trabalho, observa-se
elevada ocorrência de ceceio dentre as crianças que apresentavam mordida aberta
anterior (55,6%) comparando com a presença de ceceio nos outros tipos de mordida.
Esse fato indicaria uma tendência à relação direta entre mordida aberta anterior e
presença de ceceio. Os dados reforçam a afirmação de Marchesan (1993, 1998a) que
considera que nas mordidas abertas anteriores o ceceio é facilitado, e de Guedes
(1997), citando Barret e Hanson (1974), que relaciona a distorção de /s/ e /z/ à mordida
aberta. Confirmam também as afirmações de Tomé et al (2004) que relatam em seu
estudo ser a mordida aberta a alteração oclusal mais comum nos casos de ceceio.
Entretanto, esse é um dado de difícil confirmação, pois para a população estudada
nesse trabalho, ao observar-se a presença de ceceio em relação ao tipo de mordida,
encontra-se alto índice de ceceio também em crianças sem alterações significativas de
mordida (53,3%).
Ao relacionar a conformação do palato duro com a presença ou ausência de
ceceio, os resultados indicam que a conformação do palato duro não é determinante
para presença ou ausência de ceceio. Da mesma forma, os dados da presente
pesquisa também sugerem que a presença de ceceio não depende diretamente da
alteração no volume de língua, visto que todas as crianças com ceceio apresentavam
língua sem alterações significativas.
Considerando a variável dentição, apesar de não haver diferença
estatisticamente significante há uma tendência à diferença. Os resultados demonstram
51
que a dentição mista em troca de incisivos (MTI) é a mais representativa entre as três
categorias estudadas quanto à presença de ceceio, apesar de apresentar semelhança
estatística, quando comparada às outras duas categorias. É possível inferir que exista
alguma relação entre a dentição mista em troca de incisivos e a presença de ceceio.
Não foram encontrados na literatura pesquisada, estudos que relacionem diretamente o
ceceio à troca de dentes incisivos. Porém, Chen e Stevens (2001) destacam que para a
produção adequada do /s/ é imprescindível que o ar seja direcionado contra os dentes
incisivos inferiores, condição que poderia estar prejudicada no período de troca de
incisivos. Marchesan (1993) relaciona o ceceio anterior à perda precoce dos incisivos
superiores, o que poderia sinalizar a importância da presença destes dentes para a
produção adequada do /s/. Ao comparar dados descritos por Tomé et al (2004) e
aqueles obtidos na presente pesquisa, também é possível sugerir a relação entre
presença de ceceio e o período de troca de incisivos. Os autores em questão
pesquisaram crianças de 6 anos exclusivamente em dentição decídua e obtiveram
incidência de ceceio de 4,41%. O presente trabalho propõe índices bem mais altos,
com presença de ceceio em 62,5% das crianças aos 6 anos, salientando que todas
encontravam-se em período de dentição mista com troca de incisivos.
Ao analisar os resultados do presente trabalho é possível constatar a presença
de algumas discordâncias em relação à literatura pesquisada. É relevante destacar que
as pesquisas que envolvem ceceio não seguem um padrão específico semelhante de
seleção da amostra ou das variáveis pesquisadas, favorecendo o aparecimento de
dúvidas e divergências.
52
Parece pertinente a sugestão de novos estudos semelhantes que incluam faixas
etárias acima de 10 anos, pois há um predomínio de pesquisas com amostras até a
faixa de 6 a 8 anos, buscando-se maior compreensão da evolução e da incidência do
ceceio com o decorrer da idade.
53
7 CONCLUSÃO
A partir do estudo realizado, considerando-se a metodologia empregada, pode-
se concluir que:
• A incidência de ceceio reduz com a idade quando considerados os grupos de
faixas etárias de 3 a 6 anos e de 7 a 10 anos.
• A presença de ceceio não parece estar relacionada ao sexo.
• Dentre as crianças com ceceio, observou-se maior incidência na transição entre
a dentição decídua e permanente, compreendendo o período de troca de dentes
incisivos, apesar do resultado estatisticamente não significante.
• A interferência de algumas características do sistema estomatognático, tais
como tipo de mordida, conformação do palato duro, volume de tonsilas palatinas
e de língua não foram consideradas determinantes na ocorrência do ceceio,
podendo ou não estar presentes em crianças que apresentam tal distorção de
fala.
• Devido à limitação do estudo, os dados aqui apontados não devem ser
generalizados aleatoriamente. Novas pesquisas são necessárias no sentido de
54
padronizar dados referentes à classificação, incidência e etiologia do ceceio
objetivando um aprimoramento no diagnóstico, prognóstico e tratamento
fonoaudiológico do ceceio.
55
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62
9 APÊNDICES APÊNDICE 1
ROTEIRO PARA CONVERSA DIRIGIDA Qual seu nome?
Quantos anos você tem?
Qual o nome da sua mãe?
Qual o nome do seu pai?
O que você mais gosta de assistir na televisão?
Quais suas brincadeiras preferidas?
Conte-me o que você faz na escola.
63
APÊNDICE 2
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARCIAL DO SISTEMA
ESTOMATOGNATICO
Nome:
Sexo: F( ) M( ) Idade: Data da avaliação:
Palato
( ) normal ( ) ogival ( ) atrésico
Dentição
( ) decídua ( ) mista em troca de incisivos ( ) mista com presença de incisivos
erupcionados
Mordida
( ) sem alterações significativas
( ) sobressaliência excessiva ( ) sobremordida excessiva
( ) aberta anterior ( ) cruzada anterior ( ) topo anterior
Tonsilas palatinas
( ) normais ( ) ausentes ( ) hipertróficas
Língua
( ) sem alterações significativas ( ) rebordo marcado ( ) sulcos longitudinais
64
10 ANEXOS
ANEXO 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Caro(a) Senhor(a)
Eu, Alessandra Salles Machado, fonoaudióloga, portadora do CIC 026256837-
32, RG 04019081-1, estabelecida na Av. Antonio Gil Veloso, nº 3230, apto 401 , CEP
29101-735, Vila Velha, telefone (27) 32190797, em conjunto com as acadêmicas de
Fonoaudiologia Genaína Elza Caetano Silva, portadora do CIC 044581516-73, RG
516145, estabelecida na Av. Nossa Senhora da Penha, nº 615 apto. 102, Vitória e
Sandra Costa Calente, portadora do CIC 079829707-70, RG 62768, estabelecida na R.
Ernestina Vieira Simões, 209, Olaria, Guarapari, vou desenvolver uma pesquisa cujo
título é “Ocorrência de distorções dos fonemas fricativos alveolares em crianças” .
Este estudo tem como objetivo colaborar para ampliação do conhecimento sobre
mais uma de muitas alterações de fala existentes através da análise da ocorrência de
distorções dos fonemas /s/ e /z/ na criança.
65
Necessito que o Sr.(a). permita a execução de uma avaliação que inclui os
seguintes procedimentos: conversa informal com perguntas simples, como “O que você
mais gosta de assistir na televisão?”, por exemplo; em seguida cada participante será
solicitado a repetir uma lista de 78 palavras que será registrada em gravador utilizando
fita cassete. Os participantes da pesquisa passarão ainda por uma avaliação oral
incluindo, entre outros, dentição, tipo de mordida e aspecto do palato. Toda a avaliação
será realizada na própria escola. A sua participação nesta pesquisa é voluntária e a
avaliação clínica não determinará qualquer risco, nem trará desconfortos.
A sua participação não trará qualquer benefício direto, mas proporcionará um
melhor conhecimento a respeito do desenvolvimento e produção dos sons da fala, que
em futuros tratamentos fonoaudiológicos poderão beneficiar outras pessoas. Não existe
outra forma de obter dados com relação ao procedimento em questão e que possa ser
mais vantajoso.
Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo,
sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração ou
dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Universidade Veiga de Almeida, situado na Rua Ibituruna 108 – Tijuca (Rio de
Janeiro – RJ), telefone 2264-5424 e comunique-se com o Prof. Dr. Manoel José Gomes
Tubino.
Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo.
Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras
pessoas, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos participantes.
66
O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das
pesquisas e caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar.
Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em
qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação
financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela
será absorvida pelo orçamento da pesquisa. Eu me comprometo a utilizar os dados
coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos
científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem
nunca tornar possível a sua identificação.
Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não
tenha ficado qualquer dúvida.
67
Acredito ter sido suficiente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Ocorrência de distorções dos fonemas
fricativos alveolares em crianças”.
Eu discuti com a fonoaudióloga Alessandra Salles Machado e/ou com as
acadêmicas Sandra Costa Calente e Genaína Elza Caetano Silva sobre a minha
participação nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo,
os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que a minha participação é isenta de despesas e que tenho
garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou
prejuízo.
___________________________________ Data_______/______/______
Assinatura do informante
Nome:
Endereço:
RG.
Fone: ( )
__________________________________ Data:______/______/______
Assinatura do(a) pesquisador(a)
68
ANEXO 2
CORPUS
Tônica
Pré-Tônica Pós-Tônica
Sapo Sapato Pássaro Cesta Cenoura Bolsa Capacete Bicicleta Urso Travesseiro Sofá Palhaço Céu Sorvete Cócegas Sete Sanduíche Passa Pincel Sentado Caça Carrocel Salina Pêssego Circo Semente Ácido Sino Cinema Sócio Melancia Fossa Laço Sol Felicidade Missa Sola Passarinho Peça Paçoca Sinal Cárcere Girassol Soluço Plácido Professora Sistema Aço Vassoura Saída Fácil Suco Passaporte Míssil Sujo Paciente Péssimo Santo Servente Tosse Maçã Sobressalente Classe Coração Ciência Raça Cinto Caçador Braço Som Cimento Pinça Sombra Social Avesso Sunga Sujeito Ócio
