Cefalias Importncia Clnica Prof. Dr. Jos Geraldo Speciali Prof.
Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto
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ADO E EVA EXPULSOS DO PARASO Michelangelo Capela Sistina
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Mecanismos de Origem das Cefalias Nem todas as estruturas da
cabea so sensveis dor. So relativamente insensveis a dor: parnquima
cerebral; pequenas artrias da superfcie. Os receptores para a dor
localizados nas estruturas sensveis so estimulados por dilatao,
contrao dos vasos sanguneos.
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Anatomia Qualquer situao que provoque alteraes em algumas
dessas estruturas pode levar dor de cabea.
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Cefalias : Classificao I. S egundo a etiologia I.a Cefalias
primrias I.b Cefalias secundrias II. Segundo a instalao da dor II.a
Cefalias explosivas II.b Cefalias agudas. II.c Cefalias subagudas
II.d Cefalias crnicas recidivantes persistentes
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CEFALIAS PRIMRIAS 1. Enxaqueca com aura sem aura 2. Cefalia
tipo tensional episdica (frequente/infrequente) crnica 3. Cefalias
em salvas e outras cefalalgias trigemino- autonmicas 4. Cefalias
diversas no associadas a leso estrutural (idioptica em facadas, por
estmulo frio, de esforo, da atividade sexual )
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Cefalias secundrias 5. Headache attributed to with head and
neck trauma 6. Headache caused by or associated with cranial and
cervical vascular disorders 7. Headache attributed to non-vascular
intracranial disorder and other causes 8. Headache attributed to or
associatd with substances or their withdrawal 9. Headache
associated with infection 10. Headache attributed to metabolic and
non-infectious systemic disorders 11. Headache or facial pain
attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses,
teeth, mouth or other facial or cranial structures 12. Headache
attributed to psychiatric disorders 13. Cranial neuralgias and
central causes of facial pain 14. Headache not classicable
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Cefalias Primrias 1.1 Migrnea sem aura 9% ( 7-11) 1.2 Migrnea
com aura 6% ( 5-8) 2.1 Cefalia tipo tensional episdica 66% ( 62-69)
2.2 Cefalia tipo tensional crnica 3% ( 2-5 ) 3.1 Cefalia em salvas
0,1% ( 0-1 ) 4.1 Cefalia idioptica em facadas 2% ( 1-4 ) 4.2
Cefalia por compresso externa 4% ( 3-6 ) 4.3 Cefalia por estmulo
frio 15% (12-17 ) 4.4 Cefalia benigna da tosse 1% ( 0-2 ) 4.5
Cefalia benigna do esforo 1% ( 0-2 ) 4.6 Cefalia associada a
atividade sexual 1% ( 0-2 )
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Cefalia da ressaca 72% Cefalia da febre 63% Cefalia metablica
22% Cefalia do nariz e dos seios paranasais 15% Cefalia
postraumtica 4% Cefalia por drogas 3% Cefalia ocular 3% Cefalia da
coluna cervical 1% CEFALIAS SECUNDRIAS
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QUANDO DEVEMOS PARTIR PARA INVESTIGAO LABORATORIAL E/OU
RADIOLGICA? - Histria no sugestiva de cefalia primria - Cefalias
primrias que no respondem s medidas teraputicas indicadas -
Alteraes no exame clnico e/ou neurolgico (no sequelares) - Cefalia
de incio agudo, recente e de forte intensidade - Mudana de
caracterstica de cefalia crnica - Cefalia de esforo e explosiva -
Cefalia com componente facial de dor - Cefalia associada infeco
pelo vrus HIV - Cefalia noturna de incio recente - Estado
enxaquecoso resistente medicao (principalmente no sentido de
afastar patologias inflamatrias ou infecciosas do espao
subaracnoideo)
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Dificuldade no Atendimento Cefalia o sintoma neurolgico que
mais se associa as mais diversas doenas As etiologias podem ser
desde emocionais at doenas crnicas ou agudas letais Traz insegurana
aos mdicos que atendem ao doente
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Alertas em Cefalia
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A primeira ou pior cefalia Hemorragia subaracnide Meningite
Leso estrutural com efeito de massa Neuroimagem Exame de LCR
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Alertas em Cefalia Incio aps os 50 anos Arterite temporal Leso
estrutural com efeito de massa VHS Neuroimagem
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Alertas em Cefalia Incio sbito Hemorragia subaracnide Leso
estrutural com efeito de massa Neuroimagem Exame de LCR
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Alertas em Cefalia Cefalia refratria e progressiva Leso
estrutural com efeito de massa Hematoma intracraniano Abuso de
analgsicos Neuroimagem
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Alertas em Cefalia Anormalidades ao exame neurolgico Leso
estrutural com efeito de massa Mal-formao arteriovenosa AVC
Vasculite Exames laboratoriais Neuroimagem
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Alertas em Cefalia Febre ou sinais de doena sistmica Meningite,
encefalite Infeco sistmica Doenas do colgeno Exames laboratoriais
Exame de LCR Neuroimagem
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Alertas em Cefalia Histria de cncer ou AIDS Meningite Abscesso
cerebral Tumores primrios ou metastticos Exames laboratoriais Exame
de LCR Neuroimagem
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Cefalia na Emergncia Pacientes com baixo risco para cefalia
secundria - Jovem - Com cefalia pregressa e/ou histria familiar -
Alerta, orientado, com capacidade de deambular - Exame neurolgico
repetidamente normal - Sem febre - Sem qualquer evidncia de irritao
menngea
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Cefalia na Emergncia Pacientes com elevado risco para cefalia
secundria - Papiledema - Alterao da conscincia e/ou orientao -
Sinais neurolgicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS
: Tomografia computadorizada craniana normal no exclui pequenas
hemorragias subaracnoideas e meningites
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Alguns Nmeros da Cefalia RASMUSSEN (1995): 5% a 10% da populao
procura mdicos intermitentemente, por cefalia FERRI DE BASTOS &
NITRINI (1996): Cefalia o terceiro diagnstico mais comum (10,3%) em
ambulatrios de clnica geral FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996):
Cefalia o diagnstico mais comum em ambulatrios de neurologia
(28,5%) SPECIALI et al (1992): no ano de 1990, um total de 1270
pacientes procuraram a Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas
(UE) com queixa principal de cefalia BIGAL, 2000 : No ano de 1996,
0,9% dos atendimentos na UE foram conseqentes a cefalia enquanto
queixa principal
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Cefalia nos Postos de Sade Porcentagem de pacientes que
procuram Posto de Sade com queixa de cefalia 9,3% Causas : Migrnea
45,1 Cefalia tipo tensional episdica 7,7 Febre 15,7 Pico
hipertensivo 11,0 Sinusite 7,8 Substancias 4,6 Outros 8,1
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MIGRNEA
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Fatores Precipitantes: jejum ou falta de uma das refeies reduo
ou excesso de horas dormidas fadiga, odores distrbios emocionais
alteraes dos nveis hormonais (menstruao) mudanas de clima e
altitude bebidas e alimentos.
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Aspectos Epidemiolgicos das Cefalias Primrias
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PRDROMOS DA ENXAQUECA Estado Mental : depresso, euforia,
irritabilidade,hiperatividade, sonolncia, falante, inquietude
Neurolgicos : foto/fonofobia, hiperosmia, bocejos, dificuldade de
concentrar-se Gerais : sensao de frio, desejos
alimentares,anorexia, diarria/constipao, reteno de fluidos, sede,
indolncia
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A MULHER QUE CHORA Picasso
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MIGRNEA COM AURA Enxaqueca clssica AURA: o conjunto de
manifestaes neurolgicas de origem central, que podem ou no estar
relacionados cefalia,surgindo antes ou durante a crise ou mesmo em
sua ausncia,com durao de at uma hora. Sintomas Neurolgicos aps 5 a
20 min CEFALIA Exemplos de aura: Alteraes visuais; distrbios da
fala e da linguagem; parestesias das mos; distrbios auditivos.
*Aura de migrnea sem cefalia
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Migrnea - Aura ENXAQUECA COM AURA ( disfuno cortical e/ou do
tronco cerebral ) Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos
Dura menos de 60 minutos Seguida imediatamente aps ou no mximo em
uma hora da cefalia tpica A cefalia pode no existir ou surgir
antes, durante ou aps
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ENXAQUECA : clnica e diagnstico diferencial ENXAQUECA COM AURA
Aura tpica : visual sensitiva motora disfsica Aura basilar :
disartria vertigem tinitus hipoacusia ataxia parestresia bilateral
paresia bilateral alteraes da conscincia
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Michelangelo Parte de O JUIZO FINAL Capela Sistina
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ENXAQUECA SEM AURA Durao das crises de 4 a 72 horas Pelo menos
2 ( dois ) de Unilateral Pulstil Intensidade moderada ou severa
Agravada por atividade fsica Pelo menos 1 ( um ) de Nuseas e/ou
vmitos Foto e fonofobia Acrescidos de Exames clnico e neurolgico
normais
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Diagnostico da Migrnea Sua dor de cabea: mais forte em um dos
lados da cabea ? sim no pulstil (latejante) ? sim no Atrapalha suas
atividades normais ? sim no Piora com atividade fsica ? sim no
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Diagnostico da Migrnea Durao das crises: Duram de 4 a 72 horas
? sim no Durante as crises: Luz e som incomodam ? sim no Voc sente
nuseas ou apresenta vmitos ? sim no
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AVALIAO DA INTENSIDADE DA DOR Se voc pudesse dar uma nota de 0
a 10 para a sua dor de cabea, na qual 0 nenhuma dor e 10 seria a
pior dor que voc pudesse sentir, qual seria ? 0 1 2345678910 Nos
ltimos 6 meses, se voc pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor
de cabea interferiu globalmente em suas atividades de lazer,
sociais e familiares, onde 0 seria nenhuma interferncia e 10 seria
a extrema interferncia quando voc estivesse com dor, qual seria ? 0
1 2345678910 Nos ltimos 6 meses, se voc pudesse dar uma nota para o
quanto a sua dor de cabea interferiu na sua capacidade de
trabalhar, onde 0 seria nenhuma e 10 seria a extrema interferncia,
quando voc estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
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Perdas e faltas devido Migrnea nos Funcionrios do Hospital das
Clinicas de Ribeiro Preto Faltas e horas no trabalhadas / ms
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Quem somos, de onde viemos para onda vamos ? Gaugin
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Enxaqueca CTT episdica CTT crnica Aura sim ou no no no
Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral Localizao
fronto-temporal holoraniana/occipital occipital Intensidade
moderada/severa aca/moderada idem Carter pulstil presso presso
Atividade fsica piora pode melhorar indiferente Nusea/vomito sim no
no Foto/fonofobia sim no no Durao 4 a 72 horas 30min a 7 dias >
15 dias ao ms Fator desencadeante sim sim (diferentes) idem Histria
familiar sim menos freqente idem Perodo menstrual agrava no agrava
no agrava
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Cefalias em Salvas
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Migrnea Cefalia em salvas Aura sim / no no Localizao
fronto-temporal orbitria => hemicrnica Lateralidade unilateral
alternante sempre do mesmo lado Intensidade moderada ou severa
insuportvel Carter pontadas pulstil urente, presso Freqncia algumas
por ms/ano 2 a 3 diria Durao 4 a 72 horas 30 a 60 min Instalao
gradual em 1 a 2 horas aguda em minutos Sinais autonmicos
gastro-intestinais outros Predomnio por sexo feminino (3:1)
masculino (9:1) Fatores desencadeantes vrios lcool
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Hiperexitabilidade neuronal na Migrnea Interictal a)
Reatividade anormal ao CO2 b) Hiperpefuso e reatividade
cerebrovascular anormal c) Resposta de arrasto aumentada ao EEG d)
Aumento no contingente de variao negativa e) Menor limiar e maior
incidncia de fosfenos estimulao magntica f) Maior instabilidade das
membranas neuronais g) Potenciais evocados
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Hipersensibilidade cortical - Deficincia de Magnsio ( Ramadan e
col, Headache, 1989; 29:416-19) - Disfuno mitocondrial - xido
Ntrico - Aumento de aspartato e glutamato ( Welch e col. Headache,
1990; 8 : 817-28) - Disfuno dos canais de Clcio tipo P/Q
(cromossoma 19p13 na migrnea hemiplgica familiar) ( Joutel e col,
Nature Genetics, 1993; 5:40-5)
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DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA Estmulos exgenos ou endgenos
Hiperexitabilidade enceflica Predisposio gentica premonitrios aura
dor sintomas gastro- intestinais
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Ativao de reas inespecficas e especficas (locus cerleos e ncleo
dorsal da rafe, origem da crise mas no da dor) Dienner e col,
1995
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DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA Aura - Fluxo sangneo cerebral
( Olesen e col, Ann. Neurol. 1990; 28 : 791-8. Woods e col
N.Eng.J.Med. 1994; 331 : 1689-92) - Depresso alastrante de Leo (
Leao, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 ) - Estimulao direta
occipital - Estimulao via Locus coeruleus (Goadsby e col. Brain
Res,1983; 278 : 175-83 )
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DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA Caminhos da dor - Inflamao
neurognica => tronco cerebral => tlamo (via trato V- talmico
e formao reticular mesenceflica ) => crtex => conscincia 1o.
neurnio - gnglio de Gasser 2o. neurnio - ncleo do trigmeo +
substancia gelatinosa de Rolando C 1-2 3o. neurnio - ncleos
talmicos ( regio ventro basal e ncleos mediais ) Crtex - local
desconhecido
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Cefalias em Salvas PET durante crise de cefalia em salvas ( May
et al, Lancet, July, 1998 )
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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Migrnea Da crise Profiltico
Situaes especiais
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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Migrnea Da crise Prdromo =
metoclopramida + AINEs Aura = bloqueadores dos canais de calcio,
furozemida, metoclopramida + AINEs Cefalia = especficos,
no-especficos Nuseas e/ou vmitos = metoclopramida,
neurolpticos
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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Migrnea Profiltico Bloqueadores
dos canais de clcio Beta-bloqueadores Antidepressivos
Antiepilpticos Antiserotonnicos
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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Migrnea Situaes especiais
Gravidez Migrnea menstrual (da crise, profilaxia intermitente)
Migrnea e anticoncepcional Na emergncia
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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Cefalia do Tipo Tensional
Fatores desencadeantes e mantenedores Terapia no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento das Cefalias em Salvas Da crise
Profiltico Fatores desencadeantes e mantenedores
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CEFALIA CRNICA DIRIA ( CEFALIA CRNICA DIRIA (CCD)
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CRITRIOS DIAGNSTICOS Cefalia em 15 dias ou mais por ms Durao
maior que 4 horas por dia (exclui-se Cefalia em Salvas, Hemicrania
Paroxstica Crnica, Nevralgia do Trigmeo ) Quadro perdurando mais de
3 meses
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CEFALIAS PRIMRIAS Cefalia Crnica diria Migranea Transformada
(Crnica) Cefalia do Tipo Tensional Crnica Cefalia Crnica Diria de
Incio Sbito
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CEFALIAS PRIMRIAS Cefalia Crnica diria Facilitadores do aumento
da freqncia de crises Abuso de analgsicos Evoluo natural
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PERIAQUEDUCTAL GRAY MATTER DYSFUNCTION IN MIGRAINE : CAUSE OR
THE BURDEN OF ILLNESS Welsh KMA, Nagesh V,Aurora S, Gelman N.
Headache, 2001; 41:629-637 Homeostase do ferro na substancia
periaquedutal est seletivamente, persistentemente e progres-
sivamente diminuda nos migranosos e nos com CCD, possivelmente
causada por repetidos ataques de cefalia
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CEFALIAS PRIMRIAS Cefalia Crnica diria Tratamento Da sndrome
dolorosa Da sndrome de abstinncia Ambulatorial Internao
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Prof. Dr. Jos Geraldo Speciali Prof. Associado de Neurologia da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto [email protected]