CENTRO DE EDUCAÇÃO, LETRAS E SAÚDE PROGRAMA DE …tede.unioeste.br/bitstream/tede/3653/5/Viviane_Cristina_Trevisol... · Prof.ª Dra. Neide Martins Moreira ... À Beatriz Ribeiro,

0

CENTRO DE EDUCAÇÃO, LETRAS E SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM SOCIEDADE,

CULTURA E FRONTEIRAS - NÍVEL DE MESTRADO E DOUTORADO

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SOCIEDADE, CULTURA E FRONTEIRAS

VIVIANE CRISTINA TREVISOL

ANÁLISE ESPACIAL DOS CASOS DE HEPATITE A E ÓBITOS POR DOENÇAS

ISQUÊMICAS DO CORAÇÃO EM FOZ DO IGUAÇU-PR

FOZ DO IGUAÇU – PR

2017

1




Dissertação apresentada à Universidade Estadual do

Oeste do Paraná – UNIOESTE – como pré-requisito

parcial para obtenção do título de Mestre em

Sociedade, Cultura e Fronteiras, junto ao Programa

de Pós-Graduação em Sociedade, Cultura e

Fronteiras, nível de Mestrado e Doutorado – área de

concentração Sociedade, Cultura e Fronteiras.

Linha de Pesquisa: Território, História e Memória

Orientador: Prof. Dr. Oscar Kenji Nihei


2017

2




Banca de Defesa:

__________________________________________________

Prof. Dr. Oscar Kenji Nihei (Orientador) – Membro Titular

Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Foz do Iguaçu-PR

__________________________________________________

Prof. Dr. Thiago Luis de Andrade Barbosa - Membro Titular

Universidade Federal da Integração Latino-Americana (UNILA) – Foz do Iguaçu-PR

__________________________________________________

Prof. Dr. Mauro José Ferreira Cury - Membro Titular

Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) – Foz do Iguaçu-PR

__________________________________________

Prof. Dr. Luciano de Andrade - Membro Suplente

Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá-PR

__________________________________________________

Prof.ª Dra. Neide Martins Moreira – Membro Suplente

Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) – Foz do Iguaçu-PR


2017

3

Dedico este trabalho

Ao meu pai Angelo Trevisol

Muitas vezes escutei meu pai falando:

“Está bom, mas, para aperfeiçoar, da próxima vez faça assim...”

A vida é um eterno aperfeiçoar-se, um eterno tornar-se melhor.

Grata Pai, por este ensinamento que me incentivou sempre a buscar o desenvolvimento e por

todos os outros.

Saudades!

E à minha mãe D. Lurdes

Modelo de força, vitalidade e coragem.

Obrigada Mãe pelo exemplo!

4

AGRADECIMENTOS

Aos meus filhos Isadora e Arthur e meu esposo José Carlos pelo amor, alegria e por entender

a necessidade de dedicação a este projeto.

À minha família, em especial às minhas irmãs e minha sobrinha Daniele, pela ajuda e

incentivo. Sempre “sorridente, contente e pra frente” com o “e” bem marcado de paranaense!

Ao meu orientador Prof.º Dr. Oscar Kenji Nihei, por quem tenho uma enorme admiração, por

seu caráter, ética, competência, conhecimento, paciência habilidade na condução deste

mestrado, mas, sobretudo pela sua generosidade e interesse genuíno pelo desenvolvimento de

seus orientandos.

Ao meu querido amigo Mustafá Hassan Issa, grande incentivador deste mestrado, que com

sua amabilidade acolheu meu sonho e apresentou-me a possibilidade de realizá-lo na

UNIOESTE.

É um privilégio ter a sua amizade e de sua família!

À Beatriz Ribeiro, Aline Cechinel, Glória Marquetti pelo incentivo, ajuda e amizade.

A Érica Ferreira da Silva, Everly Spricigo, Wanderley Erasmo Furtado do Setor de

Epidemiologia de Foz do Iguaçu e Lurdes da Silva da 9ª Regional de Saúde pela colaboração

no fornecimento dos dados

E principalmente a Deus, pela presença amorosa e por colocar em meu caminho tantas

pessoas especiais!

5

“Se queres ser universal, começa por pintar a tua aldeia”

(Liev Tolstoi)

6

TREVISOL, Viviane Cristina. Análise espacial dos casos de hepatite a e óbitos por doenças

isquêmicas do coração em Foz do Iguaçu-PR. 2017. 133 páginas. Dissertação (Mestrado

Interdisciplinar em Sociedade, Cultura e Fronteiras) – Universidade Estadual do Oeste do

Paraná – UNIOESTE. Foz do Iguaçu, PR.

RESUMO

Os países em desenvolvimento vivenciam níveis diferentes de transição epidemiológica nos

quais as doenças infecciosas e parasitárias são substituídas por doenças crônico-degenerativas

e antropogênicas como principal causa de mortalidade da população. No Brasil, devido

principalmente às diferenças socioeconômicas, sanitárias e regionais, a transição

epidemiológica não ocorre de maneira homogênea no território nacional. O objetivo deste

trabalho foi analisar a distribuição espacial dos casos de hepatite a e óbitos por doenças

isquêmicas do coração em Foz do Iguaçu e dos seus determinantes demográficos e

socioeconômicos e assim permitir a reflexão a respeito da transição epidemiológica em um

município brasileiro de fronteira. Utilizaram-se as taxas médias de incidência de hepatite A e

de mortalidade específica por doenças isquêmicas do coração (DIC) em Foz do Iguaçu-PR, no

período de 2010 a 2015, considerando-se os setores censitários do município como unidade de

análise. Os dados foram obtidos no Setor de Epidemiologia do município de Foz do Iguaçu-

PR. O georreferenciamento dos casos de hepatite A e óbitos por DIC foram realizadas

utilizando-se o programa QGIS, versão 2.16. A análise exploratória de dados espaciais foi

realizada por meio da análise de Moran Global, análise de Indicador Local de Associação

Espacial e análise de Moran Global Bivariado, utilizando-se o programa GeoDa, versão 1.6.7.

Como resultados obtidos, constatou-se que os setores censitários quando analisados segundo a

taxa de incidência de hepatite A e a taxa de mortalidade específica por DIC apresentaram

autocorrelação espacial positiva significativa (p=0, 001). A taxa de incidência de hepatite A

apresentou média foi de 9,48 casos/100.000 habitantes e a taxa de mortalidade específica por

DIC (TME), referente ao período, apresentou média de 29,4 óbitos/100.000 habitantes. Por

meio da análise LISA identificou-se quatro agrupamentos Alto-Alto para incidência de

hepatite A distribuídos nos distritos Norte, Sul e Leste do município, enquanto que para a

mortalidade por DIC, foram identificados sete agrupamentos Alto-Alto, distribuídos nos

distritos Leste, Oeste, Sul e Norte, mas que comparativamente com os agrupamentos

7

referentes à incidência de hepatite A, predominantemente, esses setores censitários

apresentaram localização geográfica distinta. Na análise de Moran Global bivariada, variáveis

relacionadas com um padrão socioeconômico e sanitário mais baixo apresentaram correlação

positiva com altas taxas de incidência de hepatite A, enquanto que, variáveis relacionadas

com um padrão socioeconômico mais alto apresentaram correlação positiva com altas taxas

de mortalidade específica por DIC. Os dados do presente estudo indicam que o município de

Foz do Iguaçu apresenta bolsões urbanos cujas condições favorecem a transmissão e

manutenção de altas taxas de hepatite A, coexistindo com bolsões urbanos onde predominam

melhores condições socioeconômicas e sanitárias onde predominam as doenças isquêmicas do

coração, sugerindo que o município ainda se encontra em uma fase prolongada e polarizada

da transição epidemiológica.

Palavras-chave: fatores socioeconômicos, demografia, transição epidemiológica.

8

TREVISOL, Viviane Cristina. Spatial analysis of cases of hepatitis A and death due ischemic

heart diseases in Foz do Iguaçu-Pr. 2017. 133 page. Dissertation (Interdisciplinary Masters in

Society, Culture and Borders) – Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE.

Foz do Iguaçu, PR.

ABSTRACT

Developing countries experience different levels of epidemiological transition in which

infectious and parasitic diseases are replaced by chronic-degenerative and anthropogenic

diseases as the main cause of mortality in the population. In Brazil, due mainly to

socioeconomic, health and regional differences, the epidemiological transition does not occur

homogeneously in the national territory. The objective of this work was to analyze the spatial

distribution of cases of hepatitis A and death due ischemic heart diseases in Foz do Iguaçu-Pr

and its demographic and socioeconomic determinants and thus allowing the reflection about

the epidemiological transition that occur in a Brazilian border municipality. The mean

incidence rates of hepatitis A and specific mortality due to ischemic heart diseases (IHD) in

Foz do Iguaçu-PR, from 2010 to 2015, were used, considering the census tracts of the

municipality as analysis unit. The data were obtained from the Epidemiology Sector of the

city of Foz do Iguaçu-PR. The georeferencing of hepatitis A cases and IHD deaths were

performed using the QGIS program, version 2.16. The spatial data exploratory analysis was

performed through the Global Moran analysis, Local Indicator of Spatial Association (LISA)

analysis and Global Moran Bivariate analysis, using the GeoDa program, version 1.6.7. As

results, a significant positive spatial autocorrelation (p = 0.001) was detected when the census

tracts were analyzed according to the hepatitis A incidence rate and the specific mortality rate

by IHD. The incidence rate of hepatitis A presented a mean of 9.48 cases/100,000 inhabitants

and the specific mortality rate due to IHD, referring to the period, presented an average of

29.4 deaths/100,000 inhabitants. Through the LISA analysis, four high-high clusters were

identified considering the incidence of hepatitis A and were distributed in the North, South

and East districts of the municipality, while for IHD mortality, seven high-high clusters were

identified, distributed in the Eastern, West, South and North, but in comparison to the clusters

referring to the incidence of hepatitis A, these census tracts had a different geographic

location. In the Moran Global bivariate analysis, variables related to a lower socioeconomic

9

and sanitary conditions showed a positive correlation with high rates of hepatitis A incidence,

while variables related to a higher socioeconomic and sanitary pattern had a positive

correlation with high specific mortality rates for DIC. The data of the present study indicate

that Foz do Iguaçu presents urban areas whose conditions favor the transmission and

maintenance of high rates of hepatitis A, coexisting with urban areas where better

socioeconomic and sanitary conditions prevail where ischemic heart diseases predominate,

suggesting that the municipality is still in a prolonged and polarized phase of the

epidemiological transition.

Keywords: socioeconomic factors, demography, health transition.

10

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Mapa 1 Os cinco distritos sanitários de Foz do Iguaçu, considerando a área

urbana: Norte (N), Nordeste (NE), Leste (L), Oeste (O) e Sul (S).............

26

Ilustração

1

Valor da matriz binária de vizinhança. Fonte: Almeida, Haddad,

2004.............................................................................................................

27

Ilustração

2

Fórmula do I de Moran. Fonte: CLIFF; ORD, 1981.................................. 28

Ilustração

3

Fórmula do Índice Local de Moran. Fonte: LEVINE, 2004...................... 29

Ilustração

4

Diagrama de Dispersão de Moran. Fonte: INPE,

2001.............................................................................................................

30

Ilustração

5

Níveis de prevalência mundial do HVA. Fonte: Wu e Guo, 2013.............. 40

Ilustração

6

Relação entre fatores de risco, aterosclerose e inflamação. Fonte:

Adaptado de LIBBY, 2012..........................................................................

46

Ilustração

7

Mapa do município de Foz do Iguaçu. Fonte: IBGE,

2017.............................................................................................................

53

Ilustração

8

Estrutura conceitual da análise epidemiológica espacial. Fonte: PFIFFER

et al., 2007...................................................................................................

65

Ilustração

9

Diferentes tipos de relação de contiguidade. Fonte: Sawada, 2017........... 69

Figura 1 Densidade de casos de hepatite A, por setores censitários, no período de

2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná........................................................

71

Figura 2 Distribuição espacial da taxa de incidência média de hepatite A, por

setores censitários, no período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu,

Paraná...........................................................................................................

73

Figura 3 Diagrama de dispersão de Moran Global univariado segundo a taxa de

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11

incidência de hepatite A, por setor censitário, referente ao período de

2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná........................................................

73

Figura 4 Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e identificação

de agrupamentos segundo a taxa de incidência de hepatite A, segundo

setor censitário, no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná:

agrupamentos Alto-Alto (vermelho), agrupamentos Baixo-Baixo (azul) e

agrupamento Alto-Baixo (rosa)...................................................................

74

Figura 5 Diagramas de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de

incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de

2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Domicílio

próprio; B) Domicílio alugado; e C) Domicílio outras formas de

ocupação......................................................................................................

75

Figura 6 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de


2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)

Responsável sem renda informada; B) Renda nominal até ½ salário

mínimo; C) Renda nominal de ½ a 1 salário mínimo; D) Renda nominal

de 1 a 2 salários mínimos; E) Renda nominal de 2 a 3 salários

mínimos.......................................................................................................

77



2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Renda

nominal de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda nominal de 5 a 10 salários

mínimos; C) Renda nominal de 10 a 15 salários mínimos; D) Renda

nominal de 15 a 20 salários mínimos; E) Renda nominal acima de 20

salários mínimos..........................................................................................

78



2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Sem renda

per capita; B) Renda per capita de ½ a 1 salário mínimo; C) Renda per

12

capita de 1 a 2 salários mínimos; D) Renda per capita de 2 a 3 salários

mínimos.......................................................................................................

79



2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Renda per

capita de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda per capita de 5 a 10 salários

mínimos; C) Renda per capita acima de 10 salários

mínimos........................................................................................................

80



2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: Alfabetização

do responsável..............................................................................................

82



2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Rede geral

de distribuição; B) Água de poço ou nascente; C) Outra forma de

abastecimento...............................................................................................

83



2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Lixo

coletado por empresa; B) Lixo jogado em terrenos baldios; C) Lixo

outras destinações........................................................................................

84


incidência de hepatite A e os indicadores demográficos no período de

2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Domicílios







13

com 3 moradores; B) Domicílios com 5 moradores; C) Domicílios com 8

moradores; D) Domicílios com 10 moradores.............................................

85



2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: Domicílios

sem banheiro................................................................................................

86

Figura 15 Densidade dos casos de DIC por área, por setores censitários, no período

de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná....................................................

89

Figura 16 Distribuição espacial da taxa mortalidade específica por doença

isquêmica do coração, por setores censitários, no período de 2010-1015,

em Foz do Iguaçu, Paraná...........................................................................

90

Figura 17 Taxa de mortalidade específica média por DIC, por faixa etária, do

período de 2010 a 2015, Foz do Iguaçu......................................................

91

Figura 18 Diagrama de dispersão de Moran Global univariado segundo a taxa de

mortalidade específica por DIC, por setor censitário, referente ao período

de 2010-1015, em Foz do Iguaçu.................................................................

91

Figura 19 Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e agrupamentos

segundo a taxa de mortalidade específica por doença isquêmica do

coração, segundo setor censitário, no período de 2010 a 2015, em Foz do

Iguaçu, Paraná: Alto-Alto (vermelho); agrupamentos Baixo-Baixo (azul);

agrupamentos Baixo-Alto (Rosa) e agrupamentos Alto-Baixo (Azul

claro)............................................................................................................

93


mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no

período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)

Domicílio próprio; B) Domicílio alugado; e C) Domicílio outras formas

de ocupação..................................................................................................

14

94




Responsável sem renda informada; B) Renda nominal até ½ salário

mínimo; C) Renda nominal de ½ a 1 salário mínimo; D) Renda nominal

de 1 a 2 salários mínimos; E) Renda nominal de 2 a 3 salários mínimos...

96




Renda nominal de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda nominal de 5 a 10

salários mínimos; C) Renda nominal de 10 a 15 salários mínimos; D)

Renda nominal de 15 a 20 salários mínimos; E) Renda nominal acima de

20 salários mínimos)....................................................................................

97




Sem renda per capita; B) Renda per capita de ½ a 1 salário mínimo; C)

Renda per capita de 1 a 2 salários mínimos; D) Renda per capita de 2 a 3

salários mínimos..........................................................................................

98




Renda per capita de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda per capita de 5 a

10 salários mínimos; C) Renda per capita acima de 10 salários

mínimos.......................................................................................................

99

15



período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário:

Alfabetização do responsável......................................................................

100

Figura 26 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa



Rede geral de distribuição; B) Poço ou nascente; C) Outra forma de

abastecimento...............................................................................................

101




Lixo coletado por empresa; B) Lixo jogado em terrenos baldios; C) Lixo

outros; D) Sem banheiro..............................................................................

102


mortalidade específica por DIC e os indicadores demográficos no


Domicílios com 3 moradores; B) Domicílios com 5 moradores; C)

Domicílios com 8 moradores; D) Domicílios com 10 moradores...............

103

Figura 29 Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e agrupamentos

Alto-Alto segundo a taxa de incidência de hepatite A e a taxa de

mortalidade específica por doença isquêmica do coração, segundo setor

censitário, no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná:

agrupamento Alto-Alto segundo a taxa de incidência de hepatite A

(vermelho); agrupamentos Alto-Alto segundo TME por DIC (azul);

agrupamentos Alto-Alto para ambos (amarelo)......................................

106






16

LISTADE ABREVIAÇÕES E SIGLAS

A-A Alto-Alto

A-B Alto-Baixo

AEDE Análise Exploratória dos Dados Espaciais

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

AKLP Jardim Aporã, Jardim Karla, Jardim laranjeiras, Jardim Petrópolis

AVC Acidente Vascular Cerebral

AVE Acidente Vascular Encefálico

B-A Baixo-Alto

B-B Baixo-Baixo

CAIC Centro de Atenção Integral à Criança e Adolescente

CAPS Centros de Atenção Psicossocial,

CDE Ciudad del Este

CID Classificação Internacional de Doenças

DALY Total Disability-Adjusted Life-Years

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DCbV Doença Isquêmica Cerebrovascular

DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis

DCV Doenças Cardiovasculares

DIC Doenças Isquêmicas do Coração

DNT Doenças Não Transmissíveis

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control

EUA Estados Unidos da América

GBD The Global Burden of Disease Study

GT Saúde / Itaipu Grupo De Trabalho Itaipu Saúde da Fronteira

Hab. Habitantes

HAV Vírus da Hepatite A

HEV Vírus da Hepatite E

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

17

IDHM Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

IFPR Instituto Federal do Paraná

IHA Incidência de Hepatite A

INPE Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais

IPARDES Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social

L Leste

LDL Low density lipoprotein

LISA Indicadores Locais de Associação Espacial

MERCOSUL Mercado Comum do Cone Sul

N Norte

NE Nordeste

O Oeste

OMS Organização Mundial de Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

PIB Produto Interno Bruto

PMFI Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu

PR Paraná

PTI Pólo Tecnológico da Itaipu

S Sul

SANEPAR Companhia de Saneamento do Paraná

SGBC Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados

SIG Sistema de Informação Geográfica

SIM Sistema de Informação de Mortalidade

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SIS-FRONTEIRA Sistema Integrado de Saúde na Fronteira

SM Salário mínimo

TM Taxa de mortalidade

TME Taxa de Mortalidade Específica

UDC Centro Universitário União Dinâmica das Cataratas

UHI Usina Hidrelétrica de Itaipu

UNIAMERICA Faculdade União das Américas

UNILA Universidade Federal da Integração Latino-Americana

UNIOESTE Universidade Estadual do Oeste do Paraná

UPA Unidade de Pronto Atendimento

18

WHO World Health Organization

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1 Modelo modificado das etapas de transição epidemiológica segundo as

doenças cardiovasculares............................................................................

49

Quadro 2 Perfil socioeconômico, por regiões político-administrativas, da

população de Foz do Iguaçu, PR, 2017.......................................................

54

Tabela 1 Perfil demográfico e epidemiológico dos casos de hepatite A notificados

em Foz do Iguaçu no período de 2010 a 2015, Foz do Iguaçu, PR,

2017.............................................................................................................

70

Tabela 2 Resultado do I de Moran e valor de p da análise de Moran Global

bivariada entre a taxa de incidência de hepatite A e variáveis

socioeconômicas e demográficas, Foz do Iguaçu, PR, 2010-2015.............

88

Tabela 3 Perfil demográfico e epidemiológico dos óbitos por DIC, no período de

2010 a 2015, Foz do Iguaçu, PR, 2017.......................................................

88

Tabela 4 Resultados da análise de Moran Global bivariada entre a taxa de

mortalidade por DIC e variáveis socioeconômicas e demográficas, Foz

do Iguaçu, PR, 2010-2015..........................................................................

106

Tabela 5 Resultados da análise de Moran Global bivariada significativas para

taxa de mortalidade específica por DIC e incidência de hepatite A e

variáveis socioeconômicas e demográficas, Foz do Iguaçu, PR, 2010-

2015.............................................................................................................

107

19

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 20

1.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................................................... 21

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................................... 21

1.3 MÉTODO ..................................................................................................................................... 22

1.3.1. Tipo de Pesquisa.................................................................................................................. 22

1.3.2 População de estudo ............................................................................................................. 22

1.3.3 Procedimento de coleta de dados ......................................................................................... 22

1.3.4 Variáveis do estudo .............................................................................................................. 23

1.3.5 Procedimento de análise dos dados ...................................................................................... 25

1.3.5.1 Cálculo da taxa de incidência de Hepatite A ................................................................. 26

1.3.5.2 Cálculo da taxa de mortalidade específica por DIC ...................................................... 27

1.3.5.3 Análise exploratória dos dados.......................................................................................... 27

1.3.6 Aspectos éticos da pesquisa com seres humanos ................................................................. 31

2. DESENVOLVIMENTO ............................................................................................................... 32

2.1 TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ............................................................................................ 32

2.2 HEPATITE A ............................................................................................................................... 35

2.2.1 Vírus da hepatite A ............................................................................................................... 36

2.2.2 Transmissão .......................................................................................................................... 37

2.2.3 Aspectos clínicos .................................................................................................................. 38

2.2.4 Epidemiologia ...................................................................................................................... 39

2.2.5 Prevenção ............................................................................................................................. 42

2.2.6 Análise Espacial e a Hepatite A ........................................................................................... 42

2.3 DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO ................................................................................... 44

2.3.1 Patologia ............................................................................................................................... 44

2.3.2 Fatores de risco para DCV/DIC ........................................................................................... 46

2.3.3 Epidemiologia ...................................................................................................................... 47

2.3.4 Análise espacial .................................................................................................................... 50

2.4 FOZ DO IGUAÇU ....................................................................................................................... 52

2.5 TERRITÓRIO E TERRITORIALIDADES ................................................................................. 60

2.6 ANÁLISE ESPACIAL ................................................................................................................. 64

3. RESULTADOS ............................................................................................................................. 70

3.5 DISCUSSÃO .............................................................................................................................. 110

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 120

20

5. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 121

ANEXO ............................................................................................................................................... 134

1. INTRODUÇÃO

As mudanças pelas quais os países têm passado, em função do crescimento

econômico, da industrialização, forte urbanização, repercutiram também em alterações

demográficas e epidemiológicas. As mudanças demográficas e epidemiológicas resultaram

em alterações dos padrões de mortalidade geral da população, onde as doenças crônico-

degenerativas e causadas pelo homem passaram a predominar sobre as doenças infecciosas.

Estas alterações constituem a base da teoria da transição epidemiológica.O modelo clássico de

transição epidemiológica foi verificado em alguns países desenvolvidos.

Esta transição, sobretudo nos países em desenvolvimento não são lineares, muito pelo

contrário, muitas vezes coexiste uma carga significativa de doenças infecciosas e de doenças

crônico degenerativas.

O Brasil, um país em desenvolvimento tem vivenciado este período de transição,

porém, devido às suas dimensões continentais e seu próprio contexto social, econômico e

sanitário, faz com que exista muita desigualdade tanto no nível de estados,quanto em relação

aos municípios.

E Foz do Iguaçu? Em que momento da transição epidemiológica se encontra?

Este questionamento norteou as primeiras discussões a respeito do tema e culminou

com a elaboração desta pesquisa.

Foram selecionadas duas doenças, uma representando as doenças infecciosas, a

hepatite A, por ser uma doença de transmissão oro-fecal e geralmente associados a condições

sanitárias precárias típicas de países subdesenvolvidos e as doenças isquêmicas do coração

(DIC),representando as doenças crônico-degenerativas típicas de países desenvolvidos.

A partir daí, buscou-se conhecer através análise espacial dos casos de hepatite A e

DIC,sua relação com determinantes demográficos e socioeconômicos e a situação do

município de Foz do Iguaçu considerando a transição epidemiológica.

A presente pesquisa está estruturada em três capítulos:

1) O primeiro capítulo apresenta os elementos teóricos sobre o processo de transição

epidemiológica; apresenta a hepatite A em relação às características do agente

etiológico, epidemiologia e sua relação com as condições socioeconômicas, de

21

modo a explicar porque se relaciona com níveis baixos de desenvolvimento. Da

mesma forma as doenças isquêmicas do coração são discutidas, enfatizando sua

epidemiologia e fatores de risco. Ainda, discorreu-se sobre noções básicas de

análises espaciais e sua contribuição para estudos em microáreas e sobre os

elementos de caracterização geográfica, histórica e social do município de Foz do

Iguaçu, para embasar as análises espaciais e a correlação com os determinantes

sóciodemográficos e finalizando o primeiro capítulo discutiu-se sobre território,

territorialidade e outros conceitos interdisciplinares.

2) No segundo capítulo, apresenta os resultados da pesquisa de forma discursiva e

através dos mapas elaborados e a discussão dos resultados obtidos à luz dos

estudos na área.

3) O terceiro capítulo consistiu das considerações finais do estudo e as referências.

Os objetivos desta pesquisa bem como a metodologia empregada são apresentados

nesta seção.

Espera-se contribuir para o entendimento do processo de transição epidemiológica em

Foz do Iguaçu e assim fornecer informações que poderão ser úteis na elaboração de políticas

públicas e possam propiciar melhorias na qualidade da assistência prestada à população.

1.1 OBJETIVO GERAL

- Analisar espacialmente os casos de hepatite A e óbitos por doenças isquêmicas do

coração em Foz do Iguaçu-PR.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Distribuir espacialmente a taxa média de incidência de hepatite A e DIC, do período de

2010 a 2015, ocorridas em Foz do Iguaçu, segundo setores censitários.

- Analisar a existência de dependência espacial dos setores censitários de Foz do Iguaçu

segundo a taxa de incidência de hepatite A e taxa de mortalidade por DIC.

- Analisar a existência de agrupamentos de setores censitários com baixas e altas taxas de

incidência de hepatite A e DIC, no período de 2010 a 2015, ocorridas em Foz do Iguaçu.

- Identificar variáveis socioeconômicas e demográficas relacionadas às taxas de incidência

de hepatite A e taxas de mortalidade por DIC.

22

- Analisar e refletir sobre o processo de transição epidemiológica, por microáreas, em

andamento no município de Foz do Iguaçu-PR.

1.3 MÉTODO

1.3.1. Tipo de Pesquisa

Estudo ecológico quantitativo baseado em dados secundários e retrospectivos de casos

de hepatite A e óbitos por doenças isquêmicas do coração ocorridas no período de 2010 a

2015, no município de Foz do Iguaçu-PR, cujas unidades de análises foram seus 327 setores

censitários.

1.3.2 População de estudo

Foram coletados dados sobre as notificações obrigatórias de hepatite A e casos de

mortes por DIC, no período de 2010 a 2015, ocorridas no município de Foz do Iguaçu-PR. Os

casos de DIC foram aqueles classificados na categoria I21 a I25 na Décima Revisão da

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-

10) (BRASIL, 2017).

No período foram notificados 177 casos de hepatite A, sendo excluídos da análise 11

casos por ausência de endereço, o que impossibilitou o georreferenciamento dos mesmos. No

período ocorreram 318 óbitos por DIC no município e dois casos foram excluídos também por

não ter endereço informado.

1.3.3 Procedimento de coleta de dados

Os registros das notificações de hepatite A e mortes por DIC foram obtidos no Setor

de Vigilância Epidemiológica do município de Foz do Iguaçu-PR.

As variáveis socioeconômicas e demográficas agregadas por setor censitário, relativas

ao censo de 2010, bem como o mapa com a base cartográfica georreferenciada do município

de Foz do Iguaçu no formato shapefile (SHP), foram obtidos na base de dados pública do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no endereço eletrônico

http://www.ibge.gov.br.

http://www.ibge.gov.br/

23

1.3.4 Variáveis do estudo

No presente estudo foram utilizadas as seguintes variáveis dependentes e

independentes.

Variáveis dependentes

- Taxa de incidência média de hepatite A por 100.000 habitantes (segundo censo de

2010), no período de 2010 a 2015, por setor censitário.

- Taxa de mortalidade específica média por DIC por 100.000 habitantes, com idade

igual ou acima de 20 anos (segundo censo de 2010), no período de 2010 a 2015, por setor

censitário.

Variáveis independentes

Foram consideradas as seguintes variáveis socioeconômicas e demográficas como

variáveis independentes:

a) Tipo de ocupação do domicilio:

- Domicílios particulares permanentes próprios e quitados;

- Domicílios particulares permanentes alugados;

- Domicílios particulares permanentes em outras condições de ocupação (não

próprios, não alugados ou cedidos).

b) Renda média do responsável pelo domicilio:

- Sem rendimento nominal

- Rendimento nominal até ½ salário mínimo.

- Rendimento nominal de ½ a 1 salário mínimo.

- Rendimento nominal de 1 a 2 salários mínimos.






24

- Rendimento nominal acima de 20 salários mínimos

c) Renda per capita por domicílio

- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal de ½ a 1

salário mínimo.

- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal de 1 a 2

salários mínimos.


salários mínimos.


salários mínimos.


salários mínimos.

- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal acima de 10

salários mínimos.

- Domicílios particulares permanentes sem rendimentos.

d) Alfabetização do chefe da família.

e) Forma de abastecimento de água:

- Rede geral de distribuição;

- Poço ou nascente na propriedade;

- Outras formas de armazenamentos de água, (excluindo captação da chuva).

f) Destinação do lixo:

- Lixo coletado por empresa pública ou privada;

- Lixo jogado em terrenos baldios

- Outras destinações, excluindo lixo queimado ou enterrado.

g) Número de moradores por domicilio:

- Domicílios com 3 moradores.




h) Número de domicílios sem banheiro

25

1.3.5 Procedimento de análise dos dados

Inicialmente os dados coletados foram tabulados e sistematizados em uma planilha de

Excel® (Microsoft Office 2007, Microsoft Corporation, EUA) para aplicação de análise

descritiva com produção de números absolutos, percentuais e médias.

Os dados referentes aos casos de hepatite A e óbitos por DIC foram georreferenciados

por meio da obtenção da latitude e longitude de cada ocorrência a partir do endereço de cada

paciente registrado no banco de dados. As latitudes e longitudes de cada endereço e de cada

caso foram obtidas utilizando-se a página http://www.latlong.net/.

Os dados foram georreferenciados no mapa de Foz do Iguaçu empregando-se o

Sistema de Informação Geográfica (SIG) QGIS versão 2.16 (Quantum GIS Development

Team, 2017), que permitiu visualizar a distribuição dos pontos por setor censitário e fazer a

preparação dos dados para a análise espacial.

Posteriormente, foram calculadas as taxas de incidência de hepatite A e das taxas de

mortalidade por DIC e realizadas as análises espaciais através da estatística espacial

utilizando-se o software gratuito GeoDA 1.6.7TM

(Spatial Analysis Laboratory, University of

Illinois at Urbana-Champaign, Urbana, EUA) utilizando-se as ferramentas estatísticas de

Moran Global e Local.Para a descrição dos dados, os setores censitários foram indicados

conforme sua localização segundo os distritos sanitários de Foz do Iguaçu: Norte (N),

Nordeste (NE), Leste (L), Oeste (O) e Sul (S), conforme indicado no Mapa 1.

http://www.latlong.net/

26

Mapa 1. Os cinco distritos sanitários de Foz do Iguaçu, considerando a área

urbana: Norte (N), Nordeste (NE), Leste (L), Oeste (O) e Sul (S).

1.3.5.1 Cálculo da taxa de incidência de Hepatite A

Para a obtenção da taxa de incidência de Hepatite A foi calculada inicialmente a média

dos casos ocorridos de 2010 a 2015, dividindo-se o total de casos de cada setor censitário, por

6 (número de anos da pesquisa). Em seguida, o número médio de casos foi dividido pela

população do respectivo setor censitário, obtendo-se o número de casos por pessoa. Esse valor

foi multiplicado por 100.000. Esse cálculo forneceu a taxa bruta de casos de hepatite A de

cada setor censitário por 100.000 habitantes.

Para o cálculo da taxa média de incidência de hepatite A suavizada, utilizou-se o

programa GeoDA e o recurso do método Spatial Empirical Bayes.

27

1.3.5.2 Cálculo da taxa de mortalidade específica por DIC

Para a determinação da taxa de mortalidade específica por DIC, calculou-se a média

dos óbitos verificados de 2010 a 2015 e posteriormente, dividiu-se a média dos casos pela

população com idade acima de 20 anos do respectivo setor censitário. O número médio de

casos por pessoa obtido foi multiplicado por 100.000 originando a taxa bruta dos óbitos por

DIC de cada setor censitário por 100.000 habitantes.

Para o cálculo da taxa de mortalidade específica por DIC suavizada, utilizou-se o

programa GeoDA o recurso do método Spatial Empirical Bayes.

1.3.5.3 Análise exploratória dos dados

1.3.5.3.1 Moran Global

Para a análise exploratória dos dados espaciais (AEDE) foi selecionada como matriz

de peso espacial a Rainha (Queen), denominação derivada do xadrez em função do

movimento que a peça desenvolve no jogo, podendo deslocar-se para frente ou para trás, para

direita ou para a esquerda, ou ainda na diagonal. Em relação à variável que se pretende analisar,

foram comparadas a mesma variável dos setores vizinhos localizados verticalmente,

horizontalmente e diagonalmente.

Ou especificando de outra maneira, para verificar a dependência espacial, o valor de

uma variável de interesse numa certa localidade foi comparada com o valor dessa variável nas

localidades vizinhas. Para esta análise foi necessário definir uma matriz de pesos espaciais, ou

seja, uma matriz binária de vizinhança: se duas regiões são vizinhas, ou seja, partilham de

uma fronteira, atribui o valor 1, senão houver contiguidade, atribui-se o valor 0 (Ilustração 1).

Ilustração 1. Valor da matriz binária de vizinhança. Fonte: Almeida, Haddad, 2004.

28

Se, wii=0, nenhuma região i pode ser vizinha dela mesma, a partir desta convenção há

várias possibilidades para definir vizinhança, conforme distintas convenções de contiguidade.

A convenção de contiguidade rainha (queen), considera além das fronteiras com extensão

diferente de zero os vértices (nós), na visualização de um mapa, como contíguos (ALMEIDA,

HADDAD, 2004). Estas análises permitem verificar se há aleatoriedade ou se há correlação

dos dados através da distribuição espacial, isto é, se os valores de uma determinada região são

semelhantes aos das outras regiões vizinhas. Estas informações são obtidas através da análise

de autocorrelação espacial Global e Local.

Neste trabalho, primeiramente utilizou-se o índice global I de Moran, que avalia a

autocorrelação espacial dos dados, considerando nível de significância de 5% (α = 0,05).A

autocorrelação espacial é a correlação de uma variável z em uma área i com os valores dessa

mesma variável em áreas vizinhas, conforme fórmula:

Ilustração 2. Fórmula do I de Moran. Fonte: CLIFF; ORD, 1981.

Onde zt é o vetor de n observações para o ano t na forma de desvio em

relação à média. W é a matriz de pesos espaciais: os elementos wii na

diagonal são iguais a zero enquanto que, os elementos wi j indicam a

forma como a região i está espacialmente conectada com a região j. So

é um escalar igual à soma de todos os elementos de W7, sendo

importante ressaltar que a estatística I de Moran é uma medida global,

portanto não é possível observar a estrutura de correlação espacial em

nível regional (CLIFF; ORD, 1981).

Na autocorrelação espacial avalia-se a correlação da variável no espaço. O valor de

uma variável com ela mesma é igual a 1 e em relação a seus vizinhos varia de -1 a 1, valores

próximos a zero indicam aleatoriedade, onde não há correlação significativa com os vizinhos.

Valores positivos indicam uma autocorrelação positiva, significa dizer, que uma área de alta

incidência correlaciona-se com áreas adjacentes de alta incidência (pontos quentes) ou uma

área de baixa incidência é cercada por vizinhos também de baixa incidência (pontos frios). A

autocorrelação negativa evidenciada por valores negativos é observada quando uma unidade

de análise de alta incidência possui áreas contíguas de baixa incidência ou áreas de baixa

incidência são cercadas por áreas de alta incidência (ANSELIN, 2004).

O I de Moran é uma medida de associação global que busca observar se a variável de

escolha apresenta um padrão de distribuição espacial significativo (não aleatório) ou não

29

significativo (aleatório) e avalia o nível de interdependência espacial entre todos os polígonos

em estudo. Podendo ser uni ou bivariado, estar em consonância ou não com padrões locais, ou

ainda esconder padrões locais de associação. Para melhor detalhamento, empregou-se a

estatística espacial LISA (Indicadores Locais de Associação Espacial) e os gráficos de

dispersão de Moran (ALMEIDA, 2004; PEROBELLI; HADDAD, 2006),

1.3.5.3.2 Indicadores Locais de Associação Espacial (LISA)

Como o índice global de Moran (I) é uma medida global, para análise de correlações

em níveis regionais foi empregada a análise dos Indicadores Locais de Associação Espacial

(LISA). Este tipo de estatística visa identificar padrões significativos de associação espacial

para cada área analisada, sendo que há proporcionalidade entre seus valores e os valores dos

indicadores de associação espacial global (ANSELIN, 1996). Permite a identificação de

padrões espaciais e caracterização de agrupamentos (clusters) ou formações atípicas (outliers)

em setores censitários de baixas e altas taxas de incidência de hepatite A e de baixas e altas

taxas de mortalidade por DIC.

O Índice Local de Moran que pode ser calculado por meio da equação (LEVINE,

2004):

Ilustração 3. Fórmula do Índice Local de Moran. Fonte: LEVINE, 2004.

Onde:

Ii e o índice local para o objeto i;

Z é o valor médio de z com o número da amostra de N;

Zi: é o valor da variável na localização i;

Zj é o valor em outros localizações (onde j ≠ i);

σ² é a variância da distribuição dos valores dos desvios;

Wij é a ponderação da distância zi e zj, o qual pode ser definido como o inverso da

distância.

30

Também foi aplicada a análise bivariada de Moran entre a taxa de incidência de

hepatite A e cada uma das variáveis socioeconômicas e demográficas para identificação de

correlação/independência entre elas. A mesma análise foi realizada para a identificação das

variáveis independentes que se correlacionam ou não significativamente com as taxas de

mortalidade por DIC e demonstradas através dos gráficos de dispersão de Moran

1.3.5.3.3 Diagrama de Dispersão de Moran

O Diagrama de Dispersão de Moran é uma representação gráfica do coeficiente de

regressão construído a partir da plotagem dos valores de Wz (média ponderada dos valores da

vizinhança) e z (valor assumido pela variável). A inclinação da reta construída a partir destes

dados é equivalente ao Índice Global de Moran ou I de Moran e indica o grau de ajustamento

(ANSELIN, 1996).

O diagrama de dispersão de Moran é dividido em quatro quadrantes (Q) (Ilustração 5),

sendo eles: Q1) Alto-Alto (AA), Q2) Baixo-Baixo (BB), Q3) Baixo-Alto (BA) e Q4) Alto-

Baixo (AB), que correspondem aos padrões de associação espacial local entre as regiões e

seus vizinhos (ALMEIDA, 2004).

Ilustração 4: Diagrama de Dispersão de Moran. Fonte: INPE, 2001

Q1 - AA: Localiza-se no quadrante superior direito refere-se às regiões que possuem valores

altos para as variáveis em análise, rodeados por regiões que possuem também valores acima

da média.

Q2 - BB: Quadrante inferior esquerdo refere-se às regiões que possuem valores baixos para as

variáveis em análise, rodeados por regiões que possuem também valores baixos.

Wz

Z

I= tg a (Índice de Moran)

31

Q3 - BA: Quadrante superior esquerdo. As regiões representadas neste quadrante apresentam

valores baixos para as variáveis em análise, rodeados por regiões que com valores acima da

média.

Q4 - AB: Quadrante inferior direito. Diz respeito às regiões que possuem valores altos para as

variáveis em análise, cercados por regiões que apresentam valores abaixo da média.

Desta maneira, os quadrantes AA e BB apresentam autocorrelação espacial positiva e

os quadrantes BA e AB apresentam autocorrelação espacial negativa (PEROBELLI;

HADDAD, 2006).

Somando-se aos métodos descritos anteriormente, utilizou-se o método de suavização

espacial bayesiano dos dados por meio do programa GeoDA 1.6.7TM

. Nesse caso, a taxa real

que de fato expressa a força da ocorrência, foi submetida ao método em questão, com o

objetivo de suavizar as flutuações aleatórias associadas a pequenas áreas, eliminando as

discrepâncias decorrentes da variação populacional (BRASIL, 2007).

Para a construção final dos mapas foi utilizado o software livre Quanto GIS 2.16.

Para a análise da correlação entre a variável dependente do polígono e da variável

independente dos polígonos vizinhos, utilizou-se a análise de Moran Global Bivariado,

utilizando-se o programa GeoDa 1.6.7TM

.

1.3.6 Aspectos éticos da pesquisa com seres humanos

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da

UNIOESTE, segundo o parecer 1.254.840 de 01 de outubro de 2015 (ANEXO A).

Estudo semelhante não foi realizado anteriormente segundo levantamento

bibliográfico.

32

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Um contexto em que prevalecia doenças transmissíveis passando ao predomínio de

doenças não transmissíveis ou ainda um estado intermediário entre uma condição ou outra

está no cerne do que se convencionou chamar de transição epidemiológica.

A teoria da transição epidemiológica foi apresentada em 1971 por Operam e baseia-se

nas alterações nos padrões de saúde e doença da população e sobre sua inter-relação com

determinantes socioeconômicos e demográficos. Descreve um decréscimo da mortalidade e

fertilidade, alteração nos padrões de mortalidade, doenças crônico-degenerativas e causadas

pelo homem predominando sobre as doenças infecciosas. Para o autor, a sociedade passa por

alteração nos padrões de mortalidade e morbidade ao longo do tempo, em três épocas

epidemiológicas (OMRAN, 2001).

A primeira chamada “idade da peste e fome” na qual havia mortalidade elevada e

flutuante, altas taxas de fertilidade, expectativa de vida baixa variando entre 20 e 40 anos de

idade, período marcado por fome e guerras, e as doenças parasitárias e infecciosas eram as

principais causas de morte. A segunda, denominada “idade de recuo das pandemias”, marcada

pelo declínio progressivo da mortalidade e elevação da expectativa de vida para mais de 50

anos de idade, porém as doenças infecciosas persistem como a principal causa de morte.

Nesta fase, evidenciam-se as melhorias proporcionadas pelo controle de surtos, saneamento e

descobertas médicas. A terceira idade, denominada de “idade das doenças degenerativas e

antropogênicas”, caracterizada pelo predomínio de doenças crônicas, como as Cardin e

cerebrovasculares, neoplasias, pulmonares crônicas, doenças metabólicas e declínio das

doenças infecciosas (OMRAN, 2001).

Na teoria de transição epidemiológica, a urbanização e o desenvolvimento econômico

são os propulsores das alterações dos fatores de morbimortalidade e taxas de natalidade da

população (VASCONCELOS; GOMES, 2012).

Nos países com maior desenvolvimento socioeconômico, melhores condições de

assistência em saúde e maior longevidade, há maior incidência de doenças crônico-

degenerativas que nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. De acordo com a

33

mensuração do The Global Burden of Disease Study, (GBD), países como Canadá, Austrália,

Estados Unidos e grande parte dos países europeus apresentam maior porcentagem do

indicador de anos de vida perdidos (Disability-Adjusted Life-Years - DALY) causados por

doenças não transmissíveis como neoplasias, doenças cardiovasculares e circulatórias,

doenças respiratórias crônicas, cirrose, etc. Esses países também estão entre os países com

melhor índice de desenvolvimento (MURRAY; PHIL; LOPEZ, 2013)

Em países em desenvolvimento, como por exemplo, China e Índia, uma primeira

análise demonstra que se está diante do modelo clássico de transição epidemiológica, com a

diminuição de doenças infecciosas e o aumento das doenças crônicas e degenerativas. No

entanto, o que se observa nesses países, que experimentam um rápido desenvolvimento

econômico e com forte urbanização, é uma nova fase epidemiológica com a emergência e re-

emergência de doenças infecciosas, doenças relacionadas ao envelhecimento da população e

doenças da abundância (CHOKSHI; FARLEY, 2014).

No Brasil, nas últimas décadas, houve decréscimo da mortalidade por doenças

infecciosas e parasitárias e aumento da incidência de doenças crônicas degenerativas. Entre

2000 e 2010, a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias caiu de 4,7% para 4,3%,

(DUARTE; BARRETO, 2012). Entretanto, algumas partes do Brasil ainda sofrem com a alta

incidência de doenças transmissíveis como malária, dengue, zika, leishmaniose,

esquistossomose, doença de chagas, entre outras.

No Brasil, contribui para a diminuição dos índices de mortalidade por doenças

infecciosas e parasitárias a melhoria nos padrões sanitários, como rede de água e esgoto, e

maior acesso à atenção em saúde (VASCONCELOS; GOMES, 2012).

Em 2010, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) foram responsáveis por

73,9% dos óbitos entre os brasileiros, predominando a doença cardiovascular, neoplasias,

diabetes e doenças respiratórias crônicas. Além de fatores genéticos, contribuíram para o

aumento da incidência das DCNT no país, o envelhecimento populacional, a forte

urbanização e mudanças no estilo de vida dos brasileiros (DUARTE; BARRETO, 2012).

A teoria da transição epidemiológica tem recebido, ao longo do tempo, várias críticas,

entre elas a de ser extremamente simplista e não compreender a natureza abrangente e a

sequência histórica das transições dos padrões de mortalidade da população. Pelo fato de ter

se baseado somente em dados ocidentais, não leva em conta as diferenças entre os países, ao

indicar uma progressão linear para a transição, no tocante ao início e à velocidade, e por ter

negligenciado o papel crítico dos determinantes sociais, sendo em grande parte uma

34

generalização teórica da experiência de mortalidade em alguns países (SANTOSA et al,

2014).

Outra importante crítica é a de dar excessiva ênfase à mortalidade ao invés da

causalidade e morbidade da doença e atenção insuficiente à incapacidade e à qualidade de

vida. As várias críticas sugerem que a teoria é mais relevante como uma maneira de olhar e

entender a relação entre doenças, padrões de mortalidade e população, em vez de constituir

uma explicação ou previsão definitiva. Embora, em muitos países, o peso das doenças

infecciosas tenha sido superado pelas doenças crônicas e transtornos mentais, em muitos

outros predominam a morbimortalidade e a mortalidade por doenças infecciosas, nutrição

pobre e as complicações perinatais, sendo a pobreza a principal característica compartilhada

(MCKEOWN, 2009).

Mesmo com críticas, a teoria da transição epidemiológica continua a ser amplamente

adotada e adaptada. Ao se questionar as evidências da transição epidemiológica, não significa

que a atenção e os recursos devem ser direcionados para longe dos determinantes da morte e

da doença que ainda ameaçam o bem-estar e a vida de uma grande parcela da população

mundial, mas deve-se reconhecer que aquelas mesmas populações serão vítimas das mesmas

epidemias que hoje acometem os países desenvolvidos como obesidade, doenças

cardiovasculares (DCV), hipertensão e diabetes. Ao lado das iniciativas para reduzir, nos

países desenvolvidos, os riscos associados à alimentação hipercalórica e hábitos de vida

sedentários, também se deve reconhecer a ameaça contínua das doenças infecciosas,

especialmente cepas resistentes ou agentes recém-encontrados (MCKEOWN, 2009).

Segundo Mackeown (2009), uma das lições deixadas pela transição epidemiológica é

que: “as intervenções devem se adequar à população e as ameaças à saúde que ela atualmente

experimenta, enquanto antecipamos as mudanças que o sucesso em uma área provavelmente

produzirá e os novos desafios que surgirão”.

Neste sentido, entender como os casos de doenças infecciosas e doenças crônicas não

transmissíveis se distribuem no espaço geográfico em Foz do Iguaçu pode contribuir para o

entendimento de como a transição epidemiológica pode estar ocorrendo a nível municipal, por

meio de análise de microáreas, potencialmente podendo contribuir para o planejamento de

medidas de prevenção de doenças considerando as necessidades e características

populacionais diferenciadas geograficamente.

No presente estudo, elegeu-se a hepatite A como doença infecciosa a ser analisada na

população, tendo em vista que sua prevalência tem relação com condições sanitárias e de

higiene precárias, mais associadas às condições de regiões subdesenvolvidas, e elegeu-se as

35

doenças isquêmicas do coração como doença crônica não transmissível a ser analisada na

população, tendo em vista, que constitui modelo de doença associada à população com o

estilo de vida dos grandes centros urbanos e prevalente em países em desenvolvimento

(FRANCO et al., 2012; MURRAY; PHIL; LOPEZ, 2013).

2.2 HEPATITE A

“Nenhum vírus é conhecido por fazer o bem; tem sido bem dito que um vírus

é um pedaço de má notícia envolto em uma proteína". Peter Medawar, 1983.

Dentre as hepatites virais, a hepatite A é a mais comum em todo o mundo, estima-se

que mais de 1,5 milhões de pessoas ao ano sejam contaminados (WHO, 2012). A doença

resulta da infecção do fígado pelo vírus da hepatite A (HAV) e mesmo sendo generalizada e

hiperendêmica em todo o planeta as diferenças geográficas de endemicidade estão

relacionadas às condições sanitárias, qualidade da água potável e outros indicadores do nível

de desenvolvimento socioeconômico (FRANCO et al., 2012).

Este tipo de hepatite já era conhecido há mais de cinco mil anos pelas civilizações

grega, romana e chinesa, porém o primeiro escrito encontrado descreve uma epidemia no

século XVII ocorrido na ilha de Minorca, Espanha. Anteriormente, a hepatite A era conhecido

como icterícia catarral, denominação dada por Rudolf Virchow (1821-1902), considerado o

pai da patologia moderna, que entendia que a obstrução biliar era a causa da doença, devido

aos trombos biliares encontrados em necropsias (PEREIRA; GONÇALVES, 2003). A

condição infecciosa viral da hepatite A foi fortemente sugerida em 1931 por Findlay e

colaboradores à Sociedade Real de Medicina Tropical e Higiene. No trabalho Observações

sobre a icterícia catarral epidêmica,eles concluíram que a doença era devido, provavelmente,

a um "vírus ultramicroscópico que é patogênico apenas para o homem" (FINDLAY et al.,

1931).

Estudos posteriores na década de 1940 demonstraram a transmissão da hepatite ao

homem. Na Universidade de Yale (Estados Unidos da América [EUA]), os cientistas

confirmaram que a transmissão era oral-fecal e também através da inoculação do soro, cujo

período de incubação era maior que da icterícia catarral. Com este experimento ficou

estabelecido que havia formas distintas da doença e propuseram a denominação de hepatite A

para a infecciosa de transmissão oral-fecal e menor período de incubação e B para a hepatite

36

de transmissão sérica. A etiologia viral das hepatites estava bem estabelecida, porém não se

tinha certeza se eram causadas por um mesmo vírus ou vírus diferentes (PEREIRA;

GONÇALVES, 2003).

Somente em 1973, cientistas do National Institute of Health (EUA), conseguiram

isolar, a partir de fezes de um indivíduo infectado experimentalmente, o agente etiológico

HAV (FONSECA, 2010).

2.2.1 Vírus da hepatite A

O HAV pertence a família Picornaviridae, gênero Hepatovírus, é uma pequena

partícula viral não envelopada, esférica com simetria icosaédrica, formada por uma proteína

do capsídio e RNA viral. Foram isolados sete genótipos, desses o I, II, III e VII infectam

humanos, sendo os mais prevalentes os genótipos I e III. A genotipagem viral é importante

para rastrear a transmissão da infecção (FERREIRA; MORAES, 2013). Sabe-se, por exemplo,

que em áreas de baixa endemicidade como Estados Unidos e Europa Ocidental, o subgenótipo

dominante é o IA, enquanto na Ásia Central, observa-se a prevalência do tipo IIIA

(DESBOIS, 2010).

Todos os genótipos compartilham um antígeno de neutralização altamente conservado,

com um único sorotipo, o que possibilita o desenvolvimento de vacinas a partir de uma única

linhagem, capazes de proteger a população contra todos os genótipos conhecidos

(AGGARWAL; GOEL, 2015).

Estudos recentes apontam também a existência de HAV encapsulado. Os vírus que

possuem invólucro são sensíveis ao clorofórmio, têm uma membrana perceptível na

microscopia eletrônica, mas não são detectados por imunoensaios que utilizam os anticorpos

anti-HAV. Apesar da descoberta, o papel exato do HAV encapsulado na patogênese da

doença ainda não é claro, embora se saiba que o vírus colabora na propagação viral intra-

hepática (AGGARWAL; GOEL, 2015).

O HAV possui características que o distinguem quando comparado a todos os outros

membros da família Picornaviridae, porque replica muito lentamente em todos os sistemas de

cultura de tecidos testados até então, sem interferir visívelmente com a síntese macro-

molecular da célula hospedeira e, consequentemente, sem efeito citopático aparente (PHAN;

HOLLINGER, 2013). Outra particularidade importante diz respeito aos seus sistemas de

processamento de lipoproteínas e morfogênese viral. O HAV circula in vivo e tem um

37

comportamento semelhante a seus quasiespécies, explorando todos os mecanismos

conhecidos de variação genética que garantem sua sobrevivência, incluindo a mutação e

recombinação gênicas. Entretanto, em comparação com outros membros da família

Picornaviridae, a taxa de mutação do HAV é significativamente menor (DOMINGO et al.,

2008).

O ciclo biológico do HAV no ser humano inicia com a ingestão do vírus, que depois

de adsorvido no epitélio intestinal atinge o fígado via circulação porta ou sistêmica, cujo

mecanismo, contudo, ainda não é bem conhecido. O vírus se replica no hepatócito e depois de

montado é transportado via ductos biliares até o intestino, devido à sua resistência à ação de

enzimas proteolíticas biliares e intestinais os vírus são eliminados pelas fezes contribuindo

para a transmissão oro-fecal (FERREIRA; MORAES, 2013).

2.2.2 Transmissão

A transmissão do HAV ocorre quase exclusivamente por via fecal-oral, através da

contaminação da água ou alimentos por fezes de pessoas infectadas e pelo contato direto com

pessoas com hepatite A, o que explica a associação entre a doença e as condições de higiene e

de infraestrutura sanitária. A transmissão de pessoa a pessoa geralmente implica em surtos da

doença principalmente em locais de aglomeração como creches, escolas e família (GRECO et

al., 1986; MCFARLAND et al., 2011; LIMA et al., 2014; YU et al., 2015).

A transmissão oro-fecal acomete normalmente mais crianças que desenvolvem em

geral a doença na forma subclínica e se tornam os principais reservatórios da doença. Os

adultos podem adquirir a doença em contato com estas crianças principalmente em regiões em

que há pouca ou nenhuma infraestrutura sanitária, sendo que nos adultos em geral a doença se

manifesta de forma mais grave (FERREIRA; MORAES, 2013).

Surtos de hepatite A também podem ocorrer a partir de pessoas de regiões de baixa

endemicidade que viajaram a áreas endêmicas (WU; GUO, 2013), consumo de alimentos

contaminados (HALLIDAY et al.1991; SWINKELS et al., 2012; COLLIER et al, 2014;

SEVERI et al., 2015) uso de drogas injetáveis e de sexo entre homens. Há em curso na União

Européia, um surto de hepatite A com mais de 670 casos notificados, sendo a maioria deles

em Portugal, com 199 casos até 18 de abril do presente ano, acometendo principalmente

homens que têm sexo com homens de forma desprotegida (ALERT LIFE SCIENCE

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Severi%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26227370

38

COMPUTING, 2017, SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE DE PORTUGAL, 2017). Estes

tipos de contágio são mais frequentes em países desenvolvidos (VAUGHAN et al., 2014).

2.2.3 Aspectos clínicos

O Ministério da Saúde classifica a hepatite A como uma doença viral aguda,

oligossintomática e em apenas 1% dos casos é fulminante. Os sintomas são muito

semelhantes à de uma síndrome gripal, mas com aumento das transaminases séricas. No

decorrer de uma hepatite típica, caracterizam-se quatro períodos: incubação, período

prodrômico ou pré-ictérico, ictérico e convalescença. A idade é um fator determinante no

aparecimento dos quadros ictéricos, com 5% a 10% dos casos ocorrendo em crianças menores

de 6 anos e 70 a 80% em adultos. O quadro geral da doença também é mais intenso na

proporção em que a idade do paciente aumenta (BRASIL, 2010).

O período de incubação é de aproximadamente 15 a 45 dias, com uma média de 4

semanas. Os sintomas que aparecem no início da icterícia (1-2 semanas) são: anorexia, fadiga,

mal-estar, mialgias, cefaléia, fotofobia, artralgias, faringite, tosse e coriza, com náusea e

vômito geralmente associados a alterações no olfato e paladar. Pode ocorrer febre baixa entre

37,6°a 38,6°C e mudança na coloração das fezes e urina nos 5 dias anteriores ao início da

icterícia (FAUCI et al., 2013)

Com o aparecimento da icterícia clínica, os sintomas prodrômicos constitucionais

tendem a diminuir, entretanto, é comum a ocorrência de uma leve perda de peso de 2,5 a 5 kg,

que pode se prolongar por toda fase de icterícia. Há um aumento no tamanho e na

sensibilidade no fígado, com possibilidade de ocorrência de dor e desconforto no quadrante

superior direito do abdômen. Esplenomegalia e adenopatia, ocorrem em cerca de 10% a 20%

dos pacientes com hepatite aguda, raramente aparecem angiomas estelares na fase de icterícia,

que desaparecem na fase de convalescença, quadros colestáticos, sugerindo obstrução biliar

extra-hepática também são incomuns. Na fase de recuperação, os sintomas constitucionais

desaparecem, no entanto, podem ser percebidas ainda algumas alterações nos exames

laboratoriais e hepatomegalia. Espera-se uma recuperação clínica e bioquímica total num

período de 1 a 2 meses após o início da icterícia clínica, em todos os casos de hepatite A

(FAUCI et al., 2013).

39

2.2.4 Epidemiologia

A Hepatite A tem distribuição geográfica mundial, a menor ou maior incidência é

relacionada às condições socioeconômicas, de modo que países mais desenvolvidos, com alto

padrão de higiene e boas condições sanitárias têm baixos níveis de ocorrência de hepatite A e

países em condições econômicas desfavoráveis apresentem maior incidência. Os diferentes

padrões de hepatite A verificados mundialmente são resultantes da relação dos padrões de

higiene e saneamento, expressão clínica da doença, idade e imunidade dos indivíduos

(FRANCO et al., 2012).

De acordo com os níveis de soroprevalência, as regiões são classificadas quanto à

endemicidade como: alta (90% de soropositividade até 10 anos de idade), intermediária (90%

de soropositividade até 15 anos e 50% até 10 anos), baixa (50% de soropositividade até 30

anos e 50% até 15 anos) ou muito baixa endemicidade (<50% de soropositividade até 30

anos) (WHO, 2010). Jacobsen e Wiersma (2010) propuseram uma classificação baseada na

idade em que a soroprevalência de 50% é atingida, sendo, muito alta (<5 anos), alta (5-14

anos), intermediário (15-34 anos) e baixo (35 anos).

Nas regiões classificadas como de alta endemicidade, a maioria das crianças até 10

anos já contraiu o HAV, o que resulta em uma população adulta também imune e menor carga

da doença. As taxas de doença sintomática nestas áreas são baixas e os surtos são raros. Áreas

de alta endemicidade incluem a África subsaariana e partes do Sul da Ásia. Nas regiões de

endemicidade intermediária a incidência é maior em adolescentes e jovens adultos, muitas

crianças podem chegar à idade adulta vulneráveis à infecção pelo HAV. Este novo padrão de

susceptibilidade pode levar a taxas de doença mais altas e ocorrência de grandes surtos. Este

padrão de endemicidade pode ser encontrado na América Latina e Oriente Médio.Nos países

com níveis baixos ou muito baixos de endemicidade para hepatite A, a doença acomete

principalmente adolescentes e adultos em grupos de alto risco, como consumidores de drogas

endovenosas, homens que fazem sexo com homens, viajantes a áreas endêmicas e populações

isoladas. Nestas regiões a morbimortalidade é maior que nos países em desenvolvimento, a

doença costuma ser mais grave e prolongada em adultos (JACOBSEN; WIERSMA, 2010;

WHO, 2010).

40

Na ilustração abaixo, estão indicadas as regiões do mundo de acordo com a

prevalência do HAV.

Ilustração 5: Níveis de prevalência mundial do HVA. Fonte: Wu e Guo, 2013.

Os níveis de endemicidade da hepatite A estão diretamente relacionados às

condições socioeconômicas, higiene e às condições sanitárias em cada área, sendo claramente

perceptível que as regiões de alta renda têm índices de contaminação muito baixos, enquanto

as áreas de renda média têm uma combinação de endemicidade intermediária e baixa (WU;

GUO, 2013).

Na América Latina, a prevalência do HAV diminuiu graças ao investimento em

infraestrutura e sistemas de saneamento básico, em diferentes regiões de cada país. Em um

estudo da OMS, nos anos 1970 e 1980a América Latina foi considerada uma região de alta

endemicidade e no final dos anos 1990 já era evidente um padrão de endemicidade

intermediária. Essa mudança pode ser atribuída ao rápido desenvolvimento econômico de

alguns países naquela década. Mesmo com a diminuição dos casos de hepatite A em crianças,

houve um aumento das taxas de morbidade e mortalidade em adolescentes e adultos em

comparação com as registradas anteriormente. Essa mudança no padrão epidemiológico da

doença na América Latina evidenciou-se nos últimos anos devido à introdução da vacina

contra o HAV, gerando um novo grupo de crianças suscetíveis, de tal modo que o HAV

41

tornou-se um dos grandes responsáveis pelos casos de falha hepática aguda em crianças e

adolescentes na região (TRIANA; NAVAS, 2015).

De acordo com o estudo de prevalência de base populacional das infecções pelos vírus

das hepatites A, B e C, realizado entre 2004 e 2009, em todas as 26 capitais e no Distrito

Federal do Brasil, foi observado para a hepatite A uma endemicidade variando entre baixa e

intermediária (BRASIL, 2010).

O Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais, divulgado pelo Ministério da Saúde

em 2015, mostra a série histórica de casos de hepatite A no Brasil, no período de 2000 a 2014,

demonstrando que após um pico em 2005 os casos de Hepatite A diminuíram e se mantiveram

estáveis de 2012 a 2014 (BRASIL, 2015). No Brasil, a região de maior incidência foi a região

Nordeste seguida pela região Norte.

Na região Sul, de 1999 a 2011, foram registrados no Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN) 23.820 casos de hepatite A, que corresponde a 17,2% do

total de casos no Brasil, a maioria dos quais no estado do Paraná (48,9%), seguido pelo Rio

Grande do Sul (38,0%) (BRASIL, 2012). No Paraná, os dados do Boletim Epidemiológico

das Hepatites Virais do Estado do Paraná, publicado pela Secretaria de Saúde do Estado em

2015, mostram que a incidência de Hepatite A tem diminúido ao longo do tempo e a maior

incidência ocorreu em indivíduos de 1 a 10 anos de idade, tendência esta não verificada em

Foz do Iguaçu de 2010 a 2015 (PARANÁ, 2015).

A mortalidade por hepatite A no mundo é baixa, pois a maioria dos pacientes

recupera-se completamente da doença, a letalidade é maior em doentes que sofrem de doença

hepática crônica antes do início de hepatite A. A faixa etária acima dos 40 anos é a que

apresenta a maior taxa de mortalidade por hepatite A com 2,1% (HOLLINGER;

TICEHURST, 1996).

No Brasil, o número de óbitos por hepatite A,entre 2000 e 2011, declarados no

Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) foi de 867 óbitos, sendo 123 óbitos na região

Sul e 48 mortes no estado do Paraná (BRASIL, 2012).

2.2.4.1 Transição epidemiológica e a Hepatite A

Estudos indicam que as taxas de soroprevalência da hepatite A diminuíram em muitas

regiões do mundo durante as últimas duas décadas, principalmente pelas melhorias

socioeconômicas e sanitárias (JACOBSEN; WIERSMA, 2010).

42

Muitas regiões de alta endemicidade atingiram níveis intermediários e outros mudaram

para baixa endemicidade, contudo, nesse processo tem-se ao final, indivíduos mais

vulneráveis à infecção por hepatite A e com maior carga da doença, para os quais as políticas

de prevenção como imunização podem de ser contempladas.

2.2.5 Prevenção

A prevenção da hepatite A pode ser feita também, através de imunoprofilaxia passiva

e ativa. Na imunoprofilaxia passiva é injetado gamaglobulina A, via intramuscular, antes da

exposição ao HAV ou para atenuar a infecção e a imunoprofilaxia ativa corresponde à

vacinação. A vacina da hepatite A é uma das mais imunogênicas e eficientes (FERREIRA;

MORAES, 2013).

A OMS recomenda, além do investimento em saneamento e na educação em saúde

para melhores práticas de higiene, a utilização da vacina como integrante de um projeto para

prevenção e controle da hepatite viral. O planejamento, além de considerar a situação

econômica do país, deve levar em conta o contexto local, como a proporção de indivíduos não

imunes e grau de exposição ao vírus. A vacina terá maior efetividade em regiões de

endemicidade intermediária com a imunização universal das crianças. Em regiões com alta

endemicidade, a maioria dos adultos está imune o que limita o uso da vacina. Já para áreas de

baixa endemicidade deve-se considerar a vacinação de adultos de alto risco (WHO, 2016).

No Brasil, a vacina da hepatite A foi introduzida em 2014 e era aplicada em crianças

até 2 anos de idade, a partir de 2017, a cobertura foi ampliada para crianças menores de 5

anos (BRASIL, 2017).

2.2.6 Análise Espacial e a Hepatite A

De acordo com a pesquisa bibliográfica realizada, existem poucos trabalhos

empregando as análises espaciais no estudo dos casos de hepatite A.

No Brasil, destacam-se os trabalhos pioneiros de Medronho e colaboradores que

estudaram a distribuição espacial da hepatite A em setores censitários do município de Duque

de Caxias, Rio de Janeiro (MEDRONHO, 1999; MEDRONHO et al., 2003).

O trabalho de Vitral et al., (2014) testou 397 amostras de soro para HAV e HEV (vírus

da hepatite E) de indivíduos com idade entre 5 e 90 anos, em um levantamento transversal de

43

base populacional no qual foram analisados os agrupamentos espaciais de soropositividade

para os dois vírus e a associação com fatores de risco na zona rural do estado do Acre.

Estudo realizado por Mantovani et al. (2015) avaliou a soroprevalência de anticorpos

totais de HAV em crianças de 1 a 5 anos residentes na área urbana de Assis Brasil, no Acre e

a distribuição espacial correlacionando com alguns indicadores de natureza socioeconômica.

Entre os artigos internacionais selecionados tem-se a investigação de surto de hepatite

A em crianças na cidade de Vellore, no sul da Índia, no qual foram empregados métodos

sorológicos, epidemiológicos, complementados por mapeamento de sistemas de informação

geográfica e análises espaciais (SOWMYANARAYANAN et al., 2008).

Na Espanha, um estudo buscou quantificar a redução da incidência de hepatite A após

a introdução do programa de vacinação utilizando análise espacial e análises estatísticas de

Moran, encontrando a diminuição dos agrupamentos de incidência pós-vacinal em relação aos

pré-vacinais (OVIEDO et al., 2009) e outro que analisou o padrão espaço-temporal do risco

de hepatite A no nível municipal na Espanha e nos níveis local e global no período de 1997-

2007, indicando que as estatísticas espaciais podem ser utilizadas como ferramentas

adicionais na vigilância epidemiológica de doenças infecciosas (GOMEZ-BARROSO et al.,

2012).

Um estudo analisou a relação entre as doenças infecciosas com a inundação do Rio

Huai em 2007 na província de Anhui, na China, utilizando a análise de autocorrelação

espacial para verificar o padrão de distribuição das doenças, sendo que a hepatite A foi

significativamente relacionada com a inundação do Rio Huai em 2007 (GAO et al., 2016).

Um trabalho na Turquia estudou a distribuição geográfica da incidência de hepatite A,

em três diferentes faixas etárias (0-4, 5-9 e 10-14 anos), usando análise espacial para a

identificação de locais de risco através de agrupamentos e pontos quentes (locais com maior

número de casos) de hepatite A. A maioria dos aglomerados e pontos quentes ocorreram nas

regiões do Mediterrâneo Oriental e do Sudeste da Anatólia e em Ceyhan, Asi e Sudeste das

bacias do rio Firat-Dicle, na Turquia (DOGRU et al., 2017).

Nesses trabalhos internacionais verifica-se que as análises espaciais foram mais

utilizadas para a verificação de padrões de distribuição espacial, os do Brasil, além deste uso,

relacionaram o padrão espacial com fatores de risco.

Dentro do escopo deste trabalho, para entender a transição epidemiológica em Foz do

Iguaçu, a hepatite A representou a categoria das doenças infecciosas. A seguir

aprofundaremos as pesquisas sobre as DIC, representando neste trabalho as DCNT.

44

2.3 DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte por doenças não

transmissíveis (DNT) no mundo. De acordo com o GBD, as principais causas de morte em

2015 foram as doenças cardiovasculares (17,9 milhões de óbitos), neoplasias (8,8 milhões de

óbitos) e doenças respiratórias crônicas (3,8milhões de óbitos).

Ainda, segundo esse estudo, entre 2005 e 2015, houve aumento de 12,5% nas taxas de

morte por doenças cardiovasculares, porém as taxas quando normalizadas por idade, verifica-

se que, na realidade, diminuíram 15,6%. Esta redução foi influenciada principalmente pela

diminuição das taxas de mortalidade por doença isquémica cerebrovascular (DCbV), que

diminuiu 21% de 2005 a 2015.Em 2015, em torno de 8,9 milhões de pessoas morreram

devido as DICs, em relação a 2005, representa um incremento de 16,6%, já as taxas de

mortalidade normalizadas por idade para DIC estão decrescendo mais discretamente,

aproximadamente 12,8%, no período. As DICs e DCbVs foram também as líderes mundiais

de causa de mortalidade prematura em 2015 e de anos de vida perdido (GBD 2015

MORTALITY AND CAUSES OF DEATH COLLABORATORS, 2016).

2.3.1 Patologia

A DIC ou cardiopatia isquêmica corresponde a um grupo de doenças resultantes do

desequilibrio entre a perfusão e a necessidade de oxigênio do tecido cardíaco, isto é, resultam

de processos isquêmicos do miocardio (KUMAR et al., 2013). De acordo com a classificação

internacional de doenças (CID), as DIC compreendem os códigos I20 a I25, das quais fazem

parte angina pectoris, infarto agudo do miocárdio (IAM), infarto do miocárdio recorrente,

algumas complicações atuais subsequentes ao IAM, outras doenças isquêmicas agudas do

coração (trombose coronária que não resulta em infarto do miocárdio, síndrome de Dressler,

insuficiência coronária, doença isquêmica aguda do coração não especificada) e doença

isquêmica crônica do coração (BRASIL, 2017).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=GBD%202015%20Mortality%20and%20Causes%20of%20Death%20Collaborators%5BCorporate%20Author%5D


45

A aterosclerose é a principal causa de DIC e se caracteriza por um distúrbio

inflamatório multifatorial resultante de interações entre moléculas de adesão, leucócitos,

plaquetas, células do músculo liso e componentes genéticos que atingem principalmente a

camada íntima de artérias de médio e grande calibres (GOTTLIEB, 2005).

A formação da placa aterosclerótica é um processo lento e crônico, levando anos para

ser formada, dependente da incidência e magnitude dos fatores de risco que o indivíduo é

exposto (XAVIER et al, 2013).

Abaixo são descritos os principais eventos que ocorrem na formação da placa

aterosclerótica:

- Aumento da permeabilidade causada pela disfunção do endotélio em face à agressão

por fatores de risco como dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes e/ou tabagismo.

- Deposição de LDL (Low Density Lipoprotein) na camada íntima endotelial.

- Oxidação das LDLs, originando vários epítopos imunogênicos estimulando as etapas

seguintes.

- Aparecimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície do endotélio.

- Atração e adesão de monócitos e linfócitos para o interior da parede arterial.

- Diferenciação dos monócitos em macrófagos e fagocitose das LDLs oxidadas sendo

chamadas de células gordurosas, principal constituinte das estrias gordurosas.

- Produção e secreção de citocinas, que amplificam a inflamação e enzimas proteolíticas

como as metaloproteinases que destroem o colágeno e outros componentes teciduais

adjacentes.

- Migração e proliferação das células musculares lisas da camada média arterial para a

íntima, induzida por mediadores inflamatórios.

- Produção de citocinas, fatores de crescimento e matriz extracelular, que formará parte

da capa fibrosa da placa aterosclerótica (XAVIER et al, 2013).

O ateroma formado pode evoluir para lesões mais complexas e ocasionalmente a

quadros clínicos como infarto do miocárdio, como detalhado a seguir.

Persistindo os fatores de risco e o processo inflamatório, o núcleo lipídico da placa

aterosclerótica pode aumentar tornando-se friável, devido a degradação da matriz celular e

inibição da síntese de colágeno, predispondo a placa à ruptura. Quando a placa se rompe,

expõe o fator tecidual que, em contato como sangue, deflagra a cascata da coagulação e

consequente formação do trombo. A obstrução do vaso pode resultar em infarto do miocárdio.

Se houver reabsorção do trombo pode ocorrer cicatrização, com aumento da camada íntima

em direção ao lúmen provocando uma diminuição da luz do vaso, restringindo o fluxo,

46

particularmente sob situações de aumento da demanda cardíaca, levando a isquemia,

comumente provocando sintomas como angina pectoris (LIBBY, 2002).

O fato da inflamação estar intimamente ligada ao processo de formação dos ateromas

não diminui a importância dos fatores de risco tradicionais para a aterosclerose. Ao contrário,

a sinalização inflamatória e a participação de citocinas pró-inflamatórias constituem o elo

entre os fatores de risco tradicionais e respostas biológicas alteradas da parede da artéria que

produzem a aterosclerose e suas complicações, conforme esquematizado na ilustração 6

(LIBBY, 2012)

Fatores de risco para aterosclerose

OBESIDADE

LDL

HPERTENSÃO DIABETES

TABAGISMO

OUTROS

Mediadores Pró-inflamatórios

Alteração na parede arterial

Ilustração 6. Relação entre fatores de risco, aterosclerose e inflamação. Fonte:

Adaptado de LIBBY, 2012.

2.3.2 Fatores de risco para DCV/DIC

O termo “fatores de risco” para DCV foi cunhado por pesquisadores do estudo

Framingham, estudo epidemiológico prospectivo iniciado em 1948, que objetivava identificar

quais características estavam mais associadas a uma probabilidade maior no desenvolvimento

de DCV. Depois de 10 de anos de estudo, as variáveis idade, sexo, aumento dos níveis de

colesterol, hipertensão e obesidade foram estatisticamente relacionados às DCV (DAWBER,

1980). Posteriormente, na continuidade do estudo de Framingham, foram incluídos no rol dos

fatores de risco o tabagismo, diabetes, sedentarismos e fatores psicossociais.

47

Inicialmente, as doenças cardiovasculares tiveram maior incidência nos países com

maior renda (MATHERS et al, 2001) por isso o conhecimento sobre os fatores de risco eram

na sua maioria oriundos de países desenvolvidos e os efeitos destes fatores em muitas regiões

do mundo era desconhecida, visando suprir esta lacuna, foi realizado um estudo padronizado

de IAM em 52 países. O estudo concluiu que dislipidemias, tabagismo, hipertensão, diabetes,

obesidade abdominal, fatores psicossociais, consumo de frutas, vegetais e álcool, e atividade

física, independente do sexo e idade, representavam a maior parte dos fatores associados ao

infarto do miocardio em todo mundo (YUSUF et al.,2004).

Isto abriu a perspectiva do controle dos fatores modificáveis através das mudanças no

estilo de vida. Hoje, há várias campanhas estimulando a adoção de hábitos mais saudáveis de

vida, como a prática regular de exercícios físicos, alimentação mais balanceada com frutas,

verduras e fibras, controle da hipertensão com a diminuição no consumo de sal, controle do

peso e dos níveis de colesterol no sangue, dentre outros.

Epidemia de DCV é de tal maneira grave que a OMS mantém o Programa de Doenças

Cardiovasculares que trabalha no desenvolvimento de estratégias globais para reduzir a

incidência, morbidade e mortalidade de doenças cardiovasculares em todo o mundo.

Atualmente, 17,5 milhões de pessoas morrem a cada ano por DCV e destes, 75% em países de

média e baixa renda (WHO,2017).

2.3.3 Epidemiologia

A DIC é a principal causa de morte em todo o mundo, sobrecarregando

economicamente os recursos destinados à saúde e os sistemas de saúde pública.

O número de mortes por DIC tem aumentado ao longo tempo, em 1980 foram 4,5

milhões de mortes por DIC, em 1990 foram 5,2 milhões, em 2000, 6,3 milhões e em 2010

mais de 7,0 milhões de mortes por DIC (MORAN et al.,2014)

De acordo com Global of Burden Diseases (GBD) 2010, a taxa de mortalidade (TM)

por DIC padronizada diminuiu desde 1980 nas regiões ocidentais de alta renda, porém

aumentou na Ásia Central, Sul e Oriental e na Europa Oriental. Outra diferença é que as TMs

nestes países atingiram faixas etárias mais jovens que nos países de alta renda, a região da

Ásia Meridional teve o maior número de anos de vida perdidos em mortes prematuras. Porém,

os dados mais preocupantes foram as TM padronizadas por idade para DIC em regiões como

a África do Norte/Oriente Médio e Sul da Ásia, nestas regiões os óbitos atingiram faixas

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11767/

48

etárias ainda mais jovens. Como estas faixas etárias compreendem os adultos produtivos, em

idade de trabalhar, há um maior impacto nas famílias e nas economias nacionais. Regiões

como a Ásia do Sul, Central e Leste, América Latina Central, Andina e Tropical, Norte da

África e Oriente Médio, além das doenças cardiovasculares ainda possuem o fardo das

doenças infecciosas (MORAN et al., 2014)

As maiores TM por DIC são encontradas na China, Índia, Rússia, USA, e Ucrânia,

acometendo mais homens que mulheres e com um aumento exponencial da mortalidade com a

idade, observado em todos os países, independentemente do nível de renda (FINEGOLD et

al., 2013; NOWBAR et al., 2014).

Globalmente, a incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) normalizado por

idade e a prevalência de angina diminuíram e a prevalência de insuficiência cardíaca

isquêmica aumentou desde 1990. Apesar da diminuição do IAM fatal e não fatal, na maioria

das regiões desde 1990, o crescimento da população e o envelhecimento levaram a uma carga

global mais elevada de DIC em 2010(MORAN et al., 2014).

Os dados de mortalidade relacionados às DIC publicados pela OMS e pelas Nações

Unidas mostram que entre os países em desenvolvimento, em 2010, o Brasil está entre os

países com maior número de mortes por DIC (99.955 óbitos), (NOWBAR et al., 2014).

No Brasil, no período de 1990 e 2009, houve diminuição nas taxas de mortalidade por

DIC em ambos os sexos e na maioria das faixas etárias (MANSUR; FAVARATO, 2012).

Sendo que regionalmente se observou diminuição nas taxas de mortalidade por DIC no Sul e

Sudeste, e aumento nas regiões Norte e Nordeste, enquanto as taxas do Centro-oeste se

mantiveram estáveis (GAUI et al., 2014).Isto se deve, possivelmente, há um melhor acesso ao

sistema de saúde nas regiões Sudeste e Sul e também melhor desempenho no diagnóstico e

tratamento dos principais fatores de risco para as DCV (IBGE, 2013).

O aumento da prevalência das DCV e entre elas a DIC nos países em desenvolvimento

deve-se a uma maior exposição da população aos fatores de risco como o tabagismo,

alcoolismo, obesidade, hipertensão, dislipidemia e sedentarismo. Com o desenvolvimento

desses países, considerados de média renda, é possível observar tendências de mudanças de

estilo de vida e de comportamento da população, aceleradas pela industrialização, urbanização

e globalização. Os efeitos potencialmente devastadores dessas mudanças são ampliados por

um impacto econômico nocivo sobre as nações e famílias, onde a pobreza pode ser tanto uma

causa contribuinte quanto uma consequência das doenças crônicas (INSTITUTE OF

MEDICINE, 2010).

49

Outra característica das regiões em desenvolvimento é o envelhecimento populacional

progressivo, e como consequência, há o crescimento da prevalência de DCNT. Embora,

nesses mesmos países, haja uma diminuição da taxa de mortalidade por essas causas, as

mudanças de estilo de vida, conforme citado anteriormente, têm gerado um aumento dos

fatores de risco para essas populações, que combinados ao envelhecimento, resultam no

aumento da prevalência e da incidência das DCV, especialmente DIC (MORAES; FREITAS,

2012).

Em síntese, as DIC afetam indistintamente os países, independentemente da renda

média, em função da adoção de estilos de vida que aumentam a exposição de fatores de risco

e do envelhecimento populacional. Os países de alta renda que investiram em prevenção e

tratamento tiveram a TM por DIC diminuída ao longo do tempo. Entretanto, os países de

média e baixa renda, em geral, tem uma carga maior da doença, pois atinge um maior número

de pessoas e numa faixa etária mais jovem.

2.2.3.1 Transição epidemiológica e DIC

Yusuf et al. (2001) propuseram um modelo modificado de transição epidemiológica

para DCV, relacionando os estágios de desenvolvimento da doença com o percentual de

morte por DCV e quais doenças eram mais prevalentes em cada período, conforme exposto no

Quadro 1.

QUADRO1. Modelo modificado das etapas da transição epidemiológica segundo as

doenças cardiovasculares.

Estágios do

desenvolvimento

% de óbitos

por DCV

DCVs predominantes e fatores de risco

1. Idade da peste e da fome 5-10 Doenças reumáticas cardíacas, infecções

e cardiomiopatias nutricionais.

2. Idade do retrocesso das

pandemias

10 -35 As doenças anteriores e doença cardíaca

hipertensiva e acidentes vasculares

cerebrais hemorrágicos.

3. Idade das doenças

degenerativa e provocadas

pelo homem

35-55 Todas as formas de acidente vascular

cerebral (AVC), DIC em adultos jovens,

aumento da obesidade e diabetes.

4. Idade da persistência de

doenças degenerativas

< 50 AVC e cardiopatia isquêmica na idade

avançada.

50

5. Idade da regressão da

saúde e expansão social

35-55 Ressurgimento de óbitos por doença

reumática do coração; Infecções, aumento

do alcoolismo e violência; aumento de

doenças isquêmicas e hipertensivas em

jovens.

Fonte: Adaptado de Yusuf et al. (2001).

Há um aumento da expectativa de vida a partir do estágio 1, sendo interrompido no

estágio 5 e a prevalência de DIC a partir do terceiro estágio (YUSUF et al.,2001)

O modo como cada região realiza sua transição epidemiológica depende da incidência

dos fatores de risco, aspectos genéticos e desenvolvimento socioeconômico, que podem ser

estudadas com o emprego da abordagem relativa às análises espaciais, pois permite identificar

a distribuição das doenças, as áreas mais afetadas e a correlação com os fatores de riscos mais

incidentes.

2.3.4 Análise espacial

As informações referentes ao estilo de vida e localização da população podem ser

associados através da análise espacial e ser uma importante ferramenta para estudo das

doenças em grupos populacionais, sendo de grande valia para a saúde pública tanto para a

realização de diagnósticos como para o planejamento e implantação de políticas de saúde, que

podem ser direcionadas a qualquer nível geográfico (SOARES; NASCIMENTO, 2010).

Contudo, não há muitos trabalhos que empregaram as análises espaciais no estudo das

DIC ou DCV.

No Brasil, Soares e Nascimento (2010) estudaram a distribuição espacial para

internações por IAM e DIC no Vale do Paraíba paulista e encontraram associação espacial

entre as taxas e aglomerado espacial no médio Vale do Paraíba paulista. Perisse et al. (2010)

em um estudo com idosos do Rio de Janeiro-RJ, encontrou dependência espacial para

algumas variáveis socioeconômicas, mas não para a mortalidade por DIC. Muller et al. (2012)

estudou a distribuição espacial da mortalidade por doenças cardiovasculares no Paraná e não

encontrou dependência espacial global dos coeficientes de mortalidade total, por sexo e em

relação às condições socioeconômicas desfavoráveis.

Os trabalhos nacionais citados, empregaram, além das análises de distribuição

espacial, a análise de correlação com indicadores sociais e demográficos, que auxiliaram na

melhor compreensão acerca da distribuição das doenças e seus determinantes.

51

Na bibliografia internacional, a contribuição das análises espaciais é maior, porém

também não há muitos trabalhos realizados. Entre eles, cita-se como exemplo dois estudos

realizados na Espanha, um em onze cidades que analisou a relação entre as causas de morte

por DCNT com as desigualdades geográficas e a privação socioeconômica, por setor

censitário. Na maioria das cidades foi encontrada uma forte correlação positiva entre a

precariedade socioeconômica e quatro causas distintas de mortalidade entre homens: câncer

de pulmão, DIC, doenças respiratórias e cirrose (BORREL et al., 2010). O outro estudo,

pesquisou a distribuição da mortalidade por DCV na área urbana de Madrid (Espanha), que

detectou diferença no padrão de distribuição espacial entre homens e mulheres (GOMEZ-

BARROSO et al., 2012).

O trabalho de Andrade et al. (2013), estudou a relação entre a taxa de mortalidade para

DIC e a condições geográficas, demográficas e socioeconômicas em municípios do Paraná,

encontrando correlação espacial entre as altas TM por DIC e algumas variáveis

socioeconômicas e demográficas, e entre a distância do centro de referência em cardiologia e

a cidade de residência do paciente. O estudo de Marí-Dell'Olmo et al (2015) analisou as

desigualdades na mortalidade por causas específicas em 15 cidades européias encontrando

associação espacial positiva entre a maioria das doenças e a privação econômica. A análise do

padrão espacial das DIC em Shenzhen, China, correlacionadas com fatores de risco,

encontrou associação significativas entre DIC, hipertensão e obesidade (DU et al., 2016).

Estudo de análise das tendências espaciais nas hospitalizações devido ao IAM no Canadá com

determinantes adicionais de saúde observou autocorrelação espacial significativa para as

hospitalizações devido a IAM em ambos os sexos e associação significativa com fatores de

risco como tabagismo, renda média, educação e excesso de peso ou obesidade (CASWELL,

2016).

Estes trabalhos demonstram a importância do espaço nas análises dos agravos em

saúde e possibilitam novas abordagens em relação à associação com os fatores de risco

envolvidos.

O conhecimento do espaço geográfico e suas dimensões e interações sociais,

econômicas, históricas e culturais é determinante para um melhor entendimento da realidade e

dos caminhos que se quer se trilhar no futuro em relação à prevenção das doenças e agravos

que mais acometem a população.

52

2.4 FOZ DO IGUAÇU

Localizada na tríplice fronteira mais importante das Américas, Foz do Iguaçu-PR é

uma região de inúmeras particularidades estabelecendo uma relação sócio espacial

diferenciada e destacando-se como um importante pólo turístico, energético, universitário e

comercial. O contexto geopolítico e socioeconômico faz com que Foz do Iguaçu se apresente

como um instigante objeto de estudo, não só nas áreas citadas, mas também na saúde, como

resultante destas interações.

O município de Foz do Iguaçu integra o Arco Sul da faixa de fronteira, do qual fazem

parte Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Esta faixa de fronteira é caracterizada pela

influência socioeconômica e cultural européia e também o mais intensamente afetado pela

“dinâmica transfronteiriça decorrente da integração econômica promovida pelo MERCOSUL

(Mercado Comum Sul-Americano)” (GIOVANELLA et al.,2007).

A faixa de fronteira constitui área estratégica para a garantia da soberania e dos

interesses nacionais e foi estabelecida pelo artigo 20 da Constituição Federal de 1988, e

compreende uma faixa de até 150 km de largura ao longo de 15.719 km da fronteira do Brasil

com 10 países da América do Sul, abrangendo 11 estados e 588 municípios brasileiros, com

uma população aproximada de 10 milhões de habitantes (BRASIL, 2011).

Foz do Iguaçu localiza-se no extremo Oeste do Paraná, na fronteira do Brasil com a

Argentina e Paraguai. Seu território se limita a Leste com as cidades de Santa Terezinha de

Itaipu e São Miguel do Iguaçu e a Oeste com Ciudad del Este (CDE) e Presidente Franco no

Paraguai cuja divisa é delimitada pelo Rio Paraná. Ao Norte faz limite com Itaipulândia e ao

Sul com a fronteira com a cidade de Puerto Iguazu na Argentina, demarcada pelo Rio Iguaçu

(Mapa 2).Sua área total é de 617,71 km², da qual 191,46 km² corresponde a área urbana e

138,17 km² à rural. O Parque Nacional do Iguaçu ocupa em torno de 22% e o Lago Artificial

de Itaipu 24% da área do município (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU,

2017).

É conhecida mundialmente por abrigar as Cataratas do Iguaçu, patrimônio natural da

humanidade e a Usina Hidrelétrica de Itaipu (UHI), uma das maiores obras de engenharia do

mundo.

De acordo com o censo de 2010, possui uma população de 256.088 habitantes,

predominantemente urbana (99,2%), com densidade de 414,5 hab./km². A cidade também é

conhecida pela sua diversidade cultural. Residem no município aproximadamente 80

53

nacionalidades, sendo a libanesa, chinesa, paraguaia e argentina as mais representativas

(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2017).

Em relação aos indicadores socioeconômicos, Foz do Iguaçu tem um valor de

rendimento nominal mediano mensal per capita dos domicílios particulares permanentes de

520 reais na zona urbana, IDHM 2010 (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal -

2010) de 0,751, considerado alto, índice de pobreza de 42,9% e índice de Gini de 0,54, o que

demonstra que o município tem uma grande parcela de sua população vivendo na pobreza,

alta concentração de renda e consequentemente elevado nível de desigualdade (IBGE, 2017;

INSTITUTO PARANAENSE DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E SOCIAL

[IPARDES], 2017).

O município é dividido em 12 regiões sócio-político-administrativas sendo a mais

populosa a região de São Francisco, o perfil socioeconômico detalhado por regiões pode ser

verificado no quadro 2.

A estrutura urbana construída ao longo de 100 anos de criação do município foi

determinada principalmente pelos ciclos econômicos, mais pronunciadamente pela construção

da usina de Itaipu e pelo turismo de compras.

Segundo Lucci (2017), “a história é a busca do vivido, esse vivido através do qual

traçamos nossa própria existência”. É em busca desse vivido, como intuito de se entender Foz

do Iguaçu no contexto social, econômico e epidemiológico atual, que se apresenta a seguir um

breve resumo da história do município.

Ilustração 7. Mapa do município de Foz do Iguaçu.

Fonte: IBGE, 2017.

54

A região povoada por índios Caingangues, aonde chegou a expedição chefiada por

Alvarez Nuñez Cabeça de Vaca em 1541, foi chamada de Iguassu, hoje com grafia de Iguaçu,

cujo significado é “rio caudaloso” em referência ao rio que serpenteia na região e suas

imponentes quedas. Naquele período, a região não dispunha das riquezas cobiçadas pelos

espanhóis e portugueses, o que pode explicar a falta de desenvolvimento da região no período

entre a chegada do homem branco até o início do ciclo da madeira e da erva-mate

(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2017).

Quadro 2. Perfil socioeconômico, por regiões político-administrativas, da população de Foz

do Iguaçu, 2010.

REGIÃO DENOMINAÇÃO Nº DE

BAIRROS

CARACTERÍSTICAS

01 TRÊS LAGOAS 40 Antiga região agrícola, proliferação de

habitações populares para pessoas de classe

social E, região de invasões, com crescimento

acentuado nos últimos anos. Trabalham na

construção civil e no comércio.

02 VILA C 33 Predominância de população constituída por ex-

trabalhadores da construção civil da Itaipu e

trabalhadores do comércio informal do Paraguai.

03 SÃO FRANCISCO 25 Um dos primeiros grandes loteamentos do

Município, ex-funcionários de mão-de-obra de

Itaipu e da construção civil do município,

responsáveis pelo desenvolvimento urbano da

cidade. Hoje, predominam trabalhadores na

prestação de serviço do setor terciário.

04 PORTO MEIRA 32 Pólo comercial de compra/venda com a

Argentina. Como fator histórico, é uma região de

integração com a fronteira da Argentina por ter

sido o primeiro local que ligava os dois países.

Local de grandes invasões e grande densidade

populacional.

05 JARDIM SÃO

PAULO

26 Na grande maioria são trabalhadores do comércio

e da economia informal.

06 JARDIM

AMÉRICA

20 Região de hotéis/dormitórios para compristas.

Moradores trabalham no setor de turismo e

compras.

07 PARQUE

IMPERATRIZ

24 Predominantemente formado por ex-funcionários

da Itaipu Binacional. Trabalhadores no comércio,

hotelaria e da economia informal

08 AKLP – VILA A

DE ITAIPU

22 Região com toda infraestrutura comercial.

Localizam-se a administração executiva da

Itaipu. Grande parte da população são

trabalhadores da hidrelétrica de Itaipu.

09 CENTRO – VILA

YOLANDA

20 Centro financeiro e comercial, administrativo e

gastronômico

55

10 CAMPOS DO

IGUAÇU

32 Trabalhadores na área educacional, comercial,

pública e bancária. Região com conjuntos

habitacionais para classe média. A Avenida

República Argentina se tornou pólo comercial.

11 CARIMÃ 10 Região de grande concentração hoteleira. A

grande maioria da população da região trabalha

em atividades inerentes ao turismo e a hotelaria.

Região com pouca densidade populacional.

12 MISTA NORTE E

BANANAL

12 Predominam na região, trabalhadores da área

rural e da infraestrutura de turismo.

Fonte: Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu, 2010.

Impulsionada pela extração da madeira e da erva-mate, a partir de 1881, inicia de

modo irregular a colonização da região por brasileiros, culminando com a implantação da

Colônia Militar em 1888. A região era dominada por argentinos e paraguaios, a ponto da

língua falada ser o espanhol, por isso, a necessidade urgente do estado brasileiro em tomar

posse de uma região já considerada pelos militares como estratégica (SILVA, 2014).

A região de Foz do Iguaçu pertencia ao município de Guarapuava e em 1914 foi

alçada à condição de município. A partir deste período, começaram a chegar imigrantes

europeus, principalmente italianos e alemães e após 1930 chegaram os colonos gaúchos que

se instalaram no Oeste e Sudoeste paranaense (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO

IGUAÇU, 2017).

Em 1943, o presidente Getúlio Vargas criou o Território Federal do Iguaçu, que

englobava o Sudoeste e Oeste do Paraná e o Oeste catarinense e cuja capital era Foz do

Iguaçu. A criação do território trouxe desenvolvimento à cidade, como o incremento do

comércio, abertura de estradas, reformas e criação de escolas, centros de saúde. Porém, durou

apenas 3 anos, com a dissolução do Território Federal, Foz do Iguaçu entrou em recessão,

voltando a crescer somente a partir de 1970 (CORRÊA, 2015).

Para o crescimento de Foz do Iguaçu, contribuiu a construção de obras de

infraestrutura como a rodovia BR-277, que liga o Oeste do Paraná a Curitiba e ao porto de

Paranaguá, construção do aeroporto internacional e da Ponte da Amizade. Do lado paraguaio

e argentino também foram construídas rodovias que convergiram para a tríplice fronteira.

Segundo Silva (2014), os investimentos realizados na região faziam parte de uma estratégia

de integração regional do governo brasileiro.

Além das obras citadas, o divisor de águas para o desenvolvimento de Foz do Iguaçu

foi a construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu em cooperação com o Paraguai e

posteriormente o comércio com a Zona Franca de Ciudad del Este.

56

Para a construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu, iniciada em 1974, migraram

milhares de trabalhadores, muitos com baixo nível de escolaridade e qualificação, atraídos

pela possibilidade de trabalho, porém sem expectativas de se fixar na cidade após o término

da obra (CORRÊA, 2015).

Com a construção da usina, a cidade passou de 17 mil habitantes na década de 1950

para incríveis 260 mil habitantes na década de 1990. Este aumento extraordinário implicou na

necessidade de obras de infraestrutura na cidade, a Usina Hidrelétrica de Itaipu então

construiu tanto no lado brasileiro quanto paraguaio vilas para acomodar os empregados. Na

região Norte de Foz do Iguaçu foram construídas a Vila C, cujo projeto inicial previa seu

desmantelamento após o término da construção, destinada aos operários braçais, a Vila A

destinada aos empregados de nível médio, e a Vila B, um condomínio fechado de alto padrão,

para alta administração, engenheiros, diretores e outras figuras ilustres da usina. Além da

região Norte também o centro e os bairros de Porto Meira, Três Lagoas, São Francisco

tiveram forte crescimento, entretanto com muito menos infraestrutura (SILVA, 2014).

Há uma forte crítica em relação aos locais de construção das vilas que criou espaços

vazios na estrutura urbana e não proporcionou a integração adequada com a cidade (HAHN,

2006). As vilas possuíam infraestrutura própria com clubes, igrejas, escolas, hospital e

comércio, dificultando a interação. Até hoje, quem chega à Vila A e nota suas avenidas largas

asfaltadas, com várias áreas verdes, sente estranheza em relação à cidade. Pelas falas dos

trabalhadores da época, relatando a dinâmica das vilas, como a presença de seguranças, o

transporte escolar, coleta de lixo diária, a manutenção das áreas verdes e parques de

responsabilidade da própria usina, tudo superlativo, verifica-se realmente que as vilas eram

mundos à parte da cidade.

A construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu acelerou o processo de urbanização de

Foz do Iguaçu,ao promover aumento rápido da população e obrigou o governo federal a

investir em obras de infraestrutura como educação, habitação, saúde, energia,

telecomunicações e transportes. As demandas deste novo contingente populacional

provocaram o desenvolvimento do comércio, serviços e indústria e como resultante teve-se o

aumento do nível de geração de renda, de tributos e de consumo (PERIS; LUGNANI, 2003).

No mesmo período, o comércio entre Foz do Iguaçu e CDE se intensificou, muitos

turistas vinham à região, atraídos pelos produtos da zona franca, principalmente eletro-

eletrônicos, o chamado “turismo de compras”, que ainda hoje movimenta a economia da

cidade. Foz do Iguaçu, por sua vez, exportava bens de consumo ao Paraguai o que

movimentou muito o comércio local repercutindo em aumento de empregos e renda e atraindo

57

muitos trabalhadores informais à cidade (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO

IGUAÇU, 2017).

Além do crescimento econômico, a construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu legou

um problema social a Foz do Iguaçu. Com o término das obras, grande parte dos

trabalhadores, em particular, os de menor qualificação, fixaram residência em Foz do Iguaçu

(PERIS; LUGNANI, 2003), a falta de trabalho acabou provocando a ocupação irregular de

áreas urbanas impróprias para habitação (CORRÊA, 2015). Muitos acabaram se inserindo em

atividades ligadas ao contrabando na fronteira como sacoleiros, camelôs e laranjas (CARDIN,

2005).

A grave crise econômica no Brasil, a criação do MERCOSUL que fez praticamente

desaparecer a setor de exportação, seguido pelo Plano Real e imposição da cota máxima de

US$ 150 por pessoa e aumento da fiscalização, diminuiu enormemente o turismo de compras

e toda a rede dependente desta modalidade econômica, repercutindo profundamente no

desenvolvimento local. O desemprego que assolou a cidade, implicou em aumento do

favelamento e dificuldades nas áreas de segurança, educação e saúde (CARDIN, 2007;

PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2017).

Afora as belezas naturais e arquitetônicas, Foz do Iguaçu é reconhecida também pelos

altos índices de violência, tráfico e contrabando, necessitando urgentemente de intervenções

integradas das três esferas do poder para minimizar estes problemas e contribuir para o

desenvolvimento da cidade.

A despeito das dificuldades econômicas e sociais do município, o setor de turismo

representa uma importante fonte geradora de empregos e recursos. Com a queda do turismo

de compras o setor precisou se adaptar a um novo perfil de turista que chega à Tríplice

Fronteira (CARNEIRO, 2016). Hoje, o turismo de negócios seguido pelo lazer são os

principais motivos de viagem a Foz do Iguaçu, porém o setor ainda precisa de investimentos e

políticas que propiciem uma melhor exploração do potencial turístico da região.

Outro ponto relevante do município é o pólo universitário de Foz do Iguaçu. Hoje o

município conta com a Universidade Federal da Integração Latino-Americana (UNILA),

Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), o Instituto Federal do Paraná

(IFPR), o Pólo Tecnológico da Itaipu (PTI), além de importantes instituições privadas de

ensino superior como o Centro Universitário União Dinâmica das Cataratas (UDC) e a

Faculdade União das Américas (UNIAMERICA), dentre outras, que impactam positivamente

no desenvolvimento do município.

58

Todas estas instituições, com exceção do PTI e IFPR, possuem cursos na área da

saúde, como medicina, farmácia, odontologia, enfermagem, fisioterapia, nutrição, etc.

Se por um lado, tem-se um investimento importante em formação de profissionais para

a saúde por parte das instituições de ensino. Por outro, se assistiu, no recente contexto político

de Foz do Iguaçu, a negligência em relação ao setor da saúde pela gestão municipal de 2012-

2016, a ponto de haver intervenção do Estado do Paraná na administração do hospital

municipal e ser decretada situação excepcional de emergência na saúde pública em agosto de

2016 (G1.GLOBO, 2016).

Excetuando-se os problemas de gestão, Foz do Iguaçu conta com uma rede

estruturada de estabelecimentos de saúde,com quatro hospitais, duas unidades de pronto

atendimento (UPAs), 38 Unidades Básicas de Saúde, Centros de Atenção Psicossocial

(CAPS), Clínica especializada/Ambulatório, inclusive para cardiologia com atendimento de

alta complexidade,Unidade de Vigilância em Saúde, Unidade Móvel de nível pré-hospitalar -

Urgência/Emergência (IPARDES, 2017).

De acordo com os resultados dos indicadores obtidos por Corrêa (2016), Foz do

Iguaçu tem resultados excelentes para imunização infantil, prevalência de desnutrição, taxa de

alfabetização, estabelecimentos de saúde e saneamento básico, muito bons em relação à

esperança de vida, taxa de crescimento populacional e fecundidade, e ruins a críticos para

número de médicos por habitantes, número de leitos hospitalares, doenças por inseto vetor,

AIDS, homicídios e acidentes de trânsito.

Em relação à mortalidade, as principais causas de morte no município, se devem às

doenças do aparelho circulatório, causas externas e neoplasias (IPARDES, 2017). Esse

paradoxo deve suscitar uma profunda reflexão, ao mesmo tempo em que as causas de

mortalidade, neoplasias e doenças do aparelho circulatório, se assemelham às dos países

desenvolvidos ou em desenvolvimento, as causas externas, mortes por violência e acidentes

de trânsito, remetem a características de países com menor nível de desenvolvimento.

Entre as doenças de transmissíveis de relevância epidemiológica, Foz do Iguaçu

apresenta taxas maiores que média do Paraná em relação aos casos de AIDS e tuberculose, e é

classificada como região hiperendêmica ou de endemicidade muito alta em relação à

hanseníase, além destas a dengue e mais recentemente a leishmaniose constituem importantes

problemas epidemiológicos (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2017).

Como descrito acima a saúde em Foz do Iguaçu apresenta alguns resultados

favoráveis, entretanto, sua situação ainda é crítica em função de problemas de gestão e

59

financiamento e também por tratar-se de uma zona fronteiriça, o que gera uma maior

demanda pelos serviços em saúde. Segundo GIOVANELLA et al.,(2007):

“A busca de atendimento por populações de outros países é uma realidade

nos serviços de saúde de municípios de fronteira, e exerce pressão crescente à

proporção que os sistemas municipais de saúde se organizam. Por outro lado, os

territórios dinâmicos das zonas de fronteira constituem unidades epidemiológicas, e

os problemas de saúde compartilhados impõem cada vez mais a realização conjunta

de atividades para alcançar o efetivo controle de agravos e a garantia de acesso à

atenção à saúde. Os distintos desenhos dos sistemas e das políticas de saúde dos

países membros do MERCOSUL, sejam nos aspectos físicos, financeiros e

humanos, sejam nas abordagens organizacionais da assistência, aliados às estratégias

individuais para garantia de acesso, intensificam dificuldades já presentes nos

sistemas de saúde nestes territórios tanto no campo da vigilância em saúde como

para o acesso aos serviços e, levam à complexificação de impactos inesperados do

processo de integração regional nos serviços de saúde (GIOVANELLA, et al., pg.

S263, 2007).

O texto acima explicita bem as dificuldades que os municípios têm em função da sua

condição fronteiriça, dependente de sua estrutura de atendimento.

De acordo com uma pesquisa feita com os secretários de saúde de municípios que

fazem fronteira com os países do MERCOSUL, a busca de brasileiros residentes nas cidades

estrangeiras de fronteira por atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS), é ainda mais

elevada do que a demanda de estrangeiros. Na fronteira com o Paraguai, de acordo com a

percepção dos secretários, os serviços de saúde mais procurados são parto, radiodiagnóstico

e imagem, atendimento de emergência, medicamentos, consulta de atenção básica e

imunização (GIOVANELLA et al., 2007).

Devido à gratuidade do SUS e da precariedade dos serviços no Paraguai, muitos

brasiguaios1 e paraguaios residentes na fronteira recorrem aos serviços de saúde em Foz do

Iguaçu. Esta prática sobrecarrega o sistema de saúde do município, já que estes não fazem

parte da população residente e não são provisionadas verbas a este excedente populacional por

parte do governo Federal (CARNEIRO, 2016; PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO

IGUAÇU, 2017).

Diante da necessidade de se construir políticas e ações que minimizassem estes

problemas foi implantado pelo Governo Federal o Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras

(SIS-FRONTEIRAS), de apoio financeiro às regiões de fronteira. Foz do Iguaçu foi a

primeira cidade do país a ter seu projeto aprovado, com ações voltadas a equidade da atenção

1Brasileiros e seus descendentes residentes no Paraguai, em áreas fronteiriças com o Brasil,

principalmente no Sudeste do Paraguai.

60

em saúde. Os investimentos foram direcionados para as unidades básicas de saúde, como a

construção da Unidade Básica de Saúde Jardim América e a reforma e ampliação da Unidade

Básica de Saúde Vila Yolanda, cursos de aperfeiçoamento, ações de prevenção e assistência

curativa e Casa do Migrante. O município também participa do Grupo de Trabalho Saúde da

Fronteira da Itaipu Binacional(GT Saúde-Itaipu),que trabalha na integração dos serviços de

saúde e troca de experiências exitosas entre os países (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ

DO IGUAÇU, 2017).

Conforme citado anteriormente, os últimos anos foram muito difíceis para o setor da

saúde em Foz do Iguaçu, com problemas de atendimento, aumento das filas de espera para

procedimentos eletivos, problemas para realização de exames, falta de médicos, entre outros.

Espera-se ansiosamente que sejam empreendidas ações que melhorem significativamente a

assistência à saúde da população no município.

2.5 TERRITÓRIO E TERRITORIALIDADES

Para a contextualização dos agravos em saúde e sua distribuição espacial é necessário

um aporte interdisciplinar, pois a área da saúde compartilha conhecimentos, conceitos e

metodologias com diversas disciplinas como a política, geografia e ciências sociais, para

entender profundamente o processo saúde-doença.

Uma disciplina que tem contribuído de maneira significativa para o entendimento

deste processo é a geografia, através da incorporação de conceitos como espaço, ambiente,

território (MONKEN et al., 2008).

Pode-se inferir que conceitos próprios destas disciplinas já estavam entrelaçados,

mesmo antes de existirem propriamente como disciplinas, com as primeiras concepções sobre

a doença, sendo um exemplo a obra de Hipócrates (460-377 a.C.) "Sobre os Ares, Águas e

Lugares", pioneira em relacionar as doenças e o meio físico. Presumia-se a influência das

diferenças geográficas, principalmente do clima, vegetação e hidrografia como fatores que

poderiam interferir nos padrões das doenças (PEREIRA, VEIGA, 2014).

A aproximação dos saberes científicos destas áreas ao longo do tempo, ora se estreita,

ora se distancia, influenciada por novas descobertas, novas reflexões e abordagens sobre seus

objetos de estudo ou em seus conceitos, até unirem-se na geografia médica.

A teoria dos miasmas surgiu na Idade Média como consequência da teoria empírico-

racional grega relaciona a doença ao espaço. Nesta teoria, as doenças eram transmitidas por

61

maus odores exalados dos pântanos, pela putrefação da água e do ar, originárias da

decomposição da matéria orgânica. A mesma, apesar de equivocada, contribuiu para adoção

de importantes medidas sanitárias na Europa que impactaram na redução de doenças

transmissíveis. Eram medidas que intervinham no espaço produtor dos maus odores.

Atividades envolvidas na decomposição de matéria orgânica como matadouros, cemitérios,

curtumes deveriam ser localizados fora da cidade, iniciou-se a coleta de lixo, proibição de

jogar dejetos nas ruas, maior preocupação com limpeza e ventilação e descoberta de

substâncias antissépticas como o cloro (MARTINS; MARTINS, 1994).

A teoria dos miasmas perdurou até meados do século XIX quando surge a teoria

microbiana, impulsionada principalmente pelos estudos de Friedrich Henle, Louis Pasteur e

Robert Koch. Em 1840, Friedrich Henle formula a hipótese de microrganismos como causa

das doenças infecciosas, sustentada subsequentemente por Louis Pasteur em 1866. Em 1882,

Robert Koch identifica uma micobactéria como causa da tuberculose (ALMEIDA FILHO et

al., 1998).

Este período corresponde à segunda era da epidemiologia baseada na teoria dos

germes, na qual um agente microbiano específico emerge como causa de uma doença

específica. A ênfase é no isolamento dos agentes causais e em estratégias de tratamento como

vacinação, quimioterapia e antibioticoterapia (SUSSER; SUSSER, 1996).

Posteriormente, surge o modelo multicausal, no qual Leavell e Clark incorporam a

tríade ecológica (agente, hospedeiro e meio ambiente) para a compreensão do processo saúde-

doença. Além de levar em consideração a história natural da doença, este modelo relaciona a

interação entre o meio externo, representado pelos determinantes do ambiente físico,

biológico e social onde o indivíduo está inserido e o meio interno que corresponde às

modificações que ocorrem no organismo em função do processo de adoecimento, no qual

concorrem fatores individuais, genéticos e estilo de vida (PUTTINI et al., 2010).

A relação entre a geografia e a saúde distanciou-se com a revolução promovida por

Pasteur para voltar posteriormente no século XX, momento propício para o diálogo

interdisciplinar entre as áreas, pois se evidenciou um aumento da apreensão das dimensões

territoriais nas questões de saúde, tanto no entendimento da distribuição das epidemias (por

exemplo, gripe e síndrome respiratória aguda grave) como das iniquidades em saúde (AMAT-

ROZE, 2011).

Há um aumento do interesse do território como elo atual entre a geografia e saúde, em

particular no Brasil. Esta aproximação deu-se primariamente pelo conceito de espaço e

recentemente pelo de território, vindo principalmente de administradores, gestores e

62

trabalhadores de saúde. Este relacionamento propicia enriquecimento mútuo tanto na saúde

coletiva como na geografia (MONKEN et al., 2008).

O conceito de território foi e ainda é muito discutido ao longo do processo de evolução

da geografia. Em suas formulações iniciais a “superfície terrestre” fornecia o parâmetro

necessário para determinar a peculiaridade do campo disciplinar, garantindo à ciência um

caráter telúrico. Em outras se utilizou o “espaço”, “a região”, a “paisagem”, o “lugar” como

alternativa à concepção do objeto geográfico (MORAES, 2013).

A proposta de Ratzel (1990) cria uma ponte entre a Geografia e as Ciências Humanas.

Sua teoria reforça a Geografia Política colocando o território como item indispensável à

reprodução e desenvolvimento da sociedade e do Estado. Para o autor “organismos que fazem

parte da tribo, da comuna, da família, só podem ser concebidos junto a seu território

(RATZEL, 1990). O território é visto por ele como um espaço essencial para a evolução em

qualquer nível, de qualquer população e seu Estado.

Raffestin (1993) propõe um repensar no conceito de Ratzel, por considerá-lo muito

amplo e naturalista, definindo o território como um espaço onde se concebeu um trabalho,

independente da espécie e onde o resultado dessa ação revela relações marcadas pelo poder.

Para ele, enquanto o espaço é a “prisão original”, o território é “a prisão que os homens

constroem para si”. Estabelecendo que o espaço é anterior ao território, sendo este o produto

de uma ação conduzida. Quando um agente sintagmático se apropria de um espaço, seja de

maneira concreta ou abstrata, ele o “territorializa”.

Entre as décadas de 1950 e 1970 buscou-se o rompimento da abordagem quantitativa e

meramente descritiva do espaço geográfico. Em meio a conflitos sociais e territoriais

ocorridos principalmente na França e Itália, emerge uma nova definição de território.

Condicionada à observação de fatores políticos, econômicos e culturais que colocam em foco

a questão do desenvolvimento desigual. O território começa a ser compreendido como um

produto das relações sociais organizadas tanto no âmbito político como no espacial, em

detrimento do conceito de elemento natural ou artificial, onde se desconsidera a presença do

sujeito. Seu conceito pode tornar-se então, um agente transformador de ordem social, a partir

do momento em que passa a orientar a organização política e a conquista de melhores

condições de vida para a população (SAQUET, 2011).

O território pode ser compreendido a partir da interação de suas multidimensões onde

se destacam as dimensões político/organizacional, econômica e simbólico/cultural, frutos das

relações sociais ao longo do tempo (VALE et al., 2005).

63

A dimensão política refere-se a um determinado espaço controlado por relações de

poder, porém, podendo ser não exclusivamente o poder político estatal (HAESBAERT,

2004).

O território, na dimensão econômica, detém-se sobre as relações de trabalho, e na

dimensão cultural ou simbólico-cultural é entendido na apropriação e valorização simbólica

que o indivíduo estabelece sobre o território (VALE et al., 2005).

Além do conceito de território é necessário o entendimento de territorialidade. Existem

inúmeros significados e interpretações possíveis a serem dadas ao conceito de territorialidade,

que podem ser determinadas de acordo com a abordagem escolhida. Desde o entendimento da

territorialidade como limite político-administrativo, passando pela observação centrada na

atuação do Estado-Nação, que compreende unilateralmente as relações de poder até a

assimilação de teorias mais modernas que relacionam a complexidade da vida diária à

apropriação e produção histórica e relacional do território (SAQUET, 2011).

Na sociedade moderna observa-se um fenômeno de interação nas fronteiras nacionais

que instaura vínculos, interdependências e interconexões entre as populações. Este fenômeno

inicia em uma escala local, transpassa a nacional, transformando-se numa questão de

perspectiva globalizada. No caso da zona de fronteira internacional formada pelas cidades de

Foz do Iguaçu (Brasil), Puerto Iguazu (Argentina) e Ciudad del Este (Paraguai), o processo

de disposição de novas territorialidades dá-se pelas dinâmicas econômicas, socioambientais,

políticas e culturais, provenientes da mobilidade populacional da sociedade local e da força do

turismo na região (CURY, 2011).

A territorialidade e sua ideia de continuidade territorial, mesmo que em países

distintos, deve ser estudada também no campo da saúde. É preciso considerar três fatores: a

diferença nos processos de organização econômica entre os países; a situação social e

variação que se dá na empregabilidade, em virtude da reorientação econômica, que incide

diretamente na situação sanitária da população; e, por último, o desenvolvimento de normas e

instituições globais que favorecem as transferências de capital (JIMENÉZ; NOGUEIRA,

2009).

O resultado dessa avaliação demarca claramente a assimetria da globalização social e

da globalização econômica. Mostrando a conexão entre a saúde e as desigualdades territoriais,

que podem ser observadas nas políticas e sistemas de saúde de cada país e, principalmente, na

qualidade dos sistemas sanitários (NOGUEIRA; SILVA, 2009).

O território na e da saúde coloca-se com toda sua força conceitual e explicita-se nas

relações cotidianas, em suas dimensões, político/organizacional, cultural, social, econômica

64

entre outras, através das políticas públicas, da responsabilidade nos três níveis de poder

estatal, na influência dos conselhos municipais de saúde e de outros grupos envolvidos, na

necessidade diária dos usuários dos serviços de saúde, na complexa relação de trabalho na

saúde, na sobrecarga de trabalho, na qualificação dos profissionais da saúde, nas dificuldades

estruturais, de financiamento e de acesso aos serviços, na necessidade de um atendimento

humanizado.

Os conceitos de território e territorialidade apresentados fazem parte de um arcabouço

interdisciplinar utilizados nos estudos sobre saúde, aos profissionais da área acostumados a

visão naturalística e individualista do processo de adoecimento descortina-se novas

descobertas, aprendizados, possibilidades e entendimentos diante da complexidade e

dinamismo do processo saúde-doença. O aporte interdisciplinar oportuniza aos pesquisadores

geração de informações que poderão ser úteis na melhoria da qualidade da assistência

prestada à população.

2.6 ANÁLISE ESPACIAL

Desde o tempo de Hipócrates, passando pela teoria dos miasmas, pelo emblemático

trabalho de John Snow, que durante a epidemia de cólera em Londres, em 1854, mapeou as

casas das pessoas que morreram pela doença e a localização das bombas de água e conseguiu

identificar a fonte da contaminação (CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005), o lugar, o

espaço vivido, é relacionado com o desenvolvimento das doenças. Entretanto, depois das

descobertas de Pasteur e de outros cientistas ao longo do tempo, a atenção na saúde humana

tem sido principalmente na pessoa e no tempo, com pouca referência às implicações do lugar.

Tendo ficado no esquecimento a dimensão espacial dos processos de doença. A comparação

de lugares, entre épocas e entre indivíduos, é um meio útil de formulação e teste de hipóteses

etiológicas. Além do mais, a distribuição de recursos para prevenção e tratamento pode ser

mais eficiente se forem identificados os locais em que um problema de saúde está

concentrado (REZAEIAN et al., 2007)

Atualmente, a literatura científica na área da saúde vem recebendo reiterada

contribuição da epidemiologia espacial para a compreensão da distribuição dos agravos em

saúde.

Isto se deve, em parte, ao salto exponencial nas tecnologias disponíveis para o

processamento de dados referenciados no espaço geográfico, no qual os mapas de papel

cederam lugar aos Sistemas de Informação Geográfica (SIG). Estes sistemas, aplicáveis na

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rezaeian%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17234866

65

área da saúde, possibilitam a análise dos padrões espaciais, bem como teste de hipóteses,

modelagem multinível, regressão e análise multivariada (GOOVAERTS, 2009).

A epidemiologia espacial se caracteriza pelo estudo da relação dos dados

epidemiológicos com o lugar onde eles acontecem, a perspectiva espacial conduz a uma maior

compreensão do processo saúde-doença. Seu objetivo é a descrição de padrões espaciais,

identificação de aglomerados de doenças, explicação e previsão dos fatores de risco

(PFEIFFER et al., 2008).

Como no caso deste trabalho, que busca, através das análises espaciais,verificar se as

taxas de mortalidade por DIC e a incidência de hepatite A apresentam um padrão diferenciado

ou não de distribuição, se existem locais em que há maior concentração dos casos.

A epidemiologia espacial abrange uma variedade ampla de técnicas, porém há uma

estrutura comum que permite uma sequência lógica para a condução das análises espaciais e

consiste em três etapas principais: visualização espacial, análise exploratória e modelagem

dos dados (Ilustração 8) (BAILEY; GATRELL, 1995).

A gestão dos dados é realizada usando os SIGs e Sistema de Gerenciamento de Banco

de Dados (SGBC) e é de grande importância para execução do trabalho ao longo das várias

fases. A visualização é a modalidade de análise espacial mais utilizada, resultando na

confecção de mapas que apresentam os padrões espaciais, os quais são usados

simultaneamente para análises mais complexas e para a comunicação dos resultados. A

análise exploratória compreende os métodos estatísticos usados para determinar se o padrão

observado é aleatório ou não e a modelagem introduz o conceito de relação causa-efeito,

empregando as fontes de dados espaciais e não espaciais para explicar ou predizer um padrão

espacial (PFIFFER et al., 2007).

66

Banco de dados

Visualização

Dados de

Atributos

SIG

SGBD

Padrões de

Descrição

Dados das

Características

Análise

Exploratória

Modelagem

Padrões de

análises

Padrão de

Explicação

ou predição

Análises

Estatísticas

Ilustração 8. Estrutura conceitual da análise epidemiológica espacial. Fonte: PFIFFER et al.,

2007.

Cada categoria de dado sobre a saúde (mortalidade, morbidade, população, exposição

ambiental, etc.) pode estar relacionada a uma posição espacial precisa, um endereço, uma casa

ou uma área que possa ser definida como uma região espacial pelo código postal

(REZAEIAN et al., 2007).

Para tanto, esses problemas podem ser representados segundo tipo de dado espacial.

Os mais utilizados são eventos ou padrões pontuais, superfícies contínuas e áreas com

contagens e taxas agregadas. No tipo “eventos ou padrões pontuais”, as ocorrências são

plotadas como pontos localizados no espaço. São usualmente empregados para ocorrência de

doenças, localização de crimes ou outros eventos (CÂMARA et al., 2002). Este tipo de dado

apresenta uma limitação quando há um grande número de eventos ou múltiplos eventos com

uma mesma localização, provocando dificuldades para verificar a densidade dos eventos.Uma

alternativa nestes casos é a utilização do método de Kernel suavizado (PFIFFER et al., 2007).

Quando um conjunto de amostra de campo pode estar regular ou irregularmente distribuída

utiliza-se os dados na forma de superfícies contínuas. Este tipo de dado é resultante de

levantamento de recursos naturais, e que incluem mapas geológicos, topográficos, ecológicos,

fitogeográficos e pedológicos. Áreas com “contagens e taxas agregadas” referem-se a dados

relacionados a levantamentos populacionais, como por exemplo,censos, e que primariamente



67

se referem aos indivíduos localizados em pontos específicos no espaço. Esses dados são

usualmente delimitados por polígonos fechados (áreas de ponderação, setores censitários,

zonas de endereçamento postal e municípios) que compreendem as unidades de análise

(CÂMARA et al., 2002).

O presente estudo utilizou como tipo de dados os “dados em ponto”, já que os eventos

possuíam endereço especificado e permitiram, após o georreferenciamento na base

cartográfica do município de Foz do Iguaçu, subdividida em setores censitários, visualizar os

locais de ocorrência, que serviram de suporte para as etapas posteriores de análises

exploratória e modelagem dos dados.

Além dos conceitos discutidos, são apresentados outros que possuem relação com a

análise espacial em epidemiologia:

- Estudos ecológicos: podem ser definidos como os estudos epidemiológicos onde as

variáveis (ex. incidência da doença, renda per capita) e a análise de suas relações são

definidas segundo grupos agregados de indivíduos e não os próprios indivíduos, a

nível individual. O motivo para a comparação ser realizada em grupos em vez de

indivíduos é que os dados individuais da distribuição conjunta das variáveis em cada

grupo são frequentemente ausentes (REZAEIAN et al., 2007), ou nas palavras de

Morgenstern (1995):

“Um estudo ecológico ou agregado focaliza a comparação de grupos, ao

invés de indivíduos. A razão subjacente para este foco é que dados a nível

individual da distribuição conjunta de duas (ou talvez todas) variáveis estão

faltando internamente nos grupos; neste sentido um estudo ecológico é um

desenho incompleto”.

Um cuidado que se deve ter nos estudos ecológicos é em relação aos vieses que

podem ocorrer em associações em nível agregado, porém que não representam esta

mesma associação em nível individual (falácia ecológica) (COGGON et al.,2017). Por

exemplo, um estudo que investiga o número de consultas para depressão entre homens

e mulheres e conclui que as mulheres são mais depressivas porque o número de

consulta é maior. Um estudo, entretanto, poderia encontrar resultados diferentes se

levasse em conta o hábito das mulheres de procurar ajuda médica com mais frequência

que os homens.


68

- Sistemas de Informação Geográfica (SIG): são sistemas que realizam o tratamento

computacional de dados geográficos. Armazenam a geometria e os atributos dos dados

que estão localizados na superfície terrestre e representados numa base cartográfica.

São utilizados para a produção de mapas, como base para análise espacial e como

banco de dados geográficos. Os SIG são uma ferramenta com múltiplas aplicações

interdisciplinares entre as quais se pode destacar a de inserir e integrar informações

espaciais de dados cartográficos, redes e modelos numéricos de terreno, dados

censitários, cadastros urbanos e rurais, imagens de satélite, numa única base de dados

e ainda fornecer meios para combinar as várias informações, através de algoritmos de

manipulação e análise. Os SIG proporcionam também a possibilidade do usuário

consultar, recuperar, visualizar e plotar o conteúdo da base de dados georreferenciados

(INSTITUTO NACIONAL DE PESQUISAS ESPACIAIS [INPE],2017).

- Suavização Bayesiana: o mapeamento de um evento, especialmente nas áreas

geográficas menores, ou quando o evento é raro, pode originar taxas instáveis. Pode-se

obter uma maior estabilidade das taxas escolhendo áreas maiores, porém neste caso o

mapeamento simples dos dados brutos ainda produz mudanças súbitas em limites

geográficos. Quando isto ocorre, o ideal é suavizar a estimativa de risco local

utilizando o padrão geral de taxas. Esta técnica baseia-se na condição que quando a

população subjacente de uma dada área é grande o erro estatístico da estimativa da

taxa é pequeno e próxima da taxa observada, porém se a população subjacente for

pequena o erro estatístico é maior, a taxa observada é ajustada em direção a um valor

representando a média geral do mapa. Se houver dependência espacial, as taxas podem

ser ajustadas em relação às médias das taxas vizinhas, em vez da média geral, isto faz

com que se melhore a qualidade da estimativa de uma taxa para uma área com uma

taxa instável por "força de empréstimo" de seus vizinhos aplicando-se uma análise

bayesiana. Ao usar suavização, está se realizando um pressuposto de que uma

estimativa de taxa para uma determinada área é melhor se de alguma forma faz uma

combinação de dados da própria área com as áreas adjacentes (REZAEIAN et al.,

2007).

- Dependência espacial: este conceito pode ser entendido a partir da Lei de Tobler:

“No mundo, todas as coisas se parecem, mas coisas mais próximas são mais parecidas

que aquelas mais distantes” (TOBLER, 1979). Isto é, o princípio básico da

dependência especial é que os valores medidos dos atributos em locais próximos são


69

mais semelhantes do que aqueles de localização mais distante. Se a dependência é a

mesma em qualquer local da área geográfica ela é dita estacionária, porém se há

variação de dependência o processoé denominado não-estacionário ou heterogêneo.

Quando a dependência de um processo estacionário é afetada pela distância, mas não

pela direção, ele é chamado de isotrópico, se a dependência difere nas várias direções

o processo é considerado anisotrópico (PFIFFER et al., 2007).

- Autocorrelação espacial: indica o grau de associação e dependência espacial presente

num conjunto de dados. Dado um conjunto de dados e um atributo associado, avalia se

o padrão expresso é agrupado, disperso ou aleatório. Ou como define Goodchild

(1987), a autocorrelação espacial está relacionada ao grau em que objetos ou

atividades em algum lugar na superfície da Terra são semelhantes a outros objetos ou

atividades localizadas nas proximidades. Estatisticamente é uma medida que indica

quanto uma variável varia em função de outro atributo, podendo ser direta, inversa ou

nula. As duas estatísticas mais utilizados para verificar autocorrelações espaciais são I

de Moran e c de Geary. Neste trabalho foi utilizada a estatística de Moran. O Índice de

Moran é similar ao coeficiente de correlação de Pearson e mede a relação do desvio

padronizado de uma variável Z numa área i com o desvio padronizado das áreas

vizinhas para a mesma variável Z. O I de Moran tem valores esperados de -1/(N-1),

(sendo N o número de unidades da área estudada) quando não há correlação entre a

vizinhança. O valor esperado do coeficiente, portanto, aproxima-se zero como

aumento de N (PFIFFER et al., 2007).

- Contiguidade: Na análise de autocorrelação espacial é necessária alguma medida de

contiguidade quando se consideram dados contínuos em formato matricial, cuja

definição é bastante ampla dependendo da questão da pesquisa. No entanto, a maioria

das análises de autocorrelação espacial usa como definição comum as relações de

vizinhança, isto é, um objeto está próximo apenas daqueles com os quais compartilha

uma fronteira. As relações de vizinhança que podem ser adotadas são definidas de

maneira simples e intuitiva utilizando-se analogia com os movimentos de peças de

xadrez para determinar a forma de contiguidade, se do tipo Torre, Bispo ou Rainha,

conforme esquematizado na ilustração 9 (INPE, 2017; SAWADA, 2017).

70

Ilustração 9. Diferentes tipos de relação de contiguidade. Fonte: Sawada, 2017

Neste estudo utilizou-se a relação de contiguidade do tipo Rainha, detalhado na seção de

metodologia juntamente com a descrição das técnicas de estatística espacial adotada na

pesquisa.

3. RESULTADOS

De acordo com os dados fornecidos pela vigilância epidemiológica de Foz do Iguaçu, de

2010 a 2015, foram notificados 180 casos de hepatite A, sendo cinco do Paraguai, os quais

não foram considerados no presente estudo, de forma que houve 175 casos (Tabela 1). A

média dos casos de hepatite A foi de 29,2/ano, sendo que o ano de 2013 registrou o maior

número de casos, seguido de 2015. As faixas etárias mais acometidas foram de 10 a 19 anos e

menores de 10 anos, juntos perfazendo 73,7% dos casos. O percentual de casos em jovens de

20 a 29 anos foi de 20,0% e em maiores de 30 anos de 6,3%. O sexo masculino foi o mais

acometido com 63,4% das notificações (Tabela 1).

Tabela 1. Perfil demográfico e epidemiológico dos casos de hepatite A notificados em Foz do

Iguaçu no período de 2010 a 2015, Foz do Iguaçu, Paraná, 2017.

71

Variável 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

N % N % N % N % N % N % N %

Sexo

Masculino 17 68,0% 9 81,8% 22 68,8% 36 67,7% 8 50,0% 19 59,4% 111 63,4%

Feminino 8 32,0% 2 18,2% 10 31,1% 23 37,3% 8 50,0% 13 40,6 64 36,6%

Faixa etária

<10 anos 7 28,0% 3 27,3% 14 43,8% 24 40,7% 5 31,3% 12 35,3% 64 36,6%

10-19 anos 8 32,0% 5 45,5% 8 25,0% 22 37,3% 4 25,0% 18 52,9% 65 37,1%

20-29 anos 10 40,0% 3 27,3% 8 25,0% 7 11,9% 4 25,0% 3 8,8% 35 20,0%

30-39 anos 0 0,0% 0 0,0% 1 3,1% 5 8,5% 2 12,5% 1 2,9% 8 4,6%

>40 anos 0 0,0% 0 0,0% 1 3,1% 1 1,7% 1 6,3% 0 0,0% 3 1,7%

Total 25 100% 11 100% 32 100% 59 100% 16 100% 32 100% 175 100%

Na análise espacial, dos 175 casos de hepatite A, foram excluídos 9 casos, devido à

ausência de endereço, o que impossibilitou o georreferenciamento. De forma que nas análises

a seguir, foram considerados 166 casos do período. As áreas com maior densidade de casos de

hepatite A por área estão indicadas no mapa de densidade de Kernel (Figura 1), verifica-se

que os casos estão agrupados nas regiões Norte (Cidade Nova e Curitibano), Nordeste (Lagoa

Dourada e São João), Leste (Portal da Foz, Jardim São Paulo e Morumbi) e Sul (CAIC e

Padre Monti).

72

Figura 1: Densidade de casos de hepatite A, por setores censitários, no período de 2010-

1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.

As taxas médias de incidência de hepatite A, referente ao período de 2010 a 2015, em

Foz do Iguaçu, segundo setor censitário, conforme apresentado na Figura 2, apresentou

variação de 0 a 59,2 casos por 100.000 habitantes, sendo que a média foi de 9,48

casos/100.000 habitantes (desvio padrão de 9,13).

As maiores taxas, 47,4 a 59,2/100.000 habitantes, foram identificadas em quatro setores

censitários, localizados na região Norte, no bairro de Cidade Nova (Figura 2).

73

Figura 2: Distribuição espacial da taxa de incidência média de hepatite A, por setores

censitários, no período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.

A análise de Moran Global univariado da taxa de incidência de hepatite A indicou

autocorrelação espacial positiva significativa (I de Moran = 0,67663; p=0,001), ou seja, a

presença de setores censitários de alta taxa de incidência cercados por setores também de alta

taxa de incidência e áreas de baixa taxa de incidência rodeadas por áreas de baixa taxa de

incidência (Figura 3).

74

Figura 3. Diagrama de dispersão de Moran Global univariado

segundo a taxa de incidência de hepatite A, por setor censitário,

referente ao período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.

Por meio da análise de Moran Local dos Indicadores Locais de Associação Espacial

(LISA), identificaram-se 97setores censitários envolvidos com a formação de agrupamentos

significativos segundo a taxa de incidência de hepatite A, sendo 36setores censitários

envolvidos na formação de quatro agrupamentos do tipo Alto-Alto (A-A), 60 setores

censitários envolvidos na formação de cinco agrupamentos do tipo Baixo-Baixo (B-B), 1

setor censitário em agrupamento do tipo Alto-Baixo (A-B) e nenhum setor censitário na

formação de agrupamento do tipo Baixo-Alto (B-A) (Figura 4).

Os setores censitários de agrupamentos A-A encontraram-se distribuídos

predominantemente entre os distritos Norte (Cidade Nova, Vila C Velha, Lancaster e AKLP),

Nordeste (Três Lagoas, São João, Sol de Maio), Sul (CAIC, Profilurb II e Padre Monti) e

Leste (Portal da Foz e Campos do Iguaçu), setores censitários de agrupamentos B-B

localizaram-se nos distritos Norte, Oeste e Leste e o setor censitário de agrupamento do tipo

AB localizou-se no distrito Oeste (Vila Yolanda) (Figura 4).

75

Na análise de Moran Global bivariado entre a taxa de incidência de hepatite A e

variáveis envolvendo o tipo de ocupação do domicílio, verificou-se correlação negativa

significativa (I de Moran= -0,0436; P=0,037) para domicílios particulares permanentes

próprios e quitados e para domicílios particulares permanentes alugados (I de Moran= -

0,1960; p=0,001) e não houve correlação significativa para domicílios particulares

permanentes em outras condições de ocupação (não próprios, não alugados ou cedidos) (I de

Moran=0,0234; p=0,150) (Figura 5 e Tabela 2).

Figura 4. Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e identificação de

agrupamentos segundo a taxa de incidência de hepatite A, segundo setor censitário, no

período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná: agrupamentos Alto-Alto

(vermelho), agrupamentos Baixo-Baixo (azul) e agrupamento Alto-Baixo (rosa).

76

A) C)

B)

Figura 5. Diagramas de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de

hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,

Paraná, segundo setor censitário: A) Domicílio próprio; B) Domicílio alugado; e C) Domicílio

outras formas de ocupação.

Verificou-se que a incidência de hepatite A apresentou correlação positiva com as

variáveis ‘responsável sem rendimento informado” (I de Moran=0,0972;p=0.001) (Figura

6A), ‘rendimento nominal até ½ salário mínimo’ (I de Moran=0,2632;p=0.001) (Figura 6B) e

‘rendimento nominal de ½ a 1 salário mínimo’ (I de Moran=0,1717;p=0.001) (Figura 6C).

Significando que nas populações presentes em setores censitários que concentram

77

responsáveis sem rendimento nominal ou com renda baixíssima a taxa de incidência de

hepatite A é maior.

A incidência de hepatite A apresentou correlação negativa com as variáveis

“rendimento nominal de 1 a 2 salários mínimos’ (I de Moran= -0,0446;p=0,021) (Figura 6D),

‘rendimento nominal progressivo de 2 a 3 salários mínimos’ até ‘rendimento nominal acima

de 20 salários mínimos’(p=0,001) (Figura 6E e Figura 7A a 7E; Tabela 2), isto é, a incidência

de hepatite A é inversamente proporcional ao aumento da renda do responsável.

Em relação à renda per capita por domicílio, observou-se padrão semelhante à renda

nominal do responsável. Houve correlação positiva significativa entre a incidência de hepatite

A e a variável ‘sem renda per capita’ (I de Moran=0,1326;p=0.001) (Figura 8A e Tabela 2),

não houve correlação com ‘renda per capita de ½ a 1 salário mínimo’ (I de Moran=0,0107;

p=0.316) (Figura 8B e Tabela 2). Ao contrário, houve correlação negativa significativa entre a

incidência de hepatite A e as variáveis ‘renda per capita de 1 a 2 salários mínimos’ até ‘renda

per capita acima de 10 salários mínimos’ (p=0.001) (Figura 8C, 8D e 9A a 9C e Tabela 2).

Estes dados indicam a correlação entre a renda e a incidência de hepatite A. Quanto menor a

renda da população do setor censitário analisado, maior a incidência de hepatite A e vice-

versa.

78

A) D)

B) E)

C)

Figura 6. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de


Paraná, segundo setor censitário: A) Responsável sem renda informada; B) Renda nominal até

½ salário mínimo; C) Renda nominal de ½ a 1 salário mínimo; D) Renda nominal de 1 a 2

salários mínimos; E) Renda nominal de 2 a 3 salários mínimos.

79

A) D)

B) E)

C)



Paraná, segundo setor censitário: A) Renda nominal de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda

nominal de 5 a 10 salários mínimos; C) Renda nominal de 10 a 15 salários mínimos; D)

Renda nominal de 15 a 20 salários mínimos; E) Renda nominal acima de 20 salários mínimos.

80

A) C)

B) D)



Paraná, segundo setor censitário: A) Sem renda per capita; B) Renda per capita de ½ a 1

salário mínimo; C) Renda per capita de 1 a 2 salários mínimos; D) Renda per capita de 2 a 3

salários mínimos.

81

A) C)

B)



Paraná, segundo setor censitário: A) Renda per capita de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda

per capita de 5 a 10 salários mínimos; C) Renda per capita acima de 10 salários mínimos.

A taxa de incidência de hepatite A correlacionou-se negativamente e

significativamente com a variável independente ‘alfabetização do chefe da família’ (I de

Moran= -0,0942; p=0,001), indicando que a incidência é maior em setores com menor

coeficiente de alfabetização dos responsáveis (Figura 10 e Tabela 2).

82

Em relação à variável tipo de fornecimento de água verificou-se que a variável

‘abastecimento de água pela rede’ não apresentou correlação significativa com a incidência de

hepatite A (Figura 11A). No entanto, a taxa de incidência de hepatite A correlacionou-se

negativamente e de forma significativa com as variáveis captação de ‘água de poço ou

nascente’ (I de Moran= -0,0909; p=0,001) e ‘outra forma de abastecimento’ (I de Moran= -

0,1206; p=0,001) (Figura 11B e 11C e Tabela 4). Indicando menor taxa de incidência de

hepatite A nas populações que utilizam dessas formas de abastecimento de água.

Quanto à influência do modo de destinação do lixo, constatou-se que a incidência de

hepatite A apresentou correlação negativa significativa com a ‘lixo coletado por empresa

pública ou privada’ (I de Moran= -0,0475; p=0,021) (Figura 12A), não houve correlação com

a variável “lixo jogado em terrenos baldios” (Figura 12B), já para “outras destinações,

excluindo lixo queimado ou enterrado” houve correlação negativa significativa com a taxa de

incidência de hepatite A (I de Moran= -0,1017; p=0,001) (Figura 12C) (Tabela 2).

Em relação ao número de moradores por domicilio, verificou-se que não houve

correlação da taxa de incidência de hepatite A com a variável ‘domicílios com 3 moradores’

(Figura 13A e Tabela 2). No entanto, a taxa de incidência de hepatite A apresentou correlação

positiva significativa com as variáveis ‘domicílios com 5, 8 e 10 moradores’ (p=0,002 a

0,001) (Figura 18B a 18D e Tabela 2). Estes dados indicam a relação positiva entre a

incidência de Hepatite A e maior aglomeração de pessoas. A análise de Moran global

bivariada da incidência de hepatite A e o número de domicílios sem banheiro, conforme

apresentado na Figura 14, mostrou que há correlação positiva significativa entre as duas

variáveis (I de Moran=0,0626; p=0,006) (Tabela 2). Indicando que a população que reside em

domicílios sem banheiro apresenta maior taxa de incidência de hepatite A.

83

Figura 10. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado

segundo taxa de incidência de hepatite A e os indicadores

socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,

Paraná, segundo setor censitário: Alfabetização do responsável.

84

A) C)

B)



Paraná, segundo setor censitário: A) Rede geral de distribuição; B) Água de poço ou nascente;

C) Outra forma de abastecimento.

85

A) C)

B)



Paraná, segundo setor censitário: A) Lixo coletado por empresa; B) Lixo jogado em terrenos

baldios; C) Lixo outras destinações.

86

A) C)

B) D)


hepatite A e os indicadores demográficos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,

Paraná, segundo setor censitário: A) Domicílios com 3 moradores; B) Domicílios com 5

moradores; C) Domicílios com 8 moradores; D) Domicílios com 10 moradores.

87

Figura 14. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo

taxa de incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no

período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná, segundo setor

censitário: Domicílios sem banheiro.

Em síntese, observa-se a partir das análises bivariadas que algumas das variáveis

econômicas e demográficas analisadas correlacionam-se significativamente com a taxa de

incidência de hepatite A. Constatando-se que os setores censitários cuja população apresenta

menor renda, maior número de moradores por residência, menor coeficiente de alfabetização,

e maior proporção de residências sem banheiro e sem coleta de lixo, maior a taxa de

incidência de hepatite A.

Na tabela 2, apresenta-se os resultados da análise Global de Moran bivariado de todas

as variáveis analisadas em relação à taxa de incidência de hepatite A.

88

Tabela 2. Resultado do I de Moran e valor de p da análise de Moran Global

bivariada entre a taxa de incidência de hepatite A e variáveis socioeconômicas e

demográficas, Foz do Iguaçu, Paraná, 2010-2015.

Variável I de Moran Valor de P Valor de Z

Casa própria -0,0436 0,037 -1,8341

Casa alugada -0,1960 0,001 -7,8880

Outros 0,0234 0,150 0,9495

Sem renda informada do

responsável 0,0972 0,001 4,1335

Renda responsável até ½ SM 0,2632 0,001 11,0120

Renda responsável ½ a 1 SM 0,1717 0,001 6,9519

Renda responsável 1 a 2 SM -0,0446 0,021 -1,9665






Renda responsável >20SM -0,1184 0,001 -4,9121

Alfabetização do responsável -0,0942 0,001 -3,9643

Abastecimento de água - rede -0,0201 0,204 -0,8067

Água de poço -0,0909 0,001 -3,6789

Água outros -0,1206 0,001 -4,9669

Sem banheiro 0,0626 0,006 2,6428

3 moradores -0,0226 0,175 -0,9252

5 moradores 0,0708 0,002 2,9545

8 moradores 0,1897 0,001 7,6027

10 moradores 0,2348 0,001 9,7178

Coleta de lixo -0,0475 0,021 -1,9872

Lixo em terreno -0,0065 0,407 -0,2885

Lixo outros -0,1017 0,001 -4,3493

Sem renda per capita 0,1326 0,001 5,5618

Renda per capita ½ a 1 SM 0,0107 0,316 0,4805

Renda per capita 1 a 2 SM -0,2292 0,001 -9,3785



Renda per capita5 a 10 SM -0,1542 0,001 -6,5129

Renda per capita> 10SM -0,1649 0,001 -6,9001

89

Em relação às DICs, no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, ocorreram 318

óbitos por DIC (CID I21 a I25), acometendo predominantemente homens (67,3%), com idade

acima de 60 anos (64,8%), brancos (80,8%) e com ensino fundamental II (40,0%) (Tabela 3).

Tabela 3. Perfil demográfico e epidemiológico dos óbitos por DIC, no período de 2010 a 2015, Foz do

Iguaçu, Paraná, 2017.

Variável 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

N % N % N % N % N % N % N %

Sexo

Masculino 46 73,1 38 70,4 46 67,6 33 56,9 31 68,9 20 66,7 214 67,3

Feminino 17 26,9 16 29,4 22 32,4 25 43,1 14 31,1 10 33,3 104 32,7

Faixa etária

30-39 anos 3 4,8 2 3,7 1 1,4 2 3,4 0 0 0 0 8 2,5

40-49 anos 7 11,1 3 5,6 4 5,8 4 6,9 7 15,6 3 10,0 28 8,8

50-59 anos 20 31,7 15 27,8 7 10,3 19 32,8 6 13,3 9 30,0 76 23,9

60-69 anos 19 30,2 18 33,3 27 40,0 10 17,2 14 31,1 5 16,7 93 29,2

70-79 anos 11 17,4 12 22,2 17 25,0 16 27,6 13 28,9 8 26,7 77 24,2

80-89 anos 2 3,2 4 7,4 11 16,1 6 10,4 5 11,1 4 13,3 32 10,1

>90 anos 1 1,6 0 0 1 1,4 1 1,7 0 0 1 3,3 4 1,3

Cor

Branca 53 84,1 46 85,2 52 76,5 42 72,4 37 82,2 26 86,7 256 80,5

Parda 8 12,7 5 9,3 14 20,6 11 19,0 5 11,1 3 10,0 46 14,5

Preta 2 3,2 3 5,5 2 2,9 3 5,2 3 6,7 1 3,3 14 4,4

Amarela 0 0 0 0 0 0 2 3,4 0 0 0 0 2 0,6

Escolaridade

Ensino Fund. I 7 11,1 5 9,2 7 10,3 7 12,1 3 6,6 2 6,7 31 9,7

Ensino Fund. II 20 31,7 20 37,0 36 52,9 27 46,5 17 37,8 7 23,3 127 40,0

Ensino Médio 14 22,2 17 31,5 15 22,1 11 19,0 13 28,9 9 30,0 79 24,8

Superior

Incompleto

11 17,5 9 16,7 7 10,3 11 19,0 8 17,8 9 30,0 55 17,3

Superior

Completo

10 15,9 1 1,9 2 2,9 2 3,4 3 6,7 3 10 21 6,6

Ignorado 1 1,6 2 3,7 1 1,5 0 0 1 2,2 0 0 5 1,6

Total 63 100,0 54 100,0 68 100,0 58 100,0 45 100,0 30 100,0 318 100,0

90

Para as análises espaciais que seguem foram considerados 316 casos devido a exclusão

de dois óbitos por falta de endereço.

Na análise de densidade de casos de óbitos por DIC por área, evidenciados através do

mapa de Kernel (Figura 15), verifica-se que os casos encontram-se distribuídos em todos os

distritos. No distrito Norte abrangendo áreas de Porto Belo, Vila C Nova, Vila C Velha e

AKLP, no distrito Nordeste na região de Três Lagoas e São João, no distrito Central, área da

Vila Yolanda e Jardim América. No distrito Sul, Profilurb II, CAIC e finalmente no distrito

Leste, jardim São Paulo, Morumbi I e Morumbi III.

Figura 15. Densidade dos casos de DIC por área, por setores censitários, no período de 2010-

1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.

91

A variação entre a taxa mínima e máxima da mortalidade específica média por DIC

(TME) foi de 0 a 74 óbitos por 100.000 habitantes (Figura 16), com uma média de 29,4

óbitos/100.000 habitantes. Há um aumento da taxa de mortalidade especifica de acordo com

aumento da faixa etária (Figura17). A maioria dos setores censitários (82%) apresentou taxas

de mortalidade especifica entre 0e 44,4óbitos/100.000 habitantes (Figura 16).

Em 17 setores censitários foram encontradas as maiores TMEs, entre 59,2 a 74 óbitos

por DIC por 100.000 habitantes, localizados em três regiões principais, sendo parte da região

Sul do distrito Norte correspondendo a região da AKLP, distrito Oeste envolvendo os bairros

de Vila Yolanda e Jardim Central e distrito Leste, envolvendo a região do Morumbi I e

Morumbi III (Figura 16).

Figura 16. Distribuição espacial da taxa mortalidade específica por doença isquêmica do

coração, por setores censitários, no período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.

92

Figura 17. Taxa de mortalidade específica média por DIC, por faixa

etária, do período de 2010 a 2015, Foz do Iguaçu.

A análise Global de Moran identificou autocorrelação espacial positiva significativa (I

de Moran= 0,568756; p=0,001) dos setores censitários segundo a TME por DIC, significando

que os setores censitários com alta e baixa TME não se encontram distribuídos aleatoriamente

(Figura 18).

Figura 18. Diagrama de dispersão de Moran Global univariado segundo a

taxa de mortalidade específica por DIC, por setor censitário, referente ao

período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.

93

Na Figura 19, por meio da análise LISA da TME por DIC foram identificados 7

agrupamentos do tipo Alto-Alto formados por 46 setores censitários, 6 agrupamentos do tipo

Baixo-Baixo formados por 49 setores censitários. Foram também evidenciado3 três

agrupamento do tipo Baixo-Alto e 1 do tipo Alto-Baixo (Figura 19).

Destaca-se que os setores censitários envolvidos em agrupamentos A-A localizaram-se

no distrito Leste (Jardim São Paulo, Morumbi I e Morumbi III), no distrito Oeste (Jardim

América e Vila Yolanda), no distrito Sul (Profilurb II e CAIC) e no distrito Norte (Porto Belo

e AKL). Os setores censitários envolvidos na formação de agrupamentos B-A situaram-se na

região Norte (AKLP) e Leste (Morumbi III) e o agrupamento A-B na região Norte

(Curitibano). Houve distribuição em todos os distritos de agrupamentos do tipo B-B

(Figura19).

Na análise Global de Moran bivariado, conforme indicam os gráficos de dispersão de

Moran (Figura 20), a taxa de mortalidade especifica (TME) por DIC dos setores censitários

apresentaram correlação espacial positiva significativa para a variável ‘domicílios particulares

permanentes alugados’(Figura 20B) (I de Moran= 0,0991; p=0,001). As variáveis‘domicílios

particulares permanentes próprios e quitados’ (Figura 20A) e ‘domicílios particulares

permanentes em outras condições de ocupação (não próprios, não alugados ou cedidos)’ não

apresentaram correlação espacial significativa com a TME por DIC (Figura 20C e Tabela 4).

Na análise de Moran Global bivariado, não houve correlação entre a TME por DIC e

as variáveis ‘responsável sem renda informada’ (Figura 21A), ‘rendimento nominal de 1 a 2

salários mínimos’, ‘rendimento nominal de 2 a 3 salários mínimos e ‘rendimentos nominais

acima de acima de 20 salários mínimos’ (Figura 21D, 21E e 22E, Tabela 4).

A TME por DIC apresentou correlação negativa significativa com as variáveis,

‘rendimento nominal até ½ salário mínimo’ (I de Moran= -0,0653; p=0,002) e ‘rendimento

nominal de ½ a 1 salário mínimo’ (I de Moran= -0,0451; p=0,021) (Figura 21B, 21C).

A TME por DIC apresentou correlação positiva significativa com as variáveis

‘rendimentos nominais de 3 a 5 salários mínimos’ até ‘rendimentos nominais de 15 a 20

salários mínimos’ (p=0,009 a 0,036) (Figuras 22A a 22E, Tabela 4).

94

Figura 19. Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e agrupamentos segundo a

taxa de mortalidade específica por doença isquêmica do coração, segundo setor censitário, no

período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná: Alto-Alto (vermelho); agrupamentos Baixo-

Baixo (azul); agrupamentos Baixo-Alto (Rosa) e agrupamentos Alto-Baixo (Azul claro).

95

A) C)

B)

Figura 20. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de mortalidade

específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do

Iguaçu, segundo setor censitário: A) Domicílio próprio; B) Domicílio alugado; e C) Domicílio

outras formas de ocupação.

Na análise das variáveis relacionadas com a renda per capita por domicílio, constatou-

se que a TME por DIC não apresentou correlação com a variável ‘domicílios particulares

permanentes sem rendimentos per capita’ e ‘Domicílios particulares com rendimento nominal

mensal domiciliar per capita de mais de 1/2 a 1 salário mínimo’ (Figura 23A e23B).

96

Em contrapartida, a TME por DIC apresentou correlação positiva significativa com as

variáveis ‘Domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de 1

a 2 salários mínimos’ até ‘Domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar

per capita de 5 a 10 salários mínimos’ (p=0,003 a 0,036) (Figuras 23C e24A a 24C, Tabela

4).

A variável ‘Alfabetização do chefe da família’ não apresentou correlação com a TME

por DIC (Figura 25).

Quanto às variáveis relativas à forma de distribuição de água, constatou-se que não

houve correlação entre a TME por DIC e o abastecimento de água pela rede geral de

distribuição (Figura 26A). No entanto, houve correlação negativa significativa entre TME por

DIC e as variáveis ‘captação de água de poço ou nascente’ (I de Moran= - 0,0694; p=0,002) e

‘outra forma de abastecimento’(I de Moran= -0,0945; p=0,001) (Figuras 26B e 26C).

Quanto às variáveis relativas à coleta de lixo, houve correlação negativa significativa

entre a TME para DIC e as variáveis ‘lixo desprezado em terreno’ (I de Moran= -0,0697;

p=0,001) (Figura 27B) e ‘outras formas de destinação do lixo’ (I de Moran= -0,1139;

p=0,001) (Figura 27C). A variável ‘lixo coletado por empresa pública ou privada’ (Figura

27A) não apresentou correlação com a TME por DIC.

A variável número de ‘domicílios sem banheiro’ apresentou correlação negativa

significativa com TME por DIC (I de Moran= -0,1056; p=0,01) (Figura 27D).

A TME por DIC apresentou correlação espacial negativa significativa com as

variáveis ‘domicílios com 5 moradores’ (I de Moran= -0,0401; p=0,036) (Figuras 28B) e as

variáveis ‘domicílios com 3 moradores’, ‘domicílios com 8 moradores’ e ‘moradores com 10

moradores’ (Figuras 28A, 28C e 28D) não apresentaram correlação significativa com TME

por DIC.

Na tabela 4, apresenta-se os resultados da análise Global de Moran bivariado de todas

as variáveis analisadas em relação à taxa de mortalidade específica por DIC.

97

A) D)

B) E)

C)

98

Figura 21. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de

mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a

2015, em Foz do Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Responsável sem renda

informada; B) Renda nominal até ½ salário mínimo; C) Renda nominal de ½ a 1 salário

mínimo; D) Renda nominal de 1 a 2 salários mínimos; E) Renda nominal de 2 a 3 salários

mínimos.

A) D)

B) E)

C)

99

Figura 22. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de

mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a

2015, em Foz do Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Renda nominal de 3 a 5

salários mínimos; B) Renda nominal de 5 a 10 salários mínimos; C) Renda nominal de 10

a 15 salários mínimos; D) Renda nominal de 15 a 20 salários mínimos; E) Renda nominal

acima de 20 salários mínimos).

A) C)

B) D)



Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Sem renda per capita; B) Renda per capita de ½ a

1 salário mínimo; C) Renda per capita de 1 a 2 salários mínimos; D) Renda per capita de 2 a 3

salários mínimos.

100

A) C)

B)



Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Renda per capita de 3 a 5 salários mínimos; B)

101

Renda per capita de 5 a 10 salários mínimos; C) Renda per capita acima de 10 salários

mínimos.

Figura 25. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo

taxa de mortalidade específica por DIC e os indicadores

socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,

Paraná, segundo setor censitário: Alfabetização do responsável.

102

A) C)

B)

103

Figura 26. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa mortalidade


Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Rede geral de distribuição; B) Poço ou nascente;

C) Outra forma de abastecimento.

A) C)

B) D)

104



Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Lixo coletado por empresa; B) Lixo jogado em

terrenos baldios; C) Lixo outros; D) Sem banheiro.

A) C)

B) D)

105


específica por DIC e os indicadores demográficos no período de 2010 a 2015, em Foz do

Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Domicílios com 3 moradores; B) Domicílios com

5 moradores; C) Domicílios com 8 moradores; D) Domicílios com 10 moradores.

106

Tabela 4. Resultados da análise de Moran Global bivariada entre a taxa de

mortalidade por DIC e variáveis socioeconômicas e demográficas, Foz do Iguaçu,

Paraná, 2010-2015.

Variável I de Moran Valor de P Valor de Z

Casa própria 0,0048 0,452 0,1432

Casa alugada 0,0991 0,001 4,3081

Outros -0,0281 0,112 -1,1594

Sem renda informada do

responsável 0,0181 0,226 0,7618

Renda responsável até ½ SM -0,0653 0,002 -2,8657

Renda responsável ½ a 1 SM -0,0451 0,021 -1,9708



Renda responsável 3 a 5 SM 0,0465 0,015 1,9888




Renda responsável >20SM 0,0126 0,246 0,6076

Alfabetização do responsável 0,0158 0,262 0,6348

Abastecimento de água - rede 0,0339 0,077 1,4154

Água de poço -0,0694 0,002 -2,9308

Água outros -0,0945 0,001 -3,9479

Sem banheiro -0,1056 0,001 -4,3716

3 moradores 0,0096 0,339 0,4465

5 moradores -0,0401 0,036 -1,7262

8 moradores -0,0050 0,450 -0,1951

10 moradores -0,0158 0,263 -0,6658

Coleta de lixo 0,0170 0,215 0,7632

Lixo em terreno -0,0697 0,001 -3,0246

Lixo outros -0,1139 0,001 -4,7398

Sem renda per capita -0,0121 0,327 -0,4308

Renda per capita ½ a 1 SM -0,0247 0,150 -1,0496

Renda per capita 1 a 2 SM 0,0589 0,007 2,4102



Renda per capita5 a 10 SM 0,0403 0,036 1,7993

Renda per capita> 10SM 0,0240 0,148 1,0035

107

A partir destes dados verifica-se que quanto maior a renda e melhor os indicadores

socioeconômicos e sanitários da população do setor censitário maior é a TME por DIC e vice-

versa.

Sobrepondo-se os agrupamentos Altos-Altos obtidos segundo taxa de incidência de

hepatite A e TME por DIC verifica-se que estes predominantemente se encontram em áreas

distintas de Foz do Iguaçu, excetuando-se a região Sul, na área correspondente ao Profilurb II

e CAIC, onde há coincidência das altas taxas de ambas (Figura 29). Algumas das variáveis

que apresentaram correlação significativa simultaneamente segundo a taxa de incidência de

hepatite A e a TME por DIC, verifica-se que as variáveis relativas a renda do responsável,

renda per capita, domicílios sem banheiro, casa alugada e moradia com 5 moradores tiveram

correlações significativas, mas inversas comparando-se uma condição com a outra (Tabela 5).

108

Figura 29. Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e agrupamentos Alto-

Alto segundo a taxa de incidência de hepatite A e a taxa de mortalidade específica por doença

isquêmica do coração, segundo setor censitário, no período de 2010 a 2015, em Foz do

Iguaçu, Paraná: agrupamento Alto-Alto segundo a taxa de incidência de hepatite A

(vermelho); agrupamentos Alto-Alto segundo TME por DIC (azul); agrupamentos Alto-Alto

para ambos (amarelo).

109

Tabela 5. Resultados da análise de Moran Global bivariada significativas

para taxa de mortalidade específica por DIC e incidência de hepatite A e

variáveis socioeconômicas e demográficas, Foz do Iguaçu, Paraná, 2010-

2015.

Variáveis Hepatite A DIC

I de

Moran

Valor

de P

I de

Moran

Valor

de P

Casa alugada -0,1960 0,001 0,0991 0,001

Renda responsável até ½ SM 0,2632 0,001 -0,0653 0,002

Renda responsável ½ a 1 SM 0,1717 0,001 -0,0451 0,021

Renda responsável 3 a 5 SM -0,1943 0,001 0,0465 0,015




Água de poço -0,0909 0,001 -0,0694 0,002

Sem banheiro 0,0626 0,006 -0,1056 0,001

5 moradores 0,0708 0,002 -0,0401 0,036

Lixo outros -0,1017 0,001 -0,1139 0,001

Renda per capita ½ a 1 SM 0,0107 0,316 -0,0247 0,150

Renda per capita 1 a 2 SM -0,2292 0,001 0,0589 0,007



Renda per capita5 a 10 SM -0,1542 0,001 0,0403 0,036

110

Esses dados permitem concluir que as altas taxas de incidência de hepatite A

encontram-se em setores censitários do município de Foz do Iguaçu onde predominam a

população de menor nível socioeconômico e piores condições sanitárias, enquanto que as altas

taxas de óbitos por DIC, ocorreram nos setores censitários onde predominam a população

com melhor nível socioeconômico e melhores condições sanitárias, e estas regiões encontram-

se distribuídas predominantemente em regiões geograficamente distintas do município.

3.5 DISCUSSÃO

Os resultados obtidos neste estudo demonstraram associação espacial univariada

significativa para a distribuição da taxa de incidência média de hepatite A e TME médio por

DIC por setor censitário no município de Foz do Iguaçu-PR, ou seja, as distribuições dos

agravos não foram aleatórias, apresentando clusters ou agrupamentos com padrão alto-alto,

em que setores de alta incidência são cercados por setores também de alta incidência, e outros

tipos de agrupamentos como baixo-baixo, alto-baixo e baixo-alto. Nas correlações bivariadas

entre as variáveis socioeconômicas e as variáveis dependentes analisadas observou-se que as

condições socioeconômicas mais desfavoráveis associaram-se com maiores taxas de

incidência de hepatite A enquanto que as variáveis relacionadas com um padrão

socioeconômico mais alto apresentaram correlação com altas taxas de mortalidade específica

por DIC.

No período analisado, a maior incidência de hepatite A ocorreu na faixa etária de 10 a

19 anos (pré-adolescentes e adolescentes) e em menores de 10 anos (crianças). Este fato tem

sido relatado na literatura. Em áreas de maior endemicidade, as crianças são as mais atingidas,

porém a doença geralmente é assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos que não

cursam com icterícia, dificultando a identificação e consequente notificação. A patogenia da

doença é idade dependente, de modo que, os sintomas mais severos acometem adultos e

idosos suscetíveis ou com outras doenças de base hepática. Nas áreas de média incidência, os

adolescentes e adultos são os mais acometidos e em áreas de baixa ou muito baixa

endemicidade, adolescentes e adultos em grupos de risco como usuários de drogas e viajantes

a áreas endêmicas (FRANCO et al., 2012; NELSON; MURPHY, 2013).

111

No Paraná, a maioria dos casos diagnosticados de hepatite A ocorrem na faixa de 0 a

10 anos, e de 2007 a 2013 foram notificados 1598 casos (51%) nesta faixa etária, contra 932

casos entre os indivíduos de 10 a 19 anos, de um total de 3076 casos. O mesmo padrão é

observado no Brasil, com 54,7% dos casos ocorridos em crianças, não havendo variações

significativas de uma região para outra (PARANÁ, 2015; BRASIL, 2016).

Em relação à soroprevalência, um inquérito nacional realizado em 2010 sobre

hepatites virais nas capitais brasileiras, com indivíduos de 5 a 19 anos de idade, encontrou

percentual de 44,1% (40,4% a 47,8%) de indivíduos expostos para o grupo de 10 a 19 anos e

27% (23,5 a 30,5%) para a faixa etária de 5 a 9 anos, indicando o aumento da exposição com

a idade e classificando as capitais como de endemicidade intermediária (Regiões Norte,

Nordeste, Centro-Oeste e Distrito Federal) ou baixa (Sudeste e Sul) (BRASIL, 2010).

Outro estudo, com crianças de baixo nível socioeconômico da periferia das cidades de

Manaus, Cuiabá e Rio de Janeiro, encontrou uma prevalência de anticorpos anti-HAV em

mais de 50% dos indivíduos na faixa etária de 10 a 14 anos, taxas estas compatíveis com

regiões de média endemicidade (VITRAL et al., 2012). Um estudo entre escolares de São

Luiz - Maranhão também encontrou maior soropositividade para hepatite A entre estudantes

de 10 a 14 anos, diferentemente de estudos anteriores que classificavam o Brasil como área de

alta endemicidade (PEREIRA; GONÇALVES, 2003; KREBS et al. 2011; FRANCO et al,

2012).

Devido às dimensões continentais do Brasil e à grande desigualdade social, existem

áreas em que há alta endemicidade de hepatite A. Um estudo feito na zona rural da Amazônia

brasileira encontrou, entre crianças de 5 a 10 anos, uma soroprevalência de 46,4% e taxas

superiores a 80% em maiores de 11 anos (VITRAL et al., 2014). Em regiões de alta

endemicidade como a África subsaariana e partes do Sul da Ásia, quase não há adolescentes e

adultos suscetíveis (JACOBSEN; WIERSMA, 2010; FRANCO et al., 2012).

Encontra-se baixa incidência em países como os da parte Ocidental e Norte da União

Européia, Austrália, Canadá, Japão e Estados Unidos da América. Nestes países, os adultos

suscetíveis apresentam sintomas mais graves da doença. Nos Estados Unidos, no período de

1999-2011, a incidência nacional de infecção por HAV diminuiu de 6,0 casos/100.000

habitantes para 0,4 casos/100.000 habitantes, porém as hospitalizações relacionadas ao VHA

aumentaram de 7,3% em 1999 para 24,5% em 2011 (WHO, 2010; LY; KLEVENS, 2015).

Nesses países, há maior risco de adquirir HAV em viagens a áreas endêmicas,

consumo de alimentos contaminados e nos casos de indivíduos com comportamento de risco

(NELSON; MURPHY,2013; WU; GUO, 2013; PETRIGNANI, 2010; EUROPEAN CENTRE

112

FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL (ECDC), 2013; GOSSNER; SEVERI,

2014; SEVERI et al., 2015).

Nas áreas de alta endemicidade para hepatite A, a infecção ocorre principalmente na

infância e os adolescentes já se encontram naturalmente imunes. Foz do Iguaçu apresenta um

padrão um pouco diferente, no qual os pré-adolescentes e adolescentes estão mais

vulneráveis. Sabe-se que neste período do desenvolvimento humano os adolescentes

privilegiam o grupo. Este fator comportamental não pode ser ignorado, podendo constituir

fator de risco para a transmissão do vírus de pessoa a pessoa. Este cenário sugere uma

incipiente transição nos padrões de incidência da doença em relação a faixa etária, para

endemicidade intermediária, na qual a doença acomete mais adolescentes e adultos.

Em relação ao sexo, nesta pesquisa, os homens foram mais atingidos que as mulheres,

havendo concordância com alguns dados nacionais. No Brasil, em 2015, foram registrados 1,9

casos de HAV em homens para 100.000 habitantes e 1,4 casos por 100.000 habitantes entre as

mulheres (BRASIL, 2016). Há estudos em que, na população pesquisada, há maior

prevalência da hepatite A em homens (HALICIOGLU et al. 2012; SEO et al, 2016, MOON et

al, 2016; THOMPSON et al.,2016) e outros em que prevalece em indivíduos do sexo

feminino (LIMA et al., 2014; MANTOVANI et al., 2015), de modo que não há estudos

relatando evidências biológicas que o sexo implique em maior ou menor suscetibilidade ao

HAV. A maior incidência em um grupo ou outro pode ser atribuído a fatores ambientais,

comportamentais e laborais que necessita de estudos comprobatórios.

No presente estudo, em 220setores censitários de Foz do Iguaçu, de 2010 a 2015

houve taxas inferiores a 11,8 casos de hepatite A por 100.000 habitantes, com taxa média de

5,7 casos por setor censitário. Quando se consideram todos os setores censitários, a média da

taxa de incidência foi de 9,4 casos por 100.000 habitantes. No mesmo período, as taxas

médias do Brasil variaram de 3,6 a 1,6 casos por 100.000 habitantes, e no Paraná de 1,3 a 1,0

casos por 100.000 habitantes. A região Norte do Brasil foi a que apresentou as maiores taxas

passando de 20,4 para 8,7 casos por 100.000 habitantes, comparando-se 2002 a 2015. No

Brasil, as taxas de incidência de hepatite A apresentam declínio desde 2006 (BRASIL, 2016;

VITRAL et al., 2008). Deduz-se que na média, Foz do Iguaçu, apresenta taxa elevada de

incidência de hepatite A comparado ao Estado do Paraná e ao Brasil.

Em Foz do Iguaçu, as maiores taxas (47,4 a 59,2 casos/100.000 hab.) foram

encontradas em 4 setores censitários na região da Cidade Nova, bairro que nasceu de um

loteamento da Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu para fins de desfavelização e que por

falhas no planejamento inicial do bairro propiciou a proliferação irregular de construções que

113

não contemplam as condições sanitárias mínimas exigidas por lei (HAHN, 2006). Estas taxas

assemelham-se às da cidade de Macapá, na região Norte do Brasil, que no período de 2010 a

2015 teve taxas médias de 12,8 a 66,6 casos de hepatite A/100.000 habitantes e é a 96ª cidade

em saneamento básico entre as 100 maiores cidades do Brasil e possui somente 36,4% de seus

moradores servidos com água tratada (INSTITUTO TRATA BRASIL, 2017).

Apesar da maioria dos setores censitários não apresentarem taxas elevadas, há locais

no município com taxas de incidência preocupantes que requerem ações integradas dos órgãos

competentes.

As regiões de agrupamentos Alto-Alto para a incidência de hepatite A na região Norte

e Nordeste abrangeram bairros povoados principalmente por trabalhadores da construção

civil, trabalhadores do comércio informal do Paraguai, ex-trabalhadores da construção civil da

Itaipu e seus descendentes, empregados da usina de Itaipu. A região de Três Lagoas é

marcada por acentuado crescimento de invasões e aumento de habitantes de classe social E.

Nestes bairros há maior frequência de responsáveis por domicílios com renda de ½ a 2

salários mínimos e sem rendimento informado com exceção da região da AKLP e Lancaster

cuja renda do responsável é mais incidente entre ½ a 10 salários mínimos. Os agrupamentos

da região Sul, localizados na região de Porto Meira, caracterizam-se pelo intercâmbio

comercial com a Argentina,alta densidade populacional e por ter sofrido grandes invasões.

Assim como a maioria das regiões de Foz do Iguaçu guardam alta heterogeneidade, os bairros

da região Leste são formados por população de classe média e abrigam cincos favelas

(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2010; IBGE, 2011).

Tendo em vista as características das regiões que apresentaram agrupamentos do tipo

Alto-Alto e as associações significativas nas análises bivariadas entre a incidência de hepatite

A e variáveis socioeconômicas e ainda considerando o modo de transmissão da hepatite A,

estas regiões são consideradas de riscos para a Hepatite A.

O perfil da distribuição espacial da incidência de hepatite A em Foz do Iguaçu, denota

a importância de estudos por microáreas como forma de conhecer profundamente a realidade

local e auxiliar na definição de áreas de planejamento em saúde pública.

As características da transmissão da infecção pelo HAV fazem com que haja estreita

relação entre a incidência da doença, o desenvolvimento socioeconômico, as condições de

higiene, aglomeração e o acesso à água tratada (JACOBSEN; WIERSMA, 2010; FERREIRA;

MORAES, 2013).

114

Os resultados desta pesquisa indicaram uma forte correlação entre a incidência de

hepatite A e as variáveis socioeconômicas: baixa renda, alta aglomeração de pessoas, menor

taxa de alfabetização, falta de coleta de lixo e ausência de banheiros nas residências.

Um estudo realizado no município de Assis Brasil, Acre, correlacionou a distribuição

espacial da hepatite A com fatores de risco constatando que a população mais susceptível

localizava-se na região Oeste da cidade e concentrava maior falta de banheiros, ausência de

água encanada dentro da casa, baixa escolaridade materna, chão de madeira ou terra, sem casa

própria, domicilio com risco de inundação e tipo de água potável (MANTOVANI et al.,

2015).

No Brasil, o inquérito nacional sobre as hepatites virais também demonstrou a

associação inversa entre a soroprevalência e condições socioeconômicos, como nível de

escolaridade, domicílios sem água encanada, as condições de abastecimento d'água e destino

dos dejetos, renda e escolaridade do chefe da família (BRASIL, 2010).

Um estudo com crianças indianas associou significativamente a soroprevalência de

Hepatite A com o status socioeconômico de baixa renda, baixo nível de alfabetização dos pais

e falta de condições sanitárias (ARANKALLE et al., 2014).

Outro estudo, com crianças de Bangladesh, obteve correlação positiva significativa

entre a soropositividade para HAV, menor nível socioeconômico e ausência de banheiros

(MAHMUD et al., 2014).Um estudo baseado em 157 publicações sobre a soroprevalência da

hepatite A, por idade, concluiu que o índice de desenvolvimento humano (IDH), o

crescimento do produto interno bruto per capita e o acesso a água limpa são inversamente

proporcionais às taxas de infecção pelo vírus da hepatite A (JACOBSEN; KOOPMANN,

2005).

Em uma revisão de publicações sobre a soroprevalência de hepatite A em países do

Oriente Médio e Norte da África houve associação entre o Produto Interno Bruto (PIB) e IDH

e hepatite A e não houve com água e saneamento (KOROGLU et al., 2016).

No presente estudo não houve associação entre o abastecimento de água tratada e a

incidência de hepatite A. De acordo com os dados da SANEPAR (2015), 100% da zona

urbana é abastecida com água tratada e a rede com tratamento de esgoto atende 72% da

população.

Os investimentos em saneamento básico fizeram de Foz do Iguaçu a 30ª cidade no

ranking do saneamento básico entre as 100 maiores cidades do país avaliadas em 2017. No

Brasil, o percentual da população atendida com água tratada é de 83,3% e com rede de esgoto,

50,3%, isto equivale a dizer que, mais de 100 milhões de brasileiros não tem acesso a este tipo

115

de serviço. A falta de saneamento básico deixa a população vulnerável às doenças infecciosas

de veiculação hídrica como as diarréias e hepatite A e vários outros agravos como,

leptospirose, parasitoses, dengue e zika (PRADO; MIAGOSTOWICH, 2014; INSTITUTO

TRATA BRASIL, 2017).

As mudanças socioeconômicas e a imunização através da vacina contra a hepatite A

diminuiu a incidência de hepatite A no mundo (JACOBSEN; KOOPMAN, 2005;

JACOBSEN; WIERSNA, 2010; FRANCO et al., 2012; STANAWAY et al., 2016), países

como Argentina (YANEZ et al.,2013), China (WANG et al., 2016), Coréia (MOON et al.,

2016), Austrália (THOMPSON et al., 2016), Espanha (OVIEDO et al., 2009), Oriente Médio

e Norte da África (MELHEN et al., 2014) tiverem alterações em seu perfil epidemiológico.

A transição epidemiológica da hepatite A se dá na mudança dos padrões de

endemicidade, de mais elevado para menos prevalente, determinado por melhores condições

sanitárias e desenvolvimento socioeconômico. Nos países que não fizeram a transição

epidemiológica, há alta endemicidade e a soroconversão ocorre na infância, nos que estão em

transição, com níveis intermediários de endemicidade, os grupos mais suscetíveis são

adolescentes e adultos e na infância a transmissão é menos frequente. Nos que já fizeram a

transição epidemiológica, as taxas são baixas ou muito baixas, porém há grupos vulneráveis

(adultos e idosos não imunes, viajantes a áreas endêmicas, usuários de drogas injetáveis) cuja

morbidade e mortalidade é maior, exigindo medidas preventivas.

Para melhor caracterização da transição epidemiológica da hepatite A em Foz do

Iguaçu são necessários maiores estudos, principalmente de soroprevalência, porém o contexto

epidemiológico, sanitário e socioeconômico, indica que Foz do Iguaçu já iniciou a transição

epidemiológica, entretanto há bairros com taxas preocupantes que requerem maior atenção

das entidades públicas.

Em 2015, a DIC e o acidente vascular cerebral foram as principais causas de morte no

mundo, representando um total de 15 milhões de mortes (WHO, 2017). Em Foz do Iguaçu, no

período de 2010 a 2014, as DICs também foram as principais causas de mortalidade (25%)

entre os indivíduos acima de 20 anos, seguido por neoplasias (23%) e causas externas (19%)

(BRASIL, 2017).

Há mais de 15 anos que a DIC é a principal causa de morte no mundo e continuará

sendo, mesmo com tendência de queda na taxa de mortalidade em muitos países (MORAN et

al.; 2014). Entre 2005 e 2015, as taxas de mortalidade para DIC tiveram uma variação

negativa de 12,8%, enquanto o número absoluto de morte por DIC neste período teve um

incremento de 16,6% (GBD 2016 MORTALITY AND CAUSES OF DEATH


116

COLLABORATORS). Este cenário é influenciado pelo crescimento das populações dos

países de média e baixa renda onde as taxas de mortalidade por DIC são frequentemente

baixas ou crescentes e constituem a maior parte da população mundial (FINEGOLD et

al.,2013).

Para as DIC no presente estudo constatou-se aumento da TME em função do aumento

da faixa etária. Segundo FINEGOLD e colaboradores (2013), este comportamento é

observado em países como Estados Unidos, França, Reino Unido, Japão, Hungria, entre

outros, independe do nível de renda do país ou mortalidade inicial.

No mundo, as taxas de mortalidade médias por DIC estão em 142,1/100.000

habitantes (WANG et al., 2016), o que faz com que as taxas encontradas no município de Foz

do Iguaçu (média de 29,4/100.000 hab.), verificadas neste estudo, estejam abaixo da média

mundial, mesmo nos setores censitários com as mais altas taxas (59,2-74,0/100.000 hab.). As

maiores taxas de mortalidade por 100.000 habitantes para DIC são encontradas na Índia

(1248,0/100.000 hab.), China (1040,6/100.000 hab.) (FINEGOLD et al., 2013), Rússia

(597,9/100.000 hab.) e Ucrânia (314,7/100.000 hab.). Os Estados Unidos da América

encontram-se com as maiores taxas entre os países desenvolvidos (379,7/100.000 hab.)

(NOWBAR et al.,2014).

O Brasil, considerado um país de renda média, em 2010 a taxa de mortalidade foi de

99,9/100.000 habitantes (NOWBAR et al.,2014). Apesar da doença persistir como uma das

principais causas de mortalidade no país, as taxas de mortalidade por DIC, vem decrescendo

gradativamente. Um estudo comparando as taxas de 1980 a 2012 verificou um decréscimo de

34% na série histórica para DIC (MANSUR et al., 2016). As regiões Nordeste e Norte

tiveram comportamento contrário, apresentando aumento na taxa de mortalidade DIC

(BRASIL, 2017). Um estudo com os estados e capitais de São Paulo, Rio de Janeiro e Rio

Grande do Sul, de 1980 a 2008 constatou-se diminuição das taxas de mortalidade tanto no

interior como nas capitais (SOARES et al., 2013).

Corroborando com os resultados do presente estudo trabalho, um estudo realizado

sobre as 399 cidades do Paraná encontrou taxas médias de mortalidade por DIC entre 69,0 e

99,7 por 100.000 habitantes, e para a 9ª Regional de Saúde, onde se encontra Foz do Iguaçu,

as taxas estavam entre as segundas menores do estado, entre 38 a 69 por 100.000 habitantes

(ANDRADE et al.,2013).

A partir destes dados pode-se concluir que as taxas de mortalidade por DIC em Foz do

Iguaçu são inferiores às taxas observadas no estado do Paraná, no Brasil e de outras regiões

do mundo. Este resultado não configura, por si só, um cenário em que as DIC não necessitem


117

de políticas de saúde de prevenção e intervenção, mesmo porque, as DIC são uma das

principais causas de morte no município e possuem um elevado fardo de morbidade.

No presente estudo, em relação à distribuição espacial da TME para DIC e a

correlação com indicadores socioeconômicos, verificou-se que os setores censitários

envolvidos na formação de agrupamentos de alta mortalidade por DIC apresentavam melhores

indicadores socioeconômicos e sanitários.

Nas análises bivariadas foi encontrada associação positiva significativa entre a TME

por DIC e regiões vizinhas com maiores rendas e domicílios alugados e associação negativa

significativa entre a TME por DIC e regiões vizinhas com rendas mais baixas, domicílios sem

banheiro, destinação do lixo em terrenos ou outros destinos, domicílio com 5 moradores e não

foi encontrada associação com a escolaridade.

Em 2015, nos países com alta renda, as DIC foram a principal causa de morte, seguida

por AVC e doença de Alzheimer (WHO, 2017).

SOARES et al., (2013) encontraram associação positiva entre o ‘aumento do PIB’,

‘aumento da escolaridade’ e ‘diminuição da taxa de mortalidade infantil’ com altas taxas de

mortalidade para DIC nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul.

Andrade et al. (2013) encontraram associação positiva significativa entre a TME por

DIC no Paraná e a ‘taxa de analfabetismo’ e ‘índice de desenvolvimento da cidade’ e

associação negativa dessa variável dependente com o ‘Produto Interno Bruto (PIB)’.

Um estudo de análise espacial sobre desigualdades socioeconômicas e causas

específicas de mortalidade, em cidades européias, encontrou associação positiva entre DIC e

privação socioeconômica (MARÍ-DELL’OLMO et al.,2015). Outro estudo analisou a

população da Alemanha e encontrou correlação entre fatores de risco (diabetes, circunferência

abdominal, obesidade, etc.) e perfil social desfavorável (desemprego, abandono escolar) com

a alta mortalidade para DIC no estado de Saxônia-Anhalt (STANG; STANG, 2014).

Um estudo sobre indicadores socioeconômicos e doenças cardiovasculares no Brasil

encontrou associação direta da precariedade de moradia e inversa da escolaridade e taxa de

pobreza com taxas mais elevadas de DIC (ISHITANI, 2006).

Em uma análise espacial da distribuição da taxa de mortalidade por DIC em idosos

que residiam no município do Rio de Janeiro, em 2000, encontrou correlação positiva dessa

variável dependente com variáveis ‘domicílios com renda do responsável maior ou igual a 15

salários mínimos’ e ‘domicílios com moradores individuais’ e correlação negativa e

estatisticamente significativa com ‘domicílios com renda do responsável menor ou igual a três

salários mínimos’, ‘proporção de domicílios sem computador’,‘proporção de casais com

118

filhos’ e ‘domicílios com densidade de mais de 4 pessoas por dormitório’ (PERISSÉ et al.,

2008).

As divergências e concordâncias deste estudo em relação aos citados podem ser

parcialmente explicadas pelos diferentes estágios de transição epidemiológica e interação dos

fatores de risco.

O aumento da renda per capita e da expectativa de vida, aliados ao surgimento de

sistemas de saúde pública, melhorias na nutrição e medidas de saneamento fez com que as

doenças infecciosas e desnutrição cedessem lugar às doenças cardiovasculares e neoplásicas

como principais causa de morte nos países de alta renda nos dois últimos séculos (GAZIANO

et al.,2010), processo conhecido como transição epidemiológica (OMRAN, 2005).

Para as doenças cardiovasculares, a transição epidemiológica se dá em cinco estágios,

de acordo com o nível de desenvolvimento da região. No primeiro estágio predominam as

doenças cardíacas reumáticas, infecciosas e cardiomiopatias nutricionais, que na teoria de

Omran (1971) corresponderia à idade da peste e da fome. Na segunda fase (fim das

pandemias) se tornam mais frequentes as doenças relacionadas à hipertensão arterial

sistêmica, como o acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico e a cardiopatia

hipertensiva. O terceiro estágio (predomínio das doenças degenerativas) se caracteriza pela

incidência de doença isquêmica nos jovens, AVE, tabagismo, consumo de alimentos

hipercalóricos, sedentarismo, aumento da obesidade e diabetes. Na quarta fase, que

corresponde a persistência das doenças degenerativas, características de regiões de alta renda,

predominam as doenças isquêmicas nos idosos e AVE. No quinto estágio se observa o

recrudescimento das doenças infecciosas, volta das doenças das primeiras fases e persistência

dos agravos do terceiro e quarto estágios, as causas principais de morte incluem doenças

infecciosas, doenças cardiovasculares e violência (AVEZUM et al., 2013, YUSUF et al.,

2001).

Na transição epidemiológica das DCV, e entre elas a DIC, primeiramente são afetadas

as regiões de maior renda, depois as desfavorecidas socioeconomicamente, originando um

gradiente social inverso (REDDY, 2004), mesmo estas doenças sendo prevalentes em

sociedades de bem-estar social, seu impacto é maior nas classes sociais de menor renda

(KREATSOULAS; ANAND, 2010), inclusive em relação aos fatores de riscos para DCV

como tabagismo, dislipidemias, diabetes, hipertensão, síndrome metabólica, fatores

psicossociais, baixo consumo de frutas e vegetais, elevado consumo de álcool e sedentarismo.

Estes fatores estão distribuídos mundialmente, provocando uma ‘epidemia’, o que levou a

119

OMS a definir uma meta de 25% de redução da incidência de DCNT (YUSUF et al., 2004;

WHO, 2012; XAVIER et al., 2013).

Apesar das evidências de que os fatores de risco para DCNT são uma epidemia no

mundo, não significa que a teoria da transição epidemiológica segue um curso linear e

progressivo, alguns autores postulam que na América Latina, devido à enorme

heterogeneidade entre os países e dentro de cada país, os contornos e modelos de transição

epidemiológica tornam-se imprecisos (CASTRO, 1995).

Alguns países como o México e o Brasil, que estariam vivendo uma nova experiência

diversa de transição, caracterizada como "modelo polarizado prolongado” (FRENK et al.,

1991). Nesse modelo, ocorre uma sobreposição de etapas, em que tanto DCNT quanto

doenças infecto-parasitárias possuem importância absoluta e relativa, conjuntamente com um

movimento de contra-transição em que há ressurgimento e recrudescimento de doenças

infecciosas e parasitárias como dengue, malária e uma transição prolongada, na qual

coexistem importantes desigualdades socioeconômicas sem perspectivas de resolução do

processo de transição (CASTRO, 1995).

No presente estudo, considerando a taxa de mortalidade por DIC e suas características

epidemiológicas, relacionadas às variáveis socioeconômicas obtidas pode-se dizer que Foz do

Iguaçu já ultrapassou as primeiras fases da transição epidemiológica, porém, quando

coexistem com altas taxas de incidência de hepatite A, em regiões geográficas distintas,

verifica-se que alguns bolsões urbanos ainda se encontram nos estágios mais iniciais da

transição epidemiológica. Com isso, sugere-se que o modelo que mais se aproxime do cenário

epidemiológico do município, sob a ótica das duas doenças estudadas neste trabalho, seja o

modelo polarizado prolongado, em que há a coexistência de condições socioeconômicas,

sanitárias e de desenvolvimento dispares no município permitindo o surgimento e manutenção

doenças crônicas não transmissíveis e doenças infecciosas de fácil prevenção, no espaço

geográfico do município, decorrente de sua heterogeneidade estrutural e desigualdade social.

Esta pesquisa, apresenta algumas limitações, principalmente em relação a hepatite A,

provocadas pela subnotificação dos casos e pelo fato da hepatite A ser geralmente

assintomática na infância. A busca ativa de novos casos por meio de pesquisas envolvendo o

perfil sorológico para hepatite A poderiam contribuir com dados mais precisos sobre a

incidência da doença em Foz do Iguaçu.

Reforça-se a necessidade de estudos futuros sobre a incidência de outras doenças

infecciosas e DCNT bem como outras variáveis nos espaços urbanos de países em

120

desenvolvimento como o Brasil, para que se possa compreender a transição epidemiológica

que ocorre nesses países, em relação a microáreas e espaços urbanos.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A presente pesquisa indica que Foz do Iguaçu, no período de 2010 a 2015, apresentou

taxas de incidência de hepatite A em níveis preocupantes quando comparados às médias

estaduais e nacional. Em relação à TME por DIC, Foz do Iguaçu apresentou taxas abaixo da

média nacional e do Paraná, no entanto, constitui uma importante causa de morte no

município.

Na análise dos setores censitários do município, variáveis relacionadas com padrão

socioeconômico e sanitário desfavoráveis apresentaram correlação positiva com altas taxas de

incidência de hepatite A, enquanto que, variáveis relacionadas com melhor padrão

socioeconômico apresentaram correlação positiva com altas taxas de mortalidade por DIC.

Os setores censitários de agrupamentos Alto-Alto para incidência de hepatite A e para

TME por DIC predominantemente não se sobrepuseram no espaço geográfico, localizando-se

em territórios distintos do município. Estes dados indicam que no município de Foz do Iguaçu

há áreas citadinas com condições socioeconômicas e sanitárias desfavoráveis, que favorecem

a transmissão e manutenção de doenças infectocontagiosas, coexistindo com áreas onde há o

predomínio de condições mais favoráveis, com menores taxas de incidência de hepatite A,

mas que em contrapartida, apresentam alta TME por DIC, uma DCNT.

No conjunto, os dados do presente trabalho sugerem que o município de Foz do

Iguaçu apresenta um padrão epidemiológico semelhante ao apresentado na literatura como

“modelo polarizado prolongado”, relacionado a alguns países em desenvolvimento, onde a

taxa de mortalidade da população é afetada por DCNT, coexistindo um cenário favorável à

transmissão e manutenção de doenças infectocontagiosas, relacionados a condições sanitárias,

socioeconômica e estruturais desfavoráveis.

O presente estudo indica, como desfecho secundário, que o município necessita do

fortalecimento de políticas públicas, em diferentes áreas, para que possa melhorar a condição

de saúde integral da população, reconhecendo que no espaço geográfico do município,

coexistem diferentes padrões epidemiológicos.

Esta pesquisa aponta a necessidade de pesquisas futuras que aprofundem ainda mais

relação entre variáveis socioeconômicas e as condições de saúde da população, considerando-

121

se que ainda o país encontra-se, no âmbito epidemiológico, com sua população afetada pela

tríade: doenças infecciosas, doenças crônico-degenerativas e fatores externos (violência,

homicídios, acidente de trânsito).

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ANEXO

Documents

CENTRO DE EDUCAÇÃO, LETRAS E SAÚDE PROGRAMA DE …tede.unioeste.br/bitstream/tede/3653/5/Viviane_Cristina_Trevisol... · Prof.ª Dra. Neide Martins Moreira ... À Beatriz Ribeiro,