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Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos - UNICEPLAC
Curso de Medicina veterinária
Trabalho de Conclusão de Curso
Técnicas cirúrgicas para desobstrução ureteral em cães e gatos
Gama-DF
2019
FABIANA TEIXEIRA BATISTA
Técnicas cirúrgicas para desobstrução ureteral em cães e gatos
Artigo apresentado como requisito para
conclusão do curso de Bacharelado em
Medicina Veterinária pelo Centro Universitário
do Planalto Central Apparecido dos Santos –
Uniceplac.
Orientador: Prof. Me. Guilherme Kanciukaitis
Tognoli
Gama-DF
2019
Técnicas cirúrgicas para desobstrução ureteral em cães e gatos
Fabiana Teixeira Batista
Resumo: As complicações ureterais podem ocorrer por diversos tipos de afecções, podendo ser congênitas ou
adquiridas. As lesões geralmente ocorrem por traumas, ruptura ureteral, coágulos, corpo estranho,
neoplasia e obstruções por ureterolitíases, que são por cálculos ureterais. Estas obstruções podem levar
o paciente a complicações mais graves, como, hidroureter e consequentemente hidronefrose. Uma
ureterotomia pode ser feita para remoção de cálculos obstrutivos ou uma ureteroplastia em casos de
danificação do ureter próximo a vesícula urinária (VU), em ambas as técnicas podem ser empregadas o
uso do cateter duplo J para proporcionar conforto ao animal, prevenindo futuras obstruções e estenose
do ureter. Este trabalho tem como objetivo descrever as lesões mais frequentes de obstruções no ureter,
o tipo de intervenção cirúrgica mais adequada e a importância da utilização do cateter duplo J em
complicações ureterais.
Palavras-chave: Ureterolitíase. Ureterotomia. Cateter Duplo J. Retrógrada. Anterógrada.
Abstract: Ureteral complications may occur due to various types of affections, may be congenital or acquired. The
lesions usually occur by traumas, ureteral rupture, clots, foreign body, neoplasia and obstructions by
ureterolitiases, caused by ureteric calculations. These obstructions can lead the patient to more severe
complications, such as hidrouretain and consequently hydronephrosis. A ureterotomy can be made for
removal of obstructive calculi or a ureteroplasty in cases of damaging the ureter near the bladder, both
techniques can be employed the use of the double J catheter to provide comfort to the animal, preventing
future Ureter obstructions and stenosis. This work aims to describe the most frequent lesions of ureter
obstructions, the most appropriate type of surgical intervention and the importance of the use of the
double J catheter in ureteral complications.
Keywords: Ureterolithiasis. Ureterotomy. double catheter J. Retrograde. Anterograde.
_____________________________ 1Graduando(a) do Curso Medicina Veterinária, do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos
– Uniceplac. E-mail: [email protected].
4
1 INTRODUÇÃO
As doenças do trato urinário que culminam em obstruções podem ser causadas por
diversas enfermidades, sendo que a urolitíase é considerado umas das causas mais comuns de
afecções do trato urinário, de grande importância, principalmente pela extensão e da gravidade
em que se encontra o paciente. (SAPIN, 2016). De acordo com Almeida (2018) a ocorrência de
ureterólitos em cães e gatos teve um aumento significativo nas últimas décadas, e independente
do tipo de obstrução, seja ela parcial ou completa, o quadro clínico deve ser sempre considerado
uma emergência cirúrgica.
A urolitíase compreende a formação de cálculos no interior do ureter, rins, bexiga ou
uretra. Estes urólitos causam danos ao organismo do animal, podendo causar obstrução,
infecção, compressão do parênquima, e consequentemente casos mais graves, muitas vezes
irreversíveis (ALMEIDA, 2018). O diagnóstico é feito por meio da anamnese, sinais clínicos e
por exames complementares, sendo, urinálise, bioquimicos (Albumina, creatinina, uréia,
azotemia, uremia, cálcio, fósfaro e potássio), urografia excretora, ultrassonografia e radiografia.
(MAGALHÃES, 2013).
A indicação cirúrgica de ureterotomia para a correção de ureterolitíase é tópico de
grande debate entre os médicos veterinários cirurgiões. Tal afirmação baseia-se em estudo
retrospectivo de manejo médico e cirúrgico realizados em felinos com litíase ureteral que
apresentam elevadas taxas de morbidade e mortalidade. (WESTROPP et al., 2010).
O tratamento de urolitíase ainda é um desafio, pois envolve diversos fatores que levam
a saturação da urina por solutos, e formação de aglomerados de cristais. A resposta dos
tratamentos e as altas taxas de recidiva tem sido complicadores no manejo da doença, portanto,
a remoção cirurgica é uma opção de tratamento, no entanto, não livre de complicações. (ARIZA
et al., 2016).
A remoção dos urólitos podem ser feita através de algumas técnicas descritas em
literatura, sendo as técnicas realizadas mais frequentemente, a ureterotomia, ureteroplastia,
ureteroanastomose e ureteroneocistostomia. A técnica escolhida vai depender do local
obstruído e da gravidade do problema. Para melhor resultado no pós-operatório, o emprego do
cateter ureteral duplo J em complicações por cálculos, tem sido de grande valia, tem se
mostrado seguro e efetivo para o tratamento. (REZENDE, 2019). Existem três tipos de cateteres
ureterais, feitos de material poliuretano: Cateter ureteral duplo pigtail interno, que é o mais
utilizado em medicina veterinária e ainda o cateter nefroureteral, e cateter pigtail com alça de
fechamento mais utilizado em gatos. (VARGAS, 2014).
Este trabalho tem como objetivo descrever as principais técnicas cirúrgicas utilizadas
5
para o tratamento de ureterolitíase e abordar a importância do uso do cateter ureteral duplo J
em complicações ureterais.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Aspectos anátomo-fisiológicos do sistema urinário
O sistema urinário é composto por dois rins, dois ureteres, vesícula urinária (VU) e uretra.
Os rins são responsáveis por produzir urina, que é transposrtada pelos ureteres até a VU, onde
fica armazenada até ser eliminada para o meio externo através da uretra. (COLVILLE;
BASSERT, 2010).
O rim possui face dorsal e ventral, margem lateral e medial com dois polos, sendo um
cranial e outro caudal. Na parte medial do rim existe uma ondulação onde é formado o hilo
renal, formando também a pelve renal, localizando-se na parte cranial do ureter. (ALMEIDA,
2018).
A função dos rins é produzir urina para eliminação de resíduos metabólicos do organismo,
mantendo regulado o equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-básico. O processo de formação
da urina garante o equilíbrio da homeostase do organismo por meio da filtração do sangue, pela
reabsorção e secreção de substâncias. (COLVILLE, BASSERT, 2010).
Os rins de cães e gatos são órgãos pares, unilobulares, também chamados de unipiramidais,
localizados no retroperitônio, na parte dorsal do abdomem, ventrolateral às primeiras vértebras
lombares. O rim direito encontra-se em posição mais cranial, e o esquerdo, mais caudal
(FONSECA, 2016). O rim dos felinos são mais pendulares e posicionam-se mais caudalmente
quando comparados ao dos caninos. Nos felinos o rim direito posiciona-se ao nível das
vértebras L1 a L4, e o esquerdo ao nível das vértebras L2 a L5. (ALMEIDA, 2018).
O rim é composto por unidades funcionais chamados de néfrons (Figura 1). Cada néfron é
formado pelo corpúsculo renal, e por tubos com vários segmentos constantes. Os néfrons e os
túbulos renais são essenciais para o funcionamento do rim, pois são os responsáveis pela
produção da urina. Os caninos possuem cerca de 400 mil néfrons, enquanto os felinos posuem
cerca de 500 mil. O néfron possui vários segmentos: cápsula glomerular, túbulo contorcido
proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal. (KONIG, LIEBICH et al., 2016). Os
corpúsculos são formados pelos glomérulos que possuem capilares ramificados e que se
anastomosam, com uma região central chamada de mesângio, que são envolvidos por cápsula
de Bowman. (SERAKIDES et al., 2016).
6
Figura 1 – Representação esquemática da Constituição do néfron
Fonte: MAGALHÃES, 2017.
O corpúsculo renal fica posicionado no córtex do rim, juntamente com o glomérulo e a
cápsula de Bowman. Os glomérulos são milhares de capilares glomerulares juntos, e a cápsula
de Bowman contém uma cápsula formada por uma parede dupla, com uma camada interna
chamada de visceral e camada externa conhecida como parietal, esta cápsula é quem recobre o
glomérulo. (COLVILLE, BASSERT, 2010). O corpúsculo renal tem como função filtrar o
sangue na primeria fase da produção de urina, chamado de filtrado glomerular. (COLVILLE,
BASSERT, 2010).
O túbulo proximal é o segmento que se origina a partir da cápsula de Bowman no lado
oposto do polo vascular e é posicionado dentro do córtex, o segmento desce em direção a
medula externa, sendo que a maior parte do túbulo proximal e suas funções estão localizados
no córtex. Estes túbulos esgotam a cápsula de Bowman, transportam sódio, glicose,
aminoácidos, fosfato inorgânico, sulfatos, cloretos e ácidos orgânicos, recebem o líquido
fazendo modificação específica em cada segmento e enviam o líquido ao próximo segmento,
que é o ramo descendente delgado da alça de Henle. (EATON, POOLER, 2016).
A alça de Henle é composta por três porções, sendo, porção fina descendente, porção fina
ascendente e porção espessa. As poções finas tem pouca capacidade de absorção ao transporte
de volume intenso de água ou solutos, por possuírem epitélio baixo, carentes de mitocôndrias
e bombas Na+:K+:ATPase. (WOLFFENBÜTTEL, 2004).
7
A porção descendente reabsorve 20 % do filtrado glomerular e absorve poucos solutos, já a
porção ascendente tem maior capacidade de absorver os solutos e é permeável aos eletrólitos,
porém absorve pouca água, estes segmentos juntos formam a urina hipertônica.
(WOLFFENBÜTTEL, 2004).
O túbulo contorcido distal é a sequência da parte ascendente da alça de Henle, todos estes
túbulos contorcidos distais terminam em vários túbulos denominados de ductos coletores, que
transportam o filtrado por meio da medula, e o seu esvaziamento ocorre na pelve renal que
forma a uretra. Os ductos coletores tem função de ajustar o potássio e controlar o equilíbrio
ácido-basico, possui função sobre a quantidade de urina produzida, com a ação do hormônio
antidiurético (ADH). (COLVILLE, BASSERT, 2010).
Os néfrons realizam várias funções que auxiliam e mantem a integridade fisiológica do
volume e dos componentes do líquido extracelular, como: conservação de água, cátions fixos,
glicose e aminoácidos; expulção dos produtos nitrogenados, procedente do metabolismo das
proteínas (ureia, creatinina, ácido úrico e uratos); depuração do plasma com aumento de íons
sódio, potássio e cloreto; eliminação do excesso de íons hidrogênio para manutenção do pH dos
líquidos corporais e expulção de compostos orgânicos endógenos e exógenos. Os rins secretam
substâncias endócrinas, como: eritropoetina, renina, 1,25dihidroxicolecalciferol e
prostaglandinas. (SERAKIDES et al, 2016). A função renal e regulação do volume urinário é
controlado por hormônios antidiurético (ADH) ação do paratormônio (PTH) e sistema renina-
angiotensina-aldosterona. (SERAKIDES et al., 2016).
O ADH é um polipeptídio sintetizado nos núcleos hipotalâmicos supraópticos, A redução
do volume urinário, aumenta secreção de ADH, o que diminui a liberação do peptídeo
natriurético atrial (PNA), e aumento da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Quando ocorre obstrução das vias do trato urinário, o fluxo urinário é afetado, ocasionando
o acúmulo de urina na VU ou nos ureteres, o que causa aumento da pressão na pelve renal,
dilatando-a, levando a outras complicações como processo inflamatório (cistite), hidronefrose,
hidroureter e uremia pós-renal, e consequentemente a um quadro de insuficiência renal aguda
(IRA). (FILHO et al., 2013).
Em casos de hidronefrose, pode ocorrer obstrução unilateral total ou parcial, o animal
desenvolve uma grave atrofia do parênquima renal por pressão e aumento cístico do rim
acometido, ocorrendo aumento da pressão hidrostática, o que leva ao desaparecimento de
pseudodivertículos na pelve renal e, em seguida, o córtex renal pode atrofiar resultando em
atrofia do parênquima renal funcional. O rim acometido apresenta-se aumentado de tamanho,
com paredes finas, afuncionais e completo por urina ou líquido seroso, este aspecto é causado
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pela dilatação e degeneração da pelve, atrofia acentuada e fibrose do parênquima renal.
(GUIMARÃES, 2018).
Os ureteres são condutos que emergem do hilo renal, no espaço retroperitoneal e que se
ligam à VU próximo ao colo vesical na parte mais caudal, na região do trígono vesical. Essas
estruturas transportam a urina desde os rins até a VU. (PRADO, SIMÃO. et al., 2014). De
acordo com Dias et al. (2014), durante a micção, o lúmen do ureter pode dilatar-se 17 vezes,
devido ao seu achatamento do lúmen e o adelgaçamento do revestimento muscular.
Os ureteres são tubos formados por três camadas: a externa (camada fibrosa), a média
(camada muscular composta também por músculo liso) e a interna (camada epitelial coberta
por epitélio transicional que permite que os ureteres se alonguem no momento na transferência
da urina para VU). (COLVILLE, BASSERT, 2010). De acordo com Almeida ( 2018) em cães
e gatos a junção ureteropélvica está coberta por parênquima renal. Quando os ureteres deixam
o rim, o ureter direito geralmente passa lateral à veia cava caudal, enquanto o ureter esquerdo
passa lateral à artéria aorta. Nos casos em que o ureter direito passa dorsal à veia cava caudal
dá-se o nome de ureter circumcaval.
A função dos ureteres é conduzir a urina dos rins de forma contínua para a VU. A camada
de musculo liso do ureter faz o movimento de peristaltismo o que permite a condução da urina.
Os ureteres, por sua vez, penetram na VU de forma oblíqua, assim, quando essa estrutura,
encontra-se repleta de líquido, a abertura ureteral colaba impedindo que a urina retorne ao
ureter, porém não evita que a urina enviada entre na VU, devido a força do peristaltismo do
ureter para a VU. (COLVILLE, BASSERT, 2010).
Em cães e gatos a lesão do ureter acontece principalmente por traumas penetrantes, e
geralmente são diagnosticados na fase tardia. O trauma contuso, é mais frequente em cães, e
geralmente não provoca ruptura do ureter, lesões ureterais contusas, estão localizadas próximas
ao rim ou VU. A lesão localizada perto da VU pode ser restaurada por reimplantação do ureter
ou pode ser feita uma ureteroplastia, já a lesão perto do rim pode ser tratada por reparo do ureter
ou nefrectomia unilateral. (BOJRAB, 1996).
Quando ocorre lesão com extravasamento ureteral, e o mesmo não é diagnosticado
precocemente, os sinais clínicos irão aparecer de forma enganosa e lentamente, na primeira
semana, o que pode provocar celulite severa e formação de fístula, sendo que trauma penetrante
também pode provocar e manter a fistula. A celulite causada pela urina, produz resposta
inflamatória intensa, febre, neutrofilia, anorexia, depressão, dor abdominal e azotemia leve.
(BOJRAB, 1996).
As obstruções renais e ureterais são menos comuns quando comparados com as obstruções
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do trato urinário inferior, porém pode ocorrer por diversos tipos de alterações, uma das
principais causas de obstrução ureteral são as estenoses congênitas ou adquiridas, em que essas
útlimas ocorrem por traumas, corpo estranho, coágulos sanguíneos, sedimentos ou neoplasias,
porém, as ureterolitíases são a causa mais comum destas obstruções. (BUENO, ROLEMBERG.
et al., 2015).
Os rins estão sujeitos a lesões causadas por agentes tóxicos e isquêmicos em consequência
do seu papel de excreção e reabsorção. As lesões renais são observadas na maioria dos casos
nos túbulos contorcidos proximais e porção ascendente da alça de Henle devido à alta taxa
metabólica e sua função de excreção, estas alterações podem levar a insuficiência renal aguda,
principalmente em pacientes idosos, em casos de nefropatias, uso de medicamentos
nefrotóxicos e animais submetidos a procedimentos anestésicos ou cirúrgicos. (BRAGATO,
2013). A causa de obstrução mais comum no ureter é a ureterolitíase, que ocorre devido
presença de cálculos no ureter, podendo ser de apresentação uni ou bilateral. (MAGALHÃES,
2013).
Obstruções unilaterais agudas ou crônicas podem ter suas manifestações clínicas ocultas
por um longo tempo, pois o rim não acometido poderá compensar o rim contralateral, o que
pode acarretar em lesão irreversível ao rim. Geralmente obstrução unilateral tende a ocasionar
hidronefrose sem manifestações. Em casos de obstrução bilateral aguda é necessária
intervenção clínica com urgência, pois o quadro pode evoluir rapidamente levando o animal a
óbito no período de três a seis dias. (CASTRO et al., 2005).
De acordo com Castro et al. (2005) obstruções ureterais agudas, aumentam a pressão e
diâmetro ureterais e o peristaltismo inicialmente, torna-se mais frequente em resposta ao
aumento da tensão na parede do ureter. Consequentemente o peristaltismo tende a ficar mais
fraco, o que dificulta o transporte de urina para VU. O aumento da pressão pélvica renal e
ureteral em casos de obstrução tem produção de urina pelo rim ipsilateral de forma continuada.
A pressão intraluminal aumentada é conduzida aos túbulos renais, diminuindo a diferença entre
as pressões sanguínea capilar glomerular e tubular intraluminal. A pressão intraluminal depois
de 18 a 24 horas de obstrução pode diminuir e voltar ao normal, porém a vasoconstrição intra-
renal é progressiva e insiste com a obstrução, tornando-a crônica, acarretando na perda de
néfrons, atrofia do parênquima, fibrose e dilatação do sistema coletor. (CASTRO et al., 2005).
O rim ipsilateral irá produzir urina, porém a pressão intraluminal diminui à medida que o
ureter continua a dilatar gradualmente (hidroureter), consequentemente a hidronefrose, que é
caracterizada pela dilatação da pelve e dos cálices renais. (GUIMARÃES, 2018).
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A hidronefrose pode ser causada por várias afecções, geralmente ocorre por consequência
de obstrução ureteral, litíases renais, ureterolitíase, por tumores renais, ureterais e vesicais, ou
por tumores em próstata que comprimem o ureter. Existem as causas congênitas que são raras,
geralmente acometem o ureter, sendo, atresia ou estenose ureteral. (GUIMARÃES, 2018).
De acordo com Guimarães (2018) o gato tem uma predisposição a ocorrência de estenose
nos ureteres, o que é indicado quando o animal apresenta juntamente com a ureterolitíase em
um local a estenose em outro. Isso indica que a presença de cálculos nos ureteres pode levar a
uma lesão na mucosa deste e que a presença de estenose diminuiu o fluxo urinário normal e
assim pode-se desenvolver uma ureterolitíase.
Para manter o rim funcional, é necessária intervenção com procedimentos cirúrgicos ou
pouco invasivos. Os procedimentos recomendados para essa manutenção dos órgãos são a
ureterotomia, ureteroplastia e a nefrocistostomia temporária com cateter duplo J, pois animais
com casos de urolitíase podem ter obstruções de forma recorrente. (REZENDE et al., 2019).
O cateter duplo J é um tubo flexível que pode ser introduzido no lúmen do ureter durante e
após o procedimento cirúrgico para evitar obstruções e estenoses no pós-operatório,
promovendo qualidade de vida ao paciente. O cateter pode ser fabricado com material de
poliuterano, silicone ou vários polímeros, o mesmo possui curvatura de 360° em ambas as
pontas, ou pontas enroladas, para evitar que ele escape da VU ou do rim, com furos laterais
múltiplos para facilitar a drenagem de urina (Figura 2). (SANTOS, et al., 2019).
Figura 2 - Imagem do cateter duplo J utilizado para desobstrução de ureter.
Fonte: MAZILI, 2015
11
3 CIRURGIAS URETERAIS
3.1 Ureterotomia
A ureterotomia é indicada para remoção de cálculos obstrutivos, este procedimento é uma
opção para realizar a descompressão do ureter, sendo utilizada em casos em que ocorre
obstrução parcial ou completa, pois a obstrução leva o rim a sofrer danos irreversíveis. Porém
em procedimento de ureterotomia existe o risco de casos de estenose do ureter e vazamento da
urina durante o pós-operatório em decorrência da cicatrização da incisão, o que pode resultar
em uroabdómen e reobstruções. (ALMEIDA, 2018; MCPHAIL; FOSSUM, 2019).
De acordo com Fossum (2014) em alguns casos quando os cálculos estão localizados no
ureter distal é possível realizar a lavagem (flushing) ou retornar os cálculos para a VU através
de uma cistotomia, não sendo necessário a ureterotomia.
A técnica cirúrgica compreende em um isolamento do ureter acometido e em seguida uma
incisão transversal ou longitudinal no ureter próximo ao cálculo para remove-lo. Após a retirada
dos ureterólitos, recomenda-se fazer uma lavagem do ureter com fluidos mornos (solução
fisiológica ou ringer lactato) para certificar que todos os cálculos tenham sido removidos e
garantir a integridade do ureter (Figura 3). Para a sutura é indicado fio absorvível e ponto
simples interrompido. Quando há risco de estenose ou em casos em que o ureter não esteja
dilatado, a incisão pode ser feita longitudinal sobre o cálculo e a sutura de forma transversal
(Figura 4). Em casos que ocorre uma lesão do ureter é recomendado uma ureterectomia parcial
com posterior anastomose ureteral. (MCPHAIL; FOSSUM, 2019).
Figura 3 - Ureterotomia e anastomose ureteral em felino com ureterolitíase.
Fonte: ALMEIDA, 2018
12
1- Separação do ureter obstruído.
2- Retirada dos ureterólitos.
3- Término da incisão.
4- Anastomose ureteral.
Figura 4 – Representação esquemática de ureterotomia longitudinal com ureterorrafia
transversal para aumentar a luz do órgão em casos de estenose.
Fonte: MCPHAIL; FOSSUM, 2019
Existem algumas complicações que podem ocorrer após o procedimento cirúrgico, tais
como, vazamento de urina, obstrução recorrente, estenose do ureter, hemorragias e diminuição
da função renal. O acompanhamento do paciente após a cirurgia deve ser feito a longo prazo,
com realização de ultrassonografia. (GUIMARÃES, 2018).
A cicatrização do ureter ocorre por epitelização, síntese de tecido conjuntivo fibroso e
contração cicatricial de tecido longitudinal. O uroepitélio possui maior capacidade de
proliferação e pode aproximar uma região lesionada em até 48 horas, embora o uroepitélio tenha
um grande potencial de regeneração, uma técnica inadequada pode suceder em quadros de
estenoses. (FOSSUM, 2004). Tais afirmações, corroboram a ideia de se proceder uma
ureteroscopia e concomitante remoção do (s) ureterólito (s) ou avanço dos mesmos e retirada
via cistotomia. (MCPHAIL; FOSSUM, 2019).
De acordo com FOSSUM (2004) o peristaltismo está ausente no segmento distal de um
ureter transeccionado por pelo menos 10 dias após o reparo, o que pode acarretar em hidroureter
no segmento proximal e consequentemente hidronefrose. O peristaltismo também pode
diminuir o fluxo urinário quando há uma imobilização do ureter em estruturas circunjacentes.
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3.2 Ureteroplastia / ureteroanastomose / ureteroneocistostomia
A ureteroplastia é indicada nos casos em que um segmento ureteral inferior tenha sofrido
algum trauma ureteral ou por estar rompido por estenoses. A ureteroplastia é um procedimento
descrito como retalho de VU, que tem eficácia na reconstrução do ureter, pois a técnica possui
capacidade de promover aderência ao ureter e o retalho da VU, unindo como elíptico de ponta
a ponta anastomose (Figura 5). (CONGER et al., 1955).
Figura 5 – Representação esquemática de ureteroplastia em cão com retalho de vesícula
urinária.
Fonte: MCPHAIL; FOSSUM, 2019
Após a reconstrução com esta técnica pode ocorrer refluxo vesicoureteral, uma
complicação devido a formação de estenose. É provável que não ocorra refluxo em casos em
que o ureter tenha sido introduzido através do túnel submucoso ou nos casos em que a abertura
é feita lateral e não na ponta do tubo formado. (SCOTT, 1962).
A técnica cirúrgica de ureteroplastia é realizada quando ocorre trauma ureteral próximo
da VU, é realizada uma elevação do retalho da superfície ventral da VU, e o ureter é então
reimplantado dentro do retalho, fechando o retalho de VU junto ao tubo. O uso de cateteres
dilatadores é recomendado e devem ser utilizados de forma cuidadosa para evitar formação de
estenoses. A sutura deve ser realizada com fio absorvível e ponto simples continuo. (FOSSUM,
2004).
14
A técnica é contraindicada em casos de VU contraída ou com algum tipo de
enfermidade, em que a VU esteja vazia ou inflamada por um longo tempo, o que leva a perda
de distensibilidade, tornando o corte do tubo impossível.
De acordo com Higgins (1953) a ureteroplastia provoca reaparecimento de uma camada
muscular intacta em cães na área da estenose quando utilizado em lesões de até 10 cm.
O procedimento de ureteroneocistostomia é mais indicado para tratamento de animais
com insuficiência renal crônica que necessitam de transplante renal, que consiste no implante
do rim na fossa ilíaca do indivíduo receptor. Após o procedimento de transplante, o seguimento
do trato urinário deve ser recuperado, devido complicações que podem ocorrer no pós-
operatório, que são reparadas por meio de técnica cirúrgica como, ureteroneocistostomia
intravesical ou ureteroneocistostomia extravesical (Figura 6). (ROCHA et al., 2007).
Figura 6 – Representação esquemática de ureteroneocistostomia extravesical em cão.
Fonte: MCPHAIL; FOSSUM, 2019
A técnica de ureteroneocistostomia intravesical, é realizada após uma cistotomia, em
seguida o ureter é introduzido na VU por um túnel e é fixado na mucosa. A técnica extravesical
é a mais utilizada por ser menos invasiva, pois o ureter é suturado diretamente na mucosa após
incisão vesical seromuscular, em seguida realiza-se uma sutura seromuscular, utiliza-se
sondagem ureterovesical bloqueando a anastomose ureterovesical (MCPHAIL; FOSSUM, 2019).
15
O uso destas técnicas se associa a complicações durante o pós-operatórias, a técnica de
ureteroneocistostomia está relacionada a um maior índice de fístula e refluxo urinário, e implica
maior risco de obstrução ureterovesical. (ROCHA, et al., 2007).
3.3 Colocação de cateter duplo J
Cateter ureteral duplo J é um tubo utilizado em procedimento cirúrgico de ureter, o
mesmo é introduzido no lúmen do ureter, para permitir o fluxo da urina da pélvis renal para a
VU, tendo como finalidade evitar futuras obstruções, extravasamento ou edema pós cirúrgicos,
além de diminuir a tensão cirúrgica no ureter após ou durante a cirurgia. (CAVALLI, 2012).
O cateter duplo J tem sido bastante utilizado na medicina veterinária em cães e gatos
nos procedimentos ureterais, pois o cateter é totalmente intracorporal e pode ficar introduzido
no animal por alguns meses ou anos em casos de necessidade. A introdução do cateter pode ser
feita por técnica via anterógrada por pielocentese, retrógrada por cistotomia ou ambas por
ureterotomia. (ALMEIDA, 2018).
A técnica retrógrada é guiada por cistoscopia e fluoroscopia. De acordo com Almeida
(2018) um fio-guia hidrofílico curvo é avançado pelo ureter distal através da Junção
ureteropelvica, em seguida é avançado um cateter ureteral em torno do fio para a execução de
um ureteropielograma retrógrado, de modo a identificar lesões, urólitos ou defeitos de
preenchimento no ureter ou na pelve renal, e então o fio é avançado ganhando o acesso à pelve
renal. O cateter é então retirado e o cateter ureteral duplo “J” é inserido ficando com uma das
pontas curvas na pelve renal e a outra ponta introduzida no lúmen da VU, ficando o eixo do
cateter no lúmen do ureter. Esta técnica é mais utilizada em cães, pois a cistoscopia em felinos
é mais difícil de ser realizada. (CAVALLI, 2012).
A técnica anterógrada exige a realização de uma pielocentese percutânea ou cirúrgica
com utilização de agulha de acesso renal ou um cateter intravenoso. A técnica pode ser guiada
por ultrassonografia, fluoroscopia ou palpação cirúrgica. O fio-guia é introduzido pelo ureter,
acompanhado por um ureteropielograma, introduzindo pela VU até à uretra, para conseguir
acesso por ambas as extremidades. O cateter é introduzido retrogradamente ao redor do fio.
Esta técnica pode ser realizada intraoperativamente (Figura 7). (CAVALLI, 2018). De acordo
com Almeida (2018) o tamanho do cateter utilizado varia de acordo com o tamanho do animal.
16
Figura 7 – Imagem de radiográfia observa-se cateter duplo J em cão.
Fonte: REZENDE, 2019.
O uso do cateter em cães e gatos tem obtido alta taxa de sucesso, no entanto, existem
riscos que podem ocorrer, entre eles uma calcificação e obstrução do cateter, deslocamento para
a VU, ocasionando infecção urinária ascendente e consequentemente uma pielonefrite.
(ALMEIDA, 2018).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Obstruções por ureterolitáse é uma enfermidade que tem sido cada vez mais comum em
cães e gatos. O diagnóstico de afecções do ureter na maioria dos casos é descoberto tardiamente,
sendo necessário intervenção cirúrgica para reparo de tais complicações, concluindo-se que,
para um melhor resultado pós cirúrgico, o emprego do cateter duplo J em cães e gatos, é
indicado como uma alternativa para proporcionar menos tensão durante a cirurgia, promovendo
alivio ao animal, evitando assim, obstruções de forma recorrente e estenoses do ureter.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, B. J. M. (2018). Estudo retrospetivo de 17 gatos com nefro-ureterolitíase
obstrutiva submetidos a tratamento cirúrgico. Disponível em:
<www.repository.utl.pt/bitstream/10400.5/15795/1/Estudo%20retrospetivo%20de%2017%20
gatos%20com%20nefroureterolitíase%20obstrutiva%20submetidos%20a%20tratament>
acesso em: 24 de ago. de 2019.
ARIZA P. C.; et al. Tratamento da urolitíase em cães e gatos: abordagens não cirúrgicas.
ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.13 n.23; 2016.
BUENO, C. M.; Daniele Santos ROLEMBERG. D. S. et al. Ureterotomia como tratamento
da litíase ureteral em felino - Relato de caso. Rev. Bras. Med. Vet., 38(1): 2016 p.50.
17
BRAGATO, N. FISIOLOGIA RENAL E INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM
PEQUENOS ANIMAIS: CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS. Goiânia, 2013 p.2.
BOJRAB, M. J. Cirurgia dos pequenos animais. Ed. Roca, 1996 n 2, p.335.
COLVILLE, T.; BASSERT, J. M. Anatomia e fisiologia clínica para Medicina Veterinária.
Tradução de Verônica Barreto Novais 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, p. 375.
CARVALHO, M. B. Semiologia do Sistema Urinário. Ed. São Paulo: Roca, p.430, 2014.
CASTRO P. F.; MATERA J. M. Ureterolitíases obstrutivas em cães: avaliação da função
renal na indicação da ureterotomia ou ureteronefrectomia Rev. Edue. Contin. CRMV-SP,
São Paulo, v. 8, n. I, 2005, p.40-41.
CONGER K.; ROUSE P. V. URETEROPLASTY BY THE BLADDER FLAP
TECHNIQUE: REPORT OF TWO CASES. THE JOURNAL OF UROLOGY. Vol. 74, No.
4, 1955.
CAVALLI, A. C. O emprego do cateter duplo J diminui as complicações na
ureterolitotomia retroperitoneoscópica. Rev. Col. Bras. Cir. vol.39 no.2 Rio de
Janeiro Mar./Apr. 2012.
EATON, D. C.; POOLER, J. P. Fisiologia Renal de Vander. Ed. Artmed, 2016, n 8 p.9.
FILHO, E. F. S. et al. UROLITÍASE CANINA. Enciclopédia Biosfera, Goiânia, v.9, n.17;
2013, p.2.
FOSSUM T. W. Cirurgia de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier - 4ed, 2014.
GUIMARÃES, J. L. Hidronefrose por obstrução ureteral em felino doméstico (felis catus):
relato de caso. 2018, 44f.: il. p.25.
HORST, E. K.; HANS-GEORG, L. Anatomia dos animais domésticos. Artmed, Porto Alegre,
p. 401-402, 2016.
MAGALHÃES, F. A. (2013). Urolitíase em cães. Disponível em:
<https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/95100/000917581.pdf?sequence=1>
acesso em: 25 de ago. de 2019.
MCPHAIL, C.; FOSSUM, T.W. Surgery of kidney and urether. In: FOSSUM, T.W. Small
Animal Surgery. 5.ed. Elsevier. p. 650 – 677, 2019.
PRADO, T. D. et al. Ureteres ectópicos em cães. Agrarian Academy. v.1. n.2. p. 170-177,
2014.
18
REZENDE A. A. et al. Emprego do cateter ureteral duplo J em complicações por cálculos.
v.13, n.7, a364, p.2, Jul., 2019.
ROCHA G. L. S. et al. Ureteroneocistostomia extravesical modificada pela sondagem
ureterovesical peroperatória no autotransplante renal em cães. Braz. J. vet. Res. anim. Sci.,
São Paulo, v. 44, n. 5, p. 323, 2007.
SAPIN, F.; C. (2016). Patologias do sistema urinário de cães e gatos. Disponivél em:
<https://wp.ufpel.edu.br/ppgveterinaria/files/2016/03/Carolina-da-Fonseca-Sapin.pdf > acesso
em: 24 de ago. de 2019.
SANTOS, R. L.; ALESSI, A. C. Patologia Veterinária. 2 ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016, p.
461.
SANTOS K. A.S.O.; RAMOS C. S. USO DO CATETER DUPLO J NA DESOBSTRUÇÃO
URETERAL EM FELINOS - RELATO DE CASO. SIMP.TCC/Sem.IC. 2019(15);1449-
1456, p.1450.
SCOTT F. B. SUBMUCOSAL BLADDER FLAP URETEROPLASTY:
EXPERIMENTAL STUDY. Vol. 88, No. 1 .Inly, \llli2 Copyright© 1962.
WOLFFENBÜTTEL, S. (2004). NEFROPATIAS E DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS EM
CÃES. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/nefropatia.pdf> acesso em:
15 set. de 2019.
WESTROPP, J.L. et al. Canine and feline urolithiasis: Pathophysiology, epidemiology and
management. In: BOJRAB, M.J. Mechanisms of disease in small animal sugery. 3.ed. Teton
New Media. p. 813-824, 2010.
