Cesarianas desnecessárias: Causas, conseqüências e ... · Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde

Cesarianas desnecessárias:

Causas, conseqüências e estratégias para sua redução

GRUPO DE PESQUISA:

Epidemiologia e Avaliação de Programas sobre Saúde Materno-infantil

COORDENAÇÃO:

Maria do Carmo Leal – ENSP/Fiocruz

EQUIPE DE PESQUISADORES:

Silvana Granado Nogueira da Gama – ENSP/Fiocruz

Rosa Maria Soares Madeira Domingues - ENSP/Fiocruz

Sandra Costa Fonseca - UFF

Marcos Augusto Bastos Dias – IFF/Fiocruz

Mariza Miranda Theme Filha – SMS/RJ

Penha Maria Mendes da Rocha – SMS/RJ

Sonia Duarte Azevedo Bittencourt – ENSP/Fiocruz

Ana Paula Esteves Pereira – ENSP/Fiocruz

Arthur Orlando Correa Schilithz - ENSP/Fiocruz

Rio de Janeiro, abril de 2007

Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

ÍNDICE Apresentação ....................................................................................................1 Subprojeto 1 ......................................................................................................4 Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro. Subprojeto 2 ....................................................................................................46 Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica (pública ou saúde suplementar), a partir da análise do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Subprojeto 3.....................................................................................................62 Revisão sistemática sobre estratégias de redução de cesarianas desnecessárias Recomendações............................................................................................111 Anexos ...........................................................................................................114

Apresentação

A taxa de cesariana tem sido utilizada como indicador de avaliação do

modelo de atenção ao parto. Segundo a Organização Mundial de Saúde, não

existem evidências que justifiquem, em qualquer população, taxas de

cesariana superiores a 15%1. A despeito desta recomendação, o aumento

das taxas de cesariana tem sido identificado em vários países, a partir das

décadas de 70/80, mais notadamente em relação às cesáreas eletivas.

Desde a década de 90, observa-se uma crescente preocupação da

comunidade científica com este fenômeno2-6. Em 1993, Sakala, em extenso

artigo4 sobre cesáreas desnecessárias, apresenta as grandes linhas de

investigação da literatura sobre o fenômeno das altas taxas de cesariana: 1)

causas, 2) conseqüências e 3) estratégias para redução. Nesse artigo, a

autora inicialmente descreve o fenômeno da “pandemia de cesarianas

desnecessárias” das décadas de 80 e 90, dissecando o caso dos Estados

Unidos (EUA) e traçando um panorama de outros países. É interessante

notar que as três linhas apontadas por Sakala, referentes à década de 80,

mantiveram-se na pauta da literatura científica até os dias de hoje.

O aumento das taxas de cesariana foi bastante expressivo no

continente americano e mais especificamente no Brasil, com taxas próximas

a 40%, mantendo-se relativamente estáveis nos anos de 2000 a 2003,

conforme dados do DATASUS7. Entre os estados brasileiros, São Paulo e Rio

de Janeiro ocupam, respectivamente, o primeiro e segundo lugar, com taxas

em torno de 50%7. As taxas de cesariana no Brasil estão entre as maiores do

mundo e a cirurgia foi tão banalizada que em algumas regiões ultrapassa os

80%8.

Em maio de 1998, o Ministério da Saúde, através da publicação da

portaria 2.816, determinou um teto percentual máximo de cesarianas que

poderiam ser realizadas em relação ao total de partos. A portaria GM

nº466/00, que propôs o Pacto Nacional pela Redução da Taxa de Cesárea,

sugere que todas as unidades da Federação alcancem a taxa de 25%, no

máximo, até 2007.

No entanto, a mudança na atitude do governo, alterando o pagamento

das cesarianas, estabelecendo limites bem definidos e metas decrescentes

2

de sua realização, teve impacto apenas nos serviços públicos em nosso país.

Nos serviços privados, as taxas são bem mais elevadas, próximas de 90%.

Neste contexto, foi iniciada em 2006 uma parceria da ANS com a

ENSP, resultando em um projeto de pesquisa sobre causas, conseqüências e

estratégias de redução de cesarianas, no âmbito da saúde suplementar. Este

projeto foi dividido em três subprojetos, que procuraram investigar estas

questões, em três abordagens distintas, a fim de subsidiar a ANS com

algumas recomendações aplicáveis ao nosso meio. Este relatório apresenta

os resultados de cada um dos subprojetos.

O primeiro trabalho diz respeito a uma análise em nível local, da

freqüência e adequação de indicação de partos cesáreos no Estado do Rio

de Janeiro. Realizou-se estudo descritivo, em duas unidades atendidas pela

saúde suplementar, uma no Município do Rio de Janeiro (zona Norte) e outra

situada em um município da Baixada Fluminense. O principal objetivo era

conhecer, através de entrevistas com puérperas destas unidades, a trajetória

da escolha/definição da via de parto operatória. Um objetivo secundário foi

avaliar a adequação das indicações de parto cesáreo. Portanto o foco era

contribuir para a compreensão dos determinantes de taxas elevadas de

cesarianas provavelmente desnecessárias.

O segundo trabalho foi a análise, a partir do banco de dados do

SINASC, da série temporal nos últimos dez anos, focalizando a evolução das

taxas de cesariana, suas possíveis explicações e conseqüências. Aqui o foco

principal era uma possível associação de cesarianas com desigualdades

sociais e desfechos desfavoráveis para o neonato, particularmente a

prematuridade.

O terceiro trabalho teve como objetivo uma revisão sistemática da

literatura de 2001 a 2006, para descrever as principais estratégias estudadas

para reduzir cesarianas desnecessárias. O foco era identificar o estado da

arte mais atual das estratégias de redução de cesarianas desnecessárias e

selecionar as mais eficazes/efetivas e passíveis de aplicação no cenário da

saúde suplementar.

3

Referências bibliográficas

1. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet

1985; 2(84532): 436-67.

2. Barros FC, Vaughan JP, Victora CG, Huttly SR. Epidemic of caesarean

sections in Brazil. Lancet 1991 Jul 20;338(8760):167-9.

3. Faundes A, Cecatti JG. A Operação Cesárea no Brasil. Incidência,

Tendências, Causas, Conseqüências e Propostas de ação. Cadernos

de Saúde Pública, 1991, 7:150-173.

4. Sakala C. Medically unnecessary cesarean section births: introduction

to a symposium. Soc Sci Med 1993; 37(10): 1177-98.

5. Gomez-Dantes O. Lucina's kidnap (or how to stop the cesarean section

epidemic). Salud Publica Mex 2004; 46(1):71-4.

6. Waniez Om Wurtz B, Brustlein V. Abuse of caesarean delivery in

Brazil: geographic dimensions of a medical aberration. Santé

2006;16(1):21-31.

7. (www.datasus.gov.br, acessado em 27 de janeiro de 2006).

8. Rattner D. Sobre a hipótese de estabilização das taxas de cesárea do

Estado de São Paulo, Brasil. Rev Saúde Pública 1996; 30 (1):19-33.

4

Subprojeto 1 – Sub-Projeto: Avaliação da demanda por cesariana e da

adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de

saúde suplementar do Rio de Janeiro.

Introdução

No Brasil, as taxas de cesárea são bastante elevadas, em torno de

35% e atingem valores ainda maiores nos serviços privados – 70 a 90%

(Yazzle et al, 2001, Potter et al., 2001). As razões para esta alta prevalência

foram bem estudadas, não estando relacionadas a mudanças no risco

obstétrico e sim a fatores socioeconômicos e culturais, destacando-se o

controverso fenômeno da “cultura da cesárea” (Gomes et al, 1999; Hopkins,

2000; Yazzle et al., 2001; Potter et al., 2001; Fabri & Murta, 2002).

Argumenta-se que as mulheres brasileiras demandam o parto

cesariano, restando ao obstetra atender a este desejo. Entretanto, Potter et

al. (2001) encontraram preferência em torno de 70-80% pelo parto vaginal,

em mulheres acompanhadas no pré-natal, tanto no serviço público como no

privado. Apesar da preferência, as mulheres no serviço privado tiveram mais

do que o dobro de cesáreas que as do serviço público, principalmente às

custas de cesáreas eletivas e/ou decididas nas primeiras horas após a

admissão hospitalar. A mudança do tipo de parto, em relação à preferência

anterior, parece moldada pela conduta intervencionista do médico (Hopkins,

2000). No caso das cesáreas decididas após a internação, já foi descrita na

literatura uma entidade clínica – cesariana eletiva intraparto – na qual o perfil

do médico assistente é o principal determinante da decisão de cesárea antes

do surgimento de uma indicação clínica consistente (Kalish et al, 2004).

Em relação às mulheres que preferem partos cesarianos, observa-se

que são mais comumente de nível socioeconômico elevado, têm maior

escolaridade e realizam mais consultas de pré-natal (Gomes et al., 1999; Leal

et al., 2005; Freitas et al.,2005). Além disto, existe uma diferença racial,

sendo mais freqüente em mulheres brancas. Independente do nível

socioeconômico, a demanda por cesárea parece se basear na crença de que

5

a qualidade do atendimento obstétrico está fortemente associada à tecnologia

do parto operatório (Behàgue et al., 2002).

Hipótese

A hipótese do estudo é que a construção da decisão por cesariana

como via de parto se processa em três momentos ao longo da gestação e

parto.

No primeiro momento, o nível socioeconômico da gestante, seu

contexto sócio-cultural, experiências reprodutivas anteriores, e informações

sobre os tipos de parto, influenciam a escolha inicial.

Ao longo da gestação, informações recebidas, intercorrências clínico-

obstétricas, influências familiares e do próprio médico no pré-natal, podem

modificar a escolha do tipo de parto, que pode ser feita pela mulher, pelo

médico ou por ambos.

E por último, fatores relacionados à evolução do trabalho de parto e o

próprio tipo de assistência oferecida, podem alterar a escolha final da via de

parto.

Objetivos

Geral

Identificar os determinantes da decisão por parto cesáreo em duas unidades

atendidas pela saúde suplementar na Região Metropolitana do Rio de Janeiro

Específicos

a) Descrever as características socioeconômicas, demográficas, culturais

e reprodutivas de puérperas atendidas pela saúde suplementar;

b) Descrever as características da atenção ao parto e ao neonato nestas

unidades;

c) Propor um modelo de análise da determinação do parto cesáreo;

d) Avaliar as indicações de cesárea quanto à sua adequação;

e) Propor recomendações para redução de cesarianas desnecessárias.

6

Metodologia

Foi realizado um estudo piloto, em duas unidades hospitalares do

sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro, para identificar a

construção da decisão por parto cesáreo e avaliar as indicações de cesariana

nestas instituições. Foi utilizado o desenho transversal, em um grupo de

mulheres submetidas ao parto cesariano e vaginal, entrevistadas no

puerpério.

Local e população

Para escolha das unidades hospitalares foram utilizados como

critérios: o tipo de clientela e a localização geográfica. Foram escolhidas duas

unidades: uma na zona Norte do município do Rio de Janeiro (unidade 1) e

outra situada em um município da Baixada Fluminense (unidade 2). Foram

elegíveis todas as mulheres que tiveram partos vaginais ou cesáreos nas

unidades hospitalares selecionadas, entrevistando-se no total 437 mulheres.

As entrevistas foram realizadas no mês de outubro de 2006 na unidade 1 e

no período de novembro de 2006 a janeiro de 2007 na unidade 2. A maior

duração da pesquisa na unidade 2 objetivou a obtenção de número

semelhante de entrevistas nas duas unidades.

Instrumento de coleta de dados

Com o intuito de analisar a indicação do parto cesáreo, foi usado um

questionário padronizado e pré-codificado, construído especificamente para

esta pesquisa (anexo 1). O instrumento foi composto por questões acerca

das características socioeconômicas, antecedentes pessoais e obstétricos,

dados da gestação atual, e assistência pré-natal e ao parto. Perguntas foram

direcionadas à puérpera e outras transcritas do prontuário da paciente e do

recém-nato.

Para avaliar o manejo do trabalho de parto foi elaborado um índice de

adequação (anexo 2), baseado nas recomendações da Organização Mundial

de Saúde para assistência ao trabalho de parto (OMS, 1996). Da mesma

7

forma, para avaliar a adequação da indicação de cesariana (anexo 3), foram

utilizados critérios estabelecidos pela evidência cientifica disponível relativa à

realização desta cirurgia (NICE, 2004) e as indicações previstas no tratado de

obstetrícia Williams Obstetrics (2001). Estas avaliações foram feitas por dois

obstetras, de maneira independente. Os casos discordantes foram decididos

por consenso.

Coleta e processamento dos dados

As entrevistas foram realizadas ainda durante o período de internação,

no período mínimo de 12 horas após o parto, por profissionais da área de

saúde previamente treinados, sob a supervisão dos pesquisadores. Os

questionários foram revisados e codificados pelos membros da equipe, sendo

o armazenamento dos dados realizado por meio do programa Access. Os

problemas identificados foram solucionados com retorno ao questionário ou

com o entrevistador.

Análise dos dados

Foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 13.0. As freqüências

foram analisadas para as variáveis de forma categórica e, quando pertinente,

foram comparadas as duas unidades (teste qui-quadrado).

A análise estatística multivariada dos fatores associados à cesariana

foi realizada através de regressão logística não condicional, seguindo o

modelo hierárquico previamente estabelecido. Neste modelo, são rodadas

inicialmente as variáveis do nível distal, ajustadas entre si. A seguir o nível

intermediário, com as variáveis ajustadas para o nível distal e entre si. Por

último, o nível próximal, com as variáveis ajustadas entre si e com as

variáveis dos níveis superiores (distal e intermediário). As variáveis nunca

são ajustadas para o nível inferior, para não subestimar associações da

cadeia causal (Victora et al., 1997).

A variável dependente em cada momento foi sempre a cesariana

(preferência, decisão ou via de parto). As variáveis independentes foram: a)

no nível distal – fatores socioeconômicos (renda, escolaridade), cor da pele,

8

idade; b) no nível intermediário - fatores ligados à informação e interação com

os serviços de saúde; e c) no nível proximal – condições emocionais ou

biológicas mais próximas do desfecho. Na análise multivariada de cada nível,

foram incluídas as variáveis do nível anterior que atingiram nível de

significância estatística menor que 0,20. Permaneceram no modelo final

aquelas com significância (nível de 0,05) e outras com significância limítrofe,

porém com plausibilidade pelo modelo teórico, já que a amostra era muito

pequena. Os modelos de cada momento (preferência inicial, decisão ao fim

da gestação e tipo de parto) são mostrados a seguir.

1º momento: preferência inicial da mulher, antes de iniciar o pré-natal

1)

2)

3)

* (variáveis apenas para multíparas)

Status socioeconômico (renda/escolaridade)

Informação sobre tipos de parto

Contexto familiar/ social

Experiência reprodutiva anterior *

(cesariana anterior, experiência reprodutiva favorável à cesariana)

Preferência inicial por cesariana

Idade Raça/ cor

Expectativas em relação ao parto (medo do PN ou PC)

Opção por laqueadura tubária*

9

2º momento: decisão ao final da gestação

1)

2)

3º momento: desfecho no momento do parto

1)

2)


Aconselhamento médico, durante o pré-natal, sobre vantagens do

parto cesáreo

Preferência inicial por cesariana

Sentir-se Informada sobre vantagens do parto normal

Decisão final por cesariana

Idade Raça/ cor

Hipertensão

Circular de cordão


Decisão por cesariana no final da gestação

Manejo inadequado do trabalho de parto

Parto cesáreo

Idade Raça/ cor

10

Aspectos éticos

Seguindo-se a orientação da Declaração de Helsinki e da Comissão

Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, os dados foram colhidos mediante

assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 4), contendo

as informações detalhadas da pesquisa, bem como a identificação dos

pesquisadores e instituições envolvidas, a garantia da confidencialidade das

informações e de sua utilização apenas de forma agregada e a não

obrigatoriedade da participação no estudo.

Resultados

Foram entrevistadas 254 puérperas na unidade 1 e 183 na unidade 2,

com um percentual de perdas de apenas 3%. Ocorreram nove perdas por alta

hospitalar anterior à realização da entrevista, uma por óbito materno e três

por recusa da mulher em participar da pesquisa.

Quando pertinente, os resultados serão apresentados comparando-se

as duas unidades, visando identificar diferenças nas características das

usuárias desses serviços e no tipo de assistência prestada.

Caracterização das entrevistadas

Na tabela 1, apresenta-se as características sócio-demográficas das

mulheres entrevistadas. A média de idade foi de 28 anos, com maior

proporção de adolescentes na unidade 2. Mais de 80% das mulheres nas

duas unidades apresentavam ensino fundamental completo. Entretanto,

observamos o dobro de mulheres com fundamental incompleto na unidade 2

e uma proporção muito maior de mulheres com ensino superior na unidade 1.

Mais de 90% das mulheres nas duas unidades referiam ser casadas

ou viver com companheiro. Em relação à cor da pele, mais de 50% das

mulheres, se auto declararam pardas ou negras, sendo, entretanto, a

proporção de brancas muito superior na unidade 1.

Mais de 60% das entrevistadas declararam ter ocupação remunerada,

sendo essa proporção um pouco maior na unidade 1. Observou-se que a

maior parte das mulheres, nas duas unidades, declarou renda familiar entre

dois e cinco salários mínimos. Entretanto, quase 20% das mulheres da

unidade 2 informaram uma renda familiar inferior a dois salários mínimos,

11

enquanto na unidade 1, mais de 10% relataram renda superior a dez salários

mínimos.

Tabela 1 – Características socioeconômicas e demográficas das puérperas,

segundo local de internação

Unidade 1 Unidade 2 n (254) % n (183) % p-valor (χ2)χ2)χ2)χ2)

Faixa Etária até 19 12 4,7 20 10,9 20 a 34 209 82,3 144 78,7 35 e mais 33 13,0 19 10,4 0,0414 Escolaridade até 8ª série do fundamental 18 7,1 30 16,5 do 1º ao 3º ano do médio 126 49,6 110 60,4 Superior completo ou incompleto 110 43,3 42 23,1 0,0000 Estado Civil Casada/Vive com Companheiro 231 90,9 167 91,3 Solteira 18 7,1 15 8,2 Separada/divorciada 5 2,0 1 0,5 0,4187 Cor ou raça Preta 24 9,5 31 17,0 Parda 97 38,3 92 50,5 Branca 111 43,9 48 26,5 Outras 21 8,3 11 6,0 0,0012 Ocupação remunerada Sim 183 72,0 111 60,7 Não 71 28,0 72 39,3 0,0123

Faixa de renda Até 2 salários mínimos 10 4,0 36 19,7 > 2 e ≤ 5 salários mínimos 123 48,5 87 47,5 > 5 e ≤ 10 salários mínimos 91 36,0 50 27,3 > 10 salários mínimos 29 11,5 10 5,5 0,0000

Na unidade 2, observou-se maior proporção de primigestas e de

primíparas (tabela 2). Em ambas as unidades, para aquelas com histórias de

partos anteriores, verificou-se elevada proporção de cesarianas pregressas,

próxima a 60%, sendo esse percentual um pouco superior na unidade 2.

12

Tabela 2 – Antecedentes obstétricos das puérperas, segundo local de internação

Unidade 1 Unidade 2 n (254) % n (183) %

p-valor (χ2)χ2)χ2)χ2)

Gestações anteriores Não 123 48,4 102 55,7 0,131 Sim 131 51,6 81 44,3

Paridade Primípara 149 58,7 119 65,0 Um a dois partos anteriores 100 39,3 60 32,8 0,370 Três ou mais partos anteriores 5 2,0 4 2,2

Cesarianas anteriores Nenhuma 191 75,2 141 77,1 Uma 53 20,9 39 21,3 0,353 Duas ou mais 10 3,9 3 1,6

Apenas para mulheres com paridade ≠ 0 n (105) n (64) Cesarianas pregressas Nenhuma 42 40,0 22 34,4 Uma 53 50,5 39 60,9 0,310 Duas ou mais 10 9,5 3 4,7

Aproximadamente 90% das mulheres, nas duas unidades,

apresentaram cobertura total do parto pelo plano de saúde. Predominaram os

planos coletivos, sendo essa proporção um pouco maior na unidade 2. Mais

de 70% das entrevistadas relataram que o plano de saúde é novo. Das

mulheres com plano antigo, um número elevado, principalmente na unidade

2, não sabia informar se houve adaptação do plano com a operadora. Deve-

se ressaltar que muitas mulheres da unidade 2 não sabiam ao certo se o

plano era novo ou antigo, optando pela resposta “antigo” no caso do plano

ser antigo na empresa na qual ela ou o marido trabalhavam. A Unimed foi a

operadora mais encontrada nas duas unidades. Na unidade 1 observamos

também uma proporção elevada da operadora Dix, seguida da Medial e Amil,

enquanto na unidade 2 predominaram a Dix, Semic e Bradesco (tabela 3).

13

Tabela 3 – Características da cobertura assistencial por planos de saúde, segundo local de internação das puérperas


Cobertura do parto pelo plano de saúde

Equipe médica e hospital 236 92,9 162 88,5

Só hospital 8 3,1 2 1,1

Não 8 3,1 8 4,4

Não sabe informar 2 0,8 0 0,0

Sem plano de saúde 0 0,0 11 6,0

Apenas para as pacientes com plano de saúde: n (254) n (172) Tipo de plano de saúde

Individual 70 27,6 33 19,2

Coletivo 182 71,7 139 80,8


Característica do plano de saúde

Novo 246 96,9 127 73,8

Antigo 6 2,4 32 18,6


Apenas para as pacientes com plano antigo: n (6) n (32) Adaptação à nova lei

Sim 4 66,6 7 21,9

Não 1 16,7 2 6,2


Operadora de saúde n (254) n (172)

UNIMED - CENTRAL NACIONAL UNIMED 60 23,6 60 34,9

DIX ASSITÊNCIA MÉDICA 60 23,6 20 11,6

MEDIAL SAÚDE 33 13,0 10 5,8

AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL 28 11,0 4 2,3

SEMIC - SERVIÇOS MÉDICOS À INDÚSTRIA E COMÉRCIO 0 0,0 19 11,0

BRADESCO SAÚDE 19 7,5 16 9,3

ASSIM MÉDICA SISTEMA DE SAÚDE 16 6,3 0 0,0

SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE 15 5,9 6 3,5

GOLDENCROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE 7 2,8 7 4,1

INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE 0 0,0 10 5,8

SEMEG SAÚDE 0 0,0 7 4,1

OUTROS 15 5,9 12 7,0


14

Preferência inicial pelo tipo de parto

Já no início da gestação, mais de 30% das mulheres indicaram uma

preferência pela cesariana. Entretanto, quando analisamos apenas as

primíparas, essa proporção se reduziu para cerca de 20% (tabela 4).

Tabela 4 – Preferência pelo tipo de parto no início da gravidez segundo local de internação da puérpera

Unidade 1 Unidade 2

n (254) % n (183) % p-valor (χ2)χ2)χ2)χ2)

Dentre todas as puérperas

Normal 114 44,9 96 52,4

Cesárea 92 36,2 60 32,8 0,260

Sem preferência 48 18,9 27 14,8

Dentre as primíparas n (149) n (119)

Normal 84 56,4 75 63,0

Cesárea 30 20,1 27 22,7 0,167

Sem preferência 35 23,5 17 14,3

Na unidade 1, 20% das mulheres que preferiam parto normal e 30%

das que preferiam cesariana, relataram ter escolhido seu obstetra em função

dessa preferência inicial pelo tipo de parto. Na unidade 2, esse valor foi

próximo a 10% para ambos os tipos de parto (tabela 5).

Tabela 5 - Escolha do obstetra em função da preferência pelo tipo de parto,

segundo local de internação da puérpera

Unidade 1 Unidade 2

n (254) % n (183) %


Todas as puérperas

Sim 51 24,8 17 11,0 0,001

Puérperas com preferência inicial por Parto cesáreo

Sim 28 (92) 30,4 4 (60) 6,8 0,001

Puérperas com preferência inicial por Parto Normal

Sim 23 (114) 20,2 13 (96) 13,5 0,277

15

Quando questionadas sobre que fatores poderiam ter influenciado

essa preferência inicial, os mais citados foram o medo do parto normal, o

medo da cesariana, as informações prévias sobre os tipos de parto, as

histórias familiares e a preferência do parceiro (tabela 6). Entre as mulheres

com partos anteriores, o desejo de ligar as trompas e as experiências de

gestações e partos anteriores também foram muito indicados. O medo de o

parto normal alterar a vida sexual foi uma razão pouco citada em ambas as

unidades.

Tabela 6 - Fatores que influenciaram a idéia inicial em relação ao tipo de parto, segundo local de internação da puérpera

Unidade 1 Unidade 2

n (254) % n (183) %

Histórias de parto na família ou de amigas 93 36,6 75 41,2

Informações sobre os tipos de parto 160 63,0 129 70,5

Tipo de trabalho 36 19,3 22 18,8

Preferência do marido pelo tipo de parto 84 33,7 39 21,9

O medo da dor do Parto Normal 114 45,1 74 40,4

Nas com preferência inicial por PC: medo da dor do PN 58 63,0 39 65,0

Medo da cesariana 161 63,4 85 46,4

Nas com preferência inicial por PN: medo da cesariana 93 81,6 60 62,5

Desejo de ligar as trompas 66 26,0 38 20,8

O medo do PN alterar a vida sexual 14 5,6 16 8,6

Apenas para mulheres com parto anterior:

Desejo de ligar as trompas 61 58,1 31 48,4

Experiências de gestações e partos anteriores 56 53,3 37 57,8

Motivo da influência das gestações e partos anteriores

Experiência positiva com Parto Normal 20 36,4 9 29,0

Experiência negativa com Parto Normal 6 10,9 5 16,1

Experiência positiva com Parto Cesáreo 17 30,9 7 22,6

Experiência negativa com Parto Cesáreo 2 3,6 4 12,9

Características de gestações anteriores 10 18,2 6 19,4

16

Na análise multivariada (tabela 7), os fatores distais cor da pele e

renda não mostraram associação com preferência por cesariana. A idade

inferior a 20 anos pareceu protetora, embora sem significância (OR: 0,50;

IC95%: 0,20-1,22). A escolaridade analisada por anos de estudo apresentou-

se associada a menor preferência por parto cesáreo, em torno de 10% menos

chance de escolher este desfecho para cada ano a mais de estudo, embora

não tenha alcançado significância (OR: 0,90; IC 95%: 0,79 -1,03).

Tabela 7 - Fatores associados à preferência inicial por cesariana (variáveis distais). Total de mulheres

B S.E. Sig. Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B)

Variável (n=437) Lower Upper Step 1(a)

Cor da pele branca ,241 ,218 ,268 1,272 ,831 1,949

Faixa etária (20 a 34) ,152 Faixa etária (até 19) -,700 ,460 ,128 ,497 ,202 1,222 Faixa etária (35 e >) ,319 ,307 ,300 1,375 ,753 2,510 Anos de estudo -,102 ,066 ,124 ,903 ,794 1,028 Faixa renda (< 5 SM*) ,991 Faixa renda (5 a 10 SM) ,020 ,238 ,934 1,020 ,640 1,626 Faixa renda ( > 10 SM) ,047 ,382 ,901 1,049 ,496 2,217 Constant ,364 ,706 ,606 1,440

*SM = salário mínimo

Quanto aos fatores intermediários (tabela 8), estar informada sobre os

tipos de parto mostrou-se fortemente protetor (OR: 0,20; IC95%: 0,12-0,35),

da mesma forma que a preferência do parceiro por parto normal (OR: 0,43; IC

95%:0,24-0,76). Em relação aos fatores proximais, o medo do parto cesáreo

foi protetor (OR: 0,32; IC 95%:0,20-0,53) enquanto o medo do parto normal

foi o único fator que aumentou a chance de escolha por cesariana (OR: 6,6;

IC 95%:3,9-11,1).

17

Tabela 8 – Fatores intermediários e proximais associados à preferência inicial por cesariana.



Faixa etária (20 a 34) ,237

Faixa etária (até 19) -,785 ,519 ,130 ,456 ,165 1,261 Faixa etária (35 e >) -,338 ,361 ,350 ,713 ,351 1,448 Anos de estudo -,081 ,075 ,283 ,923 ,797 1,069 Histórias de partos família e amigos -,108 ,273 ,691 ,897 ,526 1,531 Informações sobre tipos de parto -1,585 ,277 ,000 ,205 ,119 ,353 Preferência do parceiro -,845 ,291 ,004 ,430 ,243 ,760 Medo da dor do Parto Normal 1,890 ,264 ,000 6,619 3,946 11,102 Medo do Parto Cesáreo -1,125 ,250 ,000 ,325 ,199 ,530 Constant 1,304 ,831 ,116 3,684

Quando analisadas apenas as mulheres com história de partos

anteriores (tabela 9), mantiveram-se protetores o nível de informação sobre

tipo de parto e o medo do parto cesáreo. No entanto, tiveram efeito de

aumentar a escolha por cesariana o desejo de laqueadura (OR: 25,5 IC 95%:

4,08- 159,35) e a experiência reprodutiva anterior favorável a este tipo de

parto (OR 268; IC 95%:16,7-4300,9). Parto cesáreo anterior também esteve

associado à preferência inicial por cesariana, embora não tenha alcançado

significância.

Tabela 9 – Fatores associados à preferência inicial por cesariana para as mulheres com um ou mais partos anteriores




Faixa etária (até 19) -,535 2,966 ,857 ,586 ,002 196,107 Faixa etária (35 e >) -1,590 ,876 ,070 ,204 ,037 1,135 Anos de estudo -,161 ,168 ,337 ,852 ,613 1,183 Histórias de partos família e amigos -1,308 ,945 ,166 ,270 ,042 1,721 Informações sobre tipos de parto -2,405 ,776 ,002 ,090 ,020 ,413 Preferência do parceiro -1,055 1,087 ,332 ,348 ,041 2,931 Medo da dor do Parto Normal ,025 ,842 ,976 1,026 ,197 5,343 Medo do Parto Cesáreo -2,562 ,927 ,006 ,077 ,013 ,475 Cesárea anterior 1,134 ,865 ,190 3,109 ,571 16,929 Desejo Ligadura Tubária 3,239 ,935 ,001 25,504 4,082 159,351 Experiência reprodutiva anterior

favorável à cesariana 5,594 1,415 ,000 268,753 16,794 4300,933

Constant 1,582 2,050 ,440 4,863

18

Gestação atual

Quase a totalidade das mulheres realizou sua assistência pré-natal em

consultório particular. Na unidade 2, cerca de 6% das mulheres relataram ter

feito esse acompanhamento tanto no serviço público como no privado (tabela

10).

Mais de 90% das mulheres, nas duas unidades, relataram início

precoce da assistência pré-natal e da realização de exame de ultra-

sonografia no primeiro trimestre gestacional.

Tabela 10 – Assistência pré-natal, segundo local de internação da puérpera

Unidade 1 Unidade 2

n (254) % n (183) %


Mês de início do pré-natal

0 a 3 239 94,1 169 92,3 4 a 6 14 5,5 12 6,6 7 a 9 1 0,4 2 1,1

0,610

Mês da primeira ultra-sonografia

0 a 3 241 94,9 167 91,3 4 a 6 13 5,1 15 8,2 7 a 9 0 0,0 1 0,5

0,211

Número de consultas de pré-natal

Até 5 5 2,0 4 2,3

De 6 a 11 103 41,4 122 69,3 12 ou 141 56,6 50 28,4

0,000

Onde foi feito o pré-natal? n (253)

Apenas em consultório particular 246 97,2 171 93,4 Em serviço público ou ambos 7 2,8 12 6,6

0,056

Considerando como adequado o cálculo da idade gestacional feito a

partir de um exame de ultra-sonografia realizado até a 20a semana

gestacional, seria possível calcular a idade gestacional confiável por ocasião

do parto para 98,6% das mulheres.

O número de consultas também foi elevado, com praticamente 100%

das mulheres tendo acesso ao número mínimo de seis consultas de pré-

natal. Entretanto, pode-se verificar uma diferença importante: enquanto na

19

unidade 1 cerca de 60% das mulheres referiram ter tido mais de 12 consultas

de pré-natal, número geralmente alcançado quando seguidos os protocolos

recomendados pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia

(American College of Obstetricians and Gynecologists; 1985), na unidade 2

apenas 30% das mulheres alcançaram esse patamar (tabela 10).

O acesso à informação durante a gestação também foi bastante

diferenciado nos dois grupos (tabela 11). As mulheres da unidade 1

relataram se sentir mais informadas sobre as vantagens e desvantagens do

parto normal e da cesariana em comparação às mulheres da unidade 2.

Tabela 11 – Grau de informação das mulheres durante a gravidez sobre as vantagens e desvantagens do parto normal e cesáreo,


Unidade 1 Unidade 2

n (254) % n (183) % p-valor (χ2)χ2)χ2)χ2)

Vantagens do parto normal

Sim, totalmente 226 89,0 122 66,7

Sim, parcialmente 4 1,6 42 23,0 0,000

Não 24 9,4 19 10,4

Desvantagens do parto normal

Sim, totalmente 171 67,3 54 29,7


Não 74 29,1 95 52,2

Vantagens do parto cesáreo

Sim, totalmente 189 74,4 89 48,6


Não 41 16,1 48 26,2

Desvantagens do parto cesáreo

Sim, totalmente 203 79,9 110 60,1


Não 40 15,7 37 20,2

20

Também se verifica, nas mulheres da unidade 2, menor participação

do médico como fonte de informação em relação ao tipo de parto. Ressalta-

se, entretanto, que quase 50% das mulheres atendidas nessa maternidade

identificaram o médico como única fonte de informação sobre as vantagens

do parto cesariano (tabela 12).

Tabela 12 – Fonte de informação sobre vantagens e desvantagens do parto normal e cesáreo, segundo local de internação da puérpera

Unidade 1 Unidade 2 p-valor (χ2)χ2)χ2)χ2)

n % n %

Vantagens do parto normal n (230) n (164)

Só o médico 20 8,7 33 20,1

Médico e outras fontes 173 75,2 61 37,2 0,000

Só outras fontes 37 16,1 70 42,7

Desvantagens do parto normal n (180) n (87)

Só o médico 38 21,1 23 26,4 Médico e outras fontes 103 57,2 16 18,4 0,000


Vantagens do parto cesáreo n (213) n (135)

Só o médico 48 22,5 62 45,9

Médico e outras fontes 130 61,0 23 17,1 0,000 Só outras fontes 35 16,5 50 37,0

Desvantagens do parto cesáreo n (214) n (146)

Só o médico 53 24,7 39 26,7

Médico e outras fontes 117 54,7 25 17,1 0,000


Em relação às intercorrências apresentadas ao longo da gestação

(tabela 13), verificam-se poucas diferenças entre as duas unidades, com

predomínio da hipertensão arterial, da circular de cordão e das alterações na

apresentação do bebê (sentado, atravessado). Em relação a esta última

intercorrência, considera-se que o valor encontrado pode estar

superestimado, já que a pergunta aferia se o referido fato havia ocorrido em

algum momento da gestação, e este pode ter sido apenas transitório.

21

Tabela 13 – Intercorrências clínico-obstétricas ocorridas durante a gestação, segundo local de internação da puérpera

Unidade 1 (254) Unidade 2 (183)

N % n % Circular de cordão 71 28,0 65 35,5 Bebê sentado 79 31,1 36 19,7 Bebê atravessado 47 18,5 17 9,3 Placenta baixa 21 8,3 19 10,4 Rotura alta da bolsa 8 3,1 27 14,8 HPV/Verrugas genitais/ Herpes 4 1,6 2 1,1 Diabetes 5 2,0 5 2,7 Hipertensão 46 18,1 32 17,5

Dentre as mulheres que relataram hipertensão na gravidez, cerca de

65%, nas duas unidades, faziam uso de medicação para tratamento dessa

patologia.

A única diferença entre as intercorrências obstétricas informadas pelas

mulheres foi o maior relato de perda de líquido durante a gravidez por rotura

alta das membranas ovulares na unidade 2. Deve-se ressaltar também a

baixíssima prevalência de algumas intercorrências que foram avaliadas,

como infecção por herpes genital, HPV, e exame preventivo alterado.

Decisão pelo tipo de parto ao final da gestação

Cerca de 70% das mulheres relataram que, ao final da gestação, já

havia a decisão de realização de cesariana. Na unidade 1, em quase metade

dos casos a escolha foi da mulher, enquanto na unidade 2, na maioria das

vezes essa foi uma decisão conjunta da mulher e do médico (tabela 14). É

importante, portanto, destacar que a proporção de mulheres com opção pelo

parto cesariano duplicou em relação à preferência referida no início da

gestação.

Quando a decisão foi apenas da mulher, os principais fatores relatados

foram: o desejo de ligar as trompas, não querer sentir a dor do parto, e

histórico de cesariana anterior. Quando foi exclusiva do médico ou conjunta

com a mulher, os mais citados foram: a presença de circular de cordão,

histórico de cesariana anterior, o relato de um bebê grande, e a presença de

complicações na gravidez, sobretudo a hipertensão (tabela 15).

22

Tabela 14 – Decisão pela realização de cesariana ao final da gestação, segundo local de internação da puérpera

Unidade 1 Unidade 2

n (254) % n (183) % Decisão por cesariana

Sim 177 69,7 143 78,1

Não 77 30,3 40 21,9 De quem foi essa decisão n (177) n (142)

Mulher 86 48,6 39 27,5

Médico 30 16,9 27 19,0

Conjunta 61 34,5 76 53,5

Tabela 15 – Razões para a decisão pela cesariana ao final da gestação,


Unidade 1 (177) Unidade 2 (142)

De quem foi a decisão De quem foi a decisão

Da mulher (86)

Do médico ou conjunta (91)

Da mulher (39) Do médico ou conjunta (103)

n % n % n % n %

Desejo de ligar as trompas 40 46,5 8 8,8 14 35,9 17 16,5

Histórico de cesariana anterior 24 27,9 11 12,1 11 (38) 28,9 20 (94) 21,3

Não queria sentir a dor do parto 35 40,7 6 6,6 25 64,1 22 21,4

Bebê tinha circular de cordão 14 16,3 26 28,6 5 12,8 27 26,2

Bebê era grande 7 8,1 11 12,1 5 12,8 27 26,2

Bebê sentado / atravessado 4 4,7 11 12,1 1 2,6 11 10,7

Preventivo alterado, herpes, HPV 2 2,3 4 4,4 0 0,0 2 1,9

Medo de falta de vaga para internação 3 3,5 3 3,3 3 7,7 5 4,9

Medo da violência da cidade 9 10,5 10 11,0 4 10,3 7 6,8

Outra complicação na gravidez 21 24,4 60 65,9 5 12,8 42 40,8

23

Na análise multivariada (tabela 16), verificamos que idade menor que

20 anos (OR: 0,20; IC95% 0,06-0,62), maior escolaridade (OR: 0,71; IC95%

0,53-0,95) e informação sobre as vantagens do parto normal (OR: 0,31;

IC95% 0,10-0,92) foram protetores, enquanto preferência inicial pela

cesariana (OR: 23,9; IC95% 7,26-78,97) esteve fortemente associada a uma

maior decisão pelo parto cesariano ao final da gestação. Também mostrou

associação positiva presença de circular de cordão e hipertensão, porém sem

significância estatística.

Tabela 16 - Fatores associados à decisão por cesariana no final da gestação

B S.E. Sig. Exp(B) 95,0% C.I.for

EXP(B)

Variável (n = 437) Lower Upper Step 1(a)


Faixa etária (até 19) -1,619 ,581 ,005 ,198 ,063 ,618 Faixa etária (35 e >) ,216 ,467 ,643 1,241 ,497 3,099 Anos de estudo -,344 ,148 ,020 ,709 ,530 ,948 Preferência inicial por Parto Cesáreo 3,176 ,609 ,000 23,940 7,257 78,976 Informação médica sobre Vantagens

do Parto Cesáreo ,085 ,348 ,807 1,088 ,550 2,153

Informação da mulher sobre Vantagens do Parto Normal

-1,173 ,554 ,034 ,309 ,105 ,916

Presença de Circular de cordão ,567 ,320 ,076 1,763 ,942 3,301 Diagnóstico de Hipertensão ,731 ,446 ,101 2,077 ,867 4,979 Constant

5,216 1,741 ,003 184,11

0

Assistência ao parto

Foi encontrada uma proporção de 88,1% de partos cesarianos e 11,9%

de partos normais, com distribuição semelhante nas duas maternidades

(tabela 17). Não houve relato de parto vaginal operatório (fórceps ou vácuo).

Das mulheres com parto cesáreo, 17% referiam ter entrado em

trabalho de parto antes da realização da cirurgia. Entretanto, após revisão

dos questionários, verificou-se que apenas 8% dessas mulheres haviam

realmente entrado em trabalho de parto. Ou seja, 92% das cesarianas foram

realizadas eletivamente, antes da entrada da mulher em trabalho de parto.

Do total de cesarianas, 37,1% ocorreram exclusivamente por escolha

da mulher, sendo as demais por indicação médica ou decisão conjunta.

24

Tabela 17 – Características dos partos, segundo local de

internação da puérpera.

Unidade 1 Unidade 2 n % n % Tipo de parto n (254) n (183) Vaginal 22 8,7 22 12,0 Cesárea 232 91,3 161 88,0 Tipo de cesariana n (232) n (161) Eletiva 205 88,4 155 96,3 Não eletiva 27 11,6 6 3,7 Justificativa da cesariana n (232) n (161)

Por indicação médica ou conjunta 147 63,4 97 60,2 Por escolha da mulher 85 36,6 64 39,8

Quando houve participação do médico na indicação da cesariana,

verifica-se que as principais causas relatadas pelas mulheres foram: “falta de

passagem”, hipertensão arterial, presença de circular de cordão, e outras

razões, nas quais predominaram uma suposta falta de condição para o parto

vaginal, alterações de líquido amniótico e outros problemas de saúde da

mulher (tabela 18).

Essas informações relatadas pelas mulheres contrastam com as

informações médicas disponíveis no prontuário hospitalar. As principais

indicações registradas pelos obstetras foram a desproporção céfalo-pélvica, a

hipertensão arterial, as distocias, a parada de progressão e a amniorexe, sem

diferenças entre as duas unidades, com exceção da indicação “cesariana

anterior”, superior na unidade 2 (tabela 19). Deve-se ressaltar, entretanto,

que em 37% dos partos cesáreos na Unidade 1 e em 8,7% na Unidade 2, não

havia no prontuário qualquer indicação para essa via de parto. Em muitos

casos encontrou-se apenas a palavra “cesariana”, a descrição do

procedimento cirúrgico, ou a expressão “trabalho de parto”, dando a entender

que a indicação da cesariana foi o fato da mulher ter entrado em trabalho de

parto. A qualidade do registro do médico pediatra foi ainda pior, não havendo

relato da indicação da cesariana por esse profissional em 85% dos casos.

Após revisão e análise dos partos cesáreos (eletivos ou não) com

indicação médica, não foi possível avaliar a adequação da indicação em

25

10,2% por ausência de informações no prontuário. Nos casos em que foi

possível a avaliação, concluiu-se que 91,8% foram inadequadas e apenas

8,2% adequadas. A principal razão para a inadequação da indicação da

cesariana foi a ausência de uma prova de trabalho de parto para várias

condições que não constituem indicações absolutas para um parto cesáreo.

Tabela 18 – Indicação das cesarianas por relato da mulher, segundo local de internação da puérpera



Cesariana a pedido 85 37,1 64,0 40,4 Cesarianas por indicação médica n (147) n (97) Desproporção céfalo-pélvica (“falta de passagem”) 43 29,3 22 22,7 0,227 Uma cesariana anterior 4 2,7 6 6,2 0,115 Duas ou mais cesarianas anteriores 1 0,7 1 1,0 0,308 Hipertensão arterial 31 21,1 16 16,5 0,264 Amniorexe 9 6,1 9 9,3 0,184 Passou do tempo 4 2,7 8 8,2 0,038 Bebê sentado ou atravessado 13 8,8 5 5,2 0,210 Sofrimento fetal / problemas do bebê 10 6,8 9 9,4 0,226 Circular de cordão 28 19,0 22 22,7 0,207 Outros 48 32,9 23 24,0 0,157

Alterações do líquido amniótico 7 14,6 4 17,4

Descolamento Prematuro dePlacenta 2 4,2 0 0,0

Suposta falta condição PN 17 35,4 0 0,0

Outros problemas de saúde 18 37,5 10 45,5

Comodidade/programação 2 4,2 3 13,0

Outros 2 4,2 6 26,1

26

Tabela 19 – Indicação das cesarianas por registro médico, segundo

local de internação da puérpera Indicação da cesariana

Unidade 1 Unidade 2

n (232) % n (161) %


Prontuário médico

Desproporção Céfalo-Pélvica 38 16,4 28 17,4 0,792

Cesárea anterior 2 0,9 14 8,7 0,000

Hipertensão Arterial 21 9,1 16 9,9 0,767

Distocias 19 8,2 15 9,3 0,696

Não declarado 86 37,1 14 8,7 0,000

Amniorexe 11 4,7 16 9,9 0,045

Parada de progressão 8 3,4 25 15,5 0,000

Outros 47 20,3 33 20,5 0,954

Em relação ao manejo do trabalho de parto, considerou-se para

análise as informações fornecidas por todas as 129 mulheres que relataram

ter entrado em trabalho de parto. Optou-se por incluir todas essas mulheres,

e não apenas aquelas que os revisores avaliaram que realmente

apresentaram trabalho de parto, por essas mulheres terem sido internadas e

submetidas a diversos procedimentos médicos.

Nota-se, na tabela 20, que ainda são utilizadas, nas duas

maternidades, práticas considerados prejudiciais pela Organização Mundial

de Saúde. Por outro lado, observa-se baixa incorporação de práticas

consideradas benéficas para o manejo do trabalho de parto. Verificam-se

também diferenças significativas entre as duas unidades em relação ao

acesso a algumas práticas assistenciais, principalmente a restrição ao leito, a

presença de acompanhantes e o uso de analgesia peridural, revelando um

padrão assistencial inferior na unidade 2, onde são atendidas as mulheres de

mais baixo nível sócio-econômico.

Avaliou-se que 64,9% das mulheres tiveram manejo inadequado do

trabalho de parto, 10,4% parcialmente adequado e nenhum adequado. Em

24,7% dos casos, não foi possível avaliar a adequação do manejo do trabalho

de parto. Esses casos foram justamente aqueles em que a mulher

apresentou um trabalho de parto de maior duração, em que a ausência de um

27

partograma não permitiu a avaliação da evolução do trabalho de parto e das

intervenções médicas utilizadas.

Tabela 20 – Práticas adotadas durante o trabalho de parto,



χ2χ2χ2χ2

Início do trabalho de parto Espontâneo / natural 71 98,6 34 87,2

Induzido pelo médico 1 1,4 2 5,1 0,214

Não soube responder 0 0,0 3 7,7

Práticas adotadas durante o Trabalho de Parto n (72) n (36)

Práticas benéficas

Estímulo à deambulação e mudança de posição 13 (70) 18,6 10 27,8 0,276

Acompanhante no trabalho de parto 58 80,6 22 61,1 0,030

Acompanhante no parto 51 70,8 19 52,8 0,064

Ingestão de líquidos (água,sucos, etc.) 3 (70) 4,3 2 5,6 0,770

Práticas prejudiciais

Restrição ao leito 54 (70) 77,1 35 97,2 0,008

Hidratação venosa de rotina 55 (71) 77,5 32 88,9 0,152

Práticas prejudiciais quando utilizadas excessivamente

Anestesia peridural ou raquidiana 71 98,6 27 (35) 77,1 0,000

Uso de ocitocina* n (55) n (32)

. Sim 21 38,2 13 40,6

. Não 9 16,4 12 37,5 0,033

. Não souberam responder 25 45,5 7 21,9

Prática sem evidência científica suficiente n (53) n (26)

Amniotomia** 24 45,3 12 46,2 0,406 *Em mulheres que receberam hidratação venosa **em mulheres com bolsa íntegra na admissão hospitalar

Para ambos os tipos de parto, foi observada uma ocorrência muito

baixa de complicações maternas no pós-parto, inferior a 2%. Devemos

ressaltar, entretanto, que ocorreu um óbito materno na unidade 1 durante o

período do estudo, em mulher com parto cesariano, e que ainda não havia

sido notificado à Secretaria Municipal de Saúde.

A análise multivariada mostrou que a decisão por cesariana no final da

gestação foi o maior preditor de cesariana no momento do parto (tabela 21).

28

A variável “manejo inadequado do trabalho de parto”, rodada no modelo para

as mulheres que entraram em trabalho de parto, mostrou-se associada com

maior chance de cesariana, porém sem significância estatística. Deve-se

ressaltar, entretanto, que o número de mulheres que entraram em trabalho de

parto foi muito pequeno, limitando o poder da análise (tabela 22).

Tabela 21 - Fatores associados à realização da cesariana.




Faixa etária (até 19) -,860 ,511 ,093 ,423 ,155 1,153 Faixa etária (35 e >) -,490 ,547 ,370 ,613 ,210 1,788 Anos de estudo ,081 ,107 ,449 1,084 ,879 1,338 Decisão por Cesariana no final da

gestação 2,261 ,374 ,000 9,597 4,610 19,979

Constant ,268 1,214 ,825 1,307

Tabela 22 - Fatores associados à realização da cesariana entre as mulheres que entraram em TP




Faixa etária (até 19) -,320 ,724 ,658 ,726 ,176 3,001 Faixa etária (35 e >) -,339 ,813 ,677 ,712 ,145 3,504 Anos de estudo ,314 ,216 ,146 1,369 ,896 2,091 Decisão por Cesariana no final da

gestação ,098 ,557 ,860 1,103 ,370 3,288

Manejo inadequado do Trabalho de Parto

,382 ,503 ,447 1,466 ,547 3,930

Constant -3,912 2,490 ,116 ,020

As figuras 1, 2 e 3 apresentam o resumo das trajetórias das mulheres

a partir de seu desejo inicial em relação ao tipo de parto (normal, cesárea ou

sem preferência), até a via de parto final.

29

Figura 1 – Trajetória das gestantes com preferência inicial

pelo parto cesáreo

Total de mulheres

437

Cesariana

Preferência inicial 152 35%

Cesariana Normal Decisão no final da

gestação 147 97% 5 3%

PC PN PC PN Tipo de parto

142 97% 5 3% 3 60% 2 40%

Figura 2 – Trajetória das gestantes com preferência inicial pelo parto normal

Total de mulheres

437

Normal



gestação 118 56% 92 44%


113 96% 5 4% 67 73% 25 27%

Figura 3 – Trajetória das gestantes sem preferência inicial

pelo tipo de parto

Total de mulheres

437

Sem preferência



gestação 55 73% 20 27%


53 96% 2 4% 16 80% 4 20%

30

Resultados perinatais

Foram registrados 441 nascimentos, sendo dois óbitos fetais. Dois

recém-natos da unidade 1 evoluíram para óbito neonatal precoce. Foram

verificadas três gestações múltiplas (0,7% do total), sendo duas gemelares e

uma de trigêmeos.

O peso ao nascimento foi, em média, de 3.102 g, sem diferença entre

as duas unidades estudadas. Na unidade 1 foi observada uma proporção de

11,8% de baixo peso ao nascer (peso < 2.500g), enquanto na unidade 2 esse

valor foi de 9,8% (tabela 23).

A idade gestacional do recém-nascido foi de difícil avaliação. Esta

informação estava ausente do prontuário obstétrico em 30% dos casos e,

quando relatada, não havia descrição do método de cálculo. No prontuário

neonatal, a descrição de idade gestacional pelo Capurro estava ausente em

31,6% dos casos. Considerando a entrevista, onde a mãe relatava a data

provável do parto pela Ultra-sonografia, foi possível estimar a idade

gestacional para a maioria dos partos. Foi identificado que 12% dos

nascimentos foram pré-termo, porém quando se avaliou a concordância entre

as três diferentes medidas, o valor do kappa não alcançou 0,7.

Os valores de asfixia no primeiro e quinto minutos foram semelhantes

nas duas unidades. A asfixia moderada / grave no primeiro minuto ficou em

torno de 10% enquanto no quinto minuto, apenas 1,6%.

A freqüência de manobras de reanimação foi desproporcional aos

casos de asfixia. Na unidade 1, quatro crianças apresentaram asfixia grave e

há relato de três procedimentos de intubação orotraqueal. Foram 21 crianças

com asfixia moderada e 40 submetidas à ventilação com ambu e máscara.

Na unidade 2, das duas crianças com asfixia grave, uma foi intubada,

enquanto para quinze crianças com asfixia moderada, há registro de cinco

submetidas à máscara/ambu e quatorze a oxigênio inalatório.

Ambas as unidades apresentaram cerca de 10% de internação em

serviços de cuidado neonatal (intensivo ou intermediário). Os distúrbios

respiratórios foram a causa mais freqüente de internação, correspondendo a

mais de 80% das causas. Contudo, houve diferença na classificação dos

quadros clínicos, predominando desconforto respiratório/taquipnéia na

31

unidade 2, enquanto na unidade 1 houve maior variação de diagnósticos

pediátricos.

Dos recém-natos com complicações respiratórias, quase a totalidade

necessitou de algum tipo de suporte ventilatório. Na unidade 1, observou-se

maior utilização de CPAP e ventilação mecânica, enquanto na unidade 2

predominou o uso de oxyhood.

Tabela 23 – Resultados neonatais, segundo local de internação da puérpera

Unidade 1 Unidade 2 n (255) % n(185) % p-valor (χ2)χ2)χ2)χ2) Peso ao nascer < 1500g 4 1,6 4 2,2 1500-2499g 26 10,2 14 7,6 2500-3999g 213 83,5 162 87,5 4000 e + 12 4,7 5 2,7 0,505 Apgar 10 minuto < 3 4 1,6 2 1,1 4 a 6 21 8,2 15 8,1 7 ou + 230 90,2 168 90,8 0,908 Apgar 50 minuto < 3 1 0,4 1 1,1 4 a 6 3 1,2 2 0,5 7 ou + 251 98,4 182 98,4 0,542 Manobras na sala de parto Não 208 81,6 161 88,0 Oxigênio inalatório 0 0 14 7,7 Máscara + ambu 40 15,7 5 2,7 Intubação 3 1,2 1 0,5 Outros 4 1,5 2 1,1 0,000 Diagnósticos pediátricos n(31) % n(24) % Desconforto respiratório 14 45,2 17 70,8 Asfixia 3 9,7 1 4,2 Doença da membrana hialina 1 3,2 2 8,3 Prematuridade 5 16,1 0 0,0 Infecção 1 3,2 0 0,0 GIG 2 6,5 0 0,0 Outros 5 16,1 4 16,7 0,174 Suporte ventilatório n(253) % n(184) % Não 235 92,9 169 91,9 Oxihood 3 1,2 11 6,0 CPAP nasal 6 2,4 3 1,6 Ventilação mecânica 9 3,6 1 0,5 0,009

32

Discussão

Este estudo foi concebido como um estudo exploratório, tendo por

objetivos avaliar a viabilidade de realização de uma pesquisa dessa natureza

em uma amostra de estabelecimentos da rede de serviços privados,

identificar fatores associados aos partos cesarianos que pudessem ser

melhor investigados em estudos futuros, e fornecer subsídios para a

elaboração de estratégias a serem elaboradas e adotadas pela ANS visando

à qualificação da assistência ao parto na rede de serviços que compõem o

sistema de saúde suplementar.

Por ser um estudo piloto, o mesmo apresentou limitações relacionadas

não só ao tamanho da amostra, que foi pequeno para permitir análises

conclusivas sobre os possíveis fatores associados à realização do parto

cesáreo, como também a validade e confiabilidade do instrumento de coleta

de dados empregado, que não permitiu aferir todas as questões previstas no

plano de análise inicial. Uma segunda limitação foi concernente à elevada

resistência de alguns serviços à realização da pesquisa, principalmente

daqueles com atendimento a mulheres de maior poder aquisitivo, o que

modificou o perfil da clientela incluída, diferente do plano inicial. Uma

negociação prévia da ANS com a administração desses serviços se tornará

necessária para realização de futuros estudos, mais abrangentes e

representativos. Por último, o modelo teórico da decisão final por cesariana

contemplava perguntas relativas ao início e desenrolar da gravidez. Portanto,

o desenho de estudo adotado talvez não tenha sido o mais adequado, já que

obteve retrospectivamente a informação sobre as mudanças ocorridas ao

longo da gestação, estando sujeito a viés de memória.

Mesmo com essas limitações, o estudo traz contribuições importantes

para o debate acerca do excesso de cesarianas nesses serviços e aponta

para possíveis estratégias a serem adotadas.

O primeiro resultado importante foi a elevada aceitação das mulheres

para participação na pesquisa, mesmo entre aquelas com resultados

perinatais adversos (óbito fetal ou neonatal, internação em UTI neonatal).

O segundo resultado relevante foi a diferença encontrada entre as

duas unidades estudadas em relação às características sócio-econômicas-

demográficas das mulheres atendidas e no acesso a serviços de pré-natal,

33

informações e práticas assistenciais adotadas, demonstrando que os serviços

do sistema de saúde suplementar não são homogêneos, e que estratégias

diferenciadas provavelmente serão necessárias.

Em relação à preferência das mulheres pelo tipo de parto, verificamos

que a grande maioria das mulheres (70%) ainda prefere o parto normal.

Entre as primíparas esta proporção é ainda maior (cerca de 80%).

Este resultado é corroborado por outros estudos brasileiros, onde foi

identificada a preferência inicial por parto normal, também com destaque para

as primíparas (Hopkins, 2000; Potter et al., 2001; Behague et al, 2002; DÓrsi

et al., 2006)

Do total de mulheres entrevistadas, 30% demonstraram preferência

pelo parto cesáreo já no início da gestação. Quando se analisam os fatores

que influenciam a decisão pelo tipo de parto, e que podem ser trabalhados no

âmbito do setor saúde, destaca-se a informação prévia sobre os tipos de

parto e a elevada proporção de mulheres que referem medo tanto do parto

normal quanto da cesariana.

A elevada proporção de mulheres que referiram o medo da dor do

parto normal para a escolha de um parto cesáreo foi surpreendente,

considerando-se a disponibilidade atual de analgesia peridural e de outros

métodos não farmacológicos para alívio da dor. Esses dados reforçam a

necessidade de trabalhos educativos voltados para a mulher e para a

população geral, divulgando informações sobre as vantagens e desvantagens

dos diferentes tipos de parto, sobre as práticas assistenciais disponíveis,

incluindo os métodos para alívio da dor, visando reforçar a opção pelo parto

normal.

No caso das multíparas, além do medo da dor do parto normal, o

desejo de ligar as trompas e experiências reprodutivas anteriores favoráveis à

cesariana também estiveram associados à escolha desse tipo de parto,

fatores também identificados por outros autores (Hopkins, 2000; Potter et al,

2001). O elevado número de mulheres que buscam a cesariana como forma

de obtenção da laqueadura, aponta para a necessidade de ampliação do

acesso a outros métodos contraceptivos, bem como para o melhor

esclarecimento das mulheres sobre outras formas de realização deste

procedimento. Deve-se salientar que a legislação brasileira vigente não

34

permite a realização da laqueadura tubária no momento do parto, exceto nos

casos de comprovada necessidade, por risco de vida materno ou cesarianas

sucessivas anteriores, sendo passível de pena a cesariana indicada para fim

exclusivo de esterilização (lei 9263 de 12 de janeiro de 1996).

A história de cesariana prévia, embora não tenha alcançado

significância estatística, mostrou-se como fator de risco para a escolha inicial

por esta via de parto, resultado concordante com outros estudos (Potter et al,

2001, Faisal-Cury & Menezes, 2006). Ressalta-se que, neste estudo, 65%

das multíparas com cesariana prévia escolheram esta via de parto no início

da gestação, indicando a necessidade de diminuição da realização da

primeira cesariana.

O medo de o parto normal alterar a vida sexual foi uma razão pouco

citada pelas mulheres deste estudo para justificar a preferência pelo parto

cesáreo, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos nacionais

(Hopkins, 2000; Potter et al, 2001). Entretanto, é possível que este fator tenha

maior relevância em outros grupos sociais e deve ser melhor investigado em

estudos futuros.

Uma grande mudança no perfil da preferência pelo tipo de parto

ocorreu já no final da gravidez, quando a maioria das mulheres referiu já

haver uma decisão pela cesariana, seja por escolha sua, do médico ou

conjunta. É importante destacar a baixa informação referida pelas mulheres

em relação às vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto, a

baixa participação do médico como fonte desta informação, e a baixa

prevalência de intercorrências médicas que justifiquem a indicação de uma

cesariana.

Vale ressaltar que as escolhas/decisões das mulheres tiveram forte

associação na análise multivariada. Quando da decisão por cesariana no final

da gestação, a “preferência inicial” foi o mais forte preditor. Já no desfecho

final do parto, a variável mais fortemente associada foi “decisão do final da

gestação”, processo em geral determinado pela influência do médico.

Embora ainda não haja evidência a partir de ensaios clínicos, a

literatura aponta a possibilidade de complicações maternas e neonatais

associadas à realização de cesarianas sem indicações obstétricas reais.

Portanto, esperar-se-ia encontrar um efeito positivo do aconselhamento

35

médico no sentido de favorecer a tentativa de parto vaginal pelas mulheres.

De forma inversa, verifica-se que este efeito protetor à opção pelo parto

normal não aconteceu, provavelmente evidenciando que os obstetras não

valorizam as possíveis morbidades associadas à cesariana. Pelo contrário,

ao longo do atendimento pré-natal, surgem novas questões que conduzem a

indicações de cesarianas desnecessárias (Hopkins, 2000).

O predomínio de algumas razões referidas pelas mulheres para a

realização da cesariana, como presença de circular de cordão, relato de bebê

grande, história de cesárea prévia, em detrimento de intercorrências clínicas

ou obstétricas reais, tais como a hipertensão e a diabetes, revela o

alargamento das indicações de cesarianas adotadas pelos obstetras.

As indicações das cesarianas que predominaram neste estudo são

exemplos de situações em que o tipo de orientação fornecida pelo médico

poderia influenciar a decisão da mulher pelo tipo de parto. Nenhuma dessas

situações se constitui em uma indicação absoluta para um parto cesariano, e

todas as mulheres nessas condições deveriam ser aconselhadas sobre as

vantagens e desvantagens de ser submetida a uma prova de trabalho de

parto.

A estimativa do peso do recém-nascido durante o pré-natal, por

exemplo, tem acurácia variável (Chauhan, 1998) e esta é uma informação

que deveria ser discutida com as mulheres. Neste estudo, para as mulheres

que foram submetidas a cesariana por causa de “um bebê grande”, o peso ao

nascer médio foi de 3.500g e apenas um bebê apresentou peso superior a

4500g, valor adotado pela literatura médica atual para definição de

macrossomia fetal (Raio, 2003, Gonen, 1996).

Entretanto, com a banalização da cesariana, as mulheres não

estranham mais a indicação de tantas cirurgias e acabam abrindo mão de

seu desejo inicial por um parto normal e concordando com a realização da

cesariana. É importante ressaltar que esse processo de tomada de decisão

pelo tipo de parto se dá numa relação de poder que se estabelece no diálogo

entre o médico e a mulher, e que muitas vezes inibe qualquer

questionamento da decisão do profissional, em especial se existe uma

grande diferença econômica e cultural.

36

Para que as mulheres sejam de fato consumidoras informadas, e

possam escolher adequadamente o melhor tipo de parto segundo sua

condição de saúde, crenças e valores pessoais, é fundamental que as

mesmas se sintam completamente informadas e que o médico seja o

interlocutor prioritário para essa escolha (Behague et al., 2002).

O terceiro momento de mudança ocorreu durante a internação para o

parto, quando a opção ou concordância de 60% das mulheres pelo parto

operatório resultou numa proporção de parto cesáreo de 90%. Dois fatores

merecem destaque nesse momento. A primeira é o excesso de cesarianas

eletivas e a baixíssima proporção de mulheres que entram em trabalho de

parto, seja de forma espontânea ou induzida. A segunda é o manejo do

trabalho de parto, avaliado como inadequado em pelo menos 70% dos casos,

considerando as recomendações da Organização Mundial de Saúde.

A ausência de tentativa de parto normal em mulheres com cesariana

anterior demonstra que a prova de trabalho de parto nestas gestantes,

estratégia utilizada em muitos países para reduzir as taxas de cesariana, não

foi considerada como uma opção pelos profissionais que as atenderam.

Deve-se ressaltar que 35% das mulheres com cesariana prévia neste estudo

não tinham preferência inicial pelo parto cesáreo, e teriam grande

possibilidade de aceitação de uma prova de trabalho de parto, se fossem

informadas dessa alternativa.

A ausência de partos vaginais operatórios (fórceps e vácuo) também

merece destaque uma vez que em todo o mundo estes instrumentos são

utilizados durante partos vaginais complicados. Nos EUA, de 1990 a 2000,

houve um aumento de 41% no número de partos vaginais operatórios em

especial pela maior utilização do vácuo (Demissie et al, 2004) e na Inglaterra

a taxa de partos vaginais operatórios varia de 10 a 15% (RCOG, 2005). A

ausência de qualquer parto instrumental no grupo estudado fala a favor de

uma opção dos profissionais pela cesariana em detrimento do uso destas

técnicas na assistência às gestantes na iniciativa privada.

A indução do trabalho de parto também apresentou freqüência muito

baixa, sendo relatada por menos de 4% das mulheres deste estudo,

enquanto em serviços internacionais essa proporção é de 20% (RCOG,

2001). Tem-se observado um aumento da indução do trabalho de parto em

37

diversos países, determinado pela oferta de novos métodos de

amadurecimento do colo uterino e de indução do trabalho de parto nos

últimos anos. Nos EUA, a taxa de indução do trabalho de parto aumentou de

9%, em 1989, para 20,5% em 2001 (Glantz, 2003). A principal indicação da

indução do trabalho de parto em diversos serviços é a pós-maturidade. No

trabalho de DÓrsi et al. (2006) foi encontrada forte associação inversa entre

uso de ocitocina e amniotomia e realização da cesariana.

Quanto ao manejo do trabalho de parto, verificamos que as poucas

mulheres que entraram em trabalho de parto foram submetidas a um modelo

de assistência que, além de não incorporar a utilização de várias práticas

consideradas benéficas pela evidência científica, é associada ao uso de

muitas práticas condenadas pela OMS. A observação do uso de práticas

assistenciais que aumentam a dor do trabalho de parto, como a restrição ao

leito e o uso de medicações para aumento das contrações, bem como o

acesso limitado à analgesia peridural, principalmente na unidade 2, justificam

o medo que as mulheres referem da dor do parto normal.

Também merece destaque a internação precoce das gestantes

consideradas em trabalho de parto. A literatura (DÓrsi et al, 2006, McNiven,

1998) aponta para uma maior proporção de intervenções médicas e maior

taxa de cesarianas quando uma gestante é admitida precocemente com

pouca dilatação (até 3 cm de dilatação). Neste estudo, 41,2 % das mulheres

que relataram ter entrado em trabalho de parto foram admitidas com dilatação

de até 3 cm.

O intervalo de tempo registrado entre a internação e o parto foi muito

curto, em média de 4 horas, e metade das mulheres foi submetida ao parto

cesariano menos de 3horas e meia após a internação. Em diversas ocasiões

foi possível verificar que a internação hospitalar aconteceu com a gestante

em pródromos de trabalho de parto e a cesariana foi realizada algumas horas

depois sem uma tentativa efetiva de alcançar o parto vaginal. É importante

ressaltar que em determinados planos de saúde há um aumento da

remuneração dos profissionais se há relato de acompanhamento do trabalho

de parto.

Finalmente, a grande discordância entre a informação dada pela

mulher e a indicação da cesariana registrada pelo médico no prontuário fala a

38

favor da pouca informação da parturiente e/ou do preenchimento incorreto da

indicação do procedimento cirúrgico. É possível que esta baixa qualidade do

registro médico esteja também associada às cesarianas a pedido, quando o

médico omite a indicação da cesariana ou utiliza outros diagnósticos para

justificar a realização desse procedimento.

Em relação aos desfechos maternos, a baixa ocorrência de

complicações no pós-parto era o resultado esperado, já que as principais

complicações puerperais se manifestam geralmente após a alta hospitalar e a

entrevista foi realizada num intervalo muito curto após o parto. Ainda assim,

foi observado um óbito materno, evento atualmente raro, principalmente em

mulheres com melhor nível sócio-econômico e de acesso a serviços.

Quanto aos recém-nascidos, não foi possível avaliar o desfecho de

maior interesse, idade gestacional (IG). O percentual de 12% encontrado no

período estudado pode ser apenas uma variação aleatória ou resultado de

baixa acurácia das estimativas. A literatura sugere que indicações

inadequadas de cesariana podem levar à prematuridade iatrogênica e maior

morbi-mortalidade respiratória (Zanardo et al, 2004; Barros et al, 2005; Villar

et al, 2006; Visco et al., 2006). A informação sobre IG foi insuficiente e de

baixa confiabilidade, impedindo análises mais refinadas da prematuridade e

da morbidade respiratória na população estudada.

A análise da variável peso ao nascer permitiu identificar uma

proporção de 10% de baixo peso e de 36,6% com peso insuficiente (<3000g).

Segundo dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos, esse valor é

semelhante ao observado em outras instituições públicas e privadas do

estado do Rio de Janeiro. Entretanto, é possível que esses desfechos tenham

diferentes determinações, já que uma maior proporção de baixo peso, ou de

ganho insuficiente de peso, seria esperada nas maternidades públicas, onde

são atendidas mulheres de maior risco sócio-econômico e obstétrico. Já nas

maternidades privadas, outras causas podem estar associadas. Neste

estudo, das mulheres que tiveram cesariana eletiva por decisão médica e que

tiveram suas indicações avaliadas como inadequadas, cerca de 10% dos

bebês apresentaram baixo peso ao nascer. Ainda que as informações

disponíveis no prontuário fossem incompletas, o que pode ter limitado a

avaliação da adequação da cesariana feita pelos obstetras da equipe do

39

estudo, é um resultado preocupante porque pode estar indicando prejuízos à

saúde do bebê determinados por uma assistência obstétrica inadequada. Os

resultados de um estudo recente realizado em Minas Gerais também

sugerem que as cesarianas eletivas realizadas nos hospitais privados podem

estar associadas a um menor peso ao nascimento de recém-nascidos a

termo (Murta et al, 2006), hipótese que deve ser melhor investigada em

estudos futuros.

Para outro desfecho importante, asfixia, houve discordância importante

entre o registro de Apgar e as manobras de reanimação, sugerindo um sub-

registro das condições reais de nascimento dos recém-nascidos. Além de

procedimentos diferentes entre as duas unidades, observou-se uma

freqüência maior de procedimentos para o nível de asfixia encontrado.

Também quando se analisam as internações, observa-se um maior padrão

de gravidade na unidade 1, considerando os diagnósticos pediátricos e as

práticas de reanimação e ventilação. No entanto as faixas de peso ao nascer

e idade gestacional foram muito semelhantes, causando estranhamento

neste perfil de gravidade, ainda mais quando ocorreu na maternidade cuja

clientela tem melhor perfil socioeconômico e maior acesso a serviços e

informações em saúde. Não se pode aprofundar esta discussão em relação a

boas práticas, pela provável má qualidade de registro nos prontuários e pelo

número pequeno de recém-nascidos analisados quanto a estes eventos.

Conclusões

Como conclusões do estudo, pode-se apontar para a necessidade de

realização de novas investigações, com a participação de um número de

maior de mulheres e com o envolvimento de outros tipos de serviços,

principalmente daqueles que prestam assistência a mulheres de maior nível

sócio-econômico, com o objetivo de aprofundar o modelo de análise

proposto.

Um fator limitante para qualquer estudo que vise à avaliação da

adequação das indicações das cesarianas e dos desfechos perinatais é a

baixíssima qualidade dos registros hospitalares, com informações

incompletas, incorretas e muitas vezes discordantes das informações

maternas. A implantação de impressos específicos para acompanhamento do

40

trabalho de parto e parto é uma estratégia fundamental para a qualificação da

assistência às parturientes e também para trabalhos futuros de

monitoramento e avaliação do cuidado prestado.

Da mesma forma que outros estudos, identifica-se uma elevada

proporção de mulheres que desejam o parto normal no início da gestação,

mas que por razões diversas, principalmente relacionadas à atuação do

profissional médico, acabam por ter uma proporção extremamente elevada

de partos cesáreos.

O fornecimento de informações às mulheres, antes e durante a

gestação, parece ser um caminho promissor para a reversão deste quadro,

ainda que estudos não demonstrem a redução das taxas de cesariana com

essa estratégia isoladamente (Horey, 2004, Shorten et al, 2005). Sabe-se,

porém, que outros resultados psicossociais positivos estão associados ao

aumento da informação das mulheres (Gagnon, 2000, Lauzon & Hodnett,

2000, Brown &Smith, 2004). Além disso, espera-se que consumidoras

informadas possam modificar o padrão de oferta de serviços de atenção ao

parto (Enkin et al, 2000).

É importante que essa informação seja oportuna e adequada, tanto na

forma como no conteúdo, e estudos futuros poderiam avaliar que tipo de

informação tem sido fornecida às mulheres em relação aos argumentos pró e

contra as duas vias de parto.

A mudança das práticas assistenciais vigentes certamente é a tarefa

mais difícil para a redução de tantas cesarianas desnecessárias. Giffin e

colaboradoras (2000), na conclusão de seu trabalho “Modificações na

Atenção ao Parto”, realizado em serviços de saúde localizados no Rio de

Janeiro, já apontavam para alguns fatores que devem ser considerados na

redução das taxas de cesariana: a) diminuição da internação precoce, em

fase latente ou na ausência de trabalho de parto b) revisão dos critérios de

diagnóstico da desproporção céfalo-pélvica e da parada de progressão,

realizados em fases precoces do trabalho de parto; c) melhoria no manejo da

hipertensão, visando maior proporção de parto vaginal entre mulheres

hipertensas; d) redução da realização da primeira cesárea; e) incentivo à

realização de parto vaginal após cesárea; f) e discussão dos procedimentos

41

realizados de maneira rotineira à luz de evidências científicas de seus

benefícios, evitando iatrogenias.

Todas essas estratégias permanecem válidas e atuais, mas esbarram

no modelo de atenção predominante, focado no profissional médico, no uso

rotineiro de intervenções e na baixa valorização de aspectos psico-sociais do

parto e nascimento. Talvez a grande mudança esteja na mudança do modelo,

com a ampliação do número de serviços com novas propostas assistenciais e

a incorporação de outros profissionais na assistência ao parto e nascimento,

tais como enfermeiras obstetras e doulas.

42


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Gênero e Saúde. ENSP-FIOCRUZ.

46

Sub - projeto 2: Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e

cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica

(pública ou saúde suplementar), a partir da análise do Sistema de

Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).

1- Introdução

Entre as décadas de 70 e 90, o percentual de partos cesáreos no

Brasil aumentou cerca de quatro vezes, passando de 14,6% para 41,6%

(Barros et al., 1991), colocando o país entre os que apresentam as maiores

taxas de cesariana no mundo (Belizán et al., 1999; Waniez et al., 2006;

D'Orsi et al., 2006). Adicionalmente, elevam-se os custos da assistência ao

parto (Belizán et al., 1999; Waniez et al., 2006).

Apesar de resultados controversos, aponta-se um aumento de risco

para desfechos desfavoráveis maternos e perinatais, à medida que aumenta

a taxa de cesarianas, mesmo após o ajuste para outros fatores de risco

(Bettiol et al., 2000; Zanardo et al., 2004; Barros et al., 2005; Villar et al.,

2006; Visco et al., 2006; Liu et al., 2007). Revisões sistemáticas da Cochrane

Collaboration não identificaram ensaios clínicos randomizados sobre o tema,

sendo a evidência proveniente de estudos observacionais, com seus vieses e

potenciais limitações (Dodd et al., 2004).

Frente aos problemas levantados torna-se fundamental a geração de

informações de boa qualidade para análise de sua tendência, causas e

conseqüências, de forma a permitir o monitoramento dos programas

implementados e a avaliação da efetividade.

O presente trabalho tem como objetivo analisar comparativamente as

unidades SUS e não-SUS (privadas) no município do Rio de Janeiro, no

período de 1996 a 2004, segundo variáveis maternas e do recém-nascido, e

identificar quais as variáveis melhor explicam a ocorrência de prematuridade,

com base nos dados do SINASC.

2- Sujeitos e Métodos

Foram analisados os nascimentos ocorridos no município do Rio de

Janeiro – MRJ no período de 1996 a 2004, constantes da base de dados

Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - SINASC.

47

As variáveis incluídas na análise foram: idade da mãe, estado civil,

nível de escolaridade, número de consultas pré-natal, tipo de gravidez, tipo

de parto, idade gestacional, apgar no 5º minuto e peso ao nascer. Como

algumas variáveis tiveram suas categorias modificadas a partir de 1999 em

virtude da mudança do sistema operacional do banco de dados, passando de

DOS para o ambiente Windows, foi necessário a compatibilização entre

algumas variáveis.

A idade da mãe foi categorizada em “de 10 a 19 anos”, “20 a 34 anos”

e “35 ou mais”. A idade gestacional foi categorizada em “menor que 37

semanas” e “37 semanas ou mais”. A variável “Apgar ao 5º minuto” foi

dicotomizado em “menor que 7” e “7 ou mais”. Para aferir o percentual de

baixo peso e muito baixo peso ao nascer, foram criadas as categorias “Menor

que 1500 g”, “de 1500 a 1999 g”, “de 2000 a 2499 g” e “2500 e mais”. Em

relação à escolaridade foram criadas as categorias, “Fundamental

Incompleto” (menos de 8 anos de estudo) e “Fundamental completo e mais”

(8 ou mais anos de estudo), sendo que no período de 1999 não foi possível

mensurar esta variável, analisando-se, neste caso, apenas o biênio

2000/2001.

O número de consultas pré-natal foi analisado conforme disponível no

SINASC a partir de 1999, em “de 0 a 3 consultas”, “de 4 a 6 consultas” e “7

ou mais”. Devido a incompatibilidade entre as categorias, foi excluído da

análise o primeiro período do estudo.

Em relação ao tipo de parto, até 1999 as categorias disponíveis eram

“vaginal”, “cesáreo”, “fórceps” e “outro”. Desde então a categoria “fórceps”

encontra-se agrupada com parto vaginal e a categoria “outro” foi excluída.

Como são observadas lógicas distintas na estruturação dos serviços

públicos, conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) e os privados

acarretando as diferenças nas práticas de assistência ao parto, como

também no perfil da clientela, a análise foi estratificada em dois grupos:

hospitais conveniados ao SUS e privados (não-SUS).

Para cada grupo formado foi realizada a distribuição percentual das

variáveis segundo cada triênio estudado. A seguir, com o intuito de avaliar a

variação percentual ocorrida entre os períodos analisados, calculou-se o

coeficiente de variação entre o triênio mais antigo e o mais atual de cada

48

fator. O cálculo do coeficiente de variação se deu pela diferença entre o valor

mais atual e o mais antigo, dividido pelo mais antigo.

Para os nascimentos prematuros foram estimadas as razões de

prevalência (RP) para grupo de idade materna, estado civil, nível de

escolaridade da mãe, consulta de pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto,

apgar no 5º minuto e peso ao nascer.

Foi realizada análise de regressão logística multinomial tendo como

variável dependente a prematuridade (idade gestacional menor que 32

semanas e de 32 a 36 semanas), tomando como referência a idade

gestacional de 37 semanas ou mais, no período de 2000 a 2004, para as

instituições SUS e não-SUS. Foram incluídas no modelo, como variáveis

explicativas, idade da mãe (de 10 a 19 anos/ 20 a 34 anos/ 35 ou mais),

número de consultas de pré-natal (de 0 a 3 consultas/de 4 a 6 consultas/7 ou

mais), nível de escolaridade da mãe (1º grau incompleto/1º grau completo e

mais), tipo de parto (vaginal/cesáreo) e ano de nascimento.

Utilizou-se a matriz de correlação para identificar a presença de

correlação estatisticamente positiva entre as variáveis incluídas no modelo.

3- Resultados

O estudo contemplou todos os 794.468 nascimentos ocorridos no

município do Rio de Janeiro e registrados no SINASC, no período de 1996 a

2004, categorizados em triênios.

A tabela 1 apresenta a distribuição dos nascimentos segundo variáveis

relativas às mães e aos recém-natos, por tipo de estabelecimento de

ocorrência do parto (SUS e não-SUS). Observa-se que nas instituições

vinculadas ao SUS a proporção de mães adolescentes é quase cinco vezes

maior quando comparadas com as unidades privadas. Nota-se uma pequena

redução no número de nascimentos neste grupo etário (variação percentual

de - 6,9%), enquanto nas unidades não-SUS esta queda foi de 32%. Por

outro lado, observa-se maior concentração de mães com 35 anos e mais nas

instituições privadas.

Em relação ao estado civil houve aumento de nascimentos entre as

mulheres solteiras nos dois grupos de estabelecimentos, verificando-se,

entretanto, uma maior proporção destas nos estabelecimentos do SUS.

49

Tabela 1 - Distribuição percentual (%) das variáveis do SINASC segundo

tipo de prestador. Município do Rio de Janeiro, 1996-2004.

SUS Não SUS Variáveis 1996-1998 1999-2001 2002-2004 CV(%) 1996-1998 1999-2001 2002-2004 CV(%) Idade da mãe 10 a 19 25,9 25,6 24,1 -6,9 7,2 6,3 4,9 -31,9 20 a 34 65,2 64,8 65,9 1,1 78,2 76,0 75,8 -3,1 35 e mais 8,9 9,6 10,0 12,4 14,6 17,3 19,3 32,2 Estado civil Solteira - 55,0 68,3 24,2 - 29,7 31,7 6,7 Casada - 43,8 30,7 -29,9 - 67,7 65,7 -3,0 Viúva - 0,5 0,4 -20,0 - 0,3 0,3 0,0 Separada - 0,7 0,6 -14,3 - 2,3 2,3 0,0 Escolaridade Fundamental Incomp. 62,9 56,8* 51,6 -18,0 9,8 11,5* 8,5 -13,3 Fund. Comp. e mais 37,1 43,2* 48,4 30,5 90,2 88,5* 91,5 1,4 Consulta pré-natal 0 a 3 - 19,7 16,7 -15,2 - 0,6 0,4 -33,3 4 a 6 - 35,0 30,1 -14,0 - 5,2 2,8 -46,2 7 e mais - 45,3 53,2 17,4 - 94,2 96,8 2,8 Tipo de gravidez Única 97,5 97,6 97,5 0,0 97,5 97,8 97,3 -0,2 Dupla 2,5 2,4 2,5 0,0 2,5 2,2 2,7 8,0 Tipo de parto Vaginal 68,2 66,5 66,5 -2,5 17,3 14,9 12,6 -27,2 Cesáreo 31,8 33,5 33,5 5,3 82,7 85,1 87,4 5,7 Idade Gestacional < 37 semanas 9,7 9,3 11,6 19,6 6,0 6,4 8,8 46,7 37 semanas e mais 90,3 90,7 88,4 -2,1 94,0 93,6 91,2 -3,0 Apgar 5º min < 7 3,2 2,6 2,5 -21,9 1,6 1,3 0,9 -43,8 7 e mais 96,8 97,4 97,5 0,7 98,4 98,7 99,1 0,7 Peso ao nascer (g) < 1500 2,1 2,4 2,6 23,8 1,0 1,1 1,3 30,0 1500 a 1999 2,7 2,8 2,8 3,7 1,3 1,4 1,6 23,1 2000 a 2499 7,8 7,9 8,1 3,8 5,0 5,1 5,7 14,0 2500 e mais 87,4 86,9 86,5 -1,0 92,7 92,2 91,1 -1,7 *percentuais referentes aos anos de 2000 e 2001

Embora haja um incremento importante do nível de escolaridade das

mulheres que pariram nas unidades do SUS, ainda permanece grande a

desigualdade entre a clientela dos dois tipos de estabelecimentos. O mesmo

pode ser observado em relação às consultas de pré-natal. Em ambos os

estratos mais de 80% das mulheres realizam 4 ou mais consultas. A maior

50

redução ocorre na categoria 0-3 consultas e o maior incremento na categoria

4 ou mais consultas, particularmente nas unidades SUS, uma vez que nas

unidades privadas a cobertura já é de quase 100% desde 1999.

A gestação única corresponde a mais de 97% dos partos realizados,

não se verificando variações no período sob análise. Por outro lado, observa-

se uma diferença importante do tipo de parto, com predomínio absoluto da

cesariana nas unidades privadas, atingindo patamar de 87,4% no último

triênio, com uma variação de 5,7% em relação ao primeiro período, enquanto

nas unidades SUS a maioria dos partos realizados é por via vaginal.

A tabela 2 avalia a prevalência da prematuridade segundo as variáveis

selecionadas para o estudo. Nota-se que a prematuridade aumenta em todas

as faixas etárias ao longo do período analisado. O incremento mais

expressivo é verificado nas unidades não-SUS, com uma variação percentual

de quase 50% ao se comparar o primeiro com o terceiro triênios. Em ambos

os estratos, é no grupo etário de 35 anos ou mais que se observa a maior

prevalência de prematuridade.

Não foi observado nenhum padrão de comportamento específico ao se

analisar a relação da prematuridade e o estado civil da mãe. Já em relação à

escolaridade verifica-se um aumento da prematuridade nas duas categorias

de instrução, particularmente entre aquelas com 1º grau incompleto que

deram à luz aos seus bebês nas unidades não-SUS.

Coerentemente, quanto mais precoce o parto, menor o número de

consultas de pré-natal realizadas. Entretanto, chama a atenção o aumento de

partos prematuros entre as mulheres com mais de 4 consultas de pré-natal

cujos partos ocorreram em unidades não-SUS.

51

Tabela 2 - Prevalência e Razão de Prevalência de prematuridade(*)

segundo tipo de prestador. SINASC, município do Rio de Janeiro, 1996 a

2004.

SUS Não SUS Variáveis 1996-1998 1999-2001 2002-2004 CV(%) 1996-1998 1999-2001 2002-2004 CV(%) % RP % RP % RP % RP % RP % RP Idade da mãe 10 a 19 10,5 1,2 10,2 1,2 12,6 1,2 20,0 6,8 1,2 8,1 1,3 10,1 1,2 48,5 20 a 34 8,8 ref 8,6 ref 10,7 ref 21,6 5,6 ref 6,1 ref 8,3 ref 48,2 35 e mais 12,7 1,4 11,9 1,4 15,0 1,4 18,1 7,1 1,3 7,3 1,2 10,5 1,3 47,9 Estado civil Solteira - - 12,5 1,4 11,7 1,1 -6,4 - - 8,2 1,1 8,7 1,0 6,1 Casada - - 8,9 ref 11,1 ref 24,7 - - 7,4 ref 8,9 ref 20,3 Viúva - - 12,7 1,4 13,8 1,2 8,7 - - 8,7 1,2 11,4 1,3 31,0 Separada - - 15,5 1,7 13,8 1,2 -11,0 - - 7,9 1,1 9,7 1,1 22,8 Escolaridade Fundamental Incomp. 9,6 ref 10,5* ref 11,1 ref 15,6 5,7 ref 8,0* ref 9,1 ref 59,6 Fund. Comp. e mais 9,6 1,0 11,5* 1,1 12,0 1,1 25,0 6,0 1,1 7,4* 0,9 8,8 1,0 46,7 Consulta pré-natal 0 a 3 - - 16,1 3,0 22,9 4,2 42,2 - - 18,0 3,3 29,7 3,8 65,0 4 a 6 - - 12,4 2,3 15,8 2,9 27,4 - - 21,1 3,8 36,8 4,7 74,4 7 e mais - - 5,4 ref 5,4 ref 0,0 - - 5,5 ref 7,8 ref 41,8 Tipo de gravidez Única 8,9 ref 8,5 ref 10,6 ref 19,1 5,2 ref 5,6 ref 7,5 ref 44,2 Dupla ou mais 41,0 4,6 47,5 5,6 52,2 4,9 27,3 37,9 7,3 40,0 7,1 54,4 7,3 43,5 Tipo de parto Vaginal 9,3 ref 8,4 ref 9,6 ref 3,2 7,6 ref 7,4 ref 9,6 ref 26,3 Cesáreo 10,5 1,1 11,1 1,3 15,1 1,6 43,8 5,6 0,7 6,2 0,8 8,7 0,9 55,4 Apgar 5º min < 7 45,8 5,5 48,9 6,0 51,7 4,9 12,9 39,2 7,4 37,8 6,4 46,8 5,6 19,4 7 e mais 8,4 ref 8,2 ref 10,6 ref 26,2 5,3 ref 5,9 ref 8,4 ref 58,5 Peso ao nascer (g) Menor que 1500 93,9 28,5 92,6 28,1 95,8 29,0 2,0 93,7 28,4 93,7 28,4 97,0 29,4 3,5 de 1500 a 1999 77,7 23,5 78,4 23,8 84,7 25,7 9,0 74,7 22,6 77,7 23,5 89,5 27,1 19,8 de 2000 a 2499 34,9 10,6 36,8 11,2 43,1 13,1 23,5 34,4 10,4 36,9 11,2 47,3 14,3 37,5 2500 e mais 3,3 ref 3,2 ref 3,8 ref 15,2 2,5 ref 2,9 ref 3,8 ref 52,0 (*) idade gestacional < 37 semanas

52

Em relação à via de parto, o aumento da prematuridade se dá tanto

entre nascidos vias vaginal quanto por parto cesáreo nas instituições privadas

(coeficiente de variação de 26,3% e 55,4%, respectivamente). Já nas

instituições do SUS, tal fato é observado de forma mais intensa somente

entre os partos cesáreos.

Embora a prevalência da prematuridade seja menor entre os recém-

natos de partos cesáreos realizados nas instituições não-SUS, observa-se

um crescimento contínuo ao longo do tempo. Comparando-se o 1º e 3º triênio

a variação percentual foi de 55,4%, enquanto neste mesmo período, nas

unidades não-SUS, o aumento foi de 43,8%.

Constata-se a relação do baixo peso com a prematuridade nos dois

grupos de estabelecimentos. Entretanto, é no grupo de baixo peso limítrofe

(2000 a 2499g) que se encontra o maior aumento da prematuridade, tanto

nas unidades privadas (variação percentual de 37,5%) quanto nas unidades

SUS (coeficiente de variação de 23,5%).

As tabelas 3 e 4 mostram os resultados do modelo de regressão

logística multinomial tendo como variável resposta a prematuridade. Na

Tabela 3 são apresentados os resultados das unidades do SUS e na Tabela

4 das unidades não-SUS.

53

Tabela 3 - Resultados do modelo de regressão multinomial

logística, tendo como variável resposta a prematuridade nas unidades

do SUS. SINASC Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2004.

Exp(B) IC 95%

Idade gestacional menor que 32 semanas(*) Faixa etária 20 a 34 anos 1,00 10 a 19 anos 1,21 1,14 - 1,28 35 ou mais 1,53 1,41 - 1,66 Escolaridade Ensino fundamental incompleto 1,00 Ensino fundamental completo e mais 1,69 1,61 - 1,79 Consultas de pré-natal 7 ou mais consultas 1,00 4 a 6 consultas 5,99 5,48 - 6,54 0 a 3 consultas 19,28 17,68 - 21,02 Tipo de parto Cesáreo 1,00 Vaginal 0,73 0,69 - 0,78 Ano de nascimento (contínua) 1,08 1,07 - 1,10

Idade gestacional de32 a 36 semana(*) Faixa etária 20 a 34 anos 1,00 10 a 19 anos 1,22 1,19 - 1,26 35 ou mais 1,39 1,34 - 1,45 Escolaridade Ensino fundamental incompleto 1,00 Ensino fundamental completo e mais 1,26 1,23 - 1,30 Consultas de pré-natal 7 ou mais consultas 1,00 4 a 6 consultas 2,78 2,70 - 2,87 0 a 3 consultas 3,68 3,56 - 3,81 Tipo de parto Cesáreo 1,00 Vaginal 0,56 0,54 - 0,57 Ano de nascimento (contínua) 1,10 1,09 - 1,11 *Categoria de referência 37 semanas ou mais

Observa-se nas unidades do SUS um incremento do parto prematuro

com menos de 32 semanas gestacionais (8,2% ao ano), enquanto naquelas

entre 32 e 36 semanas o aumento foi de 10,1%. Já nas unidades não-SUS o

incremento da prematuridade a cada ano foi de aproximadamente 15% em

ambas as categorias de prematuridade.

54

Tabela 4 - Resultados do modelo de regressão multinomial

logística, tendo como variável resposta a prematuridade nas unidades

não-SUS. SINASC Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2004.

Exp(B) IC 95%

Idade gestacional menor que 32 semanas(*) Faixa etária 20 a 34 anos 1,00 10 a 19 anos 1,03 0,83 - 1,27 35 ou mais 1,56 1,39 - 1,76 Escolaridade Ensino fundamental incompleto 1,00 Ensino fundamental completo e mais 1,51 1,28 - 1,79 Consultas de pré-natal 7 ou mais consultas 1,00 4 a 6 consultas 13,31 11,82 - 14,99 0 a 3 consultas 15,33 11,84 - 19,84 Tipo de parto Cesáreo 1,00 Vaginal 1,96 1,74 - 2,20 Ano de nascimento (contínua) 1,16 1,12 - 1,20

Idade gestacional de32 a 36 semana(*) Faixa etária 20 a 34 anos 1,00 10 a 19 anos 1,25 1,14 - 1,37 35 ou mais 1,20 1,14 - 1,27 Escolaridade Ensino fundamental incompleto 1,00 Ensino fundamental completo e mais 1,34 1,25 - 1,44 Consultas de pré-natal 7 ou mais consultas 1,00 4 a 6 consultas 4,45 4,14 - 4,78 0 a 3 consultas 2,53 1,99 - 3,21 Tipo de parto Cesáreo 1,00 Vaginal 0,97 0,91 - 1,03 Ano de nascimento (contínua) 1,15 1,13 - 1,16 *Categoria de referência 37 semanas ou mais

Em relação à idade materna, a chance de parto prematuro aumenta

nos extremos das faixas etárias, particularmente entre as mulheres com mais

de 35 anos. Tanto para a prematuridade com menos do que 32 semanas,

quanto para a de 32 a 36, em ambos os tipos de prestadores. O maior nível

de escolaridade, nível fundamental completo ou mais, mostrou-se associada

55

à prematuridade nos dois grupos de estabelecimentos, em ambas as

categorias de idade gestacional.

As duas categorias de prematuridade foram mais prevalente naquelas

puérperas com menos de três consultas no pré-natal em ambos os estratos

de estabelecimentos, sendo mais expressiva na categoria de idade

gestacional menor que 32 semanas.

Em relação ao tipo de parto, a cesariana mostrou-se associada às

duas categorias de prematuridade nas unidades SUS. Por outro lado, nas

unidades privadas o parto vaginal apresentou duas vezes mais chance de

prematuridade na categoria menor que 32 semanas gestacionais, não

mostrando, entretanto, associação do tipo de parto para os nascimentos entre

32 e 36 semanas.

4- Discussão

A análise do SINASC do município do Rio de Janeiro revelou maior

prevalência de partos na adolescência nos estabelecimentos vinculados ao

SUS, ainda que tenha ocorrido uma pequena redução proporcional no

período, vindo ao encontro de diversos estudos que apontam este como um

fenômeno típico da população de menor nível socioeconômico (Gama et al,

2002).

A proporção de cesarianas foi o dobro da taxa máxima de 15%

recomendada pela OMS (WHO, 1985) nas unidades SUS e cinco vezes

maior nas unidades não-SUS, com tendência de crescimento, mostrando um

excesso deste tipo de procedimento em ambos os setores de prestação da

assistência.

Embora no SINASC a variável número de consultas de pré-natal esteja

agrupada em categorias pré-estabelecidas, verifica-se uma chance mais

elevada de prematuridade entre aquelas que fizeram menos de quatro

consultas. Contribui com isto o fato de a gestante que evolui com parto

prematuro não ter tempo hábil para completar o número de consultas

adequadas, podendo causar um equívoco na análise e interpretação dos

resultados.

Uma das questões discutidas em relação ao crescimento das

cesarianas em todo mundo diz respeito ao risco aumentado de morbi-

56

mortalidade materna e perinatal, particularmente da prematuridade e suas

conseqüências para o recém-nascido (Wen et al, 2004). Os dados do

SINASC revelam aumento da prematuridade entre os partos cesáreos, com

uma variação percentual de mais de 50% nas unidades privadas, embora nas

unidades do SUS o aumento também se mostrasse expressivo (43,8%). O

peso ao nascer, reconhecidamente um indicador relevante na determinação

da saúde neonatal e infantil apresenta valores semelhantes nos

estabelecimentos do SUS e não-SUS. Entretanto merece destaque o

crescimento do peso ao nascer inferior a 2500g no estrato não-SUS, com

variações percentuais sempre maiores quando comparado com o estrato

SUS, concordante com o aumento da prematuridade neste setor.

A investigação da presença de prematuridade segundo as diversas

variáveis analisadas mostrou maior prevalência nos extremos etários, em

especial entre aquelas com idade maior que 35 anos, fato bastante discutido

na literatura (Wessel et al., 1996).

Em relação ao estado civil, apesar das limitações do sistema de

informação, que considera a situação legal, as puérperas registradas como

não casadas (solteiras, separadas e viúvas) apresentaram maior chance de

partos prematuros nos serviços vinculados ao SUS. Essa chance se torna

praticamente inexistente entre as mulheres atendidas na rede privada. Este

resultado parece apontar para um maior peso da presença do companheiro

nos resultados da gestação nas mulheres de mais baixo nível

socioeconômico. Podemos supor que outras variáveis como melhor cobertura

de pré-natal, maior nível de escolaridade, entre outras, estejam suprindo essa

ausência nas mulheres da rede privada. (Leal et al., 2004a).

A análise do SINASC mostra maior prevalência da cesariana entre as

mulheres de maior escolaridade e que usam instituição privada. Existe

consenso na literatura que fatores socioeconômicos, como alto nível de renda

e escolaridade, a primiparidade, o parto operatório prévio, o parto realizado

em hospital privado e o baixo risco gestacional são fatores de risco para

realização de cesariana (Freitas et al, 2005; Silveira et al, 2004). Entretanto,

não se identificou nos dados analisados, a associação da prematuridade com

parto cesáreo nas instituições não-SUS, ao contrário do verificado nas

unidades SUS.

57

Se por um lado a elevada prevalência de cesárea seja objeto de

estudos sobre as causas do excesso do seu uso, por outro lado as

desigualdades sociais nas taxas de cesariana trazem à tona a discussão

sobre o acesso a um procedimento, que quando indicado, pode salvar a vida

da mãe e do concepto. Embora os valores mínimos e máximos de cesariana

sejam ainda objeto de discussão, valores inferiores a 5%, em geral, sugerem

dificuldades de acesso. Nos países mais pobres, as taxas de cesariana são

extremamente baixas (inferiores a 1%) enquanto nos países de renda média

e alta as taxas superam os 15%, atingindo níveis de até 40% da população.

Este comportamento diferenciado das taxas de cesárea pode trazer

conseqüências potencialmente deletérias para as mulheres de diferentes

níveis socioeconômicos, assim como para seus recém-natos e para o sistema

de atenção à saúde da mulher em particular (Ronsmans et al, 2006).

A maior chance de parto cesáreo entre os prematuros em geral (<32 e

32 a 36 semanas gestacionais) nas unidades do SUS sugere que nestas, a

ocorrência de partos cesarianos estariam mais relacionados às morbidades

maternas. Já nas unidades privadas, não se verificou efeito significativo do

tipo de parto em relação à prematuridade. Supõe-se que este fato decorra da

alta prevalência de partos cesarianos nas unidades privadas, o que

dificultaria a comparação entre os grupos de tipo de parto (Hennekens &

Buring, 1987). Além disto, Silva et al (2001), observaram em seu estudo

haver uma tendência, ao se preencher o campo “idade gestacional” na

Declaração de Nascidos Vivos - DNV, de se atribuir a categoria 37 a 41

semanas para crianças aparentemente a termo. Desta forma, estariam sendo

considerados prematuros somente àqueles recém-nascidos indiscutivelmente

prematuros, levando a uma subestimação da prematuridade limítrofe (idade

gestacional entre 35 e 36 semanas). Isso se configuraria em uma das

limitações do estudo, já que a DNV apresenta a variável idade gestacional em

categorias pré-estabelecidas, impedindo sua discriminação em maior número

de categorias.

58

5- Considerações finais

O Brasil dispõe do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

(SINASC), que permite a análise dos nascimentos vivos segundo aspectos

das condições da criança à época do nascimento, sobre gestação e o parto e

da situação social da mãe (Mello Jorge, 1993). Desde a sua implantação, a

cobertura do SINASC vem crescendo, embora ainda não seja completa

(Szwarwald et al., 2002). O quadro atual mostra coberturas variáveis segundo

áreas geográficas, observando-se municípios com cobertura superior a 95%,

como é o caso do Rio de Janeiro (Theme Filha, 2004), até municípios com

deficiência de abrangência, como em São Luiz do Maranhão, com cobertura

estimada de 75,8% (Silva et al., 2001).

Quanto à qualidade dos dados do SINASC, Theme Filha (2004)

comparando as informações do referido sistema com as do Estudo de morbi-

mortalidade e da atenção peri e neonatal no município do Rio de Janeiro

(Leal & Gama, 2004b), mostrou uma confiabilidade quase perfeita para tipo

de parto e idade materna. Em relação à idade gestacional, é importante

destacar que no estrato das maternidades conveniadas ao SUS, em 16% dos

prontuários não havia o registro da informação, enquanto nas maternidades

privadas o sub-registro foi de apenas 2,8%.

É preciso destacar que a intensificação do uso do SINASC só tem a

contribuir para a qualificação do sistema e o monitoramento dos indicadores

relativos à assistência ao parto e a ocorrência de desfechos negativos.

59

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62

Subprojeto 3 – Revisão sistemática sobre estratégias de redução de cesarianas desnecessárias

1. Introdução

Apesar das recomendações de taxas de cesarianas menores que

15%1 e dos prováveis riscos maternos e perinatais2,3,4,5,6, as taxas continuam

muito elevadas no Brasil, principalmente nas instituições privadas. Faz-se

necessário pensar em estratégias para redução de cesáreas desnecessárias.

Várias medidas têm sido propostas, tanto no âmbito do serviço público

quanto nas instituições privadas7,8,9. Estas estratégias podem ser

direcionadas aos profissionais, às pacientes e às instituições, assim como

podem ter caráter clínico-obstétrico, psico-social ou estrutural.

2. Evidência Acumulada

Embora não tivesse caráter de revisão sistemática, Sakala10 identificou

estratégias baseadas em diferentes focos de mudanças. Quando dirigidos à

mulher, procuraram, através de aumento de informação, um

emponderamento no processo decisório do parto. Quando dirigidos às

instituições e aos profissionais, foram usadas estratégias de auditoria, “peer-

review”, mudanças nas formas de pagamento, uso de protocolos, “guidelines

e, principalmente, propostas de ”manejo ativo do parto”. A autora defende, no

entanto, que os melhores resultados se deram no contexto de uma mudança

do modelo de atenção ao parto, ressaltando o papel das “midwives” (parteiras

profissionais) e um processo de “desmedicalização” do parto. Na revisão de

Walker8, foram analisados trabalhos conduzidos entre 1985 e 2001 e foram

identificados apenas três artigos (todos revisões sistemáticas) com algum

nível de evidência: dois abordando intervenções clínicas – versão cefálica

externa e parto vaginal após cesárea – e um sobre uma intervenção psico-

social de suporte durante o trabalho de parto. Os autores concluíram que a

efetividade destas medidas poderia depender do nível social e cultural e das

práticas clínicas habituais, que variam muito entre os países. Na tabela a

seguir, apresentam-se as principais e mais recentes revisões de estratégias

de redução de cesarianas, seguindo as vertentes propostas por Sakala e

Walker e priorizando a melhor evidência:

63

Tabela 1- Principais revisões sobre estratégias de redução de cesarianas AUTOR PRINCIPAL/ANO

ESTRATÉGIA PRINCIPAIS CONCLUSÕES

1. MANEJO DO PARTO

INDUÇÃO DO PARTO

Hofmeyr (2003) 11 Misoprostol vaginal (vs. nada,

placebo, outros) Melhor resposta do misoprostol (p/ indução, sem avaliação de cesariana)/ hiperestimulação uterina

Bartusevicius 12

(2005) Misoprostol (oral vs. vaginal vs. sublingual)

Maior efetividade da via vaginal (OR cesárea – 0,69) Maior hiperestimulação uterina

Crane13

(2006) Misoprostol (vs. prostaglandina E2)

Sem diferença para taxa de cesariana Maior hiperestimulação uterina

Alfirevic 14

(2006)* Misoprostol oral(vs. nada/placebo, outros tratamentos)

Menor taxa de cesárea (OR 0,62) Maior hiperestimulação uterina

Hughes 15

(2001) Dinoprostone vaginal (vs. outros, dinoprostone gel, misoprostol,)

Sem diferença para taxa de cesárea

Kelly 16

(2003)* Dinoprostone vaginal (vs. nada, placebo, outros)

Sem diferença para taxa de cesárea

French 17

(2001)* Dinoprostone vaginal (vs. nada, placebo, outros)

Sem vantagem para dinoprostone Muito efeito adverso (gastro-intestinal)

Kelly 18

(2001)* Ocitocina (vs nada, placebo, outros)

Menor eficácia que prostaglandinas

Boulvain 19

(2001)* Métodos mecânicos (vs. nada, placebo, farmacológicos)

Evidência inconclusiva

Bricker20

(2000)* Amniotomia (vs. nada/placebo, farmacológicos)


Howarth21

(2001)* Amniotomia+ ocitocina (vs. nada/placebo, farmacológicos)


Boulvain22

(2005)* Descolamento de membranas (vs. nada, placebo, farmacológicos)

Pouca vantagem; taxa similar cesariana Desconforto

Sanchez-Ramos23

(2003) Indução (vs. conduta expectante)

Apenas gestações >41 semanas Redução da taxa de cesarianas sem comprometimento perinatal

CONDUÇÃO

Dodd 24

(2004)* Parto cesáreo planejado (vs. parto vaginal planejado))

Nenhum ensaio clínico Resultado de estudos observacionais com limitações metodológicas

Hofmeyr 25

(2006)* Versão cefálica externa Evidência sugestiva de redução de cesarianas

AVALIAÇÃO BEM-ESTAR FETAL

Neilson26

(2007)* Eletrocardiograma fetal

Menor taxa de parto operatório e desfechos perinatais adversos S/ significância estatística para cesariana

East 27

(2007)* Oximetria de pulso fetal (FPO) (vs monitoramento convencional)

Menor taxa de cesariana para “sof. Fetal”, sem efeitos adversos perinatais. Aumento de cesariana por distocia no grupo FPO.

Alfirevic 28

(2006)* Cardiotocografia contínua (vs. nada, ausculta,CTG intermitente)

Aumento da taxa de cesarianas Redução de convulsão neonatal Sem diferença p/ outros riscos neonatais

2. ANALGESIA

Hughes 29

(2003)* Espinhal-subdural (vs. epidural) Sem diferença para taxa de cesárea

Liu 30

(2004) Epidural (vs. Opióides) Sem diferença para taxa de cesárea

Anim-Somuah31

(2007)* Epidural Vs não epidural

Maior probabilidade de parto vaginal operatório sem impacto significativo no risco de cesariana

64

AUTOR PRINCIPAL/ANO

ESTRATÉGIA PRINCIPAIS CONCLUSÕES

3. VOLTADAS P/ MULHERES

SUPORTE

Hodnett & Fredericks

32 (2003)*

Suporte durante gravidez p/ mulheres de risco p/ BPN Redução de cesariana

Hodnett al 33

(2003)* Suporte contínuo parto Redução de cesariana sem comprometimento

perinatal

Bruggeman 34

(2005) Diferentes tipos de suporte

Redução de cesariana sem comprometimento perinatal, notadamente quando o suporte era não-profissional.

INFORMAÇÃO/EDUCAÇÃO

Gagnon 35

(2000)* Educação dos pais para vários aspectos do parto Evidência inconclusiva

Lauzon 36

(2000)* Educação para auto-diagnóstico t. parto


Brown 37

(2004)* Informação do prontuário acessível às gestantes Evidência inconclusiva

Horey 38

(2004)* Informação sobre cesárea/parto Evidência inconclusiva

4. ESTRUTURAIS

Lauzon 39

(2001)* Unidade avaliação t. parto ((vs. internação convencional )

Efeitos benéficos no controle do parto, mas evidência insuficiente p/ cesárea

Walker 8

(2002) Diferentes estratégias (guidelines, opinião líderes, auditoria, midwifery)

Evidência de estudos não randomizados sobre auditoria favorecendo queda de cesarianas

Hodnett 40

(2005)* Parto “Home-like” (vs. parto instituição convencional )

Evidência insuficiente (redução modesta de intervenções)

Chaillet 9

(2007)

Diferentes estratégias (guidelines, melhoria de qualidade, auditoria e feedback)

Redução de taxa de cesarianas para auditoria e feedback (RR 0,87)

* Cochrane Database of Systematic Reviews (em geral cumulativas, especificado o último ano de busca)

3. Justificativa

Apesar do número expressivo de revisões, artigos mais recentes ainda

não foram incluídos e, em geral, as revisões foram focalizadas em uma

determinada estratégia. As metodologias empregadas têm sido

heterogêneas, no que tange à seleção dos artigos (diferentes delineamentos

epidemiológicos) e ao período estudado. Quando abrangem períodos

extensos, as revisões incluem pesquisas realizadas no contexto de práticas

obstétricas bem diferentes. Além disto, muitas estratégias ainda apresentam

evidência inconclusiva, aguardando novos estudos.

Optou-se por uma revisão semelhante às de Walker (2002)8 e Sakala

(1993)10, contemplando as diferentes estratégias, porém mais centrada na

literatura recente, e utilizando apenas a melhor evidência científica – ensaios

clínicos randomizados. Esta revisão priorizou a busca de evidências

65

aplicáveis ao contexto nacional, em especial aos serviços de saúde

suplementares.

4. Objetivos

4.1. Geral identificar, na literatura mais recente, a melhor evidência sobre estratégias para redução de cesarianas desnecessárias

4.2. Específicos

a) Rever a literatura recente (a partir de 2001), identificando artigos que

relatam estratégias para redução de cesarianas.

b) Descrever as características metodológicas destes artigos – desenho

empregado, tipo de população, estratégia estudada.

c) Sumarizar os principais resultados, de acordo com o tipo de estratégia.

5. Metodologia

A metodologia da revisão seguiu a proposta da Cochrane

Collaboration41 e o roteiro QUOROM42, do International Committee of Journal

Editors para revisões sistemáticas, contemplando as seguintes etapas:

• Definição da questão de investigação: “Quais estratégias são

eficazes/efetivas na redução de cesarianas desnecessárias?”

• População de interesse: foram estudadas pacientes de 1ª cesárea e

pacientes com indicação de cesárea após cesárea anterior. Foram

priorizadas as pacientes com cesárea eletiva e, em casos específicos,

pacientes com indicações não absolutas de cesárea (p.ex, parto

pélvico)

• Intervenções estudadas: foram incluídas todas as formas de

intervenção - estratégias dirigidas a pacientes, a profissionais e a

instituições.

• Desenhos de estudo: foram incluídos apenas ensaios clínicos

randomizados (ECR), pela comprovada qualidade na obtenção de

evidência.

• Estratégia de busca: dois pesquisadores realizaram busca nas bases

eletrônicas – LILACS e MEDLINE – e busca manual (referências

cruzadas). As palavras-chave iniciais foram: cesariana, redução, taxas,

66

estratégias, acrescidas de novas palavras-chave identificadas durante

a busca. Foram utilizados também como fonte de referência outros

artigos de revisão sobre o tema, captando em suas referências artigos

não identificados pela busca. A busca foi restrita aos idiomas

português e inglês.

• Seleção dos artigos: foram selecionados artigos com desenho de ECR,

que estudassem qualquer intervenção para redução de cesariana,

considerada como desfecho primário ou secundário.

• Instrumento de extração dos dados: foi utilizado o instrumento

CONSORT43, recomendado pelo International Committee of Journal

Editors, que consiste em um roteiro de extração das características e

avaliação metodológica, específica para ensaio clínico randomizado.

Dois pesquisadores aplicaram o instrumento, de forma independente,

em cada um dos artigos.

• Avaliação dos artigos: foram seguidos os itens do CONSORT,

valorizando a explicitação do processo de randomização (com

destaque para o ocultamento); a presença de mascaramento, quando

aplicável; a apresentação de fluxograma, com relato de perdas e

desvios do protocolo; a análise por intenção de tratamento; e a

comparabilidade dos grupos pós-randomização. Artigos com

problemas metodológicos graves e/ou dados insuficientes foram

excluídos.

• Análise de consenso: todos os artigos foram discutidos pelo grupo em

seminário, decidindo as questões de discordância e sumarizando os

principais resultados e recomendações.

• Sumarização dos resultados: pela esperada heterogeneidade dos

artigos, não se pretendeu chegar à fase de meta-análise.

6. Resultados

Foram identificados durante a busca 50 artigos sobre intervenções

que, de forma primária ou secundária, se relacionassem com a taxa de

cesarianas. Dois artigos foram excluídos, pois seu formato era de

comunicação breve, com dados insuficientes para melhor avaliação 44,45. Dois

67

artigos não foram localizados, um sobre indução com misoprostol e outro

sobre analgesia combinada espinhal-epidural (Caliskan et al., 200546;

Moschini et al., 200647).

Em relação às características dos 46 artigos avaliados, 37 foram

publicados em periódicos obstétricos, 6 em periódicos de medicina interna, 2

em anestesiologia, 1 em saúde pública. O país com maior número de estudos

foram os EUA (Tabela 2).

Todos eram ensaios clínicos randomizados. Dentre os itens de

qualidade metodológica valorizados pela Cochrane, houve deficiência na

descrição de vários procedimentos, sendo o ocultamento da randomização o

de pior desempenho. A randomização foi bem explicitada na maioria dos

artigos. O mascaramento esteve ausente ou não foi descrito na maioria dos

estudos. Nem todos os artigos apresentaram fluxograma, com desvios e

perdas informadas. Quando explicitada, a análise foi por intenção de

tratamento. Praticamente todos os artigos apresentaram uma tabela

mostrando a comparabilidade entre os grupos pós-randomização.

Os 46 artigos foram categorizados, de acordo com a natureza da

intervenção, em: a) estudos voltados para o manejo do trabalho de parto,

divididos em indução/ condução (23 artigos) e avaliação do bem-estar do feto

(7 artigos); b) estudos de intervenções anestésicas (9 artigos); c) estudos de

âmbito estrutural – rotinas institucionais (4 artigos); d) estudos voltados para

a gestante (3 artigos).

Quanto à população estudada, os estudos de manejo do parto e

intervenções anestésicas contemplaram preferencialmente gestantes com

fetos únicos, a termo, de apresentação cefálica e sem cesárea prévia. Já os

estudos institucionais e voltados para a gestante incluíram também pacientes

com cesárea anterior. O número de pacientes estudadas variou de 58

mulheres a 149.276 partos.

Estudos voltados para o manejo do parto.

Indução do parto 48-64

As intervenções mais estudadas foram métodos farmacológicos de

indução (misoprostol, dinoprostone, ocitocina, hialuronidase). Em menor

68

quantidade, foram avaliados métodos mecânicos (sonda de foley, associada

ou não à infusão salina). O intervalo de tempo entre o início da intervenção

(indução) e o momento do parto foi o desfecho primário mais avaliado (8

estudos) seguido pela taxa de cesariana/tipo de parto (5 estudos). Estes

últimos eventos apareceram como desfecho secundário em doze estudos. O

índice de Bishop foi o indicador mais utilizado para avaliar amadurecimento

do colo uterino.

Doze estudos utilizavam o misoprostol48-59 como intervenção em

diferentes dosagens ou vias de administração50,53,55,56,57,59 ou comparando

sua ação com outras drogas e outros tipos de intervenção48,49,51,52,54,58.

Nos estudos avaliados não há evidência de que a utilização do

misoprostol possa reduzir as taxas de cesariana e, em doses elevadas

(acima de 50µg de 6/6h), a hiperestimulação uterina torna-se uma

complicação mais freqüente necessitando de tratamento para debelá-la. Seu

emprego em doses vaginais de 25 µg de 4/4h tem sido recomendado por sua

segurança e esta via não parece interferir com a satisfação da parturiente.

Quando comparado ao dinoprostone 49,51,52,58, o misoprostol parece ter

pelo menos a mesma efetividade apresentando, entretanto, a vantagem de

maior facilidade de manipulação e também uma grande diferença de custo.

Quando utilizado concomitantemente com a ocitocina, o dinoprostone60

reduz o intervalo de tempo entre a indução e o parto e aumenta a

possibilidade do nascimento ocorrer nas primeiras 24 horas.

Um dos estudos 61 também apontou que, em gestantes com índice de

Bishop favorável, a indução do parto com ocitocina associada ou não à

amniotomia não altera a taxa de cesarianas quando comparada com a

conduta expectante.

Apenas um estudo62 avaliou a utilização da hialuronidase para o

amadurecimento do colo uterino comparado com sonda de Foley, sendo esta

última intervenção a que obteve menor tempo de indução, menor taxa do uso

de ocitocina e maior proporção de partos vaginais. O uso da hialuronidase foi,

entretanto, considerado mais confortável pelas mulheres sendo que os

autores apontam para a possibilidade de seu uso em gestantes com uma

cesariana anterior. Outros dois estudos63,64 compararam sonda de Foley com

69

e sem infusão salina extra-amniótica, mas não encontraram diferenças para

cesariana.

Condução do parto 65-70

Nestes estudos, tipo de parto/taxa de cesariana foi o desfecho primário

em três artigos e secundário nos demais.

Dois estudos avaliaram manejo ativo. Um deles comparou a

assistência agressiva ao trabalho de parto(TP) com o manejo expectante e

mostrou redução das taxas de cesariana em nulíparas embora com maior

necessidade de suporte de enfermagem65. O outro estudo, comparando o

manejo ativo do TP com a conduta expectante, não encontrou evidência da

redução das taxas de cesárea, embora tenha apontado uma menor duração

do primeiro estágio do trabalho de parto em nulíparas de baixo risco 66.

Plunkett et al. 67 compararam o melhor momento do segundo estágio

de trabalho de parto quanto à participação da parturiente (“puxo”). Não houve

diferenças entre os grupos estudados (precoce vs. tardio).

O estudo de Beall 68 avaliou a utilização profilática de uma manobra

obstétrica em casos de suspeita de distocia de ombro, mas não encontrou

qualquer evidência de que sua utilização reduz o tempo de expulsão fetal e

houve aumento do risco de cesariana no grupo submetido à intervenção.

O estudo de Hutton 69 avaliou a realização da versão externa a partir

de 34 semanas em comparação com a versão realizada apenas após 37

semanas de gestação. Os autores concluíram que esta intervenção pode

reduzir o número de apresentações pélvicas no parto, mas apontam que mais

estudos precisam ser realizados para avaliar a redução das taxas de

cesariana e os resultados neonatais.

O estudo de Rathore 70 avaliou o impacto da amnioinfusão (infusão

intra-uterina de solução fisiológica para diluição meconial), demonstrando

redução da taxa de cesariana geral e por sofrimento fetal, além de diminuição

da morbidade fetal. Os autores ressaltam as condições de realização do

estudo num centro de pesquisa (hospital terciário da Índia).

70

Avaliação do bem-estar do feto 71-77

Nos sete estudos cujo foco era o bem estar fetal, foram estudadas

principalmente estratégias que aumentam a especificidade do diagnóstico do

sofrimento fetal (SF), diminuindo as falsas indicações de cesariana.

Os sete comparavam a cardiotocografia (CTG) a outros métodos de

avaliação do bem estar fetal, associados ou não à CTG (ECG fetal, oximetria

de pulso fetal, Doppler de artéria umbilical, pH no sangue do escalpe fetal e

ausculta intermitente). Os desfechos primários destes estudos foram a

cesariana por sofrimento fetal (2 estudos), taxa de cesárea (1 estudo), parto

operatório por sofrimento fetal (1 estudo), acidose metabólica em artéria

umbilical (2 estudos), mortalidade e morbidade neonatal (1 estudo) e parto

operatório (1 estudo).

No estudo realizado por Impey et al71, foi avaliada a realização de CTG

de rotina versus ausculta intermitente durante admissão da gestante e não foi

encontrada melhora nos resultados neonatais nem modificação das taxas de

cesariana. Este resultado pode ser conseqüência da utilização da

determinação do pH sanguíneo fetal para confirmar o diagnóstico quando

havia suspeita de sofrimento fetal. Entretanto, houve aumento da freqüência

de utilização da monitorização continuada durante o trabalho de parto.

Amer-Wählin et al72 avaliaram a utilização do eletrocardiograma fetal

combinada com a monitorização eletrônica fetal intra-parto (CTG contínua),

comparada à utilização da monitorização eletrônica fetal isolada. Como

resultado os autores encontraram que a intervenção combinada aumentou a

habilidade dos obstetras em identificar hipoxia fetal e intervir adequadamente

melhorando os resultados perinatais. Quando excluídas da amostra inicial as

malformações congênitas e os registros inadequados houve redução

significativa das taxas de parto operatório por sofrimento fetal.

Dentre os três trabalhos73-75 que avaliaram a oximetria de pulso fetal e

CTG, dois apontaram a redução significativa da taxa de partos operatórios

por SF sem alteração dos resultados neonatais. East et al73 avaliaram

oximetria de pulso fetal em associação com a cardiotocografia, comparada

71

com o uso tradicional da cardiotocografia. Houve redução significativa da taxa

de cesarianas indicadas por fetos não reativos, mas não houve alteração nas

taxas de parto operatório porque houve aumento da taxa de partos vaginais

assistidos (fórceps ou vacum) por distocia. Não houve qualquer diferença nos

resultados neonatais entre os dois grupos. Os autores apontam que a maior

morbidade e mortalidade associadas com a cesariana, assim como os custos

hospitalares substancialmente mais elevados, são justificativas para o uso

desta nova tecnologia. O estudo de Kühnert & Schmidt74 comparou o uso da

CTG e da medida do pH do sangue fetal associados ou não ao uso da

oximetria para uma maior acurácia no diagnóstico de sofrimento fetal e

redução das taxas de parto operatório. Os autores encontraram uma redução

segura (sem comprometer os resultados neonatais) de 50% nos partos

operatórios e na utilização da determinação do pH no escalpo fetal. A

pesquisa realizada por Klauser et al75 avaliou o uso clínico da oximetria de

pulso fetal associada ao uso da CTG em gestantes de alto risco em trabalho

de parto em comparação com o uso isolado da CTG na redução das taxas de

cesariana em fetos não reativos. Ao contrário dos resultados encontrados nos

estudos anteriores, nesta pesquisa não foi observada uma redução nas taxas

de cesariana por sofrimento fetal. Entretanto algumas limitações deste estudo

devem ser ressaltadas tais como: a inclusão de mulheres com menor idade

gestacional e com complicações como corioamniotite, não-adesão de vários

médicos aos protocolos estabelecidos para o uso da oximetria de pulso e o

número de gestantes abaixo do previsto inicialmente.

Dois estudos avaliaram a utilização do Doppler. O primeiro76 foi

realizado em mulheres de baixo risco, comparando CTG com ausculta por

Doppler no momento da admissão. Segundo os autores, a CTG não mostrou

benefícios neonatais e aumentou o parto operatório. O outro artigo77

comparou a avaliação do bem estar fetal com CTG ou com Doppler

velocimetria da artéria umbilical numa população de gestantes de alto risco.

Quando os métodos indicavam a presença de um feto não reativo era

indicada a indução do parto. Os resultados mostraram que, numa população

de alto risco, o uso do Doppler da artéria umbilical esteve associado com

diminuição da taxa de cesariana por sofrimento fetal sem aumento da

morbidade neonatal. O maior impacto na redução das taxas de cesariana foi

72

encontrado no subgrupo das mulheres com indicação da avaliação do bem

estar fetal por diagnóstico de hipertensão arterial ou crescimento intra-uterino

restrito.

Estudos relacionados com analgesia no trabalho de parto 78-86

Em nossa revisão identificamos oito estudos relacionados com a

utilização da analgesia epidural. Três dos estudos comparavam a realização

da analgesia epidural com métodos não epidurais durante o trabalho de

parto. Um dos trabalhos avaliava a diferença na taxa de cesariana com a

utilização precoce (até 3 cm de dilatação) ou tardia (a partir de 4 cm) da

analgesia epidural. Dois trabalhos avaliavam os impactos da utilização de

diferentes doses ou medicamentos na analgesia epidural e outros dois artigos

tratavam da utilização da analgesia epidural em mulheres com hipertensão

induzida pela gestação. Apenas um artigo86 estudou meperidina no trabalho

de parto.

O estudo de Howell et al.78 comparou a epidural com o uso intra-

muscular de petidina tendo a taxa de parto operatório como um desfecho

secundário. Os resultados apontaram um aumento da duração do segundo

estágio do trabalho de parto e uma taxa maior de partos vaginais operatórios

no grupo de analgesia peridural. Não foi encontrada diferença na taxa de

cesarianas, embora o tamanho da amostra estudada seja uma limitação do

estudo para avaliar este indicador.

Dickinson et al.79 estudaram o impacto das diferentes técnicas de

analgesia na condução do trabalho de parto e no resultado obstétrico. Foi

comparada a analgesia epidural ao suporte contínuo por midwife, associado

ao uso de outras formas de analgesia, incluindo a petidina intramuscular. Os

resultados mostraram, no grupo que utilizou a analgesia epidural, um

aumento das taxas de parto vaginal operatório e maior duração do segundo

estágio do trabalho de parto, embora não tenha sido encontrado aumento das

taxas de cesariana. Esse estudo apresentou os mesmos limites que o

anterior em relação ao cálculo do tamanho amostral, além de um número

excessivo de migrações entre os grupos.

73

Avaliar a diferença na taxa de cesariana em mulheres submetidas a

analgesia epidural em comparação com a utilização da meperidina

intravenosa foi o objetivo do estudo de Sharma et al. 80. Embora não tenha

sido encontrada alteração na taxa de cesariana, o uso da analgesia epidural

esteve associado a um aumento na duração do primeiro e segundo estágios

do trabalho de parto, maior proporção de partos vaginais operatórios, maior

necessidade de uso de ocitocina, maior freqüência de hipotensão e febre

maternas.

Ohel et al. 81 avaliaram o impacto nas taxas de cesariana com o início

precoce da analgesia epidural (menos de 3 cm de dilatação do colo uterino)

em comparação com o início tardio (mais de 4 cm de dilatação do colo

uterino). Os autores não encontraram diferença nas taxas de parto vaginal

operatório ou de cesariana entre os dois grupos e apontaram maior

satisfação das mulheres com o início precoce da analgesia.

O estudo COMET82 avaliou o impacto no tipo de parto da utilização da

técnica tradicional de analgesia epidural em comparação com a utilização de

duas diferentes técnicas de analgesia epidural de baixa dosagem. O uso das

técnicas de analgesia epidural de baixa dose resultou em uma proporção

significativamente maior de partos vaginais operatórios, embora sem

diminuição das taxas de cesariana. Segundo os autores não houve

percepção de diferença na qualidade da analgesia conforme avaliação feita

pelas parturientes, assim como também não foi encontrada diferença nos

resultados neonatais.

Lee et al. 83 estudaram o impacto na taxa de partos operatórios com a

utilização de baixas doses de rupivacaína quando comparadas com a

utilização de baixas doses de bupivacaína na realização de uma analgesia

peridural. Em ambas as técnicas o fentanil foi utilizado em associação com as

drogas estudadas. A hipótese de que o menor comprometimento motor na

analgesia com rupivacaína ocasionaria menor proporção de partos

operatórios não se confirmou. Não foi encontrada diferença significativa na

proporção de partos operatórios entre os grupos estudados.

Dois trabalhos84,85 estudaram as alterações relacionadas ao emprego

da analgesia epidural em mulheres com doença hipertensiva específica da

gestação em comparação com a realização de analgesia intravenosa com

74

petidina. Ambos não encontraram aumento das taxas de cesariana

relacionado ao uso da analgesia epidural, mas um deles85 observou aumento

significativo na duração do segundo estágio do trabalho de parto. Não foram

encontradas quaisquer alterações significativas nos resultados neonatais e

nos dois estudos as mulheres avaliaram que a analgesia epidural oferece

maior alívio da dor.

Por último, um estudo86 comparou meperidina a placebo na duração

do trabalho de parto em mulheres com distocia. Não houve diferença em

relação à duração e à ocorrência de cesariana, mas os desfechos neonatais

foram piores no grupo da meperidina.

Resultados do estudo de estratégias institucionais 87-90

Um dos estudos87 avaliou a utilização de uma segunda opinião mandatória

para indicação de cesarianas que não fossem de emergência em hospitais

latino-americanos, estratégia que já havia sido considerada efetiva em dois

estudos não randomizados realizados anteriormente nos EUA e no Equador.

Foram considerados elegíveis hospitais que realizavam mais de 1000

partos por ano e com taxa de cesárea superior a 15%, sendo incluídos 34

hospitais públicos de cinco países da América Latina, com avaliação de

149.276 partos.

Foi encontrada uma pequena redução da taxa global de cesariana,

observada tanto em hospitais com taxas baixas como elevadas de cesariana,

sem alterações na morbidade materna, perinatal e satisfação das mulheres.

Estimou-se que para cada 1000 partos realizados, 20 cesarianas poderiam

ser evitadas com essa estratégia.

O principal limite do estudo foi a não avaliação da implantação da

estratégia. Sabe-se apenas que a segunda opinião mandatória foi obtida em

88% das cesarianas não emergenciais, sugerindo boa adesão à mesma.

Entretanto, a elevada concordância entre o médico atendente e o consultor e

a mudança da indicação da cesárea em apenas 1,5% dos casos, sugere uma

provável homogeneidade entre os consultores e os médicos atendentes, ou

mesmo uma implantação meramente burocrática da segunda opinião.

75

A principal redução observada foi nas cesáreas intra-parto,

principalmente por distocia e sofrimento fetal, e os próprios autores sugerem

que esse resultado seja decorrente de melhorias no diagnóstico dessas

situações e não do tratamento das mesmas, já que praticamente não houve

discordância entre o primeiro e o segundo obstetra.

Finalmente, a estratégia teve boa aceitação tanto das parturientes

como dos médicos. Cerca de 54% desses últimos avaliaram a medida como

efetiva ou muito efetiva e 91% recomendariam seu uso em hospitais públicos

e 65% nos hospitais privados. Cabe ressaltar, entretanto, que essa avaliação

junto aos profissionais foi realizada antes que os resultados do estudo fossem

divulgados.

Dois estudos88,89 avaliaram estratégias direcionadas para a assistência

pré-natal. O primeiro88 estudou os efeitos de um pré-natal aumentado na

redução do baixo peso ao nascer e da prematuridade em 619 mulheres afro-

americanas. A intervenção consistia do aumento do número de consultas, de

atividades educativas visando a redução de fatores de risco, e de estratégias

facilitadoras do acesso ao serviço. Eram elegíveis para o estudo mulheres

com mais de 15 anos, com menos de 26 semanas gestacionais, de risco

elevado para baixo peso ao nascer, sendo excluídas aquelas com patologias

que demandavam assistência em pré-natal de alto risco. Não foram

observados melhores resultados perinatais no grupo intervenção, tais como

menor proporção de baixo peso ao nascer, de prematuridade e de partos

cesáreos. Entretanto, foi encontrada maior satisfação das mulheres com o

cuidado recebido, maior percepção sobre seus fatores de risco e maior

controle sobre sua vida. Além do pequeno tamanho amostral, outros fatores

podem ter limitado a capacidade do estudo: exclusão de mulheres com alto

risco para baixo peso e prematuridade (por exemplo, hipertensas e

diabéticas), escore de risco com baixa especificidade, tempo de exposição

curto.

No outro estudo direcionado para assistência pré-natal89, foi

investigado o efeito de um novo modelo de atenção pré-natal, pautado na

continuidade do cuidado, na taxa de cesariana. Foram estudadas 1089

gestantes com menos de 24 semanas gestacionais, que apresentassem no

máximo uma cesárea anterior. A intervenção consistia num modelo de base

76

comunitária, com assistência prestada por midwives e obstetras, com ênfase

na continuidade do cuidado pela equipe de saúde, durante o pré-natal, parto

e pós-parto, sendo esse modelo comparado a uma assistência pré-natal

convencional, prestada no hospital local. Como resultado encontrou uma

diferença significativa da taxa de cesariana (17,8 no grupo controle, 13,3 no

grupo intervenção) sem outras diferenças nos eventos relacionados ao

trabalho de parto, parto e nos resultados perinatais. Embora o modelo

estudado não pareça ter afetado a segurança das mulheres e bebês, a

amostra foi pequena para avaliar desfechos menos freqüentes como a

mortalidade perinatal.

Por último, foi realizado um estudo na Holanda90, avaliando o efeito do

envio de relatórios periódicos aos departamentos de obstetrícia sobre taxas

de intervenções obstétricas e morbidade neonatal. Foram analisados dados

de 83 departamentos e de 2693 recém-natos. Os relatórios enviados

comparavam a taxa de intervenção obstétrica esperada para cada serviço,

definida pelo perfil da clientela atendida, com a taxa observada. Como

resultado, observou-se que o sistema de revisão testado não esteve

associado a menor uso de intervenções obstétricas, embora a prática

obstétrica no grupo intervenção tenha se tornado mais homogênea que no

grupo controle. Os autores apontam para vários fatores que podem afetar a

estratégia testada, tais como: mudanças na organização dos departamentos

e de suas rotinas assistenciais; alterações no uso do sistema de informações,

resultando em mudanças nas taxas de intervenção obstétrica que não são

decorrentes de modificações das práticas médicas; má interpretação, pelos

profissionais dos serviços, dos dados apresentados nos relatórios; acesso de

profissionais dos serviços do grupo controle aos dados dos relatórios, com

modificações em suas condutas; e influência da literatura médica na prática

dos serviços de ambos os grupos.

Resultados de estratégias direcionadas para as mulheres91-93

Hodnett et al.91 avaliaram a efetividade do suporte fornecido por

enfermeiras durante o trabalho de parto e parto na redução das taxas de

cesárea, sendo verificados também eventos intraparto, morbidade materna e

77

neonatal e satisfação das mulheres. Foi um estudo multicêntrico, em 13

hospitais norte-americanos e canadenses, que apresentavam taxa de

cesárea mínima de 15%, sendo avaliadas 6915 mulheres. O objetivo era

determinar a efetividade do suporte fornecido por enfermeiras treinadas, em

ambiente caracterizado pela presença de acompanhantes familiares e uso

elevado de intervenções obstétricas, como monitorização eletrônica fetal,

infusão de ocitocina e uso rotineiro de analgesia peridural. Para as mulheres

do grupo intervenção, esperava-se que a enfermeira fornecesse suporte

continuado - conforto físico, suporte emocional, informação e

aconselhamento - no mínimo 80% do tempo entre a randomização a o parto.

Como resultado, o estudo evidenciou que o suporte continuado no parto

fornecido por enfermeiras treinadas não afetou as taxas de cesariana e os

desfechos clínicos e psicosociais em ambientes caracterizados por elevado

uso de intervenções no trabalho de parto. No entanto, as avaliações

relacionadas à satisfação das mulheres e suas preferências em relação ao

suporte por enfermeiras em gestações futuras favoreceram o grupo com

suporte continuado.

Saisto et al92 avaliaram os efeitos de terapia intensiva, em comparação

com atendimento convencional, na demanda por partos cesarianos em

gestantes com medo do parto vaginal. O estudo foi realizado na Finlândia,

com 176 gestantes de baixo risco, com diagnóstico de medo do parto vaginal

aferido por meio da utilização de questionário específico. Não foram

observadas diferenças nos dois grupos estudados em relação à demanda por

partos cesarianos, embora tenha sido verificada uma redução da taxa de

cesariana em relação à demanda inicial, principalmente em nulíparas e em

mulheres motivadas para a terapia. Nas mulheres com terapia intensiva

(terapia cognitiva), foi observada redução da ansiedade materna, de suas

preocupações, e da duração do trabalho de parto. Não foram observadas

diferenças em relação à satisfação com o parto e depressão puerperal.

Shorten et al93 avaliaram o efeito do aconselhamento de gestantes

com cesárea anterior na decisão pelo tipo de parto em uma nova gestação.

Foi realizado um estudo multicêntrico, em três clínicas de pré-natal e três

consultórios particulares da Austrália, envolvendo 227 mulheres. Foram

elegíveis para o estudo mulheres com uma cesárea anterior e que

78

apresentavam idade gestacional entre 12 e 18 semanas. As gestantes

randomizadas para o grupo intervenção recebiam, na 28ª semana de

gestação, um material impresso que continha informações baseadas em

evidências científicas sobre riscos e benefícios da prova de trabalho de parto

e da cesariana eletiva, num formato que encorajava a leitora a fazer

julgamentos sobre as informações apresentadas, de acordo com seus

próprios valores, necessidades e prioridades. Foram aplicados, para ambos

os grupos, quatro questionários (durante a gestação e 6 a 8 semanas após o

parto) para verificação de dados demográficos, história obstétrica, preferência

pelo tipo de parto, nível de conhecimento, nível de conflito em relação à

decisão sobre o tipo de parto, e satisfação das mulheres. Como resultado,

encontraram que a estratégia foi eficaz no aumento do nível de conhecimento

das mulheres e na redução do conflito associado à decisão sobre o tipo de

parto após uma cesárea prévia, mas não esteve associada a obtenção do

parto desejado. Verificou-se que o tipo de parto realizado relacionou-se mais

aos padrões assistenciais vigentes nos locais onde o estudo foi realizado do

que às opções das mulheres.

7. Discussão

Como trabalho científico, devem ser analisadas também as limitações

do método de revisão. A primeira preocupação se refere à busca

bibliográfica. Nesse estudo identificamos 50 artigos, entre 2001 e 2006,

usando como principal critério de inclusão o desenho de ensaio randomizado.

Ao contrário de outras revisões, que também selecionaram estudos

observacionais, optamos pela melhor evidência científica. Quanto aos

idiomas, restringimo-nos ao português e inglês. Porém, ao realizarmos a

busca em outros idiomas, para avaliar o viés de seleção (por não inclusão de

artigos), só identificamos um ensaio clínico randomizado em espanhol94,

sobre indução do parto, comparando misoprostol vaginal 50 versus 100mcg.

Este artigo mais os dois não localizados não teriam alterado as conclusões

do trabalho. Portanto, acreditamos que não tenha havido viés de seleção

importante.

79

Esta ausência de artigos em outros idiomas não reflete uma

despreocupação com as taxas de cesariana. Ao contrário, vários países

europeus e latino-americanos têm apresentado uma vasta literatura de

artigos observacionais sobre suas taxas95-96, com reflexões sobre as causas

e possíveis áreas de atuação. Pode ser explicada pela preferência de

publicação em inglês, escolha de outros focos de investigação, além de

complexidade de realização de um ensaio clínico randomizado.

Uma outra reflexão deve ser feita sobre a natureza das estratégias

encontradas. Há uma preponderância de trabalhos no âmbito clínico

(obstetrícia e anestesia), em contraposição a uma produção pequena de

estratégias voltadas para as mulheres. Isto mostra a clara “medicalização” do

cuidado ao parto. Mesmo quando o objetivo é reduzir parto cesáreo, as

soluções propostas envolvem procedimentos sob domínio dos profissionais

de saúde, nas quais a possibilidade de participação das mulheres é bastante

reduzida. Dos estudos institucionais e voltados para as mulheres, apenas um

foi americano, sendo os demais provenientes de países com modelos menos

medicalizados de atenção ao parto.

A qualidade metodológica dos artigos foi comprometida por problemas

já relatados em outras revisões do mesmo tema. A randomização não foi bem

explicitada em alguns artigos, fato minimizado pela comprovação da

comparabilidade dos grupos, tranqüilizando quanto ao controle de

confundimento. No entanto, o procedimento de ocultamento não foi relatado

ou foi ausente em vários estudos, possibilitando viés de seleção. O

mascaramento não era aplicável às pacientes em muitas situações, pela

natureza invasiva de algumas intervenções. No entanto, era factível o

mascaramento dos profissionais que avaliaram os desfechos na maioria dos

casos, o que não foi realizado e pode ter trazido viés de aferição. Outro

problema bastante freqüente foi o cálculo do tamanho amostral levando em

conta apenas o desfecho primário. Houve estudos com número pequeno de

pacientes, sem poder estatístico para detectar diferenças nos desfechos

secundários, que, em muitos artigos, incluiu taxa de cesáreas e eventos

neonatais. Estas questões ficaram sem evidência comprovada em vários

estudos.

80

Dos estudos que abordaram manejo do parto, houve destaque para

técnicas de indução. A indução do trabalho de parto é uma intervenção

utilizada em diferentes situações na prática obstétrica, em especial nas

gestações de alto risco, quando os benefícios de se continuar a gestação são

superados pelas vantagens do nascimento. Nos últimos anos, com os

avanços da neonatologia e a conseqüente redução da mortalidade neonatal

por prematuridade, a interrupção eletiva da gestação tem ocorrido cada vez

mais precocemente. Uma indução só é considerada exitosa quando ocorre o

parto vaginal, caso contrário considera-se que houve falha do processo.

As taxas de indução mais do que dobraram nos EUA desde 1989, com

20,5% de todos os partos eletivamente induzidos em 200197. As principais

indicações para a indução eletiva têm sido a hipertensão arterial e a gestação

prolongada. Em diversos países, a interrupção da gestação por diferentes

fatores de risco, ou mesmo eletivamente, não é sinônimo da realização de

cesariana, mas de indução do trabalho de parto.

Esta preocupação com indução se reflete também na série de revisões

sistemáticas produzidas pela Cochrane e outros autores11-23 para avaliar

métodos de amadurecimento da cérvice uterina e de indução de trabalho de

parto, publicadas nos últimos seis anos. Muitos estudos de intervenção clinica

com o misoprostol têm se concentrado em encontrar a dose mais adequada,

a melhor via de administração, a possibilidade de associação com outros

métodos, a ocorrência de efeitos adversos como a taquissistolia e resultados

como a duração entre o início da indução e o parto, redução de parto

operatório, indicadores neonatais e satisfação materna. Nossos resultados

foram semelhantes aos encontrados nas revisões da Cochrane, mostrando

eficácia/efetividade dos métodos para indução, porém com evidência ainda

pequena na redução da taxa de cesarianas.

Vale ressaltar que os estudos abordados nesta revisão foram

realizados em países onde as taxas de cesariana são muito menores do que

as encontradas na saúde suplementar em nosso país. É possível que um

maior impacto da utilização das técnicas de indução nas taxas de cesariana

fosse observado nos serviços privados brasileiros.

Em relação à condução do parto, no período abordado, apenas um

artigo avaliou versão cefálica externa, com resultados mostrando diminuição

81

de apresentação não-cefálica e de cesariana, sem significância estatística.

Este artigo foi um dos três incluídos na revisão da Cochrane25, que conclui

por possível efeito na redução de cesarianas e descreve um ensaio

pragmático em andamento (www.utoronto.ca/miru/eecv2).

Houve sete artigos preocupados com monitoramento do bem-estar

fetal. A cardiotocografia (CTG), por sua baixa especificidade, pode levar a

muitos resultados falso-positivos e indicações desnecessárias de cesariana.

Na revisão da Cochrane sobre CTG 28, foi encontrado um aumento da taxa

de cesarianas, sem alterações importantes perinatais, a não ser diminuição

de convulsões neonatais. Concluem afirmando que o verdadeiro desafio é

discutir estas incertezas com a paciente e permitir uma escolha com o melhor

benefício. Outra revisão26 avaliou o eletrocardiograma fetal e encontrou taxas

menores de parto operatório e outros desfechos perinatais, porém sem

significância para cesariana. Concluem que as vantagens devem ser pesadas

em relação ao uso de técnica invasiva (escalpe interno p/ o eletrodo). Já a

revisão da Cochrane27 sobre oximetria só contemplou artigos até 2000 e

concluiu pela efetividade da oximetria para reduzir cesarianas, aumentando a

especificidade do monitoramento fetal. Nos estudos que avaliamos nesta

revisão, estes resultados foram corroborados: quando se adiciona um exame

em paralelo com a CTG, notadamente a oximetria fetal, aumenta a

especificidade e diminuem os partos operatórios por “falso” sofrimento fetal.

Devem ser contrabalançadas as desvantagens dos métodos invasivos e os

benefícios da redução de cesarianas.

A ultima revisão do Grupo Colaborativo Cochrane sobre a analgesia

epidural 31 no trabalho de parto apontou a eficácia da técnica na redução da

dor, mas apontou alguns riscos associados ao uso desta intervenção. De

acordo com o estudo há uma maior probabilidade de um parto vaginal

operatório embora não haja impacto significativo no risco de cesariana ou nos

resultados imediatos neonatais determinados pelo índice de Apgar. A revisão

da Cochrane foi recentemente criticada98, por não ter levado em conta o

período de administração da epidural. Quando reanalisado o subgrupo de

estudos onde o início da epidural foi precoce (antes de dilatação de 4 cm),

fica evidente o aumento da taxa de cesariana (OR 2,59, IC95% 1,29-5,23).

82

Dentre as três estratégias estruturais encontradas, a implantação da

segunda opinião mandatória e o cuidado continuado no pré-natal,

demonstraram redução das taxas de cesariana. A estratégia de envio de

relatórios periódicos aos departamentos de obstetrícia não resultou em

menores taxas de cesárea, embora tenha contribuído para maior

homogeneidade nas taxas de intervenções obstétricas.

Uma revisão sistemática anterior99 já havia evidenciado os benefícios

do cuidado continuado no pré-natal, encontrando menor taxa de internação

hospitalar durante a gestação, maior adesão a programas de educação em

saúde no pré-natal, menor uso de analgesia no trabalho de parto, menor

necessidade de manobras de ressuscitação para os recém-natos, menor

utilização de episiotomia (embora maior proporção de lacerações vaginais ou

perineais), e maior satisfação das mulheres, não sendo observadas

diferenças nos índices de Apgar, baixo peso ao nascer, natimortalidade e

neomortalidade. Entretanto, como nos dois estudos avaliados o cuidado

continuado era fornecido apenas por midwives em comparação ao cuidado

convencional prestado por vários profissionais, os autores afirmavam não

haver clareza se os resultados deveriam ser atribuídos ao modelo de cuidado

adotado (cuidado continuado) ou ao tipo de profissional envolvido na

assistência (midwives).

No estudo de Homer89, analisado nesta revisão sistemática, o cuidado

continuado foi fornecido por uma equipe de midwives e obstetras, sugerindo

que os benefícios encontrados tenham sido decorrentes do cuidado

continuado. Além disso, esse estudo encontrou novos resultados benéficos

do cuidado continuado, como a redução da taxa de cesariana.

Uma revisão sistemática32, para avaliar os efeitos do suporte social

aumentado no pré-natal para as mulheres de alto risco para prematuridade e

baixo peso ao nascer, também encontrou menores taxas de cesariana, além

de melhores resultados psicossociais em alguns estudos. Esse suporte era

fornecido por profissionais de saúde ou pessoas leigas treinadas, e era

composto de suporte emocional e informação, associado ou não a ajuda

material.

Quanto à estratégia de envio de relatórios, uma revisão que incluiu 85

estudos para avaliar os resultados da auditoria e retorno da informação na

83

mudança de práticas e resultados em saúde100 demonstrou que essas

estratégias têm efeitos leves a moderados. O maior efeito foi observado em

estudos que relatavam baixa adesão às práticas antes da intervenção. Deve-

se ressaltar que, dos 85 trabalhos identificados, apenas 10 foram

considerados de bom nível metodológico. A maior parte dos estudos

apresentava qualidade metodológica moderada, avaliavam intervenções de

complexidade moderada, visando à modificação de práticas de moderada

dificuldade, gerando baixo gradiente de comparação entre os trabalhos. Um

dos estudos revisados comparou duas estratégias – auditoria e encontros

educativos X atuação de lideranças locais - nas taxas de parto normal pós-

cesárea anterior, encontrando redução da taxa de cesariana apenas no grupo

“liderança local”. A revisão conclui que as estratégias de auditoria/feedback

têm efeito potencial na mudança das práticas em saúde, porém de magnitude

provavelmente pequena. Aponta ainda que a estratégia a ser adotada deve

considerar a prática a ser modificada e as características organizacionais

locais.

Em relação à estratégia de implantação da segunda opinião

mandatória87, não foram identificadas revisões sistemáticas realizadas

anteriormente sobre esse tema. Apesar do resultado encontrado, de redução

das taxas de cesariana, há que se considerar a possível rejeição dos

profissionais a esse tipo de intervenção: 91% dos profissionais entrevistados

recomendariam a implantação da segunda opinião mandatória em hospitais

públicos, mas apenas 65% nos hospitais privados. Quando se avaliou101 a

opinião exclusivamente dos médicos brasileiros que participaram do estudo

de opinião mandatória, foi observado que apenas 30% consideraram viável a

implantação dessa estratégia nos serviços privados. As principais razões

alegadas foram que os profissionais não aceitam que suas decisões sejam

questionadas (30%), que a responsabilidade pelo paciente é exclusivamente

do médico atendente (aproximadamente 20%) e que existem outros

interesses envolvidos, não necessariamente relacionados à melhor forma de

terminar a gestação (13 a 20%).

Das estratégias voltadas para as mulheres - duas relacionadas a

intervenções no pré-natal para reduzir demanda por cesárea e uma ao

84

suporte no parto - nenhuma se mostrou efetiva para a redução das taxas de

cesariana.

Numa revisão sistemática38 para avaliar a efetividade da informação

fornecida às mulheres sobre o parto cesariano, também não se evidenciou

qualquer diferença nas taxas de cesárea e em outros desfechos estudados

quando comparou o grupo intervenção com o grupo controle. Essa revisão

identificou dois ensaios clínicos randomizados que tinham por objetivo

encorajar as mulheres a ter um parto vaginal e reduzir a taxa de cesariana:

um deles utilizando uma intervenção educativa102 e o outro a terapia cognitiva

para reduzir o medo do parto normal92. Ambos apresentavam limites

metodológicos, tornando a evidência sobre esse tipo de estratégia

inconclusiva. Além disso, a autora ressaltou que alguns desfechos

importantes não forma avaliados em ambos os estudos, como o nível de

conhecimento das mulheres, conflitos para a decisão, percepção das

mulheres sobre sua capacidade de participar do processo decisório, e se as

necessidades das mulheres em relação às mulheres foram supridas.

O estudo de Shorten93 avançou nessas questões, ao incorporar alguns

desses desfechos em sua análise, encontrando diferenças significativas entre

o grupo controle e intervenção, embora sem redução da taxa de cesariana.

Em relação ao suporte emocional no parto, diversos estudos já

demonstraram os benefícios desta prática, principalmente em ambientes

onde a presença de acompanhantes familiares não é permitida e o uso de

intervenções obstétricas é baixo. Na última revisão sistemática sobre o

tema33, foi encontrado menor uso de analgesia ou anestesia, parto vaginal

operatório, parto cesariano e insatisfação com a experiência do parto em

mulheres com suporte continuado, sem evidências de prejuízos associados a

essa prática.

Os autores concluem que o suporte no parto deve ser a norma e não a

exceção, e que todas as mulheres devem ser encorajadas a ter um

acompanhante durante todo o trabalho de parto. De um modo geral, os

maiores benefícios parecem estar relacionados ao suporte continuado no

trabalho de parto fornecido por um profissional de saúde, quando este não

faz parte da equipe da instituição, a analgesia peridural não é utilizada

rotineiramente e o suporte é fornecido desde o início do trabalho de parto.

85

O ensaio randomizado de Hodnett et al91 apontou para os limites do

suporte no parto fornecido por enfermeiros na redução do parto cesariano,

em locais onde predomina o modelo tecnológico de atenção, com uso

intensivo de intervenções médicas. No Brasil, a prática em hospitais privados

se assemelha à descrita pelos autores do ensaio, com presença de

acompanhantes familiares e uso elevado de intervenções, sendo pouco

provável que o suporte no parto por enfermeiras treinadas tenha qualquer

efeito nas elevadas taxas de cesariana observadas nesses serviços.

Outras revisões sistemáticas anteriores, que avaliaram estratégias

direcionadas às mulheres, também se mostraram inconclusivas. Uma revisão

sistemática35 sobre trabalhos educativos individuais ou em grupo durante o

pré-natal selecionou seis ensaios clínicos randomizados, dos quais cinco

apresentavam várias limitações metodológicas. O único estudo grande

(n=1275) e de boa qualidade avaliou uma intervenção educativa para

aumentar o parto vaginal após cesárea anterior102, não encontrando diferença

na taxa de parto normal entre os grupos intervenção e controle. Uma revisão

sobre atividades educativas com mulheres para o diagnóstico do início do

trabalho de parto36 identificou apenas um ensaio clínico randomizado, com

limitações metodológicas, envolvendo 245 mulheres. Os autores concluem

que, embora teoricamente a educação específica das mulheres para o

diagnóstico correto do início do trabalho de parto possa trazer resultados

benéficos, como admissão mais tardia no hospital, menor uso de

intervenções obstétricas e aumento da autoconfiança e redução da

ansiedade das mulheres, as evidências sobre essa estratégia ainda são

inconclusivas. Uma última revisão37 que avaliou os resultados do

fornecimento do registro da assistência pré-natal para as gestantes, para que

as próprias o levassem aos serviços de saúde por ocasião dos atendimentos,

incluiu três ensaios clínicos envolvendo 675 mulheres. Os autores concluíram

que a evidência científica ainda é inconclusiva em relação aos benefícios

desta estratégia para a mudança de hábitos, controle de fatores de risco e

desfechos clínicos, mas sugerem benefícios relacionados a um maior senso

de controle e satisfação das mulheres e maior disponibilidade dos registros

relativos à assistência pré-natal durante o atendimento nos serviços de

saúde.

86

É importante ressaltar que, embora a evidência científica sobre

estratégias voltadas para as mulheres visando a redução das taxas de

cesariana seja ainda inconclusiva, os autores apontam outros benefícios

associados às medidas estudadas, como aumento do nível de conhecimento

das mulheres, da percepção de riscos, da redução da ansiedade materna e

de maior satisfação com o cuidado recebido, sugerindo que essas estratégias

não sejam negligenciadas. Avanços nesse campo devem envolver as

mulheres na definição da informação que elas desejam receber para as

decisões relacionadas ao tipo de parto, ressaltando-se que a informação é

apenas um dos fatores envolvidos no processo decisório, onde também

participam experiências anteriores, contexto cultural, crenças e valores, medo

e informação de outras fontes. É importante também destacar que o tipo de

informação fornecida; a forma, a época e a periodicidade de fornecimento da

mesma, e os profissionais envolvidos nessa atividade, são aspectos

importantes a serem considerados e devem ser incluídos nos estudos que

visem avaliar esse tipo de intervenção.

87

Recomendações

Considerando as evidências científicas disponíveis, podemos delinear

algumas possíveis estratégias de ação:

1) Estratégias direcionadas às mulheres = embora não existam estudos

científicos que demonstrem a redução das taxas de cesariana com

esse tipo de intervenção, os estudos disponíveis sugerem benefícios

psicossociais associados ao trabalho educativo com mulheres. Além

disso, esta estratégia poderia alterar, a médio-longo prazo, a demanda

das mulheres por cesáreas eletivas. É fundamental que estratégias

educativas sejam direcionadas também à população geral, visando

disseminar informações relacionadas às vantagens e desvantagens

dos diferentes tipos de parto, e modificar o senso comum de que a

cesariana é a forma normal de parturição. É importante também que

as mulheres sejam envolvidas na formulação das estratégias

educativas, para que o conteúdo, a forma de apresentação e a

periodicidade das informações fornecidas considerem as necessidades

das mulheres no seu processo de tomada de decisão. Por fim, é

necessário que estudos avaliativos sejam conduzidos, para verificar a

efetividade das intervenções adotadas e contribuir para a construção

do conhecimento científico sobre o tema;

2) Estratégias direcionadas aos profissionais = é a intervenção mais

importante e provavelmente a de mais difícil implantação. Trabalhos

educativos direcionados aos profissionais são essenciais para a

progressiva incorporação de práticas baseadas em evidências

científicas, bem como para uma nova relação com as usuárias que

considere o papel ativo das gestantes na tomada de decisões

relacionadas ao seu processo de parto. Com base na evidência

disponível, deve-se enfatizar a incorporação das seguintes práticas

obstétricas no manejo do trabalho de parto:

a) indução do trabalho de parto como forma de término da gestação,

em substituição à cesárea eletiva, com utilização de métodos seguros

88

e eficazes quando seguidos os protocolos de aplicação tais como o

misoprostol vaginal e a própria ocitocina;

b) utilização da prova de trabalho de parto em gestantes com uma

cesárea anterior uma vez que o risco de ruptura uterina associado a

esta conduta é de 0,5%. Várias evidências científicas apontam para os

benefícios desta prática e de sua importância para a redução da taxa

secundária de cesariana com protocolos bem estabelecidos sobre sua

aplicação;

c) o cuidado na utilização da cardiotocografia em gestantes de baixo

risco pela possibilidade de aumento das taxas de parto operatório

nesta população e do uso de métodos de avaliação do bem estar fetal,

tais como a dopplerfluxometria, para avaliar as gestantes hipertensas

e/ou com crescimento uterino estrito visando maior acurácia do

diagnóstico do sofrimento fetal em gestações de risco;

d) uso de analgesia peridural com doses baixas quando este método

de analgesia estiver indicado sabendo que existe maior possibilidade

de parto vaginal operatório com este procedimento.

Deve-se ressaltar, entretanto, que o trabalho educativo, apesar de

importante, é certamente insuficiente para a mudança das práticas de

saúde, pois outros fatores, além do conhecimento, afetam as atitudes

e práticas dos profissionais. Outras estratégias, como a segunda

opinião mandatória; auditoria; envio de relatórios; definição de limites

máximos para as intervenções obstétricas, associados ou não a

sanções financeiras; envolvimento de lideranças locais, podem ser

adotadas, considerando-se sempre as características organizacionais

de cada local e os efeitos leves a moderados dessas estratégias.

Há que se considerar, entretanto, os limites para a implantação

desse tipo de estratégia em nosso meio. O primeiro relaciona-se à

informação disponível para a estratégia de envios de relatórios. O

Sistema de Informação sobre os Nascidos Vivos apresenta alguns

dados relacionados às características maternas (idade, grau de

instrução, local de residência, número de gestações anteriores),

assistência pré-natal (número de consultas) e dados do recém-nato

89

(peso, idade gestacional, Apgar de primeiro e quinto minuto), mas não

contém dados sobre a gestação atual (complicações) nem sobre

procedimentos realizados durante a assistência ao parto, com exceção

da via de parto. Dessa forma, análises apenas dos dados deste

sistema de informação, não permitem avaliar os resultados e a

adequação da assistência prestada nas diversas instituições em

relação ao perfil de clientela atendida, embora propiciem o

monitoramento de alguns indicadores ao longo do tempo e a

comparação desses mesmos indicadores entre as diversas unidades

de saúde.

O Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS), utilizado

nos serviços públicos, contém alguns dados relacionados à gestação

atual e poderia ser utilizado para qualificar a análise dos dados do

SINASC. Entretanto, o limite máximo de partos cesáreos definido pelo

Ministério da Saúde, que impede a entrada de dados no sistema uma

vez que esse limite é alcançado, resulta na perda de muitas

informações.

No sistema de saúde suplementar, a incorporação de alguns

dados da gestação atual no sistema de informações utilizado, poderia

contribuir para a análise dos resultados obtidos e o retorno dessa

informação para os diversos prestadores.

É possível também considerar a imposição de limites para as

intervenções obstétricas no sistema de saúde suplementar,

principalmente das taxas de cesariana, a exemplo da iniciativa adotada

pelo Ministério da Saúde. Essa estratégia poderia ou não ser acoplada

à implantação da segunda opinião mandatória, sendo a indicação da

cesariana validada por um auditor. Algumas restrições importantes

devem ser consideradas para a implantação dessas estratégias. Em

primeiro lugar, a própria demanda das mulheres pelo parto cesariano.

No estudo realizado em duas maternidades privadas do Rio de

Janeiro, a demanda das mulheres pelo parto cesáreo foi de 30% já no

início da gestação, sendo necessário um trabalho educativo de longo

prazo com as mulheres, que poderá resultar ou não em modificação

90

desse perfil. Em segundo lugar, a própria restrição dos profissionais

médicos a interferências em sua prática privada, já citada

anteriormente. E por último, mas de extrema importância, é a ausência

de evidências científicas que demonstrem conseqüências negativas

das cesáreas eletivas. Embora estudos sugiram que indicações

inadequadas de cesariana possam levar à maior morbi-mortalidade

materna, fetal e neonatal2-6, não existem ensaios clínicos

randomizados que comprovem piores resultados maternos e perinatais

associados à cesárea a pedido.

3) Estratégias para garantia do suporte contínuo no parto = esta é uma

prática que dispõe de forte evidência científica sobre seus benefícios

para a redução da taxa de cesariana, devendo ser garantida em todos

os serviços públicos e privados. No âmbito dos serviços públicos, já

existe uma lei federal que garante às mulheres a presença de um

acompanhante familiar no momento do parto, mas não existem ainda

estudos que avaliem a implantação dessa prática nacionalmente.

Pode-se supor que muitas mulheres ainda careçam de um suporte

adequado durante o parto, que poderiam ser fornecidos por

enfermeiras da equipe hospitalar. Estudos seriam necessários para

avaliar a efetividade dessa estratégia em nosso meio.

Nos serviços privados, embora a gestante esteja freqüentemente

acompanhada de seu médico particular e de familiares, nem sempre o

suporte intraparto está garantido nos três componentes que o

caracterizam: informação, conforto físico e suporte emocional. Já

existem evidências demonstrando que o melhor suporte é aquele

fornecido por profissionais que não façam parte da equipe hospitalar,

estando este ator com sua atuação voltada exclusivamente para o

fornecimento do suporte. Em alguns países, como nos EUA, e também

de forma incipiente no Brasil, já existem profissionais, geralmente

denominadas de doulas, que prestam este tipo de cuidado, que se

inicia no pré-natal e se estende até o parto ou pós-parto imediato.

Poderia-se pensar na inclusão dessa profissional na equipe de saúde

coberta pelos planos de saúde, sendo os gastos com o pagamento

91

desse profissional compensados pela redução de despesas com parto

operatório, parto cesariano e uso de analgesia ou anestesia. Uma

outra estratégia possível seria implantar intervenções direcionadas aos

familiares, visando maior preparação dos mesmos para o fornecimento

do suporte, embora não existam estudos que avaliem os benefícios do

suporte no parto fornecido exclusivamente por familiares. A

implantação de doulas e o trabalho com familiares também seriam

estratégias viáveis nos serviços públicos de saúde;

4) Estratégias relacionadas à assistência pré-natal = o cuidado

continuado no pré-natal é uma intervenção que apresenta resultados

benéficos comprovados, incluindo a redução da taxa de cesariana.

Especificamente para as mulheres de alto risco para prematuridade e

baixo peso ao nascer, o suporte social no pré-natal também resultou

em menores taxas de cesariana, além de melhores resultados

psicossociais em alguns estudos. Os benefícios encontrados no

modelo que enfatiza a continuidade do cuidado são promissores para

o setor público, principalmente no contexto brasileiro de reformulação

da atenção básica com expansão da estratégia saúde da família, onde

a questão da responsabilização da equipe pela clientela adstrita é

central, propiciando a continuidade da assistência durante o pré-natal.

Entretanto, a continuidade do cuidado até o parto e pós-parto exige

maior integração entre os serviços de atenção ambulatorial e

hospitalar, constituindo-se em enorme desafio para o setor público.

Já para o setor privado, a relevância desta estratégia não é tão clara,

já que em geral a mulher é acompanhada pelo mesmo profissional

durante o pré-natal, parto e pós-parto. Para aquelas mulheres que

dispõem de cobertura do plano de saúde para a assistência pré-natal,

mas não para o parto, ou vice-versa, a descontinuidade da assistência

pode ocorrer. Caso esta situação seja muito freqüente, estratégias

específicas poderiam ser pensadas para esse tipo de clientela. A

inclusão da doula na equipe de saúde poderia ser uma opção para

garantir a continuidade do cuidado.

92

Tabela 2 – Característica dos artigos revisados segundo tipo de estratégia utilizada

Artigo País de estudo Intervenção Desfecho primário Desfecho secundário

Barrileaux et al. Estados UnidosMisoprostol (MP) X MP + sonda X dinoprostone

(DG) + sondaTempo indução-parto

Não descritos. Taxa de cesariana apresentada nos resultados

Bolnick et al. Estados Unidos DG + baixa dose de ocitocina X MP 25µg + alta dose

ocitocina para indução do TP em bishop <=6Tempo indução-parto Taxa de cesariana, hiperestimulação uterina

Carlan SJ et al. Estados Unidos Misoprostol oral 200µg X Misoprostol vaginal 50µg Interrupção da intervençãoTaxa de cesariana, taquisistolia e

hiperestimulação

Christensen et al. Estados Unidos Ocitocina + DG X Ocitocina pós DG Tempo indução-partoMudança do escore Bishop, partos em 24h, taxa de cesariana, desfechos maternos e

neonatais

Gelisen et al. TurquiaMisoprostol 50µg vaginal X ocitocina X sonda de foley

X aguardar 42 semanasTaxa de cesariana, TMP neonatais

Cesariana emergencial e efeitos adversos ( taquisistolia)

Gemund et al. Holanda Misoprostol 25 µg vaginal de 4/4 horas X DG 1mg 4/4

horasDesfecho neonatal adveso Duração do TP; TP e satisfação das mulheres

Ghidini A et al. Estados Unidos Misoprostol intravaginal 50µg x 100µg Taxa de cesarianaIntervalo indução-parto, PN em 24h e

desfechos neonatais

da Graça Krupa et al. Brasil Misoprostol 25µg X conduta expectante Tempo recrutamento - partoTipo de parto, hipercontratilidade, morbidade neonatal e materna, complicações TP/parto

Guinn DA et al. Estados Unidos Foley + ocitocina X foley + infusão salina + ocitocina Tempo inserção do cateter - partoTaxa de cesariana, amniotite, morbidade

materna e neonatal

Karjane NW et al. Estados Unidos Foley + ocitocina X foley + infusão salina + ocitocina Tempo indução-parto Taxa de cesariana e corioamniotite

Kwon JS et al. Canadá Misoprostol 50µg vaginal X 50µg oral Tempo indução-partoTaxa de cesariana; desfechos neonatais;

alteraçõea de contratilidade uterina

Meydanli Turquia Misoprostol 25µg vaginal X 50µg vaginal Tempo indução-partoTipo de parto; taquisistolia; cesariana emergência; desfechos perinatais

Nielsen PE et al. Estados Unidos Amniotomia e/ou ocitocina X expectante Taxa de cesariana Desfechos maternos e neonatais

Ozoy M et al. Turquia Misoprostol intra vaginal 50µg X 100µg Taxa de cesariana / parto vaginal em 24hParto vaginal mais de 24 h; uso de ocitocina; intervenções intra-parto; morbimortalidade

fetal e neonatal; PH artéria umbilical

Pandis GK et al. Suiça e Reino UnidoMisoprostol intra vaginal 50µg (máximo 100) X

Dinoprostone 1mg (máximo 4)Parto vaginal em 24h

Hiperestimulação; cesariana; resultados neonatais

Shetty A et al. Escócia Misoprostol 50µg sub-lingual x 50µg oral Parto vaginal em 24hUso de ocitocina, tipo de parto, cesariana por sofrimento fetal, hiperestimulação, efeitos

gástricos, desfechos neonatais

Surita FG et al. Brasil Hialuronidase x cateter de foley Variação do índice de BishopDuração da indução, tipo de parto, indicação

da cesariana, satisfação da mulher

Indução

93

Artigo População Critério Randomização Fluxograma Mascaramento

Barrileaux et al. 339 mulheresFeto único, cefálico, Indicação para indução, bolsa

íntegra, ausência de cicatriz uterinaAdequada

Não, mas descreve no texto os desvios de protocolo

Não se aplica

Bolnick et al. 151 mulheres

Feto único; cefálico; IG: 37-43; Bishop<=6; sem cesariana anterior ou cicatriz; CTG reativa; < 4

contrações em 20 minutos. Exclusão: peso > 4500, corioamniotite

Adequada Não Profissionais sim, pacientes não

Carlan SJ et al. 1004 mulheresFeto único, cefálico, com indicação para indução,

bishop < 7, IG > 24 sem, peso < 4500g, contrações< 4 em 20 min

Adequada Sim Não se aplica

Christensen et al. 71 mulheresFeto único, cefálico, sem cesariana anterior, bishop

<=6, indicação para induçãoAdequada Não Não se aplica

Gelisen et al.600 (300 controle X 300 no intervenção - 100

em cada subgrupo)

Feto único; cefálico; IG >= 41 sem.; colo desfavorável; bishop < 5; CTG reativa; membranas íntegras; sem contração; peso < 4500. Exclusão: cesariana anterior;

obesidade e paridade >= 5

Parcialmente adequada (envelope e ocultamento)

Não Não se aplica

Gemund et al. 681 mulheres Feto único cefálico ou pélvico; IG >=36sem; com indicação para indução;bishop<= 6 sem cesariana

prévia ou outra cirurgia uterinaAdequada Sim

Não se aplica à mulher e profissional; não informado para

aferição

Ghidini A et al. 58 mulheresFeto único, cefálico, IG >=37 sem; sem cesariana transversa prévia, BCF reativo, dilatação até 3cm

Inadequada Não Não

da Graça Krupa et al. 150 mulheresFeto único, cefálico, RPMO sem TP, IG >= 37 sem,

sem cesariana anterior, CTG reativoAdequada Sim Não se aplica

Guinn DA et al. 87 mulheres Feto único; cefálico; indicação de indução; bishop <= 5; membrana íntegra; sem cesariana vertical anterior

Adequada Sim Não se aplica

Karjane NW et al. 140 mulheresFeto único; cefálico; IG >=34sem.; 18 anos ou mais; indicação de indução; bishop<= 5; bolsa íntegra; CTG

reativa; sem cesariana anteriorAdequada Sim Não seaplica

Kwon JS et al. 160 mulheresFeto único; indicação de indução; IG 37 a 42 sem.; sem cicatriz; sem RPMO; sem oligodramnia; 50%

apagado; > 2cm dilataçãoAdequada Não Não se aplica

Meydanli 120 mulheresFeto único; IG > 41 sem.;cefálico; menbrana íntegra;

< 4 contraçõea; < 4500g; bishop<5Adequada Não Adequada

Nielsen PE et al. 226 mulheresFeto único; cefálico; IG >=39sem.; bishop >=5; idade

17 ou maisParcialmente adequada Sim Não se aplica

Ozoy M et al. 72 mulheresFeto único; IG >= 39 sem.; indicação de indução;

dilatação <3; paridade < 5Não explicitada Não Não informado

Pandis GK et al. 435 mulheresFeto único; cefálico; idade >=16; IG >=37 sem; membrana íntegra; sem cesariana anterior

AdequadaNão, porém disponíveis em

tabela

Não se aplica mulher e profissional; cegada para

desfecho

Shetty A et al. 100 mulheresFeto único, cefálico, paridade <=5, CTG reativa, sem cesariana prévia, IG > 37 semanas, indicação de

indução, Bishop<8, Parcialmente adequada

Não, porém estudo sem perdas

Não se aplica. Não informado para aferição.

Surita FG et al. 140 mulheresFeto único, cefálico, IG >=37 semanas, indicação de indução, Bishop<=5, CTG reativa, <= uma cesariana,

Parcialmente adequada Não Não se aplica

Indução

94

Artigo Análise Resultados Limitações

Barrileaux et al. Intenção de tratamento Sem diferença significativa entre os gruposTamanho amostral insuficiente para desfechos

secundários, inclusive cesariana

Bolnick et al.Não diz se foi por intenção de tratamento; feita análise de

subgrupo não planejada previamente.Sem diferença entre os grupos, sem redução de cesariana

Tamanho amostral insuficiente para desfechos secundários

Carlan SJ et al. Intenção de tratamentoSem diferença entre os grupos para eficácia. Mais efeitos adversos e mais cesariana no grupo oral ( NS limítrofe)

Tamanho amostral insuficiente para taxa de cesariana

Christensen et al.Não foi por intenção de tratamento; fez análise de subgruponão

planejada anteriormenteDG + ocitocina com < duração intervalo-parto e mais

partos em 24hTamanho amostral insuficiente para desfechos

secundários

Gelisen et al.Intenção de tratamento; não explica cálculo de tamanho

amostral, não faz ajuste nem análise de subgrupoIndução do TP com 41 sem; menor morbidade neonatal se

aumento de cesarianaLimitações metodológicas (randomização e

amostragem)

Gemund et al.Intenção de tratamento; ajuste para variáveis neonatais; análise

de subgrupo ( nulíparas x multíparas)

Não houve diferença para desfechos neonatais e satisfação. Grupo do misoprostol com menos cesariana,

menos internação e menor tempo de indução-

Ghidini A et al. Não informa se foi por intenção de tratamento Mais cesariana no grupo intenvenção 100mcg porém NSMuitas limitações metodológicas e amostra

insuficiente

da Graça Krupa et al.Intenção de tratamento; não houve ajuste embora fosse

necessárioMenor ponto de latência, menor tempo de recrutamento

para o parto no grupo intervenção, cesariana NS

Grupos não comparáveis em relação à paridade. Bishop não disponível. Numero peq para desfechos

secundários inclusive cesariana.

Guinn DA et al. Intenção de tratamento e adesão ao protocolo Infusão salina não aumentou eficácia da indução com foleyTamanho amostral insuficiente para o desfecho

estudado

Karjane NW et al.Intenção de tratamento multivariada para tempo de indução;

sem análise de subgrupoInfusão salina reduziu duração do tempo indução-parto

sem afetar taxa de cesarianaTamanho amostral insuficiente para desfechos

secundários

Kwon JS et al.Intenção de tratamento; tamanho amostral calculado apenas para desfecho primário, feita análise de sugrupo não prevista

no início do estudo

Menor duração do tempo indução-parto no vaginal Menor apgar, maiores taxas de cesariana de urgencia e BCF

alterado no grupo intervenção

Tamanho amostral insuficiente para o desfechos secundários

Meydanli Não foi por intenção de tratamento Redução de 60min sem significância -

Nielsen PE et al. Intenção de tratamento com análise de subgrupo não prevista Indução não resultou em aumento na taxa de cesarianasTamanho amostral insuficiente. Limitações

metodológicas

Ozoy M et al. Intenção de tratamento Não houve diferença entre os grupos Não explicou tamanho amostral nem mascaramento

Pandis GK et al.Não foi por intenção de tratamento; adoção de protocolo; feita

análise de subgrupo prevista

Misoprostol < duração do TP; mais PN; menos ocitocina. No subgrupo: mulh colo <1, não houve dif.; Colo 1 a 4 misoprostol foi melhor; Colo > 4 ausência de PN em

ambos os grupos

-

Shetty A et al.Intenção de tratamento; análise de sub-grupo das mulheres

com parto vaginal Misoprostol sub-lingual com eficácia para indução do parto


Surita FG et al. Intenção de tratamento, sem análise de sub-grupo

Ambos os métodos eficazes e seguros com poucas complicações maternas e fetais. Foley com menor tempo de indução e menor custo. Hialuronidase depende da

indicação (uso em consultório)

Randomização não adequada, não apresenta tabela de comparabilidade.

Indução

95

Condução do TP


Beall MH et al. Estados Unidos Manobra MC Robertson preventiva distócia de ombro

X manobra cooperativaTempo do delivramento do ombro Taxa de cesariana; admissão UTI neonatal

Hutton L et al.Canadá, EUA, UK, Austrália, Nova

Zelândia, Israel, EgitoVersão externa precoce (34 x 37 sem)

Proporção de apresentação não cefálica à termo

Taxa de cesariana e complicações perinatais

Pattinson et al. Africa do Sul

Condução agressiva TP( exame vaginal 2/2H, uso de ocitocina se linha de alerta ultrapassada) X Cuidado expectante ( exame vaginal 4/4 e uso de partograma

com 2 linhas , alerta e ação)

Tipo de parto; uso de ocitocina, índice de apgar, analgesia, morbimortalidade neonatal

-

Plunkett B et al. Estados Unidos Puxo induzido X puxo espontâneo Duração do tempo do puxoTipo de parto, complicações maternas e

neonatais, satisfação materna

Rathor A et al. Índia Amnioinfusão X tratamento convencional Taxa de cesarianaSíndorme de aspiração meconial, Apgar,

outros desfechos neonatais

Somprasit et al. Tailândia Condução Ativa do trabalho de parto

(amniotomia+ocitocina+CTG) X manejo convencional

Taxa de cesariana, duração do trabalho de parto

-

Bem-estar fetal

Amer-Wahlin et al. Suécia CTG X CTG + ECG fetal Acidose metabólica em artéria umbilical Parto operatótio por sofrimento fetal

East et al. Austrália CTG X CTG + oximetria fetalParto operatório por sofrimento fetal

(cesariana, fórceps, vácuo)Taxa total de parto operatório

Impey L et al. Irlanda CTG X ausculta intermitente Morbimortalidade neonatalTaxa de cesariana; fórceps, episiotomia; internação UTI; índice de apgar; desfechos

maternos

Klauser CK et al. Estados Unidos CTG X CTG + oximetria fetal Taxa de cesariana -

Kuhnert M et al. Alemanha CTG + scalp X CTG +scalp + oximetriaParto operatório (forceps e cesariana) e

punção (scalp) fetal-

Mires G et al. Escócia CTG X Doppler Acidose metabólica em artéria umbilical Apgar e parto operatório

Willians KP et al. Canadá CTG X Doppler Taxa de cesariana por sofrimento fetal no

trabalho de parto

Taxa de cesariana, Apgar 1º e 5º minuto, mecônio, natimortalidade, internação em UTI

neonatal

96

Condução do TP


Beall MH et al.185 mulheres, dados do desfecho primário

disponíveispara 128 mulheresFeto único, cefálico, peso mínimo = 3800g Parcialmente adequada Não Não se aplica

Hutton L et al. 232 mulheres

Feto único; nulíparas com qualquer apresentação, multíparas com pélvica completa. Grupo 1: 34 a 36 sem; grupo 2: 37 ou mais. Exclusão: paridade maior

que 4 e contra-indicações obstétricas

Adequada (sem ocultamento) Sim Não se aplica

Pattinson et al. 694 mulheresNuliparas em TP ativo. Exclusão: IG ignorada com

peso fetal estimado <2500g

Parcialmente adequada; não explicita "ocultamento" nem quem gerou a randomização


Não se aplica e não informado para análise

Plunkett B et al. 202 mulheres Feto único, cefálico, nulíparas, à termo, mulheres em analgesia peridural,. Exclusão das gestantes com

diabetes

Parcialmente adequada; não explicita "ocultamento"

Sim Não de aplica

Rathor A et al. 200 mulheresFeto único, cefálico, IG >=37 semanas, líquido

amniótico meconial. Exclusão:amniotiteParcialmente adequada; não

explicita "ocultamento"Não

Não se aplica. Não informado para aferição do desfecho

Somprasit et al.975 (325 no manejo ativo x 650 no manejo

convencional) Feto único, cefálico, primípara, à termo, em TP.

Exclusão: complicações médicasAdequada Não Não se aplica.

Bem-estar fetal

Amer-Wahlin et al. 4.966 mulheres (multicênntrico)Pacientes em TP, IG > 36 sem., feto único, cefálico,

com indicação de CTGMal explicitada Sim Não se aplica

East et al.601 mulherea ( 4 maternidades. Sde volume)

hosp. TerciárioCTG não reativo TP, IG > 36 sem., RPMO ou

amniotomia, feto único, cefálicoParcialmente adequada Sim

Não se aplica. Não informado para aferição do desfecho

Impey L et al. 8580 mulheres Mulheres de baixo risco em TP Adequada SimSim para afericão. Não se aplica para mulheres e profissionais

Klauser CK et al. 327 mulheresFeto cefálico; IG > 28 sem.; dilatação >2; bolsa rota;

altura <= -5. exclusão; corioamniotite e contra indicações PN

Inadequada SimNão se aplica; para aferição não

informado

Kuhnert M et al. 146 mulheres

Feto único; cefálico; mulheres em TP com cardio não reativa; IG >36sem. ; CTG alterado (escore >8). Exclusão: cesariana programada, herpes, HPV,

placenta prévia

Inadequada (nada informado) NãoNão se aplica mulher e

profissional; não informado para aferição

Mires G et al. 3.752 mulheres

Exclusão: complicações obstétricas, suspeita de CIUR, DPP, sangramento vaginal, gravidez múltipla, malformação fetal, cesariana anterior, apresentação

pélvica

Adequada Sim Sim

Willians KP et al. 1360 mulheres

Alto risco, sem TP, IG > 32 sem. Exclusão: rotura prematura de membranas, gravidez múltipla, óbito fetal, anomalia congênita, ter participado do estudo

anteriormente.

Adequada+I10Não, mas descreve no texto os

desvios de protocoloNão se aplica

97

Condução do TP


Beall MH et al. Não foi por intenção de tratamento; não houve ajuste Sem redução do tempo de delivramento; mais cesariana no

grupo intervençãoViés de seleção, viés de internação, viés de aferição

Hutton L et al. Intenção de tratamento sem análise de subgrupo Não houve poder estatístico para confirmar evidência -

Pattinson et al.Intenção de tratamento, apresenta análise de subgrupo não

previstaConduta agressiva teve menor taxa dde cesariana

Metodológicas: não alcançou tam amostral estimado e baixa adesão dos profissionais ao protocolo

Plunkett B et al.Intenção de tratamento, apresenta análise de subgrupo (mulheres com "strong urge to push" x "non strong")

Não houve diferença entre os grupos -

Rathor A et al. Intenção de tratamentoMenor taxa de cesariana e morbidade neonatal no grupo

intervenção-

Somprasit et al.Análise limitada (não foi por intenção de tratamento, não teve

análise de sub-grupo, não descreve tamanho amostral). Redução de quase 20% na taxa de cesariana (NS) Tamanho amostral insuficiente e limitações da análise

Bem-estar fetal

Amer-Wahlin et al. Intenção de tratamento e análise de sensibilidade

Intervenção diminui acidose anterial umbilical e cesariana por sofrimento fetal. Com análise de sensibilidade,

excluindo mal formados e registros inadequados, alcançou significância estatística

-

East et al.Interina/interrupção, regressão logística com ajuste, não houve

análise de subgrupo

Intervenção com menor taxa de parto operatório por sofrimento fetal explicado pela menor cesariana porém

aumento de fórceps

Seleção de mulheres não permite generalização; tamanho amostral insuficiente para desfechos

secundários

Impey L et al. Intenção de tratamento; sem ajuste para variáveis Sem diferença entre os gruposValidade externa limitada por modelo de

acompanhamento ao TP muito diferenciado (manejo ativo)

Klauser CK et al. Não foi por intenção de tratamento; sem análise de subgrupo Não houve redução de cesarianaMetodológicas, randomizazão inadequada, tamanho amostral insuficiente, análise não foi por intenção de

tratamento

Kuhnert M et al.Não foi por intenção de tratamento; sem análise de subgrupo

nem ajustes Diminuição da taxa de cesariana, vácuo e scalp

Sem informações do local de estudo, randomização não é clara. Não apresentou tabela comparando os 2

grupos

Mires G et al. Intenção de tratamento; análise de subgrupo

Sem diferença entre os grupos na incid. de acidose metabólica na análise global e de subgrupo; > incid. de parto operatório e de analgesia epidural no grupo Doppler

na análise global e de subgrupo

Menos perdas ocorreriam se o consentimento fosse pedido no final da gestação e se esperasse até a admissão para o parto para que a randomização

ocorresse

Willians KP et al. Intenção de tratamento; análise de subgrupo descritivaRedução de cesariana por sofrimento fetal no grupo

intervençãoAmostra não foi calculada para análise dos sub-

grupos

98

Analgesia


Comet Study InglaterraBupivacaina + fentanil epidural X bupivacaina + fentanil combinada (epidural + raquidiana) X

bupivacaina em dose maiorTipo de parto

Progressão do trabalho de parto, analgesia, desfechos neonatais

Dickinson et al. Austrália Analgesia epidural X métodos não farmacológicos Taxa de cesarianaDuração do trabalho de parto; duração do

período expulsivo; uso de analgesia; APGAR; PH arterial

Head BB et al. Estados Unidos Epidural X opióide Taxa de cesarianaDor, satisfação, hipotensão, edema pulmonar,

eclâmpsia, desfechos neonatais

Howell et al. Reino Unido Epidural X Petidina intramuscularDor nas costas no terceiro e décimo segundo

mês pós-partoParto operatório (cesariana, forceps, vácuo);

satisfação materna

Lee BB et al. China Ropivacaína + fentanil X Bupivavaína + fentanil Taxa de parto operatórioQualidade da analgesia; satisfação/dor;

mortalidade neonatal

Lucas et al. Estados Unidos Epidural X Meperidina Tipo de partoDesfechos neonatais (apgar 5' <=3, asfixia, ventilação naloxane); duração do trabalho de

parto

Ohel G et al. IsraelEpidural precoce ( dilatação < 3cm) x tardia (dilatação

>= 4cm)Taxa de cesariana

Desfechos obstétricos e neonatais, grau de controle materno e satisfação materna com a

analgesia epidural

Sharma SK et al. Estados Unidos Peridural X Meperidina Taxa de cesariana Nível de dor e satisfação

Sosa CG et al. Uruguai Meperidina X Placebo para redução do tempo de TP Tempo do trabalho de partoTipo de parto, desfechos neonatais (asfixia),

procedimentos cirúrgicos

Estratégias institucionais


Althabe et al. Argentina; Brasil; Cuba; México Segunda opinião mandatória (com treinamento) Taxa de cesariana ( redução de 15 a 20%)Satisfação da mulher; aceitação obstetra;

desfechos perinatais; tipo cesariana

Elferink-stinkens et al. Holanda Relatório "feedback" Morbidade neonatal Mudanças nas taxas de intervenção

Homer et al. Austrália Cuidado continuado "midwife" e obstetra Taxa de cesariana Trabalho de parto, trauma perineal, admissão

neonatal

Klerman LV et al. Estados Unidos Cuidado pré-natal ampliadoBaixo peso ao nascer; prematuridade;

percepção do pré-natal Taxa de cesariana

Estratégias voltadas para as mulheres

Hodnett ED et al. Estados Unidos e Canadá Suporte de enfermagem pragmático Taxa de cesarianaEventos intraparto; morbidades neonatais e

maternas

Saisto et al. Finlândia Terapia cognitiva X atendimento convencional Taxa de cesariana; demanda para cesariana Ansiedade, depressão, satisfação

Shorten A et al. Austrália Estratégia educativa X Pré-natal convencional para

aumentar NBAC

Nível de conhecimento; escore de conflito de decisão; preferência pelo tipo de parto com 36

semanas

Satisfação de 6 a 8 sem. pós-parto; tipo de parto; ter feito prova de trabalho de parto X

cesariana eletiva

99

Analgesia


Comet Study 1054 mulheresNuliparas que solicitaram analgesia, sem analgesia peridural anterior, sem petidina nas últimas 4 horas

Adequada Sim Não; aferição cegada

Dickinson et al. 992 mulheresFeto único; cefálico; nuliparas; intenção de parto

normal; IG 37 a 41 sem.; dilatação < 5Adequada Não Não se aplica

Head BB et al. 116 mulheres+G51Feto único, cefálico, pré-eclâmpsia grave, IG > 24 semanas, dilatação < 5, solicitação analgesia

Adequada Não Não se aplica

Howell et al. 369 Primigesta, sem patologias, à termo Adequada Sim Não se aplica

Lee BB et al. 350 mulheresFeto único, à termo; ASA I / II; trabalho de parto; solicitação de analgesia. Exclusão: meperidina,

cesariana préviaParcialmente adequada


Adequada

Lucas et al. 736 pares DHEG (>=90) que solicitaram analgesia Parcialmente adequadaNão, mas descreve no texto os

desvios de protocoloNão se aplica

Ohel G et al. 449 mulheresNulíparas, IG > 36 sem., dilatação < 3cm. Exclusão:

peso estimado > 4kg.Adequada Não Não se aplica

Sharma SK et al. 459Feto único, cefálico, nulipara, trabalho de parto, baixo

riscoParcialmente adequada Sim Não se aplica

Sosa CG et al. 407Feto único, cefálico, à termo, membrana rota com

indicação para indução (distocia) Adequada Sim Sim, duplo cego



Althabe et al. 34 hospitais públicos. 149.276 partosTer taxa de cerárea maior que 15% e mais de mil

partos por anoParacialmente adequada Sim Não

Elferink-stinkens et al. 2.693 RN Nível secundário (departamento de obstetrícia) Mal explicitada NãoNão se aplica para intervenção.

Sim para aferição.

Homer et al.Hospitais públicos - centros comunitários; 1283 -

1089 -(640, 643) - (550, 539)IG < 24 semanas; habit; saud; < 2 cesarianas Adequada Sim Não se aplica

Klerman LV et al. Afro-americana. 619: 318 e 301. USA - Alabama IG entre 16 e 25 sem. Risco >= 10 Mal explicitada Não Não se aplica


Hodnett ED et al. Multicêntrico - 13 hospitais - 695Feto único, taxa de cesária 15%; epidural disponível; IG > 34 semanas; trabalho de parto; cesariana prévia

não explicitadoParcialmente adequada Sim Não se aplica

Saisto et al. 176 mulheres (112 com 3 questionários);Baixo risco; todas com medo do parto normal; 60%

demanda por cesarianaParcialmente adequada Sim Não se aplica

Shorten A et al. 227 mulheres Feto único, IG entre 12 e 18 sem., <=uma cesariana

prévia. Adequada Sim Sim

100

Analgesia


Comet Study Intenção de tratamentoAumentou o parto vaginal espontâneo nos dois grupos com

baixa dose-

Dickinson et al.

Intenção de tratamento; feita análise interina no grupo que envolveu baixa adesão das mulheres, com muita migração

entre os grupos decidindo-se pela interrupçãp do estudo; feita análise de sub-grupos não prevista

Menos epidural, menos parto operatório, menor duração do período expulsivo no grupo com analgesia não

farmacológica

Tamanho amostral insuficiente; muita migração entre os grupos

Head BB et al. Intenção de tratamentoSem diferença para cesariana; menos dor e maior

satisfação com analgesiaTamanho amostral insuficiente

Howell et al. Intenção de tratamento; descritos desvios; sem ajustesAumento na duração do segundo estágio do TP e de parto forceps no grupo peridural; Não houve diferença para dor

nas costas;

Tamanho amostral não foi calculado para analisar cesariana

Lee BB et al. Intenção de tratamentoNão houve diferença para o tipo de parto; bupivacaina

diminuiu o tempo do trabalho de partoFluxograma não explicitado

Lucas et al. Intenção de tratamento

Sem diferenças no tipo de parto, aumento de cesariana, aumento ne parto por forceps, dimunuição da dor e mais

internação em UTI neonatal, aumento no suporte ventilatório P limítrofe


Ohel G et al. Intenção de tratamentoMenor tempo ( a partir da randomização) até dilatação total no grupo precoce. Sem diferenças entre os grupos nas taxas de cesariana. Alto grau de satisfação nos 2 grupos.

Inclusão de mulheres em trabalho de parto tando espontâneos quanto induzidos

Sharma SK et al. Intenção de tratamento/ adesãoNão houve diferença na taxa de cesariana nem nas

complicações maternas e neonataisTamanho amostral insuficiente para desfechos

secundários

Sosa CG et al.Intenção de tratamento; ajuste para multiparidade; análise de

sub-grupoMeperidina não traz benefícios e está associada a

desfechos neontais negativosTamanho amostral insuficiente para desfechos

secundários



Althabe et al. Ajuste para primípara e cesariana prévia Redução: 1,9 (7 - 12,6%) Intraparto: 2,2 (12,6%)Implementação: 88% - não implementação

"burocrática"; concordantes 96%, discordantes 1,5%; provável homogeneidade dos analizadores

Elferink-stinkens et al. Não relatada Não houve mudança -

Homer et al.Intenção de tratamento; ajuste para prováveis fatores

confundidoresRedução da cesariana com modelo centrado na paciente e

continuidade, de 10 para 5%Tamanho amostral insuficiente para dados perinatais

Klerman LV et al. Não relatadaNão melhorou baixo peso ao nascer e prematuridade;

aumentou a satisfação da mulher

Pré-natal bom X pré-natal ótimo: grupos homogêneos. "Não ter carro" como indicador de risco: inadequado. Tamanho amostral insuficiente. IG até 26

semanas: pouco tempo de exposição


Hodnett ED et al. Intenção de tratamento; avaliação de interação Não houve diferençaNão apresenta tabela para avaliar detalhamento e

suporte

Saisto et al. Intenção de tratamentoHouve redução nos dois grupos mas não houve diferença

entre os gruposAs diferenças entre intervenção e controle não são

bem claras

Shorten A et al. Intenção de tratamento; ajuste para outros fatores (educação)Aumento de conhecimento; redução do conflito decisional sem redução de cesariana; papel do médico impede que as

mulheres tenham o parto que desejam.Questionário não validado, porém não existe outro

101


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111

RECOMENDAÇÕES

Considerando os resultados encontrados nos três subprojetos,

relacionamos abaixo algumas estratégias que consideramos

relevantes para a qualificação da assistência ao parto e nascimento na

rede de serviços do sistema de saúde suplementar, com possível

repercussão na redução das taxas de parto cesáreo:

I – Estratégias voltadas para as mulheres e população geral

a) Campanhas educativas sobre as vantagens e desvantagens dos

diversos tipos de parto e sobre as práticas assistenciais disponíveis. É

importante que essas campanhas valorizem o desejo existente das

mulheres de ter um parto normal e informem sobre as práticas

benéficas para o acompanhamento do trabalho de parto

II – Estratégias voltadas para os gestores

a) Implantação do cartão da gestante nos serviços do sistema de

saúde suplementar, como forma de aumentar a informação e o

controle da mulher sobre a sua gestação, bem como melhorar a

qualidade da informação disponível nesses serviços por ocasião da

internação hospitalar. Pode-se adotar o próprio cartão do Ministério

da Saúde, cuja última versão foi implantada este ano, ou outro

modelo que se julgue adequado;

b) Implantação de registro hospitalar padronizado, baseado em

recomendações da Organização Mundial de Saúde, que permita o

adequado acompanhamento do trabalho de parto e parto;

c) Estabelecimento de sistema de informação composto por cartão da

gestante e prontuário hospitalar, que permita o monitorar

características da gestação, intervenções obstétricas e desfechos

112

perinatais das mulheres atendidas no sistema de saúde

suplementar;

d) Implantação de equipes plantonistas (obstetras e enfermeiras

obstetras) nos hospitais/maternidades permitindo ao profissional

utilizar esta equipe como apoio para o atendimento as gestantes

que necessitem de assistência continuada (trabalho de parto inicial,

indução do parto, etc...);

e) Realização de estudos que avaliem o impacto financeiro (custos) e

na saúde da população (morbi-mortalidade) do modelo de

assistência ao parto no sistema de saúde suplementar, uma vez

que o mesmo está relacionado com um cuidado que resulta numa

taxa de 90% de cesarianas;

f) Inclusão do pagamento, pelos planos de saúde, de partos

domiciliares, partos assistidos por enfermeiras obstetras e

assistência por doulas;

g) Incentivo aos hospitais que integram o sistema de saúde

suplementar para que adotem medidas que favoreçam a

implantação de práticas consideradas humanizadoras da

assistência ao parto, inclusive com adequações das estruturas

físicas das áreas de centro obstétrico (ex: adoção de quartos PPP -

pré-parto/parto/ puerpério imediato);

h) Implantação de certificação das unidades hospitalares com

assistência humanizada, a exemplo do título “Galba Araújo”

concedido pelo Ministério da Saúde a maternidades que prestam

assistência humanizada ao parto e nascimento.

113

III – Estratégias voltadas para os profissionais

a) Estabelecimento de protocolos de assistência ao pré-natal, ao parto e

ao recém-nato no sistema de saúde suplementar, visando alcançar

padrão de qualidade assistencial que resulte em melhores indicadores

de saúde da clientela atendida nesses serviços;

b) Promover capacitação dos profissionais no cuidado obstétrico baseado

em evidências científicas, buscando parcerias com entidades médicas

e universidades;

c) Elaboração de periódico próprio da ANS, direcionado a todos os

profissionais que atuam no sistema de saúde suplementar, como meio

de divulgação de evidências científicas sobre as boas práticas;

d) Estabelecimento de patamares progressivamente menores de taxas de

cesariana para cada profissional conveniado, entendendo que taxas

elevadas desta cirurgia implicam em riscos e custos desnecessários às

consumidoras dos serviços de seguro saúde. Essa iniciativa poderia

ser acompanhada por auditoria médica, já realizada pelas

seguradoras;

e) Estabelecimento de métodos de avaliação periódicos da atualização

profissional dos médicos conveniados e de sua adesão a protocolos de

atendimento baseados em evidências cientificas. Adotar essa

avaliação periódica como critério para renovação de credenciamento.

114

ANEXOS

PESQUISA DE INDICAÇÕES DE CESARIANA E RESULTADOS PERINATAIS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

1- Prontuário nº|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 2 - Nº questionário |__|__|__|

Entrevistador 3 - Nome______________________ 4 - Código |____|

Maternidade 5 - Nome: _____________________ 6 - Código |__|__|__|__|__|

7 - Nome: _____________________ 8 - Código |___| Revisor

9 - Data da revisão: |___|___/___|___/___|___|

10 - 1. Nascido vivo 2. Óbito fetal 3. Óbito Neonatal |____|

I – Identificação Materna

11 - Nome: ________________________________________________________

12 - Data da Entrevista: |___|___/___|___/___|___|

13 - Data de nascimento: |___|___/___|___/___|___| 14 - Idade |___|___| anos

15 - Qual a foi última série que você completou na escola?

|____| série do ensino |____| 1. Fundamental 2. Médio 3. Superior

16 - Você tem alguma ocupação remunerada? 1. Sim 2. Não |____|

17 - Qual? _________________________________________ CBO |____|

18 - Qual é a faixa de renda da sua família?

1. Até R$ 350,00 2. R$ 351,00 - R$ 700,00

3. R$ 701,00 - R$ 1750,00 4. R$ 1751,00 - R$ 3500,00

5. R$ 3501,00 - R$ 7000,00 6. > R$ 7000,00

|____|

19 - Atualmente você é:

1. Casada/ vive com Companheiro 2. Solteira

3. Separada/divorciada 4. Viúva

|____|

2

20 - O IBGE para classificar a cor ou raça das pessoas utiliza os termos: preta, parda, branca, amarela e indígena. Como você se classificaria a respeito de sua cor ou raça?

1. Preta 2. Parda 3. Branca 4. Amarela 5. Indígena

|____|

Agora vou fazer algumas perguntas sobre o seu plano de saúde

21.a - Qual é a sua operadora de saúde?

______________________________________________________________

|____|

21.b - O seu plano é individual ou coletivo?

1. Individual 2. Coletivo (empresa) 9. Não sabe |____|

21.c - Este parto foi coberto pelo seu plano de saúde (plano com

obstetrícia)? 1. Sim, totalmente 2. Sim, hospital 3.Não 9. Não sabe |____|

21.d - Você possui plano antigo (antes de 1998) ou novo?

1. Antigo 2. Novo 9. Não sabe |____|

21. e - Se antigo, houve alguma adaptação/negociação com a

operadora para se adaptar à nova lei? 1. Sim 2. Não 9. Não sabe |____|

II – Antecedentes Obstétricos (excluir a gestação atual)

22 - Quantas vezes você esteve grávida antes desta gestação

(incluindo possíveis perdas fetais ou abortos)?

(Se nenhuma, ir para questão 26)

|____|

23 - Quantos partos foram normais? |____|

24 - Quantos partos foram cesarianas? (Se nenhum, ir para questão 26)

|____|

25 - Qual a data da sua última cesariana? |___|___/___|___/___|___|

3

III – Gestação Atual

Agora vou fazer algumas perguntas sobre esta gravidez

26 - No início da gravidez, qual era sua preferência pelo tipo de parto?

1. Normal 2. Cesárea 3. Não tinha preferência

(Se 3, passar para questão 28)

|____|

27 - Você escolheu o seu obstetra em função dessa preferência?

1. Sim 2. Não |____|

28 - Dos fatores abaixo, quais você acha que podem ter influenciado essa idéia

inicial em relação ao tipo de parto?

28a - As histórias de parto da sua família (incluindo a do seu próprio

nascimento) e/ou de suas amigas? 1. Sim 2. Não |____|

28b - As informações que você tinha sobre parto normal e cesariana?

1. Sim 2. Não |____|

28c - O seu tipo de trabalho?

1. Sim 2. Não 8. Não se aplica (sem trabalho remunerado) |____|

28d - A preferência do seu marido pelo tipo de parto? 1. Sim 2. Não

|____|

28e - O medo da dor do parto normal?

1. Sim 2. Não |____|

28f - O medo do parto normal alterar a sua vida sexual?

1. Sim 2. Não |____|

28g - O seu desejo de ligar as trompas?

1. Sim 2. Não

|____|

28h - O medo da cesariana?

1. Sim 2. Não |____|

(Apenas para as mulheres com gestação anterior)

28i - As suas gestações e partos anteriores?

1. Sim 2. Não |____|

4

28i.1 - Se sim, por quê?_____________________________________

________________________________________________________ |____|

29 - Qual foi a data da sua última menstruação? (99/99/99 não sabe)

|___|___/___|___/___|___|

30 - Qual era a data provável do parto de acordo com a

sua última menstruação?

(99/99/99 não sabe)

|___|___/___|___/___|___|

31 - Com quantos meses de gravidez você fez a primeira

ultra-sonografia? (99 não sabe; 0 não fez; se não fez, passar para 33)

|____| meses

32 - Pela ultra-sonografia, qual era a data provável do parto?

(99/99/99 não sabe) |___|___/___|___/___|___|

33 - Esta gestação era: 1. Única 2. Gemelar (dois ou mais) |____|

34 - Em que mês de gravidez você iniciou o pré-natal? 0. Não Fez

(Se não fez, passar para 38)

|____| meses

35 - Quantas consultas você fez durante o pré-natal? |____|

36 - Onde você fez o pré-natal?

1. Serviço público 2. Consultório Particular 3. Ambos |____|

37 - O médico escolhido era do seu plano de saúde? 1. Sim 2. Não |____|

Agora eu vou fazer algumas perguntas sobre o esclarecimento das vantagens e

desvantagens dos dois tipos de parto: cesariana e normal.

38 - Durante a gravidez você se sentiu esclarecida sobre as

vantagens do parto normal?

1. Sim, totalmente 2. Sim, parcialmente 3. Não

(se não, passar para a questão 40)

|____|

39 - Quem forneceu este esclarecimento?

1. Médico do pré-natal 2. Família/amigos

3. Revistas/jornais/internet/TV/ vídeo

4. Outros profissionais de saúde/grupo de gestante

|____| |____| |____| |____|

5


desvantagens do parto normal?

1. Sim, totalmente 2.Sim, parcialmente 3. Não (se não, passar para a questão 42)

|____|



3. Revistas/jornais/internet/TV/ video


|____| |____| |____| |____|


vantagens da cesariana?

1. Sim, totalmente 2.Sim, parcialmente 3. Não

(se não, passar para a questão 44)

|____|



3. Revistas/jornais/internet/TV/ vídeo


|____| |____| |____| |____|


desvantagens da cesariana?

1. Sim, totalmente 2.Sim, parcialmente 3. Não (se não, passar para a questão 46)

|____|

45 - Quem forneceu este esclarecimento? 1. Médico do pré-natal 2. Família/amigos

3. Revistas/jornais/internet/TV/ video


|____| |____| |____| |____|

46 - Durante sua gestação, foi detectada alguma das situações abaixo?

46.a - Circular de cordão 1. Sim 2. Não |____|

46.b - Problemas no crescimento do bebê 1. Sim 2. Não |____|

46.c - Bebê estava sentado 1. Sim 2. Não |____|

46.d - Bebê estava atravessado 1. Sim 2. Não |____|

46.e - Problemas de RH negativo 1. Sim 2. Não |____|

6

46.f - Placenta baixa 1. Sim 2. Não |____|

46.g - Perda de líquido por rompimento da bolsa durante a gravidez

antes do início do trabalho de parto 1. Sim 2. Não |____|

46.h - Herpes genital 1. Sim 2. Não |____|

46.i - HPV/Verrugas genitais 1. Sim 2. Não |____|

46.j - Exame preventivo (Papanicolau) alterado 1. Sim 2. Não |____|

46.k - Diabetes 1. Sim 2. Não |____|

46.l - Pressão alta 1. Sim 2. Não (se não, passar para 47)

|____|

46.l1 - Você tomava remédio para a pressão alta? 1. Sim 2. Não |____|

46.l.2 - Quais remédios e as suas doses

Nome do medicamento Apresentação (mg) Nº de comp/dia

47 - Passada toda a gestação, já próximo da data do parto, havia a

decisão de realização de cesariana? 1. Sim 2. Não

(se não, passar para a pergunta 52)

|____|

48 - De quem foi essa decisão?

1. Sua 2. Do médico 3. Conjunta |____|

49 - Qual foi a razão dessa decisão? 49.a - Queria ligar as trompas 1. Sim 2. Não |____|

49.b - Já tinha cesariana anterior 1. Sim 2. Não |____|

49.c - Não queria sentir a dor do parto 1. Sim 2. Não |____|

49.d - Bebê tinha circular de cordão 1. Sim 2. Não |____|

49.e - Bebê era grande 1. Sim 2. Não |____|

49.f - Bebê estava sentado 1. Sim 2. Não |____|

7

49.g - Bebê estava atravessado 1. Sim 2. Não |____|

49.h - Herpes genital 1. Sim 2. Não |____|

49.i - HPV/ Verrugas genitais 1. Sim 2. Não |____|

49.j - Exame preventivo (Papanicolau) alterado 1. Sim 2. Não |____|

49.k - Outra complicação na gravidez? 1. Sim 2. Não (se não, passar para a pergunta 49.l)

|____|

49.k.1 - Qual?_______________________________________________________

49.l – Medo de falta de vaga para internação 1. Sim 2. Não |____|

49.m – Medo da violência da cidade 1. Sim 2. Não |____|

49.n - Outra razão não citada anteriormente? 1. Sim 2. Não (se não, passar para a pergunta 50)

|____|

49.n.1 - Qual?________________________________________________________

50 - Você concordou com a indicação da cesariana?1. Sim 2. Não

(se sim, passar para a pergunta 52) |____|

51 - Se não, por quê?__________________________________________________

____________________________________________________________________

IV - Agora eu vou fazer umas perguntas sobre a sua internação para o parto

52 – Anotar o tipo de parto

1. Vaginal (inclui fórceps) 2. Cesárea

(se vaginal, passar para a pergunta 57)

|____|

53 - Antes da sua cesariana, você entrou em trabalho de parto?

1. Sim 2. Não

(se sim, ir para a questão nº 57)

|____|

54 - Qual foi a razão da cesariana?

1. Eu queria fazer cesárea 2. Eu queria ligar as trompas

3. Meu médico indicou

(Se for assinalada a opção 1 ou 2, encerrar a entrevista. Agradecer a participação na pesquisa)

|____| |____| |____|

8

55 – Porque seu médico indicou a cesariana?

55.a - Uma cesárea anterior 1. Sim 2. Não |____|

55.b - Duas ou mais cesáreas anteriores 1. Sim 2. Não |____|

55.c - Passou da hora/do tempo 1. Sim 2. Não |____|

55.d - Pressão alta 1. Sim 2. Não |____|

55.e - Hemorragia 1. Sim 2. Não |____|

55.f - Diabetes 1. Sim 2. Não |____|

55.g - Bebê grande/não tinha passagem 1. Sim 2. Não |____|

55.h - Bebê estava sentado 1. Sim 2. Não |____|

55.i - Bebê estava atravessado 1. Sim 2. Não |____|

55. j - Bebê entrou em sofrimento 1. Sim 2. Não |____|

55.k - Bebê estava crescendo pouco ou parou de crescer

1. Sim 2. Não |____|

55.l - Bolsa rompeu 1. Sim 2. Não |____|

55.m - Grávida de gêmeos/trigêmeos 1. Sim 2. Não |____|

55.n - Circular de cordão 1. Sim 2. Não |____|

55.o – Medo de falta de vaga para internação 1. Sim 2. Não |____|

55.p – Medo da violência da cidade 1. Sim 2. Não |____|

55.q - Outra 1. Sim 2. Não (se não, passar para a questão 56)

|____|

55.q.1 - Qual?______________________________________________________

56 - Você concordou com a indicação da sua cesariana?

1. Sim 2. Não

(Se sim, encerrar a entrevista. Agradecer a participação na pesquisa)

|____|

56.a - Se não, por quê?________________________________________________

__________________________________________________________________

(Encerrar a entrevista. Agradecer a participação na pesquisa)

9

V. Para as mulheres que entraram em trabalho de parto independente do tipo de parto (espontâneo ou induzido)

57 - Como foi o início do seu trabalho de parto? 1. Espontâneo/natural 2. Foi induzido pelo médico

(se opção 1, passar para 58)

|____|

58.a - Quantas contrações você apresentava a cada 10

minutos quando foi internada?

|__|__| contrações

(99 - não sabe)

58.b - Como foi feita a indução?

1-Com soro 2 – Com comprimido na vagina 3- Com os dois |____|

59 - Quais foram os sinais que indicaram o trabalho de parto?

1. Perda do tampão mucoso 2. Rompeu a bolsa

3. Contrações/cólicas 4. Dilatação

5. Outros _______________________________________________

|____| |____| |____| |____| |____|

60 - Qual era a dilatação do útero quando você foi

admitida na maternidade?

|__|__| cm

(99 - não sabe)

61 - Quanto tempo antes da sua internação

ocorreu o rompimento da bolsa?

|__|__| dias |__|__| horas |__|__| min

(0 não ocorreu; 99 não sabe)

62 - Quantas horas durou o seu trabalho de parto? |__|__| horas |__|__| min

(99 não sabe)

63 - Durante quanto tempo seu trabalho de parto foi

acompanhado por médico(a) obstetra?

|__|__| horas |__|__| min

(99 não sabe)

64 - Durante o trabalho de parto no hospital, você ficou a maior parte

do tempo na cama? 1. Sim 2. Não |____|

65 - Durante o trabalho de parto no hospital, você foi estimulada a

caminhar e a mudar de posições? 1. Sim 2. Não

|____|

66 - Durante o trabalho de parto no hospital você pôde se alimentar

de líquidos (água, sucos, etc.)? 1. Sim 2. Não |____|

10

67 - Durante o trabalho de parto no hospital, foi colocado soro na sua

veia? 1. Sim 2. Não

(se não, passar para a pergunta 71)

|____|

68 - Neste soro, foi colocada medicação para aumentar a contração

do útero durante o trabalho de parto?

1. Sim 2. Não 9. Não sabe

(se 2 ou 9 passar para a pergunta 71)

|____|

69 - Quais foram os motivos que justificaram o uso da medicação? 1. Estava com pouca contração

2. Trabalho de parto demorado/não estava progredindo

3. Para ajudar o bebê a sair

9. Não sabe informar

4. Outras. Qual?________________________

|____| |____| |____| |____|

70 - No momento do início dessa medicação, você saberia

dizer com quanto de dilatação você estava?

|__|__| cm

(99 - não sabe)

71 - O médico rompeu a bolsa antes do parto?

1. Sim 2. Não

9. Não sabe 8. Não se aplica (bolsa rota antes da internação)

(se 2, 8 ou 9, ir para questão 74)

|____|

72 - Você saberia dizer com quanto de dilatação você

estava quando o médico rompeu a sua bolsa?

|__|__| cm

(99 - não sabe)

73 - Você saberia dizer por que o médico rompeu a bolsa d’água?

1. Para melhorar a contração

2. Para ajudar o bebê a nascer

3. Para acelerar o trabalho de parto

4. Para ver se o bebê estava sofrendo 9. Não sabe informar

6. Outra. Qual?___________________________________________

|____| |____| |____| |____| |____|

74 - Foi feita anestesia peridural ou raqui durante o trabalho de parto?

1. Sim 2. Não (se não, passar para a pergunta 76) |____|

75 - Você saberia dizer com quanto de dilatação você

estava quando foi feita a anestesia?

|__|__| cm

(99 - não sabe)

76 - Você teve acompanhante no trabalho de parto? 1. Sim 2. Não

|____|

77 - Você teve acompanhante no parto? 1. Sim 2. Não

|____|

11

Encerrar a entrevista das mulheres que tiveram parto normal.

Agradecer a participação na pesquisa.

VI - Para as mulheres que tiveram parto cesariano

78 - O que aconteceu no seu trabalho de parto que resultou na

indicação da cesariana?

1. Não tinha passagem 2. Trabalho de parto demorado

3. O bebê apresentou problemas 4. A dor estava muito forte

99. Não sabe informar 5. A indução não pegou

6.Outros.Qual?_______________________

|____| |____| |____| |____| |____|

79 - Você concordou com a indicação da sua cesariana?

1. Sim 2. Não |____|

80 - Se não, por quê?_____________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

|____|

Encerrar a entrevista.

Agradecer a participação na pesquisa.

12

Dados do Prontuário Hospitalar

81 - Data da internação: |___|___/__|___/___|___|

82 - Dia da semana:

1. 2ª a 6ª feira 2. Sábado, domingo ou feriado |____|

83 - Hora da internação: |__|__| horas |__|__| min

(99 - não consta)

84 - Idade gestacional na Internação: |___|___| semanas

(99 - não consta)

84.a – Método? 1. DUM 2. USG 3.Método não registral

(DUM= Data da última menstruação) |____|

86 – Início do trabalho de parto:

1. Espontâneo 2. Induzido 9. Não consta

(Se opções 1 ou 9, passar para 88)

|____|

87 – Qual das seguintes medicações foi utilizada para indução do

parto?(ver folha de prescrição)

1.Ocitocina 2.Misoprostol 3.Ambas

|____|

88 - Número de contrações em 10 minutos no momento

da admissão

|__|__| contrações

(99 - não consta)

89 - Duração da contração no momento da admissão |__|__| segundos

(99 - não consta)

90 - Dilatação do útero no momento da admissão |__|__| cm

(99 - não consta)

91 - Apresentação do bebê no momento da admissão

1. Cefálica 2. Pélvica 3. Outras (face, córmica) |____|

92 - Bolsa rota no momento da admissão?

1. Sim 2. Não 9. Não consta |____|

93 - Hidratação venosa durante o trabalho de parto

1. Sim 2. Não

(se não, passar para 95)

|____|

13

94 – Utilização de ocitocina (syntocinon) durante o trabalho de parto

1. Sim 2. Não


|____|

94.a - Hora de início da administração da ocitocina

(syntocinon) na prescrição:

|__|__| horas |__|__| min

(99 - não consta)

94.b - Dilatação do útero no início da administração da

ocitocina (syntocinon):

|__|__| cm

(99 - não consta)

95 – Realização de anestesia peridural ou raqui durante o trabalho de

parto 1. Sim 2. Não


|____|

95.a - Dilatação aproximada do útero no início da

anestesia peridural ou raqui:

|__|__| cm

(99 - não consta)

96 – Realização de rotura de membranas durante o trabalho de parto?

1. Sim 2. Não

9. Não consta 8. Não se aplica (bolsa rota na admissão)

(se “não”, “não consta”, ou “não se aplica”, passar para 97)

|____|

96.a - Dilatação do útero no momento da ruptura de

membranas:

|__|__| cm

(99 - não consta)

97 - Hora do parto: |__|__| horas |__|__| min

(99 – não consta)

98 - Tipo de parto 1. Vaginal (inclui fórceps) 2 Cesárea

(se vaginal, passar para 99) |____|

Indicação da cesariana: 98.a - Informação do obstetra (ver folha ou relato da cirurgia)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

|____|

98.b - Informação do pediatra

_______________________________________________________

_______________________________________________________

|____|

99 - Houve alguma complicação no parto? |____| |____|

14

1. Não 2. Hemorragia

3. Lesão de órgãos 4. Reação alérgica ao anestésico

5. Cefaléia pós-anestésica (pós raqui) 6. Outra.Qual?____________

______________________________________________________

|____| |____| |____|

15

.

Dados do bebê

100 - Sexo: 1. Masculino 2. Feminino 3. Indefinido |____|

101 - Peso: |___|___|___|___| g 102- Comprimento |___|___|,|___|

103 - Idade Gestacional avaliada pelo Pediatra (Capurro

ou Ballard) |___|___| sem |___| dias

104 - Apgar 1º minuto: |____| 105 - Apgar 5º minuto: |____|

106 - Foi realizada manobra de reanimação na sala de parto?

1. Não 2. O2 inalatório 3. Ventilação com ambú + máscara

4. Entubação oro-traqueal 5. Massagem cardíaca

6. Outros.Qual?__________________________________________

|____| |____| |____| |____| |____|

107 - Houve indicação de internação?

1.Berçário 2.UI 3. UTI

Se não, encerrar a pesquisa no prontuário.

|____|

108 - Motivo da internação:

1.Causa respiratória 2. Infecção 3. Asfixia

4. Prematuridade 5. Icterícia

6. Outros.Qual?__________________________________________

|____| |____| |____| |____| |____|

109 - Houve necessidade de oxigenioterapia?

1. Não 2. Hood 3. CPAP 4. Ventilação mecânica

|____| |____| |____|

110 - Diagnósticos registrados pelo pediatra

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Para preenchimento pelo revisor do questionário

111 - Idade Gestacional confiável?

1. Sim 2. Não 3. Não foi possível avaliar |____|

112 - O manejo do trabalho de parto foi adequado (segundo a OMS)?

1. Adequado 2. Parcialmente adequado

3. Inadequado 4. Sem condições de avaliação

|____|

113 - A cesariana foi indicada adequadamente?

1. Adequado 2. Parcialmente adequado

3. Inadequado 4. Sem condições de avaliação

|____|

|____| |____| |____|

ANEXO 2

Critérios para avaliação da adequação do manejo

do Trabalho de Parto

Prática Critério

Restrição ao leito durante o trabalho de parto Sim = 0 Não =1

Restrição alimentar Sim = 0 Não = 1

Uso rotineiro de hidratação venosa Sim = 0 Não = 1

Uso de ocitocina sem indicação precisa Sim = 0 Não = 1

Realização de amniotomia sem indicação precisa Sim = 0 Não = 1

Uso de analgesia peridural precoce (dilatação < 4) Sim = 0 Não = 1

Estímulo à movimentação durante o TP Sim = 1 Não = 0

Presença de acompanhante no trabalho de parto Sim = 1 Não = 0

Presença de acompanhante no parto Sim = 1 Não = 0

Padrão para avaliação:

Até 3 pontos = manejo inadequado

De 4 a 6 pontos = manejo parcialmente adequado

Mais de 6 pontos = manejo adequado

Sem condições de avaliação = sem informação sobre os itens acima ou admissão da

parturiente em período expulsivo

ANEXO 3

Critérios para avaliação da adequação indicação da cesariana

Indicações adequadas

Duas cesarianas anteriores

Apresentação pélvica em primípara

Descolamento prematuro de placenta

Placenta prévia total

Apresentação anômala

Gestação gemelar com primeiro feto em apresentação pélvica

Falha de indução* (ausência de trabalho de parto após 24 horas de tentativa de indução)

Prolapso de cordão

Gestante soropositiva para HIV com carga viral superior a 1000 cópias

Infecção por HPV com obstrução do canal de parto

* Foram consideradas indicações corretas para indução: serotinidade, feto morto,

hipertensão arterial sem repercussão materna ou fetal, diabetes sem repercussão materna

ou fetal, oligodramnia sem evidência de sofrimento fetal

Indicações inadequadas

Diagnóstico de Desproporção céfalo-pélvica sem trabalho de parto

Diagnóstico de Distócia sem trabalho de parto

Amniorexe

Uma cesariana anterior sem prova de trabalho de parto

Hipertensão arterial sem evidência de sofrimento fetal ou repercussão materna

Trabalho de parto prematuro

Circular de cordão sem evidência de sofrimento fetal

Gestante soropositiva para HIV com carga viral inferior a 1000 cópias

Sem condições de avaliação

Quando os dados obtidos na entrevista com a puérpera e nos registros no prontuário

hospitalar não permitiram realizar a avaliação considerando os critérios acima

OBS: Quando havia a opção da mulher pela cesariana, motivada ou não pelo desejo de

realização da laqueadura tubária, e não havia outra indicação obstétrica clara,

prevaleceu a “escolha da mulher” como causa da cesariana.

Documents

Cesarianas desnecessárias: Causas, conseqüências e ... · Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde