Parto Normal versus CesarianaO Papel do Estado e das Agências Reguladoras

HUPE/UERJ

Agosto 2006

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Criada pela Lei 9961 de 28/01/2000

Autarquia vinculada ao MS com “atuação em todo o

território nacional, como órgão de regulação,

normatização, controle e fiscalização das atividades que

garantam a assistência suplementar à saúde” (Art. 1o)

“A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa

do interesse público na assistência suplementar à saúde,

regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às

suas relações com prestadores e consumidores,

contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde

no País.” (Art. 3o)

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

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Regulação em Saúde Suplementar - Novo Momento

Antes: REGULAÇÃO ECONÔMICO-FINANCEIRA como centro da regulação.

Hoje: ATENÇÃO À SAÚDE como dimensão prioritária do processo regulatório.

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Campo Econômico e Campo da Produção da SaúdeAtores sociais e os campos econômico e da

saúde na Saúde Suplementar

Campo econômicoCampo econômico

• Operadoras como Intermediadoras econômicas

• Prestador como Produtor de procedimentos

• Consumidor

Campo da Produção da Campo da Produção da Saúde qualificadoSaúde qualificado

• Operadora como gestora de saúde

• Prestador como cuidador

• Cidadão com consciência sanitária

Órgão Regulador

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ANS: ALGUNS MOVIMENTOS EM DIREÇÃO À REGULAÇÃO ASSISTENCIAL

• Instituir a qualidade como marca na Saúde Suplementar;

• Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde;

• Induzir a configuração de modelos de atenção à saúde no setor que sejam centrados no beneficiário, que valorizem as ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e que observem os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade;

• Buscar maior integração da agenda da ANS com o Ministério da Saúde.

• Ter a qualificação da Saúde Suplementar como local de encontro dos diversos interesses do setor.

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Qualificação da Saúde Suplementar

A análise da qualidade das operadoras é feita por meio de quatro dimensões,com pesos diferenciados:

Atenção à saúde (50%);

Econômico-financeira (30%);

Estrutura e operação (10%);

Satisfação do beneficiário (10%).

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Programa de QualificaçãoAtenção à Saúde

Linhas de cuidado :

• Saúde materno-neonatal;

• Saúde bucal;

• Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares; e

• Cuidado aos pacientes portadores de transtornos neoplásicos.

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Programa de Qualificação -Atenção à Saúde-

Indicadores Materno Neonatais Avaliados

1. Taxa de Prematuridade;

2. Taxa de Natimortalidade;

3. Proporção de cesarianas

4. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Hipertensivos no período da Gravidez, Parto e Puerpério;

5. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Infecciosos no Puerpério;

6. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Hemorrágicos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério

7. Taxa de Internação por Gravidez Terminada em Aborto.

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Informações Materno Neonatais -Alguns resultados

Informações Materno Neonatais enviadas pelas operadoras médico-hospitalares em 2005 :

Fonte: SIP/ANS – Processamento em 06/2006 –

MODALIDADE TOTAL OPS

TOTAL PARTOS

TOTAL PARTOS CESÁREOS

TOTAL PARTOS NORMAIS

MÉDIA CESAREAS

AUTOGESTÃO 68 4584 3972 612 86,28

AUTOGESTÃO PATROCINADA 125 27710 22968 4742 79,9COOP MÉDICA 298 457977 106050 351927 88,91FILANTROPIA 91 12080 10198 1882 87,71MED GRUPO 284 171703 117610 54093 79,94SEG. ESP. SAÚDE 12 63535 50954 12581 78,22TOTAL 878 737589 311752 425837 84,44

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PARTO CESÁREO

Distribuição da Proporção de Parto Cesáreo no Mundo

79,7

27,5

23,9

52,5

36,0

26,0

24,0

23,0

23,0

22,0

22,0

18,0

16,0

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0

Brasil - Setor Supletivo (dados 2004)

Brasil - SUS (dados 2004)

Argentina-Estab. Públicos ( 2001)

Argentina-Estab. Privados ( 2001)

I tália

USA

Suíça

Canadá

I rlanda

Espanha

UK

França

Suécia

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Proporção de CesarianasDados Nacionais

Proporção de Cesarianas: Gráfico comparativo entre dados nacionais e do Setor Suplementar

Proporção de Cesarianas

81,69 82,63 83,95

39,95 41,75

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005

Ano

To

tal

de c

esaria

nas/T

ota

l d

e

Parto

s *

100

SINASC

Saúde Suplementar

Fonte: Dados do SINASC – DATASUS/SINASC

Dados da Saúde Suplementar – SIP/ANS

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Taxa de Prematuridade:Parto normal X Cesariana

Prematuridade por tipo de parto- Brasil

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

1999' 2000' 2001' 2002' 2003' 2004'

Ano

%

Vaginal

Cesáreo

Prematuridade por tipo de parto segundo Região. Brasil 1999-2004

Fonte: SINASC/SVS

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Há Limites Recomendáveis para a Proporção de Cesarianas?

• Taxa ideal em torno de 7% (Francome et al, 1993);

• Taxa ideal em torno de 14% (Pettiti, 1985) e aceitável até 18%, jamais > 20%;

• Taxa até 10%, não superior a 15% - recomendação da OMS (1985);

• Taxa razoável não deve ser menor do que 15%, nem maior do que 25% (Freitas et al 2006);

• Taxa de 40% - primeiro limite estabelecido pelo MS em 1998, com limites de aceitabilidade decrescentes a cada semestre.

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CesarianaAnálise do Cenário Atual

Cesarianas desnecessárias:

Motivos da mulher/família

Medo do parto/ medo da dor

Medo de lesão fetal

Medo de lesão genital/ disfunção sexual

Experiências anteriores traumáticas

Modificações culturais – tecnologia como bem de consumo

Relação médico/paciente assimétrica – não exercício da autonomia feminina

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CesarianaAnálise do Cenário Atual

Aumento da medicalização da sociedade

Capacitação insuficiente para assistência ao parto normal distócico

Maior domínio da técnica de cirurgia cesariana

Estrutura hospitalar desfavorável para acompanhamento do trabalho de parto

Conveniência

Utilização indiscriminada de métodos de monitorização fetal intraparto

Pouca valorização da autonomia da mulher/família na tomada de decisão sobre o parto

Motivos do médico

Cesarianas desnecessárias:

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Cesariana Cirurgia Eletiva ou de Emergência?

Prevalece em nosso meio a tendência em considerar a cesariana como cirurgia eletiva.

Mas é necessário ponderar que:

• Cesarianas são procedimentos cirúrgicos idealizados e praticados visando o alívio de condições maternas ou fetais, quando há riscos para a mãe, o feto, ou ambos, durante o trabalho de parto e, em algumas situações específicas, fora dele .

• Há indicações absolutas e relativas.

• Não são procedimentos isentos de complicações, tanto para a mãe, quanto para o bebê.

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Potenciais Complicações

• Para a Mãe: Lacerações acidentais, hemorragias, infecções puerperais, embolia pulmonar, íleo paralítico, reações indesejáveis à anestesia. Pode influenciar futuras gestações

• Para o Bebê: freqüência maior de síndrome de angústia respiratória e prematuridade iatrogênica

• Para os dois: interfere com o estabelecimento do vínculo e com a instalação da amamentação

• Para o hospital: maior consumo de recursos hospitalares = custos

• Para a sociedade: custos financeiros e sociais

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Indicação de CesarianaQuestões Éticas

Pode a mulher optar pela cesariana sem indicação clínica

Pode o médico realizar um procedimento cirúrgico sem um critério clínico preciso ? Pode o médico optar por uma cesariana eletiva a despeito da preferência expressa pela mulher/família pelo parto normal

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Princípios Éticos em Obstetrícia

Considerar os princípios de autonomia, beneficiência e não maleficiência na tomada de decisão sobre o

tipo de parto

Buscando

Respeitar a autonomia da mulher na tomada de decisões sobre a sua saúde; associar a

responsabilização com a capacitação permanente dos profissionais que atuam na assistência ao parto, com

vistas a maximizar os benefícios e minimizar os riscos, reduzindo os efeitos adversos ou indesejáveis das

ações diagnósticas ou terapêuticas

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Visão Materna sobre Tipo de PartoQuestões para Reflexão

“ Mulheres submetidas tanto ao parto vaginal quanto à cesárea expressaram

um desejo marcante pelo parto vaginal em gestações subsequentes”  

Complicações maternas associadas ao tipo de parto em hospital universitário

Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Eliane Aparecida Alves e Marcelo Zugaib

Clínica Obst. Hosp. Clín. da Fac. de Med. da Univ. de São Paulo.

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Visão Materna sobre Tipo de PartoQuestões para Reflexão

“O conceito de que a principal causa do aumento da taxa de cesárea é o respeito ao desejo das mulheres, por parte dos médicos, não tem sustentação na opinião declarada pelas mulheres. Uma melhor comunicação entre médicos e mulheres grávidas talvez

possa contribuir para a melhoria da situação atual.”  

Opinião da mulheres e médicos brasileiros sobre a preferência pela via de parto

Anibal Faúndes, Carla Simônea de Pádua, Maria José Duarte Ossis, José Guilherme Secatti, Maria Helena de Sousa

Centro de Pesq. Materno Infantis de Campinas – Dept. de Pesq. Materno Infantis de Campinas, SP.

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Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias

• Para os obstetras Evitar a primeira cesárea - a iteratividade é a indicação mais

freqüente de cesariana, 30% das indicações. (Penn, 2001);

Adotar a prática do parto vaginal após a 1a cesárea - os riscos de ruptura uterina são baixos e há maior morbidez materna associada à cesariana de repetição. (Freitas et al, 2006);

Buscar habilitação em procedimentos como versão externa, parto normal em apresentação pélvica, manobras para distócias, etc;

Optar pelo parto vaginal na presença de gestação gemelar, com o primeiro feto em apresentação cefálica e na ausência de contra-indicações;

Evitar a internação precoce, adotar uma atitude expectante e estimular uma postura ativa da mulher durante o trabalho de parto, reduzindo intervenções.

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Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias

• Para os hospitais Organizar o espaço físico de forma a contemplar quartos

PPP/PP, espaço para deambulação, participação do acompanhante, etc;

Organizar equipes integradas, que trabalhem em esquema de plantão, para assistência ao parto;

Incentivar o uso do partograma e desenvolver protocolos clínicos para orientação das decisões em situações de distócias;

Monitorar as taxas e indicações de partos cirúrgicos; Implantar o sistema de ‘Segunda Opinião’ para confirmação

das indicações de cesarianas; Organizar reuniões clínicas para discussão de casos e

condutas; Integrar enfermeiras obstétricas e doulas na atenção ao

trabalho de parto e parto.

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Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias

• Para as operadoras Monitorar as taxas dos estabelecimentos hospitalares

credenciados;

Solicitar esclarecimentos quando houver desvio do esperado;

Organizar eventos de capacitação de profissional em atenção ao parto vaginal humanizado e baseado em evidências;

Promover ações de acompanhamento das beneficiárias durante a gestação, parto e puerpério, tais como: grupo de gestantes, visita domiciliar, atendimento em sistemas de call center;

Dar incentivos aos prestadores que fomentem ações que favoreçam o parto normal e reduzam as taxas de cesarianas desnecessárias.

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Sensibilização de todos os atores da saúde suplementar com a proposta de redução da proporção de partos cesáreos: operadoras de planos privados de saúde, prestadores, profissionais de saúde e usuários - Encontro com especialistas em fevereiro/2006;

Plano de Ação – Algumas Propostas

Participação em eventos para discussão ampla sobre o tema com especialistas nacionais e internacionais – REHUNA, OPAS e MS;

Ampla divulgação de material para apoio à proposta de redução da proporção de parto cesáreo em operadoras e prestadores;

Estímulo a experiências indutoras de redução da proporção de parto cesáreo e iniciativas para melhoria da assistência materno-neonatal.

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Plano de Ação – Algumas Propostas

Desenvolvimento de estudos e revisões da literatura – subsídio para o ponto de vista teórico-científico de discussão e formas de intervenção no problema;

Elaboração de capacitação para profissionais da área –multiplicadores de nova prática de intervenção que valorize o parto normal e implemente protocolos com indicações de parto cesáreo;

Realização de Seminário com experiências internacionais

Implementação de ampla campanha de mídia - capitaneada pelo Ministério da Saúde buscando a reversão da atual situação difundindo a idéia de que “o normal é ter parto normal”.

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Reconhecer o problema – desmistificar o discurso

Entender seu contexto não para justificá-lo mas para construir estratégias para modificá-lo

Construir com paciência e persistência um novo paradigma

CULTURAL

MODELO DE ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS E ASSISTÊNCIA

CUIDADO EM SAÚDE – QUE TENHA A MULHER COMO PROTAGONISTA E NÃO APENAS COADJUVANTE

O CAMINHO

Encontro para Redução de Cesarianas na Saúde Suplementar

Karla Santa Cruz CoelhoGerente Geral da ANS

(21) 2105 0429

Email: karla.coelho@ans.gov.br