Choque_Circulatório

8/3/2019 Choque_Circulatrio

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Choque Circulatrio

Uma sndrome


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Objetivos

Identificar e avaliar os tipos de choque

Explicar e relacionar a fisiopatologia do choque aossinais e sintomas

Instalar intervenes e tratamento apropriado aochoque apresentado


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Introduo

Choque representa a transio entre a doena e amorte. Faz parte da via final, comum de inmeras doenas

fatais.

O choque a manifestao clnica de uma profundadesorganizao celular.

Como referncia, a palavra choque, de origemanglo-saxnica shock, foi utilizada primeiramente

em 1743 para descrever o estado dos pacientesatingidos por arma de fogo.


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Em 1872, o cirurgio americano SamueI Gross

definiu choque como "um desarranjo grosseiroda maquinaria da vida". At o final do sculo XIX, a definio era dada

por bases estritamente clnicas, como porexemplo, sudorese fria e pulso filiforme.

A partir da mensurao da presso arterial, noincio deste sculo, choque foi sinnimo de

hipotenso arterial. A noo de hipoperfuso tecidual como

substrato de choque surgiu a partir de 1919.


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Definio

Atualmente existem muitas definies e elas tendema preocupar-se com a identificao do mecanismode choque e seus efeitos sobre a homeostase dopaciente. So mais especficas e talvez dem uma

imagem melhor das disfunes fisiopatolgicas queocorrem no choque. Trata-se de sndrome clnica, e o PHTLS define

como situao de hipoperfuso celular generalizada

em que o aporte de oxignio no nvel celular inadequado para satisfazer as demandasmetablicas. Segundo esta definio, o Shock sepode classificar em funo dos determinantes de

perfuso e oxigenao tissular."


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Um aspecto relevante que nem todos os danos

teciduais, resultantes do choque advm dahipxia, mas, tambm, podem decorrer da baixaoferta de nutrientes, reduzida depurao desubstncias txicas, maior afluxo de substncias

nocivas aos tecidos, ativao de mecanismosagressores e reduo dos mecanismos dedefesa.


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A clula em choque


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Mesmo quando a terapia inicial parece ser

adequada, o estado de hipermetabolismo e asndrome da disfuno de mltiplos rgospodem ocorrer. Deste modo, o sucessoteraputico depende do diagnstico precoce,

ressuscitao rpida e terapia agressiva, dirigida causa do estado de choque.

Intolerncia dos rgos Isquemia

rgo Tempo de Isquemia Quente

Corao, crebro, pulmes 4-6 minutos

Rins, fgado, trato gastrointestinal 45-90 minutos

Msculo, osso, pele 4-6 horas


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Caractersticas

Para a caracterizao e o diagnstico do estado dechoque circulatrio, h a necessidade da presenade hipotenso (absoluta ou relativa) e sinais e/ousintomas de inadequao da perfuso tecidual.

Entretanto, muitos pacientes podem estarhipotensos sem estar em choque, assim comoalguns pacientes normalmente hipertensos poderoestar em choque mesmo apresentando uma presso

arterial aparente normal ou um pouco reduzida. O choque circulatrio marcado por redues crticas na

perfuso tecidual.


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Fisiopatologia

A resposta inicial do sistema cardiovascular s reduesgraves na perfuso tecidual um conjunto complexo dereflexos que servem para manter o tnus vascular e odesempenho cardaco. Ocorre ativao do sistemasimptico que eleva a freqncia e a contratilidade

cardacas. H liberao de catecolaminas, vasopressinae angiotensina, que aumentam o tnus vascular earteriolar, aumentando o volume sangneo central, oretorno venoso e a presso sangnea.

Concomitantemente, o fluxo sangneo direcionadopara o crebro e corao. medida que o choqueprogride, os mecanismos compensatrios entram emfalncia, de modo que as medidas teraputicas deixamde ter os efeitos desejados, resultando em choqueirreversvel e morte.


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Quando, por qualquer motivo, diminui a circulao de

sangue oxigenado, ativado o sistema de prioridades

entre trs componentes fisiolgicos do sistema vascular.O sangue desviado da rea de menor prioridade paraas reas que so mais sensveis falta de sangueoxigenado e so essenciais para a manuteno da vida. O fluxo sangneo para o corao, o crebro e os pulmes

recebe a maior prioridade. O organismo esfora-se para mantera todo o custo o fluxo para estes rgos, pois uma falha aquisignificaria privar todo o organismo de receber sangueoxigenado.

O suprimento sangneo para o fgado e os rins recebe aprxima prioridade.

O fluxo sangneo para a pele, as extremidades e o tratogastrointestinal tem a prioridade mais baixa.


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Resistnciavascular perifrica

PA

Esquema da Fisiologia do Choque

Barorreceptores Crebro SN Simptico Noradrenalina

Constrio da musculatura lisa dearterolas e vnulas perifricas

Fluxo sangneo para a pele e asextremidades.

Fluxo sangneo para oabdome

Resistnciavascular sistmica

PA SubstnciasCardiotnicas D.C.

PAFluxo sanguneo paraa regio distal

Perda da cor e da temperaturanormais da pele

Pulso distal filiforme ouausente

Aumento do tempo dereenchimento capilar

Metabolismo anaerbio Acidose metablicaperifrica

Morte celular Colapso dos sistemasAcidose

metablicasistmica

Restaurao dacirculao (?)

Sim No

Foco na falncia do sistema cardiovascular


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Conseqncias1. Aumento da ps-carga. O aumento da ps-carga exige mais trabalho do

corao. Ocorre tambm aumento da demanda de oxignio pelomiocrdio, j que o corao tem ele trabalhar mais.

2. Diminuio da oxigenao. A necessidade de oxignio para produzirenergia quando o corao trabalha mais (batimentos mais rpidos) maior do que quando trabalha mais tranqilo (batimentos mais lentos).Mais trabalho exige mais combustvel. J que o corao necessita batermais rpido para superar o aumento da ps-carga, tambm precisa demais oxignio. Isto ilustra por que o socorrista deve hiperoxigenar odoente em qualquer situao de sobrecarga cardaca, ajudando assim aevitar a piora do choque.

3. Falta de lquido para encher os ventrculos durante a distole (fase de

repouso). A ejeo de sangue pelo ventrculo, quando o corao estapenas semicheio, exige contraes mais freqentes e produz umapresso sistlica mais baixa e, conseqentemente, uma presso de pulsomenor do que quando existe lquido disponvel em quantidade adequada.O trabalho cardaco maior, mas o dbito cardaco menor. Um dossinais de piora do choque o aumento da presso diasllica seguido porqueda tanto da presso sistlica quanto da diastlica.


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Manifestaes Sistmicas

1. Disfuno cardaca: substncias depressoras domiocrdio contribuem para a depresso da funocardaca nos choques sptico e hemorrgico, sendonecessrio o uso de aminas vasoativas.

2. Disfuno respiratria: h aumento de trabalho

respiratrio, insuficincia respiratria, edema pulmonarcardiognico ou no cardiognico, surgindo anecessidade de suporte ventilatrio, mecnico.

3. Disfuno renal: comprometida pelo choquecirculatrio, pode levar necrose tubular, aguda. O uso

de drogas nefrotxicas, contrastes radiolgicos e arabdomilise aumentam a probabilidade deinsuficincia renal, aguda, no choque.


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3. Disfuno heptica: a disfuno metablica inclui prejuzos naatividade depuradora e de sntese, embora sendo transitria edesaparecendo rapidamente com a restaurao da perfuso.

Manifesta-se por elevao dos nveis de bilirrubinas,transaminases e fosfatase alcalina.

4. Disfuno intestinal: o fluxo sangneo esplncnico o primeiro aser desviado para rgos mais importantes no choque, alterando apermeabilidade intestinal, levando translocao de bactrias e

suas toxinas, contribuindo para a falncia orgnica. Manifesta-sepor leo adinmico, hemorragia do trato gastrintestinal ou diarria.Outras complicaes so a colecistite aguda, alitisica e, maisraramente, a pancreatite aguda.

5. Disfuno hematolgica: freqentemente observam-se

anormalidades na coagulao, podendo culminar com coagulaointravascular, disseminada (trombocitopenia, anemia hemoltica,microangioptica, diminuio do fibrinognio e aumento demonmeros de fibrina, alm de produtos degradados).


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Classificao

A tarefa de classificar os estados de choque segueobjetivos didticos. Independente da etiologia, o eventofisiopatolgico primrio no choque a hipoperfusotecidual, levando hipxia, acidose e disfunoorgnica.

O choque pode ocorrer de trs formas, que estoassociadas falncia de um ou mais dos componentesdo sistema cardiovascular - volume sangneo (lquido),vasos (continente) ou corao (bomba).

O choque hipovolmico devido perda de sangue, ochoque distributivo a anormalidades dos vasossangneos, o choque cardiognico falncia docorao e o obstrutivo resulta de bloqueio mecnico ao

fluxo sangneo na circulao.


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Entretanto, existe uma classificao no to categricaque classifica o choque em defeitos quantitativos.

Defeitos quantitativos so aqueles que reduzem(hipodinmicos) ou elevam (hiperdinmicos) a perfusotecidual em grande parte do tecido corporal.

Os choques hipodinmicos caracterizam-se por umdefeito direto por reduo do fluxo sangneo. Portanto,seria representado pelo choque cardiognico,hipovolmico e obstrutivo.

Os choques hiperdinmicos so caracterizados portaquicardia, funo ventricular quase normal ediminuio da resistncia vascular perifrica. As causasde choque hiperdinmico so a sepse e a anafilaxia.


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Classificao dos estados de choque

Choque hipodinmicos Hipovolmico

CardiognicoObstrutivo

Choque hiperdinmicos Sptico

Anafiltico


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Choque Hipovolmico


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Pode ser causado por hemorragias, seqestros, diarrias

e perdas cutneas. o tipo mais comum nos pacientestraumatizados. H diminuio do dbito cardaco emvirtude da diminuio da pr-carga. O baixo fluxosangneo leva hipoxia. Como mecanismos decompensao, temos os aumentos da contratilidade, daresistncia vascular sistmica (RVS) e da freqnciacardaca.

caracterizado por baixo volume intravascular, relativo asua capacitncia, ou seja, hipovolemia relativa ouabsoluta. O volume contido no compartimentointravascular inadequado para a perfuso tecidual.


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Choque Hipovolmico


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Avaliao do Choque Hipovolmico Compensado e No Compensado

Compensado No compensado

Pulso Aumentado, taquicardia Muito aumentado;taquicardia acentuada, que

pode evoluir parabradicardia

Pele Plida, fria e mida Plida, fria e crea

Presso arterial Normal Baixa

Nvel de conscincia Inalterado Alterado, indo dadesorientao ao coma


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Choque Cardiognico


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Existe limitao primria no desempenhocardaco, decorrente de interferncias sobre oinotropismo e/ou cronotropismo. A funo debomba do corao insuficiente para manter o

dbito cardaco em nveis compatveis com asnecessidades metablicas. O choque cardiognico, uma falha na atividade

debombeamento do corao, resulta de causasque podem ser classificadas como intrnsecas(resultado de Leso direta do prprio corao)ou extrnsecas (relacionadas com problema forado corao).


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Choque Cardiognico


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Choque Distributivo


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Pode ser decorrente de causas neurolgicas, comotrauma raquimedular, uso de drogas vasodilatadoras,

anafilaxia e doenas endcrinas. A vasodilataoocasiona diminuio da RVS, com diminuio do retornovenoso e do dbito cardaco. Para compensar esteestado hemodinmico, ocorre aumento da contratilidadee da freqncia cardaca. Nos pacientes em choque,

com trauma cranioenceflico, devemos pensar, aprincpio, numa causa hipovolmica.

caracterizado por inadequao entre a demandatecidual e a oferta de oxignio por uma alterao na

distribuio do fluxo sangneo. Dessa forma, temostecidos com fluxo sangneo elevado em relao necessidade e outros com fluxo sangneo elevado emtermos numricos, mas insuficiente para atender s

necessidades metablicas.


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Choque Distributivo


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Choques Distributivos Choque neurognico: causado quando o sistema nervoso no

consegue controlar o calibre dos vasos sangneos, que ocorre comoconseqncia de leso na medula espinhal. O volume de sanguedisponvel insuficiente para preencher todo o espao dos vasosdilatados.

Choque anafiltico: causado quando uma pessoa entra em contatocom uma substncia na qual alrgica, pelas seguintes formas:

ingesto, inalao, absoro ou injeo . O choque anafiltico oresultado de uma reao alrgica severa e que ameaa a vida.Apresentando alguns sinais e sintomas caractersticos, como: prurido eardor na pele, edema generalizado e dificuldade para respirar.

Choque sptico: causado quando microorganismos lanam toxinasque provocam uma dilatao dos vasos sangneos. O volume desangue torna-se insuficiente para preencher o sistema circulatriodilatado. O choque sptico ocorre geralmente no ambiente hospitalar e,portanto, pouco observado pelos socorristas.

Choque psicognico: mediado pelo sistema nervoso parassimptico.A estimulao do dcimo nervo craniano (o vago) leva a bradicardia. Oaumento da atividade parassimptica tambm pode levar vasodilatao perifrica e hipotenso transitrias.


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Choque Obstrutivo


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Pode ser causado por tromboembolismo pulmonar (TEP),

tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo ecoarctao da aorta. No TEP, ocorre aumento da resistnciaao esvaziamento do ventrculo direito, enquanto que, notamponamento cardaco, ocorre uma diminuio doenchimento ventricular. No pneumotrax hipertensivo, existeuma diminuio do retorno venoso, levando diminuio dodbito cardaco. O choque obstrutivo tem como mecanismoscompensatrios um aumento da pr-carga, da RVS e dafreqncia cardaca.

Os distrbios obstrutivos resultam de um bloqueio mecnicoao fluxo sangneo na circulao pulmonar ou sistmica. Asembolias pulmonares macias ou submacias produzem umbloqueio significativo da circulao pulmonar, atravs da

formao de cogulos nas artrias pulmonares e,indiretamente, pela liberao de agentes vasoconstrictores.No tamponamento cardaco e no pneumotrax hipertensivo,existe importante restrio mecnica pr-carga ventriculardireita, causando uma acentuada reduo do fluxo sangneo.


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Choque Obstrutivo


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Hipovolmico

- Sangramentos volumosos (politraumatizados, ferimentos com armas de fogoou arma branca)- Perda excessiva de lqidos (diarria, vmitos, poliria, queimaduras extensase febre)- Seqestro de lqidos em tecidos inflamados (pancreatite, peritonite, colite,pleurite)

- Drenagem de grandes volumes de transudatos (ascite, hidrotrax)

Cardiognico- Mioptico (depresso funo sistlica)

Infarto agudo do miocrdioMiocardiopatia dilatada

Depresso miocrdica no choque sptico- Mecnico

Regurgitao mitral, agudaRuptura do septo interventricular

-Arrtmico

Classificao do Choque Circulatrio


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Obstrutivo- Tamponamento cardaco- Tromboembolismo pulmonar macio- Hipertenso pulmonar, importante (primria ou Eisenmenger)

Distributivo- Choque sptico- Choque neurognico (trauma raquimedular, traumatismo craniano)- Choque endcrino (hipotireoidismo, hipocortisolismo)- Anafilaxia (reao de hipersensibilidade a drogas ou contato comsubstncias)

- Sndrome vasoplgica, ps-circulao, extracorprea.


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Sinais e Sintomas


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Sinais Hipovolmico Neurognico Sptico Cardiognico

Temperatura dapele

Fria, pegajosa Quente, seca Fria, pegajosa Fria, pegajosa

Colorao dapele

Plida,ciantica

Rosada Plida,rendilhada

Plida,ciantica

Presso arterial Diminuda Diminuda Diminuda Diminuda

Nvel deconscincia

Alterado Mantido Alterado Alterado

Enchimentocapilar

Retardado Normal Retardado Retardado

Sinais associados aos diversos tipos de choque

Manifestaes Clnicas do Choque Circulatrio


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Choque hipodinmico (frio) - (baixo dbito, alta resistncia vascular perifrica)- Prostrao, ansiedade- Hipotenso-Taquicardia

- Pulso filiforme- Pele: fria, plida, ciantica- Sudorese- Taquipnia- Sede, nuseas, vmitos- Oligria, anria

- Inquietude, apreenso, confuso- Inconscincia (fase tardia)

Choque hiperdinmico (quente) - (alto dbito, baixa resistncia vascular perifrica)- Prostrao, ansiedade- Hipotenso (no acentuada)- Taquicardia

- Pulso amplo- Pele: quente, com rubor- Ausncia de sudorese- Oligria, diurese moderada- Febre, calafrios- Hiperventilao- Inquietude, apreenso, confuso, coma (raro)

Manifestaes Clnicas do Choque Circulatrio


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Avaliao Primria

Para identificar o choque segue os critrios deavaliao: Vias areas Ventilao

Circulao Hemorragia Pulso Nvel de Conscincia Colorao da pele Temperatura cutnea Tempo de enchimento capilar


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Avaliao Secundria

Na avaliao secundria verifico: Freqncia respiratria Pulso Presso arterial


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Fatores de Confuso

Numerosos fatores podem confundir a avaliao dossinais de choque que o paciente pode apresentar. Idade Forma fsica (atletas)

Gravidez Doenas preexistentes Uso de medicamentos Tempo decorrido entre o trauma e o atendimento


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Diagnstico


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O diagnstico precoce do choque e a instituio demedidas teraputicas interferem diretamente namorbidade e mortalidade dos pacientes.

Confiar exclusivamente na presso sistlica, naavaliao, muito arriscado, pois os mecanismoscompensatrios a mantm em nveis normais atuma perda de 30% da volemia.

O diagnstico de choque circulatrio eminentemente clnico, baseando-se, portanto,numa boa anamnese e exame fsico. Para seudiagnstico, h a necessidade de identificarmos apresena de hipotenso arterial (presso arterialsistlica (PAS) < 90mmHg, presso arterial mdia(PAM) < 60mmHg ou queda maior que 40mmHg naPAS), associada a sinais e sintomas deinadequao da perfuso tecidual.


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A histria clnica deve ser direcionada procurada etiologia.

A avaliao laboratorial essencial para aavaliao da oferta de oxignio e suaadequao para o metabolismo tecidual.

A saturao venosa central, de oxignio (SvO2)retrata a medida do balano entre ofertasistmica e a demanda tecidual de oxignio.

A determinao do lactato sangneo constitui-se em marcador de agresso tecidualsecundria hipxia ou a diferentes agentestxicos.


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Tratamento


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Tratamento pr-hospitalar do estado de choque: Avalie nvel de conscincia. Posicione a vtima deitada (decbito dorsal). Abra as VA estabilizando a coluna cervical. Avalie a respirao e a circulao. Efetue hemostasia. Afrouxe roupas.

Previna a perda de calor corporal. No d nada de comer ou beber. Eleve os membros inferiores, aps posicionar o paciente

sobre uma maca rgida, exceto se houver suspeita detraumatismo crnio-enceflico (TCE).

Imobilize fraturas. Ministre oxignio suplementar. Transporte o paciente imediatamente para o hospital.


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O controle da hemorragia externa de alta

prioridade. O reconhecimento e o controleprecoce do sangramento externo ajuda apreservar o volume sangneo, as hemcias e a

perfuso tecidual do paciente traumatizado.


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O tratamento do doente em choque tem por objetivoreverter o metabolismo anaerbio para metabolismoaerbico.

A sistematizao do atendimento inicial fundamental, de modo que o diagnstico dasanormalidades e seu tratamento sejam feitos passo-a-passo, numa seqncia lgica, fazendo com que

as prioridades sejam as mesmas para qualquer tipode choque.


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Medidas iniciais D-se prioridade sempre ao ABC

Reposio volmica A reposio volmica pode ser feita com cristalide (ringer

simples, ringer lactato, sorofisiolgico) e/ou colides (sangue eseus derivados, albumina, dextranas e aminos naturais esintticos).

Agentes inotrpicos Dobutamina Inibidores da fosfodiesterase

Agentes vasopressores Noradrenalina

Dopamina Vasodilatadores Nitroprussiato Nitroglicerina


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Clnica do Choque


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fundamental reconhecer precocemente oestado de choque e saber das limitaes dotratamento do choque no pr-hospitalar. Osocorrista deve transportar o paciente emchoque rapidamente para o hospital maisprximo que esteja equipado para fazer ocontrole definitivo da hemorragia.


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Referncias

BRASLIA. Manual de Atendimento Pr-hospitalar. Braslia: Corpo de Bombeiros Militar do Distrito

Federal, 2007.

MARSON, F; et al. A sndrome do choque circulatrio. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 369-379,jul./set. 1998.

PHTLS, Comit do; National Association of Emergency Medical Technicians (NEAEMT) em

colaborao com o Colgio Americano de Cirurgies. PHTLS

Atendimento Pr-hospitalar aoTraumatizado. 5 ed. Elsevier Editoda Ltda. Rio de Janeiro, 2004.

PHTLS: Atendimento Pr-Hospitalar ao Traumatizado Bsico e Avanado. 5 ed. Traduo: RenatoSergio Poggetti. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004, 451p. Ttulo original: PHTLS: Basic and advancedPrehospital Trauma Life Support.

PHTLS: Atendimento Pr-Hospitalar ao Traumatizado Bsico e Avanado. 6 ed. Traduo: RenatoSergio Poggetti. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 596p. Ttulo original: PHTLS: Basic and advancedPrehospital Trauma Life Support. Ribeiro Preto, 36: 145-150, abr./dez. 2003.

SIQUEIRA, B.G. & SCHMIDT A. Choque circultrio: Definio, classificao, diagnstico etratamento. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 145-150, abr./dez. 2003.


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Grupo ROSA

Amanda Lopes

Amanda Silva

Aparecida Silva

Nelma Costa

Paula Terncio Rosana Nascimento

Tamara Brito

Thas Lebro

Obrigada !!!

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