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Relato de caso

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COM FÍSTULA ESPONTÂNEA AORTO­CAVA

Lannes A. V. Oliveira' Pedro Puech·Leão" Heraldo A. Barbatto'" Fernando D. Malheiros'"

É apresentado um caso de aneurisma de aorta ab­dominal IAAA) com fístula espontânea aorto-cava, onde predominava quadro cardiológico Icardiomegalia, ICC, cor­onariopatia, dispnéia) , em relação a AAA. Após in ­vestigação diagnóstica com arteriografia digital, demonstrou -se fístula aorto-cava inferior. O paciente foi operado com sucesso, obtendo regressão das manifestações clínicas e da cardiomegalia com 6 meses de pós -operatório.

Unitermos: Aneurisma de aorta abdominal, fístula aorto ­cava, fístula arteriovenosa.

Trabalho realizado no Setor de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanesc de Cardiologia de São Paulo - SP.

Médico·Cirurgião Vascular do Setor de Cirurgia Vascular do IDPC. " Médico·Chefe do Setor de Cirurgia Vascular do IDPC '" Residente IR21 do Setor de Cirurgia Vascular do IDPC

CIR. VASC. ANG . 8(3): 15,18, 1992

INTRODUÇÃO

A ruptura de um aneurisma de aorta abdominal (AAA) com a formação de uma fístula aorto-cava inferior foi publicada pela primeira vez em 1831 por James Syme. Em 1955, Boffi, revendo a literatura, encontrou 26 casos, dos quais nenhum tinha sobrevivid05.6. O primeiro tratamento cirúrgico foi praticado por Lehman em 1935 - uma ligadura quádrupla - tendo o paciente falecido 15 horas depois da operação. Cooley foi quem realizou o primeiro tratamento cirúrgico com sucesso em 19551.5·6. Desde então foram publicados na literatura de língua in­glesa 140 casos de AAA com fístula aorto-cava, segundo o trabalho de revisão de Gilling-Smith6, em abril de 1991 .

A complicação mais freqüente do AAA é a ruptura, na maioria das vezes para o retroperitôneo, para uma víscera oca ou para a cavidade peritoneal. A ruptura com formação de fístula aorto-cava, aorto-veia ilíaca ou para a veia renal esquerda ocorre em menos de 4% dos casos de AAA rot03.5.

O presente relato tem como objetivo destacar os aspectos do diagnóstico desta complicação pouco freqüente e os cuidados necessários no tratamento cirúrgico.

DESCRIÇÃO DO CASO

J.B.B, 59 anos, branco, masculino, casado, vendedor; natural de Bebedouro-SP. Queixava-se de inchaço nas per­nas e falta de ar aos pequenos esforços há 4 meses. Relatou que o aparecimento do edema era inicialmente vespertino e progressivamente aumentou, atingindo a região escrota I e facial. A dispnéia aparecia inicialmente aos grandes esforços e depois já se manifestava aos pe­quenos. Referia dores nos membros inferiores quando fazia algum esforço físico . Procurou atendimento médico em Ribeirão Preto, sendo constatada cardiopatia e suspeita de AAA. Foi submetido a um cateterismo na Santa Casa de Ribeirão Preto, onde verificou-se lesão de 80% da coronária direita + aneurisma de aorta ab­dominal a esclarecer; sendo encaminhado ao IDPe. Tabagista por 40 anos, havia parado há 4 meses. Negava outras doenças e operações cirúrgicas.

Ao exame físico apresentava bom estado geral, descorado, acianótico, anictérico, pulso-90 bpm , PA-IIO/90; estase jugular + + , edema facial e palpebral moderado. Pulmões com diminuição do murmúrio vesicular no HTD e estertores crepitantes na base D. ; BRNF, FC-90, ausência de sopros valvares. Abdome: plano, abaulado no mesogastro com massa pulsátil de 12 cm de diâmetro; frêmito e sopro rude, sistólico/diastólico irradiado para o flanco direito. Fígado aumentado palpável a 4 cm do RCD. Nos membros superiores: pulsos presentes e cicatriz de cateterismo no MSD. Edema bilateral dos MMIIs e escrota I, pulsos palpáveis diminuídos (Fig. I A) . Exames laboratoriais: Hb-II , I g; HTc-37%, demais exames sem alterações. No Rx de tórax, aumento global da área cardíaca (Fig 2A). No ECG: ritmo sinusal. Submetido a novo cateterismo seguido de angioplastia de coronária direita, com sucesso em 04/12/91. A arteriografia digital, demonstrava um

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Figura I: Aspecto do paciente no pré·operatório (A) e no pós·operatório (8). Notar a presença do edema dos MMIIS e escrotal, com regressão após a cirurgia.

A B Figura 2: Rx de Torax pré·operatório com cardiomegalia (A), e no pós· operatório com regressão da cardiomegalia (8) .

aneurisma de aorta infrarenal com fístula aorto·cava in· ferior (Fig. 3).

O paciente foi operado em 13/01/92, e através de uma incisão mediana xifo·pubiana procedeu·se a abordagem cirúrgica, com dissecção do retroperitônio e da parede anterior do aneurisma; usou·se heparinização sistêmica; na seqüência, foi feito clampeamento proximal da sorta e distai ao nível de ilíacas junto à sua bifurcação. À aber· tura do saco aneurismático observou·se que era aterosclerótico, com trombos parietais proeminentes; identificou·se o orifício da fístula na parede posterior à direita, medindo cerca de 3-4 cms, no maior eixo (longitudinal); introduziu·se uma sonda de Foley através do orifício, no interior da cava inferior, e insuflou·se o balão para o tamponamento da fístula, evitando o refluxo

Figura 3: Arteriografia Digital do AAA com a fistula aorto·cava.

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Aneurisma de aorta com fístula aorta-cava

de sangue da cava inferior e também a entrada de fragmentos de trombos e coágulos para prevenir uma em· bolia pulmonar (paradoxal). A fístula foi fechada com pontos separados de pro Iene 3-0, retirando·se a sonda desinsuflada no último ponto. Daí em diante a operação correu da forma habitual, com inclusão de prótese de dacron "knitted", aorto·biilíaca, sem intercorrências. No pós·operatório evoluiu com regressão total do edema na primeira semana (Fig. 1 B) e com regressão da caro diomegalia, observada no Rx de tórax, com 6 meses de pós·operatório (Fig. 2B).

COMENT ÀRIOS

A ruptura do AAA com fístula espontânea para a veia cava inferior ou veia ilíaca é pouco freqüente. Sua in· cidência situa·se entre 3 e 4% dos casos de ruptura. En· tretanto, a ruptura de um aneurisma no sistema venoso adjacente é a qwsa mais comum de fístula A·V envolven· do a aorta abdominal e artéria ilíaca, cerca de 80% dos casos publicadosI,2,J. A maioria destes aneurismas são ateroscleróticos, embora tenham sido relatados casos por sífilis, micóticos, na S. de Marfan e E. Danlos ou Takayasu 1,3. Raramente uma neoplasia pode causar fístula A· Y pela erosão da parede de uma veia ou artéria adjacente, sendo o hipernefroma o mais freqüentemente envolvid02. A localização mais comum da fístula envolve o segmento da aorta e cava inferior. A ruptura para a veia ilíaca é menos freqüente e para a veia renal esquerda é muito rara2,3.S.

O quadro clínico clássico com dor abdominal ou 10m· bar, massa pulsátil com sopro/frêmito em maquinária (sistólico/diastólico), associado a dispnéia e edema dos MMIls, em alguns casos acompanhado de hematúria, ou oligúria, é encontrado em cerca de 50-60% dos casos2.3.5,6.

No Quadro I estão relacionados os sinais mais freqüentes3,4.

SINAL

- dor abdominal/lombar ........... ........................... . ....... ........... .. - Pulso ampliado ................................... . ................................ . = ::~r(.~~:~~!~ ~:r~~:~~~~:::: : :::::::::::: :::::::::::: ::::: ::: ::: :: ::::::::::::: :

(cardiomegalia, ICC, dispnéia) - manifestações renais ............................................... 0.0 ••••••••• 0.0 .

- edema regional. .................................................................... .

= ~~~~~~·~i·~:::::::: :: ::: :: ::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::: :::::::::::: - sangramento colo·retal.. ........................................................ .

Quadro 1: Sinais clínicos mais freqüentes na fi slula 3nfto-cava",·7 .

"lo

95 84 73 67

50 42 30 27 8

A ausência dos achados caraterísticos, aliada à baixa freqüência desta complicação, poderá dificultar o diagnóstico correto e retardar o tratamento da fístula, que então será detectada somente no momento da operação, com isso acarretando um aumento da morbi·mortalidade, em consequencia da falta do diagnóstico no pré·operatórlo. Em certas situações a fístula poderá estar parcial ou totalmente obstruída e não apresentar o sopro/frêmito e as repercussões hemodinâmicas, que podem estar minimizadas2.7,8.

A descompensação cardíaca (ICC) devido ao alto débito pode ser observada em 35% dos casos. Estudos demonstram que-estes pacientes têm um débito cardíaco médio de 12,2 IImin, que se reduz para 5,4 IImin após a

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correção da fístula3,5,7. A compressão do aneurisma sobre a veia cava inferior pode provocar hipertensão venosa da pelve e dos MMIIs, levando ao sangramento colo-retal e à hematúria, além do edema acentuado dos MMIIs. A in­suficiência renal com oligúria/anúria pode ocorrer devido à diminuição da pressão ao nível da artéria renal causando a redução da perfusão renaI3,5,7. As manifestações clínicas podem às vezes ser confundidas com a trombose venosa dos MMIIs, embolia pulmonar ou isquerriia dos membros inferiores 7. . No caso presente vale ressaltar que, apesar dos sin­tomas e sinais característicos, onde predominava o quadro cardiológico em relação ao AAA de grande diâmetro desde a primeira avaliação (ICC, lesão de 80% da cor­onária direita, cardiomegalia, dispnéia), o diagnóstico cor­reto foi alcançado posteriormente após a avaliação clínica e da arteriografia digital, que demonstrava o AAA com fístula aorto-cava inferior. É importante durante a avaliação clínica, suspeitar da presença do a~eurisma com fístula para a melhor indicação do exame complementar, no caso, a angiografia2,5 (Fig. 3), preferível à tomografia ou à ressonância magnética 7.

O tratamento cirúrgico visou corrigir as repercussões cardio-circulatórias da fístula e o próprio aneurisma. A téc~ica operatória seguiu em princípio a abordagem habItuai para o AAA, com atenção para alguns cuidados: clampeamento proximal da aorta precedendo o distai nas artérias ilíacas, para evitar um aumento súbito e adicional do débito cardíaco já elevado através da fístula4. mínima manipulação do aneurisma para prevenir a' embolia pulmonar (paradoxal) por fragmento de trombo ou c?águlos do saco aneurismático; o sangramento pela fIstula, na falta do balão oclusor, foi controlado pelo balão da sonda de Foley (poderia ser feito pela compressão da cava inferior acima e abaixo do orifício da fístula). Procedeu-se ao fechamento da fístula por dentro do saco aneurismático, o que foi fácil e seguro. No pós-operatório o paciente apresentou regressão total do edema dos MMIIs, escrotal e facial, com melhora do quadro car­diológico (Fig. I B), e aos 6 meses de seguimento observou­se regressão da cardiomegalia (Fig. 2B).

A mortalidade para o reparo de fístulas aorto'cava é variável entre 21 e 55 % 1,3,6; para asfístulas da ilíaca situa­se entre 5 e 10%2,7. Estas altas taxas de mortalidade estão r~lacionadas a perdas sanguíneas no intra-operatório, que s~o pouco .toleradas pela condição hemodinâmica dos pa­CIentes, alem de outros fatores como os decorridos da idade avançada e coronariopatia associada3,7.

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Aneurisma de aorta com fístula aorta-cava

SUMMARY

ABDOMINAL AORTlC ANEURYSM ASSOCIA TED WITH A SPONTANEOUS AORTO-CAVAL FISTULA

A case of aorto-caval fistula is reported. The patient had major cardiac manifestations (cardiomegaly, congestive heart failure, dyspnea) and an aortic aneurys the fistula was recoznized with aortography. Successful successful surgical repair was performed and the patient had improve­ment of ali cardiac manifestations in 6 months.

Uniterms: Aortic abdominal aneurysm, aorto-cava fistula , arteriovenous fistula.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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COMENTÁRIO EDITORIAL

Aneurisma da aorta abdominal com fístula expontânea aorto-cava. Os autores relatam um caso de aneurisma da aorta abdominal roto na veia cava inferior (VCI) tratado com sucesso. Embora raras, as fístulas aorto­cavas e seu tratamento determinam mortalidade elevada (30 a 50%). Assim, sua descrição e divulgação revestem-se de importância, já que seu diagnóstico nem sempre é fácil , simulando muitas vezes um quadro de descompensação hemodinâmica, quase sempre de origem cardíaca. Por outro lado, o relato vem ratificar a assertiva de que a chave do sucesso no tratamento dos ANs rotos está sempre no diagnóstico inicial correto. A presença de massa pulsátil acompanhada de frêmito e sopro sisto­diastólico sugerem e comprovam a existência do AN e da fístula arterio­venosa. Um exame físíco em que a ausculta e a palpação abdominais se­jam negligenciadas pode retardar o diagnóstico de certeza. Algumas manifestações podem fazer parte do quadro clínico e confundir o diagnóstico: hipertensão venosa dos membros inferiores (edema, cianose, varizes), hipertensão venosa pélvica (hematúria, retorragia) , alterações neurológicas (paraplegias). Via de regra, como no caso presente, a confir­mação diagnóstica é realizada através da angiografia. Entretanto, deve­se ressaltar que a presença da fístula pode ser perfeitamente demonstrada pelo Eco-Doppler. Também pode ser útil o cate te ris mo da VCI , que permite as medidas de pressão e saturação de oxigênio_ Com relação ao procedimento técnico adotado pelos autores, sutura da fístula por dentro do saco aneurismático, ou seja, intra-aórtica, tem sido unanimemente preconizada e preferida ' pelos cirurgiões. Porém o controle do sangramento através do orifício da VCI tem sido objeto de discussão e de diferentes sugestões. As perdas sanguíneas constituem a maior

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Aneurisma de aorta com fístula aorta-cava

preocupação e a principal causa do insucesso, necessitando grande volume de reposição quando não se dispõe de equipamento de autotransfusão. As perdas dependem das condições e do tamanho da fístula . Creio que cada caso deva ser adaptado às condições anatõmicas. Quando a dissecção da VCI sub-renal for fácil, deve ser sempre realizada, facilitando sua oclusão logo após a oclusão da aorta. Ao con­trário, a oclusão ao nível da bifurcação íleo-cava deve ser manual ou en­dovascular, evitando-se dissecção nesse local. Esta conduta diminui sen­sivelmente as perdas sanguíneas, previne embolias gasosas ou de material ateromatoso, aumentando as possibilidades de sucesso. No caso presente, os autores deram preferência para a oclusão endovascular, com o objetivo de controlar o refluxo sanguíneo, não fazendo referência ao controle de fluxo ou perdas sanguíneas. A oclusão endovascular é a alternativa mais recomendada na literatura, mas não é totalmente isenta de complicações (mobilização de fragmentos da luz aneurismática. em­bolização, dificuldade técnica de manuseio e controle inadequado do sangramento). Nas fístulas pequenas é possível o controle ex­clusivamente digital, como num caso da nossa série de etiologia

. traumática. Os autores não relatam complicações pós-operatórias. havendo total

regressão das manifestações clínicas num seguimento de 6 meses. En­tretanto, a vigilância no pós-operatório imediato é imperiosa no sen tido de identificar eventual trombose ileo-cava ou embolia pulmonar. Deve­se, inclusive, questionar a necessidade de terapêutica anticoagulante pós· operatória.

A.C. Simi São Paulo-SP

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