CIRCLAGEM:

Indicações e técnicas

12 de maio de 2011RESIDÊNCIA MÉDICA

INDICAÇÃO DE CIRCLAGEM

DIAGNÓSTICODE

INSUFICIÊNCIACERVICAL (IC)

O QUE TORNA O COLO INSUFICIENTE?

• Determinantes genéticos

• Fatores mecânicos

• Influência hormonal

• Alterações inflamatórias

INSUFICIÊNCIA CERVICALConceito “Clássico”

• Dilatação cervical não dolorosa no segundo trimestre, com prolapso e abaulamento de membranas para a

vagina, acompanhada ou não de ruptura de membranas e expulsão do concepto, que tende a se repetir em toda gravidez, em IG cada vez mais

precoces

INSUFICIÊNCIA CERVICALConceito “Dinâmico”

• Quadro de modificações cervicais progressivas, de gravidade variável, que acarreta amadurecimento precoce do colo uterino

• O início e a velocidade de progressão das modificações são variáveis e estão associadas a perdas gestacionais precoces e tardias, de maneira repetida

• Admite várias formas clínicas (“GRAUS”)

GRAUS DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL

Passini, 2.002

FUNÇÃO CERVICAL SUFICIENTE PARA:

• gestação única, mas não múltipla

• gestação única até 32 semanas, mas não ao termo

• gestação única até 24 semanas, mas não até 32 sem

INSUFICIÊNCIA CERVICAL

CONCEITO (?)

A competência cervical é anatomicamente refletida pelo comprimento cervical e fisiologicamente pela

duração da gestação

INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - História Clínica

Antecedentes:• História de 2 ou + perdas de 2o T (excluindo as resultantes de TPP

e DPP), sem dor ou hemorragia• Partos rápidos• Ruptura prematura pré-termo de membranas de repetição• História de dilatação cervical não dolorosa até 4-6cm• Lesões cirúrgicas (conização, lacerações intraparto, dilatação

forçada intraparto ou para término da gestação e aborto)

Sintomas: · Não específicos, ocorrendo em gestações normais· Mais importantes: pressão pélvica, aumento de “corrimento”

vaginal, dor lombar, sangramentos esporádicos· Principal característica para valorização: persistência

INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - Exame Físico

Exame especular• encurtamento e/ou dilatação cervical• visualização de membranas

Toque vaginal• Índice de Bishop (inicial e seriado)• Afunilamento em exames seriados• Protrusão de membranas pelo canal cervical• Preenchimento dos fundos de saco pela

apresentação• Lesões adquiridas

INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - Métodos Auxiliares

Fora da gravidez:Teste da vela de Hegar

Testes com balão endocervical

Histerografia• O.I. 1 cm• Imagem em funil

Na gravidez:Ultra-som

COMPRIMENTO CERVICAL, IIC E CIRCLAGEM

Comprimento cervical curto aumenta o risco de parto prematuro e infecção

Somente uma minoria de pacientes com colo curto apresentam IIC*

Somente pacientes com IIC se beneficiam com a circlagem

*Quase 85% das mulheres com CC <= 25 mm terão partos de termo50% das mulheres com CC <= 15 mm terão partos > 32 semanas

RELAÇÃO ENTRE COMPRIMENTO CERVICAL, IIC, CIRCLAGEM E

MARCADORES INFLAMATÓRIOS• 16.508 mulheres: 1,5% de colo 25mm• Com (165) x sem (81) circlagem: sem diferença em

relação a parto prematuro• IL 8 < 360 ng/mL: circlagem parto prematuro (em

relação a não circlagem)• IL 8 360 ng/mL: circlagem parto prematuro• A existência de processo inflamatório piora os resultados

da circlagem• Indicação de circlagem não deveria considerar só

história e USSakai et al, AJOG, 2006

Portanto…….

COLO CURTO• Perda de tecido

conjuntivo• Distúrbios congênitos• Infecção intrauterina• Supressão de

progesterona• multifatorial

NÃO É IGUAL A IC!!!!

• AMADURECIMENTO

CERVICAL

PRECOCE

INSUFICIÊNCIA CERVICALTRATAMENTO

CLÍNICOX

CIRÚRGICO

CLASSIFICAÇÃO DA CIRCLAGEM SEGUNDO HISTÓRIA, SINTOMAS E ALTERAÇÃO CERVICAL

• Circlagem eletiva, profilática ou indicada pela história:– história prévia – sintomas– encurtamento cervical

• Circlagem de urgência, secundária, ou indicada pelo US:– afunilamento + outros achados

• Circlagem de emergência ou terciária:– dilatação 2 cm– 50% esvaecimento– membranas ovulares no OE ou +

Relatório Final do Grupo de Pesquisa Médica/Colégio Real de Obstetrícia e Ginecologia (MRC/RCOG)

Estudo Randomizado Multicêntrico de Circlagem CervicalEstudo entre 1981-1988, com 1292 pacientes, 2/3 na InglaterraPacientes de risco: fazer ou não fazer a circlagem?647 com circlagem e 645 sem circlagemTaxa total de Parto Prematuro: 28%

Com circlagem Sem circlagem pCondição

PP < 33 sem.MBPAborto, natimorto,morte neonatal

13% 17% 0,0310% 13% 0,05

9% 11% NS

Conclusões: 1 em cada 25 circlagens preveniu 1 PPSó deveria ser feita em casos de 3 ou mais perdas antes de 37 sem.

MACNAUGHTON e cols., 1993 (BJOG, 100:516-523)

CIRCLAGEM X NÃO CIRCLAGEM OU REPOUSO EM SITUAÇÕES DE HISTÓRIA PRÉVIA E/OU COLO CURTO (US, TOQUE)

Parto < 28 semRR IC95%

Tratamento ControleRazão de Risco

(IC 95%)

Althuisius, 2001 1,28 (0,23-7,13)2/24 3/46Rush, 1984 1,02 (0,37-2,80)7/96 7/98TOTAL 1,08 (0,46-2,58)9/120 10/144

1 100,2 50,1

Althuisius, 2001 0,77 (0,16-3,66)2/24 5/46

Rush, 1984 1,22 (0,56-2,70)12/96 10/98TOTAL 1,29 (0,67-2,49)18/388 16/382

Lazar, 1984 3,55 (0,40-31,56)4/268 1/238

Parto < 32 sem

Althuisius, 2001 0,57 (0,31-1,05)8/24 27/46

Rush, 1984 1,12 (0,75-1,69)33/96 30/98

TOTAL 0,88 (0,76-1,03)228/1035 268/1027

Lazar, 1984 1,23 (0,62-2,46)18/268 13/238

Parto < 37 sem

MRC/RCOG, 1993 0,85 (0,72-1,01)169/647 198/645

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

Cerclagem em mulheres com antecedente de PP e colo curto

< 25 mmSem cerclagem n=254

Com cerclagemn=250

RR

Parto < 35 sem 41.3% 28.4% 0.7 (0.55-0.89)

Morbimortalidade neonatal composta

11 % 5.2% 0.64 (0.65-091)

Parto < 24 sem 24.8% 15.6% 0.48 (0.26-090)

Berghella et al., 2011

Benefício maior em mulheres com antecedente de parto < 24 semanas

Resultados comparativos dos tipos de cerclagem

Tipo Parto > 36 sem Corioamnionite IG parto sem

ELETIVA 73% 1% 35

URGÊNCIA 57% 18% 34

EMERGÊNCIA 23% 42% 29

Nelson et al., 2009

RESULTADOS GESTACIONAIS EM 3 GRUPOS SUBMETIDOS A CIRCLAGEM (ELETIVA, DE EMERGÊNCIA E DE URGÊNCIA)

POR INSUFICIÊNCIA CERVICAL (N = 92)

AchadosGrupo I(eletiva)

N=38

Grupo II(emergência)

N=35

Prolongamento da gravidez (média) - sem.*

Idade gestacional aoparto (média) - sem.*

Corioamnionite (%)*#

20,20,9 12,2 1,5 8,3 0,9

35,50,8 30,50,9 33,071,4

5,6 37,1 33,3

KURUP & GOLDKRAND, 1999, AJOG, 181(2): 240-246

Grupo III(urgência)

N=15

Amniorrexe prematurapré-termo (%)*#

18 51 40

* p < 0.05, Grupo I x II e III# NS para Grupo II x III

CIRCLAGEM

TÉCNICAS

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À CIRCLAGEM

• Ruptura de membranas• Corioamnionite• Perda de sustentação da sutura• Dificuldade de retirada do fio de sutura• Estenose cervical• Laceração cervical• Lesões de órgãos próximos• Dificuldade de nova gestação

INSUFICIÊNCIA CERVICALTratamento Cirúrgico - Circlagem

• PALMER, 1948

• LASH, 1950

• SHIRODKAR, 1955

• McDONALD, 1957

• AQUINO SALES, 1960

• TRANSABDOMINAIS, 1965

• ESPINOSA-FLORES, 1966

Inabsorvível polifilFita cardíacaPoliester trançadoMonofil – nãoAgulha longa

CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE PALMERPalmer, R. & Lacomme, M.

La béance de l’orifice interne, cause de avortements a répétition? Une observation de déchirure cervico-isthmique reparée

chirurgicalement, avec gestation à terme consécutif.Gynecol. Obstet., 47: 905, 1948

CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE SHIRODKARShirodkar, VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy.

Antiseptic, 52: 299-300, 1955

CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE MCDONALDMcDonald, IA. Suture of the cervix for inevitable

miscarriage. J. Obstet. Gynecol., 64:

346-350, 1957

ALTHUISIUS et al., 1999 (AJOG, 180(2): 366-370)

CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE ESPINOSA-FLORES

Espinosa-Flores, C. Treatment of cervical isthmic incompetence during pregnancy, with simple transcardinal

ligation of the cervix. Personal technic.

Ginecol. Obstet. Mex., 21: 403-409, 1966

Circlagem pela técnica de Hefner

Aquino-Salles, A.; Amaral, LDB; Pinho ANB.

Diagnóstico e tratamento da incompetência istmocervical durante a

prenhez.

Ginecol. Obstet., 106: 389, 1960

OCLUSÃO DO COLO UTERINO

ETCO Early Total Cervical Occlusion

Cerclagem de WURM

CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL PELA TÉCNICA DE LASH

Lash, AF; Lash, A. Incompetent internal os of the cervix - diagnosis and

treatment. AJOG, 79:346, 1957

SuturaÚtero-sacro

Paramétrio

Art.Uter.

CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL POR VIA ABDOMINAL

Indicações:• colo excessivamentecurto ou malformado• falha na abordagem vaginal

Riscos:• hemorragia • necessidade de retiradade sutura em abortamento• necrose tecidual

RA

EA

RDP

F

Kjøllesdal, Møyfrid, Nielsen, Sven, Stjerndahl, Jan-Henrik & Ellström Engh, Marie ALaparoscopic cervico-uterine cerclage using polypropylene mesh for the treatment of cervical incompetence.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 84 (8), 823-824, 2005

CIRCLAGEM ABDOMINAL POR VIA LAPAROSCÓPICA

CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA• Ausência de

contratilidade• Certeza de integridade

de membranas• Feto vivo, sem

malformações• Trendelemburg

acentuado• Bexiga cheia

• Útero-inibição

• Antibioticoprofilaxia

• Amniocentese

• Balão endocervical

• Circlagem (técnica)

INSUFICIÊNCIA CERVICAL COM PROLAPSO DE MEMBRANAS E MEMBROS

Passini, 2001

CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA

OGAWA e cols., 1999. Acta Obst. Gynec. Scand., 78(9):779-782

CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA PELA TÉCNICA DE OGAWA. O círculo aberto indica o “topo” do útero. A seta cheia indica a pressão no abdôme; a seta clara indica a pressão no fundo do útero e a seta longa

indica a pressão nas membranas prolapsadas

Posição joelho-tórax Trendelemburg acentuado

COOPER e cols., 1993

RISCO DE MORTE NEONATAL SEGUNDO IDADE GESTACIONAL NO PARTO

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Idade Gestacional (meses)

Probabilidade de mortalidade

COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE ESTUDOS COM PACIENTES SUBMETIDAS A CIRCLAGEM DE

EMERGÊNCIA

Autores NProlong. da

gestação (sem)

Goodlin (1979)

Barth e cols. (1990)

Aarts e cols. (1995)

11 11,2 33

14 9,8 13

20 4 20

RPM (%)

Mitra e cols. (1992) 40 12 38

78

58

57

Sobrevida (%)

86

Olatunbosum e cols. (1995) 22 10,6 22,7 73

Kurup & Goldkrand (1999) 35 8,3 51 85,7

Cockwell, Smith 2005 638 7,1 29 70

Com cerclagem (89) Sem cerclagem (72)

PROLONGAMENTO DA GESTAÇÃO

41 dias 3 dias

NASCIDOS VIVOS 72% 25%

PESO MÉDIO AO NASCIMENTO

1340 g 750 g

retrospectivo

COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE ESTUDOS COM PACIENTES SUBMETIDAS A CIRCLAGEM DE

EMERGÊNCIA

Stupin et al., 2008

INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões

• Difícil diagnóstico, podendo levar ao excesso;• O desconhecimento da fisiopatologia impede

de atuar na paciente certa, na hora certa;• Qualquer método diagnóstico e terapêutico é

limitado devido à origem multifatorial;• A probabilidade de uma paciente com colo

curto de chegar ao termo é > não chegar;

INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões

• Há “graus”, com repercussões variáveis;• Investigar implica necessidade de utilizar

métodos propedêuticos múltiplos e seriados;• Nos casos eletivos, o melhor tratamento nem

sempre será a circlagem;• Nos casos de urgência/emergência, a

circlagem dá melhores resultados que a conduta conservadora

INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões

• Não há predomínio de uma técnica

sobre outras, dependendo de cada

situação e domínio do procedimento

RESUMO

CONDUTAS

BAIXO RISCO*• Não há benefício comprovado do

rastreamento sistemático da medida de colo e da circlagem!– Porque?– Porque a maioria das mulheres com colo

curto terá partos de termo• EXCETO:

– CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA

*Primigestas

Antecedente de parto

pré-termo/aborto 2o. Trimestre (16-34

sem) causas clínicas, fetais ou

obstétricas

NÃO

PROGESTERONA US cervical seriado

SIM

Avaliar risco específico de cada

condição

Cerclagem se CC < 25 mm

PROGESTERONA

3 OU + PP ou 2 ou + PST

Circlagem profilática, primária ou

indicada pela história

Se PP ou PST com circlagem

anterior

< 3 PP ou < 2 PST

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ALTO RISCOAntecedente de PP ou perda de 2o. trimestre

CIRCLAGEM PRÉ-GESTACIONAL

Conização prévia

Primeira gravidez pós

cone

US cervical seriado

Circlagem se CC < 25 mm

PP pós conização

Progesterona e circlagem profilática

COLO CURTO:Cerclagem ou progesterona

• Se antecedente de PP: Progesterona para todas

• Antecedente de PP E colo curto SEM cerclagem: progesterona reduz PP

• Antecedente de PP E colo curto COM cerclagem: cerclagem reduz PP

• Progesterona NÃO adiciona benefício a circlagem

• Circlagem mais eficiente que progesterona no colo curto < 15 mm

Conduta nas complicações

• TPP– Se colo normal, manter o fio e observar– Se colo lacerado ou sangrante, retirar o fio

• Ruptura de membranas– Retirar o fio sempre

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!