Cirurgia Cardíaca - Princípios Fundamentais

Marco Tulio Baccarini Pires Haroldo Diniz Antonio Carlos Moura da Silva

Introdução

A formação de um cirurgião cardíaco no Brasil leva pelo menos de 5 a 6 anos, incluindo aí uma residência médica em cirurgia geral. Uma outra questão é a necessidade de formação de uma equipe especializada, onde existe o cirurgião, auxiliar, instrumentador, perfusionista, e anestesiologista, e ainda, de ter o hospital preparado para este tipo de operação.

O hospital deve possuir Unidade Intensiva Pós-operatória, Banco de Sangue e Laboratório 24 horas, e centro cirúrgico equipado. Conclui-se, portanto, que não são todos os Hospitais brasileiros que oferecem condições para este tipo de operação.

Equipe básica para Cirurgias Cardíacas

São os seguintes os elementos da equipe cirúrgica, com as suas funções:

Cirurgião: executar todo o planejamento e a parte operacional da cirurgia. Deve ter conhecimento de todo o material a ser utilizado, de todas as técnicas disponíveis para o caso específico, das técnicas e da aparelhagem da perfusão, de anestesiologia, e de cardiologia clínica. Deve ser ainda capaz de avaliar e conduzir o caso, se necessário, no pós-operatório.

1o Auxiliar: Geralmente deve ser um cirurgião que já tenha terminado o seu treinamento em cirurgia cardíaca, mas que ainda não tenha alcançado uma posição "senior". Deve estar capacitado a realizar atos cirúrgicos, se necessário, assim como substituir o cirurgião principal.

2o Auxiliar: Geralmente um cirurgião já formado em início de experiência, ou um médico-residente da equipe.

Perfusionista: Geralmente um técnico (pode ser um médico). Responsável pela realização da circulação extra-corpórea, que é o momento da cirurgia onde as funções cardíaca e respiratória são realizadas por uma máquina de coração-pulmão artificial (um oxigenador responsável pelas trocas gasosas ligado a uma máquina de roletes para impulsionar o sangue).

Instrumentador: Exerce as funções habituais de um instrumentador em cirurgia geral; entretanto, como o material usado é bastante especializado, há necessidade de uma pessoa com formação específica; geralmente é um técnico.

Anestesiologista: Deve ter conhecimento de técnicas de terapia intensiva, monitorização invasiva, além de técnicas de anestesia convencional e especializada, e tratamento da dor.

Vias de acesso de Cirurgia Cardíaca

As vias de acesso usadas convencionalmente para as cirurgias do coração são:

- Esternotomias- Toracotomias

As esternotomias usualmente são realizadas na linha mediana, longitudinalmente. São as incisões mais comumente usadas para acesso ao coração, sendo o seu uso rotineiro em cirurgias como a revascularização do miocárdio, trocas valvares, e para tratamento definitivo das cardiopatias congênitas.

Técnica da esternotomia mediana:

Decúbito dorsalAnestesia geralAntissepssia e colocação de campos operatóriosIncisão mediana longitudinal no tórax, sobre o esterno, até o plano ósseoHemostasia com bisturi elétricoAbertura longitudinal do esterno com serra elétrica (preferencial) ou serra manualExposição e abertura mediana longitudinal do pericárdioExposição do coração

As toracotomias podem ser realizadas à direita ou à esquerda. Toracotomias direitas são usadas por

alguns cirurgiões para acesso à válvula mitral, correção da comunicação interatrial, da comunicação interventricular, e para anastomoses sistêmico-pulmonares entre a subclávia direita e o ramo direito da artéria pulmonar (cirurgias paliativas de cardiopatias cianóticas).

Toracotomias esquerdas são usadas para acesso à aorta torácica descendente (aneurismas, dissecções aórticas abaixo da subclávia esquerda, coarctação da aorta, persistência do canal arterial, bandagem da artéria pulmonar em cardiopatias congênitas com hiperfluxo, e anastomose sistêmico pulmonar à esquerda).

Técnica de toracotomia antero-lateral (direita):

Decúbito dorsal com coxim sendo colocado sob a escápula direitaAnestesia geralAntissepssia e colocação de campos operatóriosIncisão ântero-medial no 4o espaço intercostal direito (nas mulheres, infra-mamária, sendo a mama direita rebatida superiormente)No plano muscular, com o bisturi elétrico, abre-se o espaço intercostal na borda superior da costela inferior (no caso, a 5a costela), até a pleura parietalAbertura lateral longitudinal do pericárdio, acima e paralelamente ao nervo frênicoExposição do coração, com bom acesso às veias cavas, ao átrio direito e átrio esquerdo

Técnica de toracotomia póstero-lateral (esquerda) - para acesso à croça da aorta e aorta descendente (ex: PCA, Coarctação da aorta, aneurisma de aorta torácica):

Decúbito lateral direitoAnestesia geralAntissepssia e colocação de campos operatóriosIncisão médio-lateral no 3o ou 4o espaço intercostal esquerdoAbertura da pleura parietalAbertura longitudinal da pleura parietal que reveste a aorta descendente, paralelamente aos nervos vago e frênicoVisualização da aorta, ligamento arterioso, artéria subclávia esquerda, nervo laríngeo recorrente

Principais tipos de Cirurgias Cardíacas:

A. Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

A.1. Introdução

A cirurgia de revascularização do miocárdio tem um efeito positivo e benéfico em portadores de angina não-responsiva à tratamento clínico, mesmo quando há lesão coronária de uma única artéria; há, comprovadamente, um prolongamento da vida em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda e em pacientes com lesão de 3 vasos que são revascularizados cirurgicamente; o efeito benéfico é mais pronunciado em pacientes portadores de disfunção ventricular ou de isquemia de surgimento aos pequenos esforços.

A melhora dos sintomas isquêmicos é conseguida em 80 a 90% dos pacientes. O uso da artéria mamária interna está associado a um índice de patência de 90 % após 10 anos, se comparado com à veia safena (patência de 40 a 50% em 10 anos).

O risco da cirurgia de revascularização do miocárdio inclui uma mortalidade operatória de 1 a 4% (em pacientes sem disfunção ventricular expressiva) e de infarto transoperatório de 5 a 10%. Aproximadamente 15 a 20% dos enxertos fecham no primeiro ano; nos próximos 5 anos, a porcentagem de oclusão é de 2% ao ano, e subsequentemente, 4% ocluem ao ano.

Em pacientes com angina muito grave ou isquemia que surge aos mínimos esforços, a cirurgia de revascularização do miocárdio pode estar indicada até mesmo em casos em que não haja doença trivascular.

A.2. Indicações Cirúrgicas

O Quadro I sumariza as indicações para a cirurgia de revascularização miocárdica.

Quadro I - Indicações para cirurgia de revascularização do miocárdio

- Pacientes muito sintomáticos que apresentem intolerância aos medicamentos usados no tratamento - Alívio de quadro anginoso não controlado por terapêutica medicamentosa máxima, especialmente quando há comprometimento da qualidade de vida do paciente - Pacientes que apresentem lesões importantes que não sejam passíveis de tratamento com angioplastia e/ou com a colocação de stent

- No infarto agudo do miocárdio, para revascularização precoce e limitar o tamanho do infarto; na angina persistente pós-infarto, para tratar outras lesões que não sejam as causadoras do infarto; no tratamento das complicações do infarto (ex: CIV, insuficiência mitral aguda, ruptura da parede ventricular) e no choque cardiogênico - Na angina instável e no infarto sem Q, após terapêutica médica máxima, especialmente em a esquerda, portadores de valvopatias associadas, portadores de lesões vasculares associadas, pacientes em fase aguda do infarto do miocárdio, pacientes com complicações pós-infarto como comunicação inter-ventricular e insuficiência mitral aguda, pacientes com disfunção grave do ventrículo esquerdo).

A.3. Preparo Pré-Operatório

Medicação pré-operatória:

Grande parte dos pacientes no pré-operatório está em uso de:

- bloqueadores de canais de cálcio - beta-bloqueadores - vasodilatadores coronarianos (orais ou por via intravenosa) - aspirina (ou outro antiadesivo plaquetário) - anticoagulante (heparina ou dicumarínico) - Digital

Os beta-bloqueadores devem ser mantidos até o momento da cirurgia; é sabido que o propranolol diminui a incidência de arritmias ventriculares no per-operatório e, em doses pequenas e moderadas (não superiores a 160 mg/dia) não ocorre comprometimento da função ventricular. Caso o paciente esteja em uso de dose de propranolol superior a esta, deverá ser hospitalizado previamente e a dose reduzida para 160 mg/dia.

A aspirina, ou outro medicamento com ação antiadesiva plaquetária, deve ser suspensa cerca de 7 a 10 dias antes da cirurgia, para diminuir a possibilidade de sangramento.

A digoxina deve ser suspensa 1 a 2 dias antes da operação, à não ser em casos de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.

Diuréticos devem ser suspensos 48 horas antes da cirurgia.

Anticoagulantes orais devem ser suspensos de 7 a 10 dias antes da data da operação; a heparina deve ser suspensa pelo menos 4 horas antes da cirurgia.

Outros medicamentos em geral podem ser mantidos, de acordo com a necessidade individual do paciente.

O Quadro II mostra a prescrição pré-operatória usual:

Quadro II - Prescrição pré-operatória básica

1. Dieta suspensa por no mínimo 6 horas (recomendável 8 horas) 2. Tricotomia axilar, pubiana e dos membros inferiores na manhã da cirurgia * 3. Pesar e medir o paciente 4. Antissepsia no local das incisões com PVPI degermante iniciando no dia anterior à operação ** 5. Controle da glicemia (glicoteste) desde a noite anterior à operação, com prescrição de insulina se necessária. 6. Prescrição de rotina pré-anestésica à cargo do anestesista; a sedação do paciente é muito importante, uma vez que o excesso de catecolaminas circulantes poderá provocar um infarto do miocárdio em paciente com quadro de angina instável. 7. Suspensão do digital 24 a 48 horas antes da operação 8. Suspensão de diuréticos 48 horas antes da operação 9. Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, anti-hipertensivos e nitratos são mantidos até o momento da cirurgia (ver acima para observações acerca da dosagem de beta-bloqueadores)

* Usar tonsura ** Procedimento realizado em alguns serviços

O preparo usual do paciente na sala de operação constitui de: (Quadro III abaixo):

Quadro III - Preparo do paciente adulto no ambiente operatório

- Antes da anestesia geral

- Cefalosporina de primeira geração (Cefazolina -Kefazol - 2 g ou Cefalotina -Keflin- 2 gramas, por via

intravenosa) no momento da chegada do paciente ao bloco cirúrgico; repetimos o antibiótico a cada 3 horas (Cefazolina) ou 2 horas (Cefalotina) - Monitorização eletrocardiográfica - colocamos os eletrodos do ECG em locais que não atrapalhem a manipulação cirúrgica; devem ser bem fixados para não se soltarem durante o ato operatório - Monitorização com oxímetro de pulso - Introdução de cateter venoso central por punção de veia jugular interna ou subclávia; caso a punção se revele muito difícil, tem-se a opção de dissecção venosa. Conectar a linha venosa a um transdutor para medida da PVC - Introdução de cateter de Swan-Ganz em pacientes previamente escolhidos (baixo débito, infarto recente, complicação de angioplastia, disfunção ventricular grave, etc). Conectar o cateter a um transdutor. - Caso o paciente se apresente em baixo débito ou se antevejam complicações na retirada do paciente de circulação extracorpórea, realizar introdução pré-operatória de cateter-balão intraórtico por punção de artéria femoral - Punção de uma veia periférica em membro superior com Jelco Ó calibroso (número 16) - Punção (de preferência) ou dissecção de artéria em membro superior, para medida contínua da pressão intrarterial - a artéria mais usada é a radial. Utiliza-se um Jelco para canular a artéria. Conectar a um transdutor.

- Após a anestesia geral:

- Passagem de termômetro esofágico (sempre) e retal (se necessário) - Passagem de sonda uretral de demora (Foley) - Lavar todos os locais de incisão cirúrgica (tórax, membros) com PVPI degermante a 10% por 10 minutos; aplicar PVPI tópico e deixar secar por 2 a 3 minutos.

Para se ter um bom resultado final, alguns preceitos de planejamento da cirurgia devem ser seguidos (Quadro V - abaixo):

Quadro IV - Planejamento cirúrgico

- O planejamento da cirurgia deve ser cuidadosamente realizado, com base na cinecoronariografia do paciente - Objetivar a revascularização mais completa possível em cada caso (estenoses acima de 50% devem ser abordadas), com exceção de coronárias que apresentem diâmetro inferior a 1 mm) - Em casos de ser ter mais de 5 lesões, pelo menos uma ponte seqüencial deve ser colocada; em casos de 3 ou menos lesões, a preferencia é por pontes individuais - Uso rotineiro da artéria mamária interna para a artéria coronária descendente anterior (à menos que exista um problema de ordem técnica que inviabilize este uso), e da técnica de implante bilateral de mamária em pacientes com menos do que 65 anos que não sejam obesos, diabéticos, ou que apresentem disfunção ventricular grave, quando possível. - Uso de outros condutos arteriais, como a artéria gastroepiplóica, artéria epigástrica inferior, e artéria radial - Evitar o uso de clampeamento aórtico parcial para as anastomoses venosas proximais, dando preferência à técnica de clampeamento único (risco de se soltarem êmbolos da aorta ascendente) - Em presença de uma aorta ascendente muito calcificada, dá-se preferência à realização das anastomoses sem clampeamento aórtico, com o coração sendo fibrilado - Realização de anastomoses sem circulação extracorpórea em certas situações - Uso de técnicas de cardioplegia sangüínea normotérmica e de infusão da cardioplegia em seio coronário, de acordo com cada caso - a infusão de cardioplegia sangüínea contínua é importante na preservação do miocárdio isquêmico, reduzindo as complicações em pacientes de alto risco.

A. 4. Técnica Cirúrgica,

a . Preparo e anastomose da veia safena magna

A importância de se evitarem altas pressões de distensão, a conservação em baixas temperaturas, e manipulações intra-operatórias da veia safena já são de amplo conhecimento há algum tempo. O uso de uma técnica cirúrgica cuidadosa e atraumática certamente contribui para a preservação funcional do enxerto venoso.

Uma grande preocupação da equipe cirúrgica diz respeito à qualidade da veia safena à ser obtida e que será implantada. Para tal, uma avaliação pré-operatória , tanto clínica como com o uso de técnicas de dupplex-scanning venoso (quando necessário), é imprescindível. Em caso de presença de varicosidades, dá-se preferência ao membro não-varicoso. Uma veia safena de boa qualidade deverá ter pelo menos 3,5 mm de diâmetro externo, e as suas paredes não deverão ser finas - veias de paredes muito finas tendem a se ocluir muito rapidamente no pós-operatório.

Para a retirada da veia safena magna, o membro inferior é abduzido anterolaterlamente, e o joelho é

fletido em cerca de 45 graus. Uma incisão longitudinal é feita, e a dissecção da veia inicia-se na região maleolar, ou, alternativamente, na região inguinal. Com uma tesoura, vai-se dissecando por sobre o trajeto da veia. Obtém-se um segmento de veia safena magna longo, de 65 a 75 cm. Todos os ramos venosos da safena são ligados com fios inabsorvíveis.

Logo após a remoção da veia, ela é colocada em um frasco com solução fisiológica; a veia é lavada internamente com esta mesma solução associada com heparina (3 a 5.000 unidades de heparina em 500 ml de soro fisiológico), procurando obter-se uma dilatação do enxerto, mas não excessiva. Trabalhos recentes favorecem à utilização de uma solução heparinizada sangüínea para preparo dos enxertos, associada a vasodilatadores.

Neste momento, algum pequeno ramo da safena que não tenha sido ligado inicialmente apresentará um vazamento, possibilitando a sua identificação e ligadura. Enquanto se dá continuidade à cirurgia, uma equipe se encarrega de realizar a sutura das incisões nos membros inferiores, sendo suturado o plano subcutâneo e a pele.

Caso a veia safena magna não se mostre adequada, a outra opção de enxerto venoso é a veia safena parva. Uma outra opção de enxerto venoso é a veia cefálica, mas, em geral, suas paredes são finas e seu índice de oclusão é alto.

Para realização das anastomoses das veias safenas às artéria coronárias, estando o paciente colocado em circulação extracorpórea, a aorta clampada, e proteção miocárdica com solução cardioplégica tendo sido realizada, procede-se à dissecção da superfície epicárdica por onde passa o trajeto da coronária a ser abordada, exatamente no local onde se pretende colocar a anastomose (o local deve ser identificado previamente na cinecoronariografia); a dissecção é feita com uma lâmina de bisturi de número 15. Após liberar-se com todo o cuidado a superfície anterior da parede arterial, esta é aberta com uma lâmina pontiaguda de número 11 penetrando obliquamente (alguns preferem fazer a arteriotomia também com a lâmina 15). Não pode ocorrer nenhum tipo de lesão à parede posterior da coronária. Uma arteriotomia de aproximadamente 4 a 6 mm é suficiente para uma boa anastomose. Após a abertura da coronária, dilatadores finos são nela introduzidos em sentido proximal e distal, para verificar a sua patência.

Para a anatomose safeno-coronária término-lateral, a extremidade da safena que será anastomosada é seccionada obliquamente, de tal maneira ser cerca de 10 a 20 % mais longa que a abertura na coronária, propiciando a aparência de "cabeça de cobra". A anastomose é feita com sutura contínua de polipropileno 7-0 (ocasionalmente 6-0), iniciando-se no ângulo proximal. A borda da arteriotomia deve ser bem visualizada, e os pontos são passados na veia da adventícia para o endotélio, e na artéria saem do endotélio para a adventícia. Ao sair da coronária, na superfície do epicárdio, o ponto deve distanciar-se 2 a 3 mm da arteriotomia.

Em casos de anastomoses seqüenciais látero-laterais, a sutura tem geralmente as mesmas características, exceto que a anastomose não é iniciada pelo ângulo, à não ser que se opte por colocação do enxerto em posição oblíqua em relação à coronária.

Após a anastomose distal ter sido terminada, injeta-se solução fisiológica através dela, para se testar a sua patência e procurar por pequenos vazamentos. Em casos de lesão de tronco de coronária esquerda, aproveita-se este momento também para a injeção de cardioplegia através da anastomose (esta é uma técnica com a qual nem todos os cirurgiões concordam, por acreditarem que a solução cardioplégica injetada pode produzir lesões no endotélio venoso). As anastomoses proximais são feitas à seguir: aqui, as técnicas divergem. Alguns preferem manter o clampeamento da aorta e realizar as anastomoses proximais com o coração parado; outros já preferem abrir o clampe de aorta e realizar um clampeamento lateral desta, após recuperar os batimentos do coração (ver observação à respeito de clampeamento lateral da aorta no Quadro V). Qualquer que seja a técnica usada, é importante a medida do tamanho das pontes com o coração cheio, verificando-se o seu trajeto para que não ocorram dobras ou que o enxerto fique sob tensão. As anastomoses proximais são feitas com fio polipropileno em sutura contínua, de número 6-0 ou 5-0.

b. Preparo e anastomose da artéria mamária

O efeito benéfico de um único enxerto de artéria mamária na sobrevida tem sido bem documentado em muitos estudos, todos mostrando maiores índices de sobrevida com o uso deste enxerto. O efeito de um segundo enxerto de mamária não tem um efeito benéfico adicional tão grande como o primeiro, geralmente porque o primeiro terá sido implantado na artéria coronária descendente anterior, que é a coronária com o maior significado clínico. A maior sobrevida com o uso da artéria mamária se deve ao fato de que, se o enxerto não ocluir no pós-operatório imediato, a sua permanência em funcionamento é bastante longa, enquanto que os enxertos de veia safena irão apresentar deterioração e oclusão progressivas.

Para a retirada da artéria mamária, esta é mobilizada logo após abertura do esterno, antes mesmo da abertura da cavidade pericárdica. Para uma melhor exposição do campo operatório, solicita-se que a

mesa cirúrgica seja elevada, e feita inclinação para o lado esquerdo do paciente (contrário à posição do cirurgião). As opções são para a dissecção do pedículo arterial (consistindo da artéria, veia, gordura, e alguma pleura) - técnica mais usada - , ou da artéria mamária esqueletizada (o que pode ser preferível, pela maior preservação do suprimento sangüíneo para o esterno). Para a dissecção do pedículo, uma incisão longitudinal é feita com eletrocautério compreendendo a pleura parietal e musculatura, ao longo de todo o trajeto das artéria, até o 6o. espaço intercostal, onde não existem ramos. O pedículo é liberado em direção cefálica, e seus ramos são ligados com clips metálicos ou cauterizados, até ao nível da primeira costela. Não deve ocorrer trauma cirúrgico da artéria mamária pelo instrumental. Uma solução de papaverina ( 20 mg de papaverina em 20 ml de soro fisiológico) é aplicada ao pedículo; a artéria mamária somente é seccionada imediatamente antes de ser anastomosada. A utilização de dilatadores no interior da artéria, após esta ser seccionada (no sentido de se melhorar o seu fluxo) deve ser evitada, uma vez que este tipo de manipulação pode levar à ocorrência de dano ao seu endotélio.

A abertura da coronária é feita como descrito no ítem anterior (Preparo da veia safena magna). A anastomose da artéria mamária à coronária (geralmente artéria descendente anterior) é feita com fio de polipropileno 7-0 (alguns usam fio 8-0), em sutura contínua; qualquer tensão à linha de sutura deve ser evitada.

Caso não haja possibilidade de uso do enxerto direto de mamária, um enxerto livre desta mesma artéria pode ser utilizado. A anastomose distal é feita da mesma maneira acima; o segmento proximal da mamária é anastamosado a um curto segmento de veia safena, e em seguida este é suturado na aorta.

Geralmente, os cirurgiões utilizam lupas com aumentos de 2,5 a 4 vezes para esta fase cirúrgica. No momento, algum entusiasmo tem sido relatado com o uso de microscopia no campo operatório, utilizando aumentos de 8 a 12 vezes, tendo sido demonstrados resultados superiores na qualidade das anastomoses e no resultando cirúrgico final com esta técnica, quando comparada à utilização convencional de lupas. Esta técnica, entretanto, não é de utilização rotineira em nosso meio.

c. Uso da artéria radial

A artéria radial foi inicialmente proposta como um enxerto na cirurgia de revascularização miocárdica nos anos 70, tendo sido posteriormente abandonada devido aos maus resultados iniciais (alto índice de oclusão). Diferentemente da veia safena nos membros inferiores, a artéria radial não é uma estrutura localizada no plano subcutâneo. As paredes da artéria são mais espessas do que da artéria mamária, e a sua reatividade vascular (espasmo) é também aumentada quando comparada com a da mamária.

A sua retirada utilizando-se uma técnica baseada na anatomia do antebraço, dividindo-o em 3 regiões anatômicas, propicia uma abordagem segura, sem complicações isquêmicas para a extremidade. Para prevenir o espasmo, a artéria radial não deve ser esqueletizada, e bloqueadores dos canais de cálcio devem ser administrados rotineiramente.

Técnica da retirada da artéria radial: O braço não-dominante é o geralmente selecionado para a retirada da artéria radial. O membro superior é posicionado a aproximadamente 90 graus em relação à mesa cirúrgica. A retirada da artéria radial é feita conjuntamente com a da artéria mamária. Uma avaliação dos pulsos radial e ulnar é feita para se verificar a viabilidade circulatória do membro após a retirada a artéria radial. Caso necessário, deve-se estudar a extremidade com o doppler vascular e com dupplex scanning no pré-operatório. Após a incisão da pele, a fáscia que cobre os músculos superficiais da região volar antebraço é dividida entre os músculos braquiorradial e flexor radial do carpo. Deve-se ter cuidado em preservar o nervo antebraquial cutâneo lateral no compartimento lateral da divisão da fáscia. A artéria radial é melhor visualizada em seu terço médio, no ponto em que emerge da cobertura do ventre do músculo braquiorradial. Neste momento, uma dose de hidrocloreto de diltiazem é injetada no paciente (0,15 a 0,25 mg/kg), mantendo-se a seguir uma infusão contínua de 0,5 a 1,0 µg.kg/min . Caso não se disponha do diltiazem injetável, uma opção é a injeção de verapamil 80 mg por via endovenosa, também neste momento (deve-se ter cautela com hipotensão provocada por esta medicação). A artéria radial é mobilizada com delicadeza e elevada; com esta manobra, os ramos perfurantes ficam expostos, sendo ligados sequencialmente. Após toda a artéria ter sido liberada, realiza-se a sua ligadura proximal (próxima ao cotovelo) e a sua divisão - com esta manobra, verifica-se a presença de fluxo retrógrado originado da artéria ulnar. Realiza-se a ligadura e a secção da artéria radial ao nível do punho, e esta é removida. A ferida cirúrgica é protegida com gazes e compressas, e é suturada ao término do bypass cardiopulmonar, após neutralização da heparina. A artéria removida é colocada em uma solução de sangue e papaverina ( 60 mg de papaverina em 60 ml de sangue), e é delicadamente dilatada. Áreas sangrantes são identificadas e ligadas. Ao ser interposta no coração, a parte dorsal da artéria deve ser implantada "para cima", pois, em caso de sangramento, este será mais facilmente visualizado.

A artéria radial permite anastomoses seqüenciais ("em arco") para o território da coronária esquerda, geralmente ligadas à artéria mamária. A anastomose da artéria radial à artéria mamária que foi implantada na artéria descendente anterior é bastante delicada, sendo realizada com fio 7-0 ou 8-0. A anastomose direta da artéria radial na aorta tem sido implicada como causadora de grande espasmo,

sendo evitada por grande número de autores. Reyes e Brodman, em 40 pacientes nos quais a artéria radial foi implantada, não observaram complicações isquêmicas. Acar e colaboradores relataram recentemente resultados excelentes em 158 pacientes que receberam enxertos de artéria radial (em 31 deles, ambas as artérias radiais foram usadas); trinta e sete pacientes dos pacientes operados foram submetidos a angiografia após um tempo médio de 11 meses após a cirurgia, com um índice de patência dos enxertos de 91,3%. Dietl e Benoit utilizaram o enxerto de artéria radial em 165 pacientes; após um ano, realizando estudos cintilográficos em 84 destes, verificaram um bom resultado geral de patência dos enxertos.

As características e peculiaridades da artéria radial estão sendo cada vez mais estudadas, e dados de seguimento a longo prazo em amostras maiores são necessários antes que este vaso venha a ter o seu uso generalizado.

d. Cirurgia sem circulação extracorpórea

Em situações em que se pretenda evitar os efeitos de um bypass extracorpóreo e o clampeamento aórtico, pode-se realizar a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. Evidentemente que esta situação não é aplicável a todas as lesões coronárias, mas exitem situações em que é uma opção totalmente viável. Buffolo e colaboradores, em São Paulo, publicaram uma série de 593 pacientes nos quais esta técnica foi utilizada, com resultados encorajadores (mortalidade de 1,7 %). As vantagens da técnica são uma menor mortalidade e morbidade, um menor custo, e menor necessidade de transfusão sangüínea. As desvantagens são a necessidade de um maior apuro técnico e que a cirurgia só é possível em cerca de 19% dos pacientes que se submetem à revascularização do miocárdio; além do mais, os vasos das paredes lateral e posterior do coração raramente se encontram acessíveis por esta técnica. Recentemente, muitos autores tem se mostrado céticos quanto à esta técnica, devido a um maior número de oclusão precoce de enxertos, provavelmente devido à má técnica operatória (coração em movimento).

A realização da cirurgia de revascularização miocárdica sem extracorpórea é particularmente atraente em pacientes com estado geral mais debilitado, ou que apresentem tumores, disfunção de órgãos e sistemas (ex.: insuficiência renal ou hepática), ou uma má função ventricular esquerda.

Em casos de uma lesão proximal na artéria descendente anterior, é possível o implante da artéria mamária interna sem extracorpórea através de uma toracotomia anterolateral esquerda (cirurgia minimamente invasiva sem circulação extracorpórea). O uso de estabilizadores torna esta técnica prática, exeqüível e segura. Os resultados apresentados por Calafiore na Universidade de Chieti, Itália, com esta técnica, mostram-se bastante animadores, com resultados comparáveis aos da angioplastia coronária em termos de tempo de hospitalização, custos, e resultados. No Brasil, vários grupos tem apresentado suas experiências preliminares com esta técnica, sendo bons os resultados iniciais. Entretanto, a revascularização fica muito mais restrita à artéria descendente anterior e ramos diagonais, sendo difícil alcançar-se outras artérias para a colocação de enxertos.

A.5. Resultados

Os resultados das cirurgias de revascularização miocárdica são dependentes de inúmeros fatores, quais sejam:

- Urgência da cirurgia - Quadro clínico - angina instável, angina pós-infarto, choque cardiogênico, etc. - Idade do paciente - Técnica utilizada - Patologias associadas (insuficiência renal, diabetes, obesidade, lesões de carótidas, arteriopatias periféricas, etc.) - Sexo (maior mortalidade no sexo feminino)

Assim, é de todo impossível dizer que a mortalidade deste tipo de cirurgia é de x ou de y%, pois cada caso deverá ser tomado em separado para análise. Mortalidades tão baixas como 1 ou 2%, ou tão altas como 20 ou 25% podem ser verdadeiras e aceitáveis, dependendo do tipo de situação que se defronta.

Deve-se ressaltar, entretanto, que no Brasil a mortalidade global das cirurgias coronárias tem aumentado um pouco em todos os serviços de maneira geral, nos últimos anos, pois cada vez mais tem sido operados pacientes mais idosos ou em pior estado geral. Casos mais simples, antes tratados cirurgicamente, hoje estão apenas recebendo tratamento clínico, adicionado ou não à realização de angioplastia e ao implante de "stent".

Valvopatias Adquiridas

1- Doença Valvar Mitral

A doença reumática da válvula mitral ainda é a lesão cardíaca adquirida mais freqüente em todo o mundo, embora sua incidência tenha diminuído acentuadamente nos paises industrializados.

A febre reumática leva a uma pancardite, porém os seus efeitos são mais sentidos no endocárdio e nas válvulas cardíacas ( principalmente na válvula mitral ). Quando as estruturas cardíacas superam a fase inflamatória , advém um processo crônico e progressivo de espessamento, retrações e até mesmo de calcificações das válvulas cardíacas e de suas estruturas adjacentes.

A alteração permanente mais precoce é a fusão comissural; seguido pelo espessamento e fibrose dos folhetos valvulares. Estas alterações estruturais, levam à turbilhonamento de sangue nas câmaras cardíacas e juntamente com episódios sucessivos de novas cardites, criam um ciclo vicioso que levam à progressão das alterações patológicas.

Com a evolução da doença, a valvula mitral torna-se cada vez mais espessada, pouco móvel, surgem calcificações nos seus folhetos, anel e aparelho subvalvar.

Clinicamente a doença na valvula mitral evolui com estenose, insuficiência ou um duplo vício.

A área valvar mitral está situada de 4 a 6 cm2; quando o grau de estenose alcança em torno de 2,5 cm2 o paciente manifesta dispneia aos grandes esforços.

Normalmente o que se leva em consideração ao se indicar um tratamento invasivo a um paciente com doença valvular mitral são os seus sintomas, devidamente quantificados, e principalmente o ecocardiograma transtorácico ou transesofágico, em caso de dúvidas ou de outras patologias associadas lança-se mão de um cateterismo cardíaco.

A estenose mitral grave ( área valvar mitral menor que 1,0 cm2 ) ou muito sintomática com I.C.C. ou hipertensão pulmonar, leva o médico assistente a indicar um tratamento invasivo, que pode ser cirurgico ( a céu aberto ) ou através de uma comissurotomia mitral com balão em um laboratório de hemodinâmica. Para se tomar esta decisão teríamos em mãos o escore de Block, que é dado através do ecocardiograma. Ele se baseia na mobilidade dos folhetos da válvula, no seu espessamento , na sua calcificação e em seu aparelho subvalvar, todos recebem pontuações que vão de zero a quatro. Hoje em dia existe uma tendência a se indicar este tipo de tratamento a um número maior de pacientes, devido aos bons resultados iniciais, a menor invasividade do método e a grande experiência adquirida pelos hemodinamicistas. Resta-nos lembrar que este método não está isento de complicações, ainda é um método caro e a comissurotomia mitral a "céu aberto" ainda é uma modalidade terapêutica de baixa morbimortalidade e facilmente exequivel em qualquer hospital que tenha cirurgia cardíaca.

Na insuficiência mitral, devemos quantificar o grau desta regurgitação e o comprometimento da função do ventrículo esquerdo. Quando se opta por um tratamento cirurgico, resta-nos a troca valvar ( por uma bioprótese ou prótese mecânica ) ou uma plastia valvar.

Ao contrário da estenose mitral adquirida a insuficiência tem também como causas, além da etiologia reumática, a degeneração mixomatosa e a doença isquêmica do miocárdio.

A troca da válvula mitral é realizada naqueles pacientes com insuficiência mitral grave em que não se conseguiu uma plastia adequada ou até mesmo naqueles pacientes com estenose mitral grave em que a válvula, no momento da cirurgia, se mostrou irrecuperável. Seria interessante lembrar que em algumas situações é preferível deixar o paciente com um certo grau de insuficiência valvar , desde que pequena, a submeter o paciente a uma troca valvar. Lembramos também que a plastia valvar muitas vezes é um ato mais difícil e demorado para o cirurgião, que a troca desta mesma válvula, requerendo muita experiência deste para com o método.

Considerações Técnicas

A esternotomia mediana e a toracotomia ântero-lateral direita são as incisões comumente utilizadas. O paciente é colocado em circulação extra-corpórea com a canulação da aorta ascendente ou de uma das artérias femorais comuns. Faz-se a canulação bicaval para drenagem do coração . Usa-se hipotermia sistêmica moderada ( 28 graus ), faz-se o clampeamento da raiz aórtica com injeção da solução cardioplégica cristalóide hiperpotássica gelada ( 4 graus ) na mesma, entre o clampe e a válvula aórtica. Procede-se uma atriotomia esquerda entre o sulco de Waterston e as veias pulmonares direitas. O auxiliar , através de um afastador, procede a exposição da válvula mitral. O coração deve estar parado e a aorta pinçada , antes da abertura do atrio esquerdo,para se evitar embolia gasosa.

Comissurotomia mitral aberta: A válvula mitral deve ser tracionada em direção ao atrio esquerdo através de uma pinça longa especial ("pinça de mitral") ou através de ganchos, ou ainda, através de fios passados em seu anel, para sua melhor visualização. Existe uma linha de fusão comissural formando um sulco entre os folhetos por onde o cirurgião deve incisar até próximo ao anel da válvula. As cordoalhas e os músculos papilares são examinados e suas fusões devem ser desfeitas com uma lâmina de bisturi,

deve-se ter o cuidado de não cortar as fixações das cordoalhas . Ao se fazer a papilarotomia deve-se incisar o músculo de forma vertical e não oblíqua , o que pode levar a uma ruptura papilar.

Testa-se a suficiência da válvula mitral com enchimento do ventrículo esquerdo com soro fisiológico, ou espera-se o retorno dos batimentos do coração e, através de um ecocardiograma transesofágico , visualiza-se a boa função da válvula. A válvula é tornada insuficiente através de um cateter e o átrio esquerdo parcialmente fechado para se proceder as manobras de retirada de ar de câmaras esquerdas. Enche-se o coração de sangue e o cateter é removido depois da evacuação de todo o ar. A seguir termina-se a atriorrafia esquerda.

Valvuloplastia mitral : Esta denominação é atribuída ao método de reconstrução da válvula quando ela possui algum grau de insuficiência que mereça uma correção. A insuficiência da válvula advém de dilatação do seu anel, alterações nos seus folhetos, alongamento ou rupturas de suas cordoalhas. Na insuficiência coronariana encontramos disfunção dos músculos papilares ou até mesmo a sua ruptura. Para a plastia da válvula mitral encontramos várias técnicas, desde pontos em X nas suas comissuras levando a uma diminuição do anel mitral, passando por outras técnicas como a colocação de um anel protético de Carpentier, de Duran ,etc ( técnicas que visam a uma diminuição do anel ).

Técnicas como ressecção quadrangular no folheto posterior ou ressecção triangular no folheto anterior são muito usadas. Existem ainda técnicas de encurtamento e de transferência de cordoalhas de um folheto para o outro.

Troca da válvula mitral : Realiza-se este procedimento quando a válvula nativa já não pode ser reconstruída. Pode-se tanto ressecar totalmente a válvula nativa e se posicionar uma prótese como manter folhetos e aparelho subvalvar parcialmente (técnica de Lillehei) e sobre esta válvula nativa se implantar uma prótese ( a vantagem deste método é a preservação da função ânulo-ventricular ) . Após a abertura do átrio esquerdo de maneira já citada , passam-se pontos em U no anel mitral , baixa-se a prótese sobre este pontos . Deve-se ter o cuidado de se evitar a lesão de estruturas nobres que estão circunvizinhas ao anel mitral. Após o posicionamento da prótese , realiza-se ,também, manobras para se retirar o ar das câmaras esquerdas.

2 - Doença Valvar Aórtica : A degeneração calcificada , principalmente em idosos , é a maior causa de doença nesta válvula nos países industrializados, já nos países em desenvolvimento a causa principal continua sendo a febre reumática .

A doença valvar aórtica se apresenta principalmente por quadros de I.C.C. , angina pectoris, síncopes e até mesmo a morte súbita como primeira manifestação. A válvula desenvolve estenose, insuficiência ou dupla lesão. A partir do momento que a válvula apresenta sintomas em repouso , nos pequenos ou médios esforços é porque as lesões já chegaram em um estágio crítico e a indicação de um procedimento cirúrgico está próxima.

Considerações Técnicas

O paciente é colocado em circulação extra-corpórea como já descrevemos anteriormente. Canula-se a artéria femoral ou a raiz aórtica o mais distal possível , para que se tenha espaço para se visualizar bem a válvula. Após o clampeamento onde fazemos a parada do coração, se injeta a cardioplegia de forma anterógrada ou retrógrada. Nas estenoses aórticas a cardioplegia é feita , de forma anterógrada, atravéz de um cateter posicionado entre o clampe e a válvula aórtica. Quando há insuficiência da válvula , após o clampeamento aórtico , faz-se uma aortotomia oblíqua e ao se visualizar os óstios coronarianos direito e esquerdo se faz a injeção da substância cardioplégica individualmente.Em alguns pacientes há a necessidade de se realizar a retroplegia no seio coronariano de forma única ou em associação com a cardioplegia de forma anterógrada . Após esta cardioplegia com cardioproteção podemos , então iniciar a fase principal da cirurgia que é intervenção diretamente sobre a válvula.

Devemos lembrar que na maioria dos casos uma cânula única no átrio direito é o suficiente para a drenagem do coração para a máquina de extra-corpórea. A cirurgia transcorre em hipotermia sistêmica moderada ( 28 graus ), hipotermia tópica no epicárdio e cardioplegia hipotérmica de forma intermitente ( a cada 20 ou 30 minutos ). A válvula pode ser trocada ou recuperada através de plastias e remoção de calcificações. Quando trocamos a válvula aórtica por uma prótese mecânica, devemos lembrar que a anticoagulação não será tão intensa como em uma prótese em posição mitral. Durante a passagem , pelo cirurgião, dos pontos de sustentação da prótese no anel aórtico, existe a preocupação em não se lesar estruturas nobres que estão circunvizinhas ao anel, como o feixe de his, o folheto anterior da válvula mitral e os óstios coronarianos. Outras preocupações que devemos ter nesta cirurgia são com os fragmentos de cálcio que podem embolizar para outros órgãos, com as embolias aéreas após abertura do clampe e com o possível travamento das próteses mecânicas em restos de válvulas nativas , levando a um quadro catastrófico de insuficiência da prótese e uma distensão grave do ventrículo esquerdo. Logo após o posicionamento da prótese ao nível do anel aórtico, faz-se a aortorrafia em dois planos com fios de polipropilene e faz-se manobras para a retirada do ar de câmaras esquerdas. O paciente e reaquecido o clampe da aorta é retirado e se faz de maneira convencional a saída de circulação

extracorpórea e a retirada das cânulas da C.E.C. .

3 - Doença da válvula tricúspide: As lesões adquiridas mais comuns desta válvula são as insuficiências tricúspides funcionais por dilatação do ventrículo direito e consequentemente do anel tricuspídeo e as estenoses de origem reumática , normalmente associadas à lesões mitrais e aórticas.

O paciente é colocado em C.E.C. de forma convencional com canulação bicaval obrigatória e cadarçamento das duas cavas ( assim não entra ar nas cânulas venosas e se reduz bastante o sangue que retorna no campo operatório ). Uma conduta tática que diferencia a cirurgia desta válvula para as duas anteriores e que esta pode ser realizada sem o clampeamento aórtico e com o coração batendo. Nas estenoses graves ( rara na sua forma isolada ) opta-se pela bicuspidização da válvula, evitando assim uma insuficiência grave como resultado. Nas insuficiências graves, temos basicamente três táticas cirurgicas: A anuloplastia tipo Kay ( faz-se uma plicatura do folheto posterior ), o implante do anel semi-rígido de Carpentier ou similar e a técnica de De Vega ( faz-se uma sutura semi-circular com um fio de propilene no anel anterior e posterior da válvula ).

Quando a troca valvar é necessária , normalmente optamos por uma bioprótese e o seu tamanho será maior que o da valva mitral. A técnica de implante é similar ao da valva mitral, devendo se ter o cuidado de não se lesar o Nó A-V ( estrutura próxima ao anel septal da valva ) . A parede atrial direita é suturada em dois planos com propilene 4.0 e a saída de C.E.C. é feita de forma já descrita.

Cirurgia das cardiopatias congênitas

Introdução: As doenças congênitas do coração tem uma incidência de 2 a 5 casos em cada 1000 crianças nascidas vivas, aumentado em 10 vezes para uma mesma família e o dobro para irmãos. A letalidade no primeiro ano de vida é de aproximadamente 50%. A rubéola e o mongolismo são alguns dos principais causadores destas patologias. A formação do coração e dos vasos da base começa à partir do 18º dia de desenvolvimento embrionário até a oitava semana de gestação. As má-formações congênitas, devido a promoverem um maior turbilhonamento de sangue localizado, proporcionam uma maior possibilidade de endocardite bacteriana originária de bacteremias comuns do dia-a-dia de uma criança.

Classificação: A classificação das cardiopatias congênitas pode ser feita sob o ponto de vista fisiológico, morfológico, fisiopatológico e clinico. A classificação cianótica e acianótica é uma das mais aceitas.

Outras como as classificam em 4 subdivisões como:

1) Obstrutivas; 2) Com curto-circuito (shunt); 3) Obstrutivas associadas a shunt;4) Más formações complexas de trajeto e posição associadas a shunt.

Dentre as cardiopatias acianóticas temos aquelas com fluxo artério-venoso como a Persistência do canal arterial ( PCA ), a Comunicação interatrial ( CIA ), a drenagem anômala parcial das veias pulmonares e o atrioventricularis communis; e temos aquelas cardiopatias congênitas acianóticas com sobrecarga de resistência como as estenoses das artérias pulmonares (que pode ser cianótica, na dependência do grau de estenose), da aorta e a coartação da aorta.

Nas cardiopatias cianóticas temos a Tetralogia de Fallot, a transposição dos grandes vasos da base e a atresia da valva tricúspide, truncus arteriosus e drenagem anômala total das veias pulmonares.

Nas cardiopatias de natureza obstrutivas, como na estenose valvular pulmonar, aortica e coartação da aorta existe um impedimento ao esvaziamento ventricular comprometido, promovendo uma hipertrofia concêntrica ventricular, com uma sobrecarga sistólica, evoluindo para angina pectoris, insuficiência cardíaca, arritmias e morte súbita. Nas cardiopatias com desvios esquerda-direita, como CIA, CIV e PCA, existe normalmente uma pressão aumentada nas câmaras cardiacas esquerda e, com lesões deste tipo, promovem um maior fluxo sangüíneo para as câmaras cardíacas direitas, consequentemente hipertensão e congestão pulmonar (Síndrome de Eisenmenger). No início, é uma cardiopatia acianótica, pois o sangue retorna à cavidade direita bastante oxigenado. Com o aumento da pressão pulmonar, ocorre uma dilatação em vez de uma hipertrofia ventricular direita evoluindo com uma sobrecarga diastólica e o shunt é invertido, tornando-se uma cardiopatia cianótica. Estes pacientes, são mais susceptíveis às pneumonias na primeira infância. As alterações eletrocardiográficas são discretas e o RX pouco difere da hipertrofia. A insuficiência cardíaca é bastante comum.

Coarctação da Aorta:

Consiste em um estreitamento da aorta, podendo ser total ou parcial, normalmente localizado na região pré-ductal do canal arterial, podendo existir uma dilatação pós estenótica. A aorta distal, recebe sangue através da rede colateral que se desenvolveu apartir das artérias intercostais e de ramos da artéria

subclávia, como as mamárias e escapulares. Clinicamente há uma hipertensão arterial proximal com uma redução ou ausência de pulsos distais. Na radiografia de tórax há um aumento do ventrículo esquerdo e corrosão dos bordos inferiores das costelas, devido as artérias intercostais dilatadas e tortuosas, e, no ECG, alterações compatíveis com hipertrofia ventricular esquerda.

Nesta mal formação congênita, pode haver associação com outras más formações como valvas aórticas bicúspides e CIV. São mais freqüentes no sexo masculino.

O tratamento cirúrgico é eletivo, tendo como faixa etária ideal dos 5 aos 7 anos, que é quando a parede arterial já oferece uma boa resistência para as anastomoses. Em lactentes, ocorre o risco de uma recoartação, sendo operados nesta idade somente aqueles pacientes que apresentam descompensação ou outra cardiopatia congênita associada. Pode ser realizado um estudo hemodinâmico prévio para localização e extensão do comprometimento. Boa parte dos casos é operado apenas com ecocardiografia, principalmente crianças pequenas.

A abordagem da lesão é feita através de uma toracotomia póstero-lateral esquerda, no quarto espaço intercostal, realizando uma hemostasia rigorosa do vasos desenvolvidos, pleurotomia e rebatendo o pulmão antero-inferiormente, expondo a região póstero-superior do mediastino. Abertura da pleura mediastinal ao longo do nervo vago com a identificação do ligamentum arteriosum e da penetração das artérias intercostais na aorta distal, sendo estas, grandes e tortuosas. Reparado o nervo vago medialmente e o nervo laríngeo recorrente. A reparação com fita cardíaca da aorta proximal, aorta distal, subclávia esquerda e ligamentum arteriosum é feita, tomando-se o cuidado de não lesar o ducto torácico. Para uma melhor exposição e uma dissecção mais fácil, realiza-se a ligadura e secção do ligamento arterial ou do canal arterial se ainda estiver pérvio. Clampeamento e ressecção da aorta comprometida e anastomose término-terminal com chuleio simples com polipropileno 4-0, sendo que em crianças, a metade anterior com pontos separados, permitindo o crescimento da linha de sutura. Realizando ligadura das intercostais que se encontram friáveis e em pacientes adultos, com dilatações aneurismáticas, raramente ocorrendo a paraplegia.

Em alguns casos, pode ser realizada a istmoplastia, com uma incisão longitudinal e seu alargamento com colocação de um material sintético (Dacron, pericárdio bovino) de formato de losango.

Pode ser utilizada uma prótese de Dacron ou Teflon, caso a anastomose termino-terminal não seja possível.

A cirurgia é terminada com a revisão da hemostasia, fechamento da pleura mediastinal e da parede torácica, e drenagem em sêlo-d`água.

Persistência do Canal Arterial

Durante a vida embrionária, o canal arterial permite um desvio do sangue dos pulmões para a circulação sistêmica, já que o pulmão permanece colabado durante toda a gestação e a oxigenação do sangue é feita através do cordão umbilical. Após o nascimento, com a ventilação alveolar, diminui substancialmente a resistência vascular pulmonar culminando com a obliteração do canal arterial transformando-se no ligamento arterioso. O canal arterial, estabelece uma comunicação entre a artéria pulmonar esquerda com o istmo da aorta, logo abaixo da origem da subclávia esquerda. Quando pérvio, pode evoluir para insuficiência ventricular direita e hipertensão pulmonar.

É uma patologia mais comum no sexo feminino e com uma incidência de 1 caso para cada 4000 nascidos vivos. Evolui com bronquites de repetição, endocardite bacteriana e diminuição do desenvolvimento somático. Radiologicamente, apresenta um aumento da vasculatura pulmonar e da área ventricular direita do coração. Pulso de grande amplitude e pressão diastólica baixa, sopro contínuo na ausculta.

O tratamento cirúrgico é recomendado nos primeiros anos de vida; em recém nascidos, somente se houver insuficiência cardíaca grave. Deve ser investigado a possibilidade de outras anomalias associadas como a Tetralogia de Fallot .

A via de acesso é a toracotomia póstero-lateral esquerda no quarto espaço intercostal, o pulmão é rebatido inferiormente, e feita abertura longitudinal da pleura mediastínica no triângulo de Gross ( nervo vago e nervo frênico lateralmente e inferiormente pela artéria pulmonar esquerda ), identificando o recorrente esquerdo, reparo da artéria pulmonar e da aorta com fita cardíaca e dissecção cuidadosa do canal, pois o mesmo é muito friável. Com auxílio de dois clampes vasculares curvos, o canal é interrompido e seccionado, fechado com sutura transfixante e chuleio com fio polipropileno 4-0. Revisão da hemostasia, fechamento da pleura mediastínica e síntese da toracotomia com drenagem em sêlo d`água.

Comunicação Interartrial

O septo interatrial é formado entre a quarta e sexta semana no embrião, permanecendo uma comunicação denominada de forame oval, permitindo a passagem de sangue do átrio direito para o esquerdo, sendo este, dotado de uma válvula que impede o fluxo ao contrário, que após o nascimento, tende a se fechar com o aumento da pressão no átrio esquerdo acima do átrio direito. As más formações deste septo vão desde a ausência completa do mesmo como em um átrio único até pequenos orifícios, em média tem 2 a 3 centímetros. Os mais comuns são: ostium primum, ostium secundum e foramen ovale.

A CIA do tipo ostium primum localiza-se adiante do seio coronário, na parte inferior do septo, a montante das valvas átrio-ventriculares. Em alguns casos, é associada a uma fenda no folheto aórtico da valva mitral denominado de canal atrio-ventricular incompleto . Existe também, associação com formação incompleta das valvas atrioventriculares e septos atriais e ventriculares a partir dos coxins endocárdicos.

A CIA do tipo ostium secundum é a mais comum das CIA; encontra-se na região central do septo, posteriormente ao seio coronário, distante das valvas átrio-ventriculares. Uma variação é o sinus venosus, quando a abertura está próxima da entrada da veia cava superior no átrio direito; é geralmente associado a drenagem anômala das veias pulmonares superior e média direita.

O forame oval não é considerado uma anomalia, porque se trata de uma disposição normal e é incapaz de promover alterações hemodinâmicas.

A contra indicação do tratamento cirúrgico é a presença de uma hipertensão pulmonar grave com resistência vascular pulmonar aumentada. A cirurgia é feita com auxílio da circulação extracorpórea ( CEC ) e de preferência após os seis anos de idade. A via de acesso pode ser tanto a esternotomia mediana quanto a toracotomia ântero-lateral submamária direita, afastamento do pulmão dorsalmente com exposição do mediastino à direita. É feita a pericardiotomia longitudinal desde a aorta até o diafragma anteriormente ao nervo frênico direito. Concomitantemente, é realizada a canulação arterial (aorta ou artéria femoral - esta última ao se operar por toracotomia). A drenagem do sangue venoso é obtida com a canulação das veias cavas através de suturas em bolsa no átrio direito. Introdução da CEC, clampeamento da aorta, e parada cardíaca. Infusão de solução cardioplégica. Abertura da cavidade atrial direita com identificação do defeito. A CIA do tipo ostium secundum, depemdendo de seu tamanho, é fechada com polipropilene 4-0 em pontos separados. Nos defeitos maiores que 1 centímetro, utiliza-se uma placa de Dacron ou Teflon, ou então um retalho de pericárdio bovino. A septorrafia é terminada depois da retirada do ar intracavitário esquerdo com o desclampeamento da aorta e batimentos efetivos do coração e então, os últimos pontos são amarrados. Atriorrafia com sutura contínua com polipropilene 5-0, drenagem em sêlo d'água e síntese da parede torácica.

Defeitos Septais Ventriculares

É a anomalia congênita cardíaca mais freqüente (25%), podendo ou não estar associada a outras anomalias como na Tetralogia de Fallot. A clínica do paciente é dependente da dimensão do shunt, defeitos septais podem promover um maior ou menor shunt da esquerda para a direita dependendo do tamanho do orifício, com isso, podendo evoluir com insuficiência cardíaca congestiva, bronquites frequêntes, falha no desenvolvimento estaturo ponderal, endocardite bacteriana, hipertensão pulmonar, hipertrofia infundibular secundária e insuficiência aórtica.. O paciente apresenta um sopro rude à esquerda do esterno, frêmito e desdobramento de B2. No ECG, há hipertrofia ventricular esquerda. No RX, as câmaras esquerdas apresentam-se aumentadas. O septo é subdividido em muscular ou membranoso, coxins endocárdicos e cristas bulbares.

A CIV pode ser classificada em:

- Tipo 1: Basal anterior ou supracristal. Lovcaliza-se no infundíbulo do ventrículo direito, abaixo da valva pulmonar e acima da crista supraventricular, na via de saída do ventrículo. É o de mais fácil tratamento cirúrgico por se localizar longe do feixe de His.- Tipo 2: Basal médio, membranoso ou infracrístico. Localiza-se sob a valva aórtica, abaixo da crista supraventricular, na via de saída do ventrículo. São as mais freqüentes e mais próximos do feixe de His.- Tipo 3: Basal posterior ou canal atrioventricular. Localiza-se sob a cúspide septal da valva tricúspide, na via de entrada do ventrículo.- Tipo 4: Muscular ou apical. Com freqüência são múltiplos, de difícil fechamento cirúrgico, e localizam-se inferiomente no septo ventricular, na via de entrada do ventrículo.

As comunicações interventriculares podem estar associadas ou não a outras más formações como: CIA, estenose pulmonar, atresia da valva tricúspide, coartaçao da aorta, transposição dos grandes vasos, PCA e insuficiência aórtica.

Na maioria das vezes ocorre um fechamento espontâneo (50 %). O tratamento cirúrgico é preconizado nos dois primeiros anos de vida para as crianças em descompesação frequênte com insuficiência cardíaca congestiva ou aumento na resistência vascular pulmonar, caso contrário, a idade ideal é dos quatro aos seis anos.

A via de acesso é a esternotomia mediana e auxílio da CEC, sendo que nas crianças com um ou dois anos de vida e de baixo peso, se faz com hipotermia profunda e parada circulatória. Abertura do pericárdio longitudinalmente e instalação da CEC com clampeamento da aorta e parada cardíaca. A abertura transversa ou obliqua da parede antero-medial do ventrículo direito, tomando-se cuidado com as artérias coronárias. Se a comunicação for menor que 1 centímetro, a sutura é feita com pontos em U separados com poliproprileno 4-0, se maior, utiliza-se uma placa de Dacron ou Teflon ou retalho de pericárdio bovino. O fechamento do ventrículo direito é feito com duas suturas em chuleio superpostas com fio polipropilene 2-0. Recuperação dos batimentos cardíacos e interrupção da CEC. Síntese do pericárdio e da esternotomia com drenagem mediastinal em sêlo d'água.

Referências Bibliográficas

- Acar C, Farge A, Chardigny C, Beyssen B, Pagny JY, Grare P, Fabiani JN, Deloche A, Guermonprez JL, Carpentier A: Utilisation de L'artère radiale pour les pontages coronaires: Nouvelle expérience 20 ans après. Arch Mal Coeur Vaiss 1993, 86: 1683-1689.

- Akins-CW; Buckley-MJ; Daggett-WM; Hilgenberg-AD; Vlahakes-GJ; Torchiana-DF; Austen-WG. Reoperative coronary grafting: changing patient profiles, operative indications,techniques, and results. Ann-Thorac-Surg. 1994 Aug; 58(2): 359-64; discussion 364-5

- Alfieri O, and Lorusso R, : Developments in surgical techniques for coronary revascularization. Current Opinion in Cardiology 1995, 10: 556-561.

- Bailey CP, May A, Lemmon WM: Survival after coronary endaterectomy in man. JAMA 1957, 164: 641-646, 1957.- Barner-HB. Defining the role of the radial artery. Semin-Thorac-Cardiovasc-Surg. 1996 Jan; 8(1): 3-9

- Bonchek LI Technical considerations for coronary artery bypass without cardioplegia. J Card Surg 1992 Dec, 7 [4]: 333- 41.

- Brodman RF, Frame R, Camacho M, Hu E, Chen A, Hollinger I. Routine Use of Unilateral and Bilateral Radial Arteries for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JACC Vol. 28, No. 4, October 1996:959-63

- Buffolo E, Andrade JC, Branco JN, Aguiar LF, Ribeiro EE, Jatene AD. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Seven-year experience in 593 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1990,4 [9]: 504- 7; discussion 507- 8.

- Calafiore AM, Teodori G, Di Giammarco G, D'Annunzio E, Angelini R ,Vitolla G, Maddestra N. Coronary revascularization with the radial artery: new interest for an old conduit. J Card Surg 1995 Mar, 10 [2]: 140-6.

- Calafiore AM, Teodori G, Di Giammarco G, Bosco G, Mezzetti A, Lapenna D, Verna AM. Intermittent antegrade cardioplegia: warm blood vs cold crystalloid. A clinical study. J Cardiovasc Surg (Torino) 1994 Dec, 35 [6 Suppl 1]: 179- 84.

- Cameron AAC, Green GE, Brogno DA, Thornton J. Internal Thoracic Artery Grafts: 20-year Clinical Follow-up. JACC 1995, 25:188-92.

- Carey JS, Cukingnan RA, Singer LK: Health status after myocardial revascularization: inferior results in women. Ann Thorac Surg 1995, 59: 112-117.

- Christenson JT; Schmuziger M. Third-time coronary bypass operation. Analysis of selection mechanisms, results and long-term follow-up. Eur-J-Cardiothorac-Surg. 1994; 8(9): 500-4

- Cosgrove DM III, Loop FD. Reoperations for Coronary artery disease, in Stark J and Pacifico AD - Reoperations in cardiac surgery. Springer-Verlag, 1989, Berlin. P 315-323.

- Couto WJ; Gregori-Junior F; Cordeiro CO; Silva SS; Ketzer JL; Silva L; Rosa V; Freitas M; Wanderley WR. Uso do ácido tranexâmico controle de sangramento na cirurgia de revascularização miocárdica Arq-Bras-Cardiol. 1994 Dec; 63(6): 485-7

- Dietl CA Benoit CH Radial artery graft for coronary revascularization: technical considerations. Ann Thorac Surg 1995 Jul, 60 [1]: 102- 9; discussion 109- 10.

- El-Oakley-RM; Wright-JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann-Thorac-Surg. 1996 Mar; 61(3): 1030-6

- Glover DD, Christopher TD, Milano CA, et al. Performance status ans outcome after coronary artery

bypass grafting in persons aged 80 to 93 years. Am J Cardiol 70:567-571, 1992.

- Hannan RL, and Gersh BJ: Recent reports on long-term results of coronary artery bypass grafting. Current Opinion in Cardiology 1995, 10: 549-555.

- Ikonomidis JS Rao V Weisel RD Hayashida N Shirai T Myocardial protection for coronary bypass grafting: the Toronto Hospital perspective. Ann Thorac Surg 1995 Sep, 60 [3]: 824- 32.

- Jegaden-O; Eker-A; Montagna-P; Ossette-J; De-Gevigney-G; Finet-G; Saint-Pierre-A;Revel-D; Itti-R; Mikaeloff-PH. Risk and results of bypass grafting using bilateral internal mammary and right gastroepiploic arteries. Ann-Thorac-Surg. 1995 Apr; 59(4): 955-6