ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Pré, Per e Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Pré, Per e Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca

Bárbara Cabaleiro França

Enfermeira Intensivista

No Brasil: 50.000 procedimentos por ano.

Avanços na cirurgia e nos cuidados pré e pós operatórios reduziram a taxa de mortalidade para 3% em relação à população geral.

Mudança do perfil dos pacientes. idade avançada. função ventricular deprimida. comorbidades múltiplas. CRVM prévia. falha dos procedimentos

hemodinâmicos invasivos

Cirurgia cardíaca: tratamento cirúrgico com o objetivo de

restabelecer a capacidade funcional do coração de forma a reduzir a sintomatologia

tipos de cirurgias:- corretoras (CIA, CIV)- reconstrutoras (CRVM, plastias)- substitutivas (trocas valvares,

transplante)

(GALDEANO, 2006)

Assistência de Enfermagem

Pré e Per-Operatório

•Objetivos na avaliação Pré-operatória

. Confirmação do diagnóstico cardíaco primário

. Identificação de condições clínicas relevantes

. Determinação da capacidade do paciente de suportar o procedimento

. Orientação, apoio e esclarecimento de dúvidas

. Prevenção de possíveis complicações

CATE

Per-operatório

. Na véspera são esclarecidos ao paciente os detalhes da operação à qual será submetido.

. Na sala de operações:

. Instalação de PIA, PVC, Swan-Ganz e

SVD

. Iniciada anestesia geral balanceada

. Posicionamento do paciente

. Antissepsia

. Montagem mesa cirúrgica

. Colocação dos campos estéreis

. Montagem do circuito de circulação extra-corpórea

. Incisão cirúrgica

. Heparinização sistêmica

. Entrada em CEC com hipotermia.

. Clampamento da Aorta

. Cardioplegia intermitente

. Tempo cirúrgico principal

. Saída de CEC com normotermia

. Paciente encaminhado ao CTI

Mesa cirúrgica

Monitorização

Monitorização

Aparelho de anestesia

Reservatório de Cardiotomia e Oxigenador

Esternotomia Mediana

Esternotomia mediana

Safenectomia magna

Safenectomia magna E

Canulação Ao, AD e Cardioplegia

Hipotermia tópica

CRVM

Anastomose distal Sf-Ao

Saída de CEC

Esternorrafia

Aspecto final

CEC

. A fase moderna da cirurgia cardíaca teve início com o advento da circulaçao extra-corpórea

. John e Mary Gibbons em 1953 correção de CIA com CEC.

. Função do coração é substituída por uma bomba mecânica

. Função do pulmão é substituída por uma membrana trocadora de gases

. Permutador de calor

. Conexão entre o paciente e o sistema se faz através de tubos plásticos

Esquema da CEC

• Sangue venoso desviado

• Coletado no reservatório de cardiotomia

• Amostras para exames

• Adição de drogas

• Trocas gasosas no oxigenador

• Retorno para circulação arterial

Máquina de perfusão

Biopump e bomba de cardioplegia

Cardiotomia e oxigenador de membrana

• Conexão venosa

• Aspiradores

• Oxigenador

• Conexão arterial

Oxigenador de Membrana

. Sistema mais sofisticado de troca de gases.

. Composto por fibras sintéticas ocas com diâmetro interno em torno de 40 microns e espessura da parede de 30 microns.

. Simula a ventilação alveolar ao não permitir o contato gás-sangue

. Permite controle independente da PO2 e da PCO2 no sangue arterial.

. São ventilados com uma mistura de ar e Oxigênio

. A PO2 é controlada pela concetração de O2 e a PCO2 pelo fluxo fornecido no blender

Equipe Cirúrgica

Assistência de Enfermagem

Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca

Coleta de dados:

etiologia da cardiopatia comorbidades prévias

informações do ato cirúrgicoprocedimento, intercorrências, tempo CEC, CLAMP, volume recebido, diurese,dificuldade de intubação, uso de aminas.

Patofisiologia

. Resposta endócrino-metabólica ao trauma . Resposta inflamatória sistêmica à circulação extra-corpórea com desvio cardiopulmonar

Patofisiologia

. Recuperação anestésica

. Disfunção transitória de VE

. Extravasamento capilar

. Reaquecimento corporal

. Sangramento mediastinal

. Disfunção transitória de VE

. Função ventricular deprimida 2h após CEC

. Recuperação total em 24-48h

. Sem relação com tempo de CEC, número de pontes, drogas pré-operatórias ou hipotermia

. Síndrome de extravasamento capilar

. Depende do tempo de CEC

. Duração de até 2 dias

. Resposta inflamatória alteração de permeabilidade endotélio vascular edema

. Reaquecimento corporal

. Hipotermia

RVS hipertensão

calafrios aumento consumo O2

DC e alterações na coagulação


. Sangramento intenso em 3-5%

. 1/2 dos re-explorados cirurgicamente apresentam hemostasia incompleta

. O restante apresenta distúrbios da coagulação

. Hemodiluição, alteração plaquetária, depleção fatores coagulação, hipotermia, hipertensão, efeito residual da heparina


. Critério para reoperar adultos com mais de 50 kg. Ritmo de débito dos drenos:

1a hora 500 ml2a hora 400 ml + 2 horas

consecutivas3a hora 300 ml + 3 horas

consecutivas4a hora 1000 ml e 5a hora 1200 ml

ou10 ml/kg/h em 1 hora5 ml/kg/h em 3 horas consecutivas100 ml/h em 4 horas

Cuidados dos subsistemas no pós-operatório

• Cardíaco • Respiratório• Renal• Trato gastrointestinal• Metabólico• Neurológico

. Reserva Cardíaca

. DC = FC x VS

. Fatores determinantes: . Pré-carga. Pós-carga. Contratilidade. FC

. Objetivos: I.C. 2,5 – 3,5 l.min-1.m-2

F.C. 70 -130 bpm VO2 155 ml. min-1.m-2 a

37ºC PvO2 >30 mmHg SvO2 >65%

Abordagem de Problemas Cardiovasculares

. Síndrome de baixo débito

. Hipertensão

. Arritmias

. Síndrome de Baixo Débito Cardíaco

. Queda na pré-carga de VE. Hipovolemia. Tamponamento cardíaco. Disfunção de VD

. Diminuição da contratilidade. Função de VE pré-

operatório. Isquemia ou infarto per

ou pós-operatório


. Taqui e bradiarritmias. da pré-carga. sístoles efetivas por

minuto

. Aumento da resistência vascular sistêmica

. volume de ejeção do VE

. do débito cardíaco


. Sépsis e anafilaxia. Produção fatores

depressores do miocárdio vasodilatação hipotensão redução na perfusão coronariana

. Anemia. baixa viscosidade

sanguínea (RVS) hipotensão

. Tratamento

. Otimizar a pré-carga, pós-carga, contratilidade e a F.C.

. Reposição volêmica, uso de drogas inotrópicas, cronotrópicas, dromotrópicas, vasodilatoras, vasopressoras, uso do balão intraaórtico e dos dispositivos de assistência ventricular

. Arritmias

. Mais comum é a taquicardia sinusal

. Arritmias supraventriculares

. FA e flutter atrial em 10-30% dos pacientes, maioria no 2o dpo

. Fatores: idade >70 anos, sexo masculino, oclusão >70% de CD

. 80% convertidas em 1-3 dias com amiodarona, 10% cardioversão elétrica

. Profilaxia com Beta-bloqueadores

. Aparelho Respiratório

. Maior causa de morbidade

. Atelectasias

. Complicação mais comum

. complacência torácica e pulmonar após toracotomia

. colapso e reexpansão pulmonar

. Desencontro na relação de ventilação e perfusão

. Oligúria e Insuficiência Renal

. Disfunção renal em até 30% com resolução em 75%.

.

. Objetivo: diurese 0,5 – 1 ml/kg/h

. Relação com tempo de CEC

. Uso de drogas renoprotetoras. Manitol (na solução de prime). Furosemida. Dopamina a 1-2 mcg/Kg/min

. Disfunção de TGI

. Prevalência de 1%, Tx m 50%

. Maioria se alimentando em 24-48h

. Relação com tempo de CEC, transfusões múltiplas e síndrome de baixo débito cardíaco

. Hemorragia digestiva, colecistite acalculosa, pancreatite aguda, esofagite, necrose hepática, necrose intestinal, diarréia aquosa

. Distúrbios metabólicos

. Potássio

. Múltiplos fatores causam mudanças rápidas e extensas nos níveis de potássio

. Cardioplegia hipercalêmica, acidose, disfunção renal, hemólise, diabetes, perda renal

. Alterações na atividade elétrica do coração

. Febre

. Ocorrer até 6o dpo

. Resposta inflamatória e culturas negativas

. MMII. 1% das CRVM

. Mediastinite

Mediastinite

. Incidência 2 - 8% dos pacientes, mortalidade de 20-70%

. Fatores: tempo CEC, sangramento excessivo, reoperação, uso de duas artérias mamárias, diabetes, uso de corticóide, obesidade, dpoc

. 2 semanas po, febre, dor, deiscência ferida, culturas positivas, leucocitose TC torax

. Tratamento antibióticos: gram positivos 70-80% cirúrgico: rotação de epíplon

. Disfunções neurofisiológicas e neurológicas

. Mecanismos. Macroembolização aérea,

debris de ateroma aórtico, trombos VE, microêmbolos, hipoperfusão cerebral

. AVC incapacitante e morte em 2%

. Encefalopatia e delirium ocorre em 30%

. Recuperação em 6 meses. Orientação dos familiares


CUIDADO DIFERENCIADOCUIDADO DIFERENCIADOSISTEMATIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO

EVIDÊNCIA DO CUIDADO DIFERENCIADO

INSTRUMENTO TEÓRICO-CIENTIFÍCO


Diagnóstico de Enfermagem:- cuidado dinâmico, sistemático

e organizado

Plano de cuidado diferenciado:- efetividade do cuidado- otimização dos recursos da

unidade- diminuição do tempo/custos

(GALDEANO, 2003)


•North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) :

Estudos realizados:•GALDEANO E ROSSI, 2006•ROCHA, 2006

(ROCHA,2006)


Risco para infecçãoaumento do risco de invasão de patógenos

procedimentos invasivos

Risco para constipaçãodiminuição da freqüência normal de evacuação

mudanças nos padrões habituais de alimentação, motilidade diminuída no trato gastrointestinal


Déficit no autocuidado capacidade prejudicada de realizar as atividades

de arrumar-se Dor, fraqueza/cansaço

Integridade da pele prejudicadaalteração da derme e/ou epiderme

incisão da cirurgia aumenta a susceptibilidade em adquirir

uma lesão perioperatória de posicionamento, paciente acamado na terapia intensiva


Mobilidade física prejudicada Intolerância à atividade

limitação no movimento físico do corpo ou de uma ou mais extremidades

dor relacionada ao movimento do tórax

Padrão respiratório ineficazDesobstrução ineficaz das vias aéreas

Ventilação espontânea prejudicada presença de dispnéia e o uso da musculatura acessória

dor, ansiedade e fadiga da musculatura respiratória


Dor agudaexperiência sensorial e emocional desagradável

expressão facial ou relato de dor, ao tossir e movimentar

Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais

ingestão de alimentos insuficientes para satisfazer às necessidades metabólicas

A cirurgia cardíaca é um procedimento de grandes repercussões orgânicas promovendo um estado crítico pós- operatório que exige cuidados intensivos, para garantir a recuperação do paciente.

(JOÃO, 2003)

Diagnósticos de enfermagem comuns a um grupo de indivíduos delineiam o perfil deste grupo, permitindo um direcionamento global das intervenções de enfermagem.

( GALDEANO, 2003)

Conclusão

. Na cirurgia cardíaca os determinantes primários para o sucesso ocorrem na sala de operações.

. No entanto, pacientes gravemente enfermos podem sobreviver e ter bom resultados a longo prazo quando o pós-operatório é intensivo e apropriado.

GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; SANTOS, Cláudia B. dos and DANTAS, Rosana Aparecida S.. Diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2006, vol.40, n.1, pp. 26-33. ISSN 0080-6234. doi: 10.1590/S0080-62342006000100004.

GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; NOBRE, Luciane Facio and IGNACIO, Daniela Sarreta. Diagnóstico de enfermagem de pacientes no período transoperatório de cirurgia cardíaca. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2003, vol.11, n.2, pp. 199-206. ISSN 0104-1169. doi: 10.1590/S0104-11692003000200009.

JOAO, Paulo Ramos David and FARIA JUNIOR, Fernando. Cuidados imediatos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2003, vol.79, suppl.2, pp. S213-S222. ISSN 0021-7557. doi: 10.1590/S0021-75572003000800011. NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) Definições e classificação (2001-2002). Tradução de Jeanne Liliane Marlene Michel. Porto Alegre (RS): Artmed; 2003.

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