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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento10101012 Nao Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)10101020 Sim Consulta em domicílio10101039 Nao Consulta em pronto socorro 10102019 Nao Visita hospitalar (paciente internado)10103015 Sim Atendimento ao recém-nascido em berçário10103023 Sim Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco)10103031 Sim Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)10104011 Nao Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente)10104020 Nao Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)10105034 Sim Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico

10105042 Sim Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico

10105050 Sim Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico

10105069 Sim Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico

10105077 Sim Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco

10106014 Sim Aconselhamento genético10106030 Nao Atendimento ao familiar do adolescente10106049 Nao Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)

10106065 Sim Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação da CNH (Carteira Nacional de Habilitação)

10106073 Sim Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional

10106090 Sim Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 810106103 Sim Perícia médica

10106111 Sim Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular

10106120 Sim Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor

10106138 Sim Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente

10106146 Sim Atendimento ambulatorial em puericultura20101015 Sim Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação20101023 Nao Análise da proporcionalidade cineantropométrica20101074 Sim Avaliação nutrológica (inclui consulta) 20101082 Sim Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 20101090 Sim Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)20101104 Sim Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento20101112 Sim Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática20101120 Sim Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições 20101139 Sim Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições 20101155 Sim Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas20101163 Sim PULSOTERAPIA ( POR SESSA0 )20101171 Sim Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária20101198 Nao Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular20101201 Nao Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador20101210 Sim Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações20101228 Sim Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea20101236 Sim Avaliação geriátrica ampla - AGA20102011 Nao Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico20102020 Nao Holter de 24 horas - 3 canais - digital20102038 Nao Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas)20102062 Nao Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER)20102070 Sim Tilt teste20102089 Sim Sistema Holter - 12 horas - 1 canal20102097 Nao Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais20102100 Nao Sistema Holter - 24 horas - 1 canal20102111 Nao Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua20102119 Sim Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua20102127 Sim Holter 7 dias20102135 Sim Holter cerebral20102143 Sim Tilt teste com provas farmacológicas20103018 Nao Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular20103026 Sim Amputação bilateral (preparação do coto) 20103034 Sim Amputação bilateral (treinamento protético) 20103042 Sim Amputação unilateral (preparação do coto)20103050 Sim Amputação unilateral (treinamento protético)20103069 Sim Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas20103077 Sim Ataxias20103093 Sim Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas20103107 Sim Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto20103115 Sim Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica 20103123 Sim Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão20103131 Sim Biofeedback com EMG 20103140 Sim Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal20103158 Nao Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade)20103166 Sim Confecção de prótese imediata

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento20103174 Sim Confecção de prótese provisória20103182 Sim Desvios posturais da coluna vertebral 20103190 Sim Disfunção vésico-uretral20103204 Sim Distrofia simpático-reflexa 20103212 Sim Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos (DRENAGEM LINFATICA)20103220 Sim Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 20103239 Sim Exercícios de ortóptica (por sessão)20103247 Sim Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva20103255 Sim Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual20103263 Sim Hemiparesia20103271 Sim Hemiplegia20103280 Sim Hemiplegia e hemiparesia com afasia20103298 Sim Hipo ou agenesia de membros20103301 Sim Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)20103310 Sim Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras20103328 Sim Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras20103336 Sim Manipulação vertebral20103344 Sim Miopatias 20103360 Sim Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 20103379 Sim Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana20103387 Sim Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas20103395 Sim Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 20103409 Sim Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar

20103417 Sim Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana

20103425 Sim Paralisia cerebral20103433 Sim Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação20103441 Sim Paraparesia/tetraparesia 20103450 Sim Paraplegia e tetraplegia20103468 Sim Parkinson20103476 Sim Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária20103484 Sim Patologia osteomioarticular em um membro20103492 Sim Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 20103506 Sim Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 20103514 Sim Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 20103522 Sim Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária20103530 Sim Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral20103549 Sim Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica)20103557 Sim Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento20103565 Sim Processos inflamatórios pélvicos 20103573 Sim Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual20103581 Sim Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva20103590 Nao Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual20103603 Sim Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva20103611 Sim Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 20103620 Sim Reabilitação de paciente com endoprótese 20103638 Sim Reabilitação labiríntica (por sessão) 20103646 Sim Reabilitação perineal com biofeedback20103654 Sim Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais

20103662 Sim Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro

20103670 Sim Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro

20103689 Sim Retardo do desenvolvimento psicomotor 20103697 Sim Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais20103700 Sim Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)20103719 Sim Sinusites20103727 Sim Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 20103743 Sim Exercícios de pleóptica20103751 Sim Leme, análise de marcha20104014 Nao Actinoterapia (por sessão) 20104022 Nao Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para20104049 Nao Cateterismo vesical em retenção urinária20104057 Nao Cauterização química vesical20104065 Nao Cerumen - remoção (bilateral)20104073 Nao Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 20104081 Sim Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 20104090 Sim Curativo de extremidades de origem vascular20104103 Sim Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 20104111 Nao Dilatação uretral (sessão)20104120 Sim Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)20104138 Nao Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico20104146 Nao Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico20104154 Nao Instilação vesical ou uretral20104170 Sim Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia20104189 Sim Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas)20104197 Sim Sessão de psicoterapia de casal 20104200 Sim Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento20104219 Sim Sessão de psicoterapia individual20104227 Sim Sessão de psicoterapia infantil 20104235 Nao Terapia inalatória - por nebulização20104243 Sim Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento20104251 Sim Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 20104260 Sim Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento

20104278 Sim Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento

20104286 Sim Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento

20104294 Sim Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento20104308 Sim Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento20104316 Nao Curativo de ouvido (cada)20104324 Nao Curativo oftalmológico20104332 Nao Bota de Unna - confecção20104340 Sim Cateterismo de canais ejaculadores20104359 Nao Massagem prostática20104367 Nao Pneumoperitônio (por sessão)20104375 Nao Pneumotórax artificial20104383 Sim Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial20104391 Sim Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial20104405 Sim Terapia fotodinâmica20104413 Sim Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT20104421 Sim Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial20104430 Sim Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer20105010 Sim Perícia forense, por psiquiatra forense20105029 Sim Perícia psiquiátrica administrativa

20105037 Sim Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina

20201010 Sim Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)20201028 Nao Acompanhamento peroperatório20201036 Sim Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 20201044 Sim Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas 20201052 Nao Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)20201060 Nao Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita20201079 Sim Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) 20201087 Sim Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)20201095 Nao Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 20201109 Sim Avaliação clínica diária enteral

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento20201117 Nao Avaliação clínica diária parenteral20201125 Sim Avaliação clínica diária parenteral e enteral20201133 Sim Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea20202016 Sim Cardiotocografia anteparto20202024 Sim Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa20202032 Sim Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas)20202040 Sim Monitorização neurofisiológica intra-operatória20202059 Sim Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 20202067 Nao Monitorização da pressão intracraniana (por dia)20203012 Sim Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 20203020 Sim Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais20203047 Sim Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado20203063 Sim Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa20203071 Sim Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa20204027 Nao Cardioversão elétrica de emergência20204035 Nao Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência20204043 Sim Priapismo - tratamento não cirúrgico

20204086 Sim Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea

20204159 Sim Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar20204167 Sim Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar20204175 Sim Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar 30101018 Nao Abrasão cirúrgica (por sessão)30101026 Sim Alopecia parcial - exérese e sutura30101034 Sim Alopecia parcial - rotação de retalho30101042 Sim Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos30101050 Sim Apêndice pré-auricular - ressecção30101069 Sim Autonomização de retalho - por estágio 30101077 Nao Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc30101085 Nao Biópsia de unha30101093 Nao Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão)30101107 Nao Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 30101115 Nao Cirurgia da hidrosadenite (por região)30101123 Sim Cirurgia micrográfica de Mohs30101140 Sim Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)30101158 Sim Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região)30101166 Sim Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes

30101174 Sim Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento

30101182 Sim Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)

30101190 Sim Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores30101204 Sim Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas30101212 Nao Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 30101220 Sim Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar30101239 Sim Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT)30101247 Nao Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão)30101255 Nao Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)30101263 Nao Dermoabrasão de lesões cutâneas30101271 Sim Dermolipectomia para correção de abdome em avental30101280 Sim Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT)30101298 Nao Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)30101301 Sim Enxerto cartilaginoso30101310 Sim Enxerto composto 30101328 Sim Enxerto de mucosa30101336 Sim Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)30101344 Sim Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)30101352 Nao Epilação por eletrólise (por sessão)30101360 Sim Escalpo parcial - tratamento cirúrgico30101379 Sim Escalpo total - tratamento cirúrgico30101387 Sim Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT)30101395 Nao Esfoliação química média (por sessão) 30101409 Sim Esfoliação química profunda (por sessão)30101417 Nao Esfoliação química superficial (por sessão)30101425 Sim Exérese de higroma cístico30101433 Sim Exérese de higroma cístico no RN e lactente30101441 Sim Exérese de lesão com auto-enxertia 30101450 Sim Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos30101468 Sim Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas30101476 Sim Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo30101484 Nao Exérese de unha30101492 Nao Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões)30101506 Nao Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) 30101514 Sim Expansão tissular (por sessão)30101522 Sim Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região30101530 Sim Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)30101549 Sim Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância30101557 Sim Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30101565 Sim Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos30101573 Sim Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares 30101581 Sim Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo30101590 Sim Face - biópsia30101603 Sim Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)30101611 Sim Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas30101620 Nao Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício30101638 Nao Incisão e drenagem de flegmão30101646 Sim Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão30101654 Sim Lasercirurgia (por sessão) 30101662 Nao Matricectomia por dobra ungueal30101670 Sim Plástica em Z ou W30101689 Sim Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica30101697 Sim Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)30101700 Sim Retalho local ou regional30101719 Sim Retalho muscular ou miocutâneo30101735 Nao Retirada de corpo estranho subcutâneo30101743 Sim Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico30101751 Sim Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico30101760 Sim Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico30101778 Sim Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico30101786 Sim Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 30101794 Nao Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 30101808 Sim Transecção de retalho30101816 Sim Transferência intermediária de retalho30101824 Sim Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 30101832 Sim Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 30101840 Nao Tratamento da miiase furunculóide (por lesão)30101859 Sim Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão30101867 Sim Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele30101875 Sim Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 30101883 Sim Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares30101891 Sim Tratamento de fístula cutânea30101905 Sim Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão30101913 Sim TU partes moles - exérese30101921 Nao Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 30101930 Nao Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico30101948 Sim Cantoplastia ungueal30101956 Sim Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30101964 Sim Retalho expandido30201012 Sim Biópsia de lábio30201020 Sim Excisão com plástica de vermelhão 30201039 Sim Excisão com reconstrução à custa de retalhos30201047 Sim Excisão com reconstrução total 30201055 Sim Excisão em cunha30201063 Sim Frenotomia labial30201071 Sim Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio30201080 Sim Reconstrução de sulco gengivo-labial30201098 Sim Reconstrução total do lábio30201101 Sim Tratamento cirúrgico da macrostomia30201110 Sim Tratamento cirúrgico da microstomia30201128 Sim Reconstrução parcial do lábio30202019 Sim Alongamento cirúrgico do palato mole30202027 Sim Biópsia de boca30202035 Sim Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais30202043 Sim Excisão de tumor de boca com mandibulectomia30202051 Sim Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 30202060 Sim Fístula orofacial - tratamento cirúrgico30202078 Sim Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia30202086 Sim Palato-queiloplastia unilateral30202094 Sim Palatoplastia com enxerto ósseo30202108 Sim Palatoplastia com retalho faríngeo30202116 Sim Palatoplastia com retalho miomucoso30202124 Sim Palatoplastia parcial30202132 Sim Palatoplastia total30202140 Sim Plástica do ducto parotídeo30202159 Sim Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão30203015 Sim Frenotomia lingual30203023 Sim Tumor de língua - tratamento cirúrgico30203031 Sim Biópsia de língua30204011 Sim Biópsia de glândula salivar30204020 Sim Excisão de glândula submandibular30204038 Sim Exérese de rânula ou mucocele 30204046 Sim Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial30204054 Sim Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais30204062 Sim Parotidectomia total com conservação do nervo facial30204070 Sim Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial30204089 Sim Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30204097 Sim Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar30204100 Sim Ressecção de tumor de glândula sublingual30205018 Sim Abscesso faríngeo - qualquer área30205026 Sim Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica30205034 Sim Adeno-amigdalectomia30205042 Sim Adenoidectomia30205050 Sim Amigdalectomia das palatinas30205069 Sim Amigdalectomia lingual30205077 Sim Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe30205085 Nao Cauterização (qualquer técnica) por sessão30205093 Nao Corpo estranho de faringe - retirada em consultório30205107 Sim Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral30205115 Sim Criptólise amigdaliana30205140 Sim Faringolaringectomia30205158 Sim Faringolaringoesofagectomia total30205166 Sim Ressecção de nasoangiofibroma30205174 Sim Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal)30205182 Sim Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal30205190 Sim Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia30205204 Sim Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia30205212 Sim Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica30205220 Sim Tonsilectomia a laser30205239 Sim Tumor de boca ou faringe - ressecção30205247 Sim Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)30205263 Sim Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência30205271 Sim Adenoidectomia por videoendoscopia30205280 Sim Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia30206014 Nao Alargamento de traqueostomia30206022 Sim Aritenoidectomia microcirúrgica30206030 Sim Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa30206049 Sim Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea30206065 Sim Exérese de tumor por via endoscópica30206103 Nao Injeção intralaríngea de toxina botulínica30206120 Sim Laringectomia parcial30206138 Sim Laringectomia total30206170 Sim Laringofissura (inclusive com cordectomia)30206200 Sim Laringotraqueoplastia30206219 Sim Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 30206227 Sim Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30206235 Sim Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke30206243 Sim Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal30206251 Sim Microcirurgia para ressecção de papiloma 30206260 Sim Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma30206278 Sim Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais)30206294 Sim Reconstrução para fonação após laringectomia30206308 Sim Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide30206316 Sim Tiroplastia tipo 1 simples30206324 Sim Tiroplastia tipo 2 ou 330206359 Sim Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal30206367 Sim Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)30207010 Sim Redução de fratura do malar (sem fixação)30207029 Sim Redução de fratura do malar (com fixação)30207037 Sim Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)30207045 Sim Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal)30207061 Sim Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação30207070 Sim Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação30207088 Sim Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 30207096 Sim Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual30207100 Sim Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 30207118 Sim Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual30207126 Sim Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar30207134 Sim Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção30207142 Sim Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual30207150 Sim Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual30207169 Sim Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual30207177 Sim Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual30207185 Sim Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual30207193 Sim Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar

30207207 Sim Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual

30207215 Nao Retirada dos meios de fixação (na face) 30207223 Nao Tratamento conservador de fratura de ossos30207231 Sim Redução de luxação do ATM30208017 Sim Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular30208025 Sim Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo30208033 Sim Osteotomias alvéolo palatinas30208041 Sim Osteotomias segmentares da maxila ou malar30208050 Sim Osteotomia tipo Lefort I

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30208068 Sim Osteotomia tipo Lefort II30208076 Sim Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana30208084 Sim Osteotomia crânio-maxilares complexas30208092 Sim Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar30208106 Sim Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo30208114 Sim Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo30208122 Sim Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular30208130 Sim Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado30209013 Sim Osteoplastias etmóido orbitais30209021 Sim Osteoplastias de mandíbula30209030 Sim Osteoplastias do arco zigomático30209048 Sim Osteoplastias da órbita 30209056 Sim Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal30210011 Sim Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante30210020 Sim Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio 30210038 Sim Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização30210046 Sim Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização30210054 Sim Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização30210062 Sim Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização30210070 Sim Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 30210089 Sim Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial30210097 Sim Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 30210100 Sim Reconstrução com rotação do músculo temporal 30210119 Sim Exérese de tumor maligno de pele 30210127 Sim Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula30211018 Nao Biópsia de mandíbula30211034 Sim Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM30211042 Sim Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula30211050 Sim Mandibulectomia total30211069 Sim Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral30212014 Sim Cervicotomia exploradora30212022 Sim Drenagem de abscesso cervical profundo30212030 Sim Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)30212049 Sim Esvaziamento cervical radical ampliado30212057 Sim Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)30212065 Sim Exérese de cisto branquial30212073 Sim Exérese de cisto tireoglosso30212081 Sim Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical30212090 Sim Linfadenectomia profunda

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30212103 Sim Linfadenectomia superficial 30212111 Sim Neuroblastoma cervical - exérese30212120 Nao Punção-biópsia de pescoço30212138 Sim Reconstrução de esôfago cervical30212146 Sim Ressecção de tumor de corpo carotídeo 30212154 Sim Retração cicatricial cervical - por estágio30212162 Sim Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio30212170 Sim Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico30212189 Sim Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical30212197 Sim Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo30213010 Sim Biópsia de tireóide30213029 Sim Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico30213037 Sim Istmectomia ou nodulectomia 30213045 Sim Tireoidectomia parcial30213053 Sim Tireoidectomia total30214017 Sim Biópsia de paratireóide30214025 Sim Paratireoidectomia com toracotomia30214033 Sim Reimplante de paratireóide previamente preservada30214041 Sim Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário30214050 Sim Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário30215013 Sim Cranioplastia30215021 Sim Craniotomia descompressiva30215030 Sim Craniotomia para tumores ósseos30215048 Sim Reconstrução craniana ou craniofacial30215056 Sim Retirada de cranioplastia30215072 Sim Tratamento cirúrgico da craniossinostose30215080 Sim Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento30215099 Sim Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio30301017 Sim Abscesso de pálpebra - drenagem30301025 Sim Biópsia de pálpebra30301033 Sim Blefarorrafia30301041 Nao Calázio - exérese30301050 Sim Cantoplastia lateral30301068 Sim Cantoplastia medial 30301076 Sim Coloboma - com plástica30301084 Sim Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio30301092 Sim Correção de bolsas palpebrais - unilateral30301106 Sim Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral 30301114 Sim Epicanto - correção cirúrgica - unilateral

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30301122 Nao Epilação30301130 Nao Epilação de cílios (diatermo-coagulação)30301149 Sim Fissura palpebral - correção cirúrgica30301157 Sim Lagoftalmo - correção cirúrgica30301165 Sim Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)30301173 Sim Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio30301181 Sim Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral30301190 Sim Ressecção de tumores palpebrais30301203 Sim Retração palpebral - correção cirúrgica30301211 Sim Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica30301220 Sim Supercílio - reconstrução total30301238 Sim Sutura de pálpebra30301246 Nao Tarsorrafia 30301254 Sim Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 30301262 Sim Triquíase com ou sem enxerto 30301270 Sim Xantelasma palpebral - exérese - unilateral30302013 Sim Correção da enoftalmia30302021 Sim Descompressão de órbita ou nervo ótico30302030 Sim Exenteração com osteotomia 30302048 Sim Exenteração de órbita30302056 Sim Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos30302064 Sim Fratura de órbita - redução cirúrgica 30302072 Sim Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo30302080 Sim Implante secundário de órbita30302099 Sim Microcirurgia para tumores orbitários30302102 Sim Reconstituição de paredes orbitárias30302110 Sim Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio30302129 Sim Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio30302137 Sim Tumor de órbita - exérese 30303010 Sim Autotransplante conjuntival30303028 Nao Biópsia de conjuntiva30303036 Sim Enxerto de membrana amniótica 30303044 Nao Infiltração subconjuntival 30303052 Nao Plástica de conjuntiva 30303060 Nao Pterígio - exérese30303079 Sim Reconstituição de fundo de saco 30303087 Nao Sutura de conjuntiva30303095 Sim Transplante de limbo 30303109 Nao Tumor de conjuntiva - exérese

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30304016 Nao Cauterização de córnea30304024 Sim Ceratectomia superficial - monocular30304032 Nao Corpo estranho da córnea - retirada30304040 Sim PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 30304059 Nao Recobrimento conjuntival 30304067 Sim Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)30304075 Sim Tarsoconjuntivoceratoplastia30304083 Sim Implante de anel intra-estromal30304091 Sim Fotoablação de superfície convencional - PRK30304105 Sim Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK30304113 Sim Transplante lamelar anterior de córnea30304121 Sim Transplante lamelar posterior de córnea30305012 Sim Paracentese da câmara anterior 30305020 Sim Reconstrução da câmara anterior 30305039 Sim Remoção de hifema 30305047 Sim Retirada de corpo estranho da câmara anterior 30306019 Sim Capsulotomia YAG ou cirúrgica30306027 Sim Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação30306035 Sim Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação30306043 Sim Facectomia sem implante30306051 Sim Fixação iriana de lente intra-ocular30306060 Sim Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana30306078 Sim Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser30307015 Sim Biópsia de tumor via pars plana30307023 Sim Biópsia de vítreo via pars plana30307031 Sim Endolaser/Endodiatermia30307040 Sim Implante de silicone intravítreo30307058 Sim Infusão de perfluocarbono30307066 Sim Membranectomia EPI ou sub-retiniana30307074 Sim Retirada de corpo estranho do corpo vítreo30307082 Sim Retirada de óleo de silicone via pars plana30307090 Sim Troca fluido gasoso30307104 Sim Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese30307112 Sim Vitrectomia anterior30307120 Sim Vitrectomia vias pars plana30307139 Sim Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória30307147 Sim Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão)30308011 Sim Biópsia de esclera30308020 Sim Enxerto de esclera (qualquer técnica)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30308038 Sim Sutura de esclera30308046 Sim Exérese de tumor de esclera30309018 Sim Enucleação ou evisceração com ou sem implante 30309026 Sim Injeção retrobulbar30309034 Sim Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares30310016 Nao Biópsia de íris e corpo ciliar30310024 Sim Cicloterapia - qualquer técnica 30310032 Sim Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas30310040 Sim Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares30310059 Sim Drenagem de descolamento de coróide 30310067 Sim Fototrabeculoplastia (laser)30310075 Sim Goniotomia ou trabeculotomia30310083 Sim Iridectomia (laser ou cirúrgica)30310091 Sim Iridociclectomia30310105 Sim Sinequiotomia (cirúrgica) 30310113 Sim Sinequiotomia (laser)30311012 Nao Biópsia de músculos 30311020 Nao Cirurgia com sutura ajustável30311039 Sim Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico30311047 Sim Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico30311055 Sim Injeção de toxina botulínica - monocular 30312019 Nao Aplicação de placa radiativa episcleral 30312027 Nao Biópsia de retina30312035 Sim Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar30312043 Sim Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 30312051 Sim Infusão de gás expansor30312060 Sim Pancrioterapia periférica 30312078 Sim Remoção de implante episcleral 30312086 Sim Retinopexia com introflexão escleral30312094 Sim Retinopexia pneumática30312108 Nao Retinopexia profilática (criopexia)30312116 Nao Retinotomia relaxante30312124 Sim Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade - binocular30312132 Sim Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada30312159 Sim Termoterapia transpupilar30313015 Nao Cirurgia da glândula lacrimal30313023 Sim Dacriocistectomia - unilateral30313031 Sim Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral30313040 Nao Fechamento dos pontos lacrimais

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30313058 Sim Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material30313066 Nao Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem30313074 Nao Reconstituição de pontos lacrimais30401011 Sim Biópsia de pavilhão auricular30401020 Sim Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial)30401038 Sim Exérese de tumor com fechamento primário 30401046 Sim Outros defeitos congênitos que não a microtia30401054 Sim Reconstrução de orelha - retoques30401062 Sim Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio30401070 Sim Reconstrução total de orelha - único estágio30401089 Sim Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal30401097 Sim Ressecção subtotal ou total de orelha30401100 Sim Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular30402018 Nao Aspiração auricular30402026 Sim Biópsia (orelha externa)30402034 Nao Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral30402042 Nao Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório30402050 Sim Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral30402069 Sim Estenose de conduto auditivo externo - correção30402077 Nao Furúnculo - drenagem (ouvido)30402085 Sim Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 30402093 Sim Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese30403014 Nao Cauterização de membrana timpânica30403030 Sim Estapedectomia ou estapedotomia30403049 Sim Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal30403057 Sim Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 30403065 Sim Glomus jugular - ressecção30403073 Sim Glomus timpânicus - ressecção30403081 Sim Mastoidectomia simples ou radical modificada30403090 Sim Ouvido congênito - tratamento cirúrgico30403103 Nao Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório30403111 Sim Tímpano-mastoidectomia30403120 Sim Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular30403138 Sim Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral30403146 Sim Timpanotomia exploradora - unilateral30403154 Sim Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral30403162 Nao Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral30404010 Sim Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt"30404029 Sim Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30404037 Sim Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno30404045 Sim Enxerto total do nervo facial intratemporal30404053 Sim Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média)30404061 Sim Implante coclear (exceto a prótese)30404070 Nao Injeção de drogas intratimpânicas30404088 Sim Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição30404096 Sim Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior30404100 Sim Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição30404126 Sim Ressecção do osso temporal30404134 Sim Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média30404142 Sim Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom30404177 Sim Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição)30501016 Nao Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem30501024 Nao Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral30501040 Sim Alongamento de columela30501059 Nao Biópsia de nariz30501067 Nao Corneto inferior - cauterização linear - unilateral30501075 Nao Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral)30501083 Nao Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz)30501091 Sim Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz)30501113 Nao Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)30501121 Sim Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral30501130 Sim Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral30501148 Sim Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral30501156 Nao Epistaxe - tamponamento antero-posterior30501164 Nao Epistaxe - tamponamento anterior30501172 Nao Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral30501180 Sim Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal30501199 Sim Exérese de tumor nasal por via endoscopica30501202 Sim Fechamento de fístula liquórica transnasal30501210 Sim Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal30501229 Sim Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso30501237 Nao Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso30501245 Sim Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal30501253 Sim Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina30501261 Sim Ozena - tratamento cirúrgico30501270 Sim Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica30501288 Sim Polipectomia - unilateral (nariz)30501296 Sim Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30501300 Sim Reconstrução total de nariz - por estágio30501318 Sim Ressecção de tumores malignos transnasais30501326 Sim Rinectomia parcial30501334 Sim Rinectomia total30501342 Sim Rinoplastia reparadora30501350 Sim Rinosseptoplastia funcional30501369 Sim Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)30501377 Sim Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica30501385 Sim Tratamento cirúrgico da atresia narinária30501393 Sim Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita30501407 Sim Tratamento cirúrgico do rinofima30501415 Sim Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela30501423 Sim Tratamento de deformidade traumática nasal30501431 Sim Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral30501440 Sim Tumor intranasal - exérese por via transnasal30501458 Sim Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral30501466 Sim Turbinoplastia por radiofrequência30501474 Sim Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia30501482 Sim Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia30501490 Sim Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia30501504 Sim Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia30501512 Sim Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia30501520 Sim Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia30501539 Sim Septoplastia por videoendoscopia30501547 Sim Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador30502012 Sim Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 30502020 Sim Antrostomia maxilar intranasal30502039 Sim Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar30502047 Sim Cisto naso-alveolar e globular - exérese 30502063 Sim Descompressão transetmoidal do canal óptico30502071 Sim Etmoidectomia externa30502080 Sim Etmoidectomia intranasal30502098 Sim Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial)30502101 Sim Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica30502110 Sim Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico30502128 Sim Fístula oronasal - tratamento cirúrgico30502136 Sim Maxilectomia incluindo exenteração de órbita30502144 Sim Maxilectomia parcial30502152 Sim Maxilectomia total

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30502160 Sim Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese30502179 Sim Punção maxilar transmeática ou via fossa canina30502187 Sim Ressecção de tumor benigno 30502195 Sim Biópsia de seios paranasais - qualquer via30502209 Sim Sinusectomia maxilar - via endonasal30502217 Sim Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal30502225 Sim Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa30502233 Sim Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)30502241 Sim Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)30502250 Sim Sinusotomia esfenoidal30502268 Sim Sinusotomia frontal intranasal30502276 Sim Sinusotomia frontal via externa30502284 Sim Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser)30502292 Sim Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia30502306 Sim Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia30502314 Sim Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia30502322 Sim Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia30502349 Sim Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia30502357 Sim Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia30502365 Sim Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia30601010 Sim Correção de deformidades da parede torácica30601029 Sim Costectomia30601037 Sim Esternectomia subtotal30601045 Sim Esternectomia total30601053 Sim Fechamento de pleurostomia30601070 Sim Mobilização de retalhos musculares ou do omento 30601088 Sim Plumbagem extrafascial30601096 Sim Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese)30601100 Sim Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos30601118 Sim Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos30601126 Sim Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais30601134 Sim Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica)30601142 Nao Retirada de corpo estranho da parede torácica30601150 Sim Toracectomia30601169 Sim Toracoplastia (qualquer técnica)30601177 Sim Toracotomia com biópsia30601185 Sim Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos)30601193 Sim Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral30601207 Sim Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30601215 Sim Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal30601223 Sim Biópsia cirúrgica de costela ou esterno30601231 Nao Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta30601240 Sim Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico30601258 Sim Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico30601266 Nao Punção biópsia de costela ou esterno30601274 Sim Correção de deformidades da parede torácica por vídeo30601282 Sim Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral30601290 Sim Ressutura de parede torácica30601304 Nao Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador30601312 Nao Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador30602017 Sim Biópsia incisional de mama30602025 Sim Coleta de fluxo papilar de mama30602033 Sim Correção cirúrgica da assimetria mamária30602041 Sim Correção de inversão papilar - unilateral 30602050 Sim Drenagem de abscesso de mama30602068 Sim Drenagem e/ou aspiração de seroma30602076 Sim Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll30602084 Sim Exérese de mama supra-numerária - unilateral30602092 Sim Exérese de nódulo 30602106 Sim Fistulectomia de mama30602114 Sim Ginecomastia - unilateral 30602122 Sim Correção da hipertrofia mamária - unilateral30602130 Sim Linfadenectomia axilar30602149 Sim Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica30602157 Sim Mastectomia simples30602165 Sim Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese30602173 Sim Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral30602181 Sim Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 30602190 Sim Quadrantectomia e linfadenectomia axilar30602203 Sim Quadrantectomia - ressecção segmentar30602211 Sim Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral30602238 Sim Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral30602246 Sim Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais30602254 Sim Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia30602262 Sim Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor30602289 Sim Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 30602297 Sim Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial30602300 Sim Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30602319 Sim Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 30602327 Sim Substituição de prótese30602335 Sim Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório30602343 Sim Linfadenectomia por incisão extra-axilar30602351 Sim Mamoplastia30701015 Sim Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos 30701023 Sim Antebraço - transplantes cutâneos 30701031 Sim Axilar - transplantes cutâneos 30701040 Sim Couro cabeludo - transplantes cutâneos 30701058 Sim Deltopeitoral - transplantes cutâneos 30701066 Sim Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos 30701074 Sim Digital do hallux - transplantes cutâneos 30701082 Sim Dorsal do pé - transplantes cutâneos 30701090 Sim Escapular - transplantes cutâneos 30701104 Sim Femoral - transplantes cutâneos 30701112 Sim Fossa poplítea - transplantes cutâneos 30701120 Sim Inguino-cural - transplantes cutâneos 30701139 Sim Intercostal - transplantes cutâneos 30701147 Sim Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos 30701155 Sim Outros transplantes cutâneos30701163 Sim Paraescapular30701171 Sim Retroauricular30701180 Sim Temporal 30701198 Sim Transplante cutâneo com microanastomose30701201 Sim Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular 30701210 Sim Transplante miocutâneo com microanastomose30702011 Sim Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares30702020 Sim Grande glúteo (gluteus maximus) 30702038 Sim Outros transplantes músculo-cutâneos30702046 Sim Reto abdominal (rectus abdominis) 30702054 Sim Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares30702062 Sim Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares30702070 Sim Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares30702089 Sim Trapézio (trapezius) 30703018 Sim Bíceps femoral (biceps femoris)30703026 Sim Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 30703034 Sim Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 30703042 Sim Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 30703050 Sim Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30703069 Sim Grande peitoral (pectoralis major)30703077 Sim Músculo pédio (extensor digitorum brevis)

30703085 SimOs músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte

30703093 Sim Outros transplantes musculares30703107 Sim Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 30703115 Sim Reto anterior (rectus femoris) 30703123 Sim Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares30703131 Sim Sartório (sartorius) 30703140 Sim Semimembranoso (semimembranosus) 30703158 Sim Semitendinoso (semitendinosus)30703166 Sim Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares30703174 Sim Supinador longo (brachioradialis)30703182 Sim Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares30704014 Sim Costela 30704022 Sim Ilíaco 30704030 Sim Osteocutâneo de ilíaco30704049 Sim Osteocutâneos de costela 30704057 Sim Osteomusculocutâneo de costela 30704065 Sim Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 30704073 Sim Perônio ou fíbula30704081 Sim Transplante ósseo vascularizado (microanastomose)30705010 Sim Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo 30705029 Sim Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular

30705037 Sim Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular

30705045 Sim Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular

30705053 Sim Autotransplante de epiplon30705061 Sim Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos

30705070 Sim Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular

30705100 Sim Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar 30706017 Sim Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa30706025 Sim Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna 30706033 Sim Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro30707013 Sim Transplante articular de metatarsofalângica para a mão30707021 Sim Transplante de 2º pododáctilo para mão

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30707030 Sim Transplante de dedos do pé para a mão30707048 Sim Transplante do 2º pododáctilo para o polegar30707056 Sim Transplante do hallux para polegar30707064 Sim Transplante de dois pododáctilos para a mão30709016 Nao Instalação de halo craniano30709024 Nao Tração cutânea 30709032 Sim Tração transesquelética (por membro)30710014 Nao Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos30710022 Sim Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas30710030 Sim Retirada de placas30710049 Sim Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações30710057 Nao Retirada de fixadores externos30710065 Sim Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações)30711010 Nao Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento)30711029 Nao Imobilização de membro inferior 30711037 Nao Imobilização de membro superior30712017 Nao Áxilo-palmar ou pendente30712025 Nao Bota com ou sem salto30712033 Nao Colar30712041 Nao Colete30712050 Nao Cruro-podálico30712068 Nao Dupla abdução ou Ducroquet30712076 Nao Halo-gesso30712084 Nao Inguino-maleolar30712092 Nao Luva30712106 Nao Minerva ou Risser para escoliose30712114 Nao Pelvipodálico30712122 Nao Spica-gessada 30712130 Nao Tipo Velpeau30712149 Nao Tóraco-braquial30713021 Sim Biópsia óssea30713030 Nao Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles30713048 Sim Enxertos em outras pseudartroses30713064 Sim Manipulação articular sob anestesia geral30713072 Sim Retirada de enxerto ósseo30713137 Nao Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem30713145 Nao Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem30713153 Sim Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial30714010 Sim Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30714028 Sim Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico30714036 Sim Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico30715016 Sim Artrodese da coluna com instrumentação por segmento30715024 Sim Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico30715032 Sim Biópsia da coluna30715040 Nao Biópsia de corpo vertebral com agulha30715059 Sim Cirurgia de coluna por via endoscópica30715067 Sim Cordotomia - mielotomia30715075 Sim Costela cervical - tratamento cirúrgico30715083 Sim Derivação lombar externa30715091 Sim Descompressão medular e/ou cauda equina30715105 Sim Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico30715113 Sim Espondilolistese - tratamento cirúrgico30715121 Nao Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador30715130 Nao Fratura do cóccix - redução incruenta30715148 Sim Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico30715156 Sim Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta30715164 Sim Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico30715172 Sim Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico30715180 Sim Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico30715199 Sim Laminectomia ou laminotomia30715202 Sim Microcirurgia para tumores extra-intradurais30715210 Sim Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico30715229 Sim Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico30715237 Nao Outras afecções da coluna - tratamento incruento30715245 Sim Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico30715253 Nao Punção liquórica30715261 Sim Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 30715270 Sim Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 30715288 Sim Substituição de corpo vertebral30715296 Nao Tração cervical transesquelética30715300 Sim Tratamento cirúrgico da cifose infantil30715318 Sim Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular30715326 Sim Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais30715334 Sim Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal30715342 Sim Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia)30715350 Sim Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)30715369 Sim Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento30715377 Sim Tratamento pré-natal dos disrafismos espinhais

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30715385 Sim Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico30715393 Sim Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico30715407 Nao Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador30715423 Sim Radiculotomia30717019 Sim Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico30717027 Sim Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico30717035 Sim Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico30717043 Sim Biópsia cirúrgica da cintura escapular30717051 Sim Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico30717060 Sim Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico30717078 Sim Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico30717086 Nao Fratura de cintura escapular - tratamento conservador30717094 Sim Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular30717108 Sim Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular30717116 Sim Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular30717124 Sim Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico30717132 Sim Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico30717140 Sim Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico30717159 Sim Revisão cirúrgica de prótese de ombro30717167 Sim Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico30717175 Nao Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador30718015 Sim Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico30718023 Sim Biópsia cirúrgica do úmero30718031 Sim Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico30718040 Sim Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta30718058 Sim Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico30718066 Nao Fratura de úmero - tratamento conservador30718074 Sim Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico 30718082 Sim Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico30718090 Sim Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico 30718104 Nao Osteomielite de úmero - tratamento incruento30719011 Sim Artrodese - tratamento cirúrgico 30719020 Sim Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 30719038 Sim Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 30719046 Sim Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico30719054 Sim Biópsia cirúrgica de cotovelo30719062 Sim Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico30719070 Nao Fratura de cotovelo - tratamento conservador30719089 Sim Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30719097 Nao Fraturas e ou luxações - redução incruenta 30719100 Sim Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico30719119 Sim Lesões ligamentares - redução incruenta 30719127 Sim Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 30719135 Sim Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo30720010 Sim Abaixamento miotendinoso no antebraço30720028 Sim Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico30720036 Sim Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico30720044 Sim Biópsia cirúrgica do antebraço30720052 Sim Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico30720060 Sim Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo30720079 Sim Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico30720087 Nao Fratura do antebraço - tratamento conservador30720095 Sim Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico 30720109 Nao Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta30720117 Sim Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico30720125 Sim Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico30720133 Sim Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 30720141 Sim Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico30720150 Sim Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico30720168 Sim Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico30720176 Sim Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço30721016 Sim Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo)30721024 Sim Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico30721032 Sim Artrodese entre os ossos do carpo30721040 Sim Artrodese - fixador externo30721059 Sim Artrodese rádio-cárpica ou do punho30721067 Sim Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico30721075 Sim Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico30721083 Sim Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho30721091 Sim Biópsia cirúrgica de punho30721105 Sim Coto de amputação punho e antebraço - revisão30721113 Sim Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico30721121 Sim Encurtamento rádio/ulnar30721130 Nao Fratura de punho - tratamento conservador30721148 Sim Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica30721156 Nao Fratura do carpo - redução incruenta30721164 Sim Fraturas - fixador externo 30721172 Nao Fraturas do carpo - tratamento conservador

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30721180 Nao Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta30721199 Sim Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico30721202 Nao Luxação do carpo - redução incruenta30721210 Sim Pseudartroses - tratamento cirúrgico 30721229 Sim Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico30721237 Nao Reparação ligamentar do carpo30721245 Sim Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico30721253 Sim Transposição do rádio para ulna30722012 Nao Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico30722039 Nao Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico30722047 Sim Alongamento/transporte ósseo com fixador externo30722055 Sim Alongamentos tendinosos de mão30722063 Sim Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico30722071 Sim Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico30722080 Sim Amputação transmetacarpiana30722098 Sim Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo30722101 Sim Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico30722110 Sim Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico30722128 Sim Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla30722136 Sim Artroplastia com implante na mão (MF ou IF)30722144 Sim Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico30722152 Sim Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico30722160 Sim Biópsia cirúrgica dos ossos da mão30722179 Sim Bridas congênitas - tratamento cirúrgico30722209 Sim Capsulectomias múltiplas MF ou IF30722217 Sim Capsulectomias única MF e IF30722225 Sim Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial)30722233 Sim Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico30722241 Sim Coto de amputação digital - revisão30722250 Sim Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico30722268 Sim Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico30722276 Sim Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico30722284 Sim Dedo em martelo - tratamento cirúrgico30722292 Sim Dedo em martelo - tratamento conservador30722306 Sim Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico30722314 Sim Exploração cirúrgica de tendão de mão30722322 Sim Falangização30722330 Sim Fixador externo em cirurgia da mão30722349 Nao Fratura de falanges - tratamento conservador

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30722357 Nao Fratura de Bennett - redução incruenta30722365 Sim Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico30722373 Nao Fratura de osso da mão - tratamento conservador30722381 Nao Fratura de metacarpiano - tratamento conservador30722390 Sim Fratura/artrodese com fixador externo30722403 Nao Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta30722411 Sim Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação30722420 Nao Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta30722438 Sim Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico30722446 Nao Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta30722454 Sim Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico30722462 Sim Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica30722470 Sim Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica30722489 Sim Ligamentoplastia com âncora30722497 Nao Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta30722500 Sim Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico30722519 Sim Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico30722527 Sim Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa30722535 Sim Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso30722543 Sim Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico30722551 Nao Plástica ungueal30722560 Sim Policização ou transferência digital30722578 Sim Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico30722586 Sim Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico30722594 Nao Prótese (implante) para ossos do carpo30722608 Sim Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges30722616 Nao Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico30722624 Sim Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico30722632 Sim Reconstrução da falange com retalho homodigital30722640 Nao Reconstrução de leito ungueal30722659 Sim Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial30722667 Sim Reimplante de dois dedos da mão30722675 Sim Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço30722683 Sim Reimplante do polegar30722691 Sim Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido30722705 Sim Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo30722713 Nao Ressecção de cisto sinovial30722721 Sim Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico30722730 Sim Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30722748 Sim Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico30722756 Sim Revascularização do polegar ou outro dedo 30722764 Nao Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta30722772 Sim Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico30722780 Sim Sequestrectomias30722799 Sim Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 30722802 Sim Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico30722810 Sim Sinovectomia da mão (1 articulação)30722829 Sim Sinovectomia da mão (múltiplas)30722845 Sim Transposição de dedo - tratamento cirúrgico30722853 Sim Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa30722861 Sim Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio30722870 Sim Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado30722888 Sim Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso30722900 Nao Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador30722918 Sim Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico30723019 Sim Biópsia cirúrgica de cintura pélvica30723027 Sim Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico30723035 Nao Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador30723043 Nao Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico30723051 Sim Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico30723060 Nao Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta30723078 Sim Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico30723086 Sim Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico30723094 Nao Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador30723108 Nao Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador30723116 Nao Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso30723124 Nao Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso30724015 Sim Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral30724023 Sim Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo30724031 Sim Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico30724040 Sim Artrodiastase de quadril30724058 Sim Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico30724066 Sim Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico30724074 Sim Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico30724082 Sim Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico30724090 Sim Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico30724104 Sim Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico30724112 Sim Biópsia cirúrgica coxo-femoral

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30724120 Sim Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico30724139 Sim Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico30724147 Sim Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico30724155 Sim Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico30724163 Nao Fratura de acetábulo - redução incruenta30724171 Sim Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta30724180 Sim Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico30724198 Sim Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico30724201 Sim Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico30724210 Sim Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores)30724228 Sim Osteotomia - fixador externo30724236 Sim Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico30724244 Sim Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico30724252 Nao Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese30724260 Nao Reconstrução de quadril com fixador externo30724279 Sim Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese

30724287 Sim Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico

30725011 Sim Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur30725020 Sim Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico30725038 Sim Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico30725046 Sim Biópsia cirúrgica de fêmur30725054 Sim Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo30725062 Sim Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta30725070 Sim Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico30725089 Sim Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico30725097 Sim Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico30725100 Nao Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso30725119 Sim Fraturas de fêmur - redução incruenta30725127 Sim Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico30725135 Sim Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico30725143 Sim Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico30725151 Sim Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico30725160 Sim Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur30725178 Sim Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso30725186 Sim Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso30725194 Nao Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso30725208 Nao Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador30726018 Sim Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30726026 Sim Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico30726034 Sim Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico30726042 Sim Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho30726050 Sim Biópsia cirúrgica de joelho30726069 Sim Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico30726077 Sim Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico30726085 Nao Fratura de joelho - tratamento conservador30726093 Nao Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta30726107 Sim Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico30726115 Nao Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta30726123 Sim Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico30726131 Sim Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico30726140 Sim Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico30726158 Sim Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico

30726166 Sim Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico

30726174 Nao Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento30726182 Sim Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico30726190 Sim Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico30726204 Sim Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico30726212 Sim Meniscorrafia - tratamento cirúrgico30726220 Sim Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico30726239 Sim Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico30726247 Sim Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico30726255 Sim Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico30726263 Sim Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico30726271 Sim Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico30726280 Sim Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico30726298 Sim Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico30726301 Sim Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo 30726310 Sim Bolsa pré-patelar - ressecção30727014 Sim Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna30727022 Sim Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico30727030 Sim Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico30727049 Sim Amputação de perna - tratamento cirúrgico30727057 Sim Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula30727065 Sim Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo30727073 Sim Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo30727081 Sim Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30727090 Sim Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico30727103 Sim Fratura de osso da perna - tratamento conservador30727111 Sim Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico30727120 Nao Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta30727138 Sim Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico30727146 Sim Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta30727154 Sim Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico30727162 Sim Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico30727170 Sim Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico30727189 Nao Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo30727197 Nao Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador30728010 Sim Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico30728029 Sim Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico30728037 Sim Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo30728045 Sim Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico30728053 Sim Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico30728061 Sim Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico30728070 Sim Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico30728088 Sim Biópsia cirúrgica do tornozelo30728096 Nao Fratura de tornozelo - tratamento conservador30728100 Sim Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico30728118 Sim Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta30728126 Sim Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico30728134 Sim Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento30728142 Sim Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico30728150 Sim Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico30728169 Sim Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico30728177 Sim Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico30729017 Sim Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico30729025 Sim Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico30729033 Sim Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico30729041 Sim Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico30729050 Sim Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico30729068 Sim Biópsia cirúrgica dos ossos do pé30729084 Sim Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico30729092 Sim Correção de pé torto congênito com fixador externo30729106 Sim Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico30729114 Nao Exérese ungueal30729122 Sim Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30729130 Nao Fratura de osso do pé - tratamento conservador30729149 Nao Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta30729157 Sim Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico30729165 Sim Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta30729173 Sim Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico30729181 Sim Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico30729190 Sim Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico30729203 Sim Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico30729211 Sim Osteotomias / fraturas com fixador externo30729220 Sim Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico30729238 Sim Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico30729246 Sim Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico30729254 Sim Retração cicatricial dos dedos30729262 Nao Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento30729270 Sim Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico30729289 Sim Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla30729297 Sim Tratamento cirúrgico da sindactilia simples30729300 Sim Tratamento cirúrgico de gigantismo30729319 Sim Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé30729327 Sim Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa30729335 Sim Tratamento cirúrgico de polidactilia simples30729343 Sim Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar30730015 Sim Alongamento30730023 Sim Biópsia de músculo30730031 Sim Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades30730040 Sim Desinserção ou miotomia30730058 Sim Dissecção muscular30730066 Sim Drenagem cirúrgica do psoas30730074 Sim Fasciotomia30730082 Sim Fasciotomia - por compartimento30730090 Sim Fasciotomias (descompressivas)30730104 Sim Fasciotomias acima do punho30730112 Sim Miorrafias30730120 Sim Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicação30730139 Sim Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento reaplicações30730155 Sim Transposição muscular30730163 Nao Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador30730171 Sim Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento30731011 Sim Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30731020 Sim Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias30731038 Sim Bursectomia - tratamento cirúrgico30731046 Sim Cisto sinovial - tratamento cirúrgico30731054 Sim Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico30731062 Sim Sinovectomia - tratamento cirúrgico30731070 Sim Tenoartroplastia para ossos do carpo30731089 Sim Tenodese30731097 Sim Tenólise no túnel osteofibroso30731100 Sim Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico30731119 Sim Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico30731127 Sim Tenoplastia de tendão em outras regiões30731135 Sim Tenorrafia múltipla em outras regiões30731143 Sim Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos30731151 Sim Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos30731160 Sim Tenorrafia única em outras regiões30731178 Sim Tenossinovectomia de mão ou punho30731186 Sim Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico30731194 Sim Tenossinovites infecciosas - drenagem30731208 Sim Tenotomia30731216 Sim Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico30731224 Sim Transposição única de tendão30731232 Sim Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico30731240 Sim Alongamento de tendões - tratamento cruento30731259 Nao Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador30732018 Sim Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado30732026 Sim Enxerto ósseo30732034 Sim Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese30732042 Sim Revisão de endoprótese30732050 Sim Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento 1ª aplicação30732069 Sim Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento reaplicações30732085 Sim Tumor ósseo (ressecção com substituição)30732093 Sim Tumor ósseo (ressecção e artrodese)30732107 Sim Tumor ósseo (ressecção e cimento)30732115 Sim Tumor ósseo (ressecção e enxerto)30732123 Sim Tumor ósseo (ressecção segmentar)30732131 Sim Tumor ósseo (ressecção simples)30733014 Sim Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho30733022 Sim Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho30733030 Sim Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30733049 Sim Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho30733057 Sim Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho30733065 Sim Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho

30733073 Sim Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho

30733081 Sim Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho30733090 Sim Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho

30733103 Sim Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho

30734010 Sim Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo30734029 Sim Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo30734037 Sim Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo30734045 Sim Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo30734053 Sim Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo30734061 Sim Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo30735017 Sim Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro30735025 Sim Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro30735033 Sim Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro30735041 Sim Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro30735050 Sim Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro30735068 Sim Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro30735076 Sim Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro30735084 Sim Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro30735092 Sim Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro30736013 Sim Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo30736021 Sim Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo30736030 Sim Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo30736048 Sim Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo30736056 Sim Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo30736064 Sim Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo30737010 Sim Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo30737028 Sim Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo30737036 Sim Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo30737044 Sim Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo

30737052 Sim Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo

30737060 Sim Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo30737079 Sim Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo30738016 Sim Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30738024 Sim Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral30738032 Sim Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral30738040 Sim Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral30738059 Sim Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral30801010 Sim Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico)30801028 Sim Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via)30801036 Sim Fechamento de fístula tráqueo-cutânea30801044 Nao Punção traqueal30801052 Sim Ressecção carinal (traqueobrônquica)30801060 Sim Ressecção de tumor traqueal30801079 Sim Traqueoplastia (qualquer via)30801087 Nao Traqueorrafia (qualquer via)30801095 Nao Traqueostomia30801109 Sim Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical30801117 Sim Traqueostomia mediastinal30801133 Nao Plastia de traqueostoma30801141 Nao Traqueotomia ou fechamento cirúrgico30801150 Sim Troca de prótese tráqueo-esofágica30801168 Sim Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia30801176 Nao Traqueorrafia por videotoracoscopia30801184 Sim Traqueostomia com retirada de corpo estranho30802016 Sim Broncoplastia e/ou arterioplastia30802024 Sim Broncotomia e/ou broncorrafia30802032 Sim Colocação de molde brônquico por toracotomia30802040 Sim Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia30802059 Sim Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia30803012 Sim Bulectomia unilateral30803020 Sim Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica)30803039 Sim Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico30803047 Sim Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica)30803055 Sim Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar30803063 Sim Embolectomia pulmonar30803071 Sim Lobectomia por malformação pulmonar30803080 Sim Lobectomia pulmonar30803098 Sim Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica)30803101 Sim Pneumonectomia30803110 Sim Pneumonectomia de totalização30803128 Sim Pneumorrafia30803136 Sim Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30803144 Sim Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia)30803152 Sim Segmentectomia (qualquer técnica) 30803160 Sim Tromboendarterectomia pulmonar30803179 Sim Bulectomia unilateral por videotoracoscopia30803187 Sim Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia30803195 Sim Correção de fístula bronco-pleural por videotoracoscopia30803209 Sim Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia30803217 Sim Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia30803225 Sim Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia30803233 Sim Segmentectomia por videotoracoscopia30803241 Sim Biópsia transcutânea de pulmão por agulha30804019 Nao Biópsia percutânea de pleura por agulha 30804027 Sim Descorticação pulmonar30804035 Sim Pleurectomia30804043 Sim Pleurodese (qualquer técnica)30804051 Sim Pleuroscopia30804060 Sim Pleurostomia (aberta)30804086 Nao Punção pleural30804094 Nao Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema30804108 Sim Ressecção de tumor da pleura localizado30804116 Sim Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço)30804124 Sim Tenda pleural30804132 Sim Toracostomia com drenagem pleural fechada30804140 Sim Tratamento operatório da hemorragia intrapleural30804159 Sim Descorticação pulmonar por videotoracoscopia30804167 Sim Pleurectomia por videotoracoscopia30804175 Sim Pleurodese por video30804183 Sim Pleuroscopia por vídeo30804191 Sim Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo30804205 Sim Tenda pleural por vídeo30804213 Sim Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo30805015 Sim Ressecção de bócio intratorácico30805023 Nao Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso30805031 Sim Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via)30805040 Sim Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico30805074 Sim Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise30805082 Sim Ligadura de ducto-torácico (qualquer via)30805090 Sim Linfadenectomia mediastinal30805104 Sim Mediastinoscopia, via cervical

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30805112 Sim Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical)30805120 Sim Mediastinotomia extrapleural por via posterior30805139 Sim Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica)30805147 Sim Ressecção de tumor de mediastino30805155 Sim Timectomia (qualquer via)30805163 Sim Tratamento da mediastinite (qualquer via)30805171 Sim Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia30805180 Sim Biópsia de tumor do mediastino por vídeo30805198 Sim Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica - tratamento cirúrgico por vídeo30805201 Sim Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo30805210 Sim Ligadura de ducto-torácico por vídeo30805228 Sim Linfadenectomia mediastinal por vídeo30805236 Sim Mediastinoscopia, via cervical por vídeo30805244 Sim Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo30805252 Sim Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo30805260 Sim Ressecção de tumor de mediastino por vídeo30805279 Sim Timectomia por vídeo30805287 Sim Tratamento da mediastinite por vídeo30805295 Sim Retirada de corpo estranho do mediastino30806011 Sim Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico30806020 Sim Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico30806038 Sim Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)30806046 Sim Implante de marca-passo diafragmático definitivo30806054 Sim Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico por vídeo30901014 Sim Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo)30901022 Sim Canal arterial persistente - correção cirúrgica30901030 Sim Coarctação da aorta - correção cirúrgica30901049 Sim Confecção de bandagem da artéria pulmonar 30901057 Sim Correção cirúrgica da comunicação interatrial30901065 Sim Correção cirúrgica da comunicação interventricular30901073 Sim Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar30901081 Sim Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio30901090 Sim Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos30901103 Sim Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos30901111 Sim Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos 30902010 Sim Ampliação do anel valvar 30902029 Sim Cirurgia multivalvar30902037 Sim Comissurotomia valvar30902045 Sim Plastia valvar

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30902053 Sim Troca valvar 30903017 Sim Aneurismectomia de VE30903025 Sim Revascularização do miocárdio 30903033 Sim Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar30903041 Sim Ventriculectomia parcial - em coronariopatias 30904013 Sim Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica30904021 Sim Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 30904064 Sim Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio30904080 Sim Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário 30904099 Sim Implante de marca-passo temporário à beira do leito30904102 Sim Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 30904110 Sim Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 30904129 Sim Troca de gerador 30904137 Sim Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) 30904145 Sim Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular)

30904153 Sim Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência

30904161 Sim Implante de cardiodesfibrilador multissítio - TRC-D (gerador e eletrodos)30904170 Sim Implante de monitor de eventos (Looper implantável)30905010 Sim Colocação de balão intra-aórtico30905028 Sim Colocação de stent na aorta sem CEC 30905036 Sim Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional 30905044 Sim Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) 30905052 Sim Derivação cavo-atrial 30905060 Sim Perfusionista - em procedimentos cardíacos30906016 Sim Aneurisma de aorta abdominal infra-renal30906024 Sim Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 30906032 Sim Aneurisma de aorta-torácica 30906040 Sim Aneurisma de artérias viscerais30906059 Sim Aneurisma de axilar, femoral, poplítea30906067 Sim Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca30906075 Sim Aneurismas - outros30906083 Sim Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais 30906113 Sim Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria30906121 Sim Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica 30906130 Sim Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 30906148 Sim Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 30906156 Sim Artéria renal bilateral revascularização 30906164 Sim Cateterismo da artéria radial - para PAM

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30906172 Sim Correção das dissecções da aorta30906180 Sim Endarterectomia aorto-ilíaca30906199 Sim Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado30906202 Sim Endarterectomia ilíaco-femoral30906210 Sim Ligadura de carótida ou ramos 30906229 Sim Ponte aorto-bifemoral 30906237 Sim Ponte aorto-biilíaca30906245 Sim Ponte aorto-femoral - unilateral 30906253 Sim Ponte aorto-ilíaca - unilateral 30906261 Sim Ponte axilo-bifemoral 30906270 Sim Ponte axilo-femoral30906288 Sim Ponte distal30906296 Sim Ponte fêmoro poplítea proximal30906300 Sim Ponte fêmoro-femoral cruzada 30906318 Sim Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 30906326 Sim Ponte subclávio bifemoral30906334 Sim Ponte subclávio femoral30906342 Sim Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos30906350 Sim Pontes transcervicais - qualquer tipo 30906377 Sim Preparo de veia autóloga para remendos vasculares30906385 Sim Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)30906393 Sim Reoperação de aorta abdominal30906407 Sim Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica30906415 Sim Revascularização aorto-femoral - unilateral30906423 Sim Revascularização arterial de membro superior30906431 Sim Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 30906440 Sim Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar30906458 Sim Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo30906466 Sim Tronco celíaco - qualquer técnica30907012 Sim Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades30907020 Sim Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros30907039 Sim Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa30907047 Sim Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 30907063 Sim Escleroterapia de veias - por sessão30907071 Sim Fulguração de telangiectasias (por grupo)30907080 Sim Implante de filtro de veia cava30907098 Sim Interrupção cirúrgica veia cava inferior30907101 Sim Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro)30907110 Sim Trombectomia venosa

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30907128 Sim Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso30907136 Sim Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros30907144 Sim Varizes - tratamento cirúrgico de um membro30907152 Sim Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório30908019 Sim Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca30908027 Sim Fístula arteriovenosa - com enxerto 30908035 Sim Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana30908043 Sim Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 30908051 Sim Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical 30908060 Sim Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 30908078 Sim Fístula arteriovenosa direta30908086 Sim Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 30908094 Sim Fístula arteriovenosa dos membros30908108 Sim Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa30909023 Sim Hemodiálise contínua (12h)30909031 Sim Hemodiálise crônica (por sessão)

30909139 Sim Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração

30909147 Sim Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas

30910013 Sim Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal 30910021 Sim Aneurismas rotos ou trombosados - outros30910030 Sim Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal30910048 Sim Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 30910056 Sim Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 30910064 Sim Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca30910072 Sim Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais30910080 Sim Embolectomia ou tromboembolectomia arterial30910099 Sim Exploração vascular em traumas de outros segmentos30910102 Sim Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 30910110 Sim Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas30910129 Sim Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral 30910137 Sim Lesões vasculares intra-abdominais 30910145 Sim Lesões vasculares traumáticas intratorácicas30911010 Sim Avaliação da viabilidade miocárdica por cateter30911028 Sim Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)30911036 Sim Biópsia endomiocárdica

30911044 Sim Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30911052 Sim Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio30911060 Sim Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar30911079 Sim Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia

30911087 Sim Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros

30911095 Sim Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos30911109 Sim Cateterização cardíaca E por via transeptal30911117 Sim Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica

30911125 Sim Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas)

30911133 Sim Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria30911141 Sim Estudo ultrassonográfico intravascular30911150 Sim Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas30911168 Sim Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular 30911176 Sim Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional30912016 Sim Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência30912024 Sim Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso)30912032 Sim Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent 30912040 Sim Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 30912059 Sim Atriosseptostomia por balão30912067 Sim Atriosseptostomia por lâmina30912075 Sim Emboloterapia 30912083 Sim Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica30912091 Sim Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia 30912105 Sim Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)30912113 Sim Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 30912121 Sim Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos30912130 Sim Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares 30912148 Sim Oclusão percutânea do canal arterial30912156 Sim Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico 30912164 Sim Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares 30912172 Sim Radiação ou antiproliferação intracoronária30912180 Sim Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico)30912199 Sim Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) 30912202 Sim Redução miocárdica por infusão seletiva de drogas 30912210 Sim Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 30912229 Sim Revascularização transmiocárdica percutânea30912237 Sim Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 30912245 Sim Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30912253 Sim Valvoplastia percutânea por via transeptal 30912261 Sim Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent

30912270 Sim Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent

30912288 Sim Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia30913012 Sim Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas30913020 Sim Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) 30913047 Sim Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) 30913055 Sim Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas 30913071 Sim Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 30913080 Sim Dissecção de veia em RN ou lactente 30913098 Sim Dissecção de veia com colocação cateter venoso30913101 Sim Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração30913128 Sim Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração30913144 Sim Confecção de fístula AV para hemodiálise 30913152 Sim Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise30914019 Sim Anastomose linfovenosa 30914027 Sim Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 30914043 Sim Linfadenectomia inguinal ou ilíaca30914051 Sim Linfadenectomia cervical30914060 Sim Linfadenectomia pélvica30914078 Sim Linfadenectomia retroperitoneal30914086 Sim Linfangioplastia30914094 Sim Linfedema - ressecção total30914108 Sim Linfedema genital - ressecção30914116 Sim Marsupialização de linfocele30914124 Sim Punção biópsia ganglionar 30914132 Sim Linfedema - ressecção parcial 30914140 Sim Linfadenectomia pélvica laparoscópica30914159 Sim Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica30914167 Sim Marsupialização laparoscópica de linfocele30915015 Sim Correção cirúrgica das arritmias30915023 Sim Drenagem do pericárdio30915031 Sim Pericardiocentese30915040 Sim Pericardiotomia / Pericardiectomia30915058 Sim Drenagem do pericárdio por vídeo30915066 Sim Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo30916011 Sim Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 30917018 Sim Biópsia do miocárdio

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento30917026 Sim Cardiomioplastia30917034 Sim Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração)30917042 Sim Retirada de tumores intracardíacos30918014 Sim Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização farmacológica30918022 Sim Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou sem provas farmacológicas30918030 Sim Mapeamento eletroanatômico tridimensional

30918081 Sim Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas complexas (Fibrilação atrial, Taquicardia Ventricular com modificação de cicatriz, Taquicardias Atriais Macrorreentrantes com modificaçõa de cicatriz) por energia de radiofrequência

31001017 Sim Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico31001025 Sim Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico31001033 Sim Autotransplante com microcirurgia 31001041 Sim Esofagectomia distal com toracotomia31001050 Sim Esofagectomia distal sem toracotomia31001068 Sim Esofagoplastia (coloplastia)31001076 Sim Esofagoplastia (gastroplastia)31001084 Sim Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica31001092 Sim Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia31001106 Sim Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical31001114 Sim Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica31001149 Sim Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica31001157 Sim Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia31001165 Sim Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico31001173 Sim Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas31001181 Sim Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago31001190 Sim Tunelização esofágica31001203 Sim Esofagorrafia cervical31001211 Sim Esofagorrafia torácica31001220 Sim Esofagostomia31001238 Sim Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico31001246 Sim Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico31001254 Sim Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia31001262 Sim Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato)31001270 Sim Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino31001289 Sim Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino31001297 Sim Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica)31001300 Sim Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia31001319 Sim Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia31001327 Sim Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia31001335 Sim Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31001343 Sim Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia31001351 Sim Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia31001360 Sim Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia31002013 Sim Colocação de banda gástrica31002021 Sim Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica)31002030 Sim Degastrogastrectomia com vagotomia31002048 Sim Degastrogastrectomia sem vagotomia31002056 Sim Gastrostomia confecção / fechamento31002064 Sim Gastrectomia parcial com linfadenectomia31002072 Sim Gastrectomia parcial com vagotomia31002080 Sim Gastrectomia parcial sem vagotomia31002099 Sim Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia31002102 Sim Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia31002110 Sim Gastrectomia total com linfadenectomia31002129 Sim Gastrectomia total via abdominal31002137 Sim Gastroenteroanastomose31002145 Sim Gastrorrafia31002153 Sim Gastrotomia com sutura de varizes31002161 Sim Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada31002170 Sim Gastrotomia para qualquer finalidade31002188 Sim Membrana antral - tratamento cirúrgico 31002196 Sim Piloroplastia31002218 Sim Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica31002242 Sim Tratamento cirúrgico das varizes gástricas31002250 Sim Vagotomia com operação de drenagem31002269 Sim Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem)31002277 Sim Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal31002285 Sim Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia31002293 Sim Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia31002307 Sim Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia31002315 Sim Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia31002323 Sim Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia31002331 Sim Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia31002340 Sim Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia31002358 Sim Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia31002366 Sim Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia31002374 Sim Piloroplastia por videolaparoscopia31002390 Sim Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia31002404 Sim Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31002412 Sim Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia31003010 Sim Amputação abdômino-perineal do reto (completa)31003028 Sim Amputação do reto por procidência31003036 Sim Anomalia anorretal - correção via sagital posterior31003044 Sim Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal31003052 Sim Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal31003060 Sim Anorretomiomectomia31003079 Sim Apendicectomia31003087 Sim Apple-Peel - tratamento cirúrgico31003095 Sim Atresia de cólon - tratamento cirúrgico31003109 Sim Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico31003117 Sim Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico31003125 Sim Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico31003133 Sim Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 31003141 Sim Cirurgia de acesso posterior31003150 Sim Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico31003168 Sim Colectomia parcial com colostomia31003176 Sim Colectomia parcial sem colostomia31003184 Sim Colectomia total com íleo-reto-anastomose31003192 Sim Colectomia total com ileostomia31003206 Nao Colocação de sonda enteral31003214 Sim Colostomia ou enterostomia31003230 Sim Colotomia e colorrafia31003249 Sim Distorção de volvo por laparotomia31003257 Sim Distorção de volvo por via endoscópica31003265 Sim Divertículo de Meckel - exérese31003273 Sim Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico31003281 Sim Enterectomia segmentar31003290 Sim Entero-anastomose (qualquer segmento)31003303 Sim Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico31003311 Sim Enteropexia (qualquer segmento)31003320 Sim Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção)31003338 Sim Esporão retal - ressecção31003346 Sim Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico31003354 Sim Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico31003362 Sim Fecaloma - remoção manual31003370 Sim Fechamento de colostomia ou enterostomia31003389 Sim Fixação do reto por via abdominal31003397 Sim Íleo meconial - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31003427 Sim Invaginação intestinal - ressecção31003435 Sim Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico31003451 Sim Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico31003460 Sim Megacólon congênito - tratamento cirúrgico31003478 Sim Membrana duodenal - tratamento cirúrgico31003486 Sim Pâncreas anular - tratamento cirúrgico31003494 Sim Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico31003508 Sim Piloromiotomia31003516 Sim Procidência do reto - redução manual31003524 Sim Proctocolectomia total31003532 Sim Proctocolectomia total com reservatório ileal31003540 Sim Ressecção total de intestino delgado31003559 Sim Retossigmoidectomia abdominal31003567 Sim Tumor anorretal - ressecção anorretal, tratamento cirúrgico31003575 Sim Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia31003583 Sim Apendicectomia por videolaparoscopia31003591 Sim Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia31003605 Sim Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia31003613 Sim Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia31003621 Sim COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDOELAPARASCOPIA31003630 Sim Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia31003648 Sim Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia31003656 Sim Distorção de volvo por videolaparoscopia31003664 Sim Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia31003672 Sim Enterectomia segmentar por videolaparoscopia31003680 Sim Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia31003699 Sim Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia31003702 Sim Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia31003710 Sim Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia31003729 Sim Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia31003737 Sim Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia31003745 Sim Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia31003753 Sim Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia31003761 Sim Piloromiotomia por videolaparoscopia31003770 Sim Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia31003788 Sim Proctocolectomia total por videolaparoscopia31003796 Sim Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia31004016 Sim Abscesso anorretal - drenagem31004024 Sim Abscesso isquio-retal - drenagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31004032 Sim Cerclagem anal31004040 Sim Corpo estranho do reto - retirada31004059 Sim Criptectomia (única ou múltipla)31004067 Sim Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto31004075 Sim Esfincteroplastia anal (qualquer técnica)31004083 Sim Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)31004091 Sim Excisão de plicoma31004105 Sim Fissurectomia com ou sem esfincterotomia31004113 Sim Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal31004121 Sim Fistulectomia anal em dois tempos31004130 Sim Fistulectomia anal em ferradura31004148 Sim Fistulectomia anal em um tempo31004156 Sim Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso31004164 Sim Fistulectomia perineal31004172 Sim Hemorróidas - fotocoagulação com raio infravermelho (por sessão)31004180 Sim Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão)31004199 Sim Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão)31004202 Sim Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia, sem grampeador31004210 Sim Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal31004229 Sim Lesão anal - eletrocauterização31004237 Sim Papilectomia (única ou múltipla)31004245 Sim Pólipo retal - ressecção endoanal31004253 Sim Prolapso retal - esclerose (por sessão)31004261 Sim Prolapso retal - tratamento cirúrgico perineal31004270 Sim Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica)31004288 Sim Reconstrução total anoperineal31004300 Sim Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior)31004318 Sim Trombose hemorroidária - exérese31004326 Sim Prurido anal - tratamento cirúrgico31004334 Sim Esfincterotomia - ânus31004342 Sim Anopexia mecânica com grampeador31005012 Sim Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos)31005020 Nao Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático31005039 Sim Anastomose biliodigestiva intra-hepática31005047 Sim Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico31005063 Sim Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos)31005071 Sim Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos)31005080 Sim Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia31005098 Sim Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31005101 Sim Colecistectomia com colangiografia31005110 Sim Colecistectomia com fístula biliodigestiva31005128 Sim Colecistectomia sem colangiografia31005136 Sim Colecistojejunostomia31005144 Sim Colecistostomia31005152 Sim Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica)31005160 Sim Colédoco ou hepaticoplastia31005179 Sim Colédoco-duodenostomia31005187 Sim Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia31005195 Sim Coledocoscopia intra-operatória31005209 Sim Derivação porto sistêmica31005217 Sim Desconexão ázigos - portal com esplenectomia31005225 Sim Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia31005233 Sim Desvascularização hepática31005241 Sim Drenagem biliar trans-hepática31005250 Sim Enucleação de metástases hepáticas31005268 Sim Enucleação de metástases, por metástase31005276 Sim Hepatorrafia31005284 Sim Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares31005292 Sim Lobectomia hepática direita31005306 Sim Lobectomia hepática esquerda31005314 Sim Papilotomia transduodenal31005322 Sim Punção hepática para drenagem de abscessos31005330 Sim Radioablação / termoablação de tumores hepáticos31005357 Sim Ressecção de cisto hepático com hepatectomia31005365 Sim Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia31005373 Sim Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia31005381 Sim Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia31005390 Sim Segmentectomia hepática31005403 Sim Sequestrectomia hepática31005420 Sim Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares31005438 Sim Trissegmentectomias31005446 Sim Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia31005454 Sim Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia31005462 Nao Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia31005470 Sim Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia31005489 Sim Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia31005497 Sim Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia31005500 Sim Colecistojejunostomia por videolaparoscopia

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31005519 Sim Colecistostomia por videolaparoscopia31005527 Sim Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia31005535 Sim Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia31005543 Sim Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia31005551 Sim Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia31005560 Sim Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia31005578 Sim Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia31005586 Sim Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia31005594 Sim Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia31005608 Sim Hepatorrafia por videolaparoscopia31005616 Sim Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia31005624 Sim Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia31005632 Sim Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia31005640 Sim Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia31005659 Sim Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia31005667 Sim Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia31005675 Sim Biópsia hepática por videolaparoscopia31005683 Sim Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos)31005691 Sim Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos)31006019 Sim Biópsia de pâncreas por laparotomia31006027 Sim Biópsia de pâncreas por punção dirigida31006035 Sim Enucleação de tumores pancreáticos31006043 Sim Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total)31006051 Sim Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço31006060 Sim Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia31006078 Sim Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia31006086 Sim Pancreato-enterostomia31006094 Sim Pancreatorrafia31006108 Sim Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica)31006116 Sim Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica)31006124 Sim Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico31006132 Sim Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico31006159 Sim Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia31006167 Sim Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia31006175 Sim Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia31006183 Sim Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia31007015 Sim Biópsia esplênica31007023 Sim Esplenectomia parcial31007031 Sim Esplenectomia total

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31007040 Sim Esplenorrafia31007058 Sim Esplenectomia parcial por videolaparoscopia31007066 Sim Esplenectomia total por videolaparoscopia31007074 Sim Esplenorrafia por videolaparoscopia31008011 Sim Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão)31008020 Sim Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento31008038 Sim Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente31008046 Sim Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico)31008054 Sim Epiploplastia31008062 Sim Implante de cateter peritoneal31008070 Sim Instalação de cateter Tenckhoff31008097 Nao Retirada de cateter Tenckhoff31008100 Sim Epiploplastia por videolaparoscopia31008119 Sim Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico)31009018 Sim Abscesso perineal - drenagem cirúrgica31009026 Sim Biópsia de parede abdominal31009042 Sim Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico31009050 Sim Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico31009069 Sim Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico31009077 Sim Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada31009085 Sim Herniorrafia crural - unilateral31009093 Sim Herniorrafia epigástrica31009107 Sim Herniorrafia incisional31009115 Sim Herniorrafia inguinal - unilateral31009123 Sim Herniorrafia inguinal no RN ou lactente31009131 Sim Herniorrafia lombar31009140 Sim Herniorrafia recidivante31009158 Sim Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada31009166 Sim Herniorrafia umbilical31009174 Sim Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão31009204 Sim Neuroblastoma abdominal - exérese31009220 Sim Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico31009239 Sim Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico31009247 Sim Paracentese abdominal31009255 Sim Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo31009263 Sim Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular)31009271 Sim Ressecção de cisto ou fístula de úraco31009280 Sim Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico31009298 Sim Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31009301 Sim Teratoma sacro-coccígeo - exérese31009310 Sim Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia31009328 Sim Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia31009336 Sim Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia31009344 Sim Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia

31009352 Sim Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia

31009360 Sim Herniorrafia inguinal em criança - unilateral31101011 Sim Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica31101020 Sim Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea31101038 Sim Adrenalectomia unilateral31101046 Sim Angioplastia renal unilateral a céu aberto31101054 Sim Angioplastia renal unilateral transluminal31101062 Sim Autotransplante renal unilateral31101070 Sim Biópsia renal cirúrgica unilateral31101089 Sim Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto31101097 Sim Endopielotomia percutânea unilateral31101100 Sim Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico31101119 Sim Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico31101127 Sim Lombotomia exploradora31101135 Sim Marsupialização de cistos renais unilateral31101151 Sim Nefrectomia parcial com ureterectomia31101160 Sim Nefrectomia parcial unilateral31101178 Sim Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea31101186 Sim Nefrectomia radical unilateral31101194 Sim Nefrectomia total unilateral31101208 Sim Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral31101216 Sim Nefrolitotomia anatrófica unilateral31101224 Sim Nefrolitotomia percutânea unilateral31101232 Sim Nefrolitotomia simples unilateral31101240 Sim Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão31101259 Sim Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)31101275 Sim Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US)31101283 Sim Nefropexia unilateral31101291 Sim Nefrorrafia (trauma) unilateral31101305 Sim Nefrostomia a céu aberto unilateral31101313 Sim Nefrostomia percutânea unilateral31101321 Sim Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral31101330 Sim Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31101348 Sim Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral31101356 Sim Pielolitotomia unilateral31101364 Sim Pieloplastia31101372 Sim Pielostomia unilateral31101380 Sim Pielotomia exploradora unilateral31101399 Nao Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico)31101402 Sim Punção biópsia renal percutânea31101410 Sim Revascularização renal - qualquer técnica31101429 Sim Sinfisiotomia (rim em ferradura)31101437 Sim Transuretero anastomose31101445 Sim Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal31101453 Sim Tumor renal - enucleação unilateral31101461 Sim Tumor Wilms - tratamento cirúrgico31101470 Sim Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese31101488 Sim Adrenalectomia laparoscópica unilateral31101496 Sim Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral31101500 Sim Biópsia renal laparoscópica unilateral31101518 Sim Nefropexia laparoscópica unilateral31101526 Sim Pieloplastia laparoscópica unilateral31101534 Sim Pielolitotomia laparoscópica unilateral31101542 Sim Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral31101550 Sim Nefrectomia radical laparoscópica unilateral31101569 Sim Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral31101577 Sim Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser31101585 Sim Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia31101593 Sim Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico31102018 Sim Biópsia cirúrgica de ureter unilateral31102026 Sim Biópsia endoscópica de ureter unilateral31102034 Nao Cateterismo ureteral unilateral31102042 Sim Colocação cirúrgica de duplo J unilateral31102050 Sim Colocação cistoscópica de duplo J unilateral31102069 Sim Colocação nefroscópica de duplo J unilateral31102077 Sim Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral31102085 Sim Dilatação endoscópica unilateral31102093 Sim Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico31102107 Sim Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico)31102115 Sim Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico)31102123 Sim Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico)31102131 Sim Meatotomia endoscópica unilateral

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31102174 Sim Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral31102182 Sim Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral31102204 Sim Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada31102220 Sim Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral31102239 Sim Transureterostomia31102247 Sim Ureterectomia unilateral31102255 Sim Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto31102263 Sim Ureteroceles - tratamento endoscópico31102271 Sim Ureteroileocistostomia unilateral31102280 Sim Ureteroileostomia cutânea unilateral31102298 Sim Ureterólise unilateral31102301 Sim Ureterolitotomia unilateral31102310 Sim Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão31102328 Sim Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)31102344 Sim Ureteroplastia unilateral31102352 Sim Ureterorrenolitotomia unilateral31102360 Sim Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral31102379 Sim Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral31102409 Sim Ureterossigmoidoplastia unilateral31102417 Sim Ureterossigmoidostomia unilateral31102425 Sim Ureterostomia cutânea unilateral31102433 Sim Ureterotomia interna percutânea unilateral31102441 Sim Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral31102450 Sim Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral31102468 Sim Ureteroureterocistoneostomia31102476 Sim Ureteroureterostomia unilateral31102492 Sim Ureterolitotomia laparoscópica unilateral31102506 Sim Ureterólise laparoscópica unilateral31102514 Sim Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral31102522 Sim Ureteroplastia laparoscópica unilateral31102530 Sim Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral31102549 Sim Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral31102557 Sim Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral31102565 Sim Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser31102573 Sim Ureteroenterostomia cutânea - unilateral31102581 Sim Ureterolitotripsia transureteroscópica31102590 Sim Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico31103014 Sim Ampliação vesical31103022 Sim Bexiga psóica - tratamento cirúrgico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31103030 Sim Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia)31103049 Sim Biópsia vesical a céu aberto31103057 Sim Cálculo vesical - extração endoscópica31103065 Sim Cistectomia parcial31103073 Sim Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)31103081 Sim Cistectomia total31103090 Sim Cistolitotomia31103103 Sim Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão31103111 Sim Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)31103138 Sim Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)31103146 Sim Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)31103154 Sim Cistoplastia redutora31103162 Sim Cistorrafia (trauma)31103170 Sim Cistostomia cirúrgica31103189 Sim Cistostomia com procedimento endoscópico31103197 Nao Cistostomia por punção com trocater31103200 Sim Colo de divertículo - ressecção endoscópica31103219 Sim Colo vesical - ressecção endoscópica31103227 Sim Corpo estranho - extração cirúrgica31103235 Sim Corpo estranho - extração endoscópica31103243 Sim Diverticulectomia vesical31103251 Sim Enterocistoplastia (ampliação vesical)31103260 Sim Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico31103278 Sim Extrofia vesical - tratamento cirúrgico31103286 Sim Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico31103294 Sim Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico31103308 Sim Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico31103316 Sim Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico31103324 Sim Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico31103332 Sim Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal31103340 Sim Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo31103359 Sim Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico31103367 Sim Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção)31103375 Sim Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese)31103383 Sim Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica31103391 Sim Pólipos vesicais - ressecção endoscópica31103405 Nao Punção e aspiração vesical31103413 Sim Reimplante uretero-vesical à Boari31103430 Nao Retenção por coágulo - aspiração vesical

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31103448 Sim Tumor vesical - fotocoagulação a laser31103456 Sim Tumor vesical - ressecção endoscópica31103464 Sim Vesicostomia cutânea31103472 Sim Retirada endoscópica de duplo J31103480 Sim Neobexiga cutânea continente31103499 Sim Neobexiga retal continente31103502 Sim Neobexiga uretral continente31103510 Sim Correção laparoscópica de incontinência urinária31103529 Sim Cistectomia parcial laparoscópica31103537 Sim Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero)31103545 Sim Neobexiga laparoscópica31103553 Sim Diverticulectomia vesical laparoscópica31103561 Sim Cistolitotripsia a laser31103570 Sim Colo vesical - ressecção cirúrgica31103588 Sim Tumor vesical, ressecção a céu aberto31103596 Sim Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina botulínica31104010 Sim Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico31104029 Sim Biópsia endoscópica de uretra31104037 Sim Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica31104045 Sim Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica31104053 Sim Divertículo uretral - tratamento cirúrgico31104061 Sim Eletrocoagulação endoscópica31104070 Sim Esfincterotomia - uretra31104088 Sim Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica31104096 Sim Fístula uretro-retal - correção cirúrgica31104100 Sim Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica31104118 Sim Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)31104126 Nao Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento31104134 Sim Meatoplastia (retalho cutâneo)31104142 Sim Meatotomia uretral31104150 Sim Neouretra proximal (cistouretroplastia)31104169 Sim Ressecção de carúncula31104177 Sim Ressecção de válvula uretral posterior31104185 Sim Tumor uretral - excisão31104193 Sim Uretroplastia anterior31104207 Sim Uretroplastia posterior31104215 Sim Uretrostomia31104223 Sim Uretrotomia interna31104231 Sim Uretrotomia interna com prótese endouretral

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31104240 Sim Uretrectomia total31104258 Sim Ressecção de corda da uretra31104266 Sim Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho31104274 Sim Incontinência urinária masculina - "sling"31104282 Sim Incontinência urinária masculina - esfincter artificial31104290 Sim Simpatectomia por videotoracoscopia31201016 Sim Ablação prostática a laser31201024 Sim Abscesso de próstata - drenagem31201032 Sim Biópsia prostática - até 8 fragmentos31201040 Sim Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos31201059 Sim Eletrovaporização de próstata31201067 Sim Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação31201075 Sim Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica31201083 Sim Hipertrofia prostática - hipertermia ou termoterapia31201091 Sim Hipertrofia prostática - implante de prótese31201105 Sim Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação31201113 Sim Prostatavesiculectomia radical31201121 Sim Prostatectomia a céu aberto31201130 Sim Ressecção endoscópica da próstata31201148 Sim Prostatavesiculectomia radical laparoscópica31201156 Sim Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral31201164 Sim Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia31202012 Nao Biópsia escrotal31202020 Nao Drenagem de abscesso - escroto31202039 Sim Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico31202047 Sim Exérese de cisto escrotal31202055 Sim Plástica escrotal31202063 Sim Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio31202071 Sim Ressecção parcial da bolsa escrotal31203019 Sim Autotransplante de um testículo31203027 Sim Biópsia unilateral de testículo31203035 Sim Escroto agudo - exploração cirúrgica31203043 Sim Hidrocele unilateral - correção cirúrgica31203051 Sim Implante de prótese testicular unilateral31203060 Sim Orquidopexia unilateral31203078 Sim Orquiectomia unilateral31203086 Sim Punção da vaginal31203094 Sim Reparação plástica (trauma)31203108 Sim Torção de testículo - cura cirúrgica

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31203116 Sim Tumor de testículo - ressecção31203124 Sim Varicocele unilateral - correção cirúrgica31203132 Sim Orquidopexia laparoscópica unilateral31203140 Sim Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral31203159 Sim Correção laparoscópica de varicocele unilateral31204015 Nao Biópsia de epidídimo31204023 Nao Drenagem de abscesso - epidídimo31204031 Sim Epididimectomia unilateral31204040 Sim Epididimovasoplastia unilateral31204058 Sim Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica31204066 Sim Exérese de cisto unilateral31205011 Sim Espermatocelectomia unilateral31205020 Sim Exploração cirúrgica do deferente unilateral31205038 Sim Recanalização dos ductus deferentes31205046 Sim Vasectomia unilateral31205054 Sim Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes)31205070 Sim Cirurgia esterilizadora masculina31205089 Sim Vasostomia31206018 Sim Amputação parcial31206026 Sim Amputação total31206034 Sim Biópsia peniana31206042 Sim Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico31206050 Nao Eletrocoagulação de lesões cutâneas31206069 Sim Emasculação31206077 Sim Epispadia - reconstrução por etapa31206085 Sim Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico31206093 Sim Fratura de pênis - tratamento cirúrgico31206107 Sim Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico31206115 Sim Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico31206123 Sim Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico31206131 Sim Implante de prótese inflável31206140 Sim Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis)31206158 Sim Neofaloplastia - por estágio31206166 Sim Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio31206174 Nao Parafimose - redução manual ou cirúrgica31206182 Sim Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico31206190 Sim Plástica - retalho cutâneo à distância31206204 Sim Plástica de corpo cavernoso31206212 Sim Plástica do freio bálano-prepucial

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31206220 Sim Postectomia31206239 Sim Priapismo - tratamento cirúrgico31206247 Sim Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total31206255 Sim Reimplante do pênis31206263 Sim Revascularização peniana31301010 Sim Bartolinectomia unilateral31301029 Nao Biópsia de vulva31301037 Nao Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)31301045 Sim Clitorectomia (parcial ou total)31301053 Sim Clitoroplastia31301061 Sim Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia)31301070 Sim Exérese de glândula de Skene31301088 Sim Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões)31301096 Sim Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica31301100 Sim Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene31301118 Sim Marsupialização da glândula de Bartholin31301126 Sim Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia)31301134 Sim Vulvectomia simples31301142 Sim Laserterapia, trato gential inferior feminino31302017 Nao Biópsia de vagina31302025 Sim Colpectomia31302033 Sim Colpocleise (Lefort)31302041 Sim Colpoplastia anterior31302050 Sim Colpoplastia posterior com perineorrafia31302068 Sim Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal31302076 Sim Colpotomia ou culdocentese31302084 Sim Exérese de cisto vaginal31302092 Sim Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio31302106 Sim Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico31302114 Sim Himenotomia31302122 Sim Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele)31302130 Nao Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)31303013 Sim Aspiração manual intra-uterina (AMIU)31303021 Nao Biópsia do colo uterino31303030 Sim Biópsia do endométrio31303056 Sim Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino31303064 Sim Dilatação do colo uterino31303072 Sim Excisão de pólipo cervical31303080 Sim Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31303102 Sim Histerectomia total - qualquer via31303110 Sim Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica)31303129 Sim Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via31303137 Sim Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)31303145 Sim Miomectomia uterina31303153 Sim Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF)31303161 Sim Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia)31303170 Sim Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho31303188 Sim Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias31303196 Nao Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)31303200 Sim Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta31303218 Sim Histerectomia total laparoscópica31303226 Sim Histerectomia total laparoscópica ampliada31303234 Sim Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral31303242 Sim Metroplastia laparoscópica31303250 Sim Miomectomia uterina laparoscópica31303269 Sim Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal31303285 Sim Histerectomia puerperal31303293 Sim Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal31303307 Sim Retirada de DIU por histeroscopia31303315 Sim Curetagem uterina pós-parto31303323 Sim Histerectomia pós-parto31304010 Sim Esterilização tubária31304028 Sim Neossalpingostomia distal31304036 Sim Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa)31304044 Sim Salpingectomia uni ou bilateral31304052 Sim Laqueadura tubária laparoscópica31304060 Sim Neossalpingostomia distal laparoscópica31304079 Sim Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral31304087 Sim Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica31304095 Sim Implante de dispositivo intratubário não hormonal31305016 Sim Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral31305024 Sim Translocação de ovários31305032 Sim Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral31306012 Sim Correção de defeito lateral31306020 Sim Correção de enterocele31306039 Sim Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica31306047 Sim Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia31306055 Sim Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31306063 Sim Ressecção de tumor do septo reto-vaginal31306071 Sim Seio urogenital - plástica31306080 Sim Retração cicraticial perineal31307019 Sim Câncer de ovário (Debulking)

31307027 Sim Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica

31307035 Sim Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)31307043 Sim Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico31307051 Sim Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes31307060 Sim Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem)31307078 Sim Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise31307086 Sim Ligadura de veia ovariana31307094 Sim Ligamentopexia pélvica31307108 Sim Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral31307116 Sim Omentectomia31307124 Nao Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica31307132 Sim Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas31307140 Sim Secção de ligamentos útero-sacros31307159 Sim Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica31307167 Sim Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso)31307175 Sim Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc)31307183 Sim Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica31307191 Sim Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica31307205 Sim Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise31307213 Sim Ligadura de veia ovariana laparoscópica31307221 Sim Ligamentopexia pélvica laparoscópica31307230 Sim Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral31307248 Sim Omentectomia laparoscópica31307256 Nao Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal31307264 Sim Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas31307272 Sim Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros31307280 Sim Endometriose - tratamento cirúrgico via laparoscópica31308015 Sim Aspiração de folículos para fertilização31308023 Sim GIFT (transferência de gametas para as trompas)31308031 Sim Inseminação artificial31308040 Sim Transferência de embrião para o útero31309011 Sim Amniorredução ou amnioinfusão31309020 Sim Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento

31309038 Sim Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana).

31309046 Sim Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica)31309054 Sim Cesariana31309062 Sim Curetagem pós-abortamento31309070 Sim Derivações em cirurgia fetal31309089 Sim Gravidez ectópica - cirurgia31309097 Sim Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto31309100 Sim Inversão uterina aguda - redução manual 31309119 Sim Inversão uterina - tratamento cirúrgico31309127 Sim Parto (via vaginal)31309135 Sim Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial)31309143 Sim Punção escalpofetal para avaliação PH fetal31309151 Sim Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)31309178 Sim Versão cefálica externa31309186 Sim Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica31309194 Sim Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico31309208 Sim Cesariana com histerectomia31309216 Sim Cirurgia fetal guiada por ultrassonografia31309224 Sim Cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio)31309232 Sim Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto31309259 Sim Amniodrenagem ou amnioinfusão guiadas por ultrassonografia31401015 Sim Biópsia estereotáxica de encéfalo31401023 Sim Cingulotomia ou capsulotomia unilateral31401031 Sim Cirurgia intracraniana por via endoscópica31401040 Sim Craniotomia para remoção de corpo estranho31401058 Sim Derivação ventricular externa31401066 Sim Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos31401074 Sim Hipofisectomia por qualquer método31401082 Sim Implante de cateter intracraniano31401090 Sim Implante de eletrodo cerebral profundo31401104 Sim Implante de eletrodos cerebral ou medular31401112 Sim Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia 31401120 Sim Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos31401139 Sim Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção31401147 Sim Localização estereotáxica de lesões intracranianas31401155 Sim Microcirurgia para tumores intracranianos31401163 Sim Microcirurgia por via transesfenoidal31401171 Sim Microcirurgia vascular intracraniana

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31401198 Nao Punção subdural ou ventricular transfontanela31401201 Sim Ressecção de mucocele frontal31401228 Sim Revisão de sistema de neuroestimulação31401236 Sim Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões31401244 Sim Terceiro ventriculostomia31401252 Sim Tratamento cirúrgico da epilepsia31401260 Sim Tratamento cirúrgico da fístula liquórica31401279 Sim Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele31401287 Sim Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia31401295 Sim Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico31401309 Sim Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano31401333 Nao Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais31401341 Sim Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar31401350 Sim Implantação de halo para radiocirurgia31401368 Sim Craniectomia para tumores cerebelares31401376 Sim Craniotomia exploradora com ou sem biópsia31401384 Sim Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico 31401392 Sim Trepanação para propedêutica neurocirúrgica31401406 Sim Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico31402011 Sim Cordotomia-mielotomias por radiofrequência31402020 Sim Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência31402038 Sim Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia)31403018 Sim Biópsia de nervo31403026 Sim Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos31403034 Sim Denervação percutânea de faceta articular - por segmento31403042 Sim Enxerto de nervo31403050 Sim Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio)31403069 Sim Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio)31403077 Sim Enxerto interfascicular de nervo vascularizado31403085 Sim Enxerto interfascicular31403093 Sim Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos31403107 Sim Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular31403115 Sim Excisão de tumores dos nervos periféricos31403123 Sim Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa)31403131 Sim Extirpação de neuroma31403140 Sim Implante de gerador para neuroestimulação31403158 Sim Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico31403166 Sim Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal31403174 Sim Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31403182 Sim Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise31403204 Sim Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo31403212 Sim Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos31403220 Sim Microneurólise múltiplas31403239 Sim Microneurólise única31403255 Sim Microneurorrafia de dedos da mão31403263 Sim Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)31403271 Sim Microneurorrafia única 31403280 Sim Neurólise das síndromes compressivas31403298 Sim Neurotripsia (cada extremidade)31403301 Sim Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 31403310 Sim Ressecção de neuroma31403328 Sim Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos31403336 Sim Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método31403344 Sim Simpatectomia31403352 Sim Transposição de nervo31403360 Sim Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc)31403379 Sim Simpatectomia por videotoracoscopia31403387 Sim Neurotomia31404014 Sim Descompressão vascular de nervos cranianos31404022 Sim Neurotomia seletiva do trigêmio

31404030 Sim Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea - qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente)

31405010 Nao Bloqueio do sistema nervoso autônomo31405029 Sim Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método31405037 Sim Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico31501010 Sim Transplante de córnea31501028 Sim Retirada para transplante - córnea31502016 Sim Transplante cardíaco (doador)31502024 Sim Transplante cardíaco (receptor)31503012 Sim Transplante cardiopulmonar (doador)31503020 Sim Transplante cardiopulmonar (receptor)31504019 Sim Transplante pulmonar (doador)31504027 Sim Transplante pulmonar unilateral (receptor)31505015 Sim Transplante hepático (receptor)31505023 Sim Transplante hepático (doador)31506011 Sim Transplante renal (receptor)31506038 Sim Nefrectomia em doador vivo - para transplante31506046 Sim Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento31507018 Sim Transplante pancreático (receptor)31507026 Sim Transplante pancreático (doador)31601014 Sim Acupuntura por sessão31602010 Nao Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente31602029 Nao Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural31602037 Sim Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico31602045 Sim Bloqueio anestésico de nervos cranianos31602053 Sim Bloqueio anestésico de plexo celíaco31602061 Sim Bloqueio anestésico de simpático lombar31602070 Sim Bloqueio anestésico simpático31602088 Nao Bloqueio de articulação têmporo-mandibular31602096 Nao Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local31602100 Nao Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico31602118 Sim Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares31602126 Sim Bloqueio facetário para-espinhoso31602134 Sim Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico31602142 Sim Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico31602150 Sim Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo31602169 Sim Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide31602177 Nao Bloqueio simpático por via venosa31602185 Sim Estimulação elétrica transcutânea31602207 Sim Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via31602215 Sim Laser - por sessão31602223 Sim Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova31602240 Sim Anestesia para endoscopia intervencionista 31602258 Sim Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 31602266 Sim Anestesia para exames de ultrassonografia 31602274 Sim Anestesia para exames de tomografia computadorizada 31602282 Sim Anestesia para exames de ressonância magnética 31602290 Sim Anestesia para procedimentos de radioterapia 31602304 Sim Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos 31602312 Sim Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares 31602320 Sim Anestesia para procedimentos de medicina nuclear31602339 Sim bloqueio anestesico para tratamento da dor40101010 Nao ECG convencional de até 12 derivações40101029 Nao ECG de alta resolução40101037 Nao Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)40101045 Nao Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)40101053 Sim Variabilidade da frequência cardíaca

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento

40101061 Sim Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)

40102017 Sim Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas40102025 Sim Manometria computadorizada anorretal40102033 Sim Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão40102041 Sim Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões40102050 Sim Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo40102068 Sim Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo40102076 Sim Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria40102084 Sim pH-metria esofágica computadorizada com um canal40102092 Sim pH-metria esofágica computadorizada com dois canais40102106 Sim pH-metria esofágica computadorizada com três canais40102114 Sim Impedâncio pH-metria esofágica40102122 Sim pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais40102130 Sim pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais40102149 Sim Manometria Biliar40103013 Nao Análise computadorizada da voz40103021 Sim Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX)40103030 Nao Análise computadorizada do segmento anterior - monocular 40103048 Nao Audiometria (tipo Von Bekesy)40103056 Nao Potencial evocado estacionário (Steady State)40103064 Nao Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA40103072 Nao Audiometria tonal limiar com testes de discriminação40103080 Nao Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show40103099 Nao Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação40103102 Nao Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade40103110 Nao Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW)40103129 Sim Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC)40103137 Nao Campimetria computadorizada - monocular40103145 Sim Variação de contingente negativo (PE/Tardio)40103153 Sim Craniocorporografia40103161 Nao Decay do reflexo estapédico40103170 Nao EEG de rotina40103188 Sim EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização40103196 Nao EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)40103200 Sim Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)40103234 Nao Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido40103242 Nao Eletro-oculografia - monocular40103250 Nao Eletro-retinografia - monocular

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40103269 Sim Eletrococleografia (Ecochg)40103277 Sim Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização40103285 Sim Eletroglotografia40103307 Nao Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial40103315 Sim Eletroneuromiografia de MMII40103323 Sim Eletroneuromiografia de MMSS40103331 Sim Eletroneuromiografia de MMSS e MMII40103340 Sim Eletroneuromiografia de segmento complementar40103358 Sim Eletroneuromiografia de segmento especial40103366 Sim Eletroneuromiografia genitoperineal40103374 Sim EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores)40103382 Sim EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão)40103390 Sim EMG quantitativa ou EMG de fibra única40103404 Sim Espectrografia vocal40103412 Nao Gustometria40103420 Nao Imitanciometria de alta frequência40103439 Nao Impedanciometria ( exame )40103447 Nao Método de Proetz (por sessão)40103455 Sim Otoemissões acústicas produto de distorção40103463 Sim Otoemissões evocadas transientes40103471 Sim Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular40103480 Nao Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR40103498 Sim Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC)40103501 Nao Pesquisa do fenômeno de Tullio40103510 Sim Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN)40103528 Sim Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas)40103536 Sim Polissonograma com EEG de noite inteira40103544 Sim Polissonograma com teste de CPAP nasal40103552 Sim Posturografia40103560 Sim Potencial evocado - P30040103579 Nao Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral40103587 Nao Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas40103595 Sim Potencial evocado gênito-cortical (PEGC)40103609 Sim Potencial evocado motor - PEM (bilateral)40103617 Sim Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS)40103625 Sim Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS)40103633 Nao Potencial evocado visual (PEV)40103641 Sim Provas de função tubária40103650 Sim Registro do nistagmo pendular

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40103668 Nao Rinomanometria computadorizada40103676 Nao Rinometria acústica40103684 Sim Reflexo cutâneo-simpático40103714 Sim Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos)40103722 Nao Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia40103730 Sim Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG40103749 Sim Vectoeletronistagmografia - computadorizada40103757 Sim Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT)40103765 Sim Videonistagmografia infravermelha40103781 Nao Audiometria ocupacional ou de seleção40103790 Nao Audiometrias de altas frequências40103803 Sim Avaliação da função auditiva central40103811 Sim Eletrodiagnóstico40103820 Nao Pesquisa do nistagmo optocinético40103838 Sim Prova de Doerfler-Stewart40103846 Sim Prova de Stenger40103854 Sim Teste de Fowler40103862 Sim Eletroencefalograma com eletrodos especiais40103870 Sim Potencial evocado do nervo trigêmeo40103889 Sim Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos)40103897 Sim Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto)40104010 Sim Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação40104028 Sim Cronaximetria40104036 Sim Curva I/T - medida de latência de nervo periférico40104044 Sim Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia)40104125 Sim Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia40105016 Nao Determinação das pressões respiratórias máximas40105024 Nao Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases40105032 Nao Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia40105040 Nao Medida da difusão do monóxido de carbono40105059 Nao Medida de pico de fluxo expiratório40105067 Nao Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório40105075 Sim Prova de função pulmonar completa (ou espirometria)40105083 Sim Resistência das vias aéreas por oscilometria40105091 Sim Resistência das vias aéreas por pletismografia40105105 Nao Espirografia Simples - capacidade vital lenta40105113 Nao Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório40105121 Nao Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão40105130 Nao Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40105148 Sim Espirometria40201015 Sim Amnioscopia40201023 Nao Anuscopia (interna e externa)40201031 Sim Broncoscopia com biópsia transbrônquica40201058 Sim Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral40201066 Nao Cistoscopia e/ou uretroscopia40201074 Sim Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica40201082 Sim Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)40201090 Sim Colonoscopia com magnificação40201104 Sim Ecoendoscopia alta40201112 Sim Ecoendoscopia baixa40201120 Sim Endoscopia digestiva alta40201139 Sim Endoscopia digestiva alta com magnificação40201147 Sim Enteroscopia40201155 Sim Histeroscopia diagnóstica com biópsia40201163 Sim Laparoscopia40201171 Nao Retossigmoidoscopia flexível40201180 Nao Retossigmoidoscopia rígida40201198 Sim Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível40201201 Sim Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida40201210 Sim Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível40201228 Sim Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida40201236 Sim Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível40201244 Sim Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido40201252 Sim Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível40201260 Nao Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido40201279 Nao Ureteroscopia flexível unilateral40201287 Nao Ureteroscopia rígida unilateral40201309 Sim Avaliação endoscópica da deglutição (FEES)40201317 Sim Medida de pressão de varizes de esôfago endoscópica40201325 Sim Videoquimografia laríngea40201333 Sim Endoscopia digestiva alta com cromoscopia40201341 Sim Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica40201350 Sim Colonoscopia com cromoscopia40201368 Sim Broncoscopia com cromoscopia40201376 Sim Aplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva alta40201384 Sim Aplicação de plasma de argônio por broncoscopia40201392 Sim Aplicação de plasma de argônio por colonoscopia40201406 Sim Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40202011 Sim Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica40202038 Sim Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 40202046 Sim Biópsias por laparoscopia40202054 Sim Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 40202062 Sim Cecostomia 40202070 Sim Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 40202089 Sim Colagem de fístula por via endoscópica40202097 Sim Colocação de cânula sob orientação endoscópica40202100 Sim Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica40202119 Sim Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 40202127 Sim Colocação de prótese traqueal ou brônquica 40202135 Sim Colonoscopia com magnificação e tatuagem 40202143 Sim Descompressão colônica por colonoscopia 40202151 Sim Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 40202160 Sim Desobstrução brônquica por broncoaspiração40202178 Sim Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 40202186 Sim Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 40202194 Sim Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia40202208 Sim Diverticulotomia - aparelho digestivo 40202216 Sim Drenagem cavitária por laparoscopia40202224 Sim Ecoendoscopia com cistoenterostomia 40202232 Sim Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco40202240 Sim Ecoendoscopia com punção por agulha40202259 Sim Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 40202267 Sim Estenostomia endoscópica40202283 Sim Gastrostomia endoscópica 40202291 Sim Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno40202305 Sim Hemostasia térmica por endoscopia 40202313 Sim Hemostasias de cólon 40202330 Sim Injeção de substância medicamentosa por endoscopia40202348 Sim Introdução de prótese no esôfago 40202356 Sim Jejunostomia endoscópica 40202364 Sim Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma40202372 Sim Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível)40202399 Sim Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 40202410 Sim Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido)40202429 Sim Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) 40202437 Sim Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível40202445 Sim Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40202453 Sim Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno40202470 Sim MUCOSECTOMIA40202488 Nao Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 40202496 Sim Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 40202500 Sim Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática40202518 Sim Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) 40202526 Sim Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático 40202534 Sim Passagem de sonda naso-enteral 40202542 Sim Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 40202550 Sim Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos)40202569 Sim Retirada de corpo estranho do cólon 40202577 Nao Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno40202585 Sim Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 40202593 Sim Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia40202607 Sim Tamponamento de varizes do esôfago e estômago40202615 Sim Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)40202623 Sim Traqueostomia por punção percutânea40202631 Sim Tratamento endoscópico de hemoptise 40202640 Sim Uretrotomia endoscópica 40202658 Sim Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida 40202666 Sim Colonoscopia com biópsia e/ou citologia40202674 Sim Colonoscopia com dilatação segmentar 40202682 Nao Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 40202690 Nao Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 40202704 Sim Colonoscopia com estenostomia 40202712 Sim Colonoscopia com mucosectomia 40202720 Nao Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 40202739 Nao Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia40202747 Sim Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia40202755 Sim Colonoscopia com tratamento de fístula40202763 Sim Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor40202771 Sim Retirada de balão intragástrico por via endoscópica 40301010 Nao 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro40301028 Nao 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem40301036 Nao Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem40301044 Nao Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem40301052 Nao Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro40301060 Nao Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem40301079 Nao Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40301087 Nao Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos40301095 Nao Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem40301109 Nao Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem40301117 Nao Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem40301125 Nao Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem40301133 Nao Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem40301141 Nao Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem40301150 Nao Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem40301168 Nao Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem40301176 Nao Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem40301184 Nao Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem40301192 Nao Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)40301206 Nao Acilcarnitinas (perfil qualitativo)40301214 Nao Acilcarnitinas (perfil quantitativo)40301222 Nao Albumina - pesquisa e/ou dosagem40301230 Nao Aldolase - pesquisa e/ou dosagem40301249 Nao Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro40301257 Nao Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem40301265 Nao Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem40301273 Nao Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro40301281 Nao Amilase - pesquisa e/ou dosagem40301290 Nao Aminoácidos, fracionamento e quantificação40301303 Nao Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem40301311 Nao Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem40301320 Nao Amônia - pesquisa e/ou dosagem40301338 Nao Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem40301346 Nao Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada40301354 Nao Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem40301362 Nao Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem40301370 Nao Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem40301389 Nao Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem40301397 Nao Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem40301400 Nao Cálcio - pesquisa e/ou dosagem40301419 Nao Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem40301427 Nao Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem40301435 Nao Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem40301443 Nao Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem40301451 Nao Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem40301460 Nao Caroteno - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40301478 Nao Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem40301486 Nao Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem40301494 Nao Clearance de ácido úrico40301508 Nao Clearance de creatinina40301516 Nao Clearance de fosfato40301524 Nao Clearance de uréia40301532 Nao Clearance osmolar40301540 Nao Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem40301559 Nao Cloro - pesquisa e/ou dosagem40301567 Nao Cobre - pesquisa e/ou dosagem40301575 Nao Cocaína, pesquisa e/ou dosagem40301583 Nao Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem40301591 Nao Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem40301605 Nao Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem40301613 Nao Cotinina - pesquisa e/ou dosagem40301621 Nao Creatina - pesquisa e/ou dosagem40301630 Nao Creatinina - pesquisa e/ou dosagem40301648 Nao Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem40301656 Nao Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem40301664 Nao Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem40301672 Nao Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem40301680 Nao Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa40301699 Nao Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem40301702 Nao Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem40301710 Nao Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosagem40301729 Nao Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem40301737 Nao Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem40301745 Nao Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem40301753 Nao Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem40301761 Nao Eletroferese de proteínas40301770 Nao Eletroforese de glicoproteínas40301788 Nao Eletroforese de lipoproteínas40301796 Nao Enolase - pesquisa e/ou dosagem40301800 Nao Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem40301818 Nao Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem40301826 Nao Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem40301834 Nao Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem40301842 Nao Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem40301850 Nao Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40301869 Nao Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem40301877 Nao Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem40301885 Nao Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem40301893 Nao Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem40301907 Nao Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem40301915 Nao Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem40301923 Nao Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem40301931 Nao Fósforo - pesquisa e/ou dosagem40301940 Nao Fósforo, prova de reabsorção tubular40301958 Nao Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem40301966 Nao Frutose - pesquisa e/ou dosagem40301974 Nao Galactose - pesquisa e/ou dosagem40301982 Nao Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem40301990 Nao Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem40302016 Nao Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem40302024 Sim Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem40302032 Nao Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem40302040 Nao Glicose - pesquisa e/ou dosagem40302059 Nao Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem40302067 Nao Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem40302075 Nao Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem40302083 Nao Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem40302091 Nao Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem40302105 Nao Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem40302113 Nao Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem40302121 Nao Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem40302130 Nao Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem40302148 Nao Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem40302156 Nao Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem40302164 Nao Lactose, teste de tolerância40302172 Nao Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem40302180 Nao Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem40302199 Nao Lipase - pesquisa e/ou dosagem40302202 Nao Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem40302210 Nao Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem40302229 Nao Lítio - pesquisa e/ou dosagem40302237 Nao Magnésio - pesquisa e/ou dosagem40302245 Nao Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem40302253 Nao Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40302261 Nao Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem40302270 Nao Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem40302288 Sim Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem40302296 Nao Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem40302300 Nao Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem40302318 Nao Potássio - pesquisa e/ou dosagem40302326 Nao Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem40302334 Nao Primidona - pesquisa e/ou dosagem40302342 Sim Procainamida - pesquisa e/ou dosagem40302350 Nao Propanolol - pesquisa e/ou dosagem40302369 Nao Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem40302377 Nao Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem40302385 Nao Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem40302393 Nao Quinidina - pesquisa e/ou dosagem40302407 Nao Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem40302415 Nao Sacarose, teste de tolerância40302423 Nao Sódio - pesquisa e/ou dosagem40302431 Nao Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem40302440 Nao Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem40302458 Sim Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem40302466 Nao Tálio, pesquisa e/ou dosagem40302474 Nao Teofilina - pesquisa e/ou dosagem40302482 Nao Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)40302490 Nao Tirosina - pesquisa e/ou dosagem40302504 Nao Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem40302512 Nao Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem40302520 Nao Transferrina - pesquisa e/ou dosagem40302539 Nao Triazolam - pesquisa e/ou dosagem40302547 Nao Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem40302555 Nao Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem40302563 Nao Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem40302571 Nao Troponina - pesquisa e/ou dosagem40302580 Nao Uréia - pesquisa e/ou dosagem40302598 Nao Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem40302601 Nao Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem40302610 Sim Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem40302628 Nao Xilose, teste de absorção à40302636 Nao Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem40302644 Nao Maltose, teste de tolerância

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40302652 Nao Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem40302660 Nao Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem40302679 Nao Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem40302687 Nao Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem40302695 Nao Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem40302709 Nao Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens40302717 Nao Eletroforese de proteínas de alta resolução40302725 Nao Imunofixação - cada fração40302733 Nao Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem40302741 Sim Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem40302750 Nao Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem40302768 Nao PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem40302776 Sim Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem40302784 Sim Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem40302792 Sim Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem40302806 Nao Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem40302814 Nao Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem40302822 Nao Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem40302830 Nao Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3)40302849 Sim Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem40302857 Nao 6-Monoacetilmorfina urinária40302865 Nao 7 Dihidrocolesterol, dosagem40302873 Sim Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro40302881 Nao Ácido Micofenólico, dosagem soro40302890 Nao Ácidos graxos cadeia longa40302903 Nao Ácidos graxos cadeia muito longa40302911 Nao AP 50, dosagem40302920 Nao Atividade de precalicreina40302938 Nao Beta 2 transferrina40302946 Nao Bilirrubina transcutânea [labo]40302954 Nao Cartilagem oligomérica proteína (COMP)40302962 Nao Cistatina C40302989 Nao Clearance de amilase40302997 Nao Colágeno ensaio de ligação40303012 Nao Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem40303020 Nao Anal Swab, pesquisa de oxiúrus40303039 Nao Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação)40303047 Nao Eosinófilos, pesquisa nas fezes40303055 Nao Gordura fecal, dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40303063 Nao Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes40303071 Nao Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes40303080 Nao Larvas (fezes), pesquisa40303098 Nao Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes40303101 Nao Leveduras, pesquisa nas fezes40303110 Nao Parasitológico - nas fezes40303128 Nao Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes40303136 Nao Sangue oculto, pesquisa nas fezes40303144 Nao Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal40303152 Nao Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa40303160 Nao Tripsina, prova de (digestão da gelatina)40303179 Nao Esteatócrito, triagem para gordura fecal40303187 Nao Estercobilinogênio fecal, dosagem40303195 Nao Gordura fecal, pesquisa de40303209 Nao Helicobacter pylori nas fezes40303217 Nao Lactoferrina fecal40303225 Nao Nitrôgenio fecal, dosagem 40303241 Nao Toxina botuliníca, pesquisa (fezes)40303250 Nao Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica40303268 Nao Oograma nas fezes40303276 Nao Resíduos alimentares, identificação, fezes40303284 Nao Elastase pancreática fecal40303292 Nao Fibrinopeptídeo A, antígeno40303306 Nao Hemoglobina A2, cromatografia40303314 Nao Hemoglobina cromatografia40303322 Nao TAT - complexo Trombina/Antitrombiona40304019 Nao Anticoagulante lúpico, pesquisa40304027 Nao Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem40304035 Nao Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo40304043 Nao Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem40304051 Nao Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs)40304060 Nao Antitrombina III, dosagem40304078 Nao Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem40304086 Nao CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem40304094 Nao Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada40304108 Nao Coombs direto

40304116 Nao Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

40304132 Nao Falcização, teste de

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40304140 Nao Fator 4 plaquetário, dosagens40304159 Nao Fator II, dosagem40304167 Nao Fator IX, dosagem40304175 Nao Fator V, dosagem40304183 Sim Fator VIII, dosagem40304191 Nao Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand)40304205 Nao Fator VIII, dosagem do inibidor40304213 Nao Fator X, dosagem40304221 Nao Fator XI, dosagem40304230 Nao Fator XII, dosagem40304248 Nao Fator XIII, pesquisa40304256 Nao Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E)40304264 Nao Fibrinogênio, teste funcional, dosagem40304272 Nao Filária, pesquisa40304280 Nao Grupo ABO, classificação reversa - determinação40304299 Nao Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação40304302 Nao Ham, teste de (hemólise ácida)40304310 Nao Heinz, corpúsculos, pesquisa40304329 Nao Hemácias fetais, pesquisa40304337 Nao Hematócrito, determinação do40304345 Nao Hemoglobina, dosagem40304353 Nao Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem40304361 Nao Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)40304370 Nao Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem40304388 Nao Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem40304396 Nao Heparina, dosagem40304400 Nao Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem40304418 Nao Leucócitos, contagem40304434 Nao Meta-hemoglobina, determinação da40304450 Nao Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada40304469 Nao Plasminogênio, dosagem40304477 Nao Plasmódio, pesquisa40304485 Sim Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico40304493 Nao Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem40304507 Nao Proteína C - pesquisa e/ou dosagem40304515 Nao Proteína S, teste funcional40304523 Nao Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem40304531 Nao Prova do laço40304540 Nao Resistência globular, curva de

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40304558 Nao Reticulócitos, contagem40304566 Nao Retração do coágulo - pesquisa40304574 Nao Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem40304582 Nao Tempo de coagulação - determinação40304590 Nao Tempo de protrombina - determinação40304604 Nao Tempo de reptilase - determinação40304612 Nao Tempo de sangramento de IVY - deteminação40304620 Nao Tempo de trombina - determinação40304639 Nao Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação40304647 Nao Tripanossoma, pesquisa40304655 Nao Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem40304663 Nao Alfa-2antiplasmina, teste funcional40304671 Nao Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem40304680 Nao Fator VII - pesquisa e/ou dosagem40304698 Nao Fator XIII, dosagem, teste funcional40304701 Nao Imunofenotipagem para doença residual mínima (40304710 Nao Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (40304728 Nao Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (40304736 Nao Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (40304744 Sim Imunofenotipagem para perfil imune (40304752 Nao Fator IX, dosagem do inibidor40304760 Nao Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem40304779 Nao Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem40304787 Nao Proteína S livre, dosagem40304795 Nao Células LE - pesquisa e/ou dosagem40304809 Nao Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem40304817 Nao Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência40304825 Nao Esplenograma (citologia)40304833 Nao Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem40304841 Nao Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem

40304850 Nao Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)

40304868 Nao Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem40304876 Nao Sulfo-hemoglobina, determinação da40304884 Nao Coombs indireto40304892 Nao Mielograma40304906 Nao Dímero D - pesquisa e/ou dosagem40304914 Nao Tempo de sangramento (Duke) - determinação

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento

40304922 Nao Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem

40304930 Nao Baço, exame de esfregaço de aspirado40304949 Nao Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado40304957 Nao Adenograma (inclui hemograma)40304965 Nao Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem40304973 Nao Alfa talassemia anal molecular sangue40304981 Nao Analisador da função plaquetaria PFA-10040305015 Nao 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem40305040 Nao 17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem40305058 Nao 17-cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem40305066 Nao 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem40305074 Nao 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem40305082 Nao 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem40305090 Nao 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem40305112 Nao Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina40305120 Nao Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem40305163 Nao AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem40305210 Nao Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem40305228 Nao Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem40305236 Nao Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem40305279 Nao Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio40305287 Nao Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem40305295 Nao Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem40305341 Nao Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem40305368 Nao Glucagon, dosagem40305384 Nao Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem40305406 Nao IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem40305422 Nao Leptina - pesquisa e/ou dosagem40305449 Sim N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem40305465 Nao Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem40305490 Nao Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem40305503 Nao Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem40305511 Nao Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem40305546 Nao Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)40305554 Nao Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)40305562 Nao Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada)40305570 Nao Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada)40305589 Nao Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40305597 Nao Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem40305600 Nao Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem40305619 Nao Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem40305627 Nao Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH)40305635 Nao Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem40305740 Nao 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem40305759 Nao Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa40305767 Nao Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem40305775 Nao Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem40305783 Nao 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem40306011 Nao Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem40306020 Nao Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem40306046 Nao Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem40306054 Nao Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem40306062 Nao Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem40306070 Nao Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem40306089 Nao Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem40306097 Nao Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem40306100 Nao Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem40306119 Nao Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem40306127 Nao Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem40306135 Nao Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem40306143 Nao Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem40306151 Nao Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem40306160 Nao Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem40306178 Nao Anticorpo anti-DNAse B - pesquisa e/ou dosagem40306186 Nao Anticorpo anti-hormônio do crescimento - pesquisa e/ou dosagem40306194 Nao Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem40306208 Nao Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem40306216 Nao Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem40306224 Nao Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem40306232 Nao Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem40306240 Nao Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem40306259 Nao Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem40306267 Nao Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas40306275 Nao Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem40306283 Nao Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem40306291 Nao Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem40306305 Nao Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40306313 Nao Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem40306321 Nao Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem40306330 Nao Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem40306348 Nao Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem40306356 Nao Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem40306364 Nao Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem40306372 Nao Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem40306380 Nao Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem40306399 Nao Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem40306402 Nao Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem40306410 Nao Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem40306429 Nao Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem40306437 Nao Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem40306445 Nao Aslo - pesquisa e/ou dosagem40306453 Nao Aspergilus, reação sorológica40306461 Nao Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem40306470 Nao Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem40306488 Nao Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem40306496 Nao Blastomicose, reação sorológica40306500 Nao Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem40306518 Nao Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem40306526 Nao Brucela, prova rápida40306534 Nao C1q - pesquisa e/ou dosagem40306542 Nao C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem40306550 Nao C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem40306569 Nao CA 50 - pesquisa e/ou dosagem40306577 Nao CA-242 - pesquisa e/ou dosagem40306585 Sim CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem40306593 Nao Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem40306607 Nao Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem40306615 Nao Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem40306623 Nao Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem40306631 Nao Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem40306640 Nao Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem40306658 Nao Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem40306666 Nao Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem40306674 Nao Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem40306682 Nao Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem40306690 Nao Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40306704 Nao Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem40306712 Nao Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem40306720 Nao Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem40306739 Nao Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem40306747 Nao Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem40306755 Nao Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada40306763 Nao Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada40306771 Nao Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)40306780 Nao Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed40306798 Nao Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem40306801 Sim Echovírus (painel) sorologia para40306810 Nao Equinococose (Hidatidose), reação sorológica40306828 Nao Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem40306836 Nao Esporotricose, reação sorológica40306844 Nao Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem40306852 Nao Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem40306860 Nao Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem40306879 Nao Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem40306887 Sim Genotipagem do sistema HLA40306895 Nao Giardia, reação sorológica40306909 Nao Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem40306917 Nao Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem40306925 Nao Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem40306933 Nao Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem40306941 Nao Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem40306950 Nao Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem40306968 Nao Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem40306976 Nao Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem40306984 Nao Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem40306992 Nao Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem40307018 Nao Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem40307026 Nao Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem40307034 Nao Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem40307042 Sim Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem40307050 Nao Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem40307069 Nao Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem40307077 Nao Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem40307085 Nao Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307093 Nao Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40307107 Nao Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307115 Nao Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem

40307123 Nao Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada

40307131 Nao Histamina, dosagem40307140 Nao Histona - pesquisa e/ou dosagem40307158 Nao Histoplasmose, reação sorológica40307166 Nao HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem40307174 Nao HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos40307182 Nao HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos40307190 Nao HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem40307204 Nao HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem40307212 Nao HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)40307220 Nao IgA - pesquisa e/ou dosagem40307239 Nao IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem40307247 Nao IgD - pesquisa e/ou dosagem40307255 Nao IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem40307263 Nao IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem40307271 Nao IgE, total - pesquisa e/ou dosagem40307280 Nao IgG - pesquisa e/ou dosagem40307298 Nao IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem40307301 Nao IgM - pesquisa e/ou dosagem40307310 Nao Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem40307328 Nao Imunocomplexos circulantes, com células Raji - pesquisa e/ou dosagem40307336 Nao Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem40307344 Nao Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem40307352 Nao Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem40307360 Nao Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem40307379 Nao Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem40307387 Nao Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem40307395 Nao Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem40307409 Nao Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307417 Nao Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem40307425 Nao Leptospirose, aglutinação - pesquisa40307433 Nao Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo40307441 Nao Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo40307450 Nao Listeriose, reação sorológica40307468 Nao Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307476 Nao Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40307484 Nao Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307492 Nao Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem40307506 Nao Mantoux, IDeR40307514 Sim MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem40307522 Nao Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307530 Nao Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem40307565 Nao Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307573 Nao Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem40307581 Nao Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem40307590 Nao Montenegro, IDeR40307603 Sim Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)40307611 Sim Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem40307620 Nao Peptídio intestinal vasoativo, dosagem40307638 Nao PPD (tuberculina), IDeR40307654 Nao Proteína C, teste imunológico40307662 Nao Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem40307689 Sim Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG40307697 Nao Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307700 Nao Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem40307719 Nao Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307727 Nao Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem40307735 Nao Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa40307743 Nao Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa40307751 Nao Sífilis - TPHA - pesquisa40307760 Nao Sífilis - VDRL40307778 Nao Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno)40307786 Nao Teste respiratório para H. Pylori40307794 Nao Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307808 Nao Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem40307816 Nao Toxoplasmina, IDeR40307824 Nao Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem40307832 Nao Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem40307840 Nao Urease, teste rápido para helicobacter pylori40307859 Nao Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem40307867 Nao Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem40307875 Nao Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem40307883 Nao Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem40307891 Nao Widal, reação de40307905 Sim Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40307913 Nao Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem40307921 Nao Anti-hialuronidase, determinação da40307930 Nao Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa - pesquisa e/ou dosagem40307948 Nao Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem40307956 Nao Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação)40307964 Nao Chagas, hemoaglutinação40307972 Nao Chagas (Machado Guerreiro)40307999 Nao Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem40308014 Nao Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese40308022 Nao DNCB - teste de contato40308030 Nao Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa40308049 Nao Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem40308065 Nao Gonococo - hemaglutinação (HA)40308081 Nao Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem40308090 Nao NBT estimulado40308120 Nao Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem40308138 Nao Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem40308154 Nao Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem40308162 Nao Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem40308170 Nao Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem40308197 Nao Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta40308200 Nao Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação40308219 Sim Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem40308235 Sim HER-2 - dosagem do receptor40308243 Nao Poliomelite sorologia40308251 Nao Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem40308278 Nao Schistosomose, pesquisa40308286 Nao Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem40308294 Nao Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem40308308 Nao Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem40308316 Nao Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem40308324 Nao Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem40308332 Nao Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem40308340 Nao Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada40308359 Nao Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem40308367 Nao Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem40308375 Nao Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem40308383 Nao Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa40308391 Nao Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40308405 Nao Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem40308413 Nao Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem40308421 Nao Ameba, pesquisa40308430 Nao Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa40308448 Sim Anti 68 KD (Cóclea)40308456 Nao Anti citosol hepático40308464 Nao Anti cromatina - IgG40308472 Nao Anti GM1 - IgG/IgM40308480 Nao Anti HU (Western Blot)40308499 Nao Anti KU40308502 Nao Anti parainfluenza tipo 1,2,340308510 Nao Anti PCNA40308529 Nao Anticorpos antipneumococos40308537 Nao Anti RI (Western Blot)40308545 Nao Anti ribossomal P40308553 Sim Anti transglutaminase tecidual - IgA40308561 Nao Anti transglutaminase tecidual - IgG40308570 Nao Anti YO40308588 Nao Anti YO líquor40308596 Sim Anticorpos anti 21 hidroxilase40308618 Nao Anticorpos anti anexina40308626 Nao Anticorpos anti antígeno hepático solúvel40308634 Nao Anticorpos anti coccidióides, soro40308642 Nao Anticorpos anti colágeno tipo 240308650 Sim Anticorpos anti fator intrinseco40308669 Nao Anticorpos anti febre, qualquer soro40308677 Nao Anticorpos anti Fibrilarina 40308685 Nao Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM40308693 Nao Anticorpos anti granulócitos40308707 Nao Anticorpos anti Hantavirus40308723 Nao Anticorpos anti líquor bartonella40308731 Nao Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel 40308740 Nao Anticorpos anti líquor GM140308758 Nao Anticorpos anti MAG40308766 Sim Anticorpos anti MI-2 auto40308774 Nao Anticorpos anti Mielina40308782 Nao Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR40308790 Nao Anticorpos anti pele40308804 Nao Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40308812 Nao Anticorpos anti PM140308820 Nao Anticorpos anti reticulina40308839 Nao Anticorpos anti strongilóides40308847 Nao Anticorpos anti sulfatídeo40308855 Nao Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgM40308863 Nao Anticorpos anti vírus herpes 640308871 Nao Anticorpos anti vírus rábico40308880 Nao Anticorpos arbovírus, painel40308898 Sim Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA40308901 Nao Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor40308910 Nao Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem40308928 Nao Anticorpos Coxsackie A, outros materiais40308936 Nao Anticorpos CV2 auto, soro40308944 Nao Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 40308952 Nao Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA40308960 Nao Anticorpos Gangliosídeos, soro40308979 Nao Anticorpos Gd1A - IgG40308987 Nao Anticorpos Gd1A - IgM40308995 Nao Anticorpos Gd1B - IgG40309010 Nao Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309029 Nao Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309037 Nao Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309045 Nao Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309053 Nao Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309061 Nao Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309070 Nao H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309088 Nao Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309096 Nao Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem

40309100 Nao LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para

40309118 Nao LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bacté

40309126 Nao LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)

40309134 Sim Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309142 Nao Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309150 Nao Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano40309169 Nao Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40309177 Nao Nonne-Apple; reação40309185 Nao Takata-Ara, reação40309193 Nao Babesia microti em líquor40309207 Nao Coccidióides em líquor40309215 Nao Líquor cisticercose Western Blot40309223 Nao Líquor encefalite, painel40309231 Nao Líquor imunofenotipagem T e B40309240 Nao Líquor índice IgG para citomegalovirus40309258 Nao Líquor látex para meningite40309266 Nao Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano40309304 Nao Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309312 Nao Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)40309320 Nao Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização40309401 Nao Clements, teste40309410 Nao Espectrofotometria de líquido amniótico40309428 Nao Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309436 Nao Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309444 Nao Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements)40309452 Nao Azul de nilo no líquido amniótico40309509 Nao Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos40309517 Nao Ragócitos, pesquisa40309525 Nao Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.40310019 Nao A fresco, exame40310035 Nao Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas40310043 Nao Antígenos fúngicos, pesquisa40310051 Nao B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa40310060 Nao Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina40310078 Nao Chlamydia, cultura40310086 Nao Cólera - identificação (sorotipagem incluída)40310094 Nao Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de40310108 Nao Criptococo (tinta da China), pesquisa de40310116 Nao Criptosporidium, pesquisa40310124 Nao Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos)40310132 Nao Cultura para bactérias anaeróbicas40310140 Nao Cultura para fungos40310159 Nao Cultura para mycobacterium40310167 Nao Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.

40310175 Nao Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40310183 Nao Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída)40310191 Nao Cultura, herpesvírus ou outro40310205 Nao Cultura, micoplasma ou ureaplasma40310213 Nao Cultura, urina com contagem de colônias40310221 Nao Estreptococos - A, teste rápido40310230 Nao Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)40310248 Nao Hemocultura (por amostra)40310256 Nao Hemocultura automatizada (por amostra)40310264 Nao Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra)40310272 Nao Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa40310280 Nao Hansen, pesquisa de (por material)40310299 Nao Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa40310302 Nao Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada40310310 Nao Paracoccidioides, pesquisa de40310329 Nao Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial40310337 Nao Rotavírus, pesquisa, Elisa40310345 Nao Treponema (campo escuro) - pesquisa40310353 Nao Vacina autógena40310361 Nao Citomegalovírus - shell vial - pesquisa40310370 Nao Microsporídia, pesquisa nas fezes40310388 Nao Sarcoptes scabei, pesquisa40310400 Nao Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA40310418 Nao Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado40310426 Nao Antibiograma automatizado40310434 Nao Leishmania, pesquisa40310442 Nao Chlamydia pneumoniae, painel40310450 Nao CMV para imunofluorescência direta40310469 Nao Cultura para listeria40310477 Nao Gardnerella, cultura40310485 Nao Helicobacter pylori, cultura de biópsia40310493 Nao Herpes para imunofluorescência direta40310515 Nao Pesquisa de antígenos bacterianos40310523 Sim Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica40310531 Nao Poder bactericida (pós administração de antibiótico)40310540 Nao Protozoários, cultura para40310558 Nao Streptococcus B hemol cultura qualquer material40310566 Nao Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias40310574 Nao Trichomonas, cultura para40310582 Nao Yersinia enterocolitica

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40310590 Nao Antígenos bacterianos / vários materiais40310604 Nao Antifungigrama40310612 Nao Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais40310620 Nao Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais40310639 Nao Demodex folliculorum, pesquisa40310647 Nao Cultura quantitativa queimados (pele)40310655 Nao Influenza vírus, isolamento40310663 Nao Lactamase, teste da cepa40310671 Nao Cultura em leite materno40310680 Nao Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais40310698 Nao Acanthamoeba, cultura40310701 Nao Corynebacterium diphiteriae, pesquisa40310710 Nao Pesquisa de VRE40310728 Nao Fungos morfologia/bioquímica40310736 Nao Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico40311015 Nao Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina40311023 Nao Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina40311031 Nao Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina40311040 Nao Cálculos urinários - análise40311058 Nao Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina40311066 Nao Cistinúria, pesquisa40311074 Nao Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina40311082 Nao Corpos cetônicos, pesquisa - na urina40311090 Nao Cromatografia de açúcares - na urina40311104 Nao Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina40311112 Nao Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes)40311120 Nao Frutosúria, pesquisa40311139 Nao Galactosúria, pesquisa40311147 Nao Lipóides, pesquisa - na urina40311155 Nao Melanina, pesquisa - na urina40311163 Nao Metanefrinas urinárias, dosagem40311171 Nao Microalbuminúria40311180 Nao Pesquisa ou dosagem de um componente urinário40311198 Nao Porfobilinogênio, pesquisa - na urina40311201 Nao Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina40311210 Nao Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)40311228 Nao Uroporfirinas, dosagem40311236 Nao 2,5-hexanodiona, dosagem na urina40311244 Nao Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40311252 Nao Porfobilinogênio - na urina40311260 Nao Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina40311279 Nao Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina40311287 Nao Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina40311295 Nao Contagem sedimentar de Addis40311309 Nao Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração40311317 Nao Fenilcetonúria, pesquisa40311325 Nao Histidina, pesquisa - na urina40311333 Nao Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina40311341 Sim Mioglobina, pesquisa - na urina40311350 Nao Osmolalidade, determinação - na urina40311368 Nao Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina40311376 Nao Prova de diluição - na urina40311384 Nao Sobrecarga de água, prova - na urina40311392 Nao Tirosinose, pesquisa - na urina40311406 Nao Fenciclidina na urina (amostra isolada)40311414 Nao Ferro urinário (urina 24h)40311422 Nao Gordura na urina, pesquisa de40311430 Nao Hemoglobina livre na urina (amostra isolada)40311449 Nao MDMA (Êxtase), triagem (urina)40311457 Nao Pesquisa de espermatozóide na urina40311465 Nao Substâncias redutoras, pesquisa (urina)40311473 Nao Teste de concentração urinária após DDAVP40311481 Nao Urina, pesquisa antígeno para Legionella40311490 Nao Urocitograma40311503 Nao Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina40312011 Nao Cristalização do muco cervical, pequisa40312020 Nao Cromatina sexual, pesquisa40312046 Nao Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro40312054 Nao Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos40312062 Nao Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico40312070 Nao Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste40312089 Nao Hollander (inclusive tubagem), teste40312097 Nao Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste40312100 Nao Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem)40312119 Nao Tubagem duodenal 40312127 Nao Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose)40312135 Nao pH - tornassol - pesquisa40312143 Nao Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40312151 Nao Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT)40312160 Nao Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

40312178 Nao Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

40312186 Nao Cálculo biliar, análise química40312194 Nao Coleta de escarro induzida40312208 Nao Cristalografia análise de cálculo40312216 Nao Esclerose múltipla, painel40312224 Nao Espectrometria de massa em tandem40312232 Nao Identificação de verme40312240 Nao Isolamento de microorganismos especiais40312259 Nao Lavado gástrico, colheita por40312267 Nao Líquido pleural citológico40312275 Nao Pepsinogenio 240312283 Nao Perfil para líquidos biológicos40312291 Nao Proteína 14-3-340312305 Sim Prova de restrição calórica40312313 Nao Prova fármaco-dinâmica40312321 Sim Semiologia para impotência40312330 Sim Sexagem fetal40312364 Nao Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo40312372 Nao Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo40312380 Nao Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe40312399 Nao Vírus respiratório, triagem secreção traqueal40312402 Nao Vírus respiratório, triagem swab nasal40312410 Nao Teste respiratório da xylose40312429 Nao Teste respiratório de intolerância a frutose40312437 Nao Teste respiratório de intolerância a glicose40312445 Sim Teste respiratório de intolerânica a lactose40312453 Nao Teste respiratório de intolerância a sacarose40312461 Nao Teste respiratório de intolerância a sorbitol40312470 Nao Teste respiratório da lactulose (8 amostras)40313018 Nao Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem40313026 Nao Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem40313034 Nao Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem40313042 Nao Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem40313050 Nao Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem40313069 Nao Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem40313077 Nao Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40313085 Nao Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono)40313093 Nao Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem40313107 Nao Chumbo - pesquisa e/ou dosagem40313115 Nao Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem40313123 Nao Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem40313131 Nao Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem40313140 Nao Etanol - pesquisa e/ou dosagem40313158 Nao Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem40313166 Nao Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem40313174 Nao Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem40313182 Nao Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem40313190 Nao Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem40313204 Nao Metanol - pesquisa e/ou dosagem40313212 Nao P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem40313220 Nao P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem40313239 Nao Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem40313247 Nao Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem40313255 Nao Selênio, dosagem40313263 Nao Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada)40313271 Nao Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem40313280 Nao Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem40313298 Nao Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem40313301 Sim Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem40313310 Nao Cromo - pesquisa e/ou dosagem40313328 Nao Zinco - pesquisa e/ou dosagem40313336 Nao Salicilatos, pesquisa40313344 Nao Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem40313352 Nao Berílio, soro40313360 Nao Brometo, sangue total40314014 Nao Apolipoproteína E, genotipagem40314022 Sim Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa40314030 Nao Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa40314049 Nao Cromossomo philadelfia - pesquisa40314057 Sim Fator V de Leiden por PCR - pesquisa40314065 Nao Fibrose cística, pesquisa de uma mutação40314073 Sim Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa40314081 Sim Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa40314090 Sim Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa40314103 Nao Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40314111 Nao Hepatite C - genotipagem - pesquisa40314120 Nao HIV - carga viral PCR - pesquisa40314138 Sim HIV - qualitativo por PCR - pesquisa40314146 Sim HIV, genotipagem - pesquisa40314154 Nao HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa40314162 Sim HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa40314170 Nao Mycobactéria PCR - pesquisa40314189 Sim Parvovírus por PCR - pesquisa40314197 Nao Proteína S total + livre, dosagem40314200 Nao Rubéola por PCR - pesquisa40314219 Nao Sífilis por PCR - pesquisa40314227 Sim Toxoplasmose por PCR - pesquisa40314235 Nao X frágil por PCR - pesquisa40314243 Nao Chlamydia por biologia molecular - pesquisa40314251 Sim Citogenética de medula óssea40314260 Nao Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes)40314278 Sim Pesquisa de outros agentes por PCR40314286 Sim Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR40314294 Nao Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa40314308 Nao Quantificação de outros agentes por PCR40314316 Nao SCIH tipagem molecular de bactérias40314324 Nao Clonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiais40314332 Nao Clonalidade para células T, detecção por PCR, sangue total40314340 Nao Coronavirus, detecção por PCR40314359 Sim Epstein BARR vírus por PCR40314367 Sim Hepatite B, genotipagem40314375 Nao Herpes vírus humano 1,2 por PCR40314383 Nao Herpes vírus humano 6,7 por PCR40314391 Nao Herpes vírus humano 8 por PCR40314405 Nao Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR40314413 Nao Hepatite C quantitativo por TMA40314421 Nao Papiloma virus humano, genotipagem40314430 Sim HLA B27, fenotipagem40314448 Nao HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa40314456 Nao Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes40314472 Nao Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR40314480 Nao Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada40314499 Nao Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênita40314502 Nao HIV amplificação do DNA (PCR)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40314510 Nao Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B40314529 Nao TMA qualitativo para hepatite C40314537 Sim Chlamydia - PCR, amplificação de DNA40314545 Sim Mycobactéria amplificação de DNA (PCR)40314561 Sim Vírus Zika - por PCR40316017 Nao 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem40316025 Nao 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem40316033 Nao Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem40316041 Nao Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem40316050 Nao Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem40316068 Nao Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem40316076 Nao Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem40316084 Nao Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem40316092 Nao Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem40316106 Nao Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem40316114 Nao Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem40316122 Nao Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem40316130 Nao Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem40316149 Nao Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem40316157 Nao Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem40316165 Nao Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem40316173 Nao Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem40316181 Nao Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem40316190 Nao Cortisol - pesquisa e/ou dosagem40316203 Nao Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem40316211 Nao Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem40316220 Nao Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem40316238 Nao Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem40316246 Nao Estradiol - pesquisa e/ou dosagem40316254 Nao Estriol - pesquisa e/ou dosagem40316262 Nao Estrona - pesquisa e/ou dosagem40316270 Nao Ferritina - pesquisa e/ou dosagem40316289 Nao Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem40316297 Nao Gastrina - pesquisa e/ou dosagem40316300 Nao Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem40316319 Nao Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem40316327 Nao Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem40316335 Nao Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem40316343 Nao Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40316351 Nao Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem40316360 Nao Insulina - pesquisa e/ou dosagem40316378 Nao Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem40316386 Nao Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem40316394 Nao Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem40316408 Nao Progesterona - pesquisa e/ou dosagem40316416 Nao Prolactina - pesquisa e/ou dosagem40316424 Nao PTH - pesquisa e/ou dosagem40316432 Nao Renina - pesquisa e/ou dosagem40316440 Nao Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem40316459 Nao Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem40316467 Nao T3 livre - pesquisa e/ou dosagem40316475 Nao T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem40316483 Nao T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem40316491 Nao T4 livre - pesquisa e/ou dosagem40316505 Nao Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem40316513 Nao Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem40316521 Nao Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem40316530 Nao Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem40316548 Nao Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem40316556 Nao Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem40316564 Nao Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem40316572 Nao Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem40316580 Nao Adiponectina40316599 Nao AMP cíclico nefrogênico na urina (24h)40316602 Nao AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada)40316610 Nao Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada)40316629 Nao Androsterona40316637 Nao Angiotensina II40316645 Nao Anticorpos antinucleossomo, soro40316653 Nao Antígenos prostático específico complexado, soro40316661 Nao Aquaporina 4 (AQP4)40316670 Nao Capacidade de ligação da vitamina B1240316688 Nao Corticosterona40316696 Nao CRH40316718 Nao Cromogranina A, soro40316726 Nao Curva de peptídeo C e insulina40316734 Nao Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada 40316742 Nao DCB

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40316750 Nao Dehidro rodamina teste de oxidação40316769 Nao Deoxicorticosterona, dosagem40316777 Nao Dosagem de 18 hidroxicortisterona40316785 Nao Dosagem de ácido hipúrico em urina40316793 Nao Dosagem de ácido trans-mucônico em urina40316807 Nao Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)40316815 Nao Fator II de crescimento, símile a insulina40316823 Nao Fator liberador hormônio do crescimento GH40316831 Nao Glicose após estímulo/glucagon40316840 Nao Glicosuria fracionada (4 dosagens)40316858 Nao Globulina ligadora do cortisol40316866 Nao Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex40316874 Nao HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH40316882 Nao Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel)40316890 Sim Hormônio anti muleriano40316904 Nao Hormônio estimulador do alfa melanócito40316912 Nao ICA 51240316920 Sim IGFBP-140316939 Nao IGFBP-240316947 Nao Índice de recuperação da tireoglobulina 40316955 Nao Insulina livre40316963 Nao Insulina total e livre40316971 Nao Megateste40316998 Nao Melatonina (sangue)40317013 Nao Monitorização de glicose 1 dia40317021 Nao Monitorização de glicose 2 dias40317030 Nao Monitorização de glicose 3 dias40317056 Nao Pregnenolona, dosagem40317064 Nao Pró-insulina40317072 Nao Proteína ligadora hormônio de crescimento GH40317080 Nao Prova de sobrecarga de glicose para insulina40317099 Nao Receptor fator de crescimento epidermal40317102 Nao Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos40317110 Nao Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre40317129 Nao Teste com ACTH para dosagem de DHEA40317137 Nao Teste com cálcio para dosar calcitonina40317145 Nao Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona40317153 Nao Teste com estímulo para renina após captopril40317161 Nao Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40317170 Nao Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH40317188 Nao Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) 40317196 Nao Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH)40317200 Nao Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH)40317218 Nao Teste de reserva funcional com l-arginina40317226 Nao Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) 40317234 Nao Tetrahidroaldosterona40317242 Nao TRH, dosagem do40317250 Nao Curva insulínica e glicêmica clássica40317269 Nao Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens)40317277 Nao Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens)40317285 Nao Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens)40317293 Nao Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens)40317307 Nao Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens)40317315 Nao Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens)40317323 Nao Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens)40317331 Nao Curva glicêmica prolongada (7 dosagens)40317340 Sim C-Telopeptídeo40317366 Sim Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina, dosagem40317374 Nao Cortisol ritmo (2 dosagens)40317382 Nao Testosterona na saliva, dosagem40317390 Nao Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens)40317404 Nao Metanefrinas urinária após clonidina40317412 Nao Paratomônio, proteína relacionada, dosagem40317420 Nao Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem40317439 Nao Restrição hídrica, teste40317447 Nao Teste de estímulo para cortisol com insulina (cada)40317455 Nao Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol40317463 Nao Curva de HGH com clonidina (cada dosagem)40317471 Nao Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem)40317480 Nao Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem)40319016 Nao APT teste40319024 Nao Atividade de protease fator Von Willebrand40319032 Nao Cadeia Kappa leve livre40319040 Nao Cadeia Kappa-Lambda leve livre40319059 Nao Células tumorais circulante mama Cellsearch40319067 Nao Coenzima Q1040319075 Nao Fator alfa necrose tumoral40319083 Nao Fator B properdin, dosagem soro

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40319091 Nao Fator X ativado40319105 Nao Ferro medula óssea40319113 Nao Hemácias, contagem40319121 Nao Hemácias, tempo de sobrevida das40319130 Nao Hemoglobina fetal, dosagem40319148 Nao Hemólise40319156 Nao Índice de segmentação dos neutrófilos40319164 Nao Linfócitos, cultura com candida albicans40319172 Nao Microesferócitos, pesquisa de40319180 Nao Molibidenio (sangue)40319199 Nao Neutrófilos, pesquisa de40319202 Sim Pesquisa de alfa talassemia40319210 Nao Pesquisa de beta talassemia40319229 Nao Pesquisa hemoglobina H40319237 Nao Protrombina fragmento 1 e 240319245 Nao Prova funcional DDAVP - hemofilia40319253 Nao Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora)40319261 Nao Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas)40319270 Nao Tempo de Lise de Euglobulina40319288 Nao Teste cruzado de grupos sanguíneos40319296 Nao Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH40319300 Nao Viscosidade plasmática ou sanguínea40319318 Nao Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand40319326 Sim Protrombina, pesquisa de mutação40319334 Nao CD 52 marcador isolado40319342 Nao Disfibrinogenemia, pesquisa40319350 Nao HPA1 genotipagem40319369 Nao CD3, imunofenotipagem40319377 Nao CD34, imunofenotipagem40319385 Nao Ciclina D1, imunofenotipagem40319393 Nao Adesividade plaquetária40319407 Nao Tempo de coagulação ativado (TCA)40319415 Nao Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais40319423 Nao Anti-fator Xa, atividade40319431 Nao Cross match plaquetário40319440 Nao Fator II, dosagem do inibidor40319458 Nao Fator VII, dosagem do inibidor40319466 Nao Fibrinogênio quantitativo, nefelometria40319474 Nao Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40319482 Nao Imunofenotipagem Imunod nível 240321010 Nao Colesterol esterificado40321029 Nao Deficiência da MCAD40321037 Nao Deficiente de carboidrato, transferrina40321045 Nao Dexametasona40321053 Nao Dióxido de carbono, dosagem40321061 Nao Dosagem de cafeína40321070 Nao Dosagem de cortisona40321088 Nao Dosagem de eletrólitos (sol. diálise)40321096 Nao Dosagem de ferro em tecido hepático40321100 Nao Dosagem de metilfenidato40321118 Nao Dosagem de mitotane40321126 Nao Dosagem de pema, soro40321134 Nao Drogas de abuso, triagem40321142 Nao Efexor, dosagem40321169 Nao Estrôncio, dosagem40321193 Nao Haloperidol, dosagem40321207 Nao Homocistina, pesquisa de40321223 Nao Imipenem, dosagem40321231 Nao Índice de saturação de ferro40321240 Nao Inibina A40321258 Nao Inibina B, dosagem40321266 Nao Interleucina 1040321274 Nao Interleucina 1B40321282 Nao Interleucina 640321290 Nao Isoenzimas de CPK40321304 Nao Isotretinoina, dosagem40321312 Nao Itraconazol40321320 Nao Ketamina, dosagem soro40321339 Nao Kunkel (sulfato de zinco), reação de40321347 Nao Levetiracetam, dosagem40321355 Nao Lindane, dosagem40321363 Nao Maconha, dosagem soro40321371 Nao Macroamilase40321380 Nao Marcadores cardíacos diagnósticos40321398 Nao Metanefrinas plasmáticas40321401 Nao Morfina (sangue)40321410 Nao Neurontin40321428 Nao Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40321436 Nao Nifedipina, dosagem40321444 Nao Opiáceos quantitativo (urina)40321452 Nao Painel qualitativo para diurético (urina)40321460 Nao Paroxetina, dosagem40321479 Nao Penicilina, dosagem40321487 Nao Pesquisa de nitritos40321495 Nao Polipeptídeo pancreático40321509 Nao Porfirinas fracionadas plasmáticas40321517 Nao Prozac, dosagem (sangue)40321525 Nao Reserpina, dosagem40321533 Nao Resistência a proteína C ativada40321541 Nao Respiridona, dosagem40321550 Sim Serotonina (sangue)40321568 Nao Sirolimus, dosagem40321576 Nao Somatostatina40321584 Nao Substância P, dosagem40321592 Nao Tioridazina, dosagem40321606 Nao Titânio, dosagem40321614 Sim Topiramato, dosagem (sangue)40321622 Nao Toxina botulinica, pesquisa (alimentos)40321630 Nao Toxina botulinica, pesquisa (sangue)40321657 Nao Trifluoperazina, dosagem soro40321665 Nao Triptase, dosagem40321673 Nao Vanádio, dosagem40321681 Nao Vigabatrina, dosagem40321690 Nao Cefalexina dosagem40321703 Nao Ceftriaxona dosagem40321711 Nao Clindamicina, dosagem40321720 Nao Clobazam dosagem40321738 Nao Clonazepan, dosagem40321746 Nao Clorpromazina, dosagem40321754 Nao Clozapina, dosagem40321762 Nao Colinesterase com inibição de Dibucaina40321770 Nao Disopiramida, dosagem40321789 Nao Dissulfiram, dosagem40321797 Nao Doxepina, dosagem40321800 Nao Flunitrazepam, dosagem40321819 Nao Fluoxetina, dosagem40321827 Nao Galactocerebrosidase, dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40321835 Nao Heroína, dosagem40321843 Nao Heroína, dosagem, cabelo40321851 Nao Interleucina 4, dosagem40321860 Nao Interleucina 8, dosagem40321878 Nao Iodo, dosagem na urina40321886 Nao Isopropanol, sangue total40321894 Nao Lioresal, dosagem40321908 Nao Isopropanol, urina40321916 Nao Lorazepam, dosagem40321924 Nao LSD, dosagem40321932 Nao LSD, dosagem cabelo40321940 Nao Macrocreatinoquinase, pesquisa40321959 Nao Manganes eritrocitário, dosagem40321967 Nao Manganes sérico, dosagem40321975 Nao Maprotilina, dosagem40321983 Nao Midazolam, dosagem40321991 Nao Opiaceos, detecção40322017 Nao Opiaceos, detecção no cabelo40322025 Nao Pirimetamina, dosagem40322033 Nao Serotonina, dosagem urinária40322041 Nao Sulfadiazina, dosagem40322050 Nao Sulfametoxazol, dosagem40322068 Nao Sulfapiridina, dosagem40322076 Nao Sulfisoxazol, dosagem40322084 Nao Swelling test40322092 Nao Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem40322106 Nao Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo40322114 Nao Vancomicina, dosagem40322122 Nao Vitamina H (Biotina), dosagem40322130 Nao Zolpidem, dosagem40322149 Nao Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico40322157 Nao Ácido fitânico40322165 Nao Ácido hialuronico40322173 Nao Iduronato-2 sulfatase, dosagem40322181 Nao N-Acetilgalactosaminidase, dosagem40322190 Nao N-Acetilglicosaminidase, dosagem40322203 Nao Neopterina, dosagem40322211 Nao N-Metil formamida, dosagem40322220 Nao Pentaclorofenol, dosagem

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40322238 Nao Piretróides inseticidas, dosagem40322246 Nao Receptor solúvel de transferrina40322254 Nao Superoxido dismutase, dosagem40322262 Nao Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem40322270 Nao Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue40322289 Nao Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma40322297 Nao Creatina eritrocitária40322300 Nao Curva glicêmica clássica (5 dosagens)40322319 Nao Everolimus, dosagem40322327 Nao Radicais livre no soro40322335 Nao Radicais livre na urina40322343 Nao Teste de absorção de triglicérides (sobrecarga)40322351 Nao 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro40322360 Nao Alfa fetoproteína L3, líquor40322378 Nao Albumina, líquor40322386 Nao Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica40322394 Nao Alfa L-iduronase, plasma40322408 Nao Bicarbonato na urina, amostra isolada40322416 Nao Carnitina, dosagem40322424 Nao Cistatina C, dosagem no sangue40322432 Nao Cobre eritrocitário, dosagem40322440 Nao Cocaína, dosagem, sangue total40322459 Nao Colesterol LDL peroxidada40322467 Nao Índice de ácido úrico/creatinina40322475 Nao Índice de cálcio/creatinina40322483 Nao Índice de proteína/creatinina40322491 Nao Tripsina, dosagem40322505 Nao Zinco eritrocitário, dosagem40322513 Nao Transcobalamina, dosagem40322521 Nao Acetoacetato, dosagem40322530 Nao Biperideno, dosagem40322548 Nao Catalase eritrocitária40322556 Nao 1,3-Beta-D-Glucan, soro40322564 Nao Amiloidose - TTR40323013 Nao Anticorpos GQ1B - IgG40323021 Nao Anticorpos Hama40323030 Sim ACETILCOLINA ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR40323048 Nao Acetilcolina, anticorpos modulador receptor40323056 Nao Anticorpos neutralizado do interferon

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40323064 Nao Anticorpos PLA-2, soro40323072 Sim ANTICORPOS PNEUMOCOCOS (SORO)40323080 Nao Anticorpos protombina - IgG/IgM40323099 Nao Anticorpos vírus Herpes 840323102 Nao Antigenemia para citomegalovirus40323110 Nao Antígenos de aspergillus galactomannan40323129 Nao Antígenos inalatórios anticorpos40323137 Nao Antígenos proteinas S40323145 Sim BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)40323153 Nao C4d fragmento40323161 Nao C6 complemento40323170 Nao C7 complemento40323188 Nao C8 complemento40323196 Nao C9 complemento40323200 Nao Campylobacter, sorologia40323218 Nao Cisticercose Western Blot40323234 Nao Coxsackie A, 40323242 Nao Detecção antígeno histoplasma (urina)40323250 Nao Detecção de CMV para RNA nasba40323269 Nao Detecção de enterovirus no líquor40323307 Nao Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático)40323315 Nao Epstein BARR antígeno nuclear - IgM40323323 Nao Esquisocitos, pesquisa de40323331 Nao Febre amarela, sorologia40323340 Nao Febre do mediterrâneo40323358 Nao Fenotiazinas qualitativas urina40323366 Nao Fenotipagem virtual para HIV40323374 Nao Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA40323382 Nao Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA40323404 Nao Hepatite E - IgM/IgG40323412 Nao Heptimax, dosagem40323420 Nao Herpes vírus 7 - IgG/IgM40323439 Nao Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD40323447 Nao Hipersensibilidade pneumonite triagem40323455 Nao Histoplasma, pesquisa de40323471 Nao HLA locus C40323480 Nao Imunofenotipagem T e B40323498 Nao Isoprostano40323501 Nao Kleihauer

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40323510 Nao Lyme para Western Blot40323528 Nao Mata autoanticorpo40323536 Nao Neisseria meningitidis IgG resp vacinal40323552 Nao Neuropatia motora, painel40323560 Nao Painel para meningoencefalite (líquor)40323579 Nao Perfil para anticorpos anti gangliosídeo40323587 Nao Pesquisa antígeno da legionella40323595 Nao Pesquisa de adenovirus40323609 Sim Pesquisa de antígenos de giardia lamblia40323617 Nao Pesquisa de células Tzanck40323625 Nao Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência40323641 Nao Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG40323650 Nao Pesquisa para Gardnerella40323668 Nao Pesquisa para haemophilus ducreyi40323676 Nao Pesquisa rápida para influenza A e B40323684 Nao Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório40323692 Nao Plaquetas induzidas por heparina anticorpo40323706 Nao Proteína C antígeno40323714 Nao Proteína ligadora fração C4 complemento40323722 Nao Proteína para ribossomal anticorpo soro40323730 Nao Reatividade contra painel de linfócitos40323749 Nao Receptor de interleucina 240323757 Nao Rubéola, IHA para40323765 Nao Screening para anticorpos anti HLA40323773 Nao Sorologia para Babesia microti40323781 Nao Sorologia para febre da montanha rochosa40323790 Nao Sub-classes de IgA40323803 Nao T3 autoanticorpo40323811 Nao T4 autoanticorpo40323846 Nao Tularemia, anti40323854 Nao Unidades avançadas - triagem HCG40323862 Nao Vírus respiratório, pesquisa rápida40323870 Nao West Nile sorologia líquor LCR40323889 Nao ZAP-7040323897 Nao Anticorpos antidifteria40323900 Nao Anticorpos antitétano40323919 Nao Teste rápido para detecção de HIV em gestante40323927 Nao Filagrina, anticorpos IgG40323935 Nao Bartonella, anticorpos IgG

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40323943 Nao Bartonella, anticorpos IgM40323951 Nao Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG40323960 Nao Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM40323978 Nao Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem40323986 Nao Calprotectina, detecção nas fezes40323994 Nao Contraimunoeletroforese40324010 Nao Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG40324028 Nao Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG40324036 Nao Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM40324044 Nao Coxsackie A9, anticorpos IgM40324052 Nao Coxsackie B1-6, anticorpos IgM40324060 Nao Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos40324079 Nao HIV1/2, anticorpos (teste rápido)40324087 Nao Imunoglobulina M, dosagem no líquor40324095 Nao LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot40324109 Nao Norovirus, pesquisa40324117 Nao Profilagrina, anticorpos IgG40324125 Nao Proteinase 3, anticorpo40324133 Nao Quantiferon tb gold test 40324141 Nao SP 100/PML, anticorpo IgG40324150 Nao Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro40324168 Nao Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem40324176 Sim Chikungunya, anticorpos40324184 Nao Gangliosídeo 4, anticorpos40324192 Nao Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa40324206 Nao Antígenos de histocompatibilidade (séries A ou B)40324214 Nao Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagem40324222 Nao Fosfatidilserina, anticorpos IgG40324230 Nao Fosfatidilserina, anticorpos IgM40324249 Nao Fosfatidilserina, anticorpos IgA40324257 Nao HU (anti neurônio), anticorpos40324265 Nao Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue40324273 Nao Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, líquor40324290 Nao Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA40324303 Sim CTX interligadores C terminais40324311 Nao Profilagrina, anticorpos, soro40324320 Nao Filagrina, anticorpos, soro40324338 Nao Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG40324346 Nao Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40324354 Sim Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA40324362 Nao Hepatite E - anticorpos IgG40324370 Nao Hepatite E - anticorpos, IgM40324389 Nao HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total40324397 Nao Imunoglobulina G, líquor40324400 Nao Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro40324419 Nao Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA40324427 Nao Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG40324435 Nao Receptor insulina, anticorpos40324443 Nao Rotavírus, anticorpos40324451 Nao Antígeno HTLV III (HIV), EIE40324460 Nao Estreptococus A, sorologia40324478 Nao Imunoglobulina A, dosagem no líquor40324486 Nao Trichinella Spiralis, anticorpos40324494 Sim RNA Polimerase III, anticorpos40324508 Nao Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos40324516 Nao Células Sesary, pesquisa40324524 Nao Determinação de Apoptose40324532 Nao Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos40324559 Nao Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido)40324567 Nao Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido)40324575 Nao Ehrlichia chaffeensis, sorologia para40324583 Nao Toxina butoliníca A, anticorpo40324591 Sim Vírus Zika - IgG40324605 Sim Vírus Zika - IgM40401014 Nao Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar)40401022 Nao Transfusão (ato médico de acompanhamento)40402010 Nao Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória40402029 Nao Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese 40402037 Nao Sangria terapêutica40402045 Nao Unidade de concentrado de hemácias40402053 Nao Unidade de concentrado de hemácias lavadas 40402061 Nao Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 40402070 Nao Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 40402088 Nao Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico40402096 Nao Unidade de plasma 40402100 Nao Unidade de sangue total 40402118 Nao Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade40402126 Nao Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40402134 Nao Irradiação de componentes hemoterápicos 40402142 Nao Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades40402150 Nao Unidade de concentrado de granulócitos 40402169 Sim Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 40402177 Nao Concentrado de hemácias CMV negativos40403017 Sim Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta40403025 Nao Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 40403033 Sim Aplicação de medula óssea ou células tronco40403041 Sim Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea40403050 Sim Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea40403068 Sim Coleta de biópsia de medula óssea por agulha40403076 Sim Coleta de medula óssea para transplante40403084 Nao Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo40403092 Nao Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo40403106 Nao Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 40403114 Nao Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 40403122 Sim Exsanguíneo transfusão40403130 Nao Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 40403149 Nao Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste40403157 Nao Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste40403165 Nao Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 40403173 Nao Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa40403181 Nao Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 40403190 Nao Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição40403203 Nao Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático40403211 Nao Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias 40403220 Nao Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas 40403238 Nao Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss40403246 Nao Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo40403254 Nao Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo40403262 Nao NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 40403270 Nao NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403289 Nao NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403297 Nao NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403300 Sim Operação de processadora automática de sangue em aférese40403319 Sim Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória40403327 Nao Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste40403335 Nao Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B 40403343 Nao Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40403351 Nao Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste40403360 Nao Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição 40403378 Nao Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio 40403386 Nao Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste40403394 Nao Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 40403408 Nao Prova de compatibilidade pré-transfusional completa40403416 Nao Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste40403424 Nao S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico 40403432 Nao S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total40403440 Nao S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403459 Nao S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403467 Nao S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 40403475 Nao S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403483 Nao S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403491 Nao S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem40403505 Nao S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403513 Nao S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403521 Nao S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403530 Nao S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem40403548 Nao S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403556 Nao S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403564 Nao S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 40403572 Nao S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem40403580 Nao S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403599 Nao S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem40403602 Nao S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 40403610 Nao S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem40403629 Nao S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403637 Nao S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem40403645 Nao S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 40403653 Nao S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403661 Nao S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403670 Nao S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403688 Nao Teste de Coombs direto 40403696 Nao Teste de Coombs direto - gel teste 40403700 Nao Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 40403718 Nao Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 40403726 Sim TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas40403734 Sim TMO - cultura de linfócitos doador e receptor

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40403742 Sim TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco40403750 Sim TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)40403769 Sim TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B40403777 Sim TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)40403785 Sim TMO - determinação de unidades formadoras de colônias40403793 Sim TMO - determinação de viabilidade de medula óssea40403807 Sim TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos)40403815 Sim TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento40403823 Sim TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta40403831 Sim TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4)40403840 Nao Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 40403858 Nao Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 40403866 Sim Transfusão fetal intra-uterina

40403874 Sim Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador múltiplo)

40403882 Sim Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aférese)

40403890 Nao NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem40403904 Nao NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem40403912 Sim Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 40403920 Sim Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor40403939 Sim Doação autóloga com recuperação intra-operatória40403947 Sim Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica 40403955 Sim Doação autóloga pré-operatória

40403963 Sim Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta

40403971 Sim Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários

40403980 Sim Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica 40403998 Nao Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) 40404013 Sim TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea40404021 Nao Aférese para paciente ABO incompatível40404030 Nao Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante40404048 Nao Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante40404056 Nao Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante40404064 Nao Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante40404072 Nao Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico40404080 Sim Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico40404099 Sim Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40404102 Nao Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor40404110 Nao PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus40404129 Nao PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante40404137 Nao PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante40404145 Nao PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante40404153 Nao PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza40404161 Nao PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial40404170 Sim Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico40404188 Sim Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico40404196 Sim Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico40404200 Nao Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico40404218 Sim Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico40404226 Sim Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico40404234 Sim Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico40404242 Sim Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico40404250 Sim Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior40404269 Sim Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico40404277 Sim Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento40404285 Sim Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento40404293 Sim Genotipagem Duffy_Gata40404307 Sim Genotipagem Kell40404315 Sim Genotipagem Kidd40404323 Sim Genotipagem para zigosidade D40404331 Sim Genotipagem RhD parcial40404340 Sim Imunofluorescência direta de pele40404358 Nao Descalcificação de tecido, anatomia patológica40404366 Nao NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV40404374 Nao S. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de sangue total40404382 Nao S. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de sangue total40404390 Nao Concentrado de hemácias raras congeladas40404404 Sim Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell40404412 Sim Fotoférese40404420 Sim Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15)40404439 Sim Genotipagem HPA por sistema40404447 Sim Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata40404455 Sim Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene40404463 Sim Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell40404471 Sim Genotipagem Ss40404480 Sim Granulócitos CMV negativos

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40404498 Sim Pesquisa de hemolisina40404501 Sim Pesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA)40404510 Sim Plaquetaférese CMV negativos40404528 Sim Plaquetaférese HLA compatível40404536 Sim Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA)40404544 Sim Técnicas de adsorção40501019 Sim Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 40501027 Sim Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 40501035 Sim Cariótipo com técnicas de alta resolução 40501043 Sim Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 40501051 Sim Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 40501060 Sim Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 40501078 Nao Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais40501086 Sim Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X40501094 Sim Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 40501108 Sim Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 40501116 Nao Cromatina X ou Y40501124 Sim Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo40501132 Sim Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA40501140 Sim Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda40501159 Sim Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda40501167 Sim Fish pré-natal, por sonda 40501175 Sim Líquido amniótico, cariótipo com bandas 40501183 Sim Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)40501191 Sim Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)40501205 Sim Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)40501213 Sim Pesquisa de translocação PML/RAR-a40501221 Sim Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo40501230 Sim Cultura de fibroblastos (pele)40501248 Sim HER2 FISH para amplificação gênica em tumor de mama40501256 Sim HER2 CISH para amplificação gênica em tumor de mama40501264 Sim Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea40501272 Sim Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periférico40501280 Sim Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica40502015 Sim Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra 40502040 Nao Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes)40502058 Sim Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo

40502066 Sim Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40502074 Nao Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)40502082 Nao Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada)

40502090 Sim Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada)

40502104 Sim Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

40502112 Sim Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

40502120 Sim Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)

40502139 Sim Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

40502147 Sim Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

40502155 Sim Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

40502163 Nao Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 40502171 Sim Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo40502180 Sim Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM

40502198 Nao Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM

40502201 Sim Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM

40502210 Sim Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento 40502228 Nao Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças

40502236 Sim Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra)

40502244 Sim Defeitos congênitos da glicolização - Focalização isoelétrica da transferrina40503011 Sim Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra

40503020 Sim Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico)

40503038 Sim Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra40503046 Sim Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra40503054 Sim Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra40503062 Sim Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra40503070 Sim Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra40503089 Sim Extração de DNA (osso), por amostra40503097 Sim Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra40503100 Sim Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra40503119 Sim Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40503127 Sim Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra40503135 Sim Transcrição reversa de RNA, por amostra

40503143 Sim Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra

40503151 Sim Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra40503160 Sim Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra40503178 Sim Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra40503186 Sim Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra

40503194 Sim Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra

40503208 Sim Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra40503216 Sim Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra40503224 Sim Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas

40503232 Sim Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra

40503240 Sim Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra

40503259 Sim Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra

40503267 Sim Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR40503275 Sim Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina40503283 Sim CCR-5, pesquisa de mutação por PCR40503291 Nao Citocromo P450 2C19 genotipagem40503305 Sim Colinesterase, estudo genético40503310 Sim Cromossomo Y, microdeleções por PCR40503321 Sim Diabetes tipo MODY 2, teste genético40503330 Sim Diabetes tipo MODY 3, teste genético40503348 Sim Distrofia miotonica, análise por DNA40503356 Sim Disautonomia familiar, análise por DNA40503364 Sim Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular40503372 Sim JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR40503380 Sim CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore40503399 Sim Hemofilia A, análise do DNA40503402 Sim Hemofilia B, análise do DNA40503410 Sim Hipolactasia, análise molecular40503429 Sim Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor40503437 Sim Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene40503445 Sim Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total40503453 Sim Hemocromatose, análise por PCR

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40503461 Sim Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico40503470 Sim PROP1, estudo molecular do gene, sangue total40503488 Sim PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total40503496 Sim Rearranjo 8q24 fish (medula óssea)40503500 Sim Rearranjo 8q24 fish (sangue)40503518 Sim Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish40503526 Sim Rearranjo gênico células B por PCR40503534 Sim Rearranjo gênico células T por PCR40503542 Sim Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR40503550 Sim Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene40503569 Sim Sensibilidade genética a Warfarina padrão40503577 Sim SHOX, estudo molecular do gene, sangue total40503585 Sim Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3)40503593 Sim C kit análise mutacional40503607 Sim CYP21, estudo molecular do gene, sangue40503615 Sim Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH240503623 Sim Detecção de mutações no gene MLH1 MSH240503631 Sim Detecção de mutações no gene MSH640503640 Sim FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada)40503658 Sim Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR40503666 Sim MPL W515 e MPL S505 análise mutacional40503674 Sim Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação40503682 Sim FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) 40503690 Sim Distrofia muscular (Duchenne), por PCR40503704 Sim Células B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de manto - T(11;14), FISH40503712 Nao Pesquisa de mutação 35delg da conexina40503720 Sim Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa)40503739 Sim Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total40503747 Sim Detecção de Niemann Pick tipo Cc40503755 Sim Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor 40503763 Nao EGFR, pesquisa de mutação40503771 Sim K-RAS, pesquisa de mutação 40503780 Sim BRAF, pesquisa de mutação 40503798 Sim NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2, 3 e 4 do gene, no tumor

40503801 Sim Sequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento)

40503810 Sim Sequenciamento de Nova geração de todas as regiões codificadoras (éxons) de todo os genes do genoma - Sequenciamento do Exoma (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento)

40503828 Sim Rearranjo PML/RARA t(15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40503836 Sim Mutação familial específica - PCR do loccus identificado40503844 Sim Mutação familial específica - Sequenciamento de Sanger do loccus identificado40601013 Nao Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista40601021 Sim Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica 40601030 Sim Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista40601048 Sim Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética40601056 Sim Necrópsia de embrião/feto até 500 gramas40601064 Sim Microscopia eletrônica 40601072 Sim Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista40601080 Sim Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista40601099 Nao Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista40601102 Sim Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista40601110 Nao Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" 40601129 Nao Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos40601137 Nao Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica40601145 Sim Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado40601153 Nao Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados40601161 Nao Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 40601170 Sim Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações)40601188 Sim Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada

40601196 Nao Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco

40601200 Nao Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples40601218 Nao Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa

40601226 Sim Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens

40601234 Sim Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica40601242 Sim Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica 40601250 Sim Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 540601269 Sim Coloração especial por coloração40601277 Sim Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 40601285 Sim Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" 40601293 Sim Procedimento diagnóstico por captura híbrida 40601307 Nao Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado)40601315 Sim Procedimento diagnóstico em citometria de imagens 40601323 Nao Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido40601331 Sim Citológico anatomia patológica, qualquer material40601340 Sim Citológico em líquido ascítico40601358 Sim Citológico em líquido pericárdio

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40601366 Sim Citológico em líquido sinovial40601374 Sim Citológico em outros materiais40601382 Sim DNA citometria fluxo parafina - outros materiais40601390 Sim Imprint de gânglio40601404 Sim Imprint de medula óssea40601412 Sim AP bióspia múltiplas (até 6 áreas)40601420 Sim AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas)40601439 Sim Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina40701018 Sim Angiografia radioisotópica40701026 Sim Cintilografia com hemácias marcadas40701034 Sim Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade)40701042 Sim Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida40701050 Sim Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo)40701069 Sim Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso40701077 Sim Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço40701085 Sim Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso40701093 Sim Fluxo sanguíneo das extremidades40701107 Sim Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 40701115 Sim Quantificação de "shunt" periférico 40701123 Sim Venografia radioisotópica40701131 Sim Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico40701140 Sim Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico40701158 Sim Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina40702014 Sim Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo40702022 Sim Cintilografia do fígado e do baço40702030 Sim Cintilografia do fígado e vias biliares40702049 Sim Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa40702057 Sim Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa40702065 Sim Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico40702073 Sim Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos)40702081 Sim Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos)40702090 Sim Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel40702103 Sim Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico40702111 Sim Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 40702120 Sim Absorção de gorduras40702138 Sim Perdas proteicas40702146 Sim Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 17740703010 Sim Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123)40703029 Sim Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40703037 Sim Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC)40703045 Sim Cintilografia das paratireóides40703053 Sim Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI)40703061 Sim Teste de estímulo com TSH recombinante 40703070 Sim Teste de supressão da tireóide com T3 40703088 Sim Teste do perclorato40703096 Sim Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-12340703100 Sim Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m40704017 Sim Cintilografia renal dinâmica40704025 Sim Cintilografia renal dinâmica com diurético40704033 Sim Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa)40704041 Sim Cintilografia testicular (escrotal)40704050 Sim Cistocintilografia direta40704068 Sim Cistocintilografia indireta40704076 Sim Determinação da filtração glomerular 40704084 Sim Determinação do fluxo plasmático renal40704092 Sim Renograma40705013 Sim Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea)40705021 Sim Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 40705030 Sim Determinação da sobrevida de hemácias 40705048 Sim Determinação do volume eritrocitário 40705056 Sim Determinação do volume plasmático 40705064 Sim Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 40706010 Sim Cintilografia óssea (corpo total)40706028 Sim Fluxo sanguíneo ósseo 40707016 Sim Cintilografia cerebral40707024 Sim Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída40707032 Sim Cintilografia de perfusão cerebral40707040 Sim Cisternocintilografia40707059 Sim Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica40707067 Sim Fluxo sanguíneo cerebral 40707075 Sim Mielocintilografia40707083 Sim Ventrículo-cintilografia40708012 Sim Cintilografia com análogo de somatostatina40708020 Sim Cintilografia com gálio-6740708039 Sim Cintilografia com leucócitos marcados40708047 Sim Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)40708055 Sim Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida40708063 Sim Cintilografia de mama (bilateral)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40708071 Sim Demarcação radioisotópica de lesões tumorais40708080 Sim Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais40708098 Sim Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela40708101 Sim Linfocintilografia40708110 Sim Quantificação da captação pulmonar com gálio-6740708128 Sim PET dedicado oncológico40709019 Sim Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar40709027 Sim Cintilografia pulmonar (inalação)40709035 Sim Cintilografia pulmonar (perfusão)40710017 Sim Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia40710025 Sim Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)40710033 Sim Tratamento da policitemia vera40710041 Sim Tratamento de câncer da tireóide 40710050 Sim Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 40710068 Sim Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) 40710076 Sim Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 40710084 Sim Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 40710092 Sim Tratamento de tumores neuroendócrinos40710106 Sim Controle após terapia com lutécio40711013 Sim Dacriocintilografia40711021 Sim Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)40801012 Nao RX - Crânio - 2 incidências40801020 Nao RX - Crânio - 3 incidências40801039 Nao RX - Crânio - 4 incidências40801047 Nao RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 40801055 Nao RX - Órbitas - bilateral40801063 Nao RX - Seios da face40801071 Nao RX - Sela túrcica40801080 Nao RX - Maxilar inferior40801098 Nao RX - Ossos da face 40801101 Nao RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 40801110 Nao RX - Articulação temporomandibular - bilateral 40801128 Nao RX - Adenóides ou cavum 40801136 Nao RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)40801144 Nao RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado 40801152 Nao RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado 40801160 Nao RX - Arcada dentária (por arcada)40801179 Nao RX - Radiografia peri-apical 40801187 Nao RX - Radiografia oclusal

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40801195 Nao RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide40801209 Nao RX - Incidência adicional de crânio ou face40802019 Nao RX - Coluna cervical - 3 incidências40802027 Nao RX - Coluna cervical - 5 incidências40802035 Nao RX - Coluna dorsal - 2 incidências40802043 Nao RX - Coluna dorsal - 4 incidências40802051 Nao RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 40802060 Nao RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 40802078 Nao RX - Sacro-coccix 40802086 Nao RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 40802094 Nao RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) 40802108 Nao RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 40802116 Nao RX - Incidência adicional de coluna40803015 Nao RX - Esterno40803023 Nao RX - Articulação esternoclavicular40803031 Nao RX - Costelas - por hemitórax 40803040 Nao RX - Clavícula40803058 Nao RX - Omoplata ou escápula 40803066 Nao RX - Articulação acromioclavicular40803074 Nao RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 40803082 Nao RX - Braço 40803090 Nao RX - Cotovelo 40803104 Nao RX - Antebraço 40803112 Nao RX - Punho 40803120 Nao RX - Mão ou quirodáctilo 40803139 Nao RX - Mãos e punhos para idade óssea 40803147 Nao RX - Incidência adicional de membro superior40803155 Nao RX - Escafóide40804011 Nao RX - Bacia 40804020 Nao RX - Articulações sacroilíacas 40804038 Nao RX - Articulação coxofemoral (quadril) 40804046 Nao RX - Coxa 40804054 Nao RX - Joelho40804062 Nao RX - Patela 40804070 Nao RX - Perna40804089 Nao RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 40804097 Nao RX - Pé ou pododáctilo 40804100 Nao RX - Calcâneo40804119 Nao RX - Escanometria

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40804127 Nao RX - Panorâmica dos membros inferiores 40804135 Nao RX - Incidência adicional de membro inferior40805018 Nao RX - Tórax - 1 incidência 40805026 Nao RX - Tórax - 2 incidências40805034 Nao RX - Tórax - 3 incidências 40805042 Nao RX - Tórax - 4 incidências 40805050 Nao RX - Coração e vasos da base 40805069 Nao RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 40805077 Nao RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 40805085 Nao RX - Abreugrafia 100 mm 40805093 Nao RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm40806014 Sim RX - Deglutograma40806022 Sim RX - Videodeglutograma40806030 Nao RX - Esôfago 40806049 Nao RX - Estômago e duodeno 40806057 Nao RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 40806065 Nao RX - Trânsito e morfologia do delgado40806073 Nao RX - Estudo do delgado com duplo contraste40806081 Nao RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste)40806090 Sim RX - Defecograma 40806103 Sim RX - Colangiografia intra-operatória40806111 Nao RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno)40806120 Nao RX - Colangiografia pré-operatória 40806138 Nao RX - Colangiografia venosa 40806146 Sim RX - Colangiografia venosa com tomografias 40806154 Nao RX - Colecistograma oral 40806162 Nao RX - Colecistograma oral com prova motora40806170 Nao RX - Duodenografia hipotônica 40806189 Sim RX - Trânsito colônico40806197 Sim RX - Colangiografia endoscópica40806200 Sim RX - Videodefecograma40806219 Sim RX - Videodefecograma com manometria anorretal40807010 Nao RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional40807029 Nao RX - Pielografia ascendente40807037 Nao RX - Urografia venosa minutada 1-2-340807045 Nao RX - Urografia venosa com nefrotomografia40807053 Nao RX - Uretrocistografia de adulto40807061 Nao RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos)40807070 Nao RX - Tomografia renal sem contraste

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40807088 Nao RX - Pênis40807096 Sim RX - Uretrocistografia retrógada40807100 Sim RX - Nefrograma, basal e após captopril40808017 Nao RX - Abdome simples 40808025 Nao RX - Abdome agudo40808033 Sim Mamografia convencional bilateral40808041 Sim Mamografia digital bilateral40808050 Sim RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária40808068 Sim Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base)40808114 Sim RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros)40808122 Sim Densitometria óssea (um segmento)40808130 Sim Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos)40808149 Sim Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal)40808157 Sim RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA40808165 Sim Planigrafia de osso40808173 Sim Xeromamografia 40808181 Sim Biópsia de mama, dirigida por RM40808190 Sim Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem)40808203 Sim Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem)40808211 Sim Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem)40808220 Sim Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base)40808238 Sim Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base)40808246 Sim Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base)

40808254 Sim Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem)

40808262 Sim Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)40808270 Sim Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem)40808289 Sim Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem)40808297 Sim Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem)40808300 Sim Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem)40809013 Nao Ductografia (por mama)40809021 Nao Sialografia (por glândula)40809030 Nao Histerossalpingografia40809048 Nao Artrografia ou pneumoartrografia40809056 Nao Fistulografia40809064 Sim Colangiografia transcutânea40809072 Nao Colangiopancreatografia retrógrada40809080 Nao Dacriocistografia40809099 Sim PUNÇAO BIOPSIA / ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX US OU TC

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40809102 Sim Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base)40809110 Sim Broncografia (por punção ou entubação traqueal)40809129 Nao Broncografia unilateral40809137 Nao Pneumoperitônio (RX)40809145 Nao Colocação de marcador de local da intervenção40809153 Sim Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base)40809161 Sim Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)40809170 Sim Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)40809188 Sim Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base)40810011 Sim Mielografia segmentar (por segmento)40810020 Sim Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral40810038 Nao Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal 40810046 Sim Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)40811018 Nao Radioscopia diagnóstica40811026 Nao Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração)40812014 Sim Aortografia abdominal por punção translombar40812022 Sim Angiografia por punção40812030 Sim Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 40812049 Sim Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 40812057 Sim Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso40812065 Sim Angiografia transoperatória de posicionamento40812073 Sim Angiografia pós-operatória de controle 40812081 Sim Flebografia por punção venosa unilateral 40812090 Sim Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral40812103 Sim Portografia trans-hepática40812111 Sim Esplenoportografia percutânea 40812120 Sim Linfangioadenografia unilateral 40812138 Sim Cavernosografia 40812146 Sim Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 40812155 Sim Angiografia Medular40813010 Sim Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método)40813029 Sim Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem40813037 Sim Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método)40813045 Sim Ablação percutânea de tumor (qualquer método) 40813053 Sim Alcoolização percutânea de angioma 40813061 Sim Angioplastia de ramo intracraniano40813070 Sim Angioplastia de tronco supra-aórtico40813088 Sim Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 40813100 Sim Angioplastia de artéria visceral - por vaso

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40813118 Sim Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado40813126 Sim Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição40813134 Sim Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado40813142 Sim Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência 40813150 Sim Angioplastia de tronco venoso40813169 Sim Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI40813177 Sim Angioplastia transluminal percutânea40813185 Sim Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial40813193 Sim Colocação de stent em ramo intracraniano 40813207 Sim Colocação de stent em tronco supra-aórtico 40813215 Sim Colocação de stent aórtico 40813223 Sim Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI40813231 Sim Colocação de cateter venoso central ou portocath40813240 Sim Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP40813258 Sim Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 40813266 Sim Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa40813274 Sim Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico40813282 Sim Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa 40813290 Sim Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado40813304 Sim Colocação de stent em traquéia ou brônquio40813312 Sim Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 40813320 Sim Colocação de stent biliar40813339 Sim Colocação de stent renal 40813347 Sim Colocação percutânea de cateter pielovesical40813355 Sim Colocação percutânea de stent vascular40813363 Sim Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular40813371 Sim Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial40813380 Sim Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 40813398 Sim Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático40813401 Sim Aterectomia percutânea orientada por RX40813410 Sim Drenagem percutânea de coleção pleural 40813428 Nao Drenagem percutânea de pneumotórax 40813436 Sim Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 40813444 Sim Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC40813452 Sim Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 40813460 Sim Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 40813479 Sim Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático40813487 Sim Drenagem percutânea de via biliar40813495 Sim Drenagem percutânea de cisto renal

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40813509 Sim Drenagem percutânea de abscesso renal 40813517 Sim Drenagem percutânea de coleção infectada profunda40813525 Sim Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 40813533 Sim Drenagem percutânea não especificada 40813541 Sim Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso 40813550 Sim Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso 40813568 Sim Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso40813576 Sim Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso 40813584 Sim Embolização para tratamento de epistaxe40813592 Sim Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 40813606 Sim Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 40813614 Sim Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação 40813622 Sim Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 40813630 Sim Embolização de hemorragia digestiva40813649 Sim Embolização de ramo portal 40813657 Sim Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação 40813665 Sim Embolização arterial para tratamento de priapismo40813673 Sim Embolização para tratamento de impotência40813681 Sim Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico 40813690 Sim Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria40813703 Sim Embolização de artéria renal para nefrectomia 40813711 Sim Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso40813720 Sim Embolização de malformação vascular - por vaso40813738 Sim Embolização de pseudoaneurisma - por vaso40813746 Sim Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações40813754 Sim Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele 40813762 Sim Embolização de veias ovarianas para tratamento de varicocele40813770 Sim Embolização definitiva não especificada acima - por vaso40813789 Sim Embolização de tumor de cabeça e pescoço 40813797 Sim Embolização de tumor do aparelho digestivo 40813800 Sim Embolização de tumor ósseo ou de partes moles40813819 Sim Embolização de tumor não especificado40813827 Sim Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC40813835 Sim Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC40813843 Sim Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC40813851 Sim Esclerose percutânea de cisto pancreático 40813860 Sim Celostomia percutânea orientada por RX ou TC40813878 Sim Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM40813886 Sim Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40813894 Sim Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM40813908 Sim Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço40813916 Sim Quimioembolização para tratamento de tumor hepático40813924 Sim Quimioterapia por cateter intra-arterial 40813932 Sim TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal 40813940 Sim Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)40813959 Sim Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)40813967 Sim Tratamento de pseudoaneurisma por compressão com US-Doppler40813975 Sim Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 40813983 Sim Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 40813991 Sim Trombectomia mecânica venosa40814017 Sim Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP40814025 Sim Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 40814033 Sim Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica 40814041 Sim Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos40814050 Sim Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 40814068 Sim Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC40814076 Sim Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC40814084 Sim Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 40814092 Sim Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras)40814106 Sim Discografia40814114 Sim Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US40814122 Sim Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US40814130 Sim Sinusografia (abscessografia)40814149 Sim Paracentese orientada por RX ou US40814157 Sim Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)40814165 Sim Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM40814173 Sim Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem 40901017 Sim US - Globo ocular - bilateral40901025 Sim US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 40901033 Sim US - Glândulas salivares (todas)40901041 Sim US - Torácico extracardíaco40901050 Sim Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário40901068 Sim Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso40901076 Sim Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico40901084 Sim Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto40901092 Sim Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico)40901106 Sim Ecodopplercardiograma transtorácico40901114 Sim US - Mamas

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40901122 Sim US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)40901130 Sim US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço)40901149 Sim US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 40901173 Sim US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)40901181 Sim US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 40901190 Sim US - Dermatológico - pele e subcutâneo40901203 Sim US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio)40901211 Sim US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 40901220 Sim US - Articular (por articulação)40901238 Sim US - Obstétrica40901246 Sim US - Obstétrica com Doppler colorido40901254 Sim US - Obstétrica com translucência nucal40901262 Sim US - Obstétrica morfológica40901270 Sim US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto40901289 Sim US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto40901297 Sim US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 40901300 Sim US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) 40901319 Sim US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames)40901327 Sim US - Histerossonografia40901335 Sim US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino)40901351 Sim Doppler colorido transfontanela40901360 Sim Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)40901378 Sim Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)40901386 Sim Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada40901394 Sim Doppler colorido de aorta e artérias renais 40901408 Sim Doppler colorido de aorta e ilíacas40901416 Sim Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)40901424 Sim Doppler colorido de hemangioma 40901432 Sim Doppler colorido de veia cava superior ou inferior40901440 Sim Doppler colorido peniano com fármaco-indução40901459 Sim Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 40901467 Sim Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral40901475 Sim Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 40901483 Sim Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral40901491 Sim US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base 40901505 Sim US - Obstétrica: perfil biofísico fetal40901513 Nao Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução)40901521 Sim Ultrassonografia biomicroscópica - monocular40901530 Sim Ultrassonografia diagnóstica - monocular

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento40901548 Sim Doppler convencional órgão/estrutura isolada40901556 Sim Ecocardiografia fetal gestação múltipla40901564 Sim Ecoencefalograma40901572 Sim Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino40901580 Sim US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino)40901599 Sim US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino)40901602 Sim Doppler transcraniano40901610 Sim US - Crânio para criança40901629 Sim US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco40901637 Sim US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias40901645 Sim US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas40901653 Sim US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização40901661 Sim US - Ecodoppler de carótidas40901670 Sim US - Prova de Boyden40901688 Sim US - Adicional de reconstrução 3D - ECO40901696 Sim Ecodopplercardiograma com estresse físico40901700 Sim Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste40901718 Sim Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo40901726 Sim US - Neurossonografia fetal40901734 Sim US - Peça cirúgica40901742 Sim US - Transretal Radial40901750 Sim US - Próstata (via abdominal)40901769 Sim US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga)40902013 Sim US - Obstétrica: com amniocentese40902021 Sim US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 40902030 Sim US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos40902048 Sim US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos40902056 Sim US - Intra-operatório 40902064 Sim Doppler colorido intra-operatório40902072 Sim Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)40902080 Sim Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar40902110 Sim Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base)40902129 Sim Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base)40902137 Sim Monitorização por Doppler transcraniano 40902145 Sim Ecodopplercardiograma intracardíaco41001010 Sim TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas 41001028 Sim TC - Mastóides ou orelhas41001036 Sim TC - Face ou seios da face41001044 Sim TC - Articulações temporomandibulares

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento41001052 Sim TC - Dental (dentascan) 41001060 Sim TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares)41001079 Sim TC - Tórax41001087 Sim TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano 41001095 Sim TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 41001109 Sim TC - Abdome superior41001117 Sim TC - Pelve ou bacia41001125 Sim TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos)41001133 Sim TC - Coluna - segmento adicional

41001141 Sim TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral

41001150 Sim TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral41001168 Sim ANGIOTOMOGRAFIA (CRANIO PESCOÇO TORAX ABDOMEM SUPERIOR OU PELVE41001176 Sim Angiotomografia de aorta torácica41001184 Sim Angiotomografia de aorta abdominal41001192 Sim TC - Escanometria digital 41001206 Sim TC - Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base41001214 Sim Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base41001222 Sim TC para PET dedicado oncológico41001230 Sim TC - Angiotomografia coronariana41001249 Sim TC - Artérias de membro superior41001257 Sim TC - Cisternografia por tomografia41001265 Sim TC - Colonoscopia virtual41001273 Sim TC - Mandíbula41001281 Sim TC - Maxilar41001290 Sim PET-CT cardiológico41001303 Sim PET-CT infecção41001311 Sim PET-CT neurológico41001320 Sim TC - Tomossíntese digital mamária41001338 Sim TC - Radiocirurgia esterotáxica 41001346 Sim TC - Multifase (dinâmica)41001354 Sim TC - Articular dinâmica41001362 Sim TC - Vias urinárias (Urotomografia)41001370 Sim Angiotomografia arterial de crânio41001389 Sim Angiotomografia venosa de crânio41001397 Sim Angiotomografia arterial de pescoço41001400 Sim Angiotomografia venosa de pescoço41001419 Sim Angiotomografia arterial de tórax41001427 Sim Angiotomografia venosa de tórax

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento41001435 Sim Angiotomografia arterial de abdome superior41001443 Sim Angiotomografia venosa de abdome superior41001451 Sim Angiotomografia arterial de pelve41001460 Sim Angiotomografia venosa de pelve41001478 Sim Angiotomografia arterial de membro inferior41001486 Sim Angiotomografia venosa de membro inferior41001494 Sim Angiotomografia arterial de membro superior41001508 Sim Angiotomografia venosa de membro superior41001516 Sim Angiotomografia arterial pulmonar41001524 Sim Angiotomografia venosa pulmonar41001532 Sim TC para planejamento oncológico41002016 Sim Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção41002024 Sim PUNÇAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA ( INCLUIR EXAME DE BASE )41002032 Sim Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base)41002040 Sim TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base)41002059 Sim Artro-TC41101014 Sim RM - Crânio (encéfalo)41101022 Sim RM - Sela túrcica (hipófise)41101030 Sim RM - Base do crânio41101049 Sim Estudo funcional (mapeamento cortical por RM)41101057 Sim Perfusão cerebral por RM41101065 Sim Espectroscopia por RM41101073 Sim RM - Órbita bilateral 41101081 Sim RM - Ossos temporais bilateral 41101090 Sim RM - Face (inclui seios da face) 41101103 Sim RM - Articulação temporomandibular (bilateral) 41101111 Sim RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide)41101120 Sim RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 41101138 Sim RM - Coração - morfológico e funcional 41101146 Sim RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 41101154 Sim RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica41101170 Sim RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)41101189 Sim RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais)41101197 Sim RM - Fetal41101200 Sim RM - Pênis 41101219 Sim RM - Bolsa escrotal41101227 Sim RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar41101235 Sim RM - Fluxo liquórico (como complementar) 41101243 Sim RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento41101251 Sim RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 41101260 Sim RM - Mão (não inclui punho) 41101278 Sim RM - Bacia (articulações sacroilíacas)41101286 Sim RM - Coxa (unilateral) 41101294 Sim RM - Perna (unilateral) 41101308 Sim RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo 41101316 Sim RM - Articular (por articulação) 41101324 Sim ANGIO-RM (CRANIO PESCOÇO TORAX OU ABDOME SUP OU PELVE.41101332 Sim Angio-RM de aorta torácica41101340 Sim Angio-RM de aorta abdominal41101359 Sim Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)41101375 Sim Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base41101383 Sim RM - Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base 41101430 Sim RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado)41101448 Sim RM - Tractografia41101456 Sim RM - Difusão por RM41101464 Sim RM - Multiparamétrica transretal da próstata41101472 Sim RM - Planejamento41101480 Sim RM - Mama (bilateral)41101499 Sim Angio-RM arterial pulmonar41101502 Sim Angio-RM venosa pulmonar41101510 Sim Angio-RM arterial de abdome superior41101529 Sim Angio-RM venosa de abdome superior41101537 Sim Angio-RM arterial de crânio41101545 Sim Angio-RM venosa de crânio41101553 Sim Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral)41101561 Sim Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral)41101570 Sim Angio-RM arterial de membro superior (unilateral)41101588 Sim Angio-RM venosa de membro superior (unilateral)41101596 Sim Angio-RM arterial de pelve41101600 Sim Angio-RM venosa de pelve41101618 Sim Angio-RM arterial de pescoço41101626 Sim Angio-RM venosa de pescoço41101634 Sim RM - Endorretal 41101642 Nao RM - Endovaginal41101650 Sim RM - Neuronavegador41101669 Sim RM para planejamento oncológico41102010 Sim Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação41203011 Sim Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento41203020 Sim Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento41203038 Sim Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento41203046 Sim Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento 41203054 Sim Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento41203062 Sim Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento41203070 Sim Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo41203089 Sim Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo 41203097 Sim Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo 41203100 Sim Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento41203119 Sim Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento41203127 Sim Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento41203135 Sim Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento41203143 Sim Radioterapia Estereotática - por dia subsequente41203151 Sim Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo41203160 Sim Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento41203178 Sim Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia41203186 Sim Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia41203194 Sim Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia41203208 Sim Sangues e derivados (por unidade)41204018 Sim Colimação individual - 1 por incidência planejada41204026 Sim Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte 41204034 Sim Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado41204042 Sim Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado41204050 Sim Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado41204069 Sim Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado41204077 Sim Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado41204085 Sim Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado 41204093 Sim Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento 41204107 Sim Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento41205014 Sim Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção41205022 Sim Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção41205030 Sim Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 41205049 Sim Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção41205057 Sim Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento 41205065 Sim Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento41205073 Sim Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção41205081 Sim Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção41205090 Sim Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção41205103 Sim Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento41205111 Sim Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento41205120 Sim Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção41206010 Sim Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte 41206029 Sim Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento41206037 Sim Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção 41206045 Sim Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção41206053 Sim Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção41206061 Sim Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção41206070 Sim Simulação de braquiterapia - 1 por inserção41301013 Sim Angiofluoresceinografia - monocular41301021 Sim Angiografia com indocianina verde - monocular41301030 Nao Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular41301048 Sim Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame41301056 Sim Biópsia do vilo corial41301064 Sim Calorimetria indireta (ambulatorial) exame41301072 Nao Campimetria manual - monocular41301080 Sim Ceratoscopia computadorizada - monocular41301099 Nao Coleta de material cérvico-vaginal41301102 Nao Colposcopia (cérvice uterina e vagina)41301110 Sim Cordocentese41301129 Nao Curva tensional diária - binocular41301137 Sim Dermatoscopia (por lesão)41301145 Sim Ereção fármaco-induzida41301153 Sim Estéreo-foto de papila - monocular41301161 Sim Estesiometria (por membro)41301170 Sim Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular41301188 Nao Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical41301200 Nao Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular41301218 Nao Exame micológico - cultura e identificação de colônia41301226 Nao Exame micológico direto (por local)41301234 Sim Fotodermatoscopia (por lesão)41301242 Nao Gonioscopia - binocular41301250 Nao Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular41301269 Sim Microscopia especular de córnea - monocular41301277 Sim Oftalmodinamometria - monocular41301285 Sim Peniscopia (inclui bolsa escrotal)41301307 Nao Potencial de acuidade visual - monocular41301315 Nao Retinografia (só honorário) monocular41301323 Nao Tonometria - binocular

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento41301331 Nao Tricograma41301340 Nao Urodinâmica completa ( EXAME )41301358 Nao Urofluxometria41301366 Nao Visão subnormal - monocular41301374 Nao Vulvoscopia (vulva e períneo)41301382 Sim Capilaroscopia periungueal41301390 Nao Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio)41301404 Sim Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro)41301412 Sim Calorimetria direta41301420 Sim Biomicroscopia de fundo41301439 Nao Fundoscopia sob medríases - binocular41301447 Sim Glare (BAT) - binocular41301455 Sim Olfatometria41301463 Sim Triagem auditiva neonatal/infantil41301471 Nao Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho)41301480 Sim Ceratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olho41301498 Nao Exame neuro oftalmlógico41301510 Sim Topografia do disco óptico - HRT - binocular41301528 Sim Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino41301536 Sim Colposcopia anal41301544 Sim Colposcopia por vídeo41301549 Sim Campimetria blue-yellow (perimetria azul amarelo)41301552 Sim Vulvoscopia por vídeo41401018 Sim Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético)41401026 Sim Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas)41401042 Sim Prova de auto-rotação cefálica41401050 Sim Prova de Lombard41401069 Nao Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno)41401077 Nao Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno)41401085 Nao Teste da histamina (duas áreas testadas)41401093 Sim Teste de adaptação patológica (tone decay test)41401107 Sim Teste de broncoprovocação41401115 Sim Teste de caminhada de 6 minutos41401123 Sim Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate)41401131 Sim Teste de equilíbrio peritoneal (PET)41401140 Sim Teste de exercício dos 4 segundos41401158 Sim Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo41401166 Sim Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial41401174 Nao Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento41401182 Nao Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma41401190 Nao Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro41401204 Nao Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma41401212 Nao Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós)41401220 Sim Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós)41401239 Nao Teste de Hilger para paralisia facial41401247 Nao Teste de Huhner41401255 Nao Teste de Mitsuda41401263 Nao Teste de prótese auditiva41401271 Sim Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular41401280 Sim Teste de SISI41401298 Sim Teste para broncoespasmo de exercício41401301 Sim Teste provocativo para glaucoma - binocular41401310 Sim Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo41401328 Sim Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados41401336 Sim Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca41401344 Sim Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo41401352 Sim Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo41401360 Nao Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira41401379 Nao Testes cutâneo-alérgicos para alimentos41401387 Nao Testes cutâneo-alérgicos para fungos41401395 Nao Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos41401409 Nao Testes cutâneo-alérgicos para pólens41401417 Sim Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação)41401425 Nao Testes de contato - até 30 substâncias41401433 Nao Testes de contato - por substância, acima de 3041401441 Nao Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias41401450 Nao Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 3041401468 Sim Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras)41401476 Nao Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia41401484 Nao Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia41401492 Sim Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia41401514 Nao Oximetria não invasiva41401522 Sim Teste cutâneo-alérgicos para látex41401530 Nao Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais41401549 Sim Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG)41401557 Nao Repertorização41401565 Sim Teste de avaliação geriátrica global41401573 Sim Estudo cito-alergológico (ECA)

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento41401581 Sim Teste de Heald41401590 Sim Teste de imagens41401603 Sim Teste de Teller - binocular41401611 Sim Teste de Wepmann41401620 Sim Teste sensibilidade ao sal41401638 Sim Teste suplementar de sensibilidade41401646 Sim Testes cutâneos de contato (patch tests)41401654 Sim Teste de fluxo salivar41401662 Sim Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis)41401670 Sim Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro41401689 Sim Metabolismo de repouso41401697 Sim Estudo da halitose41401700 Sim Teste de Wada41401719 Nao Teste rápido para detecção da PAMG-1 para diagnóstico de ruptura de membranas fetais41501012 Sim Biometria ultrassônica - monocular41501020 Sim Cavernosometria41501047 Nao Dopplermetria dos cordões espermáticos41501063 Sim Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área)41501071 Sim Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico41501080 Sim Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico41501098 Sim Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico41501101 Nao Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área)41501110 Sim Medida de índice de artelhos com registro gráfico41501128 Sim Paquimetria ultrassônica - monocular41501136 Sim Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano)41501144 Sim Tomografia de coerência óptica - monocular41501179 Sim Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento41501187 Sim Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos)41501195 Sim Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território41501209 Sim Medida de pressão hepática41501217 Nao Injeção intracavernosa41501225 Nao Oximetria arterial, perfil41501233 Nao Oximetria venosa, perfil41501241 Nao Perfil de pressão uretral41501250 Nao Pressão intra abdominal urológica41501268 Sim Pressão arterial peniana50000012 Sim Sessão de psicomotricidade individual50000020 Sim Sessão de psicomotricidade em grupo50000039 Sim Sessão de ludoterapia individual

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento50000047 Sim Sessão de ludoterapia em grupo50000055 Sim Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional50000063 Sim Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional50000071 Sim Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional50000080 Sim Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional50000101 Sim Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional50000110 Sim Sessão de terapia ocupacional familiar50000128 Sim Sessão de terapia ocupacional em grupo50000136 Sim Sessão de terapia ocupacional para treinamento órteses, próteses e adaptações50000144 Sim Consulta ambulatorial em fisioterapia

50000152 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico

50000160 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético

50000179 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório

50000187 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular

50000195 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras

50000209 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico

50000217 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos50000225 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial por alterações endocrino-metabólicas

50000233 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor

50000241 Sim Consulta domiciliar em fisioterapia

50000250 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico

50000268 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético

50000276 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório50000284 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular50000292 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras

50000306 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico

50000314 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos50000322 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar por alterações endocrino-metabólicas

50000330 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor

50000349 Sim Consulta hospitalar em fisioterapia

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento

50000357 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico

50000365 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético

50000373 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório50000381 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular50000390 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras

50000403 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico

50000411 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos50000420 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar por alterações endocrino-metabólicas50000438 Sim HIDROTERAPIA TRAT. SEQ.50000446 Sim RPG TRAT. SEQ.

50000454 Sim Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor

50000462 Sim Consulta em psicologia50000470 Sim Sessão de psicoterapia individual por psicólogo50000489 Sim Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo50000497 Sim Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo50000500 Sim Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo50000519 Sim Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo50000527 Sim Consulta hospitalar de enfermagem50000535 Sim Consulta domiciliar de enfermagem50000543 Sim Acompanhamento de cuidador domiciliar50000551 Sim Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico 50000560 Sim Consulta ambulatorial por nutricionista50000578 Sim Consulta domiciliar por nutricionista50000586 Sim Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia 50000594 Sim Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia 50000608 Sim Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia50000616 Sim Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia 50000624 Sim Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia 50000632 Sim Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia50000640 Sim Sessão de fonoaudiologia em grupo50000659 Sim Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador50000667 Sim Análise acústica da voz por fonoaudiólogo50000675 Sim Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo50000683 Sim Visita de assistente social50000691 Sim Consulta hospitalar por nutricionista

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento50000705 Sim Consulta ambulatorial de enfermagem50000837 Sim Fisioterapia aquatica individual (Hidroterapia)50000845 Sim Fisioterapia aquatica em grupo (Hidroterapia)81000111 Sim Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial81000138 Sim Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial81000154 Sim Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial81000170 Sim Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial81000197 Sim Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética81000200 Sim Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose81000260 Sim Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais81000324 Sim Radiografia antero-posterior81000340 Sim Radiografia da ATM81000367 Sim Radiografia da mão e punho - carpal81000405 Sim Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)81000529 Sim Tomografia convencional - linear ou multi-direcional81000561 Sim Radiografia lateral corpo da mandíbula82000239 Sim Biópsia de boca82000247 Sim Biópsia de glândula salivar82000255 Sim Biópsia de lábio82000263 Sim Biópsia de língua82000271 Sim Biópsia de mandíbula82000280 Sim Biópsia de maxila82000298 Sim Bridectomia82000301 Sim Bridotomia82000352 Sim Cirurgia para exostose maxilar82000360 Sim Cirurgia para torus mandibular - bilateral82000387 Sim Cirurgia para torus mandibular - unilateral82000395 Sim Cirurgia para torus palatino82000441 Sim Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial82000468 Sim Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial82000484 Sim Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial82000522 Sim Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial82000549 Sim Crioterapia ou termoterapia em odontologia82000557 Sim Cunha proximal82000581 Sim Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua82000603 Sim Enxerto com osso autógeno do mento82000620 Sim Enxerto com osso liofilizado82000646 Sim Enxerto conjuntivo subepitelial82000689 Sim Enxerto pediculado

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PROCEDIMENTOS MÉDICOS Código Autorização Prévia Nome do Procedimento82000700 Sim Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica82000743 Sim Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial82000778 Sim Exérese ou excisão de cálculo salivar82000786 Sim Exérese ou excisão de cistos odontológicos82000794 Sim Exérese ou excisão de mucocele82000883 Sim Frenulectomia labial82000891 Sim Frenulectomia lingual82000905 Sim Frenulotomia labial82000913 Sim Frenulotomia lingual82000921 Sim Gengivectomia82000948 Sim Gengivoplastia82000980 Sim Implante ósseo integrado82001006 Sim Implante Zigomático82001022 Sim Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial82001030 Sim Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial82001049 Sim Levantamento do seio maxilar com osso autógeno82001057 Sim Levantamento do seio maxilar com osso homólogo82001065 Sim Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado82001103 Sim Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial82001120 Sim Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial82001138 Sim Reabertura - colocação de cicatrizador82001154 Sim Reconstrução de sulco gengivo-labial82001197 Sim Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)82001219 Sim Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial82001235 Sim Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial82001243 Sim Regeneração tecidual guiada - RTG82001375 Sim Remoção de tamponamento nasal82001391 Sim Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial82001413 Sim Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial82001430 Sim Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial82001499 Sim Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial82001510 Sim Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal82001529 Sim Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal82001545 Sim Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial82001553 Sim Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial82001588 Sim Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial82001596 Sim Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial82001618 Sim Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial82001642 Sim Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM