Pré operatório CIRURGIA CARDÍACA · MONITORIZAÇÃO • Eletrocardiográfica • Pressão arterial sistêmica (PAM)Pressão arterial sistêmica (PAM) ... •Ventilação mecânica

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CIRURGIA CARDÍACA

P f C l C I S O llProf. Carlos Cezar I. S. Ovalle

FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO

Pré operatório

Recuperação pós anestésica

UTI

Unidades de internação

FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO

Avaliação Pré operatória

•• Índice diafragmáticoÍndice diafragmático: determinado pelas mudanças nas dimensões: determinado pelas mudanças nas dimensõesÍndice diafragmáticoÍndice diafragmático: determinado pelas mudanças nas dimensões : determinado pelas mudanças nas dimensões ânteroântero--posteriores da caixa torácica e do abdome.posteriores da caixa torácica e do abdome.

ID= ID= ΔΔAB/(AB/(ΔΔAB+ AB+ ΔΔRC) RC)

onde: onde:

ΔΔAB dif bd i l btid d t i i ã i ãAB dif bd i l btid d t i i ã i ãΔΔAB= diferença abdominal obtida durante a inspiração e a expiraçãoAB= diferença abdominal obtida durante a inspiração e a expiração

ΔΔRC= diferença da caixa torácica obtida durante a inspiração e a RC= diferença da caixa torácica obtida durante a inspiração e a expiraçãoexpiração

•• Força muscular respiratóriaForça muscular respiratória: Pimax e Pemax: Pimax e Pemax

Fatores fixosFatores fixos

•• Idade superior a 60 anosIdade superior a 60 anos

•• Cirurgias torácicas e abdominaisCirurgias torácicas e abdominais

Fatores de risco para complicações pulmonares

C u g as to ác cas e abdo a sC u g as to ác cas e abdo a s

•• Cirurgias de emergênciaCirurgias de emergênciaFatores alteráveisFatores alteráveis

•• ObesidadeObesidade

•• Controle dos sintomas respiratórios préviosControle dos sintomas respiratórios prévios

T b iT b i•• TabagismoTabagismoOutrosOutros

•• HipotensãoHipotensão

•• SepseSepse

•• TransfusõesTransfusões

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Indicações para o teste de função pulmonar

•• Idade superior a 60 anosIdade superior a 60 anos

•• Obesidade mórbida (IMC>45KG/cmObesidade mórbida (IMC>45KG/cm22))(( ))

•• História de tabagismo importanteHistória de tabagismo importante

•• Sintomas de doença respiratóriaSintomas de doença respiratória

•• Achados anormais no exame físico pulmonarAchados anormais no exame físico pulmonar

•• Achados anormais no Rx de tóraxAchados anormais no Rx de tórax

•• Indicação de cirurgia torácicaIndicação de cirurgia torácica

•• Indicação de cirurgia abdominal altaIndicação de cirurgia abdominal alta

FISIOTERAPIA

RISCO CIRÚRGICO AnestesiaIncisões

ANESTESIA

CRF (16%) Fluxo mucociliar

CV

CRF

CV

CPT

FISIOTERAPIA

RISCO CIRÚRGICO AnestesiaIncisões

INCISÕES Capacidade vital

*7-14dias para

normalização

Fisioterapia no período Pré-operatório

•• Orientar a interrupção do cigarroOrientar a interrupção do cigarro

E li õ i b t i ú i ti d i i ãE li õ i b t i ú i ti d i i ã•• Explicações gerais sobre o ato cirúrgico, como tipo de incisão, Explicações gerais sobre o ato cirúrgico, como tipo de incisão,

intubação orotraqueal e sedaçãointubação orotraqueal e sedação

•• Manutenção da expansão pulmonar Manutenção da expansão pulmonar –– padrões ventilatórios e padrões ventilatórios e

exercícios calistênicosexercícios calistênicos

•• Treino e conscientização da importância da tosse no pós operatórioTreino e conscientização da importância da tosse no pós operatório

•• Deambulação precoce Deambulação precoce

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•• DorDor: acarreta limitação de movimentos, levando a uma restrição da : acarreta limitação de movimentos, levando a uma restrição da

tosse efetiva, da respiração profunda e das mudanças de posição.tosse efetiva, da respiração profunda e das mudanças de posição.

Complicações pulmonares no Pós-operatório

tosse efetiva, da respiração profunda e das mudanças de posição.tosse efetiva, da respiração profunda e das mudanças de posição.

•• Edema pulmonarEdema pulmonar: pouco freqüente no pós op : pouco freqüente no pós op → hipoxemia→ hipoxemia

•• Confusão mentalConfusão mental: complicação neurológica mais freqüente, : complicação neurológica mais freqüente,

relacionada a hipoperfusão cerebral, limita a coloboração do relacionada a hipoperfusão cerebral, limita a coloboração do

i t t d t b ãi t t d t b ãpaciente e retarda a extubação.paciente e retarda a extubação.

•• Distensão abdominalDistensão abdominal:baixa incidência, limita a incursão :baixa incidência, limita a incursão

diafragmática, providências: elevar o decúbito, VMNI.diafragmática, providências: elevar o decúbito, VMNI.

•• AtelectasiaAtelectasia: principal causa de complicação, uso adequado do peep e : principal causa de complicação, uso adequado do peep e

VMNI no pós extubação.VMNI no pós extubação.

Complicações pulmonares no Prós-operatório

VMNI no pós extubação.VMNI no pós extubação.

•• Paralisia do nervo frênicoParalisia do nervo frênico: traumática, tratamento: traqueostomia : traumática, tratamento: traqueostomia

precoce, marcapasso diafragmático, plicatura diafragmática, VMNI precoce, marcapasso diafragmático, plicatura diafragmática, VMNI

e estimulação proprioceptiva manual do hemidiafragma.e estimulação proprioceptiva manual do hemidiafragma.

P iP i•• PneumoniaPneumonia

•• SARASARA

•• Revascularização do miocárdioRevascularização do miocárdio: cardiopatia isquêmica: cardiopatia isquêmica

•• Troca valvarTroca valvar: aórtica e mitral troca por prótee biológica ou: aórtica e mitral troca por prótee biológica ou

Cirurgia cardíaca

•• Troca valvarTroca valvar: aórtica e mitral, troca por prótee biológica ou : aórtica e mitral, troca por prótee biológica ou

metálica.metálica.

•• Aneurisma de aortaAneurisma de aorta: tratamento cirúrgico das doenças da aorta: tratamento cirúrgico das doenças da aorta

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Cirurgia cardíaca

•• Preparação do box da UTIPreparação do box da UTI

•• Admissão dos pacientes cirúrgicosAdmissão dos pacientes cirúrgicos

Rotina na UTI

p gp g

•• Adaptação do paciente ao ventiladorAdaptação do paciente ao ventilador

•• Avaliação e exame físicoAvaliação e exame físico

•• MonitorizaçãoMonitorização

•• Fisioterapia respiratóriaFisioterapia respiratória

•• Desmame da ventilação mecânicaDesmame da ventilação mecânica

•• ExtubaçãoExtubação

O PAPEL DOO PAPEL DOO PAPEL DO O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA UTIFISIOTERAPEUTA NA UTI

CLASSIFICAÇÃO DA UTICLASSIFICAÇÃO DA UTIPORTARIA No.PORTARIA No. 3432 12 DE AGOSTO DE 1998. 3432 12 DE AGOSTO DE 1998.

ESTABELECE CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA AS ESTABELECE CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA AS ÇÇUNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVOUNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO

•• UTI tipo IUTI tipo I

•• UTI tipo IIUTI tipo II : fisioterapeuta para cada dez leitos : fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde ou fração no turno da manhã e da tarde

•• UTI tipo IIIUTI tipo III: fisioterapeuta exclusivo da UTI: fisioterapeuta exclusivo da UTI

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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVAUNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

•• UTI geral (cardíaca, neuro, pneumo, trauma)UTI geral (cardíaca, neuro, pneumo, trauma)

U id d óU id d ó tó itó i•• Unidade pós Unidade pós –– operatóriaoperatória

•• Unidade coronarianaUnidade coronariana

•• Unidade de transplantesUnidade de transplantes

•• PediátricaPediátrica

•• NeonatalNeonatal

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVAUNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Concentram 3 componentes:Concentram 3 componentes:

•• Pacientes gravesPacientes graves

•• Equipamentos de alta tecnologiaEquipamentos de alta tecnologia

•• Equipe multidisciplinar com conhecimento e Equipe multidisciplinar com conhecimento e

experiência experiência

MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO

•• EletrocardiográficaEletrocardiográfica

Pressão arterial sistêmica (PAM)Pressão arterial sistêmica (PAM)•• Pressão arterial sistêmica (PAM)Pressão arterial sistêmica (PAM)

•• Oximetria de pulsoOximetria de pulso

•• CapnografiaCapnografia

•• Pressão venosa centralPressão venosa central

•• Cateter de artéria pulmonar (SwanCateter de artéria pulmonar (Swan––Ganz)Ganz)

ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTIROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI

•• Preparação do box para admissão do pacientePreparação do box para admissão do paciente

Ad i ã d i óAd i ã d i ó•• Admissão do paciente com e sem prótese Admissão do paciente com e sem prótese

ventilatóriaventilatória

•• Avaliação fisioterapêuticaAvaliação fisioterapêutica

••Oxigênioterapia Oxigênioterapia

••Ventilação mecânica invasiva e não invasivaVentilação mecânica invasiva e não invasiva

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•• Desmame da ventilação mecânica Desmame da ventilação mecânica

•• Intubação e extubaçãoIntubação e extubação

•• Higiene brônquicaHigiene brônquica

•• Reexpansão pulmonarReexpansão pulmonarReexpansão pulmonarReexpansão pulmonar

•• Treinamento muscularTreinamento muscular


••Fisioterapia motora Fisioterapia motora

•• Recrutamento alveolar Recrutamento alveolar

••Transportes de pacientes (inter e intra hospitalar)Transportes de pacientes (inter e intra hospitalar)

•• Parada cardiorespiratóriaParada cardiorespiratória

PREPARAÇÃO DO BOXPREPARAÇÃO DO BOX

•• Buscar e instalar o respirador no boxBuscar e instalar o respirador no box

•• Conectar o respirador as fontes de OConectar o respirador as fontes de O22 e are arConectar o respirador as fontes de OConectar o respirador as fontes de O22 e ar e ar

comprimidocomprimido

•• Verificar quanto ao funcionamento da máquinaVerificar quanto ao funcionamento da máquina

•• Ajustar os parâmetros de admissãoAjustar os parâmetros de admissão

•• Verificar aspiradorVerificar aspirador

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ADMISSÃO DO PACIENTEADMISSÃO DO PACIENTE

•• Conhecimento prévio do quadro clinico do Conhecimento prévio do quadro clinico do

pacientepaciente

•• fisioterapeuta presente no momento da admissãofisioterapeuta presente no momento da admissão

•• Adaptar ao respiradorAdaptar ao respirador

•• Verificar a simetria da ventilação (ausculta)Verificar a simetria da ventilação (ausculta)Verificar a simetria da ventilação (ausculta)Verificar a simetria da ventilação (ausculta)

•• Verificar a posição do tubo e a pressão do cuffVerificar a posição do tubo e a pressão do cuff

•• Adaptar o paciente as demais monitorizaçõesAdaptar o paciente as demais monitorizações

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICAAVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

•• Identificação do pacienteIdentificação do paciente

•• Diagnósticos Diagnósticos

•• Histórico do pacienteHistórico do paciente

•• Exame físicoExame físico•• Exame físicoExame físico

•• Exames complementares (gasometria, RX, CT)Exames complementares (gasometria, RX, CT)

OXIGÊNIOTERAPIAOXIGÊNIOTERAPIA

•• Avaliar a oxigenação do pacienteAvaliar a oxigenação do paciente

•• Adaptar melhor dispositivo (mascara cateter)Adaptar melhor dispositivo (mascara cateter)•• Adaptar melhor dispositivo (mascara, cateter)Adaptar melhor dispositivo (mascara, cateter)

•• Otimizar a administração de oxigênioOtimizar a administração de oxigênio

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VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA

•• Adaptar o paciente na melhor modalidadeAdaptar o paciente na melhor modalidade

•• Alterar os parâmetros quando necessárioAlterar os parâmetros quando necessário

•• Reabastecer o copo nebulizadorReabastecer o copo nebulizador

•• Assegurar a temperatura do ar inspiradoAssegurar a temperatura do ar inspirado•• Assegurar a temperatura do ar inspiradoAssegurar a temperatura do ar inspirado

•• Desprezar a água acumulada no circuitoDesprezar a água acumulada no circuito

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICADESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

•• Verificar a possibilidade de início do desmaneVerificar a possibilidade de início do desmaneVerificar a possibilidade de início do desmaneVerificar a possibilidade de início do desmane

•• Avaliar os critérios de desmameAvaliar os critérios de desmame

•• Conduzir o desmameConduzir o desmame

INTUBAÇÃO E EXTUBAÇÃOINTUBAÇÃO E EXTUBAÇÃO

•• Verificar se o respirador está em condições de usoVerificar se o respirador está em condições de uso

•• Preparar material de aspiraçãoPreparar material de aspiração

••Auxiliar o médico na intubaçãoAuxiliar o médico na intubação

•• Realizar a extubação após finalizado o desmameRealizar a extubação após finalizado o desmame

HIGIENE BRÔNQUICAHIGIENE BRÔNQUICA

•• Realizar manobras de higieneRealizar manobras de higiene

vibrocompressão, drenagem posturalvibrocompressão, drenagem postural

•• Aspiração traqueobrônquicaAspiração traqueobrônquica

•• Oscilação oral de alta freqüência (flutter, acapela)Oscilação oral de alta freqüência (flutter, acapela)

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REEXPANSÃO PULMONARREEXPANSÃO PULMONAR

•• Manobra de pressão negativaManobra de pressão negativa

•• Recrutamento alveolarRecrutamento alveolar

•• Uso do peep idealUso do peep ideal

•• Posicionamento no leitoPosicionamento no leito

TREINAMENTO MUSCULARTREINAMENTO MUSCULAR

•• Avaliar a força da musculatura respiratóriaAvaliar a força da musculatura respiratória

manovacuômetro (Pimax e Pemax) manovacuômetro (Pimax e Pemax)

•• Prescrever o exercício adequado (treinamento de Prescrever o exercício adequado (treinamento de

resistência e força)resistência e força)

manovacuômetromanovacuômetro

ventilômetroventilômetro

FISIOTERAPIA MOTORAFISIOTERAPIA MOTORA

•• Mobilizações passivas, ativas e ativo assistidaMobilizações passivas, ativas e ativo assistida

•• Mudanças de decúbitoMudanças de decúbito

•• Retirar paciente do leitoRetirar paciente do leito

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TRANSPORTE DE PACIENTESTRANSPORTE DE PACIENTES

•• Transporte inter Transporte inter –– hospitalarhospitalar

•• Transporte intra Transporte intra –– hospitalarhospitalar

•• Transporte aeromédicoTransporte aeromédico

TRANSPORTE DE PACIENTESTRANSPORTE DE PACIENTES

PARADA CARDIORESPIRATÓRIAPARADA CARDIORESPIRATÓRIA

•• Identificação dos ritmos de parada (FV, TV/SP, Identificação dos ritmos de parada (FV, TV/SP,

AESP e assistolia)AESP e assistolia)AESP e assistolia)AESP e assistolia)

•• Acionar a equipe multidisciplinar Acionar a equipe multidisciplinar

•• Atendimento inicial em SBVAtendimento inicial em SBV

•• Atendimento da urgência junto a equipeAtendimento da urgência junto a equipe

TRANSPLANTES

FISIOTERAPIA - Transplantes

TRANSPLANTES

HEPÁTICO

CARDÍACO

PÂNCREAS

TMOTMODisfunção VD

Denervação

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TRANSPLANTE TRANSPLANTE

CARDÍACOCARDÍACO

TRANSPLANTE CARDÍACOTRANSPLANTE CARDÍACOHistóriaHistória

• Lower & Shumway (1960): estabelecem a técnica detransplante utilizada até hojetransplante utilizada até hoje.

• Barnard (1967): Africa do Sul. Primeiro transplantecardíaco entre humanos.

• 1968: 101 transplantes em 58 centros em todo o mundo.

• Anos 70: resultados insatisfatórios (infecção e rejeição)• Anos 70: resultados insatisfatórios (infecção e rejeição) –TÉCNICA PRATICAMENTE ABANDONADA

Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: E tudoaconteceu diante de nossos olhos... Rev Bras Cir Cardiovasc1999; 14: 177 – 184.

TRANSPLANTE CARDÍACOTRANSPLANTE CARDÍACO

• Stanford University (1980):uso da ciclosporina como

HistóriaHistória

y ( ) pimunosupressor.

• Início da era atual do transplante cardíaco.

TRANSPLANTE CARDÍACOTRANSPLANTE CARDÍACOHistóriaHistória

• 1968: Primeiro transplante cardíaco realizado na América Latina– Dr. Zerbini, USP (17o Transplante no mundo)

• 1985: Retoma-se os programas de transplante no Brasil, em diversos centros.

Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: E tudoaconteceu diante de nossos olhos... Rev Bras Cir Cardiovasc1999; 14: 177 – 184.

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Indicação Indicação cirúrgicacirúrgica

• Diagnósticos comuns que exigem transplante:

- Cardiopatia dilatada idiopática

- Cardiopatia isquêmica

- Cardiopatia congênita

- Cardiopatia valvular

BAUMGARTNER WA, et al. The John HopkinsManual of Cardiac Surgical Care. St. Luois: Mosby;1994. 457p.

TRANSPLANTE CARDÍACOTRANSPLANTE CARDÍACOContraContra-- Indicação Indicação

• Idade

• Infecção ativaInfecção ativa

• Hipertensão artéria pulmonar / Resistência pulmonar elevada

• Disfunção renal-hepática

• Embolia pulmonar recente

• DM

• Neoplasia• Neoplasia

• Perfil psicológico inadequado

• Condição sócio-economica desfavorável


Seleção de doadores Seleção de doadores

Ti í ABO tí l• Tipo sanguíneo ABO compatível

•Peso

•Ausência de infecção ativa, antecedentes cardiovasculares, neoplasias, HIV

•Períodos prolongados de choque, parada cardíaca e uso de drogas vasoativas em doses elevadas


Técnica cirúrgica: Técnica cirúrgica: Transplante ortotópicoTransplante ortotópico

1960-Lower e Shumway

-Esternotomia

-Ressecção do coração de receptor sob CEC

-Preservação dos átrios, Ao e artéria pulmonarç , p

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TRANSPLANTE CARDÍACOTRANSPLANTE CARDÍACOTécnica cirúrgica: Técnica cirúrgica: Transplante heterotópicoTransplante heterotópico

1974 – Barnard

-colocação do coração em HTD baixo

- Coração do doador anastomosado em paralelo com o do receptor

BAUMGARTNER WA, et al. The John HopkinsManual of Cardiac Surgical Care. St. Luois: Mosby;1994. 457p.

TRANSPLANTE CARDÍACOTRANSPLANTE CARDÍACOAlterações cardiovascularesAlterações cardiovasculares

DENERVAÇÃO

ELETROFISIOLOGIA

Privação dos mecanismos que influenciam o DC e da capacidade de taquicardia reflexa

perante hipovolemia

A FC depende de mecanismos humorais (nível de catecolaminas)

I fi iê i dí b i débit díDESEMPENHO HEMODINÂMICO

Insuficiência cardíaca e baixo débito cardíaco

-Má preservação miocárdica

-Alta resistência pulmonar

-Desproporção entre o tamanho do coração do doador e a superfície corpórea do receptor

FISIOTERAPIA - Unidadesvolumes e

capacidades HIPOXEMIA fluxo Dor

ppulmonares

complacência

trabalho resp.

colapso alveolar - V/Q

HIPOXEMIAexpiratório

tosse ineficaz

INFECÇÃO

ATELECTASIA

VC FR acúmulo de secreção

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA

instabilidade de VA - surfactante

TVP - TEP

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FISIOTERAPIA - Unidadesvolumes e

capacidades Reexpansão Pulmonarppulmonares

complacência

trabalho resp.

p

Exercícios respiratórios

Inspirômetros de incentivo

VC FRExercícios com Pressão Positiva

FISIOTERAPIA - Unidades

Reexpansão PulmonarCPT

p



CPTINSP EXP

CPT

Exercícios com Pressão Positiva

CPT


Reexpansão Pulmonarp





Reexpansão Pulmonarp


Inspirômetros de

incentivo


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fluxo expiratórioHigiêne Brônquica expiratório

tosse ineficaz

g q

Manobras manuais

Drenagem posturalacúmulo de

secreção Aparelhos


Higiêne Brônquicag q

Manobras manuais

Drenagem postural

Aparelhos

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