Cirurgia e Terapia Nutricional Oral

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Rev Bras Nutr Clin 2009; 24 (1): 51-7

AAAAACirurgia e terapia nutricional oral

Surgery and oral nutrition therapy

Cirugía y terapia oral de la nutrición

Artigo de RArtigo de RArtigo de RArtigo de RArtigo de Revisãoevisãoevisãoevisãoevisão

Unitermos:Cirurgia. Avaliação nutricional. Suplementação alimentar.

Key words:Surgery. Nutrition assessment. Supplementary feeding.

Unitérminos:Cirugía. Evaluación nutricional. Alimentaciónsuplementaria.

Endereço para correspondênciaJoão Felipe MotaRua Francisco Pereira de Aguiar, 221. Bairro Campestre.Caixa Postal: 78. CEP: 13400-970. Cidade: Piracicaba-SP. Tel: (19) 9718-7072; (19) 3426-3201. Fax: (19) 3426-3201. E-mail: [email protected]

Submissão10 de abril de 2007

Aceito para publicação2 de junho de 2008

RESUMOO trauma cirúrgico está associado ao hipermetabolismo e influencia o estado nutricional dospacientes, constituindo-se em fator de risco e de complicações pós-cirúrgicas. Um dos principaisfatores relacionados ao alto índice de mortalidade pós-operatória é a desnutrição protéico-calórica, frequentemente observada entre os pacientes hospitalizados no momento da admissãohospitalar, e agravada durante a hospitalização. O aumento das necessidades protéico-energéticas do paciente cirúrgico decorre da ativação de mecanismos fisiológicos de adaptaçãometabólica. Dentre as alterações metabólicas, ocorrem simultaneamente as alterações hormonaise de citocinas propícias para o desenvolvimento da resposta inflamatória sistêmica. Dessemodo, há a necessidade de avaliação nutricional criteriosa para diagnóstico e posteriorintervenção nutricional para suprir o gasto protéico-energético adicional. Diversos estudos têmmostrado que o jejum pré, durante e pós-cirurgia não é uma regra geral. Além disso, a terapianutricional com o uso de suplementos nutricionais orais, bem como a terapia imunomoduladora,aparecem como aliadas em reduzir o impacto dos processos hipercatabólicos e a incidência decomplicações pós-cirúrgicas. Por isso, o objetivo do presente trabalho foi mostrar a importânciada avaliação do estado nutricional na prática hospitalar e descrever os benefícios do uso daterapia nutricional oral.

ABSTRACTThe surgical trauma has been associated with hypermetabolism and influences the nutritionalstatus of the patients, constituting a risk factor and post-operative complications. One of the mainfactors related to the high index of post-operative mortality is the caloric-proteic malnutrition,frequently observed among hospitalized patients at the moment of hospital admission andaggravated during hospitalization. The increase of proteic-energetic demand in the surgicalpatient occurs from the activation of physiological mechanisms of metabolic adaptations. Amongstthe metabolic alterations, hormonal and propitious cytokines alterations occur simultaneously forthe development of the systemic inflammatory response. Thus, accurate nutritional statusassessment is necessary for the diagnosis and posterior nutritional intervention to supply theadditional energetic demand. Several studies have demonstrated that pre, during and postsurgery fast is not a general rule. Moreover, the nutritional therapy with oral dietetic supplements,as well as immunomodulatory therapy, appears as co adjuvant in the reduction of the impactfrom hypercatabolic processes and the incidence of post-operative complications. Therefore,the purpose of this study is to show the importance of the assessment of a patient’s nutritionalstate in hospital practice and to describe the benefits of oral nutritional therapy.

RESUMENEl trauma quirúrgico se ha asociado a hipermetabolismo e influencia el estado alimenticio delos pacientes, constituyendo un factor de riesgo y complicaciones poste quirúrgico. Uno delos factores principales relacionados con el alto índice de la mortalidad postoperatoria es ladesnutrición calórica proteica, observada con frecuencia entre pacientes hospitalizados enel momento de la admisión de hospital y agravada durante la hospitalización. El aumento dela demanda proteico energética en el paciente quirúrgico ocurre de la activación de los

1. Nutricionista, Mestre em Patologia peloDepartamento de Patologia, Faculdade deMedicina de Botucatu – Universidade EstadualPaulista (UNESP). Doutorando em Nutrição peloDepartamento de Fisiologia da UniversidadeFederal de São Paulo (UNIFESP). Professorda Universidade São Francisco, BragançaPaulista/ SP.

2. Nutricionista, Doutora em Cirurgia e Ortopediapelo Departamento de Cirurgia, Faculdade deMedicina de Botucatu – Universidade EstadualPaulista (UNESP).

3. Professor Titular do Departamento de SaúdePública, Coordenador do Centro deMetabolismo em Exercício e Nutrição(CeMENutri), Faculdade de Medicina deBotucatu – Universidade Estadual Paulista(UNESP).

João Felipe Mota1

Luciene de Souza Venâncio2

Roberto Carlos Burini3

Mota JF et al.

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INTRODUÇÃOO trauma cirúrgico e a nutrição estão intimamente relacio-

nados. A resposta metabólica ao procedimento cirúrgico estávinculada ao hipermetabolismo energético, que pode serdefinido como o aumento superior a 15% no gasto energéticode repouso, variando conforme o grau da injúria1.

O gasto energético adicional provocado pelo trauma ocorredevido a mecanismos de ativação do eixo neuroendócrino,particularmente relacionados com as respostas imunológica einflamatória, fundamentais para reparação tecidual, manutençãoe/ou fortalecimento da imunocompetência. Assim, há um aumentono consumo de glicose que, em vigência de anorexia, comumnestes pacientes, sucede o catabolismo protéico. Esse processoé denominado de gliconeogênese e tem como principaisprecursores os aminoácidos provenientes do músculoesquelético (Figura 1)1,2.

Dentre as alterações metabólicas, ocorrem simultaneamenteas alterações hormonais e de citocinas propícias para odesenvolvimento da Síndrome da Resposta InflamatóriaSistêmica (SRIS). Em associação ao hipermetabolismo essequadro pode evoluir para Síndrome da Disfunção de MúltiplosÓrgãos (SDMO)3, que predispõe os pacientes a risco elevadode óbito, cerca de 30 a 85%4.

A magnitude da resposta hormonal está associada à gravidadedo trauma cirúrgico. Após a lesão ocorre elevação nasconcentrações de hormônios catabólicos (cortisol, glucagon,adrenalina, hormônio de crescimento) e de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral-a (TNF-α), interleucina-6 (IL-6), fator de ativação plaquetária (PAF),eicosanóides, complemento 3a (C3a) e 5a (C5a)2,5.

Durante o trauma cirúrgico é notável a hiperglicemiadecorrente da resistência insulínica influenciada pelagliconeogênese e pelas concentrações elevadas de adrenalinaque agem diminuindo a liberação de insulina, favorecendo aacelerada proteólise muscular e visceral. Consequentemente,tem início outra resposta neurohormonal, a qual promovemobilização de ácidos graxos. Este mecanismo é decorrente dasconcentrações elevadas de catecolaminas (epinefrina enorepinefrina) e cortisol que aumentam a proporção glucagon/insulina, acelerando o catabolismo2.

Já os responsáveis diretos pelo estresse oxidativo são asíntese das proteínas de estresse agudo e a ativação do fatornuclear kb (NFkb), tendo a óxido nítrico sintetase e a ubiquitinaresponsáveis pela proteólise proteossomal com liberação rápida

de aminoácidos ou inativação e destruição de proteínasreguladoras1.

Assim, é comum observarmos a desnutrição protéica(somática e visceral), resistência insulínica, imunossupressão,estresses oxidativo e inflamatório na presença dohipermetabolismo provocado pelo trauma cirúrgico.

METODOLOGIAO delineamento metodológico foi do tipo descritivo, de base

documental, centrando-se na análise e síntese de fontesbibliográficas, a exemplo de revistas indexadas (Medline eLILACS), livros técnicos e publicações de organismosinternacionais, utilizando-se dos descritores: surgery,supplementary feeding, nutrition assessment.

PREVALÊNCIA E CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃOUm dos principais fatores relacionados ao alto índice de

mortalidade pós-operatória é a desnutrição protéico-calórica,frequentemente observada entre os pacientes hospitalizadosno momento da admissão hospitalar, e agravada durante a

mecanismos fisiológicos de adaptaciones metabólicas. Entre las alteraciones metabólicas,las alteraciones hormonales y propicias de las citocinas ocurren simultáneamente para eldesarrollo de la respuesta inflamatoria sistémica. Así, el gravamen alimenticio exacto delestado es necesario para la diagnosis y la intervención alimenticia posterior proveer lademanda energética adicional. Varios estudios han demostrado eso antes, durante y lacirugía del poste rápidamente no es una regla general. Por otra parte, la terapia alimenticiacon suplementos dietéticos orales, así como terapia inmunomoduladora, aparece comocoadyuvante en la reducción del impacto de procesos hipercatabólicos y de la incidencia delas complicaciones de la cirugía del poste. Por lo tanto, el propósito de este estudio esdemostrar la importancia del gravamen del estado alimenticio de un paciente en práctica dehospital y describir las ventajas de la terapia alimenticia oral.

Figura 1 - Resposta metabólica durante o trauma cirúrgico.GR: gasto energético de repouso, GH: hormônio do crescimento; AGL:ácido graxo livre. 1: proteólise muscular; 2: gliconeogênese; 3: produçãode corpos cetônicos; 4: ciclo de Cori;↑: aumento; ↓: diminuição; ↑ =:aumento (normalmente); +: elevado; +++: muito elevado.

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hospitalização. A desnutrição está relacionada ao desequilíbrioentre a ingestão e as necessidades nutricionais, geralmente poringestão insuficiente ou perda excessiva de nutrientes6,7.

Waitzberg et al.8, realizaram o Inquérito Brasileiro deAvaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), o qualencontrou 48,1% de prevalência de desnutrição em hospitaispúblicos. Em hospitais universitários terciários de paísesdesenvolvidos, a desnutrição foi encontrada em 40% a 55% dosidosos internados9.

Em pacientes cirúrgicos, a prevalência de desnutrição éelevada, varia de 19% a 80%, e acomete portadores de diversostipos de diagnósticos submetidos a cirurgias eletivas pordoenças benignas10,11. Nos indivíduos submetidos a cirurgiavascular, a desnutrição foi detectada em 35% dos pacientes eassociada a maior frequência de complicações e período dahospitalização12.

Resultados semelhantes foram obtidos por Venâncio et al.6

em pacientes hospitalizados por doença arterial periférica, ondea desnutrição estava presente em 36,5% dos pacientes. Adesnutrição associou-se significativamente com complicaçõespós-operatórias, tais como tempo de hospitalização, presençade infecção, intervenções cirúrgicas e amputações quandocomparados aos não desnutridos6.

Por manifestar-se na maioria das vezes como doença crônica,o estado nutricional dos pacientes com vasculopatia pode seragravado na hospitalização pela presença de sintomasgastrintestinais, como anorexia, inapetência, eructações,constipação, náuseas, vômitos, dor e insônia, relatados antes edurante a hospitalização10.

O conjunto de outras condições como baixo nível socioeco-nômico, exames diagnósticos, doença de base, jejum frequentee prolongado, tratamento médico e cirúrgico também constituemimportantes fatores que podem piorar o estado nutricional dospacientes durante e pós-hospitalização6.

Além disso, o impacto da desnutrição e suas compli-cações, principalmente os processos infecciosos, aumentamextraordinariamente o custo da hospitalização13. Correia &Waitzberg14 mostraram que os custos de hospitais brasileiroscom pacientes desnutridos superam 309% em relação ao custonormal.

A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DO ESTADONUTRICIONAL E METABÓLICOA avaliação do estado nutricional é de extrema importância

para a caracterização do estado nutricional, bem como dasreservas corporais, tanto na admissão hospitalar quanto noperíodo de hospitalização15.

Para a classificação do estado nutricional de pacienteshospitalizados preconiza-se o cálculo do Índice de MassaCorpórea (IMC)16. Porém, uma desvantagem da medida do pesocorpóreo, e posterior classificação do estado nutricional, é queesta não permite identificar qual compartimento corporal estáalterado, pois o peso é a soma de todos os compartimentoscorporais17.

Desse modo, verifica-se a importância da avaliação dasreservas corporais, por meio das circunferências; dobrascutâneas, que em pacientes desnutridos apresentam-se

reduzidas, principalmente a massa muscular, devido ao aumentoda proteólise do músculo esquelético frente ao traumacirúrgico15.

Klidjian et al.18 estudaram possíveis fatores de complicaçõesem pacientes submetidos a cirurgia eletiva gastrintestinal.Observaram que a antropometria do braço pode traduzir 50% decomplicações diversas e 90% da queda da imunidade.

Associados à composição corporal, os marcadoresbioquímicos e a hematimetria refletem deficiências múltiplasde nutrientes, imunidade e, consequentemente, o estadonutricional, sendo muito importantes para determinar o graude injúria do paciente6. Estudos recentes consideram o nívelde hematócrito como importante preditor de morbi-mortalidadeem pacientes cirúrgicos19.

Outra relação importante é encontrada entre asconcentrações de proteínas viscerais, sintetizadas pelo fígado,e as consequências clínicas desenvolvidas pelo paciente emestresse, principalmente os de terapia intensiva. Em respostaao trauma cirúrgico, baixa ingestão protéico-energética e oestado pró-inflamatório ocorre redução ou aumento,dependendo da classificação e das concentrações de proteínasviscerais20.

As proteínas viscerais denominadas reativas positivas daclasse um: proteína C reativa (PCR), C3a, α-1 glicoproteína ácida,amilóide sérico e, classe dois: fibrinogênio, heptoglobulina,α-1quimiotripsina, α-1antitripsina, apresentam concentraçõeselevadas durante a fase aguda. Enquanto as reativas negativascom funções comuns de transporte como albumina (Alb),transferrina (TRF), transtiretina (TRT), proteína ligadora doretinol (PLR), possuem concentrações diminuídas20.

Concentrações reduzidas de Alb podem refletir desnutriçãoe o grau de catabolismo protéico1,6, relacionando-sesignificativamente com infecção de feridas21. Em contrapartida,a especificidade da Alb não é abrangente e causas nãonutricionais podem estar envolvidas na sua redução, comograndes infusões de soro fisiológico, devido ao seu caráter demanter a pressão oncótica19,21,22. Além disso, sua meia vida é decerca de 21 dias2,23.

Logo, a Alb é um fraco indicador de proteína de fase aguda,mas quando associada a PCR indica risco de infecção ao pacientecirúrgico1,24. Pesquisas recentes corroboram que a concentraçãode Alb em pacientes cirúrgicos é forte preditor de morbi-mortalidade19,23.

Já a TRT, proteína hepática com meia vida em torno de doisa três dias, mostra ser indicador sensível de rápido diagnósticopara possível intervenção nutricional, sendo suas concentraçõesrapidamente diminuídas na resposta à fase aguda do estresse ena inadequação da ingestão calórica-protéica20.

Muitos fatores de crescimento estão relacionados namodulação da síntese hepática de proteínas viscerais20 e nodesenvolvimento e secreção de proteínas em várias célulasmúsculo-esqueléticas24, promovendo regeneração muscular25-27.

Estudos mostram que o fator de crescimento semelhante àinsulina (IGF-1) promove a proliferação celular de fibroblastos emiofibroblastos. Além disso, é importante na mediação docrescimento muscular esquelético, aumentando a produção dematriz extracelular (colágeno), diminuindo a expressão da

Mota JF et al.

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colagenase, fator promotor de fibrose, o que melhora acicatrização muscular 25-28.

Gianotti et al.29 encontraram que concentrações de IGF-1diminuem progressivamente 14 dias após injúria, juntamentecom as concentrações de Alb, TRT e PLR, que reduziram nossete primeiros dias. Porém, somente a concentração de TRT ePLR aumentou associada à elevação do IGF-1, sendo que asconcentrações de Alb permaneceram baixas durante oseguimento do estudo.

Zdanowicz et al.30 mostraram que a administração sistemáticade IGF-1 resulta em aumento do conteúdo de proteína muscular,com consequente redução da degradação protéica. Em estudodesenvolvido com homens idosos saudáveis, a perda de massamuscular foi prevenida quando concentrações endógenas deIGF-1 foram induzidas com a administração exógena de hormôniode crescimento31.

O catabolismo pode ser agravado pelo aumento dasconcentrações de cortisol, que podem resultar na diminuiçãode hormônios anabólicos, por exemplo, o hormônio decrescimento (GH). O GH aumenta as concentrações de glicose,diminui o catabolismo protéico, estimula lipólise, imuno-competência, produção hepática de IGF-1 e retém sódio eágua32.

Além de prejudicar todos os benefícios proporcionadospelo GH, o cortisol sérico aumentado inibe a secreção deinsulina, outro hormônio estimulador do anabolismo33.Annane et al.34, em estudo com indivíduos no início de choqueséptico, mostraram que concentração basal de cortisolsuperior a 940nmol/L e aumento da resposta máxima àcorticotropina <250nmol/L estavam associados ao aumentoda mortalidade.

Porém, nos indivíduos hospitalizados em unidade de terapiaintensiva, o índice de mortalidade passou de 19-29% para 47%,mesmo quando a síntese de cortisol foi bloqueada pelo usorotineiro de sedativos32. Desse modo, parece que a manutençãodas concentrações normais de cortisol em indivíduos expostosao estresse faz-se necessária para a melhora dos parâmetrosclínicos e evolução do paciente.

Uma maneira de avaliar o grau de risco nutricional de pacienteshospitalizados, para constatação dos efeitos da desnutrição e daintervenção nutricional, é a utilização do Índice de RiscoNutricional (IRN), que emprega valores de Alb sérica e relaçãoentre peso corporal atual e habitual. Este índice correlaciona-sesignificativamente com tempo de hospitalização e mortalidade34.

A contagem de linfócitos totais (CLT) também é essencialnesses pacientes, pois a linfopenia está associada ao processocatabólico, à redução da imunidade e ao aumento dasusceptibilidade a infecções22.

Logo, a avaliação adequada do estado nutricional, prescriçãoindividualizada, bem como o acompanhamento do paciente,garantem boa monitorização do paciente cirúrgico23.

A NECESSIDADE E O BENEFÍCIO DO USO DA TERAPIANUTRICIONAL ORALO consumo energético adicional tem intensidade e duração

proporcionais ao grau de injúria operatória. Se a intensidade e operíodo de inanição pós-operatória são grandes, o impacto

nutricional do maior consumo das reservas protéico-energéticasé relevante e pode levar à desnutrição. Se o paciente já seapresenta desnutrido no pré-operatório, as consequências serãomais graves6.

Desse modo, o objetivo da terapia nutricional é minimizar osefeitos deletérios observados no trauma cirúrgico. A ofertaenergética visa a diminuir a degradação do músculo esqueléticoe dos depósitos lipídicos, impedindo a desnutrição35. O consumode proteínas é de extrema importância para manter um balançonitrogenado positivo, melhorando a cicatrização e diminuindoriscos à infecção35.

Bauer et al.36 observaram que as concentrações TRTdobraram em um grupo de pacientes recebendo terapianutricional adequada em relação ao grupo que ingeria metadedas calorias.

A terapia nutricional deve ocorrer tanto no pré quanto nopós-operatório, visto que a correção da desnutrição deve-seiniciar antes do tratamento, para melhor obtenção dosresultados, redução de complicações pós-operatórias e demortalidade13, 23, 37.

A utilização da terapia nutricional pré-operatória visa a evitaro desenvolvimento ou progressão de deficiências nutricionaisaté a espera do procedimento cirúrgico38. Assim, as necessidadesenergética e protéica do paciente também deverão ser elevadas,adequando-se à intensidade do estresse39.

Hessov et al.40, em revisão de literatura, evidenciaram que ojejum noturno no período pré-operatório contribuiusignificativamente para o aumento das complicações pós-operatórias devido ao estado de catabolismo induzido.

A administração de glicose até 2 a 3 horas antes da cirurgiareduz a resistência insulínica em 29% e a oxidação do glicogênioem 47%38. Gutniak et al.41 observaram que a ingestão de glicoseno pré-operatório aumenta em 80% o glicogênio hepático e asecreção de insulina, além de efeitos positivos sobre ometabolismo protéico, diminuindo a resposta ao catabolismono pós-operatório42.

Além das alterações metabólicas e fisiológicas citadasanteriormente, pacientes hospitalizados para procedimentoscirúrgicos são frequentemente submetidos a antibioticoterapia,intensificando ou promovendo efeitos colaterais indesejáveis6.Em associação, apresentam dor que interfere na alimentação e,consequentemente, no estado nutricional6.

A utilização de suplementos alimentares para correção dadeficiência protéico-energética tem mostrado eficácia emassegurar aporte calórico nitrogenado adequado ao paciente,promovendo melhora e rapidez na recuperação, durante ahospitalização23.

Dentre os pacientes desnutridos que realizaram cirurgiagastrintestinal e vascular, o uso de suplementos nutricionaisorais calórico-protéicos pós-cirurgia promove melhorasignificante do estado nutricional, qualidade de vida (física emental) e diminui a incidência de complicações43. Além disso, ouso de suplementos nutricionais orais é mais facilmenteadministrado e tolerado do que alimentos sólidos, melhorandoa ingestão de nutrientes43.

Mc Whirten & Pennington44 mostraram que pacienteshospitalizados que fazem uso de terapia nutricional oral


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apresentam ganho de peso significantemente maior (+7,9%) doque pacientes sem uso de suplemento nutricional.

Em outro estudo45, os mesmos autores encontraram que, empacientes hospitalizados desnutridos, os suplementos oraispodem ser tão eficazes quanto a nutrição enteral, além deconfirmarem o ganho de peso significativo quando comparadoaos que receberam apenas refeições do hospital. Avaliando dietasformuladas, alguns estudos mostraram eficácia similar entre anutrição enteral e parenteral, porém os custos e as complicaçõesinfecciosas foram significantemente maiores na nutriçãoparenteral46.

Em relação ao jejum no período pós-operatório imediato,Rana et al.47 não sugerem este como regra, podendo algunscasos iniciar com nutrição líquida oral no primeiro dia pós-operatório e alimentos sólidos quando o paciente solicitar. Oestudo também mostrou que, em pacientes recebendosuplementos alimentares, o peso e a função muscular no pré-operatório apresentaram-se consideravelmente melhores do queem pacientes sem suplementação, além da menor incidência decomplicações pós-operatórias.

Devido ao hipermetabolismo, recomenda-se após a cirurgiauma oferta calórica igual ao metabolismo basal acrescido de 20-30%, considerado fator de injúria48, podendo alcançar 60% nostraumas com infecções graves2. Esta regra pode ser traduzidana prescrição de 27 a 33 kcal/ kg de peso ideal/ dia, dependendodo nível de estresse39.

Já a necessidade protéica do paciente cirúrgico varia de 1,5a 1,8g de proteína/ kg de peso ideal/ dia49, podendo atingir até2,0g2. A relação energia/ g de nitrogênio preconizada para estespacientes varia de 150 a 100:149.

TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORAA infecção é uma das eventuais complicações de pacientes

cirúrgicos, sendo vinculada ao hipermetabolismo, risco de óbitoelevado e maior tempo de hospitalização. Syderman et al.13

mostraram que a administração de fórmulas imunomoduladorasno pós-operatório diminui a incidência de infecção ecomplicações na ferida, quando comparada a fórmulas-padrão,e aumenta significantemente as concentrações de Alb, quandoadministrada no pré-operatório.

O’Flaherty & Bouchier-Hayes50, em artigo de revisão,afirmaram que dietas imunomoduladoras com nutrientesespecíficos, como a arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos e taurina, melhoram a imunidade e reduzemprocessos infamatórios.

Particularmente, o ácido graxo omega-3 (AGW-3) promove aestimulação da síntese hepática de TRT, inibindo os efeitos daIL-651. Pacientes queimados que recebem terapia nutricionalacrescida de AGW-3 apresentam aumento significativo de IGF-1 em relação a pacientes que utilizam o mesmo suplemento semadição de AGW-352. Além disso, a utilização de AGW-3correlaciona-se positivamente com a síntese de proteínasviscerais, uma vez que o IGF-1 é precursor dessas proteínas20.

Similarmente, a suplementação de glutamina emindivíduos queimados53 ou com pancreatite aguda54 corro-borou com o aumento das concentrações de TRT e TRF,juntamente com a diminuição das concentrações de PCR.

Gianotti et al.55 mostraram que um grupo de pacientescirúrgicos, recebendo suplementação imunomoduladora(glutamina e AGW-3), obteve no 8o dia pós-operatório menoresconcentrações de IL-6 e 1, associada a concentraçõessignificativamente maiores de TRT e PLR quando comparadoao grupo que ingeriu a mesma quantidade calórica, mas semos imunomoduladores.

A arginina, aminoácido semi-essencial, é indispensáveldurante o estresse crítico e trauma grave, por proporcionarmelhora na proliferação celular, balanço nitrogenado positivo eaumento da deposição de colágeno56. Estudos mostraram que asuplementação de arginina após o estresse reduzsignificativamente a excreção de nitrogênio e a perda de peso57,58.

A suplementação de ornitina, aminoácido que possui comoprecursores os aminoácidos arginina e glutamina, promovemelhor utilização do nitrogênio pelo mecanismo da ornitina-α-cetoglutarato no metabolismo nitrogenado, dispondo maissubstratos para síntese hepática de proteínas, aumentando asconcentrações de TRT e PLR59.

Além disso, Willians et al.60 mostraram aumento significantena síntese de colágeno com a administração oral da mistura dearginina, b-hidroxi-b-metilbutirato e glutamina, promovendomelhora na cicatrização de feridas.

CONSIDERAÇÕES FINAISSabe-se que a prevalência de desnutrição entre os pacientes

cirúrgicos é alta e constitui-se em fator de risco e de complicaçõespós-cirúrgicas importantes, além de promover custos elevados.

Desse modo, há a necessidade de estabelecer o estadonutricional como um dos fatores de risco ligado à ocorrência decomplicações e deve ser sempre incluído na determinação derisco cirúrgico.

Além disso, nos estudos citados, de maneira geral, ospacientes que receberam suplementos orais se beneficiaramconsideravelmente com permanência hospitalar, taxa decomplicação e mortalidade menores, além da melhora clínica gerale do estado nutricional. Logo, a terapia nutricional oral podereduzir o impacto de processos hipercatabólicos como os queresultam do trauma cirúrgico, e, portanto, podem reduzir aspossíveis complicações cirúrgicas (Figura 2).

Figura 2 - Benefícios da utilização do suplemento alimentar sobre aresposta metabólica ao trauma cirúrgico. PCR: proteína C reativa;IGF-1: fator de crescimento semelhante à insulina; (-): ação inibitória;(+): ação estimuladora.

Mota JF et al.

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Cirurgia e Terapia Nutricional Oral