Cirurgia Guiada - NUNES Odontologianunesodontologia.com/public/download_09.pdf · Indicações para utilização de implantes são claras e determinadas, basicamente, a partir da

capítulo 10

Cirurgia Guiada

José Cícero Dinato, Leandro Soeiro Nunes,

Mario Groisman, Sérgio Rocha Bernardes e

Thiago Revillion Dinato

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INTRODUÇÃO

Os implantes osseointegrados ocupam hoje um espaço confi ável na reabilitação dos pacientes edentados, tanto em maxila como em mandíbula. Uma vasta literatura científi ca tem comprovado que a reabilitação com implantes é uma opção de tratamento segura e previsível. As vantagens que o tratamento com implantes oferece, em relação a outras possibilidades clínicas de reabilitação de indivíduos edentados, têm contribuído para o contínuo aumento da utilização dessa técnica e crescente confi ança de profi ssionais e pacientes. A avaliação do paciente candidato a receber um ou mais elementos implantados passa por várias etapas. Uma das mais importantes, porém, é a defi ni-ção da quantidade e qualidade do osso alveolar disponível, consideração que permitirá um planejamento adequado e a escolha da melhor alternativa de tratamento.

Indicações para utilização de implantes são claras e determinadas, basicamente, a partir da anamnese, exame clínico, modelos de estudo, enceramento diagnóstico, diagnóstico por imagem, análise oclusal e avaliação da ex-pectativa do paciente. Também são fatores determinantes de sucesso em longo prazo dos implantes osseointegra-dos: a técnica cirúrgica precisa dentro dos padrões de assepsia, o tipo de incisão, a irrigação durante a fresagem, os cuidados com a instalação do implante, os materiais regenerativos e a sutura, entre outros.

Desde que o protocolo original para instalação de implantes foi desenvolvido e descrito por Braonemark et al.

(1977), extensivos trabalhos de pesquisa têm sido realizados para aprimorar os resultados em longo prazo, além de diminuir o tempo de tratamento e o número de intervenções.

Além disso, aliados ao grande desenvolvimento tecnológico que ocorreu nos últimos anos na área da compu-tação, os métodos de diagnóstico por imagem tornaram-se mais populares e acessíveis. Atualmente, o diagnóstico pré-operatório normalmente é realizado com tomografi as computadorizadas que fornecem imagens tridimensio-nais. A tomografi a computadorizada cone-beam oferece uma imagem com excelente qualidade e menor radiação, quando comparada à tomografi a computadorizada convencional (Loubele et al., 2008).

Novas técnicas de tratamento têm sido introduzidas com o auxílio da tomografi a computadorizada e da tec-nologia CAD-CAM (computer aided design/computer aided manufacturing), permitindo planejamentos cirúrgicos computadorizados em ambientes virtuais e tridimensionais, possibilitando cirurgias menos invasivas, adequado po-sicionamento dos implantes, diminuição do desconforto pós-operatório e fabricação de estruturas protéticas prévias ao procedimento cirúrgico (Parel e Triplett, 2004; Marchack, 2005; Kupeyan et al., 2006).

A osseointegração e a tecnologia virtual defi niram um novo conceito de planejamento nas reabilitações pro-téticas dos pacientes edentados, com procedimentos menos mutiladores, mais previsíveis e com soluções mais próximas do ideal.

A perda de elementos dentários é sempre uma experiência traumática, que envolve aspectos emocionais e sociais complexos, contribui para constrangimentos desnecessários e difi culta as relações sociais. É através da boca que nos comunicamos com o mundo, e é preciso pensar na saúde bucal de forma sistêmica, em uma relação de causa e efeito com a saúde global de cada pessoa. Isso signifi ca preservar ou restaurar condições biológicas e psicológicas adequadas, de modo que os indivíduos consigam exercer funcionalmente a mastigação, deglutição e fonação, além de exercitarem a autoestima e o relacionamento social de maneira esteticamente aceita, sem inibi-ção ou constrangimento, e contribuindo, desse modo, para a saúde geral.

Capítulo 10 Cirurgia Guiada 193

Através de nossa longa história evolutiva e do desenvolvimento cultural, a perda de dentes passou a ser relacio-nada com a perda de potência, com a aproximação da morte e com a incapacidade de desempenho integral das possibilidades humanas, podendo, ainda, servir de motivo para o preconceito e a exclusão daqueles considerados “menos aptos” pela sua aparência, idade real ou presumida, e condição social. Além dos fatores estéticos e funcio-nais, existem, portanto, aspectos mais sutis e potencialmente danosos envolvidos.

Assim, o cirurgião-dentista deve estar atento e plenamente capacitado para minimizar as consequências das perdas dentárias, repondo, dentro das possibilidades, os elementos dentários perdidos. Nesse sentido, experiên-cias clínicas de mais de 40 anos na implantodontia contribuem para esse resgate, através de uma técnica consa-grada e estudos longitudinais de sucesso demonstrando o acerto desse desenvolvimento. Como profi ssionais de saúde, devemos, portanto, zelar pelo estado de completo bem-estar físico, mental e social de nossos pacientes, e não simplesmente pela ausência de doença ou enfermidade.

Este capítulo tem a fi nalidade abordar os temas planejamento virtual e cirurgia guiada através da revisão da literatura e relato da experiência dos autores através de dois casos clínicos.

DEFINIÇÃO DE TERMOS

Em 2009, Hammerle et al. publicaram o consenso sobre as indicações e recomendações clínicas aos procedimen-tos assistidos por computador na implantodontia. Os autores relatam que a visualização do volume ósseo no pré-operatório pode possibilitar a instalação de implantes mais precisamente no osso disponível, com a consequente redução da necessidade de enxertos. O planejamento computadorizado também ajuda a evitar complicações com os acidentes anatômicos e pode ser utilizado em cirurgias sem retalho, diminuindo a morbidade. O aumento na precisão da instalação dos implantes, consequentemente, melhora o resultado protético e facilita a fabricação de próteses previamente à cirurgia. Finalmente, pode levar ao aumento nos índices de sobrevida dos implantes.

Nesse Consenso, defi niram-se os termos apropriados para representar as diferentes técnicas que envolvem o auxílio da tecnologia virtual para a realização de cirurgias de instalação de implantes.

• Cirurgia guiada (estática): uso de um guia cirúrgico estático que reproduz a posição virtual do implante, diretamente do planejamento computadorizado baseado nas informações importadas das tomografi as com-putadorizadas. Não permite modifi cações transoperatórias da posição do implante.

• Cirurgia navegada (dinâmica): uso de um sistema de navegação que reproduz a posição do implante di-retamente no momento da cirurgia, a partir dos dados da tomografi a computadorizada. Permite alterações transoperatórias no posicionamento do implante.

Cirurgia Guiada

Softwares específi cos foram desenvolvidos para a implantodontia a fi m de permitir o planejamento da instalação dos implantes. No entanto, a transferência dessas informações para a fase cirúrgica foi a principal difi culdade en-contrada. A necessidade de precisão nessa transferência é fundamental, pois evita danos a estruturas anatômicas importantes, reproduzindo no ato operatório exatamente o que foi planejado.

Atualmente, estão disponíveis no mercado vários sistemas de planejamento virtual e cirurgia guiada, entre eles o Facilitate® (Astra Tech Dental, Mölndal, Suécia), Biomet 3i Navigator System® (Biomet 3i, Florida, EUA), EasyGui-de® (Keystone Dental, Massachussets, EUA), SimPlant® (Materialise Dental, Leuven, Bélgica), NobelGuide® (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia), Straumann Guided Surgery® (Straumann, Basel, Suíça), Slice Guide® (Conexão Sistema de Prótese, São Paulo, Brasil) e NeoGuide® (Neodent, Paraná, Brasil).

Com a utilização de sistemas de planejamento virtual, podemos importar para o computador os arquivos obtidos nas tomografi as e reconstruir tridimensionalmente toda a maxila ou mandíbula do paciente a ser reabilitado. Isso

Reconstrução e Estética com Implantes: Uma Abordagem Clínica194

permite um planejamento preciso do posicionamento do implante em relação ao osso alveolar remanescente e o dente a ser reposto.

O primeiro passo a ser realizado é a confecção de um guia tomográfi co que reproduza com exatidão a futura prótese do paciente e esteja bem adaptado ao seu rebordo alveolar. O correto desenho do guia tomográfi co é um pré-requisito para o sucesso do tratamento, visto que o resultado fi nal da reabilitação é determinado por este guia.

Os implantes são instalados através de cirurgias sem retalho e, desde que haja estabilidade inicial e cargas controladas, eles podem receber função imediatamente após sua instalação (Dinato e Nunes, 2006).

Segundo Sudbrink (2005), o uso de um programa de computador que simule o procedimento cirúrgico pro-porciona grande precisão e previsibilidade no tratamento, permitindo inclusive a confecção de próteses provisórias fi xas para serem instaladas no momento da cirurgia. Um dos primeiros relatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utilizados durante a instalação dos implantes foi feito por van Steenberghe et al. (2002) em oito pacientes, nos quais os guias cirúrgicos eram assentados no rebordo alveolar após o descolamento do retalho. Incentivado pelos bons resultados desse trabalho, o conceito evoluiu para a sua utilização em cirurgias sem retalho. Em um estudo preliminar, foi realizada essa abordagem menos invasiva, na qual o guia cirúrgico fi cava apoiado no tecido gengival. Os resultados a curto prazo desse tipo de intervenção foram excelentes.

As vantagens de um acesso cirúrgico mínimo incluem menor sangramento pós-operatório, menor desconforto, menor edema, mínima perda óssea e cirurgia e recuperação mais rápidas. No relato de Fortin et al, (2006) os pa-cientes que se submeteram ao procedimento cirúrgico sem retalho tomaram menos comprimidos para dor, quando comparados ao grupo de pacientes que se submeteu à instalação de implantes com a técnica convencional.

No consenso sobre as indicações e recomendações clínicas aos procedimentos assistidos por computador na implantodontia, os autores sugerem que a cirurgia sem retalho é clinicamente efetiva, que a incidência de compli-cações transoperatórias (3,2%) pode ser clinicamente relevante e que esse tipo de técnica deve ser reservado para cirurgiões experientes e treinados (Hammerle et al., 2009).

Utilizando o sistema Procera NobelGuide, van Steenberghe et al. (2005) colocaram 184 implantes Brånemark Mk III com superfície TiUnite em 27 pacientes com maxila edentada e volume ósseo sufi ciente para a instalação de, no mínimo, seis implantes. Após um ano de acompanhamento, todos os implantes e próteses permanecem em função, resultando em 100% de sucesso.

Com a utilização desse mesmo sistema de planejamento, Komiyama et al., (2008) trataram 29 pacientes com 176 implantes. O índice médio de sobrevivência após 18 meses de acompanhamento foi de 89% (19 implantes foram perdidos). As reabilitações protéticas permaneceram estáveis em 26 das 31 arcadas tratadas. As conclusões dos autores foram que os pacientes não apresentaram dor nem desconforto pós-operatórios; entretanto, a ocorrên-cia de complicações foi alta.

Cirurgia Navegada

Os sistemas de cirurgia navegada computadorizada utilizam rastreamento óptico da peça de mão, com câmeras de vídeo e tecnologia infravermelha semelhantes a um GPS (Global Positioning System). A partir das informações obtidas com a tomografi a computadorizada pré-operatória, realiza-se o planejamento computadorizado para a sele-ção do melhor sítio para instalação do implante. Durante a cirurgia, esse tipo de sistema permite a visualização do procedimento cirúrgico em uma tela de computador, guiando o cirurgião em “tempo real”.

A posição da peça de mão cirúrgica é constantemente relacionada aos dados da imagem do paciente, forne-cendo capacidade de navegação por imagem, através do estabelecimento de uma relação entre a tomografi a com-putadorizada e os dados do sítio cirúrgico. Emissores de radiação infravermelha estão presentes na peça de mão e são detectados por uma câmera que os rastreia com precisão. A posição da arcada do paciente é inicialmente registrada utilizando esferas cerâmicas específi cas em um guia acrílico. O paciente utiliza o guia acrílico durante o exame tomográfi co e durante o procedimento cirúrgico, a fi m de estabelecer a interface entre a imagem no com-putador e a posição atual da arcada.


Com o objetivo de avaliar a precisão desse sistema, comercialmente conhecido por Image Guided Implantology System (IGI, Denx Advanced Dental Systems, Moshav Ora, Israel), Casap et al. (2004) realizaram cirurgias experi-mentais em sete modelos acrílicos. A discrepância espacial média encontrada foi de 0,35 ± 0,14 mm (0,06 – 0,72 mm). A conclusão dos autores foi que o sistema demonstrou ser seguro e preciso, minimizando o potencial risco de injúrias a estruturas anatômicas. Esse mesmo grupo de autores publicou um relato de caso utilizando esse siste-ma, em que foram instalados implantes na mandíbula de uma paciente (Casap et al., 2005). Todo o planejamento reverso foi realizado, permitindo a visualização da reabilitação protética na tomografi a computadorizada. Após o planejamento computadorizado, no qual os autores escolheram os sítios para instalação dos implantes, foi reali-zada a intervenção cirúrgica utilizando a cirurgia navegada. Segundo os autores, os implantes foram instalados de acordo com o planejado, porém eles não realizaram nenhuma avaliação pós-operatória para confi rmar a precisão do sistema.

PRECISÃO DA TRANSFERÊNCIA

Embora a implantodontia guiada por computadores seja uma tecnologia muito bem-vinda, com potencial para ci-rurgias mais previsíveis e menos invasivas, sua performance clínica tem de ser criticamente avaliada.

Diversos estudos têm sido realizados para avaliar a precisão da transferência do planejamento realizado no com-putador para o ato cirúrgico (Parel e Triplett, 2004; van Steenberghe et al., 2005; Sarment et al., 2003; Schneider et al., 2009). As análises da precisão dos sistemas são importantes para entendermos as limitações da técnica, bem como evitar injúrias a estruturas anatômicas importantes, interferências entre implantes e desadaptações nas próteses implantossuportadas confeccionadas previamente à cirurgia. Um dos métodos válidos para verifi car a precisão do procedimento cirúrgico foi descrito por Maes et al. (1997) e consiste na sobreposição de tomografi as computadorizadas realizadas antes e depois da cirurgia (voxel-based registration). Nessa técnica, as informações da segunda tomografi a (realizada após a instalação dos implantes) são sobrepostas às informações da primeira tomografi a, através da maximização de informações dos valores de cinza dos voxels (volumetric pixels). Assim, a posição e orientação dos implantes instalados clinicamente são comparadas com a posição virtual. Esse método permite o cálculo da distância dos ápices e plataformas entre os implantes planejados e os instalados, bem como variações na profundidade e angulação deles (Figura 10-1).

Figura 10-1 Direção dos desvios: 1) Desvio no ponto de entrada. 2) Desvio no ápice. 3) Desvio em altura. 4) Desvio angular. (Fonte: adaptada do estudo de Scheneider et al., 2009.)

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Di Giacomo et al. (2005) utilizaram o programa de planejamento SimPlant para a instalação de 21 implantes em quatro pacientes. Após a cirurgia, novas tomografi as computadorizadas (TC) foram realizadas. Os resultados demonstraram grande distância entre o posicionamento planejado e o obtido em todos os pacientes. Os autores relatam que as diferenças encontradas entre a posição planejada e a alcançada podem ser resultantes da micro-movimentação do guia cirúrgico durante o procedimento, já que não foram utilizados parafusos para estabilizá-lo.

No relato de Nickenig e Eitner (2007), 102 pacientes receberam 250 implantes em cirurgias realizadas com guias cirúrgicos planejados no computador. Na comparação entre a posição virtual obtida no planejamento e na radiografi a pós-operatória, somente em nove casos houve diferenças na angulação dos implantes. A conclusão dos autores é que a instalação de implantes após o planejamento virtual é confi ável para a seleção da posição e do tamanho dos implantes, evitando complicações com os acidentes anatômicos em cirurgias sem retalho.

Com o objetivo de avaliar a precisão e performance clínica dos recursos tecnológicos utilizados na implanto-dontia, Jung et al. (2009) realizaram uma revisão sistemática de 32 artigos científi cos selecionados de acordo com os critérios de inclusão determinados pelos autores. Com relação à precisão, os estudos que utilizaram guias cirúrgicos (sistemas estáticos) revelaram um erro médio de 1,12 mm (máximo de 4,5 mm) no ponto de entrada no osso e 1,2 mm (máximo de 7,1 mm) no ápice. Com os sistemas de navegação guiada (sistemas dinâmicos), o erro médio foi de 0,62 mm (máximo de 3,4 mm) no ponto de entrada e 0,68 mm (máximo de 3,5 mm) no ápice. Os sistemas dinâmicos demonstraram uma precisão média maior e estatisticamente signifi cante tanto no ponto de entrada quanto no ápice.

Nos estudos clínicos revisados, foram instalados 506 implantes utilizando planejamento virtual e o índice médio de perda foi de 3,36% (0% a 8,45%) após um período de observação mínimo de 12 meses. Em 4,6% dos casos, houve complicações transperatórias, que incluíram limitada distância interoclusal para uso do guia cirúrgico, limita-da estabilidade primária ou necessidade de procedimentos adicionais de enxertia. Os autores relatam que, em situ-ações selecionadas, a utilização desse tipo de tecnologia tem seu uso justifi cado. Entretanto, a curva de aprendizado para esse tipo de técnica pode ser muito íngreme, sendo necessária cautela nos estágios iniciais de aprendizado.

Em outra revisão sistemática da literatura, os autores constataram que muitos erros podem ser cometidos du-rante as fases do planejamento, levando a desvios consideráveis no fi nal do tratamento (Schneider et al., 2009). Problemas de estabilidade do guia durante a tomografi a, adaptação do guia ao rebordo ou dentes remanescentes, falhas no processo laboratorial, entre outros, podem desencadear grandes alterações no posicionamento fi nal do implante. Os autores encontraram um erro médio no ponto de entrada (oito estudos, 321 implantes) de 1,07 mm (0,76 a 1,22 mm) e no ápice (sete estudos, 281 implantes) um desvio médio de 1,63 mm (1,26 a 2 mm).

Em um estudo com 17 cadáveres, Pettersson et al. (2010) avaliaram o posicionamento de 145 implantes Braone-

mark instalados em mandíbula e maxila. Através de análises tomográfi cas, os resultados do estudo demonstraram diferenças estatisticamente signifi cantes para as cinco variáveis analisadas (ápice, plataforma, profundidade, angu-lação e desvio de translação). O desvio médio apresentado na plataforma do implante foi de 1,06 mm (0,97 a 1,16 mm), e o desvio médio no ápice do implante foi de 1,25 mm (1,13 a 1,36 mm).

Utilizando o sistema Procera NobelGuide®, Komyiama et al. (2011) instalaram 139 implantes em 25 arcadas edentadas. Modelos plásticos foram criados antes da cirurgia a partir do guia cirúrgico e um ano após a instalação dos implantes. Os modelos foram escaneados, e os desvios, calculados no ápice e plataforma do implante. Os des-vios médios encontrados foram de 0,59 mm na maxila e 0,4 mm na mandíbula no ápice do implante. Na plataforma do implante, os desvios médios foram de 0,59 mm na maxila e 0,39 mm na mandíbula.

Alta precisão na instalação dos implantes é importante, a fi m de evitar injúrias a estruturas anatômicas im-portantes. Embora se deseje uma transferência precisa entre o planejamento computadorizado e o procedimento cirúrgico, um valor universal em milímetros relacionado a um “aceitável” desvio não pode ser defi nido, pois em algumas situações, pequenos desvios podem causar enormes danos, enquanto em outras situações, esses desvios podem ser tolerados ou compensados.

É importante, portanto, entender as limitações da técnica e procurar realizar todos os passos da maneira mais criteriosa, minimizando os erros potenciais, para que, no fi nal, se tenha um adequado posicionamento dos implan-tes, reproduzindo de maneira fi el o que foi planejado no computador.


CIRURGIA GUIADA EM PACIENTES PARCIALMENTE EDENTADOS

A maior parte dos estudos em cirurgias guiadas são realizados em pacientes totalmente edentados (Marchack, 2005; Sudbrink, 2005; van Steenberghe et al., 2005, 2009; Casap et al., 2004; Sarment et al., 2003, Gilot et al., 2010). Algumas particularidades devem ser observadas no tratamento de pacientes parcialmente edentados. A presença de dentes remanescentes com restaurações metálicas, núcleos intracanais e implantes osseointegrados geram artefatos, que podem interferir na precisão do planejamento. A cirurgia guiada pode criar um sentimento de “segurança cirúrgica”, mas é preciso entender que existem limitações no sistema e que se deve respeitar a curva de aprendizado para a utilização dessa técnica (van Assche et al., 2010).

Em pacientes totalmente edentados, o guia cirúrgico fi ca apoiado na mucosa ou diretamente no osso, em casos de cirurgias com retalhos. Já nos pacientes parcialmente edentados, os dentes remanescentes e/ou implantes podem servir de suporte para o guia. Com o objetivo de avaliar a precisão de diferentes tipos de guias cirúrgicos, Ersoy et al. (2008) realizaram cirurgias em 21 pacientes com ausências unitárias (n = 7), parciais (n = 7) e totais (n = 7). Quatro diferentes tipos de guias foram confeccionados: (1) suportado por mucosa; (2) suportado por osso; (3) suportado por dente; (4) suportado por dente e osso.

Os autores não encontraram diferenças no desvio de posicionamento dos implantes entre as cirurgias com e sem retalho, sendo que o desvio angular médio encontrado foi de 5° e 4,7°, respectivamente. Na análise dos 94 implantes instalados, o desvio linear médio foi de 1,22 mm na porção cervical e 1,51 mm no ápice dos implantes. Diferenças estatisticamente signifi cativas foram encontradas nas medidas de desvio linear apical entre implantes em casos unitários, parciais e totais.

Com o objetivo de avaliar a instalação de implantes em pacientes parcialmente edentados com o auxilio da cirurgia guiada, Nikzad e Azari (2010) reabilitaram 16 pacientes com 57 implantes. Após a cirurgia, os pacientes responderam um questionário sobre dor e desconforto, e a média das respostas variou entre pouca ou nenhuma dor. Após um ano de acompanhamento, dois implantes falharam, e a perda óssea média foi de 0,6 mm na porção mesial e 0,5 mm na porção distal.

Em um estudo realizado para verifi car a precisão na instalação de implantes em pacientes parcialmente edenta-dos, Van Assche et al. (2010) (Tabela 10-1) instalaram 21 implantes em oito pacientes. Dois anos após a instalação dos implantes os pacientes foram submetidos a nova tomografi a cone-beam, e a posição dos implantes foi compa-rada ao planejamento. O desvio angular médio no longo eixo do implante foi de 2,7° (variando entre 0,4 e 8°) e o desvio horizontal médio foi de 0,7 mm (variando entre 0,1 e 1,4 mm) na porção cervical e 1,0 mm (variando entre 0,2 e 3 mm) no ápice.

Adaptada do estudo de Van Assche et al., 2010.P = número de pacientes; Entrada = desvio médio na plataforma do implante; Ápice = desvio médio no ápice do implante; Ângulo = desvio angular médio.

Adaptada do estudo de Van Assche et al 2010

TABELA 10-1 Sumário de estudos in vivo realizados em pacientes parcialmente edentados utilizando guias estáticos para cirurgia guiada

Estudos in vivo P Guias cirúrgicos

Implantes Entrada (mm) Ápice (mm) Ângulo (°)

Di Giacomo et al. (2005) 1 2 4 0,4 (0,1 a 1,1) 2 (0,8 a 3) 6,9 (1,9 a 12,2)

Ersoy et al. (2008) 21 21 26 1,1 ± 0,6 1,3 ± 0,7 4,4 ± 1,6

Orzan et al. (2009) 30 30 110 0,9 ± 0,4 0,9 ± 0,6 2,9 ± 1,3

Van Assche et al. (2010) 8 8 19 0,6 ± 0,3 0,9 ± 0,4 2,2 ± 1,1


CASOS CLÍNICOS

A presente descrição de dois casos clínicos objetiva apresentar, em detalhes, o planejamento e a realização dos procedimentos que envolvem a reabilitação de um paciente totalmente edentado e de um parcialmente edentado, utilizando a cirurgia guiada.

No primeiro caso, produziram-se duas próteses híbridas de arco total superior e inferior em um mesmo pacien-te. As duas próteses foram confeccionadas antes da execução da cirurgia com infraestruturas usinadas em titânio, produzidas com auxílio de programas de computação e escaneamento a laser dos modelos de trabalho e das ma-trizes em resina acrílica das infraestruturas. O sistema utilizado para o planejamento virtual e cirurgia guiada foi o NeoGuide® (Neodent – Curitiba, Brasil), e o sistema CAD-CAM para confecção da estrutura metálica usinado foi o NeoShape® (Neodent – Curitiba, Brasil).

No segundo caso, a reabilitação dos dentes anteriores foi realizada através de uma prótese parcial provisória metaloplástica confeccionada pela técnica convencional da cera perdida e aplicação da resina Sinfony® (3M-ESPE). O programa de computação utilizado para o planejamento virtual e a técnica de cirurgia guiada foi o Sistema Procera NobelGuide (Nobel Biocare – Suécia).

Caso Clínico 1 – Paciente Edentado Total (Sistema NeoGuide®)

O paciente T. G. L., 71 anos, portador de prótese total inferior e prótese parcial removível provisória superior com duas raízes remanescentes (Figura 10-2), buscou tratamento com próteses fi xas sobre implantes dentários. A ana-mnese inicial não apresentava nenhum tipo de contraindicação para o tratamento, e o exame extraoral mostrava perda de dimensão vertical (DV) e desarmonia estética.

Modelos de Estudo e Enceramento Diagnóstico

Inicialmente, são realizadas moldagens anatômicas com hidrocoloide irreversível (alginato tipo II jeltrade presa normal, Dentsply, EUA) com moldeiras de estoque para pacientes edentados. Em seguida, são confeccionadas moldeiras individuais em resina acrílica envolvendo toda a área chapeável, selamento periférico com godiva de baixa fusão (Kerr, EUA) e moldagem funcional com poliéster (Impregum Soft®, 3M ESPE, Alemanha).

Placas de resina acrílica com roletes de ceras superior e inferior foram utilizadas para tomada de registro intero-clusal e transferência para um articulador semiajustável (ASA) com ajuda do arco facial. Os modelos posicionados no articulador permitiram uma correta montagem dos dentes artifi ciais (Ivostar®, Ivoclar Vivadent®, Principado

Figura 10-2 Aspecto inicial do paciente antes da reabilitação. (Fonte: arquivo pessoal.)


de Liechtenstein) aprovados em conjunto com o paciente. Os dentes em cera foram duplicados com silicone de condensação em ambiente laboratorial para confecção de um guia tomográfi co com dentes em sulfato de bário (BaSO4), através da isomodelagem.

Guia Tomográfi co

A confecção do guia tomográfi co em resina acrílica de aproximadamente 3 mm de espessura, que reproduza com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e esteja bem adaptado ao rebordo alveolar do paciente, é de fundamental importância para o sucesso do tratamento. Devemos acrescentar, aleatoriamente, de 3 a 5 pontos de guta-percha no fl ange e base do guia (Figura 10-3). Em seguida, realiza-se um registro interoclusal em silicone pesado (Zeta-plus® – Zhermack, Itália), para que o paciente utilize o conjunto no momento da tomada tomográfi ca (Figura 10-4).

A forma e fi delidade do guia tomográfi co são fundamentais para a obtenção de um guia cirúrgico adequado e preciso.

Tomografi a Computadorizada

O protocolo das tomografi as consiste numa técnica de escaneamento duplo. Num primeiro momento, é realizada a TC do paciente, utilizando o guia tomográfi co e o registro interoclusal em silicone, que irá garantir o correto po-sicionamento do guia durante o exame (Figura 10-5). Após essa etapa, é realizada uma TC do guia isoladamente, sem o registro em silicone. Os resultados desses exames (arquivos com extensão DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine) são exportados para o software de conversão DentalSlice (Bioparts – Brasília, Brasil), e as marcas de referência, em guta-percha, posicionadas no guia, permitem a fusão das imagens obtidas nas duas tomografi as.

Esse duplo escaneamento permite uma sobreposição da TC do paciente com a TC do guia com altíssima pre-cisão (van Steenberghe et al., 2007). O planejamento do tratamento pode agora ser realizado no computador, em um ambiente interativo e tridimensional.

Planejamento virtual

O programa de computação gráfi ca permite a visualização concomitante dos três planos espaciais (sagital, axial, co-ronal) das estruturas ósseas e dentes a serem reabilitados na mesma imagem. Este recurso permite o planejamento

Figura 10-3 Guia tomográfi co com detalhe nas marcações em guta-percha. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-4 Guia tomográfi co com registro de mordida. (Fon-te: arquivo pessoal.)


da instalação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal em relação à prótese (Dinato e Nunes, 2006).

O ambiente tridimensional é altamente interativo e permite ao profi ssional visualizar os cortes parassagitais ao longo do rebordo alveolar, e ter uma visão geral de toda a maxila ou mandíbula. Com as ferramentas do programa (rotação, translação e aproximação), todos os detalhes podem ser inspecionados.

Nessa fase, os implantes são selecionados e posicionados virtualmente nos locais desejados, em que o pro-fi ssional pode escolher o comprimento, diâmetro, posição e inclinação dos implantes, além da altura dos pilares intermediários da futura prótese. Os pinos de fi xação, de 1,5 mm de diâmetro e 12 mm de comprimento, que man-terão o guia imóvel durante o procedimento cirúrgico, são posicionados virtualmente e o planejamento fi nalizado (Figuras 10-6 e 10-7). As informações obtidas são enviadas via internet para a confecção do guia prototipado em estereolitografi a (Bioparts).

Figura 10-5 Guia tomográfi co com registro de mordida intraoral. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-6 Planejamento virtual da maxila em ambiente DentalSlice. (Fonte: arquivo pessoal.)


Guia Cirúrgico

O guia cirúrgico tem a mesma forma do guia tomográfi co, e recebe cilindros metálicos que irão orientar o posicio-namento dos implantes. Inicialmente, nesses cilindros serão fi xados os análogos dos implantes para confecção do modelo de trabalho, no qual será realizada a prótese temporária ou permanente. Os mesmos cilindros metálicos servirão, no momento da cirurgia, de suporte para os guias de brocas que orientam a correta posição e inclinação nas perfurações (Figura 10-8). O diâmetro dos guias corresponde exatamente aos diâmetros das brocas, garantin-do assim a precisão do sistema.

Procedimento Laboratorial

Os guias cirúrgicos prototipados superior e inferior são encaminhados ao laboratório de prótese dentária para que sejam confeccionados novos modelos de gesso, transferência da relação maxilomandibular defi nida no início do

Figura 10-7 Planejamento virtual mandibular em ambiente DentalSlice. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-8 Guias cirúrgicos prototipados. (Fonte: arquivo pessoal.)


tratamento e montada em ASA com os novos modelos, usinagem das estruturas metálicas em titânio e acrilização das reabilitações protéticas híbridas.

Inicialmente, os dois guias cirúrgicos são adaptados sobre os modelos montados em ASA (Figura 10-9), e uma muralha em silicone laboratorial (Zetalabor®, Zhermack, Itália) registra essa posição (Figura 10-10). Depois, remo-ve-se o guia cirúrgico maxilar, e a prova dos dentes superiores é posicionada. Essa posição também é registrada com o guia cirúrgico mandibular (Figura 10-11).

Uma vez que esses registros são realizados, novos modelos de trabalho são confeccionados a partir dos guias cirúrgicos superior e inferior. Para isso, posicionadores e análogos dos minipilares cônicos (Neodent) são utilizados (Figura 10-12). Inicialmente o modelo superior é articulado em ASA, e o técnico inicia o enceramento da infraes-trutura superior em resina acrílica para posterior escaneamento e usinagem da estrutura em titânio. Os mesmos procedimentos foram realizados para a fabricação da barra inferior.

As barras protéticas superior e inferior foram enceradas sobre cilindros calcináveis, respeitando a técnica de cimentação (Hermann et al., 2007). A Figura 10-13 mostra o enceramento inferior fi nalizado.

Figura 10-9 Guia cirúrgico prototipado sobre o modelo de gesso da maxila e mandíbula ajustados em articulador semiajustável (ASA). (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-10 Guia cirúrgico prototipado sobre os mode-los de gesso registrados na posição maxilomandibular ini-cial. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-11 Prova dos dentes em cera superior registra-dos contra o guia cirúrgico inferior na posição maxiloman-dibular inicial. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-12 Modelo de gesso superior sobre o guia cirúrgi-co prototipado; os análogos fi cam presos pelos posicionadores. (Fonte: arquivo pessoal.)


As duas estruturas em cera e os modelos são preparados para escaneamento em um scanner a laser do sistema Neoshape® (Neodent). A Figura 10-14 apresenta o modelo de gesso superior pronto para ser escaneado, e a Figura 10-15 mostra uma grade que é adaptada ao scanner com a fi nalidade de uma perfeita varredura do enceramento. Esse procedimento resulta na digitalização dos modelos de gesso e barras que agora são trabalhadas em ambiente computadorizado. Algumas retenções para os dentes da futura prótese foram acrescentados no software (Figura 10-16). Uma vez que o “enceramento virtual” é fi nalizado, esses dados são enviados via internet para a empresa Neodent, onde as barras são usinadas em titânio grau V. O processo de usinagem é realizado em ambiente indus-trial, com máquinas de acabamento micrométrico. A Figura 10-17 mostra a barra de titânio inferior usinada, antes de ser removida do bloco de titânio.

Figura 10-13 Enceramento fi nal da barra protética inferior com pinos para posicionamento dos dentes. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-14 Escaneamento a laser do modelo de gesso. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-15 Escaneamento a laser do enceramento superior. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-16 Enceramento “virtual” da barra protética inferior so-bre os cilindros calcináveis da biblioteca do software. (Fonte: arquivo pessoal.)


As próteses são acrilizadas sobre as estruturas usinadas em titânio com cilindros para cimentação passiva. Essa técnica favorece pequenos ajustes nos casos em que a confecção da prótese é feita antes da cirurgia (Figura 10-18). Por mais precisa que seja a técnica de cirurgia guiada, devemos lembrar que pequenas diferenças no posicio-namento dos implantes resultam em uma maior diferença na adaptação das próteses (Valente et al., 2009).

Procedimento Cirúrgico

Para a realização do procedimento cirúrgico, o paciente foi previamente anestesiado, e as duas raízes residuais foram removidas. O guia cirúrgico foi posicionado manualmente e fi xado com um parafuso de enxerto de 1,6 mm de diâmetro por 8 mm de comprimento (Neodent) no meio do palato do paciente (Figura 10-19). Assim que o pa-rafuso de enxerto é fi xado, deve-se fi nalizar o procedimento com a instalação dos pinos estabilizadores para maior segurança no posicionamento dos implantes (Figura 10-20).

Após a fi xação do guia, deve-se remover o tecido mole na região das perfurações com ajuda de um extrator de mucosa no contra-ângulo e um extrator de mucosa manual. Iniciam-se as perfurações com a broca lança e, poste-riormente, com a broca de 2 mm de diâmetro. Todas as perfurações são orientadas por um guia de brocas corres-pondente ao diâmetro das fresas que o kit apresenta (Figura 10-21). Uma vez concluída as primeiras osteotomias, os montadores dos dois primeiros implantes são substituídos por montadores do kit NeoGuide®, que apresentam um stop para o posicionamento apical do implante.

Dois implantes Titamax Ex Cone Morse® (Neodent) de 4,0 ! 13 e 4,0 ! 15 mm foram instalados num primeiro momento, objetivando maior estabilidade do guia antes da instalação dos outros quatro implantes. A Figura 10-22 mostra a instalação do implante orientada por um anel metálico preso na anilha do guia. Existem anéis correspon-dentes para cada diâmetro de implante disponível no sistema, e a identifi cação deles é feita através de um sistema de cores específi co.

O momento da instalação de cada um dos implantes deve ser fi nalizado com muito cuidado, pois os stops dos montadores não podem encostar sobre os anéis, resultando no deslocamento do guia. Por esse motivo, num primeiro instante, os stops chegam próximo aos anéis, mas só podem ser apoiados sobre estes quando todos os implantes estiverem em posição. A partir daí, os torques fi nais podem ser aplicados. Antes da remoção do guia, o paciente foi submetido a exame tomográfi co para verifi car se a posição fi nal dos implantes se correlacionava com as anilhas do guia (Figura 10-23).

Figura 10-17 Barra inferior usinada. (Fonte: arquivo pes-soal.)

Figura 10-18 Próteses superior e inferior antes do acabamento e da checagem de passividade durante a cicatrização. Para fi -nalização das peças, ainda faltaria a cimentação passiva destas. (Fonte: arquivo pessoal.)


Figura 10-19 Instalação de um parafuso de enxerto no palato do paciente para auxílio na fi xação do guia cirúr-gico superior. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-20 Pinos de fi xação vestibulares adaptados logo após a perfuração com brocas específi cas. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-21 Perfuração com a broca de 2,0 mm e seu respectivo guia. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-22 Instalação do implante através do guia preso na anilha do protótipo. (Fonte: arquivo pessoal.)


Nesse momento, os montadores, pinos de fi xação e o parafuso de enxerto palatino são removidos junto ao guia cirúrgico superior. Depois disso, os minipilares cônicos com alturas predeterminadas no DentalSlice são colocados em posição com um torque de 32 Ncm, e os munhões de transferência para moldeira aberta (Neodent, Paraná, Brasil) são posicionados sobre os pilares intermediários.

Concluídos os procedimentos na arcada superior, muitos dos passos já descritos foram realizados novamente para a reabilitação inferior do paciente, com algumas modifi cações:

• O guia prototipado mandibular não exige parafusos de enxerto para sua fi xação, sendo os pinos estabiliza-dores sufi cientes para a realização dos procedimentos cirúrgicos. Deve-se observar uma ligeira isquemia homogênea da mucosa intraoral sob o guia, especialmente na região de trígono retromolar dos dois lados.

• Foi realizada a sequência de brocas com os respectivos guias para os implantes Titamax Cortical Cone Morse® (Neodent, Curitiba, Brasil), específi cos para esse tipo de tecido ósseo, todos os implantes colocados foram de 3,75 x 15 mm (Figura 10-24).

• Os minipilares cônicos foram colocados em posição e apertados a 32 Ncm (Figura 10-25).

Uma vez fi nalizada a cirurgia inferior, os componentes de moldagem foram fi xados com resina acrílica aos guias multifuncionais (maxilar e mandibular), e a posição dos implantes e pilares transferidas para um novo modelo de gesso. A mucosa remanescente foi moldada e um registro interoclusal realizado (Figura 10-26). O paciente foi libe-rado com os protetores de minipilares em posição enquanto o laboratório fi nalizava as próteses.

Reabilitação Protética

Com os guias em mãos, o técnico confeccionou dois novos modelos de gesso, sobre a moldagem com os guias multifuncionais realizados ao fi nal da cirurgia. Esses modelos são remontados no articulador (Figura 10-27) e os ajustes fi nais da prótese, bem como o procedimento de cimentação passiva, são feitos com a montagem fi nal (Figu-ra 10-28). Para isso, o técnico parafusa os cilindros de titânio da técnica da cimentação passiva sobre os análogos de minipilares, e as próteses pré-fabricadas são assentadas sobre eles. As infraestruturas que foram usinadas em titânio já apresentavam os cilindros para cimentação. A prótese inferior teve uma adaptação perfeita, sem a neces-sidade de desgastes. Já a prótese superior necessitou de pequenos ajustes compensados através das linhas de cimentação entre os cilindros de titânio e a barra. A linha de cimentação foi coberta com resina rosa por motivos estéticos, e, ao fi nal de duas horas de trabalho laboratorial, as reabilitações protéticas foram parafusadas sobre os minipilares cônicos apresentando adaptação e oclusão adequadas (Figuras 10-28 a 10-31).

Figura 10-23 Imagem radiográfi ca dos implantes e do guia cirúr-gico em posição logo após a cirurgia. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-24 Broca de 3,0 mm com o guia de perfuração. (Fonte: arquivo pessoal.)


Figura 10-25 Minipilares cônicos instalados após torque de 32 Ncm. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-26 Guia multifuncional superior, após a mol-dagem e registro interoclusal. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-27 Modelos de gesso montados no articulador. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-28 Próteses fi nalizadas e prontas para serem parafusa-das. (Fonte: arquivo pessoal.)


Caso Clínico 2 – Paciente Parcialmente Edentado (Sistema NobelGuide®)

Nas reabilitações unitárias e parciais, realizam-se janelas de inspeção nos guias tomográfi co e cirúrgico, e o mode-lo de trabalho é elaborado a partir de um modelo de estudo. Nas reabilitações totais, essas providências não são executadas, conforme já foi comentado anteriormente. Vale notar que, no sistema NeoGuide®, o guia tomográfi co é confeccionado com sulfato de bário na região dos dentes a serem reabilitados, enquanto que no NobelGuide®, realiza-se um guia de resina acrílica radiolúcida.

A paciente L. S., 56 anos, portadora de prótese parcial removível superior, buscou tratamento com prótese fi xa sobre implantes dentários. A anamnese inicial não apresentava nenhum tipo de contraindicação para o tratamento, e o exame extraoral não mostrava alteração na dimensão vertical (DV); porém, apresentava perda de suporte labial (Figura 10-32). A queixa principal da paciente era a ausência dos dentes anteriores (Figura 10-33) e os transtornos associados ao uso de uma prótese parcial removível.

Figura 10-29 Visão intraoral do paciente, duas horas após o término da cirurgia. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-30 Harmonia estética fi nal. (Fonte: arquivo pes-soal.)

Figura 10-31 Visão radiográfi ca das próteses fi nais, com as estruturas de titânio. (Fonte: arquivo pessoal.)


Modelos de Estudo e Enceramento Diagnóstico

Inicialmente, foram realizadas moldagens com hidrocoloide irreversível (Hydrogum 5® – Zhermack, Itália) para confecção de modelos de estudo em gesso, montados em ASA (articuladores semiajustados) e enceramento diag-nóstico para confecção do guia tomográfi co (Figura 10-34).

Guia Tomográfi co

A confecção do guia tomográfi co em resina acrílica radiolúcida de aproximadamente 3 mm de espessura, que reproduza com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e esteja bem adaptado ao rebordo alve-olar e aos dentes do paciente, é de fundamental importância para o sucesso do tratamento. Devemos acrescentar, aleatoriamente, de 4 a 6 pontos de guta-percha no fl ange e base do guia. Além disso, criarmos janelas de inspeção, sobre as cúspides de três ou quatro dentes remanescentes, para verifi car a adaptação do guia no momento do exame tomográfi co (Figuras 10-35).

A forma e fi delidade do guia tomográfi co são de fundamental importância para a confecção do guia cirúrgico.

Figura 10-32 Aspecto inicial do paciente antes da reabilitação. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-33 Vista inicial intraoral do caso. (Fonte: arquivo pes-soal.)

Figura 10-34 Guia tomográfi co com detalhe nas marcações em guta-percha (vista frontal). (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-35 Guia tomográfi co com detalhe nas marcações em guta-percha (vista oclusal). Observar janelas de inspeção nas cúspides dos dentes posteriores. (Fonte: arquivo pessoal.)


Tomografi a computadorizada

O protocolo das tomografi as consiste numa técnica de duplo escaneamento, que já foi descrita anteriormente. Os resultados desses exames (arquivos com extensão DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine) são exportados para o software de conversão NobelGuide® (Nobel Biocare – Suécia), e as marcas de referência, em guta-percha, posicionadas no guia possibilitam a fusão das imagens obtidas nas duas tomografi as. Assim, podemos visualizar tanto a estrutura óssea quanto a futura reabilitação protética em um ambiente interativo e 3D.

Planejamento Virtual

O programa de computação gráfi ca NobelGuide® permite o planejamento computadorizado da instalação dos implantes em ambiente tridimensional e altamente interativo. A visualização do rebordo remanescente, bem como da futura reabilitação protética, permite a seleção do implante ideal (comprimento e diâmetro) e a sua instalação de acordo com um bom perfi l de emergência, respeitando as estruturas anatômicas e distâncias necessárias entre os implantes. As ferramentas do programa permitem a inspeção de todos os detalhes e a escolha da posição e inclinação ideais.

Após a instalação virtual dos implantes, deve-se selecionar a posição dos pinos de fi xação, de 1,5 mm de di-âmetro e 12 mm de comprimento, que manterão o guia imóvel durante o procedimento cirúrgico (Figura 10-36). As informações obtidas são enviadas via internet para a confecção do guia prototipado em estereolitografi a (Nobel Biocare – Suécia).

Guia cirúrgico

O guia cirúrgico prototipado é utilizado para a realização de uma cirurgia sem retalho. Ele é produzido baseado nas informações contidas no planejamento virtual e possui a mesma forma do guia tomográfi co. Neste guia, são instalados cilindros metálicos que guiarão a fresagem e instalação dos implantes, além de permitirem a confecção de um modelo de trabalho prévio à cirurgia. Neste modelo de trabalho, pode-se confeccionar a prótese provisória ou permanente do paciente. Devido às pequenas alterações que podem ocorrer durante a instalação dos implantes, optamos por confeccionar uma prótese provisória neste momento, pois podemos corrigir qualquer problema de desadaptação posteriormente, na prótese defi nitiva.

Os cilindros metálicos adaptados ao guia cirúrgico possuem o diâmetro dos implantes e, para que não haja alterações na inclinação durante a fresagem, adaptamos guias de brocas que orientam a correta posição e incli-nação nas perfurações (Figura 10-37). O diâmetro dos guias corresponde exatamente aos diâmetros das brocas, garantindo assim a precisão do sistema.

Procedimento Laboratorial

O guia cirúrgico superior é encaminhado ao laboratório de prótese dentária para confecção do modelo de trabalho, utilizando o modelo de estudo e confecção da prótese fi xa provisória ou permanente.

Inicialmente, verifi ca-se a correta adaptação do guia cirúrgico ao modelo de estudo, examinando as janelas de inspeção. Recorta-se o modelo no local onde foi planejada a instalação dos implantes, e análogos são adaptados aos cilindros-guia com parafusos (Figuras 10-38 e 10-39) sem tocar no gesso. O guia cirúrgico é isolado com va-selina líquida, e o material que simula o tecido mole é adicionado (Figuras 10-40 a 10-42). Depois desse processo, preenche-se com gesso a área a ser restaurada (Figura 10-43), e obtém-se o modelo de trabalho com os análogos dos implantes em posição. Sobre esse modelo, são confeccionadas as próteses provisórias ou defi nitivas.


Figura 10-36 Planejamento virtual no software NobelGuide® (Nobel Biocare). (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-37 Guia cirúrgico prototipado sobre o modelo de gesso da maxila e mandíbula ajustados em articulador se-miajustável (ASA). (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-38 Desgaste realizado no modelo de estudo para confecção do modelo de trabalho. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-39 Vista oclusal do guia cirúrgico adaptado ao mo-delo desgastado. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-40 Isolamento do guia cirúrgico para aplicação da gengiva artifi cial. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-41 Aplicação da gengiva artifi cial. Observar análo-gos dos implantes e pinos de fi xação adaptados ao guia cirúr-gico. (Fonte: arquivo pessoal.)


Dentes de estoque são montados no modelo de trabalho articulado com o antagonista (Figura 10-44). Uma mu-ralha em silicone laboratorial (Zetalabor – Zhermack, Itália) registra a posição dos dentes para orientar a confecção da estrutura metálica (Figura 10-45).

A matriz da estrutura metálica em resina acrílica é confeccionada sobre cilindros calcináveis, fi xados aos aná-logos dos pilares através de parafusos de trabalho, tendo como orientação o contorno dos dentes registrados na muralha de silicone (Figuras 10-46 e 10-47).

Depois de fundida, a estrutura metálica é parafusada ao modelo de trabalho para verifi car a sua adaptação e se há espaço necessário para a aplicação do recobrimento estético Sinfony (3M ESPE), utilizando a muralha de silicone (Figura 10-48).

Primeiramente, a superfície a ser revestida é jateada com uma areia de óxido de alumínio. Além de limpar e ativar a superfície, esse tratamento destina-se a conferir-lhe uma aspereza uniforme, ideal para a subsequente ancoragem microrretentiva da resina.

Em seguida, a superfície pré-tratada é jateada com o óxido de alumínio modifi cado por ácido silícico (ROCATEC-PLUS – partículas com dimensão média de 110 µm – 3M ESPE), para a formação de uma camada triboquímica. A areia descrita acima está revestida de uma fi na camada de SiO2 (ácido silícico ou bióxido de silício) (Figura 10-49).

Figura 10-42 Gengiva artifi cial aplicada ao guia cirúrgico. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-43 Vazamento de gesso especial para confecção do modelo de trabalho. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-44 Montagem dos dentes em cera para orientar a confecção da matriz da estrutura metálica. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-45 Muralha em silicone. (Fonte: arquivo pessoal.)


As superfícies revestidas devem ser condicionadas para que se possa estabelecer uma união química com a resina (silanização com RelyX Agente Silano). Esse agente adesivo silício orgânico contém os grupos metacrílicos adequados para a ligação com o material de revestimento. Só assim, pode-se obter uma união química entre a superfície silicática inorgânica e a resina orgânica (Figura 10-50). Após a silanização, é aplicado sobre a estrutura metálica o revestimento estético com a resina Sinfony (3M ESPE) (Figuras 10-51).

Procedimento Cirúrgico

Para a realização do procedimento cirúrgico, a paciente foi anestesiada. O guia cirúrgico foi posicionado manual-mente e fi xado com a ajuda dos dentes remanescentes e de dois pinos estabilizadores de 12 mm de comprimento (Nobel Biocare).

Após a fi xação do guia cirúrgico, deve-se remover o tecido mole na região das perfurações com ajuda de um bisturi circular manual ou no contra-ângulo. A primeira broca a ser utilizada, counterbore, foi desenvolvida para

Figura 10-46 Aplicação da resina pattern (GC Products, Ja-pão) para confecção da matriz da estrutura metálica. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-47 Matriz da estrutura metálica pronta para inclu-são e fundição. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-48 Prova da estrutura metálica no modelo de traba-lho. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-49 Jateamento da estrutura metálica com ROCA-TEC (3M ESPE). (Fonte: arquivo pessoal.)


remover o tecido mole remanescente sobre o local da perfuração, permitindo a realização de cirurgia sem retalho. A sequência de brocas (2 mm, 2,8 mm, 3 mm, 3,2 mm e 3,4 mm) é utilizada com o auxílio dos guias de brocas, até que se alcancem as profundidades e os diâmetros desejados. Esses guias são extremamente precisos e prati-camente impedem qualquer alteração na inclinação das perfurações. Nas brocas são instalados cursores que in-dicam a profundidade correta das perfurações. Para a instalação dos implantes, utiliza-se um montador específi co e o torquímetro, se necessário.

Reabilitação Protética

Após a instalação dos implantes (Figura 10-52), pilares multi-unit são parafusados para receber a prótese parcial fi xa provisória (Figura 10-53). A prótese provisória deve permanecer em posição por um período de 5 a 6 meses (Figura 10-54) até ser realizada a prótese defi nitiva.

Figura 10-50 Aplicação do silano na estrutura metálica. (Fon-te: arquivo pessoal.)

Figura 10-51 Aplicação da resina Sinfony (3M ESPE). (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-52 Implantes posicionados com orientação do guia cirúrgico. (Fonte: arquivo pessoal.)


CONSIDERAÇÕES FINAIS

As inovações tecnológicas na odontologia têm garantido não só maior facilidade ao cirurgião-dentista em seu dia a dia como uma maior tranquilidade ao paciente. Ao prover uma melhor previsibilidade no planejamento e na execução de diferentes técnicas, gera também resultados mais próximos do ideal e intervenções menos invasivas de uma forma geral. Dentre as possibilidades disponibilizadas aos cirurgiões-dentistas e pacientes pela inovação e pela convergência de diferentes pesquisadores e tecnologias, destaca-se, neste capítulo, o planejamento virtual e a cirurgia guiada, processos que agregam benefícios aos dois públicos, desde que corretamente aplicadas e realizadas.

A tecnologia virtual CAD-CAM permite, entre outros recursos, um planejamento que minimiza as possibilidades de erro ao inserir previamente em sua programação de software as principais variáveis a serem consideradas pelo cirurgião-dentista. A etapa de planejamento, fundamental para o sucesso de qualquer tratamento, adquire rele-vância e foco, e possibilita a cuidadosa avaliação das condições presentes, simulando alternativas e antecipando eventuais problemas que podem, assim, ser evitados.

De forma sistêmica e integrada, informações clínicas se transformam em imagens num ambiente virtual e inte-rativo. Os guias cirúrgicos e as estruturas metálicas das próteses podem, então, ser elaboradas com maior precisão e adaptabilidade através da estereolitografi a e da usinagem guiada. Assim, a transferência do planejamento virtual para o ambiente clínico se dá de forma segura, também pela renovação da etapa de fundição tradicional, com a substituição do processo da cera perdida pela usinagem industrial das infraestruturas protéticas, gerando vanta-gens nos aspectos mecânicos e biológicos.

Nas reabilitações unitárias e parciais, a contribuição da cirurgia guiada não é tão evidente quanto no caso das reabilitações totais. Porém, pode garantir maior precisão ao processo de instalação dos implantes quando compa-rada à cirurgia tradicional. As vantagens da cirurgia guiada são inúmeras; as mais importantes, relacionadas com o menor tempo de tratamento, maior segurança e previsibilidade de resultados e maior conforto ao paciente. As desvantagens se relacionam, basicamente, com os valores envolvidos, pois o custo do guia cirúrgico encarece essa opção para o paciente, embora seu retorno mais rápido para atividades profi ssionais e pessoais deva ser conside-rado nessa equação.

A perda de dentes e o contexto de consequente perda de qualidade de vida e de saúde decorrente dessa reali-dade têm sido minimizados com a implantodontia, embora seja uma técnica ainda inacessível para muitos, apesar de sua popularização. Em um país como o Brasil, onde os investimentos na saúde da população, seja em preven-ção ou em tratamento, ainda estão longe do ideal, os profi ssionais da saúde convivem com realidades tão distintas

Figura 10-53 Pilares multi-unit (Nobel Biocare) em posição. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10-54 Harmonia estética fi nal da prótese parcial fi xa imediata. (Fonte: arquivo pessoal.)


quanto aquelas que compõem a nossa sociedade, com suas desigualdades e mazelas. Porém, essa situação des-favorável não deve impedir que os tratamentos de ponta sejam conhecidos, dominados e divulgados.

Esta busca contínua de excelência se traduz em uma maior satisfação dos pacientes, que assim poderão contar com um trabalho de reabilitação mais longevo, confi ável e satisfatório. Dessa forma, tecnologia, rigor científi co, inovação e pesquisa podem cumprir com aquela que deveria ser a fi nalidade última de todo esforço humano, pro-movendo felicidade e saúde, e benefi ciando o maior número possível de pessoas.

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Cirurgia Guiada - NUNES Odontologianunesodontologia.com/public/download_09.pdf · Indicações para utilização de implantes são claras e determinadas, basicamente, a partir da