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PROTOCOLO DE CIRURGIA
SEGURA
GUSTAVO JUSTO SCHULZ
• 11 colaboradores
• grupo multiprofissional ligado ao Diretor Técnico
• Início das atividades 10/03/2010
• aprimorar normas, fluxos e processos
• eficácia assistencial com foco no usuário.
Ações primordiais para melhorar o Sistema de Saúde:
• Eficácia: prover serviço baseado no melhor conhecimento científico
aqueles que possam se beneficiar e evitar oferecer recursos aqueles
pacientes que não vão se favorecer.
• Foco no Paciente: atenção ao respeito, preferências individuais,
valores, compartilhamento de decisões.
• Oportunidade: reduzir esperas e demoras para os que recebem
tratamento e para os que fornecem o cuidado.
• Eficiência: evitar desperdício, de equipamentos, suprimentos, idéias e
energia.
• Equidade: a qualidade não pode variar em função do sexo, etinia,
status socioeconômico, religião, etc.
• Segurança: Primum Non Nocere
"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças: auxilie e não prejudique o paciente". Hipócrates 430 aC
http://www.iom.edu/Object.File/Master/27/184/Chasm-8pager.pdf
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1.QUALIDADE
O serviço de saúde deve atender as necessidades das pessoas e ser
baseado no melhor conhecimento científico vigente.
http://www.iom.edu/Object.File/Master/27/184/Chasm-8pager.pdf
Mas entre a atenção a saúde que temos e a que deveríamos ter
não há apenas uma brecha, repousa um verdadeiro abismo!
LENTA difusão de conhecimento
Em média 17 anos para que novas práticas
façam parte do dia-a-dia.
INOVAÇÃO
Balas and Boren 2000, Coye et al 2003
Underuse (Sub-tratamento)
• 50% dos idosos não recebem vacina antipneumocóccica
• 56% das vítimas de infarto não recebem beta-bloqueador
• 54% dos diabéticos não recebem o tratamento recomendado
http://www.cbo.gov/ftpdocs/95xx/doc9567/07-17-HealthCare_Testimony.pdf
Os melhores prestadores são geralmente mais eficientes.
Boa qualidade é menos onerosa em razão de diagnóstico
mais preciso, menos erros no tratamento, menos taxas de
complicação, recuperação mais rápida, tratamentos
menos invasivos.
Saúde melhor é mais barata do que doença.
Porter, M. E. & Teisberg, E. O. in Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results
Novas visões, novas correntes
Overuse (“Super-tratar”)
30% das crianças recebem antibiótico para otite sem
necessidade
20% a 50% das cirurgias são desnecessárias
50% das radiografias de coluna em pacientes com dor
lombar são desnecessárias.
http://www.cbo.gov/ftpdocs/95xx/doc9567/07-17-HealthCare_Testimony.pdf
2. SEGURANÇA
Conceitos
Erro - desvio em relação ao que é correto ou direito, em
relação a uma norma. Erros fazem referência ao processo.
Eventos que poderiam ter sido evitados utilizando-se
medidas. Ocorre quando uma ação ou omissão se desvia do
processo normal levando a um resultado adverso
(CASSIANI, 2006).
Evento sentinela - ocorrência inesperada ou variação do
processo envolvendo óbito, lesão física ou psicológica sérias,
ou o risco potencial do mesmo (CASSIANI, 2006).
Evento adverso potencial - quando um erro que poderia
ter resultado em dano é detectado e corrigido antes de
ocorrer (CASSIANI, 2006).
Pense: Você é a prova de erros?
Pense de novo...
Erros acontecem mesmo com as pessoas mais dedicadas, em qualquer lugar ou
momento.
Felizmente a maioria dos erros não causam danos, mas,
alguns podem levar a resultados catastróficos.
O evento adverso (EA) ocorre em cerca de 10% das
intervenções cirúrgicas, ou seja, 23,4 milhões de casos
por ano (FERRAZ, 2009)
2005 e 2006 OMS e a Universidade de Harvard
“World Alliance for Patient Safety” “Safe Surgery Saves Lives”
• lançados oficialmente na sede da OPAS em
Washington D.C. em 30 de junho de 2008
Por que esse movimento pela Segurança em Cirurgias é tão importante?
Os dados sobre incidentes em pacientes cirúrgicos são preocupantes!
• Para cada 4 pacientes cirúrgicos internados, pelo menos 1 sofre alguma complicação no pós-operatório.
• Quase 50% de todos os eventos adversos em pacientes hospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica.
• A taxa de mortalidade relatada após cirurgia varia de 0,4 a 0,8% em países desenvolvidos e de 5 a 10% em países em desenvolvimento.
Revisão sistemática Quality & Safety in Health Care, 2008
• oito estudos
• 74.485 pacientes
• Mediana da incidência de eventos adversos foi de 9.2
• eventos evitáveis - 43.5%.
• Mais da metade (56.3%) dos pacientes não
experimentou nenhuma incapacidade ou apresentou
incapacidade leve, e 7.4% dos eventos foram letais.
• A maioria foram eventos relacionados à cirurgia
(39.6%) e eventos relacionados à medicação (15.1%).
• Os eventos adversos durante a internação afetam cerca
de um em cada 10 pacientes.
de VRIES, 2008
How Hazardous Is Health Care? (Leape)
1
10
100
1.000
10.000
100.000
1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Number of encounters for each fatality
To
tal
liv
es
lo
st
pe
r ye
ar
REGULATEDDANGEROUS
(>1/1000)
ULTRA-SAFE
(<1/100K)HealthCare
Mountain Climbing
Bungee Jumping
Driving
Chemical Manufacturing
Chartered Flights
Scheduled Airlines
European Railroads
Nuclear Power
http://www.hsi.gatech.edu/2008studentsymposium/Symposium08%20_Bornstein_Medical%20Quality.pdf
Cinco grandes desafios quanto à segurança em cirurgia:
1. Assumir que o problema existe e de fato é imenso.
2. Ausência de dados básicos, devido à falta de controles e de padronizações
quanto aos registros, e principalmente quanto à mortalidade ou eventos
adversos atribuíveis às cirurgias.
3. As práticas seguras nos atos cirúrgicos não são realizadas de forma
consistente em nenhum país. E isso não é justificável apenas por falta de
recursos. Há por exemplo, uma vergonhosa realidade quanto ao uso de
antibióticos profiláticos: ( hora/tempo de uso/escolha...).
4. A complexidade da segurança em cirurgia, levando em conta que mesmo
nos procedimentos mais simples há diversas oportunidades para erros serem
cometidos, desde o preparo cirúrgico até as recomendações do pós-operatório
5. A criação do senso de equipe entre cirurgiões, anestesistas e pessoal de
enfermagem, de forma a distribuir as responsabilidades e a vigilância entre
todos para aumentar a garantia de segurança para o paciente
MONZONI, 2006
Segundo a National Academy of Science’s Institute of Medicine, por ano, 44.000 a 98.000 americanos morrem nos hospitais em decorrência de erros*.
8ª causa de morte nos EUA.
* Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
“Todo o sistema é perfeitamente desenhado para
atingir, exatamente, os resultados que ele alcança.”
Em 95% das vezes erros resultam de sistemas
defeituosos. Erro puramente humano representa 5%.
Assim a maneira de prevenir erro não é punindo ou
exigindo que as pessoas sejam mais cuidadosas ...
... a única maneira de ter resultados diferentes é mudando-se o sistema.
http://www.ihi.org/ihi
COMO MUDAR O SISTEMA?
DESENHANDO PROCESSOS QUE TORNAM MAIS
FÁCIL PARA AS PESSOAS FAZER A COISA CERTA E
MAIS DIFÍCIL FAZER A COISA ERRADA.
WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 2008:99.
3. CIRURGIA SEGURA
CIRURGIA SEGURA
É META IMPORTANTE PARA SAÚDE PÚBLICA
•234 milhões de cirurgias/ano no mundo
•O,4 a 0,8% de óbitos – 1 milhão
•3-16% de complicações – 7 milhões
CHECK-LIST DE SEGURANÇA
EM CIRURGIA
• Baseado em 3 princípios
1. Simplicidade
2. Ampla aplicabilidade
3. Possibilidade de mensuração
OMS - 2008
CHECK-LIST DE SEGURANÇA
EM CIRURGIA • REDUZ MORBIDADE E MORTALIDADE
• Estudo 7.688 pctes antes e após utilização do
check-list – multicêntrico
– Antes 3733
– Depois 3955
– Grandes complicações 11 para 7% (36%)
– Mortalidade 1 para 0,8% (47%)
New Engl J Med 2009
OMS – SURGICAL SAFETY
CHECKLIST
• Antes da indução anestésica – SIGN IN
• Antes da incisão cirúrgica – TIME OUT
• Antes do paciente sair da S.O. – SIGN OUT
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA PROPOSTO PARA O HT
ANTES DA ANESTESIA
• Paciente confirma: • Identidade
• Lado a ser operado
• Operação a que vai ser submetido
• Consentimento esclarecido
• Sítio assinalado – se necessário
• Anestesia Check-list realizado
• Oximetria de pulso funcionando
ANTES DA ANESTESIA
• Alergia?
• Dificuldade respiratória?
• Risco de aspiração?
• Via aérea difícil? Kit disponível
• Risco de sangramento
– > 500ml
– 7ml/Kg (criança)
• Acesso venoso adequado?
• Reposição de líquidos planejada
ANTES DA INCISÃO
• Todos os membros se apresentam
– Nome e função
• Cirurgião – anestesista e enfermagem
– Confirmam verbalmente
• Paciente
• Lado
• procedimento
ANTES DA INCISÃO
• O antibiótico profilático foi administrado nos
últimos 60 minutos?
• É necessária a presença das imagens?
ANTECIPAÇÃO DE
EVENTOS CRÍTICOS
• Cirurgião
– Tempos críticos e eventos inesperados?
– Duração da operação
– Possibilidade de sangramento
• Anestesista
– Quais as preocupações essenciais do caso
• Enfermagem
• Esterilização correta?
• Equipamentos necessários presentes?
ANTES DO PACIENTE
DEIXAR A S.O.
• Tipo de procedimento registrado
• Compressas e gazes conferidas?
• Paciente e peça etiquetados?
• Há problema com algum equipamento?
• Cirurgião, anestesista ou enfermagem:
– Desejam fazer alguma recomendação pata
recuperação do paciente?
COMPETE AO ENFERMEIRO DO SETOR DE ORIGEM
Preparar o paciente adequadamente;
Verificar documentação correta;
Registrar a lateralidade da cirurgia de acordo com as informações do paciente.
Encaminhar o paciente ao CC
COMPETE AO ANESTESIOLOGISTA ( AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA)
Realizar a avaliação pré anestésica e planejar a anestesia;
Aplicar o termo de consentimento anestésico;
Anotar no impresso de avaliação pré anestésica nome do procedimento e lateralidade quando houver;
COMPETE AO CIRURGIÃO
Planejar e indicar o procedimento;
Identificar o local a ser operado
Aplicar o termo de Consentimento Cirúrgico.
COMPETE AO CENTRO CIRÚRGICO Recepcionar TODOS os paciente no pré operatório;
CHECAR DOCUMENTAÇÃO CORRETA
Termo de consentimento cirúrgico;
Termo de consentimento anestésico;
Avaliação pré-anestésica;
Marcação do membro
Benefícios aos Pacientes
Maior escuta, respeito aos seus direitos
Empowerment e envolvimento no auto-cuidado
Maior garantia de segurança nos processos
assistenciais e no ambiente hospitalar
Tratamentos com melhores resultados.
Benefícios aos Profissionais
Maior Segurança e Eficiência no ambiente de
trabalho que gera maior satisfação
Participação na Reestruturação / Implantação de
processo de educação e qualificação profissional
Participação na criação de cultura
aberta a aprender com os erros e
voltada para a segurança
Valorização perante ao mercado de
trabalho nacional e internacional
Benefícios à Instituição
Elevação da confiança na instituição, novos
clientes, fidelização
Aumento do poder de negociação por
recursos frente aos dados comprobatórios de
maior qualidade
Abrangência de serviços próprios e terceiros
Monitoramento clínico e administrativo por
indicadores de desempenho
Otimização dos processos da farmácia, centro
cirúrgico, internação, diagnóstico entre outros
Fator Crítico para o Sucesso
Conhecimento, Motivação e
Comprometimento de todos os
colaboradores internos e terceiros para
que a cultura da qualidade seja
disseminada.
Cirurgias em Partes ou Pacientes Errados
(Jan-1995 – Set-2009)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cultura Organizacional
Planejamento do Cuidado
Continuidade do Cuidado
Liderança
Segurança do Ambiente
Conformidade com procedimentos
Competências / Qualificação
Disponibilidade da Informação
Equipe
Avaliação do Paciente
Treinamento Inicial
Comunicação
Percentual de 864 eventos
Dificuldades para implantação do
check-list
1. Diminuta tradição de estudos prospectivos
2. Profissionais desmotivados e mal
remunerados
3. Necessidade de equipe completa com retardo
e diminuição no número de procedimentos
4. Profissionais heterogêneos em nível de
decisão e responsabilidades
5. Necessidade de liderança e compromisso
INDICADORES DO PROCESSO
MONITORADOS PELO COLEGIADO
• Conformidade do preenchimento 100%
do protocolo de cirurgia segura
• Marcação da lateralidade 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
jun/12 jul/12
ago/12 set/12
out/12 nov/12
dez/12
50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%
14% 14%
41%
82%
%
Taxa de Adesão ao Protocolo de Cirurgia Segura
Meta Nº total pacientes _ (N) amostra auditada