cirúrgicocirúrgicoss

Estratificação de risco na Estratificação de risco na tromboembolia pulmonartromboembolia pulmonar

Wood KE. Chest 2002:121; 877.

Regras preditivas para identificar pacientes com

TEP e risco baixo de desfechos adversos

GPI - Geneve Prognostic IndexWicki J. Thromb Haemost 2000;84:548.

PESI – Pulmonary Embolism Severity Index

Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169.

Risco baixo 2

Arch Intern Med 2006;166:169.

Objetivo: criar uma regra preditiva que identifique pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade a curto prazo.

Banco de dados: sistema de custos da saúde de 186 hospitais não públicos da Pensilvania.

Analisados retrospectivamente 15531 pacientes com diagnóstico de TEP. (identificados por CID e não critérios padronizados de diagnóstico)

Selecionados aleatoriamente 10354 para derivação da regra preditiva e 5177 para validação interna.

Desfecho : mortalidade em trinta dias.

Validação externa com dados de um estudo europeu com 221 pacientes com diagnóstico de certeza de TEP( Angio TC)

Variável Derivacão (n=10354)

Validacão Interna (n=5177)

Validacão Externa (n=221)

Risco baixo

alto

21,6%

78,4%

21,6%

78,4%

33,9%

66,1%

30d-mortalidade Risco Baixo

0,6% 1,55% 0%

30d-mortalidade Risco Alto

11,5% 11,7% 4,1%

Acurácia para prever 30d- mortalidade

Derivação Validação interna

Validação externa

Sensibilidade 99% 97% 100%

VPN 99% 98% 100%

Regra preditiva para identificar pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade

Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169.

J Intern Med 2007;261:597.

Estudo de validação do PESI ( PPulmonary EEmbolism SSeverity IIndex ) realizado com 899 pacientes de 119 hospitais na França e Suíça

A mortalidade total em três meses foi de 6,5%. Foram classificados como risco baixo – classe I ou II, 426 pacientes (47%).

PESI apresentou sensibilidade de 91% e VPN de 99% para prever mortalidade.

Pacientes classe I ou II tiveram mortalidade em três meses de 1,2% (5/426).

Thorax 2008;63:1-16.

Thorax 2003;58:470.

J Pneumol 2002;28:137.

CHEST 2002:121; 877

Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Goldhaber SZ. Lancet 1999;353:1386.

n = 2392 pacientesn = 2392 pacientes

52,4%52,4%

14,7%14,7%

PAs < 90 mmHgPAs < 90 mmHg

PAs > 90 mmHgPAs > 90 mmHg

Mortalidade cumulativa em pacientes com TEP maciço (PAs < 90mmHg) e não maciço (PAs ≥ 90mmHg)

http://www.chestjournal.org/current.shtml

Alta precoce?Alta precoce?TTo externo?TTo externo?

UTIUTITROMBÓLISE TROMBÓLISE

CIRURGIA?CIRURGIA?¿

Alterações hemodinâmicas na TEP Kreit JW. CHEST 2004;125:1539 RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONARRESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR

Extensão da obstrução Liberação de mediadores Estado cardio-pulmonar prévio

Aumento da Pressão arterial pulmonar

Aumento da pós carga VD

Dilatação VD Disfunção sistólica VD

da tensão parietal VDda tensão parietal VD

Isquemia do VDIsquemia do VD

Regurgitação Tricúspide

Desvio do septo IV Enchimento VE

Volume ejeção VE

Reducão do Débito Cardíaco : Hipotensão sistêmica /Choque

TroponinasTroponinas

BNPBNP

Precarga VE

ECOECO

Efeito da disfunção do VD na mortalidade na TEP

Estudos * n Disf VD Disf VD VD normal

Mortalidade

Goldhaber 1993 101 46 4,3% ( 2) 0

Kasper 1997 164 87 12,6% (11) 1%

Ribeiro 1997 126 70 12,8% ( 9) 0

Griffoni 2000 162 65 4,6% ( 3) 0

TOTAL 706 268 9,3% (25) 0,4%

* Estudos realizados em pacientes Estudos realizados em pacientes sem hipotensão arterial sistêmica sem hipotensão arterial sistêmica

Quase 40% apresentam alterações

ao ECO

Sobrevida de 30 dias em 1035 pacientes com diagnóstico de TEP e com PAs >90mmHg de acordo com a presença ou não de hipocinesia do VD ao ECO

Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Goldhaber SZ. Lancet 1999;353:1386-9.

n = 405

n = 630

HR para mortalidade em 30 dias : 2,11 (p<0,001)HR para mortalidade em 30 dias : 2,11 (p<0,001)

90,6%90,6%

83,7%83,7%

431 pacientes com TEP confirmada.

Aumento do VD quando : VD/VE > 0,90.

Objetivos:

Mortalidade total em 30 dias (55 pac - 13%).

Evolucão desfavorável (106 pac -25%) : morte,entubação, ressucitaçãoCR, trombólise, vasopressor, ou intervenção cirúrgica.

Circulation 2004;110:3276.

92,6%

84,4%

85,2%

69,9%

Análise retrospectiva de dados do estudo ANTELOPE.

120 portadores de TEP confirmado c/ estabilidade hemodinâmica.

Considerou-se disfunção de VD uma relação VD / VE >1,0.

Houve uma significativa associação entre a relação VD/VE >1,0 e a mortalidade (p=0,04).

Estudo prospectivo: 56 pacientes com TEP confirmado, maciço ou não. Dosagem cTnT nas primeiras 12 horas : 18 com cTnT elevada (≥0,1μg/L). OR para mortalidade : 15,2 (IC 1,22 a 190,2).

Circulation 2000;102:211.

Estudo prospectivo: 64 pacientes com TEP confirmado, sem hipotensão arterial. Dosagem cTnT 6/6hs nas primeiras 18 horas : 32 com cTnT elevada (≥0,1μg/L). OR para mortalidade : 21 (IC 1,2 a 389).

Chest 2003;123:1947

Circulation.2007;116:427.

Sete estudos prospectivos incluindo 915 pacientes sem hipotensão arterial à admissão: mortalidade 17,9% X 2,3% (OR = 5,90).

Oito estudos prospectivos (645 pacientes) avaliaram a mortalidade por TEP: 16,4% X 1,4% (OR=9,44).

Nove estudos prospectivos (530 pacientes) analisaram desfechos desfavoráveis (choque, trombólise, entubação, necessidade de vasopressor ou reanimação cárdio-respiratória): 43,6% X14,7% (OR=7,03). Em quatro estudos com 252 pacientes normotensos: 36,9% X 21,5% (OR=4,12).

Circulation 2005;112:1573

124 pacientes consecutivos com diagnóstico de TEP foram avaliados com ECO e dosagem de NT-proBNP e troponina T com o objetivo de determinar se a combinação do método de imagem com o biomarcador pode auxiliar na estratificacão de grupos de pacientes com risco baixo, intermediário ou alto de complicacões da TEP.

Mortalidade

0%

0%

17%

(44)

(37)

(30)

(53)

(22)

(12)

(16)

Risco

baixo

Risco

alto

Risco

baixo

Risco

altoSempre necessita ECO

NTBNP

Eur Heart J 2005;26:2166

Mortalidade 30%Mortalidade 30%

Mortalidade 0%Mortalidade 0%Mortalidade 4%Mortalidade 4%

Mortalidade 8%Mortalidade 8% Mortalidade 11%Mortalidade 11%

Mortalidade Mortalidade 33%33%

(ROC)

(ROC)

Alta precoce?Alta precoce?TTo externo?TTo externo?

PESIPESI

UTIUTITROMBÓLISETROMBÓLISE

ECO, angioTC, Biomarcadores

Renato MacielRenato Maciel