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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL EM MEDICINA

CLARISSA MATARANGAS MOREIRA DA FRAGA

INFLUÊNCIA DA CORTICOTERAPIA SISTÊMICA NO

DESENCADEAMENTO DA PITIRÍASE VERSICOLOR

VITÓRIA

2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL EM MEDICINA

CLARISSA MATARANGAS MOREIRA DA FRAGA

INFLUÊNCIA DA CORTICOTERAPIA SISTÊMICA NO

DESENCADEAMENTO DA PITIRÍASE VERSICOLOR

Dissertação apresentada à Coordenação do Mestrado Profissional em Medicina associado à Residência Médica do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo para obtenção do título de mestre. Orientadora: Profª. Drª. Lucia Martins Diniz

VITÓRIA

2013

Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)

Fraga, Clarissa Matarangas Moreira da, 1985- F811i Influência da corticoterapia sistêmica no desencadeamento

da pitiríase versicolor / Clarissa Matarangas Moreira da Fraga. – 2013.

92 f. : il. Orientadora: Lucia Martins Diniz. Dissertação (Mestrado Profissional em Medicina) –

Universidade Federal do Espírito Santo, Centro de Ciências da Saúde.

1. Tinha (Doenças). 2. Corticosteróides. 3. Medicamentos -

Administração. 4. Fungos. 5. Micoses. 6. Pitiríase versicolor - Fatores de risco. I. Diniz, Lucia Martins, 1962-. II. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de Ciências da Saúde. III. Título.

CDU: 61

A Deus por me prover saúde e oportunidade do conhecimento, aos meus pais, irmãos, familiares e amigos pelo apoio e paciência, ao meu noivo pelo companherismo, à minha orientadora pela dedicação e incentivo, aos funcionários do HUCAM, do Serviço de Nefrologia e da Unidade de Saúde de Maruípe pelo auxílio na busca e obtenção dos dados e a todos que contribuíram para essa jornada, árdua, mas prazerosa. Em especial, agradeço aos pacientes participantes do estudo, pela confiança depositada à pesquisa.

RESUMO

Introdução: A pitiríase versicolor é micose superficial crônica de grande importância

pela sua alta frequência e o impacto psicológico determinado nos pacientes. A

literatura cita a corticoterapia sistêmica como um dos fatores de risco para o

surgimento das lesões fúngicas, porém a real relação entre a micose e o uso de

corticoides não é totalmente estabelecida.

Objetivo: Avaliar se a utilização de corticosteroide sistêmico de forma prolongada

(período mínimo de trinta dias) associa-se ao aumento da frequência de pitiríase

versicolor.

Pacientes e Métodos: Estudo observacional, transversal, analítico e comparativo,

realizado no período de janeiro de 2012 a janeiro de 2013, nos ambulatórios: a)

dermatologia geral do Serviço de Dermatologia do Hospital Cassiano Antonio Moraes

(HUCAM), em Vitória, ES, b) glomerulopatias do Serviço de Nefrologia do HUCAM, e

c) no setor de hanseníase da Unidade de Saúde de Maruípe em Vitória (ES), onde

pacientes em uso ou não uso de corticoterapia sistêmica prolongada foram

entrevistados e examinados quanto à presença de lesões de pitiríase versicolor. Nos

casos diagnosticados clinicamente, foi realizado exame laboratorial confirmatório da

micose superficial. As variáveis foram analisadas no programa de estatística SPSS

17.0.

Resultados: Do total de 100 pacientes, a mediana de idade foi de 40 anos; os

quadros de pitiríase versicolor resultaram em nove casos, sendo oito do grupo da

corticoterapia e um do grupo que não estava em uso de corticoide. Do grupo de

pacientes com a micose a faixa de idade predominante foi dos 20 aos 39 anos, com

uma frequência de seis (66,6%) pacientes; seis (66,7%) pacientes eram do sexo

feminino; sete (77,8%) eram pardos; oito (88,9%) estavam em uso de corticoterapia

sistêmica prolongada; sete (77,8%) usavam baixas doses de corticoide sistêmico;

quatro (57,1%) apresentavam leucocitose; cinco (71,4%) níveis de colesterol total e

triglicerídeos normais e quatro (80%) glicemia normal.

Discussão e Conclusão: A pesquisa revelou aumento da frequência da pitiríase

versicolor entre os pacientes em uso de corticoterapia sistêmica prolongada, quando

comparado ao grupo sem uso de corticoide, com significância estatística,

corroborando os resultados obtidos pelo único estudo (1962) encontrado na literatura.

A investigação de como ocorre o efeito da corticoterapia para o desencadeamento da

pitiríase versicolor, se por alteração no metabolismo glicídico, lipídico ou por

imunossupressão, merece estudos posteriores, pois os dados de glicemia,

lipidograma e leucograma não demonstraram significância estatística quando

comparados ao grupo sem uso de corticoterapia sistêmica.

Palavras-chave: Pityriasis versicolor; Tinha versicolor; Malassezia; Corticosteroides;

Administração oral; Fatores de risco.

ABSTRACT

Background: Pityriasis versicolor is a chronic superficial mycosis of great clinical

importance due to its high prevalence and psychological impact on patients. The

literature cites corticosteroid therapy as a risk factor for the emergence of fungal

lesions, but the real relationship between mycosis and the use of corticosteroids is

not fully established.

Objective: To determine wether prolonged systemic corticosteroid therapy

(minimum of thirdy days) is associated with an increased frequency of pityriasis

versicolor.

Patients and methods: This observational, transversal, analytical and

comparative study was carried out from January 2012 to January 2013 in the

Dermatology and Nephrology outpatient clinics of the Cassiano Antonio Moraes

University Hospital (HUCAM), as well as in the leprosy clinic of the Maruipe primary

health care unit in Vitoria (ES), where a hundred patients, using or not systemic

corticosteroid therapy were interviewd and examined to identify the presence of

pityriasis versicolor lesions. After clinical diagnosis, laboratory tests were performed

to confirm the superficial mycosis.The data was analysed with the statistical

program SPSS 17.0.

Results: Out of the total a hundred patients, the mean age was 40 years old; nine

cases of Pityriasis versicolor were identified, being eight from the corticosteroid

therapy group and one not in use. As to the patients diagnosed with the mycosis,

the predominant group age ranged from 20 to 39 years (66.7%), six were female

(66.7%), seven were biracial (77.8%), eight were in prolonged systemic

corticosteroid therapy, seven (77.8%) used low dose of systemic corticosteroid,

four (57,1%) had leukocitosis, five (71,4%) had normal total cholesterol triglicerid

serum levels and four (80%), normal glicemia.

Discussion and conclusion: The study revealed an increased prevalence of

pityriasis versicolor among patients using prolonged systemic corticosteroid

therapy, when compared to the group with no use of corticosteroid, with statistically

significant difference, confirming the results of the single study (1962) on this

subject found in the medical literature. The mechanisms involved in the frequent

development of pityriasis versicolor among systemic corticosteroid therapy users,

wether by immunossupression or by impaired lipid metabolism, must be established

in further studies, since data on blood glucose, lipid profile and WBC showed no

statistical significance when compared to the group with no use of systemic

corticosteroids.

Key-words: Pityriasis versicolor; Tinea versicolor; Malassezia; Corticosteroids;

Oral Administration; Risk factors.

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Manchas hipocrômicas foliculares de Pitiríase Versicolor................. 26

Figura 2 - Manobra para o diagnóstico de pitiríase versicolor - Sinal de Zileri

(gentileza do Dr. Delio Delmaestro)....................................................

27

Figura 3 - Exame micológico direto da levedura Malassezia.............................. 30

Figura 4 - Histopatológico de lesão de Pitiríase Versicolor pela coloração HE

(gentileza do Dr. Elton Almeida Lucas).............................................

31

Figura 5 - Distribuição das doenças de base entre os grupos com e sem

corticoterapia.....................................................................................

51

Figura 6 - Histograma da idade dos pacientes do estudo.................................. 52

Figura 7 - Presença e ausência de pitiríase versicolor entre os pacientes em

uso e não uso de corticoterapia sistêmica.........................................

53

Figura 8 - Gráfico da distribuição das variáveis cor e topografia das lesões de

pitiríase versicolor..............................................................................

54

Figura 9 - Gráfico da distribuição das variáveis sintomas e história pessoal

prévia de pitiríase versicolor...............................................................

54

Figura 10 - Gráfico da distribuição das variáveis história familiar de pitiríase

versicolor e uso de hidratantes...........................................................

55

Figura 11 - Número de pacientes em uso e não uso de corticoterapia em

relação ao leucograma.......................................................................

59

Figura 12 - Distribuição da colesterolemia entre os grupos de pacientes em uso

e não uso de corticoterapia...............................................................

60

Figura 13 - Distribuição da trigliceridemia entre os grupos de pacientes em uso

e não uso de corticoterapia................................................................

61

Figura 14 - Distribuição da glicemia de jejum entre os grupos de pacientes em

uso e não uso de corticoterapia..........................................................

62

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Frequências absolutas e relativas das características

demográficas entre os grupos com e sem pitiríase

versicolor...........................................................................................

56

Tabela 2 - Frequências absolutas e relativas quanto ao uso e não uso de

corticoterapia e suas doses entre os grupos com e sem pitiríase

versicolor...........................................................................................

57

Tabela 3 - Frequências absolutas e relativas das características laboratoriais

entre os grupos com e sem pitiríase

versicolor...........................................................................................

58

LISTA DE SIGLAS

ACTH - Hormônio Adrenocorticotrófico

CRH - Hormônio Liberador de Corticotrofina

DNA – Ácido Desoxirribonucléico

FSH - Hormônio Folículo-Estimulante

GM-CSF - Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e

Macrófagos

GnRH - Hormônio Liberador de Gonadotrofina

HDL - Lipoproteína de Alta Densidade

HE - Hematoxilina-Eosina

HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes

IC - Intervalo de Confiança

IL-1 - Interleucina 1








LDL - Lipoproteína de Baixa Densidade

LES – Lúpus Eritematoso Sistêmico

LH - Hormônio Luteinizante

OR - Odds Ratio

PAS – Ácido Periódico de Schiff

PCR - Polymerase Chain Reaction

RNA – Ácido Ribonucléico

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences

TNF-α – Fator de Necrose Tumoral - α

VR - Valor de Referência

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................... 15

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA......................................................... 17

2.1 PITIRÍASE VERSICOLOR................................................................................. 17

2.1.1 Epidemiologia e História da Pitiríase Versicolor....................................... 17

2.1.2 Etiologia e patogênese da pitiríase versicolor.......................................... 18

2.1.3 Clínica da Pitiríase Versicolor..................................................................... 26

2.1.4 Diagnóstico da pitiríase versicolor............................................................. 29

2.1.5 Tratamento da pitiríase versicolor.............................................................. 32

2.2 GLICOCORTICOIDES...................................................................................... 33

2.2.1 Histórico dos glicocorticoides.................................................................... 33

2.2.2 Fisiologia dos glicocorticoides................................................................... 34

3 OBJETIVOS...................................................................................... 43

3.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................... 43

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................. 43

4 METODOLOGIA................................................................................ 44

4.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................................ 44

4.2 PACIENTES...................................................................................................... 44

4.2.1 Critérios de inclusão ................................................................................... 45

4.2.2 Critérios de exclusão................................................................................... 46

4.3 PROCEDIMENTOS AMOSTRAIS..................................................................... 46

4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................... 48

4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.............................................................................. 48

5 RESULTADOS................................................................................... 50

6 DISCUSSÃO...................................................................................... 63

7 CONCLUSÃO.................................................................................... 76

8 REFERÊNCIAS................................................................................. 77

APÊNDICE A........................................................................................ 87

APÊNDICE B........................................................................................ 88

ANEXO A.............................................................................................. 89

ANEXO B.............................................................................................. 90

ANEXO C.............................................................................................. 91

ANEXO D.............................................................................................. 92

15

1 INTRODUÇÃO

Pitiríase versicolor é micose superficial crônica frequente, causada

pela levedura lipofílica, Malassezia sp, pertencente à flora normal da pele e

do couro cabeludo do homem. Trata-se de doença de grande importância,

devido não só à grande frequência de casos que são diagnosticados em

clínicas dermatológicas, mas também, ao impacto psicológico que a mesma

acarreta aos pacientes que por ela são afetados.

É doença de distribuição universal, sendo sua ocorrência mais comum

em áreas de clima tropical, onde a alta temperatura e a elevada umidade do

ar aumentam sua prevalência e favorecem a lesões mais extensas. Com

relação à faixa etária, afeta predominantemente adolescentes e indivíduos

de meia-idade.

Apresenta alguns fatores desencadeantes, tais como: temperatura e

umidade relativas do ar elevadas, precárias condições socioeconômicas e

de higiene pessoal, sudorese excessiva, uso abusivo de drogas, doenças

imunossupressoras, corticosteroide sistêmico de uso prolongado, etc.

Desde a introdução da corticoterapia sistêmica na medicina, muito se

discute sobre os efeitos colaterais de tais drogas, inclusive sua influência

sobre infecções fúngicas cutâneas ou sistêmicas. Nos humanos, alguns

relatos de caso demonstraram, clinicamente, essa associação. Numa única

pesquisa sistemática encontrada na literatura mundial, antiga (1962) e

realizada em pacientes portadores de doenças gastroenterológicas, no

Departamento de Medicina da Universidade de Chicago, a pitiríase

versicolor foi estudada em dois grupos de pacientes: um utilizando corticoide

16

sistêmico e outro sem esse tratamento, sendo encontrada associação entre

a corticoterapia e a micose.

Assim, será realizado um estudo para avaliar se os efeitos da

corticoterapia sistêmica de forma prolongada têm influência sobre a pitiríase

versicolor, visto que há poucas pesquisas específicas quanto ao tema e

pesquisar como ocorre essa influência, se por mecanismo de

imunossupressão ou por alteração no metabolismo lipídico e glicídico,

através da análise dos valores de leucograma e níveis de lipidograma e

glicemia de jejum dentre os pacientes em uso e não uso de corticoterapia

sistêmica.

.

17

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 PITIRÍASE VERSICOLOR

2.1.1 Epidemiologia e História da Pitiríase Versicolor

Pitiríase versicolor é dermatomicose de ocorrência universal e mais

frequente em regiões tropicais, devido ao clima quente e úmido, acometendo

cerca de 30% a 40% dos adultos, enquanto que em regiões de clima

temperado tem frequência de 1% a 4% dos adultos (HU e col., 2010).

Não apresenta predileção por sexo ou raça, porém é mais frequente

na pós-puberdade e menos comum nos extremos etários, devido à pele

seca, por causa da provável diminuição da secreção sebácea nestas faixas

de idade, prejudicando a proliferação do agente etiológico que é um fungo

lipofílico (CRESPO-ERCHIGA e col., 2008). A prevalência em idades mais

precoces parece ser mais comum nas regiões tropicais, onde o clima é

quente e úmido e o contato precoce com os familiares predispõe à aquisição

do fungo (MORAIS e col., 2010).

Em 1801, Willan descreveu a pitiríase versicolor como uma entidade

individualizada, porém somente em 1846, Eichstedt relacionou a

enfermidade à natureza fúngica de seu agente etiológico (MORAIS e col.,

2010). Charles Robin, em 1853, foi quem estudou o organismo, o

considerando, erroneamente, como dermatófito, outro fungo queratinofílico,

totalmente diverso da levedura lipofílica Malassezia (NEGRONI e col., 2010).

18

2.1.2 Etiologia e patogênese da pitiríase versicolor

A micose tem como agente etiológico o fungo pertencente ao gênero

Malassezia, descrito por Baillon em 1889, que assim o denominou em

homenagem ao francês Louis Malassez (NEGRONI e col., 2010). Por mais

de cem anos, outras nomenclaturas foram atribuídas ao gênero e à espécie,

mas a terminologia Malassezia foi consagrada pela prioridade taxonômica

(GUÈHO e col., 1989; ZAITZ e col., 2000; MORAIS e col., 2010).

Em meio à confusão de nomes, dois tipos morfológicos da levedura,

oval e esférico, foram estudados e reconhecidos por Bizzozero, em 1874,

que os denominou Saccharomyces ovalis e S. sphaericus, respectivamente.

Em seguida, Sabouraud descreveu o gênero Pityrosporum, em 1909. Já

Castellani e Chalmers, em 1913, cultivaram o microrganismo e renomearam

a forma oval da espécie de Pityrosporum ovale. Somente em 1951, a

segunda morfologia da levedura foi renomeada de P. orbiculare, por Gordon

(GORDON e col., 1951; CRESPO-ERCHIGA e col., 2000; GUPTA e col.,

2001).

Em seguida, na tentativa de explicar a relação entre as espécies P.

ovale e P. orbiculare, estudos como os de Alexander e col. (1967) e de

Tanaka e col. (1979), baseando-se em técnicas de imunofluorescência,

demonstraram semelhanças antigênicas entre as duas leveduras do gênero

Pityrosporum, enquanto Caprilli e col. (1973) encontraram semelhanças

fisiológicas entre elas, no que se refere às exigências para seu crescimento.

Esses achados sugeriram que ambas fossem descritas como da mesma

espécie (ALEXANDER e col., 1967; CAPRILLI e col., 1973; TANAKA e col.,

1979).

19

Em relação ao cultivo do agente (Malassezia sp), apenas quando

Rhoda Benham, em 1939, reconheceu a natureza lipofílica do agente

(exceto M. pachydermatis), é que foi possível obter culturas positivas do

parasita (NEGRONI e col., 2010). A partir de então, foram realizados

estudos com o objetivo de identificar a associação entre a Malassezia furfur

e o Pityrosporum orbiculare. Em 1961, Sternberg e Keddie, através de

técnicas de imunofluorescência, encontraram estruturas antigênicas comuns

entre os fungos. E em 1963, Keddie e Shadomy compararam amostras de

M. furfur e culturas de P. orbiculare, ambos obtidos de casos de tinea

versicolor, em relação ao seu padrão de crescimento e estruturas

antigênicas e encontraram semelhanças entre as espécies, sugerindo que

ambas representassem diferentes fases de desenvolvimento do mesmo

microrganismo (STERNBERG e col., 1961; KEDDIE e col., 1963; TANAKA e

col., 1979).

Os estudos de Porro e col. (1977) complementaram os achados

prévios ao induzirem, em meio de cultura, a conversão da fase de levedura

das espécies P. ovale e P. orbiculare para a fase de hifa, sendo que as

culturas obtidas de um microrganismo foram indistinguíveis daquelas obtidas

do outro e ainda, as hifas resultantes de ambos eram bastante similares à

morfologia da M. furfur, sugerindo que as espécies se tratassem do mesmo

agente (PORRO e col., 1977).

Finalmente, em 1989, Ghèho e col., após análise do genoma das três

espécies e revelando semelhanças entre elas, passaram a considerar as

nomenclaturas P. orbiculare e P. ovale sinônimos de M. furfur, que por sua

vez, tem prioridade do nome (GHÈHO e col. 1989).

20

As leveduras do gênero Malassezia fazem parte da biota normal de

mais de 90% dos adultos que vivem em áreas de clima tropical e também

colonizam animais de sangue quente, como cavalos, porcos, pássaros e

macacos. A colonização da pele humana pelo micro-organismo começa nas

primeiras semanas de vida, sendo a Malassezia transmitida ao neonato pela

mãe ou cuidador mais próximo. A taxa de colonização pelo fungo aumenta

com a idade: 13% em recém-nascidos de um a 15 dias, 30% de 15 a 30 dias

e 77% de um a três meses. Assim, nos recém-nascidos, a presença da

Malassezia e consequentemente, a ocorrência de pitiríase versicolor é

desencadeada por alguns fatores como: persistência de hormônios

androgênicos maternos nos primeiros meses de vida, prematuridade e

hospitalização em unidades de terapia intensiva neonatal, onde o paciente

pode receber alimentação parenteral rica em lipídeos (DI SILVÉRIO e col.,

1995; JENA e col., 2005; NAGATA e col., 2012).

De qualquer forma, a doença é rara na infância e quando ocorre, a

topografia mais acometida é a face, principalmente quando se fala de bebês,

que podem adquirir o micro-organismo da mãe, já que durante a

amamentação, o rosto é exposto a um maior contato entre mãe e filho

(TERRAGNI e col., 1991; DI SILVÉRIO e col., 1995; FURTADO e col., 1997;

ISA e col., 2001; JENA e col., 2005).

A presença de lipídeos na pele favorece o desenvolvimento do micro-

organismo, sendo que estes são liberados em maior quantidade a partir da

puberdade devido ao ápice de desenvolvimento de glândulas sebáceas que

aumentam sua produção estimulada por hormônios sexuais, permitindo o

maior achado de pitiríase versicolor nessa faixa de idade. Os hormônios

21

sexuais são produzidos nos ovários (estrogênio) e nos testículos

(androgênio) a partir do estímulo dos hormônios gonadotrópicos folículo-

estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), liberados pela hipófise

(pequena glândula situada na sela turca) sob influência do hormônio

liberador de gonadotrofina (GnRH), que na puberdade tem sua secreção

hipotalâmica aumentada (ZAITZ e col., 2000; GUYTON E HALL, 2002;

DELEMARRE e col., 2008).

O fungo é encontrado na fase leveduriforme (leveduras ovais,

arredondas ou cilíndricas, com brotamento monopolar e tamanho variando

de 2,5 a oito micrômetros), vivendo de forma sapróbia, mais comumente, no

couro cabeludo e em áreas de pele ricas em glândulas sebáceas, tais como:

regiões anterior e posterior do tórax e proximais dos membros superiores.

Quando a levedura desencadeia a pitiríase versicolor verifica-se que se

encontra na fase miceliana, ou seja, quando se transforma de agente

colonizador (sapróbio) para oportunista (parasita), manifestando a doença

(CRESPO-ERCHIGA e col., 2008; MENDEZ-TOVAR e col., 2010).

A fase miceliana da levedura foi cultivada e obtida pela primeira vez in

vitro por Dorn e Rocknert, em 1977 (DORN e col., 1977). Mas, em 1871,

Neumman já havia associado a forma miceliana a lesões de pitiríase

versicolor (ASHBEE e col., 2002; NEGRONI e col., 2010).

Em 1889, Baillon descreveu o gênero Malassezia e sua primeira

espécie, a M. furfur, na seqüência, em 1925, Weidman descreveu a M.

pachydermatys e a M. sympodialis foi relatada por Simmons e Ghého em

1990 (SIMMONS e col., 1990; ARENAS e col., 2001; GAITANIS e col.,

2012). Na década de 90, estudos de Ghého, Guillot e Midgley, baseados em

22

características morfológicas, bioquímicas e fisiológicas, revolucionaram a

taxonomia do gênero Malassezia e incluíram quatro diferentes espécies: M.

globosa, M. restricta, M. obtusa e M. slooffiae (GHÉHO e col., 1996).

Atualmente, com o avanço de técnicas moleculares, são descritas catorze

espécies com a inclusão das seguintes: M. dermatis, M. japonica, M.

yamatoensis, M. equina, M. caprae, M. nana e a mais recente, M. cuniculi

(SUGITA e col., 2002; SUGITA e col., 2003; SUGITA e col., 2004; HIRAI e

col., 2004; CABAÑES e col., 2007; CABAÑES e col., 2011; COELHO e col.,

2013).

A M. globosa é o agente mais frequentemente isolado nos casos de

doença, segundo a maioria dos estudos, mas Gupta e col., em 2001,

encontraram resultados diferentes, com um predomínio da M. sympodialis

nas lesões de pitiríase versicolor. Já os estudos de Razanakolona e col., em

2004 e de Miranda e col., em 2006, encontraram a M. furfur como espécie

predominante (CRESPO-ERCHIGA e col., 1999; CRESPO-ERCHIGA e col.,

2000; GUPTA e col., 2001; ASPIROZ e col., 2002; GAITANIS e col., 2002;

TARAZOOIE e col., 2004; RAZANAKOLONA e col., 2004; CRESPO-

ERCHIGA e col., 2006; MIRANDA e col., 2006).

Midgley e col. (2000) e Crespo-Erchiga e col. (2002) levantaram a

hipótese (já defendida por Castellani e Panja há oitenta anos) de que a M.

furfur seria mais comum nas regiões de clima tropical, enquanto que a M.

globosa seria mais frequente nas de clima temperado (MIDGLEY e col.,

2000; CRESPO-ERCHIGA e col., 2002; CRESPO-ERCHIGA e col., 2008;

NEGRONI e col., 2010; MENDEZ-TOVAR e col., 2010).

23

Ainda em relação a M. globosa, Aspiroz e col. (2002) demonstraram

que tal espécie tem uma atividade enzimática maior que de outras espécies,

envolvendo produção de lipases e estearases, o que poderia justificar seu

achado mais frequente nas lesões de pitiríase versicolor (ASPIROZ e col.,

2002; CRESPO-ERCHIGA e col., 2008; NEGRONI e col., 2010; MENDEZ-

TOVAR e col., 2010).

Ao se estudar a pele normal, sem lesões de pitiríase versicolor, os

achados também são variáveis. A M. sympodialis foi a espécie

predominantemente encontrada nas áreas de pele não acometidas pela

micose em alguns estudos, enquanto que outros demonstraram a M.

globosa como achado mais frequente (CRESPO-ERCHIGA e col., 1999;

CRESPO-ERCHIGA e col., 2000; ASPIROZ e col., 2002; TARAZOOIE e col.,

2004; CRESPO-ERCHIGA e col., 2006).

O desencadeamento para a pitiríase versicolor se dá por um conjunto

de fatores, como por exemplo: aplicação de hidratantes/óleos na pele, altas

umidade e temperatura do clima, uso de corticosteroides sistêmicos,

predisposição genética, imunossupressão, entre outros (MENDEZ-TOVAR e

col., 2010; GAITANIS e col., 2012; PARK e col., 2012).

A aplicação de óleos e loções na pele favoreceria a pitiríase versicolor

ao proporcionar uma maior oleosidade no tegumento e também pela

presença de ácidos graxos de cadeia longa, contidos nesses produtos,

usados como substrato pelo micro-organismo e assim, contribuiriam para o

desenvolvimento da levedura lipofílica (ROED-PETERSEN e col., 1980).

As altas umidades e temperaturas do meio ambiente, que ocorrem

mais comumente nos trópicos, favorecem a pitiríase versicolor, devido à

24

hiper-hidratação da camada córnea, promovida pela sudorese excessiva,

apesar de não ter sido constatada a real importância da hiper-hidrose na

gênese da doença (CHETTY e col., 1979; KARAOUI e col., 1981).

Já o uso de corticoides sistêmicos faria aumentar a frequência de

casos da doença por alterar a composição lipídica da superfície cutânea ou

por imunocomprometer o indivíduo, favorecendo o aparecimento de

infecções, inclusive fúngicas (CHETTY e col., 1979; SODRÉ e col., 1984;

SAADATZADEH e col., 2001).

A predisposição genética à pitiríase versicolor é defendida por

Faergmann e col. (1979) e por Hafez e col. (1985), que encontraram uma

história familiar positiva para a micose de 18,8% e 39%, respectivamente. A

contribuição genética seria explicada pelo maior número de glândulas

sebáceas nos indivíduos predispostos à infecção fúngica, principalmente

aqueles que residem nas zonas de clima tropical ou por uma deficiência na

imunidade celular, importante na defesa contra o agente da micose,

baseando-se, principalmente nas ações de queratinócitos, células

Langerhans e linfócitos T (BURKE e col., 1961; SOHNLE e col., 1978;

CHETTY e col., 1979; FAERGMANN e col., 1979; SODRÉ e col., 1984;

HAFEZ e col., 1985; ASHBEE e col., 2002).

A imunossupressão seria um fator predisponente para a micose, pois

se acredita que a resposta imune celular faça parte, de forma muito

importante, da defesa do hospedeiro contra infecções fúngicas em humanos.

E essa defesa, uma vez comprometida, facilitaria o desenvolvimento do

fungo (CASSONE e col., 1997; SAADATZADEH e col., 2000).

25

O fungo conta com importantes fatores de virulência para a sua

transformação na pele humana, desencadeando a pitiríase versicolor, tais

como: dimorfismo (transformação para fase miceliana), parede celular

característica, atividade enzimática tipo lipases e fosfolipases, produção de

espécies reativas de oxigênio e produção de melanina e ácido azeláico

(HORT e col., 2011).

A constituição lipídica de 15% da parede celular confere ao fungo

estabilidade mecânica, resistência osmótica, proteção contra fagocitose,

diminuição da resposta inflamatória humana e adesão às células

hospedeiras (BROTHERTON e col., 1967; KESAVAN e col., 2000; THOMAS

e col., 2008). Já as enzimas tipo lipases e fosfolipases são importantes para

a assimilação desses lipídeos, constituintes da parede celular, de fontes

externas (XU e col., 2007). Outro importante fator de virulência da

Malassezia são as espécies reativas de oxigênio, já obtidas in vitro e que

supostamente contribuem para a despigmentação das lesões da pitiríase

versicolor, ao produzirem efeitos tóxicos aos melanócitos (NAZZARO-

PORRO e col., 1986; HORT e col., 2011).

Já a produção de melanina e de ácido azeláico contribui para a

determinação da cor (hipocromia ou hipercromia) das lesões da micose

(GUPTA e col., 2001; ASHBEE e col., 2002; HORT e col., 2011).

26

2.1.3 Clínica da Pitiríase Versicolor

Clinicamente a pitiríase versicolor se caracteriza pela presença de

manchas, bem delimitadas, inicialmente arredondadas, que podem confluir,

de cores variadas, tais como: eritematosas, hipercrômicas ou hipocrômicas

(Figura 1), com aparecimento de escamas furfuráceas (finas ou delicadas)

ao se esticar distalmente a pele (sinal de Zileri – Figura 2) ou ao se atritar

com a unha ou a cureta (sinal da unha) e que predominam na porção

superior do tronco e na região próximas das extremidades superiores, áreas

ricas em glândulas sebáceas. A maioria dos casos é assintomática, mas

alguns pacientes descrevem prurido intenso (CRESPO-ERCHIGA e col.,

2008; HU e col., 2010). As escamas produzidas refletem

histopatologicamente um aumento evidente da fragilidade do estrato córneo,

embora a alteração estrutural que proporciona tal fragilidade ainda não seja

conhecida (GAITANIS e col., 2012).

Figura 1 – Manchas hipocrômicas foliculares de Pitiríase Versicolor.

27

Com relação à cor das lesões algumas teorias tentam explicá-la. No

caso de manchas hipocrômicas, estas podem se dever aos seguintes

mecanismos: a) bloqueio da filtragem da luz ultravioleta pela ação de alguns

pigmentos, como o pitiriacitrino, impedindo a penetração do sol e

desfavorecendo a melanogênese, b) diminuição na transferência de

melanossomos (grânulos de pigmento de melanina nas células cutâneas)

para os queratinócitos, c) pela inibição da produção de melanina por lipo-

oxigenases e ácido azeláico liberados pelo fungo (KARAOUI e col., 1981;

NAZZARO-PORRO e col., 1978; NAZZARO-PORRO e col., 1986; ASHBEE

e col., 2002; THOMA e col., 2005).

Ainda em relação à pigmentação das lesões, o ácido azeláico,

resultante da ação das lipases sobre vários ácidos, atua inibindo a enzima

tirosinase (importante na via de síntese da melanina) e assim, diminui a

Figura 2 – Manobra para o diagnóstico de pitiríase versicolor -

Sinal de Zileri (gentileza do Dr. Delio Delmaestro).

28

produção de melanina e resulta em lesões hipocrômicas (ROBINS e col.,

1985; MENDEZ-TOVAR e col., 2010; HORT e col., 2011).

As lesões hipercrômicas, principalmente as mais escuras, são

explicadas por: a) produção de melanina, seus derivados e outros tipos de

pigmentos, b) hipertrofia de melanossomos, c) alteração da distribuição dos

melanossomos (KARAOUI e col., 1981; GUPTA e col., 2001; HORT e col.,

2011). Em contrapartida, há estudos que sugerem que o estrato córneo nas

lesões pigmentadas é mais espesso e que o número de esporos e hifas

nessas lesões é maior, contribuindo, também, para a hipercromia das

mesmas (GALADARI e col., 1992; GUPTA e col., 2001; ASHBEE e col.,

2002).

Outros pigmentos, derivados do aminoácido triptofano (produzidos

pela espécie M. furfur) também podem explicar o amplo espectro de

pigmentação e a capacidade de fluorescência das lesões. Entre estes, foram

identificados alguns pigmentos como o pitiriarubim (substância vermelha),

um potente inibidor de granulócitos, o que justificaria o nível marginal de

inflamação nas lesões de pitiríase versicolor e o pitiriacitrino (substância

amarela), um pigmento claro e potente filtro ultravioleta, que nesse caso

contribui para a hipocromia das lesões (GUPTA e col., 2001; KRÄMER e

col., 2005; THOMA e col., 2005; HORT e col., 2011).

A hipótese para as máculas eritematosas e amarelo-acastanhadas é o

próprio infiltrado inflamatório perivascular do hospedeiro, que, apesar de

mínimo, contribuiria para essa coloração (DOTZ e col., 1985; GUPTA e col.,

2001).

29

Ainda que todas essas teorias tenham sido discutidas, o mecanismo

de alteração da pigmentação das lesões ainda não é totalmente explicado

(ASHBEE e col., 2002).

A doença evolui com períodos de melhora e piora, podendo em

alguns casos tornar-se crônica ou recidivante. Esta última é considerada

quando apresenta um índice de recorrência alto após tratamento adequado

com antifúngico e cura do paciente (FRAMIL e col., 2011).

Recidivas são frequentes e ocorrem tanto pela presença de leveduras

no folículo pilossebáceo como por diversos fatores predisponentes que

permitem a multiplicação e pseudofilamentação do agente. Faegermann e

col., em 1994, observaram um índice de recorrência de 60% após um ano e

de 80% após dois anos de tratamento. Gupta e col., em 2002, citaram que,

enquanto a pitiríase versicolor é de fácil tratamento, fatores endógenos do

hospedeiro e fatores ambientais não controláveis têm um papel significativo

no desenvolvimento da doença em relação à recorrência, principalmente nos

indivíduos predispostos (FAERGMANN e col., 1994; GUPTA e col., 2002;

FRAMIL e col., 2011).

2.1.4 Diagnóstico da pitiríase versicolor

O diagnóstico é clínico, mas pode ser auxiliado pelo emprego da

lâmpada de Wood e exame micológico direto. A cultura, geralmente, não é

útil, pois o agente faz parte da flora normal da pele, sendo utilizada

essencialmente se o objetivo for a identificação da espécie (CRESPO-

ERCHIGA e col., 2008).

30

À lâmpada de Wood, que pode detectar lesões subclínicas, as lesões

descamativas assumem a fluorescência amarelo-ouro ou róseo-dourada,

mais evidente quando determinada pela Malassezia furfur (CRESPO-


O exame micológico direto das escamas obtidas das manchas após

clarificação com hidróxido de potássio a 10% permite o encontro de

pseudofilamentos curtos, grossos, sinuosos e blastosporos arredondados,

membrana dupla, dispostos de forma semelhante a “cacho de uva”,

caracterizando o gênero Malassezia (Figura 3). Ao conjunto da imagem

observada dá-se o nome de “macarrão com almôndegas“, considerado

padrão clássico. A histopatologia, raramente solicitada, revela abundantes

esporos e pseudofilamentos no estrato córneo, basofílicos pela hematoxilina-

eosina (Figura 4) e sempre PAS positivos (ASHBEE e col., 2002; CRESPO-

ERCHIGA e col., 2008; HU e col., 2010).

Figura 3 – Exame micológico direto da levedura Malassezia.

31

Quando se opta pela realização da cultura, os meios utilizados são:

Dixon ágar, descrito por Van Abbe em 1964 ou sua fórmula modificada

mDixon Ágar e o meio descrito por Leeming e Notman em 1987, ambos

necessitando de acréscimo de óleo de oliva e bile de boi (exceto M.

pachidermatys, levedura não lipofílica-dependente e que cresce mesmo em

meio ágar-Sabouraud sem acréscimo de fonte de ácidos graxos de cadeia

longa), à temperatura entre 30ºC e 35ºC. A identificação da espécie, in vitro,

pode ser feita em laboratório de microbiologia, baseando-se em estudos

morfológicos em níveis macroscópicos e microscópicos das colônias,

reações de catalase e beta-glicosidase, estudos de assimilação de

substâncias lipídicas e critérios moleculares. Dentre estes últimos são

avaliadas a composição e características do seu DNA através de vários tipos

de ensaios, como o sequenciamento de regiões de DNA, utilizando a técnica

Figura 4 – Histopatológico de lesão de Pitiríase Versicolor

pela coloração HE (gentileza do Dr. Elton Almeida Lucas).

32

de PCR - reação em cadeia da polimerase (LEEMING e col., 1987;

SCHLOTTFELDT e col., 2002; CRESPO-ERCHIGA e col., 2008).

O diagnóstico diferencial se faz principalmente com vitiligo e pitiríase

alba, mas também com dermatite seborréica, pitiríase rósea, tinea corporis,

etc. E ainda, outras dermatoses podem se associar à levedura, como:

dermatite seborréica, foliculite pitirospórica, dermatite atópica e papilomatose

confluente e reticulada de Gougerout e Carteaud (GUPTA e col., 2004;

MORAIS e col., 2010).

2.1.5 Tratamento da pitiríase versicolor

O tratamento preconizado é muito efetivo (GUPTA e col., 2003;

CRESPO-ERCHIGA e col., 2008). Nas formas localizadas o tratamento

tópico é eficaz, sendo geralmente realizado com os antifúngicos derivados

imidazólicos, uma vez por dia, durante três a quatro semanas (SAMPAIO,

2007).

Nas formas difusas podem ser utilizados os antifúngicos tópicos:

sulfeto de selênio a 2,5% em xampu ou hipossulfito de sódio a 25%, uma

vez por dia por quatro semanas. Ou ainda, os antifúngicos sistêmicos,

derivados imidazólicos orais, que também são utilizados nas formas

recidivantes, tais como: cetoconazol, itraconazol e fluconazol (GUPTA e col.,

2003; CRESPO-ERCHIGA e col., 2008; HU e col., 2010).

33

2.2 GLICOCORTICOIDES

2.2.1 Histórico dos glicocorticoides

Os glicocorticoides são agentes notadamente eficazes no manejo de

grande variedade de doenças inflamatórias e autoimunes, assim como, de

suma utilidade na prática clínica dermatológica. Porém, desde os primeiros

estudos demonstrando excelente atividade anti-inflamatória da cortisona, foi

observado que o seu uso não era isento de efeitos adversos, sobretudo em

doses altas e por longos períodos (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col.,

2002; FREITAS e col., 2007).

O caminho para a descoberta de tais drogas iniciou-se em tempos

remotos, quando em 1563, Bartolomeo Eustacchio descreveu a glândula

suprarrenal e a denominou “glandulae Renibus incumbentes”. Mas, somente

em meados de 1855, os estudos das adrenais tomaram importância, quando

Thomas Addison observou lesões nestas glândulas que determinavam

consequências graves ao paciente. Já em 1886, Brown-Séquard observou

que a adrenalectomia bilateral realizada em cobaias resultava na morte

destes animais. Logo mais, em 1932 foi demonstrado que a glândula

pituitária estimulava a glândula suprarrenal, que libera os glicocorticoides.

Na tentativa de melhor compreender estas substâncias, em 1942, a partir do

córtex suprarrenal, foram isolados 28 tipos de esteroides, dos quais,

somente cinco demonstraram possuir atividade biológica. Harris, em 1948,

completou estes estudos sugerindo que o hormônio corticotrópico (ACTH) é

proveniente da hipófise (THORN e col., 1968; LUENGO e col., 2005).

34

A partir de 1949, os corticoides sistêmicos começaram a ser utilizados

terapeuticamente, tornando-se um marco na medicina através do uso no

tratamento da artrite reumatoide, por Philip Hench. A partir de então, tal

medicação se fez útil em outras doenças, inclusive dermatológicas, devido

às suas propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras (LUENGO e

col., 2005; FREITAS e col., 2007).

Em 1953, visando novos processos de estratégias de modificação

molecular planejada do composto-protótipo e objetivando aumentar suas

propriedades farmacológicas e melhorar suas propriedades farmacotécnicas,

diversos projetos foram aplicados na descoberta de outros corticosteroides.

As alterações na estrutura básica dos glicocorticoides (quatro anéis de

colesterol) levaram ao desenvolvimento de compostos sintéticos com maior

atividade, devido a maior afinidade aos receptores específicos e a sua

depuração plasmática tardia, aumentando a exposição tecidual ao fármaco.

Outras estruturas de mesma atividade foram sintetizadas sucessivamente

como prednisolona, fluorohidrocortisona (corticoide halogenado),

fluorometalona, acetato de triamcinolona, fluorandrenolona e dexametasona

(WILLIAMS e col., 2001; LUENGO e col., 2005; FREITAS e col., 2007).

2.2.2 Fisiologia dos glicocorticoides

O córtex da suprarrenal se divide funcionalmente em dois

compartimentos: camada externa, que inclui a zona glomerulosa

responsável pela produção de mineralocorticoides e a camada interna,

formada pelas zonas fasciculada e reticulada, produtoras de cortisol e

35

androgênios, respectivamente (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col.,

2002).

O hipotálamo produz o hormônio liberador de corticotrofina (CRH),

que estimula a hipófise anterior a produzir o hormônio adrenocorticotrópico

ou ACTH. Este estimula a síntese de cortisol pela suprarrenal em ritmo

circadiano, com níveis máximos nas primeiras horas do dia, fazendo com

que os níveis de glicocorticoides circulantes sejam máximos em torno das

oito horas, nas pessoas com hábito de dormir à noite (FINAMOR e col.,

2002; SILVA e col., 2006). O principal exemplo de glicocorticoide produzido

pelo organismo é o cortisol (hidrocortisona), sintetizado no córtex adrenal a

partir do colesterol. Em condições normais, somente 5% do cortisol circula

livremente, sendo o restante inativo (95% ligado à globulina ligadora de

cortisol e albumina). Tem meia-vida de noventa minutos, é metabolizado

pelo fígado e excretado pelas vias renal e hepática (WILLIAMS e col., 2001;

FREITAS e col., 2007).

Os esteroides exercem seus efeitos mediante sua ligação a

receptores citosólicos específicos que medeiam a ação desses hormônios.

Os receptores de glicocorticoides são encontrados em praticamente todos os

tecidos e a interação glicocorticoide/receptor é responsável pela maioria dos

efeitos desses esteroides. A resposta aos glicocorticoides pode ser inibidora

ou estimuladora, dependendo do gene específico ativado e do tecido

afetado. Os efeitos negativos na expressão genética contribuem para seus

efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores (WILLIAMS e col., 2001;


36

As ações normais dos corticosteroides são numerosas e amplas, por

exemplo: regulação no metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas,

manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e preservação da função normal

do sistema cardiovascular, imunológico, renal, da musculatura esquelética e

dos sistemas endócrino e nervoso (WILLIAMS e col., 2001; GUPTA e col.,

2008).

Os glicocorticoides são drogas com efeitos imunossupressor e anti-

inflamatório, devido a inúmeros fatores, dentre eles destacam-se:

a) Inibem a transcrição genética de numerosos genes que

codificam proteínas pró-inflamatórias, tais como: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,

IL-6, IL-11, IL-13, TNF-α, GM-CSF, quimiocinas, moléculas de adesão (E-

selectina) e enzimas reguladoras da síntese de mediadores (ciclo-oxigenase

e fosfolipase A2);

b) Interferem na circulação de células imunes, diminuindo o número

de linfócitos periféricos, principalmente os da linhagem T (são necessárias

baixas doses para esse efeito);

c) Promovem apoptose das células linfoides;

d) Modulam direta e indiretamente a função das células B (altas

doses do fármaco provocam sua inibição);

e) Inibem a resposta proliferativa dos monócitos ao fator de

estimulação de colônias e sua diferenciação em macrófagos, suprimindo

suas funções fagocíticas e citotóxicas;

f) Diminuem a sobrevida de eosinófilos e, de forma significativa,

das células dendríticas;

37

g) Promovem a neutrofilia por acelerarem a produção de neutrófilos

na medula óssea e por inibirem sua apoptose, porém diminuem o acúmulo

dessas células no sítio inflamatório, que são menos atraídas por quimiocinas

e fatores de adesão. Suas funções como o mecanismo de fagocitose e

atividade bactericida parecem não ser alteradas.

h) Atuam aumentando a síntese de proteínas anti-inflamatórias

como a lipocortina 1, que age inibindo a fosfolipase A2, portanto, diminuindo

a produção de mediadores lipídicos como leucotrienos, prostaglandinas e

fator ativador de plaquetas (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002;


Em resumo, os corticoides promovem o aumento global de leucócitos

(leucocitose) à custa, principalmente de neutrófilos e alterações funcionais

no sistema imune do paciente. Cabe lembrar os valores de referência com

relação ao leucograma, considerando faixa normal entre 4.000 e 10.000

leucócitos/ml, leucocitose, valores acima de 10.000 células/ml e leucopenia,

contagem menor que 4.000 glóbulos brancos/ml (WILLIAMS e col., 2001;

FINAMOR e col., 2002; HOLLAND e col. 2006; FREITAS e col., 2007;

DELLINGER e col., 2013).

Os glicocorticoides também afetam o metabolismo da glicose

promovendo aumento da gliconeogênese hepática, ao estimular enzimas

gliconeogênicas, aumentar a resposta hepática ao glucagon e também

aumentar a liberação de substratos para a gliconeogênese a partir dos

tecidos periféricos, e da resistência periférica à insulina, devido a sua

diminuição da afinidade a receptores celulares. O efeito final é de

hiperglicemia, considerando uma glicemia de jejum normal com níveis até

38

100mg/dl, alterada com valores entre 100 e 125 mg/dl e diabetes mellitus

com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl (FREITAS e col., 2007;

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2013).

Os corticosteroides alteram o metabolismo lipídico, aumentando as

lipoproteínas de baixa densidade (LDL colesterol) e segundo Williams e col.

(2001), também as de alta densidade (HDL colesterol) e, mais comumente,

elevam os triglicerídeos. No Brasil, o colesterol total é normal com os níveis

até 200 mg/dl e aumentado (hipercolesterolemia) quando acima desse valor.

Já os níveis de triglicerídeos considerados normais estão na faixa até 150

mg/dl e aumentados quando acima desse valor (WILLIAMS e col., 2001;

FREITAS e col., 2007; SPOSITO e col., 2007).

Ainda no tecido adiposo, o efeito predominante consiste em aumento

da lipólise, com liberação de glicerol e ácidos graxos livres. Apesar de os

glicocorticoides serem lipolíticos, quando em excesso, levam classicamente

ao aumento da deposição de gordura, o que pode ser explicado por maior

apetite, provocado pela presença de níveis elevados desses esteroides e

pelos efeitos lipogênicos da hiperinsulinemia que ocorre nessa situação

(WILLIAMS e col., 2001; FREITAS e col., 2007).

Ganho de peso por aumento de apetite e retenção de líquidos, com

redistribuição da gordura corporal, conferem ao paciente o aspecto

cushingoide. O motivo da deposição e da distribuição anormais de gordura

nos estados de excesso de cortisol é desconhecido. Uma hipótese para a

redistribuição de gordura justifica-se pelos adipócitos do tronco e periféricos

diferirem quanto à sensibilidade à insulina e aos efeitos lipolíticos dos

glicocorticoides. Os adipócitos do tronco respondem predominantemente aos

39

elevados níveis de insulina, resultantes da hiperglicemia induzida pelos

corticosteroides, enquanto os adipócitos periféricos são mais sensíveis a

seus efeitos lipolíticos. Classicamente há maior deposição de gordura na

face, região cervical, tronco e abdômen. Com relação à síntese proteica

corporal, esta é reduzida em pacientes que tomam corticosteroides por longo

período, devido à ação desses fármacos sobre a expressão do DNA e RNA

celular (WILLIAMS e col., 2001; FREITAS e col., 2007).

O excesso dos glicocorticoides (exógeno ou endógeno) suprime a

resposta imunológica normal, sendo esta propriedade imunossupressora a

que melhor caracteriza as suas indicações terapêuticas para o tratamento

dos processos inflamatórios, doenças autoimunes e para a viabilização de

transplantes. Assim, essas medicações são usadas em uma gama de

doenças, sejam dermatológicas, como doenças bolhosas autoimunes,

doenças do tecido conjuntivo, reações hansênicas, etc., sejam de outras

especialidades (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002; FREITAS e

col., 2007).

Os corticosteroides podem ser administrados pelas vias intralesional,

tópica, oral, intramuscular e endovenosa. Pela via oral, os glicocorticoides

são absorvidos no jejuno e seu pico plasmático ocorre em cerca de 30 a 90

minutos após a administração. A prednisona é o corticosteroide oral mais

prescrito na prática diária, por ser mais barato e disponível em várias

dosagens. A droga é administrada diariamente ou em dias alternados, sendo

a dose única preferível em relação à fracionada, por causar menos

supressão adrenal. A dose inicial deve ser administrada diariamente, até

40

obter-se controle da doença, quando pode ser gradativamente reduzida

(WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002; FREITAS e col., 2007).

A concentração média do cortisol no plasma é de 14 mg/dl. Mas, a

dose de corticoide circulante é variável individualmente. Uma dose baixa ou

de manutenção é em torno de 0,1 a 0,2 mg/kg/dia de prednisona, dose

moderada, considerada de ação anti-inflamatória, em torno de 0,5 mg/kg/dia

de prednisona e, dose alta, potencialmente imunossupressora, varia de 1,0 a

3,0 mg/kg/dia (FINAMOR e col., 2002).

O uso de esteroides exógenos pode provocar supressão do eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal. A dose da droga que pode levar a esse

mecanismo não é estabelecida, ao se considerar as diferenças entre os

pacientes, mas em geral, são necessárias doses muito maiores que a

fisiológica. Em relação ao tempo do tratamento, é consenso que uma

duração maior que duas semanas é capaz de promover a supressão do

eixo. Outro fator contribuinte para o efeito negativo sobre as glândulas é a

administração oral de doses noturnas, em detrimento das matinais. De

qualquer forma, o mecanismo de “feedback” negativo promovido pelo

glicocorticoide sobre o hipotálamo, ao suprimir a produção de CRH e

consequentemente, a de ACTH, levará à atrofia do córtex da suprarrenal e

possivelmente, à insuficiência secundária da mesma, que se manifesta com

anorexia, vômitos, perda de peso, mialgia, hipotensão postural, febre,

descamação cutânea, etc. (TRUHAN e col., 1989; AULAKH e col., 2008;

GUPTA e col., 2008).

Tratamentos que duram até dez dias são considerados de curto

prazo, independente da dosagem e do corticoide utilizado e nesses casos, a

41

retirada da droga pode ser abrupta. Já um tratamento de duração

intermediária é aquele entre dez a trinta dias e a medicação deve ser

retirada em um período de duas semanas, com a redução da dose a cada

quatro dias. Por fim, em tratamentos de longo prazo, com duração maior que

trinta dias, a suspensão da droga deve ser gradual (AULAKH e col., 2008).

O uso dos corticosteroides em altas doses, por longos períodos de

tempo ou repetidamente pode levar a complicações com maior frequência.

Os efeitos colaterais de uma mesma dose de corticosteroide são

heterogêneos entre os indivíduos de uma população, provavelmente,

decorrentes de diferenças em sua ligação específica com receptores

celulares ou em sua farmacocinética, a qual pode ser influenciada por

fatores como genética, idade, sexo e doenças de base, como hepatopatias e

nefropatias (FREITAS e col., 2007).

Dentre os efeitos adversos dos glicocorticoides podem ser citados:

osteoporose, necrose asséptica, retardo do crescimento, etc. Os efeitos

cutâneos mais frequentes são: telangiectasia, estria, púrpura e atrofia

(WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002; SILVA e col., 2006).

Em relação aos efeitos colaterais dos corticosteroides, destaca-se o

risco de ocorrência de infecções (virais, bacterianas, fúngicas e parasitárias),

e isso se deve à inibição da resposta inflamatória e aos efeitos supressivos

na resposta imune, principalmente celular, que essas drogas provocam

(FREITAS e col., 2007; AULAKH e col., 2008; SEGURO e col., 2013).

Já no passado, a influência da corticoterapia sobre o desenvolvimento

de infecções cutâneas e fúngicas era discutida. Em 1962, Boardman e

42

colaboradores observaram a ocorrência da pitiríase versicolor em pacientes

sob uso de corticoterapia oral (BOARDMAN e col., 1962).

Assim, foi realizado estudo da possível influência da corticoterapia

sistêmica sobre a pitiríase versicolor.

43

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Verificar se há associação entre o uso de corticosteroide sistêmico de

forma prolongada (período mínimo de trinta dias) e a pitiríase versicolor.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Determinar as características clínicas das lesões de pitiríase

versicolor nos pacientes acometidos pela micose, em relação às seguintes

variáveis: cor das lesões, localização, presença/ausência de sintomas

(prurido), história pessoal prévia da doença, história familiar e hábito de

aplicação de hidratantes na pele.

b) Estabelecer a frequência de pitiríase versicolor nos pacientes,

provenientes do ambulatório de nefrologia e de dermatologia do Hospital

Universitário Cassiano Antonio Moraes (Vitória – ES) e dos pacientes de

Hanseníase da Unidade de Saúde de Maruípe (Vitória – ES) em relação às

variáveis: idade, sexo, raça e dose do tratamento de corticoide.

c) Verificar se a ocorrência da pitiríase versicolor nos pacientes em

uso de corticosteroide sistêmico teve relação com o aumento dos lipídeos

sanguíneos e da glicemia de jejum ou alteração no leucograma.

44

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

Estudo observacional, transversal, analítico e comparativo, realizado

no período de janeiro de 2012 a janeiro de 2013, nos ambulatórios: a)

dermatologia geral do Serviço de Dermatologia do Hospital Cassiano

Antonio Moraes (HUCAM), em Vitória, ES, b) glomerulopatias do Serviço de

Nefrologia do HUCAM, e c) no setor de hanseníase da Unidade de Saúde de

Maruípe em Vitória (ES).

4.2 PACIENTES

A população estudada foi composta por pacientes provenientes do

ambulatório de glomerulopatias do Serviço de Nefrologia do HUCAM, ES, do

ambulatório geral do Serviço de Dermatologia do mesmo hospital e do

programa de hanseníase da Unidade de Saúde de Maruípe, ES.

No ambulatório de glomerulopatias são atendidos, semanalmente,

cerca de dez pacientes. Em acordo com este setor (anexo A), os pacientes

com determinada doença nefrológica de base, estando em uso de

corticoterapia prolongada ou não (nenhuma outra droga imunossupressora),

compondo dois grupos, eram encaminhados ao serviço de dermatologia e

caso permitissem (apêndice A), era realizado o exame dermatológico de

todo o tegumento, para a verificação da existência de pitiríase versicolor e

em seguida preenchida ficha padrão (apêndice B).

45

A dose de corticoterapia foi classificada baseando-se no estudo de

Zonana–Nacach e col. (2000), no qual a corticoterapia e suas doses foram

analisadas e categorizadas entre pacientes com lúpus eritematoso sistêmico

(LES) para avaliação de seus efeitos orgânicos. Assim, as doses orais

administradas foram divididas em altas doses (acima ou igual a 60mg/dia) e

baixas doses (abaixo de 60mg/dia).

Se apresentassem a micose, a ficha era completada com dados sobre

a pitiríase versicolor e se fazia coleta de uma pequena quantidade de

escamas das manchas, para confirmação do diagnóstico, através do exame

micológico direto.

Além dos pacientes da nefrologia, foram alocados indivíduos do

próprio Serviço de Dermatologia, através do ambulatório geral, onde são

atendidos cerca de vinte pacientes por dia e do programa de hanseníase da

Unidade de Saúde de Maruípe (anexo B), onde são atendidos,

aproximadamente, seis pacientes por semana e seguiram-se os mesmos

passos citados anteriormente para os pacientes com glomerulopatias.

4.2.1 Critérios de inclusão

a) Pacientes atendidos no ambulatório de glomerulopatias do

Serviço de Nefrologia e no ambulatório geral do Serviço de Dermatologia do

HUCAM e pacientes do Programa de Hanseníase da Unidade de Saúde de

Maruípe.

b) Pacientes acima em uso há mais de 30 dias de glicocorticoides

para a doença primária ou ausência do uso.

46

c) Pacientes adultos acima de 18 anos de idade.

d) Pacientes que concordassem em participar do estudo.

4.2.2 Critérios de exclusão

a) Pacientes em uso de glicocorticoides há menos de 30 dias.

b) Pacientes em uso de droga imunossupressora, que não

glicocorticoide

c) Pacientes que soubessem ser portadores do vírus HIV.

d) Pacientes abaixo de 18 anos de idade.

e) Pacientes que não aceitassem participar do estudo.

4.3 PROCEDIMENTOS AMOSTRAIS

Todos os pacientes arrolados para o estudo foram convidados a

participar do mesmo. Se concordassem, após assinarem termo de

consentimento específico (apêndice A), era preenchida ficha padrão

(apêndice B) com os dados de identificação dos pacientes, informações

sobre o uso ou não uso de corticoide sistêmico e resultados de exames

laboratoriais mais recentes (leucograma, lipidograma e glicemia) e em

seguida, era realizado o exame dermatológico de todo o tegumento, que

consiste na observação visual da presença ou ausência de alguma mancha

característica de pitiríase versicolor. Os dados de interesse do estudo, não

informados pelos pacientes, foram obtidos através das consultas mais

recentes, anotadas nos prontuários médicos.

47

Caso na inspeção da pele se verificasse a existência de manchas da

micose, eram anotados os seguintes dados relativos à lesão: cor,

localização, sintomas, história prévia da doença, história familiar e hábito de

aplicação de hidratantes na pele. Baseando-se na pesquisa de Framil e col.

(2010), a localização das lesões cutâneas, foi estudada e analisada a partir

da seguinte categorização: leve (envolvimento de apenas uma região do

corpo), moderada (acometimento de mais que uma região até três regiões

do corpo) e disseminada (presença de lesões em mais de três regiões do

corpo).

Em seguida, eram coletadas escamas das manchas da pele, com

lâmina de bisturi estéril, que era desprezada em recipiente próprio, após sua

utilização. O material era guardado entre lâminas de vidro de microscópio

até sua leitura, para posterior realização de exame micológico direto.

O exame micológico direto consiste em colocar uma gota de hidróxido

de potássio 10% no material coletado, na lâmina de vidro e sobre esta se

coloca uma lamínula de vidro. Seguidamente, procede-se à leitura ao

microscópio óptico, que com o encontro da levedura, que aparece em forma

de blastosporos em cacho de uva e pseudofilamentos curtos, grossos e

sinuosos, caracterizando o gênero Malassezia sp., confirma-se o diagnóstico

clínico.

Todos os pacientes com pitiríase versicolor foram tratados com

medicação adequada para esta micose.

48

4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Também foram determinadas as frequências absolutas e relativas das

variáveis referentes às características demográficas (idade, sexo, profissão e

raça), clínicas (cor das lesões, localização, presença/ausência de sintomas,

história pessoal prévia da micose, história familiar e uso de hidratantes), uso

e não uso de corticoterapia e suas doses e características laboratoriais

(leucograma, lipidograma e glicemia) dos pacientes componentes da

amostra.

O programa SPSS versão 17.0 foi usado como base para a análise

estatística dos dados obtidos, sendo realizado o teste estatístico qui-

quadrado com o cálculo do Odds Ratio (OR) e intervalo de confiança 95%

(IC 95%), tomando-se como base o nível de significância p≤0,05, para o

estudo das variáveis qualitativas.

4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, sob o número

254/11, sendo aprovado em Reunião Extra Ordinária realizada em 30 de

novembro de 2011. Para extensão da pesquisa, em busca de maior número

de pacientes para composição da amostra, o projeto foi submetido ao

Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Espírito Santo no dia 3 de outubro de 2012 e foi

aprovada a mudança solicitada em Reunião Extra Ordinária na mesma data.

Foi mantida a privacidade de todos os aspectos (nome do paciente,

idade, sexo, raça, procedência, naturalidade e diagnóstico de doença de

49

base), não citando qualquer identificação dos pacientes ou itens

relacionados (número de registro e data de nascimento).

O estudo não trouxe prejuízos aos sujeitos envolvidos. Os

participantes tiveram assegurada sua identidade no anonimato, de acordo

com o prescrito na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que

contém diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo

seres humanos, e todos os aspectos éticos e legais referentes às fases do

projeto foram respeitados de acordo com essa resolução.

50

5 RESULTADOS

No período de janeiro de 2012 a janeiro de 2013 foram atendidos 100

pacientes portadores de doenças nefrológicas (um apresentava tumor renal,

cinco glomerulonefrite membranosa, nove nefrite lúpica, dois nefropatia

hipertensiva, um glomerulonefrite mesangial, três glomeruloesclerose

segmentar e focal, um endoteliose capilar da gravidez, um doença renal

isquêmica, oito síndrome nefrótica a esclarecer e nove com diagnóstico

ainda inconclusivo), reumatológicas (nove apresentavam lúpus eritematoso

sistêmico, um esclerodermia e um artrite psoriásica) e dermatológicas (31

apresentavam hanseníase, oito doenças bolhosas tipo pênfigo, um eczema

de contato alérgico, um urticária e oito psoríase). Destes, 50 pacientes

estavam em uso de corticoterapia sistêmica prolongada (há mais de 30 dias)

e 50 pacientes, não utilizavam a corticoterapia sistêmica.

Em relação à etiologia das doenças no grupo da corticoterapia,

dezesseis (32%) eram de base nefrológica, 23 (46%) dermatológica e 11

(22%) reumatológica. E do grupo sem corticoterapia os pacientes ficaram

assim distribuídos: 24 (48%) portadores de doenças de base nefrológica, 26

(52%) apresentavam causas dermatológicas para suas doenças de base e

nenhum possuía doença reumatológica. A distribuição das doenças entre os

grupos pode ser vista na Figura 5.

51

Do total de pacientes, a mediana de idade do estudo foi de 40 anos, a

média de 40 anos e nove meses (desvio padrão: 13 anos e sete meses),

sendo a idade mínima de dezoito anos e a idade máxima de 74 anos,

conforme histograma apresentado na Figura 6.

Figura 5 – Distribuição das doenças de base entre os

grupos com e sem corticoterapia.

52

Os quadros de pitiríase versicolor resultaram em nove casos do total

de cem pacientes, todos comprovados através do exame micológico direto,

que demonstrou a presença de levedura, sendo oito do grupo da

corticoterapia e um do grupo que não estava em uso de corticoide. A

diferença entre os grupos mostrou-se estatisticamente significante

(OR=9,33; IC95% 1,12-77,7; p=0,031), como demonstrado na Figura 7.

Figura 6 – Histograma da idade dos pacientes do estudo.

53

A análise das características das lesões de pitiríase versicolor

mostrou, quanto à cor, predomínio de manchas hipocrômicas em oito

(88,9%) casos e um (11,1%) de lesões castanho-claras; na topografia das

lesões constatou-se: dois (22,2%) casos caracterizados como leves, quatro

(44,4%) como moderados e três (33,3%) disseminados (Figura 8). Quatro

(44,4%) pacientes apresentavam sintomas (prurido) relacionados às lesões

da micose e dois (22,2%) confirmaram história pessoal prévia de pitiríase

versicolor (Figura 9). Quatro (44,4%) pacientes afirmaram história familiar

positiva para a doença e três (33,3%) tinham o hábito de aplicar hidratantes

na pele (Figura 10).

Figura 7 – Presença e ausência de pitiríase versicolor entre os pacientes em uso e não uso de corticoterapia sistêmica.

p=0,031

54

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

8

1

3

2

Cor

Hipocrômicas

Castanho-claras

Topografia

Disseminada

Moderada

Leve

4

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

5

4

7

2

Sintomas

Ausentes

Presentes

História prévia

Ausente

Presente

Figura 9 - Gráfico da distribuição das variáveis sintomas e

história pessoal prévia de pitiríase versicolor.

Figura 8 - Gráfico da distribuição das variáveis cor e

topografia das lesões de pitiríase versicolor.

55

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

5

4

6

3

História familiar

Ausente

Presente

Hidratantes

Não

Sim

O grupo de pacientes com pitiríase versicolor foi comparado com o grupo sem

a micose em relação às características demográficas, conforme disposto na Tabela

1.

Figura 10 - Gráfico da distribuição das variáveis história

familiar de pitiríase versicolor e uso de hidratantes.

56

Tabela 1 – Frequências absolutas e relativas das características demográficas entre os grupos com e sem pitiríase versicolor.

Pitiríase Versicolor

SIM NÃO

N % N % p

Idade (anos)

18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

1 3 3 1 0 1 0

11,1 33,3 33,3 11,1

0 11,1

0

3

14 25 21 22 3 3

3,3 15,4 27,5 23,1 24,9 3,3 3,3

0,167

Sexo

Masculino Feminino

3 6

33,3 66,7

37 54

40,7 59,3

0,480

Profissão Do lar Lavrador Aposentado Auxiliar de serviços gerais Trabalho manual Comerciante Diarista Trabalhador da saúde Estudante Outros

2 0 0 0 1 1 1 0 1 3

22,2

0 0 0

11,1 11,1 11,1

0 11,1 33,3

25 5

10 3

17 3 1 2 6

19

27,5 5,5 11,0 3,3 18,7 3,3 1,1 2,2 6,6 20,9

0,612

Raça

Branca Parda Negra

1 7 1

11,1 77,8 11,1

38 50 3

41,8 54,9 3,3

0,069

Total 9 100 91 100

57

A Tabela 2 demonstra as frequências absolutas e relativas dos

pacientes estudados com e sem a pitiríase versicolor conforme o uso ou não

de corticoterapia sistêmica e suas doses.


SIM NÃO

N % N % p

Corticoterapia

Sim Não

8 1

88,9 11,1

42 49

46,9 53,8

0,031

Dose

Baixa Alta Não se aplica

7 1 1

77,8 11,1 11,1

35 7

49

38,5 7,7 53,8

0,622

Total 9 100 91 100

Na Tabela 3, foram descritas as características laboratoriais dos

valores de leucócitos, colesterol total, triglicerídeos e glicemia de jejum,

comparando o grupo de pacientes com pitiríase versicolor e o grupo sem a

doença,

Tabela 2 – Frequências absolutas e relativas quanto ao uso e não uso de corticoterapia e suas doses entre os grupos com e sem pitiríase.versicolor.

58

Em relação ao leucograma e a influência da corticoterapia, o grupo

em uso de corticoide oral, se apresentou da seguinte maneira: 27 (60%)

pacientes apresentavam valores entre 4.000 e 10.000 leucócitos (faixa

normal), dois (4,4%) com valores menores de 4.000 leucócitos (leucopenia)

e dezesseis (35,6%) com valores maiores de 10.000 glóbulos brancos

(leucocitose). No grupo de pacientes sem corticoterapia, 34 (77,3%)

pacientes apresentavam valores entre 4.000 e 10.000 leucócitos, um (2,3%)


SIM NÃO

N % N % p

Leucograma

Leucopenia Normal Leucocitose

0 3 4

0 42,9 57,1

3 58 21

3,7 70,7 25,6

0,186

Total 7 100 82 100

Colesterol total Normal Hipecolesterolemia

Hipercolesterolemia

5 2

71,4 28,6

43 32

57,3 42,7

0,694

Total 7 100 75 100

Trigliceridemia

Normal Hipertrigliceridemia

5 2

71,4 28,6

36 34

51,4 48,6

0,438

Total 7 100 70 100

Glicemia

Normal Intolerância à glicose

4 1

80 20

59 17

77,6 22,4

1,000

Total 5 100 76 100

Tabela 3 – Frequências absolutas e relativas das características

laboratoriais entre os grupos com e sem pitiríase versicolor.

59

com valor menor de 4.000 leucócitos e nove (20,5%) com valores maiores

de 10.000 glóbulos brancos. Os resultados estão dispostos na Figura 11.

Já o lipidograma foi analisado em relação ao uso/não uso de corticoide

oral e revelou os seguintes resultados: 22 (52,4%) pacientes do grupo da

corticoterapia apresentavam colesterol total menor que 200mg/dl (VR até

200mg/dl) e vinte (47,6%) com colesterol total maior que esse valor,

enquanto que no grupo sem corticoterapia foram encontrados 26 (65%)

pacientes com valores normais de colesterol total e quatorze (35%) com

colesterol total aumentado (maior que 200mg/dl), não sendo observada

Figura 11 – Número de pacientes em uso e não uso de

corticoterapia em relação ao leucograma.

60

significância estatística (OR=0,592; IC95% 0,244–1,440; p=0,270). A

distribuição está demonstrada na Figura 12.

Ainda com relação ao lipidograma, os resultados obtidos para

triglicerídeos, considerando valores normais até 150mg/dl e valores

aumentados acima desse nível, foram: 16 (43,2%) pacientes com valores

normais de triglicerídeos e 21 (56,8%) com valores aumentados, no grupo

sob uso de corticoide sistêmico e 25 (62,5%) pacientes na faixa normal de

triglicerídeos e quinze (37,5%) com níveis aumentados, no grupo sem

corticoterapia, sem significância estatística (OR=0,457; IC95% 0,184-1,139;

p=0,112). A distribuição da variável está demonstrada na Figura 13.

Figura 12 – Distribuição da colesterolemia entre os grupos de

pacientes em uso e não uso de corticoterapia.

p=0,270

61

Quanto ao metabolismo glicídico foram considerados como valores

normais níveis de glicemia de jejum até 100mg/dl e valores aumentados

(glicemia de jejum alterada) acima desse nível. Assim, observou-se que

entre os indivíduos em uso de corticoide sistêmico, 32 (82,1%)

apresentavam glicemia normal e sete (17,9%) glicemia aumentada e no

grupo sem o tratamento, 31 (73,8%) pacientes na faixa considerada normal

de glicemia e 11 (26,2%) na faixa alterada, sem significância estatística

(OR=1,622; IC95% 0,557–4723; p=0,431). A distribuição da variável está

disposta conforme na Figura 14.

p=0,122

Figura 13 – Distribuição da trigliceridemia entre os grupos de


62

Figura 14 – Distribuição da glicemia de jejum entre os grupos de


p=0,431

63

6 DISCUSSÃO

No estado do Espírito Santo, não há estudos específicos sobre o tema

pitiríase versicolor e principalmente, enfocando sua relação com a

corticoterapia sistêmica.

Em relação à pitiríase versicolor e a corticoterapia sistêmica

prolongada, a impressão clínica dos dermatologistas é de que os pacientes

em uso dessa terapia têm um amento da frequência da micose superficial.

Apesar de no passado muito se estudar os efeitos dos corticoides sobre o

desencadeamento de infecções fúngicas cutâneas e sistêmicas, apenas

uma pesquisa sistemática e controlada (BOARDMAN, 1962 – explicar o

estudo) preocupou-se em direcionar esses possíveis efeitos da

administração de corticoides sobre a pitiríase versicolor.

Para comprovar, na prática, a hipótese de que há aumento da

frequência da pitiríase versicolor entre os pacientes em uso de corticoide

sistêmico, o estudo ideal seria longitudinal, com uma amostra de pacientes

de número considerável, no qual se permitiria o cálculo da incidência de

casos. Porém, o tempo limitado e a dificuldade na busca por pacientes para

a composição da amostra diminuíram a possibilidade desse desenho de

estudo. O fato de a pesquisa ser transversal, no qual o possível fator de

risco (corticoterapia sistêmica prolongada) e o desfecho (presença/ausência

de pitiríase versicolor) são vistos num único e mesmo momento, limitou um

pouco a comprovação da causa e efeito.

Os pacientes que utilizavam drogas imunossupressoras foram

excluídos devido ao fato de ser fator de confusão ao uso de corticoterapia

64

sistêmica. Porém, esse viés poderia ser utilizado na formação de um terceiro

grupo para posterior comparação entre os dois grupos com e sem corticoide

sistêmico.

Os dados da pesquisa foram obtidos através da anamnese e exame

físico de pacientes portadores de doenças de base de diversas etiologias,

estando em uso ou não de corticoterapia sistêmica prolongada, provenientes

do ambulatório geral do Serviço de Dermatologia, do ambulatório de

glomerulopatias do Serviço de Nefrologia e do Programa de Hanseníase da

Unidade de Saúde de Maruípe (Vitória – ES). Durante a busca por esses

pacientes foram encontradas algumas dificuldades, tais como: muitas

exclusões de pacientes que estavam em uso de outra(s) droga(s)

imunossupressora(s) além do corticoide, poucos pacientes para compor o

grupo sem corticoterapia, uma vez que poucos eram virgens de tratamento

com corticoide (ou outra droga imunossupressora) e ausência de anotação

dos últimos exames laboratoriais dos pacientes nos prontuários médicos ou

mesmo a não solicitação recente dos mesmos. Esses entraves prejudicaram

a composição da amostra, limitando seu número e consequentemente, a

análise das variáveis, já que algumas não obtiveram significância estatística.

Foram encontrados 16% de pitiríase versicolor entre os pacientes em

uso de corticoterapia sistêmica prolongada, quando comparado com o grupo

sem uso de corticoide (2%), sendo observada significância estatística

(p=0,031), corroborando os dados obtidos por Boardman e col. (1962), que

encontraram 10 (9,4%) indivíduos com pitiríase versicolor no grupo de 106

pacientes em uso de corticoterapia e nenhum caso no grupo de 82 pacientes

sem essa terapêutica.

65

No estudo de Boardman e col. (1962), a amostra foi composta por

pacientes portadores de doenças gastroenterológicas, em tratamento no

setor da Gastroenterologia da Universidade de Chicago (Estados Unidos da

América), totalizando 188 pacientes, divididos em dois grupos: um grupo em

uso de corticoide sistêmico e outro grupo livre desta medicação. A busca por

lesões de pitiríase versicolor nesses indivíduos era feita através de exame

físico da pele e o diagnóstico confirmado pelo exame micológico direto.

Experimentalmente, outro trabalho, realizado por Burke e col. (1961),

também estudou a relação entre tinea versicolor e corticosteroides. Foram

inoculadas escamas de pitiríase versicolor ou culturas de P. orbiculare em

21 indivíduos, sendo seis portadores de hipercortisolismo endógeno ou

exógeno (administração de corticoterapia). Estes seis pacientes

desenvolveram ao menos, evidências microscópicas da presença da M.

furfur (quatro pacientes apresentaram também a micose clinicamente),

enquanto apenas um paciente dos outros quinze sem hipercortisolismo,

desenvolveu a infecção fúngica, diagnosticada clinicamente e

laboratorialmente (BURKE e col., 1961; BOARDMAN e col., 1962).

O estudo de Kumar e col. (1985), também estudou a relação entre

hipercortisolismo e tinea versicolor, mas seu desenho de estudo abordou

pacientes com a pitiríase versicolor já instalada e os comparou com

pacientes sem a micose e também com pacientes com outras dermatoses,

quanto ao nível sanguíneo de cortisol endógeno e encontrou níveis mais

elevados no grupo portador da infecção fúngica (KUMAR e col., 1985).

Em relação à cor das lesões de pitiríase versicolor, houve predomínio

de manchas hipocrômicas. Resultados semelhantes foram obtidos por

66

Chetty e col. (1979) que encontraram 62% de manchas acrômicas, Ghosh e

col. (2008), com 81,83% de lesões hipopigmentadas, Morais e col. (2010)

com 62,9% e Santana e col. (2013) com 93,3%.

Segundo Borelli e colaboradores (1991) as lesões de pitiríase

versicolor, inicialmente, são eritematosas ou castanho-claras e com o

decorrer do tempo, tornam-se hipocrômicas. A explicação provável para o

predomínio de lesões hipopigmentadas no diagnóstico pode ter relação com

a evolução clínica do quadro, já que as manchas da micose são percebidas,

com frequência, mais tardiamente, surpreendendo o estágio em que as

lesões já se apresentam com hipocromia. Ainda que haja um pré-estágio de

hipercromia, segundo Moynahan e col. (1976), as lesões despigmentadas

apareceriam e seriam percebidas após exposição solar das áreas

acometidas do paciente pela micose, justificando o predomínio dessa

coloração em regiões de clima tropical, onde a radiação ultravioleta é letal

para a Malassezia. A hipocromia gerada pela maior exposição solar

corresponderia a menor quantidade do microrganismo encontrada nas

lesões fotoexpostas.

A maioria dos pacientes teve mais de uma topografia acometida por

lesões da infecção fúngica. Assim, para melhor análise da variável

localização, a distribuição das lesões de pitiríase versicolor foi categorizada

de acordo com o estudo de Framil e col. (2010), conforme citado

anteriormente. Portanto, houve predileção dos quadros da micose pela

forma moderada, seguida de perto pela forma disseminada, resultado

semelhante aos encontrados por Framil e col. (2010), com predomínio

significativo da forma moderada, seguida da forma leve, enquanto Morais e

67

col. (2010) encontraram a maioria dos casos de pitiríase versicolor com

lesões em quatro ou mais regiões do corpo. De qualquer maneira, os

resultados dos três estudos reforçam o que é dito na literatura, de que a

micose ocorre em várias regiões do corpo, tipicamente ricas em glândulas

sebáceas, como o tronco, parte superior dos membros superiores e

pescoço, sendo comum o crescimento e a confluência das lesões até

atingirem grandes áreas de pele e nos casos de regiões geográficas de

clima tropical, é também comum o envolvimento da face (CHETTY e col.,

1979; BORELLI e col., 1991; ZAITZ e col., 2000; GUPTA e col., 2003;

GAITANIS e col., 2012).

Os resultados para a presença ou ausência de sintomas (prurido)

foram equilibrados, o que também foi visto nos estudos de Rao e col. (2002),

Ghosh e col. (2008) e Morais e col. (2010), sendo que todos esses dados

contrapõem a literatura, que descreve a doença como assintomática ou

oligossintomática, na maioria dos casos (GUPTA e col., 2003; HU e col.,

2010).

A história pessoal prévia de pitiríase versicolor foi negativa em 77,8%

dos casos, enquanto Ghosh e col. (2008), Morais e col. (2010) e Santana e

col. (2013) encontraram um resultado balanceado, sendo 52,6%, 48,1% e

55,2% dos pacientes, respectivamente, referindo história pregressa da

micose.

Quanto às recidivas das lesões fúngicas, o resultado do estudo diferiu

da literatura, que as cita como comuns, tendo os fatores constitucionais,

como a composição química do sebo, importante papel na patogênese da

doença, contribuindo para a característica recidivante da doença, que

68

acontece em 60% dos pacientes no primeiro ano após o término da

medicação e 80% no segundo ano (FAERGMANN e col., 1994; INGORDO e

col., 2003).

A história familiar foi positiva em 44,4% dos casos, resultado

comparável àqueles encontrados por Hafez e col. (1985) com 39%, Terragni

e col. (1991) com 43,8% e Rao e col. (2002) com 38,3% de casos com

história familiar e discordante de Burke e col. (1961), que descreveram 17%

entre os casos diagnosticados, Chetty e col. (1979) 21%, Faergmann e col.

(1979) com 18,8%, He e col. (2008) com 21,2% e Ghosh e col. (2008) com

25,5%, sendo que estes autores trabalharam com amostras maiores.

Hafez e col. (1985) e He e col. (2008) tentaram estabelecer qual a

contribuição da genética sobre a micose. Para isso, montaram modelos

genéticos e os testaram através de métodos de análises complexas e

cálculos matemáticos/estatísticos e os resultados obtidos sugeriram um

padrão de herança multifatorial (contribuição da genética e fatores

ambientais) para a pitiríase versicolor, seguindo um modelo poligenético

aditivo, que exclui a possibilidade de um único gene responsável pela maior

suscetibilidade à doença. Em condições multifatoriais de herança, o risco da

doença é maior nos parentes mais próximos e menor, quanto mais afastadas

as gerações, o que foi corroborado por esses autores. Assim, os fatores

ambientais, como altas temperatura e umidade do ar, funcionariam como

precipitantes da pitiríase versicolor, em indivíduos predispostos

geneticamente.

Quanto ao uso de hidratantes, no grupo de pacientes com a micose,

três dos nove aplicavam o produto na pele. Considerando que a amostra foi

69

pequena, os resultados (frequências relativas) foram semelhantes aos

achados de Morais e col. (2010). Roed-Petersen e col. (1980) defenderam

que o uso de óleos e loções no tegumento, favoreceria o desenvolvimento

da Malassezia, levando à ocorrência de pitiríase versicolor, por tornar a pele

mais oleosa e por conter ácidos graxos de cadeia longa, funcionando como

substratos para o fungo, o que poderia explicar, inclusive, a ocorrência da

infecção em áreas de pele pouco gordurosa.

A micose predominou na faixa etária dos 20 aos 39 anos de idade,

corroborando os achados de Burke e col. (1961), Rao e col. (2002), He e col.

(2008) e Framil e col. (2011). Em outros estudos, como de Chetty e col.

(1979), Arenas e col. (2001), Ghosh e col. (2008) e Morais e col. (2010), a

primeira década foi o grupo predominante. Os dados de todos esses estudos

estão de acordo com a literatura que descreve a tinea versicolor ocorrendo

com maior frequência nos adolescentes e adultos jovens (CRESPO-


O sexo predominante entre os casos de pitiríase versicolor foi o

feminino, como observado nos estudos de Faergmann e col. (1979), Furtado

e col. (1997), Belém e col. (2001), Miranda e col. (2006) e Santana e col.

(2013) e diferindo dos resultados encontrados por Burke e col. (1961),

Chetty e col. (1979), Rao e col. (2002), Kyriakos e col. (2006), He e col.

(2008), Ghosh e col. (2008), Morais e col. (2010) e Framil e col. (2011), nos

quais prevaleceu o sexo masculino.

Kyriakos e col. (2006) atribuíram a tendência do predomínio de casos

entre os homens a maior exposição desse grupo a exercícios físicos e

trabalhos exigentes de força física, levando, consequentemente, à sudorese

70

excessiva, fator predisponente ainda discutível, para a transformação do

estágio leveduriforme da Malassezia em pseudofilamentoso. He e col. (2008)

sugeriram que a prevalência maior da doença no grupo masculino em alguns

estudos, ocorreria devido a uma maior atividade das glândulas sebáceas nos

homens, por uma produção também maior de hormônios sexuais. Como há

outras pesquisas, nas quais houve predomínio do sexo feminino, o mesmo

autor atribuiu o fato a maior atenção com a estética por parte das mulheres e

o consequente maior número de consultas dermatológicas, podendo

explicar, parcialmente, um aumento do diagnóstico da micose nesse grupo

(SODRÉ e col., 1984; KYRIAKOS e col., 2006; HE e col., 2008). Apesar dos

achados divergirem na maioria dos estudos publicados mundialmente, com

um dos sexos predominando, é consenso na literatura de que ambos são

acometidos igualmente pela micose (GUPTA e col., 2003; CRESPO-


Quanto à profissão dos pacientes acometidos pela infecção fúngica,

não houve predomínio absoluto de nenhuma delas, o que contrasta com os

estudos de Belém e col. (2001), Rao e col. (2002), Ghosh e col. (2008) e

Morais e col. (2010), nos quais os estudantes prevaleceram, o que condiz

com a faixa etária mais acometida pela micose, segunda a literatura (GUPTA

e col., 2003).

A micose prevaleceu nos pacientes pardos, ratificando os resultados

encontrados por Morais e col. (2010) e diferindo daqueles obtidos por Burke

e col. (1961) e Belém e col. (2001), que encontraram predomínio da raça

branca entre os pacientes acometidos pela pitiríase versicolor. As

divergências de resultados entre os estudos podem ser justificadas pelas

71

diferenças epidemiológicas entre as populações que compuseram cada

amostra. Já Chetty e col. (1979), ao observarem alta incidência de casos de

tinea versicolor em Madras (Índia), uma região de clima tropical, propuseram

que esse resultado talvez se deva ao largo número de glândulas sebáceas

presentes nos habitantes de raça negra das áreas tropicais.

Entre os pacientes com pitiríase versicolor, apenas um não estava em

uso de corticoterapia, em compensação era portadora de diabetes mellitus

tipo 2. No estudo de Ghosh e col. (2008), entre os pacientes acometidos

pela micose, foi demonstrado o predomínio da diabetes mellitus (2,73%) e

do uso de corticoide sistêmico e drogas imunossupressoras (2,73%) dentre

as possíveis condições sistêmicas associadas ao quadro de tinea versicolor.

A baixa frequência de diabetes mellitus entre os pacientes portadores

da micose está de acordo com os estudos de Burke e col. (1961) e Mandel e

col. (1974), indicando que a diabetes mellitus talvez não seja um fator

precipitante primário para o desencadeamento de tinea versicolor (MANDEL

e col., 1974).

A relação entre corticoterapia e doenças fúngicas já havia sido

notada, através de relatos de caso, por Pillsburry e col. (1953) e Cremer e

col. (1955), até que Burke e col. (1961), experimentalmente, e Boardman e

col. (1962) direcionaram os estudos da influência da corticoterapia sobre a

pitiríase versicolor, encontrando associação entre as duas condições,

conforme citado anteriormente.

Segundo Chetty e col. (1979), as diferenças hormonais e na

composição lipídica e do sebo do tegumento desempenham papel

importante na patogênese da pitiríase versicolor e esses aspectos são pré-

72

determinados por características como genética, idade e raça e também

influenciados por fatores que levariam a um estado de maior oleosidade da

pele, como altos níveis de cortisol e ocorrência de acne. Enquanto Sohnle e

col. (1978) defendiam que o desenvolvimento da micose seria favorecido por

uma deficiência na imunidade celular do hospedeiro. Na tentativa de

investigar e definir como se dá a influência da corticoterapia sobre a pitiríase

versicolor foram analisadas as variáveis leucograma, lipidograma e glicemia

com relação ao uso e não uso de corticoide sistêmico e descritas as

frequências absolutas e relativas das mesmas variáveis entre os grupos de

pacientes com presença e ausência da micose.

A corticoterapia sistêmica pouco provocou leucopenia, mantendo em

sua maioria, o número de leucócitos na faixa normal e em comparação com

o grupo sem corticoterapia conduziu a mais casos de leucocitose, o que

mostrou correlação de resultados quando se comparou o mesmo

leucograma com a pitiríase versicolor, que por sua vez, revelou equilíbrio

entre leucocitose e número normal de leucócitos e ausência de casos de

leucopenia entre os pacientes acometidos pela micose. Os resultados

reforçam o que é descrito pela literatura, de que o corticoide não provoca

diminuição do número total de leucócitos e, portanto, o mecanismo de

imunossupressão provocado pelo corticoide não se deve à leucopenia

(WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002; FREITAS e col., 2007).

Ao partir para a pesquisa do efeito imunossupressor do corticoide

sobre a ocorrência de pitiríase versicolor, deve-se lembrar de seus efeitos

colaterais no sistema imune do indivíduo em uso de tal droga. A

corticoterapia provoca, na realidade, leucocitose, à custa, principalmente, de

73

neutrofilia. Assim, os resultados obtidos permitem concluir que o mecanismo

pelo qual a administração de esteroides aumenta a frequência de pitiríase

versicolor até poderia se dever a um efeito imunossupressor, que nesse

caso seria qualitativo, mas não mensurável na pesquisa, enquanto que a

hipótese de que a imunossupressão se deve à diminuição global de

leucócitos (quantitativo) foi descartada (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e

col., 2002; FREITAS e col., 2007).

Reforçando a investigação do efeito imunossupressor hipotético da

corticoterapia no desencadeamento da tinea versicolor, as doses orais

administradas foram divididas em altas doses (acima ou igual a 60mg/dia) e

baixas doses (abaixo de 60mg/dia). A distribuição da variável entre os

grupos com e sem pitiríase versicolor mostrou a presença de doses mais

baixas no grupo com a micose, sugerindo que não foram necessárias altas

doses (imunossupressoras) para ocasionar a infecção fúngica e que,

portanto, esta talvez não se devesse a um mecanismo de imunossupressão.

Os resultados quanto à dose de corticoterapia administrada reiteram

os achados de outro estudo de Zonana-Nacach e col. (2001) que dividiram

pacientes lúpicos em dois grupos: com e sem desenvolvimento de infecções

e encontraram, após análise multivariada, apenas associação,

estatisticamente significante, entre a variável LES em atividade e infecções

oportunistas em pacientes com a doença, enquanto que a dose de corticoide

utilizada mostrou significância estatística somente na análise univariada,

demonstrando ser variável dependente para o desencadeamento de

infecções diversas nesses pacientes. Já os estudos de Ruiz-Irastorza e col.

74

(2009) revelaram a dose de prednisona oral como sendo fator de risco para

infecções oportunistas nos pacientes lúpicos.

Vale lembrar que os resultados obtidos podem ter sido prejudicados

pelo tamanho pequeno da amostra e pelo fato de os pacientes não terem

sido acompanhados ao longo do tempo, não permitindo o cálculo das doses

acumuladas de corticoide sistêmico, apesar de se saber o tempo de uso da

corticoterapia. Assim, a real relação entre dose de glicocorticoide

administrada e o desfecho (presença/ausência de pitiríase versicolor) não

pôde ser completamente definida.

Já o efeito do corticoide sistêmico sobre o lipidograma mostrou um

maior número de casos em que houve hipercolesterolemia e

hipertrigliceridemia quando comparados ao grupo sem corticoterapia. Apesar

de não ter sido obtida significância estatística, o que pode ser explicado pelo

tamanho da amostra e pelo fato de alguns dados laboratoriais não terem

sido anotados, esses resultados tem relevância clínica, corroborando com a

literatura que descreve aumento de LDL colesterol e mais comumente de

triglicérides, nos pacientes em uso de corticoterapia. No entanto, na

descrição de frequências do lipidograma, os pacientes com o diagnóstico de

pitiríase versicolor demonstraram, majoritariamente, colesterolemia e

trigliceridemia normais, dificultando a comprovação da hipótese de que ao

alterarem o metabolismo lipídico, os glicocorticoides modificariam a

composição lipídica da superfície cutânea, levando ao desenvolvimento da

micose em estudo (WILLIAMS e col., 2001; FREITAS e col., 2007).

Faergmann e col. (1979) observaram alta associação entre pitiríase

versicolor e dermatite seborréica, o que corresponde ao alto conteúdo de

75

colesterol presente na pele de pacientes com a segunda doença. Mas, em

décadas anteriores, outros autores já tentavam estabelecer uma relação

entre uma possível alteração lipídica no tegumento, como o alto teor de

colesterol provocado pelo uso de corticoide e a pitiríase versicolor. Burke e

col. (1961) sugeriram, a partir de seus resultados, que uma alteração

bioquímica ou funcional na superfície da pele tornaria o indivíduo suscetível

ao desenvolvimento da tinea versicolor e essa alteração no filme lipídico do

tegumento seria geneticamente pré-determinada, mas também precipitada

por outros fatores, como por exemplo, o uso de corticoides sistêmicos. Já as

experiências e os resultados obtidos por Boardman e col. (1962) não

suportaram essa hipótese.

Por fim, a glicemia normal mostrou-se predominante entre os

pacientes portadores de pitiríase versicolor, resultado condizente com

aqueles obtidos ao se comparar níveis de glicemia e uso/não uso de

corticoterapia, que por sua vez, não revelou número considerável de

pacientes com hiperglicemia no grupo sob uso de corticoide sistêmico. Isso

reforça a sugestão de Mandel e col. (1974) que diziam que o aumento dos

níveis de glicemia não funcionaria como fator precipitante isolado para o

desenvolvimento da micose, necessitando da participação adicional dos

outros, já conhecidos, fatores predisponentes para pitiríase versicolor e

também corrobora os achados de García-Ilumbría e col. (2005) que não

evidenciaram maior suscetibilidade à infecção pela Malassezia em pacientes

diabéticos quando comparados com pacientes sem essa condição sistêmica.

76

7 CONCLUSÃO

O estudo contribuiu para a literatura, pois encontrou um aumento da

frequência de pitiríase versicolor nos pacientes em uso de corticoterapia

sistêmica (16%), quando comparados aos que não usavam a terapia, com

significância estatística.

Em relação às variáveis demográficas determinadas no grupo de

pacientes com diagnóstico de pitiríase versicolor, a idade predominante

envolveu a faixa etária dos 20 aos 39 anos, o sexo mais frequentemente foi

o feminino e quanto à raça, houve predileção dos quadros nos indivíduos

pardos.

Quanto às doses da corticoterapia sistêmica, foi demonstrado, no

grupo de pacientes portadores de tinea versicolor, predomínio de doses mais

baixas, reforçando a hipótese de que o aumento da frequência de casos da

micose pelo uso de corticoide sistêmico prolongado talvez não se deva a um

mecanismo de imunossupressão, puramente.

Já a distribuição de frequências das características laboratoriais entre

os pacientes com pitiríase versicolor demonstrou níveis predominantemente

normais de leucócitos, colesterol total, triglicerídeos e glicemia de jejum.

Concluiu-se que o estudo reforça a ideia de que o uso da

corticoterapia sistêmica prolongada aumenta a frequência da pitiríase

versicolor, mas a relação entre causa e efeito e a maneira como se dá essa

influência merecem trabalhos posteriores.

77

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87

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Instituição: Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Espírito Santo. Título do projeto: INFLUÊNCIA DA CORTICOTERAPIA SISTÊMICA NO DESENCADEAMENTO DA PITIRÍASE VERSICOLOR Eu _________________________________________________________________________ estou sendo convidado a participar de um estudo que reúne pessoas que terão sua pele avaliada, através de exame dermatológico, no Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Espírito Santo.

Informações sobre o estudo: A pitiríase versicolor é micose superficial da pele, conhecida

popularmente como “pano branco”, que não compromete a saúde geral do paciente, porém, causa constrangimento ao mesmo, por mostrar um aspecto inestético à pele. Deve-se a um fungo, que 90% da população é portadora, mas por características próprias da pele, determinadas pessoas desencadeiam a micose. Não é transmissível, e deve ser tratada, com acompanhamento médico. Para seu diagnóstico a pele do paciente deve ser examinada pelo médico, e para sua confirmação, coleta-se escamas superficiais das manchas, através de raspagem, com material estéril, sem nenhuma dor ou corte e nenhum prejuízo físico/emocional ao paciente.

Benefícios oferecidos para quem participa: diagnóstico de Pitiríase Versicolor, com a realização do exame micológico direto confirmatório, e prescrição de tratamento e, o diagnóstico de outras dermatoses e encaminhamento para o tratamento, caso represente algum dano à saúde de sua pele ou seu organismo. Riscos potenciais: entendo que o exame de toda a pele não leva a nenhum dano, assim como a

raspagem superficial de alguma lesão de pele para a realização do exame micológico direto. Garantias oferecidas: o cumprimento do que foi informado acima, gratuidade de todos os

procedimentos e que as informações do estudo sejam divulgadas preservando o sigilo da identidade dos participantes. Maiores informações: entrar em contato com a coordenadora do estudo: Drª Lucia Martins Diniz, no

telefone 27-3335 7324 ou comparecer ao Serviço de Dermatologia da UFES de segunda a sextas-feiras das 7:00h as 12:00h, ou com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFES, tel (27) 3335 7211.

Declaro que estou ciente e de acordo com todas as informações contidas neste Termo de Consentimento e após ter obtido respostas às minhas perguntas decidi participar deste estudo. Estou também ciente que poderei fazer quantas perguntas desejar durante o estudo e que receberei uma cópia desse Termo.

Assinatura:____________________________________________________, CI______________________, ..............anos, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, concordo em participar do projeto.

Local: Serviço de Dermatologia da UFES. Data:___/___/___

88

APÊNDICE B

FICHA PADRÃO DATA:

1- IDENTIFICAÇÃO:

Nome: Prontuário: Idade: Tel: Sexo: ( ) M ( ) F Profissão: Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) divorciado Raça: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela Procedência: ( ) ES ( ) outro estado Naturalidade: ( ) ES ( ) outro estado

2- USO DE GLICOCORTICÓIDE:

( ) SIM - CASO ( ) NÃO - CONTROLE Tempo de uso: Doença de base que justifica o seu uso: Dose atual de corticoterapia e período de uso: Efeitos adversos desencadeados pela medicação identificados ao exame clínico: ( ) ganho de peso ( ) fáscies cushingóide

3- PITIRÍASE VERSICOLOR ( ) SIM ( ) NÃO

Cor: ( ) castanho clara ( ) castanho escura ( ) hipocrômica ( ) outra Localização: ( ) tórax ( ) abdome ( ) cabeça/pescoço ( ) braços ( ) outra Sintomas: ( ) prurido ( ) queimação ( ) ausência ( ) outro História prévia de pitiríase versicolor: ( ) não ( ) sim, desde que idade Inicio da PV aconteceu antes da doença de base? SIM ( ) NÃO ( ) Tratamentos anteriores: Doença sistêmica associada: ( ) não ( ) sim, qual: Uso de medicação crônica: ( ) não ( ) sim, qual: Uso de hidratantes: ( ) não ( ) sim História familiar de pitiríase versicolor: ( ) não ( ) sim Parentesco:

4-EXAMES COMPLEMENTARES:

Leucócitos......... linfócitos............... neutrófilos.............. Colesterol total- HDL- VLDL- LDL- Lipídeos totais- Triglicerídeos- Glicose Jejum Exame Micológico Direto: ( ) positivo ( ) negativo

89

ANEXO A

CARTA DE AUTORIZAÇÃO DA NEFROLOGIA PARA ARROLAMENTO DE PACIENTES

90

ANEXO B

APROVAÇÃO DA PREFEITURA DE VITÓRIA PARA EXTENSÃO DA PESQUISA À UNIDADE DE SAÚDE DE MARUÍPE

91

ANEXO C

PARECER DA APROVAÇÃO DO PROJETO PELO CEP/CCS

92

ANEXO D

PARECER DA APROVAÇÃO DA EXTENSÃO DA PESQUISA PELO CEP/CCS

93

Documents

CLARISSA MATARANGAS MOREIRA DA FRAGA - …repositorio.ufes.br/bitstream/10/6480/1/Clarissa Matarangas Moreira... · universidade federal do espÍrito santo centro de ciÊncias da