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Londrina 2017
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
CLÁUDIA NASCIMENTO MONTEMOR
RELAÇÃO ENTRE A HIPOVITAMINOSE D E CAPACIDADE FUNCIONAL DA OSTEOARTRITE EM
IDOSOS
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CLÁUDIA NASCIMENTO MONTEMOR
RELAÇÃO ENTRE A HIPOVITAMINOSE D E CAPACIDADE FUNCIONAL DA OSTEOARTRITE EM
IDOSOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Orientadora: Prof.ª. Dra. Karen Barros Parron Fernandes
Londrina
2017
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,
POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS
DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação na publicação
Universidade Norte do Paraná
Biblioteca Central
Setor de Tratamento da Informação
Montemor, Cláudia Nascimento
R951
Relação entre a hipovitaminose D e capacidade funcional da Osteoartrite em idosos/ Cláudia Nascimento Montemor. Londrina: [s.n], 2017. xii; 65 f.
Dissertação (Mestrado). Ciências da Reabilitação. Universidade Norte do Paraná/Universidade Estadual de Londrina.
Orientadora: Profa. Dra. Karen Barros Parron Fernandes
1- Ciências da reabilitação - dissertação de mestrado – UNOPAR/UEL 2- Osteoartrite 3- Idoso; 4- Vitamina D; 5- Incapacidade funcional; 6- Gravidade. I-Fernandes, Karen Barros Parron; orient. II-Universidade Norte do Paraná. III-Universidade Estadual de Londrina.
CDU615.8
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CLÁUDIA NASCIMENTO MONTEMOR
RELAÇÃO ENTRE A HIPOVITAMINOSE D E CAPACIDADE FUNCIONAL DA OSTEOARTRITE EM IDOSOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências
da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina
[UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito parcial à
obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Profa. Dra. Karen Barros Parron Fernandes
UNOPAR
____________________________________
Profa. Dra. Regina Célia Poli Frederico
UNOPAR
____________________________________
Prof. Dr. Eros de Oliveira Júnior
UNOPAR
Londrina, 07 de fevereiro de 2017.
5
“Dai-me senhor a perseverança das ondas do
mar, que fazem de cada recuo, um ponto de partida
para um novo avançar”.
Cecília Meireles
“O saber a gente aprende com os mestres e
os livros. A sabedoria, se aprende é com a vida e
com os humildes ”.
Cora Coralina
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MONTEMOR, Cláudia Nascimento. Relação entre a hipovitaminose D e capacidade funcional da osteoartrite em idosos. 65 fls. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Universidade Norte do Parana, Londrina, 2016.
RESUMO
Introdução: A osteoartrite (OA) e a doença mais comum do sistema osteoarticular que afeta a capacidade funcional e qualidade de vida, principalmente em idosos. A vitamina D desempenha importante papel na saúde óssea e musculatura esquelética. Há evidências da associação de hipovitaminose D e osteoartrite de joelho. Contudo, existem controvérsias em diferentes populações e ausência de relatos de correlação entre deficiência de vitamina D e condição funcional nestes indivíduos Objetivos: Este estudo objetivou analisar a relação entre os níveis plasmáticos de vitamina D e a gravidade e funcionalidade de idosos com osteoartrite. Métodos: Estudo transversal do qual participaram 105 idosos de ambos os gêneros, integrantes do projeto EELO (Estudo sobre Envelhecimento e Longevidade) portadores de osteoartrite de quadril e/ou joelho, confirmada por análise radiográfica. A funcionalidade foi avaliada por dois instrumentos para osteoartrite (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index: WOMAC e Índice Algofuncional de Lequesne) e a gravidade analisada segundo os critérios de Kellgren-Lawrence. A determinação dos níveis plasmáticos de vitamina D foi realizada por quimiluminescência. Resultados: Foi encontrada uma idade
média de 70,636,5 anos e observada maior prevalência de casos moderados a severos (56,6%) em idosos com deficiência/insuficiência de vitamina D (Teste do Qui Quadrado, p=0,04). Quando os indivíduos foram classificados segundo os níveis de vitamina D, observou-se que indivíduos com níveis normais apresentavam melhor condição funcional (tanto segundo o WOMAC quanto Lequesne) no teste de Mann-Whitney (p<0,05). Uma correlação inversa foi verificada entre os níveis de vitamina D e o escore global do WOMAC (rS= - 0,25, p=0,01) e o domínio de dor (rS= - 0,21, p=0,03) e escore do Lequesne (rS= - 0,20, p=0,04). Conclusão: A deficiência/insuficiência de vitamina D apresenta impacto na gravidade e funcionalidade de idosos com osteoartrite.
Palavras-chaves: osteoartrite; idoso; vitamina D; incapacidade funcional; gravidade.
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MONTEMOR, Cláudia Nascimento. Correlation of vitamin D deficiency and functional capacity of osteoarthritis in elderly. 61 p. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Universidade Norte do Parana, Londrina, 2016.
ABSTRACT
Introduction: Osteoarthritis (OA) is the most common disease of the
musculoskeletal system which evolution can affect functional status and health-
related-quality of life especially in elderly. Vitamin D plays an important role in
bone healthy and skeletal muscles. There is evidence about lower vitamin D
levels are associated with knee osteoarthritis, but there are contrasting results
about this topic in different populations and no published reports concerning a
possible association between vitamin D deficiency and functional status of
individuals with OA. Objectives: This study aimed to analyze the relationship
between plasmatic levels of vitamin D and severity and functional impairment in
elderly with osteoarthritis. Methods: Cross-sectional study that take part 105
elderly patients with OA from a subsample of EELO (Study on Ageing and
Longevity), both genders with diagnosis of hip and knee OA, confirmed by
radiographic study. The functional status was assessed by two questionnaires
for osteoarthritis (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC) e Lequesne Index) e a severity was based on Kellgren-
Lawrence criteria. Serum 25(OH) vitamin D levels were measured using a
chemiluminescence. Results: It was found a medium age of 70.636.5 years
and observed more moderate or severe cases (56.6%) in elderly with vitamin D
insufficiency/deficiency (Chi Square Test, p=0.04). When individuals were
classified according to Vitamin D levels, we observe that subjects with normal
levels have better functional status (both according to WOMAC and Lequesne
criteria) and lower pain WOMAC score, when compared to individuals with
deficiency or insufficiency (Mann-Whitney Test, p<0.05). An inverse correlation
was observed between vitamin D levels and WOMAC score (rS= - 0.25, p=0.01)
as well as pain domain (rS= - 0.21, p=0.03) and Lequene index (rS= -0.20,
p=0.04). Conclusion: Vitamin D deficiency appears to show an impact on the
severity and functional status of elderly patients with osteoarthritis.
Key-words: osteoarthritis; elderly; vitamin D; disability; severity.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Esquema adaptado de Mabey e Honsawek, 2015 sobre efeitos
Vitamina D nas diferentes células na Osteoartrite.
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LISTA DE TABELAS
Table 1- Characteristics of the population study
Table 2 - Relation between vitamin D levels and osteoarthritis severity.
Table 3 - Functional evaluation of osteoarthritis related to vitamin D levels classification. Table 4 - Relation between vitamin D levels and functional evaluation of osteoarthritis.
10
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO…………………………………………………..... 10
2. REVISÃO DE LITERATURA …………………………………… 13
3. OBJETIVOS ………………………………………………………… 21
3.1. OBJETIVO GERAL …………………………………………... 21
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ………………………………… 21
4. ARTIGO. …………………………………………………………… 22
5. CONCLUSÃO GERAL …………………………………………… 39
6. REFERÊNCIAS …………………………………………………… 40
7. APÊNDICES. ……………………………………………………… 51
7.1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ………...…. 52
8. ANEXOS………..............................................................………
9.1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.........................
53
54
9.2. Questionário de Comorbidades ....................................... 55
9.3. Questionário de Lequesne ............................................... 57
9.4. Questionário de WOMAC ................................................ 59
9.5. Normas da Revista para submissão do artigo ............... 60
11
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno incontestável tanto em
países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, representando um dos
maiores desafios para os sistemas de saúde em âmbito mundial (WHO, 2011).
Nesse contexto, observa-se o aumento da prevalência de doenças
crônicas, dentre as quais se destaca a osteoartrite (OA), patologia mais comum
do sistema musculoesquelético e que atinge cerca de um quinto da população
mundial. Corresponde a uma das maiores causas de dor crônica cuja evolução
pode afetar a capacidade funcional e qualidade de vida dos indivíduos
acometidos (LIMA et al., 2003).
A OA deixou de ser apenas uma doença degenerativa e passou a ser
considerada um processo inflamatório de toda estrutura articular (cartilagem,
osso subcondral, tecido sinovial, ligamentos e músculos). Isso se deve à
liberação de citocinas inflamatórias e metaloproteinases pelas células do tecido
sinovial com consequente destruição de proteoglicanos e sintomas
característicos como dor, edema e rigidez articular (GOLDRING, 2007). É uma
doença multifatorial cuja prevalência é de aproximadamente 5% dos indivíduos
com menos de 30 anos, podendo chegar até a 80% acima dos 65 anos. Sua
incidência ocorre entre a 4a. e 5a. décadas de vida, é semelhante em ambos os
sexos entre os 45 e 65 anos, com prevalência no sexo feminino após os 55
anos de idade (ALBANO, 2010; MARX et al., 2006). Embora não seja
decorrente da idade, é uma doença que progride com o envelhecimento e é
uma das principais causas de incapacidade laboral após os 50 anos (HARVEY;
HUNTER, 2010; TOFOLLETO et al., 2005). Marx, em 2006, mostrou um
comprometimento das atividades de vida diária (AVDs) em cerca de 25% dos
casos de OA. Em 2005, 18% dos benefícios concedidos pelo governo brasileiro
através do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) foram devido às
incapacidades da OA (SILVA JUNIOR, 2007).
A condição incapacitante da OA representa uma das principais causas
de morbidade entre os idosos com custos de saúde elevados, correspondendo
a 2% do Produto Interno Bruto (PIB) americano. A doença tem evolução lenta,
sendo a dor o principal sintoma. Progressivamente o indivíduo acometido torna-
12
se menos ativo, diminui suas atividades, perde a independência e podem surgir
outras doenças crônicas associadas como depressão (MARX et al., 2006).
As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são pouco eficazes
na progressão da doença, limitando-se ao tratamento sintomático (PELLETIER
et al, 2007; SILVA JUNIOR, 2007).
Existem duas principais células do osso subcondral de particular
interesse na OA: osteoblastos e osteoclastos. Alterações nas atividades destas
células levam a alterações na remodelação óssea, escleroses e formação de
osteófitos. A vitamina D, através de seus receptores nas células ósseas,
desempenha um papel fundamental nos processos metabólicos ósseos com
efeitos na fisiopatologia da OA e sua deficiência apresenta efeitos diretos sobre
a saúde óssea. Geralmente é definida como níveis séricos circulantes de
25(OH)2D3 < 20 ng/ml para deficiência e < 30 para insuficiência. É prevalente
mundialmente e frequentemente coexiste com a OA, particularmente em idosos
(MITHAL, 2009).
A hipovitaminose D foi encontrada em 24% dos pacientes com OA em
estágio avançado no Reino Unido (JANSEN e HADDAD, 2013). Em um estudo
Irlandês com pacientes reumatológicos foi encontrada 70% de deficiência de
vitamina D, sendo que 62% dos pacientes com OA tinham hipovitaminose e,
em 13%, a deficiência era considerada grave (HAROON et al, 2011).
Por outro lado, um estudo com 22 anos de seguimento com 805
finlandeses não demonstrou associação entre níveis de vitamina D e incidência
de OA de joelho ou quadril. Além disso, uma grande coorte com 5274
pacientes com OA também não correlacionou hipovitaminose D com aumento
no risco de desenvolvimento de OA (KONSTARI et al, 2012; KONSTARI et al,
2014).
Apesar da ambiguidade de efeitos, a vitamina D é um alvo terapêutico
interessante, uma vez que modula tanto alterações biomecânicas (ex:
alterações na força muscular) quanto bioquímicas (ex: alterações sobre
citocinas inflamatórias), fatores sabidamente envolvidos na patogenia da
osteoartrite.
Estudos in vitro e in vivo apontam que a vitamina D diminui a produção
de citocinas inflamatórias (BARKER, 2013; KHOO et al., 2011). Nesse
contexto, há evidências que níveis reduzidos de vitamina D estão associados à
13
osteoartrite de joelho (HOUSTON et al., 2012; BOLAND, 2011). Entretanto, há
controvérsias sobre estes resultados em diferentes populações e os
mecanismos envolvidos com essa resposta não são totalmente esclarecidos.
Além disso, há poucos relatos se essa deficiência de vitamina D poderia ter
alguma correlação com a condição funcional e a gravidade destes indivíduos
com osteoartrite.
14
2. REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
2.1. Envelhecimento
O processo de envelhecimento saudável, segundo o relatório mundial de
envelhecimento e saude da Organização Mundial de Saúde (2015), seria
definido como “o processo de desenvolvimento e manutenção da capacidade
funcional que permite o bem-estar em idade avançada”. Atualmente, uma em
cada 5 pessoas tem mais de 60 anos de idade. Esse fenômeno é global e
parece ocorrer com mais rapidez em países em desenvolvimento como o
Brasil.
No Brasil, o numero de idosos (idade > 60 anos) sofreu um salto de
quase 400% em pouco mais de 40 anos, passando de 3 milhoes em 1960 para
7 milhoes em 1975, e para 14 milhoes em 2002. Estima-se que atingirá os 32
milhoes em 2020 (MANOEL et al., 2006).
Segundo a Organizaçao Mundial de Saude (OMS), em 2010, 8% da
população mundial era considerada idosa (idade igual ou acima de 65 anos),
correspondendo, em número absoluto, a 524 milhões de pessoas. A estimativa
para 2050 e de 1,5 bilhões de pessoas (18% da população), um aumento de
71% nos países desenvolvidos e de em torno 250% nos países em
desenvolvimento (WHO, 2011).
O processo de envelhecimento tem sofrido várias modificações no
quesito saúde pública, com substituição de modelos curativos baseados na
doença para atenção integrada e centrada nas necessidades dos idosos, com
ênfase na manutenção da habilidade/capacidade funcional e não apenas
ausência de doença (WHO, 2015). No Brasil esse processo ocorreu em ritmo
acelerado e num contexto socioeconômico desfavorável, o que tem levado o
país a ter dificuldades para adequar-se ao grande número de idosos
considerados doentes e com déficit de projetos assistenciais relacionados a
promoção da saúde dessa população (LIMA et VERAS, 2003).
O aparecimento e aumento de doenças crônicas estão relacionados ao
aumento da expectativa de vida, sendo as mais prevalentes a hipertensão
arterial, o Diabetes mellitus, as dislipidemias e a osteoartrite (HOLMAN, 2004;
LESSA, 1998).
15
2.2. Osteoartrite: aspectos clínicos
A osteoartrite (OA) é a doença mais comum do sistema
musculoesquelético e a forma mais frequente de artrite no mundo. Devido a
sua maior prevalência em idosos e, associado ao processo de envelhecimento
mundial, corresponde a uma das maiores causas de incapacidade, tanto em
países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento, com grande
ônus aos sistemas de saúde (HARVEY et HUNTER, 2010; SHARMA et al.,
2006). É extremamente prevalente acima de 60 anos, embora incomum em
adultos abaixo dos 40 anos. Ocorre mais em mulheres, especialmente após os
50 anos, e tem distribuição mais difusa (HARVEY et HUNTER, 2010; SILVA
JÚNIOR, 2007; MARX et al., 2006; TOFOLLETO et al., 2005).
A OA é uma doença progressiva e degenerativa de toda estrutura articular
(osso subcondral, ligamentos, cápsula articular, membrana sinovial e músculos
periarticulares) caracterizada por desequilíbrio entre processos anabólicos e
catabólicos mediados pelos condrócitos e que culmina em destruição da
cartilagem articular, remodelamento e crescimento anormal do osso
subcondral. Com a progressão da doença ocorre aumento da densidade óssea
do osso subcondral com formação de osteófitos, ulcerações focais da
cartilagem com exposição do osso, redução do espaço articular e perda da
capacidade funcional da articulação afetada (GOLDRING et al., 2008;
VASCONCELOS et al. 2007; VASCONCELOS et al., 2006).
Clinicamente, manifesta-se por dor articular, inicialmente associada ao
uso da articulação acometida, mas que à medida que a doença progride essa
dor ocorre em repouso com perda de força, incapacidade para a marcha e
redução da atividade física (MARX et al., 2006). A dor, edema e rigidez
articular, associados à depressão e distúrbios do sono pela presença da dor,
pioram a incapacidade levando a limitações e redução da qualidade de vida.
Aproximadamente 80% dos pacientes têm algum grau de limitação, com
comprometimento da realização das atividades da vida diária (AVDs) em cerca
de 25% dessas pessoas (GOLDRING et OTERO, 2011; BENDELE, 2001).
Fatores biomecânicos locais no contexto de uma suscetibilidade genética
favorável são responsáveis pelo desencadeamento da doença. O
envelhecimento, sexo feminino e possíveis deficiências nutricionais são fatores
16
de risco que aumentam a vulnerabilidade à doença. Esses fatores associados a
alterações locais como fraqueza muscular ou alterações bioquímicas na
cartilagem articular e na membrana sinovial intra-articulares, como lesões
meniscais e desvios do eixo articular facilitam a progressão da doença. São
importantes fatores de risco a obesidade, o excesso de força articular, os
traumas e lesões periarticulares, e injúrias do dia-a-dia pelas atividades de
lazer ou trabalho (HARVEY; HUNTER, 2010; VASCONCELOS et al., 2007;
PELLETIER et al , 2007; MARX et al., 2006).
A OA pode ser classificada, segundo a etiologia, em primária, quando
idiopática, e secundária. Outrossim, pode ser também classificada com base na
análise radiológica, segundo os critérios de Kellgren-Lawrence (1957), em grau
0: sem sinais de OA; grau I: provável diminuição do espaço articular, com
possível osteofitose; grau II: osteófitos bem definidos e possível diminuição do
espaço articular; grau III: múltiplos osteófitos, clara diminuição do espaço
articular, esclerose e possíveis deformidades nas extremidades ósseas; grau
IV: grandes osteófitos, intensa diminuição do espaço articular, esclerose grave
e extremidades ósseas com deformidades definidas (Vasconcelos et al, 2007).
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com outras causas de artrite
como artrite reumatoide, espondiloartropatias e, de causas secundárias como
condrocalcinose, traumas, doenças ósseas metabólicas, síndrome de
hipermobilidade e doenças neuropáticas.
O tratamento é multidisciplinar e envolve a participação de vários
profissionais como educadores físicos, nutricionistas, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais e médicos. Tem por objetivo controlar a dor, manter a
função, melhorar a qualidade de vida, prevenir ou retardar a progressão para o
dano estrutural articular e retardar ou evitar a perda total da articulação,
levando a uma cirurgia de artroplastia (NAITO, 2012; MARX et al., 2006). O
tratamento farmacológico baseia-se no alívio dos sintomas e no uso de drogas
modificadoras da estrutura articular. Todavia, a terapêutica é pouco eficaz em
conter a evolução da OA (LOZADA, 2007; PELLETIER et al, 2007).
17
2.3. Avaliação da funcionalidade na Osteoartrite
A funcionalidade de pacientes portadores de OA normalmente e
realizada por meio de questionarios por ser um metodo simples e capaz de
avaliar a opiniao do paciente sobre suas incapacidades (BELLAMY, 1998). Os
mais utilizados são o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC) e o Indice Lequesne (BELLAMY, 1998; LEQUESNE, 1997).
O WOMAC e o questionario mais utilizado para avaliação das limitações
fisicas, avaliando a dor, a rigidez articular e a funcionalidade com base nas 48
horas que antecedem a sua aplicação, utilizando escala tipo Likert, variando de
0 a 4 no qual o escore mais elevado e pior a condição do individuo. Este
instrumento foi traduzido e validado para a lingua portuguesa e é mais
comumente empregado nos EUA e Canada (IVANOVITCH, 2002; BELLAMY,
1998).
O Indice Lequesne foi desenvolvido na França nos anos 70 e já foi
traduzido e validado para a lingua portuguesa (MARX, 2006; LEQUESNE,
1998). Este questionário é composto por 11 questoes envolvendo dor,
desconforto e função, com pontuações que variam de 1 a 24. É recomendado
internacionalmente pela OMS para avaliação das articulações do quadril e do
joelho (MARX, 2006).
2.4. Deficiência de vitamina D na progressão da osteoartrite
A estrutura da articulação é formada pela presença de cartilagem hialina
que recobre a extremidade óssea. Essa cartilagem compreende um tecido
avascular (matriz extracelular) composto de fibras colágenas, proteoglicanos e
glicosaminoglicanos ligados ao ácido hialurônico e a um único componente
celular, os condrócitos. Estes grandes complexos moleculares retêm água e
conferem características de elasticidade, permitindo suave deslizamento
durante os movimentos, e contratilidade da cartilagem, oferecendo proteção ao
impacto e dissipando energia. Os condrócitos são os responsáveis pela
produção e manutenção dos elementos da matriz extracelular (MEC) através
da oferta de nutrientes e troca de substâncias anabólicas e catabólicas por
18
meio do líquido sinovial (FELICE et al., 2002; GARNERO et al., 2000; SIMON,
1999; BALASZ, DENLINGER, 1993; FELICE et al., 1985).
Com a artrose, devido a fatores genéticos, bioquímicos ou mecânicos,
ocorre uma lesão da MEC, modificação das moléculas locais, diminuição do
número de condrócitos e redução da retenção de água, o que provoca fissuras
na matriz, transmitindo sobrecarga para o osso subcondral. (GOLDRING, 2007;
GARNERO et al., 2000). As alterações produzidas no tecido cartilaginoso
atingem o osso subcondral que sofre remodelação através dos osteoblastos
com aposição de tecido osteoide, o que determina a esclerose subcondral
característica da osteoartrose e formação de osteófitos. Os condrócitos
proliferam e aumentam a síntese de substâncias reparadoras, principalmente
colágeno tipo II e proteoglicanos, e ocorre uma produção e liberação de
agentes pró-degradativos e citocinas pelas células sinoviais (sinoviócitos) e
pelos condrócitos estimulados. Dessa maneira, apesar da OA ser considerada
uma doença não inflamatória e não haver um infiltrado de neutrófilos, bem
como ausência de manifestações sistêmicas da inflamação, a presença dos
mediadores e o processo de lesão tecidual conferem características
inflamatórias à doença. (GOLDRING, 2007; DIEPPE, 1998; GLANSBEEK et al.,
1997; PELLETIER et al., 1991).
Na fisiopatogênese da OA são produzidas algumas citocinas
proinflamatórias clássicas como TNF-α, IL-1β e IL-6 (FERNANDES, 2014).
Durante o processo inflamatório induzido pela OA, essas citocinas são
produzidas pelos condrócitos, osteoblastos e sinoviócitos, estando aumentadas
na membrana e líquido sinovial, no osso subcondral e na cartilagem dos
pacientes portadores de OA, induzindo a produção de vários fatores
inflamatórios e catabólicos, dentre eles vários fatores de crescimento (fator 1
de crescimento derivado da insulina e fator de crescimento transformador beta)
(WOJDASIEWICZ et al., 2014; KAPPOR, 2011; MEULENBELT et al., 2010;
KUMAR et al., 2005).
A vitamina D desempenha um papel importante na homeostasia do
cálcio e mineralização. A deficiência da vitamina D apresenta efeitos diretos
sobre a saúde óssea, uma vez que desregula a homeostasia do cálcio e
aumento plasmático do paratormônio, com efeitos negativos sobre o
remodelamento ósseo (RIZZOLI et al., 2014).
19
Há evidências do efeito benéfico da vitamina D sobre a regulação de
várias funções celulares e, recentemente, os efeitos da vitamina D sobre a
massa e força muscular têm sido analisados.
As ações biológicas da vitamina D na diferenciação das células
musculares, seu metabolismo e função são múltiplas, atuando tanto de forma
direta quanto indireta, por vias genômicas e não genômicas (RIZZOLI et al.,
2014).
A vitamina D aumenta a captação de cálcio pelas células musculares e
apresenta efeito regulatório sobre os canais de cálcio, os quais são importantes
para atividade contrátil muscular (MORELLI et al., 1993). Além disso, a
vitamina D também promove a síntese proteica e transporte de fosfato no
músculo afetando, portanto, a força muscular (PFEIFER et al., 2002).
Há relatos de que a vitamina D parece otimizar os efeitos das proteínas
da dieta sobre o anabolismo da musculatura esquelética, uma vez que
aumenta a síntese de proteínas nas células musculares de ratos com efeitos
aditivos sobre a leucina e insulina (SALLES et al., 2013).
Especificamente na OA, a expressão fenotípica dos osteoblastos está
alterada com modificação na expressão dos receptores de vitamina D através
de sinalização indireta com consequente aumento de sua proliferação levando
a uma formação óssea e mineralização irregulares. Além disso, os osteoblastos
da OA expressam maior VEGF (Fator de crescimento vascular endotelial) via
forma ativa da vitamina D proporcionando em um aumento do potencial
angiogênico. O osteoclasto na OA também sofre ativação por sinalização
indireta via osteoblasto levando a maior reabsorção óssea. Os condrócitos,
principalmente imaturos, ocorrem com maior frequência na OA, expressam
maior quantidade de receptores de vitamina D e mineraloproteases com
consequente degradação da cartilagem e do osso subcondral. Além disso,
apresentam-se hipertrofiados e com alterações na mineralização. Todos esses
efeitos estão resumidos na Fig.1.
20
Figura 1- Esquema adaptado de Mabey e Honsawek, 2015 sobre efeitos Vitamina D
nas diferentes células na Osteoartrite. VDR: Receptor Vitamina D; MMP:
Metaloproteases
A identificação dos receptores de vitamina D nas células musculares
esqueléticas representa evidência direta do mecanismo pelo qual a vitamina D
atua sobre essa musculatura e sua deficiência está associada à perda de
massa muscular em idosos (BISCHOFF-FERRARI et al., 2004). Além disso, foi
também descrita uma menor expressão de receptores de vitamina D na
musculatura esquelética de idosos (BISCHOFF-FERRARI et al., 2004).
Em estudo de base populacional com idosos, foi verificado que
indivíduos com altos níveis de vitamina D apresentam maior velocidade de
marcha e menor tempo de sentar e levantar comparados àqueles indivíduos
com deficiência de vitamina D (VISSER et al., 2003).
Baixos níveis de 25(OH)D plasmática foram identificados como
preditores de redução de força e massa muscular assim como pior
performance física tanto em homens quanto mulheres nos três anos
subsequentes (VISSER et al., 2003).
Estudos recentes vêm demonstrando que a deficiência da vitamina D
poderia também influenciar doenças osteoarticulares, tais como a osteoartrite
21
(BOLAND, 2011). Entretanto, pode-se observar na literatura resultados
conflitantes sobre esta temática (BARKER, 2013).
Apesar da ambiguidade, a vitamina D é um alvo terapêutico
interessante, uma vez que modula tanto alterações biomecânicas (ex:
alterações na força muscular) quanto bioquímicas (ex: alterações sobre
citocinas inflamatórias), fatores sabidamente envolvidos na patogenia da
osteoartrite.
Estudos in vitro e in vivo apontam que a vitamina D diminui a produção
de citocinas inflamatórias (BARKER, 2013; KHOO et al., 2011). Nesse
contexto, há evidências que níveis reduzidos de vitamina D estão associados à
osteoartrite de joelho (HOUSTON et al., 2012; BOLAND, 2011). Entretanto, há
controvérsias sobre estes resultados em diferentes populações e os
mecanismos envolvidos com essa resposta não são totalmente esclarecidos.
Além disso, não há relatos se essa deficiência de vitamina D poderia ter
alguma correlação com a condição funcional destes indivíduos com
osteoartrite.
22
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Avaliar a associação entre deficiência/insuficiência da vitamina D e a
gravidade e comprometimento funcional em idosos com osteoartrite.
3.2. Objetivos Específicos
Verificar a prevalência de insuficiência/deficiência da vitamina D na
população estudada;
Caracterizar o grau de acometimento radiológico dos pacientes com
osteoartrite;
Analisar o comprometimento funcional na população de estudo;
Verificar possível associação entre insuficiência/deficiência da vitamina
D e o grau de comprometimento funcional na população de estudo.
23
4. ARTIGO
Vitamin D deficiency and osteoarthritis’ functional capacity in
elderly
Cláudia N. Montemora, Audrey S. Marquezb, Marcos T. P. Fernandesa, Regina
Célia Poli-Fredericoa,b, Eros de Oliveira Júniorc, Fabiana Dias Antunesd, Karen
B. P. Fernandesa,d
a Laboratory of Rehabilitation Research - Doctoral Program of Rehabilitation
Sciences - University of Northern Parana (UNOPAR), Londrina-PR, Brazil.
b Health Sciences Research Center, University of Northern Parana (UNOPAR),
Londrina-PR, Brazil.
c Master Program in Physical Exercise and Health Promotion, University of
Northern Parana (UNOPAR), Londrina-PR, Brazil.
d Institute of Education, Research and Inovation, Irmandade da Santa Casa de
Londrina (ISCAL), Londrina-PR, Brazil.
Corresponding author: Karen B. P. Fernandes
Laboratory of Rehabilitation Research - Doctoral Program of Rehabilitation
Sciences - UNOPAR
Rua Marselha, 491 Jardim Piza. CEP:86041-140 - Londrina, PR – Brazil.
Telephone: 55 (43) 33717990
E-mail: [email protected]
24
ABSTRACT
Objectives: This study aimed to analyze the relationship between plasmatic
levels of vitamin D and severity and functional impairment in elderly with
osteoarthritis. Methods: At this cross-sectional study, 105 elderly patients from
both genders with diagnosis of hip and knee osteoarthritis were included, being
the disease confirmed by clinical and radiographic examination. The functional
status was assessed by two questionnaires for osteoarthritis, Western Ontario
and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) and Lequesne Index.
The severity was based on Kellgren-Lawrence criteria. Serum 25(OH) vitamin D
levels were measured using a chemiluminescence method. Results: The
average age of participants was 70.636.5 years and it was observed more
moderate or severe cases (56.6%) in elderly with vitamin D
insufficiency/deficiency (Chi Square Test, p=0.04). When individuals were
classified according to Vitamin D levels, it was observed that subjects with
normal levels have better functional status (both according to WOMAC and
Lequesne criteria) and lower pain WOMAC score, when compared to
individuals with deficiency or insufficiency (Mann-Whitney Test, p<0.05). An
inverse correlation was observed between vitamin D levels and WOMAC score
(rS= - 0.25, p=0.01) as well as pain domain (rS= - 0.21, p=0.03) and Lequene
index (rS= -0.20, p=0.04). Conclusion: Vitamin D deficiency appears to show an
impact on the severity and functionality of elderly patients with osteoarthritis.
Key-words: osteoarthritis; elderly; vitamin D; disability; severity.
25
1. INTRODUCTION
Osteoarthritis (OA) is the most common degenerative disease of the
osteoarticular system which progression can affect functional status and health-
related-quality of life especially in elderly1,2. It is estimated to affect about 40%
of people above 70 years, representing a major cause of morbidity and disability
worldwide2.
It is characterized by synovial inflammation followed by subchondral
abnormalities resulting in bone’s reshaping 3,4.
Genetic factors as well as biomechanical stresses or changes in the articular
joint and synovial membrane are important factors in the etiology of OA. Risk
factors for OA are obesity, overload of joint strength, trauma and periarticular
injury as well as occupational factors 5-8.
Vitamin D plays an important role in calcium homeostasis and
mineralization, since it controls calcium and parathormone homeostasis, with
direct effects on bone remodeling 9.
Additionally, there is clear evidence about the benefits over different
cellular functions, including muscle mass and strength, whereas vitamin D
receptors have already been identified in skeletal muscles and its deficiency
involves lower receptor expression in skeletal muscles and loss of muscle mass
in elderly10.
On the other hand, individuals with high vitamin D levels have increased
walking speed and the performance during the sit-and-go test than those who
have vitamin D deficiency. Low levels were also observed as predictors of
reduced muscle strength and mass as well as worst physical performance
among men and women within three years11.
26
Nevertheless, there is evidence that lower vitamin D levels are
associated with knee osteoarthritis 12,13. However, there are contrasting results
about this topic in different populations. Moreover, the mechanisms about
vitamin D and OA are not so clear Hussain et al. 14. Furthermore, there are no
published reports concerning a possible association between vitamin D
deficiency and functional status of individuals with OA. However, considering
that this deficiency is related to worst physical performance, it may be assumed
that individuals with vitamin D deficiency may have an impaired functional
status. Therefore, this study aimed to analyze if vitamin D
deficiency/insufficiency is correlated to functional impairment in elderly with
osteoarthritis.
2. MATERIALS AND METHODS
2.1 Ethical procedures
This study was approved by the Research Ethics Committee. Before any
procedure was undertaken, patients received instruction on the nature of the
work and signed a free and informed consent form in which they agreed to
participate in the study.
2.2 Study Design and Population
One hundred and five elderly patients with OA from a subsample of a
project about Aging and Longevity were included in this cross-sectional study.
The project was developed in a middle-sized city from South region of Brazil
(Londrina, Paraná, Brazil), which aimed to examine the social and demographic
conditions and health indicators of elderly individuals of this city.
27
The total sample was 508 seniors, who were selected in a random and
stratified manner from the records of Basic Health Units from this city. The
criteria for inclusion were patients of both genders, aged 60 years or older and
diagnosis of hip and knee OA and who had signed a free and informed consent.
The criteria for exclusion were: individuals with full or partial prosthetics in any
of the joints evaluated, with concomitant diagnosis of other muscle disease,
such as rheumatoid arthritis, fibromyalgia, systemic erythematosus lupus and
other rheumatic diseases, post-traumatic or post-septic arthritis, skeletal
dysplasia, HIV positive, use of corticosteroids or immunosuppressive
medications and individuals submitted to arthroplasty (for the impossibility of
functional status assessment). Additionally, those who have not agreed to sign
the free and informed consent form were also excluded from the sample.
2.3 General Characteristics of the Population Study
A structured interview guide with questions about gender, age, weight,
height, race, previous occupation and occupational status was used to
characterize the profile of senior patients with OA. The formula: weight
(kg)/height2 (m2) was used to calculate the body mass index (BMI). BMI is
classified as normal range (18-24.9 Kg/m2), overweight (25-29.9 Kg/m2) and
obesity ≥ 30 Kg/m2.
2.4 Evaluation of functional status and severity related to osteoarthritis
In order to assess the functional status of these patients, both Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) and
Lequesne Index were used. The WOMAC questionnaire was previously
28
translated and validated to the Portuguese language and nowadays it is
considered the gold standard for OA functional status evaluation according to
the American College of Rheumatology15. This questionnaire involves questions
regarding pain, stiffness and function, where the highest score is the worst
condition of the individual15. Additionally, the Lequesne Index was also used.
This questionnaire was also translated and validated to Portuguese version and
is recommended by the European League of Rheumatology (EULAR) to
evaluate osteoarthritis functional status, comprising eleven questions involving
pain, discomfort and functional limitation, specially related to functional status
8,16.
The diagnosis and severity of OA, performed by an experienced
radiologist, was based on Kellgren-Lawrence criteria17, where the severity of
osteoarthritis may be determined concerning radiographic findings as follows:
Grade 0 - no radiographic changes; Grade I - doubtful space narrowing and
possible marginal osteophytes; Grade II - possible joint space narrowing and
defined osteophytes observed; Grade III - defined joint space narrowing,
moderate multiple osteophytes, subchondral sclerosis and any possible
deformity of bone contour and grade IV - remarkable joint space narrowing,
severe subchondral sclerosis, definite deformity of bone contour and presence
of large osteophytes.
2.5. Serological quantification of vitamin D
Serum 25(OH) vitamin D levels were measured using a
chemiluminescence kit (Architect iSR2000 – Abbott). The serum 25(OH) D
level represents the storage form of vitamin D, and the Brazilian Society of
29
Endocrinology and Metabolism (SBEM) recommend vitamin D deficiency as
serum 25(OH)2D3 levels 20 ng/mL or less; insufficiency between 20 and 29
ng/mL and sufficiency more than 30 ng/mL. The classification of vitamin D was
done in two subgroups: normal and insufficiency/deficiency18.
2.6. Statistical analysis
The Statistical Package for Social Sciences (SPSS, United Kingdom),
version 20.0, was used for statistical data analysis, with a confidence interval of
95% and a significance level of 5% (p <0.05). Mann-Whitney test was used to
compare functional status of individuals with OA and insufficiency/deficiency or
sufficiency of vitamin D. Chi Square test was used to assess a possible
association between vitamin D levels and osteoarthritis severity. Spearman
correlation was used to evaluate possible correlation between vitamin D serum
levels and functional status of elderly with OA.
3. RESULTS
In this cross-sectional study, 105 elderly subjects with osteoarthritis were
recruited, being 78 women (74.3%) and 27 men (25.7%), with mean age of
70,6±6,5 years. Including the characteristics of the sample, there were more
overweight (BMI average 28±4,7) and lower smokers (34.3%) being these data
shown in Table 1.
Furthermore, we compared vitamin D levels and severity of osteoarthritis
based on Kellgren-Lawrence criteria. The data was reorganized in two groups,
with mild to moderate radiographic changes (grades I and II) and severe
changes (grade III and IV). There were significant differences in the prevalence
30
of radiographic OA and hypovitaminosis D, with more moderate or severe cases
(56.6%) in elderly with vitamin D insufficiency/deficiency (p=0.04, Table 2).
We examined the association of vitamin D levels and Lequesne index
and global score of WOMAC (Table 3 and 4). Additionally, when individuals
were classified according to Vitamin D levels, it was observed that subjects with
normal levels have better functional status (both according to WOMAC and
Lequesne criteria) and lower pain WOMAC score, when compared to
individuals with deficiency or insufficiency (p<0.05, Table 3).
An inverse correlation was observed between vitamin D levels and
WOMAC score (rS= - 0.25, p=0.01) as well as pain domain (rS= - 0.21, p=0.03)
and Lequene index (rS= -0.20, p=0.04). However, no correlation was observed
between vitamin D levels and Stiffness and function WOMAC domains (Table
4).
Table 1 - Characteristics of the population study
Characteristics of the population study
Variables Mean Standard Deviation
Age BMI
70.6 28
6.5 4.7
Gender Male Female Total
Absolut frequency (N) 27 78
105
Relative frequency (%)
25.7% 74.3%
100.0%
Tabaco Habit Yes No
Absolut frequency (N) 36 69
Relative frequency (%)
34.3% 65.7%
BMI: Body Mass Index
31
Table 2 – Association between vitamin D levels and osteoarthritis severity.
Vitamin D
Classification
Osteoarthritis Severity
Mild or Moderate
Severe Total
Deficiency/ Insufficiency
33 (43.4%) 43 (56.6%) 76 (100.0%)
Normal 19 (65.6%) 10 (34.5%) 29 (100.0%)
Total 52 (49.5%) 53 (50.5%) 105 (100.0%)
* Statistically significant, 2 Test, p=0.04.
Table 3 – Functional evaluation of osteoarthritis related to vitamin D levels classification.
Functional Status and Vitamin D classification
Variables Deficiency/Insufficiency Median (1st – 3rd.
Quartile.)
Normal Median (1st – 3rd.
Quartile.)
p
WOMAC Index
30.0 (14.0 – 47.0) 13.0 (5.75 – 38.5) 0.03*
WOMAC Pain
6.0 (2.0 - 10.0) 5.0 (2.0 - 8.75) 0.02*
WOMAC Stiffness
2.0 (1.0 - 4.0) 1.5 (0.0 - 4.0) 0.11
WOMAC Function
23.0 (9.0 - 32.0) 16.5 (2.25 - 30.25) 0.18
Lequesne Index
12.0 (7.5 – 16.5) 07.0 (3.6 – 18.2) 0.04*
* Statistically significant, Mann-Whitney Test, p<0.05.
Table 4 – Correlation between vitamin D levels and functional evaluation of osteoarthritis.
Functional Status Vitamin D levels correlation
rS p
WOMAC Index - 0.25 0.01*
WOMAC Pain - 0.21 0.03*
WOMAC Stiffness - 0.17 0.09
WOMAC Function - 0.18 0.07
Lequesne Index - 0.20 0.04*
* Statistically significant, p<0.05.
32
4. DISCUSSION
Osteoarthritis (OA) is a chronic inflammatory process that is
characterized by degradation and loss of articular cartilage, abnormal
subchondral bone growth and remodeling with progressive destruction of
cartilage and related structures19. The etiology and progression of the disease
has not been fully elucidated due to its complexity. There are, however, risk
factors known to associate with OA including age, gender, obesity, previous
joint trauma, genetics and other metabolic factors 3.
Vitamin D plays an important role in bone metabolism. It has an
extension of effects on various cell types including in osteoblasts, osteoclasts
and chondrocytes. The principal mark of OA is subchondral bone sclerosis, but
so too is bone remodeling which is associated with loss of bone density,
increased porosity, and transient bone loss20.
In this study, it was observed that low levels of vitamin D represent an
impact factor on severity of OA. A possible explanation for this observation is
that vitamin D reduce the production of inflammatory cytokines 21, 22. Vitamin D
has an influence on cytokines that are present in the synovial fluid that induces
hyperalgesia and are related to the breakdown of cartilage. The major
mediators are the tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interleukin-1 beta
(IL-1β), called pro-inflammatory cytokines. They are produced by chondrocytes
and stimulate the production of proteolytic enzymes such as metalloproteinases
as well as they induce the production of other mediators such as interleukin-6
(IL-6)23.However, studies with conflicting results have been reported if vitamin D
deficiency increases the risk of developing OA21.
A study of 805 Finns with 22-year follow-up found that vitamin D levels
33
were not associated with the incidence of either knee or hip OA22. On the other
hand, in the Osteoporosis Fractures in Men Study in the United States they
found a high prevalence of low vitamin D levels in hip OA patients and found
that these individuals were twice as likely to have hip OA24. The literature shows
that high 25OHD values can prevent the occurrence of osteoporosis of the
femoral neck but not OA of the knee or lumbar spondylolysis25.
It was also noted that vitamin D deficiency or insufficiency was related to
worse functional status when compared to normal levels. However, despite
pain, which is the greatest symptom of OA that leads to functional disability,
studies comparing vitamin D levels and pain have contrasting results26.
Moreover, in a trial of 103 knee OA patients that received vitamin D oral
supplements (60,000 IU per day for 10 days followed by 60,000 IU once a
month for 12 months) had slightly higher pain and functional scores compared
to those receiving placebos after one-year follow-up27.
Joint function in OA is a good predictor of patients’ quality of life and has
a negative socioeconomic impact. Osteoarthritis patients undergoing
arthroplasty surgery showed vitamin D deficiency associated with worst scores
of functionality. After the surgery they found lower scores in vitamin D deficient
patients but this did not reach statistical significance28.
It is noteworthy that vitamin D deficiency is related with reduced
quadriceps strength in knee OA, higher thigh muscle mass does not pretend to
suggest protection against the development or progression of the disease26.
It has been shown that the capacity of humans to produce vitamin D
decreases in old age26. Furthermore, there are other risk factors that report
34
elderly to vitamin D deficiency like mal absorptive diseases, medications that
interfere in the absorption and less exposure to sunlight 24.
It was found an inverse correlation between vitamin D levels and Global
Index of functional status (Lequesne and WOMAC). Furthermore, in the
WOMAC Index was found worst global score and pain score in the individuals
with hypovitaminosis D. Besides, we found more moderate or severe cases
(56.6%) in elderly with vitamin D insufficiency/deficiency. Further replication of
our results will be required to elucidate the association of vitamin D and knee
OA. Moreover, the associations between low vitamin D levels and pain and joint
function have yet not been fully elucidated.
5. CONCLUSION
Vitamin D appears to be associated more with structural changes such
as cartilage loss and symptomatic aspects of the disease like pain, function,
and stiffness. Additionally, it may be prudent to define the optimal dose of
supplement for maximum effect with minimal side effects. However, more
research into the mechanisms in which vitamin D deficiency is linked to disease
development and progression, as well as its use as a preventative or mitigating
treatment, would be useful.
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39
5. CONCLUSÃO GERAL
Com a realização deste estudo, foi possivel concluir que:
- A deficiência/insuficiência de vitamina D apresenta grande prevalência na
população estudada (idosos);
- Os indivíduos com maior severidade radiológica apresentavam maior
prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina D;
- Em relação ao comprometimento funcional, foram observados maiores
escores globais dos instrumentos de avaliação com maior comprometimento
naqueles com hipovitaminose D;
- Ao se analisar os domínios dos escores separadamente, observou-se
correlação com o domínio dor no WOMAC, demonstrando uma pior
sintomatologia nos pacientes com hipovitaminose D.
40
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51
APÊNDICES
52
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
53
ANEXOS
54
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
55
Anexo B - Questionário de Comorbidades
Nome: ................................................................................................................
Data: ........................................
1) O Sr./Sra. teve alguma doença grave no passado? Sim Não
Se sim,
qual(is)?……………………………………………………………………....................
...............................................................................................................................
Com qual idade (teve o
diagnóstico?)…………………................................................................................
2) O Sr./Sra. tem:
Doença pulmonar /
respiratória
Sim
Não
asma enfisema bronquite outra
qual?______________
Doença reumática Sim
Não
artrite artrose gota outra
qual?______________
Doença do coração Sim
Não
arritmia infarto cir. revasc.
ins. cardíaca outra qual?____
Pressão alta Sim
Não
Diabetes Sim
Não
Osteoporose Sim
Não
Problema de tireóide Sim
Não
hipotireodismo hipertireoidismo
outro qual?______________
Problema vascular Sim trombose IAPC varizes AVE
56
Não outroqual?______________
Alergia Sim
Não
poeira prod. químico animais
outra qual?______________
Doença cardíaca na família Sim
Não
arritmia infarto cir. revasc. outra
qual?______________
Doença gastrointestinal Sim
Não
gastrite úlcera constipação outra
qual?______________
Doença neurológica Sim
Não
Alzheimer Parkinson outro
qual?______________
57
ANEXO C - QUESTIONÁRIO DE LEQUESNE
Nome:____________________________________ID:__Data: _____/______
QUESITOS PONTUAÇÃO
Durante o descanso noturno: Nenhum ou insignificante Somente em movimento ou em certas posições Mesmo sem movimento Rigidez matinal ou dor que diminui após se levantar 1 minuto ou menos Mais de 1 minuto porém menos de 15 minutos Mais 15 minutos Depois de andar por 30 minutos Enquanto anda Nenhuma Somente depois de andar alguma distância Logo depois de começar a andar e aumenta se continuar a andar Depois de começar a andar, não aumentando Ao ficar sentado por muito tempo (2 horas) (somente se quadril) Enquanto se levanta da cadeira, sem ajuda dos braços (somente se joelho) Máxima distância caminhada/andada (pode caminhar com dor): Sem limite Mais de 1 km, porém com alguma dificuldade Aproximadamente 1 km (em + ou - 15 minutos) De 500 a 900 metros (aproximadamente 8 a 15 minutos) De 300 a 500 metros De 100 a 300 metros Menos de 100 metros Com uma bengala ou muleta Com 2 muletas ou 2 bengalas Atividades do dia-a-dia/vida diária (Aplicar somente para quadril)* Colocar as meias inclinando-se para frente Pegar um objeto no chão Subir ou descer um andar de escadas Pode entrar e sair de um carro Atividades do dia-a-dia/vida diária (aplicar somente para joelho)* Consegue subir um andar de escadas Consegue descer um andar de escadas
0 1 2
0 1 2
0-1
0 1
2 1
0-1
0-1
0 1 2 3 4 5 6 1 2
0-2 0-2 0-2 0-2
0-2 0-2
58
Agachar-se ou ajoelhar-se Consegue andar em chão irregular / esburacado CLASSIFICAÇÃO Sem dificuldade: 0 Com pouca dificuldade: 0,5 Com dificuldade: 1 Com muita dificuldade: 1,5 Incapaz: 2 SOMA DA PONTUAÇÃO Extremamente grave (igual ou maior que 14 pontos) Muito grave (11 a 13 pontos) Grave (8 a 10 pontos) Moderada (5 a 7 pontos) Pouco acometimento (1 a 4 pontos)
0-2 0-2
0 0,5 1
1,5 2
≥ 14 11-13 8-10 5-7 1-4
59
ANEXO D - QUESTIONÁRIO DE WOMAC
Instruções:
1-Se você indicar 0 (zero) corresponde a não ter nenhuma dor. 2- Se você indicar 10 (dez) corresponde a dor máxima. 3- Quanto mais seu número se aproxima de 0 (zero), sua dor é menosimportante. 4- Quanto mais seu número se aproxima de 10 (dez), sua dor é mais importante.
1- SESSÃO A – DOR Como você avalia sua DOR 1.1 - Quando você caminha num terreno plano (escala numérica analógica) 1.2 - Quando você sobe ou desce uma escada (escala numérica analógica) 1.3 - Quando você esta deitado(a) à noite (escala numérica analógica) 1.4 - Quando você esta sentado(a) ou deitado(a) (escala numérica analógica) 1.5 - Quando você se levanta em pé (escala numérica analógica) 2- SESSÃO B – RIGIDEZ Qual é a severidade de sua RIGIDEZ 2.1 - Quando você se levanta pela manhã (escala numérica analógica) 2.2 - Depois de ficar sentado(a) deitado(a) ou repousando durante o dia(escala numérica analógica) SESSÃO C – INCAPACIDADE Qual é o grau de dificuldade que você apresenta? 3.1 - Quando você desce uma escada (escala numérica analógica) 3.2 - Quando você sobe uma escada (escala numérica analógica) 3.3 - Quando você levanta-se da posição sentado(a) (escala numérica analógica) 3.4 - Quando você esta em pé (escala numérica analógica) 3.5 - Quando você se inclina para a frente (escala numérica analógica) 3.6 - Quando você caminha sobre um terreno plano (escala numérica analógica) 3.7 - Quando você entra e sai da condução (escala numérica analógica) 3.8 - Quando você vai fazer compras (escala numérica analógica) 3.9 - Quando você coloca suas meias (escala numérica analógica) 3.10 - Quando você sai do leito (escala numérica analógica) 3.11 - Quando você retira suas meias (escala numérica analógica) 3.12 - Quando você se estende no leito (escala numérica analógica) 3.13 - Quando você entra ou sai do banho (escala numérica analógica) 3.14 - Quando você está sentado(a) (escala numérica analógica) 3.15 - Quando você faz a sua higiene e levanta-se do toalete (escala numérica analógica) 3.16 - Quando você faz um trabalho doméstico maior (escala numérica analógica) 3.17 - Quando você faz um trabalho doméstico leve (escala numérica analógica)
60
ANEXO E – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO REVISTA
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for publication in the journal and does not imply or guarantee that the article
will be selected for peer review or accepted.
Data and materials
For all journals, BioMed Central strongly encourages all datasets on which
the conclusions of the manuscript rely to be either deposited in publicly
available repositories (where available and appropriate) or presented in the
main paper or additional supporting files, in machine-readable format (such
as spread sheets rather than PDFs) whenever possible. Please see the list
of recommended repositories in our editorial policies.
For some journals, deposition of the data on which the conclusions of the
manuscript rely is an absolute requirement. Please check the Instructions for
Authors for the relevant journal and article type for journal specific policies.
For all manuscripts, information about data availability should be detailed in
an ‘Availability of data and materials’ section. For more information on the
content of this section, please see the Declarations section of the relevant
journal’s Instruction for Authors. For more information on BioMed Centrals
policies on data availability, please see our [editorial policies].
Formatting the 'Availability of data and materials' section of your manuscript
The following format for the 'Availability of data and materials section of your
manuscript should be used:
"The dataset(s) supporting the conclusions of this article is(are) available in
the [repository name] repository, [unique persistent identifier and hyperlink to
dataset(s) in http:// format]."
The following format is required when data are included as additional files:
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"The dataset(s) supporting the conclusions of this article is(are) included
within the article (and its additional file(s))."
BioMed Central endorses the Force 11 Data Citation Principles and requires
that all publicly available datasets be fully referenced in the reference list
with an accession number or unique identifier such as a DOI.
For databases, this section should state the web/ftp address at which the
database is available and any restrictions to its use by non-academics.
For software, this section should include:
• Project name: e.g. My bioinformatics project
• Project home page: e.g. http://sourceforge.net/projects/mged
• Archived version: DOI or unique identifier of archived software or code in
repository (e.g. enodo)
• Operating system(s): e.g. Platform independent
• Programming language: e.g. Java
• Other requirements: e.g. Java 1.3.1 or higher, Tomcat 4.0 or higher
• License: e.g. GNU GPL, FreeBSD etc.
• Any restrictions to use by non-academics: e.g. licence needed
Information on available repositories for other types of scientific data,
including clinical data, can be found in our editorial policies.
References
See our editorial policies for author guidance on good citation practice.
All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square
brackets, in the order in which they are cited in the text, followed by any in
tables or legends. The reference numbers must be finalized and the
reference list fully formatted before submission. For further information
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including example references please read our reference preparation
guidelines.
What should be cited?
Only articles, clinical trial registration records and abstracts that have been
published or are in press, or are available through public e-print/preprint
servers, may be cited.
Unpublished abstracts, unpublished data and personal communications
should not be included in the reference list, but may be included in the text
and referred to as "unpublished observations" or "personal communications"
giving the names of the involved researchers. Obtaining permission to quote
personal communications and unpublished data from the cited colleagues is
the responsibility of the author. Footnotes are not allowed, but endnotes are
permitted. Journal abbreviations follow Index Medicus/MEDLINE.
Any in press articles cited within the references and necessary for the
reviewers' assessment of the manuscript should be made available if
requested by the editorial office.
How to format your references
Examples of the BioMed Central reference style are shown below. Please
ensure that the reference style is followed precisely; if the references are not
in the correct style, they may need to be retyped and carefully proofread.
Web links and URLs: All web links and URLs, including links to the authors'
own websites, should be given a reference number and included in the
reference list rather than within the text of the manuscript. They should be
provided in full, including both the title of the site and the URL, as well as the
date the site was accessed, in the following format: The Mouse Tumor
Biology Database. http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do. Accessed
20 May 2013. If an author or group of authors can clearly be associated with
a web link, such as for weblogs, then they should be included in the
reference.
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Authors may wish to make use of reference management software to ensure
that reference lists are correctly formatted.
