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Claves para el diagnostico dermatopatologico
Claves diagnosticas del dermatofibrosarcomaprotuberans y su diagnostico diferencial
Diagnostic keys to dermatofibrosarcoma protuberans and itsdifferential diagnosis
Beatriz Llombart *, Carlos Serra y Onofre Sanmartın
Servicio de Dermatologıa, Instituto Valenciano de Oncologıa, Valencia, Espana
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 3 ) : 1 5 7 – 1 6 8
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un sarcoma
cutaneo de bajo grado de malignidad, con un crecimiento lento
e infiltrativo y con una marcada tendencia a recidiva local,
pero con escasa capacidad metastasica.
El DFSP fue descrito inicialmente en 1880, de manera
independiente por Sherwell1 y Taylor2. Sin embargo, Darier y
Ferrand, en 19243, describieron la primera serie de 4 casos,
con una apariencia clınica entre esclerodermia y neoplasia.
Lo denominaron «dermatofibroma recurrente y progresivo» o
«fibrosarcoma de la piel». Un ano mas tarde, Hoffmann
propuso el termino de «tumor de Darier-Ferrand» o «derma-
tofibrosarcoma protuberans» por la peculiar tendencia de
este tumor a presentar nodulos protuberantes en su superfi-
cie.
Actualmente, el DFSP representa un ejemplo de los avances
que se estan produciendo en el diagnostico y el tratamiento de
los tumores, y en especial de los sarcomas. El descubrimiento
en el DFSP de la translocacion COL1A1-PDGFB ha abierto una
nueva vıa de tratamiento con los farmacos inhibidores de
la tirosina cinasa, y la presencia de este gen de fusion ayuda
a confirmar el diagnostico de DFSP en los casos donde la
histologıa no es tıpica.
En este artıculo realizamos una puesta al dıa de las
principales caracterısticas histologicas de este tumor y una
revision de las distintas variantes clinicopatologicas.
* Autora para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (B. Llombart).
0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.10.006
Caracterısticas clınicas
El DFSP es un tumor poco frecuente que representa menos del
0,1% de todos los tumores cutaneos4. Su incidencia se ha
calculado entre 0,8 y 5 casos por millon de habitantes/ano5. La
edad mas frecuente de aparicion es en adultos jovenes, entre
la segunda y la quinta decada de vida, aunque puede aparecer
a cualquier edad: desde recien nacidos hasta ancianos6,7. La
proporcion de casos pediatricos en las series publicadas de
DFSP varıa del 6 al 30%. En cuanto a sexos, parece existir una
distribucion igual entre hombres y mujeres. Por otro lado, se
ha comprobado que el DFSP aparece en todas las razas, pero
con una mayor frecuencia en la raza negra, en especial la
variedad pigmentada o tumor de Bednar. La localizacion mas
frecuente del DFSP es el tronco4. Aproximadamente, entre un
50 y un 60% se hallan en esta area, fundamentalmente en la
cintura escapular y en la espalda. Otras zonas frecuentes son
la parte proximal de las extremidades (20-30%) o la region
cervicocefalica (10-15%), especialmente el cuero cabelludo o la
fosa supraclavicular. No obstante, el DFSP puede surgir en
cualquier localizacion7,8.
El DFSP se presenta como una tumoracion solitaria,
multilobulada, de superficie lisa y de tamano y forma variable.
Su color puede ser tanto el de la piel normal como marron, rosa
o violaceo. Su consistencia es firme y se encuentra fijo a piel
suprayacente. Sin embargo, el aspecto clınico del DFSP
depende del tiempo de evolucion. En su inicio, en muchas
derechos reservados.
Figura 1 – A. Clınica caracterıstica de un dermatofibrosarcoma protuberans en placa. B. Placa atrofica y blanda.
Figura 2 – A. Multiples nodulos sobre una placa. B. Un unico nodulo.
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ocasiones se presenta como una pequena placa (fig. 1 A, B), de
crecimiento muy lento, y puede adoptar 3 aspectos distintos9:
El primero, tipo morfea, como una placa endurecida de color
de la piel normal que recuerda a una morfea o un carcinoma
basocelular esclerodermiforme. El segundo, tipo atrofodermia,
el tumor se muestra como una placa blanda y deprimida de
color de la piel normal. El tercero, tipo angioma, es el menos
frecuente y recuerda a lesiones vasculares tipo angioma plano.
En su evolucion, la placa puede mantenerse estable durante
un largo periodo de tiempo o crecer lentamente o entrar en
una fase de crecimiento rapido, desarrollando mu ltiples
nodulos sobre la superficie de la lesion (fig. 2 A, B)4,6–8. No
obstante, en series amplias, en alrededor de la mitad de los
casos presentan una morfologıa protuberante desde el inicio.
Es en la «fase tumoral» cuando el paciente consulta, pues la
lesion se ulcera, sangra y produce dolor.
El tamano de la lesion es variable y depende del periodo
transcurrido hasta su diagnostico que, en ocasiones, es muy
tardıo. En general, se presenta como un tumor de 2 a 5 cm de
diametro, aunque existen casos descritos en la literatura de
hasta 20 cm4,6–8. Normalmente, se encuentra fijo a piel
suprayacente, pero no adherido a tejidos profundos. Sin
embargo, en estadios avanzados, el DFSP puede invadir la
fascia, el mu sculo o incluso el hueso.
El diagnostico clınico puede ser difıcil, aunque presenta
una clınica bastante caracterıstica, sobre todo en estadio
tumoral. En estadio en placa, el DFSP se asemeja a una morfea,
anetodermia, o CBC morfeiforme. En estadio tumoral, cuando
la lesion es pequena se plantea el diagnostico diferencial con
una cicatriz hipertrofica, queloide, neurofibroma, dermatofi-
broma, dermatomiofibroma o leiomioma. En estadios mas
avanzados puede resultar difıcil el diagnostico con otros
sarcomas, en especial frente al leiomiosarcoma, el sarcoma
miofibroblastico inflamatorio, el miofibrosarcoma, el sarcoma
epitelioide o el fibrosarcoma cutaneo.
Caracterısticas histopatologicas
Macroscopicamente, el DFSP se muestra como un tumor
dermico e hipodermico, de color gris o amarillo, de consis-
tencia firme, no encapsulado, de bordes mal definidos y de
crecimiento infiltrativo.
Microscopicamente, a pequeno aumento, el DFSP aparece
como una tumoracion mal delimitada que infiltra difusamente
toda la dermis y se extiende al tejido celular subcutaneo (figs. 3 y
4). Este tumor esta formado por una densa y uniforme
proliferacion de celulas fusiformes, monomorfas de nu cleo
alargado, con presencia de colageno intercelular y de pequenos
capilares. Las celulas fusiformes se disponen formando fas-
cıculos cortos entrelazados, arremolinados, siguiendo un patron
al que habitualmente se denomina esteriforme (fig. 4C). En
algunaszonas, lascelulas irradian desdeunfoco centralacelular,
fibroso, dando una imagen caracterıstica en rueda de carro10.
La epidermis suele estar respetada y adelgazada con
crestas epidermicas aplanadas, presentando la dermis papilar
una zona libre de lesion o «zona Grenz». En raras ocasiones se
aprecia hiperplasia epidermica simulando los cambios que se
observan en el dermatofibroma. El DFSP puede contener
pequenas acumulaciones de mucina debajo de la epidermis.
En el DFSP, las celulas neoplasicas muestran poco
pleomorfismo y la actividad mitosica es baja, habitualmente
Figura 3 – Histologıa tıpica de un dermatofibrosarcoma protuberans. A. Panoramica. B. Imagen de la afectacion dermica por
el tumor. C y D. Infiltracion del tumor al tejido graso en un patron en hojaldre.
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de menos de 4 mitosis por 10 campos a gran aumento. La
densidad celular del DFSP es mayor en la zona central que en la
periferia del tumor, mostrando esta u ltima zona bordes
infiltrativos en dermis y tejido celular subcutaneo. En el DFSP
es caracterıstico infiltrar el tejido celular subcutaneo con
proyecciones digitiformes en forma de tentaculos, que pueden
llegar a gran distancia de la parte central del tumor. La
expansion lateral de estos cordones irregulares de celulas
Figura 4 – Histologıa tıpica de un dermatofibrosarcoma protube
dermica por el tumor. C. Celulas fusiformes con patron esteriform
panal de abeja.
fusiformes puede ser considerable, y en ocasiones asemejarse
al tejido conectivo fibroso8. Este hecho puede ser la causa de
recurrencias despues de una reseccion que parecıa adecuada.
Se ha calculado que la extension microscopica del tumor
puede llegar hasta 12 cm mas alla de los margenes macro-
scopicos11.
En ocasiones se observa la presencia de infiltrado infla-
matorio linfocitario salpicando la lesion, celulas gigantes
rans. A. Panoramica (HE 4x); B. Imagen de la afectacion
e. D. Infiltracion del tumor al tejido graso en un patron en
Figura 5 – A. Panoramica de un dermatofibrosarcoma protuberans infiltrando el musculo (flecha). B. Detalle de la infiltracion
del musculo por el tumor.
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multinucleadas, histiocitos o depositos de hemosiderina.
Asimismo, se han descrito cambios quısticos, espacios
vasculares dilatados y hemorragia, pero la necrosis o la
invasion linfovascular por la tumoracion es excepcional.
La caracterıstica mas peculiar del DFSP es la forma que
tiene de infiltrar el tejido celular subcutaneo (figs. 3 y 4). En
1990, Kamino y Jacobson12 establecieron 2 patrones caracte-
rısticos de infiltracion de la grasa en el DFSP y otros 2 patrones
en el dermatofibroma, facilitando el diagnostico diferencial
entre ambas lesiones12. En un 60% de los DFSP el tumor invade
el lobulillo graso en forma de bandas paralelas a la superficie
cutanea, dejando entre cada banda un area de tejido adiposo
respetado, en un patron denominado «horizontal, en sand-
wich o en hojaldre». Y en un 30% de los DFSP invaden los
lobulillos, disecando las celulas tumorales adipocitos aislados
o pequenos grupos de adipocitos, en un patron denominado en
«panal de abeja o en encaje».
En estadios avanzados el DFSP invade fascia, mu sculo (fig.
5) e incluso hueso.
Variantes clinicopatologicas
Se han definido distintos subtipos clinicopatologicos de DFSP:
el tumor de Bednar (variante pigmentada del DFSP), fibro-
blastoma de celulas gigantes (FCG) (variedad infantil del DFSP),
congenito, atrofico, mixoide, mioide, esclerosante (esclero-
tico), con celulas granulares y con componente de fibrosar-
coma (DFSP-FS). Seguidamente hacemos una revision de las
principales caracterısticas de estas variantes.
Figura 6 – A. Dermatofibrosarcoma pigmentado (tumo
Dermatofibrosarcoma protuberans pigmentado o tumor deBednar
El DFSP pigmentado fue descrito inicialmente por Bednar en
1957 como «neurofibroma esteriforme pigmentado»13. En su
trabajo, registro 9 lesiones que mostraban en la histologıa
celulas fusiformes con patron esteriforme, asociado a la
presencia de celulas pigmentadas, postulando un posible
origen neural. Sin embargo, estudios inmunohistoquımicos
posteriores demostraron que, al igual que el DFSP, las celulas
fusiformes presentaban inmunotincion para CD34 y eran
negativas para la proteına S-100. Por ello, actualmente se
considera como la variedad pigmentada del DFSP14.
El DFSP pigmentado es poco frecuente. Supone del 1 al 5%
de todos los DFSP, y presenta una mayor incidencia en la
poblacion de raza negra. La clınica es similar al DFSP
convencional, a excepcion de la existencia del pigmento
que, en ocasiones, se observa en algunas areas de la lesion.
Ambos afectan a pacientes de edad media, normalmente se
localizan en el tronco, con frecuencia recurren y rara vez
metastatizan4,7,8.
Histologicamente la u nica diferencia con el DFSP conven-
cional es la presencia de celulas pigmentadas salpicando la
tumoracion (fig. 6 A).
La histogenesis del tumor de Bednar es controvertida. En
un principio, se considero un tumor neuroectodermico, sin
embargo, estudios posteriores mediante tecnicas inmu-
nohistoquımicas sugieren que las celulas fusiformes no
tienen el mismo origen que las pigmentadas. Estas 2 clases
de celulas derivan de celulas mesenquimales y de celulas
r de Bednar). B. Fibroblastoma de celulas gigantes.
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neuroectodermicas, respectivamente. No obstante, algunos
autores postulan que las celulas pigmentadas, que con
frecuencia presentan una morfologıa dendrıtica, representan
una colonizacion de melanocitos de la epidermis, mas que
un componente propio de la tumoracion15.
Se han descrito DFSP convencionales que recidivan como:
el DFSP pigmentado, y los DFSP pigmentados con zonas de FCG
y con zonas de FS. Estos hechos, asociados a que ambas
lesiones presentan las mismas alteraciones geneticas, apoyan
la idea de que son distintas expresiones morfologicas de la
misma neoplasia.
Fibroblastoma de celulas gigantes
El FCG fue definido inicialmente como un tumor pediatrico
peculiar. Este mismo grupo, 8 anos despues, propuso que este
tumor era la variedad infantil del DFSP16.
El FCG presenta muchas similitudes con el DFSP, como la
misma localizacion anatomica, la misma agresividad local
con tendencia a la recurrencia y el mismo perfil inmu-
nohistoquımico, incluida la inmunotincion para el CD34
(tabla 1)17. Por tanto, las grandes diferencias con el DFSP son:
la edad de aparicion en la infancia, la presencia en la
histologıa junto a zonas tıpicas del DFSP con celulas
fusiformes, monomorfas con patron esteriforme, la exis-
tencia de areas mixoides con menos celularidad y con
celulas gigantes multinucleadas pleomorficas y espacios
sinusoidales (fig. 6B). Las celulas gigantes multinucleadas, al
estudiarlas con ultraestructura, se ve que en realidad son
celulas con nu cleo u nico polisegmentado. Los espacios
sinusoidales presentan una apariencia vascular, pero no
son realmente estructuras vasculares sino las propias
celulas neoplasicas del tumor.
El FCG es mas frecuente en la infancia, aunque tambien
puede aparecer en la edad adulta. Maeda et al., en 1998,
realizaron una revision de los 67 FCG publicados previamente
Tabla 1 – Comparacion de las caracterısticas del fibroblastoma
Parametros Fibroblastoma de celulas giga
Edad Congenitos-adultos
Mas frecuente en la infancia
Localizacion Mas frecuente en tronco
Clınica En placa o protuberante
Histologıa
Localizacion Dermis y grasa (excepcional en m
Patron Patron esteriforme
No patron en rueda de carro
Celularidad Hipocelular
Pigmento melanico Ocasionalmente (tumor mixto)
Caracterısticas Siempre mixoide
Espacios seudoquısticos
Celulas gigantes multinucleadas
No transformacion sarcomatosa
Inmunohistoquımica CD34 positivo
Estudio genetico Translocacion COL1A1-PDGFB
Pronostico Frecuentes recidivas
FCG-puro no metastasis
Modificada de la descrita por Jha et al.17.
y observaron un 73,1% de los FCG en menores de 10 anos18.
Pero, asimismo, encontraron FCG descritos en la edad adulta.
Por otro lado, Jha et al.17, en su serie de 86 FCG, comprobaron
que el 62% se habıa manifestado en menores de 10 anos y el
12% en mayores de 40 anos. Por tanto, el FCG puede
desarrollarse en la vida adulta, por lo que no debe considerarse
un tumor exclusivamente pediatrico.
Se han descrito casos de DFSP con areas indistinguibles del
FCG, generalmente localizadas en la periferia del tumor.
Incluso se han reportado recidivas del DFSP al FCG o mas
frecuentemente a la inversa, del FCG al DFSP puro. Asimismo,
se ha descrito un FCG en una nina que, un ano mas tarde,
recidiva como un tumor de Bednar. Estos casos demuestran la
clara asociacion entre las distintas variantes histologicas del
DFSP.
Dermatofibrosarcoma protuberans congenito
El DFSP congenito es excepcional y su diagnostico supone un
reto, pues se presenta muy habitualmente como una placa
deprimida o atrofica con aspecto de malformacion vascular,
cicatriz, aplasia cutis o anetodermia. Al igual que en el adulto,
la localizacion mas frecuente es el tronco, sin embargo, en
ninos se ha descrito la localizacion en zonas acras con una
mayor frecuencia. Desde el punto de vista histologico, las
lesiones biopsiadas de manera temprana pueden no presentar
el patron esteriforme o no infiltrar el tejido celular subcutaneo
con el patron caracterıstico8. Recientemente se ha descrito un
nuevo subtipo del DFSP congenito, la variante vascular19.
Clınicamente se parece a una malformacion vascular y en la
histologıa se aprecia una proliferacion vascular junto a otra de
celulas fusiformes que recuerda a un hemangioma juvenil
celular. No obstante, los DFSP congenitos muestran las
mismas caracterısticas inmunohistoquımicas y alteraciones
geneticas que el DFSP clasico. En estos casos, es imprescindi-
ble realizar estas tecnicas y diferenciar esta variante congenita
de celulas gigantes y el dermatofibroblastoma protuberans
ntes Dermatofibrosarcoma protuberans
Congenitos-adultos
Mas frecuente en adultos
Mas frecuente en tronco
En placa o protuberante
u sculo) Dermis y grasa (poco frecuente en mu sculo)
Patron esteriforme
Sı patron en rueda de carro
Muy celular
Ocasionalmente (tumor de Bednar)
Ocasionalmente mixoide (DFSP mixoide)
No espacios seudoquısticos
No celulas gigantes multinucleadas
Transformacion sarcomatosa (10-20%)
CD34 positivo
Translocacion COL1A1-PDGFB
Frecuentes recidivas
Metastasis (DFSP-FS: 1-5%)
Tabla 2 – Diagnostico diferencial del dermatofibrosarcoma protuberans en placa con el hamartoma dendrocıtico dermico ycon el nevus del tejido conectivo fibroblastico
Parametros DFSP Hamartoma dendrocıtico dermico Nevus del tejido conectivo fibroblastico
Edad Cualquier edad 3.a-5.a decada Congenita Ninos-adultos jovenes
Clınica Placa grande Placa grande eritematosa atrofica Placa de pequeno tamano < 2 cm
Anatomıa patologica -Celulas de aspecto fusiforme
destruye anejos
-Atipia celular
-Infiltracion en panal el tejido
celular subcutaneo
-Celulas de aspecto fusiforme
dispuestas en torno a anejos
-Celulas de aspecto fusiforme dispuestas
en torno a anejos
-Tejido adiposo anormal en dermis reticular
IHQ CD34 +++
Factor XIIIa y SMA�CD34+++
Factor XIIIa +
CD34+
SMA 47%+
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del hamartoma dendrocıtico dermico20 o del nevus del tejido
conectivo fibroblastico21 (tabla 2).
Dermatofibrosarcoma protuberans atrofico
Clınicamente, el DFSP atrofico aparece como una placa atrofica
o deprimida, indurada o blanda. Es frecuente el diagnostico
clınico de morfea, atrofodermia, cicatriz, dermatofibroma
atrofico, anetodermia o carcinoma basocelular esclerodermi-
forme.
En la histologıa, el DFSP atrofico presenta como caracte-
rıstica principal una atrofia de la dermis, aproximando la
epidermis a la grasa. En estas lesiones, el grosor de la dermis
infiltrada por el tumor se encuentra reducido en mas de un
50%, en comparacion con el grosor de la dermis alrededor del
tumor, por lo que el tejido celular subcutaneo se encuentra
mas proximo a la epidermis22. Todos los DFSP atroficos
presentan una clınica en placa, pero no todos los DFSP en placa
son atroficos en la histologıa23.
Young y Albertini revisaron los casos atroficos y encon-
traron esta variante localizada con mas frecuencia en la parte
alta del tronco, en pacientes mas jovenes que los del DFSP
convencional y mas comu nmente en la mujer24.
La histologıa puede recordar a la variante histologica del
dermatofibroma atrofico, pero el tipo de infiltracion de la grasa
y la ausencia de expresion inmunohistoquımica para factor
XIIIa y la positividad para CD34 apoyan el diagnostico del DFSP.
Dermatofibrosarcoma protuberans esclerosante
En 1998, Dıaz-Cascajo et al. observaron en su serie de 72 DFSP,
2 casos con zonas tıpicas del DFSP con el patron esteriforme y
otras zonas hipocelulares, incluso acelulares, con un estroma
muy esclerosante de colageno grueso y eosinofılico, que
abarcaba mas del 50% de la pieza tumoral25. La inmunotincion
CD34 era positiva en los 2 componentes y la inmunotincion
factor XIIIa tambien era negativa en ambos. Ninguno de los
DFSP escleroticos descritos presentaba signos de inflamacion
ni historia de traumatismo previo ni radiacion en la zona, que
pudieran explicar estos cambios. De manera excepcional, las
celulas neoplasicas pueden mostrar una disposicion en
empalizada de sus nu cleos, simulando los cuerpos de
Verocay26. Algunos autores sugieren que el DFSP esclerosante
es el resultado de la produccion de colageno por las celulas
tumorales. Esto serıa debido a una largo tiempo de evolucion
del tumor o serıa un signo de involucion.
El principal diagnostico diferencial histologico de esta
variedad debe incluir el leiomiosarcoma cutaneo esclerosante
(actina mu sculo especıfica y desmina+), fibrosarcoma epite-
lioide escleroso (CK y EMA+), el melanoma desmoplasico
(proteına S-100+) e incluso las lesiones benignas, como el
perineurioma esclerosante (EMA y colageno tipo IV+), el
fibroma esclerotico (factor XIIIa y CD34+) o el histiocitoma
fibroso benigno (factor XIIIa+)7.
Dermatofibrosarcoma protuberans de celulas granulares
El DFSP de celulas granulares es una variante extremadamente
infrecuente, ya que solo encontramos 3 casos descritos en la
literatura27,28. La primera descripcion la realizaron Banerjee
et al., en 1990, a partir de 2 casos en los que observaron, entre las
celulas fusiformes con patron esteriforme, celulas eosinofılicas
con abundantes granulos en el citoplasma, y un nu cleo
excentrico con prominente nucleolo27.
Estas celulas granulares eran mas evidentes en la periferia
de la tumoracion y se tenıan intensamente con el NK1C3, pero
eran negativas a la proteına S-100, enolasa neural especıfica,
alfa 1-antitripsina y marcadores macrofagicos. En el estudio
ultraestructural las celulas granulares contenıan un gran
nu mero de lisosomas secundarios, retıculo endoplasmico
rugoso y figuras de mielina.
Las celulas granulares se han observado en muchos tipos
de tumores y, generalmente, se consideran cambios degene-
rativos no especıficos.
Dermatofibrosarcoma protuberans con componentefibrosarcomatoso
La variante histologica mas importante para el pronostico es el
DFSP con areas de fibrosarcoma (FS), que ocurre en aproxi-
madamente en el 10-20% de los casos29. La primera descrip-
cion la realizo Penner, en 1951, al observar un DFSP con
metastasis que contenıa areas de FS30.
No se han descrito diferencias en la edad o en la localizacion
anatomica entre el DFSP y el DFSP-FS. Sin embargo, hay que
sospechar de la variante DFSP-FS ante lesiones de gran tamano
(> 5 cm), de rapido crecimiento y que infiltran el mu sculo31.
Histologicamente, el DFSP-FS se caracteriza por presentar,
en el seno de un DFSP convencional, areas indistinguibles de
un FS. El componente de FS se distingue por una densa
proliferacion de celulas fusiformes, dispuestas en largos
fascıculos, que interseccionan en varios angulos, creando
Figura 7 – A y B. Dermatofibrosarcoma protuberans fibrosarcomatoso. C. Dermatofibrosarcoma protuberans variedad
mixoide. D. Dermatofibrosarcoma protuberans variedad mioide.
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un patron en espina de arenque o de pescado (fig. 7 A y B).
Asimismo, estas zonas presentan un mayor nu mero de
mitosis y atipia celular que el DFSP clasico. Las zonas del
DFSP clasico presentan un ındice mitosico de entre 1 y 3
mitosis por 10 campos a gran aumento, mientras las zonas del
FS, del mismo tumor, tienen entre 2 y 10 mitosis por 10 campos
a gran aumento. Las areas del FS pueden ocupar desde un 5
hasta un 90% del tumor. La transicion entre los 2 componentes
puede ser gradual o abrupta. El componente del FS es mas
frecuente observarlo a nivel subcutaneo. El patron tıpico de
infiltracion de la grasa, en panal o en patron horizontal, no se
registra en el FS. El componente fibrosarcomatoso presenta
una infiltracion mas compresiva. De forma excepcional, se ha
descrito un DFSP-FS conteniendo rosetas gigantes similares a
las vistas en el tumor hialinizante de celulas fusiformes con
rosetas gigantes32.
La expresion inmunohistoquımica del CD34 puede ser debil
o estar ausente en las zonas de FS y sirve como marcador para
reconocer estas areas. Por el contrario, se ha demostrado que
en las zonas del FS existe una expresion de p53. Por tanto, la
presencia de areas con perdida de inmunotincion para CD34 y
expresion de p53 pueden ayudar a poner de manifiesto estas
zonas del FS31.
Es importante reconocer las areas de FS por su implicacion
pronostica, puesto que la mayorıa de los autores encuentran
que las zonas del FS estan relacionadas con una mayor
tendencia a la recidiva y a las metastasis33,34.
Dermatofibrosarcoma protuberans mixoide
El DFSP mixoide es una variante poco frecuente (4%) y presenta
las mismas caracterısticas clınicas que el DFSP convencional,
exceptuando que parece localizarse con mas frecuencia en los
miembros. Las zonas mixoides suelen observarse mas en la
parte profunda y en la periferia de la lesion. Las areas mixoides
tambien se describen con mas frecuencia en los DFSP
recidivados (15%), que en lesiones primarias y en los DFSP-
FS35,36.
Histologicamente, esta variedad se caracteriza por la
presencia de celulas fusiformes semejantes al DFSP clasico,
con abundante acumulacion de mucina intersticial (fig. 7C). La
vascularizacion en estas areas es mas abundante y las zonas de
celulas fusiformes con patron esteriforme son menos nume-
rosas, siendo difıcil el diagnostico diferencial en estos casos
mixoides con respecto a: el liposarcoma mixoide, el neurofi-
broma mixoide o la variante mixoide de histiocitoma fibroso
maligno. La localizacion superficial, la ausencia completa de
adipocitos atıpicos, la baja actividad mitosica y la inmunotin-
cion para CD34 corroboran el diagnostico del DFSP.
Dermatofibrosarcoma protuberans mioide
La variedad mioide del DFSP es tambien una variante rara, y en
general las zonas mioides aparecen con mas frecuencia dentro
del componente FS del DFSP-FS, que en el DFSP clasico. La
primera descripcion fue realizada, en 1996, por Calonje y
Fletcher, quienes observaron la presencia de haces y nodulos
de celulas fusiformes con citoplasma eosinofılico muy bien
delimitado, que recordaban las celulas musculares lisas o
miofibroblastos31 (fig. 7D). Estas zonas mioides se distribuıan
al azar en el tumor, con preferencia en las areas perifericas y
profundas y en poca cantidad (< 5%), sin encontrar asociacion
con el mu sculo erector del pelo o las paredes de los vasos
sanguıneos, sugiriendo un origen miofibroblastico. Asimismo,
estas zonas son positivas para la inmunotincion de actina
mu sculo especıfico y negativas para CD34. Sin embargo, Dıaz-
Cascajo37 y Sanz-Trelles et al.38, tras realizar cortes seriados de
casos con este patron mioide, encuentran una clara relacion
entre las zonas mioides y las paredes de los vasos. Para
estos autores, este patron mioide es consecuencia de una
Figura 8 – Tincion inmunohistoquımica del anticuerpo CD34 en un dermatofibrosarcoma protuberans. A. Panoramica.
B. Detalle de las celulas intensamente positivas para CD34.
Tabla 3 – Expresion inmunohistoquımica de CD34 entumores dermicos
Muy frecuente
Dermatofibrosarcoma
Tumor fibroso solitario
Lipoma de celulas fusiformes
Tumor de la vaina nerviosa (neurofibroma, neuroma)
Angiosarcoma epitelioide
Hamartoma dendrocıtico dermico
Frecuente
Hemangiopericitoma
Sarcoma epitelioide
Sarcoma miofibroblastico inflamatorio
Miofibrosarcoma
Fibroma esclerotico
Fibromixoma superficial acral
Fibroma digital celular
Angiosarcoma
Nevus del tejido conectivo fibroblastico
Excepcional
Carcinomas (1%)
Melanoma (melanoma desmoplasico)
Linfoma (solo el linfoma linfoblastico)
Dermatofibromas
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hiperplasia muscular lisa secundaria a un proceso reactivo,
mas que una verdadera proliferacion tumoral.
Estudio inmunohistoquımico
El hallazgo inmunohistoquımico mas caracterıstico del DFSP
es la positividad para el anticuerpo CD34 con una expresion
que varıa entre un 80 y un 100% de las celulas neoplasicas4,39
(fig. 8). Su positividad se observa en la mayorıa de los DFSP, sin
embargo, la ausencia de este marcador no excluye su
diagnostico. Asimismo, en el DFSP-FS se ha descrito una
disminucion, e incluso ausencia, de tincion a CD34 en las
zonas de FS29,31. Ademas, el DFSP no es el u nico tumor que
expresa el CD34. Se ha encontrado positividad a CD34 en
algunos tumores neurales benignos, como neurofibromas,
neuromas y schwannomas. Tambien pueden expresar este
marcador otros sarcomas como son: el sarcoma fibroblastico
mixoinflamatorio (FS inflamatorio), el angiosarcoma o el
sarcoma epitelioide. Incluso, diversos autores demuestran
que existen algunas lesiones fibrohistiocitarias benignas como
el tumor fibroso solitario, el fibroma esclerotico, el fibromi-
xoma superficial acral y el fibroma digital celular, que tambien
pueden expresar CD34 (tabla 3).
Tradicionalmente, el dermatofribroma es el principal
diagnostico diferencial histologico del DFSP, sobre todo
cuando se realizan biopsias superficiales. El factor XIIIa es otro
anticuerpo muy u til para el diagnostico diferencial de estas 2
lesiones y se observa una positividad de entre el 90 y el 95% de
dermatofibromas y en la mayor parte de sus celulas, mientras
que u nicamente entre el 10 y el 15% de los DFSP muestran
positividad para el factor XIIIa, y casi siempre en escaso nu mero
de celulas tumorales. De todas formas, existen casos de
superposicion respecto al CD34 y al factor XIIIa entre los
dermatofibromas y el DFSP39,40. Por este motivo, se han
propuesto nuevos marcadores inmunohistoquımicos para
diferenciar estas 2 lesiones, como son: la estromelisina 3, la
tenascina, el CD163, el D2-40, el HMGA1 y el HMGA2, que
resultan positivos para el dermatofibroma y negativos en el
DFSP. Por el contrario, la apolipoproteına D y la nestina se
expresan en las celulas del DFSP y no en las del dermatofi-
broma. De todas maneras, ninguno de estos anticuerpos ha
demostrado una especificidad absoluta.
El ındice de proliferacion, determinado por el Ki-67/MIB-1
en el DFSP, es bajo (< 5%) en la mayorıa de los casos. Sin
embargo, se observa un ındice de proliferacion mayor en las
zonas de FS31,41. Asimismo, la expresion inmunohistoquımica
de p53 suele ser negativa o debilmente positiva en el DFSP y se
asocia con mas frecuencia al DFSP-FS31,41.
Desde el punto de vista histologico, el DFSP puede plantear
problemas de diagnostico diferencial con las siguientes
lesiones: queloide, cicatriz hipertrofica, dermatofibroma,
fascitis nodular, tumor desmoide, fibrosarcoma superficial
del adulto, histiocitoma fibroso maligno, fibroxantoma atıpico,
leiomiosarcoma, sarcoma epitelioide, neurofibroma y mela-
noma desmoplasico. Por ello, es necesario en muchas
ocasiones realizar tecnicas inmunohistoquımicas para su
diagnostico (tabla 4).
Estudios moleculares
Desde el punto de vista citogenetico, los primeros trabajos en
el DFSP describieron cromosomas en anillo. Posteriormente,
se demostro que este cromosoma en anillo caracterıstico del
Tabla 4 – Diagnostico diferencial inmunohistoquımico del dermatofibrosarcoma protuberans con otros tumores
Tumor IHQ generalmente positiva IHQ generalmente negativa
Dermatofibrosarcoma
protuberans
CD34
Apolipoproteına D
Nestina
Factor XIIIa
EMA, proteına S-100
Estromelisina 3
CD68, CD163, CD44,
HMGA1, HMGA2, tenascina
Dermatofibroma Factor XIIIa, estromelisina 3,
CD163, CD44, HMGA1, HMGA2, CD68
Tenascina
CD34
Apolipoproteına D
Nestina
Histiocitoma fibroso maligno CD68 (celulas gigantes)
Actina mu sculo liso (celulas fusiformes)
CD34, factor XIIIa
CK, proteına S-100
CD99, CD57
Desmina, lisozima
Fibroxantoma atıpico CD99, CD10
Menos frecuente: factor XIIIa, CD68, actina mu sculo liso
CD34, proteına S-100, HMB45, CK
Sarcoma epitelioide EMA, CK
CD34 (50%)
Proteına S-100, HMB45
Leiomiosarcoma Actina muscular especıfica, actina mu sculo liso y desmina Proteına S-100, HMB45
CK
Melanoma desmoplasico Proteına S100
Menos frecuente: NSE, desmina, NKIC3, factor XIIIa y HMB45
CD34 (4%)
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DFSP derivaba del cromosoma 22 y contenıa secuencias de los
cromosomas 17 y 22. La combinacion de las tecnicas de
hibridacion in situ con fluorescencia (FISH) e hibridacion
genomica comparada confirmaron que la anomalıa genetica
subyacente en el cromosoma en anillo del DFSP era una
translocacion no equilibrada t(17;22), con perdida de material
genetico en el cromosoma 17 y ganancia en el cromosoma 22,
observandose esta translocacion t(17;22), incluso en casos del
DFSP que no mostraban cromosoma en anillo. Simon et al.,
mediante FISH, demostraron que en el punto de fusion exacto
de la translocacion t(17;22) estaban implicados 2 genes42: el gen
del factor de crecimiento beta derivado de las plaquetas (PDGFB)
Célula normal
A
PDGFB
COL1A1
Figura 9 – Tecnica de FISH para el estudio de la translocacion g
translocacion. B. Celula con la translocacion COL1A1-PDGFB cara
(22q13.1) y el gen del colageno I alfa (COL1A1) (17q.21-22),
originandose con la fusion el gen quimerico COL1A1-PDGFB (fig.
9). En todos los casos publicados del DFSP con el gen de fusion
COL1A1-PDGFB, la localizacion del punto de corte del gen PDGFB
es constante en el exon 2, sin embargo, la localizacion del punto
de corte del gen COL1A1 es muy variable (fig. 10). En la literatura
se describe la implicacion de 30 exones diferentes, siendo los
mas frecuentemente implicados aquellos exones situados
desde la mitad de la secuencia hasta el final del COL1A1 (exones
25, 32, 39 y 45), y no parece haber ninguna trascendencia en
cuanto a la clınica, la histologica o el pronostico en funcion del
punto de corte del COL1A131.
BCélula con latranslocación
COL1A1 /PDGFB
PDGFB
COL1A1
enetica del COL1A1-PDGFB. A. Celula normal sin la
cterıstica del dermatofibrosarcoma protuberans.
99C C C C C C C C C C C C C C C C C C TTTTTTTTG G G G G G G G G G G G GA A A A AG
202 205 208 211 214
COL1A1 Ex.26 PDGFB Ex.2
217 220 223 226 229 232 235 238 241
Figura 10 – Analisis de la secuenciacion de nucleotidos mostrando la fusion del exon 26 COL1A1 con el exon 2 PDGFB.
Puntos clave
� El dermatofibrosarcoma protuberans es un sarcoma
cutaneo de bajo grado de malignidad, con un creci-
miento lento e infiltrativo y con una marcada tendencia
a recidiva local, pero con escasa capacidad metastasica.
� El dermatofibrosarcoma protuberans esta formado por
una densa y uniforme proliferacion de celulas fusi-
formes, monomorfas, de nu cleo alargado.
� Las celulas fusiformes se disponen formando fascıcu-
los cortos entrelazados, arremolinados, siguiendo un
patron esteriforme.
� Las celulas neoplasicas muestran poco pleomorfismo
y la actividad mitosica es baja.
� En el dermatofibrosarcoma protuberans es caracter-
ıstica la manera como infiltra al tejido celular subcu-
taneo en 2 patrones denominados en «hojaldre» y en
«panal de abeja».
� El tumor de Bednar es la variedad pigmentada del
dermatofibrosarcoma protuberans.
� El fibroblastoma de celulas gigantes es la variedad
infantil del dermatofibrosarcoma protuberans.
� La variante histologica mas importante en relacion
con el pronostico es el dermatofibrosarcoma protuber-
ans con areas de fibrosarcoma, pues se relaciona con
una mayor tendencia a la recidiva y a las metastasis.
� El hallazgo inmunohistoquımico mas caracterıstico es
la positividad para el anticuerpo CD34 con una expre-
sion que varıa entre un 80 y un 100% de las celulas
neoplasicas.
� El dermatofibrosacoma protuberans presenta el gen de
fusion COL1A1-PDGFB en entre un 80 y un 95% de los
casos. Su deteccion tiene un importante valor en el
diagnostico diferencial con otros tumores.
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La presencia en el DFSP del gen de fusion COL1A1-PDGFB
puede demostrarse por tecnica de FISH o biologıa molecular,
aislando ARN del tumor y utilizando el procedimiento de la
transcripcion inversa y reaccion en cadena de la polimerasa. El
gen quimerico COL1A1-PDGFB esta presente en entre el 80 y el
95% de los DFSP31,43–45. Por tanto, la deteccion del gen de fusion
COL1A1-PDGFB confirma el diagnostico del DFSP, pero su
ausencia no lo excluye.
El gen de fusion COL1A1-PDGFB se ha encontrado en el DFSP
clasico, FCG, tumor de Bednar, congenito, DFSP esclerotico,
mioide, atrofico y fibrosarcomatoso. La presencia del gen de
fusion en todas las variantes del DFSP confirma que todas ellas
corresponden a una u nica entidad tumoral, si bien presentan
diverso fenotipo microscopico44.
No existen diferencias moleculares entre los casos infanti-
les y los de adultos en los estudios moleculares. Sin embargo,
los cromosomas en anillo se observan con mayor frecuencia
en los DFSP de adultos, mientras que los pediatricos presentan
con mayor frecuencia la translocacion t(17;22) sin formar los
cromosomas en anillo.
El gen defusion COL1A1-PDGFB es especıfico del DFSP, por ello
su deteccion puede tener un importante valor diagnostico en
casos con una clınica poco habitual, en el diagnostico diferencial
con otros tumores dermicos �en especial en aquellos con
expresion de CD34� y para confirmar el diagnostico de los DFSP
CD34 negativos. Sin embargo, no todos los DFSP presentan la
fusion COL1A1-PDGFB. Ademas, conocer el perfil genetico del
DFSP ayuda a determinar que pacientes pueden responder a los
farmacos inhibidores de la tirosina cinasa, sobre todo en
tumores localmente avanzados o metastasicos.
En conclusion, el diagnostico del DFSP se debe realizar
integrando las tecnicas convencionales y las mas avanzadas,
siempre en un contexto anatomoclınico. No debemos sustituir
las tecnicas mas «especiales» por las «tradicionales», sino
interpretarlas todas en conjunto.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i a
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