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Cloro o otras alternativas para
“Clostridium difficile”
Dra. Alejandra Marcotti S.
Infectologo Clinica Alemana de Santiago
Jefe Unidad de IAAS
Antecedentes
Descrito inicialmente en 1935, asociado a diarrea en 1970
Es el agente etiológico del 15 a 20%(hasta 30%) de las diarreas asociadas a antibióticos y 96 a 100% de las colitis pseudomembranosa
Problema creciente los últimos 15 a 20 años, corresponde a la 4ª causa de infección intrahospitalaria según estadisticas del CDC
En promedio puede aumentar 3.6 días la hospitalización y el costo en US$ 3700
Características de C difficile
Bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas
Produce al menos 2 toxinas A o enterotoxina aunque también citotoxina B o citotoxina
Portación es infrecuente en adultos sanos (3%)
Desarrollo de enfermedad tiene un gatillante principal que es uso de antibióticos (90%) o inmunodeprimidos
La presentación clínica del cuadro es extremadamente variable
Problema actual
Riesgos especiales de C difficile
“ambiente”
Factores que favorecen la
transmisión de C difficile
Estable en el ambiente
Baja dosis infectante
Frecuente contaminación de ambientes
Aumento de la población susceptible
Relativamente resistente a desinfectantes
Tiempo de sobrevida en ambiente
Forma vegetativas, hasta 24 hrs en superficies
inanimadas
Esporas sobreviven mas de 5 meses (la mayor
concentración los primeros 2 días y luego declinando)
Contaminación del ambiente
31,4% de cultivos ambientales positivos para Cd (Kaatz et al.
AJE 1988; 127:1986)
29% cultivos ambientales positivos en piezas de
pacientes asintomaticos y 49% positivas en piezas con
pacientes que habian tenido diarrea (NEJM 1989;320:204)
25% cultivos positivos ambientales pero >90% en piezas
de pacientes incontinentes (Samore et al. AJM 1996;100:32)
Rol de pieza asignada en la
adquisicion de Cd
Estudio retrospectivo (análisis de cohorte), 2005-2006
Pacientes de UCI medica
Se evaluaron todos los pacientes a las 48hrs de ingreso y a los 30 días post alta
Resultados:
Admisión a pieza previamente ocupada por paciente con diarrea Cd= 11%
Admisión a pieza sin Cd previo= 4,6%
…
La limpieza y desinfección de superficies ambientales y de
equipos es una medida claramente recomendada pero…
Aseo terminales y rutinarios por personal de aseo y la limpieza
de equipos por personal de enfermeria frecuentemente son
inadecuados
Menos del 50% de las superficies hospitalarias son limpiadas y
desinfectadas adecuadamente.
Lo mismo ocurre con los equipos medicos
Supervisión del porcentaje limpiado de
superficies de alto contacto en 23 hospitales
Identifying Opportunities to Enhance Environmental Cleaning in 23 Acute Care Hospitals
Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)
• Limpieza diaria de superficies
frecuentemente insuficiente
• Aseo terminal al alta insuficiente
– Carling et al. solo el 47% de
las superficies habia sido
limpiada correctamente
Overbed Table Overbed Table
Before Cleaning After Cleaning
Carling PC et al. Clin Infect Dis 2006;42:385
Eckstein BC et al. BMC Infect Dis 2007;7:61
Practicas de limpieza son frecuentemente suboptimas
Mejorar la limpieza y desinfección ayuda a
reducir la transmisión de patógenos?
Kaatz GW et al. Am J Epidemiol 1988;127:1289
Mayfield JL et al. Clin Infect Dis 2000;31:995
Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:1552
Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:723
Dancer SJ et al. BMC Med 2009;7:28
C difficile- VRE- SAMR
Riesgos de las superficies en la
transmisión
Evidencias que apoyan el rol de las
superficies ambientales en la transmisión de
patógenos clínicamente relevantes
Los patógenos son capaces de sobrevivir periodos prolongados en
superficies hospitalarias y de equipos
Cuando el personal de salud toma contacto con superficies y/o
equipamiento frecuentemente deja sus manos o guantes
contaminados
Brotes clonales de patógenos contaminantes de superficies de las
habitaciones de los pacientes colonizados o infectados.
Un paciente admitido en una habitación previamente ocupada por un
paciente colonizado o infectado tiene mayor probabilidad de
desarrollar la colonización por el mismo agente
Mejorar la desinfección terminal (por ejemplo, con peróxido de
hidrógeno vaporizado) disminuye la tasa de infección en pacientes
ingresados. Understanding and Preventing Transmission of Healthcare-Associated Pathogens Due to the
Contaminated Hospital Environment
Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 34, No. 5
Frecuencia de limpieza en 14 tipos de objetos de
riesgo
Identifying Opportunities to Enhance Environmental Cleaning in 23 Acute Care Hospitals
Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)
4 objetos de alta frecuencia de limpieza y 4
objetos de baja frecuencia de limpieza.
Identifying Opportunities to Enhance Environmental Cleaning in 23 Acute Care Hospitals
Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)
Evaluacion de intervenciones secuenciales para
mejorar la desinfección en piezas se aislamiento C
difficile Infection Control and Hospital Epidemiology , Mayo 2013 Vol. 34, No. 5
Se probo 3 estrategias al alta de pacientes con CD
21 meses de evaluación con:
Educación y Monitoreo de limpieza con marcadores fluorescentes (Ecolab)
Aparatos de radiación ultravioleta(Lumalier) sumado al aseo convencional
Mejora del aseo (Clorox) con “team especial para piezas de pacientes con CD”, capacitación, aseo terminal y supervisión incluida ATP bioluminiscencia
Resultados
47% to 81%
57%, 35%, and 7%
Elección desinfectante
Advantages and Disadvantages
of Common Disinfectants
Disinfectant Advantages Disadvantages
Sodium hypochlorite
(household bleach)
Inexpensive
Fast-acting
Widely available
Active against
bacteria,spores, Mtb,
viruses
Odor can be irritating
Corrosive to metals
Inactivated by
organic material
May discolor fabrics
Ethyl or isopropyl
alcohol (70-90%)
Inexpensive
Widely available
Rapidly effective
Active against
bacteria, Mtb, viruses
Not effective against
bacterial spores
Not for large surfaces
Rutala WA et al. CDC Guideline for Disinfection & Sterilization
In Healthcare Facilities, 2008
Disinfectant Advantages Disadvantages
Quaternary ammonium
compounds
Not too expensive
Widely available
Good cleaning agents
Not effective against
bacterial spores, Mtb,
non-enveloped viruses
May become
contaminated
Phenolics Widely available Use on bassinets may
be toxic to infants
Poor activity against
bacterial spores and
non-enveloped viruses
Advantages and Disadvantages
of Common Disinfectants
Sodium hypochlorite (5.25 – 6.15% solutions) “household bleach”
Preparation Parts per million (ppm)
available chlorine
Comments
household bleach
(undiluted)
52,500 - 61,500
1:10 dilution of
household bleach
5,250 - 6,150 Active against
C. difficile spores
1:50 dilution of
household bleach
1,050 - 1,230 Active against Mtb,
Norovirus
1:500 dilution of
household bleach
105 - 123 Active against
vegetative bacteria
Uso de solucion de hipoclorito para disminuir la
frecuencia de diarrea asociada a C difficile
2 unidades UCI con aumento incidencia de CDAD, año 2002 por aumento de incidencia de 5,3 por 1000 dias paciente a
16,6
En 1 UCI se cambio el uso de amonio cuaternario por cloro
dilución 1:10 (5000PPM) para aseo rutinario
En 2 UCI se cambio a solución de cloro solo para aseo de
piezas de pacientes con diarrea asociada a CD
Las 2 intervenciones fueron efectivas
ICHE, vol 28, Nª2, Febuary 2007
Porcentaje de muestras que demuestran
contaminación ambiental con C difficile antes y
después de desinfección con solución de cloro
(A) y sistema aerosolizacion de peroxido de
hidrogeno (B)
• La producción de esporas puede verse incrementada cuando se usan
agentes desinfectantes no clorados
• Las esporas son mas resistentes a desinfectantes habituales
• Recomendación de expertos de uso de soluciones cloradas 1600 ppm
para aseo rutinarios de piezas de pacientes con diarrea por cd o en
unidades con alta incidencia
• Unidad de transplante MO se demostró que con una intervención de
cambio de amonio cuaternario por desinfección con cloro dilucion 1:10,
reducción de tasa 8,6 a 3,3 casos por 100 dias paciente
• 2008 EPA no tiene registrado productos específicos para inactivar esporas
de C difficile
• Soluciones cloradas pueden inactivar 106 C. difficile en <10 minutos
• Articulos médicos y equipos médicos son fuente importante de contagio,
glutaraldehido al 2%, ortophtaldehido y acido paracetico elimina esporas
en 5 a 20 min.
Inactivacion de Clostridium difficile
ASHES 2008 Practice Guidelines
Desarrollar un check list de aseo
Definir claramente cuales son las supeficies que se deben limpiar
Capacitacion del personal
No vuelva a sumergir el paño en desinfectante
Chequear que los desinfectantes sean compatibles con los equipos
Las areas de de pacientes con C difficile, se deben desinfectar con soluciones cloradas
http://www.ashes.org
2013
Lo mas relevante
Aseo físico de superficies es el paso inicial
Desinfección de superficies con soluciones cloradas 1:10 o
peroxido de hidrogeno
El desinfectante puede ser en formas comerciales mixtas con un detergente, también disponibles los “ready to use”
Tiempo de exposición al desinfectante, es el tiempo que la
supericie se mantiene humeda y para CD aprox 3 minutos
Monitoreo de superficie de “alto contacto”
Ventajas y desventajas de los métodos de evaluacion
¿la esperanza del futuro?
British Medical Journal. 2012.