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Club bibliográfico SERAM Num. 7
Editado en Madrid por la SERAM. ISSN 2341-0167
http://cbseram.com
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Índice
Editorial. Cambio de aires. ............................................................................................................................ 4 Jose Carlos Rayón-‐Aledo H. Virgen del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. [email protected] @jc__ray
Nódulo tiroideo incidental. Dos métodos de categorización para su seguimiento. ......................................... 6 Miguel Arturo Schuller Arteaga. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. R2 [email protected] @drschuller
La calcificación grave del cayado aórtico en la radiografía de tórax es un indicador potente de calcificación de las arterias coronarias. ............................................................................................................................. 9 Ainhoa Viteri Jusué. H. U. Basurto R2. [email protected] @AinhoaViteri
Aplicaciones radiológicas móviles: estado actual y precauciones. ................................................................ 11 Francisco José Sánchez Laguna. Hospitales Universitarios “Virgen del Rocío”. Sevilla. R1. [email protected] @fransanlag
Características de imagen de la espondilitis candidiásica en resonancia magnética. Comparación con las espondilitis de causa bacteriana y tuberculosa. ........................................................................................... 13 Erick Santa Eulalia Mainegra. Hospital Obispo Polanco. Teruel. R3. [email protected] @elesfenoides
Aneurisma de aorta abdominal: hallazgos por TC y principales complicaciones. .......................................... 16 Daniel Romeu Vilar. C.H.U. A Coruña R4. [email protected]
Imágenes Impacto de la colonoscopía virtual con contraste endovenoso en la planificación quirúrgica laparoscópica del cáncer colorrectal. .......................................................................................................... 17 Hugo José Paladini. Hospital Universitario Fundación Favaloro. Buenos Aires. Argentina. R4. [email protected] @HugoJPaladini
BRRAT: el desarrollo de una herramienta para la valoración del informe radiológico de los médicos en formación. .................................................................................................................................................. 19 Carolina Díaz Angulo. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. R3. [email protected]
Causas intracraneales de oftalmoplejía: las vías reflejas de la visión. .......................................................... 21 Gloria Maria Coronado Vilca. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. R2. [email protected] @gloris777
Biopsia prostática transrectal guiada por ecografía con contraste en tiempo real: precisión diagnóstica en pacientes con resultados negativos en biopsia previa y hallazgos positivos en RM. ..................................... 24 Paula Hernández Mateo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. R3. [email protected]
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................. 26
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Club bibliográfico SERAM Número 7.
Editado en Madrid por la SERAM en octubre del 2013.
http://cbseram.com
http://cbseram.wordpress.com
Foto de portada: Hospital de Basurto, Bilbao; por Ainhoa Viteri, editada
por CBSERAM.
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Editorial. Cambio de aires.
Y con el otoño llegan los cambios, las nuevas prendas y los nuevos aires. Esto se nota ya en el cambio en la selección de contenidos de algunos de los revisores y se notará pronto en algunas otras novedades que están por llegar.
Como reto más inmediato los miembros del Club se atreven a intentar hacer una inmersión en una lectura más objetivamente crítica de los artículos que revisamos, profundizando en la vocación de autoformación en habilidades no interpretativas y también intentando así conseguir un “producto editorial” de mayor calidad, comenzamos a andar hacia contenidos más EBR (evidence based radiology); esperamos que podáis empezar a ver los resultados en próximos números. Otros retos más lejanos son los múltiples congresos y ponencias de los que el Club aspira a formar parte en los próximos meses. Sus miembros han multiplicado sus esfuerzos para intentar estar presentes en todos los foros posibles con el fin de dar a conocer el proyecto pero sobre todo de seguir descubriendo radiólógos y futuros radiólogos interesados en las artes no exclusivamente interpretativas de nuestra especialidad. Nos enfrentamos a estos nuevos retos no sin cierta carga de miedo, o quizás sería mejor decir prudencia, al pasear un proyecto recién nacido y con muchas cosas que mejorar, pero si algo no nos caracteriza es el inmovilismo. Nos enfrentamos a estos retos también con ánimos renovados y motivación por la buena respuesta que obsevamos no sólo por parte de los lectores sino también de las sociedades científicas: la RSNA se ha interesado por el CB SERAM y la SERAM nos ha respaldado, una vez más, en este caso financieramente, para que podamos reunirnos con su departamento internacional en el congreso de Chicago. Tal vez se trate de los primeros pasos hacia una total internacionalización del club, quizá no. En cualquier caso es un excelente precedente y, más importante, una manifestación inequívoca del apoyo de nuestra sociedad al proyecto, hecho que debería ser relevante para aquellos que todavía dudan de la importancia de la actividad radiológica más allá del “comentario”. Poco que decir de los contenidos de este número, os invito a explorarlos y elegir lo que capte vuestra atención. Comenzamos el número con una revisión del Dr. Schüller desde Basurto sobre el manejo del nódulo tiroideo, tema infinitamente debatido pero nunca finalizado, a pesar de la extraordinaria frecuencia de este hallazgo. Han vuelto a darse coincidencias (2 artículos sobre aorta), profundizamos en contenidos no interpretativos (un nuevo artículo sobre como redactar informes radiológicos, de una nueva publicación, de la sociedad británica de radiología; y un repaso de las aplicaciones para dispositivos móviles disponibles, con un profundo análisis por parte de Fran Sánchez Laguna), se proponen nuevos algoritmos diagnósticos (espondilitis por Candida). Hay más… utilidad de la colonoscopia en
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laparoscopia, un repaso de la fisiopatología de la visión y un análisis sobre la utilidad de la ecografía con contraste en la polémica biopsia prostática… Todo esto encontraréis en este número, esperamos que os guste, pero sobre todo que os interese. Salud!os
Jose Carlos Rayón-‐Aledo H. Virgen del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
[email protected] @jc__ray
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La versión .pdf de este documento ha sido concebida con el fin de facilitar la distribución de sus contenidos.
Por favor, antes de imprimir piensa en verde.
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Nódulo tiroideo incidental. Dos métodos de categorización para su seguimiento.
Miguel Arturo Schuller Arteaga. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. R2 [email protected] @drschuller Artículo original: Nguyen X.V., Roy Choudhury K., Eastwood J.D., Lyman G.H., Esclamado R.M., Werner J.D., Hoang J.K.. Incidental Thyroid Nodules on CT: Evaluation of 2 Risk-‐Categorization Methods for Work-‐Up of Nodules. AJNR Am J Neuroradiol 34:1812–17 http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A3487 American Society of Neuroradiology @AmJNeuroradiol / @ASNRstaff Palabras clave: ITN (incidental thyroid nodule), OR (Odds Ratio), SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results). Línea editorial del número: Al ser el AJNR una publicación que abarca temas del cerebro, médula, cabeza y cuello, intervencionismo en el SNC e incluso una sección de pediatría que es ampliamente variable, es prácticamente imposible hablar de una línea editorial. En este número, sin embargo, me han llamado la atención tres artículos sobre los demás, uno que trata sobre diferencias metabólicas en el núcleo lenticular de diabéticos tipo 2 y otro en el que se estudia la relación que guardan los espacios perivasculares con la ateroesclerosis. El otro artículo que me parece digno de mención es el que expongo en esta revisión y que se publicó en la sección de cabeza y cuello del mes de septiembre. Motivos para la selección: Con el aumento en el número de tomografias computarizadas (TC) de cuello y tórax realizados por diversas indicaciones el hallazgo de un nódulo tiroideo incidental (NTI) se está haciendo común en los servicios de radiodiagnóstico. Esto propone un problema difícil para el radiólogo, quien debe decidir si recomendar o no estudios adicionales e incluso biopsia para poder caracterizar la histología del mismo. El presente artículo compara dos métodos de aproximación al NTI y puede constituir la base de nuevos estudios sobre este problema que probablemente no hará más que aumentar a medida que progresan las técnicas de imagen diagnóstica. Resumen: En la práctica diaria, el criterio más utilizado para decidir si se debe estudiar un NTI es si éste presenta un tamaño mayor de 10 mm, criterio arbitrario y según el cual el 78% de los mismos requerirían un seguimiento por ultrasonido. En este estudio se comparó la eficacia de dos métodos de detección en cuanto a su capacidad de estratificar los NTIs. Uno de ellos basado exclusivamente en el tamaño del nódulo, mientras que el otro propuesto por los autores estuvo basado en el tamaño, edad y características de imagen del mismo.
En una primera parte se evaluó la capacidad de detección de cáncer usando el registro del SEER entre los años 1983 y 2009. En una segunda parte se aplicaron a una cohorte retrospectiva de 133
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pacientes con NTIs hallados en TC de cuello, con el fin de comparar la proporción de pacientes a los que se recomendaría ecografía de seguimiento.
Tanto el método basado en tamaño exclusivamente como el que estratifica el riesgo basándose en más variables detectaron el 74% de los cánceres del registro del SEER, sin embargo el segundo método diferenció mucho mejor los pacientes con peor pronóstico.
En cuanto a la determinación de los nódulos que requerían seguimiento, el primer método determinó que el 43% de los pacientes necesitaba valoración ecográfica adicional, mientras que el sistema de estratificación por múltiples variables clasificó solo el 23% de los pacientes como susceptibles de estudio ecográfico (p < 0,0005). Discusión: A pesar de que los NTIs son muy comunes en TC, la tasa de malignidad de los mismos es baja. Aún cuando lo ideal sería un método de categorización que detectara todos los nódulos malignos es más racional y coste-‐efectivo identificar aquellos nódulos malignos asociados con mal pronóstico. Con el sistema de estratificación presentado en este artículo los autores sostienen que se mantiene la proporción de detección del cáncer disminuyendo casi a la mitad la cantidad de nódulos que requieren seguimiento ecográfico o pruebas adicionales. En conclusión, el artículo propone que una aproximación diagnóstica al NTI que incluya edad, tamaño de la lesión y características agresivas en los estudios de imagen al realizar la estratificación del riesgo aportaría mayores ventajas a la hora de decidir sobre el seguimiento. Comparado con la tendencia de estudiar todos los nódulos mayores de 10 mm este sistema parece reducir el número de NTI a los que se realiza un seguimiento innecesario capturando la misma proporción de nódulos malignos. Puntos fuertes y débiles del artículo: Puntos fuertes:
● Estudio que propone la creación de un nuevo sistema de estratificación de riesgo para los nódulos tiroideos incidentales, diferenciando mejor aquellos que necesitan seguimiento de los que no.
● Valoración de la capacidad de detección de cáncer en una amplia base de datos (SEER).
● Buena presentación de los resultados y de los análisis estadísticos. ● Estratificación de los grupos de riesgo y determinación de la supervivencia en cada
uno de ellos. ● Elección de los métodos de categorización bien documentada y de fácil aplicación en
la práctica diaria. ● Establece las bases para estudios posteriores que pudieran estar
metodológicamente mejor planificados. Puntos débiles:
● La información de los tumores obtenidos del SEER es muy heterogénea. El tamaño de los mismos no siempre se obtuvo a partir de TC o pruebas de imagen sino que en algunos casos fue a partir de las muestras histológicas resecadas. La supervivencia de los pacientes se basó en tumores de histología diversa y no se tomaron en cuenta diferencias en tratamiento y estadío al momento del diagnóstico.
● Estudio retrospectivo, utilizándose pacientes con características heterogéneas y sin tomar en cuenta otras variables clínicas que podrían producir sesgos de selección a
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la hora de establecer el riesgo, como por ejemplo el antecedente de exposición a radiación o historia familiar.
● La mayoría de los NTI detectados en TC no fueron comprobados histológicamente no pudiéndose determinar la proporción de cánceres no diagnosticados.
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La calcificación grave del cayado aórtico en la radiografía de tórax es un indicador potente de calcificación de las arterias coronarias.
Ainhoa Viteri Jusué. H. U. Basurto R2. [email protected] @AinhoaViteri Artículo original: Bannas P, Jung C, Blanke P, Trezsl A, Derlin T, Adam G, Bley TA. Severe aortic arch calcification depicted on chest radiography strongly suggests coronary calcification. Eur Radiol (2013) 23: 2652-‐2657. http://dx.doi.org/10.1007/s00330-‐013-‐2877-‐z European Society of Radiology ESR @myESR Palabras clave: Aortic arch calcification, coronary artery calcium, computed tomography, chest radiography, Agatston score. Línea editorial del número: La edición de octubre de European Radiology presenta muchos originales de gran interés. Por numerosos este mes destacan, por un lado los artículos de imagen cardiotorácica (selección automática de voltaje en angioTC de tórax, TC con sincronización ECG para valorar hipertensión pulmonar, ventilación/perfusión con TC de doble energía para embolismo pulmonar, y dos originales sobre calcio en coronarias), y por otro los de intervencionismo diagnóstico y terapéutico, incluyendo dos guiados por resonancia magnética. Motivos para la selección: La arteriosclerosis y sus consecuencias son un problema de salud de primer orden. Se trata de un proceso sistémico y la calcificación arterial es señal de fase avanzada. La cantidad de calcio en las arterias coronarias sirve para estratificar el riesgo de cardiopatía isquémica. La tomografía multidetector (TCMD) es el “gold standard” para llevarla a cabo, a pesar de sus inconvenientes (desde el coste económico hasta la radiación, pasando por la disponibilidad). Mientras tanto, la radiografía simple de tórax sigue siendo la primera prueba que se realiza a estos pacientes. Este estudio retrospectivo evalúa la asociación entre las calcificaciones del cayado aórtico visibles en la radiografía de tórax y el score de calcio en las arterias coronarias determinado mediante TC. Resumen: Los autores revisaron las TC de arterias coronarias de 128 pacientes a los que se les había realizado una radiografía simple en los seis meses previos. Las indicaciones para la realización de la TC de estos pacientes fueron estratificar el riesgo de enfermedad coronaria (63%) y evaluar la anatomía de la raíz aórtica antes de implantar una válvula. La calcificación del cayado aórtico en la radiografía fue evaluada de forma semicuantitativa. Esta medición fue realizada de manera ciega por dos observadores para calcular el grado de acuerdo
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interobservador. Uno de ellos repitió la lectura de forma ciega semanas después para calcular el grado de acuerdo intraobservador. Los autores encontraron una excelente concordancia intraobservador (k=0,82) y una buena concordancia interobservador (k=0,75). El score de calcio coronario se calculó mediante el método de Agatston. Se correlacionaron ambas medidas mediante un análisis ROC para caracterizar el rendimiento de la clasificación de la calcificación del cayado aórtico. Se observó una concordancia moderada y una tendencia lineal entre el grado de calcificación del cayado aórtico y el score de calcio coronario. El punto de corte del grado de calcificación del cayado aórtico más significativo clínica y estadísticamente se estableció entre los grados 0-‐2 frente al grado 3, con una especificidad del 96,4% para identificar correctamente scores de calcio coronario superiores a 400. Los autores concluyen que la clasificación semicuantitativa de la calcificación del cayado aórtico en la radiografía de tórax es fiable y se asocia positivamente con el score de calcio coronario por lo que proponen incluirla en los informes de la radiografía simple de tórax como “no presente”, “moderada” o “grave”, donde “grave” sugeriría poderosamente calcificación de las arterias coronarias. Valoración personal: Un estudio sencillo que nos recuerda que debemos sacar todo el provecho y la información posible a cada técnica y a cada exploración. Las principales objeciones metodológicas son el diseño retrospectivo y el posible sesgo en la selección de pacientes. Es destacable la alta concordancia intra e interobservador que muestra que la estimación semicuantitativa de la calcificación del cayado de la aorta es factible y reproducible. Los resultados del estudio nos indican que no es posible estimar el riesgo de un paciente únicamente con la radiografía de tórax ni descartar que un paciente tenga riesgo de enfermedad coronaria solo por la ausencia de calcificación aórtica. Sin embargo la presencia de calcificación grado 3 sería altamente sugestiva de calcificación de las arterias coronarias y por ello debería ser reflejada en el informe y considerada en la estratificación de riesgo de los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica. No podemos dejar de mencionar que dadas las características de los pacientes incluidos en la muestra (el 63% presentaba sospecha de riesgo de cardiopatía isquémica) los valores predictivos positivo y negativo no son extrapolables a la población general, donde la probabilidad pretest es muy inferior.
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Aplicaciones radiológicas móviles: estado actual y precauciones.
Francisco José Sánchez Laguna. Hospitales Universitarios “Virgen del Rocío”. Sevilla. R1. [email protected] @fransanlag Artículo original: “Radiology smartphone applications; current provision and cautions”. Rodrigues MA, Visvanathan A, Murchison JT, Brady RR. Insights Imaging. 2013 Oct;4(5):555-‐62. http://dx.doi.org/10.1007/s13244-‐013-‐0274-‐4 European Society of Radiology ESR @myESR Palabras clave: Smartphone, applications, safety, technology, teleradiology. Motivos para la selección: Las aplicaciones móviles están revolucionando nuestros hábitos y la forma en la que consumimos información. A pesar de que el mercado de aplicaciones médicas ha sido identificado como uno de los de mayor potencial parece que los profesionales no estamos entrando en él con el mismo entusiasmo que en otros ámbitos. Los motivos pueden variar, pero algunos pueden considerarse comunes: falta de marco regulatorio, desconfianza en la calidad de la información, miedos acerca de la seguridad y privacidad, falta del conocimiento técnico necesario, no adaptación de las aplicaciones a las necesidades reales de los profesionales… Creo que la mejor forma de afrontar estos miedos es la formación y concienciación. Este artículo ofrece un buen análisis de la situación actual de las aplicaciones móviles en nuestra especialidad y aporta un listado que puede ayudar a los no iniciados a introducirse en este mundo. Además nos hace recapacitar sobre ciertas circunstancias relevantes para que seamos críticos a la hora de evaluar una aplicación. Resumen: Para este estudio, se analizaron las seis principales tiendas de aplicaciones móviles. Pretendían identificar aplicaciones relacionadas con Radiología, clasificarlas y evaluar el grado de implicación de profesionales médicos en el desarrollo de las mismas. También se analizaron otros factores como la validez para el diagnóstico, los precios y puntuaciones en las tiendas de las aplicaciones. Encontraron 321 aplicaciones con dos grandes categorías como protagonistas: formación (158) y referencia (96). Del grupo catalogado como visores DICOM sólo el 10,3% (3 de 29) tenía la aprobación de la FDA para el diagnóstico primario. Sin embargo, sólo el 62% de las aplicaciones declaran en sus descripciones que no deben ser usadas para diagnóstico primario. La implicación de profesionales médicos en el desarrollo de una aplicación de salud es muy importante. Esto debe quedar bien reflejado en la descripción que puede ver el usuario de la aplicación antes de descargarla. De las aplicaciones analizadas en el estudio un 36% decían haber contado con profesionales médicos y sólo un 24% los identificaba claramente (con nombre y afiliación). En contraposición, un 42% de las aplicaciones no revelaban autoría alguna. Valoración: Puntos fuertes:
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● Los autores no han caído en el tópico de buscar sólo en las dos tiendas más importantes (la App Store y Google Play). Con la selección de tiendas que han hecho creo que cubren de forma significativa la totalidad de aplicaciones disponibles.
● La tabla 3 ofrece información muy interesante y bien estructurada sobre aplicaciones con visores DICOM.
● El fichero PDF está bien indexado pudiéndose consultar la información que se necesita rápidamente. Aunque esto es una característica habitual de esta publicación merece la pena mencionarlo en cada número.
Puntos débiles:
● No han diferenciado entre teléfonos inteligentes y tabletas. Teniendo en cuenta la gran diferencia de pantalla y resolución entre ambos dispositivos, considero justificado un análisis más profundo al respecto.
● Algunas palabras clave que utilizaron en la búsqueda (radiación y rayos X) pueden apuntar a aplicaciones no necesariamente médicas o relacionadas con la Radiología contaminando los resultados de su análisis.
● El estudio excluye aquellas aplicaciones cuyo idioma es diferente al inglés. Pienso que hacer esto es incorrecto pues los resultados pueden reflejar mal la realidad de las aplicaciones móviles (que no es anglocéntrica). En todo caso, los autores podrían haber hecho uso de traductores para llevar a cabo su análisis.
● Compartir el listado completo de las aplicaciones analizadas habría sido de gran ayuda para los lectores. La selección que se hace en la tabla 1 se queda bastante corta; existen múltiples mecanismos para compartir un listado tan largo, como un enlace a una página web.
Éste es uno de los primeros estudios que analizan la situación actual de las aplicaciones móviles sobre Radiología. Creo que establecen un punto de partida necesario para investigaciones posteriores y mencionan asuntos muy relevantes que afectan a este mercado emergente. Me gustaría destacar los siguientes:
● La calidad de la información contenida en las mismas es crucial. Mencionan algo que recientemente está en boga: las certificaciones o sellos de calidad. Aunque es un debate encendido, con varios puntos de conflicto, no cabe duda de que un listado aprobado por una sociedad científica sería muy útil para los profesionales.
● No descuidan un aspecto muy importante en nuestra profesión: la protección de datos y seguridad de la información. Es muy importante que seamos conscientes de la importancia que tiene la seguridad de los datos personales y tener cierta formación al respecto para saber hacer un uso seguro de las aplicaciones. Debemos desechar las que no son seguras pues, en último término, el que recibirá la sanción administrativa no será el autor de la aplicación, sino el profesional que la ha usado.
Para terminar me gustaría llamar la atención sobre una realidad cada vez más presente: los profesionales llevamos nuestros propios dispositivos al trabajo y los usamos para tareas relacionadas con el mismo. Este hecho hace cada vez más necesaria una verdadera estrategia institucional sobre los dispositivos móviles personales en el trabajo pues con un uso adecuado y regulado no hay motivo para que sean un problema de seguridad. Lo que bajo mi punto de vista no es una opción, es hacer ojos ciegos a la realidad.
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Características de imagen de la espondilitis candidiásica en resonancia magnética. Comparación con las espondilitis de causa bacteriana y tuberculosa.
Erick Santa Eulalia Mainegra. Hospital Obispo Polanco. Teruel. R3. [email protected] @elesfenoides Artículo original: Lee S-‐W, Lee SH, Chung HW, Kim MJ, Seo MJ, Shin MJ. Candida Spondylitis: Comparison of MRI findings with bacterial and tuberculous causes. American Journal of Roentgenology. 2013; 201: 872–877. http://dx.doi.org/10.2214/AJR.12.10344 American Roentgen Ray Society ARRS @ARRS_Radiology Palabras clave: Candida, fungus, infectious spondylitis, MRI, opportunistic infection. Motivos para la selección: En este número del Club Bibliográfico reviso un artículo original de la sección de radiología musculoesquelética de la American Journal of Roentgenology. Resulta interesante y novedoso porque en la literatura especializada son escasos los estudios sobre las características radiológicas de las espondilitis de causa fúngica. Los que existen son principalmente presentaciones de casos, siendo la serie más amplia de tres pacientes donde no se realizó comparación con las otras causas infecciosas. Resumen: La incidencia de infecciones fúngicas se ha incrementado debido al mayor uso en la práctica clínica actual de agentes inmunosupresores y al prolongado uso de tratamiento antibiótico de amplio espectro así como la mayor prevalencia de pacientes con VIH. Entre ellas, la afectación del raquis por estos agentes es menos frecuente que la producida por bacterias o tuberculosis. El conocimiento de las espondilitis de causa fúngica es limitado, siendo el diagnóstico la mayor parte de las veces por exclusión. Los autores del artículo estudiaron retrospectivamente a todos aquellos pacientes que ingresaron en su institución con diagnóstico de espondilitis durante el período de tiempo entre 1998 y 2011 (352 pacientes), revisando las historias clínicas y los hallazgos histopatológicos. Utilizaron como criterios de inclusión: biopsia pre-‐RM, secuencias T1 y T2 axiales y sagitales con series postcontraste, biopsia guiada por tomografía computarizada (TC) o quirúrgica y resultado positivo de la biopsia para patógenos.
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El estudio incluyó finalmente a un grupo de 60 pacientes con espondilitis de causa infecciosa demostrada a los que se les realizó RM. La media de edad fue 60 años (45-‐73). Las variables analizadas fueron el número de vértebras afectadas, el patrón de realce, la intensidad de señal en imágenes potenciadas en T2 de las masas inflamatorias, el tamaño de los abscesos paraespinales, la destrucción de los discos intervertebrales, la diseminación subligamentaria y la presencia de lesiones a distancia. Los principales resultados que destacan los autores son: Causas demostradas mediante biopsia.
Bacteriana Tuberculosa Candidiásica Total
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-‐ La columna lumbar fue la más afectada, sin importar la etiología. -‐ 90% de los pacientes afectados por cándida presentaban inmunosupresión o alguna enfermedad debilitante de larga evolución. -‐ 93% de los pacientes con espondilitis piógena presentaron destrucción del disco intervertebral. -‐ 85% de los pacientes afectados por tuberculosis presentaron diseminación subligamentosa. -‐ 100% de los pacientes con espondilitis candidiásica y piógena mostraron realce difuso de las masas paraespinales, mientras que el 100% y 90% de las candidiásicas y tuberculosas respectivamente mostraron realce en anillo de dichas masas. -‐ 80% de los pacientes con espondilitis candidiásica presentaron baja intensidad de señal de las masas paraespinales en secuencias T2. -‐ 65% de los pacientes con espondilitis tuberculosa presentaron abscesos paraespinales de gran tamaño. -‐ 100% de los pacientes afectados por cándida presentaron abscesos paraespinales de pequeño tamaño. Las diferencias entre los hallazgos de los tres grupos fueron estadísticamente significativas (p < 0,005) excepto para el número de vértebras afectadas y la presencia de lesiones a distancia. Como puntos fundamentales de aprendizaje del artículo revisado destacan: -‐ La espondilitis de causa fúngica es rara, los agentes mayormente encontrados son (por orden de frecuencia) Cándida Albicans, Aspergillus y Coccidioides. -‐ La espondilitis por cándida debe ser sospechada en el contexto clínico adecuado, si en imágenes de RM se observa afectación de al menos 2 cuerpos vertebrales adyacentes, con pequeños abscesos paraespinales, que en imágenes potenciadas en T2 se comportan como lesiones hipointensas y tras la administración de contraste pueden presentar realce difuso o en anillo. -‐ Menor afectación del disco intervertebral inclinaría la balanza más a favor de causa fúngica que bacteriana. Puntos fuertes y puntos débiles del artículo: Puntos fuertes:
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• Destacar las características de imagen fundamentales que permitirían diferenciar en mayor o menor medida los diferentes tipos de espondilitis de causa infecciosa, principalmente las producidas por cándida, sospechada en un entorno clínico apropiado.
Puntos débiles: • Las imágenes presentadas (que son escasas para el número de pacientes estudiados) se
encuentran al final del artículo, patrón que se repite en varios de los artículos revisados de la revista.
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Aneurisma de aorta abdominal: hallazgos por TC y principales complicaciones.
Daniel Romeu Vilar. C.H.U. A Coruña R4. [email protected] Artículo original: Taheri MS, Haghighatkhah H, Pourghorban R, Hosseini A. Multidetector computed tomography findings of abdominal aortic aneurysm and its complications: a pictorial review. Emerg Radiol. 2013 ;20(5):443-‐51. http://dx.doi.org/10.1007/s10140-‐013-‐1128-‐6 American Society of Emergency Radiology @ASER Palabras clave: Aortic aneurysm, abdomen, computed tomography. Motivos para la selección: De todas las patologías de la cirugía vascular la enfermedad aneurismática de la aorta abdominal y sus complicaciones constituyen uno de los temas que despierta más interés, siendo frecuente la participación de varios especialistas en el terreno del diagnóstico, la prevención y la decisión terapéutica. El radiólogo tiene notable transcendencia en muchos de estos aspectos. Resumen: El artículo, presentado como póster en el Congreso Europeo de Radiología de 2013 , nos explica de forma tan sencilla como breve las principales complicaciones de los aneurismas de aorta abdominal. Después de una introducción a la definición de aneurisma, al concepto de trombo intraluminal y al protocolo de estudio mediante TC que es necesario utilizar para un adecuado diagnóstico, los autores pasan a tratar cada una de las complicaciones con el apoyo de imágenes representativas. Las complicaciones a las que hacen referencia son la rotura en sus diferentes fases (inminente, contenida y franca), la fístula aorto-‐cava, la fístula aorto-‐venosa a vena renal izquierda, la fístula aorto-‐entérica y los aneurismas infectados. Finaliza con un pequeño apartado dedicado a los pitfalls, fundamentalmente en relación con el signo de la semiluna hiperdensa. Puntos fuertes y débiles del artículo:
Puntos fuertes: ● Artículo de iniciación/repaso rápido del síndrome aórtico agudo abdominal.
Puntos débiles: ● Protocolo de adquisición poco exhaustivo. ● Todas las imágenes corresponden a aneurismas de aorta abdominal pre-‐tratamiento
a excepción de las infecciones protésicas mostradas. Podrían aparecer algunas complicaciones post-‐tratamiento endovascular (EVAR) como endofugas, migraciones protésicas, trombosis,.. etc.
● El artículo no especifica como ensombrece el pronóstico la posible demora diagnóstica por parte del servicio de Radiología.
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Impacto de la colonoscopía virtual con contraste endovenoso en la planificación quirúrgica laparoscópica del cáncer colorrectal.
Hugo José Paladini. Hospital Universitario Fundación Favaloro. Buenos Aires. Argentina. R4. [email protected] @HugoJPaladini Artículo original: N Flor, A Pisani Ceretti, M Mezzanzanica, P Rigamonti, M Peri, S Tresoldi, S Soldi, B Mangiavillano, F Sardanelli, G Cornalba. Impact of contrast-‐enhanced computed tomography colonography on laparoscopic surgical planning of colorectal cancer. AbdomImaging(2013)38:1024–1032 http://dx.doi.org/10.1007/s00261-‐013-‐9996-‐5 Society of Abdominal Radiology @SocAbdRadiology Palabras clave: Colon cancer, Rectal cancer, Computed tomography, Contrast-‐enhanced CT, CT colonography, Laparoscopic colorectal surgery. Motivos para la selección: No hay sociedad internacional radiológica que no haya emitido su punto de vista respecto a la colonoscopia virtual o colonografía por TC. Estas guías se fundamentan sobre elevados niveles de evidencia pero siguen requiriendo mayor investigación para conseguir recomendaciones cada vez más sólidas lo que hace importante seguir de cerca a las publicaciones que puedan formar parte o modificar futuras “guidelines”. Este artículo no evalúa la sensibilidad o especificidad del método para detectar cáncer de colon o pólipos sino que plantea un objetivo más ambicioso y práctico al evaluar el impacto del método sobre la práctica diaria. ¿En qué modifica hacer una colonoscopia virtual pre laparoscópica? ¿Realmente re-‐orientamos la perspectiva del cirujano o es un estudio innecesario? Resumen: El objetivo del trabajo fue evaluar el impacto de la colonografía por tomografía con contraste endovenoso (CTCE) en la planificación del tratamiento laparoscópico del cáncer colorrectal estenosante. Se incluyó en el trabajo a 69 pacientes. Los que contaban con colonoscopia previa incompleta. Se les realizó CTCE, que fueron evaluadas por dos radiólogos experimentados para determinar la estadificación (TNM) del paciente. Posteriormente se operó a los pacientes y se les realizó seguimiento clínico durante 8 meses. No se encontraron complicaciones post CECT. Los resultados de la CTCE modificaron la estrategia quirúrgica en un 14% de los casos. Esto fue debido a que el método detectó errores de localización de lesiones y mayor número de pólipos (>6mm) con respecto a la colonoscopia convencional. Puntos fuertes y débiles del artículo: Puntos fuertes:
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● Recordemos que la laparoscopia genera en el cirujano perder ciertas ventajas de la cirugía convencional, como la palpación en la semiología intraquirúrgica para detectar ganglios o masas. Con este panorama los autores plantean un interesante proyecto al utilizar la CTCE en el día a día como una herramienta complementaria para el cirujano .
● Muchas veces se habla en los trabajos de la sensibilidad y especificidad para detectar cierta patología pero no se expresa cómo afectan estos resultados a la forma de proceder de los médicos solicitantes.
● Los autores reúnen su experiencia de casi tres años con un significativo tamaño muestral, enriqueciéndola con registros imaginológico y escritos de los casos más interesantes.
● Una descripción prolija de la técnica de realización de las CTCE , que permite reproducirla en nuestros servicios con los materiales necesarios. Lo que favorece a que podamos repetir el estudio y comprobar si los resultados son extrapolables a nuestra población. Esto favorece que los resultados que obtienen en el estudio sean extrapolables a nuestra población.
Puntos débiles:
No se puede pasar por alto errores de diseño del trabajo y de resultados: ● La población de 69 pacientes en la que se basa el estudio para evaluar el impacto de la CTCE
es heterogénea, debido a que 41 de estos pacientes se les realizó también una TC de tórax. Los autores no explican cuál fue el criterio para hacer o no esta TC de modo complementario y lamentablemente hubo pacientes en los que los hallazgos torácicos cambiaron el manejo del paciente. Por tanto el resultado final no expresa el verdadero impacto de la colono TC con contraste sino la evaluación tomográfica de pacientes con cáncer colónico en su institución con protocolos de evaluación prequirúrgicos no tan homogéneos como sería deseable.
● También se menciona en materiales y métodos que todos los pacientes que incluyeron fueron aquellos en los que la colonoscopía fue incompleta por lo que la muestra está sesgada (sesgo de selección) ya que no evalúa a los pacientes que si fueron sometidos a una colonoscopía completa. En todo caso el objetivo final, para ser más correctos sería demostrar el impacto de la CTCE en pacientes con colonoscopias incompletas prelaparoscopia.
● Si bien los resultados hablan a favor de la CTCE en materiales y métodos se explica que estas las evaluaron 2 radiólogos experimentados, nunca explican cuantos endoscopistas realizaron las colonoscopias convencionales ni qué experiencia tienen. Punto débil que puede favorecer a las críticas que harán los defensores de la colonoscopía convencional.
● En lo que respecta a los resultados se habla de sensibilidad, precisión y especificidad sin comentar en ningún momento si los datos obtenidos fueron estadísticamente significativos (intervalos de confianza y valores de p) ni que tipo de tratamiento estadístico se dio a los datos.
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BRRAT: el desarrollo de una herramienta para la valoración del informe radiológico de los médicos en formación.
Carolina Díaz Angulo. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. R3. [email protected]
Artículo original: Wallis A, Edey A, Prothero D, McCoubrie P. The Bristol Radiology Report Assessment Tool (BRRAT): Developing a workplace-‐based assessment tool for radiology reporting skills. Clin Radiol. 2013; 68(11):1146-‐1154. http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2013.06.019 Palabras clave: N/A
Motivos para la selección: El residente de radiología durante su formación, no solo debe ser capaz de conocer la semiología radiológica, detectar las imágenes patológicas y hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías similares. Ademas, se ve enfrentado diariamente a la elaboración de informes radiológicos que deben reflejar todo lo anteriormente mencionado. Pero ¿estamos seguros de que transmitimos la información de una forma clara y concisa?. ¿Estamos respondiendo las preguntas planteadas por los clínicos? El informe radiológico es un documento legal y la vía de comunicación más frecuentemente utilizada en el servicio de radiodiagnóstico por lo que considero imprescindible tratar de perfeccionar este aspecto de nuestro quehacer médico y este artículo nos ofrece una herramienta para evaluarnos en este aspecto.
Resumen: El artículo revisado se basa en la creación de una herramienta que permite valorar el informe radiológico de médicos en formación, esa habilidad no interpretativa que se debe desarrollar con el fin de evitar la mala praxis por una comunicación ineficiente. Se buscaba elaborar un cuestionario que sirviera de base para calificar los reportes radiológicos y determinar su idoneidad. Para la creación del cuestionario se basaron en la método Delphi*, con la intención de lograr un consenso entre 24 consultores (16 radiólogos y 8 de otras especialidades médico-‐quirúrgicas) sobre los aspectos más relevantes de un informe radiológico vía e-‐mail. Se les pidió puntuar de 1 a 5 la utilidad de 32 componentes del informe radiológico. Al final del proceso 19 de los 32 componentes evaluados se consideraron de alta importancia y a partir de esto se desarrollo el cuestionario para evaluar el informe radiológico. Los 19 puntos a valorar en el cuestionario incluyeron: -‐ Aspectos técnicos: la terminología médica empleada, la descripción de la técnica y sus
limitaciones, el correcto uso de las mediciones y si se copian los datos clínicos aportados dentro del estudio.
-‐ Claridad y estructura: informe claro, estructurado y fácil de leer. -‐ Conclusiones: valorando si se responde la pregunta del clínico, si se concluye en los informes con
más de cuatro líneas y si se ofrecen diagnósticos diferenciales claros.
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-‐ Consideración de la implicación con la clínica: si se sugiere seguimiento, estudios adicionales, la respuesta o no al tratamiento.
La escala de valoración sería igual a 0 para los casos en los que la pregunta no aplica, -‐1 cuando ha sido menor a lo esperado, 1 lo esperado en un informe y 2 mayor a lo esperado. Solo se valoraba el informe sin mirar las imágenes ya que la idea es valorar cómo de bien llega la información al clínico que leerá de forma habitual el estudio. Una vez creado el cuestionario se realizó una prueba piloto en el que cada uno de los tres evaluadores puntuaron un total de 10 estudios, alcanzando un adecuado nivel de consistencia (>0.8) inter e intra observador según el coeficiente de Cronbach**. Tras los datos arrojados por la prueba piloto, se llevó a cabo el estudio con la participación de 24 radiólogos en formación a los cuales se les solicitó el envío de 10 informes radiológicos anónimos sin importar la técnica, aportando como información complementaria el año de residencia o entrenamiento. En total se revisaron 240 estudios por medio del cuestionario con una adecuada consistencia inter e intra evaluador. Valoración personal: Puntos fuertes: intenta crear una herramienta para realizar una valoración objetiva del informe radiológico basándose en una técnica que busca el consenso no solo de radiólogos sino también de médicos de otras especialidades medico-‐quirurgicas. Nos brinda una herramienta reproducible en otros centros como mecanismo de autoevaluación en un área donde, al menos los residentes americanos, no reciben más de una hora de formación en habilidades no interpretativas al año durante su residencia. Puntos débiles: es un estudio que en algunos puntos resulta difícil de leer para aquellos que no somos expertos en estadística. Las conclusiones del estudio son bastante controvertidas desde mi punto de vista, aun así se demostró que la herramienta BRRAT resulta válida para el propósito para el cual fue creada. * Método Delphi: es un método cualitativo o subjetivo que se basa en la realización de cuestionarios sucesivos sobre un tema específico, con la posterior retroalimentación estadística de los resultados y formulación de un nuevo cuestionario en base a esos resultados. La finalidad es la de lograr un consenso de un panel de expertos anónimos con la menor desviación intercuartil posible. ** Coeficiente de Cronbach: es un coeficiente que sirve para medir la fiabilidad de una escala creada para cuantificar una magnitud (ejemplo: capacidad de transmisión de información del informe radiológico) a partir de un número n de variables observables (redacción, claridad, los ítems incluidos, etc.)
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Causas intracraneales de oftalmoplejía: las vías reflejas de la visión.
Gloria Maria Coronado Vilca. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. R2. [email protected] @gloris777 Artículo original: Seth T. Stalcup, August S. Tuan, John R. Hesselink. Intracranial Causes of Ophthalmoplegia: The Visual Reflex Pathways. RadioGraphics 2013; 33:E153–E169. Radiological Society of North America @RSNA @RadioGraphics http://dx.doi.org/10.1148/rg.335125142 Palabras clave: Ophthalmoplegia, reflex, cranial, nerve, pathway, brain, eye, light, gaze, center. Línea editorial del número: En esta edición bimensual RG nos trae una interesante variedad de artículos en su mayoría de revisión. Destacan aquellos pertenecientes al campo de la neurología, tanto por la naturaleza de sus contenidos como por su enfoque innovador, uno de los cuales es materia de la presente valoración. Motivos para la selección: La neurorradiología es un área tan compleja como apasionante. En esta ocasión es abordada desde una perspectiva diferente, centrándose en el sentido de la vista, de importancia vital para el radiólogo y gracias al cual realizamos nuestro trabajo diario. El artículo realiza un completo repaso anatómico y funcional al respecto que intento acercar a los lectores del Club en esta revisión, a través de las pinceladas que he considerado más destacables en cada subapartado. Resumen: El acopio de información visual es un proceso complejo que depende principalmente de un movimiento ocular concertado y de la integridad de los pares craneales II al VIII, los cuales están a su vez bajo el control de centros corticales especializados. Muchas condiciones patológicas pueden afectar a los nervios craneales y a las vías del los reflejos fotomotores. Conocer su función, anatomía y la semiología de cada afección nos permitirá elegir la técnica de imagen adecuada para su estudio. Nervio Óptico (II par craneal) Considerado una extensión del cerebro, está sujeto a las mismas enfermedades. La ubicación de la lesión determinará el grado de pérdida pérdida visual: una lesión del nervio óptico llevará a
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problemas de visión monocular, a nivel del quiasma producirá hemianopsia bitemporal, finalmente, si la lesión es retroquiasmática, habrá pérdida de todo o parte del campo visual contralateral. Nervio Oculomotor (III par craneal) Las fibras parasimpáticas viajan periféricas en el nervio y están por tanto expuestas a compresiones extrínsecas. Su cercana condición con las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior lo vuelve susceptible a compresión por aneurismas o por la herniación de las amígdalas a través de la tienda del cerebelo. Nervio Troclear (IV par craneal) Es el más pequeño de los nervios craneales y con frecuencia no se visualiza directamente incluso en estudios con cortes finos. Son las referencias anatómicas las que ayudan a delimitar su curso y nos asistirán en el diagnóstico de lesiones que puedan afectar su función. Nervio Abducens (VI par craneal) Provee inervación al músculo recto lateral del ojo y como referencia anatómica importante es el único que viaja a través de los sinusoides venosos del seno cavernoso. Inervación simpática del globo ocular: Consiste en tres grupos de neuronas cuya lesión puede ocurrir a cualquier nivel. El síndrome de Horner central (neuronas de 1º orden) es causado por lesiones en el hipotálamo, tronco encefálico o médula espinal. El de neuronas de 2º orden típicamente es causado por lesiones del ápex pulmonar, opérculo torácico, o traumatismos al nacer. Finalmente el síndrome de Horner de neuronas de 3º orden es producido por traumatismos, cirugía de la carótida interna o lesiones en el seno cavernoso. Reflejos fotomotores: Defecto pupilar aferente (Pupila de Marcus Gunn): No existe una constricción pupilar consensuada cuando la luz es dirigida hacia cualquiera de los dos ojos, se trata de un marcador inespecífico de disfunción parcial del nervio óptico. La pupila de Argyll-‐Robertson es la disociación luz-‐acomodación causada por una lesión en el dorso del mesencéfalo que altera el reflejo fotomotor pero respeta el de acomodación. Reflejo Corneal: Un defecto en el V par craneal llevará a la ausencia del parpadeo en ambos ojos cuando el ojo afectado es estimulado. Un defecto en el VII par craneal conducirá a la ausencia del parpadeo en el ojo ipsilateral. Oftalmoplejía internuclear: Una lesión en el fascículo longitudinal medial evitará que la señal del VI par craneal llegue al III par, llevando a alteraciones en la mirada conjugada lateral con pobre aducción del ojo ipsilateral y
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nistagmus del ojo abductor. Se trata de una de las lesiones más específicamente localizadas, su causa más común son las enfermedades desmielinizantes. Para acceder a la revisión correspondiente a los pares craneales restantes y a una valoración más detallada de los aquí presentes invito al lector a revisar el artículo completo. Conclusión: El conocimiento de la anatomía y fisiología de la sensibilidad visual permitirá al radiólogo elegir apropiadamente el estudio de imagen a realizar. Tener conciencia de la gran variedad de patologías que pueden llevar a la oftalmoplejía nos dará seguridad y precisión al momento de diagnosticar estas complejas afecciones. Valoración Personal: Puntos fuertes:
● Se trata de una revisión anatomo-‐fisiológica bastante completa que ilustra los aspectos más representativos de las estructuras que intervienen en el sentido de la visión.
● Enfatiza la importancia de valorar la semiología de cada afección (un aspecto que no debemos descuidar) no sólo al momento de elegir la técnica diagnóstica más conveniente sino también para determinar las áreas anatómicas a ser estudiadas.
● Las imágenes y esquemas presentados son muy orientativos tanto sobre la condición anatómica de muchas de las estructuras descritas, como sobre los hallazgos en situaciones de enfermedad.
Puntos débiles:
● Es un artículo un poco extenso y por la naturaleza del contenido su lectura puede volverse por momentos un poco tediosa.
● La revisión profundiza bastante más en aspectos anatómicos y fisiológicos que en patológicos, por lo que queda un poco incompleto a juzgar por el título que nos ofrece.
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Biopsia prostática transrectal guiada por ecografía con contraste en tiempo real: precisión diagnóstica en pacientes con resultados negativos en biopsia previa y hallazgos positivos en RM.
Paula Hernández Mateo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. R3. [email protected] Artículo original: Cornelis F, Rigou G, Le Bras Y, Coutouly X, Hubrecht R, Yacoub M et al. Real-‐time Contrast-‐enhanced Transrectal US-‐guided Prostate Biopsy: Diagnostic Accuracy in Men with Previously Negative Biopsy Results and Positive MR Imaging Findings. Radiology. 2013; 269(1):159-‐66. http://dx.doi.org/10.1148/radiol.13122393 Palabras clave: N/A Línea editorial del número: Este mes en Radiology encontramos numerosos artículos dignos de mención. Como son habituales, nos ofrecen varios artículos enfocados a la neurorradiología, uno hace hincapié en la necesidad de seguimiento en cualquier aneurisma cerebral, ya que incluso en los más pequeños se ha visto aumentado el riesgo de ruptura, en otro explican un modelo que predice mejor pronóstico de la reperfusión cerebral en el infarto sobre la recanalización. En el área abdominal encontramos varios artículos también de interés que pasan por la caracterización y diferenciación mediante ecografía de las intususcepciones de intestino delgado frente a las ileocólicas (determinante desde el punto de vista del manejo), otra sobre el uso de la fase combinada (Split-‐Bolus Spectral CT) en diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas para conseguir reducir la dosis de radiación frente a los actuales estudios multifásicos, y finalmente otro estudio sobre la re-‐estadificación del cáncer de recto mediante RM, que mejora su eficacia diagnóstica mediante el uso de secuencias potenciadas en difusión y con la experiencia radiológica. Por último comentar varios artículos que la editora ha escogido para comentar en sus podcasts, uno sobre la optimización de la dosis de radiación en estudios de TC mediante modelos matemáticos, otro sobre la importancia de la experiencia en la lectura adecuada de mamografías y por último cómo la arteriosclerosis medida mediante RM se correlaciona con aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. Motivos para la selección: Aún a día de hoy, el cáncer de próstata es en muchas ocasiones un reto diagnóstico, fundamentalmente en casos con sospecha clínica con biopsias sistemáticas negativas. Este estudio resulta interesante ya que incide en esta difícil situación clínica analizando la sensibilidad diagnóstica de la biopsia guiada mediante ecografía con contraste en pacientes con biopsias negativas y con hallazgos positivos en resonancia magnética (RM). Dados los resultados del estudio, la ecografía con contraste promete ser una herramienta útil en el futuro.
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Resumen: Se analiza retrospectivamente la precisión diagnóstica de la biopsia prostática transrectal guiada mediante ecografía con contraste en un grupo de 178 pacientes con elevación persistente de los niveles de PSA, con biopsias estándar consecutivas negativas (al menos una), y con hallazgos positivos en RM. Las biopsias ecoguiadas con contraste fueron realizadas tras el estudio de RM que informó sobre las áreas sugestivas de cáncer previamente. Finalmente se analizaron detalladamente los resultados obtenidos destacando que la biopsia prostática guiada mediante ecografía con contraste presenta una sensibilidad comparable a la detectada mediante otras técnicas (biopsia guiada mediante RM o fusión de ambas técnicas de RM/US con softwares específicos). Valoración personal:
• Puntos fuertes: -‐ Como ventaja principal, cabe resaltar que la biopsia guiada mediante ecografía con contraste resulta técnicamente más sencilla y lleva mucho menos tiempo que la biopsia guiada mediante RM o fusión de RM/US, presentando una sensibilidad similar. -‐ Esta técnica además podría ser muy útil en el futuro para el tratamiento de lesiones prostáticas focales.
• Puntos débiles: -‐ Algunos casos detectados mediante RM no lo fueron mediante eco con contraste (probablemente debido a que el contraste utilizado en cada técnica presenta una farmacocinética diferente). Por este motivo los autores recomiendan que también se realicen las biopsias randomizadas convencionales con el fin de complementar esta técnica. -‐ Solo se incluyeron en el estudio pacientes con resultados positivos en estudios de imagen previos mediante RM. Además las áreas sospechosas mediante ecografía con contraste fueron biopsiadas entre 2-‐5 veces y las no sospechosas únicamente 2, lo que podría sobreestimar la sensibilidad diagnóstica. -‐ Sería necesario un estudio comparativo prospectivo que realmente pueda comparar las técnicas disponibles en la actualidad. -‐ Se echan de menos en el artículo un mayor número de imágenes que correlacionen los hallazgos de RM y de ecografía con contraste.
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BIBLIOGRAFIA
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