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Câncer na população feminina brasileira

Cancer among women in BrazilGuinar Azevedo e Silva Mendonça*

MENDONÇA, G. A. e S. Câncer na população feminina brasileira. Rev. Saúde Pública, 27: 68-75,1993. Objetivou-se mostrar a importância do câncer enquanto causa de morte e morbidade para apopulação feminina brasileira. Foram analisados os dados das estatísticas de mortalidade do Ministérioda Saúde e os disponíveis nos registros de câncer de base populacional existentes nos municípios emBelém, Fortaleza, Recife, Goiânia, São Paulo e Porto Alegre (Brasil). Em 1986 o câncer foiresponsável por 15,5% dos óbitos em mulheres acima de quinze anos no Brasil. Os cânceres de mama eútero representaram quase um terço desses óbitos. A comparação internacional mostrou que oscoeficientes de incidência de câncer de colo de útero em Recife e Belém foram os mais altos do mundoe os de mama em Fortaleza e São Paulo são próximos dos encontrados nas regiões de mais altas cifrascomo nos Estados Unidos e alguns países da Europa. São discutidos os principais fatores de risco paraos cânceres mais prevalentes entre as mulheres brasileiras, guardando as diferenças culturais, sociais egeográficas, bem como os programas de controle existentes. Conclui-se que os programas, de"screening" e de diagnóstico precoce para o câncer de colo uterino tiveram coberturas muito baixas.Considerou-se que o estabelecimento de uma política assistêncial e de controle que inclua a prevençãoe o diagnóstico precoce para os cânceres de colo uterino e de mama nos programas de assistência àmulher deveria ser uma das prioridades de saúde pública, no Brasil.

Descritores: Neoplasias, mortalidade. Saúde da mulher. Fatores de risco.

* Serviço de Epidemiologia - Coordenadoria de Programade Controle de Câncer - Instituto Nacional de Câncer -Rio de Janeiro, RJ - Brasil.

Separatas/Reprints: G. A. e Silva Mendonça - Praça da CruzVermelha, 23 sala 320 - Centro - 20230-130 Rio de Janeiro, RJ - Brasil.

Introdução

O progressivo aumento das doenças crônicas edegenerativas no Brasil é evidente. As alteraçõesdemográficas por que passa a população trarãocomo conseqüência maior quantidade de casos dedoenças crônicas dentre as quais se enquadra ocâncer. O aumento da vida média, a queda da taxade fecundidade, as modificações no estilo de vida ea maior exposição a determinados riscos ambientaissão fatores que interferem diretamente no apareci-mento de um maior número de neoplasias malignas.

Segundo dados do Ministério da Saúde, em 1980o câncer foi responsável por 10,1% de todas asmortes registradas no país por causa conhecida28.Em 1986, esse percentual foi de 11,2 em ambos ossexos, sendo que no feminino foi de 12.6%29. Entreas mulheres com mais de 15 anos, 15,6% dos óbitostiveram como causa básica neoplasia maligna.

O câncer representou, portanto, a segunda cau-sa de morte no país no sexo feminino, só superado

pelas doenças cardiovasculares. Considerando queo câncer de mama e útero são responsáveis porquase um terço dessas mortes em todo o país, osprogramas de prevenção e diagnóstico precoce po-dem ter grande impacto neste quadro.

A busca de estratégias comuns com aproveita-mento dos recursos existentes voltados à assistên-cia integral à saúde da mulher é fundamental den-tro de uma política de controle do câncer.

O objetivo do presente trabalho é mostrar, pelaanálise de dados estatísticos de mortalidade, a im-portância do câncer como causa de morte e morbi-dade no país, para a população feminina.

Ocorrência de câncer na população feminina

A análise dos dados de mortalidade permite oreconhecimento do problema em todo o territórionacional, uma vez que o subsistema de mortali-dade do Ministério da Saúde apresenta dados queestimam uma cobertura de 75%29. As RegiõesNorte, Nordeste e Centro-Oeste ainda contam comproblemas de cobertura e sub-registro: já as Re-giões Sudeste e Sul apresentam coberturas que seaproximam de 100%. A Tabela 1 mostra a mortali-dade proporcional em mulheres segundo princi-pais grupos de causa em todo o país, no ano de1986. A primeira causa de óbito foi decorrente dedoenças do aparelho circulatório com um percen-

tual de 38,1%. Em segundo lugar encontram-se osneoplasmas (12,8%), seguidos das doenças do apa-relho respiratório (10,8%) e das doenças infeccio-sas e parasitárias (8,2%). As causas externas repre-sentam a sexta causa com um percentual de 6,8.

Ressalva deve ser feita à quantidade ainda im-portante dos óbitos classificados como causa des-conhecida (21,6% no sexo feminino em todo opaís), o que reflete em última instância a ineficáciada assistência médica e a qualidade dos registrosmédicos. Na Região Nordeste, os óbitos assimclassificados perfizeram 47,6% do total, o que me-rece especial atenção.

Analisando-se a mortalidade no sexo feminino,segundo macroregiões brasileiras, é possível notar-se padrões distintos na freqüência relativa dos óbitossegundo esses grupos de causa (Fig. 1). As doençascardiovasculares apresentam uma freqüência maiornas Regiões Sudeste e Sul, ao passo que as doençasinfecciosas são mais freqüentes nas Regiões Norte eNordeste, nas quais foram a segunda causa de morte.A Região Sul foi a que apresentou um maior índicede mortes por neoplasias (15,2%) e a Região Nor-deste o mais baixo (7,8%).

Entre as mulheres, o câncer de mama foi o prin-cipal tipo de neoplasia maligna que levou ao óbito.

Em segundo lugar encontra-se o câncer de es-tômago e em terceiro o de colo de útero, comomostra a Tabela 2.

A Figura 2 mostra as principais localizaçõesanatômicas de câncer nas cinco macroregiões.Quando os dados são desagregados regionalmentefica clara a existência de comportamentos dife-rentes entre os diversos tipos de câncer, o que tra-duz distintas condições em cada região. Chama aatenção que o câncer de colo de útero foi a primei-ra causa de óbito por câncer nas regiões Norte eCentro-Oeste. Nas Regiões Nordeste, Sudeste eSul o câncer de mama mostrou-se mais impor-tante. O câncer de estômago foi o segundo maisimportante na Região Norte.

Estudos com séries históricas em câncer reali-zados no Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grandedo Sul evidenciaram que dentre os principais tiposde câncer apenas o de estômago, nos dois sexos,mostra tendência a declínio da mortalidade (Men-donça24, 1991; Fonseca14, 1992; Daudt e col.8,1992). Em São Paulo, entre 1970 e 1989, e no Riode Janeiro, no período de 1979 a 1986, a mortali-dade por câncer de colo uterino e de mama tendeuà estabilidade. No Rio Grande do Sul foi verifica-do um acréscimo das taxas de mortalidade entre1977 e 1987.

A incidência de câncer no Brasil pode ser co-

nhecida em seis capitais: Belém, Fortaleza, Recife,São Paulo, Porto Alegre e Goiânia, as quais pos-suem Registro de Câncer de Base Populacional. Al-guns desses Registros, especialmente o de Recife eSão Paulo, vêm apresentando, nos últimos anos,dificuldades para a continuidade de suas atividades,o que prejudicou a geração de informação mais atu-alizada. Outros dois Registros mais recentes, emGoiânia e Fortaleza, trabalham dados após 1987 ese acham em fase de aprimoramento do sistema.

Os dados dos quatro Registros brasileiros emtorno de 1980 são comparados com as cifras inter-nacionais, na Tabela 3.

Pode ser notado, assim, que os coeficientes ge-rais de incidência por câncer no sexo feminino emSão Paulo e Porto Alegre situam-se em padrõeselevados em relação a outras regiões do Mundo38.Os dados de Recife e Fortaleza mostram ser inter-mediários, porém, superiores aos de outros paísesda América Latina.

Comparando-se os dados dos registros brasilei-ros entre si observa-se que eles expressam dife-rentes comportamentos25 que, de certa forma, tam-bém foram marcados na análise da mortalidade. Aincidência de câncer em São Paulo e Porto Alegreacompanha a tendência internacional, ou seja, comum predomínio do sexo masculino. Já em Recife,Fortaleza, Belém e Goiânia, capitais onde a incidên-

cia de câncer de colo de útero é alta, houve uma in-versão deste padrão. A Figura 3 mostra os coefi-cientes de incidência padronizados pela populaçãomundial para as principais localizações anatômicasnos seis registros de base populacional.

Na presente análise o câncer de pele foi consi-derado em separado seguindo o modelo conven-cional de descrição internacional, onde as neopla-sias malignas de pele não entram no compto totaldevido à baixa malignidade da maioria dos casos.

As neoplasias malignas de colo de útero*, mamae estômago foram as três mais importantes. A inci-dência de câncer de colo de útero em Recife e Be-lém mostram os mais altos índices mundiais39. Ocâncer de mama em Porto Alegre, capital queapresenta o mais alto coeficiente dentre as outrascinco capitais (76,2 por 100.000 mulheres), é tãoincidente quanto em algumas cidades americanas.Em São Paulo e Fortaleza a incidência de câncerde mama, também é muito alta se comparada aoquadro mundial.

O câncer de estômago entre mulheres em São

* Considerado aqui os casos de câncer de colo deútero (CID-9 = 180) mais os casos referentes aoútero, porção não especificada, (CID-9 = 179) poisestudos mostraram que em São Paulo 85% dosóbitos codificados como 179 se referiam, na reali-dade, a câncer de colo de útero33.

Paulo está entre as quatro regiões do mundo demais alta incidência (25,1 por 100.000 mulheres),só sendo superada pelos coeficientes do Japão,Cali, Colômbia e Costa Rica. A incidência decâncer de pulmão entre a população feminina dePorto Alegre é comparável a de países desenvolvi-dos como Canadá e Dinamarca.

Fatores de risco para os cânceres mais freqüentes

São grandes as interrogações sobre os agentesetiológicos implicados no aparecimento da maior-ia das neoplasias malignas. É ponto de partida, po-rém, que a etiologia do câncer é complexa e hojesão conhecidos vários fatores envolvidos no meca-nismo da carcinogênese. Alguns fatores de nature-za intrínseca já foram identificados e outros rela-cionados ao meio ambiente vêm sendo alvo denumerosos estudos epidemiológicos e experimen-tais.

O grande crescimento industrial que sofreramos centros urbanos brasileiros nas últimas décadastraz, como conseqüência direta, maior exposiçãoda população a agentes potencialmente can-cerígenos. As taxas de ocorrência de câncer refle-tem hoje resultados de exposições ocorridas emdécadas passadas, momento em que a produção desubstâncias cancerígenas era inferior à atual. É es-perado, assim, que as neoplasias malignas tradu-zirão em um futuro próximo todas estas modifi-cações sociais, econômicas e culturais através desuas taxas de incidência.

Para determinados tipos de câncer é possívelidentificar fatores que estão associados ao seu apa-recimento. Muitos estudos têm sido conduzidosnesse sentido e para algumas neoplasias, em espe-cial, os processos etiológicos já são largamenteaceitos. Cabe, portanto, enfatizar os fatores que serelacionam com os principais tipos de câncer e ini-ciar a discussão de como eles se distribuem e secomportam na população brasileira feminina.

Câncer de mama

Sabidamente, os principais fatores de risco parao câncer de mama são de natureza biológica e di-zem respeito à história reprodutiva e familiar damulher31. A importância, contudo, dos fatores am-bientais na etiologia do câncer de mama é claraquando se observa as alterações das taxas em po-pulações migrantes. As taxas de ocorrência entreimigrantes europeus, nos Estados Unidos, aumen-taram mais rapidamente do que as de imigrantesjaponeses e chineses37. A correlação positiva entrenível socioeconômico e a ocorrência de câncer demama têm sido descrita amplamente. No Brasil,estudo baseado em dados de mortalidade das capi-

tais brasileiras comprova esta relação5. Outro in-dicador indireto desta relação pode ser conferidopelas taxas superiores de mortalidade por câncerde mama na Região Metropolitana do Rio de Ja-neiro, se comparadas às do interior do Estado24.

Provavelmente os fatores que mais pesam nessaassociação dizem respeito à dieta e a históriaobstétrica. A associação entre câncer de mama,bem como de colo e reto com a ingestão deproteína animal e consumo de gorduras foi forta-lecida após 1970 por Armstrong3 e Doll10 combase em dados de 30 países. Estudo epidemi-ológico, conduzido recentemente na Itália, mostraassociação positiva entre ingestão gordurosa eneoplasia maligna de mama9.

A dieta da população brasileira é inadequada demodo geral e pode variar de acordo com o poderaquisitivo e com costumes regionais. Segundo da-dos brutos da Pesquisa de Orçamentos Familiares,1987/198816, a quantidade anual de consumo fa-miliar de carne e gorduras difere muito entre ci-dades das Regiões Nordeste e Norte e Sul. Entreas cidades estudadas, Porto Alegre destaca-se pelomais alto consumo de carne; coincidentemente é acapital que apresenta os mais altos índices decâncer de mama.

Em que pese os fatores de natureza reprodutiva,é sabido que a primeira gestação em idade maisavançada aumenta o risco de ter câncer demama21. A condição atual da mulher brasileiraaproxima-se da encontrada em países desenvolvi-dos. Dados preliminares do último censo mostramum índice de fecundidade inferior a 3 filhos pormulher em idade produtiva e um crescimento po-pulacional de 1,8% em 199117. Os reflexos dessasalterações demográficas, muito provavelmente, setraduzirão nas taxas de câncer de mama em um fu-turo próximo.

O fumo vem sendo apontado também como fa-tor que pode estar associado ao risco de ter câncerde mama. Recentemente Palmer e col.32 con-cluíram, através de estudos caso-controle, que estaassociação foi mais forte em mulheres que tinhamo hábito de fumar na adolescência. Embora pareçater havido tendência à diminuição do hábito de fu-mar entre os adolescentes, em algumas capitaisbrasileiras no final da década de 19807, tal hábitoentre os jovens da década de 70 era bastante prati-cado e incentivado pela propaganda de cigarros.

Câncer de colo de uterino

O câncer de colo uterino está fortemente asso-ciado à atividade sexual, mais especificamente, aonúmero de parceiros e à idade da primeira relaçãosexual. Existem fortes evidências de que osagentes infecciosos sexualmente transmissíveis

estão envolvidos na etiologia deste tipo de câncer.O vírus do Herpes simples tipo II por mais devinte anos esteve cotado como o principal res-ponsável dentre os demais. Nos últimos anos,maior atenção vem sendo dada ao papilomavírushumano (HPV)3. Embora em nível experimental opotencial oncogênico do HPV seja evidente, emnível epidemiológico os estudos existentes são al-tamente sugestivos mas não conclusivos30.

Restrepo e col.34 relacionam as diferenças de in-cidência encontradas entre países da América Lati-na ao grau de desenvolvimento econômico da po-pulação e a oferta de serviços de saúde. Em paíseseuropeus e da América do Norte os programas de"screening", através da citologia vaginal, têm tidoimpacto na redução das taxas de mortalidade e in-cidência11,19,22. O desenvolvimento progressivodesta patologia dura em média 10 a 20 anos, o quepermite que as ações de prevenção do carcinomainvasor através da detecção, diagnóstico e trata-mento das lesões precursoras tenham êxito de curade quase 100%2.

A análise de tendência das taxas de mortali-dade por essa neoplasia maligna não mostrou var-iação importante, nesta última década, nos Esta-dos de São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grandedo Sul onde se estudou o problema14,24,29. Estefato reforça a idéia de que os programas preventi-vos levados de país até o momento foram muitopouco efetivos. No Rio de Janeiro, por exemplo,observou-se, inclusive, que as taxas de mortali-dade por câncer no colo uterino em mulheres resi-dentes na área metropolitana são similaresàquelas de mulheres habitantes no interior do Es-tado. Tal quadro não seria esperado se o controletivesse algum nível de eficiência, uma vez que éno Município do Rio de Janeiro e adjacências quese concentra a maior parte de serviços de saúdedo Estado.

Outros fatores tais como o uso de contracepti-vos orais e fumo também estão implicados no apa-recimento do câncer de colo uterino30,40. Gram eStlsberg18, a partir de estudo prospectivo entre1980 e 1989 concluíram que o hábito de fumarestá relacionado à neoplasia cervical intraepitelialgrau III e ao câncer de colo de útero.

Câncer de estômago

A mortalidade por câncer de estômago vemsofrendo uma queda em todo o mundo nosúltimos cinqüenta anos20. Este declínio é decor-rente de uma diminuição da incidência, uma vezque a letalidade ainda é alta em função de umtratamento que não evoluiu muito nesses anos.Segundo Doll10, esta redução de incidência foi,basicamente, reflexo de alterações de exposição

aos dois principais fatores cancerígenos: a preser-vação inadequada dos alimentos e o uso exces-sivo de sal.

No Japão, país que apresenta os mais altosíndices de câncer de estômago, a partir de 1967identificou-se diminuição na mortalidade35. Tal si-tuação é fruto do resultado dos programas de"screening" em massa que possibilitam o tratamen-to em estágios iniciais da doença ou em condiçõespré-malignas. Esses programas são de custo eleva-díssimo pois necessitam de procedimentos que en-volvem exames radiológicos em larga escala, o queos tornam inviáveis em países subdesenvolvidos.

No sexo feminino, como também no masculino,o câncer de estômago está entre os mais concor-rentes tipos enquanto mortalidade e morbidade noBrasil. São Paulo apresentou coeficientes em 1980que, dentro do painel mundial, se colocavam entreas quatro regiões de mais alta incidência em ambosos sexos. Contudo, a queda da mortalidade por estetipo de câncer também foi verificada no Brasil,mesmo em regiões mais carentes como Belém6. Éesperado, porém, que esta queda não tenha se dadode forma homogênea em todo o país.

No Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, odeclínio das taxas de mortalidade foram mais ele-vadas na região metropolitana do que no interiordo Estado24. A utilização de refrigeradores a partirde 1950, no Brasil, deve ter tido influência na di-minuição do câncer de estômago. A maior dificul-dade de acesso a este eletrodoméstico nas zonasrurais pode ser responsável pelas cifras da doençamais altas no interior do país.

Câncer de pulmão

Vários estudos têm mostrado que o risco deadoecer por câncer de pulmão é maior em áreasurbanas do que em áreas rurais12,23,36. Tal con-dição é atribuída ao fato de que o hábito de fumaré mais prevalente em áreas urbanas em função deum maior grau de poluição atmosférica.

No Brasil, em 1989, existiam 30,2 milhões defumantes, entre os habitantes maiores de 15 anos oque corresponde a 32,6% da população segundodados do Instituto Brasileiro de Geografia e Es-tatística (IBGE)15. As mulheres mostraram umaproporção maior do que os homens até os 50 anos,o que sugere que elas devem estar incorporando ohábito de fumar mais precocemente27. Entre 30 e49 anos, faixa etária da população que mais fuma,42,4% dos fumantes eram do sexo masculino e43,1% do sexo feminino. Não é possível se fazeruma correlação direta, mas chama a atenção que oaumento do coeficiente de mortalidade específicopor câncer de pulmão em todo o país sofreu, justa-mente, aumento mais marcado no sexo feminino

entre os anos de 1979 e 1986, passando de 4,1para 4,4 por 100.000 mulheres27.

A prevalência do tabagismo no final da décadade 1980 sofreu uma inversão em relação a zona ru-ral e urbana do Brasil. Segundo dados da PesquisaNacional sobre Saúde e Nutrição15, a prevalênciado hábito de fumar na zona rural foi de 26,4% en-quanto na urbana foi de 23,2%. Isto pode explicar,talvez a tendência ascendente da mortalidade porcâncer de pulmão verificada no interior do Estadodo Rio de Janeiro, tanto no sexo masculino quantofeminino, entre 1979-1986, o que não aconteceuna Região metropolitana do mesmo Estado24.

Comentários Finais

Diante do exposto, pode-se concluir que as neo-plasias malignas, em especial os tumores de mamae colo uterino, exercem um peso importante namorbidade e mortalidade das mulheres brasileiras.

A experiência internacional tem mostrado queatividades de controle, conduzidas de forma ade-quada, seriam capazes de reduzir a ocorrência decâncer de colo uterino em mais de 60% e a morta-lidade por câncer de mama entre mulheres de 50 a69 anos, em 40%41.

A American Câncer Society1 é enfática emafirmar que nos Estados Unidos, em 1992,100.000 pacientes a mais com câncer sobrevive-riam se a doença tivesse sido diagnosticadaprecocemente. Entre estes estariam os casos decâncer de mama, língua, boca, cólon, reto, colode útero, próstata, testículo e melanoma. A so-brevida, que para estes casos foi de 33% em cin-co anos, chegaria a 89%. O câncer de colo uteri-no exige, para sua prevenção e diagnósticoprecoce, procedimentos simples e de baixo custoque poderiam ser realizados em toda a redepública nacional. Até o momento, os levantamen-tos existentes sobre os exames citológicos vagi-nais mostram coberturas baixíssimas26. Em 1987,esta cobertura no Brasil foi de 8% das mulheresacima de 20 anos, enquanto que a OrganizaçãoMundial de Saúde estabelece uma coberturamínima de 85%.

Avaliação feita do programa de controle docâncer de colo de útero, realizada em 1984 dentroda rede pública, evidenciou que as Secretarias deSaúde realizaram o exame preventivo em apenas7% de suas unidades básicas e o INAMPS não ti-nha esta informação registrada2. Ainda nesta ava-liação foi possível perceber a grande predo-minância de diagnósticos de carcinoma invasivosobre o estágio in situ, o que não se esperaria emprogramas de detecção precoce. Em última análise,este padrão indica que o atendimento é voltado

para uma clientela que procura os serviços desaúde já em fase sintomática e ocorre de formamais acentuada em áreas de maior incidência dadoença13.

Concomitante aos programas de "screening"para o câncer de colo uterino, atenção deve serdada aos voltados para o câncer de mama. Ilustrabem o quadro brasileiro, a situação de Fortaleza,em que a ocorrência destes dois tipos de câncerapresenta taxas quase que similares mesmo em setratando de uma capital em região característica-mente carente.

Esforços no sentido de se integrar ações volta-das à saúde da mulher, que encarem conjunta-mente a questão do câncer ginecológico, devemtornar-se rotina da prática diária dos serviços desaúde. Tais ações, incorporando o diagnóstico pre-coce do câncer de mama, dependeriam muito maisde um treinamento de pessoal qualificado para adetecção a partir do exame físico do que de tecno-logia de alto custo. Estudos realizados no Canadámostram que a sensibilidade do exame físico feitopor profissional treinado para rastreamento dasneoplasias mamárias em programas ampliados ésuperior à da mamografia4.

Situações tais como a desarticulação entre os di-versos níveis de assistência à saúde, ociosidade darede pública, falta de programação e avaliação dasações impedem que qualquer programa assistencialou preventivo possa ter melhores resultados.

Faz-se, portanto, premente o estabelecimentode uma política assistencial e preventiva que in-clua a questão do câncer ginecológico ao progra-ma de assistência integral à mulher.

MENDONÇA, G. A. e S. [Cancer among women inBrazil]. Rev. Saúde Pública, 27: 68-75, 1993. This stu-dy seeks to show the importance of cancer as a cause ofmorbidity and mortality among Brazilian women. Mor-tality data from the Health Ministry and incidence datafrom the six Brazilian Population Based Cancer Regis-tries (Belém, Fortaleza, Recife, S. Paulo, Porto Alegre eGoiânia) were used. Cancer accounted for 15.5% of alldeaths in women above fifteen years of age, in 1986.Breast and uterine cancer were responsible for some30% of these deaths. International comparisons showthat Recife and Belém had the highest incidence ratesfrom cervical cancer in the world. The incidence ofbreast cancer in Porto Alegre, S. Paulo, Fortaleza andGoiânia approximated to the figures for regions of highincidence such as the United States and some Europeancountries. Risk factors in leading female cancers are dis-cussed in the light of cultural, social and geographicaldifferences, as well as the development of screeningprograms. It is concluded that screening and early-detection programs for cervical and breast cancer hadvery low coverage in the country. The insertion of ac-tions for the prevention and early diagnosis of cervical

and breast cancers in women's health care programsshould be considered one of the priorities for publichealth in Brazil.

Keywords: Neoplasms, mortality. Women's health. Riskfactors.

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Recebido para publicação em 16.7.1992Reapresentado em 16.12.1992

Aprovado para publicação em 21.12.1992

* Dados Inéditos.