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Como podemos evitar uma crisede AVC na América Latina?

Grupo de relatórios:Prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial

Agosto de 2011

A cada ano, centenas de milhares de pessoas na AméricaLatina manifestam um AVC e está previsto que o númerode AVCs por ano aumentará drasticamente à medida quea população envelhecer. Esta é uma epidemia que já teveinício, necessitando de ação imediata para que se eviteuma crise.

Muitos desses pacientes vêm a falecer de AVC; outrosficam com graves sequelas que devastam não somente asua vida, mas a de seus familiares e cuidadores. De formanão surpreendente, as implicações de AVC são imensastanto para os indivíduos como para os sistemas de saúde.

A fibrilação atrial (FA) – a arritmia cardíaca sustentada mais comum –afeta milhões de pessoas na América Latina. Por exemplo, no Brasil,estimou-se que há aproximadamente 1,5 milhões de pacientes queconvivem com FA. Indivíduos com FA têm risco cinco vezes maior de AVCcomparados à população geral. Além disso, os AVCs relacionados à FAsão mais graves, têm desfechos piores e são mais onerosos do que AVCsem pacientes sem FA. Portanto, pacientes com FA são uma população-alvo importante para a redução do ônus geral de AVC.

Este relatório visa aumentar a conscientização entre os elaboradores depolíticas e os profissionais de saúde de que é possível obter melhorconhecimento e manejo da FA e melhor prevenção de AVC. Entretanto, énecessário um investimento maior na prevenção de AVC, principalmenteem pacientes com FA. A ação coordenada entre governos nacionais depaíses latinoamericanos é urgentemente necessária para se obter umdiagnóstico precoce e manejar melhor a FA, e para reduzir o risco de AVCem pacientes com FA. A implementação das recomendaçõespormenorizadas neste relatório, em âmbito regional e nacional, serácrucial.

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Agosto de 2011

Este relatório foi viabilizado graças a um patrocínio da Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Consulte overso da folha de rosto e os créditos para obter mais informações.

Dr. Álvaro AvezumInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, Brasil

Dr. Carlos CantúInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México

Dr. Jorge González-ZuelgaraySanatorio de la Trinidad San Isidro, Buenos Aires, Argentina

Mellanie True HillsStopAfib.org; American Foundation for Women’s Health

Trudie Lobban MBEArrhythmia Alliance; Atrial Fibrillation Association

Dr. Ayrton MassaroSociedade Íberoamericana de Doenças Cerebrovasculares, Brasil

Dra. Susana MeschengieserAcademia Nacional de Medicina, Buenos Aires, Argentina

Professor Bo NorrvingLund University, Suécia

Dr. Walter Reyes-CaorsiSanatorio Casa de Galicia, Montevidéu, Uruguai

As recomendações neste documento são endossadas pelas organizações mostradas abaixo.



ISBN 978-0-9568536-3-9

O teor deste relatório foi determinado pelos autores de maneira independente da Bayer HealthCare, de modoa assegurar a independência do relatório e das opiniões do grupo. As opiniões expressas nesta publicação nãosão necessariamente aquelas do patrocinador.

A Bayer patrocinou os integrantes da Ação para a Prevenção do Acidente Vascular Cerebral (Action for StrokePrevention) com o intuito de apoiar a elaboração de seu relatório. Foram disponibilizados honorários.Entretanto, cabe ressaltar que a maioria do membros do grupo de trabalho não recebeu remuneração deespécie alguma.

Os detentores das fontes utilizadas não são responsáveis por eventuais erros verificados na tradução defiguras e tabelas feita mediante autorização a partir dos respectivos originais em inglês.

1

Autores

Grupo de redatores

Dr. Álvaro AvezumDirector, Research Division, DantePazzanese Institute of Cardiology;Professor, PhD Program, DantePazzanese Institute of Cardiology/SãoPaulo University; International ResearchAssociate, Population Health ResearchInstitute, McMaster University, Canada

Dr. Carlos CantúProfessor do Programa de DoençasCerebrovasculares da UniversidadNacional Autónoma de México;Presidente do Conselho doDepartamento de Neurologia, InstitutoNacional de Ciencias Médicas yNutrición Salvador Zubirán, México;Membro Fundador da Mexican Stroke Association

Dr. Jorge González-ZuelgarayChefe de Assistência em Arritmias eEletrofisiologia (Sanatorio de la TrinidadSan Isidro, Buenos Aires, Argentina);Diretor do Centro de Arritmia(Universidade de Buenos Aires);Presidente da Arrhythmia Alliance andAtrial Fibrillation Association naArgentina; Diretor, Carreira deEspecialistas em Eletrofisiologia(Universidade de Buenos Aires)

Mellanie True HillsFundadora e Diretora Executiva,StopAfib.org e American Foundationfor Women’s Health

Trudie Lobban MBEFundadora e Curadora, ArrhythmiaAlliance; Fundadora e DiretoraExecutiva, Atrial Fibrillation Association

Dr. Ayrton Massaro Ex-Presidente da SociedadeÍberoamericana de DoençasCerebrovasculares e Codiretor do Evento2012 World Stroke Conference, Brasil

Dra. Susana Meschengieser Chefe do Departamento de Hemóstasee Trombose, Instituto deInvestigaciones Hematológicas,Academia Nacional de Medicina,Buenos Aires, Argentina

Professor Bo Norrving Professor de Neurologia, Departamentode Neurociências, Seção de NeurologiaLund University, Suécia; Presidente,World Stroke Organization

Dr. Walter Reyes-CaorsiProfessor Associado de Cardiologia;Diretor, Serviço de Eletrofisiologia,Sanatorio Casa de Galicia, Montevidéu,Uruguai; Diretor, Arrhythmia CouncilSouth American Society of Cardiology

Grupo de trabalho

Dra. Felicita Andreotti Professora Adjunta, Departamento deMedicina Cardiovascular, CatholicUniversity, Roma, Itália; Presidente doConselho do ESC Working Group onThrombosis 2008–2010

Dr. Alastair BenbowDiretor Executivo, European Brain Council

Professor John Camm Professor de Cardiologia Clínica,St George’s University, Londres, RU

Professor László Csiba Professor, Departamento de Neurologia,Universidade de Debrecen, Hungria

Professor Antoni Dávalos Diretor, Departamento de Neurociências,Hospital Universitari Germans Trias iPujol, Barcelona; Professor Associado deNeurologia, Universitat Autónoma deBarcelona, Espanha

Autores

2

Como podemos evitar uma crise de AVC na América Latina?

Professor Shinya GotoProfessor de Medicina, Departamento deMedicina (Cardiologia) e Centro deDoenças Metabólicas, Tokai UniversityGraduate School of Medicine; eDepartamento da Medicina de SistemasMetabólicos, Institute of MedicalScience, Tokai University, Kanagawa,Japão

Professor Dr. Werner Hacke Professor e Presidente do Conselho,Departamento de Neurologia, Universityof Heidelberg, Alemanha; ex-presidente,European Stroke Organisation

Professor Graeme J HankeyChefe da Unidade de DoençasCerebrovasculares, Royal Perth Hospital,Perth, Austrália Ocidental; ProfessorClínico, School of Medicine andPharmacology, University of WesternAustralia, Nedlands, Austrália Ocidental

Professor Dr. Karl-Heinz Ladwig Psicólogo Clínico e Professor deMedicina Psicossomática, Instituto deEpidemiologia, Helmholtz ZentrumMünchen, Alemanha Research Centerfor Environmental Health, Neuherberg,Alemanha

Professor Michael G Hennerici Professor e Presidente do Conselho deNeurologia, Departamento deNeurologia, Universidade deHeidelberg, UniversitätsklinikumMannheim, Alemanha; Presidente doConselho, European Stroke Conference

Professor Richard Hobbs Professor e Chefe do Departamento deServiços de Saúde de Clínica Geral,University of Oxford, RU; Presidente doConselho, European Primary CareCardiovascular Society

Dr. Torsten Hoppe-Tichy Farmacêutico Chefe, Departamento de Farmácia, University Hospital ofHeidelberg, Alemanha; Vice-Presidenteda ADKA (The German Society ofHospital Pharmacists)

Professor Dayi HuChefe da Divisão de Cardiologia doPeople’s Hospital da Peking University,Reitor da Medical College of Shanghai naTongji University; Reitor do Departamentode Cardiologia da Capital University ofMedical Science, Pequim, China;Presidente da Chinese Society ofCardiology; Presidente da ChineseCollege of Cardiovascular Physicians

Professor Han Hwa Hu Professor de Neurologia, NationalYang-Ming University, Taipei, Taiwan;Presidente-Emérito da SeçãoNeurovascular do Neurological Institute,Taipei Veterans General Hospital,Taipei, Taiwan; Presidente da TaiwanStroke Association

Professor Dr. Paulus Kirchhof Consultor Sênior, Departamento deCardiologia e Angiologia, UniversityHospital Münster; Professor Adjunto deMedicina, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Alemanha

Eve Knight Diretora Executiva, AntiCoagulationEuropa

Professor Antoine Leenhardt Professor de Cardiologia, Paris 7University; Chefe do Departamento deCardiologia, Lariboisière Hospital, Paris,França

Dra. Maddalena Lettino Médica de Equipe, Departamento deCardiologia CCU, S Matteo Hospital,Pavia, Itália; Ex-Presidente, Grupo deTrabalho Italiano de Biologia Vascular,Trombose e Arteriosclerose(Atherosclerosis, Thrombosis andVascular Biology, ATBV); Presidente doConselho do Grupo de TrabalhoItaliano de Cuidados Cardíacos Agudos(Acute Cardiac Care)

Professor Gregory YH LipCardiologista Consultor e Professor deMedicina Cardiovascular, University ofBirmingham Centre for CardiovascularSciences, City Hospital, Birmingham,Reino Unido

3

Rod MitchellProcurador do Paciente, Membro daDiretoria, European Platform forPatients’ Organisations, Science andIndustry and European GeneticsAlliance Network; Ex-Membro daDiretoria, International Alliance ofPatients’ Organizations

Professor Gérard de Pouvourville Presidente, Economia da Saúde, ESSECEscola de Negócios, Paris, França

Dr. David KL QuekCardiologista Consultor, Pantai HospitalKuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malásia;Presidente da Malaysia MedicalAssociation e Membro Eleito doMalaysian Medical Council

Professor Dr. Kui-Hian SimChefe do Departamento deCardiologia, Clinical Research Centre,Sarawak General Hospital, Sarawak,Malásia; Professor Adjunto, Faculty ofMedicine and Health Sciences,University of Malaysia, Sarawak,Malásia; Presidente da National HeartAssociation of Malaysia

Professor Norio TanahashiProfessor de Neurologia, SaitamaInternational Medical Center, SaitamaMedical University, Hidaka, Japão

Professor Hung-Fat TseProfessor de Medicina, Divisão deCardiologia, Departamento deMedicina, The University of Hong Kong,Hong Kong, China

Professor Panos Vardas Professor, Departamento deCardiologia, Heraklion UniversityHospital, Creta; Presidente, EuropeanHeart Rhythm Association

Dr. Xavier Viñolas Diretor, Arrhythmia Unit, Hospital SantPau, Barcelona, Espanha

Professor Byung-Woo YoonDepartamento de Neurologia, SeoulNational University Hospital; Diretor doCentro de Pesquisa Clínica para DoençasCerebrovasculares, Coreia; PresidenteAtual da Korean Society of Stroke

Professor Shu ZhangProfessor de Medicina, Chefe doDepartamento de Cardiologia, Diretordo Centro de Arritmia; National Centerfor Cardiovascular Disease, Fu WaiCardiovascular Hospital, ChineseAcademy of Medical Sciences e PekingUnion Medical College, Pequim, China;Presidente da Chinese Society of Pacingand Electrophysiology, Pequim, China

Agradecimentos

Apoio para a redação e edição deste relatório foi prestado pela ChameleonCommunications International Ltd. Agradecemos a contribuição da OxfordPharmaGenesis™ Ltd, que nos prestou apoio editorial para um relatório anterior na União Europeia, chamado How Can We Avoid a Stroke Crisis? (Como podemos evitar uma crise de AVC?) (2009).

O teor deste relatório foi determinado pelos autores de maneira independente da Bayer HealthCare, de modo a assegurar a independência do relatório e dasopiniões do grupo. As opiniões expressas nesta publicação não sãonecessariamente aquelas do patrocinador.

Os valores estão expressos em dólares norte-americanos (US$). Quando o custooriginal não estava expresso em US$, a conversão para US$ foi feita através do site www.xe.com. Todas as taxas de câmbio estavam corretas na data de 27 de maio de 2011.

Autores

Aprovações

Academia Brasileira de Neurologia (Brazil Academy ofNeurology) – www.abneuro.org

Academia Nacional de Medicina Uruguay (NationalAcademy of Medicine Uruguay) – www.anm.org.uy

ADKA (The German Society of Hospital Pharmacists) –www.adka.de

Anticoagulation Europe – www.anticoagulationeurope.org

Arrhythmia Alliance – www.heartrhythmcharity.org.uk

Arrhythmia Alliance International – www.aa-international.org

Arrhythmia Alliance Argentina – www.arritmias.org.ar

Arrhythmia Alliance Chile – Página na Internet a ser lançada

Arrhythmia Alliance Uruguay – www.aa-international.org/uy

Asociación Médica Argentina (Argentina MedicalAssociation) – www.ama-med.org.ar

Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, A.C.(Mexican Stroke Association) – www.amevasc.org

Atrial Fibrillation Association – www.atrialfibrillation.org.uk

Atrial Fibrillation Association International – www.afa-international.org

Atrial Fibrillation Association Argentina – Página na Interneta ser lançada

Atrial Fibrillation Association Brazil – Página na Internet aser lançada

Atrial Fibrillation Association Canada – Página na Internet aser lançada

Atrial Fibrillation Association Mexico – Página na Internet aser lançada

Atrial Fibrillation Association Peru – Página na Internet a serlançada

Atrial Fibrillation Association US – Página na Internet a serlançada

Atrial Fibrillation Association Venezuela – Página na Interneta ser lançada

Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular (HonoraryCommission for Cardiovascular Health) –www.cardiosalud.org

European Heart Rhythm Association –www.escardio.org/EHRA

European Primary Care Cardiovascular Society –www.epccs.eu

European Stroke Conference – www.eurostroke.eu

European Stroke Organisation – www.eso-stroke.org

Federación Argentina de Cardiología (Argentina Federationof Cardiology) – www.fac.org.ar

German Competence Network on Atrial Fibrillation (AFNET)– www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de

InterAmerican Heart Foundation (Fundación InterAméricanadel Corazón) – www.interamericanheart.org

Sociedade Brasileira de Cardiologia (Brazilian Society ofCardiology) – www.cardiol.br

Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SãoPaulo Cardiology Society) – www.socesp.org.br

Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía(Chilean Society of Neurology, Psychiatry andNeurosurgery) – www.sonepsyn.cl

Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular(Iberoamerican Society of Cerebrovascular Disease) –www.siecv.net

Sociedad Neurológica Argentina (Argentina NeurologicalSociety) – www.sna.org.ar

Sociedad Peruana de Neurologia (Peruvian NeurologicalSociety) – www.spneurologia.org.pe

Sociedad Uruguaya de Cardiología (Uruguayan Society ofCardiology) – www.suc.org.uy

Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (UruguayanSociety of Intensive Care Medicine) – www.sumi.org.uy

StopAfib.org – www.stopafib.org

World Stroke Organization – www.world-stroke.org 4

As organizações listadas abaixo endossam as recomendações contidas neste relatório.

Prefácio 7

Resumo executivo 9

Chamado à ação 11

AVC: uma causa significativa da saúde precária e morte 18

Fibrilação atrial: um fator de risco importante para o AVC 24

Detectar a fibrilação atrial e estratificar o risco de AVC 29

Características de AVC em pacientes com fibrilação atrial 35

Altos custos de AVC na fibrilação atrial para os indivíduos e a sociedade 39

Prevenção de AVCs em pacientes com fibrilação atrial 43

Diretrizes para a prevenção de AVCs em pacientes com fibrilação atrial 52

Desafios atuais para a prevenção de AVCs em pacientes com fibrilação atrial 59

Novos desenvolvimentos para a prevenção de AVCs em pacientes 69com fibrilação atrial

Referências Bibliográficas 76

Anexo 1 87

Anexo 2 90

Glossário 91

Abreviações 93

Índice

Índice

5

Prefácio

O acidente vascular cerebral (AVC) afeta milhões depessoas na América Latina. Somente em 2004, 437 milpessoas na América Latina sofreram um primeiro AVC,sendo que mais de 250 mil pessoas faleceram emdecorrência de um AVC. Para muitos acometidos peladoença, a morte é a primeira e última manifestação doAVC. Para os que sobrevivem a um AVC, o impacto emsuas vidas pode ser catastrófico – sobreviventes de AVCpodem ficar gravemente incapacitados, com umimpacto drástico sobre a saúde e o bem-estar. O AVCtambém impõe ônus emocional e físico substanciaissobre os cuidadores, que muitas vezes são familiarespróximos dos sobreviventes de AVC. Como era de seesperar, o ônus econômico do AVC é imenso. Porexemplo, apenas no Brasil e na Argentina, o total dasdespesas nacionais com assistência médica para ainternação inicial de pacientes com AVC foi calculadoem quase US$900 milhões. É provável que o custosocioeconômico do AVC na América Latina cresçaexponencialmente nos próximos anos à medida que apopulação envelheça e muito mais pessoas sofram asconsequências de AVC. Esta é uma epidemia que játeve início, necessitando de ação imediata para que seevite uma crise.

Há simples ações que, caso sejam tomadas agora,poderiam evitar um número substancial de mortes,incapacitações e custos resultantes de AVC. Se nãofizermos nada, então a América Latina enfrentará umacrise de AVC. As recomendações presentes nesterelatório são de significância particular para pacientescom fibrilação atrial (FA) – a anormalidade sustentadamais comum do ritmo cardíaco. A FA quintuplica o riscode AVC, sendo responsável por de 15 a 20% de todosos AVCs. As consequências de AVC relacionado à FAsão devastadoras – os pacientes com FA apresentam

probabilidade significativamente maior de ter um AVCgrave do que aqueles que não têm FA. Além disso, a FAaumenta o risco de incapacidade permanente após umAVC em quase 50%, sendo que pacientes com FA quesofrem um AVC têm risco de morte de 50% dentro deum ano. Portanto, os pacientes com FA constituem umaimportante população-alvo para a redução do ônusgeral causado por AVC.

Apesar de ser uma doença comum, a FA é, muitasvezes, subdiagnosticada e, consequentemente,permanece subtratada, resultando em prevençãoinadequada de AVC. Na América Latina, há uma clarafalta de informação a respeito do ônus da FA,representando uma lacuna que necessita de atençãourgente. As recomendações feitas neste relatóriochamam a atenção para a baixa compreensão da FA,tendo como objetivo auxiliar os elaboradores depolíticas e profissionais de saúde para entender melhora FA, incluindo suas causas e seu manejo. Este relatórioé um passo positivo em direção ao aumento daconscientização da necessidade de maior investimentona prevenção de AVC relacionado à FA em todos ospaíses da América Latina. Ele contém um evidentechamado à ação – nós pedimos que você dedique a eletoda a sua atenção.

Então como podemos evitar uma crise de AVC naAmérica Latina? A prevenção do AVC na FA requer umamelhoria das terapias existentes, novas estratégias paracompreender e manejar a FA, além de terapiasotimizadas para prevenir o AVC. Além disso, a melhoriado conhecimento do paciente a respeito do risco deAVC relacionado à FA e sintomas de FA, bem como aigualdade de acesso à terapia e informações para todosos pacientes de toda a região, são fundamentais.

Prefácio

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A John Camm MDBritish Heart FoundationProfessor of ClinicalCardiologySt George’s University ofLondon Londres, RU

Agosto de 2011

Albert L Waldo MDThe Walter H. PritchardProfessor de cardiologia eprofessor de medicina Case Western ReserveUniversityCleveland, OH, EUA

Agora, os países da América Latina necessitam de umaestratégia clara para ajudar na coordenação dos váriosdomínios do desenvolvimento da política, aumentandoa conscientização, pesquisa e atividades educacionaispara concentrá-los no aperfeiçoamento do manejo daFA e prevenção efetiva do AVC.

Para nós, cardiologistas com interesse global naprevenção e no manejo do AVC relacionado à FA, é umprivilégio participar ativamente de uma iniciativa queajudará a impulsionar esta questão importante na regiãolatinoamericana. Acreditamos firmemente que somentepor meio da ação coordenada de todos os participantes,tanto nacional quanto regionalmente, é que teremos omaior número de AVCs evitados, e alcançaremos as maisexpressivas melhorias para a qualidade de vida dospacientes. No futuro, gostaríamos de ver as melhoresestratégias de prevenção e tratamentos para o AVCrelacionado à FA disponibilizados a todos os pacientes

em todos os países da América Latina,independentemente do nível socioeconômico.Esperamos que as etapas descritas neste relatório noscoloquem no caminho certo para alcançarmos esteobjetivo. Concluindo, esperamos o apoio de todos oselaboradores de políticas, profissionais de saúde esociedades médicas em toda a região na condução eprosseguimento desta iniciativa vital.

9

Todos os anos, 15 milhões de pessoasem todo o mundo sofrem um AVC.1

Em 2004, os AVCs foram responsáveispor 5,7 milhões de mortes por ano nomundo todo (9,7% de todas as mortes).2

Entre os países da América Latina, oBrasil e o México apresentam as maiorespopulações e o maior número de mortespor AVC, com 129.200 e 33.000,respectivamente.3 Prevê-se que onúmero de AVCs por ano sofra umaumento drástico à medida que apopulação envelheça2 e estima-se queas mortes devido à doença cardíacaisquêmica e AVCs na América Latinaquase que triplicarão até 2024.4

Esta é uma epidemia que já teve início,necessitando de ação imediata paraque se evite uma crise.

Sobreviver a um AVC muitas vezes podeser pior do que morrer devido a ele. Ospacientes podem apresentar imobilidade,incontinência e incapacidade de falar.5

As consequências de um AVC podemser devastadoras, não só para aqualidade de vida do paciente,6 mastambém para a de seus familiares que,na maioria das vezes, exercem a funçãode cuidadores.7 Na América Latina,437 mil pessoas sofreram um AVC pela primeira vez em 2004.8 O ônuseconômico associado ao AVC é imenso.Os gastos agregados nacionais com asaúde de hospitalização inicial paraAVC no Brasil e Argentina, por si só,somaram US$449,3 milhões eUS$434,1 milhões, respectivamente.9,10

A fibrilação atrial (FA) é a anormalidadefrequente do ritmo cardíaco maiscomum. Comparados à população emgeral, os indivíduos com FA apresentamum risco cinco vezes maior de sofrerum AVC.11,12 Sendo um fator de riscoimportante para o AVC, a FA é

responsável por 20% dos AVCsisquêmicos (AVCs causados por umcoágulo bloqueando um vasosanguíneo no cérebro).13 Também épossível que muitos AVCs de origemdesconhecida (chamados de AVCs“criptogênicos”) sejam causados porFA não diagnosticada. O risco de AVCem pacientes com FA aumenta com aidade e com a adição de outros fatoresde risco (p. ex., hipertensão, AVCanterior e diabetes).14

Entre os fatores de risco que colocam o paciente com FA em uma situação de risco mais alto para sofrer um AVCestão os seguintes: insuficiênciacardíaca congestiva, hipertensão, idadeacima de 75 anos, diabetes e AVC ouisquemia transitória anterior. Maisrecentemente, houve a inclusão denovos fatores de risco, tais como:doença cardiovascular, idade entre 65 e 74 anos e sexo feminino.15

Além disso, AVCs relacionados à FA são mais graves, causando maiorincapacidade, com um desfecho maispreocupante que AVCs em pessoas nãoportadoras de FA.13,16–18 Em umaanálise de um estudo mexicano, a taxade mortalidade em 30 dias após umevento de AVC agudo foi de 22,0% em pacientes com histórico de FA,comparada à de 13,7% na ausência de FA.19 Além disso, a incidência deincapacidade grave nos pacientes quesobreviveram foi significativamentemais elevada no grupo de pacientescom FA (69% contra 52% nospacientes sem FA).

Embora os dados referentes àprevalência da FA na América Latinasejam escassos, acredita-se que umgrande número de pessoas na região

Em 2004, os AVCsforam responsáveis

por 5,7 milhões de mortes por anoem todo o mundo

(9,7% de todas as mortes)

O risco de sofrerum AVC é

aumentado emcinco vezes entre os

pacientes com FA

Os AVCs empessoas com FA são

mais graves,causando maiorincapacidade e

desfechos piores doque em pessoas

sem FA

Resumo executivo

Resumo executivo

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conviva com essa doença. No Brasil,estima-se que haja cerca de 1,5 milhõesde pacientes convivendo com a FA;20

na Venezuela, acredita-se que 230 milpessoas sejam portadoras de FA, com aexpectativa de que este número cheguea um milhão em 2050.21

É evidente que os pacientes com FArepresentam uma vasta população de risco para o AVC – em especial paraAVC grave. Os pacientes com FA são, portanto, uma importantepopulação-alvo para a redução do ônus geral do AVC.

Para evitar o AVC relacionado à FA, o ideal seria prevenir ou reverter a FAem si; no entanto, as técnicas atuais só conseguem prevenir a FA em algunspacientes. Consequentemente, há umanecessidade evidente de melhorar nãosomente a detecção, mas também aterapia da FA nos países da AméricaLatina.

A terapia anticoagulante reduz o riscode AVC em pacientes com FA. Quandousada de maneira apropriada emonitorada, ela reduz o risco de AVCem cerca de dois terços.22 Apesar daexistência de diretrizes para seu uso emanejo, no entanto, tal terapia éigualmente mal utilizada e subestimadana prática clínica, principalmente devidoa desvantagens significativas16,23,24

associadas tanto a antagonistas davitamina K25,26 quanto à ácidoacetilsalicílico.27–30

A prevenção do AVC em pacientes comFA requer, portanto, a melhoria dasterapias existentes, novas estratégiaspara compreender e manejar a FA emelhores terapias para evitar o AVC.

Além disso, os sintomas da FA podemser vagos ou inespecíficos, de formaque ela, muitas vezes, não é detectadaa tempo de se administrar o tratamentoque poderia evitar um AVC.31,32 Assim,muitos AVCs potencialmente evitáveisocorrem todos os anos, resultando em

milhares de mortes precoces e ônusdevastadores para os indivíduos, suasfamílias e a sociedade em termos deincapacidade e custos de assistênciamédica e social. O ônus financeiro deAVC em pacientes com FA tem chancede ser ainda mais elevado nos pacientesda América Latina, onde há um altonível de despesas particulares com asaúde.33

Atualmente, a incidência e prevalênciada FA e AVC relacionado à FA édesconhecida em muitos países daAmérica Latina. Estudos adicionais sãourgentemente necessários para proverdados acerca do impacto presente efuturo da FA e AVC relacionado à FAna região. Recomenda-se também apesquisa continuada para trazermelhorias à prevenção de AVC empacientes com FA. Além disso, serãonecessários o aprofundamento doconhecimento do paciente a respeitodo risco de AVC relacionado à FA e adetecção precoce da FA.

Concluindo, há uma necessidadepremente da promoção dasrecomendações para o diagnósticoprecoce e melhor manejo da FA nospaíses da América Latina, reduzindo,assim, o risco de AVC em pacientescom FA. Estas recomendações devemincluir: � Iniciativas de instrução e de

conscientização empreendidas emcada país para melhorar a detecçãoprecoce da FA

� O melhor uso de intervenções para omanejo da FA e estratégias para aprevenção de AVC em pacientescom FA

� Administração uniforme e adequadada terapia para pacientes com FA

� Desenvolvimento, maiorimplementação e aderência àsrecomendações das diretrizes para omanejo da FA

� Pesquisa contínua de todos osaspectos de epidemiologia, causas,prevenção e manejo da FA


O AVC relacionadoà FA pode ser

evitado, mas asterapias atuaismuitas vezesapresentamdesfechos

insatisfatórios

A detecção precocee a melhoria do

tratamento da FApodem ajudar a

evitar o AVC

A incidência eprevalência da FA eAVC relacionado à

FA em muitospaíses da América

Latina não éconhecida,

necessitando demais pesquisa

11

A América Latina necessita de uma política clara para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial

A América Latina é vasta e diversa,englobando países de todos os portes.Sob uma perspectiva socioeconômica,também é possível observar uma amplagama de variações. Em 2006, 38,5%da população na América Latina e doCaribe viviam em situação de pobreza,e a região demonstrou apresentar amaior desigualdade de distribuição derenda do mundo todo, exceto pelaÁfrica Subsaariana.34 Em geral, a lacunaentre os mais ricos e os mais pobres naAmérica Latina está cada vez maispronunciada, com a pobreza maisgritante encontrada no Paraguai e na Bolívia.

Embora cada nação enfrente seuspróprios desafios na área de saúde, elascompartilham uma necessidade comumde reverter o ônus crescente das doençascardiovasculares. Acompanhadas pelocâncer e por doenças respiratóriascrônicas, as doenças cardiovascularesrepresentam um dos principais gruposde doenças não comunicáveis, sendoresponsáveis por 60% das mortesregistradas em todo o mundo.35 Emresposta ao ônus das doenças crônicasna região, e reconhecendo anecessidade de uma estratégia paralidar com essa questão, a OrganizaçãoPanamericana de Saúde (OPAS)

desenvolveu uma estratégia e um planode ação para a região.36 O relatóriodestacou quatro áreas de açãoprincipais: (i) reconhecer a priorizaçãodas doenças crônicas na pauta políticae de saúde pública; (ii) identificar avigilância como um componente desuma importância; (iii) reconhecer queos sistemas de saúde precisam serreorientados e responder às necessidadesdas pessoas portadoras de doençascrônicas; e (iv) perceber o papel vital da promoção da saúde e prevenção de doenças.

A necessidade de lidar com estaquestão foi reforçada pelos Ministériose Secretarias da Saúde das Américas,no relatório de 2007 Health Agenda forthe Americas 2008–2017.37

A OPAS, em colaboração com aOrganização Mundial da Saúde (OMS),também produziu o instrumentoEnfoque passo a passo para a vigilânciade fator de risco [Stepwise Approach toRisk-Factor (RF) Surveillance] (STEPS)para ajudar na coleta dos dados defatores de risco para as doençascrônicas não comunicáveis da região.38

Este instrumento é uma adaptação dametodologia original do STEPS,oferecendo meios simples epadronizados de coleta, análise edisseminação dos dados entre os paísesmembros. Ao usar esta abordagem,todos os países na região podemutilizar as informações do STEPS, não

Chamado à ação

Chamado à ação

Os autores deste relatório, e todos aqueles indivíduos e sociedades queapóiam estas recomendações, convocam os governos nacionais daAmérica Latina para assegurar o aperfeiçoamento da detecção e manejoda fibrilação atrial (FA), além de medidas mais eficazes para prevenir oAVC relacionado à FA em todos os países da América Latina. Por meiodesta iniciativa, seremos capazes de reduzir o importante ônus social eeconômico de uma doença altamente evitável: o AVC relacionado à FA.

12

somente para monitorar tendênciasespecíficas a um único país, comotambém fazer comparações cruzadascom outros países.

A doença cardiovascular é responsávelpela maior proporção de todas asmortes decorrentes de doença nãocomunicável, sendo a maior causa demorte em todo o mundo.2,39 Alémdisso, o número de pessoas com estadoença vem aumentando, comestimativa de 23,6 milhões de mortesaté 2030.40 Ela não se restringe àgeografia, sexo ou limitessocioeconômicos, sendo responsávelpor aproximadamente um terço detodas as mortes do mundo; destasocorrências, 80% das mortes ocorremem países de média ou baixa renda.41

Em 2004, 896 mil pacientes na AméricaLatina morreram em decorrência dedoença cardiovascular.39 A incidência demortalidade vascular na América Latinaé diferente em cada região. Em 2004,as taxas de morte por doençacardiovascular, como proporção dototal de mortes de todas as causas,foram de aproximadamente 30% noMéxico, Chile e Venezuela; 30 a 35%no Brasil e Argentina; e mais de 35%no Uruguai.3 A taxa de mortalidadecardiovascular para toda a região daAmérica Latina deve crescer de 28,4%em 2004 para 32,2% em 2030, comprojeção de 1.476.000 mortes em2030.39,42 Os países da América Latinaestão passando por algumas mudançasambientais aceleradas, com a taxa deurbanização na América Latina e Caribe(onde 77% da população vive nasgrandes cidades) sendo a mais expressivados países em desenvolvimento.34

É importante monitorar o impactodestas alterações sobre os fatores derisco cardiovasculares.

Estima-se que a futura elevação damortalidade cardiovascular na AméricaLatina supere aquela observada nos paísesdesenvolvidos. Na América Latina, astaxas de morte por doença cardiovascular,

assim como a proporção do total demortes por todas as causas, deve crescer13,4% de 2004 a 2030, comparada a umaumento de 1,0% em relação ao mesmoperíodo em países desenvolvidos.39,42

Doenças cardiovasculares exercem umenorme impacto sobre a economia deum país. Por exemplo, estima-se que oBrasil perderá US$49 bilhões de dólaresda renda nacional entre 2005 e 2015devido aos efeitos combinados da doençacardíaca, do AVC e do diabetes.43

As doenças cardiovasculares maispredominantes são a doença cardíacacoronariana e o AVC.44 Em 2004, oBrasil e o México apresentaram asmaiores populações e o maior númerode mortes por AVC na região, com129.200 e 33.000 indivíduos,respectivamente.3 Prevê-se que asmortes por doenças isquêmicas docoração e AVC na região da AméricaLatina irá quase triplicar até 2024.4

A FA, o tipo mais comum de arritmiacardíaca sustentada, é uma das principaiscausas de AVC – principalmente de AVCsgraves e incapacitantes que são, em suamaioria, potencialmente evitáveis. Assim,a detecção precoce e o tratamento daFA, além da prevenção efetiva do AVCrelacionado à FA, ajudariam a reduzirsubstancialmente o ônus do AVC. Istocoincide com os objetivos da OPAS, quetem proativamente adaptado da OMS ométodo Enfoque passo a passo para avigilância de acidentes vascularescerebrais (Stroke STEPS) [STEPwiseMethod to Stroke Surveillance, SMSS]em países da América Latina comouma ferramenta útil para melhorar acoleta de dados, prevenção e otratamento de AVC.45

Quando usada corretamente, a terapiaque ajuda a prevenir coágulossanguíneos demonstrou reduzir o riscode AVC em pacientes com FA em maisde 60%.46–48 No entanto, alguns dosfármacos que ajudam a prevenir acoagulação indesejável, tais como


A FA é umaimportante causade AVCs graves e

incapacitantes

Prevê-se que asmortes por doença

isquêmica docoração e AVC naregião da AméricaLatina irão quasetriplicar até 2024

13

antagonistas da vitamina K (AVKs), sãosubutilizados na prática clínica ouusados de maneira ineficiente. Istopode ser atribuído a várias razões,incluindo a complexidade no manejodesse tipo de terapia e uma crençageneralizada de que os riscos desangramento da terapia podem superaros benefícios.16,23,24

Além disso, a FA muitas vezes não édiagnosticada até que o paciente sofraum primeiro AVC. Isto engrandece oproblema, o que significa que muitosAVCs potencialmente evitáveis ocorremtodos os anos por causa do diagnósticotardio da FA, bem como pelasubutilização de terapia anticoagulante.O resultado é um impacto devastadorsobre a saúde e o bem-estar doindivíduo, além de um aumento dos ônuseconômicos e sociais para a sociedade.

À medida que a idade da população esobrevivência às doenças que predispõemà FA aumenta, a prevalência eincidência de FA também o fazem.49

Portanto, uma política definida sobre aprevenção de AVC em pacientes comFA dará maior destaque ao manejo daFA nas próximas décadas.

Iniciativas para a prevenção dosdistúrbios cardiovasculares e AVC naAmérica Latina devem incluir medidasem nível nacional, envolvendoiniciativas dos governos nacionais para:� Diagnóstico adequado da FA antes

do 1º AVC� Manejo apropriado e efetivo da FA� Prevenção efetiva de AVC em

pacientes que já desenvolveram FA� Pesquisa contínua sobre as causas

da FA

Tais ações estariam de acordo com umdos objetivos da OPAS: ou seja,prevenir e reduzir o ônus de doençascrônicas e fatores de risco relacionadosnas Américas.36

Recomendações principais

1. Criar e aumentar a conscientizaçãoentre os governos nacionais e opúblico em geral sobre o impacto daFA e do AVC relacionado à FAQuando um indivíduo sofre de FA, orisco de um AVC é pelo menos cincovezes maior em comparação com orisco de indivíduos sem a doença.11,12

Há falta de informação sobre aincidência, prevalência e impactoeconômico da FA em muitos países da

Chamado à ação

Muitos AVCspotencialmente

evitáveis ocorremdevido ao

diagnóstico tardioda FA e ao usoinsuficiente de

terapiasanticoagulantes

Recomendações principais

� Aumentar a conscientização da população sobre o impacto da FA eAVC relacionado à FA

� Desenvolver estratégias coordenadas para o diagnóstico precoce da FA

� Aperfeiçoar a instrução de pacientes e cuidadores a respeito da FA� Incentivar novas abordagens ao manejo da FA e à prevenção do

AVC relacionado à FA� Melhorar a conscientização do manejo da FA e dos benefícios da

prevenção de AVC entre os médicos� Promover a igualdade de acesso aos serviços e informações para

pacientes em países da América Latina� Implementar e lutar pelo cumprimento das diretrizes para o manejo

da FA� Manter um intercâmbio das melhores práticas entre os países da

América Latina� Impulsionar a pesquisa referente às causas, prevenção e ao manejo

da FA, lidando com a escassez de informações sobre epidemiologia

Apelamos para osgovernos

latinoamericanospara que motiveminiciativas políticas

para melhorar adetecção precoce e omanejo da FA, assimcomo a prevenção

de AVC empacientes com FA

14

América Latina. Estima-se que no Brasil,em 2005, havia 275 mil casos de FA empessoas com idades entre 70 e 80 anose 200 mil casos em pessoas com idadeacima de 80 anos.50 Globalmente, foiestimado que 1,5 milhões de pessoas noBrasil e 230 mil na Venezuela sofram deFA.20,21 Resultados de um estudo noBrasil demonstraram o aumento dapredominância de FA com a idade decerca de 0,8% nos indivíduos com idadeentre 65 e 69 anos a 7% naqueles comidade igual ou superior a 80 anos.51 Osgastos agregados nacionais com a saúdede hospitalização inicial para AVC noBrasil e Argentina foram calculados emUS$449,3 milhões e US$434,1 milhões,respectivamente.9,10 Isto sugere que, emtoda a região, o impacto econômico daFA e AVC relacionado à FA provavelmenteainda tenha que ser considerado.

Apesar do elevado ônus do AVC, omanejo adequado pode reduzirsubstancialmente o risco de AVC empacientes com FA. Há uma necessidadecrítica em toda a América Latina depromover a conscientização entre osgovernos nacionais e a população emgeral a respeito do impacto econômicoe social do AVC relacionado à FA, paramelhor compreensão da FA e seudiagnóstico e melhores estratégias parao manejo da FA. Apelamos para osgovernos nacionais para conduziriniciativas políticas para promover acompreensão, diagnóstico precoce emelhor manejo da FA e melhorprevenção de AVC.

2. Desenvolver estratégiascoordenadas para o diagnósticoprecoce e adequado da FA A FA muitas vezes só é detectada apósum AVC, devido ao fato de muitospacientes não estarem cientes de suadoença cardíaca. No entanto, umprocedimento simples, como a rotina detomar o pulso (que nem sempre érealizado como um procedimento derotina), seguido de monitoramentoeletrocardiográfico, se necessário,podem desempenhar um papel crucial



latinoamericanospara impulsionar

iniciativas deinstrução para

ampliar acompreensão do

paciente sobre a FA

Defendemos umacampanha de rotinapara a tomada depulso na América

Latina com o intuitode promover

melhor detecçãoprecoce da FA

para ajudar a melhorar a detecção de FAem pacientes em risco. Isso tambémpode ser realizado durante as consultasde acompanhamento, quando nãohouver detecção de arritmias durante aprimeira consulta. A maiorconscientização dos seus sinais precocese dos sinais de outras doenças que sãocomumente observadas em pacientescom FA pode trazer melhorias aodiagnóstico de FA em pacientesassintomáticos. A avaliação oportuna daFA no contexto de clínica geral tambémpode ser prudente, sobretudo empacientes com outros fatores de riscopara AVC. Entre os fatores que colocamum paciente com FA em maior risco deAVC estão: insuficiência cardíacacongestiva, hipertensão, idade superiora 75 anos, diabetes e AVC ou ataqueisquêmico transitório (AIT) anterior.Campanhas que aumentem aconscientização para alertar sobre arelevância de um pulso irregular comoum sinal de FA – e a importância de sedetectar o ritmo cardíaco anormal –permitiriam o início da terapia para a FAem tempo hábil, ajudando a reduzir anecessidade de tratamento específicopara a prevenção de AVC.

3. Melhorar a conscientização depacientes e cuidadores sobre a FA esua detecçãoA baixa compreensão da FA e dosfármacos prescritos para prevenir o AVCrelacionado à FA é, muitas vezes, umabarreira para a manutenção da terapiaanticoagulante dentro da faixa-alvoeficaz. Há uma necessidade urgente deprestar ao público informações mais bemelaboradas sobre o risco do AVCrelacionado à FA e a metodologia parasua prevenção. Além disso, osdesenvolvimentos tecnológicos efarmacêuticos – como novos fármacosanticoagulantes e técnicas demonitoramento realizadas por pacientereferentes aos fármacos já existentes –podem facilitar, no futuro, a provisão dotratamento adequado para proteger ospacientes com FA contra o AVC. Énecessário aperfeiçoar a instrução do


latinoamericanospara que motiveminiciativas políticas

para melhorar a detecção precocee o manejo da FA,

assim como aprevenção de

AVC em pacientescom FA

15

paciente para tornar essas inovaçõesamplamente conhecidas. Apelamos paraos governos nacionais para financiar,motivar e incentivar a participação em taisiniciativas de instrução para aumentar aconscientização referente à FA, pois istopode desempenhar um papel significativona melhoria da adesão à terapia.

Além disso, a colaboração entreorganizações existentes e recém-criadasde pacientes na região da AméricaLatina, juntamente com a criação deuma plataforma comum para pacientescom FA (para trocar e disseminarinformações sobre a FA, seu diagnósticoe tratamento, e a prevenção de AVC),permitiria a centralização e comparaçãode dados entre os diferentes países daAmérica Latina. Conduzida pelosgovernos nacionais, tal iniciativa tornariapossível identificar as melhores práticaspara o manejo bem-sucedido da FA,resultando em padrões de referênciapara o manejo que estimularia melhoriasem toda a região.

4. Incentivar o desenvolvimento e autilização de novas abordagenspara o manejo da FA e prevençãode AVC relacionado à FAIdealmente, ao minimizar fatores derisco tais como a hipertensão, doençacardíaca estrutural e diabetes, haverá,principalmente, a redução daprobabilidade de desenvolvimento deFA. No entanto, alguns fatores quecontribuem para o surgimento de FA,como a genética e o processo naturalde envelhecimento, não sãomodificáveis; por isso não será possíveleliminar totalmente a FA.52

Assim, outras áreas importantes deatuação são o diagnóstico precoce daFA – antes do primeiro AVC – e omanejo dos sinais e sintomas da FA. Ouso eficaz da terapia anticoagulante éessencial para a maioria dos pacientesque já desenvolveu FA, a fim deprevenir complicações (tais como oAVC), resultantes de um coágulosanguíneo em circulação.

O fármaco anticoagulante ideal seriaeficaz, apresentando um perfilfavorável de segurança em uma amplagama de pacientes, incluindo os idosos;com baixo risco de interações comalimentos e outros fármacos e umregime de administração simples, semnecessidade de monitoramento derotina ou ajuste da dose. Tal agentepoderia, eventualmente, aumentar aadesão à terapia e, potencialmente,melhorar os desfechos em pacientescom FA.

5. Melhorar a conscientização dosmédicos envolvidos no manejo da FAOs médicos podem estar tãopreocupados com os riscos desangramento associados a terapiaanticoagulante, que acabamsubestimando seus benefícios naredução de risco de AVC.53–55 A melhorada conscientização do riscosubstancialmente aumentado de AVCem pacientes com FA comparados comaqueles sem FA é, portanto, umaatitude importante. A instrução médicaé necessária para ajudar noreconhecimento da FA nãodiagnosticada (“silenciosa”) antes daocorrência de complicações. Os médicosdevem também compreenderplenamente as opções de administraçãopara os pacientes com FA e reconhecerque, quando implementadasadequadamente e de acordo com asdiretrizes, os benefícios da terapiageralmente superam os riscos.

6. Promover a igualdade de acesso àterapia, serviços de monitoramentoe informações para todos ospacientes na América LatinaTodos os pacientes têm o direito básico àigualdade de acesso a tratamentomédico de qualidade para todas asnecessidades de saúde,independentemente do local ondevivem, posição social ou renda. Esforçosdevem ser consolidados para garantirque todos os pacientes tenham omesmo acesso oportuno aprocedimentos diagnósticos que

Chamado à ação


latinoamericanospara estabeleceruma plataforma

comum paraidentificar as

melhores práticaspara o manejo

da FA

Fazemos um apelopara um esforçolatinoamericanocoordenado em

direção ao início dainstrução demédicos eestratégias

adequadas àconscientização,

apoiadas porrecursos adequados

16

identifiquem a FA – à terapia adequadapara o manejo da arritmia e do seuquadro clínico subjacente, à terapiaanticoagulante para a prevenção de AVCe a informações mais completas sobre FAe suas consequências. São necessáriosrecursos em todos os paíseslatinoamericanos para garantir umacomunicação clara e relevante com ospacientes, tornando-os parceiros nadeterminação de seus próprios cuidados.

7. Implementar e defenderveementemente o cumprimento dasorientações para o manejo depacientes com FAHá diversos conjuntos de diretrizes parao manejo da FA. Suas recomendações,em grande parte, se sobrepõem; mas ograu em que elas são implementadas évariável. Isto pode ser demonstradoquando o uso da terapia anticoagulanteé analisado em grandes coortes depacientes com FA. No Brasil, aproporção de pacientes com FA emrisco de AVC e que receberamanticoagulação oral demonstrou variarde 24% a 61,7%.56,57 Além disso, emum estudo no México, apenas 35,9%dos pacientes com histórico de FA e umAIT/AVC isquêmico recorrente, além de24% dos pacientes com histórico deum primeiro AIT/AVC isquêmicoestavam recebendo terapiaanticoagulante oral (AVKs).58 Alémdisso, a proporção de pacientes querecebem terapia anticoagulante soborientação também varia. Em umestudo brasileiro, a proporção depacientes com FA recebendo varfarinadentro do Relação NormalizadaInternacional (RNI) ideal entre 2,0 e 3,0chegou a apenas 15,6%,59 e em outroestudo, somente 55% dos pacientescom FA receberam varfarina na dosecorreta indicada de acordo com aSociedade Brasileira de Cardiologia, aAmerican College of Cardiology, aAmerican Heart Association e aSociedade Europeia de Cardiologia(ACC/AHA/ESC).56 Demonstrou-se queo não cumprimento das diretrizes estáassociado a desfechos insatisfatórios.60

Há, portanto, uma necessidade, emgrande parte da América Latina, demelhorar a implementação e ocumprimento das diretrizes para aprevenção de AVC em pacientes comFA. Iniciativas destinadas a otimizar aimplementação das orientaçõesexistentes para o AVC na prática clínicaforam realizadas pelas instituiçõesAmerican Heart/Stroke Associations.61

Mecanismos para implementar umprograma semelhante de orientaçõespara a FA nos países latinoamericanosdevem ser explorados.

Todos os governos da América Latinapodem incentivar o cumprimento dasdiretrizes sinalizando a necessidade demelhor aplicação das orientaçõesexistentes, como as diretrizesACC/AHA/ESC de 2006,31 as diretrizesCES de 2010,62 e da ACC Foundation(ACCF)/AHA/Heart Rhythm Society (HRS)de 2011.63 Paralelamente a estasdiretrizes, há as específicas para cadapaís, tais como as diretrizes brasileiras,mexicanas e argentinas.20,64,65 Apelamospara os governos nacionais na AméricaLatina para que promovam aconscientização referente às diretrizesexistentes – a melhor aplicação ecumprimento delas ajudará a aumentaro número de pacientes que sequalifiquem na região, que recebamterapia anticoagulante adequada, alémde garantir que essa terapia sejafornecida de maneira ideal. Isto, por suavez, ajudaria a reduzir o número denovos casos de AVC relacionado à FA.As melhorias na implementação dasdiretrizes, o cumprimento e a atualizaçãoperiódica das diretrizes de maneiraapropriada também proporcionariammaior segurança ao paciente.

8. Facilitar o intercâmbio de práticasrecomendadas entre os países daAmérica LatinaA iniciativa latinoamericana paraharmonizar diretrizes nacionaisexistentes em um único conjunto dediretrizes unificadas da América Latinaajudaria a promover o objetivo de


Apelamos para osgovernos latino-americanos para

promover aigualdade de acesso

a todos ostratamentos,

diagnósticos eserviços de

monitoramento deFA, apoiado por

informações claras

Apelamos para osgovernos latino-americanos para

apoiar as iniciativasde conscientização

das orientaçõespertinentesexistentes

referentes aomanejo da FA

17

prevenção de AVC. Em uma segundafase, a coordenação seria necessáriaentre os organismos profissionais paraa supervisão das diretrizes. Umaabordagem como esta auxiliariadiretamente o compartilhamento dasmelhores práticas e o desenvolvimentode uma política focada na prevençãode AVC em pacientes com FA,estendida a todos os países da região.Ela também irá assegurar que oprincípio da igualdade de assistênciamédica entre os países latino-americanos seja implementado e cadapaciente receba atendimentosemelhante. Também seria benéfico sehouvesse melhor alinhamento entre ospaíses na região para identificar asprincipais áreas nas quais a orientaçãoesteja sendo negligenciada ou ondehaja necessidade de acordo deorientações divergentes.

9. Impulsionar a pesquisa referenteà epidemiologia, prevenção e aomanejo da FAO ideal seria evitar os AVCs relacionadosà FA atuando na prevenção da própriaFA. Para alcançar este objetivo, énecessária maior compreensão dascausas da FA, além do desenvolvimentode estratégias para sua prevenção etratamento por meio de pesquisas.

Países latinoamericanos poderiamfornecer um financiamento paraimpulsionar as pesquisas nestas áreaspor meio de uma estratégia depesquisa coordenada. Tópicos de

pesquisa que os países latino-americanos podem estimular e ajudar acoordenar incluem:� Análise sistemática da epidemiologia

da FA (ou seja, os fatores quedeterminam a frequência e adistribuição de FA, incluindo a FA“silenciosa”) e sua relação com o AVC

� Avaliação do ônus e da gravidade dadoença para todos os pacientes comAVC, com base na experiência dopaciente na região e nos anos devida ajustados pela qualidade(QALYs)

� Pesquisa para identificar pacientesem risco de FA e AVC relacionado àFA, além de novas abordagensterapêuticas para o manejo da FA

� Estudos latinoamericanos para omonitoramento do efeito dasintervenções para manejar a FA eprevenir o AVC relacionado à FA

A OPAS já reconhece a importância deestimular atividades de pesquisa dedoenças cardiovascularesregionalmente; por exemplo, por meiodo desenvolvimento e uso dos STEPSPanamericanos e instrumentos para oAVC.38,45 Para aumentar ecomplementar estes esforços, umainiciativa de pesquisa coordenadaabrangendo todos os países latino-americanos é uma necessidadeurgente, destinada a melhorar omanejo da FA, à compreensão maisplena de suas causas e epidemiologia, eprevenção da AVC relacionado à FA.

Chamado à ação

Trabalhamos emprol de uma

iniciativalatinoamericana

que desenvolva umconjunto unificado

regional dediretrizes para omanejo da FA,

compartilhando epromovendo as

práticasrecomendadasentre todos os

países da região


latinoamericanospara apoiar uma

iniciativa depesquisa

coordenada paraaumentar a

compreensão da FAe melhorar a

prevenção do AVCrelacionado à FA

18

O que é AVC?

Um AVC ocorre quando a interrupçãodo fornecimento de sangue ouvazamento de sangue de um vasosanguíneo causa danos ao cérebro.Existem dois tipo principais de AVC: ohemorrágico e o isquêmico. Um AVChemorrágico é causado por umsangramento de um vaso sanguíneo nocérebro. Acidentes vasculares cerebraisisquêmicos são mais comuns,representando cerca de 85% de todosos AVCs,5 e são causados por umcoágulo sanguíneo no cérebro. Estecoágulo pode ter se desenvolvido nocérebro ou pode ter se formado emalgum outro lugar do corpo e viajadoaté o cérebro (neste caso, diz-se que ocoágulo “embolizou”). Por exemplo,um AVC isquêmico causado por umcoágulo sanguíneo que se formou nocoração é conhecido como um AVCcardioembólico.

O AIT ocorre quando o suprimento desangue para o cérebro é interrompidobrevemente. Os sintomas de um AIT

são muito semelhantes aos de um AVCcompleto, exceto pela duração inferiora 24 horas. Indivíduos que tiveram umAIT têm maior risco de AVC emcomparação com a população em geral– especialmente nas primeiras 24 horas,quando o risco fica aproximadamenteentre 4 e 5%.66,67 Estudos demonstraramque nos 90 dias após um AIT, o risco deAVC é superior a 10%.66

Prevalência e incidência de AVC na América Latina

Todos os anos, quinze milhões depessoas em todo o mundo sofrem umAVC. Cerca de cinco milhões destassofrem de incapacidade permanente emais de cinco milhões morrem.68 Em2004, o AVC representou 9,7% dototal de mortes em todo o mundo.2

Em 2004, a OMS estimou que aprevalência (ou seja, o número total decasos) de pacientes que sobreviveram aum AVC na América Latina tenha sidode 1,9 milhões.8

85% de todos osAVCs são

isquêmicos –causados por um

coágulo sanguíneono cérebro


AVC: uma causa significativa da saúdeprecária e morte

Pontos principais

� Em todo o mundo, quinze milhões de pessoas sofrem um AVC acada ano. Destas, mais de cinco milhões morrem e outras cincomilhões ficam permanentemente incapacitadas

� Em 2004, havia aproximadamente 1,9 milhões de pessoas naAmérica Latina que sobreviveram a um episódio de AVC em algummomento da vida

� Em 2004, 437 mil pessoas na América Latina sofreram um AVC pelaprimeira vez, e prevê-se que o número de AVCs por ano deveaumentar drasticamente com o envelhecimento da população

� O AVC exerce um enorme impacto sobre a saúde e o bem-estar deum indivíduo, além de ser um ônus econômico e social para asociedade

� Os gastos agregados nacionais com a saúde de hospitalização inicialpara AVC no Brasil e Argentina foram calculados emUS$449,3 milhões e US$434,1 milhões, respectivamente

19

No mesmo ano, a incidência (númerode novos casos) de 1º AVC foi 437 milna América Latina.8

Não há dados da OMS para a incidênciae prevalência de AVC por país em 2004;no entanto, estudos individuais avaliarama prevalência e a incidência de AVC empopulações latinoamericanas. Estudosde prevalência de AVC foram realizadosem ambientes rurais e urbanos (Tabela 1).

As taxas de prevalência bruta variaram de1,7 por mil na Bolívia rural a 7,7 por milno México. Em pessoas com mais de60 anos, a variação aumentou de 18,2 por mil no México para 46,7 por milna Colômbia.69

A incidência de AVC em paísesindividuais da América Latina foiestimada (Figura 1).70–72 O número dehomens e mulheres que sofrem AVC

Em 2004, 1,9 milhões de

pessoas na AméricaLatina sobreviveu aum AVC e cerca de437 mil sofreram

um AVC pelaprimeira vez

AVC: uma causa significativa da saúde precária e morte

Estudo

Tabela 1. Estudos porta a porta de prevalência de AVC na América Latina. Adaptada de Cantú-Brito et al. 2011, com autorização.69

População mapeada Número de AVCs

Prevalência de AVCs por mil

Prevalência de AVC entre os idosos (>60 anos) por mil

Peru, 1995 (Cuzco)

3.246 pessoas acima de 15 anos de uma população urbana de 210 mil indivíduos

21 6,2 NR

Colômbia, 1997 (Sabaneta)

13.588 pessoas (de todas as idades) de uma população urbana de 17.670 indivíduos

76 5,6 46,7

Bolívia, 2000 (Cordillera)

9.995 pessoas (de todas as idades) de uma população rural de 55.675 indivíduos

16 1,7 19,3

Honduras, 2003 (Tegucigalpa)

1.553 pessoas (de todas as idades) de uma população urbana de 1.180.676 indivíduos

9 5,7 NR

Equador, 2004 (Atahualpa)

1.568 pessoas acima de 15 anos de uma população rural de 1.671 indivíduos

10 6,4 36,1

Honduras, 2007 (Salama)

5.608 pessoas (de todas as idades) de uma população rural de 6.289 indivíduos

20 3,6 32,7

México, 2010 (Durango)

2.437 acima de 35 anos de uma população rural de 168.859 indivíduos

20 7,7 18,2

55–64 65–74 ≥75

45–54

Incidência de 1º AVC por 100 mil homens

*Para o México, são apresentados os dados da taxa de hospitalização anuais para o 1º AVC.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Incidência de 1º AVC por 100 mil homens0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Bra

sil

Ch

ileM

éxic

o*

Bra

sil

Ch

ileM

éxic

o*

Figura 1. As estimativas de incidência de AVC (a) por 100 mil mulheres e (b) por 100 mil homensde idades selecionadas em estudos do Brasil, Chile e México. O número de indivíduos queapresentaram AVC aumenta substancialmente com a idade. Dados extraídos de Cantú-Brito et al.2010,70 Lavados et al. 2005,71 e Minelli et al. 2007.72

20

aumenta substancialmente com aidade. Por exemplo, no Chile, aincidência de AVC em homens comidade igual ou superior a 75 anos é dezvezes maior do que em homens comidade entre 45 e 54 anos; em mulherescom idade igual ou superior a 75 anos,é quase treze vezes maior do que emmulheres com idade entre 45 e54 anos.71 Além disso, estes dadosmostram que a incidência de AVC émaior em homens que em mulheres,independentemente da idade.70–72

A população mundial está envelhecendorapidamente e, em função disto, foiprevisto que a incidência de AVCaumente no futuro.2 No Brasil, aproporção de pessoas com 60 anos oumais deverá subir de 7,8% em 2000para 23,6% em 2050.73 Um aumentona proporção de pessoas idosas(≥60 anos) em nível mundial está sendoacompanhado por um declínio naproporção de jovens (<15 anos).74

Espera-se que, até 2050, o número depessoas idosas no mundo ultrapasse onúmero de jovens pela primeira vez nahistória.74 O aumento esperado napopulação idosa da América Latinaaumentará ainda mais a incidência e o ônus socioeconômico do AVC,limitando os recursos médicos disponíveispara atender às necessidades dasvítimas de AVC e suas famílias.

Apesar de acidentes vasculares cerebraisem adultos jovens serem relativamenteincomuns, aproximadamente 25% dosAVCs ocorrem em pessoas com idadeinferior a 65 anos,75 e uma pesquisanacional de AVC nos EUA estimou que3,7% dos acidentes vasculares cerebraisocorreram em pacientes com idadeentre 15 e 45 anos.76 A disponibilidadede dados sobre a predominância deAVC a partir de um número maior depaíses ajudaria a informar a melhorpolítica para a prevenção de AVC emtodos os países latinoamericanos.

É possível que haja algumas diferençasétnicas na epidemiologia do AVC,

refletindo diferenças na predisposição aalguns dos fatores de risco associadosao AVC. A comparação de estudosanálogos sugere que a prevalência dehemorragia intracerebral éconstantemente maior na AméricaLatina em comparação com aspopulações brancas, mas é similar com o que ocorre entre os asiáticos.77

Os resultados do estudo BASIC (TheBrain Attack Surveillance in CorpusChristi) demonstraram claramente umaumento da incidência de AVC entre os americanos de origem mexicana em comparação com brancos nãohispânicos em uma comunidade dosudeste do Texas, onde cerca demetade da população americana é de origem mexicana. A incidênciacumulativa bruta dos eventoscerebrovasculares totais completos foide 168 por 10 mil em americanos deorigem mexicana e 136 por 10 mil embrancos não hispânicos. Especificamente,os americanos de origem mexicanativeram maior incidência cumulativa deprimeiro AVC e AVCs isquêmicosrecorrentes, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea(sangramento entre a superfície docérebro e do crânio) em comparaçãocom brancos não hispânicos.78 Esteaumento do risco de AVC emamericanos de origem mexicanarecentemente também demonstrou seestender aos pacientes com fibrilaçãoatrial (FA). Em um acompanhamentopara o estudo BASIC, os pacientes comAVC isquêmico ou AIT que tambémdemonstraram uma história de FA peloprontuário médico ou uma história deFA observada no eletrocardiograma deadmissão (ECG) foram avaliados. Nototal, 236 pacientes (88 americanos deorigem mexicana e 148 brancos nãohispânicos) com AVC isquêmico/AIT e FA foram incluídos no estudo. O risco de recorrência de AVC foisignificativamente maior comamericanos de origem mexicana do que com os brancos não hispânicos. A gravidade de AVC recorrente tambémfoi significativamente maior em


21

americanos de origem mexicana do quebrancos não hispânicos, embora nãotenha havido diferença na sobrevidaapós o AVC nas duas populações.79

Morte e saúde precária em pacientes com AVC

O AVC é responsável por quase 10%das mortes em todo o mundo.2,5

Apesar do AVC ser geralmenteconsiderado um problema de saúdepara as pessoas idosas, seu impactosobre os indivíduos mais jovens nãodeve ser subestimado. Em 2004, a taxade morte por AVC em pessoas commenos de 60 anos foi calculada como11,3 por 100 mil indivíduos na AméricaLatina.39 Este número aumentaconsideravelmente em indivíduos com60 anos ou mais: a taxa de morte porAVC na América Latina em pacientescom idade entre 60 e 79 anos foi de301,3 por 100 mil.39

Taxas de morte por AVC variam entreos países da região latinoamericana.Por exemplo, em 2004, as taxas demorte por AVC variaram de 31,6 por100 mil na Venezuela a 115,3 por100 mil no Uruguai.3 Estudos de basepopulacional mostraram também astaxas de morte em casos de 30 dias porAVC variando em países da América

Latina; as taxas foram relatadas como19,1% no Brasil,80 23,3% no Chile,71

e 39% no México.70 As taxas de mortetambém variaram de acordo com o tipode AVC – superior a 50% parahemorragia subaracnóidea no México(Figura 2).

Além disso, o AVC é a principal causade incapacidade em longo prazo emtodo o mundo; a cada ano, cincomilhões de vítimas de AVC ficampermanentemente incapacitadas.5 Osjovens não estão isentos dos efeitosdevastadores de AVC. Um estudo delongo prazo avaliando os desfechosapós o AVC em adultos jovens comidades entre 15 e 45 anos descobriuque, após seis anos, somente 49%ainda estavam vivos, não incapacitados,sem eventos vasculares recorrentes e nãosubmetidos à cirurgia vascular importante;a maioria de sobreviventes relatouefeitos emocionais, sociais ou físicos queafetaram a qualidade de vida.81

O AVC pode afetar praticamente todasas funções humanas, tornando difícilpara muitos pacientes sair da cama,caminhar distâncias curtas e executaratividades básicas da vida diária. Alémde danos à fala e à função física5, oAVC também pode comprometer asaúde mental.82

A cada ano, cincomilhões de vítimas

de AVC ficampermanentemente

incapacitadas


0

10

20

30

40

50

60

México* Chile

Taxa

de

mo

rte

po

r ca

so (

%)

Brasil

IS

ICH

SAH

*Para o México, são apresentados os dados de taxas de morte no hospital por caso.

Figura 2. Taxa de morte por caso, em trinta dias, por tipo – 1º AVC na América Latina (IS, AVC isquêmico; ICH, hemorragia intracerebral, SAH, hemorragia subaracnóidea). Dados extraídos de Cabral et al. 2009,80 Cantú-Brito et al. 2010,70 e Lavados et al. 2005.71

22

Devido ao seu início súbito, osindivíduos afetados e suas famíliasmuitas vezes estão mal preparados paralidar com as consequências do AVC.82

O desenvolvimento de incapacidadecrônica pode afetar gravemente aqualidade de vida do paciente e seusfamiliares, que são muitas vezes oscuidadores.6,7 Também é importanteconsiderar o papel dos cuidadores e osubsequente impacto que o AVC podeexercer sobre eles e as vidas de seusfamiliares. Além disso, o impacto deAVC na sociedade, em termos demorbidade (doenças) e ônus de saúde,é substancial.

Custo financeiro do AVC na América Latina

Embora não haja dados disponíveissobre o custo financeiro de AVC para o conjunto da América Latina, tal

informação está disponível em paísesindividuais. Em dois estudos separados,os gastos agregados nacionais com asaúde de hospitalização inicial para AVCno Brasil e Argentina foram calculadas emUS$449,3 milhões e US$434,1 milhões,respectivamente.9,10 Os gastos agregadosnacionais com a saúde revelaram sermais elevados para o AVC isquêmicodo que para a hemorragia intracerebral(Brasil, US$326,9 milhões contraUS$122,4 milhões; Argentina,US$239,9 milhões contraUS$194,2 milhões). No entanto, oscustos médios totais da hospitalizaçãoinicial foram maiores para hemorragiaintracerebral do que para AVCisquêmico (Brasil, US$4.101,00 contraUS$1.902,00; Argentina,US$12.285,00 contra US$3.888,00).9,10

O tempo médio de permanênciahospitalar para AVC isquêmico foisemelhante nos dois estudos (Brasil,


Estudo de caso: o impacto de AVC

José Luis era um homem de 62 anos de idade que morava na Cidade do México e tinha oito filhos e dezesseis netos. Anteriormente, ele havia trabalhado como autônomo na venda de eletrodomésticos. Nos últimos vinte anos, José Luis convive com o Diabetes Mellitus e hipertensão, e cinco anos atrás ele foi diagnosticado com FA não valvar. Embora tenha sido aconselhado a fazer terapia anticoagulante oral (varfarina), ele achou difícil aderir aos medicamentos. Isto ocorreu principalmente devido ao acompanhamento que era necessário para controlar adequadamente seus níveis de anticoagulação. Em junho de 2010, José Luis sofreu um extenso AVC isquemico súbito que o deixou com fraqueza no lado esquerdo de seu corpo, incapaz de falar e com problemas de comunicação graves. Como resultado de AVC, José Luis está agora confinado a uma cadeira de rodas. Ele é completamente dependente de sua família para cuidar de suas necessidades, tarefa atribuída principalmente à sua esposa, que quase sempre está ao seu lado. Como José Luis não tem assistência social, ele tem que pagar por seus próprios medicamentos, fraldas, todos os testes laboratoriais exigidos, médicos e qualquer tratamento para outras complicações médicas que possam surgir. Um de seus filhos agora cuida do negócio de eletrodomésticos somente para arcar com as necessidades de seu pai. A maioria da renda da família está sendo usada para o atendimento médico de José Luis. Infelizmente, José Luis recentemente sofreu várias crises convulsivas generalizadas que necessitaram de hospitalização. Isto tem complicado seu tratamento médico, pois atualmente ele recebe fármacos antiepilépticos que interagem com a varfarina que José Luis toma para evitar recorrência do AVC.

23

13,3 dias contra Argentina, 13,0 dias).9,10

Em contraste, a média de tempo depermanência hospitalar para hemorragiaintracraniana foi de 12,0 dias no Brasile 35,4 dias na Argentina.9,10 Em umestudo do Chile, 530 pacientes quetinham sofrido um AVC (AVC isquêmico,84% da população) e que foraminternados em um hospital geral ouunidade de AVC, foram avaliados.83

Os custos médios de hospitalização porpaciente na unidade de AVC e hospitalforam de US$5.550,00 (média depermanência de 6,6 dias) e US$4.815,00(média de permanência de 9,9 dias),respectivamente.83 O custo estimado dotratamento de AVC agudo no México,em 1994, foi de US$7.700,00 porpaciente em hospitais privados e deUS$6.600,00 em instituições do setorda saúde.84

Portanto, é evidente que o AVC é umproblema de saúde caro em países

latinoamericanos, embora mais pesquisassejam necessárias para prover umavisão mais abrangente do ônus docusto de AVC por meio de uma seleçãomais ampla de países. O AVC impõe umônus aos pacientes, seus cuidadores,familiares e amigos; e o faz tambémsobre a sociedade. Este ônus recaidesproporcionalmente sobre os idosos,pois eles estão em maior risco. Odiagnóstico precoce e o manejo eficazda FA ajudariam a reduzir o ônus doAVC na América Latina. Além disso, aprevenção de AVC com terapiasfarmacológicas ou não farmacológicasem pacientes com alto risco tem opotencial de reduzir significativamenteo ônus econômico.85 A relação custo-benefício de tratamentos anticoagulantesem pacientes com FA é discutida maisadiante na seção “Custo da terapiacom antagonistas da vitamina K naprevenção de AVC na fibrilação atrial”(página 49).

O AVC impõe umônus aos pacientes,

seus cuidadores,familiares e amigos;

e o faz tambémsobre a sociedade


A FA demonstrouser responsável porcerca de 15–20% deocorrências de AVC

24

A FA é o tipo mais comum de ritmocardíaco anormal sustentado,86 sendoum importante fator de risco para oAVC isquêmico e morte na populaçãoem geral.13,86 Outros fatores de riscoestabelecidos para o AVC incluemhipertensão, diabetes, doença cardíacae fatores de estilo de vida, como o fumo, consumo de álcool, máalimentação e atividade físicainsuficiente.87 Os cinco importantesfatores de risco modificáveis – os“cinco grandes” – que merecemdestaque na prevenção de AVC foram identificados como:88

� Hipertensão� Fumo� Falta de exercícios físicos� Diabetes Mellitus� FA

Devido à elevada prevalênciaapresentada, a pressão arterial elevadaé o principal fator de risco modificávelpara o AVC,68 representando cerca de40% de todos os AVCs.5,68,89 A FA, porsua vez, parece ser responsável por cercade 15 a 20% de todos os AVCs,90

e pacientes com FA têm um risco de 3 a 4% por ano de desenvolvimento de AVC.91 A pressão arterial elevada é, portanto, responsável por umaproporção maior do ônus global doAVC em comparação à FA, mas o riscode se ter um AVC é maior em umindivíduo com FA, independentementedo tipo (isolada, paroxística, persistenteou permanente) do que em um indivíduocom hipertensão: a FA confere umaumento de cinco vezes no risco deAVC, em comparação a cerca de umaumento de três vezes do risco para a


Pontos principais

� A FA é a anormalidade sustentada do ritmo cardíaco mais comum

� A FA aumenta o risco de AVC em cinco vezes, sendo responsável porcerca de 15–20% de todos os AVCs

� No momento, o número de pessoas afetadas pela FA na AméricaLatina é desconhecido

� Os cinco importantes fatores de risco modificáveis para o AVC são ahipertensão arterial, o tabagismo, a falta de exercícios físicos, odiabetes e a FA

� Causas subjacentes comuns da FA incluem hipertensão, defeitos deválvula cardíaca, doença reumática, doença isquêmica do coração e diabetes

� A probabilidade de desenvolvimento de FA aumenta com o avançarda idade

� Dados dos EUA demonstram que as pessoas com idade acima de40 anos apresentam um risco de 1 em 4 de desenvolver FA durante avida. Dados semelhantes para as populações latinoamericanas nãoestão disponíveis

� O impacto presente e futuro da FA sobre as populações da AméricaLatina é atualmente desconhecido; estudos adicionais se fazemurgentemente necessários para se obter estes dados

Fibrilação atrial: um fator de riscoimportante para o AVC

25

hipertensão (Figura 3).11,12 Além disso,muitos pacientes com FA também têm hipertensão; dessa forma, umaabordagem multidisciplinar para omanejo se faz necessária (consulte aseção “Manejo de outros distúrbiosque aumentam o risco de AVCs: umaabordagem multidisciplinar”, página 51).Em um estudo com 215 pacientes comAVC isquêmico internados em umhospital em São Paulo, Brasil, foi feitoum diagnóstico de FA em 16,3% dospacientes. A prevalência de FA foisignificativamente maior nos pacientescom idade superior a 80 anos (26%).92

Desenvolvimento de fibrilação atrial: causas e fatores coadjuvantes

A FA ocorre quando as câmarassuperiores do coração (conhecidas comoátrios) tremem de forma irregular, em vezde bater regularmente e de forma eficaz.A junção das câmaras superiores einferiores do coração recebe impulsoselétricos mais do que ele pode realizar,resultando em uma contração irregulardas câmaras inferiores (conhecidas comoos ventrículos) e um pulso irregular. Comoos átrios não se esvaziam completamentequando em fibrilação, o sangue não fluicorretamente. Isto significa que coágulos

sanguíneos podem se desenvolver,romper, viajar para vasos no cérebro eprovocar um AVC isquêmico.93

Entre as causas subjacentes mais comunsda FA estão a hipertensão arterial,estenose mitral (estreitamento de umaválvula no coração), doença reumática e,em menor proporção, doença cardíacaisquêmica (diminuição do suprimentosanguíneo para o músculo cardíaco) e diabetes.17,94 O termo “FA não valvar”é usado para descrever os casos nosquais a perturbação do ritmo não estáassociada a um problema com a válvulamitral no coração;31 a maioria dosestudos discutidos nas seções seguintesenvolve pacientes com FA não valvar,em vez de FA valvar. Em um estudo de840 pacientes com FA crônica naArgentina, a doença cardíaca subjacentefoi detectada em 84,7% dos pacientes.Além disso, 30,2% dos pacientestiveram história prévia de insuficiênciacardíaca, 59,0% de hipertensão arteriale 12,3% de diabetes.95

A probabilidade de se desenvolver FAaumenta à medida que a idade avança.No estudo descrito anteriormente,envolvendo 840 pacientes com FA daArgentina, a idade média dos pacientesfoi de 71 anos.95 Entretanto, alguns

O risco de AVC émaior em um

indivíduo com FAdo que em alguém

com pressãoarterial elevada

A hipertensão e odiabetes estãoentre as causas

mais comuns da FA

FA: um fator de risco importante para o AVC

ICCPAE2,43,4

50

40

30

20

10

0

*

*

**

Nenhuma doença CVDoença CV

DC FA4,3 4,8

DC, doença coronariana; FA, "brilação atrial; ICC, insu"ciência cardíaca congestiva; PAE, pressão arterial elevada.

Do

is a

no

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VC

/ mil

Relação de risco

Figura 3. Dois anos de incidência de AVC ajustados por idade, na presença e ausência dedoenças cardiovasculares (CV). A fibrilação atrial confere um aumento de cinco vezes no riscode AVC; em pacientes com pressão arterial elevada, o risco de AVC é triplicado. *p<0,001.Adaptação a partir de Wolf et al. 1991, com autorização.12

26

pacientes parecem ter anormalidadesgenéticas que predispõem à FA, e estasalterações são mais frequentementeobservadas em pacientes jovens quedesenvolvem FA.52,96 Além disso, hádados limitados sugerindo que aincidência de FA é maior do que onormal em atletas.97,98 Ademais, umamaior frequência de exercíciosvigorosos (ou seja, acima dos níveismédios de 5 a 7 dias por semana) temsido associada a um risco aumentadode desenvolver FA em corredores ehomens com idade abaixo de50 anos.97 Portanto, FA não é apenasuma doença que acomete idosos.

Sinais e sintomas da fibrilação atrial

Um sinal simples e facilmenteidentificável de FA é o pulso irregular; ossintomas podem incluir palpitações, dorno peito ou desconforto, falta de ar,tonturas e desmaios.99 No entanto,muitas pessoas com FA não têmsintomas, ou apresentam sintomasvagos, não específicos.31 Médicospodem diagnosticar a FA quando ospacientes os consultam para trataroutras doenças, relacionadas ou não aocoração. Com frequência, a FA não éaparente até que a pessoa apresente aomédico uma complicação como o AVCisquêmico, um coágulo sanguíneo naperna ou insuficiência cardíaca. Nasinternações hospitalares emergenciaisde FA, a FA se apresenta maisfrequentemente como dificuldade derespiração, dor no peito e palpitações.100

Pacientes que apresentam sintomas deFA nem sempre são diagnosticados deimediato. Em uma recente pesquisainternacional, houve um atraso médiode 2,6 anos entre o início dos sintomase o diagnóstico da FA.101 Isto indica quemuitos pacientes com FA não estãosendo manejados de forma eficaz ecorrem o risco de ter sérias consequênciasem longo prazo, como o AVC.

As diretrizes, muitas vezes, dão conselhosúteis para a avaliação das doenças,

bem como para o seu manejo.Orientações que englobem o manejofarmacológico da FA estão disponíveisno Brasil, Argentina e México.20,64,65

A Sociedade Brasileira de Cardiologiapublicou recentemente diretrizesatualizadas sobre o manejo da FA. Em um paciente com FA comprovada,um exame inicial deve incluir umaavaliação do padrão de ocorrência daarritmia, a tolerabilidade dos episódios,uma determinação da causa e avaliaçãode todos os fatores associados. UmECG seria necessário para confirmar odiagnóstico de FA.20 Nas diretrizesproduzidas pela Sociedad Argentina de Cardiología, uma avaliação clínicapara a FA deve incluir em todos oscasos: (1) um histórico clínico, (2) um exame físico e (3) examescomplementares (ECG, radiografia detórax, Holter, ecocardiograma eanálises laboratoriais).65 O Ministério daSaúde Mexicano recomenda que umteste de ECG, radiografia de tórax eexames laboratoriais sejam realizadosem adultos com suspeita clínica de FA. O ecocardiograma deve ser realizadoquando um diagnóstico final de FA érealizado.64 O manejo da FA é discutidoem mais detalhes no capítulo“Prevenção de AVCs em pacientes comfibrilação atrial”, página 43.

Observe que a FA pode ocorrerisoladamente ou em associação a outrosdistúrbios do ritmo cardíaco normal,mais comumente o flutter atrial. Oflutter atrial pode preceder ou coexistircom a FA, mas há diferenças nosmecanismos dos dois distúrbios doritmo.31 O flutter atrial não serádiscutido neste relatório.

Prevalência e incidência dafibrilação atrial

Embora os dados referentes àprevalência da FA na América Latinasejam escassos, estima-se que umgrande número de pessoas na regiãosofra com a doença. No Brasil, estima-se que haja cerca de 1,5 milhões de

Há um atrasomédio de 2,6 anosentre o início dos

sintomas e odiagnóstico de FA


27

pacientes que convivam com a FA.20

Em um estudo de base populacional queavaliou achados eletrocardiográficosem 1.524 participantes com idades≥65 anos em São Paulo, Brasil, apredominância ajustada por idade daFA foi de 2,4%.51 Utilizando dadosextrapolados dos EUA, estimou-se que230 mil pessoas na Venezuela soframde FA e este número deverá subir paraum milhão de casos em 2050.21 Aincidência real de FA em países daAmérica Latina é atualmentedesconhecida; no entanto, estima-seque existam 275 mil casos de FA empessoas com idades entre 70 e 80 anosno Brasil em 2005, e 200 mil em pessoascom idade >80 anos.50 Mais pesquisassão urgentemente necessárias a fim deavaliar a predominância e a incidência deFA em muitos países latinoamericanos.

Aumento ao longo do tempoA prevalência da FA no mundo pareceestar aumentando com o passar dotempo. Em um estudo cruzado de quase18 mil adultos com FA, diagnosticadosentre julho de 1996 e dezembro de1997, na Califórnia, EUA, estimou-se

que aproximadamente 2,1 milhões depessoas nos EUA tinham FA.102 Em 2001,estimou-se que este número tinhasubido para 2,3 milhões, com projeçãopara aumentar aproximadamente2,5 vezes – para mais de 5,6 milhões –até 2050 (Figura 4).102 Estima-se que apredominância e a incidência de FAsejam crescentes porque a idade dapopulação está aumentando e asobrevivência a doenças quepredispõem à FA (tais como ataquecardíaco) está melhorando.49

Aumento com a idadeA prevalência de FA também temdemonstrado aumentar com o avançarda idade. No estudo de basepopulacional descrito anteriormente emSão Paulo, Brasil, a prevalência de FAaumentou de cerca de 0,8% na idadeentre 65 e 69 anos a 7% naqueles comidade ≥80 anos.51 No momento, asinformações sobre a incidência de FApara os países latinoamericanos sãoescassas, no entanto, dados de estudoseuropeus são indicativos do aumentoda incidência de FA com o avançar daidade. Em um estudo de coorte de base

A prevalência eincidência da FA

ainda sãodesconhecidas emmuitos países daAmérica Latina

FA: um fator de risco importante para o AVC

7.0

6.0

5.0

4.0

1.0

2.0

3.0

02020

Ano

1990 1995

2.662.44

2.94

3.33

4.34

2000 2005 2010 2015 2025 2030 2035 2040 2045 2050

2.08

3.80

2.26

4.78

5.165.42

5.61

Ad

ult

os

com

!b

rila

ção

atr

ial (

milh

ões

)

Figura 4. Espera-se que o número de pessoas com fibrilação atrial continue a aumentar: onúmero projetado de adultos com a doença nos EUA entre 1995 e 2050. As curvas superior,média e inferior representam os limites superior, médio e inferior da estimativa. Adaptação apartir de Go et al. 2001, com autorização da American Medical Association.102

A prevalência e aincidência de FA

estão aumentandoà medida que a

idade da populaçãoaumenta

28

populacional em Roterdã, a incidênciade FA foi investigada durante umperíodo médio de acompanhamento dequase sete anos em 6.432 indivíduos.Isto revelou uma incidência de 1,1 por milpessoas-anos na faixa etária de 55 a59 anos, passando para 20,7 por milpessoas-anos na faixa etária de 80 a84 anos.103 A incidência foi maior emhomens do que em mulheres.

Risco de fibrilação atrial ao longo da vida

O Framingham Heart Study, um grandeestudo baseado nos EUA, de longoprazo, iniciado no começo dos anos1950, investigou risco durante a vidaem indivíduos que estavam livres dadoença ao primeiro exame. A amostrado estudo envolveu 3.999 homens e4.726 mulheres que foramacompanhados de 1968 a 1999.104

Para homens e mulheres com 40 anosou mais, o risco do tempo de vidaremanescente de desenvolvimento de FAfoi considerado de 1 em 4. Infelizmente,dados semelhantes ainda não estãodisponíveis para as populações daAmérica Latina.

O risco do tempo de vida remanescentede desenvolvimento da FA enfatiza oimportante ônus na saúde públicaexercido por esta doenças – sobretudoquando comparado com o risco aolongo da vida de outras doençasimportantes e morbidades. Por exemplo,no US Framingham Study, o risco dotempo de vida remanescente dedemência em indivíduos de meia idadefoi de aproximadamente 1 em 6;105 paracâncer de mama, o risco do tempo devida remanescente foi de 1 em 8 paramulheres com 40 anos.104

Este capítulo definiu o cenário paraentender algumas das causas da FA, seussinais e sintomas, e quem está em maiorrisco de desenvolver a doença. Eletambém destaca a magnitude doproblema da FA, cada vez maior, e o riscoque representa para a saúde pública.Pesquisas são necessárias nos diferentespaíses da América Latina para que seobtenha melhor entendimento dospadrões de incidência e prevalência deFA em toda a região. Nos capítulosseguintes discutiremos a FA como umfator de risco para o AVC.

Pessoas com40 anos ou mais

têm risco do tempo de vidaremanescente de1 em 4 de

desenvolver FA


29

A fibrilação atrial com frequência não apresenta sintomas

Embora a FA possa ser reconhecida por uma sensação de palpitações ououtros sintomas (consulte a seção sobre“Sinais e sintomas da fibrilação atrial”,página 26), ela ocorre comumente sem sintomas e pode permanecer assim por um período desconhecido.31

Registro Ambulatorial de ECG (p.ex.,registros de ECG gerados por umdispositivo que é usado durante asatividades diárias normais) emonitoramento baseado em dispositivodemonstraram que um indivíduo podeexperimentar períodos sintomáticos eassintomáticos de FA.31 Porém, a FAmuitas vezes não é detectada até que um indivíduo apresente umacomplicação séria, como um AVC ou uma insuficiência cardíaca.100

Detecção e diagnóstico dafibrilação atrial

O aumento da detecção e diagnósticode FA silenciosa são, portanto,imperativos para a implementação rápidade um tratamento eficaz, evitando, assim,muitas das complicações relacionadas à

FA, incluindo o AVC relacionado à FA.De fato, as diretrizes brasileiras,mexicanas e argentinas recomendam queum ECG deva ser realizado em todos os pacientes nos quais há suspeita deFA.20,64,65 Tendo em conta que algunspacientes com outros fatores de riscopara AVC, como pressão arterial elevada,diabetes e doença cardíaca isquêmica,frequentemente passam por check-upsno contexto de clínica geral, a avaliaçãooportuna da FA durante as consultaspode ser benéfica sempre que possível.

Triagem sistemática comparada aocircunstancialUm estudo multicêntrico – Estudo demapeamento da FA em idosos (SAFE –Screening for AF in the Elderly) – foiiniciado na prática de clínica geral doReino Unido. Seu objetivo eradeterminar a taxa de detecção denovos casos de FA na população com 65 anos ou mais, com base em uma variedade de estratégias de mapeamento.106 O estudo SAFEenvolveu cinquenta práticas de clínicageral e quase quinze mil pacientes,identificados aleatoriamente a partir delistas computadorizadas de pacientesno grupo de estudo-alvo. Destes,

O aumento dadetecção e

tratamento da FAsão necessários

para prevenir o AVC

Detectar a FA e estratificar o risco de AVC

Detectar a fibrilação atrial e estratificar o risco de AVC

Pontos principais

� A FA muitas vezes não é detectada até que uma complicação séria,como um AVC ou uma insuficiência cardíaca, se desenvolva

� A rotina de tomada de pulso desempenha um papel importante nadetecção de FA em pacientes de risco

� A história de AVC em pacientes com FA triplica a probabilidade deoutro AVC

� Sexo feminino, idade avançada, hipertensão, doenças cardíacas,diabetes e doença vascular também aumentam o risco de AVC empacientes com FA

� Pacientes em países latinoamericanos podem estar recebendoatualmente aconselhamento e terapia incompatíveis devido à faltade consenso sobre a estratificação de risco da FA

30

cinco mil foram encaminhados aogrupo controle (que receberamatendimento clínico de rotina) e dez milpara o triagem sistemática oucircunstancial por doze meses:� Todos os pacientes no grupo de

triagem sistemática foram convidadospor carta para participar de umatriagem

� Os pacientes no grupo de triagemcircunstancial tiveram suas notassinalizadas para os profissionais desaúde a respeito da medição dopulso do paciente durante a consultade rotina. Aqueles com um pulsoirregular receberam material deinformação e foram convidados acomparecer a uma consultaposterior, na qual o pulso e um ECGde 12 derivações foram registrados

Em geral, tanto o triagem sistemáticaquanto a circunstancial identificaramsubstancialmente mais casos de FA doque os atendimento clinico de rotina(incidência média: 1,52% e 1,71% emcomparação com 0,99%,respectivamente). O custo por casodetectado por triagem sistemática foide £1.787,00 (US$2.936,00), emcomparação com €363,00 (US$597,00)por paciente identificado de formacircunstancial. A pré-triagem, tomandoo pulso, reduz o número de ECGs aserem realizados, tornando a triagemcircunstancial a melhor relação custo-benefício do que a triagemsistemática.106

Nos países rurais e em desenvolvimentoda América Latina, é improvável queocorra a triagem sistemática; a triagemcircunstancial, portanto, seria maisadequado e de melhor relação custo-benefício.

O estudo SAFE destaca o importantepapel de um procedimento simples,como a rotina de tomar o pulso, paraajudar a melhorar a detecção de FA empacientes em risco. As implicações daconduta decorrente deste estudodemonstram que uma triagem

circunstancial, usando a tomada depulso seguida por ECG éprovavelmente a opção de melhorcusto-benefício e eficaz para qualquerprograma de triagem para oatendimento clínico de rotina.106 Váriasrecomendações são feitas para futuraspesquisas que possam ajudar a definirainda mais a conduta ideal para opaciente (Tabela 2).

Outros fatores de risco para AVC em pacientes com fibrilação atrial

Fatores relatados que aumentam aindamais o risco de AVC em pacientes comFA incluem:31,49,107

� Sexo feminino� Idade avançada� AVC ou AIT prévio� Hipertensão� Doença cardíaca – por exemplo,

insuficiência cardíaca e doençacardíaca valvar

� Diabetes Mellitus� Doença vascular

Apesar do AVC e da FA serem maispredominantes em homens do que emmulheres,108–110 a literatura mostra quea taxa de morte por AVC é quatrovezes maior em mulheres com FA emcomparação com as duas vezes em

A triagem podeidentificar mais

casos novos de FAque o atendimento

clínico de rotina


Tabela 2. Algumas das recomendações para futuras pesquisas, com base nas conclusões do estudo de triagem da FA em idosos (SAFE – Screening for AF in the Elderly).106

Como a implementação de um programa de triagem para a fibrilação atrial (FA) influencia a captação e manutenção de terapia anticoagulante em pacientes com 65 anos ou mais O papel do software computadorizado na assistência com o diagnóstico de arritmias cardíacas A melhor forma de melhorar o desempenho dos profissionais de saúde em interpretar eletrocardiogramas

Desenvolvimento de um modelo econômico robusto para incorporar dados sobre novos fármacos visando impedir o desenvolvimento de coágulos sanguíneos em pacientes com FA

31

homens com FA.111 No entanto, nemtodos os estudos demonstraramdiferença significativa entre os sexos.18,111

A história de AVC ou AIT é o mais fortepreditor independente de AVC empacientes com FA, aumentando o riscode outro AVC cerca de três vezes.31 Aidade avançada também exerce efeitosignificativo sobre o risco de AVC. Entreos pacientes com FA, a incidência deAVC demonstrou ser sete vezes maiorem pacientes na faixa dos 80 emcomparação com aqueles na faixa dos 40.112 A pressão arterial elevadaaumenta o risco de AVC cerca de trêsvezes em pacientes com FA.12 Noentanto, deve-se ter em mente quenenhum destes estudos relata dadosespecíficos de algum país em particularna região latinoamericana.

Esquemas de estratificação de risco paraos pacientes com FA, incorporando asevidências disponíveis sobre estes fatoresde risco adicionais, foram desenvolvidose são discutidos em mais detalhes napróxima seção.

Abordagens para a estratificação de risco

Para orientar a escolha da terapia maisadequada de prevenção, alguns meiosde classificação do nível de risco de AVCse fazem necessários. Vários modelosdiferentes tentaram classificar o riscode AVC em pacientes com FA não valvar,de acordo com a presença de doençascoexistentes (p. ex., AVC prévio, AIT, oucoágulo sanguíneo, função ventricularesquerda comprometida, pressãoarterial alta, diabetes) e outros fatores,como idade e sexo.15 Sistemas deestratificação de risco atualmenteutilizados estão resumidos na Tabela 3.

Entre os pacientes que não recebemterapia anticoagulante, o escore CHADS2

demonstrou ser um preditor mais precisode AVC do que a IFA114 e SPAF115 – doisescores preexistentes.14 Em pacientesrecebendo terapia, três escores previram

o AVC significativamente melhor que oacaso: Framingham, CHADS2 e SPAF.116

No entanto, muitos pacientesclassificados como estando em riscomoderado de acordo com o CHADS2

apresentavam alto risco de acordo comoutros escores (Figura 5) e com baixorisco no Framingham e SPAF.116,117

Alguns modelos abordaram a naturezacumulativa dos fatores de risco, na quala combinação de fatores conferiria riscomaior do que qualquer fator isolado.111

No mundo real da prática clínica parapacientes que têm, ou estão em altorisco de ter aterotrombose, e quepodem não ter recebido prescrição deterapia anticoagulante, o CHADS2 podeprever não apenas o risco de AVC nãofatal, mas também vários outrosdesfechos cardiovasculares, como mortecardiovascular e eventos combinados(Figura 6).118

À luz do entendimento variável e usode escores de estratificação de risco, oescore CHADS2 foi ampliado eesclarecido.15 O escore CHADS2 foirefinado, incluindo fatores de riscoadicionais, tais como a doença vascular,sexo e idade entre 65 e 74 anos. Esteesquema baseado em fatores de riscopode ser expresso com a siglaCHA2DS2-VASc, e foi validado em umaanálise da Euro Heart Survey15 e emvários outros estudos.113,119,120

CHA2DS2-VASc quer dizer:� Insuficiência cardíaca congestiva ou

disfunção ventricular esquerda: 1 ponto

� Hipertensão: 1 ponto� Idade ≥75 anos: 2 pontos� Diabetes: 1 ponto� AVC, AIT ou tromboembolismo:

2 pontos� Doença vascular: 1 ponto� Idade de 65 a 74 anos: 1 ponto� Sexo indivíduo feminino: 1 ponto

Quando testado com um sistema deescore baseado em pontos (0 = riscobaixo, 1 = risco intermediário e ≥2 =risco alto), o CHA2DS2-VASC

AIT ou AVC anteriortriplica o risco de

outro AVC empacientes com FA

Vários modelosclassificaram a

probabilidade deAVC de acordo com

fatores de riscoamplamente aceitos


32

proporcionou alguma melhora no valorpreditivo para tromboembolismo sobreo escore CHADS2, com taxas deeventos baixas no grupo “risco baixo”e a classificação de apenas umapequena proporção de indivíduos parao grupo de “risco intermediário”.15

Em pacientes com escore CHADS2 derisco baixo (0 ou 1), ou quando umaavaliação de risco mais abrangente énecessária, o CHA2DS2 -VASc pode serútil e complementar o uso do escoreCHADS2 (Figura 7).62

Usando dados sobre fatores de risco parahemorragia importante da Euro HeartSurvey, bem como aqueles encontradosna literatura a partir de análisessistemáticas, um novo escore de risco desangramento – HAS-BLED – foi obtidopara os pacientes com FA:121

� Hipertensão (não controlada,>160 mmHg sistólica): 1 ponto

� Função renal/hepática anormal: 1 ponto cada – máximo 2 pontos

� AVC (história prévia, principalmentelacunar): 1 ponto

� Histórico de ou predisposição parasangramentos (p. ex., anemia): 1 ponto


Estratos de risco de AVC

Alto Intermediário Baixo

CHADS2-Revisado15

ACC/AHA/ESC31

Escore 2–6 Escore 1 Escore 0

AVC prévio, AIT, ou tromboembolismo; ou ≥2 fatores de risco moderado (idade ≥75 anos, hipertensão, insuficiência cardíaca, FEVE ≤35%, ou diabetes)

Idade ≥75 anos, hipertensão, insuficiência cardíaca, FEVE ≤35%, ou diabetes

FA (ausência de outros fatores de risco)

ACCF/AHA/HRS63 AVC prévio, AIT, ou tromboembolismo; ou ≥2 fatores de risco moderado (idade ≥75 anos, hipertensão, insuficiência cardíaca, FEVE ≤35%, ou diabetes)

Idade ≥75 anos, hipertensão, insuficiência cardíaca, FEVE ≤35% ou diabetes

FA (ausência de outros fatores de risco)

CHA2DS2-VASc15 Um fator de risco “importante” (AVC prévio, AIT, ou tromboembolismo, ou idade ≥75 anos), ou ≥2 “não importantes clinicamente relevantes” (insuficiência cardíaca/FEVE ≤40, hipertensão, diabetes, doença vascular [infarto do miocárdio, doença arterial periférica, ou placa aórtica], sexo feminino, idade entre 65 e 74 anos)

Um fator de risco “não importante clinicamente relevante”: insuficiência cardíaca/FEVE ≤40, hipertensão, diabetes, doenças vasculares (infarto do miocárdio, doença arterial periférica ou placa aórtica), sexo feminino, idade entre 65 e 74 anos

Sem fatores de risco

Referência

CHADS2-Clássico*14 Escore 3–6 Escore 1–2 Escore 0

Tabela 3. Escores de estratificação de risco para previsão do tromboembolismo na fibrilação atrial. Adaptação a partir de Lip et al. 2010, com autorização.113

*Estudo de prevenção secundária. O escore CHADS2 é a soma dos escores numéricos atribuídos a cinco fatores de risco: Insuficiência cardíaca congestiva (1 ponto), Hipertensão (1 ponto), Idade ≥75 anos (1 ponto), diabetes (1 ponto), e AVC ou ataque isquêmico transitório (2 pontos). Para a definição de CHA2DS2-VASC veja abaixo.ACCF, American College of Cardiology Foundation; AHA, American Heart Association; AIT, ataque isquêmico transitório; ESC, European Society of Cardiology; FA, fibrilação atrial; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; HRS, Heart Rhythm Society.

33


IFA SPAF CHADS2 FRAM vanWalraven2001

ACCP2004ACCP

100

80

60

40

20

0

BaixoModeradoAlto

Paci

ente

s (%

)

ACCP, American College of Chest Physicians; FRAM, Framingham; IFA, Investigadores da Fibrilação Atrial; SPAF, prevenção de AVC na Fibrilação Atrial; SPORTIF, prevenção de AVC utilizando um inibidor da trombina oral em pacientes com #brilação atrial.

Figura 5. Porcentagem de pacientes com fibrilação atrial (inscritos nos ensaios SPORTIF III e V)classificados como estando em risco baixo, moderado e elevado de AVC, com base nos escores deestratificação de risco individuais. Os resultados demonstram que diferentes modelos prevêem orisco de AVC de maneira diferente. Adaptação a partir de Baruch et al. 2007, com autorização.116

1

AVC não fatalIM não fatal

Morte CV/IM/AVC

Morte CV

0 2 3 4 5 60

5

10

15

Taxa

de

even

tos

anu

al (

%)

Escore CHADS2

Figura 6. Risco anual de evento cardiovascular (CV) em pacientes com fibrilação atrial com vários escoresCHADS2. A taxa de eventos anual de morte cardiovascular, AVC não fatal e desfechos cardiovascularescombinados de morte CV/infarto do miocárdio não fatal (IM)/AVC não fatal é aumentada para ospacientes com maior escore CHADS2, enquanto a taxa de IM não fatal não foi influenciada pelo escoreCHADS2. Reimpresso a partir de Goto et al. 2008 com autorização da Elsevier.118

*Insu�ciência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥75 anos, diabetes, AVC/AIT/tromboembolismo (dobrado)

†Outros fatores de risco não importantes clinicamente relevantes: idade entre 65 e 74 anos, sexo feminino, doença vascular

NÃO

SIM

SIM

Idade ≥75 anos

≥2 outros fatores de risco†

NÃO

NÃO

OAC

OAC (ou ácido acetilsalicílico)

Nada (ou ácido acetilsalicílico)

1 outro fator de risco†

NÃO

SIM

SIM

AIT, ataque isquêmico transitório; OAC, anticoagulante oral.

Escore CHADS2 ≥2*

Considerar outros fatores de risco†

Figura 7. Fluxograma clínico para o uso de anticoagulação oral na prevenção de AVC em casos de fibrilação atrial. Adaptação de Camm et al. 2010 com autorização concedida pela OxfordUniversity Press.62

34

� RNI instável (RNIs instáveis/altos ouem faixa terapêutica <60% dotempo): 1 ponto

� Idosos (>65 anos): 1 ponto� Fármacos/álcool (uso concomitante

de fármacos como agentesantiplaquetários e não esteróidesanti-inflamatórios ou álcool): 1 ponto para fármacos mais 1 pontopor excesso de álcool – no máximo 2 pontos

Embora o escore HAS-BLED aindaprecise ser validado em pelo menosoutro grupo contemporâneo expressivode pacientes com FA antes que possaser amplamente implementado naprática diária,121 as recentes diretrizesESC declararam que seria razoável usar

o escore HAS-BLED para avaliar o riscode sangramento em pacientes com FA,com base no fato de que um escore ≥3 indica “alto risco”.62 Além disso,seriam necessárias cautela e análiseregular do paciente após o início daterapia anticoagulante.62

Por conseguinte, parece que osesquemas de estratificação de riscodiferentes prevêem o risco de AVC empacientes com FA de maneira diferente,o que significa que a seleção depacientes para a terapia pode dependerdo esquema escolhido para avaliar orisco. Como resultado, os pacientes naAmérica Latina podem receber terapiae aconselhamento inconsistentes,dependendo das escolhas locais.

As previsões dosmodelos de

estratificação derisco podem serincosistentes, o que poderia

resultar emdesigualdade

de aconselhamentoe terapia


35

Os AVCs empessoas com FA sãomais graves que osem pessoas sem FA

Características de AVC em FA

Aumento da gravidade do AVC

Além de alto risco de AVC, os pacientescom FA sofrem mais acidentes vascularescerebrais graves e têm pior prognósticodepois do evento do que pacientes sem FA.18 Acredita-se que o aumentoda gravidade dos acidentes vascularescerebrais em pacientes com FA ocorraporque os AVCs são predominantementecardioembólicos.18 Um AVCcardioembólico é causado por umcoágulo sanguíneo no coração, que sedesprende e fica preso em grandesartérias no cérebro.18 O bloqueio dasartérias maiores no cérebro, emcomparação com o bloqueio dasartérias menores características deoutros tipos de AVC, resulta em maiordano e, portanto, em um AVC maisgrave. A FA responde por metade detodos os eventos tromboembólicos(Figura 8).122

Em um estudo chileno com 239 pacientescom AVC isquêmico, a FA foi a causamais comum de AVC cardioembólico(46%).123 A taxa de morte em 30 diasfoi maior em AVCs cardioembólicos(28%) e menor no infarto de pequenosvasos (0%). A dependência ou morteem seis meses também foi maior emAVCs cardioembólicos (62%) e menorno infarto de pequenos vasos (21%).123

No estudo PREMIER mexicana, que foium estudo multicêntrico de registro de

1.040 pacientes com AVC isquêmicopela primeira vez, 188 pacientessofreram AVC cardioembólico.124

Pacientes com acidentes vascularescerebrais cardioembólicos foramassociados a escores de gravidade maisalta (escore NIHSS [National Institutesof Health Stroke Scale] >18 pontos em31,5% dos pacientes) e um piordesfecho de curto prazo, conformemedido pela escala modificada deRankin (modified Rankin scale, mRS) no dia 30: mRs 2–3 em 27,7% dos

Pontos principais

� Os AVCs em pessoas com FA são mais graves, causando desfechospiores do que em pessoas sem FA

� A FA quase duplica a taxa de morte por AVC

� A FA aumenta o risco de incapacidade permanente ou deficiênciaapós um AVC em quase 50%

Características de AVC em pacientes comfibrilação atrial

Doença cardíaca reumáticaTrombo ventricular

Infarto agudo do miocárdio

Fibrilação atrial não valvar

Válvulas protéticasOutra fonte menos comum

15%

5%

10%

10%

10% 50%

Figura 8. A principal causa de AVCcardioembólico é a fibrilação atrial não valvar.122

Imagem reproduzida com permissão do sitee.Medicine.com, 2011. Disponível no link:http://emedicine.medscape.com/article/1160370-overview.

A taxa de mortepor AVC é maior em

pacientes com FAdo que naqueles

sem FA

36

pacientes, mRs 4–5 em 29,3% dospacientes, e morte em 23,4% dospacientes. A escala de Rankinmodificada é uma escala comumenteusada para medir o grau deincapacidade ou de dependência nasatividades diárias de pessoas quesofreram um AVC. A escala original foiintroduzida por J Rankin em 1957 emodificada em sua forma atualmenteaceita pelo professor Warlow no finaldos anos 1980. No 1º ano deacompanhamento, aproximadamente40% dos pacientes com AVCcardioembólico morreram.

Embora dados de custo médio paraAVC em pacientes cardioembólicos empaíses latinoamericanos sejam escassos,os dados de custo provenientes daEuropa podem oferecer uma indicaçãodo custo em todos os países da regiãolatinoamericana. Os custos médios doscuidados hospitalares agudosdemonstraram ser mais elevados para oAVC cardioembólico (€4.890,00 porpaciente; US$6.948,00) do que paraAVCs não cardioembólicos (€3.550,00;US$5.044,00) em um estudo com mais de 500 pacientes na Alemanha.125

Além de serem mais graves, os acidentesvasculares cerebrais cardioembólicos sãoassociados à maior risco de recorrênciado que outros tipos de AVC.126

O aumento da gravidade dos AVCs empacientes com FA em comparação comoutros AVCs sugere que estes pacientesterão maior comprometimento naqualidade de vida do que pacientessem FA. Uma análise sistemáticamostrou que a qualidade de vida pós-AVC é significativamente pior empacientes com FA em comparação comcontroles saudáveis, a população emgeral, e outros pacientes com doençacoronária.127 Pacientes com FA são,portanto, uma população-alvoimportantíssima para a redução doônus global de AVC sobre a sociedade.

Aumento da taxa de morte

A taxa de morte por AVC ésignificativamente mais alta empacientes com FA do que nos sem FA.No Argentinian National Stroke Registry(ReNAcer), o registro hospitalar emtodo o país com base em AVCs naArgentina, 1.991 pacientes com AVCisquêmico agudo foram internados em74 instituições participantes entrenovembro de 2004 e outubro de2006.128 Dados demográficos dospacientes do estudo demonstraram queo histórico de FA em pacientes comAVC estava significativamenteassociada à mortalidade intra-hospitalar.128 Em uma análise desujeitos com idades entre 55 e 94 anosque desenvolveram FA durantequarenta anos de acompanhamento doestudo US Framingham, a FA foiassociada ao dobro da mortalidade emhomens e mulheres.129 Em um estudoitaliano em larga escala de pacientesque tinham sofrido um primeiro AVC, aFA demonstrou aumentar a taxa demorte de cinco anos de AVC paraquase o dobro (Tabela 4) sendo umpreditor independente da taxa demorte, mesmo após o ajuste depreditores de outros desfechos, taiscomo idade, sexo e fatores de riscovascular.13

Pacientes com FA são uma

população-alvoimportantíssima

para a redução doônus global de AVC


Taxa de morte anual (%)

1 50 27

2 14 8

3 14 6

4 10 6

5 11 6

6 4 3

7 5 4

8 4 3

Tabela 4. Taxas de morte anuais decorrentes do 1º AVC (arredondadas para o próximo número inteiro) em pacientes com e sem fibrilação atrial (FA). Adaptada de Marini et al. 2005, com autorização.13

Ano Con FA Sem FA

37

A tendência de aumento na taxa demorte geral precoce em pacientes comFA ao longo dos últimos vinte anos temsido relatada,130 o que pode refletir o aumento da idade da população.Com sua prevalência102 e a crescentetaxa de morte associada, há umanecessidade urgente de melhorar omanejo da FA, em especial para evitaras consequências fatais mais comuns,como AVC.

Dados do Reduction of Athero -thrombosis for Continued Health(REACH) Registry mostraram que apresença de FA em pacientes comaterotrombose foi associada a umamaior taxa de mortalidade por qualquercausa (4,3%) do que naquelespacientes sem FA (2,3%). Esta maiormortalidade em pacientes com FA foiobservada em todos os subgrupos comaterotrombose estabelecida ou comrisco de aterotrombose.118

Maior incapacidade e saúde precária

O AVC relacionado à FA é mais grave e está associado com mais problemasde saúde do que AVC não relacionadoà FA.13,16–18

Os dados do estudo PREMIER descritoanteriormente foram utilizados paraavaliar a gravidade de AVC empacientes com e sem histórico de FA.No total, 1.246 pacientes com AVCisquêmico foram incluídos no registro,159 pacientes tinham histórico de FA e em 64 outros, a FA foi diagnosticadadurante o evento agudo de AVC. Ataxa de morte de casos em trinta diasfoi de 22,0% em pacientes com FA emcomparação com 13,7% naqueles semFA. Em pacientes que sobreviveram, ataxa de incapacidade grave (conformemedido por um escore de 3–5 na escalade Rankin) foi significativamente maiorno grupo de pacientes FA comparadocom o grupo de pacientes não FA (69%contra 52%, respectivamente, Figura 9)(Dr. Cantú-Brito, comunicação pessoal).

Dados dos EUA mostraram taxas deutilização para pacientes hospitalizados,de emergência e ambulatoriais/consultas médicas maiores para ospacientes com FA em comparação compacientes sem a doença.131 Em geral,despesas médicas por paciente semostraram cinco vezes maiores empopulações de pacientes com FA contraos sem FA.131 No total, os custosatribuíveis à FA nos EUA foram estimadosem US$6,65 bilhões.132 Este foi divididoentre os custos diretos com o paciente,de US$2,93 bilhões (44%), os custosindiretos com o paciente, deUS$1,95 bilhão (29%), os custosambulatoriais de US$1,53 bilhão (23%)e os custos de tratamento commedicamentos, de US$235 milhões (4%).

Dados do Estudo Stroke Copenhagenforam utilizados para investigar oimpacto de AVC na morbidade. Perdada capacidade para realizar atividadesdiárias normais, após AVC e declínio dafunção neurológica – incluindo o nívelde consciência, paralisia parcial dobraço, mão e/ou perna, e dificuldadeem engolir – foram significativamentemaiores em pacientes com FA do que

Características de AVC em FA

Sem FA

Com FA

0

10

20

30

40

50 48

31

52

69

60

70

80

Boa recuperação Incapacidade grave

Paci

ente

s (%

)

Figura 9. Desfechos dos pacientes após umAVC agudo em pacientes com e sem históriade fibrilação atrial (FA) (Dr. Cantú-Brito,comunicação pessoal).

38

naqueles sem FA, tanto imediatamenteapós o AVC como após a reabilitação.18

Além disso, a FA foi associada a umaumento de 20% no tempo deinternação e 40% na diminuição daprobabilidade de alta.

No momento, não há dados para todaa região latinoamericana para indicar oaumento do risco de incapacidade deque a presença de FA confere apacientes com AVC, no entanto, dadosde um estudo europeu são indicativosdo aumento do risco e níveis deincapacidade associados ao AVCrelacionado à FA.

Em um estudo europeu que envolvesete países e 4.462 pacienteshospitalizados pela primeira vez na vidadevido ao AVC, a presença de FAaumentou o risco de permanecerincapacitados ou deficientes, após umAVC em quase 50%.16

Embora os dados sobre o impacto doAVC relacionado à FA estejampresentes em um número limitado depaíses da América Latina, mais estudossão necessários no restante da regiãopara oferecer uma perspectivacompleta do efeito de AVC relacionadoà FA na América Latina.

A FA aumenta orisco de permanecer

deficiente após oAVC em quase 50%


39

O AVC relacionadoà FA tem umimpacto mais

negativo sobre aqualidade de vida

de AVC nãorelacionado com FA

A FA aumenta o risco de

complicaçõesmédicas após o AVC

Altos custos de AVC na FA

Impacto significativo sobre a qualidade de vida

O impacto de um AVC sobre a saúdede um indivíduo pode ser expressocomo um escore de utilidade. Estesescores são usados para expressar oimpacto de um estado de saúde sobrea qualidade de vida relacionada àsaúde, em uma escala de 0 a 10, onde10 representa a saúde perfeita e 0 representa a morte. Murphy et al.descobriu que o AVC leve rendeu umescore de maior utilidade (9/10) do queo AVC grave (4/10).133 Isto indica queos AVCs relacionados à FA, que sãomais graves do que AVCs em pacientessem FA, resultam em menor escore deutilidade (ou seja, de pior qualidade devida relacionada à saúde) do que outrostipos de AVC. Em um estudo doimpacto de AVC na qualidade de vidaem pacientes com FA, o escore médiofoi de utilidade 9/10 para um AVC leve,1/10 para um AVC moderado e 0/10para um AVC grave; 83% dospacientes classificaram sua qualidadede vida após um AVC como grave,igual ou pior que a morte.134

Além de escores de utilidade geral,outros escores avaliam o impacto deum estado de saúde em um aspectoespecífico da qualidade de vida (como

a função neurológica). Alguns escoresde qualidade de vida para pacientescom e sem FA que apresentam AVC sãomostrados na Tabela 5. Como o escoreutilitário discutido acima, os resultadosapresentados na tabela indicam que oAVC relacionado à FA tem um impactomais negativo sobre a qualidade de vidado que o AVC não relacionado à FA.

A FA também aumenta o risco decomplicações médicas após o AVC.Pacientes com FA sofrem maisfrequentemente de pneumonia, edemapulmonar (acúmulo de líquido nospulmões) e sangramento no cérebroapós o AVC do que aqueles sem FA.135

Ônus significativo para os cuidadores, famílias e sociedade

Mais de um terço dos pacientes queapresentam um AVC retornam para acasa com algum nível de incapacidadepermanente.5 Eles, então, contam comcuidadores informais, geralmentemembros da família, para ajudar emsuas atividades diárias normais eprovidenciar a assistência necessáriaadicional aos serviços de saúde. Alémde oferecer ajuda prática, os cuidadorestêm de administrar as alteraçõescognitivas, comportamentais eemocionais do paciente, que são

Altos custos de AVC na fibrilação atrialpara os indivíduos e a sociedade

Pontos principais

� O AVC relacionado à FA compromete a qualidade de vida dossobreviventes de AVC mais do que o não relacionado à FA

� A invalidez permanente e outras consequências de AVC relacionado àFA impõem um pesado ônus aos cuidadores, familiares e serviços deassistências médica e social

� Estudos em populações europeias mostraram que os custos de saúdeassociados com AVC são mais elevados para os pacientes com FA doque para pacientes sem FA. Estudos semelhantes são necessários empopulações latinoamericanas

40


frequentemente consideráveis. Estasalterações incluem mudanças dehumor, mudanças de personalidade,irritabilidade, ansiedade, perda dememória e depressão.5,136 Oscuidadores podem, portanto,experimentar uma perda de identidade,independência e vida social, além decansaço extremo e depressão. Elestambém relatam temores sobre asegurança do paciente e angústia pornão ter tempo para atender a todas asnecessidades do paciente.5,136 Em umestudo transversal brasileiro, o ônus e oestado de saúde entre duzentoscuidadores de sobreviventes de AVCforam avaliados. Todos os cuidadoresno estudo eram parentes próximos dospacientes com AVC, com mais de trêsquartos dos cuidadores sendo do sexofeminino. No geral, mais de um quartodos cuidadores consideraram seu papelemocionalmente desgastante.Cuidadores do sexo feminino relataramos resultados dos testes comosignificativamente maiores para aansiedade e tiveram escoressignificativamente piores referentes aoônus do cuidador que seus colegas dosexo masculino. O ônus do cuidadorpiorou significativamente conforme a gravidade de AVC aumentou. A incapacidade do paciente e fatoresdo cuidador (sexo feminino e níveis de

Tabela 5. Desfecho de AVC em pacientes com e sem fibrilação atrial (FA). Adaptada a partir de Jørgensen et al. 1996, com permissão.18

Pacientes com FA

Pacientes sem FA

30 38

46 50

35 52

67 78

50 40

72 (33) 171 (17)

41 (19) 135 (14)

104 (48) 662 (69)

Gravidade de AVC inicial (escore SSS*; escores mais baixos = maior comprometimento neurológico)

Evolução neurológica (escore SSS* no momento da alta)

Incapacidade inicial (escore BI†; = escore mais baixa diminuição da capacidade para realizar atividades diárias normais)

Desfecho funcional (escore BI no momento da alta)

Tempo de permanência hospitalar (dias)

Morte no hospital, n (%)

Com alta com encaminhamento para instituição, n (%)

Alta para a própria casa, n (%)

Os dados são apresentados como média, arrendondados para a casa decimal mais próxima.*Scandinavian Stroke Scal.125

†Barthel Index.126

depressão) foram preditoresindependentes significativos do ônusdo cuidador.7

O AVC pode exercer um impactodevastador não só sobre o indivíduo eseus cuidadores, mas também nafamília como um todo, afetandoprincipalmente as crianças.

Exemplo ilustrativo: a perspectiva de um cuidador

“Já se passaram três anos desde o AVC do meu pai. Ele achou muito difícil lidar com isso no começo. Logo após o AVC, sua capacidade de expressão e compreensão foram seriamente afetados, e ele ficou muito frustrado. Ele também tinha distúrbios visuais, perda de equilíbrio e problemas emocionais, necessitando de cuidados em tempo integral. Eu queria o melhor para ele e vê-lo assim me deixou triste. Eu me sentia totalmente exausta e não conseguia descansar porque ficava constantemente cuidando dele. Hoje em dia, ele está melhor, mas às vezes cambaleia quando anda e sua coordenação e fala são ruins, especialmente quando ele está cansado. Ele diz que eu o protejo demais, mas sempre me preocupo com ele e com a possibilidade disso vir a acontecer de novo.”

Mais de um terçodos pacientes vãopara casa após oAVC com alguma

incapacidadepermanente

41

0,3% do PIB.138 O custo econômicototal de AVC é, provavelmente, aindamaior do que isto, já que estes cálculosem grande parte omitem custosincorridos pelo paciente e cuidadores,porque eles podem ser difíceis decapturar. Em 2006, o custo total deAVC em toda a Europa, incluindo oscustos de saúde, custos deprodutividade e custos informais, foicalculado em mais de €38 bilhões(US$54 bilhões).139

Os gastos públicos de saúde em paísesda América Latina podem ter umimpacto sobre o ônus financeiro doAVC imposto aos pacientes e suasfamílias. Desigualdades no acesso aosserviços de saúde e recursos têm estadoconstantemente presentes na AméricaLatina. O percentual das despesas desaúde como proporção do PIB édesigualmente distribuído entre osquintis de renda da população. Porexemplo, no Paraguai, os custos desaúde representaram 14,0% dasdespesas para o quintil mais pobrecontra 8,8% para o quintil mais rico.33

Os indivíduos mais desfavorecidos doponto de vista socioeconômico sãoaqueles com riscos à saúdedesproporcionalmente mais elevados.140

As despesas nacionais da saúde comoproporção do PIB também influenciamo setor da saúde para as populações naAmérica Latina. A parte das despesasde saúde pública como percentual doPIB, que serve como um indicador daassistência de saúde prestada pelosgovernos, é menor para a AméricaLatina (3,3%) em comparação com umpaís de alta renda, como os EUA(7,2%).33 Em geral, as despesasnacionais de saúde para todos os paísesda América Latina e no Caribe foramde 6,8% do PIB da região.33 Estepercentual variou em cada país daregião; por exemplo, 5,5% no México,7,0% no Brasil, e 8,6% na Argentina.33

Na América Latina e no Caribe, 48%das despesas nacionais de saúde vão

Altos custos de AVC na FA

Exemplo ilustrativo: a perspectiva de uma criança

“Quando minha mãe teve AVC, fiquei muito ansioso para ir vê-la no hospital. Assim que cheguei ao quarto, percebi que alguma coisa estava errada. Ela não conseguia mexer seu braço e perna esquerdos, e estava falando engraçado. Fiquei com um pouco de medo dela, mas aí ela me abraçou e meu pai disse que ela ficaria boa. Ainda não conseguia entender o que ela falava. Eles a deixaram no hospital por oito dias, até que fosse seguro para ela voltar pra casa.”

A reabilitação e cuidados de longaduração para sobreviventes de AVCtambém impõem uma demandasignificativa de serviços de saúde esociais, muitas vezes envolvendoenfermagem, assistência social,fonoaudiologia, terapia ocupacional efisioterapia.5,137 Juntamente com aperda de tempo no emprego econtribuição para a comunidade dopaciente, e muito provavelmentetambém do cuidador, isto equivale a umônus significativo sobre a sociedade.

Alto custo econômico

O custo total de AVC para a regiãolatinoamericana é desconhecido. Noentanto, os dados de cada país atestamo alto custo do AVC na região. NoBrasil e na Argentina, gastos agregadosnacionais com a saúde dehospitalização inicial para AVC para otratamento agudo de AVC (hemorragiaintracerebral e AVC isquêmico) foramcalculados como sendo deUS$449,3 milhões e US$434,1 milhões,respectivamente.9,10

Dados de países ocidentais tambémservem para indicar o custo elevado deAVC. De acordo com uma revisão dedados de oito países ocidentais, o AVCé responsável por aproximadamente3% das despesas nacionais de saúde e

42

para a saúde pública e 52% para asaúde privada (incluindo as despesasparticulares diretas de bens e serviçosde saúde, e para cobrir os serviços desaúde consumidos por meio de planosde seguros privados de saúde).33

Indivíduos com renda mais elevadaapresentam maior propensão para acobertura por seguros privados desaúde, reduzindo os níveis de despesasparticulares para com o setor desaúde.33 Em países pobres, nos quais osgastos do setor público com saúde sãoinferiores, são os indivíduos mais pobresque acabam sendo os mais afetados.140

Já que o AVC em pacientes com FA émais grave do que o AVC em pessoassem FA,18 é provável que incorramcustos maiores. Dados comparando ocusto de AVC relacionado à FA e AVCnão relacionado à FA não estãodisponíveis para os países latino -americanos. No entanto, há dadosdisponíveis provenientes de paíseseuropeus. No Berlin Acute Stroke Study,os custos médios diretos de AVC porpaciente foram significativamentemaiores em pacientes com FA(€11.799,00 [US$16.770,00]) do queem pacientes sem FA (€8.817,00[US$12.532,00]).141 O efeito da FA nos

custos de internação relacionados como AVC também foi analisado ao longode um período de três anos na Suécia.142

Entre os sobreviventes de AVC, oscustos de internação ao longo desteperíodo foram, em média, de €818,00(US$1.163,00) mais elevados empacientes com FA em comparação com pacientes sem FA (€10.192,00[US$14.487,00] contra €9.374,00[US$13.325,00]) após o controle deoutros fatores de risco e as taxas demorte. São necessários estudos empaíses da América Latina para confirmaro alto custo econômico de AVC empacientes com FA em toda a região.

Forte argumento para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial

Em suma, os pacientes com FA têmmaior risco de AVC e sofrem de maisAVCs mais graves do que os pacientessem FA. Assim, o AVC relacionado à FAimpõe um ônus ainda maior sobre osindivíduos, cuidadores, famílias,sociedade e recursos de assistência àsaúde do AVC em pacientes sem FA,proporcionando um forte argumentopara o manejo eficaz da FA e a prevençãode AVC nesta população de alto risco.

Os custos de saúdeassociados com o

AVC são maiselevados para ospacientes com FA

do que parapacientes sem FA


43

O objetivo mais crucial do manejo daFA é reduzir o risco de que um pacientesofra sérias consequências da doençaem longo prazo, especialmente o AVC.Este objetivo pode ser alcançado pelomanejo direto da FA por meio do controleda frequência cardíaca e controle deritmo cardíaco, além do uso de fármacospara reduzir o risco de formação decoágulos e, consequentemente, deAVC. Estas estratégias são discutidasneste capítulo.

Estratégias para estabilização do ritmo cardíaco

O manejo efetivo da FA, por si só, iráprevenir o AVC. A FA é maiscomumente manejada usandoestratégias de “controle do ritmo” ou“controle da frequência”.17 No controledo ritmo, fármacos são usados paramanter o ritmo cardíaco (estes sãoconhecidos como antiarrítmicos); nocontrole da frequência, medicamentossão usados para manter uma

frequência cardíaca estável.17 Exemplosde medicamentos utilizados para ocontrole de ritmo ou de frequênciaincluem amiodarona, digoxina e �-bloqueadores. Métodos nãofarmacológicos utilizados paratratamento da FA incluem a cardioversãoelétrica (um processo pelo qual umritmo cardíaco anormalmente rápido ouanormal é corrigido pela administraçãode uma dose terapêutica de correnteelétrica no coração), ablação por cateter(um procedimento invasivo usado pararemover uma via elétrica defeituosa docoração) e procedimentos “labirinto”(ablação cirúrgica de coração abertoutilizando uma fonte de energia paracicatrizar o tecido com a via elétricadefeituosa).

Terapias anticoagulantes para prevenção de AVC

A FA é um fator de predisposição paraa formação de um coágulo sanguíneo,ou trombo, no coração. Parte do

A FA é comumentemanejada por meiode estratégias de

“controle do ritmo”ou “controle da

frequência”

O objetivo domanejo da FA é

reduzir o risco deconsequências emlongo prazo, tais

como o AVC

Prevenção de AVCs na FA

Pontos principais

� O tratamento direto da FA pode ajudar a prevenir AVCs. Fármacos emétodos não farmacológicos são usados para controlar a frequênciae o ritmo cardíaco

� Recomenda-se que pacientes que receberam tratamento para FAtambém recebam terapia para reduzir o risco de coágulos sanguíneos

� Manter a RNI dentro da faixa desejada para os pacientes recebendoterapia com AVK é um problema universal, que é agravado nos páiseslatinamericanos por vários motivos. Isto ocorre devido à falta deacesso, além dos custos de atendimento, clínicas de monitorização daRNI e problemas associados com a RNI em exames de sangue emáreas remotas/rurais e falta de conhecimento médico na área

� Terapias antitrombóticas disponíveis atualmente, tais como os AVKs e a ácido acetilsalicílico, são eficazes na prevenção de AVCrelacionado à FA, porém apresentam desvantagens

� A pressão arterial alta e o diabetes, que comumente afetampacientes com FA, também exigem um bom manejo para reduzir o risco de AVC

Prevenção de AVCs em pacientes comfibrilação atrial

44

coágulo pode romper, formando o queé conhecido como um êmbolo, quepode ficar retido nos vasos sanguíneoscerebrais, causando um AVC. Assim, asestratégias para a prevenção de AVCem pacientes com FA envolvem o usode terapia anticoagulante. Recomenda-se que pacientes que receberamtratamento para FA para estabilizar oritmo cardíaco também recebamalguma forma de terapia anticoagulante(consulte “Diretrizes para a prevençãode AVCs em pacientes com fibrilaçãoatrial”, página 52).31

Há três classes principais de fármacosque “afinam o sangue” usados naprevenção de AVC em pacientes com FA: � Anticoagulantes, que interrompem a

série de reações químicas que resultamna formação de um coágulos (a viade coagulação; Figura 10)

� Fármacos antiplaquetários, quelimitam a agregação (aglomeração)das plaquetas (componentes dosangue, que formam uma partesignificativa do coágulo, especialmentenas artérias)

� Trombolíticos (no quadro agudo),que quebra os coágulos sanguíneos,uma vez que são formados

Os AVKs, que são anticoagulantesorais, e ácido acetilsalicílico (ou ácidoacetilsalicílico), um agenteantiplaquetário, são atualmente osfármacos mais amplamente utilizadosna prevenção de AVC em pacientescom FA.

Antagonistas da vitamina K AVKs, que incluem os derivadoscumarínicos varfarina, femprocumona eacenocumarol, são agentes

Pacientesrecebendo

tratamento para FAtambém devemreceber terapiaanticoagulante

AVKs e ácidoacetilsalicílico

são atualmente os fármacos maisutilizados para a

prevenção de AVC em pacientes

com FA


Início

Propagação

Formação de coágulos

Fator inativo Fator ativo

Transformação Catálise

Trombina

FibrinaFibrinogênio

Protrombina

Xa

IXa

IX

VII

XFT VIIa

II

IIa

AT, antitrombina; FT, fator tecidual.

AT

Figura 10. Diagrama simplificado da via de coagulação – uma série de reações enzimáticasenvolvidas na formação de um coágulo sanguíneo. Diferentes enzimas estão envolvidas emdiferentes etapas na via. O produto final da via é a fibrina, uma proteína insolúvel que secombina às plaquetas para formar um coágulo sanguíneo.

45

anticoagulantes amplamente usados queestão disponíveis há vários anos. Oacenocumarol e a femprocumona sãoamplamente receitados na AméricaLatina, bem como na Europa continental,ao passo que a varfarina é maiscomumente utilizada nos EUA, ReinoUnido e em países escandinavos.143

Os AVKs exercem seus efeitos anti -coagulantes inibindo a produção dequatro fatores dependentes da vitamina Kque desempenham funções essenciais navia de coagulação.13,25 Ao inibir a enzimaepóxido redutase da vitamina K, os AVKsimpedem a regeneração da formareduzida da vitamina K, um cofatoressencial na síntese de vários fatores nacascata de coagulação, inclusive do FatorII (protrombina), Fator VII, Fator IX e doFator XI. A depleção da forma reduzidada vitamina K prejudica essencialmente acapacidade de formar trombina, o quesubsequentemente inibe a conversão dofibrinogênio em fibrina.

Embora eficiente na prevenção de AVC em pacientes com FA, os AVKsapresentam várias limitações que tornamo atendimento médico rotineiro eemergencial de pacientes que recebemterapia em longo prazo com AVKsrelativamente complicado. Os efeitos deAVKs podem ser significativamentemodificados por fatores genéticos144 epor interações com outros alimentos efármacos, inclusive a amiodarona, umantiarrítmico usado no tratamento daFA.26,145 Além disso, há um estreitointervalo entre a dose de AVK quealcança eficácia terapêutica e a dose queconfere um aumento do risco desangramento (ou seja, a faixa terapêuticado medicamento é pequena).

O manejo de pacientes que recebemAVKs pode, portanto, ser desafiador,sendo necessário monitoramentoconstante. Para o monitoramento, otempo de protrombina (uma medida dotempo de coagulação) do paciente édividido por um tempo de protrombinareferencial; o valor resultante é então

convertido em uma RNI. O uso de RNIspadroniza os resultados removendo asdiferenças entre laboratórios.Habitualmente, recomenda-se uma metade RNI na faixa de 2,0 a 3,0 parapacientes que recebem terapia comAVKs.31,87 Se a RNI for muito alta, opaciente corre risco maior desangramento; se for muito baixa, o riscode coágulo sanguíneo é elevado. Caso severifique que a RNI de um paciente estejafora da faixa-alvo, deve-se ajustar a dosedo AVK de forma correspondente.

A manutenção da RNI dentro de umafaixa-alvo exige não apenas omonitoramento frequente, mas o ajusteconstante da dose e representa umabarreira considerável para aanticoagulação eficiente na práticacotidiana. Isto é particularmente difícil emalguns países latinoamericanos ondealguns pacientes dispõem de acessolimitado a recursos de assistência médica,inclusive unidades de monitoramento deRNI. Além disso, o custo docomparecimento a clínicas demonitoramento de RNI pode ser proibitivopara alguns pacientes. A regularidade domonitoramento da RNI também pode sermenos rigorosa do que o ideal em áreasmais remotas/rurais, em função dasdificuldades de transporte e dos processosde distribuição sob temperaturacontrolada exigidos no exame de RNI. Oproblema do controle de RNI tambémtem sido fortemente ligado aoconhecimento que o médico tem nestaárea. Em um estudo que avaliou o uso deterapia anticoagulante entre pacientescom FA em um hospital brasileiro, aproporção de pacientes que receberamterapia anticoagulante oral (varfarina) nafaixa de RNI ideal de 2,0 a 3,0 foi deapenas 15,6%.59

Eficácia de antagonistas davitamina K em ensaios clínicosAnálises sistemáticas de ensaios clínicosem pacientes com FA mostraram que,em comparação a nenhuma terapia, avarfarina (com monitoramento estreitoe ajuste de dose, se necessário)

Pacientes em usode AVKs requerem

monitoramento e ajuste de dosefrequentes paramanter as RNIs

dentro da faixa-alvo


Os AVKs sãoatualmente

recomendadoscomo terapia de

primeira linha empacientes com FA

sob risco moderadoa alto de sofrer

um AVC

46

proporciona uma redução de 62 a 68%no risco de AVC (Figura 11) e umaredução de 26 a 33% no índice demorte46–48,114 sem aumentarexpressivamente o risco desangramento importante. A implicaçãoé que para cada mil pacientes tratadoscom varfarina, 31 AVCs isquêmicosserão prevenidos a cada ano.48 Hápoucos estudos sobre o efeito daterapia com AVKs nas populaçõeshispânicas – isto poderia ser abordadorealizando-se análises de subconjuntosem estudos existentes envolvendopopulações hispânicas em que seadministrou a terapia com AVKs.

É importante destacar que, empacientes com FA, ficou demonstradoque quando a dose é monitorada e,nos casos necessários, ajustada, osAVKs são eficientes na prevenção deAVCs leves e graves.151,152

Uso clínico de antagonistas davitamina KOs AVKs são atualmente recomendadoscomo terapia de primeira linha empacientes com FA e risco moderado oualto de desenvolverem AVC.31,87 Isto

ocorre apesar de importantesobstáculos associados à terapia comAVKs, inclusive interações imprevisíveiscom alimentos e outros fármacos, oque muitas vezes requer mudançassignificativas no estilo de vida; oinconveniente e o ônus domonitoramento da RNI; a necessidadede ajuste da dosagem que muitas vezesnão ocorre; e o risco percebido desangramento, principalmente nosidosos. Em decorrência destesinconvenientes, que podem fazer comque os pacientes descontinuem o usode AVKs, as diretrizes nem sempre sãoseguidas, apesar do fato de que omanejo com cumprimento dasdiretrizes esteja associado à melhoresresultados.125 Assim, diversos pacientescom FA e um risco moderado a alto deAVC não recebem a terapiaanticoagulante e, assim, permanecemdesprotegidos.60,153 As diretrizes atuaise o cumprimento destas diretrizes sãodiscutidos com mais detalhes nocapítulo “Diretrizes para a prevençãode AVC em pacientes com fibrilaçãoatrial” (página 52).


Redução relativa de risco (IC de 95%)

Varfarina em dose ajustada comparada ao placebo ou controle

AFASAK I, 1989SPAF I, 1991BAATAF, 1990CAFA, 1991SPINAF, 1992EAFT, 1993

Todos os ensaios (n=6)

Favorece a varfarina Favorece o placebo ou controle

100% 50% –100%–50%0

AFASAK I, estudo Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation;146 SPAF I Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study;115 BAATAF, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation;147 CAFA, estudo Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation;148 SPINAF, Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fribrillation;149 EAFT, European Atrial Fribrillation Trial.150

Figura 11. Resultados de uma meta-análise de seis estudos randomizados mostrando que avarfarina proporciona maior redução no risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial do queo placebo. Adaptado de Hart et al. 2007 com a permissão do American College of Physicians.47

47

Antagonistas da vitamina K: prática clínica comparada a ensaios clínicos controlados

Em razão das dificuldades práticasconsideráveis de se manter a RNI dentroda faixa-alvo, há frequentemente apreocupação de que a eficácia e o riscoreduzido de sangramento observadoscom AVKs no contexto de ensaiosclínicos controlados não sejam umreflexo e não possam ser obtidos naprática clínica.154 Em ensaios clínicos,além de pacientes altamente motivadosserem estritamente monitorados,relativamente poucos pacientes idosossão recrutados, e pacientes com altorisco de sangramento sãofrequentemente excluídos.48,154

Estudos retrospectivos de coortes comum desenho observacional propiciaramalgumas evidências sobre esta questão.Em uma coorte em larga escala de maisde 11.500 pacientes com FA não valvartratados em contexto de prática clínica,a varfarina propiciou uma redução de51% no risco de tromboembolismo(formação de coágulo sanguíneo e,depois, circulação de parte do coágulona corrente sanguínea) e redução de31% no risco de óbito comparada àausência de terapia ou terapia comácido acetilsalicílico, após ajuste defatores potencialmente geradores deconfusão.155 Via de regra, houve 148 casos de AVC isquêmico ou outroevento tromboembólico entre pacientes que receberam terapia com varfarina(1,17 por 100 pessoas-anos) e 249 eventos em pacientes que nãoreceberam varfarina (2,03 por 100 pessoas-anos). A incidência desangramento cerebral quase dobroucom a varfarina, mas aindapermaneceu baixa. Os autoresconcluíram que o estudo acrescentarespaldo adicional para o uso rotineirode anticoagulação em pacientesqualificados e com FA que apresentemrisco moderado a alto de AVC.

Uma pesquisa no contexto da práticaclínica na Argentina demonstrou umaredução de aproximadamente 44% no risco de AVC em pacientes com FAque receberam terapia com AVKscomparados àqueles que nãoreceberam terapia com AVKs. A taxa demortalidade e os eventos combinadosde óbito e/ou AVC também foramsignificativamente menores na terapiacom AVKs em comparação com ogrupo de pacientes sem terapia comAVKs (mortalidade de 17,6% contra29,4%; eventos combinados 21,2%contra 34,0%, respectivamente).156

Todavia, a redução do risco de AVCobservada neste estudo foi inferior àredução nos ensaios clínicos queavaliaram a terapia com AVKs.47,156

Uma análise do processo e daqualidade do uso de anticoagulaçãooral na prática clínica destacou asimportantes diferenças de manejo entre o atendimento clínico daanticoagulação e o atendimentomédico rotineiro, com menorpermanência dentro da faixaterapêutica da RNI sendo alcançada no atendimento médico rotineiro.157,158

Dois estudos realizados no Brasilindicaram que existe um alto percentualde pacientes que não seguem otratamento com AVKs. No primeiroestudo, pacientes que tomaramvarfarina e femprocumona ficaramdentro da faixa terapêutica da RNI emsomente 45,6% e 60,7% das consultasclínicas, respectivamente.159 Nosegundo estudo, somente 38% e 62% dos pacientes novamente em uso de varfarina e femprocumona,respectivamente, ficaram dentro suameta de RNI. Além disso, 50,6% dospacientes para os quais se receitouanticoagulação oral para FA ficaramfora da faixa terapêutica de RNI.160

Portanto, os resultados em pacientesapós a terapia com AVK parecem sermenos favoráveis na prática clínica doque em ensaios clínicos. Via de regra,contudo, os benefícios ainda suplantamos riscos na maioria dos pacientes com FA.

A população depacientes em

ensaios clínicospode não refletir

a prática clínica normal

Estudos corroboramo uso de

anticoagulação empacientes com FA

com riscomoderado a alto de AVC


Os resultados empacientes após

terapia com AVKspodem ser menos

favoráveis naprática médica

rotineira do que emensaios clínicos

48

Ácido acetilsalicílico (aspirina)A ácido acetilsalicílico reduz aagregação de plaquetas e a constriçãodos vasos sanguíneos, o que, por suavez, reduz o risco de formação de

coágulos sanguíneos e ajuda a prevenirum AVC.161 Ela é mais eficiente naprevenção de coágulos sanguíneos quesão ricos em plaquetas, como aquelesque se formam nas artérias.


A B C

Figura 12. Várias imagens de tomografia computadorizada de uma paciente (Sra. M)tiradas em diferentes períodos mostrando a presença de um infarto cerebral em diferenteslocais. Permissão de uso concedida pelo Dr. Cantú-Brito.

Estudo de caso: uma idosa que recebeu varfarina

A Sra. M, uma mexicana de 76 anos de idade com histórico de tabagismo e hipertensão arterial, foi diagnosticada com FA em 1998, após um episódio de dispneia (falta de ar) aguda e palpitações. Ela recebeu ácido acetilsalicílico até dezembro de 2004, quando apresentou fraqueza percorrendo o lado esquerdo do corpo. Uma tomografia computadorizada mostrou um infarto frontal direito (Figura 12A) e ela passou a receber anticoagulação oral com varfarina. Durante o monitoramento com varfarina, em outubro de 2006, sua RNI subiu para 5,2 e, em razão do risco de sangramento, a varfarina foi suspensa. No quarto dia após a interrupção da varfarina, a Sra. M desenvolveu afasia aguda (distúrbio da fala e escrita) e fraqueza percorrendo o lado direito do corpo. Uma tomografia computadorizada revelou um infarto cerebral recorrente, agora na região frontal esquerda (Figura 12B). Sua RNI foi de 1,3. A paciente recuperou-se deste segundo infarto com apenas uma leve sequela e a varfarina foi reiniciada. Novamente, durante o monitoramento da varfarina, em setembro de 2007, sua RNI subiu para 3,9 e a varfarina foi novamente interrompida. No terceiro dia após interrupção da varfarina, ela apresentou outro episódio de afasia aguda e fraqueza percorrendo o lado direito do corpo. Uma tomografia computadorizada mostrou novo infarto cerebral, desta vez na região parietal esquerda (Figura 12C). Sua RNI foi de 1,2. Infelizmente, as dificuldades em manter a RNI da Sra. M dentro da faixa correta provocaram problemas imediatos de risco à vida. Após o terceiro infarto cerebral recorrente, a Sra. M ficou gravemente incapacitada, impossibilitada de andar, vindo a falecer dois meses depois em razão de pneumonia. Portanto, seria ideal se houvesse um anticoagulante oral que não exigisse monitoramento frequente, pudesse ser administrado em uma dose fixa diária e que também não sofresse influência de mudanças na dieta ou outros medicamentos.

49

Em pacientes com FA, a ácidoacetilsalicílico reduz o risco de todos osAVCs em aproxi mada mente 22% emcomparação com placebo; no caso deAVCs graves, incapacitantes, a reduçãodo risco com ácido acetilsalicílico emcomparação com placebo é menor(13%).47 Além disso, a ácidoacetilsalicílico foi associada a umaredução não significativa de 19% noAVC em comparação com nenhumtratamento.47 Ensaios clínicos quecompararam diretamente a ácidoacetilsalicílico com a terapia com AVKs naprevenção de AVC na fibrilação atrialmostraram que os AVKs sãosignificativamente superiores,proporcionando uma redução de risco deaproximadamente 50% em comparaçãocom a ácido acetilsalicílico.162,163 Apesarda percepção de que ela pode ser maissegura do que a varfarina, umaimportante desvantagem da ácidoacetilsalicílico é que ela aumenta o riscode sangramento, principalmente no tratogastrointestinal.27–30

As diretrizes atuais da European Societyof Cardiology (ESC) recomendam quepacientes com um fator de risco nãoimportante clinicamente relevante,incluindo hipertensão, com idade de 64 a 75 anos e do sexo feminino,devem receber um anticoagulante oralpreferivelmente à ácido acetilsalicílico.62

Além disso, não se deve considerarnenhum tratamento com terapiaanticoagulante preferivelmente à ácidoacetilsalicílico em pacientes semnenhum fator de risco de AVC.62 Deve-se destacar que há certa dúvida quantoao benefício real da ácido acetilsalicílicoem pacientes com risco reduzido deAVC.164,165 Conselho análogo é fornecidonas diretrizes latinoamericanas locais,como as diretrizes argentinas, brasileirase mexicanas.20,64,65 Os resumos destasdiretrizes são apresentados no Anexo 1.

Estudos recentes salientam o uso deestratégias alternativas à ácidoacetilsalicílico em alguns pacientes comFA. Em um estudo contemporâneo de


pacientes com FA, o anticoagulanteoral apixaban mostrou-se superior àácido acetilsalicílico para a prevençãode AVC em pacientes com FA para osquais a terapia com AVKs erainadequada e havia sidodescontinuada, ou para pacientes quenão haviam recebido prescrição anteriorde terapia com AVKs, mas nos quais seprevia que seria inadequada.166,167 Aterapia com AVKs era consideradainadequada se fosse improvável que opaciente aderisse aos requisitos dedosagem ou monitoramento; sehouvesse necessidade de outrostratamentos que pudessem interagircom um AVK; se fosse improvável queo paciente aderisse às restrições aoálcool, dieta ou medicamentosvendidos sem receita; se o risco daterapia com AVKs fosse consideradosuperior ao risco de AVC ou emboliasistêmica; ou se o paciente não estivessedisposto a usar um AVK. As razões paraa descontinuação da terapia com AVKincluíram controle anticoagulanteineficiente, eventos adversos, anecessidade de outros tratamentos quepudessem interagir com AVKs ou aimpossibilidade ou indisposição dopaciente de aderir à dose ou àsinstruções de monitoramento da RNI.

Custo da terapia com antagonistasda vitamina K na prevenção de AVCna fibrilação atrialDados que comparem o custo daprevenção de AVC relacionad o à FAusando a terapia com AVK com o custode se tratar o AVC não estãodisponíveis em relação a países latino-americanos. Todavia, dadosprovenientes da Europa sugerem que ocusto da prevenção de AVC parece serfavorável comparado ao custo médiodireto per capita do tratamento apósum AVC. Em um estudo no ReinoUnido, estimou-se que o custo deprevenir um AVC relacionado à FA porano usando a terapia com AVK era de£5.260,00 (US$8.642,00), sendo que omonitoramento regular da RNI e ashospitalizações por complicações

São necessáriosdados adicionais

referentes ao custodo comparecimento

a clínicas deanticoagulação

em paíseslatinoamericanos

50

hemorrágicas eram os determinantesdos custos mais importantes.168 O custode prevenção parece, portanto, serfavorável em comparação com o customédio direto per capita de €11.799,00para tratar o AVC na União Europeia(US$19.386,00).141 Embora a terapiacom AVKs imponha um ônuseconômico adicional sobre os recursosde assistência médica, o custopermanece consideravelmente inferiorao custo de gerenciar as consequênciasadvindas de coágulos sanguíneos,como o AVC. Em outro estudo depacientes com FA no Reino Unido,estimou-se que o custo de tratamentode um AVC durante um período dedez anos era quatro vezes maior doque os custos diretos estimados daanticoagulação em um período dedez anos,169 indicando que a prevençãoapresenta uma relação custo-benefíciosubstancialmente mais favorável do que o tratamento.

Outros numerosos estudosproporcionaram evidências adicionaisde que a anticoagulação com AVKsapresenta uma boa relação custo/benefício em pacientes com FA comrisco moderado ou alto de AVC emcomparação com nenhuma terapia oucom ácido acetilsalicílico.111,170 Omanejo de complicações após aanticoagulação abaixo do ideal é odeterminante de custos maisimportante.170

Pouco se sabe a respeito da relaçãocusto-benefício da terapia com AVKcomparada à ausência de profilaxiacontra AVCs na América Latina, apesarde sua relevância para alguns países.Ainda assim, em outros países, arelevância de se avaliar a relação custo-benefício de AVK é menos nítida, emfunção do desequilíbrio na distribuiçãode serviços de saúde na AméricaLatina.34 Apesar disso, estudosanálogos específicos ao país sãonecessários na América Latina,principalmente em razão do ônuscrescente causado por AVCs na região.

A relação custo-benefício da terapia comAVKs depende da obtenção de umaredução significativa do risco detromboembolismo. As dificuldadespráticas de se manter valores de RNIdentro da faixa terapêutica podemresultar em relação custo-benefíciomenos favorável na terapia com AVKs naprática clínica do que em ensaios clínicoscontrolados. O monitoramento da RNI naprática clínica também pode resultar emcustos adicionais para o paciente, ocuidador e a sociedade, não captadosnos estudos da relação custo-benefício.Não há dados disponíveis sobre o custodo comparecimento a clínicas deanticoagulação nos paíseslatinoamericanos. Todavia, há estudoseuropeus que fornecem custosrelacionados a clínicas de anticoagulação.Um estudo sobre o custo associado aoacompanhamento de pacientes aconsultas em clínicas mostrou que oscuidadores incorrem em um custo de€17,00 (US$24,00) por consulta emPortugal e €10,00 (US$14,00) porconsulta no Reino Unido.171 Além disso,no RU – onde a frequência de consultasnas clínicas é habitualmente de 8 a 12por ano – esta cifra equivaleria ao custoanual de até €120,00 (US$171,00) parao cuidador. Conforme mencionadoanteriormente, o acesso a unidades demonitoramento de RNIs é desigual emalguns países da América Latina e istoprecisa ser abordado antes que se possadiscutir a relevância de avaliar a relaçãocusto-benefício do comparecimento aclínicas de anticoagulação em relação atoda a região latinoamericana.

Assim, é importante que a prevençãode AVCs na prática clínica sejaaprimorada para que apresente umarelação custo-benefício tão favorávelquanto à observada em ensaiosclínicos. As formas de se alcançar istoincluem a otimização do manejo depacientes que recebem AVKs e odesenvolvimento de novas terapias ououtras estratégias que sejam mais fáceisde manejar e ofereçam perfis deeficácia e segurança favoráveis.

Ensaios clínicosmostraram que osAVKs apresentamuma boa relaçãocusto-benefício

comparados à ácidoacetilsalicílico na

prevenção de AVC na FA

Há necessidade deestudos que

avaliem a relaçãocusto-benefício da terapia comAVKs em países

latinoamericanos


51

Manejo de outros distúrbios queaumentam o risco de AVCs: uma abordagem multidisciplinar

A FA comumente coexiste com outrosdistúrbios, como pressão arterialelevada e diabetes, que podem, por sisó, predispor a coágulos sanguíneos eAVC. O risco em pacientes com váriosdestes distúrbios é cumulativo – ouseja, quanto mais distúrbios quepredisponham ao AVC, maior o risco.Mesmo em pacientes que estejamrecebendo terapia com antiarrítmicos eanticoagulantes, estes distúrbios podemexigir um manejo proativo para reduziro risco de AVCs.

O controle da pressão arterial éparticularmente importante no manejoda FA e o descontrole da pressãoarterial aumenta de duas a três vezes orisco de AVC.12,172 A FA em pacientescom diabetes também está associada aum risco muito elevado de AVC. Umestudo em pacientes com diabetesconstatou que aqueles que tambémtinham FA apresentavam um riscosuperior a 60% de morte provenientede todas as causas do que pacientessem FA; eles também tinham riscomaior de morte proveniente de AVCs einsuficiência cardíaca.173

Fica, portanto, claro que as doençasque aumentem o risco de AVC e quecoexistam com a FA devem sercuidadosamente manejadas. Estaabordagem é conhecida como manejomultidisciplinar de pacientes.

Panorama de prevenção de AVCs em pacientes com fibrilação atrial

Para resumir, pacientes com FA devemser manejados usando uma abordagemmultidisciplinar e tratados com fármacosou outras estratégias que controlem opróprio ritmo cardíaco anormal, bemcomo com terapia anticoagulante que

reduza o risco de coágulos sanguíneose, desta forma, o AVC. Os AVKs têmmostrado reduzir o risco de AVC empacientes com FA tanto em ensaiosclínicos como na prática clínica. Éimportante destacar que os AVKs têmeficácia comprovada na redução do riscode AVCs graves, fatais ou incapacitantes.Além disso, estes agentes têmdemonstrado apresentar uma boarelação custo-benefício em pacientescom FA e um risco moderado a alto deAVC. Todavia, são necessários estudospara calcular a relação custo-benefíciode AVKs nas populações latino-americanas. Os AVKs estão, contudo,associados a inconvenientes importantese bem reconhecidos. Ainda assim, elescontinuam a ser a terapia de primeiralinha nesta indicação. Portanto, noprazo imediato, melhorar a detecção daFA assintomática e aumentar o uso e aotimização da terapia com AVKs sãoimportantes para reduzir a incidênciade AVC grave em pacientes com FA.

Em médio em longo prazo, as terapiasalternativas que aliem conveniência a umperfil favorável de risco/benefício poderiamajudar a aperfeiçoar ainda mais aprevenção de AVC em pacientes com FA.

O desenvolvimento de terapias eficazes,com dosagem fixa e um bom perfil desegurança tem probabilidade de resultarem aprimoramentos consideráveis nomanejo de pacientes com FA. Há váriosestudos clínicos em andamento e indíciospreliminares de que novos anticoagulantesexibem a promessa de proporcionarmelhor prevenção contra AVCs em umfuturo previsível.

Agentes anticoagulantes novos eemergentes, e resultados de ensaiosclínicos recém-publicados sãodiscutidos em mais detalhes no capítulo“Novos desenvolvimentos para aprevenção de AVCs em pacientes comfibrilação atrial” (página 69).

A pressão arterialelevada e odiabetes em

pacientes com FAaumentam ainda

mais o risco de AVCe exigem o manejo

multidisciplinar de pacientes

Terapias ouestratégias

alternativas sãonecessárias para

a prevenção de AVC em

pacientes com FA


52

Resumo de diretrizes

Não há diretrizes latinoamericanasdisponíveis para a prevenção de AVCem pacientes com FA na região comoum todo. Todavia, em países latino-americanos como a Argentina, Brasil,Venezuela e Uruguai, seguem-se asdiretrizes endossadasinternacionalmente, como, porexemplo, as diretrizes consensuais doAmerican College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology(ACC/AHA/ESC) de 2006,31 as diretrizesda ESC de 2010 e as diretrizes doAmerican College of CardiologyFoundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society (ACCF/AHA/HRS)de 2011 recém-atualizadas63. Todasestas diretrizes (Tabela 6)fundamentam-se no consensoespecializado de um corpo docenteinternacional e foram endossadas porsociedades importantes tanto naEuropa como na América do Norte.

Em alguns países latinoamericanos, hádiretrizes específicas ao país para o

manejo de FA, como na Argentina, noBrasil e no México. Estas incluem asdiretrizes argentinas sobre FA, asdiretrizes brasileiras sobre FA e asdiretrizes mexicanas para diagnóstico etratamento de FA.20,64,65 O Anexo 1exibe resumos de todas estas diretrizes.

É difícil chegar a um consenso quanto arecomendações específicas entre asdiferentes diretrizes de prevenção deAVC em pacientes com FA, pois ascategorias de risco usadas sãodiferentes em cada conjunto dediretrizes. Todavia, a maioria dasdiretrizes recomenda que os pacientescom baixo risco de AVC devem receberterapia com ácido acetilsalicílico eaqueles com alto risco devem receberterapia com anticoagulantes orais. Étambém consenso na maioria dasdiretrizes que pacientes com FA e comrisco moderado de AVC devem receberácido acetilsalicílico ou terapia comanticoagulantes orais. Todavia, asdiretrizes da ESC de 2010 defendem ouso da anticoagulação oral em vez deácido acetilsalicílico neste grupo depacientes.62

As diretrizesendossadas por

sociedadesimportantes

existem para aprevenção de AVCem pacientes com

FA e estas sãousadas por paíseslatinoamericanos

O consenso dasdiretrizes

recomenda AVKsem pacientes comrisco moderado ou

alto de AVC


Pontos principais

� Pacientes com alto risco de AVC devem receber terapiaanticoagulante, como um AVK

� A ácido acetilsalicílico é recomendada somente em diretrizesdestinadas a pacientes com risco reduzido ou moderado de AVC

� Embora haja diversos conjuntos de diretrizes para a prevenção deAVC em pacientes com FA, as recomendações não são aplicadas deforma universal

� Estudos na América Latina mostraram que o percentual de pacientescom FA que recebem terapia adequada com adesão às diretrizes paraprevenir coágulos varia enormemente

� Os inconvenientes das terapias atuais e a falta de instrução a médicose pacientes no que tange aos benefícios da terapia podem contribuirpara este problema

Diretrizes para a prevenção de AVCs empacientes com fibrilação atrial

53

Diretrizes para a prevenção de AVCs na FA

Diretriz(referência)

ACC/AHA/ESC200631

Nenhum fator de risco ou contraindicação a AVKs

Um fator de risco moderado

Qualquer fator de risco elevado ou >1 fator de risco moderado

ácido acetilsalicílico,81–325 mg/dia

ácido acetilsalicílico, 81–325 mg/dia ou varfarina (RNI 2,0–3,0, meta 2,5)

Varfarina (RNI 2,0–3,0, meta 2,5)

Fatores de risco menos validados/mais fracos:• Sexo feminino• Idade entre 65 e 74 anos• Doença arterial coronarianaFatores de risco moderados:• Idade ≥75 anos• Hipertensão• Insuficiência cardíaca• Diabetes • Disfunção ventricular esquerdaFatores de risco elevados:• AVC anterior, AIT ou tromboembolismo• Estenose mitral• Válvula cardíaca prostética

ACC/AHA/HRS201163

Nenhum fator de risco ou contraindicação a AVKs

Um fator de risco moderado

Qualquer fator de risco elevado ou >1 fator de risco moderado

ácido acetilsalicílico, 81–325 mg/dia

ácido acetilsalicílico, 81–325 mg/dia ou varfarina (RNI 2,0–3,0, meta 2,5)

Varfarina (RNI 2,0–3,0, meta 2,5)

Fatores de risco menos validados/mais fracos:• Sexo feminino• Idade entre 65 e 74 anos• Doença arterial coronarianaFatores de risco moderados:• Idade ≥75 anos• Hipertensão• Insuficiência cardíaca• Diabetes • Disfunção ventricular esquerdaFatores de risco elevados:• AVC anterior, AIT ou tromboembolismo• Estenose mitral• Válvula cardíaca prostética

ESC 201062 Um fator de risco “importante” ou ≥ dois fatores de risco “não importantes clinicamente relevantes”Escore CHA2DS2-VASc ≥2

Um fator de risco “não importante clinicamente relevante”Escore CHA2DS2-VASc = 1

Sem fatores de riscoEscore CHA2DS2-VASc = 0

Anticoagulação oral, por exemplo, AVK (RNI 2,0–3,0, meta 2,5)

Anticoagulação oral ou ácido acetilsalicílico 75–325 mg/dia Preferencial: anticoagulação oral em vez de ácido acetilsalicílico

ácido acetilsalicílico 75–325 mg/dia ou nenhuma terapia antitrombóticaPreferencial: nenhuma terapia antitrombótica em vez de ácido acetilsalicílico

Fatores de risco para AVC e tromboembolismoFatores de risco “importantes”: • AVC anterior, AIT ou tromboembolismo sistêmico• Idade ≥75 anos

Fatores de risco “não importantes clinicamente relevantes”: • Insuficiência cardíaca ou disfunção VE sistólica moderada a grave (por ex., fração de ejeção VE ≤40%), Hipertensão, Diabetes Mellitus, sexo feminino, idade entre 65 e 74 anos, doença vascular

Abordagem baseada em fator de risco expresso na forma de um sistema de pontuação (CHA2DS2-VASc)• 2 pontos atribuídos para histórico de AVC ou AIT, ou idade ≥75 anos• 1 ponto atribuído para idade entre 65 e 74 anos, histórico de hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca recente, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção ventricular esquerda, doença vascular (infarto do miocárdio, placa aórtica complexa e doença arterial periférica) e sexo feminino

AIT, ataque isquêmico transitório; AVK, antagonista da vitamina K; RNI, relação normalizada internacional; VE, ventricular esquerdo(a).

Categoria de risco Recomendação Definição de fatores de risco

Tabela 6. Resumo das diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) de 2006 e do American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society (ACCF/AHA/HRS) de 2011 para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial e da ESC de 2010 para o manejo da fibrilação atrial.

54

Diretrizes: teoria comparada à prática

Apesar de existirem diretrizesinternacionais e específicas de cada paísdestinadas à prevenção de AVC empacientes com FA, sua aplicaçãoapresenta grande variação, e a terapiacom AVKs é muitas vezes subutilizada.174

Em alguns casos, os pacientesqualificados para a terapia com AVKspodem, em vez disso, receber terapiacom ácido acetilsalicílico, ou a dose deAVK pode situar-se fora da faixarecomendada (Figura 13).58

Em um estudo de 53 pacientes com FAem uma clínica particular no Brasil, entreos pacientes com indicação de terapiaanticoagulante, em conformidade comas diretrizes brasileiras, somente 61,7%estavam usando anticoagulantes orais.Além disso, somente 65,9% dospacientes indicados para anticoagulaçãooral, em conformidade com as diretrizesamericanas/europeias, estavamrecebendo anticoagulantes orais.56

Em uma avaliação de 301 pacientes comFA em um hospital universitáriocardiológico brasileiro, somente 46,5%dos pacientes que se qualificaram paraanticoagulação estavam recebendoterapia com AVKs.59 Em outro estudo de136 pacientes com FA em uma clínicaambulatorial brasileira de nível terciário,somente 55% dos pacientes com riscomoderado a alto de trombo-embolismoreceberam terapia com AVK em doseajustada. Dos 37 pacientes que nãoreceberam varfarina, somente setepacientes apresentaram umacontraindicação ao medicamento.175

Finalmente, em um estudo realizado emum hospital universitário brasileiro, 279 pacientes com FA e outros fatoresde risco de tromboembolismo (49,1% dos pacientes apresentavam ≥3 fatores de risco), somente 24%receberam uma prescrição de terapia deanticoagulação oral. Além disso, quasemetade dos pacientes que receberamuma prescrição não usou regularmente

a terapia de anticoagulação oral.57

Todos estes estudos destacam adiscrepância entre as recomendaçõespreconizadas nas diretrizes e o que estáocorrendo na prática clínica.

A magnitude deste problema foirecentemente confirmada em umgrande estudo prospectivo de registrode AVCs no México, que envolveu 2.837 pacientes latinoamericanos comAVC isquêmico e 357 com AIT.58 Entreestes pacientes, 385 tinham umhistórico conhecido de FA, compredominância de 12,5% em pacientescom AVC isquêmico e de 8,1% empacientes com AIT. Em pacientes comhistórico de FA e AIT/AVC isquêmicorecorrente (n=145), somente 13,1%estavam usando AVKs, com RNI na faixaterapêutica na época do início de AVC,22,8% estavam em uso de AVKs comRNI na faixa subterapêutica (<2), 32,4%estavam usando antiplaquetas e 31,7%não receberam nenhum agente anti -trombótico. Os agentes anticoagulantesrecebidos por pacientes com FA

Há umadiscrepância entreas recomendaçõespreconizadas nas

diretrizes e aprática clínica


Dose terapêutica de anticoagulante oral (AVK)

Terapia antiplaquetária dupla

Dose subterapêutica de anticoagulante oral (AVK)

Agente antiplaquetário único

Sem antitrombóticos

4%

3%

22%

51%

20%

Figura 13. Terapias anticoagulantes recebidasantes da hospitalização por pacientes no Méxicocom FA conhecida que manifestaram um AVCisquêmico ou ataque isquêmico transitório pelaprimeira vez. Somente 4% dos pacientesreceberam anticoagulação oral (antagonistas davitamina K [AVKs]) na dosagem terapêutica.58

Figura disponibilizada pelo Dr. Cantù-Brito.

55

conhecida e um primeiro AVC isquêmicoou AIT (n=240), antes de sua internaçãohospitalar, são exibidos na Figura 13.Nesta população hispânica, a maioriados pacientes com FA que foraminternados com um AVC e que eramcandidatos à anticoagulação, não estavarecebendo terapia anticoagulante ouestava recebendo um nívelsubterapêutico de anticoagulantes orais,ou não estava usando seusanticoagulantes orais.58

Vale destacar que nem todos osestudos sobre o uso de AVKs empacientes com FA indicam que eles sãosubutilizados.176–179 De fato, o nível decumprimento das diretrizes informadoem diferentes estudos varia. Umaanálise da literatura a partir do ano2000 indicou que, de forma geral,somente 15 a 44% dos pacientesqualificados com FA estavamrecebendo varfarina.23

A subutilização da terapiaanticoagulante em pacientes com FAque apresentam risco de AVC estáassociada ao risco expressivamentemaior de trombo embolismo e aodesfecho combinado de mortecardiovascular, trombo embolismo ousangramento importante.60 Isto foiconfirmado em um estudo naArgentina que mostrou que o risco deóbito aumentou substancialmente empacientes com FA que não estavamrecebendo terapia de anticoagulação.Neste estudo de 615 pacientes com FAcrônica, somente 51,4% dos pacientesestavam recebendo anticoagulantes aoingressarem no estudo.156 A análise daspopulações de pacientesanticoagulados e não anticoaguladosmostrou uma mortalidade de 17,6% e29,4%, respectivamente.

Razões da baixa adesão às diretrizes

A adesão às diretrizes para a prevençãode AVC em pacientes com FA pode serbaixa por diversas razões. Estas incluem

as dificuldades em manter a RNI dentroda faixa terapêutica,26 e aspreocupações dos médicos sobre orisco de sangramento, principalmenteem idosos.53

Dificuldades em manter a dose deantagonista da vitamina K dentroda faixa terapêuticaUm estudo prospectivo peruano foirealizado em pacientes com doençacardíaca (FA de 38,4%, próteses valvarmecânica 58,8%) que estavamtomando varfarina. Em um diaaleatório, somente 48,2% dospacientes mantiveram proteção comRNI na faixa ideal usandoanticoagulante oral.180 O número depacientes que estava com níveis de RNIna faixa de subanticoagulação esuperanticoagulação foi de 37,9% e13,9%, respectivamente.

Os problemas associados com autilização de AVKs são universais.Vários pacientes, tanto jovens quantoidosos, consideram o monitoramentofrequente e os ajustes de dosagemnecessários associados aos AVKsinconvenientes e demorados, e podemperder as consultas. Especialmentepacientes idosos podem não estar bem,ficar confusos ou esquecidos, oupodem ter dificuldades no transporte, o que faz com que percam consultas.Isto pode valer principalmente no casode pacientes que residam em áreasmais distantes da América Latina. Alémdisso, em alguns países há diversasformulações de varfarina e controle dequalidade irregular dos fármacos, o queresulta na troca constante daformulação dos pacientes. Outrosdesafios associados com a terapia comAVK incluem interaçõesmedicamentosas, restrições impostaspelo estilo de vida, a necessidade deinterromper a terapia devido a váriosprocedimentos, respostas variáveis àdose, a falta de laboratórios preparadospara permitir o monitoramentoadequado da anticoagulação em áreasrurais e o temor de aumento de


56

hemorragia em pacientes durante asatividades diárias, acidentes ouatividades esportivas.

Em um estudo brasileiro que avaliou ouso da anticoagulação oral na práticaclínica, solicitou-se aos pacientes queinformassem a sua percepção sobre ouso de anticoagulantes orais(femprocumona – 58% dos pacientes,varfarina – 42% dos pacientes). Via deregra, 95% dos pacientes questionadosmanifestavam preocupação sobre o usodiário do medicamento. Além disso, ospacientes consideraram que anecessidade de exames de sangueperiódicos (21,4%) e as limitaçõesdiárias provocadas pelo uso deanticoagulação oral (12,8%) eramdesvantajosas para o tratamento.160

Uma análise abrangente recente daliteratura mostrou que pacientes comFA que receberam varfarina e erammonitorados de forma pouco frequente(definidos como representativos daprática clínica rotineira) estavam dentroda meta de RNI por uma proporçãomenor de tempo do que pacientes queeram monitorados frequentemente, deacordo com protocolos rígidos.181

Quanto maior a duração em que a RNIde um paciente situar-se dentro dafaixa-alvo, menor o risco de umcoágulo sanguíneo ou de sangramentodescontrolado.

Preocupações dos médicos sobre orisco de sangramentoAlguns médicos podem superestimar orisco de sangramento associado ao usode AVKs e subestimar seus benefíciosna prevenção do tromboembolismo eAVC; ao contrário, eles podemsubestimar o risco de sangramento daterapia com ácido acetilsalicílico esuperestimar seus benefícios.53,54,182

Como consequência, alguns pacientesqualificados não estão recebendo aterapia ideal que poderia evitar AVCs.24

Para vários médicos, o risco desangramento é uma preocupaçãoespecífica em idosos, que podem ficarconfusos e ingerir uma dose superior à

recomendada de varfarina por dia. Umestudo chileno que tinha por objetivodeterminar o efeito da idade de umpaciente na qualidade daanticoagulação oral relatou quepacientes mais idosos (>80 anos)estavam mais propensos a apresentarRNIs ocasionais >5 do que suascontrapartes mais jovens (pacientes<60 anos).183 Além disso, uma vez quepacientes mais velhos têm propensãoespecial a quedas, há o temor entre osmédicos de que pacientes idosos aocair possam sofrer uma hemorragiagrave se estiverem usando terapia comAVK.184–186 Todavia, a evidênciamostrou que, em pacientes com FA queestão recebendo agentesanticoagulantes, o risco desangramento cerebral devido à queda étão pequeno que os benefícios dotratamento suplantam o risco.187 Alémdisso, a incidência de AVC entrepacientes com idade de 75 anos oumais com FA é menor naqueles queestão recebendo terapia com AVK doque em pacientes que estão usandoácido acetilsalicílico, sem aumentar orisco de hemorragia.162

O risco de sangramento durante aterapia com AVK em pacientes com FAnão é homogêneo e vários fatoresclínicos, inclusive hipertensão, idademais avançada e histórico desangramento foram identificados,estando associados ao aumento derisco de sangramento.188 Há váriosesquemas de estratificação do risco desangramento, inclusive um novo escoresimples de risco de sangramentoimportante conhecido como HAS-BLED,121 que é usado para prevero risco de sangramento nas diretrizesda ESC.62 O escore HAS-BLED estádescrito com mais detalhes na seçãosobre detecção de FA e estratificaçãodo risco de AVC (página 32).

Eventos de sangramento importanteassociados à terapia com AVK podeminfluenciar profundamente ocomportamento de prescrição de

A necessidade defrequente

monitoramento eajuste de dose de

AVKs contribui paraa baixa adesão às

diretrizes

A adesão àsdiretrizes variaenormemente e

a terapia com AVKé frequentesubutilizada


57

fármacos por parte dos médicos, aindaque eles disponham de evidências deque o risco de sangramento importanteé pequeno. Choudhry et al. estudou530 médicos que estavam tratandopacientes com FA que apresentarameventos de sangramento ao receberAVKs e que também estavam tratandooutros pacientes com FA. Pacientestratados nos 90 dias após o médico terverificado um evento de sangramentotinham probabilidade significativamenteinferior de receber uma prescrição deterapia com AVKs do que pacientestratados antes do evento.189 Por outrolado, pacientes que manifestaram umAVC isquêmico enquanto nãoreceberam terapia com AVK nãoinfluenciaram o comportamento deprescrição dos médicos em relação apacientes subsequentes.189 Em outraspalavras, um evento de sangramentopode tornar o médico menos propensoa prescrever AVKs, mas um AVC nãoaumenta a probabilidade de que ummédico prescreverá AVKs.

Foi postulado que as razões para estefenômeno são de duas categorias. Emprimeiro, a “heurística dadisponibilidade” de Tversky eKahneman sugere que as avaliações daprobabilidade de um evento sãoinfluenciadas pela facilidade com queas instâncias do evento podem ser

relembradas.190 Eventos hemorrágicosimportantes relacionados àanticoagulação são dramáticos e,portanto, facilmente relembrados,podendo resultar em reduções naprescrição de AVKs. Em segundo, o“fator de mortificação” de Feinsteinpostula que, ao optar entrealternativas, os médicos evitam asmedidas que lhes causam maisarrependimento.191 No caso daanticoagulação, os médicos podem searrepender mais pelos atos cometidos(por exemplo, eventos de sangramentoassociados à administração deanticoagulação) do que pelos atosomitidos (por ex., eventos de AVCassociados à manutenção da anti -coagulação). Isto pode estar alinhado aum dos princípios do juramentohipocrático de “não causar danos”.189

Discrepâncias entre as percepçõesde AVC e risco de sangramento porparte de pacientes e médicosDevereaux et al. realizaram um estudode percepções de risco entre pacientescom FA com alto risco dedesenvolverem AVC comparadas àspercepções dos médicos. Em ambos osgrupos, o objetivo era identificar qualdeveria ser o nível de redução de riscode AVC para justificar a terapia deanticoagulação (ou seja, terapia comAVK ou ácido acetilsalicílico para

Os médicos podemsuperestimar o risco

de sangramentoproveniente de

AVKs e subestimarseus benefícios naprevenção de AVCs


Cenário

DP, desvio padrão; NS, não significativo.

Tabela 7. Limites hipotéticos entre pacientes com fibrilação atrial com alto risco de desenvolverem AVC comparados aos dos médicos com referência a quanta redução do risco de AVC é necessária e quanto risco de excesso de sangramento é aceitável durante dois anos de tratamento anticoagulante. Os pacientes atribuem mais valor do que os médicos à prevenção de AVC e menos valor à prevenção de sangramento.192

Limite dos pacientes(Média ± DP)

Limite dos médicos(Média ± DP)

Significância estatística

da diferença nos limites

Número mínimo de AVCs que precisam ser prevenidos em cem pacientes

VarfarinaÁcido acetilsalicílico

1,8 ± 1,91,3 ± 1,3

2,5 ± 1,61,6 ± 1,5

p=0.009NS

Número máximo de sangramentos em excesso aceitáveis para pacientes

VarfarinaÁcido acetilsalicílico

17,4 ± 7,114,7 ± 8,5

10,3 ± 6,16,7 ± 6,2

p<0.001p<0.001

58

reduzir o risco de coágulos sanguíneos)e qual nível de risco de excesso desangramento proveniente da terapiaera aceitável.192 Para que a terapia comAVK se justificasse, os médicosconsideraram que ela precisariaprevenir um número significativamentemaior de AVCs do que o número queos pacientes consideravam aceitável(Tabela 7). O número de AVCs que teriaque ser prevenido para justificar aterapia com ácido acetilsalicílico nãodivergiu expressivamente entrepacientes e médicos.

Quando as percepções do risco desangramento foram avaliadas, onúmero máximo de eventos desangramento associados à varfarina ouácido acetilsalicílico que os pacientesconsideraram aceitável foisignificativamente superior ao númeroconsiderado aceitável pelos médicos(Tabela 7). Além disso, os resultadossugerem que os médicos percebem orisco de sangramento como sendomaior com AVKs do que com a ácidoacetilsalicílico. Esta percepção divergedos achados de Mant et al. em que,

comparada à ácido acetilsalicílico, avarfarina diminui o risco de AVC semaumentar o risco de sangramento.162

Estes resultados indicam que ospacientes atribuem mais valor do que osmédicos à prevenção de AVC e menosvalor à prevenção do sangramento.192 Éimportante que as visões do pacienteindividual sejam levadas emconsideração ao avaliar se a terapiaanticoagulante deve ser usada, aindaque o médico seja avesso ao risco.

Para resumir, a adesão às diretrizespara a prevenção de AVC em pacientescom FA fica, muitas vezes, abaixo doideal, em grande parte devido aosinconvenientes associados à terapiacom AVKs e à falta de instrução amédicos e pacientes no que tange aocoeficiente de risco/benefício daterapia. Há uma clara necessidade deaprimoramentos na implementação eadesão às diretrizes relativas à FA paramelhorar os desfechos de AVC empacientes no que constitui um ônuscrescente na América Latina.

Os pacientesatribuem mais valordo que os médicos

à prevenção de AVCe menos valor à

prevenção desangramento


59

Está claro que aprimoramentossignificativos são necessários nadetecção e tratamento da FA, naimplementação e adesão às diretrizesreferentes ao uso de terapiasanticoagulantes existentes e nodesenvolvimento de estratégiasmelhores e mais eficientes para reduziro risco de AVCs. Os desafios atuais naprevenção de AVC em pacientes comFA são discutidos com mais detalhesabaixo.

Aprimoramento da detecção e diagnóstico da fibrilação atrial

É necessária a conscientização dossinais precoces de FA e dos distúrbioscomuns coexistentes para maximizar aoportunidade de prevenção de AVCsem pacientes em risco. São necessárias

estratégias claras que resultarão namelhor detecção e diagnóstico da FA pormédicos. Parte disto envolve incentivaro aumento da conscientização entre opúblico em geral de que sinais como,por exemplo, pulso irregular e ritmocardíaco anormal devem ser pesquisados.Uma dessas iniciativas em que se esperaalcançar isto, a campanha “Conheça oseu pulso”, será lançada em breve pelaArrhythmia Alliance (Aliança daArritmia) e por organizações associadasna Argentina, Bolívia, Brasil, Chile,México e Uruguai.193,194

Pode haver escopo para introduzirprogramas de mapeamento de FA maisamplamente disseminados, após osresultados positivos do estudo SAFE.106

Algumas das recomendações quanto apesquisas adicionais expostas pelos

Desafios atuais para a prevenção de AVCs na FA

Pontos principais

É necessário um compromisso de governo nacional dentro da AméricaLatina para reduzir o AVC relacionado à FA. Isto poderia ser realizado pormeio de:

� Coordenação de estratégias para o diagnóstico precoce e adequadoda FA e promoção do desenvolvimento de programas de pesquisarelevantes

� Aumento da conscientização e da compreensão sobre FA e AVCsrelacionados à FA entre pacientes e cuidadores

� “Capacitação” de pacientes e cuidadores para que assumam papéismais ativos na determinação e avaliação de seus cuidados

� Incentivo à adoção e uso de novas terapias e procedimentos

� Aprimoramento dos conhecimentos e da conscientização entremédicos envolvidos no manejo da FA

� Otimização da continuidade do atendimento a todos os pacientescom FA

� Disponibilização de igualdade de acesso ao tratamento da FA einformações a todos os pacientes na região latinoamericana

� Melhoria na implementação e promoção da adesão a diretrizes parao manejo da FA e uma abordagem colaborativa para odesenvolvimento de diretrizes

Desafios atuais para a prevenção de AVCsem pacientes com fibrilação atrial

60

pesquisadores do estudo SAFE focalizamespecificamente aspectos domapeamento, como o papel de aplicativosde software computa dori zados para ajudarno diagnóstico, e a melhor forma demelhorar o desempenho de profissionaisde saúde na interpretação dos resultadosde ECGs.106 Estas recomendaçõesprecisam ser acompanhadas e tratadascaso necessário.

Aumento da conscientização entre pacientes

Acesso mais amplo a informaçõesVários pacientes com FA não dispõemde acesso suficiente a informaçõessobre o seu distúrbio e o tratamentodeste. Uma pesquisa quantitativainternacional foi realizada em onzepaíses, inclusive no México e no Brasil,para analisar a compreensão, percepçãoe atitudes em relação à FA entre médicos(cardiologistas/eletrofisiologistas) epacientes com FA.195 De modo geral,46% dos médicos acreditavam queseus pacientes tinham poucacapacidade de explicar sua doença,sendo que um em quatro pacientespesquisados se sentia incapaz deexplicar sua doença a outra pessoa. Os médicos acreditavam que mais de50% de seus pacientes com FA tinhamuma necessidade importante de mais e melhores informações sobre o seudistúrbio. Em termos de qualidade enível de informações sobre a FAoferecida à pacientes, somente 35%dos médicos consideravam fácilentender e somente 20% dos médicosacreditavam haver informaçõessuficientes. Da perspectiva de umpaciente, quase um quarto (23%) nãosabia onde buscar e com quem entrarem contato para obter informaçõesadicionais sobre a FA. Os resultados deoutra pesquisa recente sobre a FAenvolvendo mais de 3.700 pacientes comFA e médicos em doze países do mundointeiro, inclusive o México e o Brasil,constataram que pessoas com FAestavam propensas a recorrer aosfamiliares e amigos (29%),

farmacêuticos (26%) e página daInternet (18%) em busca deinformações sobre o seu distúrbio.196

Com o passar do tempo, menospacientes com FA manifestavampreocupação à medida que ficavammais informados. De forma análoga,em um estudo de 119 pacientes comFA no Reino Unido, 37% não tinhamconhecimento de seu problemacardíaco específico e 48%desconheciam as razões para iniciar aterapia com AVKs.197

Aproximadamente dois terços dospacientes não tinham conhecimento deque os AVKs desempenhavam umafunção na prevenção de coágulossanguíneos e de AVCs, e mais de 60%acreditavam que sua doença subjacente(isto é, FA) não era grave.

Várias organizações estão trabalhandopara melhorar o acesso a informaçõessobre a fibrilação atrial na AméricaLatina. A Arrhythmia Alliance, umaorganização beneficente instalada noReino Unido para promover melhorcompreensão, diagnóstico, tratamentoe qualidade de vida para pessoas comarritmias cardíacas, atualmente estáestabelecida na Argentina e, em breve,se estenderá para a Bolívia, Brasil,Chile, Equador, México e Uruguai.194

As principais tarefas da organizaçãoconsistem em gerar umaconscientização a respeito de arritmiase morte súbita, e promover a criação deuma estrutura legal para uma “cadeiade sobrevivência” melhor. Váriasatividades foram realizadas naArgentina, inclusive a “Semanamundial do ritmo cardíaco”, acampanha “Conheça o seu pulso” e a “Campanha para a prevenção damorte súbita”. A “Semana mundial doritmo cardíaco” é um evento anualinternacional que visa aumentar aconscientização dos distúrbios do ritmocardíaco e morte cardíaca súbita.198

Ela é organizada pela ArrhythmiaAlliance e realizada em parceria com a Sociedade Internacional deEletrofisiologia e Ritmo Cardíaco

Mapeamentosdifundidos maisamplamente eaumento da

conscientizaçãoaprimorariam a

detecção e odiagnóstico de FA

Vários pacientesnão entendiam opapel dos AVKs na prevençãode coágulos

sanguíneos e AVC


61

(International Cardiac Pacing andElectrophysiology Society, ICPES).

A campanha “Conheça o seu pulso”suscita a conscientização da tomada depulso rotineira como uma das formasmais fáceis de constatar um pulsoirregular e, dessa forma, prevenirarritmias cardíacas potencialmentefatais.193 A “Campanha para aprevenção da morte súbita” buscaabordar a necessidade de otimizar otreinamento em ressuscitaçãocardiopulmonar, a disponibilidade dedesfibriladores externos e a motivaçãoescassa entre as testemunhas.199

A Arrhythmia Alliance na Argentinatambém visa interagir com indivíduos e grupos envolvidos nesta área,proporcionar materiais de instrução e promover o voluntariado para ajudara disseminar conhecimentos de formaeficiente.200 Além da ArrhythmiaAlliance na Argentina, Bolívia, Brasil,Chile, Equador, México e Uruguai, embreve será lançada uma parceria daArrhythmia Alliance e da Atrial FibrillationAssociation em vários outros paíseslatinoamericanos. A Atrial FibrillationAssociation é uma organizaçãobeneficente registrada no Reino Unido,cujo enfoque é aumentar aconscientização sobre a FAdisponibilizando informações emateriais de apoio a pacientes eprofissionais médicos envolvidos nadetecção, diagnóstico e manejo da FA.201

Informações sobre arritmias cardíacasde pacientes em âmbito internacional,elaboradas sob a orientação do ComitêInternacional de Consultoria Médica daArrhythmia Alliance, foram traduzidaspara diversos idiomas, inclusive oespanhol e o português.202

A StopAfib.org é um recurso mundialde natureza “paciente a paciente”destinado a ajudar pacientes com FA atratar e a manejar a sua doença. Amissão da organização é suscitar aconscientização da FA para assegurarque ela seja diagnosticada e tratada,

melhorar a qualidade de vida dos queconvivem com FA, apoiar a relaçãoentre pacientes e profissionais de saúde,e diminuir os AVCs relacionados à FA.As informações para pacientes com FA eseus cuidadores estão acessíveis dequalquer parte do mundo e a páginaoferece conteúdo atualizado sobre oque é a FA, por que é um problema ecomo manejá-la e tratá-la. Ele tambémcompartilha histórias de pacientes edisponibiliza recursos valiosos.203 Aseção do site sobre recursos a pacientese cuidadores oferece informações geraissobre a FA, bem como informaçõessobre fóruns de discussões depacientes, mídia social, diretrizes,medicamentos e recursos a médicos.204

StopAfib.org é o site sobre arritmia maisconsultado no mundo com tráfegoexpressivo da América Latina, tendotambém a certificação HONcode pelaHealth on the Net Foundation.

As recentes campanhas globais parasuscitar a conscientização sobre a FA da StopAfib.org incluíram a campanha“Assuma uma posição contra afibrilação atrial”, realizada em conjuntocom o Mês da Conscientização daFibrilação Atrial em setembro de2010,205 e a divulgação simultânea on-line de um “Guia de aprendizadoinicial sobre fibrilação atrial” que visaeducar consumidores, pacientes ecuidadores sobre o distúrbio.206 Paraajudar pacientes e cuidadores naAmérica Latina e ao redor do mundo, endereço eletrónico se encontradisponível em vários idiomas, inclusiveem espanhol e português, e destacaum Localizador Internacional deServiços à FA para auxiliar pacientes aencontrar ajuda com sua FA. Asorientações do Conselho deConsultoria Médica Global daStopAfib.org asseguram que oconteúdo para pacientes e cuidadoresseja culturalmente adequado.

Melhor adesão à terapiaDe acordo com a AntiCoagulationEurope, a adesão à terapia depende de


62

os pacientes compreenderem o seudistúrbio. A AntiCoagulation Europe éuma organização beneficenteregistrada, cujo compromisso é aprevenção da trombose e adisponibilização de informações e apoioa pessoas que já recebem terapiaanticoagulante e antiplaquetária.207

Embora alguns pacientes entendaminteiramente a necessidade de manter-sedentro da faixa terapêutica, mas deixemde situar-se nesta faixa por razões forade seu controle (por ex., fatoresgenéticos ou metabólicos), nem todosos pacientes dispõem desta compreensão.Sem informações ou orientaçõesadequadas, a adesão pode ser baixa,fazendo com que pacientes corram riscode sangramento ou AVC. A necessidadede melhorar a compreensão édemonstrada pela pesquisa intitulada“It’s About Time” (Já está na hora). Elaconstatou que, embora pouco menos detrês quartos dos pacientes soubessem desua meta de leitura de RNI, mais de umterço dos pacientes acreditavam queestar fora de sua faixa-alvo não exerciaum efeito importante em sua saúde.Somente 30% dos pacientes haviam sesituado em sua faixa-alvo de RNI emsuas últimas 5 a 10 sessões demonitoramento e 7% não haviam sesituado em sua faixa-alvo de RNI emnenhuma de suas últimas 5 a 10 sessões.208

Embora não haja pesquisas semelhantesem países latinoamericanos, ospacientes entendem a relevância da RNIem geral (Dr. Meschengieser, Dr. Reyes, Dr. Avezum, comunicações pessoais 2011).Os pacientes que não compreendemnão são bons candidatos à terapia comvarfarina e consequen temente podemvir a não receber tal medicamento. Foidemonstrado que ministrar instrução eorientação ajuda os pacientes a alcançarsuas metas terapêuticas deanticoagulação, conforme indicado emum estudo de 188 pacientes quecompareceram a uma clínica deanticoagulação no Chile. Após aimplementação de orientações e de umprograma de instrução a pacientes, onúmero de pacientes com RNI >5,0 e

<1,5 em todos os grupos etáriosestudados diminuiu expressivamente.183

Maior “capacitação” de pacientesInstruir pacientes e incentivá-los aadotar um papel mais ativo na tomadade decisões, definição de metas eavaliação dos resultados é muitas vezesdescrito como “capacitação” depacientes e está associada a melhoresresultados clínicos.209 De fato, ainstrução e o envolvimento dospacientes no manejo da terapia comAVKs têm mostrado reduzir o risco desangramentos importantes.210 Assim, as informações aos pacientes devemajudar a capacitar pacientes pela suauniformidade e disponibilidade emformatos adequados para todos osafetados, inclusive pessoas comdiversos idiomas nativos e diversosníveis de alfabetização. Todavia, asincompatibilidades no nível de instrução,os fatores socioeconômicos e aprestação de serviços locais/nacionaisnos países latinoamericanos, bem comooutros fatores, como idade e problemascognitivos, podem gerar desigualdadesna absorção de informaçõestransmitidas à pacientes. Na Argentina,não há diferenças na absorção deinformações entre pacientes do sexomasculino e feminino; todavia, no casode pacientes idosos, o acesso à Internetpode ser limitado ou inexistente,embora ainda haja materiais impressosdisponíveis para eles. Além disso, ospacientes de origem mais humilde sãomenos informados sobre a sua doençae as opções de assistência médica.

Disponibilização de novas opçõesterapêuticas

Novas estratégias para o tratamento daFA também podem ser úteis naredução da prevalência da FA e, dessaforma, de AVC relacionado à FA. Alémdisso, as desvantagens – e oconsequente pouco uso – da atualterapia anticoagulante resultaram nabusca por novas terapias e outrasestratégias que possam ser usadas na

Sem informaçõesou orientaçõesclaras, a adesão

dos pacientes podeser baixa, fazendocom que corram

risco desangramento

ou AVC

A “capacitação” de pacientes está

associada amelhores desfechos

clínicos


63

prevenção de AVC em pacientes comFA. Por exemplo, novos fármacosanticoagulantes que são mais fáceis deusar e mais convenientes do que osAVKs estão se tornando disponíveis.Estes fármacos têm efeitos maisprevisíveis e um perfil de segurançamelhor e, dessa forma, têm o potencialde aumentar a adesão à terapia emelhorar os resultados para ospacientes. Uma grande pesquisamultinacional realizada em colaboraçãocom a AntiCoagulation Europe,organização de apoio a pacientes,constatou que 68% dos pacientes comFA crônica estariam interessados emnovos fármacos anticoagulantes, cujomonitoramento rotineiro não fossenecessário.211 Infelizmente, não hádados análogos para populações latinoamericanas.

Aumento do conhecimento e da conscientização entre profissionais de saúde

Benefícios dos tratamentos atuaispara prevenir AVCA baixa adesão às diretrizes pode serresultado de se subestimar a eficáciae/ou superestimar os riscos da terapiade anticoagulação. Este fato destaca anecessidade urgente de aprimorar aconscientização entre médicos sobre aeficácia dos AVKs na prevenção de AVCem pacientes com FA. Também énecessário reafirmar aos médicos que orisco de sangramento é normalmentepequeno, comparado aos grandesbenefícios que a terapia pode gerar.

Deve-se convencer os profissionais desaúde da importância de comunicar osbenefícios e riscos da terapia potencialaos pacientes. Há uma quantidadesubstancial de informações a seremabsorvidas pelos pacientes em uma únicaconsulta com o médico. Assim, deve-sedisponibilizar informações por escrito,fatos críticos e orientações repetidas econfirmar que há compreensão integralpor parte dos pacientes duranteconsultas futuras. Além disso, a

comunicação entre os diversosprofissionais de saúde que interagemcom o paciente deve ser aprimoradapara assegurar o fornecimento deinformações e orientações compatíveis.Se o paciente for sobrecarregado comum acúmulo de informações e/ouopiniões contraditórias, é improvável queele concorde com a terapia e,subsequentemente, venha a aderir a ela.

Manejo de pacientes que recebemantagonistas da vitamina KHá uma clara necessidade de umainfraestrutura adequada para ofornecimento e monitoramento de AVKsem todos os países da regiãolatinoamericana, bem como de melhorformação e apoio aos médicos quemanejam os pacientes que recebemAVKs. Esses pacientes podem sermanejados pelo médico que receitou aterapia, por um provedor de serviços declínica geral ou por um serviço deanticoagulação dedicado.212 Empesquisas, os médicos relataram queaumentar o treinamento e adisponibilidade de orientação porconsultores ou as diretrizes específicassobre como manejar a terapia deanticoagulação aumentaria a suadisposição de receitar AVKs.213 Há umaconcordância geral entre clínicos gerais eespecialistas de que o manejo da terapiade anticoagulação é melhor noatendimento clínico geral do que noatendimento especializado no sentido deassegurar o acesso ideal e a continuidadedos cuidados.213 Isto pode ser difícil emalguns países latino-americanos, emfunção do acesso irregular aos serviçosde saúde, um fato especialmentemarcante em áreas rurais e empobrecidasonde há falta de infraestruturaadequada, fármacos e equipes.214

Clínicas de anticoagulação – umrecurso educacional potencialAs clínicas de anticoagulação podemsituar-se em um hospital ou estarvinculadas a pratica de clínica geral. Porvezes, elas têm sido consideradas opadrão de ouro do manejo de AVKs,212

Novos fármacosanticoagulantes

estão se tornandodisponíveis e estesdevem aumentar aadesão à terapia e

melhorar osresultados clínicos

Os profissionais desaúde devem

comunicar-se comvistas a prestarinformações e

orientaçõescompatíveis aos

pacientes

Aumentar otreinamento e a

orientação sobre omanejo de

anticoagulantesaumentaria a

disposição dosmédicos de

prescrever AVKs


64

ajudando a aumentar o tempo em queos valores de RNI de um pacientepermanecem na faixa-alvo, aumentar aboa relação custo-benefício geral daterapia, aumentar a adesão dos pacientese a proporcionar informações valiosas,tanto aos profissionais de saúde comoaos pacientes.157,215 As clínicas deanticoagulação estão amplamentedifundidas na América e na EuropaOcidental. Embora as clínicas deanticoagulação estejam disponíveis em alguns países latinoamericanos, o acesso a elas é variável. As clínicas de anticoagulação no México sãoencontradas principalmente emgrandes hospitais-escola nas grandescidades. Na Argentina, há diversasclínicas de anticoagulação, públicas eparticulares. De forma análoga aoMéxico, estas clínicas também tendema ser encontradas nas grandes cidades.As clínicas de anticoagulação sãoincomuns no Brasil; entretanto, o acessoa estas clínicas é possível por meio dealgumas instituições acadêmicas. Ospacientes nestas clínicas geralmenterecebem o melhor monitoramento deRNI à sua disposição, e o tempo emque eles se encontram dentro dosvalores de terapêuticos pode alcançarcerca de 80%. No Uruguai, a maioriados hospitais públicos e particularespossui clínicas de anticoagulação. Noscasos em que as clínicas deanticoagulação não estão disponíveis,foram providenciadas alternativas paraprestar serviços de monitoramento deanticoagulação. Por exemplo, ospacientes no Brasil que não têm acessoa clínicas de anticoagulação recebemseu controle do RNI pelos seus médicos.Por exemplo, em locais onde não existamclínicas de anticoagulação disponíveisno México, o monitoramento da RNI éfrequentemente realizado por ummédico qualificado, habitualmente umcardiologista. Todavia, em áreas ruraisno México, a terapia de anticoagulaçãotende a ser evitada porque omonitoramento não está disponível. Emcidades menores na Argentina,pacientes que estiveram anteriormente

vinculados a uma clínica podem realizaro monitoramento do exame de RNIpróximo à sua residência, com osresultados e detalhes da nova dosagemdisponíveis por telefone ou fax. Via deregra, a falta de disponibilidade deunidades de monitoramentoanticoagulação para alguns pacientesna América Latina significa que omonitoramento da RNI pode ficarabaixo do ideal, o que pode resultar emníveis reduzidos de controle daanticoagulação.

Se os pacientes são encaminhados auma clínica de anticoagulação, acomunicação entre todos osprofissionais de saúde envolvidos écrucial: a delegação de uma parte doscuidados integrados de um paciente auma clínica externa pode fragilizar orelacionamento entre o clínico geral e opaciente, podendo provocar adescontinuação do atendimento sehouver interrupção da comunicação.212

Portanto, os profissionais de saúdetalvez precisem de formação e apoiovisando assegurar uma transiçãouniforme entre as diversas etapas datrajetória do paciente. À medida que omanejo de pacientes que recebemanticoagulantes evoluir, as clínicas deanticoagulação terão que mudar e seadaptar.212 Os integrantes da equipeque administram as clínicas podemexercer um papel crescente comoeducadores e coordenadores da terapiade anticoagulação, proporcionandoapoio a outros profissionais de saúde.

Conscientização das inovações detratamentoNovos anticoagulantes atualmente emestágios de desenvolvimento avançadopoderão simplificar o manejo depacientes com FA. Todavia, assim comoem qualquer intervenção crônica, seráessencial prestar aos médicos, pacientese seus cuidadores orientações einstrução de alta qualidade. Osprofissionais de saúde terão queidentificar e manejar pacientesqualificados e saber como lidar com

Profissionais desaúde podemnecessitar de

formação e apoiopara assegurar umatransição uniforme

entre diferentesetapas da trajetória

do paciente


65

situações de emergência. O aumentode recursos para instrução e disseminaçãorápida de informações permitiráacelerar a introdução e adoção denovas terapias.

Automanejo de pacientes eprogramas de computadorO automanejo, ou autoteste, depacientes foi proposto para reduzir oônus do monitoramento regular da RNI.O aumento do envolvimento do pacientedeve aprimorar a adesão, e diversosestudos mostraram que oautomonitoramento é uma alternativaeficiente e aceitável ao manejorealizado em uma clínica deanticoagulação.216,217 Uma análise deCochrane de dezoito estudos clínicosdestacou os benefícios doautomonitoramento e automanejo dopaciente na melhoria da qualidade desua terapia de anticoagulação oral emcomparação com o monitoramentopadrão.218 Embora não existam taisdados para populações latino-americanas, um estudo na Alemanhatambém apontou que o automanejoapresentava uma boa relação de custo-benefício.219 Todavia, esta abordagempode não ser adequada para todos ospacientes, conforme mostrado naanálise de Cochrane em que autotestesnão puderam ser usados em até metadedos pacientes que necessitavam deterapia de anticoagulação oral.218

Portanto, será necessário o respaldo demédicos devidamente treinados paraque o automanejo tenha êxito.220

Foram desenvolvidos programas decomputador que analisam diversasvariáveis e recomendam o nível de ajusteda dose de AVK, se necessário, paraajudar no manejo. Esses programas decomputador mostraram desempenho tãoeficiente quanto o de funcionários emclínicas de anticoagulação, podendo,assim, ser uma ferramenta útil paraotimizar o atendimento.221,222 Aquitambém os profissionais de saúdeprecisarão de treinamento específico paraque possam se ajustar a estas mudanças

na prática mantendo, ao mesmo tempo,um papel de supervisão essencial.

Movimentos rumo ao atendimentocentrado no pacienteO manejo de pacientes com FA tambémtem a probabilidade de apresentar umagrande melhora por um movimentorumo ao atendimento centrado nopaciente. Há diversas definições deatendimento centrado no paciente,mas os elementos comuns incluem aconsideração das necessidades,preferências e preocupações dospacientes em relação à saúde geral, enão apenas do distúrbio especial emfoco.223 Embora se defendaamplamente a abordagem centrada no paciente, nem sempre ela éimplementada.223 Em vez disso, osserviços de saúde enfocamhabitualmente o tratamento dodistúrbio, em vez de considerar asnecessidades individuais dospacientes.223,224 Há indícios de que aterapia de anticoagulação ajustada àspreferências do paciente apresentauma relação melhor de custo-benefícioem termos de anos de vida ajustados àqualidade (QALYs) do que aadministração da mesma terapia atodos os pacientes.225 Há, portanto,uma necessidade de propiciar aosmédicos mais formação a respeito dosbenefícios do atendimento centrado nopaciente, com apoio na implementaçãodessa abordagem localmente.

Uma sequência otimizada de cuidados

A continuidade dos cuidados, o queenvolve a comunicação contínua entreprofissionais de saúde, é essencial parao atendimento de alta qualidade. Umavez que prover serviços de saúde comfrequência envolve vários prestadoresde serviços diferentes, a continuidadedo atendimento é definida como um“serviço de saúde coerente, comtransição uniforme ao longo do tempoentre vários prestadores em diferentescontextos”.226

O automanejo domonitoramento daRNI por pacientesexigirá o respaldoinicial de médicos

devidamentetreinados

Instruir os médicossobre os benefícios

do atendimentocentrado no

pacienteaprimorará o

manejo depacientes com FA


66

Biem et al. descreveram setecaracterísticas (os sete Cs) dacontinuidade de atendimento ideal:226

1. Contato regular entre pacientes eprofissionais de saúde

2. Colaboração entre profissionais desaúde e pacientes na instrução e“capacitação” do paciente

3. Comunicação entre profissionais desaúde

4. Coordenação das equipesmultidisciplinares envolvidas, comidentificação clara das diversasfunções

5. Planos de contingência na forma deacesso a profissionais de saúde forade horários regulares para respondera perguntas e tratar preocupações

6. Conveniência – obtida, por exemplo,evitando a necessidade de ospacientes continuarem a repetirinformações e considerando omonitoramento doméstico

7. Coerência do aconselhamentoprestado por diversos profissionais eimplementação e adesão a diretrizesda prática clínica

O monitoramento estreito exigido empacientes que recebem terapia comAVKs pode ser problemático paraassegurar a continuidade doatendimento. Quando os pacientes sãotransferidos para outros profissionais desaúde ou para contextos diferentes,como durante a hospitalização ou altahospitalar, informações essenciaispodem ser perdidas. De fato, relatou-seque a transferência de pacientes nohorário noturno e nos fins de semanaaumenta a taxa de morte.227,228 Éessencial disponibilizar informaçõesabrangentes, oportunas e adequadasno momento da alta hospitalar –eventualmente em algum formatoportátil229 – para que a prática declínica geral disponha de tudo do queprecisa para os devidos cuidados deacompanhamento. Informaçõesinsuficientes na alta podem contribuirpara a reinternação hospitalar.230 Ainstrução aos cuidadores tambémdesempenha papel fundamental no

êxito da terapia, e a disponibilidade deum profissional de saúde pararesponder às perguntas e tratarpreocupações tende a melhorar acontinuidade do atendimento.

As implicações de uma ruptura nacontinuidade do atendimento sãoilustradas no estudo de caso a seguir.

Igualdade de acesso a serviços e informações de saúde

Permuta de informações – umparâmetro de referência para omanejoUm exemplo proveniente de outra áreada medicina ilustra como a melhor práticapode ser permutada entre países emdeterminada região. No caso depacientes com esclerose múltipla (EM),foi instalada a Plataforma Europeia deEsclerose Múltipla (European MultipleSclerosis Platform, EMSP) cuja missão épermutar e difundir informações sobretodas as questões relevantes parapessoas afetadas pela doença.231

A forma como a EM é manejada variana Europa; assim, a EMSP configurouum “barômetro de EM” para registraras experiências de pacientes com EMno que tange aos serviços de saúde e à qualidade de vida, e para permitircomparações destas experiências emtoda a Europa. O objetivo é identificarquais aspectos da doença são bemmanejados e em quais países, bemcomo em quais áreas os profissionaisde saúde precisam aprimorar suaspolíticas e práticas.

Além de disponibilizar informações aospacientes, uma organização equivalentepara a FA poderia atuar para confrontare comparar os dados de diferentespaíses na América Latina, identificandopotencialmente os sucessos e parâmetrosde referência para manejar e ajudar aconduzir aprimoramentos nos locaisnecessários. Espera-se que oestabelecimento da ArrhythmiaAlliance/Atrial Fibrillation Associationem vários países latinoamericanos

É essencial oferecerinformações

abrangentes eoportunas no

momento da altahospitalar para oacompanhamento

adequado de clínica geral


67

resulte no compartilhamento dasmelhores práticas, bem como naformação e capacitação de pacientes e médicos.

Acesso igual para todosAlém de possíveis variações naalfabetização, formação, renda ecuidados nos países da região latino-americana, pessoas de diversas origenspodem dispor de acesso diferente aserviços de saúde, ou suas percepções

sobre o atendimento à saúde querecebem pode diferir. O acesso aserviços de saúde é um problema paravários países da região – grupospopulacionais que têm maisprobabilidade de enfrentardesigualdades ao acessar serviços desaúde incluem os pobres, habitantes deáreas rurais, mães, crianças, idosos,grupos em risco epidemiológico eaqueles provenientes de populaçõesindígenas, o que tem sido o caso em

Uma plataformapara pacientes com

FA facilitariaconfrontar dados,identificar êxitos e

impulsionarmelhorias


Estudo de caso: a importância da continuidade do atendimento

Um senhor de 75 anos de idade, com histórico de diabetes, pressão arterial elevada e osteoartrite, compareceu a um centro de serviços de saúde rural manifestando tosse. Subsequentemente, diagnosticou-se pneumonia e FA. Ele recebeu oxigênio, cefuroxima (para a pneumonia) e digoxina (para FA), e foi transferido para um hospital de atendimento regional.

No hospital, o paciente foi examinado por um residente no pronto-socorro e por um aluno veterano de medicina. Após um dia, ele foi transferido para uma ala médica. Seu estado melhorou, mas a FA persistia. Foi iniciada a terapia com varfarina e um farmacêutico forneceu informações sobre o fármaco. A esposa do paciente, que controlava todos os seus medicamentos, ficou impossibilitada de viajar para visitar seu marido neste hospital. Posteriormente, ele recebeu alta após uma medição de RNI de 2,0, com prescrição de uma semana de cefuroxima, e foi instruído a continuar a usar metformina (para diabetes), enalapril (para pressão arterial elevada), digoxina e varfarina. Ele também foi instruído a marcar uma consulta com um médico para o monitoramento da RNI no dia seguinte.

Um plantonista do fim de semana recebeu a carta de alta enumerando os diagnósticos e os medicamentos, mas não a medição de RNI. A RNI na repetição foi de 2,8. O paciente foi aconselhado a manter a mesma dosagem e a consultar-se com o médico da família na segunda-feira para repetir o teste de RNI.

Em casa, o paciente tomou ibuprofeno para osteoartrite e algumas pílulas fitoterápicas. No domingo à noite, sua esposa ficou preocupada com o sangramento após o teste de glicose na ponta do dedo (usado para monitorar seu diabetes). Na segunda-feira, quando o paciente consultou o médico da família, sua RNI era de 4,8. O paciente foi orientado a tomar acetaminofen em vez de ibuprofeno, a interromper o uso das pílulas fitoterápicas e da varfarina, e a testar sua RNI no dia seguinte.

O paciente achou difícil viajar para testar sua RNI em função da artrite. Sua esposa achava que ele estava usando medicamentos demais. Na consulta clínica seguinte, ele recusou a varfarina, mas concordou em começar a tomar ácido acetilsalicílico.

Um ano depois do diagnóstico inicial de FA, o paciente sofreu um AVC que lhe causou uma fraqueza em seu lado direito e distúrbio da fala.

Estudo de caso adaptado de Biem et al. 2003.226

68

países como o Brasil, Costa Rica,Honduras e Panamá.33 Em um estudobrasileiro que tinha por objetivodeterminar se a assistência médica aosresidentes mais idosos da comunidade(≥60 anos) fundamentava-se em critériosrelacionados à saúde e não em outrascaracterísticas do paciente, ospesquisadores relataram que o uso dosserviços de saúde não difere por raça,etnia ou religião, mas que o seguro desaúde privado facilitava o acessoambulatorial e que o nível educacionalsuperior facilitava a hospitalização.232

Também se encontraram diferenças em função da idade, sexo e situaçãoocupacional. Em qualquer sistema desaúde fundamentado no reconhecimentopessoal de um problema de saúde,aqueles que dispõem de formação,renda superior, melhor seguro de saúdetêm mais probabilidade de acessar osserviços de saúde.

É um direito básico de todos os pacientesdispor de acesso igual a tratamentomédico de qualidade, independentementede onde vivem, de sua situação ou desua renda.

Postura colaborativa para o desenvolvimento de diretrizes

A eficácia e a tolerabilidade de AVKs na prevenção de AVC em pacientescom FA estão bem estabelecidas,31

mas diversos inconvenientes podemacarretar baixa adesão às diretrizes,conforme discutido anteriormente.

Análises regulares, atualizações eendossos das diretrizes irão assegurarque estas sejam pertinentes à atualprática clínica podendo, dessa forma,aumentar a adesão.53,233 Programas que têm por intuito melhorar aimplementação das diretrizes existentesna prática clínica seriam igualmentebenéficos para países latinoamericanos.A iniciativa “AVC – siga as diretrizes”instituída pela Associação Americanado Coração/AVC (American Heart/

Stroke Association), constitui um exemplode iniciativa voltada a aprimorar aadesão às mais recentes diretrizescientíficas.61 Deve-se explorarmecanismos para implementar umprograma análogo de diretrizes para a FA. Além disso, há uma justificativalógica para disponibilizar diretrizespadronizadas para toda a AméricaLatina, uma vez que o excesso deconjuntos diferentes de diretrizes podegerar confusão e reduzir a adesão. Asdiretrizes também devem ser fáceis deser seguidas e estar prontamentedisponíveis para todos os profissionaisde saúde pertinentes.

Resumo dos desafios atuais

Em síntese, há ainda numerososdesafios na prevenção de AVC empacientes com FA na América Latina. O nível e a qualidade das informaçõessobre FA fornecidas aos médicos epacientes precisam ser aperfeiçoados. É vital que haja aumento da detecçãoda FA pelos médicos, sendo tambémnecessário melhorar a instrução entrepacientes e profissionais de saúde sobreo perfil de risco/benefício da ácidoacetilsalicílico e dos AVKs, e a respeitodo manejo ideal de pacientes querecebem AVKs. Os profissionais desaúde devem estar cientes dos novosanticoagulantes e de outras estratégiasterapêuticas que estão surgindo, bemcomo dos avanços no tratamento daFA. É também importante incentivar acapacitação do paciente e oatendimento centrado no paciente paraassegurar a igualdade de acesso aosserviços médicos para todos.Finalmente, a melhor implementação eadesão às diretrizes, o desenvolvimentode novas diretrizes e a implementaçãode estratégias para assegurar acomunicação eficiente entre profissionaisde saúde irá, da mesma forma que aotimização da sequência do atendimento,melhorar o manejo de pacientes. Todosestes fatores contribuirão para aprevenção de AVC em pacientes com FA.

Insistimos que devehaver acesso igual eoportuno a serviços

de saúde dequalidade e

melhoresinformações paratodos os pacientes

Análises regulares,atualizações e o

endosso dasdiretrizes irá

assegurar que elas sejam

pertinentes à atual prática clínica


69

São necessáriosnovos

anticoagulantesque ofereçam

eficácia etolerabilidade

confiáveis, comdosagem

simplificada e semnecessidade de

frequentemonitoramento ouajuste da dosagem

Novos desenvolvimentos para a prevenção de AVCs na FA

As limitações dos AVKs e da ácidoacetilsalicílico restringem o seu uso eeficiência na prevenção de AVC empacientes com FA (consulte o capítulosobre “Prevenção de AVCs empacientes com fibrilação atrial”, página 43). Estas limitações resultaramem uma busca contínua por terapiasalternativas eficientes e convenientes.Além disso, tem havidodesenvolvimentos nos fármacosantiarrítmicos usados para tratar a FA.Estes desenvolvimentos são discutidosmais detalhadamente neste capítulo.

Agentes anticoagulantes

Características de um anticoagulanteideal para uso em longo prazo em umdistúrbio crônico como a FA incluem:234

� Eficácia� Bom perfil de segurança em uma

ampla gama de pacientes, inclusiveos idosos

� Tendência reduzida de interagir comalimentos e outros fármacos

� Ausência da necessidade demonitoramento regular

� Administração oral� Administração de doses fixas sem

necessidade de ajuste de dosagem

Os AVKs são ingeridos oralmente, masinteragem com vários alimentos efármacos, dispõem de um intervaloterapêutico estreito e requerem ajuste emonitoramento frequente da dosagem,o que muitas vezes não é feito naprática. Desta forma, eles atendem apoucos dos critérios destinados a umaterapia ideal para prevenção de AVCem pacientes com FA.

A busca de novos anticoagulantesfocou-se, portanto, em compostos queatendam a mais critérios para umanticoagulante ideal. Vários novosanticoagulantes orais estão emdesenvolvimento: ensaios relevantes defase III (estudos grandes, em estágioavançado) desses fármacos – querpublicados ou listados no registro

Pontos principais

� Os novos anticoagulantes em desenvolvimento têm como objetivooferecer eficácia e tolerabilidade confiáveis com o benefício dadosagem simplificada e sem necessidade de monitoramentofrequente ou ajuste de dosagem

� Vários novos anticoagulantes orais visam diretamente às etapasfundamentais na via de coagulação

� Quatro anticoagulantes estão em desenvolvimento de fase III ouforam recém-licenciados para uso na prevenção de AVC na FA

� Novos agentes antiplaquetários e fármacos para estabilização doritmo cardíaco também se encontram em estágios avançados dedesenvolvimento ou também foram aprovados

� Há métodos não farmacológicos de se manejar o ritmo cardíacoanormal e a pesquisa está em continuidade nesta área

� Procedimentos cirúrgicos estão sendo desenvolvidos para reduzir orisco de que coágulos cheguem ao cérebro

Novos desenvolvimentos para a prevençãode AVCs em pacientes com fibrilação atrial

70

global de ensaios clínicos,www.clinicaltrials.gov – são mostradosno Anexo 2 (página 90). Na via decoagulação (Figura 10, página 44), hávárias metas potenciais para novosagentes anticoagulantes. Os agentesque atualmente estão mais avançadosem seu desenvolvimento visamproteínas únicas na via de coagulação(Fator Xa e trombina).234 Agentes queestão em desenvolvimento de fase III ouforam recém-licenciados são discutidosneste capítulo.

Inibidores orais diretos do Fator XaO Fator Xa é o local primário paraamplificação na via de coagulação.235

A inibição do Fator Xa resulta emanticoagulação eficiente pela inibiçãoda geração de trombina, permitindo,ao mesmo tempo, que as funções vitaisda trombina existente continuemmantendo potencialmente a hemóstasenos locais do desafio hemostático.235

Os inibidores orais diretos do Fator Xaincluem rivaroxaban, apixaban eedoxaban. O rivaroxaban e o apixabanestão ambos licenciados para a prevençãode tromboembolismo venoso (TEV) empacientes adultos submetidos à cirurgiaeletiva de substituição de quadril oujoelho. O rivaroxaban está aprovado paraesta indicação em mais de 100 países domundo inteiro. O edoxaban estáaprovado no Japão para a prevençãode TEV em pacientes submetidos àartroplastia total de joelho, artroplastiatotal de quadril e cirurgia de fratura dequadril. Um comunicado à imprensaindicou que o rivaroxaban foi apresentadopara ter sua comercialização homologadana União Europeia na prevenção de AVCem pacientes com FA, bem como parao tratamento de trombose venosaprofunda e a prevenção de trombosevenosa profunda e embolia pulmonarrecorrentes.236 Ao contrário dos AVKs, orivaroxaban não exige monitoramentorotineiro da coagulação. Estudos deoutros inibidores orais diretos do Fator Xa estão em desenvolvimento emdiversas indicações, inclusive naprevenção de AVC em pacientes com FA.

RivaroxabanROCKET AF foi um estudo de fase IIIrandomizado, duplo-cego, quecomparou a eficácia e a segurança dorivaroxaban administrado uma vez pordia (20 mg ou 15 mg em pacientescom comprometimento renalmoderado) com a varfarina em doseajustada para a prevenção de AVC em14.264 pacientes com FA. Os resultadosdeste estudo foram recentementecomunicados na American HeartAssociation (AHA).237

O rivaroxaban foi superior à varfarinapara o desfecho primário de eficácia,exibindo uma redução de risco relativo(RRR) de 21% para AVC e emboliasistêmica fora do SNC na populaçãopré-especificada em tratamento (1,7% contra 2,2%, respectivamente,p=0,015). Além disso, na populaçãocom intenção de tratar, em que todosos pacientes randomizados no ensaioforam acompanhados até suaconclusão, quer concluíssem ou não o curso total de terapia ou mudassempara outras opções, o rivaroxabanmostrou benefícios comparáveis àvarfarina (2,1% contra 2,4%, p<0,001para não inferioridade). Este resultadoindica que os benefícios do tratamentocomparados à varfarina foramsustentados pelo prazo em que ospacientes receberam o rivaroxaban.

Para a medida de segurança principal, orivaroxaban mostrou semelhantes deeventos de sangramento importantes enão importantes clinicamente relevantescomparado à varfarina (14,9% contra14,5%, p=0,442). As taxas desangramento importante tambémforam comparáveis entre o rivaroxabane a varfarina (3,6% contra 3,5%,p=0,576). Pacientes tratados comrivaroxaban apresentaram menoshemorragias intracranianas (0,5%contra 0,7%, p=0,019), sangramentosde órgãos críticos (0,8% contra 1,2%,p=0,007) e óbitos relacionados asangramentos (0,2% contra 0,5%,p=0,003) comparados àqueles tratados

Novosanticoagulantes

orais estão em estágios

avançados dodesenvolvimento

clínico

Inibidores oraisdiretos do Fator Xa

atuam em umponto essencial navia de coagulação

para inibir ageração detrombina


71

com varfarina, mas exibiram maiorestaxas de queda de hemoglobina/hematócrito (2,8% contra 2,3% p=0,019)e transfusões (1,7% contra 1,3%,p=0,044), comparado com a varfarina.

Pacientes tratados com rivaroxabantambém apresentaram numericamentemenos infartos do miocárdio (0,9%contra 1,1%, p=0,121) e uma reduçãoobservada nas taxas de mortalidade portodas as causas em comparação com avarfarina (1,9% contra 2,2%, p=0,073),embora esses resultados não fossemsignificativamente diferentes em termosestatísticos.

ApixabanOs estudos de fase II do apixaban paraa prevenção do TEV e o tratamento datrombose venosa profunda sintomáticaforam concluídos,238,239 e ajudam aservir como estudos de determinaçãoda dose nos ensaios de fase III deprevenção de AVC em pacientes comFA. ARISTOTLE, um estudo de fase IIIrandomizado, duplo-cego, está avaliandoa eficácia e a segurança de 5 mg deapixaban, duas vezes ao dia, emcomparação com a varfarina para aprevenção de AVC em pacientes comFA.240 Os resultados do ARISTOTLEserão apresentados na reunião de 2011da ESC [Associação Europeia deCardiologia]. Outro estudo de fase III(AVERROES) pesquisou se o apixabanera mais eficaz do que a ácidoacetilsalicílico na prevenção de AVC empacientes com FA que malograram oueram inadequados para terapia comAVKs (Anexo 2, página 90).167 Oapixaban mostrou reduzir o risco deAVC ou embolia sistêmica emcomparação com a ácido acetilsalicílico,sem aumento significativo do risco dehemorragia importante.166

Edoxaban (DU-176b)Os estudos da fase II compararam oedoxaban inibidor do Fator Xa com avarfarina em pacientes com FA; osresultados preliminares indicam quepacientes que receberam doses de

30 mg ou 60 mg de edoxaban, umavez ao dia, apresentaram incidênciasemelhante de sangramento comparadosaos que receberam varfarina.241 Umestudo de fase III (ENGAGE-AF TIMI 48)também foi iniciado para demonstrar operfil de segurança e eficácia de duasdoses de edoxaban contra varfarina.242

Os resultados são esperados em marçode 2012.243

Inibidores indiretos do Fator XaO idraparinux biotinilado é um inibidorindireto do Fator Xa que atua viaantitrombina. Ao contrário dos inibidoresdiretos do Fator Xa em desenvolvimento,o idraparinux biotinilado precisa seradministrado por injeção subcutânea.234

Um estudo de fase III (BOREALIS-AF)estava avaliando se o idraparinuxbiotinilado, administrado por viasubcutânea, uma vez por semana, erapelo menos tão eficaz quanto àvarfarina na prevenção de AVC e deeventos tromboembólicos sistêmicosem pacientes com FA; entretanto, oensaio foi descontinuado precocementeem razão de uma decisão estratégica dopatrocinador e não em função dealguma preocupação com a segurança.244

Inibidores orais diretos da trombinaO etexilato de dabigatrana é um inibidororal direto da trombina. Esta classe defármacos bloqueia a conversão dofibrinogênio em fibrina na via decoagulação. A dabigatrana foi aprovadaem 83 países para a prevenção primáriade TEVs em adultos que foramsubmetidos à cirurgia de substituiçãoeletiva total de quadril ou eletiva totalde joelho. A dabigatrana está aprovadaem pelo menos quatorze países,incluindo os EUA, Canadá e o Japãopara a redução do risco de AVC empacientes com FA. A aprovaçãobaseou-se no RE-LY, um estudo de faseIII randomizado, de não inferioridade, que comparou a eficácia e a segurançada dabigatrana em doses de 110 mgou 150 mg, duas vezes ao dia, com a varfarina em dose ajustada (RNI de 2,0–3,0) na prevenção de AVC


72

em pacientes com FA. O RE-LY foi umestudo cego com referência à dose dadabigatrana ministrada e aberto comreferência à varfarina. Aproximadamente18 mil pacientes com FA e risco de AVC foram inscritos neste estudo eacompanhados por uma média dedois anos.

Em uma dose de 110 mg, duas vezesao dia, a dabigatrana estava associadaa uma taxa de AVC e embolia sistêmicasemelhante à da varfarina em doseajustada (1,53% contra 1,69%,respectivamente) e a uma taxasignificativamente menor desangramento importante do quevarfarina (2,71% contra 3,36%,respectivamente, p=0,003).245 Em umadose mais elevada de dabigatrana(150 mg, duas vezes ao dia), a taxa deAVC e embolia sistêmica foiexpressivamente menor do que com avarfarina (1,11% contra 1,69%,respectivamente, p<0,001), mas a taxade sangramento importante foisemelhante à taxa associada à varfarina(3,11% contra 3,36%, respectivamente,p=0,31). A taxa de sangramentointracraniano foi expressivamente menorcom ambas as doses de dabigatrana(110 mg, 0,23%; 150 mg, 0,30%) emcomparação com a varfarina (0,74%,p<0,001 para ambas as comparações).

Houve taxas mais altas de infarto domiocárdio com a dabigatrana (110 mg, 0,72% [p=0,07 contravarfarina]; 150 mg 0,74% [p=0,048contra varfarina]) em comparação coma varfarina (0,53%).245 Após aidentificação de vários eventos adicionaisde eficácia primária e desfechos desegurança durante as consultasrotineiras de encerramento no centroclínico, realizou-se uma análise posthoc do estudo RE-LY.246 Isto envolveu averificação de todos os dados deeficácia e segurança primária esecundária quanto à uniformidade e àreavaliação do banco de dados doestudo com relação a possíveissubcomunicações de eventos. Esta

análise resultou na identificação de 32 novos eventos de infarto domiocárdio (quatro infartos clínicos e 28 infartos silenciosos do miocárdio).Embora as taxas de infarto domiocárdio observadas fossem maiorescom ambas as doses de dabigatrana,não mais se evidenciou a significânciaestatística observada anteriormentecom a dose mais elevada.

As taxas de dispepsia foramsignificativamente superiores comambas as doses de dabigatrana(110 mg, 11,8%; 150 mg, 11,3%)comparadas à varfarina (5,8%, p<0,001para ambas as comparações).245

Estudos adicionais da dabigatrana e deoutros inibidores diretos da trombinaestão em andamento.247, 248

Outros anticoagulantesHá diversos outros anticoagulantesorais em estágios preliminares dedesenvolvimento para a prevenção deAVC na FA. Os agentes que foramestudados nos ensaios de fase IIincluem o AZD0837 (inibidor direto datrombina), o odiparcil (inibidor indiretoda trombina) e o YM150 e betrixaban(inibidores diretos do Fator Xa).248–252

Agentes antiplaquetários

O clopidogrel é um inibidor daagregação plaquetária. A redução daagregação plaquetária diminui o riscode formação de coágulos sanguíneos eajuda a prevenir outro ataque cardíacoou AVC. Atualmente o clopidogrel éindicado para a prevenção de eventosaterotrombóticos em pacientes quesofrem de ataque cardíaco, AVCisquêmico ou doença arterial periféricaestabelecida e em pacientes que sofremde síndrome coronariana aguda.Estudos avaliaram a eficácia e asegurança do clopidogrel para aprevenção de AVC em pacientes comFA. O ensaio ACTIVE-A investigou osefeitos do clopidogrel em combinaçãocom a ácido acetilsalicílico para aprevenção de AVC em pacientes que

Vários outrosanticoagulantesorais estão em

desenvolvimento


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apresentavam risco aumentado de AVCe para os quais a terapia com AVKs erainadequada.253 Este estudo mostrouque, comparado com a ácidoacetilsalicílico e o placebo, o clopidogrelem combinação com a ácidoacetilsalicílico reduziu significativamenteo risco de AVC em pacientes com FA,mas também estava associado a umataxa significativamente maior desangramento importante.

Outros agentes antiplaquetários estãoem estudos clínicos de fase III (ticagrelor)ou foram recém-aprovados para usoclínico (prasugrel).254 Todavia, não hádados sobre o uso destes fármacos naprevenção de AVC em pacientes com FA.

Outros agentes farmacológicos

A eficácia e a segurança de agentes emoutras classes, como os antagonistas do receptor do tromboxano (por ex.,NCX-4016 e S18886), antagonistas daadesão plaquetária, e antagonistas dereceptores da trombina (p. ex.,vorapaxar),estão sendo avaliados em ensaios defase I e II.254

Estratégias alternativas em desenvolvimento

As estratégias atuais estão focadas naredução do risco tromboembólico comfármacos cujo alvo é o processo deformação de coágulos. Todavia, outrasestratégias estão surgindo para aprevenção de AVC em pacientes com FA.Estas incluem: manejo da própria FApelo uso de fármacos para controlar oritmo e/ou frequência cardíaca; métodosnão farmacológicos que controlam oritmo e/ou frequência ou impedem quecoágulos sanguíneos atinjam o cérebro;e intervenções cirúrgicas para reduzir orisco tromboembólico.17

Novos métodos farmacológicos pararestaurar o ritmo cardíaco normalA própria FA pode ser manejadausando estratégias de “controle deritmo” ou “controle de frequência”.

No controle de ritmo, usam-se fármacospara manter o ritmo sinusal do coração;no controle de frequência, usam-sefármacos para manter uma frequênciacardíaca constante. Exemplos defármacos usados para controle do ritmoou frequência incluem amiodarona,digoxina e betabloqueadores.

A dronedarona é um novo antiarrítmicolicenciado para manter ritmos cardíacosnormais em pacientes com histórico deFA ou flutter atrial nos EUA e para usoem pacientes adultos clinicamenteestáveis que tenham histórico de FA ouatualmente manifestem FA nãopermanente para prevenir a recorrênciade FA ou para reduzir a taxa ventricularno Reino Unido. Em um estudo de fase III de 4.628 pacientes com FA (o estudo ATHENA), a dronedaronamostrou reduzir a incidência de óbitoou hospitalização em razão de eventoscardiovasculares em comparação complacebo.255 Em uma análise post hocdos dados do ATHENA, a dronedaronaadministrada durante um período deacompanhamento de 21 meses, emmédia, também estava associada a umaredução no risco de AVC em comparaçãocom placebo, principalmente empacientes com múltiplos fatores derisco de AVC.256 Houve relatos de casosraros, mas graves, de lesão hepáticacom o uso da dronedarona.257

Métodos não farmacológicosAs intervenções não farmacológicaspara a prevenção de AVCs na FAconcentram-se em eliminar a própriaFA ou impedir que coágulos sanguíneospotencialmente prejudiciais cheguemao cérebro.

Manejo não farmacológico do ritmocardíaco anormalHá numerosos métodos nãofarmacológicos para o manejo do ritmocardíaco anormal.17 Estes incluem:� Cardioversão elétrica (o processo

pelo qual uma frequência cardíacaanormalmente rápida ou distúrbiodo ritmo cardíaco é interrompido

Os agentesantiplaquetários

reduzem o risco deformação de

coágulossanguíneosinibindo a

agregação deplaquetas

Novos fármacospara tratar a FAestabilizando o

ritmo cardíaco ou afrequência cardíacaestão em estágios

avançados dedesenvolvimento

A pesquisa demétodos não

farmacológicos demanejar o ritmocardíaco anormaltambém está em

andamento


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pela descarga de uma correnteelétrica no coração em um momentoespecífico do ciclo cardíaco)

� Ablação por cateter (procedimentoinvasivo usado para remover uma viaelétrica defeituosa do coração)

� Procedimentos cirúrgicos (cirurgia decoração aberto ou procedimentosminimamente invasivos que tambémservem para remover as vias elétricasdefeituosas do coração)

� Instalação de um dispositivo naparede do apêndice atrial esquerdodo coração (procedimento que visafechar/ocluir o apêndice atrialesquerdo)

Os dados existentes sugerem que aablação por cateter é mais eficiente doque a terapia com fármacos antiarrítmicosna manutenção do ritmo cardíaconormal.258 São necessários testes emensaios clínicos para estabelecer se estaintervenção resulta em menos AVCsrelacionados à FA. A eficácia da cirurgiacomparada à terapia com antiarrítmicosainda terá que ser avaliada em ensaiosclínicos.

Intervenções cirúrgicas para reduzir orisco tromboembólicoEm pacientes com FA não valvar, maisde 90% dos coágulos sanguíneosformam-se no apêndice atrial esquerdo(parte do átrio esquerdo).17 O fechamentodo apêndice atrial esquerdo pode,portanto, ser uma forma eficaz dereduzir o risco de coágulos sanguíneose AVC. Vários novos dispositivos deoclusão foram desenvolvidos, permitindoque o apêndice atrial esquerdo sejabloqueado. Esses dispositivos foramprojetados para a colocação permanentelogo atrás ou na abertura do apêndiceatrial esquerdo. Uma vez colocados,eles devem impedir que quaisquercoágulos sanguíneos de tamanhoprejudicial ingressem na correntesanguínea e, essencialmente, provoquemum AVC.259,260 Na América Latina,dispositivos de oclusão são usados naArgentina, no Brasil, no Chile e naVenezuela. Os resultados de um ensaio

recém-publicado mostraram que aeficácia do fechamento percutâneo doapêndice atrial esquerdo com umdispositivo de oclusão não era inferior àeficácia do tratamento com a varfarina.Embora houvesse uma taxa mais altade eventos adversos no grupo deintervenção comparado com avarfarina, os autores concluíram que ofechamento do apêndice atrialesquerdo poderia proporcionar umaestratégia alternativa à terapia crônicacom varfarina na profilaxia de AVC empacientes com FA.261

Próximas etapas

Para resumir, há vários agentesfarmacológicos que foram desenvolvidospara uso em pacientes com FA, inclusiveos novos anticoagulantes oraisrivaroxaban, dabigatrana, apixaban eedoxaban. Também estão sendodesenvolvidas abordagens nãofarmacológicas para o manejo da arritmiae intervenções cirúrgicas destinadas areduzir o risco tromboembólico.

A partir dos registros, pode-se obterpercepções valiosas sobre o impactodestas novas terapias na prevenção deAVC em pacientes com FA. Existemvários registros de pacientes com FA naAmérica Latina, alguns dos quais sãoespecíficos ao país.

Atualmente, o Conselho de Eletrofisiologiae Arritmias da Sociedade Sul-Americanade Cardiologia está realizando umregistro sobre a prevalência de FA naconsulta de cardiologia na América doSul (REFASUD).262 O REFASUD é umregistro on-line que consiste de umquestionário que os médicos preenchemdurante um determinado período (duasa quatro semanas) para cada pacientecom FA que eles encontrem. Oquestionário consiste em dadosdemográficos, tipos de fibrilação,doença cardíaca subjacente e estratégiasde tratamento adotadas.262 O estudooferecerá uma percepção valiosa daepidemiologia da FA na América do

Procedimentoscirúrgicos estão

sendodesenvolvidos parareduzir o risco de

coágulossanguíneos sedeslocarem docoração para o

cérebro


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Sul, de forma a aprimorar as estratégiasde intervenção para pacientes com FA.

O Primeiro Registro Nacional deFibrilação Atrial Crônica da Argentinaincluiu 945 pacientes consecutivos comFA crônica; destes, 615 foramacompanhados por dois anos.156

O índice de mortalidade foi alto e amenor taxa de sobrevivência estavaassociada à idade mais avançada,disfunção ventricular esquerda e faltade anticoagulação na internação.

Um novo registro global de magnitudediferente foi agora estabelecido com umalcance verdadeiramente internacional.O Registro anticoagulante global emCAMPO (Global Anticoagulant Registryin the FIELD [GARFIELD]) está realizandoo acompanhamento prospectivo de50 mil pacientes recém-diagnosticadoscom FA e cinco mil pacientes com FAdiagnosticada anteriormente – todosqualificados para terapia anticoagulanteem longo prazo – ao longo de seis anos.263

Os pacientes estão sendo incluídos eacompanhados, independentemente dereceberem ou não a terapia adequada.O registro GARFIELD está documentando

detalhes tais como os fatores de risco,padrões de tratamento e eventosclínicos associados com a FA, e forneceráum quadro do ônus global do distúrbiona vida real. Além disso, ele mostrarácomo novos avanços na terapia,principalmente novos anti coagulantes,podem contribuir para a prevenção deAVC em pacientes com FA.264

Ademais, há vários registros de AVCprovenientes de hospitais.265 O registrode AVC do Hospital Luis Vernaza noEquador incluiu 500 pacientes hispânicosque manifestaram o seu primeiro AVC.Os resultados do registro sugerem queo padrão de AVC é diferente emhispânicos comparados a outros gruposétnicos; a prevalência de hemorragiacerebral é duas a três vezes superior emhispânicos do que em brancos, masassemelha-se à observada em chineses.266

Espera-se que a disponibilidade denovas opções de tratamento,juntamente com uma maiorcompreensão do seu impacto no ônusde AVC, pavimentará o caminho para omelhor manejo de pacientes com FA.


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87

Anexo 1

Resumo das diretrizes para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial

Anexo 1

Categoria de risco Recomendação

Diretrizes usadas internacionalmente na FA

European Society of Cardiology (ESC) – Diretriz para o manejo da fibrilação atrial, 201062

Todos os pacientes com FA • A administração de terapia antitrombótica deve se basear na presença (ou ausência) de fatores de risco de AVC e de tromboembolismo

Pacientes com FA e um fator de risco Administrar um anticoagulante oral, como um AVK (meta de RNI 2,5; importante ou ≥2 fatores de risco não faixa de 2,0–3,0)importantes clinicamente relevantesb

Pacientes com FA e um fator de risco • Administrar um anticoagulante oral, como um AVK (meta de RNI 2,5; não importante clinicamente relevanteb faixa de 2,0–3,0) ou ácido acetilsalicílico (75–325 mg/dia). Todavia, um anticoagulante oral é preferível à ácido acetilsalicílico

Pacientes com FA e sem fatores de risco • Administrar ácido acetilsalicílico (75–325 mg/dia) ou nenhuma terapia antitrombótica. Todavia, a terapia antitrombótica é preferível à ácido acetilsalicílico

Pacientes com FA para os quais a • Pode-se considerar a dabigatrana como alternativa à terapia com anticoagulação oral é a terapia adequada: AVK em dose ajustada:

• Pacientes com baixo risco de sangramento – Dabigatrana 150 mg, duas vezes ao dia (Escore HAS-BLED de 0–2)• Pacientes com risco mensurável de sangramento – Dabigatrana 110 mg, duas vezes ao dia (Escore HAS-BLED ≥3)• Pacientes com um fator de risco não importante – Dabigatrana 110 mg, duas vezes ao dia clinicamente relevante†

American College of Cardiology Foundation, American Heart Association e Heart Rhythm Society (ACCF/AHA/HRS) – Atualização focada no manejo de pacientes com fibrilação atrial (atualização da diretriz de 2006), 201163

Todos os pacientes com FA ou flutter atrial, • Recomenda-se a terapia antitrombótica para prevenir exceto aqueles com FA isolada ou o tromboembolismocontraindicações • A seleção do agente antitrombótico deve se basear nos riscos absolutos de AVC e sangramento e no risco e benefício relativos para determinado paciente

Pacientes sem válvulas cardíacas mecânicas com • Terapia anticoagulante oral crônica com AVK em dose ajustada com alto risco de AVC (ou seja, tromboembolismo (RNI 2,0–3,0), a menos que contraindicado. A RNI deve ser anterior [AVC, AIT ou embolia sistêmica] determinada no mínimo semanalmente durante o início da e estenose mitral reumática) terapia e mensalmente quando a anticoagulação estiver estável

Pacientes com >1 fator de risco moderado • Recomenda-se AVK (idade ≥75 anos, hipertensão, insu#ciência cardíaca, função sistólica ventricular esquerda comprometida [fração de ejeção ≤35% ou fração de encurtamento <25%] ou diabetes melito)

Pacientes com risco reduzido ou que apresentem • Recomenda-se a ácido acetilsalicílico, 81 a 325 mg/dia, como uma contraindicações à anticoagulação oral alternativa aos AVKs

Pacientes com FA que tenham válvulas • A meta de intensidade da anticoagulação deve se basear no tipo de cardíacas mecânicas prótese, manutenção de uma RNI de no mínimo 2,5

Para a prevenção primária do tromboembolismo • A terapia antitrombótica com ácido acetilsalicílico ou então AVK é em pacientes com FA não valvar que tenham justificável, fundamentada em uma avaliação do risco de complicações apenas um fator de risco validado por sangramento, capacidade de sustentar com segurança a (idade ≥75 anos [principalmente em pacientes anticoagulação crônica ajustada e preferências do paciente do sexo feminino], hipertensão, função ventricular esquerda comprometida ou diabetes melito)

continua

88



Para pacientes com FA não valvar que tenham • A terapia antitrombótica com ácido acetilsalicílico ou AVK é justificável. ≥1 fator de risco menos bem validado (idade A escolha do agente deve se basear no risco de complicações entre 65 e 74 anos, sexo feminino por sangramento, na capacidade de sustentar com segurança a ou doença arterial coronariana) anticoagulação crônica ajustada e nas preferências do paciente

Diretrizes de fa específicas de países Latinoamericanos

Sociedade Argentina de Cardiología [SAC] – consensus on atrial fibrillation, 200565

Todos os pacientes com FA • A administração de um agente antitrombótico deve se fundamentar nos riscos absolutos de acidente cerebrovascular ou hemorragia, e no risco e benefício relativos para cada paciente

Pacientes com FA não valvar com idade • Administrar anticoagulação oral ou ácido acetilsalicílico<60 anos (exceto no caso FA isolada)

Pacientes com risco elevado de acidente • Administrar varfarina em dose ajustada (RNI de 2,0–3,0), a menos cerebrovascular que contraindicada. Avaliar a necessidade de anticoagulação oral regularmente

Pacientes com risco reduzido de AVC ou • Sugere-se ácido acetilsalicílico 325 mg/dia como alternativafortes contraindicações a anticoagulantes orais

Pacientes com FA com doença valvar mitral • Administrar anticoagulante oral (RNI de 2,0–3,0)ou prótese valvar cardíaca mecânica ou biológica

Pacientes com FA persistente, permanente • Administrar terapia antitrombótica com os mesmos critérios ou paroxística para cada tipo de FA

Pacientes com flutter atrial • Ministrar a mesma terapia de anticoagulação à ministrada a pacientes com FA que apresentem fatores de risco semelhantes

Pacientes com FA que tenham idade >75 anos • Manter a RNI próxima a 2,0 para a prevenção de tromboembolismocom alto risco de hemorragia e sem uma clara contraindicação à anticoagulação oral

Pacientes com FA e sem válvula cardíaca • Interromper a anticoagulação oral por uma semana para prostética procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos devido ao risco de sangramento, sem substituir por heparina

• Em pacientes eletivos de alto risco, para os quais a anticoagulação oral deva ser descontinuada, ou descontinuada por mais de uma semana, administrar heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular

Pacientes com FA que tenham idade <60 anos • A administração de ácido acetilsalicílico é opcionalsem doença cardíaca ou fatores de risco embólicos

Pacientes com duração de FA >48 horas ou desconhecida:

Antes da cardioversão • Manter em anticoagulação oral por três semanas

Após cardioversão bem-sucedida • Manter em anticoagulação oral (RNI >2,0) por quatro semanas

Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) – Diretrizes brasileiras sobre fibrilação atrial, 200920

Pacientes com FA, mas sem contraindicações • Terapia antitrombótica (RNI de 2,0–3,0) por um período não especificado

Pacientes que necessitem de uma prevenção • Administração de AVK (RNI >2,5)secundária contra AVC por acidente cerebrovascular, AIT, antes da embolização sistêmica

Pacientes com estenose mitral reumática • Administração de AVK (RNI >2,5)ou válvula prostética metálica

continua

89

Anexo 1


Pacientes com FA e ≥2 fatores de risco • Ministrar AVK ou ácido acetilsalicílico (81–325 mg/dia) quando isto (idade ≥75 anos, hipertensão, insuficiência for contraindicado cardíaca, fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≤35% ou diabetes melito)

Pacientes com FA que tenham interrupção da • Administrar heparina, preferencialmente de baixo peso molecular anticoagulação devido, por exemplo, a procedimentos cirúrgicos com alto risco de hemorragia

Pacientes com FA, sem valvulopatia e somente • Ministrar AVK ou ácido acetilsalicílico (81–325 mg/dia) um fator de risco (idade ≥75 anos, hipertensão, insuficiência cardíaca, FEVE ≤35% ou diabetes melito)

Pacientes com FA, sem valvulopatia e • Ministrar AVK ou ácido acetilsalicílico (81–325 mg/dia) com ≥1 fator de risco (idade de 60 a 74 anos, sexo feminino ou doença arterial coronariana)

Pacientes com FA que tenham <60 anos • Ministrar ácido acetilsalicílico (81–325 mg/dia) de idade e sem doença cardíaca ou risco de eventos tromboembólicos

Pacientes com duração de FA ≥48 horas ou desconhecida: Antes da cardioversão • Manter em anticoagulação oral (RNI >2,0–3,0) por três semanas Após cardioversão bem-sucedida • Manter em anticoagulação oral (RNI >2,0–3,0) por quatro semanas Pacientes com FA com prótese valvar metálica • Os pacientes devem manter uma RNI >2,5

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud [CENETEC]– diagnosis and treatment of atrial fibrillation, 200964 Pacientes com FA com baixo risco de AVC • Administrar ácido acetilsalicílico (Escore CHADS2 de 0) com FA isolada

Pacientes com FA que tenham <75 anos de idade • Administrar ácido acetilsalicílico ou agentes derivados cumarinicos com risco moderado de AVC (Escore CHADS2 de 1) como anticoagulante (manter RNI de 2,0–3,0)

Pacientes com FA que tenham >75 anos de idade • Administrar ácido acetilsalicílico ou agentes derivados cumarinicos com risco moderado de AVC (Escore CHADS2 de 1) como anticoagulante (manter RNI de 1,6–2,5)

Pacientes com FA que tenham <75 anos de idade • Administrar agentes derivados cumarinicos como anticoagulante com risco moderado de AVC (Escore CHADS2 de 2) (manter RNI de 2,0–3,0)

Pacientes com FA que tenham >75 anos de idade • Administrar agentes derivados cumarinicos como anticoagulante com risco moderado de AVC (Escore CHADS2 de 2) (manter RNI de 1,6–2,5)

Pacientes com FA com alto risco de AVC • Administrar agentes derivados cumarinicos como anticoagulante (Escore CHADS2 >2), pacientes com cardiopatia (manter RNI de 2,5–3,5) valvar e pacientes com cardiomiopatia hipertrófica

Pacientes com FA com alto risco submetidos • Tratar com heparina não fracionada intravenosa ou heparina a intervenção hemodinâmica ou cirúrgica de baixo peso molecular, no pré e pós-operatório

aAVC anterior, AIT ou tromboembolismo, idade mais avançada (≥75 anos) e cardiopatia valvar, inclusive estenose mitral.bInsuficiência cardíaca (FEVE ≤40%), hipertensão, diabetes, sexo feminino, idade entre 65 e 74 anos e doença vascular (especificamente infarto do miocárdio, placa aórtica complexa e doença arterial periférica).

AIT, ataque isquêmico transitório; AVK, antagonista da vitamina K; FA, fibrilação atrial; FEVE, fração de ejeção ventricular esquerda; RNI, relação normalizada internacional.

90


Inibidor oral direto da trombina Etexilato de dabigatrana

Fármaco ou intervenção

Acrônimo do estudo

Título do estudo (identificador do ClinicalTrials.gov)

Data de conclusão estimada

Avaliação randomizada de terapia anticoagulante em longo prazo (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy, RE-LY) comparando a eficácia e a segurança de duas doses de etexilato de dabigatrana administradas em caráter cego com varfarina administrada de forma aberta para a prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial não valvar: ensaio prospectivo, multicêntrico, em grupos paralelos, de não inferioridade (NCT00262600)

RE-LY Concluído e publicado:Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51Atualização publicada:Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

Inibidores diretos do Fator Xa Apixaban

Rivaroxaban

Estudo de fase III com controle ativo (varfarina), randomizado, duplo-cego e em braço paralelo para avaliar a eficácia e a segurança do apixaban na prevenção de AVC e da embolia sistêmica em sujeitos com fibrilação atrial não valvar (NCT00412984)

ARISTOTLE Abril de 2011http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984

Agentes antiplaquetários Clopidogrel Avaliação paralela, randomizada e controlada do clopidogrel combinado a

ácido acetilsalicílico, com avaliação fatorial da irbesartana, para a prevençãode eventos vasculares, em pacientes com fibrilação atrial (NCT00249873)

ACTIVE A Publicado:Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;360:2066–78

Avaliação paralela, randomizada e controlada do clopidogrel combinado a ácido acetilsalicílico, com avaliação fatorial da irbesartana, para a prevenção de eventos vasculares, em pacientes com fibrilação atrial (NCT00249795)

ACTIVE I Publicado:Yusuf S et al. N Engl J Med 2011;364:928–38

Avaliação paralela, randomizada e controlada do clopidogrel combinado a ácido acetilsalicílico, com avaliação fatorial da irbesartana, para a prevençãode eventos vasculares, em pacientes com fibrilação atrial (NCT00243178)

ACTIVE W Publicado:Connolly S et al. Lancet 2006;367:1903–12

Apixaban comparado a ácido acetilsalicílico para prevenir AVC em pacientes com fibrilação atrial que malograram ou são inadequados para tratamento com antagonistas da vitamina K: ensaio randomizado duplo-cego (NCT00496769)

AVERROES Publicado:Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806–17

Edoxaban Estudo de fase III, randomizado, duplo-cego, “double-dummy”, em grupos paralelos, multicêntrico e multinacional para avaliação da eficácia e segurança do edoxaban comparado à varfarina em sujeitos com fibrilação atrial – anticoagulação eficaz com Fator Xa de última geração na fibrilação atrial (ENGAGE-AF TIMI-48) (NCT00781391)

ENGAGE-AF TIMI-48

Março de 2012http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00781391

Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, “double-dummy”, em grupos paralelos, multicêntrico, determinado por eventos e de não inferioridade comparando a eficácia e a segurança do rivaroxaban oral, uma vez ao dia, combinado à varfarina em dose ajustada para a prevenção de AVC e embolia sistêmica fora do sistema nervoso central em sujeitos com fibrilação atrial não valvar (NCT00403767)

ROCKET AF Concluído:Resultados apresentados nas sessões científicas da AHA: 12 a 16 de novembro de 2010

Estudos de fase III de novos agentes farmacêuticos para a prevenção de AVC na fibrilação atrial

Dados obtidos da busca no portal www.clinicaltrials.gov usando o termo “stroke prevention atrial fibrillation”(fibrilação atrial/prevenção de AVC) (último acesso em junho de 2011). No total, 72 estudos foram obtidoscom este termo de busca; 26 destes são estudos de fase III, estando discriminados os estudos relevantes anovos agentes ou métodos de prevenção de AVC em pacientes com FA.

Anexo 2

91

Glossário

Glossário1 bilhão 1.000 milhões

Agente antiplaquetário Um tipo de fármaco que inibe a formação de coágulos sanguíneos inibindo a ativação deplaquetas do sangue

Antagonista da vitamina K Uma classe de compostos que inibem a formação de fatores de coagulação específicosdependentes da vitamina K. Isto acarreta diminuição dos níveis dos fatores de coagulaçãoafetados resultando na anticoagulação

Anticoagulante Um tipo de fármaco que reduz a capacidade do sangue de coagular pela inibição de algumaetapa na via da coagulação, resultando assim na formação deficiente da fibrina (o resultadofinal da via de coagulação)

Assintomático Que não exibe nem causa sintomas

Ataque cardíaco Um evento isquêmico em uma parte do coração após a interrupção de seu suprimento desangue (também conhecido como infarto do miocárdio)

Ataque isquêmico Breve interrupção do fornecimento de sangue para uma parte do cérebrotransitório

AVC Um distúrbio causado por uma interrupção no fornecimento de sangue a uma parte do cérebroou vazamento de sangue de um vaso sanguíneo do cérebro que pode resultar em dano oumorte das células cerebrais

AVC cardioembólico Um AVC provocado por coágulo sanguíneo originado no coração

AVC hemorrágico Um AVC provocado por vazamento de um vaso sanguíneo no cérebro

AVC isquêmico AVC provocado por um coágulo sanguíneo ou êmbolo que bloqueia um vaso sanguíneo no cérebro

Cardioversão O processo pelo qual uma frequência cardíaca anormalmente rápida ou distúrbio do ritmocardíaco é interrompido pela descarga de uma corrente elétrica no coração em um momentoespecífico do ciclo cardíaco (cardioversão elétrica) ou injeção de agentes antiarrítmicos(cardioversão farmacológica)

Coagulação O processo pelo qual um coágulo sanguíneo é formado; essencial para a interrupção do sangramento

Embolizar O processo de formação de um êmbolo

Êmbolo/embolia Um coágulo sanguíneo, bolha de ar, fragmento de depósito gorduroso ou outro objeto quetenha sido transportado na corrente sanguínea e se aloja em um vaso impedindo a circulação

Epidemiologia O estudo da ocorrência e distribuição de doenças

Evento aterotrombótico Um evento isquêmico acionado pela ativação de plaquetas após rompimento de placas ou dedepósitos de gorduras nas artérias

Faixa terapêutica O intervalo entre a menor dose de um fármaco que é suficiente para eficácia clínica e a maiordose em que eventos adversos ou toxicidade tornam-se inaceitáveis

Fibrilação atrial Anormalidade do ritmo cardíaco caracterizada por sinais elétricos rápidos e desorganizados quefazem com que os átrios se contraiam de forma rápida e irregular (conhecido como fibrilação) ede forma ineficiente

Fibrinogênio Uma proteína plasmática solúvel. Na fase final do processo de coagulação, a trombina converte o fibrinogênio em fibrina insolúvel que polimeriza e forma a base da rede fibrosa de um coágulo

Hemorragia subaracnoide Sangramento entre a superfície do cérebro e o crânio

Incidência O número de novos casos de uma doença ou distúrbio em uma população durantedeterminado período

Inibidor direto da trombina Uma classe de anticoagulantes que atua ligando-se diretamente à trombina e bloqueando ainteração com seu substrato, o fibrinogênio, inibindo assim a geração de fibrina e a formação de coágulos

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Inibidor do Fator Xa Uma classe de anticoagulantes que inibe o Fator Xa na cascata de coagulação, seja pela ligaçãodireta com o Fator Xa ou indiretamente pela antitrombina. A inibição do Fator Xa reduz aprodução de trombina

Morbidade O estado de ter uma doença; má saúde

Plaqueta Um componente minúsculo do sangue, em forma de disco, que constitui parte importante deum coágulo sanguíneo, principalmente nas artérias

Prevalência O número total de casos de uma doença ou distúrbio em uma população em um momento determinado

QALY (ano de vida Uma medida que representa a composição de vários resultados que afetam a qualidade de vida; ajustado à qualidade) 1 ano em perfeita saúde é considerado com sendo igual a 1,0 QALY; 1 ano em saúde menos do

que perfeita teria um QALY <1

Relação normalizada Os resultados de testes de tempo de protrombina variam de acordo com a atividade da internacional (RNI) tromboplastina usada. A conversão da RNI normaliza os resultados em qualquer preparação de

tromboplastina, mas é válida somente com antagonistas da vitamina K

Tempo de protrombina O tempo de protrombina mede o tempo de coagulação na presença do fator tecidual(tromboplastina). Ele é usado para avaliar o funcionamento geral das vias extrínsecas e comuns

Terapia antitrombótica Qualquer terapia que interfira na formação de coágulos sanguíneos (trombos)

Trombina Trombina (Fator IIa) é a enzima terminal da cascata de coagulação e converte o fibrinogênio emfibrina que forma fibras de coágulos. A trombina também ativa diversos outros fatores decoagulação, além da proteína C

Trombo Um coágulo sanguíneo

Tromboembolismo O processo pelo qual um coágulo sanguíneo se destaca de seu local de formação e circula no sangue

Trombolítico Dotado de capacidade de romper um coágulo sanguíneo

Varfarina Um antagonista da vitamina K que atualmente é o anticoagulante oral utilizado mais comumente

Via de coagulação A via de reações químicas que resulta na formação de um coágulo sanguíneo

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Abreviações

Abreviações

ACC American College of Cardiology (Sociedade Americana de Cardiologia)

ACCF American College of Cardiology Foundation (Fundação da Sociedade Americana de Cardiologia)

AHA American Heart Association (Associação Americana do Coração)

AIT Ataque isquêmico transitório

AVC Acidente vascular cerebral

AVK Antagonista da vitamina K

CHA2DS2-VASc Insuficiência cardíaca congestiva ou disfunção ventricular esquerda; hipertensão, idade ≥75 anos; diabetes;AVC, AIT ou tromboembolismo; doença vascular, idade entre 65 e 74 anos; sexo feminino (um sistemapara pontuar os fatores de risco de AVC, atribuindo 1 ponto a cada um dos seis primeiros fatores [C, H, D,V, A, Sc] e 2 pontos aos dois últimos [A, S])

CHADS2 Insuficiência cardíaca congestiva; hipertensão; idade >75 anos; diabetes; AVC ou ataque isquêmicotransitório (um sistema para pontuar fatores de risco de AVC atribuindo 1 ponto a cada um dos quatroprimeiros fatores [C, H, A, D] acima e 2 pontos ao quinto [S])

CV Cardiovascular

DC Doença coronariana

ECG Eletrocardiograma

EM Esclerose múltipla

EMSP European Multiple Sclerosis Platform (Plataforma Europeia de Esclerose Múltipla)

ESC European Society of Cardiology (Sociedade Europeia de Cardiologia)

FA Fibrilação atrial

FEVE Fração de ejeção ventricular esquerda

HAS-BLED Hipertensão (não controlada, >160 mmHg sistólica); função renal/hepática anormal; AVC (históricoanterior, principalmente lacunar;) histórico ou predisposição a sangramento (por ex., anemia); RNI lábil(RNIs instáveis/altas na faixa terapêutica <60% do tempo); idosos (>65 anos); fármacos/álcool (usoconcomitante de fármacos como agentes antiplaquetários e anti-inflamatórios não esteróides ou álcool)(um sistema para pontuar fatores de risco de sangramento, atribuindo um ponto a cada um)

HRS Heart Rhythm Society (Sociedade do Ritmo Cardíaco)

ICC Insuficiência cardíaca congestiva

OMS Organização Mundial de Saúde

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

PAE Pressão arterial elevada

QALY Ano de vida ajustado à qualidade

RNI Relação normalizada internacional

STEPS Abordagem gradual de vigilância de fatores de risco

TC Tomografia computadorizada

TEV Tromboembolismo venoso

VE Ventricular esquerdo(a)



Agosto de 2011

A cada ano, centenas de milhares de pessoas na AméricaLatina manifestam um AVC e está previsto que o númerode AVCs por ano aumentará drasticamente à medida quea população envelhecer. Esta é uma epidemia que já teveinício, necessitando de ação imediata para que se eviteuma crise.

Muitos desses pacientes vêm a falecer de AVC; outrosficam com graves sequelas que devastam não somente asua vida, mas a de seus familiares e cuidadores. De formanão surpreendente, as implicações de AVC são imensastanto para os indivíduos como para os sistemas de saúde.

A fibrilação atrial (FA) – a arritmia cardíaca sustentada mais comum –afeta milhões de pessoas na América Latina. Por exemplo, no Brasil,estimou-se que há aproximadamente 1,5 milhões de pacientes queconvivem com FA. Indivíduos com FA têm risco cinco vezes maior de AVCcomparados à população geral. Além disso, os AVCs relacionados à FAsão mais graves, têm desfechos piores e são mais onerosos do que AVCsem pacientes sem FA. Portanto, pacientes com FA são uma população-alvo importante para a redução do ônus geral de AVC.

Este relatório visa aumentar a conscientização entre os elaboradores depolíticas e os profissionais de saúde de que é possível obter melhorconhecimento e manejo da FA e melhor prevenção de AVC. Entretanto, énecessário um investimento maior na prevenção de AVC, principalmenteem pacientes com FA. A ação coordenada entre governos nacionais depaíses latinoamericanos é urgentemente necessária para se obter umdiagnóstico precoce e manejar melhor a FA, e para reduzir o risco de AVCem pacientes com FA. A implementação das recomendaçõespormenorizadas neste relatório, em âmbito regional e nacional, serácrucial.

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Agosto de 2011

Este relatório foi viabilizado graças a um patrocínio da Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Consulte overso da folha de rosto e os créditos para obter mais informações.

Dr. Álvaro AvezumInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia , São Paulo, Brasil

Dr. Carlos CantúInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México

Dr. Jorge González-ZuelgaraySanatorio de la Trinidad San Isidro, Buenos Aires, Argentina

Mellanie True HillsStopAfib.org; American Foundation for Women’s Health

Trudie Lobban MBEArrhythmia Alliance; Atrial Fibrillation Association

Dr. Ayrton MassaroSociedade Íberoamericana de Doenças Cerebrovasculares, Brasil

Dra. Susana MeschengieserAcademia Nacional de Medicina, Buenos Aires, Argentina

Professor Bo NorrvingLund University, Suécia

Dr. Walter Reyes-CaorsiSanatorio Casa de Galicia, Montevidéu, Uruguai

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Co Como podemos evitar uma crise o p de AVC na …As recomendações neste documento são endossadas pelas organizações mostradas abaixo. Como podemos evitar uma crise de AVC na