CO Q U E LU CH E - epidemiologia.alfenas.mg.gov.brepidemiologia.alfenas.mg.gov.br/download/sinan/coqueluche.pdf · Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissªo

Coqueluche

209Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

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CO Q U E L U CH EC ID 1 0 : A 3 7

Ca ra c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s

D e s c r iç ã oD oença infecciosa aguda, transm issível, de distribuição universal. Com prom ete espe-

cificam ente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxism os

de tosse seca. O corre sob as form as endêm ica e epidêm ica. Em lactentes, pode resultar em

núm ero elevado de com plicações e até em m orte.

A g e n t e e t io ló g ic oBordetella pertussis. Bacilo gram -negativo, aeróbio, não-esporulado, im óvel e pequeno,

provido de cápsula (form as patogênicas) e de fím brias.

R e s e r v a t ó r ioO hom em é o único reservatório natural. N ão foi dem onstrada a existência de porta-

dores crônicos; entretanto, podem ocorrer casos oligossintom áticos, com pouca im portân-

cia na dissem inação da doença.

M o d o d e t r a n s m is s ã o A transm issão se dá, principalm ente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa

susceptível, através de gotículas de secreção da orofaringe, elim inadas por tosse, espirro ou

ao falar. Pode ocorrer a transm issão por objetos recentem ente contam inados com secre-

ções do doente, porém é pouco freqüente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do

hospedeiro.

P e r ío d o d e in c u b a ç ã o Em m édia, de cinco a dez dias, podendo variar de um a a três sem anas e, raram ente,

até 42 dias.

P e r ío d o d e t r a n s m is s ib ilid a d e Para efeito de controle, considera-se que o período de transm issão se estende de cinco

dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até três sem anas após

o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactentes m enores de

seis m eses, o período de transm issibilidade pode prolongar-se por até 4-6 sem anas após o

início da tosse. A m aior transm issibilidade da doença ocorre na fase catarral.

Coqueluche

210 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS

S usceptibilidade e imunidadeA susceptibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune nas seguintes situações:

• após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente;

• após receber vacinação básica (mínimo de três doses) com DT P ou DT Pa: imu-

nidade por alguns anos. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a

proteção pode ser pouca ou nenhuma.

Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestaçõ es clínicasA coqueluche evolui em três fases sucessivas:

Fase catarral – inicia com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco

intensa ou ausente, mal-estar geral, coriza e tosse seca) e dura de 1 a 2 semanas. A freqüên-

cia e a intensidade dos acessos de tosse aumentam gradualmente até o surgimento das crises

de tosse paroxística.

Fase paroxística – geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem

vários picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestação típica os paroxismos

de tosse seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta

(cerca de 5 a 10 tossidas, em uma única expiração). Durante estes acessos, o paciente não

consegue inspirar, apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose

que pode ser seguida de apnéia e vômitos. A seguir, ocorre uma inspiração profunda atra-

vés da glote estreitada, que pode dar origem ao som denominado de “guincho”. O núme-

ro de episódios de tosse paroxística pode chegar a 30 em 24 horas, manifestando-se mais

freqüentemente à noite. A freqüência e a intensidade dos episódios de tosse paroxística

aumentam nas duas primeiras semanas; depois, diminuem paulatinamente. Nos intervalos

dos paroxismos o paciente passa bem. Esta fase dura de 2 a 6 semanas.

Fase de convalescença – os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios

de tosse comum. Esta fase persiste por 2 a 6 semanas e em alguns casos pode se prolongar

por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a conva-

lescença da coqueluche, podem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos.

Em indivíduos não adequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos, a

coqueluche nem sempre se apresenta sob a forma clássica acima descrita, podendo

manifestar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, porém sem paroxismos e o

guincho característico.

Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de

indivíduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais, de co-

queluche. Nessas crianças, a doença manifesta-se através de paroxismos clássicos, algumas

vezes associados a cianose, sudorese e vômitos. Também podem estar presentes episódios

de apnéia, parada respiratória, convulsões e desidratação decorrente dos episódios repe-

Coqueluche


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tidos de vômitos. Estes bebês exigem hospitalização, isolamento, vigilância permanente e

cuidados especializados.

Complicações

• R espiratórias – pneumonia e otite média por Bordetella pertussis, pneumonias por

outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, en� se-

ma, pneumotórax, ruptura de diafragma.

• N eurológicas – encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cere-

brais, hemorragia subdural, estrabismo e surdez.

• O utras – hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo

lingual, hérnias (umbilicais, ingüinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação

e/ou desnutrição.

Diagnóstico diferencialDeve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bron-

quiolites, adenoviroses, laringites, etc.

Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, di� cultando o

diagnóstico diferencial, entre os quais Bordetella parapertussis, M ycoplasm a pneum o-

niae, C hlam ydia trachom atis, C hlam ydia pneum oniae e A denovírus (1, 2, 3 e 5). A Bor-

detella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente

acometem o homem (exceto quanto imunodeprimidos).

Diagnóstico laboratorial

Diagnóstico específi co

Realizado mediante o isolamento da Bordetella pertussis através de cultura de material

colhido de nasorofaringe com técnica adequada (ver normas e procedimentos no Anexo 3).

Exames complementares

Para auxiliar na con� rmação ou descarte dos casos suspeitos, pode-se realizar os se-

guintes exames:

• leucograma – no período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta,

geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no � nal desta fase

atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxís-

tico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm3, associado

a uma linfocitose de 60% a 80% . Nos lactentes e nos pacientes com quadro clínico

mais leve, a linfocitose pode estar ausente.

• raios X de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnósti-

co diferencial e/ou presença de complicações. É característica a imagem de “coração

borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas, devi-

do aos in� ltrados pulmonares.

Coqueluche


T ratamento A eritromicina (de preferência o estolato) é o antimicrobiano de escolha para o trata-

mento da coqueluche, visto ser mais eficiente e menos tóxico. Este antibiótico é capaz de

erradicar o agente do organismo em um ou dois dias quando seu uso for iniciado durante

o período catarral ou início do período paroxístico, promovendo, assim, a diminuição do

período de transmissibilidade da doença. No entanto, tem-se isolado Bordetella pertussis de

pacientes até 7 dias após o início do uso da eritromicina.

Dose indicada – 40 a 50 mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), por via oral, dividida

em 4 doses iguais, durante 14 dias.

No caso de intolerância à eritromicina, pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim

(SM Z+TM P), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem:

• crianças – 40mg (SM Z)/kg/dia e 8mg (TM P)/kg/dia. Com a ressalva de que a segu-

rança e a e� cácia de SM Z+TM P nos menores de 2 meses não está bem de� nida.

• adultos e crianças com mais de 40 kg – 800mg (SM Z)/dia e 160mg (TM P)/dia de

12 em 12 horas.

A imunoglobulina humana não tem valor terapêutico comprovado.

A lguns cuidados gerais importantes

Nos episódios de tosse paroxística, a criança deve ser colocada em lateral ou decúbi-

to de drenagem para evitar a aspiração de vômitos e/ou de secreção respiratória. Se

ocorrer cianose, deve-se aspirar delicadamente a secreção nasal e oral. Na presença de

apnéia, aspirar delicadamente as secreções. H á indicação do uso de oxigênio. Estimu-

lar manualmente a respiração e, caso não obtenha resposta, utilizar ambu.

Aspectos epidemiológicos

Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da co-

queluche pode ser maior na primavera e no verão, porém em populações dispersas nem

sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográ� ca preferencial

nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de

imunidade especí� ca.

A morbidade da coqueluche no país já foi elevada. No início da década de 80 eram no-

ti� cados mais de 40 mil casos anuais e o coe� ciente de incidência era superior a 30/100 mil

habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde então, ten-

dência decrescente. Em 1990, foram noti� cados 15.329 casos, resultando em um coe� ciente

de incidência de 10,64/100 mil habitantes, a maior taxa observada na década. Em 1995,

registraram-se 3.798 casos (coe� ciente de incidência de 2,44/100 mil habitantes) e, a partir

de então, o número de casos anuais não excedeu 2 mil, mantendo-se com coe� ciente de

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incidência em torno de 1/100 mil habitantes. Nos últimos três anos, o número de casos não

chegou a 1.000/ano e o coe� ciente de incidência manteve-se inferior a 0,05/1.000 habitantes

(G rá� co 1). Desde a instituição do Programa Nacional de Imunizações, em 1973, quando a

vacina tríplice bacteriana (DTP) passou a ser preconizada para crianças menores de 7 anos,

observa-se um declínio na incidência da coqueluche, muito embora as coberturas vacinais

iniciais não fossem elevadas. A partir dos anos noventa, a cobertura foi se elevando, princi-

palmente a partir de 1998, resultando em importante modi� cação no per� l epidemiológico

desta doença (G rá� co 1). Entretanto, nos últimos anos, surtos de coqueluche vêm sendo

registrados, principalmente em populações indígenas.

O grupo de menores de um ano concentra quase 50% do total de casos (G rá� co 2)

e apresenta o maior coe� ciente de incidência (G rá� co 3). Isto se deve, provavelmente, à

gravidade do quadro clínico nesta faixa etária, o que, por sua vez, leva à maior procura dos

serviços de saúde e maior número de casos diagnosticados.

A letalidade da doença é também mais elevada no grupo de crianças menores de um

ano, particularmente naquelas com menos de seis meses de idade, que concentram quase

todos os óbitos por coqueluche.

G rá fi co 1. Co efi ciente de incidê ncia da co q u elu ch e¹ e co b ertu ra v acinal p ela DT P ² . B ras il, 19 8 0-2 003³

50

4 5

4 0

35

30

2 5

2 0

15

10

5

08 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 00 01 02 03

0

10

2 0

30

4 0

50

6 0

70

8 0

9 0

100

Ano

Co

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(%

)

Caso

s /1

00

mil h

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.

Co efi ciente de incidê ncia Co b ertu ra v acinal

F o nte: ¹Minis té rio da Saúde/SVS/Dev ep /CG DT /Co v er; ²Minis té rio da Saúde/SVS/Dev ep /CG P N I;³Dado s s u jeito s a rev is ã o .

Coqueluche


Gráfi co 2. Número de casos de coqueluche, por grupo de idade. Brasil, 1992-2003

Fonte: Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGDT/Cover. Dados sujeitos a revisão.

91 92 93 94 95 96 97 9998 00 01 02 03

Ano

Nú

mero

de c

aso

s

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

< 1 ano 1 - 4 anos 5 - 14 anos > 15 anos

Fonte: Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGDT/Cover. Dados sujeitos a revisão.

Gráfi co 3. Coefi ciente de incidência da coqueluche, por grupo de idade. Brasil, 1982-2003

< 1 ano 5 - 14 anos > 15 anos1 - 4 anos

1.000

100

10

1

0,1

0,01

Casos /100 mil hab.

96 00 0382 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 97 98 99 01 02

Coqueluche


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V igilâ ncia epidemiológica

A coqueluche é uma doença de noti� cação compulsória em todo o território nacional

e sua investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades

sentinelas previamente determinadas, a � m de identi� car a circulação da Bordetella pertus-

sis (Anexos 1 e 2).

Objetivos• Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e

epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes.

• Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas

isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de

resistência bacteriana a antimicrobianos.

Defi nição de caso Suspeito

• Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há

14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas:

❯ tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas

(5 a 10) em uma única expiração;

❯ guincho inspiratório;

❯ vômitos pós-tosse.

• Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há

14 dias ou mais e tenha história de contato com caso con� rmado como coqueluche

pelo critério clínico.

Confi rmado

• Critério laboratorial – todo caso suspeito de coqueluche com isolamento de Borde-

tella pertussis.

• Critério epidemiológico – todo caso suspeito que teve contato com caso con� rma-

do como coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até

três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmis-

sibilidade).

• Critério clínico – todo caso suspeito de coqueluche cujo hemograma apresente leu-

cocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil

linfócitos/mm3), desde que sejam obedecidas as seguintes condições: resultado de

cultura negativa ou não realizada; inexistência de vínculo epidemiológico (vide item

acima); não con� rmação de outra etiologia.

Descartado

Caso suspeito que não se enquadra em nenhuma das situações descritas anteriormente.

Coqueluche


N otifi caçãoTodo caso suspeito deve ser noti� cado através do Sistema de Informação de Agravos

de Noti� cação (Sinan). Os casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determi-

nadas devem ser noti� cados imediatamente pelo meio mais rápido possível ao serviço de

vigilância local, a � m de se proceder a coleta de material para a realização de cultura para

a Bordetella pertussis.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistê ncia mé dica ao paciente

Hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de um ano quase sempre evo-

luem para quadros graves. A grande maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente.

Qualidade da assistê ncia

Para crianças com menos de um ano pode se tornar necessária a indicação de assis-

tência ventilatória (oxigenação e broncoaspiração), drenagem de decúbito, hidratação e/ou

nutrição parenteral. Nesta situação, veri� car se os casos estão sendo atendidos em unidade

de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.

Proteção individual para evitar disseminação da bacté ria

Os doentes com coqueluche devem ser mantidos em isolamento respiratório durante

cinco dias após o início do tratamento antimicrobiano apropriado. Nos casos não submeti-

dos a antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de três semanas.

Confi rmação diagnóstica

Coletar material para diagnóstico laboratorial de acordo com as orientações cons-

tantes do Anexo 3.

Proteção da população

Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de coqueluche deve-se desen-

cadear um bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de trans-

missibilidade, com vistas a aumentar a cobertura vacinal com a DTP. É importante lembrar

que a vacina DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos. Deve-se realizar

a quimiopro� laxia conforme indicado no tópico Controle dos comunicantes.

Investigação

O caso suspeito atendido nas unidades sentinelas previamente determinadas deve ser

imediatamente investigado, a � m de se garantir a coleta oportuna de material para a reali-

zação de cultura de Bordetella pertussis.

A � cha de investigação da coqueluche, no Sistema de Informação de Agravos de Noti-

� cação (Sinan), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de

rotina. Todos os campos desta � cha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quan-

Coqueluche


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do a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as

necessidades e peculiaridades de cada situação.

Roteiro da investigação epidemiológica

Identifi cação do paciente

Preencher todos os campos dos itens da � cha de investigação epidemiológica relativos

aos dados gerais, noti� cação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Para con� rmar a suspeita diagnóstica

• Anotar na � cha de investigação os dados dos antecedentes epidemiológicos e clínicos

❯ Observar com atenção se o caso noti� cado enquadra-se na de� nição de caso sus-

peito de coqueluche;

❯ Acompanhar a evolução do caso e o resultado da cultura de Bordetella pertussis.

Para identi� cação da área de transmissão

• Veri� car se no local de residência, creche ou na escola há indícios de outros casos

suspeitos. Q uando não se identi� car casos nestes locais, interrogar sobre desloca-

mentos e permanência em outras áreas.

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares

ou responsáveis, bem como com lideranças da comunidade.

Para determinação da extensão da área de transmissão

• Busca ativa de casos

❯ Após a identi� cação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a

busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, escola, local de trabalho e em

unidades de saúde.

Investigação de comunicantes

De� ne-se como comunicante qualquer pessoa exposta a um caso de coqueluche, entre

o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da

doença (período de transmissibilidade).

• A investigação de comunicantes deve ser feita na residência, creche, escola e outros

locais que possibilitaram o contato íntimo com o caso.

• Identi� car os comunicantes com tosse.

• Coletar material de nasofaringe dos comunicantes com tosse, a � m de realizar cultu-

ra de Bordetella pertussis (Anexo 3).

• Veri� car a situação vacinal dos comunicantes, considerando doses registradas na

Coqueluche


caderneta de vacinação e, se necessário, atualizar o esquema vacinal dos menores de

sete anos com a vacina DTP.

• Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na � cha de investiga-

ção da coqueluche.

• Manter a área sob vigilância até 42 dias após a identi� cação do último caso (período

máximo de incubação observado).

Coleta e remessa de material para ex ames

• Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos atendi-

dos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a � m de identi� car a circu-

lação da Bordetella pertussis.

Atenção

Priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída ou que estão em

uso de antimicrobiano há menos de 3 dias.

• Em situações de surto de síndrome coqueluchóide, deve-se coletar material de naso-

faringe para realização de cultura. Na impossibilidade de coletar material de todos

os casos, o que sobrecarregaria a vigilância e o laboratório, selecionar uma amostra

adequada de pacientes, considerando:

❯ tempo da doença – coletar espécime clínico de casos em fase aguda da doença,

ou seja, com menos de quatro semanas de evolução;

❯ tempo de uso de antibiótico – priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda

não foi instituída ou que estão em uso de antimicrobiano há menos de três dias;

❯ distribuição dos casos – coletar casos de pontos distintos, como, por exemplo,

diferentes creches, aldeias, salas de aula, etc.

• É de responsabilidade dos pro� ssionais da vigilância epidemiológica e/ou dos labo-

ratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a coleta de

material para exame, de acordo com a organização de cada local.

• É fundamental que a coleta seja feita por pessoal devidamente treinado.

Atenção

Não se deve aguardar os resultados dos exames para a instituição do tratamento, desen-

cadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam

imprescindíveis para con� rmar os casos e nortear o encerramento das investigações.

Aná lise de dados

A análise dos dados tem como objetivo proporcionar conhecimentos atualizados so-

bre características epidemiológicas no que diz respeito, principalmente, a distribuição da

incidência por áreas geográ� cas e grupos etários, taxa de letalidade e e� ciência dos pro-

gramas de vacinação, bem como a detecção de possíveis falhas operacionais da atividade

Coqueluche


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de controle da doença na área. Portanto, quando da ocorrência de surtos faz-se necessário

sistematizar as informações em tabelas e grá� cos, considerando critérios de con� rmação do

diagnóstico, proporção de casos em vacinados, padrões de distribuição da doença e cober-

tura vacinal. A consolidação dos dados, considerando-se as características de pessoa, tempo

e lugar, permitirá uma caracterização detalhada da situação epidemiológica.

Encerramento de casos

As � chas de investigação de cada caso devem ser analisadas considerando-se as se-

guintes alternativas utilizadas para o diagnóstico:

• critério laboratorial – o isolamento da Bordetella pertussis classi� ca o caso como

con� rmado;

• critério epidemiológico – o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outros

casos con� rmados de coqueluche pelo critério laboratorial classi� ca o diagnóstico

como caso con� rmado;

• critério clínico – caso suspeito de coqueluche com resultado de hemograma com

leucocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil

linfócitos/mm3), com resultado de cultura negativa ou não realizada, mesmo sem a

demonstração de vínculo epidemiológico com outro caso con� rmado laboratorial-

mente, desde que não se con� rme outra etiologia, classi� ca o diagnóstico como caso

con� rmado;

• descartado – caso suspeito não con� rmado por nenhum dos critérios descritos an-

teriormente.

Relatório fi nal

As investigações de surtos devem ser sumarizadas em um relatório com as principais

conclusões, dentre as quais destacam-se:

• se o surto foi decorrente de falhas vacinais;

• que ações de prevenção foram adotadas e quais as que devem ser mantidas a curto e

médio prazos na área;

• avaliação da magnitude do problema e da adequação das medidas adotadas, visando

impedir a continuidade de transmissão da doença;

• condições do programa de imunização na área, principalmente com referência à

manutenção de elevadas e homogêneas coberturas vacinais, conservação e aplicação

da vacina utilizada;

• avaliação da situação da vigilância da doença na área;

• medidas adotadas para superar os problemas do programa de imunização, quando

pertinentes;

• medidas adotadas em relação à vigilância: busca ativa de casos, de� nição de � uxo

de vigilância para a área, de� nição de conduta para identi� cação e investigação de

outros surtos e capacitação de pessoal para coleta e transporte de material.

Coqueluche


Quando a doença manifestar-se apenas sob a forma endêmica, a cada � nal de ano

deve-se elaborar um relatório contendo informações sobre o desempenho operacional da

vigilância epidemiológica (Anexo 4), tendência temporal, distribuição espacial da doença,

cobertura vacinal em menores de um ano e homogeneidade.

Instrumentos disponíveis para controle

Imuniz açãoA medida de controle da coqueluche, de interesse prático em saúde pública, é a vaci-

nação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde.

A vacina contra a coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças com histórico

anterior da doença. A DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice acelular) é reco-

mendada até a idade de seis anos (6 anos, 11 meses e 29 dias), sendo que a vacina

combinada DTP+Hib é preconizada para os menores de um ano, pelo Ministério

da Saúde.

Considera-se pessoa adequadamente vacinada quem recebeu três doses de vacina

DTP (contra di� eria, tétano e coqueluche) ou DTP+Hib (contra di� eria, tétano e coque-

luche e infecções graves causadas pelo Haemophilus in� uenzae), a partir de dois meses de

vida, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de dois meses)

e com 1º reforço aplicado no prazo de 6 a 12 meses após a 3ª dose e o 2º reforço com 4-6

anos de idade.

• V acina DT P (contra di� eria, tétano e coqueluche)

❯ A e� cácia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80%-90%

para di� eria; 75%-80% para coqueluche e 100% para tétano. A imunidade confe-

rida pela vacina não é permanente e decresce com o tempo. Em média, de 5 a 10

anos após a última dose da vacina a proteção pode ser pouca ou nenhuma.

❯ Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos

completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa

Nacional de Imunizações (vide Manual de Procedimentos para Vacinação)

❯ Contra-indicações: crianças com quadro neurológico em atividade; reação ana-

� lática após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibi-

lidade aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias após a

aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertus-

sis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório,

com choque ou episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a admi-

nistração da vacina (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

❯ Eventos adversos: a maioria dos eventos pós-vacinação com DTP são de caráter

benigno e ocorrem nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. São co-

Coqueluche


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muns reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados

ou não de dor) e sistêmicas (febre, irritabilidade e sonolência, por exemplo). Me-

nos freqüentemente, podem ocorrer reações como choro persistente e inconsolá-

vel, episódio hipotônico-hiporresponsivo e convulsão (vide Manual de Vigilância

Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação).

• Vacina tetravalente – DTP+Hib (contra di� eria, tétano, coqueluche e infecções

graves causadas pelo Haemophilus in� uenzae)

❯ De acordo com o calendário nacional de vacinação (Portaria MS nº 597, de

8/4/04), é indicada a aplicação de três doses da vacina tetravalente nas crianças

menores de um ano. Esta vacina deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC, podendo

ser utilizada por cinco dias após a reconstituição (vide Nota Técnica Introdução

da Vacina Tetravalente, da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imuni-

zações);

❯ Deve ser aplicada por via intramuscular profunda, sendo que a via subcutânea

deve ser utilizada em crianças com trombocitopenia ou distúrbios de sangramen-

to (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente).

❯ Contra-indicações – reação ana� lática grave ao mesmo produto ou qualquer de

seus componentes; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma

dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até

72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou

com episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da

vacina; quadro neurológico em atividade (vide Nota Técnica Introdução da Vaci-

na Tetravalente).

❯ Eventos adversos – os sintomas locais mais freqüentes relatados nas primeiras

48 horas são dor, eritema, edema e/ou calor e enduração. Os sintomas sistêmicos

relatados em igual período desaparecem espontaneamente, dentre os quais febre,

perda de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal-estar geral e irritabilida-

de. Menos freqüentemente, pode ocorrer sonolência, choro prolongado e incon-

trolável, convulsões e síndrome hipotônica-hiporresponsiva. Relatos de reações

alérgicas, incluindo as ana� láticas, são raros (vide Nota Técnica Introdução da Va-

cina Tetravalente).

• Vacina DTPa (contra di� eria, tétano e coqueluche acelular)

❯ Esta vacina está disponível somente nos Centros de Referência de Imunobiológi-

cos Especiais (Crie) e é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos (6

anos, 11 meses e 29 dias) que apresentaram os seguintes eventos adversos após o

recebimento de qualquer uma das doses da vacina DTP: convulsão nas primeiras

72 horas ou episódio hipotônico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas (vide

Manual de Procedimentos para Vacinação).

Coqueluche


❯ Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos

completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa

Nacional de Imunizações (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

❯ Contra-indicações – reação ana� lática após o recebimento de qualquer dose da

vacina acelular ou celular (DTP); história de hipersensibilidade aos componentes

da vacina; ocorrência de encefalopatia nos primeiros sete dias após a administra-

ção da vacina acelular ou da celular (DTP) (vide Manual de Procedimentos para

Vacinação).

❯ Eventos adversos – os eventos adversos locais e sistêmicos leves das vacinas ace-

lulares são os mesmos das vacinas celulares, porém com menor freqüência e in-

tensidade. Raramente, pode ocorrer febre > 40ºC; convulsões febris, choro com 3

horas ou mais de duração e episódios hipotônico-hiporresponsivos (vide Manual

dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais).

• Recomendações para vacinação

❯ Rotina – o Ministério da Saúde preconiza a administração de três doses da va-

cina DTP+Hib, a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as

doses. Doses subseqüentes da vacina DTP deverão ser aplicadas aos 15 meses (1º

reforço) e aos 4-6 anos de idade (2º reforço).

E squema recomendado para as vacinas DTP+ H ib e DTP

Vacina Dose Idade Intervalo entre as doses

DTP+ H ib

1ª dose 2 meses 8 semanas



DTP1º reforç o 15 meses 6 a 12 meses

apó s a 3ª dose2º reforç o 4-6 anos

Fonte: Ministério da Saúde. Portaria nº 597, de 8/4/04.

❯ Casos isolados e surtos – proceder a vacinação seletiva da população susceptí-

vel, visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.

Controle da fonte de infecção

Medidas gerais para pacientes h ospitalizados

Isolamento – recomenda-se isolamento tipo respiratório por gotículas durante o pe-

ríodo de transmissibilidade, a � m de reduzir o risco da transmissão para outras crianças

expostas. Especial atenção deve ser dada aos lactentes, a � m de evitar o contágio.

Q uarto privativo – enquanto o paciente estiver transmitindo a bactéria. Pode haver

compartilhamento com mais de um paciente com o mesmo diagnóstico. O quarto deve ser

mantido com a porta fechada.

Coqueluche


C

6

Lavagem de mãos – deve ser feita antes e após o contato com o paciente, após a retira-

da das luvas, de máscara e quando houver contato com materiais utilizados pelo paciente.

U so de máscara – recomenda-se o uso de máscara comum para todos os que entram

no quarto. Após o uso, deve ser descartada em recipiente apropriado e o indivíduo deve

lavar as mãos.

Transporte do paciente – deve ser limitado ao mínimo possível e, quando realizado, o

paciente deverá usar máscara comum.

Limpeza e desinfecção – recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos objetos

contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de sódio

a 1%. Após a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Objetos de

metal podem ser desinfetados com álcool etílico a 70%.

Medidas gerais para pacientes não hospitalizados

Os pacientes não hospitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais (cre-

che, escola, trabalho):

• por pelo menos cinco dias após o início de tratamento com antimicrobiano;

• nos casos não submetidos à antibioticoterapia o tempo de afastamento deve ser de

três semanas após o início dos paroxismos.

Controle dos comunicantesVacinação

Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de sete anos não vacinados,

inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma

dose da vacina contra a coqueluche e orientação de como proceder para completar o esque-

ma de vacinação.

Importante

Para os menores de um ano, indica-se a vacina DTP+Hib; para as crianças com idade

entre 1 ano e 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias), a vacina DTP.

Quimiopro� laxia – indicações

• Comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de

apresentar quadro de tosse.

• Comunicantes íntimos menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal des-

conhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP ou DTPa.

• Comunicantes adultos que trabalham em pro� ssões que envolvem o contato direto

e freqüente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após o início do

uso do antimicrobiano, ser submetidos a quimiopro� laxia e afastados das atividades

junto às crianças por 5 dias.

• Comunicantes adultos que residam com menores de 1 ano.

• Comunicantes íntimos que são pacientes imunodeprimidos.

Coqueluche


Medicamentos indicados para a quimiopro� laxia

• O medicamento de escolha é a eritromicina (de preferência o estolato), na dose

de 40 a 50 mg/kg/dia (máximo de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, durante

10 dias.

• No caso de intolerância à eritromicina pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim

(SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem:

❯ crianças: 40mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a

segurança e a e� cácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem

de� nida;

❯ adultos e crianças com mais de 40 kg: 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/

dia, de 12 em 12 horas.

A imunoglobulina humana não tem valor pro� lático ou terapêutico comprovado.

Ações de educação em saú de As pessoas devem ser informadas quanto a importância da vacinação como medida de

prevenção e controle da coqueluche. Deve-se dar ênfase à necessidade de se administrar o

número de doses preconizado pelo calendário vigente.

Também deve ser ressaltada a importância da procura aos serviços de saúde se forem

observadas as manifestações que caracterizam a de� nição de caso suspeito de coqueluche.

Coqueluche


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6

Anexo 1

F luxograma da vigilância da coq ueluche – 1ª parte

* O pcional

Investigação

dos comunicantes

Busca ativa

de outros

casos na área de

residência, escola,

creche, trabalho

Vacinação

seletiva com DTP

ou DTP+HiB,

na área de

residência, escola,

creche, trabalho

Coleta de

secreção

nasofaríngea

do caso para

realiz ar cultura

Preenchimento

da Ficha de

Investigação

Epidemiológica

Manter área sob

vigilância por 42 dias

R ealiz ar quimioprofi lax ia

dos comunicantes, conforme

orientado no Guia

Verifi car situação dos comunicantes

e vacinar, se necessário

Coleta de secreção nasofaríngea

de comunicantes com tosse

Notifi caçãoInvestigação

laboratorial*

Notifi cação

imediata

Investigação

imediata

Não Sim

Atendido em

unidade sentinela?

Caso isolado

Caso suspeito

Surto

Coqueluche


Anexo 2

Fluxograma da vigilância da coqueluche – 2ª parte

Coleta de secreção nasofaríngea

de comunicantes com tosse

Verifi car situação dos comunicantes

e vacinar, se necessário

Realizar quimioprofi laxia

dos comunicantes,

conforme orientado no Guia

Manter área sob

vigilância por 42 dias

Investigação dos

comunicantes

Busca ativa

de outros

casos na área

Vacinação seletiva

com DTP

ou DTP+HiB,

na área

Coleta de secreção

nasofaríngea

dos casos para

realizar cultura

Preenchimento

da Ficha de

Investigação

Epidemiológica

Notifi cação imediata

Investigaçãoimediata

Elaboração de

relatório fi nal

Caso isolado Surto

Caso suspeito

Coqueluche


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6

Anexo 3

Diagnóstico laboratorial da coqueluche

Pelo seu alto grau de especi� cidade, a técnica da cultura para o isolamento da Borde-

tella pertussis da secreção nasofaríngea é considerada como “padrão-ouro” para o diagnós-

tico laboratorial da coqueluche, embora sua sensibilidade seja variável. Como a Bordetella

pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a

partir da secreção nasofaríngea. A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do

início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início.

Em condições ideais, a probabilidade de crescimento da bactéria é em torno de 60% a

76%. Interferem no crescimento bacteriano nas culturas:

• uso de antimicrobianos;

• coleta realizada após a fase aguda, pois é raro o crescimento após a 4ª semana da

doença;

• uso de sw ab com algodão não alginatado, pois este material interfere no cresci-

mento da Bordetella pertussis;

• coleta e transporte inadequados.

Em relação aos testes sorológicos, até o momento não se dispõem de testes adequados

nem padronizados. Os novos métodos em investigação apresentam limitações na interpre-

tação, sensibilidade, especi� cidade e reprodutibilidade.

É importante salientar que o isolamento e detecção de antígenos, produtos bacteria-

nos ou seqüências genômicas de Bordetella pertussis são aplicáveis ao diagnóstico da fase

aguda.

1. Coleta de secreção nasofaríngea

• Realizar preferencialmente na fase aguda da doença.

• Realizar antes do início do tratamento com antimicrobiano ou, no máximo, até

três dias após instituição.

• U tilizar sw ab � no com haste � exível, estéril e alginatado.

• Retirar os tubos com meio de transporte da geladeira e deixá-los atingir a tempe-

ratura ambiente.

• Coletar o material de uma narina.

• U tilizar um tubo de ensaio com meio de transporte especí� co (Regan-Low e),

com antibiótico.

• Identi� car o tubo com o nome e idade, indicando se é caso suspeito ou comuni-

cante, bem como a data e horário da coleta.

• Introduzir o sw ab na narina até encontrar resistência na parede posterior da na-

sofaringe. Manter o sw ab em contato com a nasofaringe por cerca de 10 segundos

e, em seguida, retirá-lo.

Coqueluche


• Após a coleta, estriar o swab na superfície levemente inclinada do tubo (+ 2cm)

e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte.

Atenção

• O swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.

2. Transporte do material coletado

• O material deverá ser encaminhado ao laboratório imediatamente após a coleta,

em temperatura ambiente. Cada espécime clínico deverá ser acompanhado da

� cha de encaminhamento de amostra ou de cópia da � cha de investigação epide-

miológica da coqueluche, conforme de� nição no âmbito estadual. Se a opção for

a � cha de investigação epidemiológica, deve-se anotar se o material (espécime

clínico) é do caso ou de comunicante.

• Na impossibilidade do envio imediato após a coleta, incubar em estufa bacterio-

lógica com umidade à temperatura de 35ºC a 37ºC por um período máximo de

48 horas. Encaminhar, em seguida, à temperatura ambiente.

• Se o período de transporte do material pré-incubado exceder 4 horas ou se a

temperatura ambiente local for elevada (> 35ºC), recomenda-se o transporte sob

refrigeração, à temperatura de 4ºC.

Atenção

• Os tubos com meio de transporte que não forem utilizados no mesmo dia devem

ser mantidos na geladeira até o momento da coleta.

• Veri� car, sempre, o prazo de validade do meio de transporte antes de utilizá-lo.

• Estabelecer com o laboratório uma rotina referente ao envio de amostras (horário

e local de entrega de material), � uxo de resultados e avaliação periódica da quali-

dade das amostras enviadas, bem como outras questões pertinentes.

Meio de transporte com antibiótico

Coqueluche


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6

Indicadores operacionais da vigilância da coqueluche

Nº Indicador Cálculo

1 Percentual de casos investigadosNº de casos investigados

X 100Nº de casos notifi cados pelas unidades sentinelas

2

Percentual de casos investigados

oportunamente (investigação

realiz ad a nas p rim eiras 7 2 h oras

ap ó s a notifi c ação)

Nº de casos investigados em 72 horas X 100

Nº de casos notifi cados pelas unidades sentinelas

3

Percentual de casos notifi cados

com coleta oportuna de material

para cultura (am ostra d e sec reção

d e nasofaringe c oletad a em

até trê s d ias ap ó s o iníc io d a

antib iotic oterap ia)

Nº de casos com coleta de material oportuna X 100

Nº de casos notifi cados pelas unidades sentinelas

Anexo 4

Coqueluche


A n e x o 5

F ic h a d e e n c a m in h a m e n t o d e e s p é c im e c lín ic o

p a r a d ia g n ó s t ic o la b o r a t o r ia l d a c o q u e lu c h e

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CO Q U E LU CH E - epidemiologia.alfenas.mg.gov.brepidemiologia.alfenas.mg.gov.br/download/sinan/coqueluche.pdf · Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissªo