MA L` R IA - epidemiologia.alfenas.mg.gov.brepidemiologia.alfenas.mg.gov.br/download/sinan/malaria.pdf · MalÆria Secretaria de Vigilância em Saœde/MS 523 M 6 H ipoglicemia, convulsıes,

Malária

521Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

M

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MA L Á R IAC ID 1 0 : B 5 0 a B 5 4

C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s

D e s c r iç ã oD oença infecciosa febril aguda, causada por protozoários transm itidos por vetores.

R eveste-se de im portância epidem iológica por sua gravidade clínica e elevado potencial de

dissem inação em áreas com densidade vetorial que favoreça a transm issão. C ausa conside-

ráveis perdas sociais e econôm icas na população sob risco, concentrada na região am azô-

nica.

A g e n t e e t io ló g ic oProtozoários do gênero Plasmodium. N o Brasil, três espécies causam a m alária em

seres hum anos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. U m a quarta espécie, o P. ovale, só é

encontrado em áreas restritas do continente africano.

R e s e r v a t ó r ioO hom em é o único reservatório com im portância epidem iológica para a m alária.

V e t o rMosquito pertencente à ordem dos dípteros, fam ília Culicidae, gênero Anopheles. Este

gênero com preende m ais de 400 espécies. Em nosso país, as principais espécies transm issoras

da m alária, tanto na zona rural quanto na urbana, são: Anopheles darlingi, Anopheles aquasa-

lis, Anopheles albitarsis s.l., Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espécie Anopheles darlingi

é o principal vetor no Brasil, destacando-se na transm issão da doença pela distribuição geo-

grá� ca, antropo� lia e capacidade de ser infectado por diferentes espécies de plasm ódios.

Popularm ente, os vetores da m alária são conhecidos por “carapanã”, “m uriçoca”, “sove-

la”, “m osquito-prego” e “bicuda”.

Mo d o d e t r a n s m is s ã oA través da picada da fêm ea do m osquito Anopheles, infectada por Plasmodium.

O s vetores são m ais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao am a-

nhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o período noturno, porém em m e-

nor quantidade em algum as horas da noite.

N ão há transm issão direta da doença de pessoa a pessoa. Pode ocorrer a transm issão

induzida, por m eio de transfusão de sangue contam inado ou do uso com partilhado de se-

ringas contam inadas.

Malária

522 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS

P eríodo de incu b ação O período de incubação da malária varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para

P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.

P eríodo de transmissib ilidadeO mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes.

Os gametócitos surgem na corrente sangüínea, em período que varia de poucas horas para

o P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. Para malária causada por P. falciparum, o

indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano; P. vivax, até 3 anos; e P. malariae, por

mais de 3 anos, desde que não seja adequadamente tratado.

S u sceptib ilidade e imu nidadeEm geral, toda pessoa é susceptível à infecção por malária. Os indivíduos que desen-

volvem atividades em assentamentos na região amazônica e outras, relacionadas ao desma-

tamento, exploração mineral, extrativismo vegetal, estão mais expostos à doença.

Indivíduos que tiveram vários episódios de malária podem atingir um estado de imu-

nidade parcial, apresentando quadro subclínico ou assintomático.

Em regiões não-endêmicas, as áreas de risco são determinadas pelo potencial ma-

larígeno, relacionado com a receptividade e vulnerabilidade da área. A receptividade se

mantém pela presença, densidade e longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade

é causada pela chegada de portadores de malária, oriundos da região amazônica e de outros

países. Com exceção do Rio G rande do Sul e Distrito Federal, todos os estados são ainda

total ou parcialmente receptivos para a malária.

Aspectos clínicos e lab oratoriais

Manifestaçõ es clínicasO quadro clínico típico é caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, su-

dorese profusa e cefaléia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie de plas-

módio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias antes

dos paroxismos da doença, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga, anorexia.

Período de infecção – a fase sintomática inicial caracteriza-se por mal-estar, cansaço e

mialgia. O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado,

com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41oC. Esta

fase pode ser acompanhada de cefaléia, náuseas e vômitos.

R em issão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A dimi-

nuição dos sintomas causa sensação de melhora no paciente. Esta fase pode durar 48 horas

para P. falciparum e P. vivax (febre terçã) e 72 horas para P. malariae (febre quartã).

Período toxêm ico – se o paciente não recebe terapêutica especí� ca, adequada e opor-

tuna os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, relacionadas à

resposta imunológica do organismo, aumento da parasitemia e espécie de plasmódio.

Malária


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H ipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbios da

consciência são indicadores de mau prognóstico. Esses sintomas podem preceder as formas

clínicas da malária grave e complicada, tais como malária cerebral, insu� ciência renal agu-

da, edema pulmonar agudo, disfunção hepática e hemoglobinúria.

Dignóstico diferencialO diagnóstico diferencial da malária é feito com a febre tifóide, febre amarela, leptos-

pirose, hepatite infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente

na criança, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório,

urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de febre intermi-

tente, as principais doenças que se confundem com a malária são as infecções urinárias,

tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses.

Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e

hepatomegalia.

Diagnóstico laboratorialO diagnóstico laboratorial especí� co de rotina é realizado mediante demonstração

de parasitos, através do método da gota espessa (usado preferencialmente) ou esfregaço

ou testes imunocromatográ� cos (testes rápidos) em áreas de baixa endemicidade ou difícil

acesso. Existem ainda os testes de imunodiagnóstico, como a imuno� uorescência indireta

(IFI), imunoabsorção enzimática (Elisa), aglutinação, precipitação e radiodiagnóstico, não

utilizados na prática diária. Dentre os métodos de imunodiagnóstico, o IFI e o Elisa são

mais factíveis operacionalmente.

Gota espessa – sua técnica baseia-se na visualização das formas do parasito através de

microscopia óptica, após coloração pelo método de W alker ou Giemsa. Permite a diferen-

ciação especí� ca dos para sitos a partir da análise de sua coloração, morfologia e estágios de

desenvolvimento no sangue periférico, devido à sua alta concentração.

Esfregaço – é o método mais utilizado para a identi� cação das espécies de plasmódios,

porém a sensibilidade do diagnóstico é menor que o da gota espessa, em virtude da menor

con centração do sangue. A preparação é corada pelos métodos de Giemsa ou W right.

Imunotestes rápidos – nova metodologia diagnóstica representada pelos testes imu-

nocromatográ� cos de diagnóstico rápido da malária. Esses testes são realizados em � tas de

nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos especí� cos do parasito. Os

testes hoje disponíveis discriminam especi� camente o P. falciparum e as demais espécies

simultaneamente, não sendo capazes, portanto, de diagnosticar a malária mista. Pela sua

praticidade e facilidade de realização, esses métodos têm sido considerados úteis principal-

mente em situações onde é complicado processar o exame da gota espessa, como áreas de

difícil acesso ao serviço de saúde.

Malária


T ratamentoA quimioterapia da malária tem como objetivos: interromper a esquizogonia sangüí-

nea responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção; proporcionar a erra-

dicação de formas latentes do parasito (hipnozoítas) das espécies P. vivax e P. ovale no ciclo

tecidual, evitando as recaídas; e reduzir as fontes de infecção para os mosquitos, eliminando

as formas sexuadas dos parasitos.

O tratamento adequado e oportuno da malária previne o sofrimento humano, a ocor-

rência do caso grave, o óbito e elimina a fonte de infecção.

As principais drogas antimaláricas são assim classi� cadas:

• pelo grupo químico – quinolinometanóis (quinina e me� oquina); 4-aminoquino-

linas (cloroquina); 8-aminoquinolinas (primaquina); peróxido de lactona sesquiter-

pênica (derivados da artemisinina); antibióticos (tetraciclina, doxiciclina e clinda-

micina);

• pelo alvo de ação no ciclo biológico do parasito – esquizonticidas teciduais ou

hipnozoiticidas (cura radical do P. vivax e P. ovale); esquizonticidas sangüíneos (pro-

movem a cura clínica); gametocitocidas (bloqueiam a transmissão).

A decisão de como tratar o paciente com malária deve estar de acordo com o M anual

de Terapêutica da M alária e ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos:

• gravidade da doença – pela necessidade de drogas injetáveis de ação mais rápida

sobre os parasitos, visando reduzir a letalidade;

• espécie de plasmódio – deve ser diferenciada, em face do per� l variado de resposta

do P. falciparum aos antimaláricos. Caso não seja possível determinar a espécie do

parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de evolução gra-

ve, devido à alta parasitemia;

• idade do paciente – pelo pior prognóstico na criança e no idoso;

• história de exposição anterior à infecção – indivíduos não-imunes (primoinfecta-

dos) tendem a apresentar formas clínicas mais graves.

• susceptibilidade dos parasitos aos antimaláricos convencionais – para indicar tra-

tamento com drogas sabidamente e� cazes para área de ocorrência do caso, evitando

atraso no efeito terapêutico e agravamento do quadro clínico;

• gravidez – a gravidez aumenta o risco de gravidade da malária e de morte. As ges-

tantes não-imunes correm risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Estão

mais propensas à malária cerebral, a hipoglicemia e edema agudo do pulmão.

Malária


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E sq uemas de tratamento para a malá ria recomendadospelo Ministé rio da Saú de

Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministério

da Sa ú de, relativos aos esquemas. Caso surjam dúvidas, recorrer ao texto do Manual de

Terapêu tica da Malária, editado pelo Ministério da Saúde.

Q u adro 1. E q u iv alê ncia entre gru p o etá rio e p es o co rp o ral ap ro x imado

G rupos etá rios Peso corporal

Menor de 6 meses Menos de 5k g

6 a 11 meses 5 a 9 k g

1 a 2 ano s 10 a 14k g

3 a 6 ano s 15 a 19 k g

7 a 11 ano s 2 0 a 2 9 k g

12 a 14 ano s 3 0 a 49 k g

15 o u mais ano s 50k g o u mais

Observação

Todos os pro� ssionais de saúde envolvidos no tratamento da malária, desde o auxi-

liar de saúde da comunidade até o médico, devem orientar adequadamente, com lin-

guagem compreensível, os pacientes quanto ao tipo de medicamento que está sendo

oferecido, a forma de ingeri-lo e os respectivos horários. Muitas vezes, os pacientes

sequer dispõem de relógio para veri� car as horas.

O uso de expressões locais para a indicação do momento da ingestão do remédio é

recomendável. As expressões de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas muitas vezes não

ajudam os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado,

sempre que possível, deve-se também orientar os acompanhantes ou responsáveis,

além dos próprios pacientes, que, geralmente, além de humildes, encontram-se desa-

tentos como conseqüência da febre, das dores e do mal-estar causados pela doença.

O tratamento da malária, mesmo em nível periférico, é muito complexo. Di� cilmen-

te, apenas um medicamento é utilizado. Em geral, são duas ou três diferentes drogas

associadas. É muito fácil haver confusão e troca de medicamentos. Em vários lugares,

as pessoas que distribuem os remédios e orientam o seu uso utilizam envelopes de

cores diferentes para cada medicamento. O importante é evitar a ingestão incorreta

dos remédios, pois as conseqüências podem ser graves.

Malária


Esquemas de primeira escolha

Tab ela 1. Esquema recomendado para tratamento das infecç õ es por Plasmodium vivaxcom cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias

Grupos etários

Drogas e doses

1o dia 2o e 3o dias 4o ao 7 o dias

Cloroquina(comp.)

Primaquina(comp.)

Cloroquina(comp.)

Primaquina(comp.)

Primaquina(comp.)

Adulto Infantil Adulto Infantil Adulto Infantil

Menor de 6 meses

6 a 11 meses

1 a 2 anos

3 a 6 anos

7 a 11 anos

12 a 14 anos

15 ou mais anos

1/4

1/2

1

1

2

3

4

-

-

-

-

1

1 e 1/2

2

-

1

1

2

1

-

-

1/4

1/2

1/2

1

1 e 1/2

2

3

-

-

-

-

1

1 e 1/2

2

-

1

1

2

1

-

-

-

-

-

-

1

1 e 1/2

2

-

1

1

2

1

-

-

P rimaquina: comprimidos para adultos com 15mg da b ase e para crianç as com 5mg da b ase. A cloroquina e a primaquina deverã o ser ingeridas preferencialmente à s refeiç õ es. N ã o administrar primaquina para gestantes e crianç as até 6 meses de idade. Ver Tab ela 10. Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

Tab ela 2. Esquema recomendado para tratamento das infecç õ es por Plasmodium falc ip a-rum com quinina em 3 dias + doxiciclina em cinco dias + primaquina no 6o dia

Grupos etários

Drogas e doses

1º , 2º e 3º dias 4º e 5º dias 6º dia

Q uinina (comp.) Dox iciclina (comp.) Dox iciclina (comp.) Primaquina (comp.)

8 a 11 anos

12 a 14 anos

15 ou mais anos

1 e 1/2

2 e 1/2

4

1

1 e 1/2

2

1

1 e 1/2

2

1

2

3

A s doses diárias de quinina e doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 h oras. A doxiciclina e a primaquina nã o devem ser dadas a gestantes. N este caso, ver Tab ela 7. P ara menores de 8 anos e maiores de 6 meses de idade, ver a Tab ela 6.

Malária


Esquemas alternativos

Tabela 5. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium vivax emcrianças apresentando vô mitos, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e primaqui-na em 7 dias

Grupos etários

Drogas e doses

1o, 2o e 3o dias 4o dia 5o ao 11o dias

Artesunatocápsula retal


Primaquina (comp.)

Adulto Infantil

1 a 2 anos

3 a 5 anos

6 a 9 anos

10 a 12 anos

1

2 (A)

3 (B)

3 (B)

1

1

1

3 (B)

-

1/2

-

1

1

-

2

-

Cápsula retal com 50mg. A cápsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente. A dose de primaquina é de 0,50mg/kg de peso e deve ser ingerida, preferencialmente, às refeições.

(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas;(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.

Para menores de um ano e maiores de 12 anos, ver a Tabela 1. O bs.: não usar este esquema para crianças com diarréia.

Tabela 6. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodiumfalciparum com mefl oquina em dose diária e primaquina no 2o dia

Grupos etários

Drogas e doses

1o dia 2o dia

Mefl oquina (comp.)Primaquina (comp.)

Adulto Infantil

Menor de 6 meses

6 a 11 meses

1 a 2 anos

3 a 4 anos

5 a 6 anos

7 a 8 anos

9 a 10 anos

11 a 12 anos

13 a 14 anos

15 ou mais

*

1/4

1/2

1

1 e 1/4

1 e 1/2

2

2 e 1/2

3

4

-

-

1/2

1

1

1 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

2

3

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

*Calcular 15 a 20mg/kg de peso.A dose diária de mefl oquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo máximo de 12 horas.Não usar mefl oquina se tiver usado quinina nas últimas 24 horas. Não usar mefl oquina em gestantes no pri-meiro trimestre. Não usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.

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Tabela 7. Tratamento alternativo das infecções por Plasmodium falciparumcom quinina em 7 dias

Grupos etáriosDrogas e doses

Quinina (comp.) (dose diária durante 7 dias)

Menor de 6 meses

6 a 11 meses

1 a 2 anos

3 a 6 anos

7 a 11 anos

12 a 14 anos

15 anos ou mais

1/4

1/2

3/4

1

1 e 1/2

2

3

A dose diária de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas, de 8 em 8 horas.

Tabela 8. Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium falciparumde crianças, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e dose única de mefl oquina no 3o dia e primaquina no 5o dia

Grupos etários

Drogas e doses

1ºoe 2ºodias 3º dia 4º dia 5º dia



Mefl oquina(comp.)


Primaquina(adulto)

1 a 2 anos

3 a 5 anos

6 a 9 anos

10 a 12 anos

1

2 (A)

3 (B)

3 (B)

1

2 (A)

3 (B)

3 (B)

1/2

1

1 e 1/2

2 e 1/2

1

1

1

3 (B)

1/2

1

1 e 1/2

2

A cápsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. A mefl oquina pode ser administrada na dose de 15-20mg/kg, dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas.

(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas;(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.

Para menores de um ano, ver a Tabela 7; e maiores de 12 anos, as Tabelas 2 ou 6. Obs.: não usar este esquema para crianças com diarréia.

Tabela 9. Esquema alternativo para tratamento das infecções mistas por Plasmodiumvivax + Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias eprimaquina em 7 dias

Grupos etários

Drogas e doses

1º, 2º e 3º dias 4º dia 5º dia 6º ao 11º dias

Quinina(comp.)

Doxiciclina(comp.)

Doxiciclina(comp.)

Doxiciclina(comp.)

Primaquina(comp.) (adulto)

Primaquina(comp.) (adulto)

8 a 11 anos

12 a 14 anos

15 ou mais anos

1 e 1/2

2 e 1/2

4

1

1 e 1/2

2

1

1 e 1/2

2

1

1 e 1/2

2

1

1 e 1/2

2

1

1 e 1/2

2

A dose diária de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas, de 12 em 12 horas. Não usardoxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, ver as Tabelas 7 e 10.

Malária


Tabela 10. Esquema de prevenção de recaída da malária por Plasmodiumvivax, com cloroquina em dose única semanal, durante 3 meses*

Peso (K g) Idade N úmero de comprimidos (150mg/base) por semana

5 - 6

7 - 14

15 - 18

19 - 35

36 e mais

< 4 meses

4 meses a 2 anos

3 - 4 anos

5 - 10 anos

11 e + anos

1/4

1/2

3/4

1

2

*Esquema recomendado para pacientes que apresentam recaídas apó s tratamento correto; e para gestan-tes e menores de 1 ano. Só deve ser iniciado apó s o término do tratamento com cloroquina em três dias.

Tratamento da malária grave e complicada

Quadro 2. Esquema recomendado para malária grave por P. falciparum

Droga O bservações importantes

1. Primeira escolh a

Derivados da artemisinina

A. Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dosede ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50ml de solução isotônica (de preferência glicosada a 5% ou 10% ), via endovenosaem uma hora ou,

B . Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kgde peso em dose única no 1o dia. Apó s 24 horas,aplicar 1,6mg/kg de peso a cada 24 horas, por4 dias, totaliz ando 5 dias de tratamento

Completar o tratamento com clindamicina, 20mg/kg de peso/dia, por 5 dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via oral; ou mefl oquina, 15-20mg/kg de peso, em dose única, via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao fi nal do tratamento com os derivados da artemisinina. A doxiciclina não deve ser administrada a gestantes e menoresde 8 anos. A mefl oquina não deve ser usadaem gestantes do primeiro trimestre

2. Segunda escolh a

Quinina endovenosa

Infusão de 20-30mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluída em solução isotônica, de preferência glicosada, a 5% ou 10% (máximo de 500ml), a cada 8 horas. Importante: esta infusão deve ser administrada lentamente, durante 4 horas

Quando o paciente estiver em condições de ingestão oral e a parasitemia em declínio, utiliz a-se a apresentação oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento até 48 horas apó s a negativação da gota espessa (em geral, 7 dias)

3. Terceira escolh a

Quinina endovenosa associadaà clindamicina endovenosa

A quinina na mesma dosagem da segunda escolhaaté 3 dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20mg/kg de peso, dividida em 2 doses, uma a cada12 horas, diluída em solução glicosada a 5% ou 10%(15ml/kg de peso), infundida, gota-a-gota, em uma hora, por 7 dias

Esquema indicado para gestantes

O bservação: os derivados da artemisinina têm se mostrado muito efi caz es e de ação muito rápida na redução e eliminação da parasitemia. Assim, é necessário que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema terapêutico específi co preferencial é a associação quinina e clindamicina endovenosa, pela sua efi cácia e inocuidade para a mãe e para o feto.

Malária


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Aspectos epidemiológicos

A malária é reconhecida como grave problema de saúde pública no mundo, ocorrendo

em mais de 40% da população de mais de 100 países e territórios. Sua estimativa é de 300 a

500 milhões de novos casos e 1 milhão de mortes por ano.

No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malária se concentram na região ama-

zônica, composta pelos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará,

Rondônia, Roraima e Tocantins. A região é considerada a área endêmica do país para malá-

ria. A maioria dos casos ocorre em áreas rurais, mas há registro da doença também em áreas

urbanas. Mesmo na área endêmica, o risco de contrair a doença não é uniforme. Este risco

é medido pelo índice parasitário anual (IPA), que classi� ca as áreas de transmissão em alto,

médio e baixo risco, de acordo com o número de casos por 1 mil habitantes (Figura 1).

F igura 1. Classifi cação das áreas de risco para malária, segundo o índice parasitárioanual (IPA). Amazônia L egal, 2003

F onte: CG PNCM/Diges/SVS/MS

Índice parasitário anual (IPA)Por 1 mil habitantesEstados da Amazônia L egal, 2003

Na série temporal, a partir dos anos 60 pode ser observado que até 1976 foram regis-

trados menos de 100 mil casos de malária por ano. A partir daquele ano, houve forte ten-

dência na elevação da doença em função da ocupação desordenada da região amazônica.

Este incremento deveu-se também à implantação, na região, de projetos de colonização e

mineração.

Em 1983, registrou-se 300 mil casos. No período de 1984 a 1986, a malária se manteve

na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados 500 mil casos em média. Em

1996 e 1997 houve redução importante nos registros da doença, 21,3% e 28,1% , respecti-

0 (227 municípios)

> 0,1 a 9,9 (Baixo risco: 391 municípios)

> 10 a 49,9 (Médio risco: 111 municípios)

> 49,9 (Alto risco: 76 municípios)

Malária


vamente, se comparados a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a malária aumentou de forma

preocupante, atingindo seu limite, em 1999, com 637.472 casos. Em 2000, a doença volta

a apresentar nova queda, para 615.245 casos. Em 2001, foi observado o maior declínio na

ocorrência da malária nos últimos 40 anos. Neste ano, registrou-se 389.775 casos, o que re-

presentou 38,5% de queda em relação a 2000. Em 2003 registrou-se um aumento de 15,8%

em relação ao número de casos de 2002 (348.259 casos).

Até a década de 80, houve relativa equivalência entre as espécies parasitárias (P. vivax

e P. falciparum). A partir de então, nota-se um distanciamento no número de registro das

duas espécies, que culminou com a predominância do P. vivax, responsável por cerca de

78% dos casos noti� cados em 2003 (Figura 2).

Figura 2. R egistro de casos de malária e espécies parasitárias (P.falciparum e P. vivax).Brasil, 1961-2003

61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 030

100

200

300

400

500

600

700

P. vivaxP. falciparum Casos

Fonte: CGPNCM/Diges/SVS/MS

Na região extra-amazônica, 92% dos casos registrados são importados dos estados

pertencentes à área endêmica e da Á frica. Casos autóctones esporádicos ocorrem em áreas

focais restritas desta região. Destacam-se os municípios localizados às margens do lago

da usina hidrelétrica de Itaipu, áreas cobertas pela Mata Atlântica nos estados do Espírito

Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia; a região Centro-Oeste, nos estados

de Goiás e Mato Grosso do Sul, e a região Nordeste, nos estados do Piauí, Pernambuco e

Ceará.

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Vigilâ ncia epidemiológica

Objetivos• Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária.

• Identi� car tendências, grupos e fatores de risco.

• Detectar surtos e epidemias.

• Evitar o restabelecimento da endemia, nas áreas onde a transmissão foi interrompida;

• Recomendar as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência da

doen ça.

• Avaliar o impacto das medidas de controle.

Defi nição de caso

SuspeitoÁ rea endêmica – toda pessoa que apresente quadro febril, seja residente ou tenha se

deslocado para área onde haja transmissão de malária no período de 8 a 30 dias anteriores

à data dos primeiros sintomas.

Á rea não-endêmica – toda pessoa procedente de área onde haja transmissão de malá-

ria, no período de 8 a 30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas, e apresente quadro

de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansaço,

mialgia.

Confi rmadoC ritério clínico-laboratorial – toda pessoa cuja presença de parasito no sangue, sua

espécie e parasitemia tenham sido identi� cadas através de exame laboratorial.

DescartadoCaso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária.

Recaída (P. vivax, P. ovale) ou recrudescência (P. falciparum , P. m alariae)

Lâmina de veri� cação de cura (LV C ) – classi� ca-se como LV C o exame de micros-

copia (gota espessa e esfregaço) realizado durante e após tratamento recente, em paciente

previamente diag nosticado para malária, por busca ativa ou passiva.

Objetivos da realização de LV C

• N o que diz respeito à atenção clínica (individual) – acompanhar o paciente para

veri� car se o tratamento foi e� caz.

• N o que diz respeito à vigilância epidemiológica (coletivo) – a LV C constitui im-

portante indicador para a detecção de de� ciências dos serviços de saúde na vigilân-

cia de fontes de infec ção, atenção e tratamento do doente com malária. Além disso, é

útil para diferenciar uma nova infecção (caso novo) de uma recidiva (recrudescência

ou recaída).

Malária


Critérios para a aplicação de LVC

Para a A mazônia Legal – não há obrigatoriedade na realização dos controles periódi-

cos pela LVC durante o tratamento. Desta forma, todo paciente que demandar o diagnósti-

co de malária deverá ser assim classi� cado:

• resultado do exame atual = P. vivax

Se o paciente realizou tratamento para P. vivax dentro dos últimos 60 dias do diag-

nóstico atual, deverá ser classi� cado como LVC.

• resultado do exame atual = P. falciparum

Se o paciente realizou tratamento para P. falciparum dentro dos últimos 40 dias do

diagnóstico atual, deverá ser classi� cado como LVC.

• para a região extra-amazônica – a realização dos controles periódicos pela LVC

durante os pri meiros 40 (P. falciparum) e 60 dias (P. vivax) após o início do trata-

mento deve constituir-se na conduta regular na atenção a todos os pacientes malári-

cos nessa região. Desta forma, a LVC deverá ser realizada:

❯ nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 após o início do tratamento de pacientes

com malá ria causada pelo P. vivax;

❯ nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28 e 40 após o início do tratamento de pacientes com

malária cau sada pelo P. falciparum.

Em caso de lâmina positiva após os limites máximos acima especi� cados, o paciente

deverá ser classi� cado como caso novo e deve-se considerar a investigação epidemiológica

para con� rmar ou afastar autoctonia. Caso seja afastada a possibilidade de autoctonia, clas-

si� car o exame como LVC.

Notifi caçãoTodo caso de malária deve ser noti� cado às autoridades de saúde, tanto na área endê-

mica quanto na área não-endêmica. A noti� cação deverá ser feita através da � cha de noti� -

cação de caso de malária, conforme � uxo e modelo adiante apresentados.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistê ncia ao paciente Atendimento ambulatorial ao paciente suspeito, para coleta da amostra de sangue e

exame parasitoscópico. O caso con� rmado recebe tratamento em regime ambulatorial. O

caso grave deverá ser hospitalizado de imediato. No paciente com resultado negativo para

malária, outras doenças deverão ser pesquisadas.

Qualidade da assistê ncia Um dos indicadores para se avaliar a qualidade da assistência é o tempo veri� cado entre

a coleta da amostra de sangue para exame e o início do tratamento, que não deve ser superior a

24 horas. Outra forma de garantir boa assistência é o monitoramento do tratamento, por meio

de visitas domiciliares ou de idas do paciente à unidade de saúde, para assegurar a cura.

Malária


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Confi rmação diagnóstica Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações técnicas.

Proteção da população Como medidas utilizadas para o controle da malária na população, podemos destacar:

• tratamento imediato dos casos diagnosticados;

• busca de casos junto aos comunicantes;

• investigação epidemiológica;

• orientação à população quanto à doença, uso de repelentes, mosquiteiros impregna-

dos, roupas protetoras, telas em portas e janelas;

• investigação entomológica com determinação dos hábitos hematofágicos, infectivi-

dade natural nos vetores e paridade;

• borrifação residual em todas as casas da localidade acometida, com periodicidade

determinada por provas biológicas para residualidade, sazonalidade do vetor ou ve-

ri� cação do aumento da taxa de paridade;

• aplicação espacial de inseticidas nos horários de maior densidade vetorial, com in-

tervalos de, no máximo, sete dias;

❯ aplicação de larvicidas em criadouros do vetor; e pequenas obras de sanea-

mento, para eliminação de criadouros do vetor.

InvestigaçãoApós a noti� cação de um ou mais casos de malária, deve-se iniciar a investigação epi-

demiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento

de coleta de dados é a � cha de noti� cação de caso de malária, que contém os elementos

essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem

ser criteriosamente preenchidos. As informações sobre “dados preliminares da noti� cação”,

“dados do paciente”, “local provável da infecção” e os campos, “sintomas”, “data dos primei-

ros sintomas” e “paciente é gestante?” devem ser preenchidos no primeiro atendimento ao

paciente.

Roteiro de investigação epidemiológica

Identifi cação do pacientePreencher todos os campos da � cha de noti� cação de casos de malária relativos aos

“dados preliminares da noti� cação”, “dados do paciente” e “paciente é gestante?”

Coleta de dados clínicos e epidemiológicosAnotar na � cha de noti� cação de caso de malária

• Se o paciente está com ou sem sintomas.

• Data dos primeiros sintomas.

• Coletar amostra de sangue, anotando a data da noti� cação e, posteriormente, veri� -

car o resultado do exame laboratorial.

Malária


Para identi� cação da área de transmissão (local provável da infecção)

• Identi� car se o local de residência corresponde a uma área de transmissão da ma-

lária.

• Veri� car se o paciente esteve em área de transmissão de malária no período de 8 a

30 dias anteriores à data dos primeiros sintomas e se os mesmos ocorreram à noite.

• Veri� car a principal atividade exercida pelo paciente no período de 8 a 30 dias an-

teriores à data dos primeiros sintomas, e se os mesmos ocorreram em horários de

hábitos alimentares dos vetores.

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares,

responsáveis ou pessoas da comunidade. Os dados serão anotados na � cha de noti� cação,

permitindo identi� car o local de infecção da malária.

Q uando o paciente residir em área endêmica, a caracterização do local de transmissão

é facilitada. Entretanto, a história dos deslocamentos de todos os casos suspeitos permitirá

de� nir, com maior certeza, o local provável de infecção.

Lembrar que a identi� cação da área onde se deu a transmissão é de fundamental

importân cia para nortear a extensão das medidas de controle.

Para determinação da extensão da área de transmissão

Em áreas rurais e urbanas – após a identi� cação do local provável de infecção, faz-se

a busca ativa de outros casos, delimitando a área de transmissão. Uma equipe treinada em

pesquisa de vetores deve ser deslocada para esta área, para a captura dos prováveis mos-

quitos vetores. Os espécimes coletados devem ser enviados ao laboratório de entomologia,

para identi� cação e veri� cação de infectividade e paridade.

Coleta e remessa de material para examesA coleta e remessa da amostra de sangue para exame de malária devem ser feitas por

técnicos devidamente preparados pelo serviço de saúde, de acordo com os procedimentos

abaixo:

• coleta da amostra de sangue e preparação da lâmina;

• identi� cação da lâmina;

• coloração da lâmina: gota espessa, pelo método de Walker; esfregaço, pelos métodos

de Giemsa ou Wright;

• exame da lâmina e registro do resultado.

Em locais que somente coletam amostras de sangue, após preparação e identi� cação

da lâmina, estas devem ser enviadas ao laboratório de referência, juntamente com a � cha

de noti� cação de caso. O resultado do exame deverá ser enviado, posteriormente, ao local

da coleta.

Malária


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Análise dos dadosA análise dos dados da noti� cação deve permitir a avaliação da magnitude, segundo as

características de pessoa, tempo e lugar. O nível local deverá fazer as primeiras avaliações,

de forma que se possa adotar as ações adequadas e oportunas ao controle da malária. Estas

ações serão constantemente reavaliadas para medição do impacto sobre a transmissão da

doença e redirecionamento, caso necessário.

Fluxograma do Sistema de Vigilância da Malária

Caso suspeito

U nidade de saúde, agente de saúde(coleta de sangue, início da notifi cação)

Laboratório(exame e registro de resultado)

Resultado do exame (positivo)

Resultado do exame(negativo)

U nidade de saúde, agente de saúde

(tratamento)

U nidade de saúde(notifi cação)

U nidade de saúde(pesquisar outros agravos)

Análise deinformações

Secretaria municipal de saúde (digitação)

Divulgaçãode informações





Lacen(controle de qualidade)

Divulgação de informações


Regional estadual de saúde (consolidação

dos dados)

Secretaria estadual de saúde (consolidação

dos dados)

CGPNCM/SVS/MS(consolidação dos dados)

Malária


Encerramento de casosCon� rmado o diagnóstico laboratorial e iniciado o tratamento, encerra-se o caso de

malária.

Caso descartado – caso suspeito noti� cado, cujo resultado do exame laboratorial foi

negativo.

Relatório fi nalOs dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais

conclusões, das quais destacam-se:

• distribuição da doença, por sexo e faixa etária;

• identi� cação do local provável da infecção e período da ocorrência;

• descrição dos fatores de risco envolvidos na transmissão;

• descrição das espécies de plasmódios causadoras da doença;

• análise da situação da doença, segundo os indicadores de risco de transmissão e de

gravidade (IPA, percentagem de falciparum, coe� ciente de internação, mortalidade

e letalidade);

• descrição dos criadouros potenciais de Anopheles e respectivas espécies vetoras, res-

ponsáveis pela transmissão.

Instrumentos disponíveis para coleta

Imuniz açãoVários antígenos plasmodiais foram identi� cados nas últimas décadas. Ensaios de

campo foram realizados para avaliar a e� cácia de algumas vacinas, porém os resultados

destes estudos ainda não são satisfatórios para a implantação da vacinação.

Controle vetorialO controle vetorial da malária deve ser desenvolvido, preferencialmente, ao nível

municipal, com o objetivo de reduzir o risco de transmissão, prevenindo a ocorrência de

epidemias, com a conseqüente diminuição da morbimortalidade. Os principais métodos

empregados são o controle dos mosquitos adultos e, quando viável, de larvas.

Para o controle larvário, o ordenamento do meio por drenagem, aterro, modi� cação

do � uxo da água e controle da vegetação aquática e limpeza das margens é o método mais

indicado. Larvicidas químicos não são indicados devido ao impacto ambiental que podem

causar. O controle biológico, com utilização de biolarvicidas, peixes larvófagos e outros, é

indicado para pequenas coleções de água, em criadouros limitados em número e com baixo

� uxo de água.

Para o controle de mosquitos adultos, utiliza-se o controle químico por meio da apli-

cação intradomiciliar de inseticida de efeito residual e pulverização espacial de inseticida.

A partir de 1999, vem ocorrendo na região amazônica a implantação do controle se-

letivo de vetores. Esse novo direcionamento para as ações de controle origina-se da neces-

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sidade de implantar estratégias criativas para o enfrentamento do problema. O controle

seletivo pode ser entendido como a seleção de medidas de controle mais efetivas, seguras,

de baixo custo, que causem menor impacto ambiental e sejam adaptadas à realidade local.

Ações de educação em saúdeA população deve ser informada sobre a doença, da necessidade de se procurar a uni-

dade de saúde aos primeiros sintomas, a importância do tratamento, os cuidados com a

proteção individual e coletiva. Várias técnicas pedagógicas podem ser utilizadas, tanto para

educação em saúde coletiva (teatro, música, imprensa falada, escrita, entre outras) quanto

individual (cartilhas, “folders” e outros).

Tendo em vista que os determinantes da ocorrência de malária não são exclusivos do

setor saúde, é necessário que a comunidade esteja mobilizada para se articular junto aos

demais setores envolvidos com o controle da endemia.

Estratégia de prevençãoAlém de evitar freqüentar os locais de transmissão à noite, utilizam-se como medidas

de prevenção individual: uso de mosquiteiros impregnados ou não com inseticidas, roupas

que protejam pernas e braços, telas em portas e janelas, uso de repelentes.

As medidas de prevenção coletiva utilizadas são: drenagem, pequenas obras de sanea-

mento para eliminação de criadouros do vetor, aterro, limpeza das margens dos criadouros,

modi� cação do � uxo da água, controle da vegetação aquática, melhoramento da moradia e

das condições de trabalho, uso racional da terra.

Programas coletivos de quimiopro� laxia não têm sido adotados devido à resistência

do P. falciparum à cloroquina e outros antimaláricos, à toxicidade e custo mais elevado de

novas drogas. Porém, em situações especiais, como missões militares, religiosas, diplomáti-

cas e outras, em que haja deslocamento para áreas maláricas dos continentes africano e asiá-

tico, recomenda-se entrar em contato com os setores responsáveis pelo controle da malária

nas secretarias municipais e estaduais de saúde, e do Ministério da Saúde.

No Brasil, a política adotada atualmente centra-se no diagnóstico e tratamento opor-

tuno e adequado, pois existe estrutura na rede pública de saúde para diagnóstico e trata-

mento da malária.

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