D IF T E R IA - epidemiologia.alfenas.mg.gov.brepidemiologia.alfenas.mg.gov.br/download/sinan/difteria.pdf · importância na cadeia epidemiológica da doença. O utras localizaçıes

Di� eria

254 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS

D IF T E R IAC ID 1 0 : A 3 6

C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s

D e s c r iç ã o

Doença transm issível aguda, toxiinfecciosa, im unoprevenível, causada por bacilo toxi-

gênico que freqüentem ente se aloja nas am ígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalm ente,

em outras m ucosas e na pele. É caracterizada por placas pseudom em branosas típicas.

S in o n ím iaC rupe.

A g e n t e e t io ló g ic oCorynebacterium diphtheriae, bacilo gram -positivo, produtor da toxina di� érica,

quando infectado por um fago.

R e s e r v a t ó r ioO próprio doente ou o portador, sendo este últim o m ais im portante na dissem inação

do bacilo, por sua m aior freqüência na com unidade e por ser assintom ático. A via respira-

tória superior e a pele são locais habitualm ente colonizados pela bactéria.

M o d o d e t r a n s m is s ã o A transm issão se dá pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa

susceptível, através de gotículas de secreção respiratória, elim inadas por tosse, espirro ou ao

falar. A transm issão por fôm ites é pouco freqüente, m as pode ocorrer.

P e r ío d o d e in c u b a ç ã o Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser m ais longo.

P e r ío d o d e t r a n s m is s ib ilid a d e Em m édia, até duas sem anas após o início dos sintom as. A antibioticoterapia adequada

erradica o bacilo di� érico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na m aioria

dos casos.

O portador pode elim inar o bacilo por 6 m eses ou m ais, m otivo pelo qual torna-se

extrem am ente im portante na dissem inação da di� eria.

Di� eria

255Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

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Susceptibilidade e imunidadeA susceptibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela pas-

sagem de anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos primeiros

meses de vida, ou através de infecções inaparentes atípicas que conferem imunidade em

diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade

também pode ser adquirida ativamente, através da vacinação com toxóide di� érico.

• A proteção conferida pelo soro antidi� érico (SAD) é temporária e de curta duração

(em média, duas semanas).

• A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o doente con-

tinuar seu esquema de vacinação após a alta hospitalar.

Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestaçõ es clínicasA presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se ins-

talam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas, é a manifestação clínica típica. Essas

placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo menos freqüentemente

observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pós-circuncisão) e cordão

umbilical.

Clinicamente, a doença manifesta-se por comprometimento do estado geral do pa-

ciente, que pode apresentar-se prostrado e pálido; a dor de garganta é discreta, indepen-

dentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é

muito elevada, variando entre 37,5ºC a 38,5°C, embora temperaturas mais altas não afastem

o diagnóstico.

N os casos mais graves há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gân-

glios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais

e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa,

pode ocorrer as� xia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata tra-

queostomia para evitar a morte.

O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a forma-

ção de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de

complicações. N o entanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm impor-

tância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae.

Formas clínicas

Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina di� érica) – é a forma clínica mais

comum. N as primeiras horas da doença observa-se discreto aumento de volume das amíg-

dalas, além da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formação das pseudo-

Di� eria


membranas caraterísticas, aderentes e invasivas, constituídas por placas esbranquiçadas ou

amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra, que se tornam es-

pessas e com bordas bem de� nidas. Essas placas estendem-se pelas amígdalas recobrindo-

as e, freqüentemente, invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos pilares

anteriores, úvula, palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrótico. O estado geral

do paciente agrava-se com a evolução da doença, em virtude da progressão das pseudo-

membranas e da absorção cada vez maior de toxina.

Di� eria hipertóxica (di� eria maligna) – denominação dada aos casos graves, inten-

samente tóxicos, que desde o início apresentam importante comprometimento do estado

geral. Observa-se a presença de placas de aspecto necrótico que ultrapassam os limites das

amígdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H á um aumento importante do volume

dos gânglios da cadeia cervical e edema periganglionar pouco doloroso à palpação, carac-

terizando o pescoço taurino.

N asal (rinite di� érica) – é mais freqüente em lactentes, sendo, na maioria das vezes,

concomitante à angina di� érica. Desde o início observa-se secreção nasal serossanguino-

lenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz

e no lábio superior.

Laríngea (laringite di� érica) – na maioria dos casos a doença inicia-se na região da

orofaringe, progredindo até a laringe. É uma forma bastante comum no Brasil. Os sintomas

iniciais, além dos que são vistos na faringe di� érica, são: tosse, rouquidão, disfonia e di� -

culdade respiratória progressiva, podendo evoluir para insu� ciência respiratória aguda. Em

casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que di� culta o diagnóstico.

C utânea – apresenta-se sob a forma de úlcera arredondada, com exsudato � brinopu-

rulento e bordas bem demarcadas e, embora profunda, não alcança o tecido celular sub-

cutâneo. Devido a pouca absorção da toxina pela pele, a lesão ulcerada de di� eria pode

tornar-se subaguda ou crônica e raramente é acompanhada de repercussões cutâneas. No

entanto, seu portador constitui-se reservatório e disseminador do bacilo di� érico, daí sua

importância na cadeia epidemiológica da doença.

O utras localizações – apesar de raro, o bacilo di� érico pode acometer a vagina (ul-

cerações e corrimento purulento), o ouvido (processo in� amatório exsudativo do duto au-

ditivo externo) e conjuntiva ocular (a infecção pode ser inaparente ou manifestar-se sob a

forma de conjuntivite aguda, com eventual formação da membrana).

Complicações

As complicações podem ocorrer desde o início da doença até, na maioria dos casos, a

sexta ou oitava semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram. Seu estabelecimento

pode estar relacionado com localização e extensão da membrana; quantidade de toxina ab-

sorvida; estado imunitário do paciente; demora no diagnóstico e início do tratamento.

As principais complicações da di� eria são:

M iocardite – é responsável pelo maior número de óbitos a partir da 2ª semana da

doença. É decorrente da ação direta da toxina no miocárdio ou, ainda, pela intoxicação do

sistema de condução cardíaco. Os sinais e sintomas mais freqüentemente encontrados são:

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alterações de freqüência e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, apareci-

mento de sopro e sinais de ICC. As alterações eletrocardiográ� cas mais encontradas são al-

teração de repolarização, extra-sistolias, taquicardia ou bradicardia, distúrbio de condução

A-V e corrente de lesão.

Neurite – são alterações transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no sistema

nervoso periférico, ocasionando as neurites periféricas. As manifestações geralmente são

tardias, ocorrendo entre a segunda e a sexta semana de evolução, mas podem aparecer al-

guns meses depois. A forma de apresentação mais comum e mais característica é a paralisia

do véu do palatino, com desvio unilateral da úvula, ocasionando voz anasalada, engasgos e

regurgitação de alimentos pelo nariz, podendo ocorrer broncoaspiração. Em alguns casos,

observa-se paresia ou paralisia bilateral e simétrica das extremidades, com hiporre� exia.

Também pode ocorrer paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insu� ciência

respiratória. A paralisia dos músculos oculares determinando diplopia e estrabismo tam-

bém pode ser observada.

R enais – de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presença de albumi-

núria em diferentes proporções. Na di� eria grave, pode se instalar uma nefropatia tóxica

com importantes alterações metabólicas e, mais raramente, insu� ciência renal aguda. G e-

ralmente, quando há miocardite, pode ocorrer também insu� ciência renal grave.

Prognóstico

Depende do estado imunitário do paciente, da precocidade do diagnóstico e da insti-

tuição do tratamento. Os fatores associados ao mau prognóstico são:

• tempo da doença sem instituição de tratamento – pior se acima de três dias;

• presença de edema periganglionar;

• presença de manifestações hemorrágicas;

• presença de placas extensas na orofaringe;

• miocardite precoce;

• presença de insu� ciência renal.

Em geral, a di� eria é uma doença grave que necessita de assistência médico-hospita-

lar imediata e isolamento.

Diagnóstico diferencialO diagnóstico diferencial da di� eria deverá ser feito com as patologias descritas a

seguir:

• di� eria cutânea – impetigo, ectima, eczema, úlceras;

• di� eria nasal – rinite estreptocócica, rinite si� lítica, corpo estranho nasal;

• di� eria amigdaliana ou faríngea – amigdalite estreptocócica, angina monocítica,

angina de Plaut V icent, agranulocitose;

• di� eria laríngea – crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalação de

corpo estranho.

Di� eria


Diagnóstico laboratorial R ealizado mediante a identi� cação e isolamento do Corynebacterium diphtheriae atra-

vés de cultura de material colhido com técnica adequada das lesões existentes (ulcerações,

criptas das amígdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações

mais comuns, ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc. (ver normas

e procedimentos no Anexo 1), mesmo sem as provas de toxigenicidade. A bacterioscopia

não tem valor no diagnóstico da di� eria, devido à baixa especi� cidade do método.

TratamentoTratamento específi co

A medida terapêutica na di� eria é a administração do soro antidi� érico (SAD), que

deve ser feito em unidade hospitalar e cuja � nalidade é inativar a toxina circulante o mais

rapidamente possível e possibilitar a circulação de excesso de anticorpos, em quantidade

su� ciente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.

Atenção

O soro antidi� érico não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Por isso,

sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita

clínica bem fundamentada.

Como o soro antidi� érico tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), sua ad-

ministração pode causar reações alérgicas. Deste modo, faz-se necessária a realização de

provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, deverá ser feita a

dessensibilização. As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da

gravidade e do tempo da doença. O SAD deve ser feito preferencialmente por via endove-

nosa (EV), diluído em 100ml de soro � siológico em dose única.

E s q u ema de adminis traç ã o do SAD

Forma clínica Dosagem

L ev e (nasal, cu tânea, amigdaliana) 4 0 mil U I, E V

L aringo amigdaliana o u mis ta 60 mil a 8 0 mil U I, E V

G rav es o u tardias (4 dias de do enç a) 8 0 mil a 12 0 mil U I, E V

Administração do SAD

A administração do soro antidi� érico deve ser sempre precedida da prova intradérmi-

ca de sensibilidade, da seguinte forma:

• diluir 0,1ml do SAD a 1:1 mil de soro � siológico ou soro glicosado a 5% , e fazer a

injeção intradérmica (com agulha de insulina) na região interna do antebraço; após

20 minutos, realizar a leitura;

• reação (+) = nódulo eritematoso maior ou igual a 3cm de diâmetro.

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Caso a prova intradérmica seja positiva, o soro deverá ser administrado com as seguin-

tes precauções:

• injetar um anti-histamínico 15 minutos antes da aplicação do soro: 1 ampola de 2ml

de prometazina/fenergan tem 50mg. Recomenda-se:

para crianças: 0,5mg/kg/dose, via intramuscular;

para adultos: 100-1.000mg/dia, via intramuscular;

• manter sempre à mão adrenalina milesimal, injetando de 0,5 a 1ml, via intramus-

cular, caso sobrevenham sintomas de choque ana� lático (palidez, dispnéia intensa,

hipotensão, edema de glote, convulsões, etc.);

• a aplicação do soro deverá ser feita segundo o esquema de dessensibilização a seguir,

usando-se injeções em séries de antitoxina, em diluições decrescentes (SG a 5% ou

SF), com intervalos de 15 minutos:

Esquema de dessensib iliz ação ao SAD

N º da dose*Diluição doSAD em SF

V olume de cada injeçãoV ia de

administração

1 1:1.000 0,1ml ID

2 1:1.000 0,3ml ID

3 1:1.000 0,6ml SC

4 1:100 0,1ml SC

5 1:100 0,3ml SC

6 1:100 0,6ml SC

7 1:10 0,1ml SC

8 1:10 0,3ml SC

9 1:10 0,6ml SC

10 N ão diluído 0,1ml SC

11 N ão diluído 0,3ml SC

12 N ão diluído 0,6ml IM

13 N ão diluído 1,0ml IM

* Intervalo entre as doses: 15 minutos

• antibioticoterapia – o uso de antibiótico deve ser considerado como medida au-

xiliar da terapia especí� ca, objetivando interromper a produção de exotoxina pela

destruição dos bacilos di� éricos e sua disseminação.

Importante

M esmo ante o risco indicado por uma prova de sensibilidade positiva, não se deve

hesitar na administração do soro antidi� érico, considerando-se as medidas de pre-

caução acima explicadas.

Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procaína, com

a mesma e� cácia, durante 14 dias, conforme orientação a seguir:

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• eritromicina – deve ser administrada por via oral, na dose de 40 a 50mg/kg/dia

(dose máxima de 2g/dia);

• penicilina G cristalina – deve ser administrada por via endovenosa, na dose de 100

mil a 150 mil U I/kg/dia, em frações iguais de 6/6 horas;

• penicilina G procaína – deve ser administrada por via intramuscular, na dose de 50

mil U I/kg/dia (dose máxima de 1.200.000U I/dia), em duas frações iguais de 12/12

horas.

Observação

• Q uando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituída

pela penicilina G procaína para completar os 14 dias de tempo total de tratamento.

• A clindamicina constitui boa alternativa à eritromicina e às penicilinas, na dose de 20

a 40mg/kg/dia, em frações iguais de 8/8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.

Tratamento sintomá tico

O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manutenção do equi-

líbrio hidreletrolítico (gotejamento endovenoso de soro glico� siológico, com acréscimo de

glicose a 25% ou 50% para aumentar a oferta calórica), dieta leve, nebulização ou vapo-

rização. Proceder a aspiração das secreções com freqüência. Não havendo aceitação dos

alimentos e dos líquidos por via oral, deve-se administrá-los por sonda nasogástrica.

Estudos realizados no Brasil apontam que a carnitina exerce efeito protetor sobre o

miocárdio, desde que sua administração seja iniciada antes de decorridos cinco dias desde

o início da doença. A dose recomendada é de 100mg/kg/dia (máximo de 3g/dia), por via

oral, em duas ou três frações iguais de 12/12 horas ou de 8/8 horas, durante quatro dias.

Segundo os estudos, a carnitina propicia redução da incidência de miocardite e redução da

morbimortalidade, estando seu uso indicado como coadjuvante no tratamento da di� eria.

Como a carnitina não está comercializada no Brasil, médicos com experiência clínica

com o seu uso orientam o preparo do xarope a 10%, dissolvendo-se 100g de DL-carnitina

em 100ml de água destilada quente e completando-se o volume de 1.000ml com xarope

simples. Nessa fórmula há 500mg/5ml do princípio ativo (Sakane, 2002).

Tratamento das complicações difté ricas

A observação do paciente com di� eria deve ser contínua.

Insu� ciência respiratória – o agravamento precoce da insu� ciência respiratória cons-

titui indicação de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratória (diafragma e mús-

culos intercostais) exige, eventualmente, a instalação de aparelhos de respiração assistida.

Observação: quando houver comprometimento respiratório alto, nos casos leves e mo-

derados de laringite, pode ser tentada a dexametasona em dose inicial de 0,6mg/kg, seguida

por 0,4mg/kg/dia, por via endovenosa, em frações iguais de 6/6 horas, como medida antie-

dematosa; porém, caso o paciente continue com sinais progressivos de obstrução alta ou se

já se apresentar ao médico com quadro de insu� ciência respiratória alta estabelecida, a tra-

queostomia deve ser feita sem demora, evitando-se que o paciente apresente hipóxia severa.

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Miocardite – a terapêutica para esta complicação baseia-se no repouso absoluto no

leito, durante pelo menos três semanas, na restrição de sódio e no emprego de cardiotônicos

e diuréticos. Deve ser realizado eletrocardiograma.

Polineurites – a cura costuma ser espontânea, em tempo variável, mas o paciente deve

ser mantido internado e em observação constante.

Insu� ciência renal aguda – tratamento conservador, diálise peritoneal.

Aspectos epidemiológicos

A di� eria ocorre durante o ano todo e pode afetar todas as pessoas não imunizadas,

de qualquer idade, raça ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidência nos meses frios

(outono e inverno), quando é mais comum a ocorrência de infecções respiratórias devidas,

principalmente, à aglomeração em ambientes fechados, que facilitam a transmissão do ba-

cilo. Contudo, essa diferença não é importante para as regiões que não apresentam grandes

oscilações sazonais de temperatura ou onde a população mantém alto índice de aglomera-

ção durante todo o ano.

É uma doença infecciosa de importância nos países do Terceiro Mundo, sendo rara

quando coberturas vacinais homogêneas são obtidas em mais de 80% da população. É mais

freqüente a ocorrência da doença em áreas com baixas condições socioeconômicas e sani-

tárias, onde a aglomeração de pessoas é maior. Comumente, estas áreas apresentam baixa

cobertura vacinal e, portanto, não é obtido impacto no controle da transmissão da doença.

O número de casos de di� eria noti� cados no Brasil vem decrescendo progressivamen-

te, provavelmente em decorrência do aumento da utilização da vacina DTP. Em 1990, foram

noti� cados 640 casos, com coe� ciente de incidência de 0,45/100 mil habitantes, número

que foi progressivamente decaindo até atingir 56 casos em 1999 (coe� ciente de incidência

de 0,03/100 mil habitantes) e 58 casos em 2000 (coe� ciente de incidência de 0,03/100 mil

habitantes). Nos anos subseqüentes, o número de casos não ultrapassou 50 por ano e o

coe� ciente de incidência por 100 mil habitantes manteve-se em torno de 0,03. Em 2003,

con� rmaram-se 40 casos da doença, com coe� ciente de incidência de 0,02/100 mil habi-

tantes. A cobertura vacinal com a DTP vem se elevando neste período, passando de 66%,

em 1990, para 95%, em 2003.

A letalidade esperada varia de 5% a 10%, atingindo 20% em certas situações. No Brasil,

este indicador tem apresentado elevações e diminuições, sendo de 8,6%, 18,8% e 22%, em

2000, 2001 e 2002, respectivamente.

Di� eria


Coeficiente de incidê ncia¹ da difteria e cobertura vacinal p ela DT P ² .

B rasil, 1980-2003³

Vigilâ ncia epidemiológica

A di� eria é uma doença de noti� cação e investigação obrigatória em todo o território

nacional (Anexo 1).

O bjetivos• Investigar todos os casos suspeitos e con� rmados com vistas à adoção de medidas de

controle pertinentes para evitar a ocorrência de novos casos.

• Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas

isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de

resistência bacteriana a antimicrobianos.

• Acompanhar a tendência da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias.

Defi nição de caso Suspeito

Toda pessoa que, independente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo de

infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou

F onte: ¹Ministé rio da Saúde/SVS/Devep /CGDT /Cover; ²Ministé rio da Saúde/SVS/Devep /CGP NI.³Dados sujeitos a revisão

0,45

0,40

0,35

0,30

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

080 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Coefi ciente de incidê ncia p or 100 mil h ab. Cobertura vacinal (% )

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sem invasão de outras áreas da faringe (pálato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal,

vaginal, pele, etc.), com comprometimento do estado geral e febre moderada.

Confi rmado

Critério laboratorial

• Todo caso suspeito com isolamento do Corynebacterium diphtheriae e provas de

toxigenicidade positiva, ou

• Todo caso suspeito com isolamento do Corynebacterium diphtheriae mesmo sem

provas de toxigenicidade positiva.

Critério epidemiológico

Todo caso suspeito de di� eria:

• com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunican-

te de um outro caso con� rmado laboratorial ou clinicamente; ou

• com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunican-

te íntimo de portador, indivíduo no qual se isolou o Corynebacterium diphtheriae.

Critério clínico

Quando for observado:

• placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas;

• placas suspeitas na traquéia ou laringe;

• simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o

início do quadro e evolução, em geral, arrastada;

• miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início

dos sintomas sugestivos de di� eria ou até semanas após.

Critério anatomopatológico (necropsia)

Quando a necropsia comprovar:


• placas na traquéia e/ou laringe.

Morte pós-clínica compatível

Ó bito de paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata

miocardite.

Descartado

Caso suspeito não con� rmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente.

Notifi caçãoTodo caso suspeito deve ser noti� cado imediatamente, para desencadeamento da in-

vestigação e adoção das medidas de controle pertinentes, bem como incluído no Sistema de

Informação de Agravos de Noti� cação (Sinan).

Di� eria


Primeiras medidas a serem adotadas

Assistê ncia médica ao paciente

Hospitalização imediata.

Q ualidade da assistê ncia

Veri� car se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para

prestar atendimento adequado e oportuno.

Proteção individual para evitar disseminação da bactéria

Os doentes com di� eria devem ser mantidos em isolamento respiratório durante 14

dias após a introdução da antibioticoterapia apropriada. Os fômites devem receber cui-

dados apropriados segundo as normas de biossegurança. O ideal é suspender as medidas

relativas às precauções respiratórias somente quando duas culturas de secreções obtidas

de nasofaringe, em meios especí� cos, forem negativas para Corynebacterium diphtheriae.

Inclusive nos doentes com di� eria cutânea, é considerada obrigatória a realização de duas

culturas de material colhido das lesões cutâneas pelo menos 24 horas depois de completada

a antibioticoterapia.

Confi rmação diagnóstica

Coletar material para diagnóstico laboratorial de acordo com as orientações constan-

tes do Anexo 1.

Proteção da população

Logo que se tenha conhecimento da suspeita de casos de di� eria deve-se desencadear

um bloqueio vacinal seletivo com DTP e/ou dT nas áreas onde o paciente esteve no perío-

do de transmissibilidade. Coletar material de comunicantes para pesquisa de portadores e

iniciar a quimiopro� laxia dos comunicantes íntimos. É importante lembrar que a vacina

DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos e a dT para pessoas com sete

anos ou mais.

Investigação

Devido ao curto período de incubação e alta transmissibilidade, a investigação dos ca-

sos e dos comunicantes deverá ter início imediatamente após a noti� cação do caso suspeito

de di� eria.

Importante

Visando a detecção precoce de outros casos, é importante desencadear busca ativa, ou

seja, ir na comunidade, escola, local de trabalho e perguntar se há casos de “amigda-

lite”, além de veri� car se nos serviços de emergência e internação apareceram casos

com clínica compatível com di� eria, pois a instituição da terapêutica especí� ca (SAD

e antibiótico), o mais precocemente possível, diminui a letalidade da di� eria.

Di� eria


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Roteiro da investigação epidemiológicaA � cha de investigação da di� eria, preconizada pelo Sinan, contém os elementos es-

senciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem

ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens

e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada

situação.

Identifi cação do paciente

Preencher todos os campos da � cha de investigação epidemiológica do Sinan relativos

aos dados gerais, noti� cação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Para confi rmar a suspeita diagnóstica

Anotar na ficha de investigação dados dos antecedentes epidemiológicos e dados clí-

nicos:

• preencher todos os campos da � cha de investigação de di� eria;

• observar, com atenção, se o caso noti� cado enquadra-se na de� nição de caso de

di� eria, a � m de evitar a noti� cação inadequada de casos;

• anotar dados do prontuário do paciente, entrevistar a equipe de assistência, o pró-

prio paciente (quando possível) e familiares;

• acompanhar a evolução do paciente e o resultado das culturas de Corynebacterium

diphtheriae.

Para identifi cação da área de transmissão

• Veri� car se no local de residência, de trabalho, na creche, na escola, etc. há indícios

de outros casos suspeitos.

• Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares

ou responsáveis, bem como com lideranças da comunidade.

Para determinação da ex tensão da área de transmissão

Após a identi� cação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a busca

ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho e em unidades

de saúde.

Investigação de comunicantes

Comunicantes são aquelas pessoas que tiveram contato íntimo com o caso suspeito

de di� eria, estando, portanto, sob o risco de adquirir a doença, quer sejam moradores

do mesmo domicílio ou não.

Di� eria


• A investigação de comunicantes deve ser feita na residência, creche, escola, orfana-

tos, quartéis e outros locais que possibilitaram o contato íntimo com o caso.

• Assim, além dos comunicantes domiciliares, devem ser considerados os colegas da

mesma classe, os que usam o mesmo meio de transporte ou aqueles que brincam

juntos e/ou utilizam o mesmo quintal. Se o paciente residir em quartéis, orfanatos

ou passar a maior parte do tempo em creches ou similares, as outras pessoas do

mesmo ambiente devem ser consideradas como comunicantes.

Todos os comunicantes de um caso suspeito de di� eria deverão ser submetidos a um

exame clínico e � car sob vigilância por um período mínimo de 7 dias.

• Comunicante domiciliar – para todos os que compartilham o mesmo domicílio

deve-se coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele, bem como iniciar ou

completar o esquema vacinal.

• Orfanatos e creches – quando o caso passar a maior parte do tempo em instituições,

todas as pessoas (outras crianças/trabalhadores) que mantêm maior contato com o

mesmo devem ser tratadas como comunicantes domiciliares.

• Escolas e pré-escolares – quando o caso passar a maior parte do tempo na esco-

la, todas as pessoas (outras crianças/professores/trabalhadores) que mantêm maior

contato com o mesmo caso devem ser tratadas como comunicantes domiciliares.

Outros contatos devem ser vacinados conforme o indicado para os comunicantes

domiciliares.

• Deve-se realizar contatos com a direção visando descobrir faltosos e solicitar co-

municação imediata de novos casos nos próximos 15 dias. Orientar o diretor para

transmitir aos alunos e pais a necessidade de consultar um médico frente a qualquer

sintoma suspeito (febre, placa na garganta, etc.).

Na investigação dos comunicantes é indispensável:

• preencher os campos da � cha de investigação da di� eria referentes aos comunicantes;

• coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a � m de

realizar cultura de Corynebacterium diphtheriae;

• veri� car a situação vacinal dos comunicantes, considerando as doses registradas na

caderneta de vacinação e, se necessário, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com

a DTP, DTP+Hib ou dT, de acordo com as orientações a seguir:

H istória vacinalMenores de 7 anos

7 anos ou mais< 1ano > 1 ano

Não vacinadosIniciar o esquema

com DTP+ H ib

Iniciar o esquema

com DTPIniciar o esquema com dT

Vacinação incompletaCompletar o esquema

com DTP+ H ib

Completar o

esquema com DTP Completar o esquema com a dT

Vacinação completaAplicar uma dose de DTP como reforço,

se esta foi feita há mais de cinco anos

Aplicar uma dose de dT como

reforço, se a última dose foi

aplicada há mais de 5 anos

Di� eria


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Coleta e remessa de material para exames (Anexo 2)

• Deve-se retirar material das lesões existentes (ulcerações, criptas das amígdalas), ex-

sudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou de

outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc., por meio de swab estéril,

antes da administração de qualquer terapêutica antimicrobiana.

• Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de lesão

de pele.

• Na coleta do material da orofaringe, não remover a pseudomembrana, pois sua re-

moção acelera a absorção da toxina e leva a sangramento.

• A coleta deve ser efetuada antes da administração de antibióticos, mas deverá ser

sempre feita.

• É de responsabilidade dos pro� ssionais da vigilância epidemiológica e/ou dos la-

boratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder estas

coletas, de acordo com a organização de cada local.

Atenção

Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas

de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para a

confirmação de casos e nortear o encerramento das investigações.

Análise dos dados

A investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema e da adequação

das medidas adotadas visando impedir a transmissão da doença, bem como indicar as ações

de prevenção que devem ser mantidas a curto e médio prazos na área.

Encerramento de casos

As � chas de investigação de cada caso devem ser analisadas visando de� nir o critério

utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:

Critério laboratorial – o isolamento do Corynebacterium diphtheriae com prova de

toxigenicidade positiva ou não classi� ca o caso suspeito como con� rmado.

Critério epidemiológico – classi� ca o diagnóstico como caso con� rmado:

• o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outros casos con� rmados de di� eria

pelo critério laboratorial ou clínico;

• o vínculo epidemiológico do caso suspeito com comunicante íntimo (sintomático

ou não) em que foi isolado o Corynebacterium diphtheriae.

Critério clínico – classi� ca o diagnóstico como caso con� rmado quando for observado:


• placas suspeitas na traquéia ou laringe;

• simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o iní-

Di� eria


cio do quadro e evolução, em geral, arrastada;

• miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos

sintomas sugestivos de di� eria ou até semanas após.

Critério anatomopatológico – classi� ca o diagnóstico como caso con� rmado quando

a necropsia comprovar:


• placas na traquéia e/ou laringe.

Morte pós-clínica compatível – classi� ca o diagnóstico como caso con� rmado quan-

do for a óbito paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata

miocardite.

Descartado – caso suspeito não con� rmado por nenhum dos critérios descritos an-

teriormente.

Análise dos dados

A análise dos dados obtidos pela vigilância tem como objetivo proporcionar conhe-

cimentos atualizados sobre características epidemiológicas no que diz respeito, principal-

mente, a distribuição de sua incidência por áreas geográ� cas e grupos etários, taxas de

letalidade, e� ciência dos programas de vacinação, bem como a detecção de possíveis falhas

operacionais da atividade de controle da doença na área, sendo, portanto, necessárias ações

visando a obtenção de dados sobre con� rmação do diagnóstico, proporção de casos em

vacinados, padrões de distribuição da doença e cobertura vacinal.

A consolidação dos dados considerando as características de pessoa, tempo e lugar

permitirá uma caracterização detalhada da situação da doença.

Instrumentos disponíveis para controle

Imuniz açãoA vacinação com o toxóide di� érico é a medida de controle mais importante da di� e-

ria. O emprego sistemático desta vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,

além de diminuir a incidência de casos clínicos determina importante redução do número

de portadores, induzindo a chamada “imunidade coletiva”.

Os indivíduos adequadamente imunizados neutralizarão a toxina produzida pelo ba-

cilo di� érico, responsável pelas manifestações clínicas da doença. A vacinação normalmen-

te é feita de forma sistemática, com aplicação de rotina do imunobiológico pelos serviços

de saúde, ou em forma de campanhas de vacinação ou, ainda, de bloqueio, realizada diante

da ocorrência de um caso suspeito da doença.

Di� eria


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Considera-se adequadamente vacinado:

• quem recebeu três doses de vacina DTP (contra di� eria, tétano e coqueluche) ou

DTP+Hib (contra di� eria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Hae-

mophilus in� uenzae) ou DT (dupla infantil), a partir de dois meses de vida, com

intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é o intervalo de dois meses)

e com 1º reforço aplicado no prazo de 6 a 12 meses após a 3ª dose e o 2º reforço com

4-6 anos de idade;

• quem recebeu três doses da vacina dT (dupla adulto) a partir de 7 anos de idade,

com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é o intervalo de dois

meses).

Vacina DTP (contra difteria, tétano e coq ueluch e)

• A e� cácia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80%-90% para

di� eria; 75%-80% para coqueluche e 100% para tétano. A imunidade conferida pela

vacina não é permanente e decresce com o tempo. Daí a necessidade de aplicar uma

dose de reforço com a dT a cada dez anos. Em média de 5 a 10 anos após a última

dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.

• Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos

completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Na-

cional de Imunizações (vide M anual de Procedimentos para Vacinação).

• Contra-indicações: crianças com quadro neurológico em atividade; reação ana� lá-

tica após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibilidade

aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação

de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões

até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório, com choque ou

episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina

(vide M anual de Procedimentos para Vacinação).

• Eventos adversos: a maioria dos eventos pós-vacinação com DTP são de caráter be-

nigno e ocorrem nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. São comuns rea-

ções locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de

dor) e sistêmicas (febre, irritabilidade e sonolência, por exemplo). Menos freqüen-

temente, podem ocorrer reações como choro persistente e inconsolável, episódio

hipotônico-hiporresponsivo e convulsão (vide M anual de V igilância Epidemiológica

dos Eventos A dversos Pós-Vacinação).

Vacina tetravalente – DTP+ Hib (contra difteria, tétano, coq ueluch e

e infecções graves causadas pelo Haemophilus infl uenz ae)

• De acordo com o calendário nacional de vacinação (Portaria MS nº 597, de 8/4/04),

é indicada a aplicação de três doses da vacina tetravalente nos menores de um ano

de idade. Esta vacina deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC, podendo ser utilizada

por cinco dias após a reconstituição (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetra-

valente).

Di� eria


• Deve ser aplicada por via intramuscular profunda, na região do vasto lateral; a via

subcutânea deve ser utilizada em crianças com trombocitopenia ou distúrbios de

sangramento (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente).

• Contra-indicações: reação ana� lática grave ao mesmo produto ou qualquer de seus

componentes; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose

anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 ho-

ras após a administração da vacina; colapso circulatório, com choque ou episódio

hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina; quadro

neurológico em atividade (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente).

• Eventos adversos: os sintomas locais mais freqüentes relatados dentro das primeiras

48 horas são dor, eritema, edema e/ou calor e enduração. Os sintomas sistêmicos rela-

tados em igual período desapareceram espontaneamente, dentre os quais febre, perda

de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal-estar geral e irritabilidade. Menos

freqüentemente, pode ocorrer sonolência, choro prolongado e incontrolável, convul-

sões e síndrome hipotônica-hiporresponsiva. Relatos de reações alérgicas, incluindo

as ana� láticas, são raros (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente).

Vacina DTPa (contra difteria, tétano e coqueluche acelular)

• Esta vacina está disponível somente nos Centros de Referência de Imunobiológicos

Especiais (Crie) e é indicada para as crianças de 2 meses a 6 anos completos (6 anos,

11 meses e 29 dias) que apresentaram os seguintes eventos adversos após o recebi-

mento de qualquer uma das doses da vacina DTP: convulsão nas primeiras 72 horas

ou episódio hipotônico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas (vide Manual de

Procedimentos para Vacinação).

• Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos

completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Na-

cional de Imunizações (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

• Contra-indicações: reação ana� lática após o recebimento de qualquer dose da vacina

acelular ou celular (DTP); história de hipersensibilidade aos componentes da vacina;

ocorrência de encefalopatia nos primeiros sete dias após a administração da vacina

acelular ou da celular (DTP) (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

• Eventos adversos: os eventos adversos locais e sistêmicos leves das vacinas acelula-

res são os mesmos das vacinas celulares, porém com menor freqüência e intensida-

de. Raramente, pode ocorrer febre > 4oºC; convulsões febris, choro com 3 horas ou

mais de duração e episódios hipotônico-hiporresponsivos (vide Manual dos Centros

de Referência de Imunobiológicos Especiais).

Vacina dT (dupla adulto – contra difteria e tétano)

• Aplica-se por via intramuscular, a partir de 7 anos completos. É conservada entre

+2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (vide Ma-

nual de N ormas e Procedimentos do Programa N acional de Imunizações).

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Recomendações para vacinação

Rotina para menores de 7 anos – o Ministério da Saúde preconiza a administração de

três doses da vacina DTP+Hib, a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as

doses. Doses subseqüentes da vacina DTP deverão ser aplicadas aos 15 meses (1º reforço) e

aos 4-6 anos de idade (2º reforço).

Esquema recomendado para as vacinas DTP+Hib e DTP

Vacina Dose Idade Intervalo entre as doses

DTP+Hib

1ª dose 2 meses 8 semanas



DTP1º reforço 15 meses 6 a 12 meses apó s a 3ª dose

2º reforço 4-6 anos

Rotina para pessoas com 7 anos ou mais – a vacina dT deve ser administrada a partir

de sete anos completos. O esquema preconizado para os que não têm história de vacinação

prévia contra a di� eria (DTP ou DTPa ou DT ou dT) é a administração de três doses com

intervalo de dois meses entre elas (intervalo mínimo de 30 dias) e uma dose de reforço a

cada 10 anos. Nas pessoas com vacinação prévia contra a di� eria (DTP ou DTPa ou DT ou

dT) deve-se completar o esquema, ou seja, considerar as doses (comprovadas) aplicadas

anteriormente e nunca reiniciar o esquema (ver Portaria MS nº 597, de 8/4/04).

Casos isolados e surtos – proceder a vacinação seletiva da população susceptível, vi-

sando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.

Vacinação de bloqueio

Logo após a identi� cação de um caso suspeito de di� eria, deve ser feita a visita do-

miciliar e, de acordo com cada situação, visita à escola, creche, local de trabalho, etc. para

vacinação de todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado

vacinal desconhecido, de acordo com as seguintes orientações:

• administrar uma dose da vacina DTP ou DTP+Hib ou dupla tipo adulto, conforme

a idade e estado vacinal, e orientar como completar o esquema de vacinação;

• as crianças e adultos com esquema de vacinação em dia só deverão receber uma dose

de reforço se a última dose de vacina foi aplicada há mais de 5 anos;

• a ocorrência de um surto exige, além da vacinação imediata dos comunicantes com

situação vacinal inadequada (medida que procura diminuir o número de susceptí-

veis), uma investigação da ocorrência e situação vacinal da população sob risco, com

conseqüente extensão da vacinação a todos os expostos.

Di� eria


Controle da fonte de infecção

Medidas gerais para pacientes hospitalizados

Isolamento – recomenda-se isolamento tipo respiratório por gotículas durante 14 dias

após a introdução da antibioticoterapia. O ideal é suspender as medidas relativas às pre-

cauções respiratórias somente quando duas culturas de secreções obtidas da narina e da

faringe, em meios especí� cos, forem negativas.

Q uarto privativo – o paciente com di� eria deve ser mantido em aposento exclusivo

ou compartilhado por mais de um paciente com o mesmo diagnóstico. A porta do quarto

deve ser mantida fechada.

Lavagem de mãos – deve ser feita antes e após o contato com o paciente após o manu-

seio de materiais utilizados pelo mesmo e após retirada das luvas e máscara.

U so de máscara – recomenda-se o uso de máscara comum para todos os que entram

no quarto. Após o uso, deve ser descartada em recipiente apropriado e o indivíduo deve

lavar as mãos.

Limpeza e desinfecção – recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos ob-

jetos contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de

sódio a 1%. Após a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Obje-

tos de metal podem ser desinfetados com álcool etílico a 70%.

Vacinação do caso pós-alta

Como a di� eria nem sempre confere imunidade e a reincidência não é incomum, os

doentes serão considerados susceptíveis e, portanto, deverão ser vacinados logo após a alta,

conforme orientação a seguir:

Esquema recomendado

História vacinalMenores de 7 anos

7 anos ou mais< 1ano > 1 ano

Não vacinadosIniciar o esquema

com DTP+Hib

Iniciar o esquema

com DTP

Iniciar o esquema

com dT

Vacinação incompletaCompletar o esquema

com DTP+Hib

Completar o

esquema com DTP

Completar o

esquema com a dT

Vacinação completa Aplicar uma dose de DTP como reforçoAplicar uma dose

de dT como reforço

Controle dos comunicantes

Vacinação dos comunicantes

• Os comunicantes domiciliares e escolares, adultos ou crianças, não vacinados, ina-

dequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber

uma dose da vacina DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças

com 7 anos ou mais e adultos) e serem orientados como proceder para completar o

esquema de vacinação.

Di� eria


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• Nos comunicantes, adultos ou crianças, que receberam há mais de cinco anos o es-

quema básico ou dose(s) de reforço, deverá ser administrada um dose de reforço de

DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e

adultos).

Pesquisa de portadores entre os comunicantes

• Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a � m de

realizar cultura de Corynebacterium diphtheriae. Considerando o curto período de

incubação da doença (1-6 dias) e visando garantir uma margem de segurança, reco-

menda-se a coleta de material de pessoas que tiveram contato com o caso (suspeito

ou con� rmado) nos últimos 10-14 dias.

• Comunicantes que trabalhem em pro� ssões que envolvam a manipulação de ali-

mentos, ou contato freqüente com grande número de crianças nos grupos de maior

risco ou com pessoas imunodeprimidas. Recomenda-se o afastamento de seus locais

de trabalho até que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento deverá

ser de 48 horas após a administração do antibiótico (ver item Quimiopro� laxia dos

portadores, no tópico Controle dos portadores).

• Os comunicantes com resultado da cultura positivo deverão ser reexaminados para

con� rmar se são portadores ou caso de di� eria, e devem ser tratados ou receber a

quimiopro� laxia conforme o parecer do médico que os reexaminou.

• Comunicantes não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal

desconhecido, nos quais não se coletou material para realização da cultura, reco-

menda-se a quimiopro� laxia.

• Se por motivos operacionais não for possível coletar material de todos os comuni-

cantes, recomenda-se priorizar: os que têm contato com crianças (professores, aten-

dentes de creche, etc.); pessoas que apresentam diminuição da imunidade; manipu-

ladores de alimentos; pessoas não vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com

estado vacinal desconhecido.

Atenção

Todos os comunicantes susceptíveis deverão ser mantidos em observação durante 7

dias, contados a partir do momento da exposição.

O soro antidi� érico não deve ser administrado com � nalidade pro� lática.

Controle dos portadores

São portadores de di� eria aqueles que alojam o Corynebacterium diphtheriae na naso-

faringe ou na pele (no caso da di� eria cutânea), sem apresentarem sintomatologia.

A identi� cação dos portadores de di� eria é extremamente importante para o controle

da disseminação da doença, uma vez que esses casos são mais freqüentes do que os de di� e-

Di� eria


ria clínica e responsáveis pela transmissão da maioria dos casos de di� eria na comunidade.

Para que se diagnostique o estado do portador nos comunicantes de um paciente com

di� eria é necessário coletar amostras das secreções nasais, de orofaringe e de lesões de pele

de todos os comunicantes, para realização do exame laboratorial indicado (cultura). Caso o

resultado do exame seja positivo, � ca caracterizado o estado de portador, que pode ou não

evoluir para di� eria.

Vacinação dos portadores

• Os portadores do Corynebacterium diphtheriae, menores e maiores de 7 anos e adul-

tos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhe-

cida deverão receber uma dose da vacina DTP ou DTP+Hib (em crianças menores

de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos) e serem orientados

como proceder para completar o esquema de vacinação.

• Nos comunicantes, adultos ou crianças, que receberam há mais de 5 anos o esquema

básico ou dose(s) de reforço, deverá ser administrada um dose de reforço de DTP (em

crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos).

Quimioprofi laxia dos portadores

Medicamento de escolha – eritromicina, de acordo com a orientação a seguir:

• crianças: 40 a 50mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais,

durante 7 dias, por via oral;

• adultos: 500mg, de 6/6 horas, durante 7 dias, por via oral.

Medicamento alternativo – penicilina G benzatina

Devido às di� culdades operacionais para o uso da eritromicina, em função da dose

indicada, tempo de uso e o fato da pessoa não apresentar sintomas, a penicilina G benzatina

constitui alternativa para a eritromicina.

A penicilina G benzatina deve ser aplicada em unidades de saúde adequadas para aten-

der a ocorrência de um possível choque ana� lático.

Recomenda-se a aplicação em dose única, por via intramuscular, nos seguintes es-

quemas:

• crianças com menos de 30kg: 600 mil UI;

• adultos e crianças com 30 kg ou mais: 1.200 mil UI.

Controle do estado de portador – duas semanas depois de completado o esquema com

antibiótico, deverá ser colhida nova amostra de secreção da orofaringe para cultura em meios

apropriados para Corynebacterium diphtheriae. Se o resultado for positivo, deverá ser fei-

to tratamento adicional com eritromicina, durante dez dias. Se não houver resposta, outros

antimicrobianos ativos contra o bacilo di� érico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por

exemplo) deverão ser utilizados, supondo-se ou con� rmando-se ter havido (o que é raro)

resistência à eritromicina.

Di� eria


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Atenção

É fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na área de residência, local de

trabalho, escola ou creche de ocorrência do caso e/ou de identi� cação de portadores.

Ações de educação em saú de As pessoas devem ser informadas quanto a importância da vacinação como medida de

prevenção e controle da di� eria. Deve-se dar ênfase a necessidade de administrar o número

de doses preconizado pelo calendário vigente.

Cabe ressaltar que toda população sob risco deve ser alertada para procurar os ser-

viços de saúde caso observe manifestações clínicas compatíveis com a de� nição de caso

suspeito de di� eria.

Di� eria


Anexo 1

Vigilância epidemiológica da difteria

Coleta de secreção naso eorofaríngea e de lesõ es de pele

Verifi car situação doscomunicantes e vacinar, se necessário

R ealizar quimioprofi lax ia doscomunicantes, conforme orientado no Guia

Investigação imediata

Investigaçãodos comunicantes

Busca ativa deoutros casos na áreade residência, escola,

creche, trabalho

Vacinação seletiva com DTP ou

DTP+HiB, na áreade residência, escola,

creche, trabalho

Preenchimento da Ficha de Investigação

Epidemiológica

Coleta de material para cultura

Notifi cação imediata

Caso suspeito

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Anexo 2

Diagnóstico laboratorial da difteria

A técnica da cultura para o isolamento do Corynebacterium diphtheriae das lesões

existentes é considerada como “padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da di� eria.

Em relação à pesquisa da toxigenicidade da cepa, que é de interesse clínico e epide-

miológico, a mesma poderá ser feita tanto in vivo quanto in vitro, sendo a prova de Elek o

teste mais utilizado.

A bacterioscopia não tem valor diagnóstico para a di� eria devido a baixa especi� cida-

de do método. A visualização do Corynebacterium diphtheriae é di� cultada pela presença

de diversos agentes próprios da � ora natural ou patogênica; além disso, o bacilo di� érico

pode apresentar-se com morfologia alterada, di� cultando sua caracterização.

Coleta de secreção nasofaríngea

Material necessário

• 2 swabs descartáveis, estéreis (1 para nariz e outro para garganta)

• 2 tubos com meio de cultura PAI (1 para nariz e outro para garganta). Na impos-

sibilidade de se utilizar este meio, pode-se utilizar o de Loe� er

• 1 abaixador de língua descartável

• Óculos

• Máscaras descartáveis

• Luvas descartáveis

• Sacos plásticos

• Fita crepe

• Etiquetas para identi� cação dos tubos

Condições para a coleta

• Observar as condições do meio de transporte, principalmente sua data de validade.

O meio deve ser amarelo claro, com consistência � rme e sem áreas liquefeitas ou

ressecadas.

• Antes de iniciar a coleta, deve-se observar se o algodão que veda os tubos não está

molhado e se as demais características dos meios encontram-se adequadas. Contra-

riamente, os meios devem ser inutilizados.

• Os swabs utilizados não deverão apresentar sinais de violação da embalagem, umi-

dade do algodão ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminação.

Veri� car, sempre, o prazo de validade na embalagem.

Procedimento de coleta

• A coleta do material deverá ser realizada na suspeita de caso(s) de di� eria.

• A coleta deverá ser realizada preferencialmente antes do início do tratamento com

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antimicrobiano, mas deverá ser sempre feita.

• Retirar os meios de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura am-

biente.

• Identi� car um tubo como nariz e outro como garganta.

• Introduzir um swab na narina do paciente até a nasofaringe e girá-lo. Com o mesmo

swab, fazer idêntico procedimento na outra narina

• O segundo swab será utilizado para coletar ao redor da superfície da garganta, pas-

sando ao redor da mesma, pelas amígdalas e úvula. Caso veri� que-se a presença

de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao redor da

mesma, tomando-se o cuidado de não removê-la. A remoção da pseudomembrana

leva ao aumento da absorção de toxina.

• A coleta em casos suspeitos não deverá ser realizada em domicílio, mas sim no hos-

pital e sob acompanhamento médico.

• Uma coleta adequada evita grande número de bactérias da microbiota normal da

orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado.

• O material deve ser semeado imediatamente no meio de transporte.

Transporte do material coletado

Meio de transporte

• O meio de transporte utilizado é o PAI.

• O meio PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se colocá-lo na porta.

• O prazo de validade do meio é de 3 meses a partir da data de fabricação.

• Os tubos com o meio PAI devem ser acondicionados em sacos plásticos fechados

para se evitar a entrada de umidade.

• O swab deve ser armazenado em temperatura ambiente, em local seco.

Procedimentos para transporte do espécime coletado

• Passar o swab em toda a extensão (superfície) do meio, girando-o e fazendo o movi-

mento de zig-zag, a partir da base até o ápice.

• Encaminhar o material coletado ao laboratório em temperatura ambiente, imediata-

mente após a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato após a coleta,

incubar em temperatura de 37ºC por um período máximo de 24 horas. Encaminhar,

em seguida, em temperatura ambiente.

• Prender os dois tubos com � ta crepe e identi� cá-los com nome do doente e/ou co-

municante, idade, data e hora da coleta.

• Encaminhar os tubos com a � cha de encaminhamento de amostra (Anexo 3) ou

cópia da � cha de investigação epidemiológica, conforme de� nição da coordenação

estadual da vigilância.

Di� eria


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Recomendações adicionais

• Por ser doença de transmissão respiratória, é necessário o uso de máscaras, com

vistas a conferir proteção ao pro� ssional que realiza a coleta. A máscara deverá ser

utilizada tanto para a coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.

• Não deverá ser feita nenhuma improvisação do material. É imprescindível que o

meio de transporte e swab estejam obedecendo rigorosamente as condições de uso

no momento da coleta.

• A coleta deverá ser feita com técnica adequada e correta para a obtenção de bons

resultados.

• Todo material descartável utilizado na coleta deverá ser acondicionado em saco

plástico, vedado com � ta crepe, identi� cado como contaminado e recolhido no lixo

hospitalar.

Q uadro resumo

Tipo de material

É poca da coleta Indicação Coleta e transporte Tipo de exame

Exsudatos

de oro e

nasofaringe

Tão logo se suspeite

de difteria e, prefe-

rencialmente, antes

da administração

de antibióticos

Confi rmação

do diagnóstico

ou pesquisa

de portadores

Na coleta de material da

nasofaringe, introduzir o

swab e girá-lo, retirando-o

O material deve ser semeado

em meio PAI ou Loeffl er de

imediato

O transporte do material semea-

do ao laboratório deve ser feito

em temperatura ambiente

Cultura para

isolamento e

identifi cação

do C o ry n e -

bac te riu m

d ip h th e riae

Exsudatos

de lesões

de pele

Tão logo se suspeite

de difteria e, prefe-

rencialmente, antes

da administração

de antibióticos

No momento em

que se estiver pes-

quisando portadores

Confi rmação

do diagnóstico

ou pesquisa

de portadores

O material deve ser

semeado em meio PAI

ou Loeffl er de imediato.

O transporte do material

semeado ao laboratório

deve ser feito em

temperatura ambiente

Cultura para

isolamento e

identifi cação

do C o ry n e -

bac te riu m

d ip h th e riae

Orientações para coleta e transportede material para diagnóstico da difteria

1. Coleta de secreção de nasofaringe• A coleta do material deverá ser realizada na suspeita de caso(s) de di� eria.

• A coleta deverá ser realizada preferencialmente antes do início do tratamento com

antimicrobiano, mas deverá ser sempre feita.

• Retirar os meios de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura am-

biente.

• Identi� car um tubo como nariz e outro como garganta.

Di� eria


• Introduzir um swab na narina do paciente até a nasofaringe e girá-lo. Com o mesmo

swab, fazer idêntico procedimento na outra narina.

• O segundo swab será utilizado para coletar ao redor da superfície da garganta,

passando ao redor da mesma, pelas amígdalas e úvula. Caso veri� que-se a pre-

sença de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao

redor da mesma, tornando-se o cuidado de não removê-la. A remoção da pseu-

domembrana leva ao aumento da absorção de toxina.

• O material deve ser semeado imediatamente no meio de transporte.

Atenção

• Os swabs não devem permanecer dentro dos respectivos tubos.

2. Transporte em meio PAIColetar das duas narinas e semear no meio PAI, no tubo indicado. Exemplo:

Coletar da garganta e semear no meio PAI, no tubo indicado. Exemplo:

3. Identifi cação dos tubos• Identi� car os tubos como nariz e outro como garganta, com dados do paciente,

segundo preconizado pela vigilância e laboratório.

• Anotar a data e hora da coleta do espécime clínico.

4. Envio do espécime clínico para o laboratório• Os tubos com material coletado deverão ser encaminhados imediatamente ao

laboratório, em temperatura ambiente.

• Na impossibilidade do encaminhamento imediato, incubar os tubos em estufa a

temperatura de 37ºC, por um período máximo de 24 horas, e encaminhá-los, em

seguida, em temperatura ambiente.

Documents

D IF T E R IA - epidemiologia.alfenas.mg.gov.brepidemiologia.alfenas.mg.gov.br/download/sinan/difteria.pdf · importância na cadeia epidemiológica da doença. O utras localizaçıes