Lucia Mardini | DVAS

Encerramentos de Casos de Hepatites Virais no SINAN

Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS

CEVS – Rua Domingos Crescêncio Nº 132 sala 310hepatites@saude.rs.gov.br

51-3901-1094

Hepatites Virais• Hepatite: inflamação do fígado.• As hepatites podem ser causadas por

medicamentos, obstrução biliar, álcool, drogas, vírus...

• As hepatites virais são identificadas por letras: A, B, C, D e E.

• No RS, no momento, conseguimos diagnosticar as hepatites A, B e C.

• As hepatites virais são problemas de saúde globais, dos quais nenhum país rico ou pobre é poupado.

• Possuem distribuição universal, mas existem algumas diferenças regionais no mundo e até mesmo do próprio Brasil.

• O homem é o único reservatório de relevância epidemiológica.

Modo de transmissão

As hepatites A e E são transmitidas pela via fecal-oral e estão relacionadas às condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos.

Por outro lado as hepatites B, C e D são transmitidas pelo sangue (via parenteral e vertical), esperma e secreção vaginal (via sexual), sendo esta última menos comum para hepatite C.

Assim, a transmissão pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados como: lâminas de barbear e de depilar, escovas de dentes, alicates de unha, materiais para colocação de piercing e para confecção de tatuagens, instrumentos para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack), acidentes com exposição a material biológico e procedimentos cirúrgicos, odontológicos e de hemodiálise, em que não se aplicam as normas adequadas de biossegurança. A transmissão via transfusão de sangue e hemoderivados é rara em face da triagem sorológica obrigatória nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a hepatite C).

Transmissão Vertical

Geralmente a transmissão vertical ocorre no momento do parto e dentre as hepatites virais o risco é maior para a hepatite B, ocorrendo em 70% a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicação viral. Ressalta-se que os recém-nascidos de mães com hepatite B devem receber a primeira dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina.

Transmissão Vertical

Na hepatite C, a transmissão vertical é menos frequente, podendo ocorrer em cerca de 6% dos casos, chegando a 17% nas gestantes coinfectadas com HIV.

Aleitamento Materno

Apesar da possibilidade da existência de vírus no leite materno, não há evidências conclusivas de risco de infecção, exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos.

Agente Etiológico

Transmissão Incubação Transmissibilidade

HAV Fecal-oral 15-45 dias Desde 2 sem antes dos sintomas até o final da 2ª sem da doença.

HBV Sexual, parenteral, percutânea, vertical

30-180 dias De 2-3 sem antes dos sintomas, até o término da doença. Se crônico

permanece transmitindo.

HCV Parenteral, percutânea, vertical, sexual

15-150 dias 1 sem antes dos sintomas até não ter mais carga viral detectável.

HDV Sexual, parenteral, percutânea, vertical

30 a 180 dias

1 sem antes sintomas nos coinfectados HBV e HDV.

HEV Fecal-oral 14-60 dias 2 sem antes sintomas até final 2ª semana doença.

Manifestações ClínicasFases da doença

• Período prodrômico ou pré-ictérico: ocorre após o período de incubação, antes do aparecimento da icterícia. Pacientes podem apresentar anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, febre baixa, cefaléia, malestar, fadiga, mialgia, fotofobia, artralgia, exantema, desconforto no hipocôndrio direito.

Fases da doença

• Fase ictérica: icterícia, hepatomegalia dolorosa e ocasionalmente esplenomegalia.

• Fase de convalescença: desaparecimento da icterícia, recuperação completa após algumas semanas.

Cronificação Hepatite Crônica: os vírus B, C e D podem

cronificar. Indivíduos com sinais histológicos de lesão hepática e marcadores de replicação viral.

Eventualmente o diagnóstico é realizado quando já existe cirrose e/ou hepatocarcinoma.

Mesmo os portadores assintomáticos podem transmitir a doença.

Hepatite Fulminante

Insuficiência hepática aguda, caracterizada pelo surgimento de icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática em um intervalo de 8 semanas. Letalidade 40-80% dos casos.

Podem ocorrer nas hepatites A e B.

•Definição: Antígeno x Anticorpo

(Ag x Anti)

Marcadores SorológicosHepatite A

• Anti-HAV IgM: define o diagnóstico de hepatite A aguda. Desaparece após 3 meses.

• Anti-HAV IgG: presente na fase de convalescença e persiste indefinidamente, proporcionando imunidade específica. Esse marcador não permite definir doença aguda ou pregressa.

Anti-HAV total Anti-HAV IgM Interpretação

+ + Hepatite A agudaInfecção recente

+ - Infecção passada/imunidade (por

contato prévio com VHA ou por vacina)

- - Suscetível

Marcadores sorológicosHepatite B

• HBsAg: 1º a surgir após a infecção, se persistir além de 6 meses caracteriza infecção crônica.

• Anti-HBc IgG: indica contato prévio com o vírus, permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção.

• Anti-HBc total: detecta tanto IgG quanto o IgM. Utilizado para triagem. Quando for reagente, deve-se dosar o IgM.

HBsAg Anti-HBc total Interpretação

+ - Início da fase aguda ou falso positivo. Repetir sorologia após 30 dias.

+ + Hepatite aguda ou crônica. Solicitar anti-HBc IgM.

- + Falso positivo ou cura (desaparecimento do HBsAg). Solicitar Anti-HBs.

- - Suscetível

Marcadores sorológicos Hepatite B

• Anti-HBc IgM: infecção recente, confirma o diagnóstico de hepatite B aguda.

• Anti-HBs: marcador que confere imunidade. Indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas.

• HBeAg: indicativo de replicação viral, alta infectividade.

• Anti-HBe: bom prognóstico na hepatite aguda B. A soroconversão do HBeAg para o Anti-HBe indica alta probabilidade de resolução da infecção nos casos agudos.

Na hepatite crônica, a presença do anti-HBe indica ausência de replicação viral e portanto menor atividade da doença.

Marcadores sorológicos Hepatite B

Condição do caso

HBsAg Anti-HBc total

Anti-HBc IgM

HBeAg Anti-HBe Anti-HBs

Suscetível - - - - - -

Período de Incubação

+/- - - - - -

Hepatite B aguda

+ + + +/- +/- -

Final da fase aguda

- + - - + -

Hepatite B crônica

+ + - +/- +/- -

Hepatite B curada

- + - - + +

Imunização por

vacinação

- - - - - +

Marcadores sorológicosHepatite C

• Anti-HCV: triagem para hepatite C. Indica contato prévio com o vírus.

• HCV-RNA (carga viral): confirma os casos de hepatite C agudos e crônicos, monitora a resposta ao tratamento, confirma resultados sorológicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. Pode ser dectado entre 1 e 2 semanas após a infecção.

Doadores de sangue• Exames de triagem nos bancos de sangue: Anti-HCV, HBsAg e Anti-HBc total.• Os testes de triagem realizados em banco de

sangue devem ser repetidos, pois apesar de utilizarem o mesmo método dos exames para o diagnóstico clínico, o cut off empregado é mais baixo, aumentando a sensibilidade e a possibilidade de testes falso positivos.

Notificação SINAN• Lembramos que todo caso suspeito de

hepatite viral deve ser notificado no SINAN.• OBS 1.: Testes rápidos para as hepatites B e C

reagentes devem ser confirmados por sorologias e não devem ser notificados no SINAN até que essa confirmação ocorra.

• OBS 2.: Casos de surtos de hepatite A não devem ser notificados no SINAN como surtos, mas sim como notificações individuais.

Caso confirmado de Hepatite A

• Caso suspeito e que apresente anti-HAV IgM reagente.

• Indivíduo que preenche as condições de caso suspeito e que apresente vínculo epidemiológico com caso confirmado (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.

Caso confirmado de Hepatite B

• Caso suspeito e que apresente um ou mais dos exames reagentes:

HBsAgAnti-HBc IgMDNA do VHB detectável

Caso confirmado de Hepatite C

• Caso suspeito e que apresente anti-HCV reagente e HCV-RNA detectável.

Caso Descartado• Caso suspeito com diagnóstico laboratorial

negativo para hepatites virais (desde que as amostras sejam coletadas e transportadas oportuna e adequadamente).

• Todo caso suspeito que durante a investigação tenha diagnóstico confirmado laboratorialmente de outra doença ou que não preencha os critérios de confirmação definidos.

Cicatriz Sorológica

• Indivíduos com marcadores sorológicos de infecção passada, porém curados no momento da investigação, deverão ser notificados e classificados como cicatriz sorológica.

Cicatriz Sorológica

• Hepatite A: anti-HAV IgM não reagente e anti-HAV IgG ou total reagente.• Hepatite B: anti-HBc total e anti-HBs

reagentes.• Hepatite C: anti-HCV reagente e HCV-RNA não

detectável.

Casos Inconclusivos

• São aqueles que atendem aos critérios de suspeito, dos quais não foram coletadas e/ou transportadas amostras oportunas e adequadas ou não foi possível a realização dos testes para os marcadores sorológicos e de biologia molecular específicos.

Instrutivo para Notificação de casos de hepatites virais no SINAN

Além de saber encerrar os casos pelos marcadores, é importante seguir o instrutivo de hepatites do SINAN para preenchimento da notificação.

Completitude das fichas de notificação

Como o paciente com hepatite viral é investigado pela vigilância epidemiológica (além de seus contatos), existe oportunidade de completar a ficha de notificação com as informações pertinentes.

Importante• Precisamos lembrar que os incentivos e as

estratégias de ações para o Programa de Hepatites são respaldados pelos dados epidemiológicos do estado e esses dados vêm das notificações do SINAN.

• Quanto mais fidedignos forem os nossos dados, mais incentivos e ações conseguiremos para o Programa de Hepatites.

Inconsistências• Homens gestantes.• Mulheres do sexo masculino.• Crianças pequenas com hepatite B cujo modo

de transmissão foi sexual (excetuando-se casos de abuso sexual).

• Hepatite C adquirida por água contaminada.• Encerramentos dos casos (marcadores

sorológicos) inconsistentes com o tipo da hepatite.

Duplicidades• "Poluem" o banco de dados do RS.• O banco é estadual, não só municipal,

infelizmente os municípios não conseguem visualizar as notificações de outros municípios.

• É imprescindível que se delete a ficha dupla.• Não é possível clicar em "não listar

duplicidade" nos casos de hepatites virais.

Duplicidades• A ficha digitada primeiro (mais antiga) é a que

será a mantida.• Se a ficha nova (mais recente) tiver mais

dados, completaremos a ficha mais antiga.• O município que tiver que deletar a sua ficha,

receberá uma cópia da ficha do outro município que será mantida.

Exemplos de encerramentos de casos SINAN

•Hepatite A aguda

Cont.

•Hepatite A fulminante

•Hepatite B aguda

Cont.

•Hepatite B crônica

•Hepatite B descartada(falso positivo CTA/Banco de

sangue)

•Hepatite B descartada(falso positivo CTA/Banco de

sangue)

Cont.

Paciente tinha um Anti-HCV negativo, realizado 2 meses antes

•Hepatite C aguda

•Hepatite C crônica

• Se Anti-HBc IgM + hepatites A e B agudas

• Se Anti-HBc IgM - hepatite A aguda e hepatite B crônica (2 notificações separadas)

Obrigada!