VOLUMEN 11

HONDURAS PEDIÁTRICA

CONSEJO EDITORIAL

DIRECTOR Dr.

Alirio López A.

SECRETARIO Dr.

Carlos Javier

ADMINISTRADOR

Dr. Wilfredo Argueta

REDACTORES

Dr. Renato Valenzuela Dr. Orison Velásquez

Dr. Rodolfo Valenzuela Dra. Claudina Ferrera

Tegucigalpa D .C . Honduras, C. A.

Apartado Postal 105 C.

NUMERO 2 ABRIL, MAYO, JUNIO 1987

CONTENIDO

No. de Página

I. EDITORIAL

Cobertura de salud .......................................................................................... 8

II. ARTÍCULOS ORIGINALES

Enteritis por Campylobacter Dr. Carlos A. Javier, Dra. Reyna M. Ulloa, Lie. Filomena Palma Lie, Dilcia de Williams .................................................................................. 9

Leishmaniasis Visceral en Niños Estudio de 25 casos. Dr. Alirio López A., Dr. Francisco Montes, Dra. Ediltrudes Colindres . . 14

Cefuroxime en el Tratamiento de Infecciones Bacterianas de Diferente Localización.

Dr. Emilson Zelaya, Dr. Ramón Alvarenga, Dr., Gemían Blanco ............. 20

III. CASOS CLÍNICOS

Microlitiasis Alveolar Pulmonar Cinco casos en una Familia. Dra. Martha Membreño, Dra. Claudina Ferrera, Dr. Francisco Murillo Selva H. ........................................................................................................... 31

IV. EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Procedimientos clínicos en Pediatría Aspiración Suprapúbica Dr. Alirio López A ........................................................................................ 35

V. SECCIÓN INFORMATIVA .......................................................................... 36

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Editorial

COBERTURA DE SALUD

En términos generales se considera como cobertura el número de habitantes que tienen acceso a un cierto servi-cio de salud. En el marco de esta definición el riesgo que se corre es el de solamente mencionar estadísticamente el número de habitantes que están en contacto potencial con el servicio de salud, pero queda el interrogante si en verdad se está dando solución a los problemas de salud, por lo que se hace necesario considerar otros elementos que van más allá del simple número de habitantes que tienen acceso al servicio como ser: Infraestructura del servicio, tipo de demanda y capacidad de resolución, posibilidades reales de acceso, posibilidades de derivación a otros niveles de mayor complejidad, acceso a medicamentos siendo también de mucha importancia la situación geográfica: la población que habita en zonas urbanas tienen acceso a los diferentes niveles de atención y pueden transitar desde el nivel prima-rio (poco sofisticado) hasta el nivel terciario (hospital de concentración) pero no es lo mismo la cobertura que brin-da un centro de salud en zonas rurales dispersas.

Se ha considerado en círculos gubernamentales hondureños y agencias internacionales la alta prioridad de posibilitar el acceso a servicios médicos a grupos sociales que por razones de índole económico y social carecen de cualquier posibilidad de satisfacción de sus necesidades de atención médica, preocupación reflejada en la actualidad en el programa mundial de la OMS "Salud para todos en el año 2000".

Cada país ha ido generando y Honduras no ha sido la excepción su propia política de salud para cumplir con el interés compartido de garantizar la salud como un derecho inalienable de la totalidad de los individuos.

Se ha enfatizado la necesidad que el Ministerio de Salud garantice la salud de la población hasta ahora desa-tendida mediante la extensión de los servicios médicos, con-cepción simplista que resulta de considerar que la preser-vación o recuperación de la salud se va a conseguir simple-mente por el consumo de servicios médicos, lo cual no es cierto pues la situación de salud/enfermedad de una pobla-ción está determinada por problemas más complejos de orden socioeconómico y no solamente por falta de atención médica.

La base material de la existencia de una sociedad, es la forma como en ella se organiza la producción y la distri-bución de los bienes.

Numerosas investigaciones han demostrado, que el perfil salud/enfermedad de una población, está en última instancia determinada por estas relaciones sociales de pro-ducción-distribución.

Con estas observaciones no pretendemos anular la capacidad que tiene el Ministerio de Salud Pública para re-solver los problemas de salud, sino de subrayar la necesi-dad de mantener niveles adecuados de productividad en sectores claves de la economía, por otro lado el bajo presu-puesto asignado al sector salud conlleva al problema de la distribución de estos escasos recursos en tratar de mejorar la atención primaria de salud, interfiriéndose asila posibi-lidad de ir mejorando el nivel de atención terciana, por lo que no es de extrañar que en nuestros hospitales de concen-tración no se cuente con los medios técnicos adecuados para la ejecución de una medicina moderna, acorde con los tiempos actuales, menoscabándose además la enseñanza e investigación médica a nivel de pre y post grado lo cual viene a terminar de cerrar el círculo vicioso, deteniéndose de esta manera el buen desarrollo de la medicina hondureña. •

Artículos Originales...

ENTERITIS

POR CAMPYLOBACTER

DR. CARLOS A. JAVIER-ZEPEDA - DRA. REYNA MARGARITA ULLOA BUEZO LIC. FILOMENA PALMA REDONDO - LIC. DILCIA DE WILLIAMS

Laboratorios de Bacteriología General y Parasitología; Servicio de Microbiología Clínica, Departamento de Laboratorios Clínicos Hospital Escuela, Tegucigalpa.

RESUMEN

Se estudiaron 200 niños menores de 5 años, 100 con diarrea disentérica y 100 con diarrea de tipo acuoso, para investigar la presencia de Salmonella, Shigella, Campylo-bacter, Entamoeba histolystica y Balantidium coli. 89 o/o de los pacientes eran menores de 2 años. Se demostró algu-no de estos agentes patógenos en 14.5 o/o de los pacientes, 85.5 o/o de los estudios efectuados resultaron negativos. Entre los organismos demostrados el más frecuente fue Campylobacter jejuní, cuya incidencia fue de 9.5 o/o del total de los pacientes, encontrándose con igual frecuen-cia en niños con diarrea disentérica como en la no-disen-térica. Se discute la importancia de investigar rutinariamente este organismo en los pacientes con diarrea,

INTRODUCCIÓN

Entre la amplia variedad de agentes microbianos que son causa de diarrea aguda y crónica, algunos son notables por su capacidad de producir un síndrome disentérico, un cuadro de diarrea acuosa o ambos, En la práctica general el médico tiene muchas limitaciones para establecer el diag-nóstico etiológico de estos episodios, principalmente por la falta de métodos de laboratorio rápidos, confiables y de bajo costo.

Tradicionalmente el cultivo bacteriológico de las he-ces se ha orientado hacía la demostración de la presencia de salmonella o Shigella, excluyendo la búsqueda de otros po-sibles agentes bacterianos de diarrea; sin embargo, recien-temente se ha simplificado la metodología para cultivar Campylobacter y es posible incorporar su investigación en los estudios rutinarios.

Campylobacter jejuni principalmente, ha salido de la obscuridad para emerger como un importante patógeno intestinal en los últimos años y los estudios epidemiológicos demuestran que en muchas localidades suele ser más fre-

SUMARY

200 children under 5 years, 100 presenting with dy-senteric and 100 with non-dysenteric diarrhea were studied for the presence of Salmonella, Shigella, Campy lobacter, Entamoeba Histolytica and Balantidium coli. 89 o/o of the patients were under 2 years of age. 14.5 o/o of the patients had any one of the organism investigated. 85.5 o/o of the studies were negative, Among the organisms demoustrated, C. jejuni was the most frequent with and incidence in 9,5 o/o of the patients C. jejuni was found with equal frecuency in dysenteric and non-dysenteric diarrhea. The importance of routine investigation of Campy lobacter is discussed.

cuente que Salmonella o Shigella. Para conocer la impor-tancia que pudiera tener esta bacteria en nuestro medio, se estudiaron 200 pacientes con diarrea que fueron atendi-dos en el servicio de Emergencias y salas de internamiento del Departamento de Pediatría del Hospital Escuela de Tegucigalpa.

MATERIAL, MÉTODOS Y TÉCNICAS: Se tomaron al azar 200 niños menores de 5 años.

100 de ellos presentaban un síndrome disentérico, definido por la evacuación de heces diarréicas con sangre y moco asociada con dolor abdominal, y 100 pacientes que pre-sentaban diarrea no-disentérica, generalmente caracterizada por la evacuación de heces de consistencia acuosa. Los pacientes de ninguno de los dos grupos había recibido tratamiento antimicrobiano ni antiparasitario desde el inicio del episodio de diarrea. Se obtuvieron muestras de heces de cada paciente que fueron procesadas prontamente en el laboratorio para estudio bacteriológico y parasitológico.

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Artículos Originales...

Una porción de la muestra para estudio bacterioló gico fue preservada en una solución salina glicerinada tam ponada con sales de fosfato y sembrada en medios de cul tivo de Agar de MacConkey (MC), Agar de Salmonella Shigella (SS), Agar Verde Brillante (BGA) y Caldo par; Gram Negativos según Hajna (GNB), estos medios fueron incubados en atmósfera de aire a 37 C durante 48 horas Otra porción de la muestra se mantuvo refrigerada a 4°C y sembrada en el curso de 1 hora en Agar para Campylo bacter según Skirrow, este medio fue incubado en una at mósfera microaerofílica a 42 C durante 48 horas (Sistem. Campy-Pak, RBL)*. Todos los cultivos fueron examinados, las 24 y a las 48 horas. El cultivo en GNB fue resembrad' en medios sólidos a las 6 horas.

La porción para, estudio parasitológico fue preservad en solución de Merthiolate-Yodo-Formalina (MIFJ y exa minada para investigar la presencia de protozoos.

En todas las muestras se hizo una búsqueda de leu. cocitos.

RESULTADOS:

La mayor parte de los pacientes eran menores de de años (cuadro 11.

talmente buscaban demostrar Entamoeba histolytica y Balantidium coli. No se hicieron intentos para demostrar otros agentes de enterocolitis como son las cepas patogé-nicas de E. coli, Yersinia, Cryptosporidium y virus.

Con el esquema de trabajo descrito, 85.5 o/o de las muestras estudiadas resultó negativo. En 14.5 o/o se demos-tró alguno de los agentes buscados, siendo Campylobacter jejuni el más frecuente (cuadro 2).

Ver nota de agradecimiento.

Entre ambos grupos, 53.5 o/o de los pacientes proce-dían del sector urbano y 46.5 o/o del área rural. Sin embargó la mayor parte de los pacientes con disentería procedían de la zona urbana.

Los métodos de cultivo que se usaron en este estu-dio sólo estaban dirigidos a demostrar salmonella, Shigella y Campylobacter y los estudios parasitológicos fundamen-

Del cuadro anterior se aprecia que Campylobacter jejuni es tan frecuente en la diarrea disentérica como en la diarrea no -disentérica y que es cuatro veces más frecuente que Shigella y 10 veces más frecuente que Salmonella en la población estudiada, como agente etiológico en niños pe-queños con diarrea.

Campylobacter jejuni se encontró predominantemente en las muestras de niños menores de 1 año. Del total de 19 casos demostrados, 73.6 o/o estaban en ese grupo de edad. Al igual que Campylobacter. 75 o/o de los pacientes con Shigellosis eran menores de 1 año. No se demostró una distribución similar para otros organismos.

La mayor parte de los pacientes con Campylobacter tenían una evolución aguda con un cuadro clínico de menos de tres días de evolución (82 o/o) y no se encontró en pa-cientes cuyo proceso diarréico tenía más de 8 días. Los sín-tomas acompañantes fueron: fiebre (84.2 o/o), anorexia (84.2 o/o) vómitos (73.6 o/o), tenesmo (73.6 o/'o), dolor abdominal (63.1 o/o) y pujo (47.3 o/o). Además, los pa-cientes tenían grados variables de desnutrición y deshidra-tación.

En todos los pacientes con Campylobacter se encon-traron leucocitos polimorfonucleares en las heces, varían-do en número, de escasos (10 pacientes) a moderada can-

Artículos Originales-, tidad (3 pacientes) y numerosos (6 pacientes). Todos los pacientes con Shigella tenían numerosos leucocitos en las heces,

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS: La orientación del estudio bacteriológico de las heces en niños con diarrea debe dirigirse a la demostración de los agentes más comunes en el medio en que se reside, para poder hacer el diagnóstico etiológico de estos padecimientos. en este estudio ,que tiene limitaciones por razones técnicas ya que no se cuenta con todos los medios para hacer una investigación más amplia, sólo fue posible investigar la importancia relativa de cinco patógenos microbianos y por primera vez, en el Hospital Escuela, conocer la importancia de Campylobacter Como causa de diarrea.

Campylobacter en los últimas años ha sido reconocido como uno de los patógenos entéricos más importantes en muchas partes del mundo ( 1 ) . Inicialmente descrito en 1909 como un patógeno veterinario y asignado al género Vibrio (V. fetus), tuvieron que transcurrir muchos años hasta que en 1947 se aisló por primera vez de material humano al ser identificado en una muestra de sangre (2) . Después de este hallazgo fue considerado principalmente un patógeno oportunista. En 1957 King (3), propuso la posibilidad de que fuera un patógeno entérico y en base a sus estudios bacteriológicos propuso la separación de dos grupos por sus características termofílicas, A comienzos de la década de 1970-1980, se comenzaron a usar medios selectivos de cultivo que permitieron aislar el organismo con relativa facilidad, (4) esto facilitó los medios para hacer estudios epidemiológicos que han hecho sobresalir su importancia en todo el mundo, particularmente los de Butzler y Skirrow (5) , Blaser et al (6,7) y Skírrow (8).

El género Campylobacter fue creado en 1963 (9) y las bacterias antes clasificadas como Vibrio fetus y Vibrios re-lacionados fueron asignadas al nuevo género (10). A pesar de que el género Campylobacter tiene varias especies, las más comúnmente asociadas con enteritis son C. jejuni y C. coli y menos frecuentemente C, laridis (11). De estos. sólo C. jejuni ha sido extensamente estudiado en lo relativo ala fisiopatología del daño intestinal (12),

La infección con C. jejuni comienza con la ingestión de sólidos o líquidos contaminados, generalmente agua y leche no pasteurizada. La bacteria es susceptible a pH de 2.3 y por lo tanto es rápidamente destruida por el jugo gástrico normal. Existe considerable variación de la dosis a infectante y en parte se debe a la susceptibilidad individual

y a la virulencia relativa de las diferentes cepas. La contami-nación de fuentes de agua con material fecal de aves de

corral es una de las causas demostradas del origen de epi-demias (13). No todas las personas infectadas desarrollan síntomas.

Los organismos que no son detenidos por la barrera gástrica, pasan al intestino y colonizan la mucosa intesti-nal, preferentemente el íleon terminal y el colon. Proceso que se acentúa por la presencia de factores de adherencia en el flagelo y en otras porciones de la superficie de la bac-teria. Una vez colonizada la mucosa, la infección se mani-fiesta en distintas formas. La más frecuente es una gastro-enteritis, aunque algunas cepas tienen la capacidad de invadir el compartimiento vascular desarrollar bacteremia y siembra de otros órganos, en esta forma, algunos pacientes pueden desarrollar infección renal, peritonitis, meningitis, etc.

El período de incubación dura entre 1 y 7 días. Si se desarrolla diarrea, generalmente es autolimitada con una duración entre 2 y 7 días. Sin embargo, las recaídas son fre-cuentes y la infección puede persistir hasta por 2 a 3 sema-nas en pacientes inmunocompetentes que no son tratados con antimicrobianos. Clínicamente, la diarrea puede ser de tipo acuoso o disentérico.

C. jejuni puede causar enfermedad por lo menos por tres mecanismos. Se ha demostrado la producción de una enterotoxina (14). Es capaz de penetrar y proliferar den-tro de las células del epitelio intestinal causando daño y muerte celular produciendo una lesión superficial. En estos casos, a veces puede haber bacteremia y adenitis mesentéri-ca. El tercer mecanismo, llamado translocación. ocurre cuando la bacteria atraviesa el epitelio sin causar mayor daño y luego prolifera en la lámina propia y en los ganglios mesentéricos. De tal manera, que la infección por Campylo-bacter es algo similar a la infección por E. coli donde los síntomas predominantes dependerán de la cepa infectante y de su mecanismo de daño.

Los síntomas más frecuentemente asociados con la diarrea son fiebre y dolor abdominal, los cuales pueden apa-recer antes que la diarrea pero generalmente aparecen simul-táneamente. Un buen número de personas infectadas no desarrollan síntomas. (15).

El método óptimo para el diagnóstico de la infección es el cultivo de las heces en medios apropiados para Campy-lobacter, (16, 17) el resultado de estos cultivos puede te-nerse en dos a tres días. A menudo es de utilidad el uso de técnicas directas para la identificación presuntiva de la bac-teria pero estos métodos no son muy sensitivos. Se pueden usar la coloración de Gram, examen con campo oscuro y examen con contraste de fases (18). Con mucha frecuencia se encuentran leucocitos polimorfonucleares en las heces.

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Artículos Originales—

También se ha descrito que es frecuente que estos pacientes presenten giro a la izquierda en la cuenta diferencial de leu-cocitos en sangre periférica, una característica que com-parte con pacientes con Shigellosis. (19).

Las muestras de heces para cultivo deben procesarse lo más pronto posible después de ser obtenidas, si no va a ser posible, deben mantenerse refrigeradas. No se recomien-da obtener las heces para cultivo de Campylobacter en So-lución salina glicerinada tamponada con sajes de fosfato que es una forma de preservar las heces para el aislamiento de otros patógenos como Salmonella o Shigella.

El uso de antibióticos para el tratamiento de la enteritis por Campylobacter es un tema de controversia, (15) Aunque estos medicamentos se usan a menudo, general-mente no son necesarios. La infección tiende a ser autoli-mitada como sucede con otros patógenos bacterianos del intestino y el paciente en la mayor parte de los casos debe ser manejado con hidratación y medidas sintomáticas. En ausencia de tratamiento antibacteriano, a pesar de que los síntomas desaparecen, la excreción fecal de la bacteria puede persistir hasta 2 a 7 semanas, aunque lo común es que desaparezca en unos pocos días.

La eritromicina, considerada droga de elección, acor-ta el tiempo de excreción fecal de la bacteria y algunos au-tores recomiendan su uso cuando el dolor abdominal es in-tenso y se temen otras complicaciones. Sin embargo, no se recomienda usarla para limitar la excreción fecal de la bac-teria con el fin de evitar el contagio a otras personas.

Cuando el cuadro clínico tiene más de cuatro días de evolución, el uso de antibióticos no modificará el curso na-tural de la enfermedad, aunque si, como ya se mencionó, la duración de la excreción fecal del organismo. En los pacien-tes que desarrollan septicemia, la droga de elección es gen-tamicina, pero también la eritromicina, la tetraciclina y el cloranfenicol son buenas alternativas. En los pacientes que raramente desarrollan meningitis, debe usarse cloranfenicol

Esta serie de pacientes estudiados en el Hospital Es-cuela de Tegucigalpa demuestra la existencia de Campylo-bacter en nuestras comunidades y su importancia como cau-sa de diarrea infecciosa en niños. Debido a que el estudio no abarca toda la gama de patógenos intestinales, no se puede excluir la posibilidad de infección concomitante con otros organismos. Los niños más frecuentemente afectados son menores de dos años.

Creemos que es necesario que los laboratorios bacte-riológicos incorporen la metodología para el cultivo de Campylobacter en sus estudios rutinarios de las heces, tan-to acuosas como disentéricas. Se recomienda que el médico

se acostumbre a solicitar los métodos directos, que aunque insensitivos, cuando son positivos permiten un diagnóstico presuntivo rápido.

Se agradece la colaboración del Proyecto HOPE en Honduras por el aporte de los sobre de Campy-Pak para la elaboración de este estudio.

REFERENCIAS

1. Chowdhury MNH, Campylobacter jejuni enteritis-A revíew. Trop, Geogr. Med. 1984,36:215-222

2. Vinzent R, Dumas J, Picard N, Septicemic grave au * cours de la grossesse due a un vibrión; Abortement | consecutif. Bull.Acad. Natl.Med. 1947,131: 90-92

3. King EO. Human infections with Vibrio fetus and a closely related vibrio. J.Inf.Dis. 1957,101:119-128

4. Dekeyser P, Gossuin-Detrain M, Butzler JP, et al. Acute enteritis due to related vibrios: First positive stool cultures. J.Inf.Dis, 1972,125:390-392

5. Butzler JP, Skirrow MB. Campylobacter enteritis. Clin.Gastroenterol. 1979,8:737-765

6. Blaser MJ, Reller B. Campylobacter enteritis. New Engl.J. Med. 1981,305: 1444-1452

7. Blaser MJ, Berkowitz ID, La Forcé FM, et al. Campy lobacter enteritis. Clinical aspects and epidemiologi- cal features. Ann. Int. Med. 1979,91:179-184

8. Skirrow ME, Campylobacter enteritis: a new disease. Br. Med.J. 1977,2:941

9. Sebald M, Veron M. Teneur en bases de l'ADN et clasification des vibrions Ann. Inst. Pasteur. 1963, 105:897-910

10. Karmali MA, Skirrow MB. Taxonomy of the Genus Campylobacter, en: Butzler JP, Editor: Campylobac ter Infection in Man and Animáis. Boca Ratón, CRC Press, 1984, 1-20

11. Tauxe RV, Patton CM, Edmonds P, et al. Illness as- sociated with Campylobacter laridis, a newly recogni- zed Campylobacter species. J. Clin. Microbiol. 1985, 21:222-225

12. Walker RI, Caldwell MB, Lee EC, et al. Pathophysio- logy of Campylobacter enteritis. Microbiol, Rev. 1986,50:81-94

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Artículos Origínales.

13. Blaser MJ, La Forcé FM, Wilson NA, et al. Reservoirs of human campylobacteriosis. J. Inf, Dis. 1980, 141: 665-671

14. Ruiz Palacios GM, Torres J, Escamilla, et al. Cholera like enterotoxin produced by Campylobacter jejuni. Characterization and clinical significance. Lancet 1983, ii: 250-251

15. Mandal BK, De Mol P, Butzler JP, Clinical Aspects of Campylobacter infections in humans. ibid ref. II, 21-31

16. Fernández JH. Actualizaciones de Campylobacter. Especies termófilas de Campylobacter. I. Aspectos

históricos, Taxonomía y Diagnóstico de Laborato-rio. Rev, Chil. Tecnol. Med. 1984,7:263-271

17. Morris GK, Patton CM, Campylobacter, en: E,H, Lennette, A, Balows, W, Hausler, H.J. Shadomy Editores. Manual of Clinicaí Microbiology. Washing ton D.C. American Society for microbiólogo'. 1985, 302-308.

18. Sazie ESM5 Titus AE. Rapid diagnosis of Campylo bacter enteritis. Ann. Int. Med. 1982,96:62-63

19. Carta. White blood cell counts in patients with Cam pylobacter induced diarrhea and in controls. J. Inf. Dis. 1985,152:427428.

Artículos Originales.

LEISHMANIASIS VISCERAL _____ EN NIÑOS ______

(ESTUDIO DE 25 CASOS)

Dr. ALIRIO LÓPEZ - Dr. FRANCISCO MONTES - Dra. EDILTRUDES COLINDRES

Departamento de Pediatría. Hospital Escuela, Tegucigalpa.

RESUMEN

Se presenta una revisión de 25 pacientes afectados de Leishmaniasis Visceral en menores de 13 años atendidos du-rante 5 años en el período de 1978 a 1982, Se comentan las características clínicas y laboratoriales, diagnóstico y tratamiento. Se debe pensar en esta enfermedad ante un niño-que presenta fiebre, espíen orne galia y anemia.

Palabra Clave: Leishmaniasis Visceral. Fiebre. Espíe -nomegalia, Anemia.

INTRODUCCIÓN

Leishmaniasis Visceral es una enfermedad infecciosa crónica causada por un parásito protozoo Leishmania-do-novani, es transmitida por la picadura del Phlebotomus y es caracterizada por anemia esplenohepatomegalia, fiebre, malnutrición, supresión inmune, infecciones intercurrentes y mortalidad mayor de 85 o/o, sin tratamiento incluso en la actualidad es una causa importante de morbilidad y mor-talidad en numerosas áreas en desarrollo. (1)

En Honduras se han efectuado varios estudios en donde se han analizado aspectos clínicos y epidemiológi-cos de esta enfermedad. (2-3-4-5).

El objetivo de la presente revisión es determinar la frecuencia por edad, sexo, distribución geográfica, conocer los síntomas y signos más frecuentes a su ingreso al hospi-tal, los datos laboratoriales más comunes, sitio de identifi-cación del parásito, la respuesta y complicaciones al trata-miento así como la evolución y taza de mortalidad,

SUMARY

We present a study of 25 patients of 0-13 years old, affected with Visceral Leishmaniasis and attended at our hospital over a period of 5 years (1978-1982). We have commented on the clinical characteristic, laboratory fin-dings, diagnosis and treatment, we must think in this disease when we have a child present with feber, esplenome-2 al Y and anemia,

Key Word: Visceral Leishmaniasis. Febril Syndrome. Anemia Splenomegaly.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisan los pacientes diagnósticos de Leishmaniasis Visceral en el Hospital Escuela bloque Materno Infantil durante 5 años (1978-1982) en las edades de 0-13 años, Se contabilizaron 25 casos confirmados descartándose los casos en los cuales la identificación del parásito no fue posi-ble por los medios existentes en el hospital (Frotis y cultivo de medula ósea, biopsia esplénica) durante la fecha del es-tudio, ya que posteriormente el hospital cuenta además con medios diagnósticos serológicos.

Se consideró anemia a valores de hemoglobina menor de 12 gr. leucopenia menor de 5,000 leucocitos/mm , trompocitopenia menor de 150,000 plaquetas/mm . Las edades fueron clasificadas en 4 grupos: 0-11 meses lactante menor, 12-23 meses lactante mayor, 2-6 años pre-escolar, mayor de 6 años escolar.

Se determinó la relación con el estado nutricional; las drogas utilizadas, sus complicaciones, evolución post-tra-tamiento y mortalidad, —La distribución geográfica fue cla-sificada por departamentos.

"i 4

Artículos Originales.-

RESULTADOS

El total de casos con diagnóstico confirmado por el aislamiento del parásito fue de 25,

DISTRIBUCIÓN POR AÑOS: En la gráfica No. 1 se aprecia que en 1979, 1980 y 1982 se encontró el mayor No. de casos.

GRÁFICA No. 1

Leishmaniasis Visceral en niños: | Hospital Escuela 1978-1982

Distribución por años.

DISTRIBUCIÓN POR SEXO: Hubo predominio franco del sexo femenino con un 64 o/o de los casos (gráfica No. 2).

GRÁFICA No. 2

Leishmaniasis visceral, Hospital Escuela 1978-1982 Distribución por Sexo

No, de Casos

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA: Los Departamentos con mayor número de casos fueron Francisco Morazán y Valle, 28 o/o (7 casos) y en orden descendente El Paraíso y Choluteca 16 o/o (4 casos), Lempira, Santa Bárbara y Atlántida 4 o/o (1 caso). El resto de los Departamentos no repor-taron ningún caso. Cuadro No. 2

DISTRIBUCIÓN POR EDADES: En cuanto a la edad hubo un predominio en el lactante mayor 48 o/o (12 casos) y el preescolar 36 o/o (9 casos) y mínima en lactantes menor 12 o/o (3 casos) y un paciente mayor de 6 años (escolar) Cuadro No. 1

Artículos Originales.

SÍNTOMAS Y SIGNOS A SU INGRESO:

El 100 o/o de los pacientes (25 pacientes) presenta-ban fiebre al momento de su ingreso, con una evolución mínima de 4 días (1 paciente) y máxima de 16 meses (1 pa-ciente), El resto oscilaba entre uno y diez meses, En todos los pacientes (25=1OO o/o) la fiebre era de tipo cotidiana (diaria) e intermitente con oscilaciones mínimas de 38°C y máximas de 40,5°C,

El signo palidez se presentó también en el 100 o/o de los pacientes. Hepatoesplenomegalia en el 88 o/o (22 casos) y luego en orden decreciente: Diarrea 36 o/o (9), edema 24 o/o (6), tos 16 o/o (4) disminución de peso 16 o/o,es-plenomegalia pura 12 o/o (3), distención abdominal 12 o/o, (3) vómito 12 o/o (3), púrpura y adenopatías sólo en 8 o/o (2), dolor abdominal y estreñimiento en el 4 o/o (1 pacien-te).

La mayor dimensión de la hepatomegalia fue de 7 cms. y la menor de 2,5 cms, ninguno cursó con hepatome-gaIia sola.

Los 25 pacientes cursaron con esplenomegalia, 22 con hepatoesplenomegalia y 3 solo esplenomegalia. La me-nor dimensión del Baso fue de 2 cm. (1 paciente=4 o/o) y la mayor hasta Fosa Ilíaca izquierda (11 pacientes = 44 o/o). CAMBIOS HEMATOLÓGICOS: En el 96 o/o de los pacien-tes (24) se encontró la hemoglobina menor de 10 g, o/o y de estos 11 (44 o/o) era menor de 6, g.o/o, la mínima fue de 3 g o/o, los cambios más frecuentes en médula ósea fue-ron referidos como alteraciones en la maduración de los glóbulos rojos, cambios megaloblíasticos y cambios com-patibles con déficit de ácido fólico, Leucopenia se encontró en el 80 o/o de los casos (20 pacientes), de estos en 12

(48 o/o) era menor de 3,000/mm3, siendo el mínimo de 1,400/mm ; en cuanto a la fórmula leucocitaria predominó la linfocitosis; 88 o/o (20 pacientes). Sólo un paciente pre-sentó leucocitosis de 12,600/mm , En el 60 o/o de los pa-cientes (15), se encontró trobocitopenia (menor de 150,000) el mínimo fue de 6,000 siendo uno de los pacien-tes que presentó purpura, Pancitopenia en el 60 o/o de los casos, Cuadro No, 3,

OTROS DATOS DE LABORATORIO: Las pruebas de fun-cionamiento hepático no fueron realizados en todos los pa-cientes: transaminasa glutámica oxalecética (TGO) se efec-tuó en 16 pacientes, siendo alterados en 6 (37,5 o/o), Tran-saminasa glutámico pirúvica (TGP) se practicó en 16 pacien-tes, saliendo alterado en 3 (18,7 o/o),

Bilirrubinas se hizo en 10 pacientes, y fue alterada so-lamente en una, La fosfatasa alcalina se hizo en 9 y fue al-terado en 2, Proteínas y albúminas Plasmáticas se hizo en 6 y en 6 fueron elevadas (100 o/o), Gelíficación del formol se hizo en 21 pacientes y fue positivo en 15 (71, o/o) Urea, creatinina, TP, y TPT, y disminución del fibrinógeno no fueron hechos en ningún paciente, Cuadro No, 4.

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Artículos Originales.

SITIO DE IDENTIFICACIÓN DEL PARÁSITO: En los 25 pacientes estudiados se practicó médula ósea para identifi-car el parásito ya sea en el frotis o por cultivo. En 21 pa-cientes (84 o/o) fue posible su aislamiento por este meca-nismo, Sólo se hicieron'4 biopsias esplénicas y en los 4 (100 o/o) fue aislado la leishmania; fue observada en un frotis de sangre periférica, Cuadro No, 5,

DISTRIBUCIÓN POR ESTADO NUTRICIONAL: La ma-yoría de los pacientes: 96 o/o (24) eran desnutridos, 10 tenían desnutrición G III (40 o/o), 9 DPC G II (36 o/o), 5 DPC G I (20 o/o) y sólo 1 fue eutrófico (4 o/o), Cuadro No. 6,

OTROS DIAGNÓSTICOS INTERCURRENTES: Durante su hospitalización se hicieron los siguientes diagnósticos en frecuencia descendente: Bronconeumonía (7), parasitosis (6), Infección del tracto urinario (ITU) (6), varicela (3), bronquitis (3), escabiosis (2), diarrea (2), malaria por vivax (1), pedículis capitis (1), otitis (1), impétigo (1), Herpes Zoster (1), sarampión (1),

TRATAMIENTO:

A todos los pacientes se trató con glucuantime, 20 de éstos (80 o/o) sólo recibió 1 ciclo de 14 días y 5 (20 o/o) recibió 2 ciclos de 14 días cada uno, por no tener una evo-lución satisfactoria con el primer ciclo de tratamiento, Uno de los pacientes falleció al 5to, día de tratamiento, su esta-do era grave a su ingreso, de manera que no puede relacio-narse su muerte con el tratamiento. En el resto de los pa-cientes no se registraron complicaciones por el tratamiento. Inicialmente se usó una dosis de 30 mg, Kg/ día por 2 días y luego 60 mg. Kg/ día por 12 días,

EVOLUCIÓN POST-TRATAMIENTO

FIEBRE; En el menor tiempo en que cedió la fiebre fue el primer día de tratamiento (2 casos) y el mayor tiempo al 12avo, día (1 caso). En la mayoría de los pacientes (10 = 40 o/o) la fiebre cedió entre el tercer y quinto día de tra-tamiento,

ESPLENOMEGALIA: Al momento de alta todos los pa-cientes persistían con esplenomegalia, lo cual respecto al ingreso sólo había disminuido en promedio unos 2-3 cms,

HEPATOMEGALIA: Al igual que la esplenomegalia, per-manecía, aunque en menor grado, al momento del alta.

ANEMIA: 18 pacientes (72 o/o) continuaban con anemia después del alta solamente en 5 (20 o/o) tenían una recupe-ración laboratorial.

LEUCOPENIA: Al momento del alta, 5 pacientes (20 o/o) presentaban todavía leucopenia, 18 de ellos (72 o/o) se habían normalizado.

TROMBOCITOPENIA: Fue el dato laboratorial en el que hubo mayor recuperación: 21 de los pacientes (84 o/o) habían normalizado el No, de plaquetas al momento del alta y sólo en 2 (8 o/o) persistía la plaquetopenia, A dos pacientes no se les hizo ningún control.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO: Un paciente falleció al 5to, día post-tratamiento; pero ingresó en estado de suma gravedad, de manera que no puede relacionarse su muerte con el tratamiento, en el resto de los pacientes no se consignó ninguna complicación,

ESTANCIA: El mínimo de días de hospitalización fue de 16 días y el máximo de 89 días,

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Artículos Originales

MORTALIDAD: 1 paciente al 5to, día de tratamiento (4 o/o),

CONTROL Y EVOLUCIÓN POST-ALTA. 15 de los 25 pacientes (60 o/o) tuvieron control en consulta externa de Hematología, de estos 7 (28 o/o) no regresaron después de la primera consulta. Todos ellos en el último control tenían buena evolución.

Las pruebas de funcionamiento hepática no fueron concluyentes, ya que no se realizó en todos los pacientes, En los pocos casos que se hizo proteínas y albúminas (6) en 100 o/o estaban elevados,

La gelificación del formol se hizo en 21 pacientes y fue positiva en 15 (71 o/o), Para identificar el parásito se hizo médula ósea a los 25 pacientes identificándose por este medio en 21 pacientes (84 o/o), Sólo se hicieron 4 aspira-ciones esplénicas y las cuatro (100 o/o) fueron positivas. La Leishmanía fue visible en un frótis de sangre periférico. La aspiración esplénica aunque ha sido considerada como un test diagnóstico de choque (9) Nosotros no la usamos frecuentemente por el riesgo de hemorragia masiva,

La mayoría de los pacientes fueron desnutridos (96 o/o), sólo uno era eutrófico, La DPC G III fue la más frecuente (40 o/o) DPC II (36 o/o) y DPC G I (20 o/o).

Entre las enfermedades intercurrentes más importan-tes que se encontraron durante su hospitalización fueron; Bronconeumonía, parasitosis, infección tracto-urinario (ITU), varicela y bronquitis,

Hubo un caso de malaria por vivax, A todos los pa-cientes se trató con glucantime, la mayoría de ellos sólo recibió un ciclo de tratamiento de 14 días (80 o/o) y el 20 o/o necesitó dos ciclos de 14 días cada uno, No se repor-taron complicaciones por el tratamiento,

Inicialmente se usó una dosis de 30 mg./Kg/ día por dos días y luego 60 mg/Kg,/día por doce días,

En la evolución post-tratamiento la fiebre cedió en promedio a los 3 ó 5 días, con un mínimo de 1 día y má-ximo de 12 días. La hepatoesplenomegalia persistía al mo-mento del alta con reducción mínima, en promedio de 2-3 cms. En el 72 o/o de los pacientes la anemia persistía al ser dados de alta.

La leucopenia y trombocitopenia tuvieron una recu-peración más pronta (72 o/o y 84 o/o respectivamente al momento del alta). Los días hospitalarios mínimos fueron de 16 y máximo de 89. Sólo un paciente falleció al 5to,día de hospitalización, ingresando en estado sumamente grave, No se llevó un adecuado control en consulta externa por incumplimiento de las citas, solamente 15 pacientes acudie-ron a control (60 o/o), de ellos 7 no regresaron después de la primera consulta,

Todos ellos en el último control tenían buena evolu-ción,

COMENTARIO

La Leíshmaniasis Visceral se asocia habitualmente con la infancia y el sexo más afectado es el masculino (6,7), lo que coincide con nuestros casos revisados, los departamen-tos de procedencia de los pacientes fueron en orden de mayor a menor frecuencia, Francisco Morazán, Valle, El Paraíso. Choluteca, Santa Bárbara, Lempira y Atlántida lo que nos indica una distribución casi general en el país, ha-biéndose demostrado en estudios epidemiológicos que hay un fuerte foco endémico en el sur de Honduras (5),

La fiebre, esplenohepatomegalia y la anemia son los hallazgos más frecuentes en esta enfermedad (7,8) en nues-tros casos los signos y síntomas frecuentes fueron fiebre (100 o/o) con una evolución mínima de cuatro días y má-xima de 16 meses tipo diaria e intermitente hasta de 40.5°C( palidez en 100 o/o, la esplenomegalia fue encontra-da en los 25 pacientes con una dimensión mínima de 2 cm y máxima hasta la foza ilíaca izquierda, la Hepato espleno megalia juntas se encontró en un 88 o/o la esplenomegalia; sola sin hepatomegalia se encontró en 3 pacientes (12 o/o) La hepatomegalia no se presentó sola y en todos los caso que cursó con esplenomegalia tenía una dimensión mínima; de 2,5 cm y máxima de 7 cm, los cambios hematológico más frecuentes fueron: anemia en el 96 o/o de los paciente las alteraciones en médula ósea fueron referidas como alte raciones en la maduración de los glóbulos rojos y cambio megaloblásticos,

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Artículos Originales

La concentración mínima de hemoglobina fue de 3 gr o/o, leucopenia se encontró en el 80 o/o de los pacien-tes, siendo el mínimo de lf400/mm con un predominio

de linfocitos, Trompocitopenia se encontró en el 60 o/o de los casos con un mínimo de 6,000/mm3 y pancitopenia en el 60 o/o.

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Artículos Origínales.

CEFUROXIME EN EL TRATAMIENTO DE

INFECCIONES BACTERIANAS

DE

DIFERENTE LOCALIZACION

Dr. Emilson Zelaya L. * Dr. Ramón Alvarenga C. **

Dr. Germán Blanco C. *

*Departamento de Pediatría Instituto Hondureño del Seguro Social (IHSS). **Departamento de Pediatría Hospital Escuela.

RESUMEN

El estudio se realizó en el Hospital Central del I.H.S.S. y Hospital del Materno Infantil se incluyeron 20 pacientes de edad pediátrica con infecciones moderadas y severas, También se incluyó un paciente con una infección de el S.N.C.

Cefuroxime fue administrada a dosis de 250 mg/kg de peso en los pacientes con infección de SNC y dosis de 100 mg/kg en los otros pacientes durante 7 a 10 días, La respuesta al tratamiento fue buena sin efectos colate-rales. En los estudios de sensibilidad efectuados in vitro se encontró sensibilidad a diferentes tipos de organismos incluyendo gram positivos y gram negativos. El estudio demostró que la Cefuroxime es una droga muy importante en el tratamiento de infecciones debidas a Staphylococus, Streptococus y H. Influenzae.

Palabra Clave: Cefuroxime. Infecciones moderadas y severas.

SUMARY

The study was realized at the I.H,S.S. central hospi-tal and the Materno Infantil and in cluded 20 pediatric age patients with moderate to severe infections, It also included a patient with an infection of the CN.S,

A doses of 250 mg/kg weight of Cefuroxime was prescribed for patients with CNS infections, and doses of 100 mg/kg weight for other patients, The treatment lasted from to 10 days, The answer to the treatment was good with no side effect, Sensibilities studies were done in vitro and we found sensibilities to different types of organísms includíng gram positives and gram negatives.

For that reasons the study showed that the Cefuroxi-me is a very important drug for the treatment of infections due to Staphyiococus, Streptococus and H. Influenzae,

Key Word: Cefuroxime. Moderate to severe infec-tions,

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Artículos Originales.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones como causa de mortalidad en la infan-cia, han disminuido en diez a veinte veces en los últimos 50 años, (18) excepto para las del Sistema Nervioso Central, que apenas se han reducido a la mitad en el mismo tiempo.

En la primera condición, han jugado papel trascen-dental el uso sistematizado de la prevención primaria con biológicos que inducen inmunidad activa. Esto es particularmente cierto en los países desarrollados, y en buen número de países del tercer mundo, cuyos progra-mas ampliados de inmunización han recibido una atención de primer orden.

En nuestro país, hemos tenido algún progreso tam-bién en la prevención primaria, pero continuamos con al-gunas deficiencias de cobertura, manejo inadecuado de los biológicos y acumulo de susceptibles que nos han produ-cido problemas, por otro lado, las características socioeco-nómicas de nuestra población, determinan una gran prevalencia de niños desnutridos que junto al problema mórbido Infección-Desnutrición, nos dejan gran cantidad de mortalidad infantil y de enfermedades infecciosas clínicamente graves que hacen difícil su tratamiento.

En la segunda condición, es espenzador también, el descubrimiento y ensayo de diferentes cepas de vacunas para Haemophilus Influenza tipo B, que en nuestro medio no hemos podido ensayar y que aún tienen la desventaja de antigenicidad deficiente en las edades de mayor inci-dencia por estos gérmenes, sobre todo para infecciones del Sistema Nervioso Central.

Como puede verse, el empleo de una terapéutica an-timicrobiana específica en el período mórbido de las in-fecciones en nuestro medio, son de una gran importancia, por lo cual debemos usar juiciosamente las viejas armas terapéuticas Antimicrobianas, y emplear con la funda -mentación oportuna las nuevas. Es el caso de las CEFALOS-PORINAS, (1,2,3,4,5,) que han devenido en una arma im-portante para el tratamiento de diferentes bacterias y en-tidades clínicas infecciosas, en una época en que el apare-cimiento de cepas-resistentes y de gram virulencia ofrece dificultades reales en el tratamiento (5,6,7,8,9), Tomando en cuenta las consideraciones anteriores decidimos efectuar un estudio prospectivo doble ciego en infecciones de dife-

rentes localización y etiología en pacientes hospitalizados en las salas correspondientes del Hospital Central del IHSS y del Hospital Escuela; administrando terapia convencional y Cefuroxime. El estudio no fue posible realizarlo tal como se había conceptuado en el protocolo original, por diferen-tes razones; así que sólo fue posible hacerlo con Cefuroxi-me, que es el estudio que aquí presentamos. Conviene seña-lar que los objetivos originales del mismo incluían:

1) La búsqueda de una nueva alternativa terapéutica en las infecciones por gérmenes Gram Negativos y Gram Positivos, principalmente los productores de Beta- Lactamasa.

2) Comprobar la eficacia de Cerufoxime (Cefalosporina de segunda generación), en estas infecciones y en nuestro medio.

Se escogió este fármaco, en virtud de ensayos múlti-ples que le dan características superiores a otras Cefalospo-rinas de su generación:

a) Beta-Lactámico de amplio espectro y estabilidad fren te a Beta-Lactamasas Bacterianas, como a estereasas hepáticas.

b) Excelente tolerancia renal.

c) Distribución amplia en el organismo, con niveles efec tivos en líquido Cefalorraquídeo, Riñón, Hueso y otros tejidos y humores.

d) Efectividad en infecciones graves respiratorias, uri narias, de tejidos blandos, del Sistema Nervioso Cen tral, huesos, septicemia, etc. (5, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17,19).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se tomaron 20 pacientes mayores de tres meses y me-nores de 8 años, hospitalizados en salas de infecciosos del Hospital Central del IHSS y del Hospital Escuela de Teguci-galpa, con infecciones de diferente localización. A toáoslos pacientes se les realizó un historial dirigido hacia la patolo-gía, destacándose el inicio de los síntomas y la presencia de otras manifestaciones en otros órganos de la economía. Se llevó un registro diario de la Fiebre, Frecuencia Cardíaca, Frecuencia Respiratoria y mejoría clínica de la patología en

21

Artículos Originales.

cuestión. En todos los pacientes se tomó muestra sanguínea para el Hematológico, VES, FSP, Proteína C, Reactiva y Hemocultivo; en algunos pacientes se tomaron muestras para cultivos según la localización.

Otros estudios, como Radiológicos solo fueron reali-zados por sospecha clínica dirigida de determinada patolo-gía.

A todos los pacientes se administró CEFUROXJME a dosis de 100 mg por kilo al día por 7 días, para infecciones diversas y, a 250 mg por kilo al día por 14 días, sólo para un caso de Meningitis Bacteriana.

RESULTADOS

De los veinte pacientes estudiados, el 30 o/o (6/20) procedían del medio rural y el 70 o/o (14/20) del medio urbano (Cuadro No. 1)

El 95 o/o de nuestros pacientes (19/20) fueron meno-res de 5 años y sólo 1 paciente mayor de cinco años (Cua-dro No. 2).

La mayoría de nuestros pacientes fueron desnutridos:

60 o/o con DPC Gl (12/20), 5 o/o con DPC Gil (1/20), y 35 o/o (7/20) de niños eutróficos (Cuadro No. 4).

Los síntomas y Signos más importantes fueron: Fie-

bre en el 100 o/o (20/20), Compromiso del Estado General 80 o/o (16/20), Cambios Inflamatorios Locales 50 o/o (10/20) y otros como Tos, Convulsiones, Diarrea y Deshi-dratación (Cuadro No. 5).

No tuvimos diferencias importantes del sexo: 45 o/o para el sexo masculino (9/20) y 55 o/o para el sexo feme-nino (11/20), (Cuadro No. 3).

Artículos Originales.

Las Patologías encontradas se distribuyeron así: 45 o/o (9/20) de infecciones de piel y Tejidos Blandos, 35 o/o (7/20) con Bronconeumonía, El resto de pacien-tes se distribuyó en Infecciones Castro Intestinales, Septi-cemia, Artritis Séptica y una Meningitis (Cuadro No. 6).

Los datos del laboratorio-encontrados fueron: Leucocitosis mayor de 10,000 en el 90 o/o (18/20), Neutrofilia mayor de 5,000 en el 75 o/o (15/20), Proteína C Reactiva positiva en el 85 o/o (17/20). V.E.S. aumentada en el 80 o/o (16/20). Alteraciones diversas en el FSP 65 o/o (13/20). No se encontraron alteraciones Plaquetarias (Cuadro No. 8).

Se observó normalización de la temperatura en el 65 o/o de los casos antes del 4to. día (13/20), -25o/o entre 5-7 días (5/20) y en 10 o/o (2/20) en más de 7 días. (Cua-dro No. 7),

Se certificó Bacteriológicamente infección por cul-tivo en diversas muestras en el 50 o/o de los casos (10/20).

El resto fueron negativos. (Cuadro No. 9).

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Artículos Originales

Los gérmenes encontrados fueron: Stafilococo, Enterobacter Aglomerans, Haemophilus Influenzae y E, Coli, Cuadro No, 10),

Se observó mejoría Clínica antes del 4to. día en el

75 o/o de los casos (15/20) y todos habían mejorado total-mente antes del 7o. día {Cuadro No. 11).

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Al alta, los pacientes egresaron curados en el 90 o/o (18/20), mejorados en el 10 o/o (2/20), No tuvimos ninguna mortalidad, (Cuadro No. 12).

Artículos Originales—

DISCUSIÓN

Nuestra muestra es realmente pequeña, sin embargo de la misma pueden deducirse algunos aspectos importan-tes. Continúan siendo prevalentes las infecciones en los pri-meros años de la vida, y la desnutrición sigue siendo un acompañante simbiótico de las infecciones; esto fue muy sobresaliente en este estudio.

La certificación del problema infeccioso, se obtuvo mediante la clínica, los cambios en el hemograma, el F.S.P. las alteraciones en la PCR y VES y sólo demostramos bac-teriológicamente la infección en el 50 o/o de nuestros pa-cientes,

La muestra presentó una gran variabilidad de átua-ciones clínicas que fueron desde infecciones dermatológi-cas pasando por afecciones pulmonares, intestinales, óseas y del Sistema Nervioso Central.

En las infecciones de Tejidos Blandos y Neumonías, se reporta una remisión de la fiebre y disminución de las manifestaciones inflamatorias después del inicio de terapia con Cefuroxime en un período aproximado de 14-17 horas (1, 16, 19) para gérmenes como H. Influenzae tipo B, Neis-seria M, Stafilococo A, Streptococo Pyógenes; nosotros encontramos que a pesar de la variedad de situaciones clí-nicas, la mejoría, dada por la normalización de la tempera-tura y la remisión de los hallazgos locales y sistémicos se observó antes del cuarto día de tratamiento en la mayoría de nuestros pacientes, lo cual no es sustancialmente dife-rente a lo reportado en otros estudios. (1)

Cefuroxime mostró efectividad en infecciones de Te-jidos Blandos y en septicemia para cualquier tipo de ger-men; similar a la observada en otros reportes (1).

Ya ha sido reportada su efectividad en infecciones del Sistema Nervioso Central (3,5,10,19), nosotros tuvimos un caso que evolucionó satisfactoriamente. Su eficacia en las infecciones óseas también ha sido reportada y observada por nosotros en el presente estudio. (1,11,13)

No observamos reacciones secundarias, pese a que se reportan problemas dermatológicos, digestivos, alteraciones hepáticas y hematológicas. (1)

Los pacientes fueron egresados la mayoría curados, un pequeño porcentaje mejorados y sin ninguna defunción, situación última que nos es significativa por la muestra.

Finalmente concluimos que la Cefuroxime ofrece una interesante alternativa en el tratamiento de gran variedad de infecciones, que debe ser tomada en cuenta en las condicio-nes concretas que ofrece cada paciente, sobre todo cuando se trata de infecciones severas o bien cuando por sospecha clínica o confirmación bacteriológica se demuestra resis-tencia.

El éxito observado por nosotros es parcial por no ha-ber tenido la oportunidad de usar Terapia Convencional, por lo cual el uso de esta Cefalosporina debe circunscribirse a las situaciones antes señaladas.

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Artículos Originales-

REFERENCIAS

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Casos Clínicos

MICROLITIASIS ALVEOLAR PULMONAR

CINCO CASOS EN UNA FAMILIA

Dra. MARTHA MEMBREÑO PADILLA* -Dra. CLAUDINA FERRERA** Dr. FRANCISCO MÜRILLO SELVA H. ***

* Instituto Nacional del Tórax - ** Departamento de Patología, Hospital Escuela y FCM -UNAH *** Servicio Cirugía Torácica I.N.T.

RESUMEN

Se informa de 5 casos de microlitiasis alveolar pulmo-nar en hermanos de edades comprendidas entre 5 y 22 años; el diagnóstico fue hecho por la imagen radiológica y confir-mado por biopsia pulmonar abierta, en tres de ellos. Se hace énfasis en la disociación clínica radiológica como base diag-nóstica y se comparan los hallazgos con lo informado de la literatura mundial.

Palabra Clave: Microlitiasis Alveolar pulmonar. Mícro-nodulacíones pulmonares,

INTRODUCCIÓN

Curiosa y rara enfermedad, caracterizada por millones de pequeños cálculos dentro de los alveolos pulmonares. Su etiología continúa siendo desconocida, posiblemente por la rareza del proceso, pues desde que fue descrita por Harbítz en 1918, hasta la fecha han sido publicados solamente un poco más de 100 casos ¡1,12,13,14).

En Honduras fueron comunicados los dos primeros en 1969 (2) y otro más en 1975 (3) apareciendo entre esta fecha y 1979 tres casos más que no fueron informados, todos ellos aislados, sin relación de consanguinidad. Sin em-bargo, ha podido comprobarse incidencia familiar en más de la mitad de los casos conocidos hasta ahora (4). Esta pre-sentación en familias se ha limitado a hermanos y solamente se ha descrito una vez en padre e hijo. Aunque la mayoría de los casos han sido reportados entre 20-40 años hay casos en niños pequeños y en prematuros así como en etapas tardías de 66 años de edad. (12). Se cree que puede existir un error innato del metabolismo celular pulmonar, aunque se ha argumentado la influencia de factores ambientales a favor de lo cual está la descripción de Gómez y colabora-dores en Colombia acerca de una familia de siete hermanos, en los que la enfermedad apareció en cuatro de ellos que vi-vían juntos. (5)

En esta comunicación se informa de los hallazgos en cinco hermanos con microlitiasis alveolar pulmonar, diag-nosticados por radiología y biopsia.

SUMARY

Five cases of pulmonary alveolar microlitiasis ín brothers with ages 5 to 22 years are revíewed. The diagnosis is estabishedby Rx RAY and confirmed- with the surgical specimen in three of them. The lack of correlation between clinical and radiological] data is stressed. Our findings are compared with previous literature.

Key Word: Pulmonary Alveolar Microlitiasis. Pulmo-nary Micronodulations.

INFORME DE CASOS. Los primeros dos pacientes fueron descubiertos casi simultáneamente, ignorándose que se tra-taba de familiares, pues uno de ellos fue una niña de 10 años, admitida en Sala de Neumología Pediátrica del Ins-tituto Nacional del Tórax. (I.N.T.) en noviembre de 1963, con diagnóstico presuntivo de tuberculosis miliar por ra-diografía compatible y antecedentes de contacto con una hermana tratada por tuberculosis pulmonar: a los pocos días de hospitalizada llamó la atención la ausencia de sín-tomas, evaluándose de nuevo la radiografía que se encontró sugestiva de microlitiasis alveolar, por lo que se decidió efectuar la biopsia pulmonar abierta el 18 de enero de 1984, la cual confirmó la enfermedad,

Diez días después fue admitida por segunda vez en el I.N.T. una joven de 20 años que había sido tratada en 1982 por tuberculosis pulmonar sin confirmación bacteriológica. Se desconocía que era hermana mayor de la niña mencio-nada; se decidió estudiarla de nuevo pues la imagen radio-lógica no variaba desde 1982 y la paciente era práctica-mente asintomática, quejándose solamente de tos seca oca-sional. Se planteó la posibilidad de microlitiasis pulmonar, la cual fue confirmada por biopsia pulmonar efectuada el 9 de marzo de 1984. Posteriormente se conoció el parentesco de los pacientes y se averiguó que eran miembros de una familia de 8 hermanos que vivían junto a sus padres en una zona rural. A todos los demás se les hizo radiografía de tó-rax, resultando anormal en tres más. De éstos, se .efectuó biopsia pulmonar a un varón de 22 años, ^sintomático, cuyo resultado fue típica la microlitiasis alveolar. En los

31

Casos Clínicos...

otros 2 casos, una niña de 5 años y un varón de 7 años, asintomáticos y con radiografía similar a la de sus herma-nos, no se efectuó biopsia pues el padre no lo permitió. A este último se le tomó radiografía de tórax que resultó normal, no así ía de la madre que no pudo desplazarse de su lugar de residencia.

COMENTARIO. Tal como ha sido descrito (4-5), nuestros pacientes tienen como característica común la ausencia de síntomas, solamente en uno de los casos la paciente presen-taba episodios de tos sin expectoración. E! examen físico fue normal, encontrándose en los niños menores de 10 años manifestaciones leves de desnutrición, lo cual es frecuente en nuestro medio. El sexo femenino fue el más afectado en una proporción de 3:2, tal como ha sido observado entre los casos familiares'(6). Los exámenes de laboratorio rutina-rios fueron normales, as: como el estudio de esputo para in-vestigar tuberculosis. No se efectuó análisis del calcio y fósforo sérico, pero se ha reportado persistente normalidad de estos valores en las series publicadas (5-8). La espirome-tría resultó normal en los 3 pacientes sometidos a biopsia pulmonar... En otras publicaciones se han encontrado las pruebas funcionales variables de un paciente a otro, de-pendiendo de la extensión en que el aire alveolar ha sido sustituido por los mícrolitos y de la presencia o ausencia de fibrosis pulmonar.

Los hallazgos más frecuentes han sido una reducción del volumen residual debido a la presencia física de los cálculos en los espacios aéreos y una disminución de la ca-pacidad de difusión y de la PaO2. (12) Por supuesto, estos resultados empeoran si se desarrolla fibrosis pulmonar (2, 5, 7, 8). La imagen radiológica de nuestros pacientes reúne las características propias de esta patología, que pueden resultar para el observador inexperto similares a otras entidades como tuberculosis miliar, proreinosis alveolar, hemosiderosis, carcinoma bronquioalveolar, etc., no así para quien ya ha conocido el primer caso, que difícilmente podrá, equivocarse en el diagnóstico de los siguientes (1-10). El tipo radiográfico es el de una micro-nodulación difusa muy fina como granitos de arena, de predominio en las zonas inferiores. La imagen es tan ní-tida y definida que da la impresión que uno podría coger cada uno de los microlitos si dispusiera de unas pinzas adecuadas (5).

Una descripción que podría aproximarse es la de un finísimo encaje recubierto de piedrecillas (9).

Esta enfermedad ha sido asociada a estenosis mitral crónica y fibrosis pulmonar, aunque no se ha encontrado en todos los casos. (12)

No.l MRF-l0Años No. 2 AFR-20Años

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Características radiográficas en dos de nuestras pacientes con micro litiasis pulmonar.

Casos Clínicos.-

El diagnóstico histológico es característico, dado por la presencia de microcalcificaciones redondas intraalveo-lares. Se ha logrado identificar con métodos histoquímicos que estas calcificaciones están formadas de calcio y fósforo en una proporción similar a la del hueso e inclusive en algu-nos casos se puede encontrar formación de hueso. Llama la atención la disposición en capas concéntricas de las mi-crocalcificaciones (5)

En fases iniciales las paredes alveolares no presentan alteraciones. Es en la etapa final que sufren engrasamiento por fibrosis. La que puede llevar al paciente a una hiperten-sión pulmonar (11).

No. 3: Se observan los alveolos pulmonares con su luz ocupada por microcalcificaciones.

No. 4: Mayor aumento para ver con mayor detalle la disposición en capas concéntricas de las micro-calcificaciones.

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Casos Clínicos .»

BIBLIOGRAFÍA

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3. Rivas Silva, M.E.: Mencía S.D.; Microlitiasis pulmonar Alveolar. Informe de un caso. Revista Médica Hondu rena 1975 43:3248.

4. Sossman. M.C.: Drodd, G .D., james W.D.;and Pillmo- re G.V. The familial ocurrence of pulmonary alveolar Microlitiasis. A.J. Roetgen 1957,77:974-1012,

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6. Clark, R.B.; Johnson, F.C.. Idiopatic Pulmonary mi crolitiasis. Pediatrics 1 961; 28-650-54.

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10. Cough, "j. Correlations of Radiological and Histologi- cal changes in some disease of the lung. Lancet 1955: 1:161.

11. Baar. H. S. and Ferguson F.F, Microlitiasis alveolar pulmonar, Arch Path 1963, 76:88.

12. " Spencer, H. Pathology of the lung, Iv Ed, 1985: Vol. 2: 740-744, London. Pergamon Press.

13. Coetzee R. Thorax 1970. 25. 637.

14. Sears M.R. Chang A R and Tailor A.J. Thorax 1 97 1.

26:740.

Educación Médica Continua,

ASPIRACIÓN SUPRAPUBICA

(PUNCION VESICAL)

Dr. Aliño López A. Depto. de Pediatría, Hospital Escuela

El método es particularmente usado en niños peque-ños con sospecha de infección urinaria en quienes es difícil la obtención de un espécimen adecuado por otros métodos, ha sido considerado indicativo de infección de Tracto Uri-nario,la presencia de 200 a 1000 bacterias/ml.

PROCEDIMIENTO

Antes que la Aspiración Suprapúbica con aguja se efectúe (método de Stamey-Govan y Palmer) el paciente debe tener un buen aporte de líquido hasta que la vejiga esté llena. El niño se coloca en una superficie plana en posi-ción supina en un ambiente tranquilo con privacidad se limpia con una solución antiséptica el cuadrante medio in-ferior del abdomen desde el ombligo hasta el borde genital, se seca el área. El sitio de la punción es la línea media entre la sinfisis púbica y el ombligo directamente sobre la vejiga palpable, se localiza la sinfisis púbica con un dedo y se inserta la aguja colocada en la jeringa 1 cm. arriba de la sinfisis púbica siguiendo con la jeringa un ángulo de 30° con la perpendicular en dirección al coxis, la aguja se intro-duce hasta que se percibe un cambio en la resistencia (2 a 3 cm. de profundidad), a continuación se aspira la orina hasta obtener por lo menos 3 mi. de orina, teniendo cuidado de no efectuar una excesiva presión de aspiración ya que esto podría ocasionar un colapso de la mucosa vesical contra la aguja y obstruirse el flujo, a continuación se retira la aguja, se limpia el área con solución antiséptica y se cubre con una tórula estéril el punto de punción,

EQUIPO PARA ASPIRACIÓN SUPRAPUBICA

Solución Antiséptica Tórulas de algodón estériles 1 Aguja No. 21 1 Jeringa estéril de 10 mi. Frasco para cultivo.

El procedimiento debe ser efectuado por médico con un ayudante para inmovilizar al paciente, en forma rá-pida antes de que el niño miccione espontáneamente.

PASOS IMPORTANTES:

— Dar un buen aporte de líquidos hasta que la vejiga este' llena.

— Inmovilizar el paciente en posición decubito dorsal. — Limpiar con solución antiséptica el cuadrante medio

inferior del abdomen. — Secar el área. — Localizar la sinfisis púbica con un dedo. — Insertar la aguja con la jeringa colocada 1/cm. arriba

de la sinfisis púbica en la línea media. — Se punciona en dirección al coxis en un ángulo de

30° hasta llegar a la cavidad vesical (2-3 cm. de pro fundidad).

— Aspirar hasta obtener 3 mi. por lo menos. — Retirar la aguja junto con la jeringa. — Limpiar el área de punción con solución antisép

tica. — Cubrir con tórula estéril el punto de punción.

REFERENCIAS

1. PEARAY L.O. HOWARS S.F. URINARY TRACT INFECTIONS IN CHILDHOOD: An Update. J. Pediatr. 1985; 106:1023-28.

2. KUNIN C. S. DETECTION, PREVENTION AND MANAGEMENT OF URINARY TRACT-INFEC- TIONS. Lea Febiger (eds): Diagnosis and Trearmente of Urinary Tract Infection. Philadelphia 1987: 204-6.

3. HOLLERMAN C.E. DISRDERS/DISEASES IN HOL- LERMAN CE. (eds): Pediatric Nephrology. New York: Medical Examination Publishing Co. Inc. an Excerta Médica Co. 1979; 182-207.

4. GORDILLO G., MOTA F. VELASQUEZ L. NE- FROPATIAS INTERTICIALES, In Gordillo G, Mota F. Velásquez L. (eds): Nefrología pediátrica. México. 1976;332-34.

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Sección Informativa

ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDURENA

JUNTA DIRECTIVA 1986 - 1987

PRESIDENTE: ....................................................................................................... DR. RENE ESTEFAN HODE . VICE-PRESIDENTE; .................................................................................... DR. EVANDRO VALLADARES V.

SECRETARIO: ..................................................................................................... DR. SERVIO TULIO MATEO R. PRO-SECRETARIO:........................................................................................... DR. RAMÓN H. ALVARENGA C. TESORERO: ........................................................................................................... DR. DANILO H. FAJARDO C. VOCAL I: ..................................................................................................................... DR. DÁNILO CASTILLO M. VOCAL II: .......................................................................................................... DR. MARCO A. RODRÍGUEZ R.

ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDURENA CAPITULO NOR-OCCIDENTAL

JUNTA DIRECTIVA 1986 - 1987

PRESIDENTE: ............................................................................................................ DR. LEONARDO LANDA SECRETARIO: ............................................................................. • ........................... DR. MARCO TULIO SAENZ TESORERO: ......................................................................................................................... DR. JORGE RÁPALO VOCAL I: ...................................................................................................... DRA. BESSY REYES DE GUEVARA VOCAL II: .......................................................................................................................... DR. JORGE GARCÍA VOCAL III: ..................................................................................................DR. ROBERTO CALIX HERNÁNDEZ

ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDURENA

FUNDADA EN 1952

EL COMITÉ ORGANIZADOR DE LA JORNADA PEDIÁTRICA CIENTÍFICA - FAMILIAR

Informa que dicho evento se realizará en el CLUB CAMPESTRE ''BOSQUES DE ZAMBRANO"

el día Sábado 15 de Agosto de 1987.

TE ESPERAMOS.

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Sección Informativa..

SOCIOS DEL CAPITULO N OR - OCCIDENTAL DE

LA ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDURENA

- SAN PEDRO SULA

Dra. Minan E. Andonie Dr. Benjamín Matamoros Flores Dr. Edgardo Arriaga Iraheta Dr. Quintin Máximo White Dr. Sergio Tadeo Bandeña Pinel Dr. Jesús Humberto Orellana Dr. Luis Bueso Arias Dr. Salvador Paredes Toro Dr. Manuel Antonio Calderón Dr. Sergio Boris Pineda Arguello Dr. Roberto Calix Hernández Dr., Carlos Humberto Ramírez Ortega Dr. Olban Coello Mejía Dr. Jorge A. Rápalo Ortega Dr. Osman Fajardo Portillo Dra. Bessy Reyes de Guevara Dr. César A. Fajardo Rivas Dr., Nicolás Rivera Paredes Dr. Jorge Alberto García Rivera Dr. José Inés Rodríguez Morales Dr. Jorge Alberto Guillen Dr. Juan Sabillón Leiva Dr., José Elías Handal Handal Dr. Marco Tulio Saenz Dr., Nasry Kamal Handal Handal Dr. Orlando Soler Rodríguez Dra. Luí Jananía de Perdomo Dr. Elio Viara Matute Dr. José Leonardo Landa Rivera Dr. Douglas Víjil Mena Dr. Mario Dulio Lanza Sandoval Dr., Roberto Villela Chinchilla

- LA LIMA - SANTA ROSA DE COPAN

Dr. Marco Tulio Oliva A. Dr. Juan Bautista Almendarez Irías Dra. Sonia Saravia Fúnez Dr. Oscar Tabora Revés Dr. Arturo Joaquín Venegas Flores Dr. Raúl Abedrabbo Wakín

- EL PROGRESO - SANTA BARBARA

Dr. Armando Delgado Zepeda Dr. Héctor Rodríguez Peña

- PUERTO CORTES

-TELA Dr. Miguel Ángel Rodríguez Dra. Zoila Zoraida U. de Martínez Dr. José Wilfredo Chavarría Isaula

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