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COINFECÇÃO LV-HIV: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E RESPOSTA TERAPÊUTICA
José Angelo Lauletta Lindoso
Instituto de Infectologia Emilio Ribas-SES-SP
Laboratório de Soroepidemiologia (LIM 38 HC-FMUSP)
Instituto de Medicina Tropical-USP-SP
10 SEMINÁRIO REGIONAL SOBRE LEISHMANIOSE VISCERAL FLORIANÓPOLIS-SC
Taxonomia
WHO and Bañuls et al, 2007
Leishmaniose
Forma
Cutânea
Forma mucosa
ou mucocutânea
Forma
cutânea atípica
Forma
cutânea difusa
Forma cutânea
disseminada
Leishmaniose cutânea Leishmaniose mucosaLeishmaniose visceral
Forma
Clássica
PKDL
PKDL-like
OMS, 2014
OMS, 2011
Co-infecção LV e HIV
LV e HIV nas Américas
VLHIV/AIDS
Fonte: MS/SVS/PN DST
Fonte: SINAN-SVS/MS
Coinfecção LV-HIV/AIDS no Brasil
0
50
100
150
200
250
300
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano
N°
LV
/HIV
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
% L
V/H
IV
N° LV/HIV % LV/HIV
Média Coinfecção LV/HIV : 135 casos/ano2012: 8,5 % de coinfectados Leishmania/HIV
• OMS• Anfotericina B liposomal: 3–5 mg/kg/dia por 10 doses (dias 1–5, 10, 17, 24, 31
and 38) com dose total de 40 mg/kg (A).• Antimonial pentavalente: elevada toxicidade: Evitar uso• Miltefosina: experiência limitada
• OPAS• Anfotericina b lipossomal: 3–5 mg/kg/dia (20 a 40 mg/Kg de dose total)• Antimonial pentavalente: 20 mg/kg/dia por 28 dias• Anfotericina B desoxicolato: 1mg/kg/dia por 14 dias
• MS-Brasil• Anfotericina B desoxicolato: 1mg/kg/dia por 14 a 20 doses• Antimonial pentavalente: 20 mg/kg/dia por 28 dias• Anfotericina b lipossomal: 3–4 mg/kg/dia, cinco ou sete dias• Pentamidina: 4 mg/kg/dia: 10 a 20 aplicações dias alternados
O que temos para hoje para o tratamento da LV na coinfeção?
Drogas Disponíveis LV-HIV
Mortalidade
Falha
Evolução da Contagem de CD4
Recomendações: Beneficio com uso de ARTV; Profilaxia secundaria para LV; Avaliação de clearance parasitológico; Terapia combinada para LV
Recidiva de LV persiste alta mesmo com uso de HAART
A profilaxia secundária confere proteção parcial (67% x 31%)
São fatores relacionados com recidiva:
CD4+ inferior a 100 cels/mL ao diagnóstico de LV;
recuperação insuficiente de CD4+ após o tratamento;
episódios prévios de recidiva
COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO
Os derivados de antimônio são drogas mal toleradas pelos pacientes coinfectados pelo HIV, associando-se com uma mortalidade três vezes maior que a observada com o tratamento com anfotericina B;
Os dados disponíveis até o momento são insuficientes para se comparar a eficácia entre as várias formulações de anfotericina B ou se definir a dose e tempo de tratamento ideais;
A experiência com miltefosine é limitada entre infectados pelo HIV.
LV (%)LV-
HIV/AIDS(%) p valor
SINAIS/SINTOM
AS
Febre 1006 94,02 100 85,47 0,000
Hepatomegalia 803 75,05 82 70,09 0,242
Esplenomegalia 942 88,04 93 79,49 0,008
Tosse 465 43,46 66 56,41 0,007
Fraqueza 799 74,67 107 91,45 0,000
Emagrecimento 735 68,69 103 88,03 0,001
TOTAL 1070 117Borges, IT. 2013. (Tese doutorado)
COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO
Coinfecção LV-HIV
Borges, IT. 2013. (Tese doutorado) Fonte: CVE/SES/SP
COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO
Borges, IT. 2013. (Tese doutorado)
COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO
Borges, IT. 2012. (Tese doutorado)
COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO
LV-HIV em São PauloLetalidade e Resposta Terapêutica
OUTCOME VL VL-HIV/AIDS p value*
Deaths No (%) 88/1078 (8.2) 23/95 (24.2) 0.000
Relapses No (%) 19/1078 (1.8) 10/95 (10.5) 0.000
Lethality and relapses in VL and VL-HIV/AIDS coinfected in São Paulo State, Brazil, in the period from 1999 to 2010. * Chi-square (Fisher Exact Test). p <0.05
Características Clínicas
CHARACTERISTICS
MA (%)
N=36
AmBd (%)
N=12
LAmB (%)
N=47
Clinical Manifestations
Fever
Weakness
Weight Loss
Hepatomegaly
Splenomegaly
Cough
33 (91.7)
32 (89.2)
30 (83.3)
22 (61.1)
28 (77.8)
24 (66.7)
11 (91.7)
11 (91.7)
10 (83.3)
10 (83.3)
9 (75.0)
8 (66.7)
40 (85.1)
46 (97.9)
44 (93.6)
31 (66.0)
10 (74.5)
27 (57.4)
Resposta terapêutica
OUTCOME MA AmBd LAmB p value*
Cure No/Total (%) 25 (69.44) 5 (41.66) 30 (63.82) 0.223
Failures No/Total (%) 4 (11.11) 2 (16.66) 0 (00.00) 0.034
Deaths No/Total (%) 6 (16.66) 5 (41.66) 10 (21.27) 0.192
Relapses No/Total (%) 1 (2.77) 0 (0.00) 7 (14.89) 0.076
TOTAL (%) 36 (100%) 12 (100%) 47 (100%)
Table 2 – Response to treatament from anti-Leishmania drugs in VL-HIV/AIDS coinfected patients in São Paulo State, Brazil (1999--2010).
* Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks (p < 0.05)
HIV-1 Protease inhibitors for treatment of VL in HIV-infected patients
Van GriensvenLancet inf. Dis. 13: 251-259, 2013
Leishmaniose Tegumentar e AIDS
Guerra et al, AJTMH, 85, 2012
Evolução seqüencial das lesões
• Aumento da coinfecção LV-HIV
• Falha terapêutica frequente
• Mortalidade elevada
• Imunossupressão: baixa contagem de linfócitos T CD4+
• Imunoativação: Alta
• Parasito: Não parece influenciar??
• Tratamento:• Antimonial pentavalente: Não é bem tolerado• Anfotericina b lipossomal: droga de escolha.
• Qual o tempo e dose??
• Profilaxia secundária:• Fazer sempre• Até quando?
Conclusões
• Tratamento da coinfecção LV-HIV:
• Droga de : anfotericina B lipossomal: Estipular dose e tempo
• Combinação de drogas?
• Novas drogas
• Tratamento antirretroviral: Qual esquema estabelecer?
• Marcador de resposta:• Clínica
• Parasitológica
• Imunológica: Teste de Montenegro?. Resposta proliferativa?
• Biomarcadores ???
• Necessidade de estudo clínico no Brasil:• Definir a melhor droga, dose e tempo de tratamento
• Entender a resposta do hospedeiro
• Imunossupressão?
• Imunoativação?
• Avaliação do parasito
• Profilaxia secundária:
• Qual droga de escolha?
• Tempo da profilaxia
José Angelo Lauletta Lindoso
• Instituto de Infectologia Emílio Ribas – SES-SP
• 3896-1236
• Instituto de Medicina Tropical
• 3061-7023
E-mail: [email protected]