Coma_ Medicina Atual

Coma Autores Eduardo Genaro Mutarelli1 Publicao: Mai-2006

1 - Como abordar o paciente em coma? Primeiro as primeiras coisas. Antes de descrevermos como examinar um paciente em coma, fundamental que ele seja atendido adequadamente, isto , o indivduo com alterao de conscincia corre srio risco de vida ou seqelas graves. Assim, devem ser seguidos os seguintes passos: 1. Verificar se as vias areas esto permeveis, isto , se o paciente no vai se sufocar. Em caso de suspeita de trauma devemos assumir instabilidade da coluna cervical e, at que seja definitivamente afastada esta possibilidade, devemos ter o mximo cuidado. A imobilizao cervical deve vir neste mesmo tempo. 2. Verificar os movimentos respiratrios, se o paciente est respirando, se vai ou no necessitar de auxilio respiratrio e, caso necessrio, providenci-lo. 3. Verificar o sistema cardiovascular, isto , se o paciente mantm uma boa presso arterial e um bom pulso, ou seja, se ele no est sem pulso, se no est em arritmia cardaca, com presso muito baixa ou com sangramento. 4. Infuso de glicose e tiamina. 5. Em alguns casos com suspeita de intoxicao por opiides ou por benzodiazepnicos, o coma pode ser revertido com o uso de naloxone (narcan) ou flumazenil (lanexate), respectivamente. Todas estas medidas devem ser tomadas de imediato, quase que simultaneamente. Elas devem ocorrer automaticamente e s depois de institudas que passaremos a complementar a avaliao do paciente. Agora que o paciente no vai morrer enquanto a gente pensa, podemos falar sobre o paciente com rebaixamento de conscincia, como examin-lo e como diagnosticar a causa de seu problema. 2 - Qual o significado do coma? Os estados de alterao da conscincia alertam os mdicos para doenas potencialmente graves, tanto em relao sobrevida do paciente como para leses cerebrais que causam seqelas incapacitantes. Desta maneira, muito importante que os profissionais de sade compreendam os mecanismos funcionais da conscincia e como ocorre sua alterao. 3 - Como se define conscincia? Uma das palavras mais difceis de definir conscincia. Do ponto de vista do neurologista, utilizamos a palavra conscincia com o significado de a pessoa estar acordada, vigil e alerta e com seu contedo intacto, ou seja, o indivduo est orientado auto e alopsquicamente (ele sabe quem ele e se localiza no tempo e no espao).

1 Neurologista do Departamento de Neurologia da FMUSP, da Clnica DFVNEURO, do Hospital Srio Libans e do Hospital Alemo Osvaldo Cruz.

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4 - Quais as gradaes dos possveis estados de conscincia? So elas: vigil, sonolento, confuso, torpor, estupor, coma.

5 - Como e quando devemos utilizar o termo sonolento? Sonolento o indivduo que passa a dormir um nmero maior de horas, mas, quando solicitado verbalmente, responde aos chamados e est orientado tmporo-espacialmente, bem como responde a questes relativamente complexas. 6 - Como e quando devemos utilizar o termo confuso? Confuso o paciente que, apesar de vigil e alerta, est desorientado, por vezes, agitado, agressivo, com alucinaes, mas em outras se apresentam embotados, quietos e sem iniciativa. 7 - Como e quando devemos utilizar o termo torpor? J o paciente em torpor (torporoso) apresenta-se com comportamento de quem est dormindo, dificilmente acorda espontaneamente e s o faz aps estmulo mecnico (algumas vezes necessrio estmulo doloroso para acord-lo), responde a solicitaes simples e est orientado autopsiquicamente (sabe quem ), mas, em geral, est desorientado alopsiquicamente (no tempo e no espao). 8 - Como e quando devemos utilizar o termo estupor? Estupor um quadro mais profundo de alterao da conscincia, no qual o paciente s acorda a estmulo doloroso, voltando aparncia de dormir quando cessa a estimulao. As respostas no so obtidas ou o so com muita dificuldade. 9 - Como e quando devemos utilizar o termo coma? A palavra coma significa o grau mais profundo da alterao da conscincia, em que o paciente no acorda mesmo com estmulos dolorosos. A maioria dos pacientes no est em coma quando so avaliados. 10 - Como e quando devemos utilizar o termo vigil? Vigil o individuo que tem a aparncia de estar acordado, porm no necessrio que esteja consciente. Assim, o paciente pode estar em coma vigil, o que significa que ele tem ciclo vigliasono intacto, isto , acorda e dorme em perodos alternados, mas no pode responder a solicitaes ou interagir adequadamente com o meio. 11 - Como mantemos a conscincia? O homem, para pensar, interagir adequadamente com o meio e estar orientado tmporoespacialmente, necessita do crtex cerebral ntegro, funcionante e ativado. Esta ativao depende do sistema ativador reticular ascendente ou SARA. Desta maneira, para que ocorra a


alterao da conscincia o paciente deve ter acometimento difuso dos hemisfrios cerebrais ou acometimento do SARA (figura 1).

12 - Onde se localiza o sistema ativador reticular ascendente (SARA) e quais so suas conexes? O SARA tem sua origem na formao reticular que se estende desde as pores mais rostrais da ponte at as pores mais caudais do diencfalo, ocupando, com isso, principalmente a formao reticular mesenceflica. Este sistema ativa o crtex cerebral de maneira direta pelos ncleos da rafe e do lcus coeruleus e indiretamente atravs dos ncleos reticulares do tlamo e do sistema lmbico via hipotlamo. Em animais de experimentao, a destruio do SARA provoca o coma e a lentificao no traado do eletroencefalograma (EEG), traado semelhante ao obtido durante o sono; j a estimulao do SARA em animais que esto dormindo provoca o despertar e a ativao do EEG. 13 - O que estimula o sistema ativador reticular ascendente (SARA)? Por sua vez, o SARA pode ser estimulado pelo prprio crtex, por exemplo, quando um indivduo tem um pesadelo, ou por vias aferentes sensitivas de diversas modalidades, de maneira que o indivduo pode ser acordado por estmulo sonoro ou mecnico, entre outros. Certamente este mecanismo faz parte da defesa possveis agresses do meio esterno. 14 - O que interfere com o bom funcionamento do sistema ativador reticular ascendente (SARA) e do crtex cerebral? Vrios so os mecanismos que alteram a funo do SARA ou dos hemisfrios cerebrais, mas, em linhas gerais, devemos considerar que o sistema nervoso depende de oxignio e glicose para seu metabolismo e eles, por sua vez, dependem de fluxo sangneo constante, uma vez que o sistema nervoso tem capacidade reduzida de armazenar estas substncias, bem como de outros fatores como as vitaminas, os hormnios e os eletrlitos. Assim, qualquer distrbio destes elementos pode causar o mau funcionamento neuronal e de sua transmisso. Pode ocorrer tambm a interrupo destas vias por leses estruturais, como acidente vascular enceflico, trauma ou tumor.


15 - Quais as relaes neuro-anatmicas do sistema ativador reticular ascendente (SARA)? importante observar as relaes anatmicas do SARA, pois leses estruturais, trauma, acidentes vasculares e tumor que levam o paciente ao coma lesam estruturas vizinhas, que por sua vez causam alteraes neurolgicas que podem sugerir a localizao da leso. O SARA est localizado prximo aos ncleos dos nervos cranianos responsveis pela motricidade ocular (III, IV e VI), prximo ao trato piramidal e dentro da formao reticular responsvel por vrias atividades como o controle respiratrio, o controle de posturas dos membros e dos olhos, como o ncleo rubro e os ncleos vestibulares, entre os mais importantes. Veremos mais a frente a importncia na avaliao dos padres respiratrios, das posturas, dos dficits motores, dos movimentos oculares e pupilares para o correto diagnstico da causa do coma. 16 - O crtex cerebral depende do crtex para ser ativado? Sabemos tambm que uma regio do crtex ativa outra, o que faz com que seja fundamental tambm a manuteno e a integridade de reas extensas do crtex para que um indivduo se mantenha consciente. Desta maneira, podemos dizer que para um indivduo manter a conscincia necessrio que haja integridade da formao reticular ativadora ascendente, do tlamo e de reas do crtex. Leses ou disfunes da formao reticular ativadora ascendente, do tlamo ou de reas extensas de crtex cerebral levam ao rebaixamento de conscincia. 17 - Qual a relao entre coma e sono? O coma no um estado de repouso para ajudar na recuperao das estruturas lesadas. No s na aparncia que o sono e o coma so semelhantes. Eles tambm tm em comum a lentificao do EEG, alguns comportamentos como, por exemplo, bocejar e dificuldade para deglutir, e alguns sinais neurolgicos, como o sinal de Babinski e irregularidades respiratrias. Alm disso, ao acordar as pessoas podem ficar por alguns momentos confusa. Entretanto, o indivduo que est dormindo pode ser acordado. Durante o sono, o consumo de glicose e de oxignio no diminui, como ocorre no coma, e em determinados momentos do sono o metabolismo cerebral pode estar at mesmo aumentado. Apesar do EEG poder se assemelhar ao sono, o indivduo em coma apresenta, em geral, padres patolgicos no EEG. 18 - Como abordar o paciente em coma? Como j foi dito inicialmente, e bom repetir, indispensvel que o paciente com alterao do nvel de conscincia seja atendido prontamente para que uma disfuno neuronal no se torne leso irreversvel. Portanto, num primeiro momento os atos devem estar sistematizados, precedendo procedimentos diagnsticos, na seguinte seqncia: 1. Manuteno da permeabilidade das vias areas e dos mecanismos respiratrios, desde a simples aspirao orofarngea at, quando for o caso, a intubao traqueal e o uso de ventilao mecnica. Neste momento importante a verificao das condies da coluna cervical, principalmente em indivduos com suspeita de trauma, pois a intubao nasotraqueal evita a extenso da coluna. 2. Preservao dos padres hemodinmicos com a correo de possveis arritmias cardacas, de choques e sangramentos. 3. A infuso de glicose hipertnica com tiamina (vitamina B1), precedida pela retirada de amostra de sangue para exames laboratoriais. conduta mandatria nestes casos, uma vez que tanto a encefalopatia de Werneckie, causada pelo dficit de tiamina, como a hipoglicemia causam leses irreversveis do sistema nervoso, constituindo com isso uma emergncia mdica.


19 - Que perguntas devem ser feitas para o diagnstico da causa do coma? O examinador deve obter do acompanhante a evoluo temporal dos eventos, caracterizando se a instalao do quadro foi sbita, como ocorre nos acidentes vasculares cerebrais, ou progressiva, como nos distrbios metablicos. Verificar se o paciente tem alguma doena prvia que possa justificar o coma, como ocorre no diabetes, na insuficincia heptica ou renal, entre outras; se tomava alguma medicao que em excesso pode levar ao coma (benzodiazepnicos, anticonvulsivantes) ou na abstinncia altere a conscincia (hormnios de maneira geral, com destaque para os corticides). Pesquisar se precedendo o quadro o paciente apresentou algum sintoma de fraqueza, dor de cabea, que pode sugerir hemorragia menngea ou meningite, tontura, viso dupla ou incoordenao, que lembram leses de tronco cerebral ou cerebelares. 20 - Quais as particularidades do exame fsico geral so importantes para o diagnstico? A hipotermia abaixo de 31oC por si s causa coma e tem alto ndice de mortalidade, entretanto, se o paciente sobrevive deve recuperar-se sem seqelas. Porm, a hipotermia est associada a outras patologias que podem levar ao distrbio da conscincia como a intoxicao barbitrica, alcolica ou por fenotiazina, o colapso circulatrio, o hipotireoidismo, a hipoglicemia e leses hipotalmicas. A hipertermia acima de 43oC provoca o estado de coma, mas, em geral, a associao de alterao da conscincia e hipertermia est relacionada intoxicao anticolinrgica ou a estados infecciosos, tal como a sepse e a meningite. A hipertenso arterial pode estar associada a hemorragia intracraniana, a encefalopatia hipertensiva ou a hipertenso intracraniana. J a hipotenso arterial pode sugerir colapso circulatrio, isto , arritmia cardaca, infarto do miocrdio ou hemorragia, crise adsoniana, diabetes, sepse, hipotireoidismo ou intoxicao barbitrica. 21 - Por que devemos ter ateno especial para alteraes respiratrias na avaliao do coma? Alteraes respiratrias podem auxiliar no diagnstico. Pacientes com bradipnia ou taquipnia podem ter alterao da conscincia por distrbios metablicos, como acidose ou alcalose metablica, com compensao respiratria e insuficincia respiratria. Porm, alteraes nos ritmos respiratrios podem facilitar a localizao da leso no sistema nervoso. A respirao de Cheyne-Stocks caracterizada por perodos de apnia seguidos de perodos respiratrios em que o paciente inicia a respirao superficial e lenta e aumenta progressivamente a freqncia e a amplitude para depois ir diminuindo, at chegar na apnia seguinte Este ritmo respiratrio est associado a alteraes dos hemisfrios cerebrais, bem como do diencfalo (tlamo e hipotlamo). A taquipnia neurognica causada por leses ponto-mesenceflicas. A respirao apnustica, isto , o paciente apresenta apnias inspiratrias e expiratrias, bem como a respirao em salvas (seqncia de hiperventilao seguida por pausa respiratria), so causadas por leses pontinas. A respirao de Biot, que se caracteriza por ser lenta e irregular, com inspiraes profundas ocorrendo ao acaso ocorre em leses no bulbo. Ela pode preceder a apnia. 22 - Como distinguir as causas de coma? A avaliao neurolgica do paciente com rebaixamento de conscincia tem como um dos objetivos identificar se a causa desta alterao por uma leso focal (ou localizada) na formao reticular e suas conexes ou se uma alterao multifocal (ou difusa), que inclui todo


o crtex cerebral. Desta maneira, podemos dizer que existem fundamentalmente dois tipos de causa para o rebaixamento da conscincia: 1. alteraes focais como tumor, acidente vascular cerebral, trauma de crnio; 2. leses difusas do sistema nervoso, incluindo os crtices cerebrais por alteraes txico-metablicos, como hipxia, hipoglicemia, hipo ou hipernatremia, entre outras. O exame neurolgico vai procurar identificar se existem leses focais, isto , prximas ao SARA ou se as alteraes neurolgicas so difusas. Assim, verifica-se se ele mostra simetria nas alteraes ou se elas so assimtricas. 23 - Quais so as principais causas de coma? A tabela 1 resume as principais causas de rebaixamento de conscincia e coma. Tabela 1. Principais causas de coma De apresentao focal (leso da De apresentao difusa (disfuno dos dois SARA e/ou de suas conexes) hemisfrios) tumor intoxicao exgena acidente vascular metablicas (hipoglicemia, hipxia, hipotermia, enceflico (AVE) hipertermia, hipo ou hipernatremia, hipotiroidismo) trauma de crnio leso indireta por herniao infecciosas: meningite, encefalite em funo de tumor, AVE estado de mal epilptico ou trauma hemorragia menngea A seguir, so listadas, de forma expandida, as principais causas de coma e rebaixamento de conscincia. 1) Infeco sistmica: Pneumonia Trato urinrio Gastroenterocolite Colecistite Peritonite Diverticulite Sepse

2) Infeco do sistema nervoso central Meningites: bacterianas, fngicas, micobacterioses, virais Meningoencefalites: herpes simplex, panencefalite esclerosante subaguda, CreutzfeldtJakob Abscessos e empiemas Leucoencefalopatia multifocal progressiva Neurotoxoplasmose SIDA


3) Distrbios hidroeletrolticos e cido-base Hiper e hiposmolaridade Hiper e hiponatremia Mielinlise pontina Hiper e hipocalcemia Hipofosfatemia Hiper e hipomagnesemia Acidose e alcalose

4) Alteraes cardiovasculares Infarto miocrdio Insuficincia cardaca congestiva Arritmias Tromboembolia pulmonar Encefalopatia hipertensiva Hipotenso

5) Falncia de rgos Insuficincia renal aguda e crnica Insuficincia heptica Insuficincia respiratria (hipoxemia e hipercapnia) Pancreatite Diabetes mellitus (cetoacidose, coma hiperosmolar, hipoglicemia) Hiper e hipotiroidismo Insuficincia adrenal e Cushing Porfiria aguda intermitente Sndrome de Reye

6) Medicamentos Anticolinrgicos, sedativo-hipnticos, antiparkinsonianos, ltio, anfetaminas, diurticos, digitlicos, antihipertensivos, antiarrtmicos antiemticos, bloqueadores H2, antiinflamatrios no hormonais, corticides, quimioterpicos hipoglicemiantes orais. Intoxicaes exgenas diversas Abstinncia


7) lcool Abuso Abstinncia

8) Doenas cerebrovasculares Ataque isqumico transitrio AVE isqumico AVE hemorrgico Hemorragia menngea Vasculites Infartos venosos

9) Neoplasias Em sistema nervoso central Em outros rgos

10) Trauma Concusso Contuso Hematoma subdural agudo/ subagudo Hematoma extradural Hemorragia menngea traumtica

11) Quadros carenciais Wernicke Pelagra Deficincia de B12

12) Crises epilpticas Estado de mal parcial complexo Estado de mal generalizado Confuso ps-crtica

13) Confuso mental ps-operatria 24 - Como diferenciar o coma de causa txico-metablico do de causa estrutural? A integridade ou no de estruturas prximas formao articular ativadora ascendente que determinam clinicamente se a causa do coma txico-metablico ou estrutural. Assim a integridade de estruturas de controle da motricidade ocular seja os ncleos dos nervos www.medicinaatual.com.br

cranianos 3, 4 e 6, da motricidade da pupila, dos dficits motores ou posturas patolgicas e reflexos de tronco falam a favor de causa difusa, enquanto dficit destas funes apontam para uma leso estrutural. O exame neurolgico nestas circunstncias ligeiramente diferente do convencional, mesmo porque o paciente com rebaixamento de conscincia ou coma propriamente dito no pode colaborar com o exame. No possvel pedir ao paciente que olhe para a direita ou para a esquerda, ou que aperte a mo, assim lanaremos mo de manobras especificas para a avaliao do paciente em coma. 25 - Qual a importncia da avaliao pupilar? Segundo Plum e Posner, a motricidade pupilar (motricidade ocular intrnseca), por ser relativamente resistente a distrbios metablicos, o dado neurolgico mais importante na distino entre leso estrutural (focal) e alteraes difusas. 26 - Qual a anatomia e a fisiologia da funo pupilar? Repare que o estmulo luminoso em um dos olhos atinge os dois ncleos de Edinger-Westphal; da em diante ele segue de cada lado, via fibras parassimpticas de cada terceiro nervo craniano (direito e esquerdo), para provocar a constrio pupilar simultnea de ambos os olhos. Este arranjo anatmico nos permite concluir duas coisas: 1) ele impede a anisocoria (uma pupila de dimetro diferente da outra) por leses nas vias aferentes (nervos pticos); 2) leses que provocam anisocoria por leso desse sistema encontram-se localizadas ipsilateralmente ao olho midritico.


A poro do sistema nervoso autnomo simptico responsvel pela inervao pupilar no sofre qualquer influncia por estmulo luminoso. O primeiro neurnio da via localiza-se no hipotlamo (diencfalo), desce pelo tronco enceflico, passando prximo ao SARA, at atingir o segundo neurnio da via (neurnio pr-ganglionar) na coluna intermdio lateral da medula torcica alta. Do corno intermdio lateral saem fibras pela raiz anterior e da ao ramo branco at a cadeia simptica, alcanando o gnglio cervical superior ou gnglio estrelado. No gnglio estrelado, essas fibras fazem conexo com o neurnio ps-ganglionar, que segue pela parede da artria cartida (plexo carotdeo) e atinge o msculo dilatador da pupila. Em todo esse trajeto no ocorre cruzamento da linha mdia nem conexes com o sistema contralateral. Dessa maneira, leses unilaterais, em qualquer ponto da via, causam miose homolateral leso (sndrome de Horner).


27 - Como avaliar a pupila? Na avaliao da anisocoria, de grande importncia que se examinem as pupilas do paciente, verificando tanto em ambiente claro quanto em ambiente escuro: o tamanho, o formato e a simetria. Nas leses simpticas a anisocoria aumenta em ambiente escuro e, em contra partida, nas leses parassimpticas a anisocoria piora em ambientes claros. As pupilas so consideradas de tamanho normal, em ambiente iluminado, quando tiverem entre 3 e 5mm de dimetro. Pupilas com dimetro acima de 5mm so ditas midriticas e as menores de 3 mm so ditas miticas. Desigualdades entre os dimetros das pupilas de ambos os olhos (anisocoria) podem ser um sinal indicativo de acometimento nervoso, porm em 20% das pessoas pode ocorrer a anisocoria fisiolgica. Nesta circunstncia, a diferena entre as pupilas mantm-se constante tanto no ambiente escuro como no claro. Ao exame das pupilas, importante ainda pesquisar sua reao luz, o que feito testando-se o reflexo fotomotor. Esse reflexo de grande importncia clnica, tendo como via aferente o nervo ptico (II nervo) e como via eferente o nervo oculomotor (III nervo). Logo, leses desses nervos, bem como da retina, podem causar alterao do reflexo luz. Caracteristicamente, nesse reflexo, quando um estmulo luminoso incide sobre a retina de um olho, h contrao pupilar dos dois olhos. Assim, alm do reflexo fotomotor direto, quando se observa a reao pupilar do olho iluminado, deve-se atentar tambm para a presena do reflexo consensual (constrio pupilar do olho ao estmulo luminoso contralateral), o qual normalmente ocorre por conexes contralaterais no brao aferente da via descrita acima. Para pesquisa do reflexo fotomotor, deve-se idealmente escurecer a sala de atendimento, solicitando que o paciente olhe fixamente para frente, enquanto o examinador ilumina obliquamente uma pupila de cada vez, utilizando uma luz forte. 28 - Quais as causas de anisocoria e como distingui-las? As principais causas de anisocoria so: locais como glaucoma agudo, traumatismo, uso de colrios pupilo-ativos, contaminao com drogas durante a manipulao do paciente, inflamao, infeco ou degenerao; leses simpticas; leses do II nervo; leses parassimpticas.

29 - Quais as caractersticas das leses simpticas? Nas leses do sistema simptico, a anisocoria torna-se mais evidente em ambientes mais escuros. Nesse caso, quando cessa a estimulao luminosa da retina, a pupila mitica se dilata de maneira retardada ou lenta, embora o reflexo fotomotor esteja preservado. Na sndrome de Horner, por exemplo, temos, do lado da leso do sistema simptico, miose fotorreagente, semiptose palpebral, rubor da hemiface e anidrose. Nas leses mais perifricas pode ocorrer miose isoladamente, o que a diferencia da anisocoria fisiolgica por esta ltima apresentar pronta dilatao das pupilas ao cessar a estimulao luminosa. 30 - Quais as caractersticas das leses do II nervo? A leso do II nervo craniano leva perda do reflexo fotomotor direto, mas preserva o reflexo fotomotor consensual e no causa anisocoria, tambm conhecida como fenmeno ou pupila de Marcus Gunn. Esta alterao mais bem observada quando se ilumina alternadamente os olhos, desta maneira, o olho com leso parcial do II nervo dilata ao receber o feixe de luz ao invs de contrair. Este fenmeno ocorre por que o feixe de luz acaba de sair do olho com a melhor aferncia e, portanto, com a melhor constrio, e passa a iluminar o olho com pior


eferncia e, portanto, pior constrio. Note bem que ainda assim o olho com pior aferncia, quando iluminado, provoca constrio, porm de menor potncia. 31 - Quais as caractersticas das leses parassimpticas? A leso parassimptica caracterizada por alterao no reflexo fotomotor. A leso do III nervo craniano leva anisocoria com midrase do lado lesado, alm de perda do reflexo fotomotor direto e consensual e da acomodao pupilar do lado lesado, com preservao do reflexo consensual (do lado contralateral). Esse tipo de alterao pode estar indicando um sinal precoce da grave herniao do ncus, que comprime o III nervo contra o tentrio, pode tambm representar outro tipo de compresso como, por exemplo, por aneurisma de comunicante posterior. Por outro lado, alteraes da motricidade ocular extrnseca dos msculos do III nervo com preservao da motricidade pupilar sugere leso isqumica do III nervo como, por exemplo, no diabetes mellitus. 32 - Como podem ser resumidas as alteraes pupilares em um paciente em coma? Plum e Posner resumiram as alteraes pupilares em um paciente em coma na seguinte figura.

33 - Qual a anatomia e fisiologia da motricidade ocular extrnseca? A motricidade ocular uma funo complexa e que depende da coordenao de vrias estruturas, tanto nervosas quanto musculares (tabela 2).


Tabela 2. Nervos e msculos responsveis pela motricidade ocular extrnseca Msculo Reto medial Reto superior Reto inferior Oblquo inferior Oblquo superior Reto lateral Funo Aduo Elevao e incicloduo Abaixamento e excicloduo Elevao e excicloduo Abaixamento e incicloduo Abduo Nervo III III III III IV* VI

* - nico nervo craniano que inerva o msculo contra-lateral ao ncleo Qualquer falha na funo ou sincronia destas resulta clinicamente em diplopia, a qual referida pelo paciente como viso borrada ou embaada. Juntamente a essa queixa, o paciente pode apresentar o estrabismo como sinal caracterstico ao exame, podendo este ser de dois tipos, convergente ou divergente. Quando h leso de qualquer um dos msculos citados na tabela a cima, temos como resultado a perda dos movimentos simtricos (paralelismo) de ambos os olhos. Assim, a imagem focada no cai em pontos correspondentes da retina dos dois olhos, causando a sensao de viso borrada, pois para que se consiga enxergar perfeitamente um objeto com os dois olhos, tridimensionalmente, necessrio que a imagem tenha uma incidncia em pontos correspondentes de ambas as retinas. Pela perda da ao mecnica de um msculo, seu antagonista predomina, causando desvios no eixo de alinhamento do olho, mesmo quando este est fixo e em repouso, sinal denominado estrabismo. O estrabismo convergente quando os olhos se aproximam, divergente quando eles se separam. 34 - Como avaliar a movimentao ocular do paciente em coma? Como j dissemos, o paciente em coma no tem condies de colaborar com o exame da motricidade ocular. Assim, lanaremos mo da observao e de alguns reflexos para diagnosticarmos a integridade ou no do sistema oculomotor. Os reflexos mais usados so o reflexo culo-ceflico (manobra dos olhos de boneca) e a prova calrica. 35 - O que e como se faz a manobra dos olhos de boneca? Esta manobra baseia-se na integrao existente entre o ncleo dos nervos oculomotor e abducente (III e VI pares cranianos) e o labirinto, alm de receptores proprioceptivos localizados na regio cervical. Para a realizao dessa manobra mandatria, mais uma vez, a excluso de leses cervicais. O examinador deve utilizar as suas duas mos, posicionando uma delas na regio frontal (que tambm atuar na elevao passiva de ambas as plpebras) e outra na regio mentoniana. A partir dessa posio inicial, devero ser realizados movimentos rpidos de rotao da cabea para a direita e para a esquerda. A resposta normal no indivduo comatoso sem leses no tronco enceflico o deslocamento horizontal conjugado dos olhos para a esquerda e direita, respectivamente, e ento para baixo (antero-flexo) e para cima (retroflexo). A resposta normal no indivduo comatoso com leses no tronco enceflico o deslocamento vertical conjugado dos olhos para cima e para baixo, respectivamente. Essa manobra permite identificar tambm leses isoladas do III e IV nervos cranianos, alm de leses dos movimentos conjugados.


36 - O que e como se faz a prova calrica? Baseia-se na integrao existente entre os canais semicirculares do labirinto e os ncleos dos nervos motores oculares (III e VI pares). O desencadeamento de respostas oculares aps o estmulo calrico com gua fria ou quente ocorre pela produo de correntes de conveco que ocasionam deslocamento da endolinfa. A prova realizada mais comumente com o uso de 50 ml de gua gelada, que lentamente injetada via meato acstico externo. Assim, antes de se realizar a prova obrigatria a realizao de otoscopia para se atestar a integridade da membrana timpnica. Em virtude da angulao fisiolgica existente entre os trs canais semicirculares, a cabea do paciente deve estar posicionada em 30 graus de elevao em relao a horizontal. De maneira geral, podemos dizer que a irrigao com gua gelada produz, no indivduo comatoso com o tronco enceflico ntegro, deslocamento tnico conjugado dos olhos em direo ao ouvido estimulado; quando ambos os ouvidos so simultaneamente irrigados ocorre deslocamento tnico conjugado para baixo (vertical). Respostas desconjugadas, assim como foi dito na manobra dos olhos de boneca, indicam leses situadas no tronco enceflico ou em nervos cranianos motores oculares (oculomotor e abducente). 37 - Qual a importncia dos desvios conjugados do olhar? A simples observao dos olhos pode ser muito valiosa no diagnstico diferencial entre o coma provocado por leso estrutural ou por disfuno txico-metablica. Desvio tnico dos olhos na presena de hemiplegia sugere leso supratentorial quando ocorre no sentido contrrio hemiplegia (sndrome de Foville superior) e leso infratentorial quando o desvio ocorre no sentido do dficit motor (o paciente olha a hemiplegia - sndrome de Foville inferior). Desvio tnico dos olhos para baixo um importante sinal que pode sugerir hemorragia talmica, embora no seja exclusivo dessa condio e possa ocorrer tambm em disfunes txicometablicas. A ocorrncia de deslocamentos oculares conjugados espontneos e lentos sugere leso txico-metablica supratentorial. A ocorrncia de movimentos oculares conjugados tnicos para baixo e retorno de forma espontnea e lenta para a posio primria do olhar caracteriza o chamado bobbing; bastante consistente com leso estrutural localizada no tronco enceflico (ponte). 38 - Como avaliar a motricidade somtica? Em primeiro lugar devemos observar a postura do paciente, que pode nos revelar muitas informaes, e em seguida obter sua movimentao por estmulo doloroso, pois no coma no h condies de resposta ao comando. 39 - Quais posturas dos membros podem ajudar no diagnstico? O p cado pode significar leso do trato piramidal que, ao causar fraqueza, faz com que o paciente no tenha tnus naquele membro. No contexto de trauma, o p cado pode significar fratura do colo do fmur do mesmo lado. 40 - O que postura em decorticao? Na postura em decorticao o paciente apresenta-se com o membro superior em flexo e o inferior em extenso. Mais detalhadamente, o brao apresenta-se abduzido, o antebrao fletido e pronado e a mo e os dedos em flexo; j a perna apresenta-se em rotao interna, a coxa, a perna e o p em extenso. Esta postura pode ser espontnea ou provocada por estmulo doloroso. A despeito do nome decorticao, ela no significa necessariamente a perda do crtex cerebral e no tem valor localizatrio. A postura de decorticao certamente mais freqente em leses acima do ncleo rubro ou mais tipicamente acima dos ncleos da base, mas pode ocorrer em distrbios txico-metablicos como, por exemplo, hipoglicemia e meningite.


41 - O que postura em descerebrao? Na postura em descerebrao o paciente apresenta-se com o membro superior e o inferior em extenso. Ela tambm no tem valor localizatrio definitivo, mas em animais de experimentao e em alguns casos de pacientes que foram para autpsia a leso situa-se no mesencfalo, isto , sobre o ncleo rubro ou imediatamente abaixo dele. Entretanto, ela tambm ocorre em pacientes em coma de causa txico-metablica. 42 - Existe postura que indica leso neurolgica mais baixa? A postura descrita por Plum e Posner, em 1972, na qual o paciente encontra-se com o membro superior em extenso e o inferior indiferente ou em flexo est relacionada leses pontinas que incluam os ncleos vestibulares. 43 - Quais exames complementares gerais ajudam no diagnstico do coma? Para todos os pacientes deve-se obter gasometria e amnia arteriais, eletrlitos (Na, K, Mg, P, Ca), uria e creatinina, enzimas hepticas, coagulograma, amilase, hemograma, radiografia de trax, urina I e urocultura e eletrocardiograma. Nos casos em que no se chega a uma concluso diagnstica, deve-se considerar a necessidade de coleta de screening para intoxicaes exgenas, hormnios tireoidianos, dosagem de B12, teste de estimulao com cortisol, sorologia para sfilis e SIDA. 44 - Qual o papel da tomografia computadorizada de crnio na avaliao do coma? Em nossa opinio a TC de crnio deve ser indicada para todos os pacientes idosos e confusos, mesmo com exame neurolgico sem sinais localizatrios, a no ser nos casos em que a causa seja muito evidente. Lembrar que o exame neurolgico, dificultado pela no colaborao do paciente, pode falhar em revelar sinais localizatrios sutis. Inicialmente sugerimos a realizao de exame sem contraste, indicando o exame contrastado caso haja suspeita de abscessos, neoplasias ou malformaes arteriovenosas. Deve-se estar atento para histria de alergia e para a funo renal, visto que o contraste nefrotxico. Neste caso o paciente deve ser hidratado de forma adequada antes do exame. 45 - Qual o papel da anlise do lquor cfalo-raquidiano (LCR) na avaliao do coma? A coleta do LCR deve ser indicada nos pacientes com suspeita de infeces em SNC ou hemorragia menngea, nos com evidncia de infeco sem foco determinado e naqueles sem concluso diagnstica. Lembrar de afastar contra-indicaes ao exame: nmero de plaquetas menor que 50.000 e evidncia de aumento de presso intracraniana com efeito de massa (TC com apagamento de cisternas e ventrculos, desvios de linha mdia, massas em fossa posterior, presena de papiledema). prudente que a TC de crnio anteceda a coleta. 46 - Qual o papel da ressonncia magntica e da angiorressonncia na avaliao do coma? So exames de valor limitado, no s pelos custos, mas principalmente por serem demorados, com necessidade de sedao, o que pode constituir um agravo ao quadro confusional. Suas indicaes seriam as mesmas da TC com contraste, com a vantagem de no trazer os mesmos riscos, alm de permitir melhor avaliao em casos de encefalites, processos acometendo substncia branca, leses de fossa posterior e tumores. Se necessria, deve ser realizada sempre aps estabilizao do quadro clnico. 47 - Qual o papel do eletroencefalograma (EEG) na avaliao do coma? Ele deve ser indicado quando os outros exames so normais ou na suspeita de estado de mal epilptico, para evidenciar a atividade epileptiforme. Praticamente todos os casos de delirium apresentaro sinais de sofrimento difuso, com atividade teta ou delta de alta voltagem,


independente da causa. Alguns casos de encefalopatia metablica podem exibir ondas trifsicas, de carter inespecfico. Outro achado til o de atividade peridica, cujo tipo pode apontar de forma razoavelmente especfica para certas etiologias como encefalite por herpes simplex, panencefalite esclerosante subaguda e Creutzfeldt-Jakob. Outra indicao na suspeita de quadros puramente psiquitricos, que mostraro EEG normal. 48 - Como resumir a seqncia de investigao complementar na avaliao do coma?

49 - O que morte cerebral? Por definio, morte cerebral se aplica a pacientes com leso cerebral irreversvel. importante notar a nfase na irreversibilidade da leso cerebral para, em primeiro lugar, ter a segurana de firmarmos este diagnstico, que tem implicaes e desdobramentos importantes, para mdicos, familiares, possveis receptores e, o mais importante, para o paciente. Em segundo lugar, a irreversibilidade do quadro no deixar margem a dvidas que sempre aparecem nesta hora difcil, principalmente por parte de pessoas desinformadas ou que procuram publicidade por fazer afirmaes polmicas.


50 - Como constatar a leso e a irreversibilidade do coma? Deve-se suspeitar de morte cerebral quando o paciente est em coma do grau mais profundo e o exame neurolgico demonstra a ausncia de funo nervosa central. Assim testamos os reflexos mais primitivos e resistentes a leses como o reflexo fotomotor, reflexo culo-ceflico, reflexo corneano, reao somtica e visceral a estmulo doloroso e, por definio, testamos a respirao, e contata-se a apnia. Para se identificar a irreversibilidade da leso importante conhecer a natureza da mesma. Este passo de extrema importncia pois um erro aqui propicia o sensacionalismo e espao na mdia e presta um desservio comunidade. Assim, um paciente com hemorragia cerebral extensa ou traumatismo craniano grave com perda de massa enceflica e com todos os reflexos citados acima negativos deve ter o diagnstico de morte cerebral confirmado. J um paciente encontrado em coma, em casa ou na rua, e que todos os reflexos tambm esto negativos no se deve suspeitar de morte cerebral, principalmente se causas reversveis de coma estejam presentes, como intoxicaes exgenas, hipotermia (temperatura menor que 32,2C) ou desequilbrio metablico que deprimam as funes neurolgicas durante o teste dos reflexos. No primeiro, caso com destruio do tecido nervoso a irreversibilidade se d pela prpria natureza das leses e o tratamento ser infrutfero; no segundo caso, o tecido nervoso tem sua estrutura preservada e, potencialmente, pode ter recuperao completa, com restabelecimento integral da vida. Neste caso, todo empenho teraputico deve ser empregado. 51 - Quais os exames complementares podem ajudar no diagnstico de morte cerebral? Os exames complementares confirmatrios so opcionais e podem produzir resultados similares em pacientes que no preencham os critrios de morte cerebral acima citados. Os exames complementares so basicamente de dois tipos, os de fluxo sanguneo cerebral e os de funo eltrica cerebral. Os de fluxo sanguneo comprovam a morte do tecido, uma vez que o sistema nervoso extremamente sensvel parada circulatria e seu valor preditivo est estabelecido. So eles: arteriografia cerebral, doppler transcraniano e mapeamento cerebral com radioistopos. Os exames eletrofisiolgicos comprovam a ausncia de funo neuronal e so o eletroencefalograma e o potencial evocado somatosensitivo. 52 - Por que necessria a constatao laboratorial de morte cerebral? A constatao laboratorial da morte cerebral s necessria quando existe a possibilidade de doao de rgos, na vigncia de uma situao mdico-legal ou quando o exame neurolgico no pode ser executado de maneira adequada. 53 - Leitura recomendada Duus P. Topical Diagnosis in Neurology. 2nd ed. Thieme, New York, 1989. Medical Consultants to the President's Commission. Report of the Medical Consultants on the Diagnosis of Death to the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Guidelines for the determination of death. JAMA 1981;246:2184-6. Mutarelli EG. Propedutica neurolgica do sintoma ao diagnstico. Sarvier, So Paulo, 2000. Mutarelli EG, Haddad MS, Evaristo EF. Investigao diagnstica de doenas neurolgicas. In Mutarelli E.G. Manual de exames complementares em neurologia. Sarvier, So Paulo, 2006. Plum F and Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. 3rd Ed. F.A. Davis Company, Philadelphia 1980. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults [summary statement]. Neurology 1995;45:1012-4.


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