Manejo atual do Trabalho de Parto Pré-termo Manejo atual do Trabalho de Parto Pré-termo FACULDADE DE MEDICINA Dr. Hélio Mandetta Departamento de Ginecologia

Manejo atual do Trabalho de Parto

Pré-termo

Manejo atual do Trabalho de Parto

Pré-termo

FACULDADE DE MEDICINA “Dr. Hélio Mandetta”

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

Parto pré-termo é o que ocorre antes da 37a

semana de gravidez ou 259 dias de gestação.

OMS, 1972

PREMATURIDADEPREMATURIDADE

DIFICULDADES• Maioria pacientes desconhecem DUM

• Início tardio do pré-natal

IMPORTÂNCIA

Principal causa de mortalidade e morbidade neonatal em todo

mundo: 85% das mortes neonatais e 50 a 70 %

morbimortalidade perinatal (DNPM)

• Internação hospitalar prolongada (custo CTI), re-internações,

cuidados especiais em casa

• Seqüelas físicas e mentais Rush et al, 1976; ACOG,1989; Vintzelios et al,1996; Norwitz & Robinson,1997; Gibb et al, 2001

PREMATURIDADEPREMATURIDADE

• 8% PPT: 75% de todos óbitos perinatais

• RN PT: risco 40 vezes maior de morrer no período

neonatal ACOG,1989

• Brasil: 7% PPT foram responsáveis por 76,9% das

mortes neonatais Brenelli,1989

REPERCUSSÕES DA PREMATURIDADEREPERCUSSÕES DA PREMATURIDADE

• Tipo de população estudada

• Qualidade da assistência pré-natal

• Características da instituição da pesquisa

INCIDÊNCIA DE PARTO PRÉ-TERMOINCIDÊNCIA DE PARTO PRÉ-TERMO

• Países desenvolvidos: 6 a 8% (EUA: 10%)

• América Latina • Brasil: 11% (América Latina: 10 a 43%)

• Chile: 4,6%

CLAP,1981

Incidência se mantém há 30 anos (Challis, 2000 e 2001)

Variações 5 a 28%

MULTIFATORIAL: complexa e pobremente entendida

• Idiopática: 50% casos não se sabe causa

(ou não é possível atuar sobre ela) Challis,2001

• Aumento da contratilidade (30%): RUPREMA,

gemelar, infecções

• Iatrogênica (20%)

• Justificada: PPT terapêutico

• Não justificada

Chamberlain,1984; Norwitz & Robinson, 2001

EPIDEMIOLOGIA DO TPPTEPIDEMIOLOGIA DO TPPT

• Demográficos • Idade • Fatores raciais • Situação sócio-econômica • Estado civil

• Comportamentais • Tabagismo • Etilismo • Drogas ilícitas EV • Má nutrição • Exercício físico excessivo

• Assistência pré-natal

FATORES DE RISCO PARA TPPTFATORES DE RISCO PARA TPPT

• Pré-gestacionais• História obstétrica• Má-formação e tumores uterinos• Doenças clínicas pré-existentes (DM, LES)

• Complicações obstétricas • Gestação múltipla • Volume de LA

• Perdas sanguíneas via vaginal • Infecções • Má-formação fetal

• Doenças: Pré-eclâmpsia e eclâmpsia • IIC • Cirurgias durante a gestação • Iatrogênicas


DEMOGRÁFICOS• Idade: < 15a ou >40a

idade ginecológica menor de 2anos (Smith & Pell, 2001)

• Fatores raciais: raça negra

• Situação sócio-econômica: elevado nível sócio-econômico-

cultural, boa alimentação, boa escolaridade ,boas condições

de trabalho e acesso aos serviços de saúde associam-se com

baixa incidência de prematuridade

(Dinamarca e Irlanda 3%PPT – Geirsson, 2003)


COMPORTAMENTAIS • Tabagismo: aumenta 3 vezes o risco de PPT (Wisborg et al, 1996)

PPT 26,7% fumantes e 18,5% não fumantes (RR 1,4 – 1,1 a 1,9)

Gupta & Sreevidya, 2004

• Drogas ilícitas EV (Fulroth et al, 1999; Ionnannidis et al, 2003)

• Má nutrição (Wildschut, 1994; Bendich, 2001; Olsen, 2002)

• Exercício físico excessivo, trabalho físico excessivo, estresse,

violência doméstica (Kramer et al, 2001; Spencer & Logan, 2002)


ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL• Podemos influenciar de maneira direta e positiva neste

fator.

• Quanto melhor a assistência pré-natal, menor será a

incidência de PPT.


PRÉ-GESTACIONAIS História obstétrica

• Aborto anterior• Intervalo entre os partos menor 2a• PPT anterior (2vezes) Byrne &Morrinson,2002

Lazar et al,1984 – Risco de PPT • Parto anterior a termo: 5%

• Parto anterior PT: 15% • 1o parto AT e 2o PPT: 24% • 1o PPT e 2o PPT: 32% Carr-Hill & Hall,1985 • Parto anterior PT: 15% • 1o PPT e 2o PPT: 70%


COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS

• Gestação múltipla: 35 a 40% TPPT

Período médio da gestação e o peso fetal são inversamente proporcionais ao

número de fetos (Gibson et al, 2004)

• Volume de LA: Polihidrâmnio leva sobredistensão uterina, liberação de PG e TP

(Lazebnik & Many,1999)

• Infecções: Trato Urinário, Intra-amniótica, Vulvovaginite e Doença periodontal

(Kirschbaum, 1993; Ovalle & Levancini, 2001; Gibbs, 2001; Offenbacher et al,

2001; Haram et al, 2003; Myers, 2004)


Dois principais fatores de risco para TPPT são:

• Baixo nível sócio-econômico

• Parto pré-termo anterior

Byrne &

Morrinson, 2002


1. Prevenção ou profilaxia

2. Diagnóstico da Idade gestacional

3. Diagnóstico

4. Exames prévios a inibição

5. Inibição

6. Assistência

7. Assistência ao feto/RN pré-termo

8. Seguimento ambulatorial das

pacientes com TPPT inibidas

TPPT: ABORDAGEMTPPT: ABORDAGEM

Anamnese + Exame Físico + Exames complementares

• Identificação clínica do grupo de risco: fatores demográficos,

comportamentais, tipo de assistência pré-natal, risco pré-gestacional e

complicações obstétricas

• Identificação específica do grupo de risco

• Medida do comprimento do colo uterino

• Marcadores bioquímicos

• Orientações • Acompanhamento

• Repouso físico e sexual

• Corticoindução

TPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIATPPT:PREVENÇÃO E PROFILAXIA

IDENTIFICAÇÃO ESPECÍFICA DO GRUPO DE RISCO

1- Marcadores bioquímicos: fibronectina, citocinas (infecções),

CRH, estrógeno salivar, colagenase sérica, lactoferrina, HCG

FIBRONECTINA: Faron et al, 1998 metanálise de 28 trabalhos

Presença glicoproteína conteúdo cérvico-vaginal

entre 22 e 36 semanas se associa PPT tanto em pacientes de

alto como de baixo risco e apresenta alto valor preditivo

negativo (81 a 96%)

Nas pacientes de alto risco PPT o resultado negativo

associou- se a redução do risco de PPT (OR 0,4; IC 95% 0,3 a 0,5)


IDENTIFICAÇÃO ESPECÍFICA DO GRUPO DE RISCO

2- Comprimento do colo uterino: USTV (técnica adequada)

• Leitich et al, 1999: revisão 35 estudos que utilizaram

comprimento colo predizer PPT. Sensibilidade de 68 a 100%

especificidade de 44 a 79%

• Hassan et al, 2000: 60% gestantes 2o trimestre com colo 1,5cm

apresentaram PPT

• Freitas Jr, 2001: 23a semana colo 3,5cm (2,8 a 4,7)


• IG: 22 a 36 semanas

• Atividade uterina rítmica, dolorosa e perceptível à

palpação ( 1a 2 contrações de 20 segundos cada 10 minutos

por 1 hora)

• Toque vaginal: esvaecimento com ou sem dilatação

TPPT:DIAGNÓSTICO TPPT:DIAGNÓSTICO

80% das inibições de TPPT são desnecessárias, porém a demora em iniciar a terapia tocolítica aumenta a chance de insucesso.

Correa, 2004

• Avaliar vitalidade fetal

• HMG com diferencial de leucócitos

• Urina tipo 1

• UCA

• ULTRA-SOM

• Má-formação incompatível com a vida

• Vitalidade

• Sinais indiretos de maturidade: núcleos de ossificação, ecogenicidade pulmonar, mecônio em alça, PFE, grau placentário

• Avaliar integridade das membranas cório-amnióticas

• Avaliação específica de acordo com a doença materna

TPPT:EXAMES PRÉVIOS À INIBIÇÃOTPPT:EXAMES PRÉVIOS À INIBIÇÃO

• Medidas gerais: Internação (30%)

• Repouso

• Hidratação (cuidado)

• Controle de doenças associadas

• Evitar toques vaginais

• Apoio psicoterápico

• Enfoque específico: drogas para tocólise (parental)

• Agonistas adrenérgicos ( miméticos)

• Inibidores das prostaglandinas

• Sulfato de magnésio

• Bloqueadores dos canais de cálcio

• Atosiban

• Nitroglicerina

• Progesterona

TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃO

Aumentam atividade adenilciclase reduzindo concentração de cálcio intracelular

• Terbutalina EV 1 ampola = 0,5mg de sulfato de terbutalina2 a 5 amp/500ml SG5%/10gotas/min

• Salbutamol

Efeitos colaterais: alterações metabólicas e cardiovasculares

Edema pulmonar: hidratação+corticóide+ mimético

TPPT: INIBIÇÃOTPPT: INIBIÇÃOAGONISTAS ADRENÉRGICOS

(ETAMIMÉTICOS)

MANUTENÇÃO• Terbutalina SC

2 a 3h DU ausente 1amp (0,5mg), SC 8/8h /24h

Contra-indicações: Gestantes diabéticas e cardiopatas, síndromes hemorrágicas e hiperfunção tireodeana


Inibem a enzima ciclooxigenase• Indometacina (Indocid®): supositório de 100mg

1 supositório via retal de 8/8 ou 12/12h por 72 h

Fechamento precoce do ducto arterioso

- Dose e IG

- polihidrâmnio

Controle US (oligohidrâmnio)


INIBIDORES DAS PROSTAGLANDINAS

SULFATO DE MAGNÉSIO • Supressão da transmissão nervosa fibra muscular uterina

• Age como antagonista do cálcio na fibra miometrial

Gestante diabética e cardiopata

DA: 5g EV lento

DM: 2g EV 4 em 4h

Keirse, Cochrane Review,1995: comparação do sulfato de magnésio com placebo para inibir TPPT não mostrou diferença entre os grupos


BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOInibem refluxo cálcio através membrana célula muscular, reduz cálcio

intra-celular e diminui atividade miometrial

Gestante diabética e cardiopata

• Nifedipina (Adalat®): 20 a 30mg VO a cada 4h

• Nicardipina (Cardene®)

• Papatsonis et al, 1997: trial multicêntrico randomizado e Oei et al, 1999: meta-

análise Nifedipina foi mais efetiva que ritodrina para inibir TPPT e provocou menos

efeitos colaterais

• King et al, 2002 (Cochrane Review): os bloqueadores de canais de cálcio deveriam

ser a primeira escolha para inibir TPPT


ATOSIBAN (TRACTOCILE ®)Inibidor seletivo, por competição, dos receptores de ocitocina

• Eficácia semelhante a terbutalina, porém menos efeitos colaterais

• Prolonga gestação em 5 a 7 dias

• Alto custo

• Não aprovado para inibir TPPT nos USA, validado European Drug Agency

• Não apresentou eficácia antes 28 semanas

Cabrol et al, 2001; The Worldwide Atosiban versus Beta Agonists Study Group, 2001; Aravinthan et al, 2003; Tsatsaris et al, 2004


Progesterona• Dodd et al. 2005

• Metanálise de 1966 – 2005: 7 trabalhos randomizados

• Mulheres em TPPT que receberam progesterona apresentaram

• Menores taxas de parto pré-termo: RR 0,58 95% IC 0,48-0,70

• Menores taxas de RN baixo peso: RR0,62 95% IC 0,49-0,78

• Menores taxas RN com HIV: RR 0,25 95%IC 0,08-0,82


• Uso progesterona prolonga a gravidez e pode reduzir mortalidade neonatal

• Não há evidências suficientes para propor tipo progesterona, via e dose para tratamento TPPT

• Evitar: tocotraumatismos, infecções, hipóxia e hemorragias intra-

ventriculares

• Utilização criteriosa ocitocina

• Monitorizar FCF com CTG (intermitente)

• Partograma

• Anestesia: Raqui

• VIA de PARTO: IG + PFE + Apresentação fetal + Condições do

colo + Integridade das membranas + Possibilidade de

monitorizar o feto

• apresentação cefálica: critério obstétrico

• apresentação pélvica: < 750g individualizar

> 750g cesárea

TPPT: ASSISTÊNCIATPPT: ASSISTÊNCIA

• Temperatura ambiente

• Campos aquecidos

• Romper a bolsa tardiamente

• Episiotomia ampla

• Evitar manobras traumáticas

• Fórcipe se necessário

• Aspirar em campo se mecônio

• 50 a 60 segundos clampar cordão*


PARTO VAGINAL

• Temperatura ambiente

• Evitar manobras traumáticas

• Melhor incisão parede abdominal é a mediana

• Melhor incisão no útero é a corporal

• Campos aquecidos

• 50 a 60 segundos clampar o cordão*


PARTO CESÁREA

• Ambulatório de gestação de Alto-Risco (AGAR)

• Exames complementares• Crescimento e vitalidade fetal• Intervalo entre as consultas varia com os

fatores de risco

TPPT: SEGUIMENTO AMBULATORIALTPPT: SEGUIMENTO AMBULATORIAL

USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPTWiner, 2002: vantagens e desvantagens do uso de

AB no TPPT com bolsa íntegra (revisão)

• Não se deve prescrever AB para TPPT com BI sem

sinais de infecção

• Uso de AB mostra tendência a prolongar a

gravidez e diminui taxa de infecção materna mas

não mostra benefícios nos resultados perinatais

TPPT:CONTROVÉRSIASTPPT:CONTROVÉRSIAS

USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPTCOCHRANE metanálise (2001): 8 trabalhos

randomizados para avaliação de uso de

antibióticos e placebo em gestantes com TPPT

• Não houve diferença entre os grupos no

prolongamento da gravidez, na ocorrência

PPT, SAR e sepsis neonatal.

• O grupo AB apresentou significativa redução do

risco de infecção materna e enterocolite neonatal


USO DE ANTIBIÓTICOS E TPPTAssociação entre infecção e TPPT é clara, porém o uso de antibióticos para o tratamento do TPPT não é recomendado


Profilaxia antibiótica para SGB

CDC, 2002: possibilidade do parto ocorrer antes de

37 semanas deverá ser administrada a profilaxia para

infecção pelo SGB, salvo se a paciente tenha cultura

negativa nas últimas 5 semanas


King College, 2003: profilaxia para infecção pelo SGB

em pacientes com TPPT não deve ser realizada com

conduta de rotina, pois seria necessária a realização

da profilaxia em 500.000 gestantes para evitar a

infecção em uma.

CORTICOINDUÇÃO

•Reduz incidência de SAR

•Reduz incidência de hemorragia cerebral

•Potencializa efeitos benéficos do surfactante exógeno Crowley, 2000-Cochrane Review

Quando indicar e quantos ciclos realizar?


TPPT:FUTUROTPPT:FUTURO

•Desenvolvimento medicações potentes, com mínimos

efeitos colaterais, capazes prolongar gravidez e

diminuir taxas de morbidade e mortalidade perinatais,

com custo acessível: Antagonistas dos receptores da

PG F2 alfa

•Pesquisa dos 50% de TPPT de etiologia desconhecida

•ALTERAÇÕES GÊNICAS: genes que codificam enzima

paraoxonase humana cuja variabilidade pode se

associar com PPT (Chen et al, 2004)

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