Como o Laboratório de Função Pulmonar pode ser útil na Asma ? Jussara Fiterman

Como o Laboratório de Função Pulmonar pode ser útil na Asma ?

Jussara Fiterman

O Laboratório de Função Pulmonar é fundamental e isto não é novidade

Diagnóstico clinico- funcional

Avaliação objetiva da intensidade da limitação ao fluxo aéreo ( gravidade)

Avaliação da reversibilidade e da variabilidade da obstrução ( diagnóstico e controle)

Acompanhamento do tratamento ( evolução e remodelamento)

Entendimento dos compartimentos comprometidos pela inflamação

Baixo grau de percepção da dispneia após teste de broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma

Objetivo

Avaliar o grau de dispneia em pacientes asmáticos e sua

correlação com gravidade da broncoconstrição aguda, hiper-

responsividade de vias aéreas, uso de medicação e controle da

asma

Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539

Métodos

Broncoprovocação com metacolina

Escala de Borg para dispneia

Classificação quanto ao controle e gravidade ( SBPT 2006)







Terry Fox run ends in tragedyAsthmatic teen dies after Alberta event

Globe & Mail Friday, September 24, 2004 - A9

“Ele estava bem. Ele usava sua bombinha sempre que precisava”

Terry Fox run ends in tragedyAsthmatic teen dies after Alberta event

By JILL MAHONEY Globe & Mail Friday, September 24, 2004 - A9

Mesmo tendo asma toda a vida, o aluno nota 10 …tinha seu quarto cheio de medalhas e troféus de diversos esportes, incluindo futebol, basquete e hockey.

Durante o campeonato de corrida da escola o adolsecente teve dificuldade para respirar e o spray não resolveu . Após terminar os 3 Km ele caiu e morreu mesmo recebendo atendimento imediato.

Parâmetro Controle aceitável

Sintomas diários <4 dias/semana

Sintomas noturnos <1 noite/semana

Atividade física Normal

Exacerbações Leve, infrequente

Absenteismo Nenhum

Necessidade de 2-agonist de curta

<4 doses/semana*

VEF1 ou PF 90% do melhor pessoal

Variação diária do PF† <10-15% variação diurna

Indicadores de Controle da Asma

Becker et al. Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated December 2004).

CMAJ 2005;173(6 Suppl):S1-56.

Métodos

• Pacientes de 31 centros e randomizados para os grupos:

• Grupo A - espirometria a cada 3 meses com a revisão médica

• Grupo B - espirometria apenas antes e depois do estudo

• Grupo C - cuidado usual podendo ter PF, mas não espirometria

• Dados de controle da asma analisados pela intenção de tratar usando testes não paramétricos e modelos de regressão logística corrigidos para confundidores.

Effect of spirometry and medical review on asthma control in general practice

Siao Ming Oei, Respirology 2011

Resultados:

• 195 patients (Grupo A 69, Grupo B 78, Grupo C 48).

– Controle da asma melhorou em todos os grupos durante os 12 meses do estudo, de forma mais importante no Grupo A

– Aos 6 meses, controle da asma no Grupo A aumentou mais que os Grupos B + C (p = 0.006).



Conclusões

• Espirometria Regular com revisão médica associou-se com aumento do controle da asma na prática geral.

• Os mecanismos para esta melhora podem estar relacionados com ajuste apropriado da medicação e melhora da adesão



Critérios de inclusão

- Adultos > 16 anos- Asma diagnosticada por médico

Critérios de exclusão

- Pacientes fumantes ou ex fumantes de > 10 maços/ano- Uso crônico de prednisona oral - Incapacidade de realizar espirometria

Desfecho

- Proporção de indivíduos em que o diagnóstico de asma foi excluído

Oito Centros Canadenses- É mesmo Asma ?

(McIvor A, dados ainda não publicados)

BCP > 8 mg/ml (-)

BCP > 8 mg/ml (-) BCP (+) = asma

BCP > 8 mg/ml (-) = não asma

BCP (+) = asma

Reduzir dose de CI e /ou parar anti-leukotrieno E retestar em 14 dias

Discontinuar CI e retestar em 14 dias

Discontinuar medicação para asma e revisar em 6 meses

Espirometria pré e pós BD

VEF1 melhora em 15% e 200 ml pós BD = asma

VEF1 não melhora em 15% pos BD = reavaliar em 1 semana

para BCP

BCP (+) = asma

Visita 1:

Visita 2:

Visita 3:

Visita 4:


Nos obesos 77/242 (31,8%) asma foi excluída (95% CI: 26.3-37.9%).

Nos não obesos 73/254 (28,7%) asma foi excluída (95% CI: 23.5-34.6%).

Sem diferença de erro diagnóstico entre os grupos (P =0.46)


Quantos indivíduos com diagnóstico médico tiveram asma excluída?

Conclusões:

1) 29-32% dos pacientes com diagnóstico de asma por profissional de saúde , NÃO tinham evidência de asma mesmo com a redução da medicação quando foram avaliados por diários de sintomas, provas de função pulmonar seriadas e broncoprovocação.

2) 66% de todos os indivíduos com exclusão do diagnóstico de asma conseguiram parar a medicação pelo menos por 6 meses.

- Apenas 8% com visitas à emergência por asma


Lung function and clinical risk factors for asthma in infants and young children with recurrent wheeze

Hipótese

Avaliação da função pulmonar pode contribuir para estudar fenótipos de sibilância em fase precoce da vida.

Objetivo

Verificar se a função pulmonar reduzida nos primeiros 2 anos de vida em crianças com sibilância recorrente pode prever risco maior de asma, comparado com crianças de baixo risco e controles

Borrego LM, Thorax 2009;64:203


Métodos

Crianças 8-20 meses com sibilância recorrente (>3 episódios com diagnóstico médico), sem tratamento anti-inflamatório.

Alto risco - sibilos com história familiar / sem resfriado/ eos>4% Baixo risco – sibilosControles – sem sibilos

Função pulmonar - técnica padronizada




Pacientes com alto risco tiveram VEF1 menor, FEF 75-25% menor, CVF menor em relação ao controle


Conclusão

A função pulmonar está reduzida em crianças com sibilância recorrente mais marcadamente nas com alto risco de asma.

O conhecimento dessas alterações fisiológicas combinadas com a clínica e com os fatores de risco podem potencialmente influenciar a terapêutica.


Variabilidade PFE na população geral

Estudo multicêntrico Europeu

• 1854 crianças de 6-12 anos, seguidas por 2 - 3 meses•PFE medido 2 x/dia•Variabilidade maior se correlacionou com:

– diagnóstico de asma–atopia com maior número de testes positivos–menor função pulmonar –maior número de sintomas

Timonen KL. AJRCCM 1997; 156:776.

O que está atrás do VEF1 ?

• VEF1 nem sempre se correlaciona com a gravidade da asma ( Schichilone 2007)

• Função Pulmonar não é fator preditivo independente ou determinante da qualidade de vida em qualquer gravidade da asma ( Moy, 2001)

• Aprisionamento aéreo – VR/CPT expressa mais acuradamente a obstrução do que VEF1/CVF (Sorkness 2007)

• CV pode reduzir mais que o VEF1 demonstrando comprometimento da pequena via aérea, correlacionando-se com o VR ( Sorkness 2007)

• Redução da CVF à broncoprovocação tem sido demonstrada na asma, - pequena via aérea ( Yoo, 2007)

Abnormalities of plethysmographic lung volumes in asthmatic children

Hipótese

• Diferentes fenótipos funcionais podem ser evidenciados em crianças asmáticas com envolvimento de vias aéreas proximais (limitação ao fluxo aéreo) e distais ( hiperinsuflação)

Objetivo

• Testar a hipótese de que a limitação ao fluxo aéreo não prevê a hiperinsuflação

Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966


Métodos

• Espirometria pré e pós BD

• Pletismografia

• Limitação ao fluxo aéreo - VEF1 % / CVF%

• Hiperinsuflação - VR/CPT

Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966


Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966

Relação entre índices de hiperinsuflação e limitação ao fluxo aéreo . Pré BD : Quatro fenótipos observados. Pós BD : Tres fenótipos

normal

limitação

hiperinsuflação

Hiperinsuflação +limitação

normal

limitação

hiperinsuflação

Hiperinsuflação +limitação


Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966

Relação entre hiperinsuflação e CVF. Significativo para o Grupo com aprisionamento aéreo ( hiperinsuflaçao isolada ou com limitação ao fluxo)


Conclusões

1) Há diferentes fenótipos funcionais da asma: limitação isolada e hiperinsuflação isolada.

2) A asma é uma enfermidade de todo o trato respiratório e o envolvimento distal e proximal representam expressões da mesma doença.

3) A CV é o melhor parâmetro espirométrico para prever a hiperinsuflação, embora seu valor de corte não seja relevante clinicamente

Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966

Hipótese

Medidas fisiológicas da função pulmonar distal correlacionam-se com evidência de inflamação distal do pulmão.

Métodos

• Avaliação histopatológica e fisiológica de 10 pacientes com asma noturna persistente grave realizada às 4 h da manhã.

• Broncoscopia com biópsia• Espirometria e pletismografia na noite anterior à broncoscopia

Physiologic correlates of distal lung inflammation in asthma

J Allergy Clin Immunol,2004



Não houve correlação dos achados inflamatórios de gravidade com os parâmetros fisiológicos de fluxo aéreo



O grau de infiltração com eosinófilos com corelação significativa e positiva com a CPT e VGT mas não com o VR

Conclusões

• A gravidade da inflamação distal teve pobre correlação com medidas fisiológicas (FEF75%, VEF1, CVF)

• O grau de inflamação correlacionou-se significativamente com o volume de gas torácico e com CPT , sugerindo que medidas de aprisionamento e hiperinsuflação expressam melhor a gravidade do processo inflamatório.

• Na asma grave, se a espirometria mostra diminuição de CV ( que indiretamente pode expressar aprisionamento de ar e hiper-insuflação), a medida dos volumes pulmonares poderá confirmar envolvimento de pequenas vias aéreas



Relação entre achados clínicos e função pulmonar na recuperação da crise de asma

McFadden, 1973

VEF1 está associado ao risco de crises de asma

13842 crianças seguidas anualmente por 15 anos

Fuhlbrigge , JACI 2001; 107:61

Gas trapping is associated with severe exacerbation in asthmatic children

Hipótese

• Sintomas não controlados e exacerbações podem estar associados a anormalidades funcionais

Objetivo

• Verificar se sintomas e/ou exacerbações graves da asma nos últimos tres meses estão associados a alterações de função pulmonar, considerando estabilidade no momento da avaliação.

Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230


Métodos

• Crianças com asma em perídodo de estabilidade

• Espirometria e pletismografia com estudo pós BD

• Avaliação em 3 meses : duração do curso de CO, numero de dias com sintomas, , dose de CI

Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230


Resultados

• 24 (13%) pelo menos uma exacerbação grave

• 58(32%) apenas sintomas leves

• 98 (54%) sem sintomas

• As crianças com aprisionamento aéreo tiveram mais exacerbações graves

Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230


Conclusão

Exacerbação grave está associada a aprisionamento aéreo, sugerindo envolvimento da pequena via aérea não evidenciado pelos fluxos expiratórios forçados em crianças com asma.

A medida dos volumes pulmonares é provavelmente uma ferramenta útil já que em qualquer nivel de gravidade pode haver VEF1 sem alteração.

Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230

O Laboratório de Função Pulmonar é fundamental para

• Diagnóstico

• Controle

• Acompanhamento

• Risco Futuro

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Como o Laboratório de Função Pulmonar pode ser útil na Asma ? Jussara Fiterman