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Como podemos melhorar a qualidade
da assistência ao paciente ventilado?
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. Pneumologia e Semiologia – Faculdade de Medicina – UFJF
UTI – Hospital Universitário - UFJF
Como podemos melhorar a qualidadeda assistência ao paciente ventilado?
• Aplicando as melhores evidências científicas disponíveis nas tomadas de decisões
Evidence-Based Medicine. BMJ, 1996
Recomendações do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
J Bras Pneumol 2007;33(supl2s)
A B C D Total
DPOC 0 0 0 11 11
Asma 0 8 5 5 18
SDRA 7 3 0 2 12
Implementação de estratégias reconhecidamente eficazes
Esteban. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:170
1998 2004 p
SDRAVT>10 mlkg
VT<6 ml/kg
29,6%4,4%
7,5%19,6%
<0,001<0,001
SDRAPEEP>10 cmH2O
PEEP<5 cmH2O
28%26%
40%22%
<0,0010,42
DesmameSIMV isoladoSIMV+PSV
11%26%
1,6%15%
<0,001<0,001
Implementação de estratégias reconhecidamente eficazes no dia-a-dia
Estudo de corte de prevalência (1 dia)
• 454 UTIs, 310 hospitais – Alemanha
• 3.877 pacientes – 415 sepse –
198 LPA/SDRA
• Teoria:
• 79,9% dos médicos disseram ser
aderentes à estratégia de baixos
VT
• Prática:
• 2,6% dos pacientes VT<6 ml/kg
Brunkhorst. Crit Care Med 2008;36:2719.
Como podemos melhorar a qualidadeda assistência ao paciente ventilado?
• Monitorar os resultados da UTI
• Identificar os problemas
• Adotar estratégias para resolvê-los: adesão a
medidas comprovadamente eficazes
Associates in Process Improvement, 2008.
Escolha de objetivos
Medidas de avaliação
Implantação deintervenções
Planejar Testar
AnalisarAtuar
Modelo de melhora de qualidade
O caso UTI-HU-UFJF
Problemas identificados
• Pneumonia associada à ventilação mecânica
• Adequação dos parâmetros ventilatórios
• Sedação
Escolha dos
objetivos
Medidas de
avaliação
Implantação de
intervenções
• Identificados pelas
necessidade locais
• Mensuráveis
• Estabelecidos no
tempo
• Observações
seqüenciais (antes-
depois)
• Medidas já
validadas
• Baseadas em
evidências
científicas
• Equilibradas entre
impacto-factível
• Progressivas
• Redução da
incidência de PAV
em 50% em 1 ano
• Incidência de PAV
por 1.000 dias de
ventilação
mecânica
• Recomendações do
CDC com melhores
evidências
Melhora da qualidade da assistência ao paciente ventiladoUTI – Hospital Universitário - UFJF
Recomendações de higienização das mãos
Lavagem das mãos
• Visivelmente sujas
• Contaminadas com sangue
ou fluidos
• Cuidado ao paciente com C.
difficile
CDC – APIC – SHEA, 2006
Desinfecção com álcool
• Antes e após contato direto
com paciente
• Antes e após colocação de luva
estéril
• Após contato com fluidos,
mucosas, pele não intacta,
curativos
• Ao mudar de local de contato
com paciente
• Após contatos com objetos
próximos ao paciente
Pittet et al. Lancet 2000;356:1307-12
Eficácia de programa para aumentar aderência à higienização das mãosHospital Universitário – Genebra (Suíça) – 1994-1997
69
31
66
34
17
83
0
20
40
60
80
100
Correto Errado
Conhecimineto Impressão pessoal Real
%
Higienização das mãos na UTI do HU-UFJF
Conhecimento teórico, impressão pessoal e realidade
Higienização das mãos na UTI do HU-UFJF
17%
67%
83%
33%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ANTES DEPOIS
SIM
NÃO
Adesão às técnicas adequadas antes e após programa de educação
p<0,001
Incidência de PAV na UTI-HU-UFJF
63 66 62
48 4539
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6
PA
V p
or
1.0
00 d
ias
de
VM
Momentos de medida
“Ventilator bundle” – “Pacote para ventilação mecânica”
The 100.000 Lives Campaign
• Elevação da cabeceira a 30-45o
• Suspensão diária da sedação e avaliação sobre
possibilidade de desmame
• Profilaxia de lesão aguda de mucosa gastroduodenal
• Profilaxia de trombose venosa profunda
Berwick et al. JAMA 2006;295:324-327
Redução da incidência de PAV em umaUTI de trauma com a implantação de “ventilator bundles”
Memorial Hermann Hospital – Houston
90th
50th
25th
1/02 2/02 3/02 4/02 5/02 6/02 7/02 8/02 9/02 10/02 11/02 12/02 1/03 2/03 3/03 4/03 5/03 6/03
PA
V p
or 1
.000
dia
s de
VM
Cocanour et al. J Trauma 2006;61:122-130
Blamoun et al. Am J Infect Control 2008
Redução da incidência de PAV em umaUTI clínica com a implantação de “ventilator bundles”
St. Joseph’s Regional Medical Center – New Jersey
PA
V p
or
1.00
0 d
ias
de
VM
“Pacote para ventilação mecânica”
UTI – HU – UFJF
• Elevação da cabeceira a 30-45º – II
• Drenagem periódica do condensado, com destinação
adequada do mesmo – IB
• Retirada dos nebulizadores para limpeza e desinfecção após
o uso – IB
IB: fortemente recomendado, baseados em estudos clínicos ou
epidemiológicos, ou forte fundamentação teórica
II: sugerido para implementação, baseado em estudos clínicos ou
epidemiológicos sugestivos, ou fundamentação teórica
CDC, 2004
91%
76%
19%
9%
24%
81%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cabeceira elevada Destinação docondensado
Retirada donebulizador
“Pacote para ventilação mecânica”
UTI – HU – UFJF
Adequação dos parâmetros ventilatórios
Aumentar a adesão às melhores evidências
Discussões sistematizadas dos casos com equipe multidisciplinar
• Planejamento diário (por escrito)• Objetivos claros• Definição das condutas• Monitoração da execução
• Vantagens• Melhora a documentação• Melhora a comunicação entre os profissionais• Melhora os cuidados ao paciente• Melhora a comunicação com o paciente ou com a família
Institute for Healthcare Improvement, 2008
Pressão de platô em pacientes com SDRA/LPARegistro e adesão à estratégia protetora
98%
78%92%
85%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Semana Fim-de-semana
Descrição Adesão a <35 cmH2O
***
*p<0,05
**p=0,07
Peberdy et al. JAMA 2008;299:785-792
Heterogeneidade nos cuidados: dia vs. noite vs. fim-de-semana
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation
507 hospitais – jan/2001 a fev/2007
86.748 eventos de PCR
Sedação durante a ventilação mecânica
• Necessidade
• Reduzir ansiedade, agitação
• Aceitar estratégias ventilatórias não fisiológicas
• Auxiliar na interação com a ventilação mecânica
• Facilitar os cuidados
• Reduzir o consumo de oxigênio
• Riscos
• Prolongamento da ventilação mecânica
• Prolongamento da internação na UTI
• Confusão diagnóstica com alterações do SNC
Kress et al. NEJM 2000;342:1471-1477
Interrupção diária da sedação
Interrupção diária da sedação
Girard et al. Lancet 2008;371:126-134
Interrupção diária da sedação
Girard et al. Lancet 2008;371:126-134
G intervenção
(n=167)
G controle
(n=168)
p
Dias fora VM
Dias de UTI
Dias de hospital
Mortalidade 28 d
Mortalidade 1 ano
Dias em coma
Dias em delirium
Auto-extubação
Traqueostomia
14,7
9,1
14,9
28%
44%
2
2
10%
13%
11,6
12,9
19,2
35%
58%
3
2
4%
20%
0,02
0,01
0,04
0,21
0,01
0,002
0,50
0,03
0,06
Algoritmo Interrupção diária
p
Dias VMDias UTID hospitalDias sem VM (28d)
3,98
1223,1
6,71523
16,1
0,0003<0,0001
0,010,004
Critical Care, 2008
Interrupçãodiária
Protocolo
Paciente apresentando desconforto
Conversar, dar conforto e segurança
Avaliar a presença de causas reversíveis (posicionamento,dobras de lençol, tração de sondas e cateres) e
dissincronia com o ventilador
Avaliar dor com escala (visual analógica, numérica ou verbal)
Avaliar a agitação com escalapara este fim (RASS)
Se não há resolução, iniciar ou ajustar infusão contínua de sedativos para
manter o paciente desperto, calmo e confortável (RASS 0 a -3)
Corrigir posicionamento, sondas e cateteresAjustar modo e parâmetros ventilatórios
Tratar a dor:Fentanil 25-100g a cada 5-15 min até
alívioMorfina 2-5mg a cada 5-15 min até
alívio
Midazolam 2-5 mg a cada 5-15 min até controle do evento
Haloperidol 2,5-10mg a cada 20 min até controle do evento
Proposta inicial de sedação
• Monitorar desfechos
• Comparar com padrões de
qualidade
• Identificar falhas
• Implementar soluções
• Medir adesão
• Avaliar resultados
Continuamente......
Melhora da qualidade em ventilação mecânica
Conclusões
Estratégias
• Seguras
• Implementadas em tempo
hábil
• Efetivas
• Eficientes
• Com eqüidade
• Centradas no paciente