Como Estudar e se Manter Como Estudar e se Manter Atualizado em Medicina Atualizado em Medicina

de Família e Comunidadede Família e Comunidade

Michael Schmidt DuncanMédico de Família e Comunidade

“É impressionante que um médico possa praticar a medicina com pouquíssima leitura. O que não impressiona é o quão mal ele pode fazê-lo.”

William Osler

Escopo da MFCEscopo da MFCSaúde da criançaSaúde do adolescenteSaúde da mulher grávidaSaúde da mulher não-grávidaSaúde do homemSaúde do idosoSaúde mentalProcedimentos cirúrgicosSaúde da famíliaSaúde da comunidade

Saúde integral de pessoas, famílias e comunidades

Áreas de Conhecimento em MFCÁreas de Conhecimento em MFC

Conhecimento clínicoConhecimento relacionado às ferramentas

da MFC (método clínico centrado na pessoa, abordagem familiar, abordagem comunitária, entrevista motivacional, habilidades de comunicação)

Conhecimentos do campo da APS (atributos da APS, funcionamento do SUS, epidemiologia clínica, etc.)

Como estudar MFCComo estudar MFCSe inspirar em bons modelosIdentificar áreas de maior dificuldade e focar

nelas (leitura em casa, ter acesso a bons livros a respeito)

Estudo imediato◦ Estudo sob demanda (on the spot), focado◦ Estudar quando surge a dúvida durante a prática

clínica◦ Conhecer as fontes de pesquisa para as dúvidas

clínicas de modo a poder responder rapidamente às dúvidas

Não Faltam Fontes de InformaçãoNão Faltam Fontes de Informação

Leitura CríticaLeitura CríticaConhecer bem as fontesEstudar por diversas

fontesDominar conceitos

básicos de epidemiologia clínica e MBE (estar atento a vieses e aos desfechos não relevantes clinicamente)

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Alguns livros importantesAlguns livros importantes

Leitura CríticaLeitura CríticaConhecer bem as fontesEstudar por diversas

fontesDominar conceitos

básicos de epidemiologia clínica e MBE (estar atento a vieses e aos desfechos não relevantes clinicamente)

Medicina Moderna: Início em torno de Medicina Moderna: Início em torno de 1830, com abandono de rituais 1830, com abandono de rituais terapêuticosterapêuticos

Medicina no Pós-GuerraMedicina no Pós-Guerra

Penicilina, 1941Cortisona, 1949Estreptomicina, 1950Clorpromazina, 1952

Cirurgia cardíaca, 1955

Fumo x Câncer pulmão, 1950

Uma Cornucópia de Novas DrogasUma Cornucópia de Novas Drogas

1930sAspirinaDigoxinaTiroxina e insulinaSalvarsanBrometosBarbituratosMorfina

1960sMais de 2000

The rise and fall of modern medicine, James Le Fanu, 1999

Opcões ClínicasOpcões Clínicas

N

1950 2014

?

Opções Clínicas: IntervençãoManejo do Diabetes Mellitus

Opções Clínicas: IntervençãoManejo da Asma

?

O Ensaio Clínico Randomizado

As physicians, whether serving individual patients or populations, we always have sought to base our decisions and actions on the best possible evidence.

Sackett DL and Rosenberg WMC. The need for evidence-based medicine. J Royal Soc Med 1995;88:620-624.

The ascendancy of the randomized trial heralded a fundamental shift in the way that we establish the clinical bases for diagnosis, prognosis, and therapeutics.

Sackett DL and Rosenberg WMC. The need for evidence-based medicine. J Royal Soc Med 1995;88:620-624.

The ability to track down, critically appraise (for its validity and usefulness), and incorporate this rapidly growing body of evidence into one’s clinical practice has been named “evidence-based medicine”.

Sackett DL and Rosenberg WMC. The need for evidence-based medicine. J Royal Soc Med 1995;88:620-624.

EvidênciasEvidências1- Priorizam pesquisas em seres humanos, em especial aquelas com desfechos clínicos de significância ao paciente e à sociedade.

2-Valorizam rigor metodológico (delineamento da pesquisa).

3-Estimam o potencial impacto de condutas clínicas.

Duncan BB, Schmidt MI. Medicina Baseada em Evidências. Em: Duncan, Schmidt, Giugliani. Medicina Ambulatorial, 2004

1-Priorizam a Significância 1-Priorizam a Significância do Desfecho de Saúdedo Desfecho de Saúde

Doença (ou complicação clínica de doença)DisfunçãoDesconfortoDescontentamentoDesenlace (morte)Despesa

Significância direta:

•Medidas fisiológicas

•Medidas bioquímicas, etc

Significância indireta:

2-Valorizam o Delineamento 2-Valorizam o Delineamento Níveis de EvidênciaNíveis de Evidência

Guyatt G et al. BMJ 2008;336:924-926.

Ensaio Clínico Randomizado

Estudos Observacionais

3-Estimam o Potencial Impacto3-Estimam o Potencial Impacto

Risco relativo (RR e RRR)

Risco absoluto (NNT)

Medicina Baseada em Medicina Baseada em EvidênciasEvidências

• Medicina de torre de marfim • Medicina de livro de receita• Medicina baseada apenas em ensaios clínicos randomizados e meta-análises • Forma de gestores/seguradoras de saúde limitarem os gastos médicos

Não é:

A Prática da Medicina Baseada em A Prática da Medicina Baseada em EvidênciasEvidências

A Prática da Medicina Baseada em A Prática da Medicina Baseada em EvidênciasEvidências

PassosPassos

1. Converter a necessidade de informação em questão padronizada que possa ser efetivamente respondida.

A Prática da Medicina Baseada em A Prática da Medicina Baseada em EvidênciasEvidências

PassosPassos

2. Rastrear a literatura em busca das melhores evidências para responder a questão formulada.

Hieraquia de OrganizaHieraquia de Organização ção das Evidenciasdas Evidencias

Haynes B. Of studies, synteheses, synopses, summaries and systems: the “ 5S” evolution of information services for evidence-baswed healthcare decisions. Ev Based Nursing 2007; 10:6-7.

A Prática da Medicina Baseada em A Prática da Medicina Baseada em Evidências: PassosEvidências: Passos

3. Analisar criticamente as evidências em termos de validade, impacto e aplicabilidade

1. Examine o título, autores, instituição, revista e data. INDAGAÇÃO CIENTÍFICA

2. Leia a introdução e o resumo. Qual o objetivo do estudo? Qual o enfoque médico? Qual o fator em estudo; o desfecho clínico? Qual a hipótese? Qual o quadro teórico?

VALIDADE INTERNA 3. Leia materiais e métodos. Qual a população e o delineamento da pesquisa? Houve

vícios de seleção? E de aferição das variáveis? ERROS SISTEMÁTICOS

4. Examine os resultados (figuras e tabelas e, se necessário, o texto). Quais são os achados principais? O potencial para confundimento foi controlado?

INFERÊNCIA ESTATÍSTICA

Os resultados foram estatisticamente significativos? Se sim, qual o p alfa ou intervalo de confiança? Houve comparações múltiplas? Se não significativos, quais os seus intervalos de confiança ou qual o poder estatístico (1 - p beta) do estudo?

SIGNIFICÂNCIA CLÍNICO- EPIDEMIOLÓGICO

A abrangência e magnitude dos achados têm relevância clínico-epidemiológica?

VALIDADE EXTERNA Qual a capacidade de generalização dos resultados? São válidos para

seu contexto de trabalho? APLICABILIDADE Os resultados são aplicáveis em seu contexto de trabalho? 5. Termine a leitura do artigo. Suas conclusões concordam com as conclusões dos

autores?

ESQUEMA DE LEITURA CRÍTICA

A Prática da Medicina Baseada em A Prática da Medicina Baseada em Evidências: PassosEvidências: Passos

4. Aplicar as evidências na prática clínica

DecisãoClínica

Gravidade doProblema

AlternativasDisponíveis

Disponibilidade

Benefício/DanoEsperado

Evidência: Efetividade

Magnitude Benefício/Dano

Nível de Evidência

Risco Basaldo Paciente

Preferências do PacienteValoresRecursos

CKS (Prodigy)DynamedSIGNNICEUptodateRevista Brasileira de Medicina de Família e

Comunidade American Family PhysicianAnnals of Internal MedicineBest PracticeGuias de referência rápida da SUBPAVCadernos de atenção básica do MS

Portais a serem demonstrados em aula