Compêndio de Nutrição Parenteral - fresenius-kabi.com · 3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica 36 3.1.4 Consideração de metas nutricionais estabelecidas 37 ... pacto

Fresenius Kabi Compêndio de Nutrição Parenteral

Compêndio de Nutrição Parenteral

2 Prefácio

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Este manual conciso e prático é projetado para fornecer aos profissionais de saúde, em especial aos médicos, uma visão geral básica da nutrição parenteral (NP), a fim de facilitar a sua utilização na rotina clínica diária. Esta publicação fornece informações sobre a relevância clínica e indicações para NP, bem como, necessidades de energia e nutrientes, aspectos práticos de manuseio, monitoramento e gerenciamento de complicações. Também resume as diretrizes para a NP em condições clínicas especiais, tais como em cuidados intensivos, oncologia e NP em domicílio.

Sempre que possível, as recomendações são baseadas nas diretrizes mais atuais apresentadas pelas sociedades nutricionais internacionais relevantes (ESPEN, A.S.P.E.N.). Para casos sem recomendações claras, opiniões de especialistas foram consideradas. A abordagem dos requisitos específicos da NP em recém-nascidos prematuros e lactentes excede o escopo desta publicação. Em última instância, as decisões relativas à escolha adequada de suporte nutricional são de responsabilidade do médico.

Prefácio

4 Índice

1 Estado Nutricional 8–19

1.1 Incidência e relevância da desnutrição 10

1.2 Nutrição Clínica - vantagens para os pacientes 12

1.3 Triagem do estado nutricional 13

1.3.1 A Triagem do Risco Nutricional 2002 (NRS 2002) 14

1.3.2 Avaliação Subjetiva Global (ASG) 16

1.4 Avaliação 17

2 Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral 20–31

2.1 Métodos de suporte nutricional 22

2.2 O que é nutrição parenteral? 24

2.3 Estapas a serem consideradas antes de iniciar a nurtição parenteral 25

2.4 Indicações para a nutrição parenteral 26

2.5 Nutrição enteral versus parenteral 27

2.6 Contraindicações para a nutrição parenteral 30

3 Exigências de energia e nutrientes na nutrição parenteral 32–59

3.1 Exigências de energia 34

3.1.1 Medição dos gastos de energia predominantes 34

3.1.2 Cálculo do gasto energético real 35

3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica 36

3.1.4 Consideração de metas nutricionais estabelecidas 37

3.2 Medição dos gastos de energia predominantes 38

3.2.1 Função biológica 38

3.2.2 Exigências de fluidos na nutrição parenteral 39

3.2.3 Exigências de eletrólitos na nutrição parenteral 40

3.3 Macronutrientes 42

3.4 Aminoácidos 43


Índice

5

3.4.2 Classificação de aminoácidos 43

3.4.3 Recomendações de dosagem de aminoácidos na nutrição parenteral 44

3.4.4 Um aminoácido específico na nutrição parenteral: glutamina 45

3.5 Glicose 47


3.5.2 Dosagem de glicose na nutrição parenteral 47

3.5.3 Problemas causados pela administração de glicose em excesso 48

3.6 Lipídios 49


3.6.2 Nomenclatura dos ácidos graxos 50

3.6.3 Dosagem de lipídios na nutrição parenteral 51

3.6.4 Fontes de lipídios na nutrição parenteral 52

3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulsões lipídicas em tratamento

nutricional parenteral - o “Poder de três macronutrientes” 53

3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos 54


3.7.2 Deficiência de micronutrientes 54

3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrição parenteral 55

4 Manuseio e administração da nutrição parenteral 60-85

4.1 Vias de acesso 62

4.1.1 Técnicas de infusão da nutrição parenteral 62

4.1.2 Acesso venoso central 63

4.1.3 Administração venosa periférica 67

4.2 Sistemas de Aplicação 72

4.2.1 Sistemas de frascos individuais 72

4.2.2 Sistemas All in One 73

4.2.3 Compatibilidade 77

4.3 Modo de fornecimento 78

4.4 Monitoramento 82

6 Índice

5 Complication management 88–105

5.1 Complicações a curto prazo 90

5.2 Estados de deficiência 91

5.3 Complicações metabólicas 92

5.3.1 Visão geral de complicações metabólicas associadas à nutrição parenteral 92

5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia 93

5.3.3 Gerenciamento da hipertrigliceridemia 95

5.3.4 Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos 96

5.3.5 Gerenciamento de complicações hepáticas 98

5.4 Síndrome da realimentação 100

6 Indicação para a nutrição específica 106–115

6.1 Diretrizes da ESPEN sobre a nutrição parenteral 108

7

8 Estado Nutricional

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lEstado Nutricional


1.1 Incidência e relevância da desnutrição

“Em todas as doenças, aqueles que estão bem nutridos se saem melhor. É ruim ser muito magro e enfraquecido.” Hipócrates 400 bc

A ingestão de alimentação e nutrição é fundamental para uma boa saúde e resistência à doenças.1 Desde os anti-gos tempos de Hipócrates, houve um aumento na conscientização de mé-dicos e profissionais de saúde sobre a relação causal entre a desnutrição e o desfecho.2

Atualmente, a desnutrição hospitalar ainda é um problema comumn

� Em pacientes hospitalizados, a pre-valência estimada de desnutrição varia de 30% na Europa3, 36% na China4, 40% nos EUA5 e até 50% na América Latina.6

� A maior prevalência de desnutrição hospitalar é observada em pacien-tes geriátricos, oncológicos e do foro gastrointestinal.

Se não tratada, as consequências da desnutrição podem se tornar graves

� A desnutrição provoca um declínio funcional acentuado e na saúde físi-ca e psicológica.8

� Um enorme conjunto de evidências indica que a desnutrição afeta nega-tivamente a recuperação da doença, trauma e cirurgia estando associa-da com o aumento da morbidade e mortalidade, em doenças agudas e crônicas.9

� Em combinação, a desnutrição e a gravidade da doença podem criar um círculo vicioso, que só pode ser superado com tratamento concomi-tantemente à doença subjacente e fornecimento de suporte nutricional adequado.10

1. Estado Nutricional

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Além das consequências físicas e psi-cológicas adversas da desnutrição, as consequências econômicas também devem ser consideradas. O tempo de internação hospitalar tem sido relatado como significativamente prolongado em pacientes desnutridos, resultando em custos de tratamento mais elevados (Figura 1.1).7,9

� Uma revisão recente sobre o im-pacto econômico da desnutrição sugere que a desnutrição relacio-nada com a doença aumenta os custos hospitalares em 30-70%.11

� O custo anual estimado da desnutri-ção relacionada com a doença na Europa é de £ 170 x 10.9_12

1. Estado Nutricional

Figura 1.1: Impacto prognóstico da desnutrição relacionada com doença:

Morbidade

� Cicatrização de feridas

� Infecções

� Complicações

� Convalescência

Morbidade

Tempo de internação no hospital

Custos de tratamento

Custos Qualidade de vida

Adaptado de Norman et al. 20089

Desnutrição (20 a 50% dos pacientes hospitalares)


1.2 Nutrição Clínica - vantagens para os pacientes

Para combater a desnutrição e suas consequências danosas, a identificação do estado nutricional comprometido e o rápido início de tratamento eficaz são cruciais para os pacientes em grupos de risco nutricional. O bom cuidado nutricional é uma parte vital do gerenciamento do paciente e inclui:

� Triagem e avaliação do estado nutricional

� Decisão sobre a estratégia nutricional

� Cálculo das necessidades de energia e nutrientes

� Decisão sobre o método de administração

� Monitoramento rígido do regime nutricional

� Gerenciamento de competente das complicações

� Ensaios clínicos demonstraram de forma convincente que a nutrição clínica adequada melhora o resultado por meio de:

� Melhoria da cicatrização de feridas16

� Redução da incidência de complicações 13-16

� Menos infecções 14-17

� Menor duração da ventilação mecânica 17,18

� Tempo reduzido de internação hospitalar (aprox. 20%) 13,19

� Mobilização e convalescença mais rápidas 16

� Aumento de sobrevivência 13,16,18,21,22

� Melhor qualidade de vida.19

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1.3 Triagem do estado nutricional

A triagem do risco de desnutrição nos pacientes é o primeiro passo no tratamento da subnutrição

� Em pacientes complexos, a desnutrição tende a ser reconhecida apenas em uma fase posterior do tratamento.10

� Apenas 50% dos pacientes desnutridos foram relatados como sendo reconhecidos pela prática clínica de rotina.23

A triagem nutricional é o primeiro passo no processo de gerenciamento nutricional complexo. Para evitar oa desnutrição desnecessária, todos os pacientes devem ser triados buscando nutricional potencial 24,25 de acordo com a definição da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.).24

Ferramentas de triagem

Várias ferramentas de triagem foram projetadas para detectar a desnutrição proteica e energética, e/ou para prever se a desnutrição está propensa a se desenvolver/piorar nas condições atuais e futuras do paciente. Estas incluem as ferramentas de triagem recomendadas pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica (ESPEN), diretrizes para a Triagem de Nutrição para pacientes hospitalizados e da comunidade:26

� Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS 2002) ambiente hospitalar

� Ferramenta de Triagem Universal de Desnutrição (MUST) comunidade

� Mini Avaliação Nutricional (MNA) idosos.

Alternativamente, várias outras ferramentas de triagem, com base na avaliação do estado nutricional, estão disponíveis, por exemplo:

� ASG (Avaliação Subjetiva Global) ambiente hospitalar

� Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) pacientes com câncer.

Estas ferramentas de triagem variam com relação aos aos critérios de avaliação subjacentes (perda de peso, sinais físicos de desnutrição, idade, gravidade da doença, etc.). Cada método foi validado e recomendado para diferentes populações de pacientes, ambientes de cuidados e grupos etários. Os critérios para a seleção da ferramenta adequada também incluem a validação e a confiabilidade do método, poder preditivo, a aceitabilidade pelos pacientes e profissionais da saúde e simplicidade de uso.

Geralmente, os métodos mais comumente utilizados para prever ou identificar a desnutrição são os de triagem do estado nutricional utilizando NRS 2002 ou a ASG.


1.3.1 A Triagem do Risco Nutricional 2002 (NRS 2002)

� Ferramenta de triagem recomendada de acordo com ESPEN26 para detectar a presença de subnutrição e o risco de desenvolvimento de subnutrição em ambiente hospitalar.

� Contém os componentes da Ferramenta de Triagem Universal de Desnutrição (MUST) expandido para uma classificação da gravidade da doença, um ajuste para a idade (se ≥70 anos), projetado para incluir todas as categorias possíveis de pacientes em um hospital.

� Inclui quatro questões como uma pré-triagem para departamentos com poucos “pacientes em risco”. Se a resposta a qualquer pergunta durante a pré-triagem inicial for ‘Sim’, a triagem final deve ser realizada.

� Após a triagem final, a pontuação para o estado nutricional e a gravidade da doença devem ser somados e, se necessário, ajustados para idade. No caso em que o resultado final é ≥3, o paciente é considerado nutricionalmente em risco e um plano de cuidados nutricionais deve ser iniciado.

No caso em que o resultado é <3, uma nova triagem semanal do paciente deve ser agendada.

Figura 1.2: NRS 202 para adultos de acordo com Kondrup 200327

1. Triagem inicial

� O BMI é < 20,5 (BMI = peso/altura m2) SIM NÃO� O paciente perdeu peso dentro dos últimos 3 meses? SIM NÃO� O paciente reduziu a ingestão da dieta na semana passada? SIM NÃO� O paciente está gravemente doente? (por ex. na UTI) SIM NÃO

Realizar triagem

final

Nova triagem em intervalos

semanais

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2. Triagem Final

3. Avaliação e ação

Pontuação 0: Sem risco:Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurag ide grande porte marcada, considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.

Pontuação 1–2: Risco aumentado:Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurag ide grande porte marcada, considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.

Pontuação ≥3: Risco alto:Um plano de cuidados nutricionais é iniciado.

Situação nutricional comprometida

Pontuação (estado nutricional)

Ajuste para a idade: se ≥70 anos: adicione 1 para a pontuação total acima

Pontuação total ajustada por idade

+ pontuação (gravidade da doença) = pontuação total:

Pontuação Pontuação

Ausente: 0

Necessidadeleve: 1

Necessidademoderada: 2

Necessidadegrave: 3

Leve: 1

Moderada: 2

Grave: 3

Ausente: 0Estado nutricional normal

Perda de peso >5% em 3 meses ou ingestão de alimentos abaixo de 50–75% da exigência normal na semana anterior.

Perda de peso >5% em 2 meses ou BMI 18,5–20,5 + condição geral de-bilitada ou ingestão de alimentos de 25–60% da exigência normal na semana anterior.

Perda de peso >5% em 1 mês (>15% em 3 meses) ou BMI <18,5 + condição geral debilitada ou ingestão de alimentos de 0–25% da exigência normal na semana anterior.

Fratura no quadril, pacientes crônicos, em especial com com-plicações agudas da cirrose, DPOC. Hemodiálise crônica, diabetes, oncologia.

Grande cirurgia abdominal,acidente vascular cerebral,pneumonia grave, doençashematológicas malignas.

Traumatismo craniano, transplante de medula óssea, pacientes de terapia intensiva (APACHE >10).

Necessidades nutricionais normais

Gravidade da doença(≈ aumento nas necessidades)


1.3.2 Avaliação Subjetiva Global (ASG)

Como uma alternativa para a Triagem de Risco Nutricional, a Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um instrumento validado para identificar os pacientes em risco ou com desnutrição. Isso inclui a avaliação a beira do leito, que considera as alterações na composição corporal, bem como alterações na função fisiológica. Originalmente desenvolvido para avaliar pacientes cirúrgicos, muitos estudos têm demonstrado sua aplicabilidade a outras situações clínicas, como a avaliação de pacientes com insuficiência renal, câncer, doenças hepáticas, bem como pacientes idosos e infectados pelo HIV:28,29

� Avaliação do estado nutricional combase no histórico e no exame físico

� Focado na mudança de peso

� Utilizado em numa ampla variedade de ambientes de cuidados de saúde

� Especificidade e alta sensibilidade

� Eficiente, de baixo custo e fácil de aprender

� Classificação baseada unicamente na classificação subjetiva do investigador a ser realizada por médicos treinados

� Não requer exames de sangue ou testes de laboratório.

Figura 1.3: A Avaliação Global Subjetiva (SGA):30

� Perda de peso

� Ingestão da dieta

� Sintomas Gastrontestinais (GI)

� Capacidade Funcional

� Efeitos relacionados com a doença

� Sinais físicos de desnutrição (perda de gordura subcutânea, massa muscular, edema, ascite)

Classificação SGA

SGA A:Bem nutrido

SGA B:moderadamentedesnutrido

SGA B:gravementedesnutrido

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1.4 Avaliação

Fatores de risco para desnutrição e desequilíbrio eletrolítico

Aqueles pacientes considerados nutricionalmente em risco de acordo com a triagem nutricional devem ser submetidos a uma avaliação mais detalhada e aprofundada das causas da desnutrição.

Os parâmetros relevantes que deverão ser avaliados em detalhe incluem:

� Fatores de risco relacionados com o tratamento e com a doença

� Fatores de risco sociais e psicosociais.

� Fatores de risco relacionados com a nutrição.

Os dados bioquímicos também são meios úteis, objetivos e prontamente disponíveis para avaliar o estado nutricional e o risco nutricional. No entanto, para este fim, a interpretação adequada dos dados é um pré-requisito essencial (Tabela 1.1)

Tabela 1.1: Parâmetros Bioquímicos para a avaliação de desnutrição de proteína:31

Finalmente, a ingestão nutricional deve ser avaliada (por exemplo, protoco-lo hídrico e de alimentos) e terapia nutricional iniciada caso a ingestão seja reduzida.

Sensibilidade Meia-vida Faixa de referência Interpretação

Albumina

Longo prazo, não é muito sensível na desnutrição, baixa em estresse agudo, infecções, cirurgia e politraumatismo.

Bom indicador para o estado de proteína visceral quando utilizado com proteí-nas de plasma TTR e RBP.

Muito sensível

Muito sensível

Meia vidalonga, 21 dias

Meia vidamédia, 8 dias

Meia vidacurta, 2 dias

Meia vidacurta, 12 horas

3.5–5 g/dl

200–350 mg/dl

20–40 mg/dl

3–6 mg/dl

Diminuição devido a desnutrição resultante da falta de nutrientes.

Diminuição de valores devido a desnutrição proteica e a falta de nutrientes.

Identificação de desnutrição em um estágio inicial, controle da terapia nutricional.

Transferrina

Pré-albumina(transtirretina)(TTR)

Proteínas deligação doretinol (RBP)


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20 Conceitos Básicos na NP

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Conceitos Básicos daNutrição Parenteral

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2.1 Métodos de suporte nutricional

2. Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral

Básicos na NP A nutrição é fundamental para a saúde e resistência às doenças. Na maioria dos pacientes, uma ingestão dietética adequada pode ser assegurada através do fornecimento de alimentação hospitalar normal e de boa qualidade. No caso em que exigências nutricionais não possam ser atendidas através de uma dieta hospitalar normal por via oral, o suporte nutricional clínico envolvendo a suplementação oral, alimentação por sonda enteral e/ou nutrição parenteral torna-se indispensável (Figura 2.1).1

O objetivo global do suporte nutricional é garantir que a ingestão total de nutrientes forneça energia, proteínas, micronutrientes e fluidos suficientes para atender às necessidades do paciente.1

23

Figura 2.1: Métodos de suporte de nutrição

Nutrição Enteral

NP Suplmentar

oral via sonda

Nutrição Parenteral

centralvenosa

periférica venosa

Administração oral(alimentos modificados, fortificados ou administração de suplementos nutricionais orais)

Alimentação por sondaenteral (acesso intragástri-co ou alimentação jejunal via sondas transnasais ou percutâneas

Nutrição Parenteral(via acesso centralou periférico

Sempre que o paciente tiver o trato gastrointestinal (GI) funcional e puder en-golir com segurança.

No caso onde o uso de suporte nutricional oral é limitado.

A fim de atender àsnecessidades nutri-cionais quandoa alimentação oral/enteral não é sufi-ciente ou é contrain-dicada.

gástrica

jejunal

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2.2 O que é nutrição parenteral?

A nutrição parenteral é a infusão intravenosa de nutrientes diretamente na circulação sistêmica, ultrapassando o trato gastrointestinal.1

25

2.3 Etapas a serem consideradas antes de iniciar a nutrição parenteral

Um extenso exame do paciente é necessário para decidir sobre as possíveis indicações e contraindicações para a NP e para calcular de forma adequada as necessidades de nutrientes (Figura 2.2). Deve-se considerar terapias e doenças pré-existentes subjacentes, a condição do trato gastrointestinal, possibilidades para ingestão de alimentos por via oral e/ou enteral, o acesso venoso, estado nutricional e valores laboratoriais.

Figura 2.2: Etapas a serem consideradas antes de iniciar a NP:

Indicação*Sem NP, morte por inanição ou alto risco de complicações

1. A NP pode ser iniciada? Avaliar o acesso IV

NÃO

SIM

SIM

Nutrição oral ouenteral possível

* As indicações podem incluir: vômitos intratáveis, íleo, diarreia refratária, isquemiagastrointestinal, intestino curto, etc.

** As contraindicações podem incluir: choque, acidose, falência de órgãos descompensada, desequilíbrio hidroeletrolítico grave.Gráfico agrupado de acordo com Elia 20112

2. Determinar ou medir a necessidade = dose alvo� Garantir o fornecimento adequado de líquidos e eletrólitos� Fornecer também os nutrientes críticos

Avaliar a tolerância à NP

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2.4 Indicações para a nutrição parenteral

Geralmente, a NP é indicada para todos os pacientes que estão desnutridos ou com risco de desnutrição e:1,3

� …não podem pode ser alimentado de forma adequada e/ou de forma segura por via oral/enteral

� …ter um trato gastrointestinal (GI) não funcional, inacessível ou perfu-rado

As indicações específicas para a NP incluem:

� Falência intestinal devido a:

� Utilizado em numa ampla variedade de ambientes de cuidados de saúde

� Íleo paralítico e mecânico (pós-operatório)

� Trauma

� Doença inflamatória intestinal

� Enterocolite (aids, quimioterapia/radioterapia)

� Ressecção intestinal (síndrome do intestino curto)

� Pancreatite

� Fístula de alto débito

� Lesão por queimaduras

� Câncer gastrointestinal

� Imaturidade (prematuros)

� Alimentação por via oral/enteral insuficiente

27

2.5 Nutrição enteral versus parenteral

A administração da NP é geralmente reservada para situações em que nenhum outro método de fornecimento de nutrientes é possível.

No entanto, há situações, como em doenças críticas ou durante os pri-meiros dias após uma grande cirurgia, quando os potenciais riscos e benefí-cios da nutrição enteral (NE) versus a NP devem ser cuidadosamente equili-brados antes de decidir qual via de ad-ministração deve ser utilizada.

Benefícios da NE versus NP

A NE fornece nutrientes e energia para as células das mucosas, estimulando o metabolismo das células epiteliais, flu-xo de bílis e as secreções pancreáticas, assim como a liberação de hormônios gastrointestinais enterotróficos e o au-mento do fluxo de sangue na mucosa.4 Com a preservação da integridade e da função do intestino, o risco de infecções derivadas do intestino e subsequente disfunção múltipla dos órgãos é redu-zida5, melhorando assim o resultado.6,7

� Se o intestino funciona, use-o!

� Se o intestino não funciona, use a NP

� Em pacientes com o trato gas-trointestinal em funcionamento, a NE precoce, de preferência come-çando dentro de 24 a 48 horas da internação na UTI, é geralmente preferida sobre a NP exclusiva.8-13

A NP deve ser considerada para complementar ou substituir a alimenta-ção por sonda enteral para evitar a desnutrição devido a NE ausente ou insuficiente. 1,14

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Seguindo o algoritmo simples (Figura 2.3), a via de administração adequada para o suporte de nutrição pode ser determinada:

O suporte nutricional não se restringe à administração exclusiva da NE ou NP, mas a NP e a NE podem se complementar, por exemplo, usando a NP + alimentação enteral "trófica" mínima ou NE + nutrição parenteral complementar.

A NP Complementar fornecida a pacientes com doenças críticas, que recebem menos de 60% de sua meta de energia por via enteral a partir do dia 4 após a admissão na UTI, resultou em uma redução do risco relativo a 30% para infecções hospitalares, menos dias de antibióticos e interrupção precoce da ventilação mecânica.15

Figura 2.3: Algoritmo para a escolha da via de administraçãono suporte nutricional:

Nutrição enteral

Alimentação normal + NOS

Terapia de nutrição indicada

Nutrição Oral possível?

NÃO

NÃO PARCIAL

SIM

SIM

NP: Nutrição Parenteral; NE: Nutrição Enteral ; NPT: Nutrição Parenteral Total; NOS: Nutrição Oral Suplementar

Função gastrointestinaladequada?

NTP NE + NP complementar

29

Tabela 2.1: Orientações para iniciar a NP:

Iniciação da NP – Diretrizes internacionais

Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica (ESPEN): N utriçãoParenteral em Tratamento Intensivo:13

� Todos os pacientes que não são capazes de tolerar a nutrição normal dentro de três dias devem receber a NP dentro de 24 a 48 h, em casos em que a NE é contraindicada ou se eles não podem tolerar a NE (Grau C).

� Todos os pacientes que ainda não cumprem a sua meta enteral apó s 2 dias devem ser considerados para a NP suplementar (Grau C).

Diretrizes da Sociedade Americana de Medicina Intensiva (SCCM) e daSociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N .):12

� Se houver evidência de desnutrição calórica proteica na admissão e a NE não for possí-vel, o início da NP é adequado o mais rápido possível (Grau C).

O fornecimento de energia otimizada através da NP suplementar deve ser considerado como uma estratégia para melhorar o resultado em pacientes da UTI para os quais a NE é insuficiente.15

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2.6 Contraindicações para a nutrição parenteral

As contraindicações absolutas para qualquer tipo de suporte nutricional por via enteral ou parenteral são: 16

� Fase aguda ("fase de refluxo") durante as primeiras horas após o trauma, cirur-gia ou o aparecimento de uma infecção grave

� Choque circulatório não resolvido

� Lactato sérico> 3 mmol/l

� Hipóxia (paO2 <50 mm Hg)

� Acidose grave (pH <7,2)

Geralmente, contraindicações específicas podem variar de acordo com o produto e fabricante. Além disso, a NP é contraindicada caso o paciente possa ser sufi-cientemente alimentado por via oral ou enteral, por exemplo, através uma sonda nasogástrica ou PEG, respectivamente. No entanto, nestes pacientes, a NP comple-mentar pode ainda ser indicada. Com base em considerações éticas e legais, a NP também deve ser retida caso o paciente recuse o consentimento informado, ou a recusa seja aparente a partir de um testamento previamente registrado.3

A situação macrohemodinâmica estável é um pré-requisito importante para a utilização de nutrientes. Por conseguinte, antes do início da NP, as funções vitais, isto é, a respiração, circulação e manutenção da função dos órgãos devem ser estabilizadas.

31

Referências


2. Elia M, Austin P, Stratton RJ. Indications for nutritional support. In: Sobotka L, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 223-231.

3. Rothaermel S, Bischoff SC, Bockenheimer-Lucius G et al. Ethical and legal points of view in parenteral nutrition - guidelines on parenteral nutrition chapter 12. GMS Ger Med Sci. 2009;7:Doc16.

4. Druml W. Clinical strategies for prevention of bacterial translocation. In: Herbert MK, editor. Problems of the gastrointestinal tract in anesthesia. Springer Verlag, 1999: 118-126.

5. Suchner U, Felbinger TW, Sachs M, Goetz AE, Peter K. Strategie der kombinierten minimalenteralen und parenteralen Ernährung des kritisch Kranken. Chir.Gastroenterol. 2000;16 (Suppl. 1):1-10.

6. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, signiicantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int Care Med. 2009;35:2018-2027.

7. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2001;29:2264-2270.

8. Heyland DK. Parenteral nutrition in the critically-ill patient: more harm than good? Proc Nutr Soc. 2000;59:457-466.

9. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN. 2003;27:355-373.

10. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition. 2004;20:843-848.

11. Rubinsky MD, Clark AP. Early enteral nutrition in critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs. 2012;31:267-274.

12. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316.

13. Singer P, Berger MM, Van den BG et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400.

14. Kreymann KG. Early nutrition support in critical care: a European perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:156-159.

15. Heidegger CP, Berger MM, Graf S et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.

16. AKE (Austrian Society of Clinical Nutrition). Recommendations for Enteral and Parenteral Nutrition in Adults. Version 2008-2010 ed. Vienna: 2008.

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32 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral

Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral3

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Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral

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3.1 Necessidades energéticas

3. Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral

O consumo de energia durante a NP deve ser ajustado para:1

� o gasto energético real

� a situação clínica do paciente

� as metas nutricionais estabelecidas em relação ao estado nutricional

3.1.1 Medição dos gastos de energia predominantes

O gasto de energia geralmente é medido através de calorimetria indireta. Na calorimetria indireta, a oxidação de carboidratos, proteínas e gordura é determinada com base nas medições de consumo de oxigênio (VO

2) e produção de dióxido de

carbono (VCO2), respectivamente.

VO2 e VCO

2 podem ser medidos na

respiração espontânea e em pacientes intubados durante a ventilação mecânica em uma câmara respiratória, através de um exaustor ou de linhas especiais ligadas ao lado inspiratório e expiratório do ventilador, permitindo, respectivamente, a determinação exata da produção de energia em indivíduos sob condições controladas.

No entanto, em doenças críticas, nem sempre é possível determinar com precisão o gasto energético em repouso, assim como em pacientes sob ventilação mecânica com disfunção pulmonar ou drenagem pleural. Além disso, a calorimetria indireta não está disponível ou não é utilizada em muitas unidades. Nessas situações, as equações podem dar uma estimativa aproximada do gasto de energia dos pacientes.3

35

As necessidades energéticas dos pacientes são determinadas através do cálculo do gasto de energia basal em estado de repouso (equação de Harris-Benedict) e multiplicadas por um fator de atividade ou trauma.

Taxa metabólica em repouso <65 anos: aprox. 25 kcal por kg de kg de peso corporal por diaTaxa metabólica em repouso ≥65 anos: aprox. 20 kcal por kg de kg de peso corporal por dia

Figura 3.1: Estimativa do gasto energético em repouso usando a equaçãode Harris e Benedict:

66.5+ 5.0 x L+ 13.8 x G- 6.8 x A

= taxa em repouso (kcal/dia)

655.1+ 1.8 x L+ 9.5 x G- 4.7 x A

= taxa em repouso (kcal/dia)

3.1.2 Cálculo do gasto energético real

Várias equações estão disponíveis para prever o gasto de energia. Na prática clínica, a mais utilizada é a equação de Harris e Benedict. O gasto energético basal pode ser calculado como mostrado na Figura 3.1:

L = altura em cm; G = peso corporal em kg; A = idade em anosDe acordo com Westerterp 20112

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25-30

≥30-35

3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica

Fatores de atividade ou traumas devem, então, ser considerados responsáveis por um aumento da necessidade de energia, devido à atividade física e estresse metabólico relacionado com a doença subjacente (Figura 3.2).

Como alternativa, os valores de referência, tal como previsto pelas sociedades nutricionais, podem fornecer uma orientação para as necessidades energéticas em situações clínicas específicas (Tabela 3.1).

Figura 3.2: Cálculo das necessidades energéticas em ambiente hospitalar quando se considera fatores de atividade e trauma de acordo com as recomendações AKE 2008:4

Tabela 3.1: Estimativa para as necessidades energéticas totais aproxima-das de acordo com a situação clínica:

Exigências de energia (kcal/kg de peso corporal/dia)

Paciente em tratamento intensivo que sofre de doença aguda3

Inicialmente 25, aumentando até a meta dentro de 2 a 3 dias.

Necessidade normal de uma pessoa saudável4

Tratamento de prevenção decúbito4 30-35

Pacientes em NP domiciliar5 20–35 (máx. 40)

Paciente ambulatorial com câncer6

Insuficiência renal crônica7

Gasto energéticoem repouso

(de acordo comHarris-Benedict)

Necessidades totais de energia (kcal/dia)

Fator de Trauma:

� Fratura de um grande osso: 1.15–1.3

� Sepse/peritonite: 1.2–1.3

� Queimaduras: 1.2–2.0

� Infecção/politraumatismo grave: 1.1–1.3

� Câncer: 1.1–1.3

37

3.1.4 Consideração de metas nutricionais estabelecidas

Os objetivos da terapia nutricional estabelecidos devem ser considerados ao calcular as exigências energéticas do paciente, por exemplo:1

� fornecimento de energia para evitar a perda de massa corporal durante a doença aguda

� recuperação da reserva de energia muscular e energia durante a conva-lescença

� recuperação do crescimento em crianças

� estado nutricional/IMC em desnu-trição grave, caquexia ou obesidade (IMC = peso corporal [kg]/(altura do corpo [m] de altura x corpo [m]) (Fi-gura 3.3).

Figura 3.3: Cálculo das necessidades energéticas - considerando as metas nutricionais:4

Manter/estabilizar o peso

Calcular com base no peso real (Fator detrauma x taxa metabólica em repouso)

Aumento/ganho de peso

Aumentar as calorias por 10-20%Ajustar lentamente

Reduzir/perder peso

Diminuir as calorias por 10-20%Ajustar lentamente

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3.2 Fluidos e eletrólitos

3.2.1 Função biológica

A água é quantitativamente o componente mais importante do corpo humano, representando de 50 a 60% do peso corporal. A água corporal é dividida entre dois compartimentos, o espaço extracelular (EC) e o intracelular (IC). Os compartimentos de fluidos corporais, de acordo com Humes, são apresentados na Figura 3.4. Sob condições fisiológicas, o volume de sangue e a concentração de eletrólito EC são mantidos dentro de uma faixa estreita, controlados por mecanismos neuro-hormonais e um círculo de regulação hemodinâmica que envolvem o sistema cardiovascular, sistema nervoso central e os rins. A integridade da função renal é um pré-requisito para um fluido equilibrado, e a homeostase de eletrólito.

A principal prioridade na nutrição é fornecer quantidades ade-quadas de fluidos e eletrólitos. Somente quando as necessidades de água e eletrólitos forem atendidas, os macro e micronutrien-tes podem ser administrados de acordo com as necessidades in-dividuais.

As alterações na concentração de eletrólitos EC podem afetar diretamente o compartimento IC, resultando em graves distúrbios na função celular.8

39

3.2.2 Exigências de fluidos na nutrição parenteral

É importante avaliar o balanço hídrico quando se considera a NP. Distúrbios de água e eletrólitos têm um efeito imediato mais profundo sobre a saúde do que os nutrientes. Neste contexto, os desequilíbrios facilmente resultam em desidratação ou sobrecarga hídrica. A composição de fluidos e eletrólitos no regime de NP também deve refletir as perdas de fluidos e as possíveis influências relacionadas à terapia medicamentosa.5

� Em adultos com seu estado de hi-dratação normal, a necessidade de fluidos de manutenção é de aproxi-madamente 35 ml/kg de peso cor-poral/dia.5

� Em pacientes de > 60 anos de idade, a necessidade de fluidos é de apro-ximadamente 30 ml/kg de peso cor-poral/dia.5

� Em caso de febre, deve ser adicio-nado 2-2,5 ml/kg/24 h para cada 1°C de aumento de temperatura corpo-ral acima de 37ºC.5

Figura 3.4: Compartimentos de fluido corporal (para um homem de 70 kg) de acordo com Humes, adaptado de acordo com Morlion 2004:8

Água corporal: 60% (42 l)

Água extracelular:20% (14 l)

Plasma: 3.5 l Células do sangue 2 l

Água intracelular:40% (28 l)

Fluidointersticial 11.5 l

Volumeintravascular: 5.5 l

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� Em pacientes internados na UTI, a ingestão de líquidos em associação com o volume ou a terapia medica-mentosa é frequentemente substan-cial, portanto, cuidados em particu-lar devem ser tomados para evitar a sobrecarga de líquidos.

Em comparação com os adultos, as ne-cessidades de fluídos de crianças por kg de peso corporal são consideravel-mente mais elevadas. As crianças têm maiores perdas insensíveis devido à maior área de superfície em relação ao peso corporal e uma capacidade de concentração renal menor, bem como as necessidades adicionais durante o crescimento para a síntese de tecidos e líquidos corporais.

3.2.3 Exigências de eletrólitos na nutrição parenteral

Na NP, as necessidades básicas de ele-trólitos são frequentemente incluídas nas soluções de nutrientes, industriali-zadas, como as de duas ou três câma-ras. As necessidades adicionais podem ser adicionadas a partir de concentra-dos de eletrólitos para garantir a com-patibilidade. Para a dosagem individual, todos os eletrólitos podem ser adicio-nados conforme exigido para produtos de NP livres de eletrólitos (ver capítulo 7).

Os eletrólitos e as suas funções meta-bólicas estão listados na Tabela 3.2.9

Tabela 3.2: Funções metabólicas de eletrólitos adaptados de Sobotka 2011:9

FunçãoEletrólito

Sódio

Cloreto

Potássio

Magnésio

Fosfato

Cálcio

Principal cation EC/agente osmótico mais importante

Ânion EC mais abundante/agente osmótico

Cátion principal do fluido IC

Equilibra as cargas de proteínas negativas dentro das células

Cofator essencial de muitas enzimas

Exigido para estabilidade do potencial de membrana

Ânion mais abundante no corpo

Localizado ou no esqueleto (ligado ao cálcio) ou distribuído no fluido de IC

Exigido para o metabolismo energético, regulação da atividade enzimática e estabilidade da membrana

Cátion mais abundante no corpo 99% localizado no esqueleto (ligado ao fosfato).

Papel vital na condutividade neural e contração mus-cular, na secreção da hormonal como um segundo mensageiro.

41

Necessidades de eletrólitos padrão (Tabela 3.3) são adequados para pacientes com insuficiência hepática e função renal normal, sem perdas anormais, e concen-trações normais de eletrólitos no sangue, conforme verificado por um monitora-mento regular.

Tabela 3.3: Necessidades padrões de eletrólitos na NP:

Adultos5 Crianças10

1–13 anos 14–18 anosEletrólitos(mmol/kg de peso corporal)

Sódio 1-15 1-3 1-3

Potássio 1-1.5 1-3 1-3

Magnésio 0.1-0.2 0.1 0.1

Fosfato 0.3-0.5 0.2 0.2

Cálcio 0.1-0.15 0.2 0.2

É importante observar que o fornecimento real de eletrólitos pode precisar ser ajustado de acordo com a situação clínica. O acompanhamento rigoroso da ingestão e ajustes de fluidos e eletrólitos são necessários em pacientes com risco de desequilíbrios de fluidos e eletrólitos.

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3.3 Macronutrientes

Necessidades de eletrólitos padrão (Tabela 3.3) são adequados para pacientes com insuficiência hepática e função renal normal, sem perdas anormais, e concen-trações normais de eletrólitos no sangue, conforme verificado por um monitora-mento regular.

Table 3.4: Macronutrientes:

Fornecimento com NPNutriente

Proteínas

Lipídios

Carboidratos

Aminoácidos, dipéptidos

Óleo de soja, azeite de oliva, TCM, óleo de peixe

Glicose

TCL (triglicerídeos de cadeia longa); TCM (triglicerídeos de ca deia média)

Aminoácidos

Glicose

Lipídios

43

3.4 Aminoácidos


As proteínas consistem de cadeias longas de aminoácidos. Sob condições fisiológicas, estas cadeias são quebradas por hidrólise durante a digestão e a absorção no trato gastrointestinal.

Em caso de alimentação parentérica, as proteínas devem ser administradas sob a forma de aminoácidos livres ou, para fins específicos, na forma de dipéptidos.

A média diária de proteína para adultos em um estado saudável corresponde a 0,8 g/kg de peso corporal/dia.11,12 Um fornecimento adequado de proteína é essencial para manter a integridade e a função celular.12,13 Funções importantes de proteína no corpo incluem:

� Componente estrutural e funcional de todos os tecidos corporais

� Proteínas estruturais: queratina, colágeno, elastina

� Proteínas contráteis do músculo: actina, miosina

� Proteínas da membrana celular: glicoproteínas

� Enzimas � Tranportadores de membrana � Hormônios (hormônios peptídicos)

� Moléculas imunitárias (anticorpos)

� Transportadores de oxigênio: hemoglobina, mioglobin

� Exigido para todos os processos essenciais do corpo, tais como equilíbrio da água, nutrientes e transporte de oxigênio (hemoglobina, transferrina, albumina sérica...)

� Os aminoácidos atuam como precursores de coenzimas, hormônios ácidos nucleicos e transmissores

� Fonte de energia (4 kcal/g)

� Produção de glicose (aminoácidos glucogênicos) e gordura (aminoácidos cetogênicos).

3.4.2 Classificação de aminoácidos

Proteínas de mamíferos são compostas por 20 diferentes aminoácidos. Enquanto o organismo é capaz de produzir a maior parte dos aminoácidos para a construção de proteína endógena, existem oito aminoácidos essenciais (de acordo com a definição clássica de W. Rose) que não podem ser sintetizados no corpo e devem ser fornecidos através da dieta.

Aminoácidos essenciais � Isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina.

Para outros aminoácidos, a síntese endógena é possível ainda não em quantidades suficientes, estes são classificados como:

Aminoácidos semi-essenciais � Arginina, histidina.

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Além disso, vários aminoácidos, que pode normalmente ser sintetizados no organismo humano, podem se tornar parte essencial em condições específicas, e são geralmente referidos como "aminoácidos condicionalmente essenciais".10,13

Aminoácidos condicionalmente essenciais

� CisteínaIndivíduos com doença hepáti-ca (capacidade diminuída para transsulfuração)

� GlutaminaEpisódios de infecção, inflamação, outros tipos de estresse catabólico Desnutrição

� TaurinaDurante o estresse catabólico e uremia (potente antioxidante) Prematuros e recém-nascidos a termo

� TirosinaInsuficiência renal crônica Prematuros e recém-nascidos a termo

3.4.3 Recomendações de dosagem de aminoácidos na nutrição parenteral

Em muitas doenças agudas e crônicas associadas ao estresse catabólico, a degradação de proteína corporal é acelerada para fornecer aminoácidos e para cobrir as necessidades de gliconeogênese, síntese de proteínas de fase aguda, cicatrização de feridas e fornecimento de glutamina.

Os aminoácidos devem sempre ser coadministrados com glicose para evitar desperdício de aminoácidos para a produção de glicose endógena.39

45

3.4.4 Um aminoácido específico na nutrição parenteral: glutamina

Características e função metabólica:22-24

� Aminoácido mais abundante no corpo humano

� Constitui aproximadamente 60% do conjunto de aminoácidos livres do cor-po

� Importante combustível metabólico e precursor para a proteína, nucleotídeos e síntese de ácidos nucleicos

� Regulador específico do metabolismo e da função celular.

Tabela 3.5: Recomendações de dosagem diária de aminoácidos:

Oncologia não cirúrgica 6,15

Cirurgia 16

Hepatologia

Transplante de fígado e cirurgia17,18

Insuficiência renal

Insuficiência renal crônica (TFG* <70 ml/min)19,7

� Com hemodiálise19,7

Insuficiência renal aguda (sem terapia de reposição)19,7

� Com terapia de reposição19,7

Geral 3

Pancreatite aguda grave20



Pacientes obesos internados na UTI: IMC 30-4021

BMI ≥4021

Tratamentointensivo

Pediatria

Pacientes em nutrição clínica (geral) 14 1.0-1.5 g/kg peso corporal

1.0/1.2-2.0 g/kg peso corporal

1.5 g/kg peso corporal

1.2-1.5 g/kg peso corporal



0.6-0.8/1 g/kg peso corporal


≥2.0 g/kg ideal peso corporal

≥2.5 g/kg ideal peso corporal



1-2 g/kg peso corporal

≤3 g/kg peso corporal

*TGF = taxa de filtração glomerular

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Metabolismo de glutamina em doença crítica

A diminuição da Glutamina em todo o organismo durante a doença critica é uma situação comum que se reflete em níveis significantemente reduzidos de Glutamina nos músculos, células imunológicas e no sangue.25-27 Esta deficiência pode ser prejudicial ao limitar as principais funções celulares em particular a do sistema imunológico e dos mecanismos celulares da resposta ao estresse.28-30

De forma importante, a depleção de glutamina tem sido demonstrada como um indicador independente de mortalidade de 6 meses e aumenta a probabilidade de morte.

Os efeitos benéficos da suplementação de glutamina parenteral

Considerado um aminoácido "condicionalmente essencial", a glutamina deve ser fornecida com a NP. No entanto, as preparações de aminoácidos convencionais não contêm glutamina, visto que a glutamina livre é pouco solúvel e instável.

Como alternativa, os dipéptidos contendo glutamina, por exemplo, L-alanil-L-glutamina (AlaGln), têm sido desenvolvidos para a sua utilização bem sucedida na rotina clínica.

Os efeitos benéficos da suplementação de glutamina parenteral/Ala-Gln tem sido provados e confirmados em diversos ensaios clínicos e meta-análises indicando que ao corrigir a deficiência de glutamina, é possível melhorar o resultado.32-35 Além disso, em 2012, uma avaliação fármaco-econômica baseada nos dados de 200 UTIs, mostrou uma redução de custos de € 752 por paciente sob a suplementação de NPT com Ala-Gln vs NPT padrão.36

A NPT suplementada com glutamina é mais custo-efetiva que a NPT padrão, estando associada a um custo médio inferior por paciente com alta.36

De acordo com as diretrizes atuais (ESPEN, A.S.P.E.N.), a suplementação da NP com glutamina é altamente recomendada.

Table 3.4: Macronutrientes:

Dosagem recomendada

Diretrizes da ESPEN sobre a NP: TratamentoIntensivo: Grau A3

Diretrizes da ESPEN sobre NP: Oncologia não-cirúrgica: para pacientes de transplante de células-tronco hemato-poiéticas (TCTH): Grau B6

Diretrizes da A.S.P.E.N.: Adultos criticamente doentes:Grau C21

Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Pâncreas: Grau B20

0.2-0.4 g/kg de peso corporal/dia Gln

(0.3-0.6 g/kg de peso corporal/dia Ala-Gln)

0.6 g/kg de peso corporal/dia Gln

(0.9 g/kg de peso corporal/dia Ala-Gln)

0.5 g/kg de peso corporal/dia Gln

(0.75 g/kg de peso corporal/dia Ala-Gln)

>0.3 g/kg de peso corporal/dia Ala-Gln

47

3.5 Glicose


No corpo humano, a glicose é o principal combustível em circulação, prontamente disponível como um componente chave da NP.38

As funções metabólicas maisimportantes da glicose incluem:38

� Combustível principal (4 kcal/g) para todas as células do corpo hu-mano; células vermelhas do san-gue e células tubulares dependem de glicose para a produção de ener-gia

� Fonte de energia preferida do cé-rebro

� Armazenados como glicogênio no fígado e músculo esquelético.

As reservas hepáticas de glicogênio são suficientes para atender as necessidades de glicose por até 24 horas de jejum. Após o esgotamento, a glicose é sintetizada endogenamente, principalmente, a partir de aminoácidos através da gluconeogênese hepática. A capacidade máxima das quantidades produção de glicose hepática é 3,6-4,3g/kg de peso corporal/dia em adultos saudáveis e pode ser aumentada durante doenças agudas. Assim, um fornecimento adequado de glicose é fundamental para evitar o desperdício de aminoácidos, como substratos para a gliconeogênese e, assim, preservar a proteína corporal e a massa muscular.39

3.5.2 Dosagem de glicose na nutrição parenteral

A glicose representa a única fonte de carboidratos na NP e deve sempre ser infundida com a NP: 39

� Requisitos mínimos: 2 g/kg de peso corporal/dia.3

� Fornecimento comum: 3-4 g/kg de peso corporal/dia.39

� Dosagem máxima: <5 g/kg de peso corporal/dia.3

Outras fontes de carboidratos, tais como frutose, sorbitol e xilitol, produ-zem efeitos colaterais negativos sem qualquer vantagem em relação à glico-se nas misturas da NP.38

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Tabela 3.7: Dosagem de glicose recomendada em diferentes condições:

Hepatologia


Pediatria

Tratamentointensivo

Pacientes em nutrição clínica (geral)5

Oncologia6

Cirurgia16

Insuficiência aguda do fígado17

Cirrose hepática (pacientes hiperglicêmicos)17

Insuficiência renal aguda7

Crianças com doenças graves10

Geral3

Pancreatite grave20

Esteatohepatite alcoólica17

3-6 g/kg de peso corporal/dia

Gordura: relação de glicose = 1:1

50-70% da energia não-proteica

2-3 g/kg de peso corporal/dia

3-5 (máx. 7) g/kg de peso corporal/dia

2-3 g/kg de peso corp./dia + insulina

≥2 g/kg de peso corporal/dia

50-60% de energia não-proteica

50-70% da energia total

7.2 g/kg de peso corporal/dia

3.5.3 Problemas causados pela administração de glicose em excesso

A capacidade máxima para a oxidação de glicose no corpo humano é limitada. Em adultos saudáveis, a capacidade metabólica da glicose é de 0,25 g/kg/h.

� O excesso de glicose é convertido em ácidos graxos e armazenados no tecido adiposo ou no fígado, levando finalmente a infiltração de gordura no fígado.

� Além disso, a oxidação da glicose está associada a uma elevada pro-dução de CO

2, que deve ser elimina-

do pelos pulmões. Isso resulta em um aumento do estresse respira-tório, particularmente prejudicial em pacientes com disfunção respi-ratória obstrutiva e restritiva.38,40

Doenças críticas

Durante doença crítica e trauma, a "hiperglicemia induzida por estresse" é um achado comum e está relacionado com a gravidade e evolução da doença.

Durante o estresse metabólico, hormô-nios, citoquinas e sinais neurológicos aumentam a produção de glicose he-pática e induzem a resistência à insu-lina periférica. Consequentemente, o excesso de administração de glicose pode ser prejudicial nestas situações, promovendo a hiperglicemia e conse-quentemente o aumento de morbidade e mortalidade.42

49

3.6 Lipídios


Com uma densidade energética de aprox. 9 kcal/g, os lipídios são substratos energéticos importantes e a principal forma de armazenamento de energia no corpo humano.

Os lipídios possuem diversas propriedades funcionais e metabólicas importantes:10,43-46

� Componentes importantes de todos os fosfolipídios da membrana celu-lar influenciando a fluidez da mem-brana e funções essenciais, como a atividade das enzimas, a transdução de sinal e funções dos receptores.

� Veículos para vitaminas lipossolú-veis

� Fonte de ácidos graxos essenciais ω-6 e essenciais ω-3 (ingestão mínima de ácido linoleico: 0,25 g/kg de peso corporal por dia em prematuros, 0,1 g/kg de peso corporal por dia em crianças nascidas a termo e crian-ças mais velhas, e 2,5% da energia em adultos).47

� Precursores de mediadores bioati-vos importantes (por exemplo: eico-sanoides, esteroides, hormônios)

� Reguladores de expressão gênica e moduladores de apoptose

� Diminuição da osmolalidade da misturas da NP, especialmente para infusões periféricas

� Importante fonte de energia, parti-cularmente em pacientes com res-trição de líquidos tolerando apenas pequenos volumes de NP

� Veículo para atender às necessida-des de energia dos pacientes sem a carga metabólica imposta pela in-fusão de glicose de alto nível em si-tuações de desconforto respiratório e insensibilidade à insulina.

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Tabela 3.8: Nomenclatura dos ácidos graxos:

3.6.2 Nomenclatura de ácidos graxos

Os ácidos graxos podem ser classificados de acordo com a sua estrutura bioquími-ca, comprimento da cadeia, posição e número de ligações duplas e/ou essencialida-de para o organismo humano.

Comprimentoda cadeia

Números de ligações duplas

Posição da primeiraligação dupla

Essencialidade

Curta cadeia de ácidos graxos (SCFA)

Ácidos graxos saturados (SFA)

Família Omega-9 (ω-9/n-9)

Ácidos graxos essenciais (FA)75

Cadeia média de ácidos graxos /triglicerídeos (MCFA/TCM)

Ácidos graxos monoinsaturados (MUFA)


Ácidos graxos condicionalmenteessenciais (FA)76

Cadeia longa de ácidos graxos /triglicerídeos (LCFA/TCL)

Ácidos graxos poli-insaturados (PUFA)


≤4 C (átomos de carbono)

Não há ligações duplas

por exemplo, ácidos oleicos

LA e ALA

6-12 C

1 ligação dupla

por exemplo ácido linoleico (LA)

Ácido eicosapentaenóico (EPA)

Ácido docosahexaenóico (DHA)

≥14 C

≥2 ligações duplas

por exemplo ácidos alfa-linolênicos (ALA)

51

Tabela 3.9: Dosagem de lipídeo diariamente recomendada:

Em pacientes que recebem lipídios parenterais, as concentrações séricas de triglicerídeos devem ser monitoradas em uma base regular e, se necessário, as taxas de infusão ajustadas para evitar hipertrigliceridemia (risco de pancreatite aguda) e síndrome de sobrecarga lipídica.

Na doença aguda80, a infusão de lipídios deve ser administrada por pelo menos 12 horas/dia. Na doença crítica80, as taxas de infusão mais lentas, como infusão contínua durante 24 horas são recomendadas. Os tempos de infusão mais curtos podem ser escolhidos entre os pacientes estáveis, particularmente em longo prazo ou nutrição parenteral domiciliar.43

3.6.3 Dosagem de lipídio na nutrição parenteral


Tratamento intensivo

Pediatria10

Hepatologia

Pacientes em nutrição clínica (geral)43

Oncologia6

Cirurgia16

Insuficiência renal crônica sem tratamento de substituição renal (RRT)7

Falha aguda hepática17

Esteatohepatite alcoólica17

Insuficiência renal aguda7

Geral3

Bebês

Crianças mais velhas

0.8–1.2 g/kg BW

0,7-1,3 (máx. 1,5) g/kg de peso corporal

Até 50% da energia não-proteica

30-50% da energia não-proteica

0,8-1,2 g/kg de peso corporal

40-50% de energia não-proteica

0,8-1,2 (máx. 1,5) g/kg de peso corporal

deve ser limitada a um máximo de 2-3 g/kg de peso corporal

deve ser limitada a um máximo de 3-4 g/kg de peso corporal

0,7-1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 24 horas

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Tabela 3.10: Fontes de lipídios na nutrição parenteral:

3.6.4 Fontes de lipídios na nutrição parenteral

As emulsões de lipídeos para uso parenteral são feitas de glóbulos que simulam a estrutura de quilomicrons, isto é, lipoproteínas que transportam os ácidos graxos da dieta no sangue circulante. Em todo o mundo, o óleo de soja tem sido tradicio-nalmente utilizado como uma importante fonte lipídica em PN. Hoje, há uma esco-lha de produtos alternativos com base não apenas no óleo de soja, mas também contendo novas fontes de lipídios alternativos, como o óleo de oliva, triglicerídeos de cadeia média (TCM) e/ou óleo de peixe (Tabela 3.10).

Óleo de soja46,48-50 TCM51,5Óleo de oliva46 Óleo de peixe48,53-58

Rico em ácidos graxos poli-insaturados ω-6 (PUFA), fornecendo grandes quantidades de ácido linoléico de ácidos graxos75 essenciais (LA, C18: 2 ω-6) e quantidades moderadas de ácido linolénico-α (ALA, C18: 3 ω-3)

relação de ácido graxo ω-6:ω3 ~ 7:1

Alongamento e dessaturação de LA produz o ácido araquidônico PUFA ω-6 (AA) que pode ser metabolizado para mediadores eicosanóides pró-inflamatórios. No entanto, a conversão de LA e ALA em AA e EPA/DHA em humanos é muito baixa.

Rico em ácido oleico LCMUFA ω-9 (C18: 1 ω-9) cota reduzida de PUFA fornecida com lipídio intravenoso

O ácido oleico tem apenas uma ligação dupla (posição ω-9), em comparação com duas em LA e três em ALA e, portanto, é menos propenso à peroxidação do que PUFA.

Mais imunologicamente neutro do que ricas emulsões de TCL em ω-6 PUFA (menor efeito pró-inflamatório, reduzindo o teor de teor de ácido graxo ω-6 na emulsão)

Derivado do coco ou óleo de palma

Altamente solúvel

Eliminado mais rápido da corrente sanguínea do que TCL - energia rapidamente disponível

Parcialmente independente da carnitina para o transporte mitocondrial, não suscetível à peroxidação lipídica

Sem acúmulo hepático

Não servem como precursores para a produção de radicais livres de oxigénio

Substituindo uma parte do TCL pelo TCM em uma emulsão lipídica diminui o fornecimento de PUFA

requisitos antioxidantes reduzidos

Os ingredientes ativos no óleo de peixe são uma longa cadeia condicionalmente essencial76 de ácido eicosapentaenóico de ácidos graxos ω-3 (EPA, C20: 5 ω-3) e ácido docosahexaenóico (DHA, C22:6 ω-3)

Em recém-nascidos e bebês, DHA e AA são considerados essenciais para o crescimento e desenvolvimento53

EPA e DHA diminui a produção de citocinas e eicosanóides pró-inflamatórios e assim, mantêm uma resposta imune normal, que pode ser benéfica em pacientes em risco de sepse e hiperinflamação

53

Um tratamento NP completo inclui uma combinação ideal de glicose, lipí-dios e aminoácidos, em conjunto com a adição de micronutrientes60

3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulsões lipídicas em tratamento nutricional parenteral - o "Poder dos três macronutrientes"

Diretrizes clínicas europeias relevantes (ESPEN, ESPGHAN, DGEM) recomendam o fornecimento de lipídios em uma base regular.3,6,10,17,20,43 A relação de energia não--proteica fornecida a partir da glicose e lipídios deve ser de aproximadamente 50-70% de glicose e de 30-50% de lípidos.16,5

Vantagens do conceito "Poder de três" incluem:

� evitar hiperglicemia

� reduzir o estresse respiratório e metabólico61

� garantir o fornecimento de ácidos graxos essenciais e aminoácidos essenciais44

� reduzir o risco para hipofosfatemia64

� facilitar a infusão periférica devido à baixa osmolaridade65

� transmitir efeito favorável sobre a função das células do fígado e integridade com nova geração de emulsões lipídicas.62,63

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3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos


Os micronutrientes são necessários na nutrição clínica para prevenir ou corri-gir os estados de deficiência e manter o metabolismo normal e estado do antio-xidante para:14

� promover a cicatrização de feri-das71,77,78

� aumentar a capacidade anti-oxida-tiva71

� apoiar o sistema imunológico71

� agir como co-fatores e coenzimas essenciais envolvidos no metabolis-mo dos macronutrientes 79

Existem 13 vitaminas e 9 oligoelemen-tos essenciais que devem ser forneci-dos com NP.

3.7.2 Deficiência de micronutrientes

Geralmente, o estado do micronutrien-te não é conhecido no início do apoio nutricional. Os micronutrientes são ne-cessários para o uso eficaz de macro-nutrientes. Eles devem ser fornecidos a partir do início de qualquer forma de apoio nutricional considerando também os elevados requisitos relacio-nados com a doença.66

Sempre que a nutrição artificial é in-dicada, os micronutrientes, ou seja, vitaminas e oligoelementos, devem ser dados a partir do primeiro dia de apoio nutricional artificial.66,67

Todas as prescrições de NP deverão in-cluir uma dose diária de multivitaminas (incluindo a Vitamina K) e oligoelemen-tos (Grau C).3

Os sintomas de deficiência de micro-nutrientes podem ocorrer devido a:68

� administração inadequada da ali-mentação artificial

� requisitos elevados ou alterados

� e/ou um aumento das perdas.

55

3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrição parenteral

As preparações comerciais dos oli-goelementos e vitaminas para uso em NP geralmente fornecem doses padrão de vitaminas e oligoelementos com quantidades superiores aos requi-sitos basais conforme eles também são destinados a pacientes ou já nutricio-nalmente esgotados ou com o aumento das perdas.5

Na maioria dos pacientes que neces-sitam de NP, os requisitos de micro-nutrientes são atendidos com os pre-parativos padrão disponíveis.

O fornecimento padrão recomendado para adultos pode ser derivado das diretrizes pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica (ESPEN) em casa NP.5 É importante observar que essas dire-trizes devem ser consideradas como uma aproximação dos requisitos e o monitoramento é recomendado.5

Uma provisão adequada de micronu-trientes é de particular importância em pacientes com desnutrição grave iniciando em NP, a fim de evitar o de-senvolvimento de complicações me-tabólicas conhecidas como "síndrome de realimentação". Como um exemplo, a infusão muito rápida de carboidra-tos pode resultar em um rápido esgo-tamento de tiamina (vitamina B

1), um

cofator essencial do metabolismo da glicose (reação de piruvato desidro-genase), levando à cardiomiopatia e/ou encefalopatia de Wernicke. Conse-quentemente, quando ao realimentar pacientes desnutridos, os carboidratos devem ser sempre fornecidos em com-binação com quantidades suficientes de tiamina (200-300 mg antes da ali-mentação e, em seguida, diariamente para os três primeiros dias69,70).

Em crianças, um fornecimento ade-quado de vitaminas é essencial para o crescimento e desenvolvimento. A complementação do oligoelemento em crianças deve ser reservada para NP de longo prazo e monitorada em uma base regular.10

Os pacientes criticamente doentes e hipermetabólicos aumentaram os requisitos para a maioria dos micronutrientes, em especial, as vitaminas C, E, zinco, cobre e selênio.71-74

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60 Manuseio e administração da nutrição parenteral

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4.1 Vias de acesso

4. Manuseio e administração da Nutrição Parenteral

Figura 4.1: Técnicas de infusão da NP:

4.1.1 Técnicas de infusão da nutrição parenteral

As técnicas para a administração da NP podem ser classificadas de acor-do com: 1

� local de acesso (venoso periférico ou central)

� Método de acesso (punção através de uma pequena incisão na pele ou cirúrgica)

� Duração do tratamento (curto pra-zo, longo prazo ou permanente)

� Distância entre o local de entrada e saída por via intravenosa e saída na pele (tunelizado ou não tunelizado)

� Número e diâmetro do cateter

� tipo do acesso ou dispositivo im-plantado

No planejamento da NP, a escolha adequada, a inserção e o cuidado do acesso venoso são de fundamental importância2

As soluções de NP são administradas através de um cateter venoso central ou cânulas venosas periféricas (Figu-ra 4.1)3

aplicação venosa central

aplicação venosa peri-férica

63

Figura 4.1: Técnicas de infusão da NP:

Ao escolher a via de acesso apropria-da, os seguintes critérios devem ser levados em consideração: 2–4

� condição do paciente (patologia, es-tado de saúde atual, etc.)

� acessibilidade do sistema venoso

� composição da solução aplicada e quantidade de energia a ser admi-nistrada

� osmolaridade dos produtos da NP

� duração estimada da NP (curto pra-zo ou longo prazo).

4.1.2 Acesso venoso central

Indicações para acesso venoso central

De acordo com as recomendações da Sociedade Europeia de Nutrição Clí-nica e Metabolismo (ESPEN), o aces-so venoso central é indicado na maioria dos pacientes com as seguintes indica-ções (Tabela 4.1). 2

� Necessidade de suporte nutricional de longo prazo (> 1 mês)

� Pacientes com veias periféricas pobres

� Necessidade de soluções hiperosmolares (osmolaridade >850 mosmo l/l)

� Concentração de glicose > 125 g/l1

� Necessidades de nutrientes altas

� Restrição grave de líquidos

� Administração de soluções com pH <5 ou pH >9

� Necessidade de multipolos acessos venosos

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Figura 4.2: Cateter Broviac-Hickman®

Colocação e escolha de cateteres centrais

Os cateteres centrais (Tabela 4.2) são geralmente inseridos em uma veia central, com a ponta do cateter estando localizada no terço inferior da veia cava superior ou no átrio superior direito.2

Suporte de ultrassom2 ou controle de posição por radiografia de tórax3,5 têm sido fortemente recomendados com a colocação de um cateter central, visto que a colocação cirúrgica deve ser evitada devido a menor custo efetividade e maior risco de infecções e trombose.2 Linhas centrais tunelizadas são recomendadas, par-ticularmente com uso de longo prazo e uso permanente (> 1 mês).1,2

65

Tabela 4.2: Vantagens dos diferentes tipos de cateter para uso na NPvenosa central:1,2,4

Cateter Broviac-Hickman®

(Ver a figura 4.2)

Cateter Groshong

Sistema de portas

Cateter central de inserção periférica (PICC)

� cateter tunelizado de longo prazo com adaptador não desconectável, de borracha de silicone

� Inserção: primeiramente deve ser tunelizado, e então é introduzido na veia subclávia

� Barreira antibiótica para sepse de cateter: cuff da Dacron (barreira física) e cuff antimicrobiano (barreira química)

� Cateter central com cuff tunelizado com adaptador desconectável

� Inserção: primeiramente deve ser introduzido na veia e então tunelizado

� Cateter Groshong de três vias sensível à pressão na extremidadedistal elimina a necessidade de lavagem de rotina com heparina

Reduz o risco de coagulação, embolia gasosa e o refluxo de sangue

A desconexão dos segmentos de cateter extracorporal não é necessária (como é o caso do cateter Broviac-Hickman®).

� O sistema de cateter de longo prazo implantável para aplicação de medicamento vascular, peridural ou raqui, bem como a NP:

reduz o efeito agressivo e irritante no vaso de drogas injetáveis por diluição em um grande volume de sangue

permite o acesso venoso seguro permanente, permitindo, assim, o atendimento ambulatorial do paciente

reduz os custos devido à colocação de cateter único por curto período de tempo no paciente

mais confortável para os pacientes e para os profissionais de saúde.

� Cateter de poliuretano ou borracha de silicone de pequeno diâmetro inserido através de uma veia periférica, enquanto a ponta do cate-ter encontra-se nos vasos mais largos

Menor risco de complicações

Maior facilidade de inserção e relação custo-benefício em comparação com o cateterismo subclávio ou jugular direto

Recomendado para a NP excedendo períodos de 6 dias e são adequados para a NP prolongada (até 3 meses), tanto no ambiente hospitalar quanto em NP domiciliar.

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Figura 4.3: Cateter Broviac-Hickman®/Cateter Groshong (A) e Sistemas Portas (B) (Fresenius Kabi Ambix Intraport®):

NP domiciliar de longo prazo exige um cateter central tunelizado (Cateter Brovia-c-Hickman®/Cateter Groshong) ou um sistema de cateter totalmente implantável de longo prazo (Sistema Porta)1.2, ver a Figura 4.3.

Cuidados com o cateter

Para evitar infecções relacionadas ao cateter, cuidados apropriados e higiê-nicos no local tem sido considerada uma das medidas mais importantes. Uma higiene das mãos rigorosa e an-tiséptica da pele durante o manuseio e a colocação, bem como um acompa-nhamento regular do local de saída são pré-requisitos para minimizar a coloni-zação microbiana. A lavagem mantém a permeabilidade do cateter e reduz a formação de fibrina ou trombo. Além disso, doses muito baixas (1 mg/dia) de varfarina podem proteger contra a trombose em pacientes com acesso ve-noso central de longo prazo.6

1. Use 2% da preparação à base de clorexidina para a lavagem e limpe-za da pele antes do acesso. Poma-das antimicrobianas não devem ser usadas.

2. Os dois tipos de curativos mais co-mumente utilizados são curativos transparentes e gaze. Troque a gaze a cada 2 dias, curativos transparen-tes a cada 7 dias.

3. A liberação sustentada do curativo de gluconato de clorexidina está dis-ponível para a colocação em torno da inserção do cateter ou no local de saída.

Incisão abaixo do acrômioV. cephalicaV. axillarisV. brachialisV. basilica

Local da entrada

cuff

Local da saída

A B

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4.1.3 Administração venosa periférica

Osmolaridade e osmose - definições

A osmolaridade da solução parenteral, referindo-se a carga osmoticamente ativa, ou seja, número de partículas de ligação de água por 1 litro de solução aquosa, é um dos fatores importantes que determinam a viabilidade da NP periférica.

A osmose é o movimento das moléculas, por exemplo, da água através de uma membrana semipermeável (permeável ao solvente ou seja, moléculas de água, mas não a soluto, por exemplo, glicose, aminoácidos e eletrólitos) para uma região de maior concentração de soluto, para igualar as concentrações de soluto nos dois lados.

A solução hipertônica é uma solução concentrada com uma concentração de água inferior e um maior teor de subs-tâncias osmoticamente ativas (glicose, eletrólitos, aminoácidos) que a do flui-do intracelular. Se expostas a um am-biente hipertônico, as células perdem água devido a osmose, resultando no encolhimento da célula. Quando uma

solução de NP com uma osmolaridade elevada é introduzida em uma veia pe-quena com um fluxo sanguíneo redu-zido, a mistura torna-se hipertônica e o fluido a partir dos movimentos circun-dantes ao tecido se move para dentro da veia devido a osmose (Figura 4.4). A inflamação local pode induzir a trom-bose.

Hipertônico

H2O H

2O H

2O

encolhimento celular

Isotônico

estado normal

Hipotônico

inchaço celular

Figura 4.4: Efeitos do ambiente hipertônico, hipotônico e isotônico em hemácias:

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Geralmente, soluções de NP com uma osmolaridade >850 mosmol/l são adminis-tradas em veias centrais com fluxo arterial elevado, uma vez que a infusão peri-férica resultaria provavelmente em tromboflebite, caracterizado por vermelhidão, sensação de queimação e trombose rápida (Figura 4.5).2,4

Indicações para a nutrição parenteral periférica (NPP)

A NPP oferece, se manuseada adequadamente, um método seguro e fácil de usar para a alimentação de pacientes na necessidade de uma NP por um período li-mitado de 7 a 10 dias. A NPP também é indicada em pacientes com estado de desnutrição moderada, com falta de acesso venoso central e quando a NP venosa central não se justifica devido a uma relação de risco-benefício negativo (sepse de cateter ou bacteriemia).

É importante observar que as emulsões lipídicas são isotônicas com o sangue e exercem pouco impacto sobre as veias. Portanto, as misturas de NP contendo emulsões lipídicas são menos hipertônicas que as emulsões com base unicamente em glicose como fonte de energia, e, consequentemente, mais adequada para a NPP (NICE 2006).1

Inflamação e coágulodevido a trauma na veia

Osmolaridade

Osmolaridade

Coágulo de sangue

Cateter na veia causando rubor e a inflamação

Veia

Aminoácidos

Glicose

Lipídios

Figura 4.5: Tromboflebites:

69

Os benefícios da NPP comparados com a nutrição parenteral fornecida através de cateteres venosos cen-trais incluem:4

� simplicidade e rapidez

� há necessidade de inserção venosa central

� nenhuma radiografia de tórax necessá-ria

� nenhum risco de sepse relacionada ao cateter

� menor risco de complicações.

As limitações da NPP incluem:2

� restrições relativas à duração da NP

� não é adequada em caso de necessi-dades calóricas elevadas

� risco de tromboflebite

� disponibilidade de veias periféricas.

� cuidados e técnicas assépticas durante a colocação do cateter

� escolha do menor calibre possível

� uso de cateteres de poliuretano e silicone

� uso de soluções a base de lipídios

� osmolaridade apropriada da solução

� a administração de soluções com pH entre 5 e 9

� fixação adequada (membranas adesivas transparentes ou dispositivos de fixação sem sutura)

De acordo com a ESPEN, a prevenção de tromboflebite venosa periférica é basea-da em várias intervenções:2

Tabela 4.3: Prevenção da tromboflebite da veia periférica de acordocom a ESPEN:2

A NPP é geralmente adequada para soluções com uma osmolaridadede até 850 mosmol/l.2

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Sistemas de cateter para o uso na NPP

Os cateteres disponíveis para administração periférica incluem (Figura 4.6):

� cateteres de curto prazo (cânulas), por exemplo, Butterfly®

� cateteres venosos permanentes (PVC) � cateteres de linha mediana.

PVCs são usados principalmente para nutrição venosa periférica. Se a duração da NP exceder um período de 6 dias, cateteres centrais inseridos perifericamente (PICCs) ou por linha mediana são recomendados.2

Colocação e manutenção decateteres periféricos

A técnica asséptica durante a coloca-ção do cateter e os cuidados com o cateter são cruciais na prevenção de tromboflebite. Um estudo observacio-nal concluiu que o uso das veias da fos-sa cubital é vantajoso em comparação com as veias dorsais da mão.7

O conhecimento atual indica que o ris-co de tromboflebite não aumenta com a duração de cateterismo.

A remoção dos cateteres é indicada apenas no caso de existirem sinais de inflamação no local da inserção; o ca-teter deve ser removido imediatamente com o início dos sintomas.3

Figura 4.6: Cateteres para administração periférica:Fresenius Kabi Vasofix® Safety (A) e Venodrop® (B):

A B

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� uso de cateteres de lúmen único

� escolha apropriada do local de inserção

� uso de clorexidina a 2% como a antisséptico para pele

� desinfecção dos adaptadores, drenos e conectores sem agulha

� troca regular dos conjuntos de administração

É de extrema importância que o acesso periférico seja cuidado por profissional competente e especificamente treinado2 de acordo com os seguintes critérios (Ta-bela 4.4):

Tabela 4.4: Recomendações da ESPEN para reduzir o risco de infecções relacionadas ao cateter:

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4.2 Sistemas de Aplicação

4.2.1 Sistemas de frasco único

Em sistemas de frascos individuais, aminoácidos, glicose, eletrólitos e gordura são administrados em paralelo a partir de frascos separados, através da combi-nação de vários conectores de entrega em um único cateter IV. As vitaminas e os oligoelementos são geralmente adicionados a um regime de NP de preparações concentradas (compatibilidade deve ser avaliada inicialmente) (Figura 4.7). Devido à alta flexibilidade, as dosagens podem ser facilmente ajustadas para adequar-se rapidamente as necessidades dos pacientes.

O sistema de frasco individualizado está associado a várias desvantagens tornando seu uso inadequado na prática clínica, tais como:

� precisa de um conector e vários conjuntos de administração

� exige trocas frequentes de frasco

� necessidade de configurar diferentes taxas de fluxo irregulares e fazer muitas adições

� aumento da probabilidade de erros na administração

� é demorado

Visto que as misturas de NP contêm uma ampla gama de componentes em diferentes quantidades e combinações, é obrigatório avaliar todas as mistu-ras para compatibilidade e estabilidade antes da administração!

Figura 4.7: Sistema de frasco único:

73

4.2.2 Sistemas All-in-One

Os sistemas All-in-One (AiO) incluem todos os componentes da NP, macronutrientes, água, eletrólitos e vitaminas, individualmente misturados em um recipiente e admi-nistrados através de uma única linha de infusão.

As vantagens clínicas das misturas de AiO incluem:

� Fornecimento simultâneo de todos os nutrientes10-12

melhora a utilização e o balanço de nitrogênio menos complicações metabólicas

� Menos manipulações

redução do risco de infecções12,13

4.2.2.1 Nutrição parenteral manipulada

No entanto, se manuseado corretamente, os sistemas de frascos individuais oferecem alta flexibilidade em relação a dosagem e permitem regimes de NP altamente específicos.

Figura 4.8: Manipulação na NP:

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A manipulação (Figura 4.8) permite o fornecimento de misturas específicas para o paciente, prontas para uso, adaptadas individualmente de acordo com as necessidades de energia, volume e substrato. Misturas personalizadas são muitas vezes obrigatórias em pacientes com alteração rápida das exigências metabólicas (por exemplo, recém-nascidos, cuidados intensivos e pacientes com distúrbios metabólicos ou restrição de líquidos). A administração simultânea de todos os substratos reduz o risco de complicações metabólicas.8,9

Bolsas manipuladas são assepticamente fabricadas a partir de vários componentes estéreis, geralmente em farmácias hospitalares e são projetadas para administração intravenosa imediata sem a necessidade de adição ou mistura dos demais ingredientes necessários. Devido à instabilidade físico-química, as bolsas manipuladas exigem a produção de curto prazo usando rigorosas técnicas assépticas, por peritos farmacêuticos e armazenadas a 2°-8°C.8,9

O uso de bolsas manipuladas possuem, no entanto, várias limitações:

� gasto elevado de tempo, material e instalações

� altos custos de pessoal

� maior risco de erros de prescrição em relação a bolsas multi-câmara14

� mais infecções excluir em relação a bolsas multi-câmara15

� maior custo em relação a bolsas multi-câmara16

Nutrição individualizada é muitas vezes desnecessária em pacientes sem co-morbidade grave.17

Situações em que o suporte nutricional padronizado não pode ser aplicado e, portanto, exigem o uso de nutrição individualizada incluem:17

� pacientes com insuficiência cardíaca (necessidade de NP de baixo volu-

me/mais concentrado)

� pacientes com insuficiência renal crônica e oligúria ( exige um re-gime de NP Na/K-restrito de volume baixo)

� pacientes com insuficiência hepáti-ca ( benefícios da NP enriquecida por aminoácidos de cadeia ramifica-da (BCAA)

� pacientes com falência intestinal ou alta produção fístulas ( au-mento nos requisitos para eletróli-tos, vitaminas e oligoelementos).

75

4.2.2.2 Combinação automatizada

Hoje em dia, em grandes centros hospi-talares, a combinação de NP é frequen-temente realizada com o uso de dispo-sitivos automatizados de combinação. Desse modo, o risco de erro humano pode ser reduzido e a precisão da com-binação melhorada, enquanto reduz o tempo do pessoal em comparação com a fabricação manual. 18,19 As orienta-ções sobre o uso seguro de dispositivos automatizados de combinação foram publicadas pela Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saú-de (ASHP) para o uso de combinadores automatizados na preparação da NP.20

4.2.2.3 Bolsas multi-câmara

Bolsas de duas câmaras (2CBs):

As bolsas de duas câmaras são fabri-cadas industrialmente, bolsas padrões All-in-One (AiO) com duas câmaras contendo glicose e aminoácidos para serem misturados imediatamente antes da infusão intravenosa, rompendo os selos de separação entre as câmaras da bolsa. A emulsão lipídica é mistura-da com um conjunto de transferência imediatamente antes da administração. Micronutrientes e eletrólitos adicionais são geralmente adicionados ao 2CB, no entanto, vitaminas podem ser adiciona-das à emulsão lipídica administrada se-paradamente. Enquanto não misturadas, estas bolsas têm uma vida útil de 12 a 24 meses.8

Figura 4.9: Bolsa de duas câmaras (Aminomix®, Fresenius Kabi):

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Bolsas de três câmaras (3CBs):

Este sistema de AiO melhorado permi-te o fornecimento de macronutrientes e eletrólitos, que são fornecidos em três compartimentos separados por selos de separação que podem ser facil-mente abertos antes da administração da bolsa (Figura 4.10). Micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) podem ser adicionados à mistura reconstituída se necessário.

Em comparação com outros sistemas de aplicação, as 3CBs possuem diver-sas vantagens importantes:

� conveniência na NP sustentada

� oferece esquemas flexíveis e adap-táveis que cobrem as necessidades da maioria (80%) dos pacientes21

� economiza tempo e custos21–23

� aumenta a segurança de misturas excluir com relação à estabilidade e esterilidade, bem como segurança e eficácia do tratamento10,11,24–27

Figura 4.10: Bolsa de três câmaras (Kabiven®, Fresenius Kabi):

77

Compatibilidade e estabilidade do software

4.2.3 Compatibilidade

Misturas para NP são muito complexas com relação à compatibilidade física e química, pois elas contêm uma am-pla gama de componentes em diversas quantidades e numerosas combinações. Não é necessariamente seguro simples-mente misturar todos os componentes como prescrito para uma prescrição nu-tricional adequada. A mistura também deve ser avaliada quanto à compatibi-lidade e estabilidade. Portanto, a reco-mendação é de "misturar todos os com-ponentes (...) só dentro dos limites, com base nas informações confiáveis dos fabricantes, testes analíticos específicos e/ou a literatura revisada por pares" e, além disso, "para preparar misturas AiO sob supervisão farmacêutica, seguindo as orientações validadas para os tipos e quantidades de macro e micronutrien-tes, sob ordem e condições de mistura rigorosamente controladas (procedi-mentos de operação padrão, boas prá-ticas de fabricação (BPF)).9

O PreparePlus® PN é um programa de software confiável para avaliar a compa-tibilidade e a estabilidade de misturas de NP prescritas para pacientes individuais que tem acesso aos dados a partir dos resultados dos testes analíticos especí-ficos realizados pela Fresenius Kabi. O amplo banco de dados compilado du-rante muitos anos auxilia na avaliação de novas composições. Ao invés de ex-trapolações a partir das equações da literatura ou da estabilidade, todos os resultados de estabilidade fornecidos pelo PreparePlus® PN são baseados em testes de estabilidade de laboratório reais usando o bem estabelecido concei-to da Fresenius Kabi que testa a estabi-lidade dos componentes dentro de uma vasta gama de volumes, em vez de ape-nas os volumes fixos. Esta abordagem proporciona o máximo de flexibilidade para a adição de todos os componentes da mistura. Além disso, o processo de combinação é facilitado pela geração de folhas e relatórios. A documentação dos dados dos pacientes e dos tratamentos de NP podem ser facilmente rastreados e recuperados.

Figura 4.11: PreparePlus® PN (Fresenius Kabi):M

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4.3 Modo de fornecimento

A NP pode ser fornecida utilizando uma bomba de alimentação intravenosa ou por gravidade.

Os critérios para a escolha do modo de fornecimento adequado incluem:

� taxa de infusão � precisão exigida� duração da infusão � objetivos terapêuticos

Gravidade

A infusão por gravidade utiliza a pressão hidrostática, sem o controle de uma bomba de infusão. A taxa de infusão é regulada por um controlador de fluxo passivo e cal-culada com base na taxa de gotejamento. O regulador de fluxo pode ser um grampo de rolo interagindo diretamente com o tubo ou com um controlador de taxa de fluxo específico. Este último adquire uma precisão e estabilidade mais elevada em termos de taxa de fluxo. Este tipo de infusão é apropriado se as demandas relativas a taxa de infusão e precisão são comparativamente baixas.

Figura 4.12: Conjunto de infusão de NP para fornecimento de NP por gravidade (Fresenius Kabi: Infudrop® Air 21, A) e Regulador de infusão para infusão por gravidade (Fresenius Kabi Frekadrop® MG, B):

A B

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Infusão assistida por bomba

A infusão assistida por bomba é realizada por meio de bombas volumétricas em combinação com sistemas de infusão ou por meio de dispositivos de seringa con-trolando o fluxo com um pistão acionado por um motor que é adequado para infu-sões de pequeno volume. A infusão assistida por bomba garante alta precisão e taxas de infusão constantes e permite a programação dos ciclos.

A NP venosa central deve sempre ser administrada com uma bomba de infusão.

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Sem bombas, a gravidade pode aumentar a taxa de infusão, de modo que a admi-nistração seja muito rápida e o volume administrado muito grande. Isso pode levar a desequilíbrios metabólicos graves e até mesmo a morte.28,29

Figura 4.13: NP assistida por bomba, bomba de infusão (Fresenius Kabi Volumat Agilia, A) e bomba móvel com mochila (Fresenius Kabi Ambix activ, B):

A B

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4.4 Monitoramento

É importante notar que o uso da NP não está associado com o aumento da taxa de complicação ou mortalidade em comparação com a NE. O risco de complica-ções associadas à NP tal como síndrome de realimentação, hiperglicemia, desmi-neralização óssea e infecções do cateter podem ser minimizado através do mo-nitoramento cuidadoso e sistemático dos parâmetros clínicos e laboratoriais.30,31

Durante a fase inicial da NP, particularmente na doença crítica, o monitoramen-to bioquímico (glicemia, ureia, eletrólitos e gases do sangue) deve ser realizado diariamente. O conjunto completo de parâmetros laboratoriais devem, então, ser repetido de 2 a 3 vezes por semana após atingir as necessidades nutricionais es-timadas ou toleradas. Para pacientes estáveis em nutrição parenteral domiciliar, os intervalos entre as medições podem ser adicionalmente estendidos.32

O suporte nutricional é melhor monitorado por uma equipe de suporte nutricional. Uma reavaliação regular das possibilidades para alimentação enteral/oral (comple-mentar) deve ser o foco para pacientes recebendo NPT.30

O monitoramento regular da NP pode resultar em complicações reduzidas e custos reduzidos (Grau A).30

Uma vez que as indicações para a NP foram estabelecidas e as exigências nutricionais determinadas, a NP deve ser introduzida de forma progressiva e monitorada de perto.

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Orientações para o monitoramento da NP:30

� Equilíbrio de água e de eletrólitos, glicemia, triglicérides, cardiovascular, função hepática e renal sempre devem ser monitorados durante a NP.

� Um monitoramento aprimorado é necessário em pacientes com função renal alterada, disfunção hepática e em pacientes na UTI.

� O monitoramento de pacientes que receberam NP de longo prazo devem ser realizados de acordo com procedimentos padronizados, incluindo determinantes do metabolismo ósseo.30

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Os seguintes parâmetros devem ser monitorados e documentados regularmente:28,30

1. Monitoramento nutricional

� produtos utilizados, taxa de infusão, quantidade total de nutrientes/solução fornecida

� cumprimento de metas nutricionais

� peso corporal

� sinais de desnutrição que se manifestam clinicamente.

2. Monitoramento clínico

� edema/estado de hidratação

� estado de consciência

� estado abdominal

� funções vitais

� frequência respiratória, respiração

� frequência cardíaca, pressão arterial

� valores de laboratório: troca de gases, água e eletrólitos equilíbrio, equilíbrio ácido/base, pH, hematócrito, da pressão osmótcia

� função renal (volume de urina, ureia e creatinina plasmática).

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Parâmetro Fase Aguda Fase Estável NP de Longo Prazo

Glicose no sangue 4-6 vezes por dia Uma vez por dia Uma vez por semana

K+/PO4

3- 4-6 vezes por dia Uma vez por dia Uma vez por semana

Lactato de gCES do sangue

4-6 vezes por dia Uma vez por dia Uma vez por semana

Na+ Uma vez por dia Uma vez por semana Uma vez por mês

Ca2+/Mg2+ Uma vez por dia Uma vez por semana Uma vez por mês

Triglicerídeos Uma vez por dia Uma vez por semana Uma vez por mês

Creatinina/do soro Uma vez por dia Uma vez por semana Uma vez por mês

Parâmetros urinários Uma vez por dia Duas vezes por semana Uma vez por mês

Hemograma Duas vezes por semana Uma vez por mês

Coagulação Uma vez por semana Uma vez por mês

Enzimas hepáticas Duas vezes por semana Uma vez por mês

Lipase ou amilase Uma vez por semana Uma vez por mês

Total de proteínas Uma vez por semana Uma vez por mês

Oligoelementos Uma vez por mês

Vitaminas Uma vez por mês

3. Monitoramento metabólico (exemplo de cronograma)

Tabela 4.5: Monitoramento dos parâmetros metabólicos (exemplo de cronograma):28

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Referências

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5.1 Complicações a curto prazo

5. Gerenciamento de Complicações

Complicações de curto prazo, como náuseas e vômitos podem ser devidas a:

� infusão muito rápida de aminoácidos

taxa de infusão máxima de até 0,1 g/kg de peso corporal/hora

tempo de infusão de pelo menos 7 horas (500 ml de uma solução de aminoácidos a 10%), dependendo do peso corporal; a infusão durante 24 horas é recomendada

� infusão muito rápida de lipídios

velocidade máxima de infusão em adultos:

� 0,15 g/kg de peso corporal/h (por exemplo, SMOFlipid®)

� infusão muito rápida de All-in-One (AiO)

taxa de fluxo recomendada: 3 ml/kg de peso corporal/hora (por exemplo, SMOFKabiven® periférico).

O tratamento com NP exige um monitoramento cuidadoso por parte dos profissionais de saúde, para evitar complicações graves.

91

5.2 Estados de deficiência

Deficiência Prevenção e tratamento

Deficiência de eletrólitoMonitoramento de plasma e níveis urinários

Prevenção de depleção

Deficiência de oligoelementosSinais de controle de deficiência

Provisão adequada

Deficiência de vitaminaSinais de controle de deficiência

Provisão adequada

Deficiência de ácidos graxos essenciais (EFA)

Raramente visto em adultos Administração

de emulsão lipídica

De acordo com Sobotka 20111

Tabela 5.1 Possíveis estados de deficiência relacionados à NP - prevenção e gerenciamento:

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5.3 Complicações metabólicas

Complicações metabólicas agudasComplicação Prevenção e tratamento

Hiper/hipoglicemia

� NPT contínua/cíclica com afilamento

� Monitoramento de glicose no sangue

� Adaptar infusão de insulina, se necessário

Hipertrigliceridemia

� controle de triglicérides no plasma

� menor dosagem de emulsão lipídica

� alteração na formulação lipídica

Distúrbios de eletrólitos e água

� Controle adequado dos minerais da água e do plasma

� Monitoramento do peso diário

� Monitoramento bioquímico adequado

Hipercalciúria � evitando a toxicidade da vitamina D

Esteatose hepática

� evita a hiperalimentação

� diminui a ingestão de carboidratos e gordura

� utiliza a NP cíclica

� utiliza lipídios parenterais (observar os limites)

5.3.1 Visão geral de complicações metabólicas associadas à nutrição parenteral

As complicações metabólicas decorrentes do uso inadequado ou excessivo da NP (Tabela 5.2) podem ser classificadas de acordo com sua ocorrência no andamento da NP (aguda ou crônica) e da etiologia1,2. É importante observar que estas com-plicações podem estar associadas a distúrbios funcionais de risco de vida, caso não sejam tomadas medidas de tratamento e prevenção adequadas.

Tabela 5.2: Complicações metabólicas da prevenção e gerenciamen to da NP de acordo com Sobotka 20111, Hartl 20092, Fulford 20043:

93

Complicações crônicas/de longo prazoComplicação Prevenção e tratamento

Colestase intra-hepática � ácido ursodesoxicólico

Colecistite e colelitíase � se possível, administrar pelo menos uma pequena quantidade de forma enteral

Doença hepática associada a nutrição parenteral (PNALD)/colestase (PNAC)

� estimulação enteral

� prevenção de infecções

� uso de ácido ursodesoxicólico

� vitamina E

� taurina

Doença óssea

� ajustar a dosagem de vitamina D

� mobilização

� evitar a toxicidade do alumínio

� uso de bifosfonatos

� monitorar a densidade óssea

5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia

Hiperglicemia é a complicação mais frequente durante a NP vista em até 50% dos casos.4

A hiperglicemia (glicose > 10 mmol/L), contribui para a morte em paciente com doença crítica e também deve ser evitada para prevenir complicações infec-ciosas.5

As causas de hiperglicemia em pacientes na UTI incluem: 4

� resistência à insulina secundária (cirurgia de grande porte, durante a febre, SIRS, sepse, etc.)

� diabetes pré-existente tipos 1 e 2

� drogas (catecolaminas, glicocorticoides)

� pancreatite/pancreatectomia.

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Tratar hiperglicemia

De acordo com as Diretrizes para a Provisão e Avaliação do Tratamento de Suporte Nutricional em Paciente Adulto em Estado Crítico pela Socie-dade Americana de Medicina Intensi-va (SCCM) e da Sociedade America-na de Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):6

� protocolos devem estar em vigor para promover o controle rigoroso da glicemia ao fornecer terapia de suporte nutricional (Grau: B)

Uso de insulina

No que diz respeito a possíveis eventos adversos graves, o uso de insulina na NP deve ser feito de forma consisten-te, aderindo a um protocolo definido no qual os profissionais de saúde têm co-nhecimentos e treinamento adequado.

A hipoglicemia ocorre mais frequen-temente com o uso de tratamento in-tensivo com insulina!

Em caso de hipoglicemia, dextrose parenteral deve ser administrado e o teor de insulina na NP deve ser redu-zido em aproximadamente 50% para minimizar a hipoglicemia recorrente até ser estabilizada.

95

Níveis de triglicérides Recomendações10

>1000 mg/dl (>11.4 mmol/L) Interromper a infusão de lipídeos

>400 mg/dl (>4.6 mmol/L) Reduzir a taxa de infusão lipídica

5.3.3 Gerenciamento da hipertrigli-ceridemia

A hipertrigliceridemia ocorre em 25-50% de todos pacientes. tratados com NP.2 Os níveis alvo de triglicérides durante a infusão de NP geralmente não devem exceder 263 mg/dl (3 mmol/l).2

Antes de prescrever, consulte as infor-mações de prescrição aprovadas nacio-nalmente.

As causas da hipertrigliceridemia in-cluem:2,9

� presença de insuficiência renal

� glicose de soro superior a 180 mg/dl

� doses de prednisolona >0,5 mg/kg de peso corporal/dia

� pancreatite

� sepse

� quantidades de lipídeos infundidos

Os eventos adversos com a utilização de emulsões lipídicas intravenosas (IVLEs) podem ser minimizados:9

� Administrando IVLEs a ≤2,5 g/kg de peso corporal/dia. A infusão contínua ao invés da infusão inter-mitente em intervalos mais curtos e mais frequentes.

� Uso de uma formulação de 20%, ao invés de uma formulação de 10%.

� Monitoramento rigoroso dos pa-cientes com alto risco de hipertrigli-ceridemia (Tabela 5.3).

Tabela 5.3: Monitoramento de hipertrigliceridemia de acordo com DGEM 2009:

Considere o teor lipídico em pacientes que receberam propofol (1 ml propofol contém 0,1 g triglicerídeos).

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Distúrbio Causas Medidas terapêuticas

Hipocalemia

� síndrome de realimentação: início do suporte nutricional

� tratamento com insulina intensivo

� perdas renais / gastrointestinais

� suplementação de potássio de até 0,5 mmol/kg de peso corporal/hora; em pacientes com insuficiência renal limi-tada a 0,25 mmol/kg de peso corporal/hora

Hipercalemia

� insuficiência renal

� acidose

� medicamentos (digitálicos, β-bloqueadores, inibidores da ECA, espironolactona)

� fornecimento excessivo desucos de frutas

� infusão de glicose/insulina

� correção da acidose

Hipomagnesemia

� desnutrição (síndrome de realimentação)

� aumento das perdas renais/intestinais (insuficiência renal aguda, abuso de álcool, diuréticos)

� anticoagulante de citrato

� fornecimento parenteral de MgSO

4, não misturar MgCl

2

com solução de NP

Hipermagnesemia � insuficiência renal

� aumento no fornecimento

� diminuir a ingestão de magnésio

Hipocalcemia

� pacientes em tratamento intensivo

� causas comuns multifatoriais: NP livre de cálcio, anticoagu-lação de citrato, deficiência de vitamina D, hipoalbumi-nemia

� fornecimento intravenoso como gluconato de cálcio

Hipercalcemia

� imobilização em pacientes da UTI

� ingestão excessiva

� síndrome de lise

� câncer ósseo

� hiperparatireoidismo

� salina isotônica

� fosfato inorgânico

� corticosteroides

� bifosfonatos

� mitramicina

5.3.4 Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos

Tabela 5.4: Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos compilados de AKE 20084, ESPEN 200911, Manual de Prática de Suporte Nutricional A.S.P.E.N. 2005 7:

97

Distúrbio Causas Medidas terapêuticas

Hiponatremia

� fluído hipotônico excessivo

� nefrite

� insuficiência adrenal

� insuficiência cardíaca congestiva

� sintoma de hormônio anti-diurético inadequado

� cirrose com ascite

� restrição de líquidos ou diuréticos

� o sódio pode ser aumentado na formulação da NP

Hipernatremia

� eletrólitos diluídos livres de água excessivos

� perda de água excessiva (as-sim como febre, queimadu-ras, hiperventilação diurese osmótica)

� ingestão excessiva de sódio

� aumento da ingestão de líquidos geralmente trata a hipernatremia

Hipofosfatemia

� ao iniciar a alimentação artificial "Hipofosfatemia de realimentação"

� cirrose hepática

� cetoacidose diabética

� sepse

� fornecimento parenteral de fosfato

� exigência: 10-20 mmol / 1000 kcal

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Fatores Causas

Fatores dependentes do paciente

� síndrome do intestino curto extrema

� doença hepática pré-existente

� desnutrição

� sistema de secreção biliar imaturo

� presença de infecção, em particular, de sep-sia relacionada com o cateter recorrente

� supercrescimento bacteriano intestinal

Ingestão enteral � falta de estimulação gastrointestinal

Administração da NP � administração contínua

� duração de longo prazo

Composição da NP

� excesso de calorias

� ingestão lipídica elevada

� sobrecarga de glicose

� ingestão de fitoesterol alta com emulsões lipídicas derivadas do óleo de soja

� produtos de peroxidação lipídica/falta de antioxidantes

� deficiência de taurina

5.3.5 Gerenciamento de complicações hepáticas

Insuficiência hepática devido infiltra-ções adiposas no fígado (esteatose) ou colestase intra-hepática é comum em pacientes que recebem nutrição parente-ral total.

Doença hepatica associada a nutrição parenteral (PNALD) é uma grave com-plicação da NP, que pode vir a causar uma cirrose hepática, hipertensão portal e doença de fígado de fase final.3 O crité-rio de diagnóstico mais comum é um ele-

vado nível de bilirrubina direta no soro, muitas vezes representando o primeiro sinal de PNALD. 12 A incidência e as mani-festações clínicas de disfunção hepatobi-liar diferem em adultos, crianças e recém--nascidos, com colestase intra-hepática, sendo mais comum em crianças, enquan-to a esteatose hepática mais frequente em adultos13,14

A etiologia de PNALD parece ser multifa-torial e ainda não é totalmente compreen-dida. Os fatores etiológicos propostos de hepatotoxicidade relacionada a NP são resumidos na Tabela 5.5.

Tabela 5.5: Possíveis razões para complicações hepáticas relacionadas com a NP 1,3

99

A disfunção hepática pode serprevenida/revertida por: 1,7,11

� promover, pelo menos, um mínimo de estimulação enteral

� ciclo de NP

� otimizar a composição de nutrien-tes: Em pacientes adultos em NP domiciliar, a relação de energia/glicose/gordura não deve exceder 40:60 e os lipídeos não devem in-cluir mais do que 1 g/Kg de peso cor-poral por dia. Evite a administração de glicose em excesso de 7 mg/kg de peso corporal por minuto.

� evitando o excesso de alimentação

� prevenindo/tratando as complica-ções infecciosas (sepse relacionada ao cateter)

� fornecendo ácido ursodesoxicólico, vitamina E e taurina.

Função do óleo de peixe/ácidos gra-xos ω-3

Recentemente, evidências convincen-tes demonstraram que reduzir o for-necimento de ácidos graxos ω-6 do óleo de soja por uma substituição par-cial com ω-3 PUFA de óleo de peixe, pode melhorar os parâmetros da fun-ção hepática em pacientes adultos e pediátricos alimentados por NP. Os me-canismos pelos quais o óleo de peixe/ácidos graxos ômega-3 podem influen-ciar doença hepática associada com a NP incluem15

� Efeitos diretos � fluxo biliar melhorado � esteatose diminuída � efeitos anti-inflamatórios e imunomudulatórios

� Efeitos indiretos � ingestão reduzida de fitosteróis (óleo de peixe é livre de fitosterol)

� proteção contra o estresse oxidativo (devido à adição de vitamina E para emulsões lipídicas à base de óleo de peixe).

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5.4 Síndrome da realimentação

Um dos seguintes critérios antedidos:

� BMI <16 kg/m2

� perda de peso não intencional de >15% em 3-6 meses

� abstinência de alimentos ou ape-nasa ingestão mínima de alimentos >10 dias

� níveis baixos de potássio, fosfato ou magnésio antes de iniciar a alimenta-ção artificial com NP

Dois ou mais dos seguintes critérios atendidos:

� BMI <18.5 kg/m2

� perda de peso não intencional de >10% em 3-6 meses

� abstinência de alimentos ou apenas a ingestão mínima de alimentos > 5 dias (NICE)

� histórico de abuso de álcool ou de administração de certos medicamentos, como a insulina, citostáticos, antiácidos ou diuréticos.

A NP é normalmente indicada em pacientes após um período de inanição e/ou doen-ça catabólica. Por conseguinte, no que diz respeito à capacidade metabólica, o pa-ciente deve ser levado a adaptar gradualmente ao aumento do fornecimento de nutrientes para evitar complicações, a síndrome da realimentação, incluindo alte-rações nos parâmetros vitais, a resistência à insulina, água e distúrbios de água e eletrolitos. A NP deve ser iniciada com ingestão com baixas calorias e doses aumen-tadas gradualmente até a necessidade calculada.16 Isso pode levar até uma semana.

A síndrome da realimentação (Figura 5.1) é uma complicação potencialmente letal da realimentação rápida demais, em particular com os carboidratos, em pacientes que estão gravemente desnutridos17

Em pacientes de risco, são definidos pelas seguintes características18

101

Complicações associadas com a síndrome da realimentação incluem:2

� Deficiência da vitamina B1 (Beriberi)

� Sobrecarga de volume (edema, insuficiência cardíaca, edema pulmonar)

� Distúrbios eletrolíticos

� Arritmia cardíaca

� Intolerância a glicose

� Encefalopatia

Figura 5.1: Síndrome da realimentação:

InaniçãoDesnutrição

� Hipocalemia � Hipomagnesemia � Hipofosfatemia � Deficiência de tiamina

� Retenção de sal/ e água Edema

Absorção de glicose Utilização de vitamina B1 Absorção de K+, Mg2+, PO

42-

Síntese de glicogênio e proteínas

GlicogenóliseGluconeogensisCatabolismo proteico

Esgotamento de: proteína, gordura, minerais, eletrólitos, estoques de vitamina

Realimentação (trocar para anabolismo)

Líquidos, sais e nutrientes

Secreção de insulina

De acordo com Stanga et al. 200717

Intolerância a água/sal

Síndrome darealimentação

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Dias Realimentação Monitoramento

1-3 � Iniciar a 10 kcal/kg real PC/dia, e aumentar lentamente para 15 kcal/kg de PC/dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e 15-20% de proteína)

� Suplementação profilática de eletrólitos, sais minerais e oligoelementos (100% da ingestão dietética recomendada, exce-to ferro) e vitaminas (200% da ingestão dietética recomendada).

� Restringir fluido às quantidades neces-sárias para manter a função renal e evitar a deficiência; as necessidades médias de líquidos são de 20-30 ml/kg de peso corporal/dia

� Restringir sódio a <1 mmol/kg de peso corporal/dia

� Eletrólitos (fosfato, magnésio, potássio, sódio, cálcio): linha basal, 4-6 horas mais tarde, depois diariamente

� Peso corporal (estado da hidratação) diariamente

� Exame clínico dos parâmetros vitais (neurológico, cardiovascular, respiratório e estado renal) e edema, pressão arterial diariamente

� Outros parâmetros laboratoriais (glicose, ureia, creatinina, triglicerídeos, tiamina se aplicável): diariamente

� Em casos graves, monitoramento eletrocardiograma (ECG)

4-6 � Energia: 10-20 kcal/kg de peso corpo-ral/dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e 15-20% de proteína)

� Suplementação contínua de eletrólitos, e, se necessário, minerais e vitaminas. O monitoramento diário ainda é exigido!

� Fornecimento de líquido de acordo com a hidratação, mudança de peso e as perdas (25-30 ml/kg de peso corporal/dia)

Ver dias 1-3

7-10 � Energia: 20-30 kcal/kg de peso corporal/dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e 15-20% de proteína)

� Suplementação contínua de eletrólitos, e, se necessário, minerais e vitaminas, iniciar a suplementação de ferro a partir do dia 7 em diante

� Líquidos: para manter o balanço zero (~ 30 ml/kg de peso corporal/dia)

� Diariamente: exame clínico dos parâmetros vitais (neurológico, cardiovascular, respiratório e estado renal) e edema, pressão arterial diariamente

� Duas vezes por semana: peso corporal (estado de hidratação); parâmetros laboratoriais (fosfato, magnésio, potássio, sódio, cálcio, glicose, ureia, creatinina, triglicerídeos e tiamina se aplicável

Tabela 5.6: Recomendações gerais para realimentação e monitoramento, a fim de prevenir e tratar as síndromes de realimentação em pacientes adultos em situação de risco: 19,20

103

Transição para a alimentação oral/enteral

A NP deve ser descontinuada imediatamente em qualquer situação que represen-te uma contraindicação para qualquer tipo de suporte nutricional (ver capítulo 1). Além disso, a NP deve ser interrompida caso a alimentação oral/enteral possa ser retomada ou caso o paciente recusar o consentimento. No entanto, uma interrup-ção abrupta da NPT pode não ser tolerada por todos os pacientes. Uma interrupção gradual e uma transição para a alimentação oral/enteral previne a hipoglicemia de rebote, o que é especialmente importante para pacientes diabéticos, sépticos e es-tressados.

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106 Indicação para a nutrição específica

6

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Indicação para anutrição específica

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6.1 Diretrizes da ESPEN sobre a nutrição parenteral

As Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) para NP publicadas em 2009 fornecem conselhos sobre suporte da NP em situações clínicas específicas. Elas refletem o conhecimento científico atual no campo da nutrição clínica em adultos, resumindo as indicações para a NP e os seus resultados esperados em relação à doença subjacente, estado nutricional e qualidade de vida.1

As recomendações são classificadas de acordo com os critérios do Scottish Intercolegiate Guidelines Network (SIGN) e da Agência para a Pesquisa e Política dos Cuidados de Saúde:

A: Meta-análise de ensaios clínicos randomizados ou pelo menos um ensaio clínico randomizado

B: Pelo menos um ensaio clínico controlado e bem projetado, sem randomização ou um outro tipo de estudo quase experimental bem projetado ou estudos descritivos não experimentais bem projetado, estudos de correlação e estudos de controle de caso

C: As opiniões dos especialistas e/ou experiência clínica de autoridades respeitadas

As recomendações da ESPEN sobre as necessidades de nutrientes e a administração da NP em situações clínicas específicas (tratamento intensivo, pancreatite aguda, insuficiência renal aguda, oncologia não-cirúrgica, cirurgia, NP domiciliar) foram resumidas na Tabela 6.1.

6. Indicação para a nutrição específica

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Indicação Energia Aminoácidos Glicose Lipídeos

UTI – Geral2 Iniciar com 25 kcal/kg de peso corporal/dia (C) e aumentar para atingir o valor alvo dentro de 2-3 dias (C)

1,3-1,5 g AA/kg ideal PC/dia (B)

Quantidade mínima: ~ 2 g/kg de peso corporal/dia (B)

IVLE (TCL, TCM ou emulsões mistas) pode ser administra-da com segurança a uma taxa de 0,7 até 1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 12 a 24 h (B)

Pancreatite Aguda (PA)3

25-30 kcal não-pro-teína/ kg de peso corporal/dia (B)

15-20 kcal não-pro-teína/ kg de peso corporal/dia em SIRS ou MODS e ris-co de síndrome de realimentação (B)

Em PA grave: 1,2–1,5 g/kg de peso corpo-ral/dia, reduzir para 0,8-1,2 g/kg peso corporal/dia em caso de insuficiência renal ou hepática (-)

50%-70% das calorias totais (C)

Garantir as taxas de infusão para emul-sões de lipídeos de 0,8-1,5 g/kg PC/ dia;

descontinuar temporariamente a infusão se uma hipertrigliceridemia persistente (>72 h) ocorrer (>12 mmol/l) (C)

Insuficiência Renal Aguda (IRA)4

20-30 kcal não-pro-teína /kg de peso corporal/dia

(adaptado para o nível de catabolismo e as necessidades individuais, em caso de pouco peso ou obesidade)

Tratamento conser-vador, catabolismo leve 0,6-0,8 (máx. 1,0) g/kg de peso corporal/dia

Tratamento extra-corpóreo, catabolis-mo moderado: 1,0-1,5 g/ kg de peso corporal/dia Terapia de Reposição Renal contínua (TRR), hipercatabolismo grave: ≤1,7 g/kg/d

3-5 (máx. 7) g/kg PC/dia

0,8-1,2 (máx. 1,5) g/kg PC/dia

As exigências de macronutrientes são influenciadas pela gravidade da doença subja-cente, tipo e intensidade da terapia de substituição renal (TRR), o estado nutricional e as complicações associadas, em vez de pela própria IRA (C). As formulações padrões são adequadas para a maioria dos pacientes (C). Quando há distúrbios eletrolíticos, fórmulas de três-em-um sem eletrólitos ou fórmulas personali-zadas podem ser vantajosas (C).

Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situações clínicas específicas:

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Micronutrientes Nutrientes específicos Administração

Todas as prescrições de NP deverão incluir uma dose diária de multivitamínicos e oligoele-mentos (C)

A solução de aminoácidos deve conter 0,2-0,4 g/kg de peso corporal/dia de L-glutamina (0,3-0,6 g/kg/dia de alanilglutamina dipeptídeo) (A) Adição de EPA e DHA: efeitos demonstrá-veis nas membranas celulares e processos inflamatórios (B) emulsões de lipídeos enrique-cidas com óleo de peixe: tempo de internação em pacientes com doenças críticas (B)

As misturas de NP devem ser administradas como uma bolsa "All-in-One" completa (B)

Os dispositivos de acesso venoso periférico podem ser considera-dos para a osmolaridade baixa

(<850 mosmol/L), misturas para cobrir uma parte das necessida-des nutricionais (C)

Uma dose diária de multivitamíni-cos e oligoelementos é recomen-dada (C)

Suplementação de glutamina intravenosa (> 0,30 g/kg PC dipeptídeo Ala-Gln) deve ser fornecida (B)

O acesso central deve ser prefe-rido para fornecer a NP (B)

Conforme a tolerância à NE aumenta, o volume da NP deve ser diminuído (A)

Produtos de suplemento multi-vitamínico (C)

Com TRR contínua prolongada: Risco de depleções de selênio e tiamina (A)

Monitorar os sinais de toxicidade da vitamina A (C)

Vitamina C ≤30-50 mg/dia: pre-venção de oxalose secundária (C)

Restrições de K, Mg e ao fosfato são geralmente desnecessárias com TRR diária (C)

Tirosina se torna um aminoáci-do condicionalmente essencial em IRA

Para os períodos curtos de tempo, a NP periférica pode ser utilizada em pacientes de ARF (C)

Necessidade de restrição de fluído/alta (misturas comerciais três em um concentradas): NP em IRA, especialmente na UTI, muitas vezes precisa ser infundida centralmente (C).

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Indicação Energia Aminoácidos Glicose Lipídeos

Oncologia não cirúrgica5

Similar a indiví-duos saudáveis, ou 20-25 kcal/kg de peso corporal/dia para enfermos e 25-30 kcal/kg de peso corporal/dia para pacientes ambulatoriais (C)

A maioria dos pacientes com câncer que necessitam de NP por apenas um curto período de tempo e não precisam de uma formulação especial (C)

A percentagem mais elevada do que o habitual de lipídios (por exemplo, 50% da energia não proteica) pode ser benéfica para aqueles com caquexia necessitando de NP prolongada (C)

Cirurgia6 ~25 kcal/kg de PCI/dia

Sob condições de estresse grave até 30 kcal/kg de PCI/dia (B)

Em condições de estresse/doença:

1,5 g/kg de PCI/dia ou cerca de 20% das necessidades totais de energia para limitar as perdas de nitrogê-nio (B)

Relação calórica de Proteína: Gordura: Glicose ~20: 30: 50 (C)

Tendência para aumentar a relação de Proteína: Gordura: Glicose de 50:50 e 60:40 ou até 70:30 das calorias não proteicas (C)

Nutrição individualizada é muitas vezes desnecessária em pacientes sem co-morbidade grave (C).

NP domiciliar (NPD)7

20-35 kcal/kg de PC/dia (C). Todas as formas de exces-so de alimentação devem ser evitadas:

prevenção de colestase (B)

Energia não protei-ca: 100-150 kcal/g de nitrogênio (C)

Relação de energia de glicose/gordura ≤40: 60 para evitar colestase (B).

Em paciente de NPD adultos sem estresse: 0,8-1,0 g/kg de peso corpo-ral/dia (C).

A quantidade de aminoácidos previstos não deve exceder as perdas para o limite de hipercalciuria: pre-venção de doença óssea (B)

≤7 mg/kg de peso corporal/min: pre-venir colestase (B)

NPD de longo prazo (>6 meses): ≤1 g/kg de peso corporal/ dia: previne coles-tase (B)

Fornecimento de ácidos graxos essenciais (7-10 g/dia, correspon-dendo a 14-20 g de gordura LCT de óleo de soja e 30-40 g de gordura LCT de óleo de oliva/soja (C).

IVLE = emulsão lipídica intravenosa; AA = Aminoácido; TRR = Terapia de reposição renal;SIRS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica; MODS = Síndrome de Disfunção Múltipla dos Órgãos

Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situações clínicas específicas:

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Micronutrientes Nutrientes específicos Administração

Não especificado Dados preliminares sugerem uma função potencial positiva da insulina (C).

Pacientes submetidos ao TCTH podem beneficiar-se da suplementação de glutamina na NP (B)

-

Em pacientes bem nutridos: há pouca evidência para suplemen-tação (C).

Em pacientes que são incapazes de serem alimentado por via entérica, e se a NPT for necessária: fornecer suplemento de vitaminas e oli-goelementos diariamente (C).

A NP ideal para pacientes cirúrgicos criticamente doentes deve incluir ácidos graxos ω-3 suplementares (C)

A economia de nitrogênio ideal é alcançada quando todos os componentes da NP são admi-nistrados simultaneamente por 24 horas (A)

A composição eletrolítica do re-gime NPD deve refletir as perdas de fluído (C)

Fornecer Ca, Mg e fosfato para manter as concentrações séricas normais e excreção urinária de 24 h. (recomendado relação Ca: fosfato: 1: 1) prevenir doença óssea (B)

A dose recomendada de vitami-na D: 200 UI/dia: prevenção de doença óssea (C)

Emulsões de óleo de peixe e TCM/TCL são consideradas seguras e eficazes (C).

Os bifosfonatos (clodronato 1500 mg iv ou pamidronato 20 mg IV a cada 3 meses) podem manter a DMO em pacientes com osteopenia: prevenção de doença óssea (B)

NPD contínua é considerada um fator de risco para colestase (B)

As infecções, em especial a sepse deve ser prontamente controlado para ajudar a pre-venir quaisquer anormalidades no fígado:

prevenção de colestase (B)

Reduzir as taxas de infusão pode diminuir a hipercalciuria na NP em ambiente doméstico:

prevenção de doença óssea (C)

TCTH = Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas; DMO = Densidade Mineral dos Ossos; PCI = Peso Corporal Ideal

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Referências

1. Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research. Clin Nutr. 2009;28:359-364.


3. Gianotti L, Meier R, Lobo DN et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: pancreas. Clin Nutr. 2009;28:428-435.

4. Cano N, Aparicio M, Brunori G et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr. 2009414-.

5. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009;28:445-454.


7. Staun M, Pironi L, Bozzetti F et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009;28:467-479.

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