Comunidades Teraputicas no BrasilIntroduoA funo destas pginas ajudar o leitor iniciante no tema a entender as estruturas das Comunidades Teraputicas no Brasil e suas variveis institucionais, filosficas, pragmticas, seus sistemas de gerenciamento, suas prticas administrativas, as correntes religiosas e at os erros mais evidentes destas entidades dentro de uma crtica construtivista.

O FENMENO DAS COMUNIDADES TERAPUTICAS NO BRASILPara elaborar este texto tornou -se necessrio abordar os temas relacionados abaixo para que o fenmeno Comunidade Teraputica possa ser entendido na sua totalidade. 1. 2. 3. 4. Movimento das Comunidades Teraputicas Dependente Qumico Substncias Psicoativas Comunidade Teraputica

1. MOVIMENTO DAS COMUNIDADES TERAPUTICASEm 1860 foi fundada uma organizao religiosa chamada Oxford. Esta organizao era uma crtica Igreja da Inglaterra e seu objetivo era o renascimento espiritual da humanidade. Originalmente chamada Associao Crist do I Sculo, acabou mudando de nome em 1990 para Moral Rearmement. Este grupo, conhecido como Grupo de Oxford, buscava um estilo de vida mais fiel aos ideais cristos: se encontravam vrias vezes por semana para ler e comentar a Bblia e se comprometiam reciprocamente a serem honestos. Aps 10-15 anos, constataram que 25% dos seus participantes eram alcoolistas em recuperao. Nos Estados Unidos, participantes deste grupo se reuniam para partilhar o empenho e esforo que faziam para permanecer sbrios; desta maneira nasceu o primeiro grup o de Alcolicos Annimos (AA fundado em Akron Ohio, pelo cirurgio Bob e o Corretor de New York Bill, em 1935) que com o passar dos anos se tornou o maior grupo de Auto -Ajuda do mundo. No dia 18 de setembro de 1958, Chuck Deberich e um pequeno grupo de alcoolistas em recuperao decidiram viver juntos para, alm de ficarem em abstinncia, buscarem um estilo alternativo de vida. Fundaram em Sandra Mnica, na Califrnia, a primeira CT (Comunidade Teraputica) que se chamou Synanon. Adotaram um sistema de relacionamento direcionado em uma atmosfera quase carismtica, o que para o grupo foi muito teraputico. A aplicao do conceito de ajuda s pessoas em dificuldades, feita pelos prprios pares, era a base das relaes vividas na Synanan, posteriormen te em Daytop, onde cada pessoa se interessa e se sente responsvel pelas outras. Desde o incio acolheram alguns jovens que estavam tentando ficar em abstinncia de outras drogas e em decorrncia disto a Comunidade Teraputica que teve seu incio com uma CT para alcoolistas, abriu suas portas para jovens que usavam outras substncias psicoativas. Este tipo de alternativa teraputica se consolidou e deu origem a outras CTs que, conservando os conceitos bsicos, aperfeioaram o modelo proposto pela Synanon . A Comunidade Teraputica DAYTOP VILLAGE o exemplo mais significativo deste tipo de abordagem.

Foi fundada em 1963 pelo Monsenhor William O`Brien e David Deitch, tornando -se um programa teraputico muito articulado. Com a multiplicao das iniciativ as deste tipo de abordagem teraputica na Amrica do Norte, a experincia atravessou o Oceano Atlntico e deu incio a programas teraputicos no norte da Europa, principalmente na Inglaterra, Holanda, Blgica, Sucia e Alemanha. No incio de 1979 a exper incia chegou na Itlia onde se fundou uma Escola de Formao para educadores de CTs e os educadores que passaram pela Formao deram um novo impulso na Espanha, Amrica Latina, sia e frica. No campo psiquitrico acontecia uma outra revoluo: a experi ncia de comunidade teraputica democrtica para distrbios mentais. O psiquiatra escocs MAXWELL JONES, trabalhando durante o perodo da II Guerra Mundial no hospital Maudsley em Londres e, sucessivamente nos de Henderson e Dingleton, de 1945 a 1969, tran sformou o trabalho tradicional e, como terapia, utilizava a psicoterapia individual e de grupo, eliminando ao mximo, o uso de medicao e envolvendo os pacientes nas atividades propostas. O ex-psicanalista americano, Hobart Mowrer, impressionado posit ivamente pela capacidade de recuperao atravs da abordagem das CTs, comeou a estudar o fenmeno, sua histria, os contedos e descobriu, atravs de diferentes experincias, pontos em comum que confirmaram algumas de suas hipteses. A saber:

Compartilhar: um dos valores fundamentais comuns. A referncia no somente em relao aos bens, mas de compartilhar com os membros do grupo o que cada um possui do ponto de vista humano. Honestidade: um outro ponto forte que emerge do fenmeno das CTs: Participe do grupo e fale coisas de voc, no de poltica, trabalho ou de outras coisas. Fale do que provoca medo e dor dentro de voc (Synanon). uma referncia clara necessidade do ser humano de comunicar-se, sem mscaras, em relaes humanas autnticas. Esta honestidade diante do grupo um valor muito antigo; apareceu nas primeiras comunidades crists e era chamada confisso aberta ou auto revelao. Outra caracterstica que aparece nos estudos do Dr. Mowrer o abandono, nas relaes teraputicas, da posio clssica vertical mdico e paciente. As interaes que se estabelecem entre as pessoas rompem as estruturas rgidas da hierarquia, do cargo e oferecem mais possibilidades de ajuda. As funes, muito flexveis, garantem a estrutura e a organizao da vida comunitria. A ateno colocada sobre o indivduo no grupo ou na comunidade. Ele o verdadeiro protagonista das aes teraputicas porque sabe do que precisa, porm, sozinho, incapaz de buscar, por isso a importncia da auto -ajuda. Cada indivduo responsvel pelo seu prprio crescimento e pede a ajuda necessria aos outros componentes para se ajudar. Sendo assim, cada um terapeuta para si mesmo e para os outros componentes do grupo, da comunidade. A hierarquia , unicamente, funcional e no interfere nas relaes entre as pessoas. A vida comunitria no poder ser teraputica se no desaparecer a dualidade equipe -residente. Isto significa que enquanto existir dentro da mesma estrutura o grupo que faz o tratamento e o grupo que receb e estamos muito longe da verdadeira terapia de grupo na CT. O agente teraputico no a estrutura da CT, as regras, os instrumentos, mas tudo aquilo que estes instrumentos podem fazer para que cada residente possa viver, experimentar uma relao verdadeira e o amor entre as pessoas. A observao do comportamento instrumentaliza o

indivduo e o grupo a avaliarem os processos e o grau de integrao social alcanados. A observao objetiva das aes propicia a cada pessoa se responsabilizar pela avaliao de sues progressos, de seu crescimento e permite ao grupo a possibilidade de fazer distino entre a pessoa e seu comportamento.

Algumas consideraes de Elena Goti (1997) sobre a abordagem Comunidade Teraputica:y Deve ser aceita voluntariamente; y No se destina a todo tipo de dependente (isto ressalta a importncia

fundamental da Triagem como incio do processo teraputico. Muitas vezes algumas CTs, atravs de suas equipes, se sentem onipotentes e adoecem acreditando que se o residente no quiser ficar na CT porque no quer recuperao. No consideram que o residente tem o direito de escolher como e onde quer se tratar); y Deve reproduzir, o melhor possvel, a realidade exterior para facilitar a reinsero; y Modelo de tratamento residencial; y Meio alternativo estruturado; y Atua atravs de um sistema de presses artificialmente provocadas; y Estimula a explicao da patologia do residente, frente a seus pares; y Os pares servem de espelho da conseqncia social de seus atos; y H um clima de tenso afetiva; y O residente o principal ator de seu tratamento. A equipe oferece, apenas, apoio e ajuda.Do ponto de vista cultural, o fenmeno moderno da CT est inserido na proposta da filosofia existencial que deu vida escola da psicologia denominada Humanista. 2. DEPENDENTE QUMICO: UM SER HUMANO Dentro de um programa de recuperao teraputico-educativo importante considerarmos alguns aspectos gerais sobre a concepo do ser humano dependente qumico: 1. Acima de tudo um ser capaz de entender, querer e decidir, mesmo considerando o abismo em que se encontra, mas com um problema a mais. Este problema se manifesta atravs do sintoma da dependncia qumica mascarando, em vrios nveis, a perda de autonomia e liberdade pessoal para fazer projetos, escolhas e tomar decises. 2. Mesmo com a doena manifestada conserva todas as capacidades e possibilidades de resgatar a autonomia individual, a capacidade de escolher e decidir. 3. Conserva a capacidade e possibilidade de transformar a sua problemtica humana em um projeto: tem a possibilidade de projetar inicialmente, e viver, depois, uma existncia repleta de significados e valores. Pode, a qualquer momento, valorizar a si mesmo se descobrir o significado da sua histria pessoal. 4. um ser humano confuso e ferido: est fazendo mal a s i mesmo e, neste momento, incapaz de 5. 6. se defender. Por isso necessita de uma ajuda externa que o acompanhe em uma nova direo e o sustente com amor e profissionalismo. 7. um ser humano sozinho, fisicamente separado dos outros, emocionalmente fechado, s ocialmente marginalizado que, porm, no perdeu a criatividade, a necessidade de pertencer, de fazer amizades e ter amor. 8. Um ser humano capaz de confrontar, estimar, respeitar, perdoar, de mostrar qualidades e de ter conscincia. um protagonista, digo , comunicativo e dinmico que expressa. Muda, cresce.

Desenvolve-se partindo de si mesmo em direo aos outros. 9. Um ser humano feito para viver em grupo expressando sentimentos, fatos, acontecimentos para resgatar valores comuns e reduzir as tenses sociais. 10.Um ser humano nico e personalizado na sua dimenso familiar e social. nico porque um ser vivo: valor mximo e transcendente a qualquer ouro em sua histria, que pode ser sujeito e jamais objeto, objetivo e fim jamais, instrumento e meio para conseguir algo. 11.Concluindo: uma pessoa capaz de renascer e reprojetar a prpria vida em direo a autonomia e liberdade, atravs de um relacionamento intenso, da sua criatividade, de novas relaes familiares, de sua presena ativa e dinmica no seu grupo social.

3. SUBSTNCIAS PSICOATIVAS Conforme definio da OMS (Organizao Mundial da Sade) so consideradas substncias psicoativas todas aquelas de origem natural ou sinttica, incluindo lcool, que uma vez utilizadas, modificam as percepes sensoriais. No fazemos distines entre substncias leves, pesadas, estimulantes, depressoras ou alucingenas porque no consideramos o sintoma da dependncia qumica atravs das substncias psicoativas utilizadas, mas sim atravs da problemtica humana que est por trs de tudo. Isto no significa que ignoramos as substncias qumicas e os efeitos que estas causam s pessoas. Quando se faz necessrio tratar sintomatologia que as drogas causam s pessoas, estas devem ser encaminhadas aos servios mdicos especializados. Partimos do pressuposto que qualquer pessoa, se desejar verdadeiramente, pode parar de fazer uso de qualquer substncia qumica sem que isso possa acarretar -lhe algum problema fsico srio. A experincia nacional e internacional tem demonstrado que os sintomas da abstinncia podem ser represados dentro da Comunidade Teraputica, na maioria dos casos, pela alta coeso do ambiente criado pelo grupo. Dramatizar a crise de abstinncia, muitas vezes, um jogo das pessoas que querem parar de usar drogas, porm no esto dispostas a lutar verdadeiramente para conseguir. Isto refora o comportamento tpico do dependente qumico, ou seja, conseguir alguma coisa sem, na verdade, lutar para, como a dinmica que a vida impe a todos os seres humanos. A droga esconde o sentimento de incapacidade, falncia, impotncia, etc.

Para que haja um processo de recuperao necessrio:y O abandono total de quaisquer substncias psicoativas (excees para

pessoas com comprometimentos neurolgicos ou distrbios psiquitricos alm do quadro da dependncia qumica), y Mudana dos comportamentos e y Mudana de estilo de vida.A dependncia qumica no pode ser tratada com medicao alternativa para aliviar o sofrimento que a prpria doena causa porque este tipo de medicao impede o dependente de entrar em contato consigo mesmo, perpetuando o seu estado de dependncia. Nenhum dependente consegue fazer uso de substncias psicoativas todos os dias na quantidade e qualidade que deseja; algumas vezes no faz uso por diversos dias e no morre por crise de abstinncia. Sabemos que a crise de abstinncia pode ser sentida, mas o dependente,muitas vezes, quer impressionar para ver se consegue algum tipo de medicao alternativa quando no consegue obter a dose habitual. O dependente no precisa de nossa compaixo ou pena pelo mal -estar provocado pela crise de abstin ncia . A manipulao do dependente intensificando os prprios sintomas da crise quase automtica. Porm, quando eles demonstram o desejo de parar de usar e recebem a ajuda adequada, existe uma grande possibilidade de deixar a droga. Este o momento de oferecermos uma proposta alternativa e uma mudana de estilo de vida.

Devemos evitar intervenes confusas que podem prejudicar o dependente. A qualquer momento que o dependente no consiga ou no queira aceitar as propostas do programa deve ter a liberd ade de fazer outras escolhas ( importante se fazer uma ltima tentativa no intuito de ajud -lo a entender o porqu de outras escolhas) ou ser encaminhado a outras propostas. importante evitarmos a confuso, pois este o terreno predileto do dependente. 4. COMUNIDADE TERAPUTICA (CT) O programa teraputico -educativo, a ser desenvolvido no perodo de tratamento da Comunidade Teraputica, tem como objetivo ajudar o dependente qumico a se tornar uma pessoa livre atravs da mudana de seu estilo de vida. A proposta da CT deve considerar que o dependente qumico pode desenvolver se nas diversas dimenses de um ser humano integral atravs de uma comunicao livre entre a equipe e os residentes, em uma organizao solidria, democrtica e igualitria. A CT uma ajuda eficaz para quem tem necessidade de liberar as prprias energias vitais para poder ser um HOMEM em seu sentido pleno, adulto e autnomo, capaz de realizar um projeto de vida construtivo, de aprender a estar bem consigo mesmo e com os outros s em a ajuda de substncias psicoativas. Podemos utilizar a definio de CT de Maxwell Jones: ... grupo de pessoas que se unem com um objetivo comum e que possui uma forte motivao para provocar mudanas. Este objetivo comum, na maioria das vezes, surge em um momento de crise onde o individuo apresenta uma desestruturao na sua vida em todas as reas: fsica, mental, espiritual, social, familiar e profissional. nesse momento que as pessoas diminuem as defesas, resistncias e demonstram maior disponi bilidade e abertura a mudanas porque no tem nada a perder. O objetivo da CT o crescimento das pessoas atravs de um processo individual e social; o papel da equipe ajudar o indivduo a desenvolver seu potencial. Para que a equipe seja eficaz mu ito importante acreditar, independentemente de qualquer comportamento que o residente tenha tido, que ele pode mudar. Se no houver essa credibilidade, porque alguns residentes esto mais comprometidos e com maiores dificuldades para mudar, existe o risco de abandono desses residentes. Se a equipe acreditar que todos podem mudar dedicar a ateno que cada um precisa para que a mudana ocorra. Outro aspecto importante a ser ressaltado a respeito da equipe a transdisciplinariedade. Antes de ser em os profissionais da CT, so participantes e devem saber a respeitar as regras desta para que as relaes aconteam em um ambiente familiar, pois em uma famlia as pessoas se relacionam enquanto pessoas, no enquanto cargos, profisses. Este conceito int erliga todos os setores e as responsabilidades so transferveis. Por ex: o psiclogo pode assumir a responsabilidade da enfermeira em uma situao de primeiros socorros, assim como, orientar o residente responsvel pelo setor de limpeza como deve ser feita a faxina geral da CT. Nenhum elemento da equipe fica restrito, limitado ao seu cargo, pois em termos de funes existe um leque de responsabilidades. evidente que esta transdisciplinariedade deve estar clara para todos da equipe para que no aconteam melindres ou ingerncias nas funes especficas de cada cargo, como por exemplo: o atendimento psicolgico que responsabilidade, unicamente do psiclogo. O ambiente da CT deve possibilit ar a aprendizagem social oferecendo a oportunidade de interagir, escutar, aprender, projetar, envolver -se e crescer de maneira que, normalmente reflita a capacidade e o potencial individual e coletivo das pessoas que dele fazem parte.

O comportamento comea a mudar atravs da auto-iniciativa do residente. Como ele vem de uma vivncia de sub -cultura (valores no aceitos pela sociedade), devemos solicitar que ele exercite agir com honestidade, pontualidade, solidariedade, etc., (valores aceitos pela sociedade) para que os internalize e os vivencie atravs das mudanas de estilo de vida. A

dinmica desse processo depende, em parte, da organizao social da CT e, e, parte, da motivao das pessoas envolvidas.Os residentes so apoiados e atendidos pela equ ipe transdisciplinar. Existe uma diviso de trabalho e um investimento real na CT, sendo que, algumas vezes, este investimento visa prpria sobrevivncia da CT. O enfoque deve ser sobre o processo e, se este for correto, teremos grandes chances de ter um resultado positivo como conseqncia. O programa, para ser eficaz, deve ser aberto tanto internamente entre os membros que fazem parte do ambiente social, quando externamente com os devidos cuidados e respeitos s regras fundamentais (as fronteira do CT devem ser protegidas, mas as informaes devem entrar e sair). claro que, como diz Harold Bridges, uma organizao aberta : ... Mais exposta s transformaes e justamente por isso mais vulnervel. O processo positivo, mas apresenta riscos, pois existem pessoas que querem alcanar resultados sem ter experincia para tal... . Na CT devemos considerar tudo o que possibilita a criao de um ambiente teraputico e educativo (j que a CT um grupo d e auto-ajuda permanente onde os componentes interagem a todo o momento):

Nmero de residentes, Suas experincias, Idade, Classe scio-econmica e cultural, Organizao e regras, Valores, Diviso do trabalho e respectivas funes, Administrao da autoridade, Instrumentos teraputicos, Estmulos educativos, O nmero e a qualificao da equipe transdisciplinar.

As regras fundamentais so: y No ao uso de substncias psicoativas y No violncia e ao sexo.Sobre a regra de renunciar, temporariamente as relaes sexuais importante ressaltar que a sexualidade uma energia de comunicao e a interrupo das relaes sexuais estimula o residente a comunicar -se de outras maneiras tendo uma nova forma de aprend izado social. Permite tambm desenvolver aquela parte da afetividade que, at agora, permaneceu escondidas e foi negada devido aos preconceitos em funo de experincias pessoais.

Alm dessa trs regras fundamentais so feitas duas solicitaes temporrias, para criarmos os pressupostos do trabalho pessoal e social sem jamais desrespeitarmos o direito fundamental sade e liberdade de sair da CT no momento em que a pessoa assim desejar: y Renunciar totalmente a liberdade de movimentar -se e sair da CT sem, antes falar com o grupo e a equipe transdisciplinar; y Respeitar o contrato de auto-ajuda participando sempre de todas as atividades da CT. O indivduo em um grupo ou em uma CT que se recus a a colaborar prejudica o bem estar de todos. O indivduo no deve ser prejudicado em funo do grupo ou vice -versa, pois importante que ele

aprenda a entrar em uma relao equilibrada.

As regras devem ser definidas, tanto morais quanto ticas, e elaboradas de acordo com as necessidades da CT. Podem ser discutidas e alteradas, se necessrio for, a partir de um consenso entre residentes e equipe transdisciplinar. importante compreender q ue as regras existem para serem respeitadas e que sua transgresso leva a conseqncias que devem ser assumidas. A equipe transdisciplinar deve garantir a todo residente o conhecimento e compreenso das regras para poder exigir o cumprimento das mesmas. Existem cinco reas para que algum funcione em um determinado nvel de equilbrio. So elas: famlia, pares, trabalho / escola, lei (regras sociais) e espiritualidade. O desequilbrio em uma dessas reas pode desencadear em uma pessoa algumas relae s disfuncionais. Levando isto em considerao, devemos ter presente que o nosso residente, muito provavelmente apresenta desequilbrio em quase todas essas reas, o que faz com que ele se relacione de maneira completamente disfuncional consigo mesmo e com os outros.

Para ajud-lo devemos criar na CT um ambiente aonde ele possa se exercitar (como em uma academia de ginstica aonde exercitamos todo o corpo) e ter a compreenso necessria de que a droga apenas um sintoma de algo mais profundo que precisa ser trabalhado e que, com certeza, est ligado a estas cinco reas. O processo de recuperao est diretamente inter -relacionado ao trabalho a ser desenvolvido nas cincos reas, pois no podemos trabalhar as questes: famlia, espiritual e trabalho / escol a e desconsiderar as reas da lei e dos pares e assim sucessivamente.No ambiente da ativa, aonde viviam anteriormente, no existiam condies adequadas para serem pessoas com dignidade (como podiam viver corretamente morando embaixo da ponte, rouband o, se prostituindo, etc). Na CT devemos oferecer aos residentes confidencialidade e um ambiente saudvel, onde exista segurana fsica, psicolgica e social, considerando que no a estrutura fsica que d valores e sim as pessoas (residentes e equipe que dela fazem parte). A funcionalidade dentro da CT (micro -sociedade) deve ser muito similar sociedade de origem para que o indivduo possa experimentar situaes, para poder depois, viver na sociedade. O programa teraputico educativo deve ser subdividi do hierarquicamente de acordo com a maturidade do residente. Cada pessoa tem um papel na sociedade, por isso, assim que o indivduo aceito como residente na CT, passa a ter um papel em sua estrutura, uma identidade e comea a se familiarizar com hierarqu ia, autoridade, responsabilidade, pontualidade, etc. Atravs da interao individual e do grupo consegue -se grande compreenso da problemtica do indivduo, mas considera -se que a aprendizagem atravs da experincia (errando, acertando e experimentando a s conseqncias) corresponde influncia mais eficaz para se atingir uma mudana duradoura (aprendizagem social).

Alm das inmeras possibilidades de aprendizagem social, a estrutura da CT deve ter uma certa mobilidade para oferecer e estimular a iniciativa do residente objetivando seu crescimento. A conduta, o comportamento sempre algo objetivo, observvel aonde encontramos os progressos realizados pelo dependente. Na conduta encontramos os frutos e onde se concretizam os sucessos e as dificuldades do trabalho pessoal do residente nas reas cognitiva, afetiva e espiritual. A solicitao gradativa de mudana na CT ajuda o residente a se responsabilizar pelo seu prprio processo de

crescimento e participar ativamente no processo dos outros residentes e da administrao do processo teraputico -educativo da CT.

Alguns exemplos reais da CT saudvel e CT doente:

CT SAUDVEL CT DOENTE - Ao dar uma experincia - Diante de um comportamento educativa a equipe considera o inadequado o residente fica o dia indivduo que praticou o ato e todo na enxada. Muitas vezes temos procura, atravs da experincia, residentes que se escondem no fazer com que ele reflita sobre o trabalho e deix-lo o dia todo na ato. Exemplo: um residente que enxada s fora este mecanismo. atrasa para acordar dever, por uma semana, ser o - Por preguia da equipe em despertador de toda a CT. observar quem est com comportamento inadequado a - Sempre que possvel s experincia educativa coletiva. Ex; experincias educativas so Perda de atividades de lazer e at individualizadas. de direitos bsicos como a mistura da refeio. - O residente tem liberdade para dar auto-ajuda a qualquer - Cobrar valor extra para trabalhar a pessoa da equipe. Ex: Fui sexualidade dos residentes. Como? confrontada por um residente Levando-os a casas de prostituio. por exceder o nmero da fila do almoo. - Residente no tem direito a - A equipe quando comete erros questionamentos, pois a palavra ou injustias pratica o 9 passo chave aceitao. Algumas equipes de Alcolicos Annimos. produzem situaes para testar a Exemplo de humildade concreta aceitao do residente. Animal a aos residentes. Na nossa gente adestra, ser humano a gente experincia esta postura faz educa. (Paulo Freire) A equipe com que o residente respeite jamais comete erros. (Quanta ainda mais o nosso trabalho. onipotncia!) Diferente do que pensam algumas equipes: no podemos - Posturas autoritrias da equipe. porque seno perdemos o (Medo de perder o controle.). respeito de todos. - Um residente tem uma - Postura da equipe com determinada habilidade e a equipe autoridade e no autoritarismo. explora isto prejudicando o tratamento como um todo. - Uma residente que no sabia nem fritar um ovo, ao ser - O residente utilizado para escalada na laborterapia e trabalhos particulares para a equipe.

receber o apoio da equipe para uma aprendizagem social, no s aprendeu a fazer muito bem o seu trabalho na cozinha, como deixou para outras pessoas, como ela, um livro especial de receitas: com todas as dicas que no encontramos nos livros normais. - Quando algum familiar insiste, por gratido, a dar um presente orientado a presentear a CT e no algum em especial. - A equipe trata os residentes de maneira igualitria sem distino de raa, credo, religioso, condio social, econmica e cultural. - Equipe fala a mesma linguagem e demonstra postura em harmonia aos princpios da CT. Princpios acima das personalidades. - Equipe tem uma carga horria compatvel (40h) assim como folgas.

(Infrao ao Cdigo de tica da Federao Brasileira de CT`s.) . - A equipe faz distino entre os residentes, principalmente, na questo econmica. Se a famlia do residente paga um valor a lto, ele ter direitos especiais. (Outra infrao). - Equipe recebe presentes dos residentes e familiares e, muitas vezes, privilegia, esses residentes (outra infrao ao Cdigo de tica). - Equipe com pessoas inseguras que para demonstrarem poder desautorizam orientaes dadas por outros, deixando os residentes confusos. Personalidades acima dos princpios. - Equipe trabalha 21 dias e folga 7. Isto prejudica a sade mental da Equipe e a relao com os residentes.

Quando iniciei o trabalho na Fazenda do Senhor Jesus, a nossa Comunidade Teraputica poderia ser classificada na coluna de CT doente. S para acrescentar mais um exemplo: a equipe fazia suas refeies separadas dos residentes, tinha menu diferente e prep arado pelos prprios residentes. Os residentes tinham prato fundo e colher e a justificativa era que se tivessem garfos e facas poderiam agredir-se. E o arame farpado, foices, enxadas, facas grandes de cozinha e tantos outros materiais que poderiam se tran sformar em armas? No perodo que era psicloga uma das minhas pautas em reunio de equipe era fazermos as refeies todos juntos como uma grande famlia e com bandeja, talheres, pratos adequados, guardanapos. No preciso dizer que fui voto vencido. Como esta postura feria os princpios da CT, solicitei se poderia almoar com os residentes. Todos concordaram e a reao dos residentes foi: - O que voc fez de errado para ter recebido punio de almoar conosco?. Como f da abordagem CT esta colocao m e fez muito mal e ao mesmo tempo me deu foras para que nos tornssemos uma verdadeira CT. Hoje, depois de muitas discusses e acertos, estamos catalogados como CT modelo pela Federao Brasileira de CTs. Passamos de CT doente para CT saudvel e sempre em recuperao, pois basta muito pouco para perdermos o que j conquistamos at agora. Parte da equipe realmente vive os princpios e isto muito gratificante, uma outra parte est tentando ajudar a entender todo este processo. A luta diria e as poucas vezes que pensei em desistir me senti muito pequena quando pensei nos residentes. Eles vm em primeiro lugar! Nestas horas recebi ajuda do Padre Haroldo, Maurcio Landre e Edson Peixe. Meu muito obrigado a eles e ao meu Poder Su perior por ter me colocado nesta misso. Se a CT em que voc trabalha est com alguns itens doentes seu dever lutar para que isto mude. Sei que existem limitaes e, s vezes, por falta de informaes so cometidas atitudes doentes. No omita e

no seja cmplice, procure ter muita habilidade para propor mudanas e acredite que elas so possveis.

As Polticas Pblicas e as Comunidades Teraputicas Atendimentos Dependncia Qumica

Resumo: O trabalho exercido pelas comunidades teraputicas (CTs), prestadoras de servios na rea da dependncia qumica, junto queles que desejam e/ou necessitam de tratamento, carece de uma melhor compreenso a partir das significativas mudanas ocorridas, do ponto de vista legal e nas polticas pblicas de Sade e de Assistncia Social, determinando -lhes novas diretrizes e parmetros de atuao. Este texto resultado de uma reflexo sobre o trabalho desenvolvido pelas comunidades teraputicas que atuam na dimenso do tratamento, recuperao e reinsero social, tendo como premissa o internamento e a abstinncia total do uso de SPAs. O objetivo discutir a interface das polticas pblicas com as comunidades teraputicas no atendimento aos usurios de substncias psicoativas, focando as respectivas competncias de

cada instncia. Busca resgatar que o Conselho Municipal Antidrogas (COMAD) espao privilegiado para a articulao entre as polticas pblicas envolvidas neste atendimento e para a definio e o direcionamento da poltica municipal sobre drogas, decidindo, inclusive, a destinao dos recursos financeiros advindos do Fundo Municipal Antidroga (FUMAD).Introduo:1

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Atualmente a expresso correta Conselho Municipal Sobre Drogas. O termo antidrogas, em todas as citaes e siglas, dever ser substitudo por sobre drogas. Mas, permaneceremos utilizando antidrogas, neste artigo, por este ainda ser o imperante.

A importncia do tema dependncia qumica no marcada apenas pela sua atualidade, mas principalmente pela sua complexida de. Est inserido em um contexto social que passa, constantemente, por profundas transformaes sociais, econmicas, polticas e culturais, onde velhos paradigmas so quebrados e novos valores so agregados. As comunidades teraputicas, aqui entendidas c omo instituies de atendimento ao dependente qumico, no governamentais, em ambiente no hospitalar, com orientao tcnica e profissional, onde o principal instrumento teraputico a convivncia entre os residentes, surgiram no cenrio brasileiro, ao longo dos ltimos quarenta anos, antes mesmo de existir qualquer poltica pblica de ateno dependncia qumica no pas. Elas cresceram, multiplicaram -se e ocuparam espaos na medida em que inexistiram programas e projetos de carter pblico que ofereces sem alternativas para o atendimento s pessoas dependentes de substncias psicoativas (SPAs), desejosas de tratamento. Frente proporo que a questo da drogadio alcanou no mundo e no Brasil, associada violncia e ao crime organizado, atingindo c idados de todas as classes sociais e uma faixa etria cada vez mais precoce, polticas pblicas para essa rea comearam a ser pensadas e implantadas, embora de forma lenta e gradativa. Atualmente, contamos com uma legislao especfica no que se refere ateno a dependncia qumica, bem como, esta questo est presente em diferentes polticas sociais setoriais tais como a assistncia social, a sade e a educao. As propostas e formas de atendimento teraputico variam de acordo com a viso de mundo e2

perspectiva poltica, ideolgica e religiosa dos diferentes grupos e instituies, governamentais e no governamentais, atuantes nesta rea. Da abstinncia total reduo de danos, do internamento ao atendimento ambulatorial, dos grupos de ajuda ao trata mento medicamentoso, de programas governamentais a comunidades teraputicas, o usurio de substncias psicoativas, que deseja ou necessita de tratamento, tem uma variedade de alternativas, optando por aquela mais adequada ao seu perfil e/ou suas necessida des. Portanto, a abordagem desse tema no pode ocorrer de forma parcial, como se houvesse apenas uma alternativa e/ou forma eficiente de ateno dependncia qumica. A preveno, o tratamento, recuperao e reinsero social, bem como a reduo dos dan os sociais e sade e a reduo da oferta so dimenses amplamente consideradas na legislao e nas polticas voltadas para esta questo e, todas so vlidas e importantes na medida em que contribuem no apenas para a compreenso desta problemtica, mas t ambm para o seu enfrentamento. Neste texto nos ocuparemos do trabalho desenvolvido pelas comunidades teraputicas que atuam na dimenso do tratamento, recuperao e reinsero social, tendo como premissa o internamento e a abstinncia total do uso de SPA s.2 Substncias ou produtos capazes de causar dependncia fsica e psquica e que tm como caracterstica descritiva central o desejo, freqentemente forte e, algumas vezes irresistvel por consumi-las. (CID-10 Classificao de Transtornos Mentais e do Comport amento) 3 Nem todo usurio dependente. De usurio ocasional ou semi -ocasioanal a pessoa pode se tornar um dependente qumico (toxicmano).

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O objetivo discutir a interface das polticas pblicas com as comunidades teraputicas no atendimento aos usurios de substncias psicoativas, focando as respectivas competncias de cada instncia. Buscamos uma compreenso real e equilibrada do papel histrico que estas organizaes tm ocupado no contexto contemporneo e, concomitantemente, as possveis parceri as com as polticas pblicas para a efetivao de suas diretrizes e objetivos. Trata-se de um tema que no se esgota nas reflexes aqui presentes. So vrias as implicaes e as perspectivas existentes, bem como as formas de enfrentamento da questo. Mas, acreditamos que , em funo disso mesmo, que devemos caminhar na busca da unid ade na diversidade, deixando de lado pr -noes e pr-conceitos, na direo de atendimentos de real qualidade pessoa que deseja e busca o tratamento.1. A Dependncia e o Dependente Qumico:

No h dificuldade, entre os estudiosos do assunto, em concord arem que a dependncia qumica se trata de um conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de uma substncia ou uma classe de substncias alcana uma importncia muito maior para um determinado indivduo, do que outros com portamentos que antes tinham mais valor. Segundo a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento apontada na Classificao Internacional de Doenas (CID-10), uma caracterstica descritiva central da sndrome de dependncia o desejo (freqentem ente forte, algumas vezes irresistvel) de consumir drogas psicoativas (as quais podem ou no ter sido medicamentos prescritos), lcool ou tabaco. A Organizao Mundial de Sade afirma que se trata de um estado psquico e s vezes fsico resultante da interao entre um organismo vivo e uma substncia. caracterizado por modificaes de comportamento e outras reaes que sempre incluem um impulso a utilizar a substncia de modo contnuo ou peridico, com a finalidade de experimentar seus efeitos psquicos e, algumas vezes, de evitar o desconforto da privao. A tolerncia pode estar presente ou no. Ainda, segundo a CID -10, um diagnstico de dependncia qumica confirmado quando, pelo

menos, trs dos comportamentos abaixo esto presentes: Forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia; Dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de seu incio, trmino ou nveis de consumo; Uma sndrome de abstinncia quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido; Evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes so requeridas para alcanar efeitos originais; Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso de substncias psicoativas; Persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de conseqncias manifestamente nocivas. A dependncia qumica abarca o uso de t odos os tipos de substncias psicoativas (SPA); ou seja, qualquer droga que altera o comportamento e que possa causar dependncia: lcool, maconha, cocana, crack, dentre outras. A Organizao Mundial de Sade reconhece a dependncia qumica como uma doe na porque h alterao da estrutura e no funcionamento normal da pessoa, sendo -lhe prejudicial. No tem causa nica, mas produto de uma srie de fatores (fsicos, emocionais, psquicos e sociais) que atuam ao mesmo tempo, sendo que s vezes, uns so mai s predominantes naquela pessoa especfica do que em outras. Atinge o ser humano na suas trs dimenses bsicas (biolgica, psquica e espiritual), e atualmente reconhecida como uma das expresses da questo social brasileira, medida que atinge todas as classes sociais. Sem o tratamento adequado, a dependncia qumica tende a piorar cada vez mais com o passar do tempo, levando a pessoa a uma destruio gradativa de si mesma, atingindo sua vida pessoal, familiar, profissional e social. Portanto, h a necessidade da superao do rtulo dependentes qumicos, entendendo que estes so, antes disso, cidados, seres nicos e singulares, que devem ser respeitados em sua integralidade humana. So pessoas inseridas no contexto scio -familiar que, por diferen tes causas orgnicas, sociais, psquicas e econmicas se viram envolvidas na questo da drogadio e da dependncia qumica. Aqueles que buscam ajuda para o enfrentamento/tratamento da dependncia, so esses mesmos cidados, sujeitos de direitos que desc obriram que, sozinhos, no o conseguiro. Sendo assim, so sujeitos no processo de tratamento, reconhecidos em sua integralidade e como seres contextualizados, tm direito de acesso ao atendimento que melhor lhes convier, de qualidade social, com projeto teraputico claramente definido e equipe teraputica com profissionais de diferentes reas. E, nesse processo, a famlia co -participante ativo. Estes, dependente e co-dependente, so a razo principal e ltima de toda a discusso sobre a dependncia qumica e as diferentes formas de ateno, de toda a poltica formulada, do surgimento de todas as comunidades teraputicas e de todas as formas de atendimento. Constituem-se no foco principal de toda e qualquer movimentao em torno da discusso e do enfrentamento da dependncia qumica. Preveno Tratamento - Reinsero Scio-Familiar fazem parte de um panorama de atuao cujo foco o usurio (e a sua famlia); o dependente e o co-dependente. E eles so os sujeitos do processo de tratamento e no o objeto da interveno.

A definio de polticas e competncias nessa rea no pode se tornar um cenrio de disputa

de poder ou de desresponsabilizao de fazeres, pois no tarefa fc il definir os limites de ao das polticas pblicas envolvidas (assistncia social, sade, segurana, dentre outras) e das comunidades teraputicas, pois no basta adequarem -se s diretrizes e objetivos da legislao vigente. Ao contrrio, trata -se de um trabalho conjunto em que, muitas vezes, as competncias e atribuies podem at se confundir, mas no deixando de primar pela qualidade do atendimento ao usurio.2. As Comunidades Teraputicas:

O que so? De onde vieram? Por que surgiram? Como se const ituem? Quais as suas vinculaes institucionais? Quem nelas trabalha? A quem atende? So questes que no so possveis de serem respondidas em toda a sua extenso nos limites deste artigo. Mas, precisamos refletir sobre elas para a superao de alguns do gmas, conceitos e at preconceitos sobre estas instituies que, sem dvida, tm cumprido um papel de importncia histrica no contexto contemporneo. Comunidade Teraputica tornou -se uma nomenclatura oficial a partir da Resoluo 101 da ANVISA, de 30 de maio de 2001. Essa terminologia aparece no ttulo da Resoluo que estabelece regras para as clnicas e comunidades teraputicas. E em seu artigo 1 define o que entende por comunidade teraputica: servio de ateno a pessoas com problemas decorrent es do uso ou abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial. Isto , reconhece a existncia e o trabalho destas instituies e estabelece um modelo bsico para o seu funcionamento: o psicossocial, na inteno de garantir o carter teraputi co de suas aes. Utilizam-se de conhecimentos, instrumentos e tcnicas cientficas, na rea da sade mental, social e fsica, para o atendimento ao usurio de SPA que busca ajuda para o tratamento, que, por outro lado, sabemos ser uma doena incurvel. O tratamento, portanto, se concentra no fortalecimento fsico, psquico e espiritual, para que o usurio se mantenha abstmio pelo maior tempo possvel. Esse o quadro que prevalece nos atendimentos prestados pelas comunidades teraputicas.No Brasil, a grande maioria destas comunidades, vinculadas principalmente a confisses religiosas (catlicas e evanglicas), surgiu, gradativamente, em funo de dois grandes motivos:

1) o vcuo deixado pelas polticas pblicas nessa rea: por muito tempo a questo do lcool e de outras drogas foi tratada em nosso pas como um caso de polcia. At a dcada de 1960, poca em que as comunidades teraputicas comearam a surgir no Brasil, o dependente qumico e/ou sua famlia tinham como nica opo a internao em ma nicmios, levando o usurio/dependente a ser considerado como uma pessoa com transtornos psiquitricos. Surgiram tambm as clnicas particulares especificamente atuando nesta rea, mas com custos elevados, mantendo excludos do tratamento uma grande parcel a oriunda das classes mais empobrecidas da sociedade. 2) Esse vcuo foi sendo ocupado por diferentes confisses religiosas, motivadas pela perspectiva de evangelizao, mas tambm pela necessidade de fornecerem resposta aos pedidos de ajuda por tratamento que chegavam s suas portas na mesma proporo em que a dependncia qumica alcanava nmeros alarmantes de vtimas. Essas instituies se proliferaram pelo Brasil e, segundo Chaves&Chaves (s/d. p. 23) estima -se que existam hoje, no Brasil, cerca d e 2000 comunidades teraputicas, que oferecem tratamento a 40.000 residentes e emprego a outras 10.000 pessoas. So nmeros impossveis de serem ignorados e que demonstram a dimenso da presena destas instituies no contexto brasileiro, bem como a significativa atuao no tratamento a dependentes de SPA. Cresceram baseadas no servio voluntrio, na prtica assistencialista e no ensino religioso, mas cresceram! E mais: alcanaram resultados, enquanto as polticas pblicas passavam ao largo da

questo da dependncia qumica, pois esta era um caso de polcia e no de poltica de sade pblica. Mas, os tempos mudaram, as demandas ficaram mais complexas, as polticas na rea da sade e da assistncia foram definidas, o terceiro setor se configurou e a poca do amadorismo no tratamento da dependncia qumica passou. Podemos at entender o fato de que, no passado, muitas dessas comunidades iniciaram os seus trabalhos sem as mnimas condies fsicas e tcnicas, mas no concebvel que essa situao perd ure. Muitas delas avanaram na perspectiva tcnica e profissional do trabalho que executam junto questo da dependncia qumica, no s porque necessitaram se adequar s normas da ANVISA e/ou da legislao social pertinente, mas porque se conscientizar am que necessitam hoje, no apenas sobreviver, mas sobreviver com qualidade social. Instituies como a Federao de Comunidades Teraputicas Evanglicas do Brasil (FETEB), a Federao Brasileira de Comunidades Teraputicas (FEBRACT), a Cruz Azul do Bra sil e os prprios Conselhos (nacional, estaduais e municipais antidrogas), no qual participam representantes de diferentes CTs, so provas desse movimento interno, que tem acontecido no mbito das comunidades teraputicas, de reordenamento e reestruturao fsica, administrativa e tcnica. O usurio da CT passou a ser considerado em sua dimenso integral e no dissociado do seu contexto social e familiar. A partir desse redimencionamento tcnico -operacional e poltico -valorativo, as comunidades teraputicas passaram a integrar a rede socioassistencial de atendimento a pessoas em situao de vulnerabilidade social por uso ou dependncia de substncia psicoativas, conforme previsto pela Poltica Nacional de Assistncia Social. Mas tambm, passaram a integrar a rede de ateno sade mental como espao alternativo de atendimento psicossocial. Portanto, h uma interface claramente colocada pelas aes das diferentes polticas pblicas, entre si, e com as comunidades teraputicas. Elas se complementam na busc a da garantia de um atendimento com qualidade social ao principal e nico foco deste cenrio: o usurio/dependente de SPA, sujeito de direitos e presena ativa no seu processo de tratamento, inclusive no contexto das CTs.3. O Estado e a Ateno Dependncia Qumica:

Ao nos debruarmos sobre o processo histrico de construo da legislao e da poltica social brasileira, no que se refere questo da dependncia qumica, percebemos que o uso indevido de drogas, nas polticas pblicas brasileira, tratado durante muitos anos como caso de polcia, adquiriu, atualmente, o carter de sade pblica. De aes de represso ao usurio e/ou dependente, no o diferenciando do traficante, passou, gradativamente, para aes de preveno do uso indevido, ateno e reinsero social; porm, mantendo a represso da produo no autorizada e do trfico ilcito de drogas. Consideramos como marco principal desse processo, a criao, somente em 1998, da Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD), que agrega o Consel ho Nacional Antidrogas (CONAD), relacionando-se com os Conselhos Estaduais Antidrogas (COEAD) e Conselhos Municipais Antidrogas (COMAD).

Subordinada ao Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica, a SENAD(...) o rgo executivo das atividades de preveno do uso indevido de substncias entorpecentes e drogas que causem dependncia, bem como daquelas relacionadas com o tratamento, recuperao, reduo de danos e reinsero social de dependentes. ( www.senad.org.br)

Juntamente com a SENAD tambm foi criado o Fundo Nacional Antidrogas (FUNAD). A Lei n o 7.560, de 19.12.1986, que havia criado o Fundo de Preveno e Combate s Drogas de Abuso FUNCAB, teve a sua denominao alterada para Fundo Nacional Antidrogas FUNAD e sua gesto transferida do Ministrio da Justia para a Secretaria Nacional Antidrogas do Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica. Em 11 de janeiro de 2002, foi aprovada a Lei Federal n o 10.409, que disps sobre a preveno, o tratamento, a fiscalizao, o controle e a represso produo, ao uso e ao trfico ilcito de produtos, substncias ou drogas ilcitas que causem dependncia fsica ou psquica. Ainda em 2002, foi elaborada a Poltica N acional Antidrogas (Decreto n. 4345 de 26.08.2002), porm o CONAD, em outubro de 2005, aprovou a Poltica Nacional Sobre Drogas, como resultado do realinhamento da Poltica Nacional Antidrogas vigente at ento. Por meio da realizao de seis fruns regio nais e um nacional, representantes de diversos setores do Governo e da sociedade, decidiram pelas alteraes incorporadas nesta nova verso. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), frente ao crescente nmero de clnicas e comunidades voltadas para o atendimento a usurios e/ou dependentes de substncias psicoativas, definiu a Resoluo n101, de 30 de maio de 2001, que estabeleceu as regras para o funcionamento das clinicas e comunidades teraputicas. Recentemente, atravs da Lei 11.343, de 23 de agosto de 2006 foi institudo o SISNAD, Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas que substituiu as Leis 6.368/76 e 10.409/02. O SISNAD tem como objetivo articular, integrar, organizar e coordenar as atividades de preveno, tratamento e reinsero social de usurios e dependentes de drogas, bem como as de represso ao trfico, estando em perfeito alinhamento com a Poltica Nacional sobre Drogas. Esta Lei trouxe uma distino clara e definitiva entre o que ser usurio e dependente de dr ogas e o que ser traficante de drogas, no descriminalizando, porm, qualquer tipo de droga. O porte de drogas continua caracterizado como crime e os usurios e dependentes estaro sujeitos a penas alternativas e medidas scio-educativas e no mais pena restritiva de liberdade. Sero julgados pelos juizados especiais criminais. Aumenta o rigor das penas para os traficantes que sero julgados pela justia comum. No que se refere s polticas sociais setoriais, duas especificamente nos interessam para o teor da reflexo em pauta: a Poltica Nacional de Assistncia Social, expressada atravs da implantao do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), desde 2004, e a Poltica Nacional de Sade, expressada pelo Sistema nico de Sade (SUS) e, mais espec ificamente pela Poltica do Ministrio de Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, de 2004. Poderamos afirmar que o atendimento dependncia qumica est fora das diretrizes e dos objetivos da Poltica Nacional de Assistncia So cial (PNAS)? Trata-se de um segmento que deva ser atendido unicamente pela Poltica de Sade? O vnculo das Comunidades Teraputicas, para fins de assessorias e parcerias, se d exclusivamente com a Sade ou tambm com a Assistncia Social? A quem interessa o trabalho das comunidades teraputicas?

Vejamos o que o SUAS define como usurio da poltica de assistncia social:Constitui pblico usurio da poltica de assistncia social, cidados e grupos que se encontram em situaes de vulnerabilidade e riscos, tais como: famlias e indivduos com perda ou fragilidade de vnculos de afetividade, pertencimento e sociabilidade; ciclos de vida; identidades estigmatizadas em termos tnico, cultural e sexual; desvantagem resultante de deficincias; excluso pela pobreza e, ou, no acesso s demais polticas pblicas; uso de substncias psicoativas ; diferentes formas de violncia advin das do ncleo familiar, grupos e indivduos;...... (PNAS item 2.4) grifo nosso. A proteo social especial a modalidade de atendimento assistencial destinada a famlias e indivduos que se encontram em situao de risco pessoal e social, por ocorrncia de abandono, maus tratos fsicos e, ou, psquicos, abuso sexual, uso de substncias psicoativas , cumprimento de medidas scio -educativas, situao de rua, trabalho infantil, entre outras. (PNAS item 2.5.2) grifo nosso.

E mais,

Os servios, programas, projetos de ateno s famlias e indivduos podero ser executados em parceria com as entidades no -governamentais de assistncia social, integrando a rede socioassistencial. (PNAS item 3.1.1.) grifo nosso.

Nesse sentido, constatamos que a poltica de Assistncia Social inclui em seu pblico usurio, pessoas que estejam em situao de vulnerabilidade e riscos devido ao uso de substncia psicoativas, e que so passveis de proteo social especial. Acrescenta que os servios, programas e projetos para o atendimento aos seus usurios podem ser executados em parceria com organizaes no governamentais, portanto, do Terceiro Setor. Sendo assim, as comunidades teraputicas, ao cumprirem os requisitos necessrios que as definem como entidades de assistncia social e, ao estabelecerem parcerias com o gestor pblico, passam a integrar a rede scio -assistencial, contribuindo para a viabilizao das diretrizes, objetivos e metas preconizadas por esta Poltica. A responsabilidade da formulao da poltica d o Estado. o fomentador e o formulador das polticas sociais. E, hoje, o Estado conta, essencialmente, com as organizaes do terceiro setor para a execuo de aes formuladas em suas polticas4

4 Associaes ou fundaes, organizadas juridicamente e f ora do aparato estatal que prestam servios de utilidade pblica, sem fins econmicos e com atuao de voluntrios.

Portanto, o caminho tem sido o da superao da concepo de que as comunidades teraputicas executam aes to somente assistencialistas, com objetivos unicamente religiosos. Muitas avanaram e tm avanado em direo a um trabalho focado nas diretrizes das polticas sociais. Outras muitas ainda no; mas a visualizamos o papel dos Conselhos Municipais Antidrogas (COMADs), da Assistncia Social e da Sade, no apenas cobrando, mas capacitando, assessorando e fornecendo instrumentos e tcnicas para que essas instituies superem as suas limitaes. Por outro lado, no podemos nos esquecer que as comunidades teraputicas, a t ento vinculadas, para fins de convnio e parcerias com a Assistncia Social, esto migrando para a rea da Sade, pois a dependncia qumica tida hoje como uma questo de sade pblica. Porm somos instigados a refletir se a Sade est preparada pa ra receber, se relacionar, capacitar e assessorar as comunidades teraputicas, que atuam prioritariamente na proposta de abstinncia e em sistema de internamento.

Ao nos reportarmos Poltica Nacional de Sade Mental, constatamos que, no que se refere a o tratamento do dependente qumico como pessoa possuidora de transtorno mental decorrente do uso de SPA, o atendimento organizado atravs de uma estrutura piramidal nas seguintes modalidades : Aberto, Semi-aberto e Fechado. Em sistema Aberto o atendimento pode ser realizado em diversas instituies, tanto pblicas quanto privadas, tais como as UBS (Unidade de Bsica de Sade), ambulatrio de sade mental ou outras instituies que ofeream tratamento com as caractersticas desta modalidade. um servio prestado a pessoas com pouco comprometimento com SPA e muita motivao para deixar de us-las. Freqentam a instituio uma ou vria vezes por semana durante algumas horas ou o dia todo, pelo perodo necessrio, onde recebe, juntamente com sua famlia, acompanhamento de uma equipe multiprofissional. Passam por terapias de grupo, terapias individuais, atividades educativas com grupo na Unidade sobre aes de preveno e promoo sade e atividades educativas comunitrias que versam sobre aes de preveno e promoo sade, desenvolvida na comunidade, fora da instituio. Alm disso, neste nvel de atendimento so realizadas aes preventivas envolvendo a comunidade em geral. No atendimento Semi-aberto, o tratamento re alizado nos CAPS/ad (Centro de Ateno Psicossocial lcool e drogas) e hospital/dia. um servio de maior complexidade, sendo intermedirio entre as modalidades aberto e fechado. Este um atendimento indicado para pessoas muito dependentes, porm, mo tivadas para o tratamento. O hospital/dia foi pensado para desenvolver aes de cuidados intensivos, visando substituir a internao integral. O paciente freqenta o servio diariamente por oito horas dirias. O CAPS/ad presta atendimento pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de SPA, cuja ateno direcionada ao tratamento, reabilitao e ressocializao junto famlia e comunidade. O trabalho desenvolvido por equipe multiprofissional e o atendimento individual pode ser medicamentoso, psicoterpico, de ateno, entre outros. Ocorrem tambm atendimento em grupos, oficinas teraputicas, visitas e atendimentos domiciliares,5

5

Estas modalidades de atendimentos esto estabelecidas nas portarias: Portaria/GM n. 336, de 19 de fevereiro de 2002 e Portaria n. 224/92//MS.6

atendimento famlia, atividades comunitrias de integrao e reinsero scio -familiar e atendimento de desintoxicao.

Mas, segundo a Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lc ool e outras Drogas, de 2004, o CAPS/ad.Tem como objetivo oferecer atendimento populao... oferecendo atividades teraputicas e preventivas comunidade, buscando prestar atendimento dirio aos usurios dos servios, dentro da lgica de reduo de danos. (Ministrio da Sade, Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, p. 34. 2004) (grifo nosso).

Observamos que, o CAPS/ad desempenha, dentro da poltica pblica de atendimento sade mental, o servio de ateno psicossocial a pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de SPA, tendo tambm o papel de regulador da porta de entrada do usurio rede assistencial local de atendimento, em articulao com o Conselho Municipal Antidrogas (COMAD). Porm, a nfase do seu atendimento est na reduo de danos e no na internao (abstinncia), no reconhecendo as comunidades teraputicas como espao de tratamento clnico. Como regime Fechado e tambm ocupando o topo da pirmide, est a ateno de maior complexidade, cujos sujeitos atendidos so aqueles com muito comprometimento com SPA e normalmente pouco motivados para o tratamento. Nesta modalidade esto as clnicas e hospitais

psiquitricos e os hospitais gerais. A internao do dependente qumico feita somente em ltimo caso, quando as outras possibilidades no surtiram efeito e a situao do mesmo oferece risco sua integridade ou de outros. A Poltica de Sade conta com os hospitais gerais, que possuem leitos psiquitricos ou unidades de desintoxicao, como hospitalar para os casos que exigem internao. Os dependentes em tratamento e outros pacientes recebem atendimento mdico, psicolgico, social e outros que se fizerem necessrios de acordo com as particularidades de cada caso. Essas internaes ocorre m de acordo com a portaria n. 224 de 29/01/92 da Secretaria de Assistncia Sade, com modelo de longa e curta permanncia (30 a 45 dias como referencial) com o objetivo de desintoxicao e encaminhamento para Ambulatrio de Referncia. Percebemos, mais uma vez, que as comunidades teraputicas no so contadas como possibilidades de internamento, dentro da estrutura de atendimento da rede pblica de sade. O Ministrio da Sade, atravs do seu site afirma que,Em decorrncia da reforma psiquitrica, ve m definindo estratgias que visam ao fortalecimento da rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase na reabilitao e reinsero social dos mesmos. A assistncia ao usurio de substncias psicoativas no mbito do Sistema nico de Sade - SUS - realizada por meio da rede psiquitrica existente . Um importante nmero de internaes destes usurios efetuado com o intuito de desintoxicar pessoas dependentes das drogas. Para reverter esse quadro o Ministrio da Sade, desde 1990, est definindo como diretriz bsica de suas aes, a reestruturao da ateno psiquitrica no Brasil, na qual a ateno s dependncias qumicas est inserida. Tem como premissa fundamental a ampliao da rede ambulatorial e o fortalecimento de iniciativas m unicipais e estaduais que propiciem a criao de equipamentos intensivos e intermedirios entre o tratamento ambulatorial e a internao hospitalar , com nfase nas aes de reabilitao psicossocial dos pacientes. Em decorrncia desse processo, o nmero de hospitais psiquitricos no pas reduziu de 313, em 1991, para 260, em 2001, enquanto o nmero de leitos especializados caiu de 86 mil para 62 mil, no mesmo perodo. Paralelamente a este fator, dos 03 Centros de Ateno Psicossocial/CAPS e Ncleos de Aten o Psicossocial/NAPS existentes, passamos para 266 em 2001, destes, estimamos que 10% sejam especficos para dependentes qumicos. ( www.saude.org.br. Site visitado em 30 de agosto de 2006) (grifo nosso).6

Portaria n. 224/92/MS e Portaria/GM n. 336, de 19 de fevereiro de 2002.

At 2004 haviam sido implantados 63 CAPS/ad em todo o territrio nacional (Ministrio da Sade. Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, p. 32. 2004), numa explcita opo da poltica pblica na rea da sade em trabalhar na perspectiva da reduo de danos e no do internamento, fazendo clara aluso ao desestmulo do internamento psiquitrico, mas no se referindo opo de internamento em comunidades teraputicas. Mas, como no considerar o trabalho das comunidades teraputicas? Como a Sade vai assessorar e capacitar tecnicamente as comunidades teraputicas, j que estas passaram para a instncia da Sade, para fins de convnios e parcerias com o gestor pblico, se no forem reconhecidas como espaos alternativos de atendimento? Ao entendermos a dependncia qumica como uma questo de sade pblica, precisamos considerar a vrias e diferentes dimenses que esta concepo assume, bem como as diversas modalidades de atendimento possveis e que devem se adequar s particularidades e singularidades de cada caso. A represso ao trfico, por exemplo, est dentro da poltica de enfrentamento dependncia

qumica, porm um trabalho exclusivo e restrito rea de segurana pblica. Por outro lado, a preveno e o tratamento ao uso e abuso de substncias psicoativas, bem como a reinsero scio-familiar so aes afetas poltica da sade, mas tambm poltica de educao, principalmente na esfera da preveno e, da assistncia social, quando se trata do atendimento aos usurios desta poltica, prioritariamente atendidos pelas comunidades teraputicas. Ao nos determos na legislao atual no que tange ao uso indevido de SPA e nas polticas setoriais envolvidas percebemos que as polticas pblicas de ateno questo da dependncia qumica dividem-se nos programas de reduo de demanda (preveno, tratamento e reinsero social) e programas de reduo de danos. Ambos so importantes na medida em que se voltam para pessoas que fazem a opo de atendimento de acordo com suas necessidades e singularidades. Toda essa legislao, definidora de normas, diretrizes, princpios e objetivos, passou a direcionar a linha de atuao que deve ser priorizada por rgos governamentais e no governamentais que atuam, direta e indiretamente, na questo da dependncia qumica, em carter preventivo ou de tratamento; em sistema ambulatorial ou de internamento, prevalecendo a reduo de danos ou a abstinncia. Portanto, as comunidades teraputicas, historicamente marcadas por atenderem pessoas oriundas de segmentos vulnerabilizados pela pobreza, se vem na necessidade de adequao s normas legais, inclusive porque a dependncia qumica entrou para a esfera da sade pblica. E, as polticas de Assistncia Social e Sade, com base em suas diretrizes, pri ncpios e objetivos, que prevem o atendimento a usurios/dependentes de substncias psicoativas, tm como possibilidade valiosa, considerar as comunidades teraputicas como espao alternativo de atendimento psicossocial.4. O Conselho Municipal Antidrogas COMAD:

Mas, qual seria o espao local de formulao da poltica de atendimento a esse pblico? De articulao de aes? De fortalecimento tcnico, poltico e administrativo das CTs ? De aproximao das polticas pblicas com as CTs? De definio do financiamento pblico, com verbas especficas para o atendimento dependncia qumica? Pelas suas finalidades, caractersticas e composio paritria, fica -nos claro que este espao o Conselho Municipal Anti-Drogas (COMAD). Composto por representantes governamentais e no governamentais, este ConselhoAtua como coordenador das atividades de todas as instituies e entidades municipais, responsveis pelo desenvolvimento das aes refer entes reduo da demanda, assim como movimentos comunitrios organizados e representaes das instituies federais e estaduais existentes no municpio e disposta a cooperar com esforo municipal. ( www.senad.gov.br)

Trata-se do espao de articulao, interface e complementaridade das diferentes reas e comunidades teraputicas, tendo como referncia uma legislao social ampla (assistncia social, sade, educao) e uma legislao especfica no que concerne depend ncia qumica, alm do desafio de um trabalho diferenciado nestas instituies, em funo da configurao do terceiro setor. Por focar diferentes polticas e instituies governamentais e no governamentais, incluindo as comunidades teraputicas, voltada s para a ateno e o tratamento dependncia qumica, possibilitado ao COMAD ter como atribuies e responsabilidades, em cada municpio, A definio e o direcionamento da poltica municipal sobre drogas, decidindo,

inclusive, a destinao dos recur sos financeiros advindos do Fundo Municipal Antidrogas (FUMAD); O cadastramento e a inscrio das comunidades teraputicas do municpio; A articulao da rede de servios de ateno e tratamento dependncia qumica; A capacitao e o fortalecime nto das comunidades teraputicas e outras instituies para um trabalho de qualidade social; A cobrana ao gestor pblico municipal e aos agentes polticos, do efetivo comprometimento com aes de enfrentamento da questo da dependncia qumica no municpio, inclusive na definio oramentria para o FUMAD.

Desta forma, o COMAD estar cumprindo o seu papel poltico, administrativo e histrico na atual conjuntura das polticas sociais brasileiras, e menos importar a qual poltica ou secretaria municipal as comunidades teraputicas devam estar vinculadas para fins de convnios e/ou parcerias. Se os recursos pblicos forem alocados devidamente no FUMAD, sem retir-los das outras polticas sociais bsicas, como Sade, Educao e Assistncia Social, sero gerenciados pelo COMAD, e Assistncia Social e Sade, p or exemplo, cabero as aes de assessoria tcnica, atendimento teraputico e cooperao mtua entre si e com as instituies envolvidas. Consideraes Finais: A interface das polticas pblicas com as comunidades teraputicas, no atendimento aos usurio s de substncias psicoativas, est claramente expressada na legislao vigente que versa sobre o assunto. Talvez a grande questo seja a operacionalizao concreta dos princpios e diretrizes ali preconizadas e o reconhecimento do papel de cada instncia p blica e privada no atendimento dependncia qumica. So vrios os sujeitos institucionais envolvidos, mas no podemos perder de vista que o principal sujeito participante deste processo no institucional; mas sim, humano. o usurio/dependente de SPAs que deseja e busca atendimento e que tem o direito de ter acesso ao tratamento adequado sua necessidade e de qualidade social. As polticas pblicas que atuam nesta rea, as comunidades teraputicas e os conselhos municipais sobre drogas possuem esp ecificidades para o enfrentamento desta questo que necessitam ser articuladas e operacionalizadas em funo de um atendimento adequado e interdisciplinar.

Novas Regras da Anvisa

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) determinou novas regras para os servios que atendem dependentes de substncias psicoativas, como lcool e drogas. Existem cerca de mil Comunidades Teraputicas no Brasil, que agora tero que obedecer critrios mnimos para funcionar, de acordo com a Resol uo RDC no 101, de 30 de maio de 2001. A resoluo est publicada na ntegra no site www.anvisa.gov.br. As casas abertas a partir da resoluo podem atender no mximo 60 pessoas, divididas em dois pavimentos. Antes, as casas poderiam atender at 90 pessoas, divididas em trs unidades. A nova regra tambm probe o atendimento de pessoas com comprometimento p squico e orgnico graves, como crises convulsivas, arritmias cardacas e hemorragias digestivas decorrentes da dependncia qumica. Quando as pessoas apresentam estes tipos de problemas, elas devem ser encaminhadas para servios de sade especializados e clnicas psiquitricas. As Comunidades Teraputicas passam a ser um ambiente para a recuperao psicossocial por meio do convvio do dependente com outras pessoas que tm o mesmo problema.

Resoluo - RDC n 101, de 30 de maio de 2001D.O. de 31/5/2001

A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no uso da atribuio que lhe confere o art. 11, inciso IV, do Regulamento da ANVS aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, em reunio realizada em 23 de maio de 2001,considerando o Decreto-Lei n. 891/38 em seu Captulo III - Da Internao e da Interdio Civil e o disposto na Lei n 10216, de 6 de abril de 2001. considerando a Lei n. 6.368/76 em seu Captulo II - Do Tratamento e Recuperao; considerando a Portaria SAS/MS n. 224, de 29 de janeiro de 1992, que estabelece as diretrizes para a assistncia extra-hospitalar aos portadores de transtornos mentais; considerando a necessidade de normatizao do funcionamento de servios pblicos e privados, de ateno s pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial, para o licenciamento sanitrio, adotou a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada, e eu Diretor-Presidente, determino a sua publicao: Art. 1 Estabelecer Regulamento Tcnico disciplinando as exigncias mnimas para o funcionamento de servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial, tambm conhecidos como Comunidades Teraputicas, parte integrante desta Resoluo. (anexo) Art. 2 Todo servio, para funcionar, deve estar devidamente licenciado pela autoridade sanitria competente do Estado, Distrito Federal ou Municpio, atendendo aos requisitos deste Regulamento Tcnico e legislao pertinente, ficando estabelecido o prazo mximo de 2 (dois) anos para que os servios j existentes se adeqem ao disposto nesta Resoluo. Art. 3 A construo, a reforma ou a adaptao na estrutura fsica dos servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas deve ser precedida de aprovao do projeto fsico junto autoridade sanitria local e demais rgos competentes Art. 4 O disposto nesta Resoluo aplica-se a pessoas fsicas e jurdicas de direito privado e pblico, envolvidas direta e indiretamente na ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas. Art. 5 A inobservncia dos requisitos desta Resoluo, constitui infrao de natureza sanitria sujeitando o infrator ao processo e penalidades previstas na Lei 6.437 de 20 de agosto de 1977, ou outro instrumento legal que vier a substitu-la, sem prejuzo das responsabilidades penal e civil cabveis.

Art. 6 Os servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas devem ser avaliados e inspecionados, no mnimo, anualmente. Para tanto, deve ser assegurado autoridade sanitria livre acesso a todas as dependncias do estabelecimento, e mantida disposio toda a do cumentao pertinente, respeitando-se o sigilo e a tica, necessrios s avaliaes e inspees. Art. 7 As Secretarias de Sade estaduais, municipais e do Distrito Federal devem implementar os procedimentos para adoo do Regulamento Tcnico estabelecido por esta Resoluo, podendo adotar normas de carter suplementar, a fim de adequ-lo s especificidades locais. Pargrafo nico: Os Conselhos de Entorpecentes Estaduais, Municipais e do Distrito Federal ou seus equivalentes devem informar s respectivas Vigilncias Sanitrias sobre o funcionamento e cadastro dos servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas. Art. 8 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao. GONZALO VECINA NETO

ANEXO REGULAMENTO TCNICO PARA O FUNCIONAMENTO DAS COMUNIDADES TERAPUTICAS - SERVIOS DE ATENO A PESSOAS COM TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO OU ABUSO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS, SEGUNDO MODELO PSICOSSOCIAL 1. HISTRICO O Regulamento Tcnico para o funcionamento das Comunidades Teraputicas- servios de ateno a pessoas com problemas decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psico social, foi elaborado por um Grupo Tcnico Assessor - GTA, institudo pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, sob a coordenao da Gerncia Geral de Servios de Sade - GGTES. Este GTA foi formado por representantes de diferentes reas do Ministrio da Sade: Coordenao DST/AIDS da Secretaria de Polticas de Sade, Assessoria de Sade Mental da Secretaria de Assistncia Sade, Unidade de Medicamentos Controlados da Gerncia Geral de Medicamentos - ANVISA, Unidades de Infra-estrutura Fsica e de Tecnologia da Organizao de Servios de Sade da GGTES - ANVISA e tambem integrou o grupo um consultor especialista no tema. A elaborao do Regulamento Tcnico teve como subsdios as propostas de normativa para o funcionamento dos servios de ateno a transtornos por uso e abuso de substncias psicoativas, da ANVISA e da Coordenao de Sade Mental, integrantes do relatrio da Comisso Tcnica da Secretaria Nacional Antidrogas - SENAD/PR, que funcionou em 1999 e o relatrio do 1 Frum Nacional Antidrogas realizado em novembro de 1998. A proposta de regulamento tcnico elaborada foi levada Consulta Pblica em 10 de outubro de 2000. As sugestes Consulta Pblica foram discutidas em evento organizado pela ANVISA e SENAD que reuniu os representantes de instituies ou fruns que as enviaram, membros do GTA, tcnicos do Ministrio da Sade, da ANVISA, da SENAD, tendo sido tais sugestes avaliadas e incorporadas ou no ao texto do Regulamento Tcnico, conforme sua pertinncia. O documento aqui regulamentado o resultado consensual, dos padres mnimos estabelecidos para o funcionamento dos servios de ateno a pessoas com problemas decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial. 2. CONCEITUAO: Servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas (SPA), em regime de residncia ou outros vnculos de um ou dois turnos, segundo modelo psicossocial, so unidades que tm por funo a oferta de um ambiente protegido, tcnica e eticamente orientados, que fornea suporte e tratamento aos usurios abusivos e/ou dependentes de substncias psicoativas, durante perodo estabelecido de acordo com programa teraputico adaptado s necessidades de cada caso. um lu gar cujo principal instrumento teraputico a convivncia entre os pares. Oferece uma rede de ajuda no processo de recuperao das pessoas, resgatando a cidadania, buscando encontrar novas possibilidades de reabilitao fsica e psicolgica, e de reinser social. o Tais servios, urbanos ou rurais, so tambm conhecidos como Comunidades Teraputicas. 2.1 Os estabelecimentos assistenciais de sade, que possuem procedimentos de desintoxicao e tratamento de residentes com transtornos decorrentes do uso ou abuso de SPA, que fazem uso de medicamentos a base de

substncias entorpecentes e/ou psicotrpicos e outras sujeitas ao controle especial, esto submetidos Portaria SVS/MS n. 344/98 - Regulamento Tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a cont ole especial e suas r atualizaes ou outro instrumento legal que vier substitu-la. 2.2 A responsabilidade tcnica pelo servio junto ao rgo de Vigilncia Sanitria dos Estados, Municpios e do Distrito Federal deve ser de tcnico com formao superior na rea da sade e servio social. 2.3 Nos estabelecimentos em que no h prescrio, mas admisso de pessoas usurias de medicamentos controlados, a direo do servio assumir a responsabilidade pela administrao e guarda do medicamento, ficando dispensada dos procedimentos de escriturao previstos na Portaria SVS/MS n. 344/98 ou outro instrumento legal que vier substitu-la. 3. CRITRIOS PARA O TRATAMENTO DE PESSOAS COM TRANSTORNOS DECORRENTES DE USO OU ABUSO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS. Para os Servios que atendem dentro do modelo psicossocial, respeitado o critrio de voluntariedade e no discriminao por nenhum tipo de doena associada, no haver restries quanto ao grau de comprometimento para adeso e manuteno do tratamento. A situao social, familiar e legal da pessoa com transtornos decorrentes de uso ou abuso de SPA no ser condio restritiva ao tratamento. A admisso ser feita mediante prvia avaliao diagnstica, clnica e psiquitrica, cujos dados devero constar na Ficha de Admisso. As dimenses envolvidas para definio do padro de comprometimento de dependncia so: 3.1 ADESO - Grau de resistncia ao tratamento de acordo com o comprometimento da pessoa em avaliao. 3.1.1 Comprometimento Leve: Motivao para mudana. Conscincia da sua situao em relao s SPA e das perdas scio-econmicas e relacionais. Disponibilidade para a mudana no padro de uso (entrada e manuteno). Expectativa favorvel ao tratamento. Entendimento e aceitao das orientaes teraputicas recebidas. 3.1.2 Comprometimento Moderado: Relativa motivao para mudanas. Pouca conscincia da sua situao em relao s SPA e das perdas scio-econmicas e relacionais. Relativa disponibilidade para a mudana no padro de uso; Algumas expectativas favorveis em relao ao tratamento; Entendimento e aceitao das orientaes teraputicas recebidas, porm com restries e questionamentos. 3.1.3 Comprometimento Grave: Ausncia de motivao para mudanas; Falta de conscincia da sua situao em relao SPA e das perdas scio-econmicas e relacionais; No disponibilidade para a abstinncia; Ausncia de expectativa ou expectativa desfavorvel em relao ao tratamento; No entendimento e/ou aceitao das orientaes teraputicas recebidas. 3.2 MANUTENO - Grau de resistncia continuidade do tratamento. 3.2.1 Comprometimento Leve: Mantm boa adeso ao tratamento, apesar das oscilaes vivenciadas no transcorrer do processo teraputico. Ausncia de histrico de abandono de tratamentos anteriores. 3.2.2 Comprometimento Moderado: Mantm relativa adeso com ambivalncia na manuteno do tratamento; Oscilao na motivao; Alguns abandonos de tratamentos anteriores. 3.2.3 Comprometimento Grave: Dificuldades de adeso ao tratamento; Vrias tentativas anteriores de tratamento especfico e abandono dos mesmos; Faltas, atrasos, interrupes freqentes devido a fatores conscientes e/ou inconscientes que geram indisposio quanto s formas teraputicas propostas.

3.3 COMPROMETIMENTO BIOLGICO 3.3.1 Comprometimento Leve: A pessoa que se apresenta ao exame sem as alteraes provocadas pelo uso de SPA; Apresenta-se com algumas alteraes de fase aguda provocadas pelo uso recente de SPA, porm todas mostrando intoxicao leve e, conseqentemente, sintomas leves (Ex.: hipertenso arterial leve, sem arritmias); Mantm lucidez, orientao e coerncia de idias e pensamento. Refere uso h muitos dias (mais de 10), mas no refere sintomas de abstinncia. No apresenta, na histria patolgica pregressa, qualquer relato de doenas anteriores, ou apresenta apenas relatos de episdios agudos, tratados e sem seqelas (paciente sempre foi saudvel). As informaes obtidas com a pessoa em avaliao so confirmadas por familiares. Os exames laboratoriais mostram-se sem alteraes ou com alteraes discretas e no patognomnicas de risco de vida e gravidade. Na histria consegue-se avaliar a quantidade pequena de SPA usada neste ltimo episdio. No apresenta traumatismos, hematomas, leses cutneas agudas, nem relato de quedas, agresses ou traumatismo craniano. No se trata de usurio de SPA injetveis (opiides ou cocana). No faz uso intenso de qualquer tipo de SPA legal ou ilegal. 3.3.2 Comprometimento Moderado A pessoa apresenta alteraes de fase aguda provocada por uso recente de SPA, que denotam ou mesmo j prenunciam sintomas moderados de evoluo incerta que possam gerar algum risco (Ex. hipertenso arterial moderada com presena de arritmia). Apresenta desorientao e prejuzo na coerncia, permanecendo a dvida se seria ocasionado por uso recente de SPA.. As informaes obtidas com a pessoa so questionveis, inclusive por familiares. Apresenta sintomas que podem ser de sndrome de abstinncia, no se s abe quando foi a ltima vez que utilizou SPA. Apresenta na histria patolgica pregressa relato de uma ou mais patologias crnicas compensadas (co -morbidade) com seqelas. (Ex.: diabetes, pancreatite). Os exames laboratoriais confirmam a gravidade da agresso provocada pela substncia qumica, porm podem no indicar risco de vida imediato (Ex.: alteraes no hepatograma: TGO, TGP, GAMA GT elevados, configurando quadro de esteatose heptica). Apresenta, na histria clnica, traumatismos e quedas. No h hematomas ou se existem esto localizados nas extremidades. H uso de SPA, mas no h evidncias de uso injetvel. Faz uso moderado de qualquer tipo de SPA legal ou ilegal. 3.3.3 Comprometimento Grave A pessoa apresenta alteraes de fase aguda provocada por uso recente de SPA que configuram sintomas de gravidade que geram risco de vida. (Ex.: arritmias cardacas, dor abdominal em barra, crise convulsiva, anria ou oligria, vertigem, hemorragia digestiva). Pessoa em coma ou com comprometimento da conscincia fora do episdio agudo.

Uso de quantidades excessivas de substncia qumica podendo configurar tentativa de auto -extermnio. Relatos de traumatismos e agresses; presena de hematoma em regio traco -abdominal e craniana. Exames laboratoriais confirmando alteraes agudas que colocam em risco a vida e/ou exames que demonstram alteraes de grande gravidade, mesmo que crnicas. Presena de uma ou mais patologias concomitantes com sinais de descompensao (Ex.: diabetes, hipertenso, alucinaes auditivas ou visuais, ...). 3.4 COMPROMETIMENTO PSQUICO 3.4.1 Comprometimento Leve: Personalidade sintnica, sem sintomas psiquitricos definidos. Sem alteraes do pensamento (forma, contedo ou curso). Sem alteraes afetivas evidentes. Alteraes na rea da vontade. 3.4.2 Comprometimento Moderado: Alteraes afetivas (labilidade emocional, distimias ou outras). Comprometimento da vontade (alteraes psiquitricas observadas aps o surgimento dos sintomas especficos para o diagnstico de dependncia qumica. Apresenta desorientao e prejuzo na coerncia, permanecendo a dvida se seria ocasionado por uso recente de SPA. 3.4.3 Comprometimento Grave: Alteraes do pensamento e da senso-percepo (idias sobrevalorizadas, delirides, delirantes, alucinaes auditivas, visuais, cinestsicas, sintomas paranides agudos com idias de perseguio e demais alteraes, com comprometimento evidente do juzo crtico). Alteraes afetivas mais graves (depresso, hipomania e mania) e as alteraes de pensamento decorrentes destes quadros, como idias de runa, de grandeza e outras. Graves alteraes do controle da vontade, no s em funo do uso da SPA bem como devido aos sintomas psiquitricos (negativismo, transtorno obsessivo-compulsivo, impulsos destrutivos ou outros). 3.5 COMPROMENTIMENTO SOCIAL, FAMILIAR E LEGAL 3.5.1 Comprometimento Leve: A pessoa em avaliao possui estrutura familiar razoavelmente estabelecida. Possui estrutura scio-econmica estvel, podendo prover suas necessidades bsicas. Possui atividade de trabalho estvel e ou carreira escolar preservada. Possui boa estrutura de relacionamento social (clubes, igrejas, esportes, associaes). No tem envolvimento legal. No tem envolvimento com o narcotrfico ou dvidas de vulto. No tem antecedentes jurdicos e/ou legais relacionados ao uso de SPA. 3.5.2 Comprometimento Moderado: A pessoa possui estrutura familiar com relacionamento comprometido em nvel social, econmico e emocional; contudo, ainda se encontram pessoas com vnculo parental ou no, que se envolvem e buscam um tratamento ou ajuda. Tem estrutura scio-econmica muito comprometida, dependendo sempre de outrem para prover suas necessidades bsicas. Atividade de trabalho ou escolar muito comprometida pelas faltas, baixa produtividade e problemas relacionados ou no ao uso de SPA; demisso ou expulso (especulada ou prevista) profissional ou escolar. Mantm nveis de relacionamento social (amigos, clubes, igrejas, trabalho, etc.), ainda que deles tenha se afastado e

separado. Tem algum comprometimento jurdico-legal que foi ou poder ser resolvido, no comprometendo sua liberdade total, embora possa faz-lo de modo parcial. 3.5.3 Comprometimento Grave: A pessoa apresenta situao familiar desestruturada e comprometida, ou no a tem (ausncia de estrutura familiar). Ausncia de estrutura scio-econmica, no podendo prover moradia e alimentao. No possui atividade de trabalho ou escolar. No tem vnculos de relacionamento social, a no ser o referenciado na busca e no uso da SPA. Tem comprometimento jurdico-legal. 3.6 CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE As pessoas em avaliao que apresentarem grau de comprometimento grave no mbito orgnico e/ou psicolgico no so elegveis para tratamento nestes servios, devendo ser encaminhados a outras modalidades de ateno. 4. PROCEDIMENTOS DO SERVIO DE TRATAMENTO A PESSOAS CO M TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO OU ABUSO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS 4.1 No processo de admisso do residente e durante o tratamento, alguns aspectos devem ser contemplados: A admisso da pessoa no deve impor condies de crenas religiosas ou ideolgica s. Permanncia voluntria. Possibilidade de interromper o tratamento a qualquer momento, resguardadas as excees de risco imediato de vida para si e ou para terceiros, ou intoxicao por SPA, avaliadas e documentadas por profissional mdico responsvel. Compromisso com o sigilo segundo as normas ticas e legais garantindo-se o anonimato; qualquer divulgao de informao a respeito da pessoa, imagem ou outra modalidade de exposio s poder ocorrer se previamente autorizada, por escrito, pela pessoa e familiares. Respeito pessoa, famlia e coletividade. Observncia do direito cidadania do usurio de SPA. Fornecimento antecipado ao usurio e seus familiares, e/ou responsvel de informaes e orientaes dos direitos e deveres, quando da opo e adeso ao tratamento proposto. Informar, verbalmente e por escrito, ao candidato a tratamento no servio sobre os regulamentos e normas da instituio, devendo a pessoa a ser admitida declarar por escrito sua concordncia. Cuidados com o bem estar fsico e psquico da pessoa, proporcionando um ambiente livre de SPA e violncia, resguardando o direito do servio estabelecer as atividades relativas espiritualidade. Garantia de alimentao nutritiva, cuidados de higiene e alojamentos adequados. Proibio de castigos fsicos, psquicos ou morais, respeitando a dignidade e integridade, independente da etnia, credo religioso e ideologias, nacionalidade, preferncia sexual, antecedentes criminais ou situao financeira. Garantia do acompanhamento das recomendaes mdicas e/ou utilizao de medicamentos, sob critrios previamente estabelecidos, acompanhando as devidas prescries, ficando a cargo do Servio a responsabilidade quanto administrao, dispensao, controle e guarda dos medicamentos. Garantia de registro no mnimo trs vezes por semana das avaliaes e cuidados dispensados s pessoas em admisso ou tratamento.

Responsabilidade do Servio no encaminhamento rede de sade, das pessoas que apresentarem intercorrncias clnicas decorrentes ou associadas ao uso ou privao de SPA, como tambm para os casos em que apresentarem outros agravos sade. A aceitao da pessoa encaminhada por meio de mandado judicial, pressupe a aceitao das normas e do programa teraputico dos servios, por parte do residente. Contar com processo de seguimento para cada caso tratado, pelo perodo mnimo de um ano. 4.2 Partindo do pressuposto de que os servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial, so espaos temporrios de tratamento, o tempo de permanncia deve ser flexvel levando em considerao o cumprimento mnimo do programa teraputico e que cada caso nico. Os Servios devero ter explicitado no seu Programa Teraputico o tempo mximo de internao, evitando a cronificao do tratamento e a perda dos vnculos familiares e sociais. Todas as informaes a respeito do Programa Teraputico deve permanecer constantemente acessvel pessoa e seus familiares. 4.3 Os Servios devem explicitar por escrito os seus critrios quanto a: Rotina de funcionamento e tratamento definindo atividades obrigatrias e opcionais; Processos a serem utilizados para acompanhamento da evoluo dos residentes no ps -alta, ao longo de um ano; Alta teraputica; Desistncia (alta pedida); Desligamento (alta administrativa); Casos de mandado judicial; Evaso (fuga) e Fluxo de referncia e contra-referncia para outros servios de ateno a outros agravos. Fica resguardado pessoa em tratamento o direito de desistncia, sem qualquer tipo de constrangimento, devendo a famlia ou responsvel ser informada em qualquer das situaes acima. Em caso de fuga ou evaso, o servio deve comunicar imediatamente a famlia ou responsvel pela pessoa. 4.4 Os Servios devem explicitar por escrito os seus critrios de rotina para triagem quanto a: Avaliao mdica por Clnico Geral; Avaliao mdica por Psiquiatra; Avaliao Psicolgica; Avaliao familiar por Assistente Social e/ou Psiclogo; Realizao de exames laboratoriais; Estabelecimento de programa teraputico individual; Exibio de filme e/ou fotografias para cincia da famlia e do assistido; Definio de critrios e normas para visitas e comunicao com familiares e amigos Alta teraputica, desligamento, evaso, etc. 4.5 Os Servios devem explicitar, por escrito, os seus critrios de rotina de tratamento quanto a: Horrio do despertar; Atividade fsica desportiva variada diria; Atividade ldico-teraputica variada diria (por ex.: tecelagem, pintura, teatro, msica, dana, modelagem, etc; Atendimento em grupo e/ou individual coordenado por profissional de nvel superior habilitado em dependncia de SPA, ao menos uma vez por semana; Atividade didtico-cientfica para o aumento de conscientizao; Atividade que vise estimular o desenvolvimento interior (por ex.: yoga, meditao, prtica de silncio, cantos e outros

textos filosficos reflexivos). Essa atividade opcional para o residente, respeitando-se suas convices e credos pessoais e oferecendo, em substituio, atividades alternativas; Atendimento mdico psiquitrico pelo menos uma vez ao ms, nos casos de co-morbidade; Atendimento em grupo por membro da equipe tcnica responsvel pelo programa teraputico pelo menos 3 vezes por semana; Participao diria, efetiva e rotativa da rotina de limpeza, organizao, cozinha, horta, etc; Atendimento famlia durante o perodo de tratamento; Atividades de estudos para alfabetizao, profissionalizao, etc. 5. RECURSOS HUMANOS DOS SERVIOS DE ATENO A PESSOAS COM TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO OU ABUSO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS A equipe mnima para atendimento de 30 residentes deve ser composta por: 01 (um) Profissional da rea de sade ou servio social, com formao superior, responsvel pelo Programa Teraputico, capacitado para o atendimento de pessoa com transtornos decorrentes de uso ou abuso de SPA em cursos aprovados pelos rgos oficiais de educao e reconhecidos pelos CONEN's ou COMEN's; 01 (um) Coordenador Administrativo; 03 (trs) Agentes Comunitrios capacitados em dependncia qumica em cursos aprovados pelos rgo oficiais de educao e reconhecidos pelos CONEN's ou COMEN's O servio deve garantir a presena de, pelo menos, um membro da equipe tcnica no estabelecimento no perodo noturno. Recomenda-se a incluso de Curso de Primeiros Socorros no curso de capacitao. 6. INFRA-ESTRUTURA FSICA 6.1 Os servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas a serem implantados, devem ter capacidade mxima de alojamento para 60 residentes, alocados em, no mximo, 02 unidades de 30 residentes por cada unidade. Para os Servios j existentes, ser admitida a capacidade mxima de 90 residentes, alocados em no mximo 03 unidades de 30 residentes cada. 6.2 Os servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas que prestam assistncia mdica devem estar em conformidade com a Portaria n. 1884/GM, de 11/11/94 do Ministrio da Sade ou a que vier a sub