Conceitos atuais sobre o crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares e oportunidade de expansão mandibular

7/29/2019 Conceitos atuais sobre o crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares e oportunidade de expanso

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R Dental Press Ortodon Ortop Facial1

Maring, v. 9, n. 3, p. 00-00, Maio/Jun. 2004

Conceitos atuais sobre o crescimento e desenvol-vimento transversal dos maxilares e oportunidadede expanso mandibular

Adriano Marotta ARAUJO*, Peter H. BUSCHANG**

O interesse do ortodontista pelo crescimento e desenvolvimento do complexo crnio-facialvem se estendendo por dcadas e inmeros trabalhos j foram realizados nessa rea. Necessi-tamos da compreenso do processo normal de maturao ssea e estruturas adjacentes parapodermos diagnosticar uma deformidade dento-facial, bem como identicar fatores etiolgi-cos intrnsecos e extrnsecos que atuam em conjunto proporcionando alteraes na dimensotransversal das bases sseas e dos arcos dentrios. Vrias so as losoas de tratamento paracorreo das deformidades transversais e recentemente com o advento de novos protocolosde tratamento essa necessidade de compreenso do desenvolvimento das estruturas faciaisparece ter aumentado. Restringindo-se as modicaes transversais da maxila e da mandbulado nascimento at a idade adulta, paradigmas foram institudos e alguns perpetuam at hoje,entre eles a possibilidade ou no de expanso do arco dentrio mandibular. O propsito dessetrabalho 1) revisar alguns dos conceitos relacionados ao crescimento e desenvolvimentotransversal dos maxilares presentes na literatura e 2) discutir a possibilidade de expanso noarco dentrio mandibular.

Resumo

Palavras-chave : Crescimento crnio-facial. Expanso maxilar. Expanso mandibular.

AR T I G O D E D I V U L G A O

* Doutorando em Ortodontia Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP.** Ph.D em Antropologia Fsica pela Universidade do Texas e Diretor Cientco do Departamento de Ortodontia da Baylor

College of Dentistry - Dallas, Tx.

INTRODUOO famoso artista francs Meissonier disse uma

vez Ns somente vemos o que ns sabemos. Essafrase talvez nos ajude a entender um pouco mais daevoluo dos estudos ortodnticos no sentido trans-versal. A discrepncia transversal pode gerar ms

ocluses como a mordida cruzada posterior, o api-nhamento dentrio, constrio e assimetria dos arcosdentrios. Quando isso ocorre o diagnstico se tornamais rpido e preciso, mas normalmente uma discre-pncia no sentido transversal tambm est associada

s alteraes nos sentidos vertical e ntero-posterior.Essa associao, apesar de constante, no uma re-gra, pois vrios so os casos onde pacientes porta-dores da m ocluso Classe I, satisfatrio equilbriovertical e ausncia dos indicadores caractersticos daatresia apresentam arcos dentrios transversalmente

diminudos. A literatura nos mostra que grande partedas pesquisas no ramo ortodntico priorizava as dis-crepncias nos sentidos ntero-posterior e vertical.Um dos responsveis pelo aumento das pesquisasdas dimenses transversais foi Dr. A. Haas, na dcada


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Conceitos atuais sobre o crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares e oportunidade de expanso mandibular

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de 60, com a reintroduo da expanso ortopdicada maxila; assim, inmeras investigaes foram reali-zadas com o propsito de aumentar o conhecimentosobre essa terapia. Pesquisas tambm surgiram empacientes sem tratamento, principalmente no cam-po de crescimento e desenvolvimento crnio-facialonde se julgou necessrio entender o que era o nor-mal e o correto, para se entender at que ponto aterapia com aparelhos est ou no interferindo ecorrigindo uma m ocluso. A dimenso transversalpassou a ser considerada tambm por outras loso-as de tratamento como a ortopedia funcional e acirurgia ortogntica.

A possibilidade de expanso da maxila j foiconrmada e considerada estvel desde que umperodo de conteno aps a fase ativa seja pre-conizado. Com relao expanso mandibularum paradigma foi institudo no incio do sculo ecou conhecido como a Escola da Base Apical.Este paradigma foi baseado nos trabalhos de AxelLundstrom9 que determinou a base apical como ofator mais importante na correo da m ocluso.McCauley9 deniu que a distncia intercanino e adistncia intermolar deviam ser mantidas e nunca

alteradas com o objetivo de aumentar a estabilida-de do tratamento e posteriormente Strang e Nance 9 tambm conrmaram este postulado. Recentemen-te os trabalhos de Little e Herberger sugerem quea distncia intercanino mandibular deve ser inal-tervel11,16,17 . Esses autores defendem a teoria deque a dimenso transversal do arco dentrio man-dibular no deve ser alterada durante o tratamentoortodntico. Tambm encontramos na literaturatrabalhos mostrando que a alterao da dimensodo arco dentrio inferior possvel e relativamenteestvel6,12,15. Incertezas como esta nos despertou ointeresse na execuo de uma reviso da literaturasobre o assunto e procuramos respostas para algu-mas questes que podem inuenciar diretamente aconduta e estabilidade da terapia ortodntica. Per-guntas como: Quais so os centros de crescimentotransversal da maxila e da mandbula? Aps a fusoda sutura sinseana a mandbula continua a crescer

transversalmente? Podemos ou no alterar a distn-cia intercanino? E a distncia intermolar?

Portanto, o propsito desse trabalho foi revisaralguns dos conceitos relacionados ao crescimento edesenvolvimento transversal dos maxilares presen-tes na literatura e discutir a possibilidade de expan-so no arco dentrio mandibular.

DESENVOLVIMENTO TRANSVERSAL DOSARCOS DENTRIOS

Inicialmente, iremos focalizar o desenvolvimen-to transversal dos arcos dentrios e, numa segundafase as alteraes inerentes s bases sseas. Variveis

como distncia intercanino, distncia intermolar,comprimento dos arcos dentrios, entre outras, se-ro discutidas. Os trabalhos a seguir foram realiza-dos em pacientes que nunca foram submetidos aotratamento ortodntico.

ARCO DENTRIO SUPERIORA necessidade de um banco de dados com va-

lores normais do desenvolvimento oclusal nos sereshumanos despertou o interesse de Moyers e colabo-radores e em 1976 os autores publicaram um Atlas

com valores normais da ocluso dentria21. No totalforam observados 208 indivduos, 109 do sexo mas-culino e 99 do sexo feminino. Todas as mensuraestransversais foram obtidas da menor distncia entreos centrides dos dentes (ponto geomtrico centraldo dente). A distncia intercanino maxilar aumen-tou em mdia 1,25 mm dos 3 aos 7 anos de ida-de e 3,53 mm dos 7 aos 13 anos e praticamente semanteve at os 18 anos de idade. Moorrees et al. ob-servaram uma correlao entre o desenvolvimentotransversal dos arcos dentrios e a erupo dentriaem uma amostra de 184 pacientes observada dos 3aos 18 anos de idade20. A distncia intercanino au-mentou progressivamente durante a dentio mistatanto para maxila como tambm para a mandbula.As maiores alteraes (3mm) ocorreram no perodode transio dos incisivos decduos para os incisivospermanentes para ambos os maxilares de ambos ossexos (Fig. 1). Aps essa fase, um segundo aumento


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ARAJO, A. M.; BUSCHANG, P. H.



o dos primeiros molares o aumento foi de 1,1mmat a idade adulta. Os autores ainda concluem queo arco dentrio superior escorrega para frente comuma diminuio do comprimento do arco dentrioe reduo do espao para os incisivos podendo istolevar a um possvel apinhamento secundrio.

Athanasiou et al.1 revelaram que todas as estru-turas esquelticas da face aumentaram no sentidotransversal dos 6 aos 15 anos de idade. Entretanto,a distncia intermolar da maxila durante o perodode 9 aos 12 anos no apresentou nenhum aumen-to. Sinclair & Little25 acompanharam o desenvol-vimento do arco dentrio da dentadura mista at

a permanente. Sessenta e cinco pacientes partici-param da amostra, sendo 33 do sexo masculino e32 do sexo feminino. Os pacientes foram acompa-nhados em mdia dos 9 aos 20 anos de idade. Foiobservado uma diminuio no comprimento doarco e da distncia intercanino, mnima alteraoda distncia intermolar e aumento no ndice deregularidade dos caninos. Durante todo o perodoa distncia intercanino diminuiu 0,75mm e a dis-tncia intermolar diminuiu 0,15mm. Bishara et al. 2 em 1997 estudaram as alteraes transversais dos

arcos dentrios de 6 semanas at 45 anos de idade.Os resultados da primeira fase (at 2 anos de idade)mostraram um crescimento uniforme e signicantenas regies anterior e posterior de ambos maxilarespara ambos os sexos. O crescimento se manteve at13 anos de idade. Aps a completa erupo da den-tio permanente houve uma diminuio na largu-ra dos arcos dentrios, especialmente na distnciaintercanino. A distncia intercanino aps 8 anos deidade praticamente permaneceu estvel. Aps essafase as dimenses se mantiveram ou apresentaramligeira reduo at a idade adulta.

Para a idade adulta a literatura apresenta algunsestudos avaliando as modicaes existentes apsos 20 anos de idade. Bishara et al.3 concluram queos arcos dentrios se mantiveram estveis ou mos-traram pequenas alteraes durante a fase adulta.Em 1997 Harris10 estudou longitudinalmente as al-teraes no tamanho e na forma dos arcos dentrios

foi observado (1,5mm) depois da irrupo dos cani-nos permanentes, porm esse aumento s foi obser-vado na maxila. Com relao ao comprimento doarco dentrio durante a dentio mista foi observadouma diminuio para ambos os arcos da irrupo doprimeiro molar at a irrupo do segundo molar per-manente. A idade dental pareceu ser um parmetromais convel do que a idade cronolgica quando sediz respeito ao desenvolvimento dos arcos dentrios.Ainda Moorrees et al. observaram em outro trabalho

algumas alteraes no comprimento do arco dent-rio19. A primeira delas foi observada aps a erupodos primeiros molares permanentes com conseqen-te fechamento dos possveis diastemas existentes nadentio decdua. O mesmo ocorreu aps a erupodos incisivos permanentes, com maior intensidadepara maxila do que para mandbula. Outro fatorque levou diminuio do comprimento do arcofoi o movimento mesial dos molares decduos, es-pecialmente os segundos molares. A forma do arcotambm alterou aumentando levemente na maxilae a migrao mesial dos dentes durante o desenvol-vimento dos arcos dentrios foi caracterizado comoum fenmeno siolgico.

Bjrk e Skieller4 em 1977 observaram que o au-mento transversal do arco dentrio superior est as-sociado ao crescimento da sutura mediana4. Para adistncia intercanino o aumento entre 4 anos at aidade adulta foi em mdia de 3,1mm. Aps a erup-

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20Decduo 1M 1C 1L C

Idade Dental

m m

Masculino FemininoFIGURA 1 Aumento da distncia intercanino maxilar com relao a idadedental (irrupo dos dentes). Observe que o maior aumento ocorreu durantea troca dos incisivos central e lateral permanente. (Moorrees et al.20, 1964)1M= primeiro molar permanente / IC= Incisivo central / IL=Incisivo lateral /C=Canino

Distncia Intercanino Maxilar


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de 60 pacientes adultos. Os pacientes, 43 do sexomasculino e 17 do sexo feminino foram acompa-

nhados em mdia por 35 anos. O primeiro exameocorreu em mdia com 20 anos e o segundo com55 anos. Havia pacientes com ocluso normal, mocluso Classe I, II e III. Os resultados revelaramum aumento na dimenso transversal e diminuiono comprimento dos arcos dentrios, sendo as alte-raes semelhantes para ambos os sexos. A distnciaintercanino apresentou um aumento em mdia de0,48 mm para a maxila e 0,14mm para mandbula.O mesmo ocorreu para a distncia intermolar queapresentou um aumento de 2,41mm e 2,29mmrespectivamente para a maxila e mandbula. Oautor concluiu que durante o perodo avaliado osarcos se tornaram mais curtos e mais largos, e essasalteraes no afetaram a coordenao entre eles,pois a sobremordida e sobressalincia se mantive-ram. A origem desse aumento no foi bem denida,mas especulou-se a inuncia de foras oclusais so-bre os arcos dentrios com vetores de fora mesiale vestibular na regio posterior.

Bondevik 5 estudou as alteraes presentes na lar-gura do arco dentrio em pacientes observados dos23 aos 35 anos de idade. Os modelos de estudo de64 pacientes do sexo masculino e 80 pacientes dosexo feminino foram avaliados. As alteraes obser-vadas foram pequenas, nenhuma varivel apresentoualterao superior a 0,55mm. A distncia intercani-no reduziu em ambos os arcos, sendo a maior alte-rao de -0,18mm para o sexo masculino. A distn-cia intermolar aumentou na maxila e mandbula,

com o maior valor encontrado na mandbula para osexo masculino, 0,33mm. Tambm houve reduo

do permetro anterior dos arcos dentrios maxilare mandibular com valores em mdia de -0,18mmpara maxila 0,38mm na mandbula. Os resultadospermitiram aos autores concluir que os casos que seapresentam estveis aos 23 anos de idade no passa-ro por grandes alteraes nos prximos 10 anos.

ARCO DENTRIO INFERIORO desenvolvimento transversal do arco dentrio

inferior segue praticamente as mesmas caracters-ticas do arco superior, porm com valores e inten-sidades menores. Segundo o banco de dados deMoyers21, a distncia intercanino mandibular apre-sentou em mdia um aumento de 1,09 mm dos 3aos 7 anos e aumento de 2,36 mm at os 12 anose reduo de 0,91 mm at os 18 anos. A distnciaintermolar aumentou 2,80 mm dos 6 aos 18 anos.Observe nas guras 2 e 3 a comparao entre os ar-cos superior e inferior para as distncias intercaninoe intermolar avaliados longitudinalmente dos 5 aos17 anos de idade. A distncia intercanino mandi-bular apresenta uma aumento progressivo at os 9e 10 anos de idade. A mesma correlao entre odesenvolvimento transversal dos arcos dentrios e aerupo dentria encontrada na maxila foi observa-da na mandbula, com uma diferena, aps a irrup-o dos incisivos laterais permanentes a distnciaintercanino praticamente se manteve at o nal dadentio permanente (Fig. 4). Com relao dis-tncia intermolar a mandbula manteve uma curva

171615141312111098765

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Idade

m m

Md 3-3 Mx 3-3FIGURA 2 Distncia intercanino da maxila e da mandbula dos 5 aos 17 anosde idade para o sexo masculino (Moyers et al.20, 1976).

Md 6-6 Mx 6-6

m m

60

55

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45

40

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305 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

IdadeFIGURA 3 Distncia intermolar da maxila e da mandbula dos 5 aos 17 anosde idade para o sexo masculino (Moyers et al.21, 1976).

Distncia Intercanino dos 5 aos 17 anos Distncia Intercanino dos 5 aos 17 anos


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ascendente at o nal da adolescncia.Em mdia, o comprimento do arco dentrio en-

contrado aos 18 anos de idade foi menor do que oobservado aos 4 anos de idade, principalmente namandbula. Com relao forma do arco, a mand-bula apresenta uma diminuio para ambos os se-xos, diferenciando-se da maxila que apresentou umleve aumento20. Na idade adulta, como na maxila, adimenso transversal do arco dentrio mandibularou se manteve ou apresentou uma leve reduo.

Agora que compreendemos um pouco mais so-bre o crescimento normal dos arcos dentrios foca-lizaremos exclusivamente as alteraes normais dasbases maxilares.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTOTRANSVERSAL DOS MAXILARES

Para facilitar a compreenso, o crescimento edesenvolvimento das bases sseas foi dividido emduas partes, base maxilar e base mandibular.

BASE MAXILARSavara & Singh24 em 1968 acompanharam as

modicaes maxilares em meninos dos 3 aos 16anos de idade. Os resultados demonstraram maio-res modicaes no crescimento para a dimensovertical, ntero-posterior e por m para a dimensotransversal. O padro de modicao do sexo mas-culino foi similar ao padro do sexo feminino, dife-

renciando somente no perodo do surto pubertrioonde o crescimento maxilar ocorreu de 1 a 3 anosmais tarde para os meninos.

Em 1975 Melsen18 investigou o crescimento dopalato duro num trabalho histolgico em autpsiade material humano realizado em pacientes que fo-ram a bito. O material foi obtido da remoo deblocos de 1 cm de tecido do palato duro da regioposterior aos incisivos. A amostra foi composta por33 pacientes do sexo masculino e 27 do sexo femi-nino com idade de 0 a 18 anos. Nenhum pacienteapresentou uma doena como causa do falecimen-to. Os resultados mostraram que a superfcie nasal

do palato duro reabsorveu at os 14, 15 anos deidade. Na superfcie oral do palato foi detectadaaposio ssea at a idade de 13, 14 anos para amaioria dos pacientes estudados. A morfologia dassuturas mediana e transversa se alterou durante ocrescimento ps-natal. A sutura mediana ao nas-cimento se encontrava larga, formato de Y e compouca sinuosidade. No perodo juvenil, a sinuo-sidade aumentou e no terceiro e ltimo estgio asutura possua um curso tortuoso e com aumentoda interdigitao. A autora concluiu que o maior

responsvel pelo crescimento vertical do palatoduro foi o processo de remodelao ssea e no oabaixamento da parte anterior do palato. A gran-de descoberta desse trabalho foi a conrmao daoportunidade de crescimento transversal da suturamediana aps a adolescncia. O crescimento trans-versal continuou at 16 anos para as meninas e 18anos para os meninos.

Assim, cou esclarecido qual era o perodo ativodo crescimento da sutura mediana, porm no es-tava determinado at que ponto o crescimento su-tural era importante para o aumento transversal damaxila. Isso s foi possvel determinar com a inser-o de implantes metlicos na maxila em pacientesem fase de crescimento. Esse estudo foi preconi-zado por Bjrk & Skieller4 que atravs do mtodode sobreposio de radiograas com auxlio de im-plantes metlicos analisaram o crescimento maxilarnas trs dimenses. O incio do acompanhamento

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Decduo 1M IC IL CIdade Dental

m m

Masculino FemininoFIGURA 4 Aumento da distncia intercanino mandibular com relao aidade dental (irrupo dos dentes). Observe um aumento progressivo, o maioraumento ocorreu durante a troca dos incisivos central e lateral permanentee no durante a erupo dos caninos. (Moorrees et al.20, 1964) 1M= primeiromolar permanente / IC= Incisivo central / IL=Incisivo lateral / C=Canino

Distncia Intercanino Mandibular


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foi aos 4 anos de idade e os pacientes selecionadosapresentavam ocluso normal ou bem prxima do

normal. O estudo revelou que o crescimento su-tural inferior da maxila era duas vezes maior que aaposio ssea da parte inferior da rbita. A poroinferior da fossa nasal sofreu reabsoro enquanto aposio ssea foi observada no palato duro. O cresci-mento mximo puberal da sutura mediana coincidiucom o tempo de crescimento mximo das suturasfaciais no plano sagital. O nal do crescimento su-tural ocorreu em mdia aos 17 anos de idade e si-multaneamente para os planos sagital e transversal.O crescimento transverso entre os implantes pos-teriores foi em mdia 6,9 mm dos 4 anos de idadeat a idade adulta (21 anos). O crescimento anualentre os implantes anteriores e posteriores foramem mdia de 0,12mm e 0,42mm respectivamente,com rotao transversal entre as duas metades damaxila. O contorno anterior do processo zigomti-co permaneceu estvel e podendo este ser utilizadocomo estrutura de referncia para estudos maxila-res. Esse estudo veio a conrmar que o crescimentosutural o fator mais importante para o desenvol-vimento transversal da maxila e que a remodelaossea tambm colabora com o desenvolvimento,porm, em propores menores.

Um outro fator importante relevado no trabalhode Bjrk & Skieller4 foi a presena de uma rotaono plano transverso da maxila, pois o crescimentoda regio posterior do palato foi maior que a regioanterior (Fig. 5). Isto foi conrmado anos mais tarde

por Korn & Baumrind que estu-daram o desenvolvimento trans-versal das bases esquelticas daface em seres humanos dos 8 atos 15 anos de idade14. O tamanhototal da amostra foi de 31 pacien-tes, sendo 11 do sexo masculino e20 do sexo feminino. A maxila ea mandbula receberam implantesmetlicos segundo a tcnica des-crita por Bjrk 4. As radiograasforam tomadas anualmente num

perodo total de 9 anos. Os resultados demonstraram

que o crescimento transversal na regio posterior foisignicantemente maior quando comparado regioanterior e mediana do palato, comprovando a exis-tncia de uma rotao maxilar no sentido transverso.As alteraes anuais entre os implantes maxilaresanteriores e posteriores foram de 0,15 e 0,43mmrespectivamente. Quando considerado o sexo dospacientes, o sexo masculino apresentou valores su-periores na regio de incisivos e regio zigomtica.Na regio anterior e posterior do palato o crescimen-to foi similar para ambos os sexos. Portanto, no s

cou evidente a presena da rotao transversal damaxila como tambm a presena do crescimentotransversal ativo aps a infncia.

Recentemente outros estudos conrmaram essepotencial de crescimento. Gandini & Buschang8,no ano 2000, avaliaram a estabilidade transversaldos maxilares. Participaram do estudo 25 pacientes,12 do sexo masculino e 13 do sexo feminino comidade variando de 11.7 at 18.3 anos. Os pacientesapresentavam m ocluso de Classe I, apinhamentomoderado e foram acompanhados por um perodomdio de 2.6 anos. Implantes metlicos foram in-seridos na maxila e mandbula tambm seguindo-se a tcnica descrita por Bjrk 4 (Fig. 6). A amostrafoi dividida de acordo com a intensidade de cres-cimento apresentada, assim dois subgrupos foramformados. O grupo de maior crescimento apresen-tou alteraes transversais signicativamente maio-res que o grupo de menor crescimento. O aumento

FIGURA 5 Triangulo construdo no plano transverso ilustrando a existncia de uma rotao mtua entre asduas metades da maxila, note que o crescimento da sutura mediana foi maior para os implantes localizadosna regio posterior ( Bjrk & Skieller4, 1977).

IMPLANTES ANTERIOR: 0.8mm

IMPLANTES LATERAL: 2.7mm

1597---103---203


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ta pois apesar do crescimento transversal maxilarexistir at quase a idade adulta, o mesmo ocorre emdiferentes locais, com diferentes magnitudes, e ain-da est diretamente relacionado com o potencial decrescimento individual.

BASE MANDIBULARNa dcada de sessenta Tracy & Savara27 acompa-

nharam as modicaes mandibulares em meninasdos 3 aos 16 anos de idade. A amostra foi compostapor 55 meninas que foram avaliadas anualmente.Durante o perodo entre 3 e 16 anos o compri-mento do ramo mandibular aumentou 1,72 cm.O comprimento mandibular, a dimenso que maisalterou, aumentou 3,09 cm e a distncia bigonial ebicondilar aumentaram 2,05 cm. O crescimento foimais intenso no perodo circumpuberal principal-mente para o comprimento mandibular, altura doramo mandibular e distncia bicondilar.

Snodell et al.26 realizaram um estudo longitudi-nal cefalomtrico do crescimento crnio-facial. Osautores concluram que o crescimento transversal

da distncia entre os implantes maxilares foi de 0,8mm (Fig. 7). A distncia entre os implantes ante-riores da maxila diminuram 0,2 mm, o que nofoi signicantemente diferente de zero. Contudo,foi observado um aumento anual de 0,27 mm en-tre os implantes maxilares posteriores, -0,10 mmentre os implantes maxilares anteriores. Os autoresconcluram que a dimenso transversal das estru-turas basais da maxila e da mandbula aumentoudurante a adolescncia. As alteraes transversaisforam maiores na maxila do que na mandbula eestavam diretamente relacionadas ao potencial decrescimento individual.

O potencial de crescimento individual outrofator considervel, pois a maioria dos trabalhos evi-dencia as mdias acompanhadas do desvio padromostrando algumas vezes alta variabilidade. Pa-cientes com maior potencial de crescimento mos-traram maiores alteraes transversais e assim deveser esperado maior tolerncia quando relacionado quantidade de expanso ortodntica. Nota-se aimportncia dessas informaes para o ortodontis-

FIGURA 6 Localizao dos implantes metlicos inseridos na maxila e namandbula (Gandini & Buschang8, 2000).

5 67 8

9 10

11

0.80

0.55

FIGURA 7 - Mdia do aumento (mm) das distncias entre os implante metlicos na maxila e na mandbula durante o perodo de 2 anos e seis meses(Gandini & Buschang8, 2000).


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da face apresenta intensidade menor e trmino maisprecoce quando comparado s dimenses sagitais everticais. Observaram ainda que o aumento trans-versal das bases sseas foi maior para maxila do quepara mandbula e que aps a erupo dos primeirosmolares inferiores praticamente a dimenso trans-versal da mandbula cou estabilizada. Informaessobre os diferentes estgios do desenvolvimento

transversal so de grande importncia para o clnico j que as terapias ortodnticas que coincidem como perodo de crescimento do paciente tendem aser consideravelmente mais estveis. Cortella et al.7 observaram que a velocidade do crescimento trans-versal da face coincidiu em mdia com o surto decrescimento pubertrio, por volta de 11.5 anos parao sexo feminino e 13.5 anos para o sexo masculino.O desenvolvimento transversal no cessou aps osurto pubertrio, a largura da mandbula para o sexomasculino seguiu padro similar ao desenvolvimen-to ntero-posterior e vertical. Foi observado que ocrescimento em largura da mandbula terminou an-tes que o crescimento sagital e vertical, com exce-o da regio posterior dos maxilares que continuouna mesma proporo que o crescimento sagital. Ocrescimento transversal da maxila foi relativamentemaior que o da mandbula, sendo um possvel meca-nismo compensatrio permitindo a preservao de

uma ocluso posterior normal.Iseri & Solow13 tambm

mostraram existir um aumentoprogressivo da base mandibu-lar. Os autores utilizaram umaamostra de 10 indivduos comimplantes metlicos bilateraisna mandbula oriunda dos ar-quivos de Bjrk. O estudo foicomposto por 3 pacientes dosexo feminino e 7 do sexo mas-culino que foram observadosdos 6 aos 23 anos de idade. Os

resultados mostraram um au-mento gradual entre os implan-tes mandibulares at os 18 anos

de idade, aps essa idade a distncia praticamentese manteve inalterado at os 23 anos (Fig. 8). Oaumento total observado no perodo entre 7 e 18anos foi em mdia de 1,6 mm com desvio padrode 0,42 mm. Isto corresponde a um aumento anualde 0,13 mm. A velocidade do aumento transversaldiminuiu gradualmente dos 6 aos 10 anos, com doisposteriores picos com 11 e 14 anos e novamente

uma reduo at os 18 anos de idade. Os autoresrelataram as foras oclusais mastigatrias durante ocrescimento ps-natal como uma possvel explica-o para esse aumento transversal da base mandi-bular. Essa carga mastigatria poderia inuenciar aremodelao ssea do corpo mandibular produzin-do ou permitindo um dobramento gradual perma-nente entre as duas metades mandibulares.

Em resumo, os estudos comprovam a existnciade um aumento progressivo da dimenso transver-sal da maxila e da mandbula. O perodo de maiorintensidade mostrou ser coincidente com o surtode crescimento pubertrio, aps essa fase ainda possvel encontrar discretas alteraes, principal-mente para o sexo masculino. As alteraes pare-cem ser mais intensas para o sexo masculino, pormocorrem mais tarde quando comparadas ao sexo fe-minino. Com relao ao paradigma de que a basemandibular no se altera transversalmente aps a

Idade

m m

2220181614121080

1

2

6

n=10

2 SE

FIGURA 8 - Mdia em milmetros das alteraes acumuladas da base mandibular mensurada entre osimplantes metlicos inseridos na mandbula. Note um aumento gradual na mdia da distncia entre osimplantes. Aps os 18 anos, aumento praticamente permaneceu estvel. As barras verticais representamo desvio padro para cada ocasio (Iseri & Solow13, 2000).


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fuso da sutura sinseana parece no ser verdadei-ro. Estudos conrmam um aumento transversal das

estruturas basais da mandbula. Korn & Baumrind14 mostraram que a distncia entre os implantes pos-teriores na mandbula aumentou em mdia 0,28mm por ano, Gandini & Buschang8 mostraram exis-tir um aumento entre os implantes mandibularesde 0,19 mm num perodo de 2,6 anos, a amostrautilizada apresentava idade mais elevada e conse-qentemente menor potencial de crescimento. Iseri& Solow13 relataram um aumento entre 7 e 18 anosde idade de 1,6 mm em mdia com desvio padrode 0,42 mm. Isto corresponde a um aumento anu-al de 0,13 mm (Tab. 1). Essa mdia foi inferior aovalor encontrado por Korn & Baumrind14, de 0,28mm por ano, porm no trabalho de Iseri & Solow 13 o perodo avaliado foi at os 22 anos de idade, sendoque aps os 18 anos o aumento observado foi pra-ticamente zero e at negativo, conseqentementeo valor da mdia anual foi diminudo. Desta forma,podemos esperar por um aumento da base mandi-bular num perodo, por exemplo, dos 6 aos 16 nosde at 3 mm, dependendo do potencial individualde crescimento esse valor pode ser ainda maior ouobviamente menor.

A origem do aumento transversal da mandbulaainda no est totalmente denida, alguns autoresacreditam numa acomodao na regio da snsemandibular, outros relataram que as foras oclusaismastigatrias produzem um dobramento gradualpermanente entre as duas metades mandibulares.Novos trabalhos na rea biomecnica das foras

mastigatrias devem ser realizados para total com-preenso dos efeitos associados.

COMPARAO ENTRE ODESENVOLVIMENTO DOS ARCOSDENTRIOS COM AS BASES MAXILARES

Observe a comparao apresentada nas guras9 e 10. Dos 6 aos 12 anos, as distncias intercaninoe intermolar no arco superior aumentaram respec-tivamente 5,01 e 3,49 mm. Observe que duranteo mesmo perodo a base maxilar anterior e poste-rior tambm aumentou, sendo esse aumento maisevidente para regio posterior da maxila, 2,52 mmentre os implantes metlicos localizados no proces-so zigomtico. Na mandbula foi observado seme-lhante resultado com aumento de 2,81 mm paraa distncia intercanino, 1,93 mm para a distnciaintermolar e 1,7 mm entre os implantes localiza-dos na regio de primeiros molares inferiores. Destaforma, observamos que o arco dentrio de uma ma-neira geral apresenta um aumento transversal supe-rior sua base ssea at os 12 anos de idade.

Aps os 12 anos para ser mais preciso at os17 anos de idade, a distncia intercanino supe-rior e inferior diminuram em aproximadamente0,5 mm e a distncia intermolar superior comoa inferior aumentaram, 1,72 e 1,28 mm respec-tivamente. As bases sseas continuaram a crescertransversalmente porm desta vez apresentaramvalores superiores quando comparados com a ex-panso dento-alveolar (Fig. 10). Agora se as basessseas continuam a crescer transversalmente at a

Tabela 1 Trabalhos relatando as alteraes anuais (mm/ano)entre implantes metlicos posicionados na maxila e na mandbula.

Alteraes Anuais das Bases MaxilaresPesquisas Distncia entre os implantes

metlicos anterioresDistncia entre os implantes

metlicos posterioresDistncia entre os implantes

metlicos mandibularesKorn & Baumrind n = 31 0.15 (0.11) 0.43 (0.18) 0.28* ( 0.15)

Gandini & Buschang n = 25 -0.10 (0.18) 0.27 (0.13) 0.19 (0.20)Bjrk & Skiller n = 09 0.12 (0.06) 0.42 (0.12) -Iseri & Solom n = 10 - - 0.13**(0.06)

* Valor unilateral (0.14) 2. ** Valores mensurados at os 22 anos de idade


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idade adulta por que no encontramos a mesmaproporo para o arco dentrio, ou melhor, porque as distncias intercanino em vez de aumenta-rem, elas diminuram? Uma possvel explicao a migrao mesial dos dentes associada diminui-o do comprimento do arco dentrio que ocor-re nessa fase. Se lembrarmos que os dentes estoposicionados em um arco, quanto mais anterior

eles estiverem menores sero as distncias trans-versais. Alguns fatores como os espaos primatas,o Leeway space e at um possvel apinhamentocolaboram com essa migrao mesial dos dentes econseqente diminuio da dimenso transversaldos arcos dentrios.

Indivduos com maior aumento na regio pos-terior da maxila tambm mostraram maior aumen-

FIGURA 9 Dimenso transversal dos maxilares dos 6 aos 12 anos de idade do sexo masculino, A Alteraes presentes nas distncias intercanino e intermolambos os arcos, B Total das alteraes presente nos arcos dentrios dos 6 aos 12 anos, C . Total de crescimento da base ssea maxilar e mandibular no perodo mensurado entre implantes metlicos. Na maxila os implantes posteriores foram inseridos no processo zigomtico na direo dos primeiros molanteriores na regio da espinha nasal anterior. Na mandbula os implantes foram posicionados inferiormente aos primeiros molares (* Moyers et al.21, 1976 / Bjrk &Skieller4, 1977 / Korn & Baumrind14, 1990).

27.53 mm (6 anos)29.70 mm (8 anos)30.47 mm (10 anos)32.54 mm (12 anos)

45.34 mm (12 anos)

41.85 mm (6 anos)43.12 mm (8 anos)44.46 mm (10 anos)


42.08 mm (12 anos)


Superior Inferior

+2.81 mm(6 - 12 anos)

+1.93 mm(6 - 12 anos)

+1,7 mm (6 - 12 anos)Base Mandibular

+5.01 mm( 6 - 12 anos)

+3.49 mm( 6 - 12 anos)

+0,72 mm (6 - 12 anos)Base Maxilar Anterior

+2,52 mm (6 - 12 anos)Base Maxilar Posterior

A

B

C

Dimenso Transversal dos Maxilares dos 6 aos 12 anos de Idade*


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to da base mandibular entre os implantes mandi-bulares8. Clinicamente, uma vez expandido o arcodentrio superior o arco inferior tende a aumentarconseqentemente sem interveno ortodnticaou mesmo se tratado ortodonticamente os resulta-dos parecem ser mais estveis23. Da mesma manei-ra que a maxila, a regio posterior da mandbulamostrou um crescimento maior que a regio an-

terior com o centro de rotao transversal locali-zado possivelmente na regio sinseana. Portanto,o aumento transversal maxilar e mandibular aquidiscutido real, porm em pequenas magnitudes equanto maior for a idade do paciente menor ser apossibilidade de alterao da dimenso transversal.

Clinicamente, a seguir a questo que deve serdiscutida principalmente para o arco inferior, o que

FIGURA 10 Dimenso transversal dos maxilares dos 12 aos 17 anos de idade para o sexo masculino, A Alteraes presentes nas distncias intercaninolar para ambos os arcos, B Total das alteraes presente nos arcos dentrios dos 12 aos 17 anos, C Total de crescimento da base ssea maxilar e mamesmo perodo mensurado entre implantes metlicos. Na maxila os implantes posteriores foram inseridos no processo zigomtico na direo dos prime os anteriores na regio da espinha nasal anterior. Na mandbula os implantes foram posicionados inferiormente aos primeiros molares (* Moyers e21, 1976 /Bjrk & Skieller4, 1977 / Korn & Baumrind14, 1990).

+ 1.28 mm(12 - 17 anos)

- 0.60 mm(12 - 17 anos)

+ 1.72 mm(12 - 17 anos)

+0,60 mm (12 - 17 anos)Base Maxilar Anterior


32.54 mm (12 anos)




+2,10 mm (12 - 17 anos)Base Maxilar Posterior

+ 1.40 mm (12 - 17 anos)Base Mandibular

- 0.54 mm(12 - 17 anos)

A

B

C

Dimenso Transversal dos Maxilares dos 12 anos 17 anos de Idade*

Superior Inferior


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FIGURA 11 Alteraes durantusaram conteno. (Buschang et al.6, 2001).

acontece se impedirmos esse movimento mesial dos

dentes e usufruirmos o espao remanescente ? Ouainda, se em determinada fase do desenvolvimento,as bases sseas crescem mais que os arcos dentrios,por que no expandir os arcos dentrios?

APLICAO CLNICA DA EXPANSOMANDIBULAR

Autores como Herberger e Little 11,16,17 acredi-tam que a distncia intercanino na mandbula deveser inviolvel, partindo do princpio que a dimensoanterior do arco dentrio precocemente estabele-cida e mantida por vrias dcadas devido ao equil-brio muscular presente. Uma alterao da distnciaintercanino, como uma expanso na regio anteriordo arco, poder causar um desequilbrio no sistemalevando a uma possvel instabilidade dos resulta-dos. Essa uma teoria clssica que se perpetua pormuitos anos e na literatura existem trabalhos quecomprovam essa estabilidade.

Ao mesmo tempo, sabemos que alguns trabalhos

mostram que alteraes transversais no arco mandi-bular com aparelhos ortodnticos so possveis e re-lativamente estveis6,12,15. Buschang e colaboradores6,em 2001, zeram uma reviso de trs trabalhos ava-liando diferentes maneiras para correo da discre-pncia no comprimento do arco dentrio segundo adisciplina de Alexander. O primeiro trabalho avaliouos efeitos da terapia com diferentes placas lbio-ati-vas (PLA) sobre o arco dentrio. Os resultados mos-traram que a PLA com escudo de acrlico na regioanterior produziu maior deslocamento da muscula-tura labial e conseqentemente maior deslocamentodistal dos molares inferiores. Independente do tipode aparelho e da conduta clnica as coroas dos inci-sivos inferiores inclinaram para vestibular enquantoos pices se mantiveram inalterados e o simples fatode remover a presso da musculatura labial tambmcausou similar efeito sobre os caninos. O segundotrabalho apresentado tinha o objetivo de avaliar os

-0.2 mm-0.2 mm

-0.7 mm

-0.4 mm

-0.1 mm

-0.4 mm

-0.1 mm-0.2 mm

B

0.1 mm3.6 mm

4.6 mm

4.2 mm

1.1 mm

2.8 mm2.6 mm1.1 mm

A


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efeitos de diferentes expansores removveis sobre o

arco dentrio inferior. Os aparelhos PLA e expan-sor removvel (ER) foram comparados. Os autoresconcluram que a PLA indicada para ms oclusesonde os incisivos estejam verticalizados e os molaresinferiores com inclinao mesial pois inclinao ves-tibular dos incisivos, extruso e inclinao distal dosmolares so esperados. A PLA foi idealmente preco-nizada para casos com apinhamentos localizados naregio anterior do arco inferior e para preservao doleeway space aps esfoliao dos molares decduos.Quando comparado ao aparelho ER a PLA mos-trou um aumento superior para a largura posteriordo arco dentrio mandibular. O ER foi idealmentepreconizado para ms ocluses com apinhamentosmoderados na regio anterior do arco dentrio e queos incisivos no necessariamente precisam estar ver-ticalizados j que o espao criado para o alinhamen-to dos incisivos oriundo do aumento da distnciaintercanino e no da vestibularizao dos incisivos.

O ER pode ser utilizado em pacientes com tendn-

cia de mordida aberta j que a poro posterior deacrlico do aparelho limita a erupo dos segmentosposteriores e permite uma erupo passiva dos inci-sivos. O ER no deve ser indicado para correo deapinhamento posterior ou manuteno do leewayspace. O terceiro e mais importante trabalho discu-tido avaliou a estabilidade transversal dos arcos den-trios quando submetidos terapia simultnea deexpanso rpida da maxila e placa lbio-ativa comconseqente nalizao com a terapia ortodnticacorretiva. A amostra foi subdividida em dois gruposde acordo com a conteno utilizada. Um grupousou retentor inferior tipo barra 3-3 enquanto o ou-tro grupo no utilizou nenhum tipo de conteno eos resultados foram avaliados 1 ano aps a remoodo aparelho xo. O tratamento aumentou a dimen-so transversal dos arcos dentrios. Com exceopara a profundidade dos arcos dentrios, o grupo deconteno se mostrou estvel no perodo ps-trata-

FIGURA 12 Alteraes durantno usaram conteno. (Buschang et al.6,2001)

-0.1 mm2.8 mm

4.7 mm

3.2 mm

2.5 mm

3.9 mm

2.2 mm0.2 mm

-0.2 mm0.2 mm

-0.4 mm

-0.5 mm

-0.1 mm

-0.5 mm

0.3 mm-0.4 mm

BA


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Enviado em: Maro de 2001Revisado e aceito: Abril de 2002

Transversal Growth and Development of the Jaws News opportunities formandibular expansion

Abstract

The growth and adaptation of the craniofacial complex has been a longstanding interest of orthodontists whounderstand that normal growth changes provide an essential reference for diagnosis and treatment planning.

mento, mas para o grupo sem conteno algumas al-teraes ocorreram. A distncia intercanino inferiorrecidivou 50% do total expandido, porm na regioposterior a recidiva foi aproximadamente de 10% dototal expandido. Para ambos os arcos os resultadosforam considerados estveis aps um ano de ps-tra-tamento j que estudos conrmam que as maioresrecidivas ocorrem num curto perodo aps o trmi-no do tratamento. Observe nas guras 11 e 12 o totalde expanso obtido e a estabilidade dos resultados.

A dimenso transversal mandibular j conside-rada inaltervel pode ser denitivamente aumen-tada em pacientes jovens que inicialmente apre-

sentam constrio no arco inferior e superior. Osexpansores inferiores mostraram sua efetividade e,quando associados a uma rpida expanso da ma-xila e tratamento ortodntico corretivo, melhorresultado pode ser esperado, j que melhores in-clinaes axiais podem ser obtidas e estabilizadas.Esse um fator importante que deve ser ressal-tado, pois nos trabalhos cujo arco mandibular foiexpandido e relatado uma satisfatria estabilida-de, a expanso maior ocorreu na regio posterior eforam selecionados pacientes com atresia do arco

superior e inferior e os mesmos se encontravamna dentio mista, perodo de maior desenvolvi-mento da dimenso transversal do arco inferior. Agrande incgnita que ainda persiste qual seriaa estabilidade dos resultados caso a expanso doarco mandibular fosse preconizada em pacientescom dimenso transversal normal do arco superiore/ou inferior e apinhamento dentrio ou ainda serealizado em pacientes adultos.

CONCLUSOO paradigma institudo no incio do sculo pas-

sado e perpetuado at hoje por alguns seguidoresde que a dimenso transversal dos arcos dentriosno pode ser alterada no faz sentido nos dias atu-ais. A literatura nos mostrou que as bases maxila-res continuam a se desenvolver transversalmenteat a idade adulta. Mesmo a mandbula aps a fu-so da sutura sinseana tambm mostrou poten-cial de crescimento transversal. Os arcos dentriosaumentam progressivamente no sentido transver-sal at a dentio permanente e a oportunidadede expanso da distncia intercanino e intermo-

lar pode ser considerada. No podemos concluirque uma grande expanso na regio anterior damandbula seja estvel, pois a literatura no apre-senta provas que conrmem esta denio, pormalterao na dimenso transversal do arco dent-rio mandibular parece ser possvel e relativamenteestvel quando realizada em arcos dentrios atr-sicos e em paciente jovem. Devemos idealmentediminuir a ateno sobre aparatologia e sim com-preender como e quando as estruturas faciais sedesenvolvem e como as mesmas so inuenciadas

pelas ms ocluses, assim teremos condies deoferecer aos nossos pacientes alternativas capazesde proporcionar um crescimento transversal nor-mal dos maxilares.

AGRADECIMENTOCAPES - Bolsista Doutorado Sanduche e ao Prof.Dr. Luiz Gandini Jr e Prof. Dr. Marcelo M. Araujopela reviso cientca do trabalho.


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With recent developments there has been increased research activity pertaining to transverse developmentalchanges on both treated and untreated subjects. Of particular importance, implants studies evaluating normaldevelopmental changes of the skeletal bases have forced orthodontists to reconsider the long notions establi-shed from longitudinal descriptions of the dental arches changes. These more recent studies defy the notionthat transverse mandibular arch dimensions are immutable. The purpose of this paper is to 1) synthetize theliterature pertaining to transverse maxillary and mandibular arch changes of untreated children and adolescentsand 2) discuss possible clinical implications of these transverse arch changes during growth.

Key words: Craniofacial growth. Maxillary expansion. Mandibular expansion.

Endereo para correspondnciaAdriano Marotta AraujoRua Marcondes Salgado, 64CEP: 12243-820 - So Jos dos Campos SP, [email protected]

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Conceitos atuais sobre o crescimento e desenvolvimento transversal dos maxilares e oportunidade de expansão mandibular