Funcionalidade do paciente com Funcionalidade do paciente com DPOC e técnicas de conservação DPOC e técnicas de conservação de energiade energia

Artigo de Revisão Artigo de Revisão

(J Bras Pneumol. (J Bras Pneumol. 2006;32(6):580-62006;32(6):580-6

IntroduçãoIntrodução

A doença pulmonar obstrutiva A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)crônica (DPOC)– É progressiva, debilitante e, É progressiva, debilitante e,

infelizmente, só diagnosticada após infelizmente, só diagnosticada após longa história de piora gradual dos longa história de piora gradual dos sintomas, mas pode ser prevenida e sintomas, mas pode ser prevenida e tratada.tratada.

IntroduçãoIntrodução

Os sintomas da DPOC, sobretudo a Os sintomas da DPOC, sobretudo a dispnéiadispnéia, freqüentemente interferem , freqüentemente interferem em vários aspectos da vida do em vários aspectos da vida do paciente, tais como nas atividades paciente, tais como nas atividades profissionais, familiares, sociais e da profissionais, familiares, sociais e da vida diária vida diária (AVD),(AVD),propiciando o propiciando o aparecimento de quadros de aparecimento de quadros de depressão e ansiedade, além de depressão e ansiedade, além de significativa significativa queda na qualidade de queda na qualidade de sua vida.sua vida.

Técnicas de Técnicas de conservação de conservação de energiaenergia As técnicas de conservação de energia As técnicas de conservação de energia

são ferramentas que vêm sendo são ferramentas que vêm sendo utilizadas nos utilizadas nos programas de reabilitação programas de reabilitação pulmonarpulmonar

Elas procuram reduzir o gasto energético Elas procuram reduzir o gasto energético dos pacientes com DPOC durante a dos pacientes com DPOC durante a realização de suas AVDsrealização de suas AVDs

Diminuindo também a sensação de Diminuindo também a sensação de dispnéiadispnéia e e aumentando a funcionalidadeaumentando a funcionalidade desses pacientes.desses pacientes.

Atividade de vida diária Atividade de vida diária (AVD)(AVD)

AVD são definidas como AVD são definidas como tarefas de desempenho tarefas de desempenho ocupacional que a pessoa ocupacional que a pessoa realiza todos os dias, para realiza todos os dias, para preparar ou como adjuntas preparar ou como adjuntas às tarefas de seu papel. às tarefas de seu papel.

Atividade de vida diária Atividade de vida diária (AVD)(AVD) Fazem parte das AVDs a capacidade do Fazem parte das AVDs a capacidade do

indivíduo vestir-se, alimentar-se, tomar indivíduo vestir-se, alimentar-se, tomar banho, pentear-se, habilidades como banho, pentear-se, habilidades como atender telefone, comunicar-se pela atender telefone, comunicar-se pela escrita, manipular correspondências, escrita, manipular correspondências, dinheiro, livros e jornais.dinheiro, livros e jornais.

Além da própria mobilidade corporal, Além da própria mobilidade corporal, como a capacidade de virar-se na cama, como a capacidade de virar-se na cama, sentar-se, mover-se ou transferir-se de um sentar-se, mover-se ou transferir-se de um lugar para outro.lugar para outro.

Atividade de vida diária Atividade de vida diária (AVDs)(AVDs)

As AVDs podem ser subdivididas em: As AVDs podem ser subdivididas em: – AVD básicasAVD básicas, que são todas aquelas feitas no , que são todas aquelas feitas no

cotidiano de forma automática e que todo ser cotidiano de forma automática e que todo ser humano realiza no decorrer do seu dia, como humano realiza no decorrer do seu dia, como higiene pessoal, tomar banho, vestir-se, higiene pessoal, tomar banho, vestir-se, calçar-se e deambularcalçar-se e deambular

– AVD instrumentaisAVD instrumentais, que são aquelas , que são aquelas atividades mais complexas de trabalho que atividades mais complexas de trabalho que necessitam maior independência funcional, necessitam maior independência funcional, como cozinhar, guardar utensílios em como cozinhar, guardar utensílios em armários, arrumar a cozinha, lavar roupas.armários, arrumar a cozinha, lavar roupas.

Atividade de vida diária Atividade de vida diária (AVD)(AVD) Embora existam diferenças no que diz Embora existam diferenças no que diz

respeito às definições sobre as AVD, é respeito às definições sobre as AVD, é importante ressaltar que pacientes com importante ressaltar que pacientes com DOPC têm maior ou menor dificuldade em DOPC têm maior ou menor dificuldade em realizá-las, realizá-las, dependendo do dependendo do comprometimento pulmonarcomprometimento pulmonar e físico que e físico que apresentam.apresentam.

Porém, na prática clínica, é comum os Porém, na prática clínica, é comum os pacientes relatarem pacientes relatarem maior dificuldademaior dificuldade para para realizar realizar atividades que envolvem os atividades que envolvem os membros superioresmembros superiores em relação aos em relação aos inferioresinferiores

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC Os pacientes com DPOC costumam Os pacientes com DPOC costumam

relatar cansaço desproporcional ao relatar cansaço desproporcional ao realizarem as AVDs. realizarem as AVDs.

Nas atividades “amarrar os sapatos" e Nas atividades “amarrar os sapatos" e “pentear os cabelos“ já está “pentear os cabelos“ já está demonstrado que os pacientes demonstrado que os pacientes desenvolvem um padrão respiratório desenvolvem um padrão respiratório irregular, superficial e rápido durante irregular, superficial e rápido durante sua realização e, após as mesmas, sua realização e, após as mesmas, respiram rápida e profundamente. respiram rápida e profundamente.

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC Este padrão pós-exercício ocorre Este padrão pós-exercício ocorre

pela rápida e inefetiva respiração pela rápida e inefetiva respiração superficial durante a flexão do superficial durante a flexão do tronco e o esforço com os braços tronco e o esforço com os braços durante as atividades avaliadas, o durante as atividades avaliadas, o que leva à hiperventilação que leva à hiperventilação compensatória após o término compensatória após o término das tarefas.das tarefas.

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC Esforços de membros superiores não Esforços de membros superiores não

sustentados levam a dissincronia sustentados levam a dissincronia toracoabdominal e à dispnéia em toracoabdominal e à dispnéia em tempo mais curto e com menor tempo mais curto e com menor consumo de oxigênio do que os consumo de oxigênio do que os exercícios de membros inferioresexercícios de membros inferiores

Nesses casos ocorre dissincronia Nesses casos ocorre dissincronia toracoabdominal, não devida à fadiga toracoabdominal, não devida à fadiga diafragmática.diafragmática.

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC As atividades funcionais mais As atividades funcionais mais

comuns no cotidiano humano comuns no cotidiano humano envolvem os membros superiores envolvem os membros superiores e inferiores, porém os e inferiores, porém os superiores superiores são utilizados extensivamentesão utilizados extensivamente para realizar desde as atividades para realizar desde as atividades mais simples até as mais mais simples até as mais complexas complexas

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC A simples elevação dos braços resulta A simples elevação dos braços resulta

em considerável aumento do consumo em considerável aumento do consumo de oxigênio (16%) e da ventilação de oxigênio (16%) e da ventilação pulmonar (24%) em indivíduos normais.pulmonar (24%) em indivíduos normais.

Estes dados sugerem que a elevação dos Estes dados sugerem que a elevação dos braços altera o recrutamento muscular braços altera o recrutamento muscular ventilatório e postural, alterando, por ventilatório e postural, alterando, por conseguinte, a mecânica da caixa conseguinte, a mecânica da caixa torácica e do compartimento abdominal. torácica e do compartimento abdominal.

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC De modo geral, não há diferença De modo geral, não há diferença

significativa no gasto energético significativa no gasto energético de repouso entre pacientes com de repouso entre pacientes com DPOC clinicamente estável e DPOC clinicamente estável e indivíduos normais da mesma indivíduos normais da mesma idade, porém existe maior gasto idade, porém existe maior gasto energético relativo por atividadeenergético relativo por atividade

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC A realização de tarefas aparentemente A realização de tarefas aparentemente

simples, tais como varrer, apagar a lousa, simples, tais como varrer, apagar a lousa, elevar potes e trocar lâmpadas, representa elevar potes e trocar lâmpadas, representa um consumo de oxigênio de em torno de 50% um consumo de oxigênio de em torno de 50% a 60% do consumo máximo de oxigênio, além a 60% do consumo máximo de oxigênio, além de aumentar também a ventilação minuto, de aumentar também a ventilação minuto, com o uso de em torno de 60% a 70%da com o uso de em torno de 60% a 70%da ventilação voluntáriamáximaventilação voluntáriamáxima

Justificando a sensação de dispnéia e Justificando a sensação de dispnéia e desconforto físico experimentado pelos desconforto físico experimentado pelos pacientes com DPOC.pacientes com DPOC.

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC Os pacientes com DPOC, quando Os pacientes com DPOC, quando

submetidos ao treinamento dos submetidos ao treinamento dos membros superiores e inferiores em membros superiores e inferiores em programas de reabilitação programas de reabilitação pulmonar, referem melhora na pulmonar, referem melhora na sensação de dispnéia ao realizarem sensação de dispnéia ao realizarem suas AVD. A exata razão para estas suas AVD. A exata razão para estas mudanças não estão claras ainda mudanças não estão claras ainda hoje. hoje.

Repercussões das AVDS Repercussões das AVDS nos pacientes com DPOCnos pacientes com DPOC Vários mecanismos são envolvidos, Vários mecanismos são envolvidos,

como a dessensibilização da como a dessensibilização da dispnéia, melhora do dispnéia, melhora do condicionamento físico, melhor condicionamento físico, melhor coordenação dos músculos coordenação dos músculos participantes da elevação dos participantes da elevação dos membros superiores e adaptações membros superiores e adaptações metabólicas musculares.metabólicas musculares.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Levando-se em consideração que 78% Levando-se em consideração que 78%

dos pacientes com DPOC têm dispnéia dos pacientes com DPOC têm dispnéia ao realizarem atividades rotineiras do ao realizarem atividades rotineiras do cotidiano, e que por voltacotidiano, e que por volta

de 55% deles necessitam de assistência de 55% deles necessitam de assistência para realizá- las, é altamente para realizá- las, é altamente conveniente uma avaliação minuciosa conveniente uma avaliação minuciosa do impacto dessa incapacidade sobre a do impacto dessa incapacidade sobre a vida diária desses pacientes.vida diária desses pacientes.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Avaliar as AVD não é tarefa Avaliar as AVD não é tarefa

simples, ainda mais quando se simples, ainda mais quando se traz o paciente para um traz o paciente para um laboratório e se solicita que ele laboratório e se solicita que ele execute determinada atividade execute determinada atividade em frente ao examinador. em frente ao examinador.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia A avaliação do desempenho A avaliação do desempenho

ocupacional de um paciente consiste ocupacional de um paciente consiste na observação sistemática e/ou na observação sistemática e/ou entrevista para determinar as entrevista para determinar as deficiências que deverão ser deficiências que deverão ser tratadas ou adaptadas.tratadas ou adaptadas.

Quando se trata de AVD, o ideal é a Quando se trata de AVD, o ideal é a sua observação no momento do dia sua observação no momento do dia e no local onde elas são realizadase no local onde elas são realizadas

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Pacientes submetidos a uma avaliação Pacientes submetidos a uma avaliação

devem ser classificados quanto a sua devem ser classificados quanto a sua funcionalidade de acordo com o grau de funcionalidade de acordo com o grau de dispnéia que apresentam, podendo ser dispnéia que apresentam, podendo ser distribuídos da seguinte forma:distribuídos da seguinte forma:

Classe IClasse I - restrição insignificante na - restrição insignificante na realização das AVD e AVD instrumentais de realização das AVD e AVD instrumentais de trabalho, lazer e sociais, e aparecimento de trabalho, lazer e sociais, e aparecimento de dispnéia somente durante a realização dispnéia somente durante a realização daquelas com maior exigência física; daquelas com maior exigência física;

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Classe IIClasse II - independentes em quase - independentes em quase

todas as atividades, apresentam todas as atividades, apresentam dispnéia ao subir escadas ou quando a dispnéia ao subir escadas ou quando a atividade exige flexão de troncoatividade exige flexão de tronco

Classe IIIClasse III – classificação semelhante à – classificação semelhante à anterior, mas acrescida de alteração no anterior, mas acrescida de alteração no ritmo da caminhada (não conseguem ritmo da caminhada (não conseguem acompanhar pessoas da mesma idade; acompanhar pessoas da mesma idade; obedecem a um ritmo próprio para esta obedecem a um ritmo próprio para esta atividade)atividade)

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Classe IVClasse IV - dependentes em algumas - dependentes em algumas

AVD, com dispnéia aos mínimos AVD, com dispnéia aos mínimos esforços, necessitam de intervalos de esforços, necessitam de intervalos de descanso durante as atividades de descanso durante as atividades de vestir-se, caminhar e subir escadas, e, vestir-se, caminhar e subir escadas, e, geralmente restritos ao lar, saem geralmente restritos ao lar, saem apenas acompanhadosapenas acompanhados

Classe VClasse V – restritos ao leito ou cadeira – restritos ao leito ou cadeira de rodas, com necessidade de auxílio de rodas, com necessidade de auxílio em todas as atividades.em todas as atividades.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Uma forma freqüentemente Uma forma freqüentemente

utilizada para avaliar o utilizada para avaliar o desempenho dos pacientes em desempenho dos pacientes em suas AVD é solicitar que suas AVD é solicitar que mimetizem as atividades, mimetizem as atividades, realizando-as como se estivessem realizando-as como se estivessem em casa, sem interferência do em casa, sem interferência do examinador examinador

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Durante a realização das Durante a realização das

atividades pode-se ter uma noção atividades pode-se ter uma noção de quanto tempo o paciente de quanto tempo o paciente demora em cada atividade, qual a demora em cada atividade, qual a posição de corpo adotada, além posição de corpo adotada, além do comportamento da freqüência do comportamento da freqüência cardíaca, da saturação de pulso cardíaca, da saturação de pulso de oxigênio e da dispnéia. de oxigênio e da dispnéia.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia OO Guidelines for Pulmonary Guidelines for Pulmonary

Rehabilitation Programs da American Rehabilitation Programs da American Association of Cardiovascular Association of Cardiovascular and and Pulmonary RehabilitationPulmonary Rehabilitation, publicado , publicado em 1993, foi um dos primeiros em 1993, foi um dos primeiros documentos de expressão mundial a documentos de expressão mundial a indicar a necessidade de ensinar as indicar a necessidade de ensinar as técnicas de conservação de energia técnicas de conservação de energia durante os programas de reabilitação durante os programas de reabilitação pulmonar. pulmonar.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Essas técnicas têm por finalidade Essas técnicas têm por finalidade

diminuir o gasto energético dos diminuir o gasto energético dos pacientes durante a realização de pacientes durante a realização de suas AVD e conseqüentemente, suas AVD e conseqüentemente, diminuir a sensação de dispnéia, diminuir a sensação de dispnéia, conseguindo aumentar sua conseguindo aumentar sua performance funcional e a sua performance funcional e a sua qualidade de vida.qualidade de vida.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Atualmente, a utilização das técnicas Atualmente, a utilização das técnicas

de conservação de energia é de conservação de energia é preconizadapreconizada em todos os programas de em todos os programas de reabilitação pulmonar com a finalidade reabilitação pulmonar com a finalidade de::de::– Diminuir a sensação de dispnéia e de Diminuir a sensação de dispnéia e de

prevenir,prevenir,– Reduzir e retardar o aparecimento das Reduzir e retardar o aparecimento das

disfunções durante a realização das AVD, disfunções durante a realização das AVD, – Aumentando a capacidade funcional dos Aumentando a capacidade funcional dos

pacientes pacientes

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia É necessária a É necessária a divulgaçãodivulgação dessas dessas

técnicas também aos profissionais técnicas também aos profissionais que atendem esses pacientes em que atendem esses pacientes em nível ambulatorial e hospitalar, nível ambulatorial e hospitalar, para que possam orientá-los para que possam orientá-los quanto à forma mais eficiente e quanto à forma mais eficiente e com menor gasto energético, a fim com menor gasto energético, a fim de evitar o desconforto e a dispnéia de evitar o desconforto e a dispnéia

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia A utilização das técnicas de A utilização das técnicas de

conservação de energia, a adaptação conservação de energia, a adaptação do ambiente e a adequação postural do ambiente e a adequação postural para a realização das AVD para a realização das AVD demonstraram ser eficientes para demonstraram ser eficientes para reduzir a sensação de dispnéia, o reduzir a sensação de dispnéia, o consumo de oxigênio, a produção de consumo de oxigênio, a produção de dióxido de carbono e a freqüência dióxido de carbono e a freqüência cardíaca dos pacientes com DPOC. cardíaca dos pacientes com DPOC.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Existe uma grande Existe uma grande

dificuldade desses dificuldade desses pacientes em mudar pacientes em mudar seu estilo de vida e seu estilo de vida e em se adaptar ao uso em se adaptar ao uso rotineiro dessas rotineiro dessas técnicas no seu técnicas no seu cotidiano.cotidiano.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Quanto a conservação de energia, os Quanto a conservação de energia, os

objetivos são: objetivos são: – Treinar a respiração diafragmática, Treinar a respiração diafragmática,

primeiro em repouso para que o primeiro em repouso para que o paciente tenha percepção dos paciente tenha percepção dos movimentos respiratórios durante a movimentos respiratórios durante a inspiração e expiração e, depois, inspiração e expiração e, depois, durante a realização das tarefas, durante a realização das tarefas, evitando que o paciente faça breves evitando que o paciente faça breves períodos de apnéia períodos de apnéia

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Treinar os membros superiores, Treinar os membros superiores,

visando ao aumento da tolerância visando ao aumento da tolerância ao trabalho; programar atividades ao trabalho; programar atividades com níveis distintos de exigência, com níveis distintos de exigência, iniciando com atividades leves, iniciando com atividades leves, lentas e com menor gasto lentas e com menor gasto energético. energético.

Avaliação das AVDs e uso Avaliação das AVDs e uso das técnicas de das técnicas de conservação de energiaconservação de energia Treinar primeiramente atividades Treinar primeiramente atividades

de higiene pessoal em posição de higiene pessoal em posição sentada e com apoio dos membros sentada e com apoio dos membros superiores (escovar dentes, pentear superiores (escovar dentes, pentear cabelos, fazer a barba, lavar o cabelos, fazer a barba, lavar o rosto, maquiarse) e, depois, rosto, maquiarse) e, depois, sentada sem apoio de membros sentada sem apoio de membros superiores (depilar axilas e tomar superiores (depilar axilas e tomar banho) banho)

Técnicas de Técnicas de conservação de conservação de energiaenergia simplificar o desenvolvimento de algumas simplificar o desenvolvimento de algumas

tarefas, adaptando o ambiente como:: tarefas, adaptando o ambiente como:: – Elevação do vaso sanitárioElevação do vaso sanitário– Colocação de barras de apoio e corrimão no Colocação de barras de apoio e corrimão no

banheiro,banheiro,– Fazendo uso de tecnologia assistiva, como Fazendo uso de tecnologia assistiva, como

calçadeira de cabo longo, pente com cabo longo, calçadeira de cabo longo, pente com cabo longo, andadores com assento e cesta de bagagem, entre andadores com assento e cesta de bagagem, entre outros;outros;

– Eliminar atividades desnecessárias, como enxugar Eliminar atividades desnecessárias, como enxugar louças, secar-se após o banho (uso de roupão louças, secar-se após o banho (uso de roupão felpudo) felpudo)

Técnicas de Técnicas de conservação de conservação de energiaenergia

– Amarrar sapatos (preferir calçados Amarrar sapatos (preferir calçados sem cadarços)sem cadarços)

– Orientar quanto à importância em Orientar quanto à importância em solicitar auxílio de familiares, solicitar auxílio de familiares, cuidadores ou outros, quando cuidadores ou outros, quando necessário; necessário;

– Organizar o tempo, planejando o dia e Organizar o tempo, planejando o dia e a semana, considerando os tempos a semana, considerando os tempos gastos na realização das atividades e o gastos na realização das atividades e o tempo necessário para descanso tempo necessário para descanso

Técnicas de Técnicas de conservação de conservação de energiaenergia Incentivando o uso de agendas, Incentivando o uso de agendas,

organizar o ambiente de modo que os organizar o ambiente de modo que os materiais a serem utilizados pelo materiais a serem utilizados pelo paciente permaneçam em locais de fácil paciente permaneçam em locais de fácil acesso, ou seja, entre as cinturas acesso, ou seja, entre as cinturas escapular e pélvica, evitando a escapular e pélvica, evitando a necessidade de grandes amplitudes de necessidade de grandes amplitudes de movimento de membros superiores sem movimento de membros superiores sem sustentação, além da flexão de tronco sustentação, além da flexão de tronco

Técnicas de Técnicas de conservação de conservação de energiaenergia Orientar quanto às posturas mais Orientar quanto às posturas mais

adequadas na realização de cada adequadas na realização de cada uma das tarefas, adaptando a forma uma das tarefas, adaptando a forma de realizar as atividades, ou seja, de realizar as atividades, ou seja, quando o paciente tiver que utilizar quando o paciente tiver que utilizar os braços deve fazê-lo com apoio em os braços deve fazê-lo com apoio em uma mesa, bancada ou mesmo no uma mesa, bancada ou mesmo no lavatório do banheiro, além de evitar lavatório do banheiro, além de evitar a flexão do tronco.a flexão do tronco.

Concluindo...Concluindo...

Para que se possa intervir de forma Para que se possa intervir de forma eficiente na questão funcional do paciente eficiente na questão funcional do paciente com DPOC, é necessário que haja um com DPOC, é necessário que haja um programa educacional voltado aos programa educacional voltado aos pacientes e seus familiarespacientes e seus familiares, em que sejam , em que sejam abordados os vários aspectos da DPOC, o abordados os vários aspectos da DPOC, o ensino da utilização das técnicas de ensino da utilização das técnicas de conservação de energia, e que se viabilize a conservação de energia, e que se viabilize a execução de um programa de treinamento execução de um programa de treinamento dos membros inferiores e superiores.dos membros inferiores e superiores.

FIMFIM