CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE FUTEBOLFICHA DE ANAMNESE - 2011

ÁRBITROS E ÁRBITROS ASSISTENTES

RENAF - MASC. ( ) RENAF - FEM. ( )

Nome: Data.Nasc / /

Estado Civil:

Endereço:

Cidade: Bairro: CEP:

Telefone: Federação: ( ) árbitro ( ) árbitro assistente

ANAMNESE:

Sofreu grande variação de peso ultimamente? ( ) sim ( ) não Quantos kilos:

Pressão arterial normalmente ( ) alta ( )normal ( ) baixa. No dia / /

Frequencia cardiaca em repouso:

Está tomando algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual:

Esteve hospitalizado (a) nos últimos dois anos? ( ) sim ( ) não Motivo:

Tem ou já teve alguma das doenças ou manifestações?

( ) Dísturbio cardíaco ( ) Asma ( ) Artrite ( ) Hipertensão ( ) Epilepsia ( ) Desmaios frequentes

( ) Tratamento Psiquiatrico ( ) Diabetes ( ) Anemia ( ) Gastrite ( ) Hepatite

Tem ou já teve alguma dessas lesões abaixo?

( ) Tendão da perna ( ) Tornozelo ( ) Panturrilha ( ) Joelhos ( ) Aductores ( ) Quadríceps

Esta grávida? ( ) sim ( ) não Ciclo menstrual é regular? ( ) sim ( ) não

Fumante? ( ) sim ( ) não Toma bebida alcoólica? ( ) sim ( ) não

Tem algum tipo de alergia ou é alergico algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual:

Realiza exames médicos com frequência? ( ) sim ( ) não Último exame data: / /

Realiza exame odontológico com frequência? ( ) sim ( ) não Último exame data: / /

Já realizou avaliação com nutricionista? ( ) sim ( ) não Último exame data: / /

Hábitos alimentares: Quantas refeições diárias?

Confirmo as informações dadas acima ASSINATURA:

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA E ATUAL

Tiros: 1- " 2- " 3- " 4- " 5- " 6- " 7- " Média:

PROVA 150M X 50M

Tiros completos: ( )20 ( )21 ( ) 22 ( ) 23 ( )24 Nota:

NOTA FINAL:

Frequência de treinamento semanal: ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 4x ( ) 5x ( ) 6x ( ) 7x

Local: ( ) grama ( ) asfalto ( ) terra ( ) areia ( ) esteira ( ) aparelhos de musculação

TREINAMENTO

Tiros: 1- " 2- " 3- " 4- " 5- " 6- " 7- " Média:

PROVA 150M X 50M

( ) HABILITADO ( ) NÃO HABILITADO

RESULTADOS DOS TESTES FÍSICOSPROVA 40M

Instrutor Físico: DIONÍSIO ROBERTO DOMINGOS Confirmo informações dadas acima

Registro: 99.621-LP-

Delegacia de São PauloAssinatura:

Massa Kg Estatura: cm IMC Per. Abdomen cm Per. Cintura cm

DADOS ANTROPOMÉTRICOS HORÁRIO:

Triceps: / / / Supra- iliaca: / / /

Biceps: / / / Abdominal: / / /

Subscapular: / / / Coxa: / / /

Peitoral: / / / Pant. Medial: / / /

Axilar média: / / / AVALIADOR:

DOBRAS CUTANEAS (MM)