0Universidade Federal de PernambucoPr-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Ps-Graduao Propesq

Centro de Cincias da SadeDepartamento de Medicina Social

Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva

ROGRIO FABIANO GONALVES

Confiabilidade dos dados declarados ao Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade pelos municpios de Pernambuco

Recife2008

1Universidade Federal de PernambucoPr-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Ps-Graduao Propesq

Centro de Cincias da SadeDepartamento de Medicina Social

Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva

ROGRIO FABIANO GONALVES

Confiabilidade dos dados declarados ao Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade pelos municpios de Pernambuco

Dissertao de Mestrado em SadeColetiva, sob a orientao da Profa. Dra. Adriana Falangola e co-orientao de Paulo J. Duarte-Neto, apresentada ao Colegiado do Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva como pr-requisito para obteno do ttulo de Mestre.

Recife2008

Gonalves, Rogrio Fabiano Confiabilidade dos dados declarados ao Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade pelos municpios de Pernambuco / Rogrio Fabiano Gonalves. Recife: O Autor, 2008.

69 folhas: il., fig., grf., tab., quadros. Dissertao (mestrado) Universidade Federal

de Pernambuco. CCS. Sade Coletiva, 2008.

Inclui bibliografia.

1.Financiamento da Sade Pblica . 2. Emenda Constitucional n. 29. 3. Sistema de Inform8aes sobre Oramentos Pblicos em Sade. 3. Tribunal de Contas do Estado Confiabilidade. I.Ttulo.

614 CDU (2.ed.) UFPE362,1 CDD (20.ed.) CCS2008-089

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCOPRO-REITORIA PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E

POS-GRADUACAO

RELATORIO DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DISSERTACAo DO(A)MESTRAND(O)A

ROGERIO FABIANO GONCALVES

No dia 27 de junho de 2008, as 10:00 horas, no auditorio do Nucleo de SaudePubl'lca - NUSP/ Centro de Ciencias da Saude da Universidade Federal dePernambuco-UFPE, os prafessores: Adriana Falangola Benjamin Bezerra (DO -Departamento de Medicina Social da UFPE - Orientador) - Membra Interno,Valdilene Pereira Viana Schmaller (DO - Departamento de Servic;o Social da UFPE)- Membra Externo e Jacira Guiro Marino (DO - Departamento de Medicina Socialda UFPE) - Membro Interno, componentes da Banca Examinadora, em sessaopublica, argOiram o(a) mestrando(a) Rogerio Fabiano Gonc;alves, sobre a suaDissertaqao intitulada: "Confiabilidade dos dados declarados ao sistema deinformaqaes sobre orqamentos ptiblicos em satide pelos municipios dePernambuco ". Ao final da argOic;ao de cada membro da Banca Examinadorae res posta do(a) Mestrando(a), as seguintes menc;oes foram publicamentefornecidas.

J~0{CVvProfa. Ora. Valdilene Pere" a Viana Schmaller

4AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, pelo carinho, incentivo, confiana e perseverana dedicada a cada um de seus filhos, no intuito de materializar um sonho por todos compartilhado: uma formao educacional slida e orientadora de nossos caminhos.

Aos meus irmos Alexandre, Ana Cludia e Daniela, pela unio, carinho, apoio e desejo mtuos de superar os obstculos da vida.

A Rejane e Jlia, pela renovao da alegria em minha vida e pela oportunidade de externar o meu amor a cada dia.

A Adriana Falangola, por me fazer acreditar que o poder de transformar constitudo por pequenos gestos como a simplicidade, a calma, o respeito, a sinceridade, a honestidade, a sabedoria, o desejo de partilhar e a paixo pelo que se faz. Mais que uma orientadora, uma amiga e fonte de inspirao.

A Paulo, pela imensa contribuio e ensinamentos na co-orientao deste trabalho, alm do apoio prestado.

Aos amigos e amigas, pela companhia e apoio nos momentos difceis e felizes dessa jornada.

Aos professores Oswaldo Yoshimi Tanaka, Ronice Franco de S e Ana Bernarda Ludemir, pelos esclarecimentos e ajuda na compreenso da metodologia a ser empregada.

s professoras Maria Dolores Paes Silva e Valdilene Pereira Viana, pelas preciosas crticas e sugestes durante a qualificao do projeto desta dissertao.

Aos professores Antnio Carlos Gomes do Esprito Santo e Islndia Maria Carvalho de Sousa, pelas opinies e idias compartilhadas no processo de construo desta dissertao.

Aos professores Alberto Galvo de Moura Filho, Glria Elizabeth Carneiro Laurentinoe Joaquim Srgio da Silva Neto pelo incentivo e orientaes fundamentais ao meu ingresso no Mestrado.

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), pela bolsa concedida, sem a qual a realizao do sonho do Mestrado no seria possvel.

Ao Tribunal de Contas do Estado de Pernambuco, pelos esclarecimentos e toda a ajuda concedida, sem as quais este projeto no seria vivel.

Ao Ncleo Siops de Pernambuco, pelos esclarecimentos e ensinamentos fundamentais execuo deste projeto.

5 Coordenao do Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Pipasc),pela competente atuao, compromisso, orientaes, apoio e incentivo neste percurso.

Aos docentes e discentes do Pipasc (turmas 2006 e 2007), pelos valiosos momentos de reflexo e discusso e pelos conhecimentos partilhados, que muito contriburam para a construo do presente estudo.

A Moreira e Luciana, Secretrios do Pipasc, pelo apoio durante esta jornada.

Dedico este trabalho aos meus pais,por acreditarem e incentivarem a materializao deste sonho.

6Se uma parte do conhecimento consiste no cultivo e no exame atentos da tradio cientfica, em compensao, no colapso atual da civilizao burguesa, o que se torna problemtico no apenas a atividade, mas o sentido da cincia.

Theodor W. Adorno e Max Horkheimer

7RESUMO

No Brasil, aps quase vinte anos de vigncia da carta constitucional de 1988, a discusso acerca do financiamento da sade pblica permanece na ordem do dia e expe a fragilidade do Estado na garantia dos preceitos constitucionais da ateno sade. O cumprimento da Emenda Constitucional n. 29/2000 (EC29) tem sido objeto de reflexo e as evidncias do atendimento Lei assumem a centralidade do debate em torno do desempenho das unidades da Federao no cumprimento das metas. No campo das polticas de informao em sade, o aprimoramento do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops) tem conferido maior acessibilidade e visibilidade aos dados financeiros da Unio, estados e municpios, sendo o instrumento de acompanhamento da EC29. Contudo, diante do carter declaratrio dos dados que alimentam o Siops, aliado ao grande nmero de municpios do pas, a verificao de consistncia dos dados municipais no realizada pela equipe tcnica do Siops. Nesse sentido, o estudo em pauta investiga um atributo essencial a qualquer informao a confiabilidade, avaliando a efetivao do direito sade no cumprimento EC29 em Pernambuco, no perodo de 2000 a 2005, tomando como parmetro os demonstrativos contbeis auditados pelo Tribunal de Contas do Estado (TCE). O plano de anlise, estruturado em trs etapas, constou da utilizao do Coeficiente de Correlao Intraclasses (ICC) como prova estatstica na medio da concordncia dos dados, alm da realizao de outros procedimentos. Os resultados demonstraram a dissonncia existente entre as duas fontes de informaes, sugerindo um nvel de concordncia discreto a moderado entre os dados do Siops e do TCE. O cumprimento da EC29 no Estado apresentou uma reduo nos ltimos anos, destacando-se o fato dos municpios menores terem melhor desempenho na obteno das metas da EC29 em relao aos de grande porte. As diferenas encontradas pressupem a falta de consenso pelos municpios acerca da composio das receitas e despesas vinculadas sade e a efetivao do direito sade no segue um padro uniforme, no ocorrendo a contento, mesmo diante do empenho da maioria dos municpios no atendimento Lei.

Palavras-chave: financiamento da sade pblica Emenda Constitucional n. 29 Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade Tribunal de Contas do Estado confiabilidade.

8ABSTRACT

In Brazil, after nearly twenty years of legality of the Magna Carta of 1988, the discussion about the financing of public health remains on the agenda and exposes the weakness of the State in the constitutional precept guarantee of health care. The Constitutional Amendment n. 29/2000 (EC29) execution has been the subject of reflection and the evidence of care to the Law takes the debate centrality on the performance of units of the Federation in meeting the targets. In the field of the policies for health information, the improvement of the Information System of Public Health Budgets (ISPHB/SIOPS) has given greater accessibility and visibility to the financial data of the Union, states and municipalities, as the instrument for monitoring the EC29. However, before the declaratory nature of the data that feed the ISPHB/SIOPS, linked to the large number of municipalities in the country, the verification for the data consistency is not held by the municipal technical team from the ISPHB/SIOPS. Accordingly, the present study investigates a key attribute to any information - the reliability, evaluating the effectiveness of the right to health in accomplishing the EC29 in Pernambuco, in the period 2000 to 2005, taking as a parameter the financial statements audited by the Court of Auditors of the State (CAS/ECA) The plan of analysis, structured in three stages, consisted of the use of Intraclass correlation coefficient (ICC) as a statistical proof in measuring the agreement of the data, in addition to the completion of other procedures. The results showed the dissonance between the two sources of information, suggesting a level of mild to moderate correlation between the SIOPS data and those of the TECs. The EC29 performance in the state showed a decrease in recent years, highlighting the fact that the smallest municipalities have better performance in achieving the goals of EC29 in relation to the large ones. The finding in the differences imply a lack of consensus by municipalities on the composition of the revenue and expenses related to health and effectiveness of the right to health does not follow a uniform standard, not occurring satisfactorily, even before the commitment of most municipalities in the execution of the Law.

Keywords: financing of public health Constitutional Amendment n. 29/2000 the Information System of Public Health Budgets Court of Auditors of the State reliability

9LISTA DE SIGLAS

Abrasco Associao Brasileira de Sade Coletiva

AGU Advocacia Geral da Unio

ANS Agncia Nacional de Sade

CCS Centro de Cincias da Sade

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico

CNS Conselho Nacional de Sade

Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade

CPMF Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira

Datasus Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade

DES Departamento de Economia da Sade

DMS Departamento de Medicina Social

EC29 Emenda Constitucional n. 29/2000

Enap Escola Nacional de Administrao Pblica

Finbra Sistema de Finanas do Brasil

FNS Fundo Nacional de Sade

FPE Fundo de Participao dos Estados e do Distrito Federal

FPM Fundo de Participao dos Municpios

GPAB Gesto Plena da Ateno Bsica

GPSM Gesto Plena do Sistema Municipal

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

ICC Coeficiente de Correlao Intraclasses

ICMS Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios

IRRF Imposto de Renda Retido na Fonte

IPI Imposto sobre Produtos Industrializados

IPTU Imposto Predial e Territorial Urbano

10

IPVA Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores

ISS ou ISSQN Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza

ITBI Imposto sobre a Transmisso de Bens e Imveis Intervivos

ITCMD ou ITCD Imposto sobre Transmisso Causa Mortis e Doao de quaisquer

Bens ou Direitos

ITR Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural

LDO Lei de diretrizes Oramentrias

MF Ministrio da Fazenda

MS Ministrio da Sade

Noas Norma Operacional de Assistncia Sade

OGU Oramento Geral da Unio

OSS Oramento da Seguridade Social

PEC Proposta de Emenda Constitucional

PIB Produto Interno Bruto

PIPASC Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva

Pnad Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios

SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

SES Secretaria Estadual de Sade

Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade

STN Secretaria do Tesouro Nacional

SUS Sistema nico de Sade

TCE Tribunal de Contas do Estado

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

SUMRIO

Pg.

1 INTRODUO 12

2- MARCO TERICO 15

2.1 O direito sade 15

2.2 A Poltica Neoliberal 17

2.3 O financiamento da sade 20

2.4 A Emenda Constitucional n 29/2000 25

2.5 O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade 33

3- PROCEDIMENTOS METODOLGICOS 37

3.1 Local do estudo e perodo de referncia 37

3.2 Desenho do estudo 37

3.3 Coleta e processamento dos dados 38

3.4 Plano de anlise 40

3.5 Limitaes metodolgicas 43

3.6 Consideraes ticas 44

4- RESULTADOS 45

4.1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e auditados pelo TCE

45

4.2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da EC29

47

4.3 Cumprimento da EC29, segundo fatores populacionais 50

5- DISCUSSO 53

5.1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e auditados pelo TCE

53

5.2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da EC29

55

5.3 Cumprimento da EC29, segundo fatores populacionais 58

6- CONSIDERAES FINAIS 61

7- REFERNCIAS 63

12

1 INTRODUO

No Brasil, em que pese o perodo de quase vinte anos de vigncia da carta

constitucional de 1988, o subfinanciamento da sade pblica evidencia a fragilidade do

Estado na garantia dos preceitos constitucionais da ateno sade. Contudo, cabe

ressaltar que, mesmo diante do impasse da escassez de recursos oramentrios, o

Sistema nico de Sade (SUS) segue materializando, conforme suas limitaes, a

perspectiva de um cenrio social mais igualitrio, digno e de interesse comum.

Historicamente, h pouca transparncia no campo poltico-ideolgico da

negociao e definio oramentria do Pas, assim como na aplicao desses recursos.

Particularmente na sade, Mendes (1999, p. 150-152) destacou que a baixa

confiabilidade das informaes sobre financiamento e gastos em sade no Brasil, aliada

indisponibilidade de informaes acerca da estrutura e composio desses gastos,

inviabilizam a discusso do financiamento num patamar de racionalidade. incisivo ao

citar: A ausncia de informaes fidedignas sobre financiamento e gastos exemplo

emblemtico de um Ministrio da Sade que rema muito e navega pouco.

Paralelamente s crticas ao Ministrio da Sade (MS), em 1999 iniciou-se a

implementao do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade

(Siops), o qual rene informaes financeiras sobre o perfil do financiamento e do gasto

com as polticas pblicas de sade, para cada esfera de governo. O MS ratificou,

portanto, o imperativo de contribuir com o processo de construo, consolidao e

avaliao do desempenho do SUS (TEIXEIRA; TEIXEIRA, 2003).

Em 2000, a promulgao da Emenda Constitucional n 29 (EC29) teve o mrito

de comprometer as trs esferas de governo com o financiamento do SUS,

proporcionando maior estabilidade no aporte das receitas, e nesse sentido constitui um

progresso e uma promessa de defesa do oramento da sade (FAVERET, 2003).

O cumprimento dessa emenda passou a ser uma das principais informaes

acompanhadas pelo Siops. No entanto, segundo o MS (2005), as informaes prestadas

ao sistema informatizado do Siops so declaratrias e apenas os dados relativos aos

governos estaduais e distrital so comparados, por sua equipe tcnica, com as

informaes publicadas em balano. As declaraes municipais no so submetidas

13

verificao de consistncia dos dados, tendo em vista o seu grande nmero. Tal fato

remete a um questionamento quanto confiabilidade dessas informaes, uma vez que

do margem publicidade de informaes distorcidas.

Baseado nesse contexto, o estudo objetiva analisar os dados municipais

declarados ao Siops em Pernambuco, no perodo de 2000 a 2005, no atendimento ao

disposto na EC29, comparando-os com os dados auditados pelo Tribunal de Contas do

Estado (TCE), alm de evidenciar a efetivao do direito sade no cumprimento da

EC29 em Pernambuco.

Embora o ingresso na problemtica do financiamento das aes e servios

pblicos de sade no constituir o objetivo central, o presente estudo se prope a

caracterizar e delinear outros fatores que interferem na concretizao do direito sade,

indispensveis estruturao do tema. O diagrama a seguir ilustra o quadro-sntese do

marco terico.

14

Figura 1 Diagrama sntese de estruturao do Marco Terico aos objetivos.

Implementao do SUS(concepo progressista)

Financiamento da SadeEscassez de recursosIndefinio de fontes

Centralizao na Unio

Conjuntura poltico-ideolgica neoliberal Estado

Restrio oramentria aos investimentos sociais

Constituio de 1988 Cidadania

SADE Direito Social Acesso UniversalDever do Estado

SUS

EC29: confiabilidade dos dados municipais

declarados ao Siops em Pernambuco efetivao do direito

sade.

Emenda Constitucional n. 29 (setembro de 2000)

Assegura recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade.

Fragilidade da legislaoLacunas e possibilidade de equvocos ou subjetividade na interpretao de alguns

dispositivos

Conceito ampliado de sadeConcepo utilizada por alguns gestores como justificativa para

alocao de gastos em sade

Preenchimento declaratrio

Siops

14

15

2 MARCO TERICO

2.1 O direito sade

A extenso dos direitos sociais, notadamente o direito sade, a todos os cidados

brasileiros, uma incluso recente na Histria Republicana do Pas. A consolidao dessa

conquista culminou numa intensa mobilizao social, caracterizada pelo desejo de uma

reforma sanitria, e s foi possvel porque a correlao de foras existentes na sociedade se

posicionou contra o descaso dos governantes frente realidade injusta e calamitosa. Para

Arato e Cohen (1999), os direitos surgem da identificao de demandas, as quais so

reivindicadas por grupos e indivduos nos espaos pblicos de uma sociedade civil

emergente. Nessa perspectiva, Viana (2004) compreendeu que os direitos so um conjunto

de garantias historicamente adquiridas e legalmente institudas em cartas magnas.

De acordo com Carvalho (2005, p. 7),

O esforo de construo da democracia no Brasil ganhou mpeto aps o fim da ditadura militar, em 1985. Uma das marcas desse esforo a voga que assumiu a palavra cidadania [...] No auge do entusiasmo cvico, chamamos a constituio de 1988 de Constituio Cidad.

No obstante a euforia disseminada com a promulgao da carta constitucional, a

materializao dos direitos e deveres constitudos ainda tem um longo caminho a ser

percorrido em busca da sua efetividade. Portanto, prudente ponderar que a cidadania no

dada, como tambm nunca est acabada, pois constitui processo em permanente

construo no cotidiano social (MENDES, 1999, p. 68). Nessa tica, a evoluo dos

direitos no deve ser interpretada com ingenuidade, visto que o processo democrtico

focado na implementao das polticas pblicas eminentemente lento, de estruturao

complexa e passvel de avanos e retrocessos, no assegurando a concretizao dos

princpios firmados em lei.

O texto constitucional sancionado em 1988 contempla, no seu artigo 6, a insero

da sade no rol dos direitos sociais, ao lado da educao, do trabalho, da moradia, do lazer,

da segurana, da previdncia social, dentre outros (BRASIL, 1988). luz dos diferentes

16

valores, significados e simbologias emanadas da singularidade desses direitos sensato

perceb-los como progressivos, ou seja, dependentes de aes positivas do Estado e da

sociedade para suas consecues plenas (MINISTRIO DA SADE, 2001).

A afirmao do direito sade nas disposies constitucionais evidenciada no

artigo 196:

A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988).

Ressalta-se a coerncia de propor a garantia do direito universal sade por meio da

vinculao de polticas econmicas e no somente de polticas sociais. importante frisar

que a execuo de polticas pblicas em prol do cidado apresenta intrnseca dependncia

da capacidade de financiamento que os entes da Federao detm; por conseguinte, a

disponibilidade e suficincia de recursos oramentrios ao Setor Sade so imprescindveis.

Isso posto, pressupe-se que o resultado da execuo de polticas sociais, sem o devido

aporte oramentrio, findam numa ao sem sustentao.

Outra reflexo, tambm primordial, tem a ver com a definio do Estado como

principal provedor da sade nao. Santos (1979) e Mendes (1999) analisaram a trajetria

do direito cidadania no Brasil. Concluram que o Estado exerce um controle burocrtico

na restrio desse direito aos seus titulares. A ocupao do indivduo no processo

produtivo, por vrios anos determinou a condio de ser ou no cidado, culminando na

configurao de uma cidadania regulada, estruturada na percepo dos direitos como

privilgios destinados a poucos, sob a concesso do Estado.

De modo anlogo, Carvalho (2005), ao se referir a um dado momento do populismo

em pases como Brasil, Argentina ou Peru a partir da dcada de 30 , reforou a postura

de dependncia ou passividade dos cidados retratada por Santos (1979) e Mendes (1999):

A antecipao dos direitos sociais fazia com que os direitos no fossem vistos como tais, como independentes da ao do governo, mas como um favor em troca do qual se deviam gratido e lealdade. A cidadania que da resultava era passiva e receptora antes que ativa e reivindicadora.

17

Santos (1979), Mendes (1999) e Carvalho (2005) expressaram, em seus argumentos,

a pouca percepo do povo, enquanto cidados, acerca de seus direitos institudos. A

privao desse entendimento coloca uma parcela significativa da populao merc das

decises polticas, privilegiando uma minoria que usufrui da ordem de um Estado Mnimo,

consolidado na desarticulao dos direitos sociais. Para Telles (1999, p. 95), a lgica que

ainda predomina caracteriza-se por uma inverso de pensamento, no qual a pobreza

transforma-se em carncia; a justia, em caridade, e os direitos, em ajuda, ...a que o

indivduo tem acesso no por sua condio de cidadania, mas pela prova de que dela est

excludo.

Telles (1997, p. 4) compreendeu que, Para alm das garantias formais inscritas na

lei, os direitos estruturam uma linguagem pblica que baliza os critrios pelos quais os

dramas da existncia so problematizados em suas exigncias de equidade e justia. Dessa

forma, a transformao da sade, tal qual idealizada na concepo do SUS, exige a

incorporao da sociedade civil na centralidade do processo de construo social, no

apenas como meros clientes do Estado. Por um lado, valorizando a participao desses

atores na gesto pblica como instrumento agregador de conhecimentos, experincias,

identificador de demandas e orientador das decises, por outro, resgatando a mobilizao

social como ncora da luta por equidade e justia, no s para as questes de sade, mas

para tudo que contribua com a melhoria das condies de vida.

A sade, enquanto direito pblico constitucionalmente adquirido, deve ser

resguardada incondicionalmente, mesmo quando a conjuntura poltica interna e externa do

Pas, mostrar-se desfavorvel, caracterizando-a como uma ao em defesa da vida. Nesse

aspecto, um grande entrave ao seu avano o direcionamento conferido pela racionalidade

da Poltica Neoliberal, a qual proporciona um emparedamento da sade pblica,

delimitando as perspectivas e opes de superao da crise do setor.

2.2 A Poltica Neoliberal

corrente a premissa de que o Pas refm de um projeto poltico, ideolgico e,

sobretudo, econmico, que mina as aspiraes do Estado em promover o destravamento das

18

polticas sociais. Este pensamento, todavia, parece no ser equivocado. OConnor (1977)

afirmou haver uma crise do estado capitalista, entretanto, sugere que esta crise no nova e

o seu nus recai sobre os sistemas de proteo social. Explica que o estado capitalista tem

de tentar desempenhar duas funes bsicas e muitas vezes contraditrias: acumulao e

legitimao. A busca pela manuteno das condies de acumulao do capital confronta

com as necessidades crescentes por assistncia social e bem-estar das vrias classes sociais,

cujas solues s esto ao alcance do Estado, como conseqncia, o oramento pblico

cada vez mais pressionado.

Behn e Keating (2005), analisando o cenrio dos EUA, partilham do pensamento de

OConnor, afirmando que as tendncias financeiras so claras: as atuais responsabilidades

dos estados esto crescendo mais rapidamente do que suas receitas, gerando demandas

financeiras que impem srias mudanas fiscais, enfatizando, ainda, que a atual crise fiscal

dos estados no ir desaparecer com o crescimento econmico. No Brasil, a

contextualizao dessa crise pressupe a inter-relao de uma srie de eventos que

culminam com o remodelamento do aparelho de estado.

O documento elaborado pelo Frum da Reforma Sanitria Brasileira (Abrasco,

2006a) revela que a busca pelo desenvolvimento nacional nas ltimas dcadas caracterizou-

se, primordialmente, pela estratgia de estabilizao da economia, com obteno de

resultados positivos em relao ao controle inflacionrio e ao manejo da dvida pblica.

Apesar disso, o pas tornou-se prisioneiro dos instrumentos da poltica monetria praticada,

reproduzindo a concentrao de renda, a manuteno de elevadas taxas de juros, a elevao

incessante da carga tributria e, sobretudo, da dvida pblica, a ponto de, em 2004,

comprometer 57% do Oramento Geral da Unio (OGU) com o refinanciamento da dvida,

pagamento das despesas com juros, encargos e amortizao das dvidas interna e externa

(DOMENICI; RUIC, 2005).

Ug e Marques (2005) avaliaram que: realmente questionvel a eficcia de

qualquer poltica de conteno do gasto social frente manuteno da atual magnitude da

despesa financeira da Unio. De acordo com Oliveira (1999, p. 76), o Governo vem

perdendo a capacidade de remanejar seus gastos e sua arrecadao, uma vez que o

19

compromisso com a dvida pblica implica pagamentos escalonados e indexados,

resultando, praticamente, em um confisco dos recursos.

Fleury (1994, p. 15) esclarece que o poder estatal , por inmeras e distintas razes,

controlado pelos agentes do poder econmico privado, os quais, evidentemente, ...no

poderiam contemplar em suas polticas os interesses e as conquistas das classes dominadas,

o que reduz toda poltica, inclusive a poltica social, a um mero elemento da estratgia de

explorao ou de legitimao do exerccio da dominao. Face natureza classista da

ocupao do poder poltico central favorecer a expanso dos interesses de mercado, a

proposta neoliberal encontra terreno frtil para sua implantao. A autora defende que a

referida proposta advoga a favor da segmentao das clientelas das polticas sociais,

cabendo ao Estado o papel de protetor da parcela mais pobre, enquanto o setor privado,

preservando interesses lucrativos, encarregar-se-ia daqueles com maior capacidade

contributiva.

Levcovitz et al. (2001, p. 270) apontou que o sistema de sade do Pas foi

estruturado, ao longo de vrias dcadas, em uma conjuntura poltico-econmica

internacional e nacional bastante desfavorvel consolidao de polticas sociais

abrangentes e redistributivas. Para a Abrasco (2006a):

Esse padro o resultado da poltica neoliberal implantada desde a dcada de 90, com conseqncias irreversveis e/ou altamente deletrias para a sociedade, face efetuada transferncia de responsabilidades governamentais e do patrimnio pblico para mos privadas, ao desmantelamento da inteligncia e das carreiras do Estado, s restries oramentrias para as polticas sociais universais e ameaa permanente de desvinculao das receitas constitucionais a elas destinadas.

De acordo com Viana (2004), a Poltica Neoliberal se expressa como um conjunto

de idias que defende, entre outros pontos: a adoo de polticas de abertura da economia;

medidas de estabilizao da moeda; privatizao de empresas estatais; reformas

institucionais orientadas desresponsabilizao e ao desfinanciamento da proteo social

pelo Estado; precarizao das relaes de trabalho; incentivo s formas privadas de acesso

e prestao de servios de sade mercantilizao da sade.

20

Afora a perversa estrutura de desigualdade social do Pas e a baixa perspectiva de

transformao positiva das condies de vida da maioria da populao, a conduo

histrica das polticas pblicas desvela um caminho de incertezas. A capacidade de

implementao dessas polticas emperra na conformao das estratgias de monoplio e

acumulao do capital, como tambm no arcaico e inquo modelo de sustentao (poltica,

econmica, ideolgica e institucional) do Estado. Mendes (1999) props como diretivas o

desafio de enfrentar o dficit pblico e promover as reformas necessrias modernizao

do aparelho de Estado (reforma poltica, tributria, etc.). O risco de permanecer alicerando

pilares que no reforam a estrutura da nao uma opo que onera o cidado e drena a

aspirao de uma sociedade fortalecida na prosperidade coletiva.

notrio e claramente perceptvel que o fio condutor da Poltica Neoliberal tem

forte conotao econmica, a partir de uma viso reducionista de gastos, a qual colide com

as necessidades de financiamento da sade pblica, no Pas. Nessa circunstncia, a sade

passa a ser interpretada como mercadoria, perdendo o seu carter de investimento na

melhoria da condio humana, distanciando-se de sua natureza como direito social. Sob

esta tica, naufraga qualquer possibilidade de garantia e suficincia de recursos para o

setor. O financiamento que da advm responde, sobretudo, a questes imediatistas,

desvinculadas das reais necessidades em sade da populao. Face a essa adversidade,

torna-se essencial compreender a dinmica e a conjuntura sob as quais se estabelece o

financiamento da sade, no Pas.

2.3 O financiamento da sade

prudente iniciar a contextualizao do financiamento da sade, no Pas, fazendo

emergir algumas questes, a saber: O gasto em sade no Brasil: muito ou pouco?

(ABRASCO et al., 2006b). Considerando a possibilidade de insuficincia desses gastos, o

que os diferentes entes pblicos e a sociedade esto dispostos a gastar em sade? Quanto a

Unio coloca em seu oramento? E os estados e municpios? A sociedade aceita pagar mais

impostos ou contribuies para a sade? E ainda: Qual o patamar de elevao de gasto a

que se deve chegar? (MENDES, 1999). Afinal, o que considerado gasto em sade?

Obter todas as respostas acerca destas e de tantas outras indagaes foge ao escopo deste

21

estudo, contudo, compreender a problemtica do financiamento da sade crucial ao

desenlace e racionalidade dessa discusso.

O ponto de partida aqui adotado toma como referencial a Constituio de 1988 a

stima promulgada no Pas. Ressalta-se que, nas suas disposies, a sade fica instituda

como um direito. Sua incluso ocorre na seo II do captulo da Seguridade Social. Esta, de

acordo com o artigo 194, compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos

poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade,

previdncia e assistncia social. Na seo especfica da sade, destaca-se: a

constitucionalizao do direito universal sade, a criao do SUS e o dever do Estado em

garantir a materializao desse direito por meio de polticas sociais e econmicas

(BRASIL, 1988).

O artigo 55 da referida constituio, no Ato das Disposies Constitucionais

Transitrias, determinava que at que seja aprovada a lei de diretrizes oramentrias, trinta

por cento, no mnimo, do oramento da Seguridade Social, excludo o seguro-desemprego,

sero destinados ao setor de sade (BRASIL, 1988). No obstante a importncia do

dispositivo constitucional aprovado, na prtica, ocorreu o seu descumprimento. Carvalho

(2002, p. 242) refere que a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), de 1994, foi marcada

pelo veto presidencial a esse dispositivo. O Governo ...alegava ser claro que, pelas

limitaes estruturais, o artigo que obrigava os 30% era inexeqvel e, por isso, contrrio ao

interesse pblico. Em suma, resultou que a sade perdeu recursos nos anos compreendidos

entre 1989 e 1995 com a no aplicao dos recursos da Seguridade Social. Essa opo

poltica motivou a precarizao da ateno sade no Pas. Tal constatao revela que a

sade no foi tratada como prioridade, e sim colocada margem de outras polticas de

Estado.

De acordo com Teixeira e Teixeira (2003), no havia, no texto constitucional, a

delimitao das atribuies da Unio, dos estados e dos municpios, tampouco estavam

definidas as fontes de receitas e nveis de comprometimento de cada esfera de Governo

com o financiamento das aes. O aprofundamento dessa discusso e a percepo da pouca

especificidade da regulamentao constitucional revelam a necessidade de estruturao das

disposies existentes e a proposio de novas diretivas para consolidar o processo de

22

construo do SUS (definio de responsabilidades entre os entes da Federao,

operacionalizao do Sistema, financiamento e controle social). Para Carvalho (2002, p.

18), Nem sempre as leis resolvem e explicam tudo. So os decretos, as portarias, as

normas tcnicas, as instrues normativas e as circulares que acabam detalhando aquilo que

se deva fazer. Por vezes extrapolam e se colocam acima das leis.

O primeiro grande passo em direo regulamentao complementar do SUS foi

dado pela decretao da Lei 8.080, de setembro de 1990, conhecida como Lei Orgnica da

Sade. No que tange ao financiamento do Sistema, os vetos da referida lei fomentaram a

polmica sobre a falta de consenso nesse mbito. O seu artigo 31 ratifica o artigo 55 da

Constituio, salvo pela omisso do percentual de 30% do Oramento da Seguridade Social

(OSS) a ser destinado sade:

Art. 31. O oramento da seguridade social destinar ao Sistema nico de Sade (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos necessrios realizao de suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direo nacional, com a participao dos rgos da Previdncia Social e da Assistncia Social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Oramentrias (BRASIL, 1990a).

Fica estabelecido no artigo 33 da referida Lei Orgnica que: os recursos financeiros

do Sistema nico de Sade (SUS) sero depositados em conta especial, em cada esfera de

sua atuao, e movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade

(BRASIL, 1990a). No tocante ao volume de recursos para a sade, permanece uma

incgnita a definio da sua quantia. Para nortear o clculo dos valores a serem repassados

aos estados, Distrito Federal e municpios de forma eqitativa uma combinao de

critrios proposta no artigo 35. Em que pese sua relevncia, a mensurao do elenco de

parmetros parece no estar em consonncia com a viabilidade de obteno dos dados e,

nesse quesito, h muito por fazer, especialmente no mbito das informaes municipais.

Assim, no surpreende que as formas atuais de repasse descumpram sistematicamente a lei.

Nunes (2004) considerou que qualquer metodologia que pretenda alocar ou alterar a

alocao de recursos de modo equitativo deve estar vinculada s necessidades das pessoas,

ou, mais especificamente, s diferentes necessidades em sade das pessoas. A maturao

dessa discusso, e no unicamente ao que concerne ao favorecimento da sade, uma

questo central para a reduo das desigualdades.

23

Trs meses aps a sano da Lei 8.080 foi promulgada a Lei 8.142, que dispe

sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias

intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias.

(BRASIL, 1990b). A Lei instituiu, entre outros pontos, os requisitos para o repasse regular

e automtico de recursos do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos estados, Distrito Federal e

municpios. inegvel o avano destas leis em relao ao processo de operacionalizao do

SUS, mas, pouco se efetivou na garantia do aporte de recursos sade.

Porto (2006, p. 577) destacou que:

[...] as dificuldades financeiras enfrentadas pelo Ministrio da Sade, provocadas pelo descumprimento da legislao vigente, levaram criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), que a partir de 1997 passou a ser uma das principais fontes de financiamento da sade.

No obstante o carter temporrio da CPMF, este imposto vigorou at 2007, no

sendo especfico da sade, tendo financiado tambm a Previdncia Social. Ug e Santos

(2006, p. 1598) avaliaram que, apesar do Ministrio da Sade recorrer introduo dessa

contribuio especfica como soluo para a escassez de recursos setoriais, este problema

tem suas razes fora do setor sade e externamente ao OSS:

[...] as sucessivas necessidades de financiamento enfrentadas pelas reas que compem a Seguridade Social se deram, fundamentalmente, porque: (I) no entram no OSS a totalidade dos recursos que lhe pertencem; (II) os recursos que ingressam no OSS no o fazem com a devida regularidade; e, finalmente, (III) so pagos com recursos do OSS gastos que no correspondem s atividades especficas da seguridade social.

De acordo com Mdici (2005, p.11): Sade uma das polticas sociais mais caras

do mundo. Baseando-se em estimativas do Banco Mundial, o autor revelou que o gasto

mdio com sade, ao longo da dcada de 90, foi da ordem de 8% do PIB global em

grande medida influenciado pelos pases ricos. Avaliou, ainda, que no faz sentido discutir

a magnitude do gasto em sade, desconsiderando temas como: eficincia do gasto; alocao

equitativa dos recursos; fontes de financiamento e, sobretudo, o impacto da aplicao destes

recursos na sade da populao. No Brasil, a Abrasco (2006b) informou que o percentual

de recursos pblicos destinados sade representou, em 2002, 3,2% do PIB nacional,

24

correspondendo a um patamar inferior ao de pases como a Bolvia, Argentina, Colmbia,

frica do Sul e Cuba.

Ug e Marques (2005) esclarecem que o gasto pblico com sade no Pas, desde

2000, tem representado menos de 17% do OSS, cerca de 5% da despesa total da Unio e,

como mostra a tabela 1, foi de 42,0 % em 2003, considerando o gasto total em sade no

pas. A Abrasco (2006b) revelou que, nos pases desenvolvidos 70%, no mnimo, das

despesas totais com sade so provenientes de receitas pblicas.

Tabela 1 Composio do gasto em sade. Brasil, 2003.

Gasto em sade R$ (milhes) %Gasto pblico total 35.778 42,0Gasto privado com planos e seguros de sade 17.320 20,3Gasto privado direto das famlias 32.070 37,7Gasto total 85.168 100,0

Fonte: Ug e Santos, 2006, p. 1599.Baseado nos dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE, 2002-2003), do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops) e da Agncia Nacional de Sade (ANS).

Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), 2003, (IBGE,

2005) mostraram que a participao da esfera pblica no financiamento da sade vem

aumentando. Em 1988, o SUS pagou 49,3% dos atendimentos nas duas semanas que

antecederam a Pesquisa; em 2003, esse percentual foi de 57,2% dos atendimentos

realizados.

De acordo com Carvalho (2002, p. 31):

A questo do financiamento da Sade um problema crnico. Ainda que anteriormente Constituio Federal de 1988 o problema fosse grande, hoje, parece ser maior com a extenso universal da cobertura dos servios pblicos de sade.

evidente que a universalizao do direito sade s pode ser garantida mediante a

aplicao de um maior volume de recursos para o setor. Todavia, esta necessidade no deve

ser vinculada exclusivamente via da garantia de acesso. A consolidao do SUS que a

sociedade almeja compreende diversos aspectos, como: resolutividade, melhoria da

qualidade das aes e servios de sade, disponibilidade de medicamentos, diversidade de

25

especialidades clnico-ambulatoriais, eficincia e agilidade dos processos de planejamento e

administrao da rede, etc. Nessa concepo, o produto final que se espera alcanar com o

incremento do financiamento da sade a satisfao do cidado em ter materializado o seu

direito, sem empecilhos sua concretizao, respeitando a integridade moral do indivduo.

Situar a questo do financiamento da sade pblica no Pas como uma das peas

centrais sustentabilidade do SUS tornou-se essencial. A no definio de uma poltica

oramentria clara para o setor sade limita a consecuo dos princpios e diretrizes

concebidos para a poltica do SUS. Uma proposta que vem sendo consolidada, por meio de

intenso debate e mobilizao social, como uma promessa de soluo ao impasse do

financiamento setorial, a regulamentao da EC29. Essa emenda, ainda que no responda

integralmente s inmeras interrogaes existentes, representa um passo largo rumo

definio de fontes de financiamento e garantia de recursos mnimos para a rea.

2.4 A Emenda Constitucional n 29/2000

Para Mendes (1999, p. 153), em virtude da extrema rigidez dos gastos federais,

priorizando a estabilizao econmica e o controle do dficit pblico, a sade

transformada em varivel de ajuste desse dficit. Face ao descumprimento quanto

destinao de 30% do OSS para a sade, o autor comentou que os repasses para as

despesas de custeio e investimentos do Ministrio da Sade ficam condicionados s

disponibilidades de caixa da Unio.

Como sada para a superao da crise do financiamento setorial da sade, aps

penoso processo de tramitao, em 13 de setembro de 2000, foi sancionada no Congresso a

EC29. A concepo dessa emenda, na realidade, data de 1993, sendo inicialmente

denominada Proposta de Emenda Constitucional 169 (PEC 169), de autoria dos deputados

Eduardo Jorge e Waldir Pires, cujo slogan era: Recursos definidos, definitivos e

suficientes para a sade!. Essa proposta intencionava:

[...] alterao do Inciso IV do Art. 167, que veda as vinculaes constitucionais e que garante 30% das receitas das contribuies sociais que compem o oramento da Seguridade Social e 10%, no mnimo, das receitas resultantes de impostos estaduais e municipais, para a sade (MENDES, 1999, p. 173).

26

Ao projeto da PEC 169 foram apensadas as propostas do deputado Darcsio Perondi,

gerando um substitutivo, que agregou dois incisos ao texto original, vetando a utilizao de

recursos das contribuies sociais para a realizao de despesas no includas na

Seguridade Social. Apesar de sua aprovao na Comisso Especial, em setembro de 1995,

esse substitutivo foi atropelado pela mobilizao poltica a favor da CPMF. Ainda em

1995, o deputado Carlos Mosconi props outra emenda com o mesmo objetivo. As

propostas foram condensadas num substitutivo elaborado pelo deputado Ursicino Queiroz,

sendo, enfim, aprovado pelo Congresso e batizado como Emenda Constitucional n 29. A

redao final dessa emenda difere da proposta original PEC 169, tendo menor alcance no

seu compromisso de elevao e estabilidade dos gastos em sade, mas, ainda assim,

representou um avano em termos da poltica e financiamento, no Pas (CARVALHO,

2002).

A EC29 altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio e acrescenta um

artigo ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos

mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade (BRASIL, 2000).

Nas suas disposies fica estabelecido que a Unio, os estados, o Distrito Federal e os

municpios aplicaro, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, recursos mnimos

calculados conforme critrios definidos para cada unidade da Federao. No seu artigo sete

fica institudo que o Ato das Disposies Constitucionais Transitrias passa a vigorar

acrescido do art. 77:

At o exerccio financeiro de 2004, os recursos mnimos aplicados nas aes e servios pblicos de sade sero equivalentes:

I - no caso da Unio:a) no ano 2000, o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento;b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB);II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, doze por cento do produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municpios;III - no caso dos Municpios e do Distrito Federal, quinze por cento do produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alnea b e 3. 1 Os Estados, o Distrito Federal e os Municpios que apliquem percentuais inferiores aos fixados nos incisos II e III devero elev-los gradualmente, at o exerccio financeiro de 2004, reduzida a diferena razo de, pelo menos, um

27

quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a aplicao ser de pelo menos sete por cento. 2 Dos recursos da Unio apurados nos termos deste artigo, quinze por cento, no mnimo, sero aplicados nos Municpios, segundo o critrio populacional, em aes e servios bsicos de sade, na forma da lei. 3 Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios destinados s aes e servios pblicos de sade e os transferidos pela Unio para a mesma finalidade sero aplicados por meio de Fundo de Sade que ser acompanhado e fiscalizado por Conselho de Sade, sem prejuzo do disposto no art. 74 da Constituio Federal. 4 Na ausncia da lei complementar a que se refere o art. 198, 3, a partir do exerccio financeiro de 2005, aplicar-se- Unio, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios o disposto neste artigo.

Em sntese, a EC29 determina que estados e municpios devem alocar, no primeiro

ano (2000), no mnimo 7% das receitas (referidas no Quadro 1), sendo que este percentual

deve ter incremento anual at atingir, para os estados, 12% em 2004 e, para os municpios,

15% (Quadro 2). Quanto Unio, estabelece, para o primeiro ano, o aporte de, pelo menos,

5% em relao ao oramento empenhado no perodo anterior; para os anos seguintes, o

valor apurado no ano anterior corrigido pela variao do PIB nominal. A partir dessa

emenda a capacidade fiscal dos estados e municpios passou a ser decisiva no dispndio

com a sade, pois os percentuais supracitados caracterizam uma contrapartida de recursos

(receitas prprias e transferncias constitucionais e legais) dos governos locais frente aos

repasses regulares do Governo Federal para a sade. Em relao Unio, a EC29 no

explicita qual a origem dos recursos e, em relao Seguridade, omissa, como se no

houvesse disputa por seus recursos (MARQUES; MENDES, 2005, p. 166).

28

Quadro 1 Fonte de recursos que geram a receita prpria dos estados e municpios

Estadual MunicipalICMS (75%) ICMS (25%)IPVA (50%) IPVA (50%)ITCD IPTUSimples ISSIRRF ITBIQuota-parte FPE Quota-parte FPMQuota-parte IPI - exportao (75%) Quota-parte IPI - exportao (25%)Transferncia LC 87/96 - Lei Kandir (75%) Quota-parte ITRDvida Ativa Tributria de Impostos Transferncia LC 87/96 - Lei Kandir (25%)Multas, juros de mora e correo monetria Dvida Ativa Tributria de Impostos

Multas, juros de mora e correo monetriaFonte: Ministrio da Sade. Resoluo CNS n. 322, 2003.___________________________ICMS - Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios;IPVA - Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores;ITCMD ou ITCD - Imposto sobre Transmisso Causa Mortis e Doao de quaisquer Bens ou Direitos;IRRF - Imposto de Renda Retido na Fonte;FPE - Fundo de Participao dos Estados e do Distrito Federal;IPI - Imposto sobre Produtos Industrializados;Lei Complementar n. 87 de 13 de setembro de 1996 - Lei Kandir Dispe sobre o imposto dos estados e do

Distrito Federal sobre operaes relativas circulao de mercadorias e sobre prestao de servios de transporte interestadual e intermunicipal e de comunicaes, e d outras providncias;

IPTU - Imposto Predial e Territorial Urbano;ISS ou ISSQN - Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza;ITBI - Imposto sobre a Transmisso de Bens e Imveis Intervivos;FPM - Fundo de Participao dos Municpios;ITR - Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural.

Quadro 2 Regra de evoluo progressiva de aplicao dos percentuais mnimos de vinculao para estados e municpios, segundo a Resoluo n. 322

Ano Estados Municpios2000 7% 7%2001 8% 8,6%2002 9% 10,2%2003 10% 11,8%2004 12% 15%

Fonte: Ministrio da Sade. Resoluo CNS n. 322, 2003.

A redao dada EC29 fomentou uma acirrada discusso entre o MS e o Ministrio

da Fazenda (MF), o primeiro argumentando que o ano-base para efeito da aplicao do

adicional de 5% pela Unio seria o de 2000, e o valor apurado para os demais anos seria

sempre o do ano anterior, ou seja, calculado ano a ano (base mvel). Na interpretao do

29

Ministrio da Fazenda, o ano-base seria o de 1999, somente acrescido das variaes

nominais do PIB ano a ano (base fixa). O pouco consenso acerca dessa controvrsia tem

impactado na reduo do oramento para a sade, pois a Advocacia Geral da Unio (AGU)

deu ganho de causa ao MF; contudo, a discusso prossegue. Como afirmam Marques e

Mendes (2005, p. 167): A diferena de interpretao resultava, j no oramento de 2001,

em R$ 1,19 bilho, o que permitiria, por exemplo, a duplicao dos recursos do Programa

Agentes Comunitrios em relao a 2000.

Para Porto (2006, p. 577), outra polmica que emergiu aps a promulgao dessa

emenda refere-se falta de definio clara do que seja efetivamente permitido como gasto

em sade, dado a abrangncia do seu conceito ampliado. Carvalho (2002, p. 230) faz

meno extensa normatizao da sade e ao seu carter inovador, destacando que em

momento algum se tem uma definio explcita do que seja sade. Segundo o autor:

O contumaz , sob o pretexto de conceito amplo de sade, retirar recursos especficos da sade para outras reas, como saneamento, meio ambiente, coleta e destino de lixo, merenda escolar, assistncia social integral, melhorias virias e outras.

Para superar essa deficincia da legislao e fortalecer o cumprimento da EC29 em

4 de abril de 2002 foi aprovada, pelo Conselho Nacional de Sade (CNS), aps intenso

debate, a Resoluo n. 316, substituda depois pela Resoluo n. 322, de 8 de maio de

2003. Marques e Mendes (2005, p. 169) esclarecem que essa ltima resoluo, detalhando

os conceitos de receita prpria e aes e servios pblicos de sade, constituiu-se no

grande instrumento-chave do consenso entre as entidades ligadas sade e na pea

principal de orientao para o projeto de regulamentao da EC29.

Para Faveret (2003) a EC29 teve o grande mrito de ampliar o oramento da sade

por meio da vinculao de recursos provenientes da Unio, estados e municpios, no

entanto advertiu que:

[...] a simples vinculao no significa, por si s, a reduo de desigualdades e tampouco a soluo para problemas relacionados equidade, em especial na sade, que depende de uma complexa organizao da rede e, tambm, de uma rede de complexas organizaes, que envolve mltiplos atores e diferentes interesses. A vinculao, de fato, apenas garante que os estados e os municpios

30

venham a se colocar em um mesmo ponto de partida no que tange ao gasto com sade e, com isso, tenham a possibilidade de ter maior autonomia na forma de executar o gasto, definindo seus modelos assistenciais prprios.

Em relao aos efeitos produzidos aps sua decretao, Piola (2006, p. 574) admitiu

que, graas Emenda 29, o gasto pblico com sade, apesar de ainda baixo de acordo com

parmetros internacionais, passou de 3,1% do PIB em 2000 para 3,6% em 2003. Para o

Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) (MINISTRIO DA SADE, 2007c,

p. 63), em 2001, o gasto pblico em sade apresentou um crescimento real de 10% em

relao ao ano anterior e de 35%, entre 2000 e 2004. De acordo com a avaliao do MS, a

evoluo do gasto em sade, ilustrada na tabela 2, deve-se ao incremento do dispndio

executado pelos municpios e estados.

Correia (2005, p. 67) referiu que: Na realidade, com a EC n 29, o governo federal

reduz sua obrigao para com o financiamento da sade, repassando para os estados e

municpios a responsabilidade maior. A despesa da Unio com as aes e servios

pblicos de sade tem evoludo positivamente em nmeros absolutos, mas, a tendncia de

reduo da participao federal parece clara, principalmente quando se observa os dados da

tabela 3.

Tabela 2 - Despesa com aes e servios pblicos de sade por nvel de governo em percentual do produto interno bruto, 2000 a 2003

Esfera 2000 2001 2002 2003Unio 1,85 1,87 1,84 1,75Estados 0,57 0,69 0,77 0,79Municpios 0,67 0,77 0,87 0,91Total 3,09 3,33 3,48 3,45

Fonte: Ministrio da Sade, 2005, p. 4.

31

Tabela 3 Percentual de participao na despesa comsade, segundo o nvel de governo, 1980 a 2003

Ano Unio Estados Municpios1980 75,0 17,8 7,21985 71,7 18,9 9,51990 72,7 15,4 11,81995 63,8 18,8 17,42000 59,7 18,5 21,72001 56,2 20,7 23,22002 52,9 22,0 25,12003 50,7 22,8 26,5

Obs.: 1980 a 1990 - Despesa total com sade;1995 - Gasto pblico com sade exclui inativos e dvida e

acrescenta gastos com servidores da sade exceto osdestinados a servidores pblicos de outros rgos federais;

2000 a 2003 - Aes e Servios Pblicos de Sade, segundo a EC29.

Fonte: Ministrio da Sade, 2005, p. 5.

Carvalho (2002, p. 217) explica que:

impossvel no reconhecer que Estados e Municpios esto retirando de seus recursos gerais, e a Unio nada tira de suas receitas fiscais. Apenas repassa recursos da seguridade que a nica, constitucionalmente habilitada, a recolher para as trs esferas de governo se desincumbirem de suas funes. No s no repassa do dela, mas tambm desvia recursos da seguridade para outras reas, o que inconstitucional.

A EC29 no rompe com a postura poltico-econmica de centralizao dos recursos

na Unio. Segundo Faveret (2003), os novos dispositivos constitucionais favorecem a

autonomia dos estados e municpios, uma vez que, a respeito do repasse de recursos, ocorre

um desprendimento da rgida normatizao federal, a qual ainda que em diferentes graus

, dirigida ao cumprimento de objetivos especficos, o que fere a autonomia gestora das

instncias de governo locais. A EC29, de fato, reduz o engessamento do oramento para a

sade, pois abre caminho para a descentralizao do financiamento do SUS. A sua defesa

a garantia de recursos mnimos, a obrigatoriedade diz respeito ao mnimo, ento, fica a

critrio dos poderes constitudos que esse mnimo seja superado.

Marques e Mendes (2005, p. 167/168), com base em dados do Siops, avaliaram que:

Passados os quatro primeiros anos de vigncia da EC29, verifica-se que a Unio vem

32

descumprindo a sua aplicao a cada ano, indicando um valor de R$ 1,8 bilho como a

diferena acumulada no no-cumprimento nos anos de 2001, 2002 e 2003. Destacam que

alguns estados no cumpriram a Emenda em todos esses anos e, em 2002, 16 estados

deixaram de aplicar o percentual mnimo exigido. Concernente aos municpios,

consideraram que o cumprimento da EC29, em geral, tem sido respeitado.

Carvalho (2002, p. 284), analisando o descomprometimento da Unio com o

financiamento da sade, desde as disposies constitucionais de 1988, conclui que:

Est sendo descumprido o bloco de constitucionalidade referente ao financiamento federal da sade. Como corolrio: os rgos fiscalizadores das aes governamentais no mbito federal descumprem a lei ao no impedirem que estas ilegalidades do executivo continuem se mantendo.

Como desafio premente e imprescindvel, que assegure o direito sade e a

qualidade dessa ateno, impe-se a regulamentao da EC29, mesmo admitindo que esse

intento no constitua a nica via possvel para contornar a situao. Entre outras

necessidades, ressalte-se: acabar com todas as formas de malversao dos recursos

pblicos, zelar pelo cumprimento da lei, romper com o amadorismo na administrao do

SUS, objetivar a eficincia e a eficcia do Sistema. A regulamentao est contemplada na

redao da prpria Emenda, por meio de determinao que indica a elaborao de Lei

Complementar a ser reavaliada pelo menos a cada cinco anos. Nessa perspectiva, tramita o

projeto de Lei Complementar n. 1, de 2003, proposto pelo deputado Roberto Gouveia, o

qual:

[...] garante o compromisso do governo federal, expresso em 10% da Receita Corrente, base de clculo definida por deliberao da 12 Conferncia Nacional de Sade, alm dos recursos de impostos das outras esferas de governo. Ainda, este projeto define o conceito de aes e servios de sade to questionado e desrespeitado ultimamente pelas trs esferas de governo orienta a alocao, distribuio e controle dos recursos do SUS, de acordo com as necessidades de sade da populao e com os princpios e diretrizes da Universalidade, Eqidade e Integralidade (Abrasco, 2006b).

A criao de mecanismos que assegurem o acompanhamento do financiamento da

sade pblica e da aplicao desses recursos tem sido determinante para a democratizao e

o aprofundamento do debate em sade. A implantao do Siops, vinculado ao

Departamento de Informtica do SUS (Datasus), tem permitido o detalhamento quantitativo

33

e qualitativo de dados ou indicadores que embasam o referido debate; o cumprimento da

EC29 um dos indicadores disponibilizados no site do Siops.

2.5 O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade

A discusso recente sobre polticas de informao em sade refora a necessidade

de se dispor de dados qualificados, abrangentes, oportunos e confiveis, reconhecendo a

perspectiva de satisfazer as especificidades de interesses, caracterizadas pela singularidade

do olhar de cada cidado. De acordo com Camargo Jr. e Coeli (2005, p. 151):

As ltimas conferncias nacionais em sade para o SUS, adicionalmente, o prprio desenvolvimento tecnolgico e institucional possibilitou a implantao de vrias iniciativas e sistemas que vm garantindo uma crescente disponibilidade de informaes essenciais para a gesto do SUS.

No tocante gesto financeira da sade, Mendes (1999) considera que a incipiente

produo e disponibilidade de informaes pertinentes ao dispndio pblico com sade

limitam a qualidade do debate sobre o financiamento. Para Couttolenc e Zucchi (1988, p.

23): A crescente complexidade e o volume de recursos financeiros, associados gesto do

SUS, tornam obrigatria a utilizao de instrumentos de administrao financeira mais

sofisticados. Em 1999, decorridos dez anos de operacionalizao do SUS, comeou a

tomar forma o anseio por um sistema informatizado que permitisse acompanhar o

financiamento e os gastos com a sade pblica nas trs esferas de Governo.

Pautado na experincia bem sucedida de preenchimento e declarao do Imposto de

Renda, utilizada pela Secretaria da Receita Federal, o MS, em parceria com o Datasus e

outros rgos, promoveu a implantao e estruturao do Siops. Em suma, a estratgia

desse sistema corresponde ao elo de trs componentes: um software disponibilizado aos

municpios e estados para que efetuem a declarao de seus respectivos demonstrativos

contbeis acerca da sade; um endereo eletrnico no portal do Datasus

(http://Siops.Datasus.gov.br) e a centralizao de um banco de dados, pelo MS

(TEIXEIRA; TEIXEIRA, 2003).

34

O Siops foi institudo pela Portaria Conjunta do MS e da Procuradoria Geral da

Repblica n. 1.163, de 11 de outubro de 2000, sendo coordenado pelo Departamento de

Economia da Sade (DES), rgo da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos

Estratgicos (SCTIE) do MS (MINISTRIO DA SADE, 2007a). Entre outros pontos, a

referida Portaria prope a implantao de Ncleos Estaduais do Siops como rgos de

fomento efetiva interlocuo com os municpios, ao aprimoramento do sistema,

utilizao dos dados do Siops pelos gestores, como ferramenta de informao gerencial,

alm de contribuir para o controle social do SUS.

Com a aprovao, pelo plenrio do Conselho Nacional de Sade (CNS), da

Resoluo n. 322, o Sistema passou a ser o instrumento de acompanhamento da aplicao

dos recursos vinculados em aes e servios pblicos de sade (MINISTRIO DA

SADE, 2003). Para Piola (2006): Com a criao do Siops, o Brasil passou a ter

informaes mais regulares sobre os gastos de estados e municpios com sade. Mas o

maior uso dessas informaes tem sido a verificao do cumprimento da Emenda 29. O

autor acredita que necessrio avanar nos estudos que tratam da alocao eqitativa intra-

estadual dos recursos, ressaltando que o Siops apenas capta os recursos pblicos destinados

ao SUS, mas no contabiliza outros recursos pblicos alocados para sistemas restritos a

servidores pblicos civis e militares e no considera o gasto privado em sade. E conclui

Piola: De qualquer forma, ainda que lentamente, avanou-se bastante nas ltimas dcadas

no campo da economia da sade.

Em maio de 2002, o Siops recebeu o prmio de experincia inovadora de gesto,

concedido pela Escola Nacional de Administrao Pblica (Enap), do Ministrio do

Planejamento, Oramento e Gesto (TEIXEIRA; TEIXEIRA, 2003, p. 382). Lima,

Carvalho e Schramm (2006), em estudo comparativo entre os bancos de dados do Siops, do

FNS, do Sistema de Finanas do Brasil (Finbra) e registros da Secretaria do Tesouro

Nacional (STN), constataram que os dados do Siops so confiveis, afirmando que, no

campo dos estudos epidemiolgicos: A incluso dos dados financeiros na composio dos

indicadores que explicam a situao de sade de uma populao traz um novo olhar.

A partir da publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas), em

2001, a informao ao Siops tornou-se compulsria, sendo requisito para a habilitao dos

35

estados e municpios a uma condio de gesto (MINISTRIO DA SADE, 2001). O

banco de dados de representao nacional, disponibilizado ao domnio pblico no site do

Sistema, de natureza declaratria e tem a sua visibilidade ampliada a partir do

compartilhamento dos seus dados com outras instncias do poder federativo. Lima,

Carvalho e Schramm (2006, p. 1862) destacam que o Siops passou a ser integrante do

instrumental de controle da Lei de Responsabilidade Fiscal [...], possibilitando a gerao de

demonstrativo da receita lquida de impostos e das despesas prprias com sade. No Pacto

pela Sade, a portaria n. 91 do MS, de 10 de janeiro de 2007, classifica o Siops como fonte

de acompanhamento da receita prpria aplicada em sade, conforme previsto na EC29

(BRASIL, 2007a). Essas vinculaes atribudas ao Siops significam avanos na garantia da

confiabilidade dos dados declarados.

A alimentao do Siops, mediante o envio dos dados dos estados e municpios,

ocorre duas vezes ao ano e objetiva conformar as declaraes em um sistema anual do

exerccio financeiro imediatamente anterior e um sistema semestral do ano vigente, tanto

para estados, quanto para municpios (SIOPS, 2007). O Anexo de Metas Fiscais e o

Relatrio Resumido da Execuo Oramentria (MINISTRIO DA FAZENDA, 2006)

determinam que as publicaes dos demonstrativos contbeis, municipais e estaduais

devem ser efetuadas em at 30 dias aps o encerramento do exerccio anterior. Assim, o

balano anual de 2006 deve ser declarado ao Siops at 30 de janeiro de 2007, enquanto que

o balano do primeiro semestre de 2006, em 30 de julho de 2006. O controle de pendncias

na alimentao do Siops comeou a ser realizado a partir de 2000 (MINISTRIO DA

SADE, 2007a) e pode ser analisado em relao ao quantitativo de perodos no

informados (anos ou semestres), alm do tempo decorrido para regularizao das

pendncias aps a expirao do prazo de envio dos dados.

O software do Siops possui filtros de consistncia, crticas internas com o objetivo

de garantirem a padronizao dos dados e evitar o comprometimento qualitativo das

informaes prestadas. Trata-se de uma medida de segurana, que minimiza a possibilidade

de preenchimento incorreto das declaraes pelo usurio e alerta sobre qualquer

incompatibilidade. Este recurso verifica, dentre outros, a:

36

[...] duplicidade de dados entre as despesas da administrao direta e indireta, o limite superior de 40% para o percentual de recursos prprios aplicados em sade e a despesa prpria per capita de sade em at R$ 400,00 (TEIXEIRA e TEIXEIRA, 2003 p. 381).

Os dados, cujas fontes de informao so os relatrios e demonstrativos de

execuo oramentria e financeira das instncias subnacionais, no podem ser alterados

pela equipe tcnica do Siops. Constatada incoerncia nas informaes enviadas, sugerida

ao declarante a realizao das retificaes necessrias e o reenvio dos dados pela internet.

Esta orientao tambm adotada nos Tribunais de Contas: Os Tribunais de Contas, no

exerccio de suas atribuies constitucionais, podero, a qualquer tempo, solicitar, aos

rgos responsveis pela alimentao do sistema, retificaes nos dados registrados pelo

Siops (MINISTRIO DA SADE, 2003). Cumpre salientar que cabe a essas instncias:

o controle, fiscalizao e auditoria para aferimento e garantia da fidedignidade das

informaes declaradas [...] nos balanos gerais (MINISTRIO DA SADE, 2007a).

A partir da compreenso do Siops como um contribuinte para o avano nos

processos de planejamento, gesto e controle social do SUS, sendo crescente o seu

aprimoramento e a sua credibilidade junto sociedade, e considerando o imperativo de

tornar o cumprimento da EC29 uma realidade, o estudo em pauta investiga um atributo

essencial a qualquer informao a confiabilidade. Nesse sentido, prope-se a avaliar a

efetivao do direito sade no cumprimento EC29 em Pernambuco, no perodo de 2000

a 2005, analisando a confiabilidade dos dados municipais declarados ao Siops. Assim, o

significado de confiabilidade, aqui adotado, compreende uma combinao de duas anlises:

a concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e aqueles constantes dos

demonstrativos contbeis auditados pelo TCE e a correspondncia de informaes quanto

situao de cumprimento da EC29 em Pernambuco, a partir das fontes de dados

mencionadas. Em ambas as anlises, os dados do TCE so considerados como os que

melhor se aproximam do efetivo dispndio na sade, a partir da receita prpria dos

municpios.

37

3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

3.1 Local do estudo e perodo de referncia

A escolha do cenrio de realizao da pesquisa teve como princpio norteador a

viabilidade de operacionalizao dos objetivos do estudo, considerada a partir da avaliao

de aspectos como: conhecimento prvio do territrio a ser investigado, acesso s

informaes, articulao e comunicao com rgos institucionais da esfera pblica. Nesse

sentido, optou-se pelo Estado de Pernambuco.

Situado na Regio Nordeste, o Estado de Pernambuco ocupa uma rea de

98.311,616 km e 748 km de extenso, dividindo-se em cinco regies geogrficas ou

mesorregies: Metropolitana, Zona da Mata, Agreste, Serto e So Francisco. constitudo

por 184 municpios e o territrio ultramarino de Fernando de Noronha. A populao

recenseada e estimada no Estado, em 2007, correspondia a 8.485.386 habitantes (IBGE,

2007).

A pesquisa teve como referncia o perodo de 2000 a 2005, por conta da

promulgao e o incio de vigncia da EC29, em 2000, e a disponibilidade de informaes

do TCE at 2005.

3.2 Desenho do estudo

Face natureza comparativa do estudo entre registros numricos de dados

secundrios, no havendo interveno do investigador sobre o fenmeno estudado e sendo

a coleta de dados um processo pontual, a investigao configura-se como um estudo

quantitativo, do tipo transversal e de carter analtico (PEREIRA, 1995).

Worthen, Sanders e Fitzpatrick (2004) enfatizam que o desenho transversal mostra

um instantneo do momento presente, cuja finalidade se presta tanto a descrever

tendncias comuns a todos os grupos quanto a identificar quaisquer diferenas entre os

subgrupos. De acordo com Pereira (1995), esses estudos so os nicos possveis de

realizar em numerosas ocasies, destacando, na maior parte dos casos, a relativa

38

simplicidade e baixo custo de execuo, a objetividade e o curto intervalo de tempo da

coleta de dados. Por outro lado, o autor ressalta como limitaes dessa abordagem a

dificuldade de atribuir causalidade, de interpretar fatores que possam confundir, alm de

que os resultados expressos podem no ser representativos dos acontecimentos presentes,

haja vista caracterizarem um momento particular.

3.3 Coleta e processamento dos dados

O procedimento de coleta se deu a partir do levantamento de dados secundrios do

Siops, do TCE, da Contagem da Populao 2007, realizada pelo Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatstica (IBGE), e informaes da Secretaria Estadual de Sade (SES)

acerca da condio de gesto dos municpios do Estado. No Siops, foram verificados os

percentuais de aplicao da contrapartida de recursos municipais gastos em sade, e, no

TCE, buscou-se a referida informao a partir dos demonstrativos contbeis da sade

auditados. Somente os dados com informaes simultneas nas duas fontes, para cada ano

avaliado, foram includos para anlise, constituindo uma srie temporal de 2000 a 2005.

A partir da coleta, os dados foram registrados em planilhas eletrnicas do Microsoft

Office Excel 2007 (Copyright Microsoft Corporation), para formao de um banco de

dados, contendo as seguintes variveis:

I. Percentuais de recursos mnimos aplicados em sade nos municpios de

Pernambuco, caracterizados como contrapartida de recursos municipais frente aos

repasses fundo a fundo do Governo Federal e Estadual, sendo obtidos de acordo

com os seguintes estgios de evoluo do clculo de apurao dos percentuais

aplicados:

2000 a 2001 despesa empenhada.

2002 a 2003 despesa liquidada.

2004 a 2005 despesa empenhada, descontados os valores de restos a pagar sem disponibilidade financeira e os valores de restos a pagar cancelados aps a

compensao pelo saldo de aplicao.

39

II. Fatores populacionais:

a) Faixas de receita prpria per capita dos municpios Adotada a codificao do

IBGE utilizada na divulgao dos resultados do Perfil dos Municpios

Brasileiros Finanas Pblicas 1998-2000: sendo 1 = at R$ 200, 2 = mais de

R$ 200 a 250, 3 = mais de R$ 250 a 300, 4 = mais de R$ 300 a 350, 5 = mais de

R$ 350 a 400, 6 = mais de R$ 400 a 500, 7 = mais de R$ 500 a 700 e 8 = mais

de R$ 700.

b) Tipo de gesto dos municpios Foram consideradas as condies de gesto

Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Plena do Sistema Municipal de Sade

(GPSM) publicadas na Norma Operacional Bsica da Sade (NOB 96), pelo

MS, (MINISTRIO DA SADE, 1996).

c) Porte populacional Categorias determinadas a partir da contagem da

populao de Pernambuco pelo IBGE, segundo a populao estimada e

recenseada para julho de 2005: 1 - at 5.000 habitantes, 2 - de 5.001 at 10.000,

3 - de 10.001 at 20.000, 4 - de 20.001 at 50.000, 5 - de 50.001 at 100.000, 6

- de 100.001 at 500.000, 7 - mais de 500.000.

d) Ano Declaratrio da EC29 Corresponde ao registro anual de aplicao da

EC29. Neste estudo foram considerados os registros do intervalo de 2000 a

2005.

e) Regularidade na alimentao do Siops Categorizada em semestres de atraso

no envio das declaraes municipais ao Sistema.

Tendo em vista haver 184 municpios no Estado e considerando o intervalo de anos

pesquisados, seria possvel a obteno de 1104 registros de dados municipais no Siops e

igual quantitativo no TCE, caso no houvesse pendncias na alimentao do Siops e o

processo de auditoria do TCE ocorresse de modo oportuno e sem contingncias

(eventualidades que podem surgir mediante atrasos na prestao de contas dos municpios,

ausncia de documentos para comprovao de despesas, solicitao de prazos para

justificativas ou retificao de demonstrativos, etc.). Portanto, obedecendo ao critrio

40

estabelecido, pareamento simultneo de dados nas duas fontes de coleta, 937 registros de

cada fonte constituram a amostra analisada, ou seja, os dados disponveis representaram

84,9% dos 1104 registros possveis por fonte investigada.

3.4 Plano de anlise

O banco de dados foi analisado considerando trs etapas, descritas abaixo,

utilizando os softwares Office Excel 2007, Statistica 6.0 (Copyright StatSoft, Inc.) e

SPSS 14.0 (Copyright SPSS Inc.). Para as duas ltimas etapas foram desconsiderados da

anlise os municpios que no apresentaram informaes para todo o perodo investigado

nas duas fontes de coleta. Conforme orienta a resoluo do CNS n. 322 (MINISTRIO DA

SADE, 2003), a ausncia dessas informaes inviabiliza o clculo da progressividade dos

percentuais mnimos de vinculao da EC29. Assim, do total de 184 municpios de

Pernambuco, 82 foram selecionados, representando 44,6% dos municpios do Estado e

52,5% do total de dados disponveis coletados.

Etapa 1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e auditados

pelo TCE

A anlise teve como proposta verificar, para cada ano, se os percentuais de

aplicao da EC29 no Siops correspondiam aos que constavam nos demonstrativos

contbeis auditados pelo TCE. No interferindo nessa avaliao o mrito de cumprimento

da Lei, importando apenas os valores registrados em cada fonte de coleta.

O mtodo de mensurao escolhido foi o Coeficiente de Correlao Intraclasses

(ICC). Este mtodo foi utilizado por Lima, Carvalho e Schramm (2006), em estudo sobre o

financiamento pblico em sade, avaliando a confiabilidade dos bancos de dados nacionais.

O ICC amplamente empregado como prova estatstica na medio da

concordncia de dados expressos em escala contnua, constituindo-se numa estimativa da

frao da variabilidade total de medidas, devido a variaes entre as observaes. O

resultado da estimao do teste representado por uma faixa que vai de zero a um, com

aumento progressivo da concordncia medida que se distancia de zero e se aproxima de 1.

41

O uso correto do ICC exige a identificao do modelo de clculo mais adequado

influncia dos efeitos dos observadores e das observaes (CARRASCO; JOVER, 2003).

Neste estudo, o efeito dos observadores (bancos de dados) foi caracterizado como

fixo, tendo em vista que a forma de registro de dados no Siops e no TCE segue padres

estabelecidos, ou seja, as fontes de coleta possuem instrumentos metodolgicos bem

definidos para obteno de informaes, enquanto que os dados registrados nessas

observaes variam e, por isso, so caracterizados como efeito aleatrio. Portanto, nessa

distribuio, as colunas comportam-se como efeito fixo e as linhas, aleatrio, sendo

apropriada a expresso do ICC a seguir (MCGRAW; WONG, 1996):

ICC =MSR - MSE

MSR + (k 1) MSE + k (MSC - MSE)n

Na qual:

MSR o quadrado mdio referente s observaes, MSE o quadrado mdio referente ao erro,

MSC o quadrado mdio referente aos observadores, k o nmero de observadores e n o

nmero de observaes.

Etapa 2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da EC29

O objetivo dessa etapa foi verificar se as informaes sobre o cumprimento da

EC29, levadas publicidade pelos municpios no Siops, correspondiam quelas resultantes

da auditoria do TCE, no importando a magnitude dos percentuais aplicados, mas o alcance

da meta de cumprimento da Emenda, identificada para cada municpio, na seqncia de

anos investigados, por fonte de coleta. A referida avaliao foi executada calculando-se os

percentuais mnimos de recursos vinculados sade que garantiriam o atendimento Lei,

comparando-os com os percentuais efetivamente aplicados.

Segundo a Resoluo do CNS n. 322 (MINISTRIO DA SADE, 2003), a

contrapartida de recursos municipais na sade deveria corresponder, em 2000 a 7%; em

2001, a 8,6%; em 2002, a 10,2%; em 2003, a 11,8% e, a partir de 2004, a 15%. Porm,

42

diante da possibilidade de haver variaes na aplicao dos percentuais foi estabelecido que

a diferena entre o efetivamente aplicado em 2000 e o percentual final estipulado no texto

da Emenda Constitucional deveria ser abatida na razo mnima de um quinto ao ano, at

2003, sendo que, em 2004, o mnimo deveria ser 15%.

A partir das determinaes da Resoluo supracitada, considerou-se ainda que, na

hiptese de descumprimento da EC29, a definio dos valores do exerccio seguinte no

seria afetada; ou seja, os valores mnimos seriam definidos tomando-se como referncia os

valores que teriam assegurado o pleno cumprimento da EC29 no exerccio anterior;

portanto, os critrios de ressarcimento dos valores no empregados seguem outra lgica e

no interferem com a progresso da Emenda. Outro ponto que, em virtude do carter

progressivo da vinculao de recursos, uma vez superado o valor mnimo de aplicao para

determinado ano, no pode haver retrocesso nos anos posteriores, exceto nos casos em que

o percentual de 15% j tenha sido contemplado.

Etapa 3 Cumprimento da EC29, segundo fatores populacionais

Considerando que os percentuais de aplicao da EC29 auditados pelo TCE

representam a melhor aproximao do efetivo dispndio na sade a partir da contrapartida

de recursos dos municpios, buscou-se, nesta etapa, analisar a possvel existncia de

associaes entre o cumprimento da Emenda e os fatores populacionais a seguir: as faixas

de receita prpria per capita dos municpios, a habilitao destes a uma condio de gesto,

o porte populacional, o ano declaratrio da EC29 e a regularidade na alimentao do Siops.

Como varivel dependente, utilizou-se a proporo de cumprimento positivo da EC29

observada no TCE. A estimao desta proporo foi realizada agrupando por estratos os 82

municpios (combinaes possveis dos nveis de cada fator), procedendo-se ao clculo em

cada estrato definido.

A opo de realizar esta abordagem teve como propsito evidenciar a efetivao do

direito sade no cumprimento da EC29, no somente numa perspectiva de observncia da

adequao dos percentuais investidos, mas ampliando esse escopo para a verificao da

influncia de determinados fatores no alcance das metas de atendimento s determinaes

da legislao vigente pelos municpios de Pernambuco.

43

Em virtude da proporo de cumprimento da EC29, pelos dados do TCE, no ter

constitudo uma distribuio normal, uma vez que o nmero de sucessos no atendimento

Lei mostrou-se bastante superior ao de fracassos, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis.

Segundo Motta (2006), esse teste alternativa no-paramtrica anlise de varincia para a

um critrio de classificao. Como pr-requisito, exige a comparao de trs ou mais

amostras independentes e testa a hiptese nula de que as diferentes amostras na

comparao, com tamanho mnimo de seis registros de dados no mnimo ordinais,

dispostos em ordem crescente, foram tiradas a partir da mesma distribuio ou de

distribuio com a mesma mediana.

3.5 Limitaes metodolgicas

Evidenciar a efetivao do direito sade constitui uma tarefa difcil e audaciosa,

tendo em vista a complexa natureza dos fatores que interagem na dinmica da

materializao da sade como preceituada pelo SUS. O foco do estudo, no intuito de

atenuar essa dificuldade, centrou-se na investigao da aplicao da contrapartida de

recursos dos municpios de Pernambuco na sade, como exigncia da EC29, explorando a

confiabilidade dos dados declarados e a existncia de associaes entre o efetivo

cumprimento da Emenda e um elenco de variveis selecionadas, no sentido de identificar

aspectos que influenciam esse cumprimento. Contudo, este estudo no investigou a

natureza dos gastos municipais com sade, nem dispunha de dados sobre as reais condies

da rede assistencial de cada municpio. Todos os comentrios limitaram-se apenas a

hipteses baseadas na anlise dos resultados encontrados.

Por ltimo, uma considerao importante diz respeito utilizao de dados

secundrios, oriundos de bancos, como foi o caso deste projeto, o que impe certas

limitaes, como a insuficincia de dados e a disponibilidade destes entre fontes de coleta

de natureza distinta, para efeito de comparao dos registros, principalmente quanto ao

aspecto temporal.

44

3.6 Consideraes ticas

Este estudo um desdobramento da pesquisa: Avaliao do Siops e capacitao de

gestores municipais para a atualizao e qualificao dos dados no uso da tecnologia da

informao, financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e

Tecnolgico (CNPq), sob a coordenao da Professora Doutora Adriana Falangola

Benjamin Bezerra. A pesquisa est vinculada ao Programa Integrado de Ps-Graduao em

Sade Coletiva (PIPASC) do Departamento de Medicina Social (DMS) do Centro de

Cincias da Sade (CCS) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e teve a

aprovao do Comit de tica do CCS/UFPE, sob o registro n. 0002.0.172.000-06 -

003/2006.

45

4 RESULTADOS

4.1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e auditados pelo

TCE

A anlise de concordncia, referente ao perodo de 2000 2005, para os 184

municpios do Estado, constou da verificao de 1874 registros de percentuais de aplicao

da EC29, sendo 50% desses registros referentes ao Siops, agrupados por municpio e ano

declaratrio, e a outra metade resultante do TCE, obtidos no processo de auditoria dos

referidos percentuais declarados no Siops; caracterizando, portanto, 937 observaes

pareadas, distribudas conforme ilustra a tabela 4. O maior volume de dados pareados foi

obtido nos anos de 2002 e 2003, sendo coletados, em cada ano, 172 registros do total de

184 possveis (93,5%); em 2000, esse montante representou 70,1% dos dados, 129 registros

pareados, o menor quantitativo dos anos declaratrios avaliados. No conjunto, a amostra foi

constituda por 84,9% dos dados possveis de obteno.

As mdias observadas se mantiveram acima dos percentuais mnimos exigidos para

o cumprimento da Emenda, de acordo com os critrios de evoluo progressiva da

Resoluo n 322 do CNS (MINISTRIO DA SADE, 2003). Em todos os anos a mdia

do TCE foi inferior do SIOPS. De modo geral, o desvio padro das distribuies oscilou,

aproximadamente, de 3,86 a 7,54 pontos no SIOPS e de 4,65 a 6,20 no TCE.

46

Tabela 4 Distribuio dos percentuais de aplicao da EC291, segundo registros declaratrios do Siops2 e de auditoria do TCE3 no perodo de 2000 a 2005

Ano declaratrio da EC29

Fonte de dados

Mdia dos % da EC29 aplicados

Desvio Padro N

2000Siops 13,80 7,54 129TCE 12,96 5,92 129

2001Siops 16,34 6,95 165TCE 14,86 6,20 165

2002Siops 17,17 6,19 172TCE 16,73 6,03 172

2003Siops 19,16 5,39 172TCE 18,28 6,10 172

2004Siops 18,48 4,68 161TCE 18,36 5,44 161

2005Siops 18,83 3,86 138TCE 18,32 4,65 138

1 Emenda Constitucional n 29/20002 Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade3 Tribunal de Contas do Estado

A estimativa da concordncia dos dados pelo ICC variou de 0,38 a 0,63 para os anos

investigados (Tabela 5). Os anos com maior correlao foram 2001 e 2003,

respectivamente 0,60 e 0,63; verificando-se os menores valores em 2000 e 2002, 0,38 e

0,48. Os resultados do ICC sugerem um nvel de concordncia discreto a moderado entre as

distribuies dos percentuais no Siops e no TCE. Considerando que o menor valor do ICC

foi evidenciado no incio do intervalo de referncia, ano 2000, o aumento verificado nos

anos posteriores no assumiu uma tendncia homognea, ocorrendo inverses entre

incremento e declnio.

47

Tabela 5 Mensurao da concordncia dos percentuais de aplicao da EC291, segundo registros declaratrios do Siops2 e de auditoria do TCE3, no perodo de 2000 a 2005,

por meio do ICC4

Ano declaratrio da EC29

Fonte de variao

GL QM ICCIC 95%

LI LS

2000Observao 128 63,73

0,38 0,23 0,52Observador 1 45,65Erro 128 28,24

2001Observao 164 70,18

0,60 0,49 0,70Observador 1 180,68Erro 164 16,61

2002Observao 171 55,01

0,48 0,35 0,58Observador 1 16,98Erro 171 19,56

2003Observao 171 54,13

0,63 0,53 0,71Observador 1 65,88Erro 171 12,17

2004Observao 160 40,45

0,57 0,46 0,67Observador 1 1,19Erro 160 11,02

2005Observao 137 28,52

0,56 0,43 0,66Observador 1 17,64Erro 137 8,01

GL = Graus de Liberdade; QM = Quadrados Mdios; ICC = Coeficiente de Correlao Intraclasses; IC = Intervalo de Confiana; LI = Limite inferior e LS = Limite superior.1 Emenda Constitucional n 29/20002 Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade3 Tribunal de Contas do Estado4 Coeficiente de Correlao Intraclasses

4.2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da EC29

Do conjunto de 1874 registros utilizados para avaliar a concordncia dos dados, 984

constituram o quantitativo de observaes passveis de anlise, nas duas fontes de coleta,

no tocante ao desempenho dos municpios quanto ao cumprimento da EC29, segundo

critrios explicitados nos procedimentos metodolgicos. Dessa forma, a avaliao proposta

se deu a partir de 492 observaes pareadas, entre o Siops e o TCE, totalizando 82

municpios.

Verificou-se que dos 82 municpios selecionados 23 cu