v. 10 n. 4, 2006 Confiabilidade da Fotopodometria e Fotopodoscopia 435ISSN 1413-3555Rev. bras. fisioter., So Carlos, v. 10, n. 4, p. 435-439, out./dez. 2006Revista Brasileira de Fisioterapia

CONFIABILIDADE INTER E INTRA-EXAMINADOR DAFOTOPODOMETRIA E INTRA-EXAMINADOR DA FOTOPODOSCOPIA

RIBEIRO AP, TROMBINI-SOUZA F, IUNES DH E MONTE-RASO VVDepartamento de Fisioterapia, Clnica de Fisioterapia, Universidade Jos do Rosrio Vellano, Alfenas, MG - Brasil

Correspondncia para: Ana Paula Ribeiro, Rua Jair Furtado, 195, Jd. Amrica, CEP 37130-000, Alfenas, MG Brasil,e-mail: anapaulafisioterapia@yahoo.com.br

Recebido: 30/01/2006 - Revisado: 01/06/2006 - Aceito: 21/09/2006

RESUMOObjetivo: O propsito deste estudo foi avaliar a confiabilidade inter e intra-examinador da fotopodometria, bem como aconfiabilidade intra-examinador da fotopodoscopia. Mtodo: Foram fotografadas as impresses plantares de 30 indivduoshgidos de ambos os sexos, com idade mdia de 21,0 1,32 anos, posicionados sobre um podoscpio, com os ps descalos,apoio bipodal e postura ortosttica. A imagem da impresso plantar refletida no vidro desse aparelho foi capturada por meiode uma cmera fotogrfica digital de 2.1 megapixels, posicionada sobre um trip em frente ao mesmo. As imagens foram arquivadase, em seguida, submetidas s anlises inter e intra-examinador. Para verificar a confiabilidade intra-examinador da fotopodoscopia,aps quatro semanas, toda a metodologia de captura e anlise de novos podogramas dos mesmos indivduos foi repetida.Resultados: As anlises inter e intra-examinador da fotopodometria apresentaram, respectivamente, ICC= 0,96 e ICC= 0,98. OICC de confiabilidade intra-examinador da fotopodoscopia foi de 0,94. Concluso: Conclui-se ento que a fotopodometria umrecurso de anlise quantitativa confivel, sendo tambm a fotopodoscopia um mtodo de avaliao aplicvel para anlises clnicase cientficas, permitindo, assim, acompanhar a evoluo de tratamentos fisioteraputicos dos apoios plantares, mesmo levando-se em considerao as variabilidades intrnsecas e extrnsecas dos indivduos.

Palavras-chave: fotogrametria, impresso plantar, confiabilidade.

ABSTRACT

Inter and Intra-Examiner Reliability of Photopodometry and Intra-Examiner Reliability ofPhotopodoscopy

Objective: To evaluate the inter and intra-examiner reliability of photopodometry and the intra-examiner reliability ofphotopodoscopy. Method: Plantar prints from 30 healthy individuals of both sexes with mean age of 21.0 1.32 years werephotographed. These individuals were positioned on a podoscope with bare feet, bipedal support and orthostatic posture. Theplantar print images reflected on the glass of this instrument were captured using a 2.1 megapixel digital photographic camerapositioned on a tripod in front of the podoscope. The images were filed and subsequently subjected to inter and intra-examineranalysis. To verify the intra-examiner reliability of photopodoscopy, the whole procedure of podogram capture and analysis wasrepeated on the same individuals four weeks later. Results: The intraclass correlation coefficients (ICC) for the inter and intra--examiner analyses on the photopodometry were, respectively, 0.96 and 0.98. The ICC for the intra-examiner reliability of thephotopodometry was 0.94. Conclusion: Photopodometry is a reliable quantitative analysis method and photopodoscopy is anevaluation method applicable to clinical and scientific analyses. They therefore make it possible to follow up the evolution ofphysiotherapeutic treatment on plantar supports, despite the intrinsic and extrinsic variability between individuals.

Key words: photogrammetry, plantar print, reliability.

436 Ribeiro AP, Trombini-Souza F, Iunes DH e Monte-Raso VV Rev. bras. fisioter.

INTRODUO

No final do sculo XIX, houve um esforo para sequantificar a distribuio da presso plantar; porm avanossignificativos no desenvolvimento de sistemas de medios foram obtidos a partir de 19801. Desde ento, a medidada largura ou rea de contato da impresso plantar(podograma) constitui um meio simples e objetivo para aclassificao dos ps2.

A anlise dessa impresso tambm dada como umguia para descrio da forma do arco longitudinal do p; comisso, as modificaes do arco longitudinal plantar podem serfacilmente verificadas atravs da anlise dos podogramas4,5.

Kanatli et al.3 demonstraram que a anlise da impressoplantar simples, facilmente disponvel, apresenta baixo custoe uma tcnica no invasiva que pode ser usada comomtodo de avaliao em tratamentos individuais e em estudoscientficos.

Segundo Manfio6, dentre os mais de 40 mtodosdiferentes, projetados e testados para anlise da distribuiode presso plantar, um dos mais comuns o ndice do arcoplantar institudo por Staheli4, que utiliza impresses plantaresexpostas em folhas de papel.

Para facilitar a visualizao dessas impresses plantares,seja esttica ou dinmica, dentre vrios aparelhos, um dosinstrumentos mais simples para uma avaliao esttica opodoscpio7.

Define-se ento fotopodoscopia como a capturafotogrfica de impresses plantares expostas em umpodoscpio. J a utilizao da fotogrametria para mensuraode podogramas definida como fotopodometria.

O termo fotogrametria deriva das palavras gregas photos,que significa luz; gramma, traduzida por algo que desenhadoou escrito e metron, que significa medir8.

De acordo com a American Society of Photogrammetry,em 1979, definiu-se Fotogrametria como sendo: a arte,cincia e tecnologia de obteno de informao confivelsobre objetos fsicos e o meio ambiente atravs de processosde gravao, medio e interpretao de imagens fotogr-ficas e padres de energia eletromagntica radiante e outrasfontes8.

Essa uma tcnica relativamente simples e facilmenterealizvel, utilizada como um mtodo de avaliao quantitativadevido s suas vantagens e efetividade na aplicao clnica,como baixo custo no sistema de obteno de imagens,facilidade de fotointerpretao, alta preciso e reprodutibilidadedos resultados, bem como ausncia de radiao8,9,10,11.

Apesar de Amorim12 ter observado a validade e aadequao dessa tcnica na medida angular das articulaesquando comparada goniometria, salientou a necessidadede estudos que verificassem a sua confiabilidade.

O termo confiabilidade significa verificar se o ins-trumento exato dentro de uma unidade de medio, sendoo primeiro e o principal passo13,14. Essa deve ser testada, de-

monstrando um coeficiente de correlao, usando mais deum examinador (interexaminador) para verificar a reprodu-tibilidade, e um nico examinador (intra-examinador) paratestar a repetibilidade do mtodo utilizado14.

Uma vez que a medida vlida e os resultados confiveis,pode-se determinar se h ou no alterao no objeto estudado13.

A confiabilidade da fotogrametria na avaliao posturalj foi testada e descrita na literatura15, porm, com relao confiabilidade da mesma aplicada anlise de podogramas(fotopodometria) e ao mtodo de fotopodoscopia, observa--se um dficit de relatos literrios descritos.

Portanto, o propsito desse estudo foi avaliar aconfiabilidade inter e intra-examinador da fotopodometria,bem como a confiabilidade intra-examinador da fotopo-doscopia.

CASUSTICA E MTODOS

SujeitosParticiparam deste estudo 30 indivduos hgidos

(N= 30) de ambos os sexos, com idade mdia 21,0 1,32anos, sendo todos acadmicos da Faculdade de Fisioterapiada Universidade Jos do Rosrio Vellano - UNIFENAS, campusde Alfenas - MG.

Os critrios de excluso para este estudo foram: indi-vduos amputados; com problemas neurolgicos; com ptorto congnito; com fratura de membros inferiores; comalterao de equilbrio e indivduos que apresentassem algumquadro lgico. Conseqentemente, para a incluso, foramconsideradas pessoas que no apresentavam nenhuma dassituaes citadas acima. Para constatar qualquer uma dasalteraes anteriormente enumeradas, foram colhidas, pre-viamente, informaes subjetivas e objetivas de cada sujeitoanalisado. Os indivduos assinaram um termo de consenti-mento formal para participar da pesquisa, de acordo coma resoluo de 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Oprotocolo de nmero 03/2005 para desenvolvimento desteestudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa daUniversidade Jos do Rosrio Vellano - UNIFENAS.

Registro da impresso plantar (podograma)

Posicionamento e captura da impresso plantar nopodoscpio

Para a realizao da fotopodoscopia, o indivduo foiposicionado sobre um podoscpio da marca Carci, com osps descalos, apoio bipodal e postura ortosttica. Utilizou-se um retngulo de etil vinil acetado (E.V.A) de 7,5 cm delargura para manter uma distncia padro entre os ps15.

A imagem da impresso plantar refletida no vidro dopodoscpio foi capturada por meio da cmera fotogrficadigital (SONY - MAVICA FD 200) de 2.1 megapixels,posicionada sobre um trip (FIRST MOONLIGHT 6156), emfrente ao mesmo, a uma distncia de 24 cm e uma altura de

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45 cm do solo (Figura 1). A distncia e a altura foram definidasde forma a permitir enquadrar a imagem refletida no espelhodo podoscpio, sem a utilizao de nenhum tipo deaproximao (zoom) da cmera fotogrfica. Em seguida, essasimagens foram arquivadas com resoluo de 1600 x 1200pixels para posterior anlise.

Anlise de confiabilidade dos dados

Anlise interexaminador (reprodutibilidade)Para avaliar a confiabilidade interexaminador da

fotopodometria, os mesmos podogramas foram analisadospor trs examinadores distintos (interexaminador), emlaboratrios e computadores diferentes, para que assim nohouvesse troca de informaes sobre os dados, o que poderia,eventualmente, interferir no resultado final das anlises.

Anlise intra-examinador (repetibilidade)Para verificar o grau de confiabilidade da anlise intra-

examinador da fotopodometria, um nico examinador analisouas mesmas fotos em trs ocasies diferentes, respeitandoum prazo de intervalo de quatro semanas entre a primeira,a segunda e a terceira avaliao, para que este ele nomemorizasse os resultados15.

Anlise da repetibilidade da fotopodoscopiaPara averiguar a repetibilidade da fotopodoscopia e do

mtodo de anlise, um nico examinador (intra-examinador)capturou e analisou, em um primeiro momento, as imagensdas impresses plantares dos 30 indivduos. Aps quatrosemanas, todo o procedimento de obteno de imagens dasimpresses plantares por meio da fotopodoscopia e a anlisedos podogramas por meio da fotogrametria foram realizados

Figura 1. Figura descritiva do posicionamento do sujeito e da cmerafotogrfica sobre o trip para realizao da fotopodoscopia.

Programa de anlise das imagensPara anlise das imagens, utilizou-se o programa

AutoCAD 2000, originalmente desenvolvido para cinciasexatas e, atualmente, tambm utilizado como instrumento demedida na rea de sade12.

Para classificar os tipos de arco plantar, traou-se,utilizando o mouse do computador, uma reta horizontal,(denominada A) na metade do istmo plantar e uma outra reta,tambm horizontal (denominada B) coincidindo com a metadeda impresso do calcneo. Dividia-se, ento, a reta A pela retaB. Para os valores encontrados de 0,3 a 1 cm, os ps eramconsiderados normais; para os superiores a 1 cm, ou seja,quando o valor da reta A fosse maior que o da reta B, os pseram classificados como planos; para os valores inferioresa 0,3 cm, os ps eram considerados cavos ndice do Arco4.

Para padronizar os locais exatos de demarcao do istmoplantar e da metade da impresso do calcneo, traou-se umareta longitudinal (denominada L) no sentido ntero-posteriorda impresso plantar. A reta A era ento traada exatamentena metade da reta L, e a reta B coincidindo com 1/6 damesma (Figura 2).

Esse procedimento foi realizado por examinadores comconhecimento prvio do programa de anlise e do ndice doarco plantar utilizado para a avaliao dos podogramas.

Figura 2. Figura descritiva do clculo do ndice do arco, onde L = retalongitudinal, A = reta A (istmo plantar) e B = reta B (metade da impressodo calcneo).

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Anlises Mdia Erro-Padro Desvio-Padro ICC Valor de P

Interexaminador

fotopodometria

0,4068 0,0218 0,1692 0,96 0,0001

Intra-examinador

fotopodometria

0,4863 0,0172 0,1334

0,98 0,0001

Intra-examinador

fotopodoscopia

0,4786 0,0213 0,1652 0,94 0,0001

novamente. Em todas as modalidades de anlise supracitadascada examinador obteve somente uma medida.

Anlise estatsticaPara avaliar a confiabilidade da fotopodometria e da

fotopodoscopia, foi utilizado o teste de correlao de Pearsonem todas as anlises e foi possvel verificar os coeficientesde correlao intraclasse ICC (Intra-class correlationcoefficient) dos tipos 1,1 e 3,1, segundo Weir16 entre os dadosanalisados. Utilizou-se ANOVA para a anlise da varincia dosdados, e o nvel de significncia adotado foi de 5%.

RESULTADOS

Foram analisados 60 ndices plantares dos membrosinferiores direito e esquerdo dos 30 indivduos. As modalidadesinter e intra-examinador da fotopodometria apresentaram,respectivamente, ICCs iguais a 0,96 e 0,98. J a anlise intra--examinador da fotopodoscopia demonstrou um ICC = 0,94.Todos os valores de ICCs, mdia, erro-padro, desvio-padroe ndice de significncia com p-valores < 0,05, encontram-se na tabela 1.

o mtodo de anlise das dimenses do ndice do arco plantarlongitudinal no foi o mesmo adotado neste estudo.

Para Tomasselli et al.9, Sato et al.10 e Barana et al.11,a fotogrametria uma tcnica quantitativa simples, eficaz,facilmente realizvel, com alta preciso e reprodutibilidadedos resultados.

Concordando com essas citaes, neste estudo, pode-se observar a efetividade e confiabilidade da fotopodometria,visto os ICCs.

Pela escassez de estudos, na literatura, que mostramrepetibilidade e reprodutibilidade quantitativa dessasmetodologia, alm de verificar a confiabilidade inter e intra-examinador da fotopodometria, tambm se almejou verificara repetibilidade da fotopodoscopia, necessria para avaliarum tratamento clnico do apoio plantar.

Na literatura, alguns estudos tentaram caracterizar aevoluo do arco plantar no perodo de crescimento e, comoresultado dessas investigaes, constataram-se dificuldadesem eleger uma metodologia quantitativa simples e direta parase avaliar a altura real do arco plantar medial21,22,23. Baseadono estudo de Staheli4, optou-se, neste estudo, por avaliar ummtodo que analisasse o ndice do arco plantar longitudinalpor meio das impresses plantares e no a sua altura.

Tabela 1. Valores da mdia, erro-padro, desvio-padro, ICC e nvel de significncia de p.

DISCUSSO

No ltimo meio sculo, a distribuio da pressoplantar do p durante a fase de apoio tem sido assunto deintensa investigao17.

Na rea de fisioterapia, dentre os vrios mtodos deanlise das impresses plantares, encontramos a inspeovisual, ou seja, anlise clnica18; valores antropomtricos;avaliao radiogrfica19; e parmetros da impresso plantarpor meio da fotogrametria2, embora haja, na literatura, poucostrabalhos que relatam essa metodologia, motivo pelo qual foirealizado este estudo. Dentre esses poucos, Barana et al.20utilizaram essa metodologia para avaliar o arco medial do pde crianas, correlacionando com ndice de massa corporal(IMC) e concluram fidedignidade em seus resultados; porm

Modificou-se, ento, apenas o protocolo para obteno daimpresso plantar, para a qual foi utilizada a fotopodoscopiapara realizao do mesmo.

Apesar de Iunes15 ter observado que a fotogrametria no o melhor mtodo para acompanhamento postural naevoluo de um tratamento devido s alteraes intrnsecase extrnsecas dos indivduos, na anlise de confiabilidade intra--examinador (repetibilidade) da fotopodoscopia, os resultadosindicaram um ICC = 0,94, demonstrando ser um mtodoaplicvel para acompanhamento do apoio plantar.

Guaratini24 cita que de fundamental importncia, aose acompanhar a evoluo de um tratamento, estabelecer oerro-padro para se detectar a variao da postura doindivduo, parmetro esse representado na tabela 1.

Significncia de p< 0,05.

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Hamra et al.23 tambm salientam a necessidade depadronizao da metodologia utilizada, pois, de outra forma,os resultados podem ser imprecisos. Essas padronizaesesto todas estabelecidas na metodologia proposta.

Mesmo observando todos os quesitos supracitados,segundo Willner25, para aceitao de um mtodo de registro,o mesmo deve apresentar as seguintes propriedades:possibilidade de diagnstico; tcnica simples com risco mnimode erro humano e possibilidade de documentarem achadospara comparao de exames subseqentes. Observam-se,assim, as vantagens da fotogrametria para anlise da impressoplantar; afinal, tudo isso evidenciado neste estudo.

Alm da confiabilidade, para Mathieson26, tambmnecessria a validade da metodologia utilizada. Validade essa,testada e descrita por Amorim13 ao comparar a goniometriacom a fotogrametria. Porm, a validade no foi testada nesteestudo, o que sugere novas pesquisas que a verifiquem.

CONCLUSO

Conclui-se, ento, que a fotopodometria um recursode anlise quantitativa confivel, sendo tambm afotopodoscopia um mtodo de avaliao aplicvel paraanlises clnicas e cientficas, permitindo assim acompanhara evoluo de tratamentos fisioteraputicos dos apoiosplantares, mesmo levando-se em considerao as variabilidadesintrnsecas e extrnsecas dos indivduos.

Agradecimentos: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de MinasGerais - FAPEMIG pela Bolsa de Iniciao Cientfica a qual foi de grandevalia para desenvolvimento deste estudo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Nig BM, Herzog W. Biomechanics of the muscle-skeletal system.John Wiley & Sons 1994.

2. Razeghi M, Batt ME. Foot type classification: a critical reviewof current methods. Gait and Posture. 2002; 15(3): 282-91.

3. Kanatli U, Yetkin H, Cila E. Footprint and radiographic analysisof the feet. J Pediatr Orthop. 2001; 21(2): 225-28.

4. Staheli LT, Chew DD, Corbett MT. The Longitudinal Arch. JBone Joint Surg. 1987; 69(3): 426-28.

5. Volpon JB. O p em crescimento, segundo as impressesplantares. Rev Bras Ortop. 1993; 28(4): 219-23.

6. Manfio EF, Vilardi Jr NP, Abrunhosa VM, Furtado CS, Souza LV.Anlise do comportamento da distribuio de presso plantar emsujeitos normais. Fisioterapia Brasil. 2001; 2(3): 157-68.

7. Barneschi G, Pierattelli M, Biancalani L, Marini A, Bonini G,Fiori V. Lesame Podoscopico in Pediatria. Proceedings of the ICongresso Peditrico; 2002; Firenze: Itlia; 2002. p. 1-7.

8. Tommaselli AMG, Silva JFC, Hasegawa JK, Galo M, Dal Poz AP.Fotogrametria: aplicaes curta distncia. FTC 40 anos, PerfilCientfico-Educacional 1999; 147-59.

9. Sato TO, Vieira ER, Gil Coury HJC. Anlise da confiabilidade detcnicas fotomtricas para medir a flexo anterior do tronco.Rev. Bras de Fisiot. 2003; 7(1): 53-59.

10. Pereira OS. A utilizao da anlise computadorizada como mto-do de avaliaes posturais: um estudo preliminar. Rev FisiotMov. 2003; 16(2): 17-25.

11. Barana MA, Canto RST, Schulz E, Silva RAV, Silva CDC, VerasMTS, et al. Avaliao da amplitude de movimento do ombro emmulheres mastectomizadas pela biofotogrametria computado-rizada. Rev Bras Cancer. 2004; 50(1): 27-31.

12. Amorim DA, Ribeiro EA, Cordeiro GG, Silva MAS, BustamanteJCP. O programa AutoCAD 2000 (r) como forma de medidaangular para articulaes. Fisioweb [periodico na internet]. 2005[acesso em: dia ms 2005] numero e volume da revista: [9pginas]. Disponvel em: URL:

13. Bower E, Ashburn A. Princpios de conduta fisioteraputica emedidas de resultado final. In: Stokes M, editor. Neurologia parafisioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. p. 49-63.

14. Fess EE. Guidelines for evaluating assessment instruments. JHand Ther. 1995; 8(2): 144-8.

15. Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira AS,Bevilaqua-Grossi D. Confiabilidade inter e intra-examinadorese repetibilidade da avaliao postural pela fotogrametria. RevBras de Fisioterapia. 2005: 9(3): 249-55.

16. Weir, JP. Quantifying test-retest reliability using the intraclasscorrelation coefficient and the SEM. J. of Strength andConditioning Research. 2005; 19(1): 231-40.

17. Nordin M, Frankel VH. Biomecnica bsica do sistema msculoesqueltico. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan; 2003. p. 208.

18. Rose GK, Welton EA, Marshall T. The diagnosis of flat foot inthe children. J Bone Joint Surg. 1985;(67): 71-78.

19. Cobey JC, Sella E. Standardizing methods of measurement of footshape by including the effects of subtalar rotation. Foot Ankle.1981;(2): 30-36.

20. Barana MA, Machado VEI, Silva RAV, Montes FP, MendesMVB, Sanchez HM, et al. Avaliao do arco longitudinal medialdo p de crianas atravs da biofotogrametria computadorizada.Rev Fisioterapia Brasil. 2005; 6(5): 361-4.

21. Cavanagh PR, Rodgers MM. The arch index: a useful measurefrom fooprints. J Biomech. 1987;(20): 547-51.

22. Hawes MR, Nachbauer W, Sovak D, Nigg B. Footprint para-meters as a measure of arch height. Foot Ankle. 1992; (13):22-6.

23. Hamra A, Volpon JB. Fotopodometria moir quantitativa naavaliao do arco plantar longitudinal medial. Sociedade Bras. deOrtopedia e Traumatologia. 1995; 30(8): 1-8.

24. Guaratini MI. Confiabilidade e preciso da media para teste-reteste no dinammetro isocintico biodex. [Dissertao]. SoCarlos (SP): Universidade Federal de So Carlos; 1999.

25. Willner S, Willner E. The role of moir photography inevaluating minor scoliotic curves. Int Orthop. 1982;(6): 55-60.

26. Mathieson I, Upton D, Birchenough A. Comparison of footprintparameters calculated from static and dynamic footprints. TheFoot. 1999; (9): 145-9.

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