UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE EDUCAÇÃO

DÓRIS FIRMINO RABELO

CONFIGURAÇÃO E FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM

IDOSOS QUE APRESENTAM DIFERENTES CONDIÇÕES

PSICOLÓGICAS E DE SAÚDE

Campinas 2014

iii

iv

v

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RABELO, D. F. (2014). Configuração e funcionamento de famílias com idosos que

apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Campinas: Tese de Doutorado em

Educação, Faculdade de Educação da UNICAMP.

RESUMO

Este estudo verificou a percepção de idosos quanto à configuração familiar (tipo de arranjo familiar, chefia familiar e contribuição dos idosos para o sustento da família) e ao funcionamento de suas respectivas famílias (satisfação com os relacionamentos familiares e clima familiar), considerando-se o gênero, a idade, as condições psicológicas indicadas por depressão e ansiedade e as condições de saúde indicadas por desempenho funcional, por número de doenças, sinais e sintomas e pelo envolvimento social. Foram realizados quatro estudos descritivos para analisar: 1) as relações entre a configuração familiar, o gênero, a idade e as condições psicológicas e de saúde dos idosos; 2) as relações entre a satisfação com os relacionamentos familiares, o gênero, a idade, as condições psicológicas e de saúde dos idosos e a configuração familiar; 3) as relações entre o clima familiar, o gênero, a idade, as condições de saúde física e psicológica e a configuração familiar; 4) as relações entre as características dos idosos em termos de idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, a configuração familiar e o funcionamento familiar. A amostra, composta por 134 idosos, foi representativa dos cadastrados no Programa de Saúde da Família de uma Unidade Básica de Saúde do município de Santo Antônio de Jesus – BA. Foram incluídos aqueles que pontuaram acima da nota de corte no Mini-Exame do Estado Mental – MEEM. A coleta dos dados foi feita nos domicílios dos idosos utilizando-se os instrumentos: Questionário de informações sociodemográficas, sobre o envolvimento social e sobre a configuração familiar; Questionário de doenças e de sinais e sintomas autorrelatados; INDEX de Independência nas Atividades de Vida Diária; Escala de desempenho de atividades instrumentais de vida diária; Escala de Depressão Geriátrica – GDS; Inventário de ansiedade de Beck – BAI; APGAR de Família; Inventário do clima familiar – ICF. Foram feitas análises de conglomerados mediante o método da partição, considerando a formação de três agrupamentos. Os resultados sugerem que a percepção do idoso quanto ao clima familiar positivo, seu lugar na hierarquia familiar e o significado desta, a função que ocupam na manutenção financeira da família e suas condições de saúde física e psicológica desempenham papel importante na explicação do funcionamento da família com e de idosos. O funcionamento familiar está mais relacionado às condições de saúde física e psicológica dos idosos do que a arranjos específicos de moradia, à idade ou ao gênero, embora estas variáveis ajudem a modelar os efeitos dessas interações.

Palavras-Chave: Relações familiares; Idosos–saúde mental; Saúde do idoso; Características

da família; Saúde da família.

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RABELO, D.F. (2014). Configuration and functioning of families with elderly members who

have different psychological and health conditions. Campinas: Doctoral Thesis in Education,

Faculty of Education at the State University of Campinas, Brazil.

ABSTRACT

The aim of this study was verify the elderly perception of the family configuration (household arrangement, family leadership and financial contribution) and the functioning of their respective families (family relationships satisfaction and family climate), considering gender, age, psychological health (depression and anxiety) and physical health (functional performance, number of diseases, signs and symptoms and social involvement). Four descriptive studies was conducted to analyze: 1) relations between the family configuration, gender, age and psychological and physical health; 2) the relationships between family relationships satisfaction, gender, age, psychological and health conditions and the family configuration; 3) relations between the family climate, gender, age, the elderly physical and psychological health conditions and family configuration; 4) the relationships between the characteristics of elderly people in terms of age, gender, physical and psychological health conditions, family configuration and family functioning. The 134 older people sample, was representative of registered in the Health Family Program in a basic health Unit in Santo Antônio de Jesus-Bahia. We included those who scored above the cutoff score on the Mini-Mental State Examination – MMSE. The data collection was made in the elderly households using the tools: demographic information, survey on social involvement and about the family configuration; Diseases survey of self-reported signs and symptoms; INDEX of Independence in activities of daily living; Performance range of instrumental activities of daily living; Geriatric depression scale-GDS; Beck anxiety inventory-BAI; Family APGAR; Family Climate Inventory – ICF. Conglomerates analysis by partition method, considering the formation of three groups, was performed. The results suggest that the elderly perception of positive family climate, his place in the family hierarchy and the significance of this role, financial maintenance of the family and their physical and psychological health conditions play an important role in the explanation of the elderly family functioning. The family functioning is more related to the elderly physical and psychological health conditions than the specific housing arrangements, age or gender, although these variables help to model the effects of these interactions.

Keywords: Family Relations; Elderly-mental health; Health of the elderly; Family

Characteristics; Family Health.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO................................................................................................................. 01

1. A família numa perspectiva sistêmica................................................................... 06

2. A velhice como último estágio do ciclo de vida familiar...................................................................................................................

13

3. As configurações familiares e as transferências intergeracionais de recursos..................................................................................................................

22

4. A complexidade emocional dos relacionamentos intergeracionais e a saúde mental dos idosos...................................................................................................

5. Conclusões.............................................................................................................

UM ESTUDO SOBRE A CONFIGURAÇÃO E O FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM IDOSOS QUE APRESENTAM DIFERENTES CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS E DE SAÚDE: O CONTEXTO, OBJETIVOS E MÉTODO.

29 44

1. O Contexto.............................................................................................................

2. Objetivos ...............................................................................................................

46 47

3. Método....................................................................................................................

48

4. Análise de dados....................................................................................................

5. Plano de apresentação dos resultados ...................................................................

54 54

ESTUDO 1......................................................................................................................... ESTUDO 2......................................................................................................................... ESTUDO 3......................................................................................................................... ESTUDO 4.........................................................................................................................

56 77 96 119

CONCLUSÕES.................................................................................................................

140

REFERÊNCIAS.................................................................................................................

148

ANEXOS........................................................................................................................... 161

xiii

AGRADECIMENTOS

À minha Orientadora Dra. Anita Liberalesso Neri, sou muitíssimo grata pela maravilhosa experiência profissional e pessoal ao longo de vários anos e durante o doutorado, pela maneira carinhosa de compartilhar seu conhecimento, e por ter creditado confiança no meu trabalho. Ao meu esposo, Edmar Henrique Dairell Davi pelo seu amor, companheirismo, compreensão e incentivo ao meu crescimento. À toda minha família que sempre torceu pelo meu sucesso, em especial minha mãe, Claudia Barbosa Firmino Rabelo pelo apoio e dedicação que sempre me ofertou e à minha avó Normy Barbosa Firmino pelo exemplo de vida. Aos idosos participantes desta pesquisa que generosamente nos receberam em suas casas. Aos docentes do Programa de Pós-graduação em Educação e em Gerontologia por terem contribuído com meu desenvolvimento profissional. Aos meus auxiliares de pesquisa, discentes da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Ao estatístico Helymar da Costa Machado pelo tratamento dos dados. A todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para o enriquecimento da minha formação pessoal e profissional.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Tipologia da solidariedade intergeracional (Bengtson; Roberts, 1991)....... 37 Quadro 2: Tipos de abuso e maus tratos a idosos.......................................................... 41 Quadro 3: Variáveis e instrumentos. Estudo Configuração e funcionamento de famílias com idosos que apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Idosos, Santo Antônio de Jesus-BA, 2011......................................................................

52

Quadro 4: Síntese dos resultados de quatro estudos descritivos e respectivas configurações de multivariação entre as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011..............................................................................................

143

xvii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuição das variáveis sociodemográficas da amostra do Estudo Configuração e funcionamento de famílias com idosos que apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Idosos, Santo Antônio de Jesus-BA, 2011...............................................................................................................................

50

ESTUDO 1 Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.................................................................................

64

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011................................................................................

65

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.................................................................

66

ESTUDO 2 Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011...........

85

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração familiar e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011................................................................................................................................

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Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica, e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011...............................................................................................

87

ESTUDO 3 Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011................................................................

104

xviii

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011...................................................................

105

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011................................................................................................................................

106

ESTUDO 4 Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011...................................................................

127

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011..........................................

128

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011...................................................................................................................................

130

xix

LISTA DE ANEXOS

1. Questionário de informações sociodemográficas, configuração familiar e envolvimento social.........................................................................................................

162

2. Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados (NERI; GUARIENTO, 2011)......................................................................................................

163

3. INDEX de Independência nas Atividades de Vida Diária de Katz (KATZ et al, 1963; LINO et al, 2008).................................................................................................

164

4. Escala de Lawton (LAWTON; BRODY, 1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007)...............................................................................................................................

165

5. Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994; BRUCKI et. al., 2003).....................................................

166

6. Escala de Depressão Geriátrica – GDS (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA; ALMEIDA, 1999)...........................................................................................................

167

7. APGAR de Família (SMILKSTEIN, 1978; BRASIL, 2006)...................................... 168 8. Inventário do clima familiar – ICF (TEODORO, 2006)............................................. 169 9. Aprovação no comitê de ética em pesquisa da faculdade Maria Milza – FAMAM, Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011)........................................................

170

1

INTRODUÇÃO

A família vem ganhando novos significados e novas referências na sociedade brasileira

contemporânea, em decorrência de importantes mudanças sociais que marcaram as últimas

décadas, entre elas a urbanização, a diminuição das taxas de natalidade, o aumento da

longevidade, a profissionalização da mulher, o aumento no número de divórcios e de

recasamentos e a diminuição dos espaços domésticos. As famílias tornaram-se menores e com

menor número de membros em cada geração, passou a ser cada vez mais provável contar com

membros idosos e muito idosos entre seus componentes e diminuiu a disponibilidade de

pessoas para exercer o cuidado aos mais velhos dependentes. Vem aumentando a taxa de

chefia familiar exercida por idosos, principalmente em contextos de pobreza, onde eles são

solicitados não só a garantir o próprio sustento, como também a oferecer apoio financeiro

direto aos filhos e aos netos e a desempenhar papeis produtivos no âmbito da família, por

exemplo, cuidar de crianças, da casa e de outros parentes (CAMARANO et al, 2004).

A instituição de valores mais igualitários e de uma cultura mais individualista modificou as

relações entre as gerações, antes alicerçadas em um modelo hierárquico, baseado na

autoridade, que valorizava a tradição e a continuidade dos costumes e que colocava as

demandas familiares acima das demandas individuais (BORGES; ROCHA-COUTINHO,

2008). Progressivamente assimiladas pelo cotidiano familiar, as novas expressões da igualdade

e da liberdade originaram formas mais democráticas de negociação de tarefas e

responsabilidades. Como consequência, a convivência familiar alcançou grande dinamismo e

vem sendo constantemente desafiada pela variação em limites, aspirações, metas e motivações

para conviver (PETRINI, 2005). Emergiram novas formas de relacionamento entre as

gerações. Diversificaram-se as funções do idoso na família e a maneira pela qual as trocas

sociais entre os membros são construídas. A heterogeneidade de posições que podem ser

ocupadas pelo idoso no âmbito familiar vem exigindo grande flexibilidade na realização de

trocas instrumentais e afetivas (DEBERT; SIMÕES, 2011). No entanto, ainda não ocorreu a

completa substituição de um modelo mais tradicional por outro mais contemporâneo de

família. Coexistem ideais da família hierárquica e da família igualitária, como resposta à

necessidade de compatibilizar a individualidade com a reciprocidade entre os membros.

2

Assim, não existe hoje um único ou dominante modelo de família. O que se observa é uma

combinação de estratégias e uma pluralidade de padrões de convivência e de relações

familiares (BORGES; ROCHA-COUTINHO, 2008).

Apesar das alterações que a família sofreu nas últimas décadas, e mesmo considerando o

aumento da demanda por apoio formal, ela ainda é o sistema de suporte mais presente na vida

dos idosos. Permanece comprometida com seus membros mais velhos, em razão da vigência

de valores culturais fundamentais à sociabilidade, entre eles a solidariedade entre as gerações.

Os apoios familiares concretizam-se no intercâmbio de recursos materiais, instrumentais,

afetivos e informativos recebidos e oferecidos pelos indivíduos. A convivência proporciona

condições para a realização e a satisfação das necessidades dos membros, incluindo as de

saúde. As experiências e as informações acumuladas pela família influenciam a prevenção, o

tratamento e o controle de doenças bem como as formas de enfrentamento do adoecimento.

Conviver de forma saudável com um familiar idoso e ampará-lo quando necessário,

especialmente quando existem comprometimentos da saúde, são elementos importantes para

uma dinâmica familiar positiva e para a saúde psicossocial de seus membros (LOPES;

CALDERONI, 2007).

As relações familiares têm sido apontadas em vários estudos como elementos importantes para

o envelhecimento bem-sucedido e para a qualidade de vida na velhice. Por exemplo, Moraes e

Souza (2005) verificaram que as relações familiares, as amizades, o bem-estar, a saúde

percebida, a capacidade funcional e o suporte psicossocial associam-se significativa e

independentemente com envelhecimento bem-sucedido. Idosos entrevistados por Vilela,

Carvalho e Araújo (2006) relataram que necessidades afetivas não satisfeitas são ocasião para

um envelhecimento não saudável. Os idosos esperam que essas necessidades sejam satisfeitas

principalmente pelos familiares, dos quais esperam maior atenção, reconhecimento, aceitação

e paciência. Qualidade de vida significa, para os idosos, poder manter fortalecidos os vínculos

com a família, contribuir para a educação dos descendentes, auxiliar vizinhos e amigos de

maneira a solidificar a rede de suporte social e vivenciar uma dinâmica familiar positiva

(TORRES et al, 2009; VECCHIA et al, 2005). Octogenários apontam os problemas familiares

como um importante determinante de baixa qualidade de vida (XAVIER et al, 2003). Segundo

3

dados de Ferretti, Nierotka e Silva (2011) a família é essencial para que o idoso se perceba

saudável e tem papel central nas redes de apoio que o envolvem.

Enquanto um sistema interdependente, a família tem funcionamento dinâmico e está sujeita às

transformações exigidas ao longo do curso de vida. Os idosos enfrentam questões como as

perdas características do envelhecimento, as consequências de problemas de saúde, as

mudanças em papéis sociais mais amplos e as mudanças nas relações intergeracionais.

Demandas relativas aos eventos de vida precisam ser resolvidas e negociadas dentro de uma

estrutura interpessoal que envolve papéis, regras, funções e necessidades específicas. No

cumprimento dessas exigências a família busca o equilíbrio do sistema familiar. Para tanto,

deve estar preparada para a convivência intergeracional e para a resolução dos conflitos que

podem emergir (CARTER; MCGOLDRICK, 1995). As características e a qualidade relacional

das famílias que contam com um ou mais idosos entre seus membros refletem-se na estrutura

domiciliar e na percepção do funcionamento familiar.

A configuração familiar envolve aspectos mais objetivos da organização familiar, tais como o

arranjo de moradia atual e a posição do idoso dentro da família, determinada pelo desempenho

do papel de chefe, que se associa à contribuição financeira. A estrutura domiciliar é um

indicativo das necessidades de várias gerações, das transferências intergeracionais de recursos

e das condições socioeconômicas e de saúde dos membros (CAMARANO et al, 2004). A

percepção do funcionamento familiar refere-se ao universo subjetivo. Dele fazem parte as

concepções sobre a coesão, o apoio, o conflito e a hierarquia familiar (TEODORO;

ALLGAYER; LAND, 2009). Essas concepções influenciam fortemente as maneiras como as

famílias distribuem recursos e enfrentam momentos de transição, conflitos e adversidades. O

grau de satisfação dos membros da família com os relacionamentos familiares é um indicador

importante do funcionamento familiar porque reflete não só aspectos objetivos das relações

familiares, como também os valores, as expectativas e as crenças internalizadas pelos seus

membros (SILVERSTEIN, 2006).

A idade dos membros da família e o fato de ela conter membros de uma, duas ou três gerações

acarretam diferenças importantes em sua dinâmica, porque cada tipo de família tem

4

necessidades e obrigações diferentes. O gênero, a idade e a condição econômica dos idosos

que integram uma família na qual convivem seus filhos, netos e bisnetos criam uma dinâmica

própria que envolve as funções, os papéis e os relacionamentos familiares. O grau de

vulnerabilidade física e psíquica dos idosos, espelhada em limitações funcionais físicas pode

afetar o equilíbrio da estrutura familiar. A extensão do desequilíbrio pode colocar em risco a

capacidade assistencial da família. Idosos com depressão e ansiedade, condições psicológicas

indicadoras de desregulação emocional, têm forte impacto sobre o suporte social oferecido

pela família e sobre a percepção que seus membros têm sobre seu funcionamento. Quanto

maior a funcionalidade familiar, melhor será a resposta da família às demandas da velhice e

melhor será a qualidade de vida dos idosos. A funcionalidade familiar e a qualidade

emocional dos vínculos familiares dependem da maneira como o sistema foi organizado ao

longo do tempo, dos padrões que foram estabelecidos e das formas de ajustamento vigentes na

família (FALCÃO; BAPTISTA, 2010; ANDRADE; MARTINS, 2011).

Pelo fato de ser fonte primária de suporte e o principal recurso potencializador da saúde física

e mental dos idosos que nela convive, a família ocupa lugar de destaque na agenda social e no

debate político, histórico, sociológico, psicológico e de saúde das sociedades. Compreender as

variações correntes na configuração e no funcionamento da família brasileira que têm idosos

entre seus membros e que vivem em contextos de pobreza, é um desafio que se abre para a

pesquisa voltada ao atendimento das necessidades da população. Os dados resultantes poderão

interessar aos gestores de políticas públicas e aos profissionais de saúde. Do ponto de vista

teórico, é importante compreender a configuração e o funcionamento familiar porque a

qualidade das relações familiares e os padrões de interação podem ser relacionados com o

desenvolvimento e com o curso de diversas condições de saúde física e psicológica dos idosos.

As famílias com membros idosos enfrentam vários desafios emocionais, financeiros, legais e

instrumentais. A percepção sobre o grau em que as necessidades dos idosos devem ser

satisfeitas relaciona-se com a provisão de suporte e com um funcionamento familiar saudável.

A literatura brasileira sobre o assunto é escassa e atualmente está limitada principalmente à

perspectiva do cuidador familiar. Conhecer o ambiente familiar a partir da perspectiva dos

idosos pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de intervenção mais eficazes de

5

promoção da saúde, contribuir para o esclarecimento do impacto de diferentes condições

físicas e psicológicas sobre a família e fundamentar programas direcionados a comunidades

menos favorecidas.

Os sistemas público e privado de saúde são constantemente desafiados a dar respostas eficazes

às necessidades dos idosos, adequando-se aos valores e às praticas culturais e estabelecendo

relações de parceira e corresponsabilidade entre familiares e profissionais. Dados de pesquisa

sobre a configuração e o funcionamento de famílias com idosos podem ser úteis a essas

agências, em processos de intervenção familiar que visem ao estabelecimento e à manutenção

de estruturas familiares mais coesas e responsivas às necessidades de todos os seus membros.

Podem ser úteis em situações de treinamento de profissionais para atuar junto à população

idosa e na promoção de boas relações entre a família e a comunidade.

Foram realizados quatro estudos sobre a configuração e o funcionamento familiar,

considerando-se o gênero, a idade, as condições psicológicas indicadas por depressão e

ansiedade e as condições de saúde indicadas por desempenho funcional, por número de

doenças, sinais e sintomas e pelo envolvimento social, fundamentado no paradigma sistêmico

sobre a família. A configuração foi indicada pelo tipo de arranjo familiar, chefia familiar e

contribuição dos idosos para o sustento da família e o funcionamento, pela satisfação dos

idosos com a dinâmica dos relacionamentos familiares e pelo o clima familiar.

No texto que segue será apresentada a fundamentação teórica, começando pela concepção

sistêmica de família. Nesta visão, a interconectividade é o principal fundamento do

funcionamento da família e busca compreender como o sistema familiar se adapta e se

reorganiza frente a estressores. No tópico seguinte, a família será apresentada sob o ponto de

vista de sua historicidade, em termos de ciclos caracterizados pela interação dos membros

individuais e do sistema familiar com pressões externas e internas que geram exigências para a

adaptação. Ênfase será dada à última fase da vida das famílias, qual seja, a que coincide com a

presença de idosos entre seus membros. No terceiro tópico será considerada a questão das

transferências intergeracionais de recursos nas diferentes configurações familiares, em

interação com características pessoais dos membros, com eventos situacionais, com a situação

6

econômica e a saúde, a funcionalidade e a afetividade dos residentes. O quarto item será

dedicado ao tratamento das relações emocionais que se estabelecem entre as gerações e do seu

impacto sobre a saúde mental dos idosos. O argumento central é que a regulação dos

relacionamentos sociais no âmbito da família está associada com a habilidade de seus

membros de regular e manejar as emoções. Esta habilidade é crucial à harmonia das relações

familiares e intergeracionais nos sistemas familiares.

1. A FAMÍLIA NUMA PERSPECTIVA SISTÊMICA

A literatura sobre a estrutura, o desenvolvimento e o funcionamento da família, assim como

modelos de avaliação e intervenção familiar é bem diversificada. Porém, uma concepção

comumente compartilhada é a de que a família é um sistema. O paradigma sistêmico sobre a

família assume como principal fundamento o da interconectividade existente no grupo

familiar, a qual preside o constante processo de realimentação dos comportamentos dos

membros. Admite que, ao operar como um sistema, a família exerce efeitos sobre os

indivíduos e seu curso de vida, assim como cada membro individual afeta o funcionamento do

grupo como um todo e seu desenvolvimento (PIERCY, 2010).

A concepção de família como um sistema foi desenvolvida por volta dos anos 1950.

Estenderam-se para o sistema familiar os conceitos teóricos desenvolvidos pela teoria geral

dos sistemas e pela cibernética, que tinham a pretensão transdisciplinar de desenvolver

princípios aplicáveis a qualquer sistema, fossem eles biológicos ou sociais. Essa perspectiva

representou um salto para o entendimento da família, ao passar do pensamento linear (causa-

efeito) para o circular (padrão interativo) e ao deslocar o foco do indivíduo (intrapsíquico)

para o das relações (interrelacional). A dinâmica familiar passou a ser vista como o produto de

um sistema, com propriedades que emergem do seu funcionamento sistêmico (SANCHEZ,

2012).

O pensamento sistêmico fornece um quadro conceitual para as tentativas de descrever as

interações complexas que se dão ao longo do tempo entre os membros da família. Os

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relacionamentos e a natureza das interações entre os elementos do sistema são vistos como tão

importantes quanto os próprios elementos. O desenvolvimento do estresse é visto dentro de

uma matriz contextual, de contornos culturais e sociais. Como premissas, essa perspectiva

inclui a totalidade e a não-somatividade, a homeostase, a morfogênese, os processos de

feedback e a equifinalidade (GRANDESSO, 2000). Segundo os princípios da totalidade e da

não somatividade, o todo é maior ou diferente da soma das partes, isto é, o próprio sistema

familiar tem qualidades que excedem as dos membros individuais. Todo sistema se comporta

de maneira que a mudança em uma parte do sistema provoca mudança em outras subpartes e

no sistema como um todo. A homeostase é um processo de autorregulação que mantém a

estabilidade do sistema, preservando o seu funcionamento. A morfogênese diz respeito à

espontaneidade dos sistemas vivos, sua abertura ao meio e sua capacidade de absorver

estímulos e mudar sua organização. Os processos de feedback do sistema familiar podem

aumentar a estabilidade ou provocar mudança. A equifinalidade é uma característica

representada pela noção de que diferentes condições iniciais podem gerar o mesmo resultado,

bem como diferentes resultados podem ser gerados pela mesma condição inicial, num

processo regido pelos princípios da multicausalidade e da multidetermiação.

Os sistemas complexos têm capacidade de auto-organização, por meio das ações de seus

elementos, que funcionam de forma interdependente. Por meio da retroinformação, a família

regula entradas e saídas para que o sistema como um todo possa se adaptar. Trata-se de um

processo circular em que a ação de um membro da família tem consequências que

influenciarão suas próprias ações futuras e as ações do próprio sistema. A retroalimentação

negativa funciona para manter a homeostase enquanto que os feedbacks positivos respondem

pela morfogênese. A adaptabilidade do sistema diz respeito ao equilíbrio advindo da tendência

à homeostase e da capacidade de transformação (NICHOLS; SCHWARTZ, 2007).

Um evento estressante cria a necessidade de reorganização do sistema e de adaptação. Quando

os padrões habituais são perturbados, por exemplo, por um evento de vida, o sistema tenta

restabelecê-los e recuperar a homeostase, ou seja, a família afetada tentará ajustar-se à nova

situação utilizando os padrões existentes. Quando os padrões habituais não funcionam mais, a

família passa por um período de desequilíbrio desencadeado pela necessidade de modificar os

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padrões existentes, até alcançar o equilíbrio novamente. Mudanças são presididas por períodos

de desequilíbrio, que podem funcionar como oportunidades para o crescimento ou para o

movimento em busca de oportunidades. No entanto, se os recursos são insuficientes ou se o

sistema não se envolver na ativação de processos de solução de problemas ou de geração de

novos recursos, a adaptação e o consequente crescimento podem não ocorrer (WALSH, 2011).

Não há uma elaboração teórica homogênea sobre a família dentro do pensamento sistêmico, o

que reflete a complexidade do fenômeno. Para a escola estrutural sistêmica, cujo expoente é

Salvador Minuchin (1982), três componentes são essenciais para a compreensão da família:

estrutura, subsistemas e fronteiras. O sistema familiar tem uma estrutura, isto é, uma forma de

funcionamento dada por um conjunto invisível de regras que organizam a interação familiar. A

estrutura da família está relacionada com seu funcionamento. Em um sistema complexo de

elementos em mútua interação, cada membro faz parte de um subsistema e de um sistema, em

uma relação de complementaridade e mutualidade. Os subsistemas familiares são

caracterizados pelo grau de reciprocidade entre os membros, pelo equilíbrio do poder e pela

qualidade afetiva dos relacionamentos. Respondem a demandas específicas associadas ao

desempenho das funções conjugais, parentais, filiais e fraternas, que se diferenciam por meio

de fronteiras ou barreiras invisíveis que regulam o contato e os limites de interação com os

outros, definem os espaços subjetivos de cada membro e delimitam seus papéis. Essas

fronteiras protegem a autonomia e a diferenciação do sistema e dos subsistemas, e assim,

ajudam os membros da família a lidar com a proximidade e com a hierarquia (AUN,

VASCONCELLOS; COELHO, 2007).

A permeabilidade das fronteiras permite as trocas materiais, de informação e emocionais entre

as pessoas. Segundo Minuchin (1982), as famílias podem apresentar fronteiras rígidas (são

restritivas, resultam em isolamento e distanciamento e limitam a afeição e a ajuda), nítidas

(sinalizam a diferenciação e permitem contato e troca) ou difusas (revelam intromissão e

emaranhamento emocional e fornecem apoio mútuo às custas da independência e da

autonomia dos membros). Podendo ir de um extremo emaranhamento até o desligamento, as

fronteiras não representam uma característica definitiva, mas um processo pelos quais os

padrões relacionais do sistema passam ao longo da vida familiar, enquanto exercem suas

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funções. Quando os subsistemas têm fronteiras claras e definidas, mas dinâmicas e flexíveis,

as associações relacionais são mais adaptáveis às mudanças no ciclo de vida familiar e às

mudanças sociais externas.

Na estrutura familiar há sempre algum tipo de hierarquia e os níveis de poder se diferenciam

segundo o subsistema a qual pertencem. Cada membro familiar participa de vários

subsistemas. A liderança é necessária, e geralmente é assumida pelo subsistema parental,

evidenciando que os pais funcionam em níveis de autoridade e poder diferentes dos filhos. A

hierarquia envolve a compreensão de como é estabelecida a relação de poder entre pessoas,

subsistemas ou gerações e é fundamental para a diferenciação de papéis na família. O padrão

de autoridade precisa ser flexível e adaptável ao processo de desenvolvimento dos membros

da família, por exemplo, à medida que os filhos se diferenciam enquanto indivíduos e se

tornam autônomos ou quando os pais tornam-se dependentes por motivo de doença física ou

mental (COELHO, 2007).

A família compreendida como funcional não é aquela caracterizada pela ausência de

problemas, mas sim a que permite o desenvolvimento adequado, saudável ou adaptado de

todos os seus membros. A interação entre os membros da família é mediada pela

comunicação, pelas trocas de informação e de suporte, pelo desenvolvimento e pela

transmissão de significados. O sistema familiar estabelece regras, hierarquia e limites quanto à

abertura em relação a quem e a como alguém pode participar do sistema. Busca acordos entre

os membros e desenvolve redes para o enfrentamento de uma variedade de situações

estressantes (WAGNER; TRONCO; ARMANI, 2011). O sistema familiar se organiza como

uma estrutura de relações com exigências funcionais para que todos os seus membros

assumam papéis e desempenhem tarefas, interajam, resolvam problemas, respondam uns aos

outros e se comuniquem. O funcionamento familiar é harmônico quando os papeis e as tarefas

são negociadas considerando-se as necessidades circunstanciais e a disponibilidade dos

membros, e quando o grupo familiar é capaz de responder a solicitações, conflitos e situações

críticas, ao mesmo tempo em que cumpre suas funções essenciais. Um funcionamento

insatisfatório reflete-se nos membros individuais e na família como um todo e o

desenvolvimento.

10

Os estudos sobre família têm apontado a coesão e a hierarquia como duas dimensões básicas à

descrição da organização familiar (MINUCHIN, 1982). A coesão é definida como vínculo,

proximidade emocional ou sentimento de estar conectado ao grupo. É uma propriedade dos

subsistemas e dos sistemas familiares com maior bem-estar psicossocial. A hierarquia é

definida como uma estrutura de poder que envolve influência, controle (criação de regras e

imposição de limites), poder decisório e adaptabilidade. Quando auxilia a manter o equilíbrio

no sistema familiar, o exercício de poder é adaptativo. Assim, o funcionamento familiar

saudável está relacionado ao relacionamento igualitário do casal (equilíbrio de poder) e à

superioridade dos pais sobre os filhos. Famílias estressadas têm maior probabilidade de

demonstrar inversão dessa hierarquia, que pode levar ao colapso no funcionamento da família

(GEHRING; MARTI, 1993; GEHRING; MARTI; SIDLER, 1994).

O modelo circumplexo dos sistemas conjugal e familiar proposto por Maynard e Olson (1987)

destaca três dimensões: a coesão, a adaptabilidade e a comunicação. A coesão reflete a

maneira como o sistema equilibra separação versus união. Segundo Olson e Gorall (2003),

existem cinco níveis de coesão: emaranhado (coesão muito alta), conectado (coesão

moderada), separado (coesão baixa) e desligado (coesão muito baixa). Os níveis centrais ou

equilibrados de coesão geram um funcionamento familiar e conjugal equilibrado, enquanto os

níveis extremos ou desequilibrados (desligado ou emaranhado) estão relacionados a problemas

nos relacionamentos. É esperado que os níveis de coesão mudem momentaneamente para que

o sistema lide com os estressores, e que mudem ao longo do tempo para acomodar as

mudanças evolutivas dos membros. Um sistema equilibrado é aquele que pode experimentar

níveis extremos quando apropriado, mas que em seguida volta aos níveis basais de

funcionamento.

A flexibilidade familiar diz respeito a como o sistema equilibra estabilidade com mudança

(MAYNARD; OLSON, 1987). Caracteriza-se pela habilidade do sistema conjugal e familiar

para mudar a estrutura de poder, a liderança (controle e disciplina), os papéis e as regras, em

resposta aos eventos de vida. Como ocorre com a coesão, a permanência prolongada nos

níveis extremos pode ser problemática, gerando inflexibilidade ou flexibilidade caótica.

11

Relacionamentos bem estruturados e estáveis são capazes de mudar de maneira mais

funcional.

Terceira dimensão do modelo circumplexo, a comunicação é considerada uma facilitadora da

alteração dos níveis de coesão e flexibilidade e está relacionada às habilidades de escuta

(empatia e saber ouvir atentamente), de fala (falar por si mesmo), de autorrevelação

(compartilhar sentimentos) e de respeito e consideração (aspectos afetivos da comunicação).

Sistemas equilibrados quanto à coesão e à flexibilidade tendem a ter uma boa comunicação.

Estas dimensões funcionam segundo as expectativas e as normas sociais e culturais. As noções

de equilíbrio e desequilíbrio podem variar segundo a etnia ou ao grupo religioso aos quais a

família pertence.

Gehring e Marti (1993) consideram que a combinação entre coesão e hierarquia define a

estrutura relacional familiar. Acreditam que essa combinação funciona num contínuo que

inclui os níveis equilíbrio, equilíbrio instável e desequilíbrio. Uma estrutura equilibrada é

indicada por coesão moderada ou alta e por hierarquia moderada. O equilíbrio instável é

representado por coesão moderada combinada com baixa ou alta hierarquia, ou por baixa

coesão combinada com moderada hierarquia. Estruturas desequilibradas apresentam escores

extremos nas duas dimensões.

A avaliação das características dos relacionamentos intrafamiliares pelos membros reflete o

ambiente ou o clima familiar e pode contribuir para o entendimento teórico e clínico da

dinâmica familiar. Teodoro, Allgayer e Land (2009) apontam os atributos coesão, apoio,

hierarquia e conflito como aspectos críticos do clima familiar. Um clima positivo guarda

relação inversa com a intensidade de problemas emocionais de seus membros. Segundo

Björnberg e Nicholson (2007), o clima familiar é um processo que inclui comunicação aberta,

adaptabilidade, autoridade intergeracional, atenção às necessidades das gerações e coesão

emocional e cognitiva.

O clima familiar pode ser analisado à luz das relações interpessoais entre os membros, que,

segundo Montiel-Nava, Montiel-Barbero e Peña (2005), comportam três dimensões:

12

relacionamento, crescimento pessoal e manutenção do sistema. A dimensão relacionamento

reflete-se em coesão, expressividade e conflito. A dimensão crescimento pessoal diz respeito

ao grau em que a família permite e ajuda os membros a se desenvolverem como únicos,

independentes e orientados à realização e às atividades intelectuais, culturais e recreativas.

Engloba também a ênfase nos aspectos religiosos. A dimensão manutenção do sistema inclui

aspectos de controle e organização que permitem à família funcionar como um todo

organizado.

A família tem uma cultura própria que é regida por regras, valores e crenças. Segundo Naves e

Jesus (2005), sua funcionalidade é fruto do equilíbrio entre a cultura das relações interpessoais

(coesão/conflito, sentimento de pertença; afetividade e comunicação), a cultura da heurística

(capacidade de adaptação à mudança, criatividade), a cultura da hierarquia (regras, os papeis,

os limites) e a cultura dos objetivos sociais (objetivos sociais, pressão social, competitividade).

O equilíbrio refere-se à flexibilidade e à rigidez, que devem complementar-se em proporções

mais ou menos simétricas, frente às demandas internas e externas do sistema. A

disfuncionalidade reflete a incapacidade de obter equilíbrio entre os vários aspectos desse

complexo processo e não se caracteriza apenas pela presença do conflito, mas também pela

dificuldade de lidar com ele de forma eficaz. O conflito pode colocar a adaptação familiar em

risco, quando afeta significativamente a coesão. Também pode ser um veículo de mudança e

de reestruturação e, como tal, é indispensável ao desenvolvimento das relações familiares. Em

qualquer fase do desenvolvimento, a funcionalidade da família reflete-se na capacidade de

adaptação e mudança, na capacidade de enfrentar a pressão social, nos recursos afetivos e na

organização de papéis, normas e regras.

No âmbito das disfunções familiares, Osorio (2009) descreve dois fenômenos que podem

causar sofrimento no campo relacional da família: o divórcio e as cisões intra e inter

geracionais. O divórcio gera questões de ordem financeira, social e emocional. É disfuncional

se as etapas de seu ciclo não se sucedem dentro do esperado ou se o sofrimento imposto aos

membros da família impede a execução das tarefas correspondentes ao seu ciclo de vida. As

cisões intrageracionais são situações de conflito entre pessoas de uma mesma geração; as

intergeracionais envolvem conflitos entre pessoas de gerações diferentes. São exemplos das

13

primeiras as brigas entre irmãos por dinheiro e outros bens materiais. Exemplificam cisões

intergeracionais os conflitos entre pais e filhos decorrentes de desacordos com relação às

escolhas afetivas ou profissionais destes últimos. A violência, o abandono e os abusos também

são instâncias de disfuncionalidade familiar.

A família sofre constantes pressões externas e internas, tais como doenças, morte,

nascimentos, casamentos e separações, que requerem constante transformação nas relações e

nas posições dos membros dentro do sistema. Se a família responde com rigidez aos diferentes

eventos estressantes, podem ocorrer padrões disfuncionais. Como os membros operam como

um sistema e estão ligados de várias maneiras ao longo da vida, os desafios e transições do

ciclo vital determinam a forma de ser e de estar da família e determinam como as situações

são vivenciadas, segundo suas forças e vulnerabilidades. A compreensão dos problemas que os

idosos e seus familiares vivenciam depende das características dos eventos de transição, dos

padrões familiares e das relações inter e intrageracionais. As relações familiares são moldadas

pela história de vida dos seus membros e pelas circunstâncias históricas específicas que os

afetam e afetam o sistema familiar ao longo das respectivas existências (CARTER;

MCGOLDRICK, 1995).

2. A VELHICE COMO ÚLTIMO ESTÁGIO DO CICLO DE VIDA FAMILIAR

O desenvolvimento humano é um processo de curso de vida, é multidimensional e

multidirecional, inclui a ocorrência simultânea de ganhos e perdas em várias dimensões do

funcionamento e é demarcado por eventos normativos e não-normativos. Os cursos de vida

individuais são únicos e ocorrem em contextos históricos e sociais em contínua transformação

(PIERCY, 2010). O curso de vida familiar é igualmente de longa duração, contextualizado,

multidimensional, sujeito a ganhos e perdas concorrentes e demarcado por eventos de

transição. Seus membros individuais e a família como sistema cumprem trajetórias de tarefas

evolutivas que se influenciam reciprocamente (DESSEN; COSTA JÚNIOR, 2005). Para

Hoffman (1995), a família não muda numa linha suave e contínua, mas em saltos

14

descontínuos. Pressões e tensões podem significar disfuncionalidade momentânea, sinalizando

uma nova e mais complexa integração. Porem, quando a solução dos problemas é impedida ou

retardada, podem sobrevir problemas duradouros de adaptação.

As respostas da família aos eventos de transição da vida de seus membros e do sistema como

um todo dependem da história familiar compartilhada, das normas sociais sobre o significado

dos eventos, dos comportamentos e papéis esperados, das crenças compartilhadas com relação

às fases da vida e à duração e à sequência dos eventos (PIERCY, 2010). Os eventos de

transição costumam gerar estresse familiar. Geralmente os membros são capazes de enfrenta-

lo e supera-lo (COELHO, 2007), mas o estresse pode ser intensificado por conflitos

intergeracionais com relação a valores e a expectativas de comportamento.

A necessidade de adaptação simultânea de várias gerações produz tensão. Segundo Carter e

McGoldrick (1995), existem estressores horizontais e verticais no ciclo de vida familiar. Os

primeiros são de natureza evolutiva, podendo ser normativos ou não-normativos. Os segundos

incluem os padrões, mitos, segredos, tabus e rótulos, assim como as expectativas e os legados

familiares, e são transmitidos para as gerações seguintes. Para Levy e Féres-Carneiro (2008),

se, ao longo da história familiar, determinados conflitos são minimizados ou evitados e as

emoções são anestesiadas, uma mudança brusca pode desorganizar o equilíbrio do grupo,

fazendo eclodir uma crise reveladora de sentimentos de ameaça à integridade do self, dando

origem a intenso sofrimento associado à percepção de descontinuidade.

O estresse presente nos momentos de transição pode se acumular nas relações entre as

gerações. Se não resolvidas, as dificuldades de adaptação às mudanças e os processos

emocionais subjacentes podem repetir-se, de maneira que os padrões vinculares observados

em uma geração podem ser transmitidos para as seguintes. Trata-se do processo de

transmissão geracional, no qual as experiências do passado dos membros são atualizadas em

face de um evento de vida contemporâneo e generalizadas para outras esferas da vida

individual e familiar. Por causa da interdependência dos membros da rede familiar, o

sofrimento psíquico pode ser reativado e revivido no presente, por membros que não

vivenciaram o fato principal (COELHO, 2007). Para Carter e McGoldrick (1995), basta um

15

estresse no eixo horizontal para que a família se apresente como disfuncional e ocorra um

rompimento no sistema, especialmente se houver um estresse intenso e concorrente no eixo

vertical. A disfunção se apresenta como a presença constante (caráter longitudinal) ou

ocasional de estruturas patológicas, coincidentes com a dificuldade da família de adaptar-se a

mudanças e a novas circunstâncias. A insuficiência familiar também pode conduzir à

disfunção, caracterizada, por exemplo, pela impossibilidade física de os membros prestarem a

assistência necessária ao idoso, bem como por situações de maus-tratos e violência

decorrentes de carências materiais, sociais, psicológicas e afetivas (LEME, 2007).

Ritos de passagem associados a eventos tais como o nascimento, a puberdade, o casamento e a

morte têm um papel terapêutico nas crises familiares normativas. São períodos especiais,

oportunos para a mudança e para a elaboração de processos emocionais familiares

(FRIEDMAN, 1995). O mesmo não ocorre nas transições idiossincráticas, pois elas

geralmente não dão origem a rituais familiares apropriados para unir o indivíduo, a família e a

comunidade. Pela ausência de um mapa ou de apoio contextual, esses eventos requerem

complexa reelaboração dos relacionamentos (IMBER-BLACK, 1995). Os idosos vivenciam

desafios normativos e não normativos de sua própria vida e da vida dos demais membros da

família, justamente num momento de sua vida em que têm grande chance de estar fisicamente

fragilizados. Sua adaptação e a adaptação da família dependerão dos padrões relacionais, do

tipo de sistema que criaram ao longo dos anos e das suas formas peculiares de ajustamento a

novas exigências (FALCÃO; BAPTISTA, 2010).

Hareven (1996) identifica três domínios nos padrões familiares e nas relações geracionais

envolvendo pessoas idosas:

1. Sincronia entre os eventos de transição da vida de cada membro da família e os eventos

de transição da história social. Na vida individual, os eventos de vida demarcam o

envolvimento das pessoas em novas fases do desenvolvimento e em novos papeis

sociais, como acontece, por exemplo, com a entrada na escola, o casamento e a

parentalidade. Podem demarcar, também, o afastamento de papéis, caso da

aposentadoria e da saída dos filhos de casa para constituir a própria família. A

elaboração desses momentos de transição da vida individual pode ser facilitada ou

16

dificultada por períodos da vida social caracterizados por abundancia ou por restrição

de recursos financeiros, empregos e oportunidades. Os idosos podem viver fortes

sentimentos de incontrolabilidade se seus filhos e netos vierem a viver eventos por

demais estressantes em comparação com os recursos de que dispõem para enfrenta-los,

ou de viverem eventos de transição da vida pessoal em momentos de instabilidade

política e socioeconômica.

2. Sincronia entre as transições individuais e as do coletivo familiar e como as relações

geracionais são afetadas nesse processo. Os indivíduos sucessivamente se engajam em

uma variedade de configurações familiares, que mudam ao longo do tempo em função

da emergência de novas exigências e tarefas para a família como um todo. Eventos

familiares como mortes, casamentos, nascimentos e migrações propõem novas

exigências aos membros de cada núcleo familiar. A sincronia entre as novas exigências

que pesam para a família, que tem que realocar papeis e atribuições de status é um

aspecto crucial da adaptação da família e de seus membros. A assincronia entre esses

aspectos é exemplificada por conflitos entre as metas individuais e as necessidades e

ditames da família, os quais podem afetar as relações intergeracionais.

3. Impacto acumulado de acontecimentos anteriores da vida das coortes e das famílias. As

experiências anteriores de cada coorte, moldadas pelos eventos históricos, têm impacto

sobre o curso de vida das próximas gerações, sobre a disponibilidade de recursos para

os membros familiares e sobre as habilidades de enfrentamento na velhice.

À medida que as pessoas se movimentam juntas através da vida emergem oportunidades de

desenvolvimento. As trajetórias familiares podem ser analisadas de uma perspectiva de

estágios (por exemplo, o da formação do casal pelo casamento, o do nascimento dos filhos e o

da velhice de parte de seus membros). Cada estágio acarreta exigências emocionais, sociais e

funcionais específicas, gera reorganização de papéis e de regras familiares e implica em maior

ou menor grau de reorganização das relações dentro do sistema (CARTER; MCGOLDRICK,

1995).

A velhice dos membros idosos é o último do ciclo de vida familiar, caracterizado pelo

rompimento com o trabalho formal, pelo vislumbre da perda de independência e autonomia,

17

pela proximidade da morte e pela vivência do luto pela perda do cônjuge, de parentes e de

amigos. Ao mesmo tempo, há a possibilidade de reencontro com o cônjuge, de projeção da

continuidade familiar nas futuras gerações, de reestruturação de papéis familiares e de revisão

de vida, de busca de integridade e de busca de significado. As características e a qualidade

desse momento são consequentes a como as fases anteriores foram vividas, aos

relacionamentos passados e aos padrões familiares desenvolvidos para manter a integração

familiar (CARVENY; BERTHOUD, 2009).

Homens e mulheres envelhecem de forma diferente. A maioria dos idosos atuais foi

socializada segundo um modelo em que a posição das mulheres nos relacionamentos era

definida pelos homens. Cabia às mulheres a responsabilidade emocional pelos

relacionamentos familiares e o gerenciamento das relações de intimidade, o que lhes conferia

poder dentro da família. Esse padrão está mudando aos poucos, mas ainda é predominante

entre os atuais idosos, conforme documentado por pesquisas de levantamento. Por exemplo,

Socorro e Dias (2007) avaliaram a perspectiva de mulheres idosas quanto aos papéis

vivenciados durante o ciclo vital da família. A maioria das idosas relatou que se moldaram aos

padrões de família tradicional segundo o qual deveriam abandonar a vida profissional,

subordinar-se aos seus maridos e ficar responsáveis pelos cuidados da casa e dos filhos. Com a

viuvez, boa parte passou a residir com filhos e a cuidar de netos e de parentes idosos, mas

relataram sentirem-se amparadas e acolhidas por suas famílias na velhice. Santos e Dias

(2008) encontraram que os homens idosos exercem papel de transmissores de valores,

conciliadores, agregadores e provedores de suporte financeiro, tendo importância fundamental

na família. Mostram-se disponíveis nos momentos de crises e manifestam desejo de

permanecer na posição de chefes e de norteadores do comportamento familiar.

Como já comentado, os eventos que marcam a vida pessoal dos idosos também marcam as

relações familiares. A dependência e a incapacidade resultantes de problemas de saúde física e

mental, a viuvez e a aposentadoria de um membro idoso acarretam implicações para o

equilíbrio da família. O estresse decorrente desses eventos pode juntar-se com outros,

principalmente em contextos de vulnerabilidade social. A viuvez é considerada um dos

eventos de transição mais difíceis, pois é seguida por reconfiguração e adaptação de papéis e

18

funções parentais, de chefia e de suporte na família. O processo de luto decorrente da viuvez

está associado com maior risco de transtorno mental, com maior número de enfermidades de

saúde geral (PARKES, 1998), com mortalidade aumentada (GOMES et al, 2013) e com mais

sintomas depressivos (TRENTINI et al, 2009). A perda do cônjuge adiciona novos problemas

ao cotidiano, acarreta necessidade de reavaliação do significado da vida e das metas, tem

impacto sobre a identidade e implica em responder a novas exigências na vida prática. A

adaptação à viuvez parece ser mais difícil para os relacionamentos com elevados níveis de

proximidade e de dependência instrumental e com baixos níveis de conflitos no casamento

(SILVA; FERREIRA-ALVES, 2012). Os homens costumam ser mais dependentes em termos

instrumentais e as mulheres em termos emocionais. Homens e mulheres mais ajustados

aprendem mais rapidamente a manejar o estresse decorrente da viuvez e das consequentes

alterações em papeis e tarefas associados a gênero (SILVERSTEIN; GIARUSSO, 2010).

Para Carter e McGoldrick (1995), na velhice ou estágio tardio do ciclo de vida familiar, aceitar

a mudança dos papéis geracionais é o principal processo emocional de transição. Os idosos

devem apoiar a chamada geração do meio, formada pelos filhos, genros e noras, permitindo-

lhes maior centralidade no desempenho de papeis de autoridade. A recusa em passar parte do

controle, a inflexibilidade ou a dificuldade para aceitar a mudança de papéis são ocasião para

conflitos e para disfuncionalidade familiar e pessoal. Segundo Silverstein e Bengtston (1994),

muitos idosos relutam em solicitar ou aceitar suporte dos filhos, preferindo permanecer

autônomos pelo maior tempo possível, mesmo quando a necessidade de assistência é

inarredável. Se por um lado a interpretação da oferta de ajuda como desnecessária pode ajudar

os idosos a preservar a autoestima e a autoeficacia, por outro pode causar desprazer e conflitos

nas relações com os filhos. Quando há expectativa de suporte e esta não se realiza, os idosos

podem sentir-se alienados e negligenciados. Se é verdade que as relações intergeracionais ao

longo da vida são caracterizadas por uma tensão entre a autonomia a e dependência, também é

verdadeiro que, na velhice, a saúde dessas relações exige a negociação dos papéis geracionais.

Com o aumento da expectativa de vida e com a diminuição da disponibilidade de jovens para

o cuidado, está aumentando o número de idosos que cuidam de outros idosos, por um período

cada vez mais longo. Cuidar exige a realização de atividades diárias, dar assistência nas crises

19

de saúde, oferecer conforto emocional, interagir com profissionais de saúde e lidar com

conflitos familiares. Dados do Estudo Fibra Campinas (NERI, 2010) sobre o cuidado a idosos

exercido por outros idosos com diferentes condições de saúde e bem-estar social apontam que

a escassez de ajuda e a privação de contatos sociais são fontes de risco ao bem-estar físico e

psicológico dos cuidadores idosos. As idosas cuidadoras tinham mais doenças crônicas do que

os idosos cuidadores. Ser cuidador homem e ter deixado de lado a maior número de atividades

avançadas de vida diária foram condições associadas ao baixo suporte social percebido. Para o

grupo de cuidadores, baixa renda familiar associou-se com depressão e a percepção de que o

suporte social disponível era insuficiente associou-se com maior probabilidade de afastamento

social. Esses resultados mostram a complexidade das relações entre gênero, doenças,

incapacidade, depressão e prestar cuidados na velhice.

A funcionalidade familiar é especialmente desafiada em situações de doença do idoso. A

presença de limitações funcionais importantes pode afetar o equilíbrio da estrutura familiar e a

capacidade assistencial da família (TORRES et al, 2009; TORRES et al, 2010; SANTOS;

PAVARINI; BARHAM, 2011), além de impor parâmetros às escolhas, às possibilidades de

ação diante dos estressores, (PIERCY, 2010). Idosos com incapacidade física e cognitiva,

com problemas emocionais e sem renda suficiente para o próprio sustento são os que mais

necessitam de cuidados de longa duração. Embora a família seja a principal instituição

responsável pelo cuidado, questiona-se se pode desempenhar essa tarefa de forma adequada.

Uma parte significativa de idosos com dificuldades em atividades instrumentais de vida diária

relatam não receber ajuda de outros membros da família, o que significa que suas necessidades

básicas não são devidamente atendidas. Por sua vez, as famílias não contam com programas

regulares de apoio formal do governo ou da iniciativa privada sob a forma de atenção

domiciliar, assistência ambulatorial e recursos financeiros. A principal fonte potencial de

apoio dos homens é a cônjuge e, no caso das mulheres, os filhos. No entanto, idosos

dependentes podem viver em arranjos familiares não continentes. Os que vivem sozinhos ou

em casa de parentes são mais vulneráveis à violência familiar e à residência institucional

(CAMARANO; KANSO, 2010).

20

São exemplos de fatores que influenciam a boa funcionalidade de famílias com idosos que

requerem cuidados de longa duração: contar com uma rede de suporte social informal

composta por parentes, amigos, voluntários ou grupos religiosos; facilidade de acesso aos

serviços de saúde; recursos comunitários, que possibilitam o acompanhamento regular do

estado de saúde dos idosos. São importantes, também, a capacidade adaptativa dos familiares

diante da doença; a organização da casa; relações afetivas consistentes, responsáveis e seguras

e grande dedicação dos familiares ao idoso. (MARQUES; RODRIGUES; KUSUMOTA,

2006; HORTA; FERREIRA; ZHAO, 2010). As maiores dificuldades da família dizem

respeito à desorganização emocional, ao luto antecipado, à sobrecarga do papel de cuidador, à

falta de conhecimento sobre a doença e ao desajuste familiar, que aumentam com a doença,

com a falta de colaboração para o cuidado e com o distanciamento nos relacionamentos. As

mulheres estão mais expostas a sentir insatisfação em relação à funcionalidade familiar do que

os homens idosos (SILVA; GALERA; MORENO, 2007; SANTOS; PAVARINI; BARHAM,

2011).

A família é a principal responsável por oferecer companhia, ajuda financeira, informações,

visitas, ajuda nas atividades básicas e instrumentais da vida diária, facilitação do acesso a

serviços de saúde e auxilio na regulação dos hábitos de saúde. Esses apoios são capazes de

atuar positivamente na saúde física e mental dos idosos, na medida em que favorecem o

enfrentamento e a recuperação, fortalecem o sistema imunológico e exercem efeito

amortecedor em relação ao estresse. As trocas de apoio contribuem para o senso de controle,

para o bem-estar psicológico e para a satisfação com a vida nos idosos (BARROS; SANTOS;

ERDMANN, 2008; LEITE et al, 2008; FIORILLO; SABATINI, 2011; MOTA et al, 2010;

ALVARENGA et al, 2011).

Quando os idosos não têm doenças nem dependência, a satisfação com a dinâmica familiar e o

bom relacionamento entre os membros da família tornam-se mais prováveis. As exceções

geralmente incluem os idosos que moram sozinhos e que precisam recorrer a pessoas fora da

família e as famílias cujos membros são todos idosos. Os idosos saudáveis preocupam-se com

a dependência, a doença e a solidão e têm opinião formada sobre as características da pessoa

que gostariam que fosse sua cuidadora (PAVARINI et al, 2006; PAIVA et al, 2011).

21

A assimilação da situação de cuidar, a resolução dos problemas dela advindos e a organização

necessária para o enfrentamento e para a manutenção da trajetória familiar dependem da

história familiar pregressa. As questões afetivas arraigadas nas relações e as tensões existentes

dentro da família tendem a ser exacerbadas pela enfermidade do idoso. A partir da melhor

elaboração dos conflitos e da consolidação de novos arranjos, a família consegue buscar

alternativas e novos recursos para a idoso e para a própria estabilidade.

Segundo Coelho (2007), as famílias em situação de vulnerabilidade social são prejudicadas

pela vivencia acumulativa de situações de estresse envolvendo más condições de vida e de

trabalho, mais violência, maior instabilidade financeira e maior suscetibilidade a crises

imprevisíveis. O ciclo de vida familiar dessas pessoas tende a ser mais truncado, menos

delineado, com fases mais curtas e com demarcação mais confusa de papéis. É comum que

seus membros assumam responsabilidades e papéis para os quais ainda não estão preparados

(exemplos: gravidez precoce de netos e perdas repentinas). Para os idosos dessas famílias, as

responsabilidades com filhos e netos não são diminuídas. Sua aposentadoria representa uma

fonte importante de sustento de toda a família. Muitos continuam trabalhando para sobreviver

e o arranjo familiar e domiciliar predominante em regiões mais pobres é o multigeracional. Os

idosos são levados a viver arranjos com elevado grau de ansiedade, aumentada pelo contexto

de pobreza, com mais dificuldade de atendimento às suas necessidades. São mais vulneráveis

às frustrações do dia-a-dia e ao desgaste das relações entre as gerações (HINES, 1995).

O ambiente familiar é uma entidade formativa de qualquer indivíduo, fornece os fatores

protetores e, ao mesmo tempo, pode atuar como uma fonte de estresse. O sistema familiar é

moldado pelas histórias individuais e familiares ao longo da vida, as quais determinam

diferentes formas de funcionamento. Move-se criando trajetórias de vida individual e familiar,

e diversifica-se de acordo com os vários estágios do desenvolvimento humano. Além de ajudar

a moldar os relacionamentos entre os membros, os eventos de vida e as mudanças

socioeconômicas e demográficas influenciam a organização, a configuração e as funções da

família. Estas refletem características pessoais e situacionais, necessidades, expectativas e

formas de suporte determinadas pela situação econômica, pela saúde, pela funcionalidade e

pela a afetividade dos seus membros, dentro de contexto socioculturais específicos.

22

3. AS CONFIGURAÇÕES FAMILIARES E AS TRANSFERÊNCIAS

INTERGERACIONAIS DE RECURSOS

O conceito de configuração familiar diz respeito a quem faz parte de uma unidade domiciliar e

como esta se organiza, caracterizando um núcleo ou nicho familiar. Os diversos arranjos

domiciliares podem envolver uma pessoa vivendo sozinha, um casal, uma família nuclear

tradicional (pai, mãe e filhos), uma família monoparental, uma família ampliada (pai, mãe,

filhos, netos e bisnetos), um idoso vivendo com a família de um filho ou filha, um idoso

vivendo com outros parentes, um idoso vivendo com amigos ou agregados, um idoso ou um

casal de idosos vivendo com empregados domésticos ou cuidadores e arranjos mistos

(PEDRAZZI, 2008). As diversas transformações sociais em curso no Brasil estão modificando

o tamanho e a configuração da família, assim como estão mudando os arranjos domiciliares.

A família é um importante instrumento para a manutenção e o tratamento de saúde de seus

membros. É nela que se organizam os vínculos e os intercâmbios de apoio. Sua composição é

um indicador importante de sua capacidade assistencial. Tanto os arranjos de moradia quanto a

condição dos idosos no domicílio refletem eventos socioeconômicos e relacionais ocorridos

em etapas anteriores do ciclo de vida familiar. Os arranjos domiciliares são formados,

também, com base em aspectos demográficos (sexo, estado conjugal e idade),

socioeconômicos (residência urbana ou rural, escolaridade, renda) e relativos à saúde e à

capacidade funcional dos membros, em especial dos idosos (CAMARGOS; RODRIGUES;

MACHADO, 2011).

Os arranjos familiares sofrem diferenciação por gênero. A tipologia predominante para os

homens é a família nuclear tradicional, enquanto que as mulheres estão distribuídas em

tipologias heterogêneas (ROMERO, 2002; PEDRAZZI et al, 2010). Para as mulheres, morar

com alguém, principalmente com o cônjuge e os filhos, funciona como fator protetor com

relação à autopercepção negativa de saúde (ROMERO, 2002). Morte do cônjuge, idade

avançada, pobreza e baixa escolaridade são motivos importantes para a corresidência entre

idosos e as gerações mais jovens (SILVA; BESSA; OLIVEIRA, 2004). A longevidade é uma

23

realidade predominantemente feminina. Sendo mais pobres e menos escolarizadas do que os

homens, as mulheres são mais vulneráveis às consequências do envelhecimento e apresentam

mais doenças e incapacidades incidentes do que os homens idosos. Como o tipo de arranjo

familiar é comumente determinado pela incapacidade física e pela pobreza, as mulheres têm

maior probabilidade de morar com parentes.

A configuração familiar também é moldada pela chefia familiar e pela contribuição dos

membros adultos e idosos para o sustento da família. Nesse sentido, os economistas

consideram a existência de famílias de idosos e de famílias com idosos (CAMARANO et al,

2004). Nas famílias de idosos, o idoso é o chefe da família, é geralmente mais jovem,

economicamente produtivo e com boas condições de saúde. Sua renda é fundamental ao

orçamento familiar, nele prevalecendo transferências descendentes de apoio (das gerações

mais velhas para as mais jovens). Idosos com algum grau de dependência física podem

manter-se na posição de chefes de família, se tiverem rendimentos e se puderem contar com o

cônjuge para ajuda-los com cuidados. Nas famílias com idosos, eles ocupam a posição de

parentes do chefe da família. São geralmente mais velhos e do sexo feminino, com renda

insuficiente para garantir seu sustento e, com frequência, precisam de ajuda para o

desempenho de atividades de vida diária. Nessas famílias, prevalecem transferências de apoio

ascendentes (da geração mais nova para a mais velha).

Se por um lado a corresidência pode dar origem a conflitos relacionados ao controle familiar e

ao manejo e à destinação dos recursos materiais, por outro pode beneficiar os idosos e seus

descendentes, em especial em situações de pobreza extrema. Embora facilite a transferência de

recursos materiais, instrumentais, emocionais e cognitivos entre as gerações, a corresidência

não garante que o idoso receberá o apoio de que precisa, mesmo quando contribui

financeiramente ou cuida de netos e da casa.

As contradições e os conflitos inerentes às configurações familiares e aos laços familiares têm

efeitos sobre a qualidade de vida de todos os membros e dos idosos em particular. Apesar de a

convivência familiar multigeracional oferecer mais oportunidades para conflitos, um maior

número de pessoas no domicílio pode influenciar positivamente o apoio afetivo e emocional a

24

idosos (SANTOS; PAVARINI, 2009; SOUZA; SKUBS; BRETAS, 2007; Pedrazzi et al,

2010). Para os velhos, esses elementos podem funcionar com um seguro contra maus tratos e

negligência. Para os membros não-idosos da família, contar com a renda dos idosos pode

funcionar como um seguro contra privações materiais.

Os idosos mais velhos tendem a obter mais ajuda do que os idosos jovens, mas os homens de

mais de 80 anos, de baixa renda, não casados e com pequena rede de apoio tendem a ser

menos cuidados (ROSA et al, 2007; PAVARINI et al, 2009). Motta et al (2010) descreveu as

vivências incomuns de famílias multigeracionais com idosos centenários. Nelas, a geração

pivô, ou geração do meio, é composta por idosos que se dividem entre os cuidados aos pais

centenários e aos descendentes (filhos, netos e bisnetos). Ou seja, oferecem apoios quando eles

próprios estão mais fragilizados. É comum que mencionem renúncias, dificuldades e

obrigações em demasia.

Ser casado é fator protetor tanto para homens quanto para mulheres. Os homens casados, com

maior escolaridade e renda mais alta desfrutam de melhor interação social e de mais apoio

emocional e informativo. As mulheres idosas com baixa escolaridade e renda, não casadas e

que vivem com menor número de pessoas estão expostas a maior risco de baixo ou

inadequado suporte social (PINTO et al, 2006; ROSA et al, 2007). Idosos casados relatam

melhor bem-estar físico e psicológico do que os não casados, possivelmente porque são mais

favorecidos pelo apoio recebido pela família e das redes sociais externas à família (BIRDITT;

ANTONUCCI, 2007). Segundo Corbi e Menezes-Filho (2006) e Peiró (2006), os casados têm

cerca de 50% mais chance de se avaliarem como felizes que os solteiros, viúvos e separados.

Entre homens e entre mulheres, a satisfação conjugal atenua a percepção negativa da saúde. A

presença do cônjuge tende a ser um fator protetor, favorecendo a manutenção das condições

que levam à melhor percepção de saúde (WALDINGER; SCHULZ, 2010).

Morar sozinho não significa necessariamente abandono, descaso, solidão ou enfraquecimento

dos laços familiares. Pode representar uma nova realidade mais inovadora e bem-sucedida de

envelhecimento, compatível com recursos suficientes de saúde e renda e com valorização da

independência e da privacidade. Os idosos com maior chance de viverem sozinhos são

25

homens, com maior renda, com maior escolaridade, com 75 anos ou mais, sem filhos, com boa

saúde e capacidade funcional e os viúvos (CAMARGOS; MACHADO; RODRIGUES, 2007).

No entanto, morar sozinho pode configurar uma condição de risco para o bem-estar,

especialmente para os idosos com problemas de saúde ou que não dispõem de condições

adequadas de subsistência. O estudo de Silva, Rabelo e Queroz (2010) mostrou relações entre

os arranjos de moradia e a satisfação dos idosos com a dinâmica familiar. Os mais insatisfeitos

foram os que moravam sozinhos ou com outras pessoas fora da família. Mesmo quando os

idosos moravam com outras pessoas da família, a ausência do cônjuge associou-se com níveis

mais baixos de satisfação.

Batistoni et al (2013) observaram que a maioria dos idosos espera ser cuidada por alguém,

especialmente pelas filhas, principalmente aqueles que moram com o cônjuge e os

descendentes e os que têm percepção mais positiva de suporte social. Ou seja, os idosos

esperam que as relações de parentesco e a convivência traduzam-se em cuidado e ajuda mútua.

De modo inverso, é menos provável que o idoso acredite que receberá ajuda, na presença de

um histórico familiar de conflitos ou de situações relacionais mal resolvidas. Embora nenhum

tipo de arranjo garanta que o idoso venha a receber a ajuda de que precisa ou que espera, a

percepção de que há pessoas disponíveis para o suporte contribui para que mantenham

sentimentos de que são valorizados e cuidados.

Eventualmente, os indivíduos podem não se basear apenas em laços de consanguinidade para

considerar algumas pessoas como membros de sua família. Para alguns, a noção de família

pode incluir ou excluir parentes, assim como pode eleger pessoas externas, residentes ou não-

residentes no mesmo domicílio. Essas escolhas são feitas segundo os critérios do próprio

idoso, de acordo com o que ele considera mais importante em termos instrumentais ou

emocionais (COELHO, 2007).

As práticas de cuidados exercidas na família inscrevem-se no quadro de referência das redes

de relações sociais. As transferências intergeracionais de apoio são produzidas pela

necessidade dos membros da família e por expectativas socioculturalmente construídas. O

suporte fornecido pela família e os apoios que os mais velhos lhe oferecem são indicadores da

26

estrutura e da dinâmica do funcionamento familiar. Se bem que seja importante para o bem-

estar dos idosos e sirva como indicador importante dos recursos materiais e humanos da

família, a corresidência não esgota a complexidade da estrutura e da dinâmica das unidades

familiares formada por idosos ou que têm membros idosos entre seus componentes.

A família é uma organização social que se esforça para distribuir recursos (por exemplo,

dinheiro, bens, tempo e espaço), com base em decisões estratégicas orientadas à manutenção

do equilíbrio do sistema e do bem-estar dos membros. A intensidade e o fluxo dessas

transações exibem diferentes motivações e características, mas seu elemento comum é a

necessidade de satisfazer tanto as necessidades individuais quanto as coletivas. A deliberação

do chefe de família quanto à alocação dos recursos familiares é seletiva e não representa,

necessariamente, a preferência dos outros membros. Frente a demandas concorrentes, as

percepções e expectativas de pais, filhos, irmão e netos sobre quais são as necessidades e

sobre como deve ser o fluxo das transferências podem ser muito diferentes. Ao envolver

interesses conflitantes, a alocação de recursos pode implicar em barganhas de poder

(SILVERSTEIN, 2006).

O exame das transferências intergeracionais de recursos tem sido realizado a partir de duas

perspectivas teóricas: a da troca social e a do altruísmo. A teoria da troca social sustenta que

os indivíduos agem com base em cálculos de custo e benefício. Por conseguinte, toda a

interação social, inclusive as que se dão entre os membros da família, é vista como um

intercâmbio de recursos. Em consonância com esta perspectiva, os pais ajudam filhos adultos

que anteriormente os ajudaram, ou que deverão ajudá-los no futuro. Em contraste, a

perspectiva do altruísmo não vê as transferências em termos de troca mútua. Pelo contrário,

acredita que comportamentos altruístas destinam-se principalmente a aumentar o bem-estar

dos destinatários. Deste ponto de vista, os pais que apoiam filhos adultos o fazem por amor e

como forma de melhorar a vida dos filhos. Como subproduto não intencional seu bem-estar

também aumenta (ROLL; LITWIN, 2010).

Na atualidade, idosos jovens são obrigados a ajudar as gerações mais velhas e as mais novas

ao mesmo tempo, otimizando seu tempo e seus recursos para oferecer tudo o que for possível

27

aos representantes de ambas as gerações (FINGERMAN; SECHRIST; BIRDITT, 2013).

Mesmo em famílias com um ou dois progenitores idosos com incapacidade funcional, a ajuda

recebida por eles é pouco maior do que a que oferecem aos filhos. O fluxo de suporte é

preferencialmente direcionado aos filhos e netos, porque de modo geral eles são vistos como

uma extensão dos pais e porque apresentam importantes demandas associadas ao

prolongamento da educação, à carreira, ao trabalho, ao desemprego e aos filhos pequenos.

Esse padrão de suporte só é alterado quando os pais idosos enfrentam uma crise na saúde e

apresentam incapacidade (FINGERMAN et al, 2010).

No Brasil, o fluxo de apoio dos idosos para os mais jovens é crucial na maior parte da vida e

os pais só começam a demandar maior suporte dos filhos a partir dos 75 anos (CAMARANO

et al, 2004). Parte significativa da corresidência verificada no Nordeste brasileiro está mais

associada às necessidades dos filhos adultos do que às dos pais (SAAD, 2004). É comum que

os idosos priorizem as necessidades dos descendentes em detrimento das suas e que gastem

mais de sua renda com outros familiares do que com eles mesmos. A renda dos idosos tem

grande impacto na diminuição da pobreza e no aumento do investimento em capital humano

(ex: maior escolarização dos jovens e redução do trabalho infantil) (CAMARANO et al,

2004). Em muitas comunidades do Nordeste brasileiro, os rendimentos dos idosos

movimentam a pequena economia local.

Os idosos da América Latina estão longe de ser um fardo para suas famílias, pois as

transferências econômicas que realizam para os outros membros da família são maiores do que

as que recebem (ENGLER, 2007). Rosero-Bixby (2011) considera que, na América Latina, o

envelhecimento da população beneficia a qualidade de vida das famílias. Sousa, Silver e Griep

(2010) observaram que a maioria das mulheres idosas fornece mais apoio do que recebe

(58,3% contra 29,3%). Entre as ofertas de apoio pelos idosos estão: tomar conta dos netos,

cuidar da moradia e manejar o dinheiro da família. Entre os tipos de suporte recebido da

família estão: dinheiro (61,1%), cuidados pessoais (31,5%), companhia para se locomover

(18,5%) e moradia (13%). As mulheres que mais recebem suporte da família são as mais

velhas, que vivem sozinhas. As mães oferecem mais suporte instrumental e emocional às

filhas do que aos filhos, enquanto que os pais tendem a oferecer mais dinheiro aos filhos do

28

que às filhas (DEINDL; BRANDT, 2011). Os filhos casados tendem a receber mais ajuda dos

seus pais idosos do que filhos solteiros, assim como os idosos casados dão e recebem mais

ajuda financeira do que os que não casados (SAAD, 2004).

Ao ajudar os filhos, os pais podem vivenciar conflitos entre duas normas: a da reciprocidade e

da solidariedade. Os pais são geralmente motivados pela solidariedade, mas a norma da

reciprocidade também opera na diferenciação dos que receberão mais suporte. Assim, a

prioridade do suporte parece ser fruto de uma combinação entre a percepção de qual filho mais

precisa e de qual deles receberam mais auxílio no passado. Estudo de Suitor, Pillemer e

Sechrist (2006) revelou que a maioria das mães tende a ajudar mais as filhas mulheres, mais

jovens, não casadas, que moram perto, que têm problemas de saúde e que as ajudaram

recentemente. Viuvez e divórcio associam-se com a diminuição da ajuda dos pais aos filhos, e

com o aumento da ajuda destes para com aqueles. O recasamento dos pais diminui pela

metade a chance de oferta de transferências financeiras aos filhos adultos. (SHAPIRO;

REMLE, 2010).

O tamanho da família influencia as transferências de recursos dos pais para os filhos. Um

grande número de filhos diminui as condições de provimento de recursos e de igualdade. Os

recursos familiares são finitos e costumam ser distribuídos àqueles que a família considera que

mais precisam. A proximidade, a intimidade, a preferência de suporte e os afetos positivos

influenciam os padrões de ajuda de pais para filhos (FINGERMAN et al, 2010;

FINGERMAN; SECHRIST; BIRDITT, 2013). Da mesma forma, a responsabilidade pelo

cuidado dos pais não é distribuída igualmente entre os filhos. Os estudos mostram um padrão

hierárquico pelo qual um membro familiar se torna o cuidador principal de idosos

dependentes: em primeiro lugar o cônjuge e depois uma filha adulta; na ausência destas, outro

membro do sexo feminino (CAMARANO; MELLO, 2010). Além do gênero e do grau de

parentesco, a história de vida pregressa, a composição familiar, a proximidade física e a

qualidade do relacionamento determinam a preferência quanto a quem realizará as tarefas do

cuidado (PAVARINI et al, 2006). O idoso costuma saber quem ele gostaria que fosse seu

cuidador, embora nem sempre essa expectativa seja correspondida em função de outras

demandas contextuais.

29

O fluxo de apoio entre as gerações reflete normas sociais internalizadas e pressões sociais

externas. A família é um sistema social cujos laços envolvem expectativas de reciprocidade,

responsabilidade, compromisso e partilha de afeições e objetivos. O suporte familiar beneficia

os indivíduos por meio do desempenho das funções de dar e receber informações e auxílio

material e emocional, por fortalecer o senso de serem amados e valorizados e a identidade

social, e por ajudar a dar sentido às experiências de vida. A convivência multigeracional torna-

se cada vez mais provável com o aumento da longevidade. Esta ocorrência é de particular

interesse em contextos de vulnerabilidade social.

4. A COMPLEXIDDE EMOCIONAL DOS RELACIONAMENTOS

INTERGERACIONAIS E A SAÚDE MENTAL DOS IDOSOS

A maior longevidade alcançada pelos brasileiros está favorecendo uma convivência mais

prolongada entre as gerações. A convivência entre idosos, adultos, adolescentes e crianças no

mesmo domicílio acarreta alterações na hierarquia e na dinâmica da família, diversificação das

funções e mudanças nos papeis sociais dos idosos (LOPES; SANTOS, 2009). As trocas

podem se estruturar como relações de aliança, solidariedade e inclusão, ou então de conflito,

dominação e exclusão, beneficiando ou prejudicando a autonomia, a privacidade, a aceitação e

o respeito entre os membros. A convivência intergeracional abarca benefícios e dificuldades,

tanto para os idosos quanto para seus familiares. As doenças e as limitações físicas são as

mudanças que causam maior impacto na qualidade das relações entre os idosos e a família

(SOUZA; SKUBS; BRÊTAS, 2007).

O suporte advindo da família envolve elementos como coesão (proximidade emocional entre

os membros da família), apoio (suporte dado e recebido na família), adaptabilidade

(capacidade da família de se ajustar às mudanças) e comunicação. A percepção de que o

suporte familiar é satisfatório reflete a força da ligação emocional, sua adaptabilidade a

situações de estresse e o compartilhamento de afeto, estima e gratificação (NICHOLS;

SCHWARTZ, 2007).

30

A percepção de suporte atua como moderador do efeito dos eventos estressantes sobre a saúde

mental (HYDE et al, 2011; PETTIT et al, 2011). Couto e colaboradores (2009) investigaram

como a rede de apoio social se articula com o bem-estar psicológico em idosos expostos a

eventos de vida estressantes. Os resultados mostraram que, quanto maior a reciprocidade

dentro das redes de apoio, maior o bem-estar psicológico. As autoras sugerem que esses

processos podem favorecer a resiliência psicológica individual frente a eventos adversos.

Dois mecanismos psicológicos fundamentais operam na regulação dos relacionamentos sociais

ao longo da vida: a autorregulação da proximidade emocional e o monitoramento da

reciprocidade (LANG; WAGNER; NEYER, 2009). A regulação da proximidade emocional

diz respeito à preferência pelo parentesco, à capacidade de diferenciação dos laços de

parentesco de outros tipos de relacionamento e às respostas às regras de intimidade,

familiaridade, disponibilidade, compromisso e confiança. A maioria das pessoas relata maior

senso de proximidade em relação a seus parentes biológicos do que com outros parceiros

sociais, mesmo quando são controladas a frequência do contato e a proximidade geográfica. A

proximidade emocional serve para assegurar a continuidade, a confiabilidade e a estabilidade

dos relacionamentos, mesmo em momentos de instabilidade. Está relacionada ao apego

emocional e à preocupação com as necessidades dos outros. A extensão em que as pessoas são

capazes de regular o quão próximas se sentem em relação aos outros determina a elasticidade

do seu contexto interpessoal e o grau de proximidade buscada nos relacionamentos. O

monitoramento da reciprocidade relaciona-se à preferência pela cooperação e pela

interatividade. Existem situações nas quais os indivíduos aceitam trocas sociais menos

recíprocas, por exemplo, quando um pai idoso torna-se dependente e precisa de cuidados

intensivos. Por isso, em vez de uma simples conta de custo e benefício imediato, o

monitoramento da reciprocidade envolve a consideração das experiências passadas de

relacionamento e das condições atuais do parceiro social.

Os mecanismos psicológicos de regulação dos relacionamentos sociais apresentam

especificidades relacionadas à idade e se diferenciam segundo a natureza do relacionamento.

Com o envelhecimento, as redes sociais diminuem e as interações sociais tornam-se menos

frequentes, mas os idosos passam a manejar seus relacionamentos de forma a maximizar o

31

apoio, o companheirismo e o conforto emocional e a minimizar as tensões e as dificuldades.

As estratégias de que os idosos lançam mão para otimizar suas relações sociais são explicadas

pela microteoria de seletividade socioemocional (SCHEIBE; CARSTENSEN, 2010). Segundo

este modelo, ocorre seleção voluntária e adaptativa dos parceiros sociais ao longo da vida

adulta e os idosos desempenham papel proativo no investimento emocional em relações que

lhes são recompensadoras. Na velhice, contatos emocionalmente significativos são mais

importantes do que outras motivações para o contato social, o que leva à escolha de parceiros

com quem podem manter relações de intimidade e proximidade e ligações de longo prazo.

Essa regulação da vida social proporciona bem-estar. Mudanças em circunstâncias da vida

podem criar desafios e impor limites a essa estratégia. Por exemplo, doenças e incapacidades

graves podem levar a uma redução involuntária dos parceiros sociais (CHARLES;

CARSTENSEN, 2009).

As pessoas se esforçam para manter contatos sociais positivos, mas, na velhice, esse esforço

pessoal está mais associado à proximidade emocional do que à percepção da reciprocidade

(LANG et al, 2013). À medida que o tempo passa, qualquer relacionamento pode enfrentar

dificuldades. Essa ameaça exige um esforço intencional para a sua manutenção, o que depende

da natureza (parentesco x não-parentesco) e da qualidade do relacionamento. Em contextos

estáveis e com baixos níveis de ameaça, trocas não recíprocas são toleradas, mas em situações

de instabilidade e de forte ameaça, os indivíduos ficam mais sensíveis à desigualdade. Talvez

por isso os idosos sejam mais propensos a desistir de relacionamentos fora da família do que

os adultos.

Experiências de conflito nos relacionamentos pessoais são relatadas com menor frequência por

idosos do que por não-idosos e têm implicações diferentes segundo a natureza do

relacionamento: o conflito está associado à maior proximidade emocional entre membros

familiares e à menor proximidade quando se trata de outros relacionamentos. Os

relacionamentos conflituosos exigem maior esforço pessoal para a sua manutenção. O

investimento de esforço para esta finalidade costuma ser diferentes para parentes e não-

parentes: maior esforço tende a ser direcionado aos familiares por sua maior proximidade

emocional e menor exigência de reciprocidade (LANG et al, 2013).

32

Mais interações positivas, menos interações negativas e satisfação com os relacionamentos

sociais estão associados com a habilidade de regular e manejar as emoções (MARROQUÍN,

2011). A regulação emocional envolve os processos intrínsecos e extrínsecos responsáveis

pelo início, pelo monitoramento, pela avaliação e pela modificação das reações emocionais

(intensidade e duração). Quando as pessoas experimentam estados afetivos desagradáveis e

indesejáveis, elas podem engajar-se na autorregulação do afeto ou na regulação interpessoal

do afeto. As interações que geram afetos agradáveis desempenham um papel importante na

construção e na manutenção de conexões de alta qualidade porque as pessoas tendem a atribuí-

las ao parceiro. Emoções positivas levam os indivíduos a fazer mais julgamentos positivos

sobre a qualidade de suas relações. Afetos negativos implicam em uma avaliação mais

negativa (NIVEN; HOLMAN; TOTTERDELL, 2012).

A frequência e a intensidade da expressão emocional positiva e negativa, bem como a

qualidade das relações familiares contribuem para o clima familiar. Os padrões familiares

modelam as regras de expressão de afetos positivos e negativos, de maneira que um ambiente

coeso e com relacionamentos positivos dá um tom de aceitação. Enquanto isso, ambientes

críticos, hostis e com relações negativas desencorajam a expressão das necessidades

emocionais, diminuem a habilidade de regular a própria emoção e aumentam o desconforto

emocional (FOSCO; GRYCH, 2012). A efetividade da regulação social da emoção é

moderada pelas expectativas de proximidade emocional. A família é a principal fonte de apoio

e proximidade emocional e seus vínculos são fundamentais para oferecer um contexto que

favoreça o crescimento, o desenvolvimento, a segurança e a autonomia (FLORES JR;

BERENBAUM, 2012). A coesão familiar reflete a percepção de proximidade enquanto que a

percepção de apoio relaciona-se com a reciprocidade.

Os aspectos interpessoais da regulação emocional ajudam a explicar os mecanismos pelos

quais o suporte social influencia a saúde mental. Por exemplo, os comportamentos sociais de

indivíduos deprimidos têm consequências mal adaptativas para a própria depressão e afetam a

provisão de suporte, gerando uma dinâmica pessoa-ambiente prejudicial à saúde psíquica

(MARROQUÍN, 2011). A depressão tem sido cada vez mais caracterizada como um distúrbio

de desregulação da emoção. Há evidências de que grupos clinicamente deprimidos usam

33

estratégias menos adaptativas, mais disfuncionais e menos flexíveis do que grupos não-

deprimidos. A depressão potencializa os afetos negativos e diminui os positivos. Caracteriza-

se como uma visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro e por uma regulação mal

adaptativa da emoção. Essas condições relacionam-se com baixo suporte social, com menor

proximidade com outras pessoas e com menor satisfação social. A baixa percepção de suporte

pode influenciar a regulação emocional, ao limitar os recursos que o indivíduo pode ativar em

sua rede social (WERNER-SEIDLER et al, 2012).

Embora não seja uma decorrência natural do envelhecimento, a depressão é um dos

transtornos mentais mais comuns em idosos. As alterações neuropáticas e os fatores sociais

predominam como causa dos distúrbios depressivos de início tardio. As experiências de vida e

o contexto ambiental tais como os eventos de vida negativos e traumáticos, as perdas, a

doença física, a diminuição da independência, o suporte social inadequado e o isolamento

social constituem os principais fatores psicossociais de risco na etiopatogenia dos transtornos

depressivos em idosos (MARINHO, 2007). Os familiares podem perpetuar os sintomas

psiquiátricos do idoso bem como o idoso pode intensificar seus sintomas e a percepção de

disfuncionalidade familiar, em decorrência da desregulação emocional própria da depressão

(BLAZER, 2003). Sendo um sistema, a instauração de sintomas depressivos num membro

idoso e a tensão introduzida afetam as outras partes do sistema. Assim, idosos deprimidos

podem reduzir suas interações com os familiares ou podem aumentar a quantidade de

interação por meio de excessiva solicitação de ajuda, que aumenta a dependência. Quando o

idoso é o principal responsável pela manutenção da coesão familiar, a depressão pode causar

um desequilíbrio nesse funcionamento, precipitar conflitos e provocar ou aumentar a

ansiedade dos outros membros da família. Algumas famílias podem mostrar-se incapazes de

proporcionar o apoio necessário ou então se organizam de forma a manter o idoso em estado

depressivo. Ligações insatisfatórias e conflitantes e apoio excessivo podem afetar os idosos de

maneira adversa.

Indivíduos com ansiedade tendem a experimentar emoções negativas de forma incontrolável e

muitas vezes faltam habilidades necessárias para gerencia-las e regula-las (CARL et al, 2013).

Os sintomas de ansiedade, tais como o medo, a tensão excessiva e a instabilidade emocional

34

são comuns na velhice, especialmente entre mulheres idosas com funcionamento psicossocial

pobre, com menos habilidades pessoais e com maior necessidade de suporte emocional. A

combinação entre ansiedade e depressão em idosos associa-se ao agravamento do sofrimento

físico advindo de condições clínicas, ao risco de comprometimento funcional e a maior

sofrimento psíquico (STELLA, 2007).

O envolvimento social, a atividade e o suporte social protegem os idosos da depressão. As

redes sociais são importantes para a troca de recursos, para a influência social e para o contato

face-a-face, processos que beneficiam a saúde física e psicológica. A experiência de restrição

social pode interferir nas interações positivas e forçar a pessoa a envolver-se mais em trocas

negativas, o que resulta em menor bem-estar (SHERMAN et al, 2011). Além disso, a

participação social expressa-se em funcionamento mais independente na vida cotidiana, no

envolvimento em atividades e no exercício de papéis complexos relacionados ao trabalho, ao

lazer, à vida social e à vida em comunidade.

O envolvimento social é conceituado como a frequência de participação em atividades que

envolvem interações entre as pessoas, por exemplo, na velhice o envolvimento em atividades

físicas, voluntariado, socialização com a comunidade e serviços religiosos. Essas conexões

promovem o senso de propósito na vida, encorajam comportamentos positivos em relação à

saúde e estão associadas ao envelhecimento bem sucedido. Altos níveis de envolvimento

social têm efeito protetor sobre as limitações físicas e cognitivas (THOMAS, 2011).

A participação social pode ser reduzida em função de problemas de saúde e incapacidade

funcional, em decorrência das prioridades socioemocionais dos idosos ou devido a normas de

comportamento etário, a papéis de gênero e a oportunidades sociais (NERI et al, 2011). No

entanto, estar socialmente envolvido intensifica o suporte social, aumenta o bem-estar, ajuda a

manter o idoso autônomo no seu contexto sociocultural, promove um autoconceito mais

positivo e aumenta o senso de controle sobre o ambiente e sobre a própria vida. A restrição do

idoso ao ambiente doméstico tem efeitos negativos para a saúde física e cognitiva e para o

envolvimento social, e pode gerar sentimentos de solidão e desânimo. O baixo envolvimento

em atividades está associado com idade avançada e a fragilidade (NERI et al, 2013).

35

A frequência e a intimidade nos contatos, mesmo que à distancia, fortalecem as relações

familiares. A frequência dos contatos revela a efetivação do apoio recebido e o grau de

correspondência das relações interpessoais (DOMINGUES; QUEIROZ; DERNIL, 2007). Os

encontros de família são importantes para o fortalecimento dos relacionamentos e para a troca

emocional. Para que sejam uma experiência satisfatória, devem promover sentimentos de

união e de pertencimento ao grupo familiar, clima emocional de alegria, compartilhamento de

experiências e troca emocional de sentimentos positivos, e devem envolver baixo conflito

(LEMOS; SANTOS; PONTES, 2009).

A interação entre emoção, relacionamentos e saúde é central no estudo do sistema familiar dos

ou com idosos. As emoções desempenham um papel fundamental na comunicação de

informações importantes sobre os estados internos a outras pessoas. Saber como a outra pessoa

sente é crucial para coordenar as interações sociais e responder adequadamente às suas

necessidades (ENGLISH et al, 2012). As emoções positivas são centrais à coesão e ao apoio

enquanto que os sentimentos negativos, que podem gerar estresse, agressividade ou mudança,

caracterizam o conflito (TEODORO, 2006).

Voltar-se para outros significativos em tempos de necessidade, como os idosos

frequentemente fazem com seus familiares, reflete uma forma ativa de enfrentamento. No

entanto, o envolvimento dos idosos com sua rede social nem sempre traz efeitos positivos. As

famílias podem não estar preparadas para expressar emoções negativas e positivas de forma

adequada, nem para responder apropriadamente a situações de estresse. Podem criar um

ambiente adverso à expressão de liberdade e autonomia de seu membro familiar mais velho

(REIS et al, 2011). Podem ser excessivamente críticas, negligentes, exigentes, insensíveis e

desrespeitosas, com prejuízos à saúde e ao bem-estar dos idosos. Em outros casos,

comportamentos de superproteção que impedem o idoso de engajar-se em atividades

produtivas e de serem autônomos podem reforçar os comportamentos de dependência (ROOK

et al, 2007).

Os vínculos emocionais dentro da família são fundamentais para oferecer ao indivíduo um

contexto favorável ao crescimento, ao desenvolvimento, à segurança e à autonomia. Os pais

36

passam grande parte de sua vida convivendo com filhos adultos e esse relacionamento é

distinto de qualquer outro devido à longa história compartilhada. Os laços entre pais e filhos

não só envolvem uma grande quantidade de contatos e trocas de apoio, mas também intensa

proximidade e emoções positivas e negativas. Três perspectivas teóricas dominam a literatura

sobre a qualidade emocional da relação pais-filhos: a teoria da solidariedade (BENGTSON;

ROBERTS, 1991), a perspectiva do conflito (CLARK et al, 1999) e a teoria da ambivalência

(LUECHER; PILLEMER, 1998).

Bengtson e Roberts (1991) criaram uma tipologia com seis dimensões explicativas da

solidariedade intergeracional: associativa, afetiva, funcional, normativa, consensual e

estrutural. O modelo foca a coesão familiar como um importante componente das relações

familiares, particularmente para aumentar o bem-estar na velhice. No Quadro 1 podem ser

observadas as definições e exemplos de interações de cada uma das dimensões.

Posteriormente o modelo passou a considerar a dimensão conflito. De fato, a maioria dos pais

e dos filhos relata algum nível de tensão em suas relações. As tensões podem derivar da

competição entre necessidades, do excesso ou da escassez de contatos, de problemas na

expressão do poder, de diferenças de personalidades ou de conflitos não resolvidos no passado

(FINGERMAN; BIRDITT, 2011). O conflito é um aspecto normativo das relações familiares,

mas pode afetar a maneira pela qual os familiares percebem uns aos outros e a sua disposição

para dar assistência. Dificuldades financeiras e problemas de saúde são fatores que podem

gerar muita tensão, assim como as escolhas e o estilo de vida dos filhos adultos e os padrões

de comunicação e interação com os pais (CLARKE et al, 1999). O conflito aumenta a

ansiedade e afeta significativamente o funcionamento familiar, principalmente quando a

coesão é baixa. Interações negativas e conflituosas podem indicar dificuldade em equilibrar as

necessidades individuais e as da unidade familiar (PRIEST; DENTON, 2012).

37

Quadro 1: Tipologia da solidariedade intergeracional (Bengtson; Roberts, 1991)

Tipo de solidariedade Definição Indicadores

Associativa Tipo e frequência das interações e das atividades.

Face-a-face, telefone, e-mail; festas, comemorações, visitas rotineiras.

Afetiva Tipo e grau de sentimentos positivos e grau de reciprocidade.

Afeição, calor, respeito, proximidade, confiança e compreensão recíprocos.

Consensual Nível de concordância em valores, atitudes e crenças.

Harmonia ou conflito.

Funcional Nível de ajuda e de intercâmbio de recursos.

Ajuda material, afetiva, instrumental e informativa. Unidirecional x recíproca.

Normativa Força do compromisso com o desempenho de papeis e obrigações familiares.

Importância atribuída à família e aos papeis intergeracionais.

Estrutural Número, tipo e proximidade geográfica dos membros da família.

Arranjos domiciliares, corresidência, tamanho da família, saúde dos membros.

As mulheres investem nos relacionamentos sociais e na coesão entre as gerações, planejando

eventos familiares, oferecendo suporte e mantendo as conexões. De forma similar, as filhas

são mais envolvidas emocionalmente nos seu relacionamento com os pais. Em decorrência

desses padrões de gênero, as mulheres têm maior probabilidade de relatar conflitos e

sobrecarga do que os homens. Solidariedade e conflito não são dimensões ortogonais, mas

podem combinar-se em padrões em que variam as suas intensidades, por exemplo, alta

solidariedade e alto conflito ou baixa solidariedade e baixo conflito (LOWENSTEIN, 2007).

Porem, conflitos intensos constituem-se mais como riscos do que como oportunidades à

solidariedade intergeracional (SECHRIST et al, 2012; SZYDLIK; 2008).

O modelo da ambivalência oferece um quadro de referência para o entendimento da

complexidade dos aspectos positivos e negativos das relações intergeracionais. Essa

ambivalência tem contornos sociológicos e psicológicos. De um ponto de vista sociológico,

emergem sentimentos e cognições conflitantes, quando a estrutura social não provê

38

orientações claras para os comportamentos ou relacionamentos interpessoais. O desempenho

de papéis pode envolver normas ou expectativas incompatíveis que causam emoções ou

crenças contraditórias (por exemplo, quando a necessidade de trabalhar compete com a

necessidade de prover cuidado a pais idosos). As mulheres têm maior probabilidade de ocupar

papéis que geram normas conflitantes (FINGERMAN; BIRDITT, 2011). A ambivalência

psicológica refere-se à experiência simultânea de sentimentos positivos e negativos (por

exemplo, amor e irritação). É diferente da confusão ou indiferença, que envolvem baixos

níveis de sentimentos positivos e negativos (SILVERSTEIN; GIARUSSO, 2010). O

relacionamento pais-filhos pode gerar sentimentos ambivalentes para os pais, quando há

contradição entre suas normas e expectativas e suas emoções, especialmente em relação aos

filhos problemáticos e que não são ou não foram bem-sucedidos profissional ou afetivamente.

A ambivalência está associada a maior risco de depressão, pior qualidade de vida e pior saúde,

principalmente quando os idosos necessitam de suporte dos filhos (BIRDITT; FINGERMAN;

ZARIT, 2010).

O modelo de ambivalência complementa em vez de competir com o modelo solidariedade-

conflito, sendo conceitualmente adequado para explorar sentimentos contraditórios

(LOWENSTEIN, 2007). No entanto, baixo afeto e ambivalência nos relacionamentos

intergeracionais têm sido associados a consequências negativas e predizem pior qualidade de

vida na velhice (SILVERSTEIN; GIARUSSO, 2010). Os relacionamentos ambivalentes são

mais imprevisíveis e podem não prover suporte quando ele é mais necessário. Rook et al

(2012) observaram associações entre relações ambivalentes, pior saúde e maior incapacidade

funcional em idosos. Ao mesmo tempo, nessa pesquisa, laços problemáticos (interações

exclusivamente negativas) apareceram associados com pior saúde psicológica e maiores

desafios ao enfrentamento. No estudo publicado por Lowenstein (2007), a solidariedade

(afetividade e consenso) e a reciprocidade nas trocas sociais foram os preditores mais

robustos de qualidade de vida, seguidas pela ambivalência. Na pesquisa longitudinal de

Hogerbrugge e Komter (2012) não foi observada relação entre a quantidade de conflitos nas

relações pais-filhos e os níveis de afetividade e solidariedade normativa ou estrutural no longo

prazo. Porem, os conflitos associaram-se com os padrões de solidariedade associativa e

funcional no longo prazo. O modelo original de solidariedade explicou melhor os

39

relacionamentos intergeracionais e as alterações nas relações familiares do que o da

ambivalência. Para os autores, o contato, a afetividade e as trocas de suporte são centrais à

solidariedade intergeracional, enquanto que o conflito parece ser exógeno ao modelo.

Receber suporte emocional também tem custos, que dependem de três fatores. Primeiro, da

bagagem cultural, pois o grau em que a independência ou a interdependência é sancionada e

usada para organizar as práticas e significados no cotidiano varia entre as culturas. O segundo

fator refere-se ao estresse percebido por parte de quem recebe o suporte. Em contextos de

valorização da interdependência, as pessoas que precisam de cuidados podem ficar

preocupadas com o ônus de quem está oferecendo o suporte. Ficam menos preocupadas

quando o apoio é necessário e justificável. Mesmo em situações de real dificuldade, nas quais

a independência é mais valorizada, receber suporte pode ser visto como um sinal de

incapacidade e incompetência, o que afeta o senso de autoeficácia de quem recebe. O terceiro

fator diz respeito à personalidade. Quanto maior o neuroticismo, mais sensibilizado o

indivíduo ficará para os custos de receber suporte e menos positiva será a relação entre ter

ajuda e a saúde. Para muitos idosos, oferecer suporte é mais importante do que receber,

porque os envolve em comportamentos sociais produtivos e fortalece a autoestima (PARK et

al, 2013; THOMAS, 2010).

Para serem positivas, as trocas de suporte social requerem a comunicação clara das

necessidades e a capacidade do provedor de suporte para atendê-las. A não compreensão ou a

má comunicação podem interferir tanto na apropriada provisão de suporte quanto na

percepção da adequação do suporte recebido. A comunicação é um condutor vital na provisão

de suporte e interfere na satisfação relativa à organização e a reorganização de papeis, na

coesão e nos conflitos familiares. O suporte familiar bem intencionado, mas equivocado, pode

resultar em superproteção ou em aconselhamento negativo e mal informado. A superproteção

é um aspecto problemático do suporte familiar. Nessa situação, o idoso é excessiva e

desnecessariamente ajudado, induzido a ser dependente, protegido do contato com qualquer

estresse e é geralmente infantilizado. Cimarolli, Reinhardt, Horowitz (2006) observaram que

alto nível de superproteção percebido por idosos com incapacidade visual crônica associou-se

40

com menor ajustamento, menor adaptação e menor domínio sobre o ambiente, bem como com

nível mais alto de incapacidade funcional.

Embora a maioria dos idosos desfrute de boas condições de saúde, a dependência é um

elemento importante das relações pais idosos-filhos adultos ou idosos. Quando o cuidado se

faz necessário, manifestam-se expectativas que devem ser atendidas em nome da saúde das

relações (SECHRIST et al, 2012). A crescente dependência dos pais pode levar a um

desequilíbrio de poder entre as gerações e ao conflito (WETHINGTON; DUSH, 2007).

Conquanto a concepção geral seja de que a família é uma facilitadora das condições para o

equilíbrio emocional do idoso, ela pode atuar no sentido oposto, exercendo maus tratos e

abusos contra os idosos que necessitam de cuidados. Essas ocorrências são definidas como

atos isolados ou repetidos, ou ainda, como a falta de ações apropriadas dentro de

relacionamentos em que há expectativa de confiança, causando dano ou sofrimento aos idosos.

Um significado correlato é o do uso que os familiares fazem do poder ou do controle físico ou

psicológico para causar dano ou ameaçar a integridade dos idosos. Entre os perpetradores de

abusos e maus tratos contra idosos figuram em primeiro lugar os familiares, uma vez que a

grande maioria dos idosos são cuidados em família, mesmo em países em que há

disponibilidade de instituições domiciliares (BRITO; FALEIROS, 2009).

O abuso contra idosos é uma causa importante de lesões, doenças, perda de produtividade,

isolamento, depressão e desespero (JOHANNESEN; LOGIUDICE, 2013). Trata-se de

fenômeno universal, culturalmente enraizado e de múltiplas dimensões, cuja definição e

normatização dependem de valores e costumes culturais e de fatores contextuais que definem

o lugar do idoso na estrutura social. É um problema de saúde publica em âmbito mundial

(WHO, 2008). No Quadro 2 é apresentada uma tipologia das formas de abusos e maus tratos a

idosos segundo Tatara, Thomas e Cyphers (1998).

41

Quadro 2: Tipos de abuso e maus tratos a idosos.

Tipo Descrição Exemplos Físico Uso de força física com potencial

de machucaduras ou fraturas, dor física ou deficiência física.

Qualquer tipo de punição física: machucar, bater com objeto, esmurrar, empurrar, derrubar, estapear, beliscar, cutucar, queimar, restringir movimentos, aprisionar ou administrar remédios impróprios ou em excesso.

Sexual Contato sexual de qualquer tipo, não consentido pelo idoso

Obrigar um idoso demenciado a participar ativamente ou como observador em atos sexuais ou em conversas libidinosas.

Emocional ou físico

Infringir angústia, dor, desgosto, medo, humilhação, culpa ou vergonha a um idoso.

Coerção, ridicularização, criticismo, ofensas morais, acusações, culpabilização, silêncio, “gelo”.

Financeiro ou material

Uso ilegal ou impróprio das reservas financeiras, dos ativos ou das propriedades do idoso

Exploração financeira exercida por meio de coerção, privação física e emocional e chantagem financeira ou afetiva para a realização de empréstimos; a cessão de talões de cheques, de senha de cartões bancários e de benefícios; a assinatura em documentos de compra e venda e em procurações. Representada também por roubo de documentos e senhas e por falsificação de assinatura. Alienação de bens e fraudes com a ajuda de advogados. Convencer ou obrigar o idoso a participar de sorteios, loterias, pirâmides e correntes financeiras fraudulentas. Ludibria-lo com base em sua boa fé.

Abandono Renúncia ou desistência de alguém que tem obrigação legal de cuidar do idoso.

Deixar um idoso dependente só ou sem atendimento, prejudicando sua saúde e seu bem-estar.

Negligência Falta de cumprimento de responsabilidades e deveres para com idosos.

Privar o idoso de comida, roupas, conforto, medicação essencial.

Autonegligência Comportamentos de idosos cognitivamente prejudicados que ameaçam sua própria saúde ou segurança. Incapacidade de desempenhar atividades de autocuidado, incluindo alimentação, abrigo, medicação e segurança. Diferente de comportamentos autodestrutivos assumidos intencionalmente por adulto cognitivamente íntegros, sabendo que prejudicam sua saúde e segurança.

Autonegligência: negar-se ativamente a tomar remédios e a submeter-se a tratamentos reabilitadores; esconder remédios ou joga-los fora; beber água contaminada; deixar os bicos do gás do fogão abertos; estocar lixo e encher a casa de animais encontrados nas ruas. Comportamentos autodestrutivos: excesso de consumo de álcool, consumo de substancias químicas, abuso de remédios, excessos comportamentais, envolver-se em jogos de azar.

Os antecedentes familiares moderam a qualidade do relacionamento entre avós, pais e netos. O

exercício do papel de avó é uma parte importante do ciclo de vida familiar, tem impacto sobre

como a velhice é vista e sobre a identidade dos idosos (KAUFMAN; ELDER JR, 2003). Os

estudos sobre a relação entre avós e netos mostram que eles interagem uns com os outros com

frequência, tendem a ser emocionalmente próximos e apresentam uma relação satisfatória

42

(CARDOSO, 2011; DREW; SILVERSTEIN, 2007). Porém, estes relacionamentos não estão

imunes às tensões, pressões e disfunções enfrentadas pelas famílias contemporâneas, e estão

sujeitos à interferência da geração intermediária que os liga, por exemplo, divórcio, doença e

migração (CERVENY; MACEDO; SCHALCH, 2012).

Os avós tendem a funcionar como elos entre as gerações, transmissores de valores e tradições,

figuras de autoridade que auxiliam os pais na socialização dos filhos, cuidadores temporários,

exemplos ou mentores, ou apoiadores em momentos de crise. Ser avô ou avó oferece

oportunidades de reavaliação da própria vida e de realização vicária através dos netos (DIAS,

2008). As diferenças entre avós e avôs parecem confirmar papéis educacionais tradicionais.

As avós em comparação com avôs geralmente gastam uma maior quantidade de tempo e

realizam mais atividades junto com seus netos e são mais envolvidas em atividades simbólicas

baseadas na linguagem (por exemplo, contando contos de fadas, histórias ou anedotas sobre a

própria família); enquanto que os avôs se envolvem mais com atividades físicas com os netos,

como jogos e práticas ao ar livre (SMORTI; TSCHIESNER; FARNETI, 2012). Todas essas

atividades conjuntas indicam a efetivação de trocas afetivas que promovem maior

proximidade emocional e do exercício de um papel considerado valioso, importante e desejado

na velhice (MAHNE; MOTEL-KLINGEBIEL, 2012).

De uma perspectiva sistêmica e evolutiva, os avós exercem grande influência na vida dos

netos, mas a recíproca é verdadeira. A saúde mental dos avós é afetada pela qualidade do

relacionamento com os netos, assim como estes se beneficiam da proximidade emocional dos

avós (HAYSLIP; PAGE, 2012). Avós que perderam contato com seus netos experimentam um

impacto negativo na sua saúde emocional (DREW; SILVERSTEIN, 2007). Jovens de famílias

divorciadas indicam que suas relações com suas avós maternas são mais salientes para sua

adaptação do que jovens de famílias intactas, o que sugere que os laços desenvolvidos podem

afetar positivamente o funcionamento psicológico dos netos após o divórcio dos pais

(HENDERSON et al, 2009).

Quando os avós não são os principais responsáveis pelos netos, a relação entre as partes torna-

se de uma natureza mais afetuosa e é por esta razão que parecem mais generosos e tolerantes

43

do que os pais. Já os avós que criam netos podem se sentir isolados e confusos no exercício do

papel. Os sentimentos podem ser ambivalentes, envolvendo negatividade mesclada com afeto,

assistência, aprendizagem e alegria. É comum avós cuidadores experimentarem esgotamento,

perda de liberdade, ansiedade em relação à responsabilidade, raiva, rancor e medo, bem como

apresentarem comportamentos como mimar excessivamente os netos e não saber impor limites

(DIAS, 2008).

Marangoni e Oliveira (2010) investigaram relações intergeracionais entre avós cuidadores e

seus netos adolescentes em camadas sociais médio-baixas e baixas do Distrito Federal, Brasil.

Os resultados evidenciaram o papel ativo dos avós no processo de desenvolvimento dos netos,

a sua importância enquanto provedores de suporte emocional e financeiro e sua posição

enquanto referência adulta mais importante. O desempenho do papel de cuidador dos netos

frequentemente não era escolhido, mas imposto pela realidade sociofamiliar, envolvia

preocupações e sobrecarga, mas também gratificação. O estudo apontou conflitos

intergeracionais e dificuldades de entendimento mútuo das necessidades e expectativas de

cada geração. Os avós identificaram a atualidade como um tempo de violência, medo e

insegurança, que ocasionam grande preocupação e vigilância por parte deles. A realidade

sociofamiliar suscitou lembranças sobre as experiências familiares dos avós, geralmente

permeadas por sofrimento, rigidez, autoridade e unidirecionalidade.

Para os avós e para o bem-estar familiar, a coesão parece ser o elemento mais importante das

relações intergeracionais. As diferenças nas percepções do funcionamento familiar refletem o

tipo de cuidado oferecido aos netos, estresses e tensões familiares, recursos e características

das avós. Apesar de muitos avós cuidadores considerarem seu papel recompensador, sua

complexa situação os coloca em maior risco de perceber problemas no funcionamento

familiar. Avós cuidadoras têm mais problemas de saúde e depressão e têm maior

probabilidade de viver na pobreza do que avós não cuidadoras. Netos criados por avós têm

maior risco de apresentar problemas comportamentais e emocionais (MUSIL et al, 2010).

O relacionamento dos idosos com seus filhos adultos e netos envolve grande complexidade

emocional. A qualidade dessas relações está associada às suas condições de saúde física e

44

mental. Essas características estão refletidas tanto na estrutura domiciliar quanto na percepção

do seu funcionamento. A maneira pela qual a família consegue otimizar seus recursos com

vistas ao provimento de cuidado aos idosos envolve as escolhas que os membros familiares

fazem de acordo a estrutura da família, o contexto cultural, político e econômico, e as normas

de piedade filial (percepção moral de obrigação) (SILVERSTEIN, 2006). Mesmo que grande

parte dos idosos tenha uma boa saúde, a doença e a dependência são uma grande preocupação,

pois podem afetar o equilíbrio da estrutura familiar e sua capacidade assistencial.

5. CONCLUSÕES

O contexto familiar é dinâmico e interdependente. Seu funcionamento ao longo do tempo

reflete a capacidade que os indivíduos têm de se adaptar aos desafios e limitações do ambiente

social e aos eventos dos cursos de vida individual, familiar e societal.

Na atualidade, há maior diversidade e a fluidez nas configurações familiares e no

funcionamento das famílias de modo geral, e das famílias com membros idosos em particular.

Apesar da heterogeneidade dos arranjos familiares, em todo o mundo, os idosos têm na família

o locus por excelência para convivência e cuidado. Estes beneficiam seu bem-estar

psicológico, sua saúde e a continuidade do seu desenvolvimento na última fase do seu curso de

vida. Também beneficiam a continuidade da família como instituição social responsável pela

socialização e pela proteção aos seus membros mais jovens e pelos cuidados dedicados aos

seus membros mais velhos. A solidariedade entre as gerações é um princípio basilar da vida

social e a família é seu mais forte motor.

Há escassez de dados brasileiros sobre o funcionamento de famílias com idosos, levando em

conta as condições de saúde física e psicológica destes últimos. Não estão disponíveis dados

de pesquisa realizadas com populações residentes em regiões com nível de desenvolvimento

45

socioeconômico baixo e intermediário e suas demandas especificas sobre a estrutura e a

dinâmica da família com membros idosos.

A ampliação de conhecimentos sobre como se dá a adaptação dos idosos dentro das famílias

de que fazem parte tem potencial para beneficiar várias áreas de pesquisa e de atuação

profissional. A teorização sobre o desenvolvimento humano e sobre a família nos anos

avançados pode ser favorecida, assim como as teorias sobre a sociologia da família, a

demografia e a epidemiologia. As políticas públicas e as intervenções em saúde e em proteção

social podem auferir ganhos da ampliação dos conhecimentos sobre as necessidades e as

expectativas dos idosos e de suas famílias e, com eles, expandir os atuais limites de sua

atuação. A psicologia clínica e a psicologia da família podem derivar sugestões úteis à

intervenções que tenham como foco a melhoria da qualidade de vida subjetiva e da

autorregulação cognitivo-emocional dos idosos que vivem nos diversos arranjos familiares

propiciados pelas atuais condições de convivência entre as gerações.

46

UM ESTUDO SOBRE A CONFIGURAÇÃO E O FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS

COM IDOSOS QUE APRESENTAM DIFERENTES CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS E

DE SAÚDE: CONTEXTO, OBJETIVOS E MÉTODO

O presente estudo faz parte da pesquisa “Desenvolvimento familiar e o idoso: rede de suporte

social, dinâmica familiar e a convivência intergeracional”, destinado a investigar o

funcionamento de famílias com idosos e sua rede de suporte informal e formal. O estudo foi

realizado com base em amostra probabilística representativa dos domicílios com idosos

cadastrados na Unidade Básica de Saúde (UBS) CENTROSAJ do município de Santo Antônio

de Jesus – BA. O contexto da pesquisa, os objetivos da tese e a metodologia empregada serão

descritas a seguir.

1. O CONTEXTO

O município de Santo Antônio de Jesus – BA é localizado no Recôncavo Baiano e, de acordo

com dados do IBGE 2010, tem população total de 90.985 habitantes, área de unidade

territorial de 261.348 Km² e densidade demográfica de 348,14 hab/km². Situa-se às margens

da rodovia BR 101. Dista 187 km da capital, Salvador, por via terrestre, e 90 km por via

marítima (BRASIL, 2011).

As condições socioeconômicas desta localidade da região do Nordeste brasileiro inclui um

Produto Interno Bruto (PIB) per capta de R$ 8.142,94 e Índice de Desenvolvimento Humano

(IDH-M) de 0,7, considerado alto (dados sobre IDH: PNUD, 2010; sobre o PIB per capta:

IBGE, 2008). O comércio e o serviço tornaram-se a principal forma de economia a partir da

década de 1970, quando houve uma migração da população rural para a cidade, sendo que sua

estrutura setorial está distribuída da seguinte forma: 5,62% para agropecuária, 21,30% para

indústria e 73,08% para serviços e comércio.

No que tange ao setor saúde, o município de Santo Antonio de Jesus exerce um papel

importante, pois nucleia a microrregião leste do Estado da Bahia, que é sede da 4ª DIRES

47

(Diretorias Regionais de Saúde). Conforme explicitado no Plano Diretor de Regionalização da

Assistência à Saúde, versão 2002, o Estado da Bahia foi subdividido em sete macrorregiões de

saúde, que correspondem a grandes áreas com características físicas e socioeconômicas

relativamente peculiares. A região Nordeste do Estado da Bahia compreende o litoral norte e o

recôncavo, onde está localizada a Região Metropolitana de Salvador. Nela estão situados cento

e um municípios distribuídos por dez micro regiões, com uma população total de 5.265.302

habitantes, que representam cerca de 39,8% da população do Estado (BAHIA, 2004).

A cidade de Santo Antônio de Jesus conta com 20 unidades de saúde na zona urbana, sendo a

Unidade Básica de Saúde (UBS) CENTROSAJ a maior do município, localizada no bairro

Centro. Segundo os dados do SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) 2010, estão

cadastradas 2.754 famílias que somam 9.234 pessoas, sendo 1344 idosos, o que representa

14,5% dos cadastradas nessa UBS, segundo a faixa etária. Dentro da zona urbana da cidade, o

CENTROSAJ tem a maior concentração de idosos, totalizando 16,8% das pessoas com idade

igual ou superior a 60 anos cadastradas nas 20 Unidades Básicas de Saúde (UBS) da zona

urbana da cidade (n=7983).

2. OBJETIVOS

Foi estabelecido como objetivo geral o cumprimento do seguinte propósito de pesquisa:

tomando-se como base autorrelatos dos idosos, investigar a configuração familiar (tipo de

arranjo familiar, chefia familiar e contribuição dos idosos para o sustento da família) e o

funcionamento familiar (satisfação com os relacionamentos familiares e clima familiar),

considerando-se o gênero, a idade, as condições psicológicas indicadas por depressão e

ansiedade e as condições de saúde indicadas por desempenho funcional, por número de

doenças, sinais e sintomas e pelo envolvimento social dos idosos.

O estudo estabeleceu os seguintes objetivos específicos:

1. Analisar relações entre a configuração familiar, o gênero, a idade e as condições

psicológicas e de saúde dos idosos.

48

2. Verificar relações entre a satisfação com os relacionamentos familiares, o gênero, a

idade, as condições psicológicas e de saúde dos idosos e a configuração familiar.

3. Identificar relações entre o clima familiar, o gênero, a idade, as condições psicológicas

e as condições de saúde dos idosos e a configuração familiar.

4. Estudar relações entre as características dos idosos em termos de idade, gênero,

condições de saúde física e psicológica e a configuração familiar, sua satisfação com

os relacionamentos familiares e sua percepção sobre o clima familiar.

3. MÉTODO

Procedimentos de recrutamento

Com a ajuda de agentes comunitários de saúde treinados, foram feitos a identificação e o

arrolamento dos domicílios com idosos localizados em todas as 21 micro-áreas da região da

zona urbana abarcadas pela UBS CENTRSAJ do município de Santo Antônio de Jesus. Dentre

os domicílios com idosos identificados, foram sorteados 134 (referente ao quantitativo total de

idosos em relação à população atendida pela UBS, para um nível de confiança de 90% e para

um erro amostral de 5%) para efeito de recrutamento. Duzentos e sete domicílios com idosos

foram visitados por entrevistadores treinados na abordagem dos idosos e na aplicação dos

instrumentos da pesquisa. Dentre esses 207, sete (3,4%) não cumpriam um ou mais critérios

de elegibilidade.

Os critérios de elegibilidade para participação dos idosos na pesquisa foram os seguintes:

1. Ter idade igual ou superior a 60 anos.

2. Ter residência permanente na subárea de saúde e no domicilio familiar.

3. Aceitar participar da pesquisa após tomar conhecimento do processo.

49

Os critérios de exclusão aplicados por ocasião do recrutamento foram os seguintes:

1. Déficit auditivo ou visual grave.

2. Dificuldades de expressão verbal.

3. Dificuldades de compreensão.

4. Confusão mental e desorientação temporal e espacial.

5. Estar temporária ou permanentemente acamado.

6. Apresentar estado de saúde física que impossibilitasse a participação na pesquisa.

Quando os endereços não eram encontrados, ou quando os idosos não eram localizados por

motivos de viagem, falecimento, doença, internação ou mudança de endereço, ou ainda,

quando não atendiam aos critérios de elegibilidade, exclusão e inclusão, buscava-se outro

endereço na mesma rua. Esse outro endereço era indicado pelo agente comunitário de saúde

ou por pessoas residentes na micro-área.

O critério de inclusão na amostra baseou-se no desempenho dos idosos no Mini-Exame do

Estado Mental (MEEM) (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al.,

1994), um teste de rastreio de demências comumente usado em estudos populacionais. Foram

adotadas as notas de corte apresentadas por Brucki et al (2003) para cada faixa de escolaridade

menos um desvio padrão. As notas de corte são: 17 para os analfabetos, 22 para idosos com

escolaridade entre 1 e 4 anos; 24 para os com escolaridade entre 5 e 8 anos e 26 para os que

tinham 9 anos ou mais de escolaridade. O teste contem 30 itens pertencentes aos domínios

orientação temporal e espacial, memória, cálculo, linguagem e praxias e é de rápida aplicação

(7 a 12 minutos). Sua aplicação foi o primeiro procedimento da fase de entrevista que se

seguiu imediatamente ao recrutamento dos idosos nos domicílios, como será explicado mais

adiante.

No mesmo domicílio, poderia haver mais de um idoso. Quando mais de um manifestava

interesse em participar, a escolha era feita com base na maior pontuação obtida no MEEM.

Aos idosos que não preenchiam o critério de inclusão pela pontuação no MEEM era explicado

que alguns participantes iriam ser submetidos a uma entrevista mais longa e outros a uma

entrevista mais curta, porque isso fazia parte do planejamento. Sessenta e seis dentre os 200

50

idosos (31,9%) pontuaram abaixo da nota de corte no MEEM. A amostra final foi constituída

por 134 idosos.

Caracterização demográfica e socioeconômica dos idosos participantes

A Tabela 1 a seguir apresenta os dados sobre a amostra obtida no estudo (n=134), segundo as

variáveis demográficas (gênero, faixa etária, cor, status conjugal) e socioeconômicas

(escolaridade, renda familiar, trabalho e aposentadoria, propriedade da residência).

Tabela 1: Distribuição das variáveis sociodemográficas da amostra do Estudo Configuração e funcionamento de famílias com idosos que apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Idosos, Santo Antônio de Jesus-BA, 2011.

Variáveis

Categorias N %

Gênero Masculino Feminino

30 104

22,4 77,6

Grupos de idade 60-74 75+

89 45

66,4 33,6

Estado civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado

15 46 61 12

11,2 34,3 45,5 9,0

Cor ou raça Branca Negra Parda Amarela

40 40 52 02

29,9 29,9 38,8 1,5

Trabalho Sim: Atividade informal Sim: Atividade formal Não

20 07 107

14,9 5,2 79,9

Aposentadoria ou Pensão Aposentado: Sim Pensionista: Sim Não

101 20 13

75,4 14,9 9,7

Escolaridade Analfabeto Ensino Fundamental incompleto Ensino Fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Superior

47 67 07 06 04 03

35,1 50,0 5,2 4,5 3,0 2,2

Propriedade da residência Sim Não

107 27

79,9 20,1

Renda familiar (em faixas de SM)

1.0-2.0 SM 2.1-4.0 SM 4.1-8.0 SM >8 SM

101 28 03 02

75,4 20,9 2,2 1,5

51

Aspectos éticos

A pesquisa “Desenvolvimento familiar e o idoso: rede de suporte social, dinâmica familiar e a

convivência intergeracional”, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade

Maria Milza - FAMAM localizada no município de Cruz das Almas – Bahia (protocolo no.

034/2011). Desta forma, este estudo está de acordo com o preconizado pela Resolução nº.

196/96, que objetiva assegurar os direitos e deveres referentes à comunidade científica, aos

sujeitos da pesquisa e ao Estado.

Os participantes foram informados acerca dos objetivos da pesquisa e sobre o direito à opção

individual de participar ou não e foram certificados sobre o sigilo que seria mantido em

relação aos seus dados individuais e à sua identidade. Após a resposta afirmativa em

participar, era solicitado que cada idoso assinasse um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE), de acordo com as diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional

de Saúde (CNS), do Ministério da Saúde do Brasil. Foram explicados os benefícios que a

pesquisa trará para o esclarecimento dos fatores que podem interferir positivamente ou

negativamente na qualidade de vida de idosos e a forma como a pesquisa aconteceria, visando

a salvaguardar os direitos dos sujeitos envolvidos. O Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido foi redigido em duas vias, uma entregue aos participantes e a segunda arquivada

pelos pesquisadores. Esse documento informava o nome do coordenador da pesquisa e

oferecia um numero para contato em caso de duvida e um numero do comitê de ética da

universidade, para eventuais reclamações. Ao fim da coleta dos dados, os instrumentos

respondidos foram guardados em um envelope sob a responsabilidade dos pesquisadores.

Procedimentos de coleta de dados

Logo depois da assinatura do TCLE e antes da aplicação do MEEM, o entrevistador solicitava

ao idoso que ambos se dirigissem a um local da casa que pudesse proporcionar maior

privacidade e tranquilidade e onde não ocorressem interrupções devido à passagem de pessoas

ou ao ruído do telefone e de outros equipamentos. Uma vez localizado esse local e uma vez

52

acomodados ele e o idoso, pedia licença para começar a entrevista, que, como dito acima,

incluía a aplicação do MEEM.

A coleta de dados durou de duas a três visitas de duas horas cada uma, em média, dependendo

da disposição de cada idoso. Optou-se por este procedimento porque a avaliação proposta

neste estudo é extensa, mas também era fundamental que todos os instrumentos fossem

respondidos adequadamente para o cumprimento dos objetivos propostos e para que os idosos

não se cansassem.

Variáveis e instrumentos

Os entrevistadores compareceram às sessões de coleta de dados de posse de um formulário

impresso com as questões, caneta, formulário de registro e crachá com sua fotografia e com o

logotipo da Universidade. No Quadro 3 são apresentadas as variáveis e os instrumentos

utilizados, selecionados para o presente estudo:

Quadro 3: Variáveis e instrumentos. Estudo Configuração e funcionamento de famílias com idosos que apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Idosos, Santo Antônio de Jesus-BA, 2011.

Variáveis de interesse Instrumentos

Sociodemográficas Idade e sexo.

Questionário de informações sociodemográficas. Anexo 1

Configuração familiar Arranjo de moradia, chefia familiar, contribuição do idoso para o sustento da família.

Questionário com itens de resposta estruturada pelo pesquisador. Anexo 1

Condições de saúde

Número de doenças autorrelatadas que, segundo o idoso, foram diagnosticadas pelo médico no último ano; problemas de saúde autorrelatados no último ano. Independência funcional para ABVDs 6 itens para ABVDs com três possibilidades de respostas de autorrelato sobre ajuda necessária para: banho, vestir-se, toalete, transferência, controle esfincteriano e alimentação (nenhuma ajuda, ajuda parcial ou ajuda total).

Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados (NERI; GUARIENTO, 2011). Anexo 2 INDEX de Independência nas Atividades de Vida Diária de Katz (KATZ et al, 1963; LINO et al, 2008). Anexo 3

Continua

53

Continuação do Quadro 3 Independência funcional para AIVDs 7 itens para AIVDs com três possibilidades de respostas de autorrelato sobre ajuda necessária para: telefonar, usar transportes, compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de medicação, manejo de dinheiro- nenhuma, parcial ou total. Envolvimento social (participação em atividades físicas, em centro de convivência, na comunidade e religiosas).

Escala de Lawton (LAWTON; BRODY, 1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007). Anexo 4 Questionário com itens de resposta estruturada pelo pesquisador. Anexo 1

Status cognitivo Teste de rastreamento e permite uma avaliação global do funcionamento cognitivo. É composto por uma avaliação objetiva da orientação, memória, cálculo, linguagem e praxias mediante 30 itens.

Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994; BRUCKI et. al., 2003). Anexo 5

Condições Psicológicas

Sintomas depressivos 15 perguntas objetivas (sim ou não) a respeito de como o idoso tinha se sentido durante a última semana. Pontuação entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10 indica depressão leve e 11 a 15 depressão severa.

Ansiedade 21 questões sobre como o indivíduo tem se sentido na última semana, expressas em sintomas comuns de ansiedade. Cada questão apresenta quatro possíveis respostas, e a que se assemelha mais com o estado mental do indivíduo deve ser sinalizada. Pontuação entre 11 e 19 se considera ansiedade leve, de 20 a 30, moderado e de 31 a 63 grave.

Escala de Depressão Geriátrica – GDS (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA; ALMEIDA, 1999). Anexo 6

Inventário de ansiedade de Beck - BAI (CUNHA, 2001). Utilização restrita aos psicólogos e por isso não foi anexado no trabalho.

Funcionamento Familiar Satisfação com os relacionamentos familiares Satisfação com os domínios: adaptação, companheirismo, desenvolvimento, afetividade e capacidade resolutiva. São cinco questões avaliadas de 0 (nunca), 1 (algumas vezes) ou 2 (sempre). O escore de 0 a 4 indica elevada disfunção familiar, 5 e 6 moderada disfunção familiar e 7 a 10 boa funcionalidade familiar. Clima familiar* 22 itens avaliados em uma escala de 5 pontos (1= de jeito nenhum; 2=pouco; 3=mais ou menos; 4=muito; 5=completamente) relativos a quatro fatores: apoio, coesão (vínculo emocional existente entre os membros da família), conflito (relação agressiva e conflituosa existente entre os membros da família) e hierarquia (nível de controle e poder no sistema familiar).

APGAR de Família (SMILKSTEIN, 1978; BRASIL, 2006). Anexo 7 Inventário do clima familiar – ICF (TEODORO, 2006). Anexo 8

54

A medida de clima familiar não foi criada para avaliar especificamente as relações familiares

de idosos. Como a grande parte das escalas de avaliação familiar, ele focaliza a criança e o

adolescente. No entanto, justifica-se a escolha desse pela escassez de escalas adequadas para a

população idosa, as quais sejam capazes de avaliar o sistema familiar de forma mais

minuciosa. Ou seja, foram priorizadas as características: tamanho, simplicidade e facilidade de

aplicação.

4. ANÁLISE DE DADOS

Os dados foram submetidos à análise estatística com a utilização do programa SPSS

(Statistical Package for Social Sciences ®), versão 12.0. Foram feitas tabelas de frequência das

variáveis categóricas e estatísticas descritivas das variáveis numéricas. Com o objetivo de

estudar o perfil da amostra, foram feitas análises de conglomerados (Cluster Analysis)

mediante o método da partição, considerando a formação de três agrupamentos. A análise

comparativa da composição dos conglomerados obtidos foi feita mediante os testes qui-

quadrado e Exato de Fisher. Estes testes foram feitos com auxílio do pacote estatístico The

SAS System for Windows (Statistical Analysis Sustem), versão 9.2. O nível de significância

adotado para todos os testes foi de 5%.

5. PLANO DE APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Apresentaremos os resultados divididos em quatro estudos no qual cada um deles corresponde

a um dos objetivos específicos da tese. Os estudos estão estruturados em formato de artigos

destinados a publicação em periódicos. Para tanto, foi adotado o formato habitual desse tipo de

documento, com tópicos dedicados à introdução teórica, à metodologia, aos resultados e à

discussão, às conclusões e referências.

55

Dessa maneira, os resultados serão apresentados na seguinte ordem:

Estudo 1: Configuração familiar e condições de saúde física e psicológica de idosos.

Estudo 2: Configuração familiar, condições de saúde física e psicológica de idosos e seu grau

de satisfação com os relacionamentos familiares.

Estudo 3: Relações entre clima familiar, configuração familiar e saúde física e psicológica de

idosos.

Estudo 4: Avaliações sobre a configuração e o clima familiar e satisfação com as relações

familiares em idosos com diferentes condições de saúde física e psicológica.

56

ESTUDO 1

CONFIGURAÇÃO FAMILIAR E CONDIÇÕES DE SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DE

IDOSOS

Introdução

A família é locus privilegiado de vínculos afetivos e intercâmbios de apoio em vários

domínios e, como tal, importante foco dos programas de atenção primária à saúde da

população. Sua composição contribui para a sua capacidade assistencial cotidiana e é

referenciada a aspectos do contexto demográfico, socioeconômico e epidemiológico e a

aspectos da saúde e dos recursos pessoais e materiais de seus membros (MOTA et al, 2010;

ALVARENGA et al, 2011). As configurações familiares são formas de organização que

determinam como se dão as trocas de suporte no contexto domiciliar, sendo que interagem

reciprocamente compondo-as o tipo de arranjo de moradia do idoso, sua posição de chefe de

família ou parente deste, assim como sua contribuição financeira.

O arranjo domiciliar diz respeito ao número de membros de uma unidade familiar e às

relações de consanguinidade e geracionais existentes entre eles. O grau de incapacidade física

e de necessidade econômica dos idosos é importante determinante de corresidência entre

idosos, filhos e netos, assim como a variável gênero (CAMARANO et al, 2004). As viúvas

com necessidade de assistência física, cognitiva e econômica são o maior contingente entre os

idosos que vivem com a família de um filho ou filha, ao passo que a maioria dos homens

idosos ou vivem com a esposa ou companheira da mesma idade, ou com mulheres mais

jovens, com quem se uniram em segundas núpcias (CAMARANO, 2006; PEDRAZZI et al,

2010). Outra razão pelas quais os idosos residem com os descendentes é a necessidade

econômica de filhos e netos, aos quais os idosos podem oferecer moradia (cerca de 80% dos

idosos brasileiros têm casa própria e chefiam 86,5% das famílias em que vivem) e dinheiro

para a subsistência (famílias brasileiras que contém idosos estão em melhores condições

57

econômicas, sendo que as demais apresentam uma proporção duas vezes mais elevada de

famílias pobres) (CAMARANO, KANSO, MELLO, 2004) .

Economistas e demógrafos identificam dois tipos de família: famílias “de idosos” e famílias

“com idosos”. Nas primeiras o idoso é o chefe da família, ou seja, responde pelo sustento da

família, é geralmente mais jovem, economicamente produtivo e com boas condições de saúde.

Sua renda é fundamental ao orçamento familiar, no qual prevalecem transferências

descendentes de apoio (das gerações mais velhas para as mais jovens). Idosos com algum grau

de dependência física podem manter-se na posição de chefes de família, se tiverem

rendimentos e se puderem contar com o cônjuge para ajuda-los. Nas famílias “com idosos”,

estes ocupam a posição de parentes do chefe da família. São geralmente mais velhos e do sexo

feminino, com renda insuficiente para garantir seu sustento e com frequência precisam de

ajuda para o desempenho de atividades de vida diária. Nessas famílias, prevalecem

transferências de apoio ascendentes (da geração mais nova para a mais velha) (CAMARANO

et al, 2004).

As condições de saúde física interferem na manutenção de papéis e funções do idoso dentro da

família (ROSA et al, 2007; PAVARINI et al, 2009). São indicadas pelo nível de desempenho

de atividades básicas e instrumentais de vida diária e por doenças crônicas, cuja incidência

aumenta com a idade. Relaciona-se com a redução do envolvimento em atividades sociais

complexas, que exigem independência física e cognitiva (NERI et al, 2013a). A restrição ao

ambiente doméstico tem efeitos negativos que podem gerar sentimentos de solidão, desânimo

e sintomas depressivos (SHERMAN et al, 2011). A depressão e a ansiedade são os transtornos

mais comuns na velhice e estão associadas à percepção de suporte social como insuficiente ou

negativo, ao menor grau de proximidade com outras pessoas e à menor satisfação com as

relações sociais (BLAZER, 2003; CARL et al, 2013). A presença concomitante de ansiedade e

depressão em idosos associa-se ao sofrimento físico e psíquico decorrente do agravamento de

doenças crônicas e incapacidades (STELLA, 2007).

Idosos com limitações funcionais importantes e com problemas de saúde mental requerem

mais assistência da família, o que geralmente dá origem à corresidência entre membros de

58

duas ou três gerações da mesma família e, eventualmente, de pessoas de fora, que prestam

serviços domésticos e de cuidado aos familiares. Um maior número de pessoas no domicílio

pode influenciar positivamente o apoio afetivo e emocional aos idosos (SANTOS;

PAVARINI, 2009) e pode oferecer apoios em várias dimensões (SOUZA; SKUBS; BRETAS,

2007; PEDRAZZI et al, 2010). A coabitação é uma estratégia que geralmente beneficia os

idosos e seus descendentes, embora algumas famílias sejam incapazes de proporcionar o apoio

necessário a idosos dependentes e outras proporcionem excesso de ajuda, estimulando a

dependência ou gerando desconforto psicológico nos idosos (REIS et al, 2011).

Entre os idosos brasileiros, tem sido observado aumento do número de domicílios unipessoais,

sendo que em 2006 representavam 13,2% dos arranjos domiciliares de idosos e 40,3% dos

domicílios unipessoais brasileiros (CAMARGOS, RODRIGUES, MACHADO, 2011). Morar

sozinho não significa necessariamente negligência ou abandono por parte dos filhos, nem

enfraquecimento dos laços familiares ou sentimentos de solidão e de sofrimento psicológico

para os idosos. Quando isso acontece, há riscos importantes para o bem-estar, especialmente

de idosos com problemas de saúde e/ou que não dispõem de condições adequadas de

subsistência. Por outro lado, morar sozinho pode refletir uma nova e bem-sucedida realidade

de envelhecimento, na medida em que morar só e estar bem nessa condição é uma escolha

possível apenas para idosos com recursos suficientes de saúde e renda e que valorizam a

independência e a privacidade (CAMARGOS; MACHADO; RODRIGUES, 2007).

A corresidência não garante que o idoso irá receber o apoio que precisa ou espera, mesmo

quando contribui financeiramente ou com o cuidado de netos e da casa, mas, de todo modo,

facilita a transferência de recursos materiais, instrumentais, emocionais e informativos e

facilita seu fluxo de acordo com as características, a disponibilidade de recursos e as

necessidades de cada geração (SOUZA; SKUBS; BRÊTAS, 2007). A percepção de suporte e a

expectativa de ser cuidado por pessoas próximas, caso haja necessidade, também estão

associadas ao arranjo domiciliar. Estudo de Batistoni et al (2013) mostrou que a maioria dos

idosos espera ser cuidado por alguém, especialmente pelas filhas, e esta expectativa é maior

entre aqueles que moram com o cônjuge e descendentes. A avaliação de que há pessoas

disponíveis para o suporte contribui para o sentimento de ser valorizado e cuidado.

59

As práticas de cuidados exercidas na família inscrevem-se no quadro de redes de relações

sociais. As transferências intergeracionais de apoio são produzidas pela necessidade dos

membros da família e por expectativas socioculturalmente construídas e estão associadas à

configuração familiar. A provisão de cuidados e de recursos é moldada em um complexo

contexto que leva em conta interesses conflitantes. Envolve expectativas de reciprocidade,

responsabilidade, compromisso, partilha de afeições e objetivos. A família é requisitada para

dar assistência em diferentes situações, que exigem mudança, adaptação, novas tarefas e que

demandam o provimento de várias formas de suporte. A configuração familiar reflete essas

alterações. O governo e entidades da sociedade civil dedicadas à atenção à saúde e à proteção

social têm na família um parceiro essencial para garantir o bem-estar dos idosos e da família.

Por esse motivo, pesquisas que sirvam para aumentar a base de conhecimentos sobre a

configuração de famílias com e de idosos que apresentam diferentes condições econômicas e

de saúde põem gerar importantes subsídios para o planejamento e a gestão de políticas sociais

e de saúde orientadas aos idosos e à família. O objetivo deste estudo foi analisar, a partir da

perspectiva do idoso, as relações entre a configuração familiar e a idade, o gênero, as

condições de saúde física e psicológica dos idosos.

Método

Participantes e procedimentos

O campo selecionado para estudo foi Santo Antonio de Jesus, Estado da Bahia – Brasil, cujo

papel no setor da saúde é importante no Recôncavo Baiano. Tem população total de 90.985

habitantes, sendo que 9149 (7983 residentes na zona urbana e 1166 na zona rural), ou 10% da

população total, têm 60 anos ou mais. O município tem 20 unidades básicas de saúde (UBS)

localizadas na zona urbana. Dente elas, foi selecionada a que tinha o maior número de idosos

cadastrados, o que correspondeu a 14,5% do total de pessoas cadastradas e a 16,8% dos idosos

residentes na cidade. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica ano 2010,

nessa unidade estavam cadastradas 2.754 famílias que somavam 9.234 pessoas, dentre os

quais 1344 com 60 anos e mais. O tamanho da amostra foi fixado em 134 idosos, para um

nível de confiança de 90% e para erro amostral de 5%.

60

Com a ajuda de agentes comunitários de saúde, foram realizados a identificação e o

arrolamento dos domicílios com idosos localizados em todas as 21 micro-áreas abrangidas

pela UBS selecionada. Dentre os domicílios com idosos identificados, foram sorteados 134,

que foram visitados para efeito de recrutamento. Quando os endereços não eram encontrados,

ou quando os idosos não eram localizados por motivos de viagem, falecimento, doença,

internação ou mudança de endereço, ou ainda, quando não atendiam aos critérios de

elegibilidade e inclusão, buscava-se outro endereço previamente arrolado entre os que tinham

idosos em sua estrutura. Esse outro endereço ficava na mesma rua. O agente comunitário de

saúde e pessoas residentes na micro-área auxiliaram nessa identificação.

Os recrutadores foram instruídos para considerar os seguintes critérios de elegibilidade: idade

igual ou superior a 60 anos; residência permanente na região e no domicílio; compreensão das

instruções; interesse em participar e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Como critério de inclusão foi adotada a pontuação referente as notas de corte apresentadas por

BRUCKI et al (2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão no Mini-

Exame do Estado Mental –MEEM (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975;

BERTOLUCCI et. al., 1994), um teste de rastreio de demências comumente usado em estudos

populacionais.

Foram visitados 207 domicílios com idosos, dos quais sete (3,4%) não cumpriam um ou mais

critérios de elegibilidade. Sessenta e seis idosos (31,9%) pontuaram abaixo da nota de corte no

MEEM, razão pela qual foram excluídos. Em cada domicilio, todos os idosos eram

entrevistados com vistas à seleção para participação no estudo e a escolha do participante era

baseada na maior pontuação obtida no Mini-Exame do Estado Mental. Era solicitado ao idoso

que a entrevista ocorresse em um local da casa que pudesse proporcionar maior privacidade e

tranquilidade, evitando-se a interrupção por outras pessoas. A coleta durou de duas a três

visitas de 2 horas cada uma, em média.

A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria

Milza (FAMAM), do município de Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011), de

61

acordo com a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), do Ministério da

Saúde do Brasil. Todos os idosos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Foi garantido a todos o direito de abandonar a pesquisa a qualquer momento. Aos que foram

excluídos com base na pontuação no MEEM foi dito que a pesquisa tinha diferentes formas de

coleta de dados e que se agradecia sua participação naquele momento.

Variáveis e instrumentos

Status cognitivo. Foi utilizado o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN,

MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), teste de rastreamento que permite uma

avaliação global do funcionamento cognitivo quanto a orientação espacial e temporal,

memória, cálculo, linguagem e praxias. As notas de corte utilizadas foram as de Brucki et al

(2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão: 17 para os analfabetos, 22

para os idosos com 1 a 4 anos de escolaridade, 24 para os que tinham de 5 a 8 e 26 para os que

tinham 9 anos ou mais de escolaridade.

1. Características sociodemográficas. Foram avaliadas a idade (agrupada em duas

faixas - 60 a 74 anos e 75 anos ou mais) e o gênero (feminino x masculino).

2. Configuração familiar. Compreendeu a variáveis e itens que se seguem.

2.1. Arranjos de moradia (com base na pergunta: com quem o(a) sr(a) mora?, com

opções para a indicação de sozinho e com o cônjuge ou companheiro, filhos, netos,

outros parentes e pessoas de fora da família). As respostas foram agrupadas nas

categorias sozinho, com o cônjuge ou companheiro, com o cônjuge e descendentes,

com descendentes e outros tipos de arranjo);

2.2. Chefia familiar (com base na pergunta: quem é o chefe da família? As respostas

foram agrupadas nas opções sim ou não para a chefia do idoso).

2.3. Contribuição financeira do idoso para o sustento da família (uma pergunta com

as alternativas total, parcial ou nenhuma).

3. Condições de saúde física:

3.1. Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados. Doenças

crônicas diagnosticadas por médico no ultimo ano (nove doenças, com respostas

62

dicotômicas) e sinais e sintomas (total de doze com respostas dicotômicas), ambas

agrupadas nas categorias nenhuma; 1 a 2; 3 ou mais (NERI; GUARIENTO, 2011);

3.2. Índice de Independência nas Atividades de Vida Diária (KATZ et al, 1963;

LINO et al, 2008). Foi obtido mediante escala de 6 itens com três possibilidades de

resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para banho, vestir-se,

toalete, transferência, controle esfincteriano e alimentação. As respostas foram

agrupadas em: independente, dependência parcial e dependência total.

3.3. Desempenho de atividades instrumentais de vida diária (LAWTON; BRODY,

1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007), mediante escalas com três possibilidades

de resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para telefonar, usar

transportes, compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de medicação e manejo de

dinheiro. As respostas foram agrupadas em: independente, dependência parcial e

dependência total.

3.4. Envolvimento social: a avaliação foi baseada em autorrelato sobre a

participação em atividades físicas, em centro de convivência, na comunidade e

religiosas (quatro questões com respostas que foram agrupadas em sim ou não). Os

dados foram categorizados pela mediana, em menor ou maior envolvimento social.

4. Condições de saúde psicológica:

4.1. Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA;

ALMEIDA, 1999) com 15 perguntas tipo sim x não, a respeito de como o idoso

havia se sentido durante a última semana, os quais referem-se a humores disfóricos.

Trata-se escala de rastreio de depressão, com nota de corte > 6 para depressão leve

e > 11 para depressão grave. Posteriormente, foram reunidas as categorias para

analises dicotômicas (sim x não).

4.2. Inventário de Ansiedade de Beck – BAI (CUNHA, 2001), com 21 itens

versando sobre sintomas comuns de ansiedade e perguntando como o indivíduo

sentiu-se na última semana, com relação a cada um deles. Cada item apresenta

quatro possibilidades de resposta A nota de corte para ansiedade leve é >11, para

ansiedade moderada > 20 e para ansiedade grave, > 31, numa pontuação que pode

variar entre 1 e 63 pontos. Posteriormente, foram reunidas as categorias leve,

moderada ou grave, para analises dicotômicas (sim x não).

63

Análise de dados

Com o objetivo de estudar o perfil da amostra, foi feita análise de conglomerados mediante o

método da partição. A análise comparativa da composição dos conglomerados obtidos foi feita

mediante os testes qui-quadrado e Exato de Fisher. O nível de significância adotado para os

testes estatísticos foi de 5%.

Resultados

A idade dos participantes variou de 60 a 95 anos, com média de 72 e desvio-padrão de 8 anos.

A maioria era do sexo feminino (77,6%), chefe de família (72,4%), contribuindo totalmente

(49,2%) ou parcialmente (44%) para o sustento da família. A maior parte vivia com

descendentes (41%), outros com o cônjuge e descendentes (23,9%), sozinhos (17,9%), em

outros tipos de arranjos (9,7%) ou só com o cônjuge (7,5%).

Quanto às condições físicas, a maioria relatou ter de uma ou duas doenças (52,2%), três ou

mais sinais e sintomas (59,7%), baixo envolvimento social (65,7%), e independência para as

atividades básicas (96,3%) e instrumentais (58,2%) de vida diária. Com relação às condições

psicológicas, 82,9% dos idosos não apresentava sintomatologia depressiva superior a 5 pontos

e 76,9% não pontuaram acima de 10 em sintomas de ansiedade.

Na análise de conglomerados foi utilizado o método de partição, estabelecendo a priori a

criação de três clusters, cujos resultados podem ser observados na tabela 1. A composição do

conglomerados ou grupos foi a seguinte:

Grupo 1 (n=73; 54,5% da amostra): predominantemente formado por idosos jovens,

participantes de arranjo formado pelo cônjuge e por descendentes, com baixa frequência de

chefia familiar, que não contribuem ou contribuem parcialmente para sustento familiar, com

poucas doenças, poucos sinais e sintomas, nível elevado de participação social, independência

total para ABVDs, independência total para AIVDs, sem depressão e sem ansiedade.

64

Grupo 2 (n=59; 44% da amostra): predominantemente formado por idosos mais velhos,

residentes com descendentes e chefes de família, que sustentam a família (contribuição total);

com número alto de doenças e de sinais e sintomas, baixa participação social, independência

total para ABVDs, independência parcial em AIVDs, com depressão e com ansiedade;

Grupo 3 (n=02; 1,5% da amostra): Mulheres de mais de 75 anos, doentes e fisicamente

dependentes, com menor participação social e sem depressão.

Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011. Grupos Frequência RMS2 (Desvio-

padrão) Distância máxima

observada do centro

Cluster mais próximo

Distância entre os centróides do grupo

1 73 0.8603 4.1311 2 2.5842

2 59 0.9404 4.7823 1 2.5842

3 02 0.8468 2.0743 2 7.2845

A formação com três clusters teve um R 2 de 0.208, ou seja, explicou 20.8% da variabilidade

dos dados. As variáveis que mais contribuíram para a formação dos conglomerados (variáveis

com maior R2) foram as atividades básicas de vida diária (R2 =0,732), as atividades

instrumentais de vida diária (R2 =0,487), o número de doenças (R2 =0,241) e idade (R2 =

0,225). A Tabela 2 mostra os resultados da análise de conglomerados.

65

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis Desvio-padrão Coeficiente de determinação

RSQ/(1-RSQ)

Gênero 1.00154 0.012010 0.012156

Idade 0.88721 0.224690 0.289807

Arranjos de moradia 0.99977 0.015492 0.015736

Chefia familiar 0.96714 0.078707 0.085431

Contribuição para o sustento família 0.94625 0.118066 0.133872

N° doenças autorrelatadas 0.87799 0.240731 0.317057

N° sinais e sintomas autorrelatadas 0.91590 0.173737 0.210269

Envolvimento social 0.96527 0.082269 0.089643

ABVDs 0.52139 0.732239 2.734675

AIVDs 0.72160 0.487124 0.949789

Depressão 0.92617 0.155110 0.183586

Ansiedade 0.91301 0.178948 0.217950

Total 0.89656 0.208260 0.263041

A Tabela 3 apresenta dados comparativos sobre a distribuição da amostra conforme as

variáveis em estudo. Houve um percentual significativamente superior de idosos de 60 a 74

anos no Grupo 1 e um percentual significativamente diferente dos demais grupos entre os

idosos de 75 anos e mais no Grupo 2. No Grupo 3 ambos os participantes tinham 75 anos e

mais. Nos três grupos predominaram mulheres. Os arranjos mais comuns eram o idoso

vivendo só com os descendentes (cerca da metade no Grupo 2) e o casal de idosos vivendo

com descendentes (cerca de 1/3 no Grupo 1). A grande maioria era formada por idosos chefes

de família, de cujos recursos esta dependia total ou parcialmente. Cerca de 80% dos idosos do

Grupo 2 pontuou abaixo da mediana na variável participação social e 46,6% dos idosos do

Grupo 1 pontuou acima da mediana. A maioria dos idosos do Grupo 1 relatou ter 1 ou 2

doenças crônicas, ao passo que 57,6% do Grupo 2 relatou ter 3 doenças ou mais. Da mesma

forma, as queixas de sinais e sintomas ≥3 foram mais presentes no Grupo 2 do que no Grupo

1. A grande maioria dos idosos dos Grupos 1 e 2 eram independentes para o desempenho de

ABVD, mas no Grupo 2 a grande maioria tinha algum grau de dependência para AIVD. Os

percentuais mais elevados de pontuação para depressão e ansiedade igualmente ocorreram no

Grupo 2.

66

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis Categorias Amostra total Grupos (%) n % 1G1 2G2 3G3 Valor-p*

Idade 60-74 anos 89 66,4 86,3 44,1 0 <0,001 ≥75 anos 45 33,6 13,7 55,9 100,0 Gênero Feminino 104 77,6 74,0 81,4 100,0 0,642 Masculino 30 22,4 26,0 18,6 0 Arranjos de moradia

Sozinho 24 17,9 13,7 22,0 50,0 0,024 C/ cônjuge/companheiro 10 7,5 6,9 8,5 0

C/ cônjuge e descendentes 32 23,9 34,2 10,2 50,0 Com descendentes 55 41,0 35,6 49,1 0 Outros 13 9,7 9,6 10,2 0 Chefia familiar Sim 97 72,4 61,6 86,4 50,0 0,002 Não 37 27,6 38,4 13,6 50,0 Contribuição para o sustento família

Total 66 49,3 34,2 67,8 50,0 <0,001 Parcial 59 44,0 54,8 30,5 50,0

Nenhuma 09 6,7 11,0 1,7 0 Envolvimento social

Menor 88 65,7 53,4 79,7 100,0 0,002 Maior 46 34,3 46,6 20,3 0

N° doenças autorrelatadas

Nenhuma 18 13,4 21,9 3,4 0 <0,001 1-2 70 52,3 64,4 39,0 0

≥3 46 34,3 13,7 57,6 100,0 N° sinais e sintomas autorrelatadas

Nenhum 12 9,0 16,4 0 0 <0,001 1-2 42 31,3 41,1 18,6 50,0 ≥3 80 59,7 42,5 81,4 50,0

ABVDs Independente 129 96,3 100,0 94,9 0 <0,001 Dependência parcial 03 2,2 0 5,1 0 Dependente 02 1,5 0 0 100,0 AIVDs Dependência total 08 6,0 0 10,2 100,0 <0,001 Dependência parcial 48 35,8 11,0 67,8 0 Independência 78 58,2 89,0 22,0 0 Depressão Sim 23 17,2 4,1 33,9 0 <0,001 Não 111 82,8 95,9 66,1 100,0 Ansiedade Sim 31 23,1 6,8 42,4 50,0 <0,001 Não 103 76,9 93,2 57,6 50,0

*Teste Exato de Fisher; diferença significativa se p≤0,05. G1: Idosos jovens e saudáveis, financeiramente apoiados pelos filhos, vivendo em domicílios compartilhados pelo casal e seus filhos e/ou netos. G2: Idosos mais velhos, com problemas de saúde física e psicológica, que vivem em famílias que são por eles sustentadas. G3: Mulheres de mais de 75 anos, doentes e fisicamente dependentes, com necessidade de cuidado.

Discussão

O primeiro grupo representou a maior parte da amostra e constituiu-se predominantemente por

idosos mais jovens, independentes, física e psicologicamente saudáveis e mais envolvidos

socialmente. A capacidade funcional é um indicador de saúde e bem-estar e oferece bases para

67

o envolvimento social, um importante indicador de envelhecimento bem-sucedido. Manifesta-

se por melhor funcionamento na vida cotidiana, em maior envolvimento em atividades e no

exercício de papéis complexos relacionados ao trabalho, ao lazer, à vida social e à

comunidade. As redes sociais são importantes para a troca de recursos, para a influência social

e o contato face-a-face e esses processos influenciam a saúde física e psicológica. Manter altos

níveis de ligação social por meio do engajamento social tem efeito protetor sobre as limitações

físicas e cognitivas (THOMAS, 2011).

Além da melhor saúde física e psicológica, esteve associado a esse grupo o arranjo de moradia

com o cônjuge ou companheiro(a) e descendentes. É mais provável que o casal esteja intacto

em uma idade mais jovem, principalmente para as mulheres que são mais longevas. Esse tipo

de coabitação consegue reunir maior renda e pode facilitar pela proximidade física as

transferências de apoio (CAMARANO et al, 2004).

Estar casado é fator protetor tanto para homens quanto para mulheres idosas, pois aumenta as

chances de apoio material e emocional e de interações sociais positivas. A presença do

cônjuge também favorece a manutenção das condições que levam à melhor percepção de

saúde (WALDINGER; SCHULZ, 2010). Os homens idosos casados, com maior escolaridade

e renda desfrutam de melhor interação social e maior apoio emocional e de informação. As

mulheres idosas não casadas, com baixa escolaridade e renda e que vivem com um menor

número de pessoas são as que sofrem mais risco de suporte social insuficiente ou inadequado

(PINTO et al, 2006; ROSA et al, 2007).

Observou-se menor frequência de chefia familiar e contribuição parcial ou nenhuma para o

sustento familiar, características destacadas do Grupo 1. É possível que essa associação se

refira principalmente ao cônjuge do chefe de família. A maioria dos atuais idosos foi

socializada segundo um padrão de família tradicional no qual os maridos são os chefes de

família e provedores e cabe a esposa ficar responsável pelos cuidados da casa e dos filhos.

Assim, as mulheres idosas costumam assumir o papel de chefia quando viúvas, solteiras ou

divorciadas, mas com renda devido a convenções culturais e sociais associadas aos papéis de

68

gênero. Além disso, a melhor saúde, a idade mais jovem e a menor sobrecarga associada ao

papel do provedor pode ter facilitado a maior participação social fora do ambiente doméstico.

O segundo grupo foi formado predominantemente por idosos mais velhos, ou seja, com 75

anos ou mais, com mais doenças e mais sinais e sintomas autorrelatados, menor envolvimento

social, com perdas quanto ao desempenho independente de atividades instrumentais. A

diminuição de envolvimento em atividades sociais é um indicador precoce de perdas em

mobilidade e em outras capacidades funcionais que são pré-requisito para o desempenho

independente de atividades de vida diária (GRIFFITH et al, 2010; NERI et al, 2013a). As

incapacidades associadas ao aumento da dependência física, frequentemente têm como sub-

produtos disfunções no senso de controle, rebaixamento da autoestima, diminuição da

atividade social, sendo os idosos de baixa renda mais afetados do que os de renda mais

elevada (SUTTAJIT et al, 2010).

Também esteve associado ao grupo 2 características de pior saúde psicológica, com maior

ansiedade e sintomas depressivos. A incapacidade física está entre os mais significativos

fatores de risco para depressão em adultos mais velhos, bem como a depressão em si está

associada à deficiência (JIANG et al, 2004). Idosos deprimidos têm mais incapacidade

funcional do que seus pares não-deprimidos, e vários estudos longitudinais também

encontraram evidência de um efeito prejudicial da depressão na deficiência física ao longo do

tempo. Maior risco de depressão foi encontrado para as perdas nas atividades instrumentais do

que nas atividades básicas de vida diária (SUTTAJIT et al, 2010). Na população brasileira, a

depressão clínica e os sintomas depressivos estiveram associados com a deficiência funcional,

mesmo após o ajuste para fatores demográficos, condições socioeconômicas, morbidades

físicas e demência (SILVA; SCAZUFCA; MENEZES, 2013).

Como nos jovens adultos, ansiedade e depressão frequentemente aparecem associadas em

pessoas idosas. Enquanto que a depressão como fator de risco para a incidência das limitações

de atividade em idosos foi verificada na literatura, os estudos prestaram menor atenção à

ansiedade, apesar de sua alta prevalência, com ou sem comorbidade com a depressão.

Ajustando por variáveis sociodemográficas e de saúde e por depressão e utilização de

69

ansiolíticos no passado e no momento atual, a ansiedade foi associada com aumento da

incidência de restrição social e de limitação em atividades instrumentais de vida diária em

idosos (NORTON et al, 2012).

As condições crônicas também desempenham um papel importante para explicar parte da

associação entre incapacidade funcional, depressão e ansiedade. O maior número de

morbidades em idosos está associado à pior qualidade de vida no domínio psicológico e pode

contribuir para o advento de sentimentos negativos (TAVARES; DIAS, 2012). A doença

pessoal ou os problemas de saúde são eventos estressantes associados com o aparecimento do

transtorno de adaptação, definido como um distress subjetivo e um distúrbio comportamental

ou emocional que interfere significativamente no funcionamento social ou pessoal e que

aparece dentro de 3 meses após a exposição a um estressor psicossocial identificável,

mudança de vida ou evento de vida estressante. Até 39% dos sujeitos que apresentam o

transtorno tem uma condição de comorbidade psiquiátrica, principalmente do tipo ansioso. Os

sintomas de ansiedade são particularmente incapacitantes nas atividades da vida diária para

idosos e estão associados com o pior status social e econômico, bem como com condições

médicas crônicas (ARBUS et al, 2013).

No segundo grupo predominou o arranjo domiciliar em que um idoso sem um cônjuge (viúvo,

divorciado ou solteiro) vive com descendentes, maior frequência de chefia familiar e

contribuição total para o sustento familiar. A ausência do cônjuge e a idade avançada são

motivos importantes para a corresidência entre idosos e as gerações mais jovens (SILVA;

BESSA; OLIVEIRA, 2004). A saúde também é um determinante do arranjo domiciliar, no

entanto, apesar de um conjunto de condições desfavoráveis, esses idosos continuam

desempenhando papel de chefia no núcleo familiar seja porque tem boas condições de renda,

seja porque a família como um todo e os filhos em particular são muito pobres. Geralmente,

nas transferências intergeracionais de recursos, o fluxo de suporte é preferencialmente

direcionado aos mais jovens, e esse padrão só é alterado quando os pais idosos enfrentam uma

crise na saúde e apresentam incapacidade (FINGERMAN et al, 2010). No Brasil, o fluxo de

apoio dos idosos para os mais jovens é crucial na maior parte da vida e os pais só começam a

demandar maior suporte dos filhos a partir dos 75 anos (CAMARANO et al, 2004). Parte

70

significativa da corresidência verificada no Nordeste brasileiro está mais associada às

necessidades dos filhos adultos do que às dos pais idosos (SAAD, 2004).

As consequências desse padrão de fluxo de apoio predominantemente descendente para os

idosos inclui o risco de menor assistência às suas necessidades, especialmente considerando

que o grupo 2 não apresentou associações relativas a uma crise na saúde ou uma grave

dependência funcional. É comum que os idosos priorizem as necessidades dos descendentes

em detrimento das suas e que gastem mais de sua renda com outros familiares do que com eles

mesmos. Essa configuração familiar pode refletir mais uma imposição de condições sociais

desfavoráveis do que uma preferência ou aspiração pessoal. Assim, esses idosos podem estar

em desvantagem ao precisar de ajuda para atividades cotidianas, e ao mesmo tempo, ter que

sustentar a família, num momento da vida em que é esperado maior centralidade da geração do

meio no desempenho de papeis de autoridade e provisão de suporte. Por outro lado, em

situações de pobreza, o fato de ajudar a família com dinheiro protege o idoso de abandono e

maus tratos, pelo menos enquanto ele não se torna física e cognitivamente dependente.

O terceiro grupo, o menor de todos, foi composto por duas idosas com dependência total em

AIVD e ABVD e que provavelmente precisam ser cuidadas. São todos mais velhos, com três

ou mais doenças autorrelatadas e com menor participação social. Por outro lado, nenhuma das

idosas desse grupo apresentou sintomas depressivos. As associações desse grupo parecem

indicar uma capacidade de ajustamento à situação da dependência e melhor regulação

emocional. É possível que o processo de perda das capacidades funcionais seja mais difícil e

tenha maiores efeitos psicológicos do que o período após essa transição independência-

dependência. Aceitar a situação de ser dependente e cuidado por alguém envolve um processo

de adaptação e ajustamento e esse cluster parece ter reunido essas características. Trata-se da

perspectiva da adaptação enquanto processo, isto é, a responsividade ao estímulo inicial

diminui ao longo do tempo e o bem-estar retorna ao nível preexistente, anterior ao evento

(LUHMANN et al, 2012).

Para Hollingsworth, Didelot e Levington (2002), o ajustamento é consequência de vários

fatores, entre eles a variabilidade humana e a sua singularidade em termos de recursos e forças

71

psicológicas; como a incapacidade foi adquirida, sua severidade e a cronicidade; a idade de

início e; as condições socioculturais e ambientais. A literatura aponta estágios para o

ajustamento à incapacidade que vão desde o impacto inicial (caracterizada pelas reações de

choque e ansiedade) até a reintegração ou reorganização (reconhecimento e aceitação

psicológica da deficiência e suas implicações físicas, sociais, familiares, pessoais e

profissionais para o futuro). Segundo Findler, Shalev e Barak (2014), o equilíbrio se perpetua

enquanto for possível, até que surge um episódio desafiador. No curso da instalação de uma

incapacidade é natural a emergência de uma desordem e um desequilíbrio, incluindo as

mudanças emocionais ao longo desse processo. Se o desafio é acomodado e assimilado, a vida

retorna a um novo equilíbrio dinâmico.

As associações do grupo 3 também podem refletir as expectativas sociais e normativas

referentes a um idoso com dependência, isto é, de um lado a perspectiva de velhice como uma

época de possível incapacidade e doença e por outro, a espera de ser cuidado pelos seus. Os

idosos, a partir de sua história individual e familiar, tem definido quem acreditam que deveria

prover assistência a eles no caso de necessidade. A percepção de que obtém ajuda quando

necessário reflete o cumprimento dessa expectativa (BATISTONI et al, 2013).

Nesse grupo observou-se que uma idosa mora sozinha e a outra com o cônjuge e os

descendentes, porém, não houve associações significativas com qualquer tipo de arranjo

domiciliar. Os arranjos considerados não continentes, como morar sozinho, constitui-se em

risco para o idoso, contudo, novas formas de organização podem ser possíveis até certo ponto.

Esses idosos apresentam dependência funcional, mas estão preservados cognitivamente, o que

indica maior autonomia e capacidade de compreensão do mundo que o cerca e das suas

condições atuais. O ajustamento não ocorre apenas no indivíduo, mas acomoda todo um

sistema familiar que precisa se reorganizar para atender as demandas de um familiar idoso.

Nesse sentido, pode-se pensar que as famílias ou o próprio idoso conseguem fazer esse ajuste

de formas alternativas ao arranjo domiciliar quando existem condições favoráveis para isso.

Homens e mulheres envelhecem de formas diferentes, o que interfere em suas configurações

familiares. Porém, gênero foi a única variável que não esteve associada à formação dos

72

grupos, provavelmente em virtude do elevado número de mulheres na amostra. No entanto, é

possível fazer suposições sobre as possíveis combinações entre arranjos familiares e gênero,

considerando-se dados censitários e de pesquisas epidemiológicas. As variáveis que mais

contribuíram para a formação dos grupos foram as atividades básicas e instrumentais de vida

diária, o número de doenças e a idade, apontando para a centralidade que saúde e idade têm na

vida dos idosos e de sua família. A importância das condições de saúde, objetiva ou subjetiva

para o bem-estar e para a qualidade de vida foi mostrada em vários estudos tanto na

perspectiva dos próprios idosos (ex: ROSA; CUPERTINO; NERI, 2009; NERI et al, 2013b)

quanto na de profissionais de saúde (ROWE; KAHN, 1997).

Considerações Finais

Os dados indicam que as condições de saúde são cruciais à configuração familiar e a saúde

psicológica. A presença do cônjuge/companheiro(a) no arranjo domiciliar e o maior

envolvimento social são indicadores de um envelhecimento com melhor funcionalidade, saúde

psicológica e talvez de um fluxo de transferências intergeracionais de recursos menos oneroso

para o idoso.

Os idosos mais velhos parecem enfrentar duas situações: a vivência das perdas na capacidade

funcional e a dependência total. No primeiro caso, é provável que a percepção de crescente

necessidade de auxílio em atividades cotidianas associadas ao exercício de um papel central

para a manutenção do sustento familiar tem efeitos psicológicos importantes. No segundo

caso, a dependência é o produto de um processo de perdas que exige adaptação à situação

atual e às possibilidades reais de futuro e as consequências psicológicas são positivas quando

esse ajustamento é alcançado.

A principal limitação do estudo se refere a não inclusão de dados sobre estado conjugal e

renda pessoal e familiar. No entanto, este estudo fornece indícios importantes de como as

variáveis de interesse podem estar associadas a partir de uma análise raramente realizada nesse

campo em conjunto com informações provenientes do Nordeste brasileiro, região com

escassos estudos dessa natureza. Dado o impacto importante das atividades da vida diária no

73

funcionamento social e familiar, nosso estudo sublinha a necessidade de aumentar o

reconhecimento das condições de saúde física e psicológica em idosos e de como as famílias

estão se organizando para oferecer o suporte necessário às necessidades de seus membros em

envelhecimento.

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77

ESTUDO 2

CONFIGURAÇÃO FAMILIAR, CONDIÇÕES DE SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DE

IDOSOS E SEU GRAU DE SATISFAÇÃO COM OS RELACIONAMENTOS

FAMILIARES

Introdução

Os apoios familiares podem atuar positivamente sobre a saúde física e mental dos idosos, na

medida em que favorecem o enfrentamento, fortalecem o sistema imunológico e contribuem

para o senso de controle, para o bem-estar psicológico e para a satisfação com a vida (MOTA

et al, 2010; FIORILLO; SABATINI, 2011; ALVARENGA et al, 2011). A percepção do

suporte familiar como satisfatório reflete a força da ligação emocional estabelecida entre os

membros da família, sua adaptabilidade a situações de estresse e o compartilhamento de afeto,

estima e gratificação que permeia as relações. Atua como um moderador do efeito dos eventos

estressantes sobre a saúde mental (HYDE et al, 2011) e é o fator mais importante para a

diminuição da vulnerabilidade de adultos à depressão (PETTIT et al, 2011).

A família é a principal fonte de suporte emocional, instrumental, financeiro e informativo para

os idosos. Seu ambiente, suas características e seu funcionamento são moldados ao longo da

vida pelas histórias individuais e pela história familiar. A funcionalidade familiar indica a

extensão em que opera como uma unidade coesa, o que denota capacidade para manejar e

adaptar-se às diferentes situações (PIERCY, 2010). A satisfação com os relacionamentos

familiares é um indicativo da funcionalidade familiar, ou, em que medida a família está apta

para lidar com as situações de crise de forma realista e adequada, e de cumprir e harmonizar

suas funções essenciais (RODRÍGUEZ-SÁNCHEZ et al, 2011). A avaliação da satisfação

com os relacionamentos familiares é importante para identificar pontos fortes que podem

servir como amortecedores dos eventos estressores.

78

A funcionalidade de famílias com a presença de idosos é desafiada em muitas situações, com

destaque para a dependência resultante de problemas de saúde física e psicológica e para

eventos correlatos, tais como a perda de papéis, a redução da autoridade, o rebaixamento do

senso de controle, a redução do bem-estar dos idosos e o aumento dos conflitos familiares

(TORRES et al, 2010; MOTA et al, 2010). Para os idosos, necessitar de cuidador e permitir

ser cuidado é um longo processo de negociação e ajustamento, que envolve expectativas e

aceitação próprias e dos cuidadores potenciais, assim como disponibilidade de suporte

(SILVA; BOUSSO; GALERA, 2009).

Tanto a idade avançada quanto o número de condições crônicas e o nível de engajamento

social constituem-se em fatores de risco para uma pior capacidade funcional (GRIFFITH et al,

2010; NERI et al, 2013). O aumento da incidência de restrição social e de limitações em

atividades instrumentais de vida diária estão associados aos transtornos de ansiedade

(NORTON et al, 2012) e à depressão em idosos (BATISTONI et al, 2013). A depressão e a

ansiedade são condições psicológicas associadas à desregulação emocional e têm impacto

sobre a percepção de suporte social e de funcionamento familiar (WERNER-SEIDLER et al,

2012; CARL et al, 2013). Idosos com depressão e ansiedade e com percepção de disfunção

familiar estão em risco de não terem suas necessidades respondidas, de vivenciarem tensões

constantes e pode indicar pouca flexibilidade e capacidade de ajustamento do sistema familiar

aos desafios que enfrentam.

O tipo de arranjo de moradia do idoso, sua posição de chefe de família ou parente deste, assim

como sua contribuição financeira interagem reciprocamente compondo as configurações

familiares, formas de organização que determinam como se dão as trocas de suporte no

contexto domiciliar. As configurações domiciliares são um indicativo importante do ambiente

físico e social do idoso e das estratégias de transferência intergeracional de recursos que

predominam em cada família (CAMARANO et al, 2004). As trocas estabelecidas entre as

gerações acontecem nos níveis afetivo, instrumental, financeiro e educativo e podem se

estruturar como relações de aliança, solidariedade e inclusão, ou de conflito, dominação e

exclusão. Organizam-se em torno dos papeis atribuídos ao idoso e da hierarquia estabelecida

entre os componentes da família (LOPES; SANTOS, 2009).

79

A avaliação da funcionalidade familiar mediante o nível de satisfação dos idosos com os

relacionamentos familiares associa-se às variáveis gênero, idade e saúde física e aos arranjos

de moradia. Os estudos de Pavarini et al. (2006), Silva, Rabelo e Queroz (2010), Santos,

Pavarini e Barham (2011) e Paiva et al. (2011) mostraram que a maioria dos idosos relatou

boa funcionalidade familiar. Os mais insatisfeitos são as mulheres, os que moram sozinhos ou

em arranjos mistos sem familiares e aqueles que não esperam ser cuidados por um familiar.

Nos estudos de Torres et al. (2009 e 2010), os idosos dependentes apresentaram maior

disfunção familiar.

O funcionamento familiar influencia as respostas às demandas do idoso e o cumprimento de

funções essenciais de suporte, favorecendo a emergência de fatores protetores e estressantes.

Informa sobre a capacidade da família de utilizar recursos intra e extra familiares para resolver

problemas, compartilhar decisões e responsabilidades, orientação e apoio mútuo. A

incapacidade de negociação de tarefas e papéis considerando-se as necessidades

circunstanciais é indicador de disfunção familiar (POWAZKI; WALSH, 2002). As famílias

com membros idosos enfrentam vários desafios e a percepção de que as necessidades são

respondidas relaciona-se com a provisão de suporte e com um funcionamento familiar

saudável.

Conhecer o ambiente familiar a partir da perspectiva dos idosos pode contribuir para o

desenvolvimento de estratégias de intervenção mais eficazes de promoção da saúde, contribuir

para o esclarecimento do impacto de diferentes condições físicas e psicológicas sobre a família

e fundamentar programas direcionados a comunidades menos favorecidas. O objetivo deste

estudo foi analisar relações entre a configuração familiar, as condições de saúde física e

psicológica de idosos e seu grau de satisfação com a dinâmica dos relacionamentos familiares,

com base em autorrelatos de homens e mulheres idosos.

80

Método

Participantes e procedimentos

O campo selecionado para estudo foi Santo Antonio de Jesus, Estado da Bahia – Brasil, cujo

papel no setor da saúde é importante no Recôncavo Baiano. Tem população total de 90.985

habitantes, sendo que 9149 (7983 residentes na zona urbana e 1166 na zona rural), ou 10% da

população total, têm 60 anos ou mais. O município tem 20 unidades básicas de saúde (UBS)

localizadas na zona urbana. Dente elas, foi selecionada a que tinha o maior número de idosos

cadastrados, o que correspondeu a 14,5% do total de pessoas cadastradas e a 16,8% dos idosos

residentes na cidade. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica ano 2010,

nessa unidade estavam cadastradas 2.754 famílias que somavam 9.234 pessoas, dentre os

quais 1344 com 60 anos e mais. O tamanho da amostra foi fixado em 134 idosos, para um

nível de confiança de 90% e para erro amostral de 5%.

Com a ajuda de agentes comunitários de saúde, foram realizados a identificação e o

arrolamento dos domicílios com idosos localizados em todas as 21 micro-áreas abrangidas

pela UBS selecionada. Dentre os domicílios com idosos identificados, foram sorteados 134,

que foram visitados para efeito de recrutamento. Quando os endereços não eram encontrados,

ou quando os idosos não eram localizados por motivos de viagem, falecimento, doença,

internação ou mudança de endereço, ou ainda, quando não atendiam aos critérios de

elegibilidade e inclusão, buscava-se outro endereço previamente arrolado entre os que tinham

idosos em sua estrutura. Esse outro endereço ficava na mesma rua. O agente comunitário de

saúde e pessoas residentes na micro-área auxiliaram nessa identificação.

Os recrutadores foram instruídos para considerar os seguintes critérios de elegibilidade: idade

igual ou superior a 60 anos; residência permanente na região e no domicílio; compreensão das

instruções; interesse em participar e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Como critério de inclusão foi adotada a pontuação referente as notas de corte apresentadas por

Brucki et al (2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão no Mini-Exame

81

do Estado Mental –MEEM (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et.

al., 1994), um teste de rastreio de demências comumente usado em estudos populacionais.

Foram visitados 207 domicílios com idosos, dos quais sete (3,4%) não cumpriam um ou mais

critérios de elegibilidade. Sessenta e seis idosos (31,9%) pontuaram abaixo da nota de corte no

MEEM, razão pela qual foram excluídos. Em cada domicilio, todos os idosos eram

entrevistados com vistas à seleção para participação no estudo e a escolha do participante era

baseada na maior pontuação obtida no Mini-Exame do Estado Mental. Era solicitado ao idoso

que a entrevista ocorresse em um local da casa que pudesse proporcionar maior privacidade e

tranquilidade, evitando-se a interrupção por outras pessoas. A coleta durou de duas a três

visitas de 2 horas cada uma, em média.

A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria

Milza (FAMAM), do município de Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011), de

acordo com a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), do Ministério da

Saúde do Brasil. Todos os idosos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Foi garantido a todos o direito de abandonar a pesquisa a qualquer momento. Aos que foram

excluídos com base na pontuação no MEEM foi dito que a pesquisa tinha diferentes formas de

coleta de dados e que se agradecia sua participação naquele momento.

Variáveis e instrumentos

Status cognitivo. Foi utilizado o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN,

MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), teste de rastreamento que permite uma

avaliação global do funcionamento cognitivo quanto a orientação espacial e temporal,

memória, cálculo, linguagem e praxias. As notas de corte utilizadas foram as de Brucki et al

(2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão: 17 para os analfabetos, 22

para os idosos com 1 a 4 anos de escolaridade, 24 para os que tinham de 5 a 8 e 26 para os que

tinham 9 anos ou mais de escolaridade.

1. Características sociodemográficas. Foram avaliadas a idade (agrupada em duas

faixas - 60 a 74 anos e 75 anos ou mais) e o gênero: feminino x masculino.

82

2. Configuração familiar. Compreendeu a variáveis e itens que se seguem.

2.1. Arranjos de moradia (com base na pergunta: com quem o(a) sr(a) mora?, com

opções para a indicação de sozinho e com o cônjuge ou companheiro, filhos, netos,

outros parentes e pessoas de fora da família). As respostas foram agrupadas nas

categorias sozinho, com o cônjuge ou companheiro, com o cônjuge e descendentes,

com descendentes e outros tipos de arranjo);

2.2. Chefia familiar (com base na pergunta: quem é o chefe da família? As respostas

foram agrupadas nas opções sim ou não para a chefia do idoso).

2.3. Contribuição financeira do idoso para o sustento da família (uma pergunta com

as alternativas total, parcial ou nenhuma).

3. Condições de saúde física:

3.1. Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados. Doenças

crônicas diagnosticadas por médico no ultimo ano (nove doenças, com respostas

dicotômicas) e sinais e sintomas (total de doze com respostas dicotômicas), ambas

agrupadas nas categorias nenhuma; 1 a 2; 3 ou mais (NERI; GUARIENTO, 2011);

3.2. Índice de Independência nas Atividades de Vida Diária (KATZ et al, 1963;

LINO et al, 2008). Foi obtido mediante escala de 6 itens com três possibilidades de

resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para banho, vestir-se,

toalete, transferência, controle esfincteriano e alimentação. As respostas foram

agrupadas em: independente, dependência parcial e dependência total.

3.3. Desempenho de atividades instrumentais de vida diária (LAWTON; BRODY,

1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007), mediante escalas com três possibilidades

de resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para telefonar, usar

transportes, compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de medicação e manejo de

dinheiro. As respostas foram agrupadas em: independente, dependência parcial e

dependência total.

3.4. Envolvimento social: a avaliação foi baseada em autorrelato sobre a

participação em atividades físicas, em centro de convivência, na comunidade e

religiosas (quatro questões com respostas que foram agrupadas em sim ou não). Os

dados foram categorizados pela mediana, em menor ou maior envolvimento social.

83

4. Condições de saúde psicológica:

4.1. Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA;

ALMEIDA, 1999) com 15 perguntas tipo sim x não, a respeito de como o idoso

havia se sentido durante a última semana, os quais referem-se a humores disfóricos.

Trata-se escala de rastreio de depressão, com nota de corte > 6 para depressão leve

e > 11 para depressão grave. Posteriormente, foram reunidas as categorias para

analises dicotômicas (sim x não).

4.2. Inventário de Ansiedade de Beck – BAI (CUNHA, 2001), com 21 itens

versando sobre sintomas comuns de ansiedade e perguntando como o indivíduo

sentiu-se na última semana, com relação a cada um deles. Cada item apresenta

quatro possibilidades de resposta A nota de corte para ansiedade leve é >11, para

ansiedade moderada > 20 e para ansiedade grave, > 31, numa pontuação que pode

variar entre 1 e 63 pontos. Posteriormente, foram reunidas as categorias leve,

moderada ou grave, para analises dicotômicas (sim x não).

5. APGAR da Família (SMILKSTEIN, 1978; BRASIL, 2006; DUARTE, 2001), que

avalia a satisfação com as relações familiares em cinco domínios: adaptação,

companheirismo, desenvolvimento, afetividade e capacidade resolutiva. São cinco

questões avaliadas de 0 (nunca), 1 (algumas vezes) ou 2 (sempre). O escore de 0 a 4

indica elevada disfunção familiar, 5 e 6 moderada disfunção familiar e 7 a 10 boa

funcionalidade familiar. Posteriormente, para analises dicotômicas foram reunidas as

categorias elevada + moderada em disfunção familiar X boa funcionalidade.

Análise de dados

Com o objetivo de estudar o perfil da amostra, foi feita análise de conglomerados mediante o

método da partição. A análise comparativa da composição dos conglomerados obtidos foi feita

mediante os testes qui-quadrado e Exato de Fisher. O nível de significância adotado para os

testes estatísticos foi de 5%.

84

Resultados

A idade dos participantes variou de 60 a 95 anos, com média de 72 e desvio-padrão de 8 anos.

A maioria era do sexo feminino (77,6%), chefe de família (72,4%), contribuindo totalmente

(49,2%) ou parcialmente (44%) para o sustento da família. A maior parte vivia com

descendentes (41%), 23,9% com o cônjuge e descendentes, 17,9% sozinhos, 9,7% em outros

tipos de arranjos e 7,5% só com o cônjuge.

A maioria relatou ter de uma ou duas doenças (52,2%), três ou mais sinais e sintomas (59,7%),

baixo envolvimento social (65,7%), e independência para as atividades básicas (96,3%) e

instrumentais (58,2%) de vida diária. Com relação às condições psicológicas, 82,9% dos

idosos não apresentava sintomatologia depressiva e 76,9% não pontuou para ansiedade.

Os idosos relataram satisfação com os relacionamentos familiares quanto à adaptação (81,3%),

ao companheirismo (82,8%), ao desenvolvimento (81,3%), à afetividade (80,6%) e à

capacidade resolutiva da família (84,3%), indicando que a grande maioria percebe boa

funcionalidade de sua família (85,8%).

Na análise de conglomerados foi utilizado o método de partição, estabelecendo a priori a

criação de três clusters, cujos resultados podem ser observados na tabela 1. A composição dos

conglomerados ou grupos foi a seguinte:

Grupo 1 (n = 24; 17,9% da amostra): predominantemente formado por idosos com

independência em ABVDs, com dependência parcial ou independência total em AIVDs, com

ansiedade, insatisfeitos com a adaptação, o companheirismo, o desenvolvimento, a

afetividade, a capacidade resolutiva e com percepção de disfunção familiar.

Grupo 2 (n = 2; 1,5% da amostra): predominantemente formado por idosos com dependência

total em ABVDs e em AIVDs, com ansiedade, satisfeitos com a adaptação, o

companheirismo, o desenvolvimento, a afetividade e a boa funcionalidade familiar.

85

Grupo 3 (n = 108; 80,6% da amostra): predominantemente formado por idosos com

independência em ABVDs, com independência em AIVDs, sem ansiedade, satisfeitos com

adaptação, companheirismo, desenvolvimento, afetividade, capacidade resolutiva e boa

funcionalidade familiar.

Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011. Grupos Frequência RMS2 (Desvio-

padrão) Distância máxima

observada do centro

Cluster mais próximo

Distância entre os centróides do grupo

1 24 1.0404 5.5541 3 5.1185

2 02 0.8287 2.4860 3 7.7766

3 108 0.8218 6.3436 1 5.1185

A estrutura de 3 grupos ou conglomerados apresentou um R2 de 0.264, ou seja, explicou

26.4% da variabilidade dos dados. As variáveis que mais contribuíram na formação dos

grupos (variáveis com maior R 2) foram as atividades básicas de vida diária (R 2 = 0,725) e a

satisfação com a dinâmica de funcionamento familiar (R2 = 0,757). A tabela 2 mostra os

resultados da análise de conglomerados.

86

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração familiar e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis Desvio-padrão Coeficiente de determinação

RSQ/(1-RSQ)

Gênero 1.00276 0.009595 0.009688

Idade 0.98545 0.043499 0.045477

Arranjos de moradia 0.99460 0.025651 0.026326

Chefia familiar 1.00549 0.004192 0.004210

Contribuição para o sustento família 1.00715 0.000894 0.000895

N° doenças autorrelatadas 0.99423 0.026372 0.027086

N° sinais e sintomas autorrelatadas 1.00108 0.012915 0.013084

Envolvimento social 0.99883 0.017338 0.017644

ABVDs 0.52811 0.725296 2.640277

AIVDs 0.97437 0.064883 0.069385

Depressão 0.99525 0.024369 0.024977

Ansiedade 0.97072

0.071873 0.077439

Adaptação 0.69320 0.526697 1.112813

Companheirismo 0.57711

0.671955 2.048358

Desenvolvimento 0.63599

0.601597 1.510021

Afetividade 0.59851 0.647175 1.834269

Capacidade resolutiva 0.69292 0.527075 1.114502

Satisfação dinâmica familiar 0.49645 0.757246 3.119403

Total 0.86421 0.264368 0.359375

A Tabela 3 apresenta dados comparativos sobre a distribuição da amostra quanto à satisfação

com a dinâmica de funcionamento familiar, a configuração familiar e as condições de saúde

física e psicológica dos idosos. Os grupos tiveram uma distribuição igualitária quanto á idade,

ao gênero, aos arranjos de moradia, à chefia familiar, ao nível de contribuição para o sustento

da família, e à saúde física quanto ao envolvimento social e ao número de doenças, sinais e

sintomas autorrelatados.

87

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica, e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis Categorias Amostra total Conglomerados (%) n % 1G1 2G2 3G3 Valor-p*

Idade 60-74 anos 89 66,4 79,2 0 64,8 0,053 ≥75 anos 45 33,6 20,8 100,0 35,2 Gênero Feminino 104 77,6 70,8 100,0 78,7 0,654 Masculino 30 22,4 29,2 0 21,3 Arranjos de moradia

Sozinho 24 17,9 29,2 50,0 14,8 0,112 C/ cônjuge/companheiro 10 7,5 4,1 0 8,3

C/ cônjuge e descendentes 32 23,9 16,7 50,0 25,0 Com descendentes 55 41,0 29,2 0 44,5 Outros 13 9,7 20,8 0 7,4 Chefia familiar Sim 97 72,4 70,8 50,0 73,2 0,639 Não 37 27,6 29,2 50,0 26,8 Contribuição para o sustento família

Total 66 49,3 54,2 50,0 48,1 0,878 Parcial 59 44,0 37,5 50,0 45,4

Nenhuma 09 6,7 8,3 0 6,5 Envolvimento social

Menor 88 65,7 75,0 100,0 63,0 0,371 Maior 46 34,3 25,0 0 37,0

N° doenças autorrelatadas

Nenhuma 18 13,4 12,5 0 13,9 0,383 1-2 70 52,3 45,8 0 54,6

≥3 46 34,3 41,7 100,0 31,5 N° sinais e sintomas autorrelatadas

Nenhum 12 9,0 4,2 0 10,2 0,664 1-2 42 31,3 25,0 50,0 32,4 ≥3 80 59,7 70,8 50,0 57,4

ABVDs Independente 129 96,3 95,8 0 98,2 <0,001 Dependência parcial 03 2,2 4,2 0 1,8 Dependente 02 1,5 0 100,0 0 AIVDs Dependência total 08 6,0 12,5 100,0 2,8 0,001 Dependência parcial 48 35,8 41,7 0 35,2 Independência 78 58,2 45,8 0 62,0 Depressão Sim 23 17,2 29,2 0 14,8 0,224 Não 111 82,8 70,8 100,0 85,2 Ansiedade Sim 31 23,1 45,8 50,0 17,6 0,005 Não 103 76,9 54,2 50,0 82,4 Adaptação Insatisfeito 25 18,7 79,2 0 5,6 <0,001 Satisfeito 109 81,3 20,8 100,0 94,4 Companheirismo Insatisfeito 23 17,2 83,3 0 2,8 <0,001 Satisfeito 111 82,8 16,7 100,0 97,2 Desenvolvimento Insatisfeito 25 18,7 83,3 0 4,6 <0,001 Satisfeito 109 81,3 16,7 100,0 95,4 Afetividade Insatisfeito 26 19,4 87,5 0 4,6 <0,001 Satisfeito 108 80,6 12,5 100,0 95,4 Capacidade resolutiva

Insatisfeito 21 15,7 70,8 50,0 2,8 <0,001 Satisfeito 113 84,3 29,2 50,0 97,2

Satisfação dinâmica familiar

Disfunção familiar 19 14,2 79,2 0 0 <0,001 Boa funcionalidade 115 85,8 20,8 100,0 100,0

*Teste Exato de Fisher; diferença significativa se p≤0,05. G1. Idosos com necessidade de ajuda instrumental para o desempenho de AVD, com ansiedade, com avaliações negativas e com insatisfação com os relacionamentos familiares. G2. Idosos dependentes para o desempenho de AVD, com ansiedade e com satisfação com os relacionamentos familiares. G3. Idosos totalmente independentes e com satisfação com os relacionamentos familiares.

88

Houve um percentual superior de idosos de 60 a 74 anos nos Grupos 1 e 3 e no Grupo 2 ambos

os participantes tinham 75 anos e mais. Nos três grupos predominaram mulheres, chefes de

família, de cujos recursos esta dependia total ou parcialmente. Metade dos idosos no Grupo 1

viviam em arranjos considerados menos continentes (sozinho ou outros arranjos) enquanto que

no Grupo 3 os arranjos mais comuns eram os familiares com cônjuge e/ou descendentes. A

maioria dos três grupos pontuou abaixo da mediana na variável participação social e não

apresentaram sintomatologia depressiva superior a 5 pontos. A maior parte dos idosos dos

Grupos 1 e 3 relatou ter 1 ou 2 doenças, três ou mais sinais e sintomas, independência para as

ABVDs e AIVDs (e dependência parcial para o G1); enquanto que o grupo 2 apresentou maior

número de doenças, sinais e sintomas, dependência total para ABVDs e AIVDs. Os

percentuais mais elevados de pontuação para ansiedade ocorreram nos Grupos 1 e 2. A

totalidade dos idosos dos Grupos 2 e 3 declararam-se satisfeitas com a dinâmica da família,

mas no Grupo 1, cerca de 80% declararam-se insatisfeitos. As avaliações nos domínios da

funcionalidade familiar seguiram a mesma tendência.

Discussão

O primeiro grupo foi formado predominantemente pelos idosos insatisfeitos com os

relacionamentos familiares em todos os domínios avaliados, indicando maior percepção de

disfunção familiar. Esteve associado às características desse grupo idosos independentes nas

atividades básicas, independentes ou parcialmente dependentes nas atividades instrumentais de

vida diária e com ansiedade.

A qualidade das relações familiares e os padrões de interação relacionam-se com o

desenvolvimento e com o curso da ansiedade. Interações que geram afetos agradáveis

desempenham um papel importante na construção e na manutenção de conexões de alta

qualidade porque as pessoas atribuem valor positivo aos parceiros sociais. Emoções negativas

implicam em avaliações negativas porque são fontes de informação sobre o valor dos

relacionamentos (NIVEN; HOLMAN; TOTTERDELL, 2012).

89

Interações negativas podem indicar dificuldades no equilíbrio entre as necessidades

individuais e as da unidade familiar, acarretando aumento da ansiedade dos membros e

afetando o funcionamento familiar. Indivíduos com ansiedade tendem a ter menos controle

sobre emoções negativas, o qual se associa à falta de habilidade para gerenciar e regular

experiências emocionais intensas (CARL et al, 2013). Os principais sintomas da ansiedade,

tais como o medo, a tensão excessiva e a instabilidade emocional são mais comuns entre

idosos com funcionamento psicossocial pobre, com menos habilidades sociais e com maior

necessidade de suporte emocional (STELLA, 2007). Idosos com necessidades não atendidas,

vivendo em ambiente tenso e disfuncional são fortes candidatos a ter sintomas de ansiedade e

a terem agravadas suas condições de dependência funcional e de restrição social (VINK;

AARTSEN; SCHOEVERS, 2008; NORTON et al, 2012).

O segundo grupo foi formado apenas por dois idosos, que eram totalmente dependentes para

atividades básicas e instrumentais de vida diária e que tinham ansiedade. Estes idosos

provavelmente precisam ser cuidados, situação que exige a elaboração de processos

emocionais individuais e familiares bem como reorganização de papéis e funções entre os

membros da família. Nesse grupo, a ansiedade parece dizer mais respeito à capacidade

funcional do que à qualidade das relações familiares, pois os idosos relataram estar satisfeitos

com quase todos os domínios da funcionalidade familiar avaliados (adaptação,

companheirismo, desenvolvimento e afetividade).

A satisfação com os relacionamentos familiares reflete a percepção de que o suporte é

suficiente, cumprimento de expectativas normativas quanto a ser cuidado em caso de

necessidade e capacidade assistencial da família, ou que pelo menos não é fonte de um nível

intolerável de conflitos. Os estudos nacionais indicam que idosos dependentes apresentam pior

avaliação do funcionamento familiar (TORRES et al., 2009; TORRES et al., 2010), no

entanto, os dados encontrados sugerem o inverso: os idosos com dependência relataram boa

funcionalidade familiar. Relatos positivos sobre a família e alta satisfação com relação ao seu

funcionamento e ao apoio que oferece aos pais idosos pode em parte ser determinada pela

necessidade de o idoso manter a autoestima, uma vez que uma família harmoniosa e filhos

apoiadores são largamente atribuídos às qualidades dos idosos como pais e ao cumprimento de

90

papeis e deveres sociais como progenitores de uma prole emocionalmente equilibrada,

produtiva e grata.

O terceiro grupo representou a maioria da amostra e foi formado predominantemente por

idosos independentes para o desempenho de atividades básicas e instrumentais de vida diária,

sem ansiedade, satisfeitos com os relacionamentos familiares em todos os domínios avaliados

e que relataram viver em famílias com bom nível de funcionalidade. Os sentimentos de

proximidade emocional funcionam como amortecedores da ansiedade (FLORIAN;

MIKULINCER; HIRSCHBERGER, 2002) e o suporte social têm efeito protetor sobre o bem-

estar emocional de idosos (CHARLES; CARSTENSEN, 2009). Esses dados são indicadores

de uma feliz associação entre boa saúde física e psicológica e funcionalidade familiar, o que

aumenta a possibilidade de os idosos não terem suas condições crônicas agravadas por tensões

e aumenta a possibilidade de que se mantenham independentes. Relações familiares

harmoniosas têm sido apontadas em vários estudos como elementos importantes para o

envelhecimento bem-sucedido e para a qualidade de vida na velhice (MORAES; SOUZA,

2005; VILELA; CARVALHO; ARAÚJO, 2006).

As variáveis idade, gênero, arranjos de moradia, chefia familiar, contribuição para o sustento

da família, envolvimento social, número de doenças, sinais e sintomas e sintomas depressivos

tiveram distribuições compatíveis com as encontradas em outros estudos (PEDRAZZI et al,

2010; GUARIENTO et al, 2013; RIBEIRO et, 2013; NERI et al, 2013). Neste estudo, sua

variabilidade não foi suficiente para que elas se manifestassem na formação dos três grupos,

mas é importante lembrar que idade avançada, número de condições crônicas e nível de

envolvimento social são fatores de risco para dependência funcional (GRIFFITH et al, 2010;

NERI et al, 2013) e que esta afeta a funcionalidade familiar. As mulheres vivem mais e têm

maior risco de viver em famílias disfuncionais (SANTOS; PAVARINI; BARHAM, 2011) do

que os homens. A configuração familiar é um indicador importante do ambiente físico e social

do idoso, das trocas intergeracionais e do funcionamento familiar.

As variáveis que mais contribuíram para a formação dos grupos, ou seja, que se relacionaram

de forma mais robusta com as demais, foram o desempenho de atividades básicas de vida

91

diária e a satisfação com a dinâmica de funcionamento familiar. O comprometimento das

atividades básicas de vida diária é determinante da necessidade de ser cuidado e por isso afeta

as relações familiares e o potencial de assistência da família que precisa se reorganizar para

responder às necessidades do membro idoso.

Considerações Finais

Os dados apresentados neste estudo são de especial interesse porque coletados num contexto

social brasileiro com piores condições socioeconômicas e de predominância de corresidência

de familiares de várias gerações e de intercâmbios de ajuda descendente entre os idosos e os

mais jovens. Embora não seja possível fazer afirmações sobre relações de causa e efeito com

relação aos dados, uma vez que eles são de natureza descritiva, foram observadas associações

interessantes. Entre elas a principal é a das relações entre a satisfação e as avaliações positivas

ou negativas dos idosos sobre a própria família e o nível de saúde física e mental e de

independência apresentada por eles. Com base na literatura e na observação clínica, é possível

afirmar que há relações recíprocas entre essas variáveis.

O estudo fornece indícios importantes sobre como as variáveis de interesse se associaram

numa análise raramente realizada nesse campo, e inexistente para a região do Nordeste

brasileiro. Coloca em realce a necessidade de aumentar o conhecimento sobre como as

famílias estão se organizando para oferecer o suporte necessário às necessidades de seus

membros idosos, como eles se sentem com relação a isso e quais os reflexos sobre a família.

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96

ESTUDO 3

RELAÇÕES ENTRE CLIMA FAMILIAR, CONFIGURAÇÃO FAMILIAR E SAÚDE

FÍSICA E PSICOLÓGICA DE IDOSOS

Introdução

O conceito de clima familiar diz respeito às características do funcionamento do sistema

familiar e da natureza das relações afetivas entre seus integrantes. A predominância de

relações calorosas, amistosas, flexíveis, construtivas, aceitadoras, empáticas e solidárias

caracterizam um clima positivo. Seu inverso, ou seja, relações frias, hostis, agressivas, rígidas,

rejeitadoras e não aceitadoras, ou a presença de distúrbios emocionais e de doenças mentais

caracterizam um clima negativo (FOSCO; GRYCH, 2012). Teodoro, Allgayer e Land (2009)

destacam a coesão e o apoio como dimensões do clima positivo enquanto que a hierarquia e o

conflito caracterizam um clima negativo. Os padrões familiares modelam as regras de

expressão de afetos positivos e negativos, de maneira que um ambiente coesivo e com

relacionamentos positivos dá um tom de aceitação e apoio enquanto que ambientes críticos,

hostis e com relações negativas podem desencorajar a expressão das necessidades emocionais,

diminuir a habilidade de regular a própria emoção e aumentar o distress emocional.

O clima familiar do idoso está relacionado com suas condições de saúde, pois além de se

constituírem em grande fonte de preocupação para eles e para os seus familiares, doenças e

incapacidades podem prejudicar o equilíbrio familiar. A emergência da necessidade de cuidar,

gerada por problemas de saúde nos idosos geralmente funciona como evento estressante que

exige a mobilização dos recursos de enfrentamento da família (PIERCY, 2010), para dar conta

de questões quanto a moradia, dinheiro, cuidado instrumental, responsabilidade e afeto. O

idoso com limitações funcionais importantes são mais insatisfeitos com os relacionamentos

familiares (TORRES et al., 2010), tem maior risco de depressão (BATISTONI et al, 2013) e

ansiedade (VINK; AARTSEN; SCHOEVERS, 2008) e estão mais expostos ao risco de viver

em arranjos domiciliares não continentes (CAMARANO; KANSO, 2010).

97

O conceito de configuração familiar diz respeito a quem integra o nicho familiar (conforme

sexo e idade, por exemplo), ao grau de parentesco entre os membros, ao desempenho de chefia

e ao nível da contribuição oferecida pelos membros para o sustento da família. Diferentes

configurações são determinadas por variáveis demográficas, econômicas e de saúde dos

membros, as quais determinam papéis e funções, trocas de recursos materiais e formas de

relacionamento (CAMARANO et al, 2004). A configuração familiar oferece as bases para a

convivência diária e para o clima emocional da família e é um importante indicativo do

ambiente físico e social em que vivem seus membros.

Os estudos sobre família têm apontado a coesão e a hierarquia como duas dimensões básicas

da organização familiar. Segundo os conceitos da escola estrutural sistêmica de Minuchin

(1982), estes são os aspectos que formam a estrutura familiar de todas as famílias. Mudanças

nessas dimensões acarretam alterações nas formas de interação e no funcionamento da família.

A coesão é definida como vínculo ou proximidade emocional e como o sentimento de estar

conectado ao grupo por laços de pertencimento e afeto, é uma propriedade de famílias com

maior bem-estar psicossocial, nas quais as pessoas se esforçam para manter contatos sociais

positivos. Na velhice, os esforços de coesão estão mais associados ao senso de proximidade

emocional do que à percepção de reciprocidade nas trocas sociais (LANG et al, 2013).

A hierarquia é definida como uma estrutura de poder que envolve influência, controle (criação

de regras e imposição de limites), poder decisório e adaptabilidade. Quando auxilia a manter o

equilíbrio no sistema familiar, o exercício de poder é adaptativo. O funcionamento familiar

saudável está relacionado ao relacionamento igualitário do casal (equilíbrio de poder) e à

predominância do poder e da influência dos pais. Famílias estressadas tem maior

probabilidade de demonstrar inversão hierárquica, que pode leva-la ao colapso (GEHRING,

MARTI, SIDLER, 1994; GEHRING, MARTI, 1993). Quando os pais idosos apresentam forte

dependência física e cognitiva, a inversão hierárquica torna-se uma necessidade e não se

configura como disfunção, mas nem por isso deixam de ser geradoras de estresse familiar. Por

outro lado, o valor da hierarquia familiar sofre mudanças culturais ao longo das gerações. Por

exemplo, no Brasil, os idosos atuais cresceram em famílias que valorizavam a autoridade, a

tradição e a continuidade dos costumes e que colocavam as demandas familiares acima das

98

demandas individuais. O valor da igualdade e da liberdade e o fortalecimento da ideologia

individualista foram progressivamente sendo assimiladas no cotidiano familiar e hoje são mais

valorizadas pelas gerações mais jovens (BORGES; ROCHA; COUTINHO, 2008).

O modelo solidariedade-conflito destaca que os níveis de coesão e conflito familiar predizem

as relações intergeracionais e suas consequências na velhice (LOWENSTEIN, 2007). O

conflito é um aspecto normal das relações familiares, mas pode afetar a maneira pela qual os

membros familiares se percebem, a disposição para dar assistência e a dificuldade de resolver

divergências ao longo do tempo. O conflito aumenta a ansiedade e afeta significativamente o

funcionamento familiar quando a coesão é baixa (FINGERMAN; BIRDITT, 2011).

A percepção de que o suporte familiar é satisfatório reflete a força da ligação emocional, a

adaptabilidade a situações de estresse e o compartilhamento de afeto, estima e gratificação

entre os membros da família. A percepção de suporte atua como um moderador do efeito dos

eventos estressantes sobre a saúde mental (HYDE et al, 2011) e é apontado como de grande

importância para diminuir a vulnerabilidade à depressão em adultos (PETTIT et al, 2011). Em

idosos expostos a eventos de vida estressantes, quanto maior a reciprocidade dentro das redes

de apoio, maior o bem-estar psicológico (COUTO et al, 2009).

A interação entre emoção, relacionamentos e saúde é central no estudo do sistema familiar do

idoso já que afeta as trocas intergeracionais. A compreensão desses aspectos vem ganhando

importância para que sejam pensadas medidas de intervenção que proporcionem maior

integração social na família e na comunidade e diminuição da dependência e do isolamento

social. As emoções desempenham um papel fundamental na comunicação de informações

importantes sobre os estados internos a outras pessoas e saber como a outra pessoa sente é

crucial para coordenar as interações sociais e responder adequadamente às necessidades

(ENGLISH et al, 2012). As emoções positivas nos relacionamentos interpessoais definem a

afetividade enquanto que os sentimentos negativos, que podem gerar estresse, agressividade

ou mudança, caracterizam o conflito. Essas características são centrais para a formação de

conexões sociais, para a manutenção de relacionamentos de longo prazo, tem um impacto

duradouro e moldam o ambiente social do indivíduo ao longo do tempo.

99

O objetivo deste estudo foi analisar relações entre o clima familiar, a configuração familiar e

as condições de saúde física e psicológica de homens e mulheres idosos de diferentes idades.

Método

Participantes e procedimentos

O campo selecionado para estudo foi Santo Antonio de Jesus, Estado da Bahia – Brasil, cujo

papel no setor da saúde é importante no Recôncavo Baiano. Tem população total de 90.985

habitantes, sendo que 9149 (7983 residentes na zona urbana e 1166 na zona rural), ou 10% da

população total, têm 60 anos ou mais. O município tem 20 unidades básicas de saúde (UBS)

localizadas na zona urbana. Dente elas, foi selecionada a que tinha o maior número de idosos

cadastrados, o que correspondeu a 14,5% do total de pessoas cadastradas e a 16,8% dos idosos

residentes na cidade. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica ano 2010,

nessa unidade estavam cadastradas 2.754 famílias que somavam 9.234 pessoas, dentre os

quais 1344 com 60 anos e mais. O tamanho da amostra foi fixado em 134 idosos, para um

nível de confiança de 90% e para erro amostral de 5%.

Com a ajuda de agentes comunitários de saúde, foram realizados a identificação e o

arrolamento dos domicílios com idosos localizados em todas as 21 micro-áreas abrangidas

pela UBS selecionada. Dentre os domicílios com idosos identificados, foram sorteados 134,

que foram visitados para efeito de recrutamento. Quando os endereços não eram encontrados,

ou quando os idosos não eram localizados por motivos de viagem, falecimento, doença,

internação ou mudança de endereço, ou ainda, quando não atendiam aos critérios de

elegibilidade e inclusão, buscava-se outro endereço previamente arrolado entre os que tinham

idosos em sua estrutura. Esse outro endereço ficava na mesma rua. O agente comunitário de

saúde e pessoas residentes na micro-área auxiliaram nessa identificação.

Os recrutadores foram instruídos para considerar os seguintes critérios de elegibilidade: idade

igual ou superior a 60 anos; residência permanente na região e no domicílio; compreensão das

100

instruções; interesse em participar e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Como critério de inclusão foi adotada a pontuação referente as notas de corte apresentadas por

Brucki et al (2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão no Mini-Exame

do Estado Mental –MEEM (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et.

al., 1994), um teste de rastreio de demências comumente usado em estudos populacionais.

Foram visitados 207 domicílios com idosos, dos quais sete (3,4%) não cumpriam um ou mais

critérios de elegibilidade. Sessenta e seis idosos (31,9%) pontuaram abaixo da nota de corte no

MEEM, razão pela qual foram excluídos. Em cada domicilio, todos os idosos eram

entrevistados com vistas à seleção para participação no estudo e a escolha do participante era

baseada na maior pontuação obtida no Mini-Exame do Estado Mental. Era solicitado ao idoso

que a entrevista ocorresse em um local da casa que pudesse proporcionar maior privacidade e

tranquilidade, evitando-se a interrupção por outras pessoas. A coleta durou de duas a três

visitas de 2 horas cada uma, em média.

A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria

Milza (FAMAM), do município de Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011), de

acordo com a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), do Ministério da

Saúde do Brasil. Todos os idosos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Foi garantido a todos o direito de abandonar a pesquisa a qualquer momento. Aos que foram

excluídos com base na pontuação no MEEM foi dito que a pesquisa tinha diferentes formas de

coleta de dados e que se agradecia sua participação naquele momento.

Variáveis e instrumentos

Status cognitivo. Foi utilizado o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN,

MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), teste de rastreamento que permite uma

avaliação global do funcionamento cognitivo quanto a orientação espacial e temporal,

memória, cálculo, linguagem e praxias. As notas de corte utilizadas foram as de Brucki et al

(2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão: 17 para os analfabetos, 22

101

para os idosos com 1 a 4 anos de escolaridade, 24 para os que tinham de 5 a 8 e 26 para os que

tinham 9 anos ou mais de escolaridade.

1. Características sociodemográficas. Foram avaliadas a idade (agrupada em duas

faixas - 60 a 74 anos e 75 anos ou mais) e o gênero: feminino x masculino.

2. Configuração familiar. Compreendeu a variáveis e itens que se seguem.

2.1. Arranjos de moradia (com base na pergunta: com quem o(a) sr(a) mora?, com

opções para a indicação de sozinho e com o cônjuge ou companheiro, filhos, netos,

outros parentes e pessoas de fora da família). As respostas foram agrupadas nas

categorias sozinho, com o cônjuge ou companheiro, com o cônjuge e descendentes,

com descendentes e outros tipos de arranjo);

2.2. Chefia familiar (com base na pergunta: quem é o chefe da família? As respostas

foram agrupadas nas opções sim ou não para a chefia do idoso).

2.3. Contribuição financeira do idoso para o sustento da família (uma pergunta com

as alternativas total, parcial ou nenhuma).

3. Condições de saúde física:

3.1. Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados. Doenças

crônicas diagnosticadas por médico no ultimo ano (nove doenças, com respostas

dicotômicas) e sinais e sintomas (total de doze com respostas dicotômicas), ambas

agrupadas nas categorias nenhuma; 1 a 2; 3 ou mais (NERI; GUARIENTO, 2011);

3.2. Índice de Independência nas Atividades de Vida Diária (KATZ et al, 1963;

LINO et al, 2008). Foi obtido mediante escala de 6 itens com três possibilidades de

resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para banho, vestir-se,

toalete, transferência, controle esfincteriano e alimentação. As respostas foram

agrupadas em: independente, dependência parcial e dependência total.

3.3. Desempenho de atividades instrumentais de vida diária (LAWTON; BRODY,

1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007), mediante escalas com três possibilidades

de resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para telefonar, usar

transportes, compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de medicação e manejo de

dinheiro. As respostas foram agrupadas em: independente, dependência parcial e

dependência total.

102

3.4. Envolvimento social: a avaliação foi baseada em autorrelato sobre a

participação em atividades físicas, em centro de convivência, na comunidade e

religiosas (quatro questões com respostas que foram agrupadas em sim ou não). Os

dados foram categorizados pela mediana, em menor ou maior envolvimento social.

4. Condições de saúde psicológica:

4.1. Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA;

ALMEIDA, 1999) com 15 perguntas tipo sim x não, a respeito de como o idoso

havia se sentido durante a última semana, os quais referem-se a humores disfóricos.

Trata-se escala de rastreio de depressão, com nota de corte > 6 para depressão leve

e > 11 para depressão grave. Posteriormente, foram reunidas as categorias para

analises dicotômicas (sim x não).

4.2. Inventário de Ansiedade de Beck – BAI (CUNHA, 2001), com 21 itens

versando sobre sintomas comuns de ansiedade e perguntando como o indivíduo

sentiu-se na última semana, com relação a cada um deles. Cada item apresenta

quatro possibilidades de resposta A nota de corte para ansiedade leve é >11, para

ansiedade moderada > 20 e para ansiedade grave, > 31, numa pontuação que pode

variar entre 1 e 63 pontos. Posteriormente, foram reunidas as categorias leve,

moderada ou grave, para analises dicotômicas (sim x não).

5. Clima familiar. Foi avaliado por meio do Inventário do Clima Familiar – ICF,

instrumento construído por Teodoro (2006). São 22 itens avaliados em uma escala de 5

pontos (1= de jeito nenhum; 2=pouco; 3=mais ou menos; 4=muito; 5=completamente)

relativos a quatro domínios: apoio (suporte dado e recebido na família) coesão (vínculo

emocional existente entre os membros da família), conflito (relação agressiva e

conflituosa existente entre os membros da família) e hierarquia (nível de controle e

poder no sistema familiar). Os dados foram agrupados pela mediana, em maior ou

menor percepção quanto aos quatro domínios avaliados e em maior ou menor

percepção de clima positivo (apoio + coesão) e de clima negativo (hierarquia e

conflito).

103

Análise de dados

Com o objetivo de estudar o perfil da amostra, foi feita análise de conglomerados mediante o

método da partição. A análise comparativa da composição dos conglomerados obtidos foi feita

mediante os testes qui-quadrado e Exato de Fisher. O nível de significância adotado para os

testes estatísticos foi de 5%.

Resultados

A idade dos participantes variou de 60 a 95 anos, com média de 72 anos e desvio-padrão de 8

anos. A maioria era do sexo feminino (77,6%), chefe de família (72,4%), contribuindo

totalmente (49,2%) ou parcialmente (44%) para o sustento da família. A maior parte vivia com

descendentes (41%), seguido do arranjo com cônjuge e descendentes (23,9%), sozinho

(17,9%), em outros tipos de arranjos (9,7%) ou só com o cônjuge (7,5%).

Quanto às condições físicas, a maioria relatou ter de uma a duas doenças (52,2%), três ou mais

sinais e sintomas (59,7%), baixo envolvimento social (65,7%), e independência para as

atividades básicas (96,3%) e instrumentais (58,2%) de vida diária. Com relação às condições

psicológicas, 82,9% dos idosos não apresentava sintomatologia depressiva e 76,9% não

mostrou ansiedade.

A maioria dos idosos percebeu menor apoio familiar (58,2%), menor coesão (56,7%), menor

conflito (50,7%), menor hierarquia (53,7%), menor clima familiar positivo (53,7%) e se

dividiu igualmente quanto à percepção de clima negativo (50% menor e 50% maior).

Na análise de conglomerados foi utilizado o método de partição, estabelecendo a priori a

criação de três clusters, cujos resultados podem ser observados na tabela 1. A composição do

conglomerados ou grupos foi a seguinte:

Grupo 1 (n= 5; 3,7% da amostra): predominantemente formado mulheres, chefes de família,

idosos que sustentavam a família, com pouca participação social e com maior número de

104

doenças; com dependência total ou parcial em ABVDs e dependência total em AIVDs; com

depressão e com ansiedade; e com percepção de menor apoio, de menor coesão, de menor

hierarquia, de menor clima positivo e de menor clima negativo.

Grupo 2 (n=74; 55,2% da amostra): predominantemente formado por homens, chefes de

família, idosos que sustentavam a família e pouca participação social; com menor número de

doenças, independência em ABVDs e independência em AIVDs; sem depressão e sem

ansiedade; e com percepção de menor apoio, de menor coesão, de menor hierarquia, de menor

clima positivo e de menor clima negativo.

Grupo 3 (n=55; 41,1% da amostra): predominantemente formado por mulheres, com menor

frequência de chefia familiar, que contribuíam parcialmente para sustento familiar e com

maior participação social; com numero intermediário de doenças, independência em ABVDs e

independência em AIVDs; sem depressão e sem ansiedade; e com percepção de maior apoio,

de maior coesão, de maior hierarquia, de maior clima positivo e de maior clima negativo.

Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011. Grupos Frequência RMS2 (Desvio-

padrão) Distância máxima

observada do centro

Cluster mais próximo

Distância entre os centróides do grupo

1 05 1.0269 4.8069 2 5.7673

2 74 0.9633 5.2216 3 2.2732

3 55 0.8907 4.8025 2 2.2732

A formação com 3 grupos obteve um R 2 de 0.137, ou seja, explicativo de 13.7% da

variabilidade dos dados. As variáveis que mais contribuíram para a formação dos grupos

(variáveis com maior R 2), ou seja, que se relacionaram com as demais de forma mais robusta,

foram as atividades básicas de vida diária (R2 =0,887), apoio familiar (R2 =0,242) e clima

familiar positivo (R2 =0,224). A Tabela 2 mostra os resultados da análise de conglomerados.

105

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis Desvio-padrão Coeficiente de determinação

RSQ/(1-RSQ)

Gênero 0.97856 0.056827 0.060251

Idade 0.99193 0.030880 0.031864

Arranjos de moradia 1.00354

0.008049 0.008114

Chefia familiar 0.96136 0.089691 0.098528

Contribuição para o sustento família 0.98188 0.050403 0.053079

N° doenças autorrelatadas 0.94296 0.124189 0.141799

N° sinais e sintomas autorrelatadas 0.98697 0.040529 0.042241

Envolvimento social 0.97296 0.067592 0.072492

ABVDs 0.33847 0.887158 7.861940

AIVDs 0.95208 0.107177 0.120043

Depressão 0.97132

0.070717 0.076099

Ansiedade 0.95719 0.097559 0.108106

Apoio 0.87685 0.242692 0.320466

Coesão 0.93344 0.141799 0.165229

Conflito 1.00034 0.014376 0.014585

Hierarquia 0.95383 0.103888 0.115931

Clima positivo 0.88726 0.224608 0.289671

Clima negativo 0.95274 0.105944 0.118499

Total 0.93610 0.136893 0.158605

A Tabela 3 apresenta dados de comparação quanto ao clima familiar, à configuração familiar e

às condições de saúde física e psicológica dos idosos. Observa-se que as variáveis que se

relacionaram nos conglomerados foram gênero, chefia familiar, contribuição para o sustento

da família, envolvimento social, número de doenças, atividades básicas e instrumentais de

vida diária, ansiedade, depressão, apoio, coesão, hierarquia, clima positivo e clima negativo.

Idade, arranjos de moradia, número de sinais e sintomas e conflito não integraram os grupos,

sinal de que se distribuíram de forma similar entre eles.

106

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis Categorias Amostra total Conglomerados (%) n % 1G1 2G2 3G3 Valor-p*

Faixa etária 60-74 anos 89 66,4 60,0 59,5 76,4 0,108 ≥75 anos 45 33,6 40,0 40,5 23,6 Gênero Feminino 104 77,6 100,0 68,9 87,3 0,028 Masculino 30 22,4 0 31,1 12,7 Arranjos de moradia

Sozinho 24 17,9 40,0 23,0 9,1 0,061 C/ cônjuge/companheiro 10 7,5 0 9,4 5,4

C/ cônjuge e descendentes 32 23,9 20,0 14,9 36,4 Com descendentes 55 41,0 40,0 44,6 36,4 Outros 13 9,7 0 8,1 12,7 Chefia familiar Sim 97 72,4 80,0 83,8 56,4 0,002 Não 37 27,6 20,0 16,2 43,6 Contribuição para o sustento família

Total 66 49,3 80,0 59,5 32,7 0,008 Parcial 59 44,0 20,0 32,4 61,8

Nenhuma 09 6,7 0 8,1 5,5 Envolvimento social

Menor 88 65,7 80,0 75,7 50,9 0,011 Maior 46 34,3 20,0 24,3 49,1

N° doenças autorrelatadas

Nenhuma 18 13,4 0 23,0 1,8 <0,001 1-2 70 52,3 0 51,3 58,2

≥3 46 34,3 100,0 25,7 40,0 N° sinais e sintomas autorrelatadas

Nenhum 12 9,0 0 10,8 7,3 0,145 1-2 42 31,3 20,0 39,2 21,8 ≥3 80 59,7 80,0 50,0 70,9

ABVDs Independente 129 96,3 0 100,0 100,0 <0,001 Dependência parcial 03 2,2 60,0 0 0 Dependente 02 1,5 40,0 0 0 AIVDs Dependência total 08 6,0 80,0 5,4 0 <0,001 Dependência parcial 48 35,8 20,0 37,8 34,5 Independência 78 58,2 0 56,8 65,5 Depressão Sim 23 17,2 60,0 20,3 9,1 0,011 Não 111 82,8 40,0 79,7 90,9 Ansiedade Sim 31 23,1 80,0 27,0 12,7 0,002 Não 103 76,9 20,0 73,0 87,3 Apoio Menor 78 58,2 80,0 78,4 29,1 <0,001 Maior 56 41,8 20,0 21,6 70,9 Coesão Menor 76 56,7 60,0 73,0 34,5 <0,001 Maior 58 43,3 40,0 27,0 65,5 Conflito Menor 68 50,7 60,0 55,4 43,6 0,396 Maior 66 49,3 40,0 44,6 56,4 Hierarquia Menor 72 53,7 60,0 67,6 34,5 <0,001 Maior 62 46,3 40,0 32,4 65,5 Clima positivo Menor 72 53,7 80,0 73,0 25,5 <0,001 Maior 62 46,3 20,0 27,0 74,5 Clima negativo Menor 67 50,0 80,0 62,2 30,9 <0,001 Maior 67 50,0 20,0 37,8 69,1 *Teste Exato de Fisher; diferença significativa se p≤0,05. G1. Mulheres física, psicológica e financeiramente oneradas e com tendência ao isolamento, com avaliações negativas do clima familiar. G2. Homens financeiramente onerados, com tendência ao isolamento, mas com boa saúde e independência física, com avaliações negativas do clima familiar. G3. Mulheres parcialmente responsáveis pelo sustento da família, com boa saúde, socialmente envolvidas e com avaliações positivas do clima familiar.

107

Houve um percentual superior de idosos de 60 a 74 anos nos três grupos. Predominaram as

mulheres nos grupos 1 e 3 e um percentual significativamente diferente dos demais grupos

entre os homens no grupo 2. Os grupos 1 e 2 apresentaram um percentual superior de chefes

de família, de cujos recursos esta dependia totalmente e com menor envolvimento social,

enquanto que o inverso foi verificado no grupo 3, com menor chefia familiar e contribuição

financeira parcial e maior envolvimento social. Nos três grupos predominaram arranjos

familiares com cônjuge e/ou descendentes. Todos os idosos do grupo 1 relataram ter 3 ou mais

doenças, a maioria dos grupos 2 e 3 uma ou duas doenças e nos três grupos a maior parte

relatou ter 3 ou mais sinais e sintomas. Predominou no grupo 1 idosos com dependência total

ou parcial em ABVDs e dependência total em AIVDs, enquanto que nos grupos 2 e 3 idosos

independentes. A presença de depressão e ansiedade foi predominante somente no grupo 1.

Os grupos 1 e 2 opõem-se ao Grupo 3, na medida em que os dois primeiros apresentaram

avaliações negativas do clima familiar e eram onerados por chefia familiar e por doenças,

incapacidades e baixa participação social. O Grupo 3 foi formado predominantemente por

mulheres independentes, com boa saúde, socialmente participativas e com avaliações positivas

do clima familiar.

Discussão

O primeiro grupo representou a menor parcela da amostra e foi formado por mulheres,

majoritariamente por uma pior saúde física com maior número de doenças, dependência total

ou parcial nas atividades básicas e dependência total nas atividades instrumentais de vida

diária e menor participação social. Entre os idosos, as mulheres são as que mais precisam de

cuidados permanentes (CAMARANO; KANSO, 2010), principalmente as mais velhas, porque

têm maior risco para comprometimento funcional e para doenças autorrelatadas (NERI et al,

2011), assim como estão mais expostas ao risco de restrição ao domicílio do que os homens

idosos e os idosos mais jovens (NERI et al, 2013). Essas condições guardam forte associação

com prejuízos sociais, tais como baixo nível de escolaridade e renda, com maior longevidade e

com maior exposição ao ônus associado às tarefas domésticas e de cuidado. O estresse gerado

por essas condições pode tornar-se ainda mais intenso e deletério ao bem-estar, quando traz à

108

tona conflitos intergeracionais com relação a valores e expectativas de comportamento

relacionadas ao cuidado.

Apesar das condições de saúde física, os idosos desse grupo caracterizaram-se por maior

frequência de chefia familiar e com contribuição total para sustento familiar. A proporção de

mulheres idosas chefes de família aumentou 2,5 vezes entre 1980 e 200 no Brasil e reduziu-se

a proporção de mulheres vivendo na casa de filhos e/ou na casa de outros parentes

(CAMARANO, 2003). A renda e a posse do domicilio tem grande influência sobre o aumento

do número de homens e particularmente de mulheres idosas que são chefes de família, mesmo

que apresentem algum grau de dependência. Essa responsabilidade pode conferir maior poder

às mulheres idosas, já fortalecido pelo gerenciamento emocional e da vida pratica da família.

Também pode gerar sobrecarga objetiva e subjetiva e falta de apoio e de cuidado, pois as

idosas continuam desempenhando o seu papel de cuidadora, mas assumiu também o de

provedora. A maior preocupação decorre do maior risco deste contigente feminino de

debilidades físicas, o que pode acarretar perda de autonomia e incapacidade para lidar com as

atividades do cotidiano, além do aparecimento de novos papéis sociais, como o de ser chefes

de família.

O primeiro grupo apresentou também maior frequência de depressão e ansiedade. As mulheres

são mais vulneráveis às consequências do envelhecimento. Têm maior risco de apresentar

depressão e ansiedade (VINK; AARTSEN; SCHOEVERS, 2008; CUNHA; BASTOS; DEL

DUCA; 2012) bem como piores condições de saúde física do que os homens (ARBUS et al,

2013; BATISTONI et al, 2013). A associação entre ansiedade e depressão em idosos é comum

(a prevalência pode variar de 27,5% a 45%) e está associada ao agravamento do sofrimento

físico advindo de condições clínicas, a maior risco de comprometimento funcional e a maior

sofrimento psíquico (STELLA, 2007).

Embora a família seja a principal instituição responsável pelo cuidado, questiona-se se pode

desempenhar essa tarefa de forma adequada. Uma parte significativa de idosos com

dificuldades em atividades básicas não recebe ajuda e suas necessidades não são devidamente

atendidas pelas famílias e estas, por sua vez, não contam com programas de apoio formal do

109

governo. Falta de apoio e maior exposição a interações sociais negativas têm sido associados

com pior saúde e funcionalidade (POWERS et al, 2012).

Percepção de menor apoio, de menor coesão e de menor clima familiar positivo é um

indicador de que o idoso não se sente amparado e conectado ao grupo. Diante da doença do

idoso, a capacidade adaptativa dos familiares é um elemento essencial para a existência de um

clima familiar positivo caracterizado por relações afetivas consistentes, responsáveis e seguras

e por dedicação ao idoso (MARQUES; RODRIGUES; KUSUMOTA, 2006; HORTA;

FERREIRA; ZHAO, 2010). As maiores dificuldades da família na situação de cuidado dizem

respeito à desorganização emocional, à falta de colaboração para o cuidado e ao

distanciamento afetivo nos relacionamentos. As mulheres estão mais expostas a sentir

insatisfação em relação à funcionalidade familiar do que os homens (SILVA; GALERA;

MORENO, 2007; SANTOS; PAVARINI; BARHAM, 2011). A assimilação da situação de

cuidar, a resolução dos problemas dela advindos e a organização necessária para o

enfrentamento e para a manutenção da trajetória familiar depende da história familiar

pregressa. As questões afetivas arraigadas nas relações e as tensões existentes dentro da

família tendem a serem exacerbadas pela enfermidade do idoso.

A saúde psicológica também tem relação com a qualidade dos relacionamentos familiares. A

maior percepção de suporte familiar está associada com menor sintomatologia depressiva em

idosos (SHERMAN et al, 2011). Estudo de Kivelä e colaboradores (2008) aponta que um pior

relacionamento familiar e marital é mais uma consequência do que um preditor da depressão

em idosos. As emoções servem a funções sociais e distúrbios a elas associados estão

associados a doenças psicológicas. Os comportamentos sociais de indivíduos deprimidos tem

consequências mal adaptativas para a própria depressão e afetam a provisão de suporte

(MARROQUÍN, 2011).

Apesar da maior frequência de chefia familiar e a total contribuição financeira, o primeiro

grupo se caracterizou por uma percepção de menor hierarquia. Isso mostra os efeitos da

dependência funcional sobre o status do idoso na família e da possibilidade de uma inversão

hierárquica. Indica também que existe um conflito na percepção do idoso entre a contribuição

110

e o papel que ele considera que tem na família e a resposta desta à sua função e poder na

hierarquia familiar. Pode indicar ainda que o idoso tem pouco poder decisório na alocação dos

seus recursos financeiros e que o padrão de autoridade não foi flexível e adaptável ao processo

de dependência física do idoso.

Por outro lado, esteve associado a esse grupo menor percepção de clima negativo, o que

assinala tanto uma percepção de menor hierarquia quanto de menor conflito familiar.

Experiências de conflito são relatadas com menor frequência pelos idosos do que por adultos

mais jovens (LANG et al, 2013). Além disso, a incapacidade funcional, a depressão e a

ansiedade limitam a energia disponível para o idoso se engajar em trocas conflituosas.

No segundo grupo, composto pela maioria da amostra, foram observadas associações entre ser

homem, ter melhores condições de saúde física, independência tanto para atividades básicas

instrumentais de vida diária, mas menor participação social e ausência de sintomas de

depressão e de ansiedade. Homens apresentam maior tendência de interromper as atividades

avançadas de vida diária, mesmo que tenham boa saúde, em função da aposentadoria, da perda

de recursos e do menor engajamento em atividades extradomésticas que estão relacionadas à

saúde (BORIM et al, 2011; RIBEIRO et al, 2013). Com isso, apresentam menor envolvimento

social na velhice do que as mulheres, mesmo na presença de condições similares de

funcionalidade física. Quando se trata do risco de depressão e ansiedade, o sexo masculino

está em vantagem, pois as mulheres apresentam pior saúde psicológica do que os homens

(GIORDANO; LINDSTRÖM, 2011).

O segundo grupo apresentou maior frequência de chefia familiar e contribuição total para

sustento familiar. Segundo Camarano e colaboradores (2004), no Brasil, nas famílias cujo

idoso é o chefe da família, predominam aqueles do sexo masculino, mais jovens, com

melhores condições de saúde, cuja renda é central ao orçamento familiar e prevalecem as

transferências descendentes de apoio. Para muitos desses idosos as responsabilidades com

filhos e netos não são diminuídas, pois sua aposentadoria representa uma fonte importante de

sustento da família, mesmo quando o domicílio não é multigeracional. Nos contextos de maior

pobreza fica mais difícil satisfazer as próprias necessidades. Por isso, os idosos tornam-se

111

mais vulneráveis às frustrações do dia-a-dia e ao desgaste das relações entre as gerações

(HINES, 1995).

Apesar da boa saúde física e psicológica, esteve associada às características desse grupo uma

percepção de menor apoio, de menor coesão, de menor hierarquia, de menor clima positivo e

de menor clima negativo. A coesão familiar é um importante componente das relações

familiares. Baixo afeto nos relacionamentos intergeracionais prediz pior qualidade de vida na

velhice (SILVERSTEIN; GIARUSSO, 2010). É possível que as consequências de uma pior

qualidade dos relacionamentos familiares sejam diferentes para homens e mulheres. Por

questões culturais, as mulheres tipicamente relatam maior investimento nos relacionamentos

sociais e favorecem a coesão entre as gerações, ao oferecer suporte e manutenção das ligações

sociais e afetivas. Assim, os efeitos psicológicos de uma pior qualidade dos relacionamentos

familiares podem ser maiores para elas do que para os homens, principalmente se a condição

de dependência estiver presente.

A troca positiva de suporte requer uma comunicação clara da necessidade bem como a

habilidade do provedor de suporte de atender a necessidade expressada pelo idoso. Tanto os

homens idosos quanto seus familiares podem ter expectativas irrealistas a respeito dos

comportamentos de suporte. A não compreensão ou a má comunicação podem interferir tanto

na apropriada provisão de suporte quanto na percepção da adequação do suporte recebido.

Ajudar e receber ajuda são componentes-chave da interação familiar e representam parte do

que significa pertencer a uma unidade coesa. As famílias com membros idosos enfrentam

vários desafios e a percepção de que as necessidades são atendidas relaciona-se com

funcionamento familiar saudável.

O envolvimento dos idosos com sua rede familiar nem sempre traz efeitos positivos. As

famílias podem não estar preparadas para expressar emoções negativas e positivas de forma

adequada, nem para responder apropriadamente a situações de estresse. Com excesso de ajuda

ou ajuda intrusiva ou desnecessária, podem criar um ambiente adverso à expressão de

liberdade e autonomia de seu membro familiar mais velho (REIS et al, 2011). Além disso, se

há a presença de um histórico familiar de situações relacionais mal resolvidas, é menos

provável que o idoso perceba apoio.

112

A percepção de menor hierarquia familiar, apesar da boa saúde física e mental e da posição do

idoso como chefe e provedor da família pode indicar que ele considera que nem seu status e

nem sua autonomia estão sendo respeitados pela família. Essa situação pode dar origem a

problemas relacionados ao controle familiar, ao manejo de recursos e relativos à percepção de

dependência entre as gerações. Estudo de Santos e Dias (2008) mostrou que homens idosos

desejam permanecer na posição de chefes familiares e de norteadores do comportamento

familiar, mas que consideram que o tratamento dado aos mais velhos hoje não os respeita e

valoriza como antigamente e se ressentem disso. A instituição de valores mais igualitários e de

uma cultura mais individualista modificou as relações entre as gerações, antes alicerçadas em

um modelo hierárquico, baseado na autoridade, que valorizava a tradição e a continuidade dos

costumes (BORGES; ROCHA-COUTINHO, 2008). O alto valor dado à individualidade, à

liberdade e à igualdade nas relações pessoais, presentes nas gerações mais jovens, coloca as

escolhas e necessidades individuais acima das familiares. Isso pode ser interpretado pelo idoso

como sinônimo de menor apoio, de menor coesão e de menor hierarquia. Pouca flexibilidade e

pouca capacidade de ajustamento a tais mudanças nos modelos tradicionais de família,

masculinidade, feminilidade e respeito aos mais velhos podem levar ao distanciamento nas

relações intergeracionais familiares, dadas pela percepção tanto de menor clima positivo

quanto de menor clima negativo.

O terceiro grupo foi formado predominantemente por mulheres, em boas condições de saúde

física e psicológica, com uma ou duas doenças, independência em atividades básicas e

instrumentais de vida diária, participação social, ausência de depressão e ansiedade e

contribuição parcial para o sustento familiar.

As mulheres tendem a manter atividades sociais, o contato com sua rede social e atividades

extradomésticas relacionadas ao autocuidado. Essa participação é facilitada quando desfrutam

de boa saúde física e pela redução da responsabilidade nos contextos familiar e doméstico,

como ilustrado pela menor sobrecarga associada à chefia e ao sustento familiar (RIBEIRO et

al, 2013). O envolvimento social funciona como fator protetor contra o isolamento social e

funcional e está associado a mais suporte social, maior bem-estar psicológico e melhor

qualidade de vida na velhice, que favorecem o clima familiar e sua avaliação pelas idosas

113

(THOMAS, 2011). Esse grupo percebeu maior apoio, maior coesão e maior hierarquia

familiar. Quando os idosos não têm limitações funcionais importantes e nem problemas de

saúde psicológica, a satisfação com a dinâmica familiar e o bom relacionamento entre os

membros da família tornam-se mais prováveis. Por se tratar de um grupo mais competente

funcionalmente, a percepção de maior hierarquia relaciona-se com o exercício da autonomia,

da maior participação nas decisões familiares e da manutenção do seu status dentro do sistema

familiar. Perceberam tanto maior clima positivo quanto maior clima negativo, o que indica que

a afetividade também pode ser acompanhada da tensão necessária ao crescimento e ao

amadurecimento da família. Idosos autônomos também brigam pelo que desejam e expressam

seus pensamentos e emoções, o que pode levar à discordância e ao conflito.

Quanto à percepção de maior clima negativo, dependendo dos recursos de saúde, sociais e

econômicos, a ajuda recebida dos familiares pode ser interpretada como intrusiva, por

prejudicar o autoconceito e o senso de autoeficacia quanto à competência funcional e por

fortalecer o estigma de ser um fardo. A maioria dos pais e filhos relata algum grau de tensão

entre si, que se reflete na percepção de proximidade emocional e de coesão. Essas tensões

resultam da competição entre necessidades próprias do desenvolvimento, de conselhos não

solicitados, da frequência de contatos, das formas de expressão de poder, de diferenças de

personalidades ou dos padrões de relacionamento anterior (FINGERMAN; BIRDITT, 2011).

Os pais idosos mencionam conflitos relacionados com os hábitos e as escolhas de estilo de

vida dos filhos adultos, enquanto que os filhos reclamam das formas de comunicação e do

estilo de interação dos pais (CLARKE et al, 1999). Como as mulheres são responsáveis por

manter a família unida e cuidar dos parentes, e como tipicamente descrevem maior

investimento nos relacionamentos sociais e na coesão entre as gerações do que os homens,

elas têm maior probabilidade de avaliar o clima familiar de forma negativa, até mesmo porque

são sobrecarregadas por essas tarefas.

As variáveis que mais contribuíram na formação dos três conglomerados foram o desempenho

de atividades básicas de vida diária, o apoio familiar e o clima familiar positivo. Esses dados

apontam o impacto que a dependência funcional tem para o sistema familiar e o quanto podem

afetar a capacidade assistencial e a provisão de suporte. A crescente dependência dos pais

114

idosos pode levar a um desequilíbrio de poder entre as gerações, além de a história familiar

pregressa influenciar a solidariedade intergeracional na velhice (WETHINGTON; DUSH,

2007). Ao que parece, a afetividade ou o clima positivo e as limitações funcionais são as

dimensão que melhor explicam o funcionamento de famílias com idosos.

Considerações Finais

Este estudo mostrou que o clima familiar positivo, a posição hierárquica e a função que os

idosos ocupam na família, associadas a suas condições de saúde física desempenham papel

importante na explicação do funcionamento familiar na velhice. As diferentes formas pelas

quais a família pode se posicionar diante do papel do idoso e da dinâmica hierárquica

estabelecida entre seus membros afeta de maneira diferente a saúde psicológica de homens e

mulheres idosas, que sofrem mais desvantagens do que aqueles.

Homens e mulheres têm expectativas diferentes com relação à família, especialmente quanto à

hierarquia e quanto à aceitação de mudanças nos papéis geracionais. As mulheres têm maior

expectativa de receber cuidado e apoio familiar do que os homens, pois são mais vulneráveis à

dependência funcional e provavelmente já exerceram o papel de cuidadoras, o que as torna

mais exigentes e conscientes do que desejam do cuidado. Os homens idosos esperam manter

sua posição de autoridade e de norteadores do comportamento familiar. Essas expectativas e a

insistência em cumpri-las pode gerar desgaste nas relações familiares.

Este estudo fornece indícios importantes de como as variáveis de interesse podem estar

associadas a partir de uma análise raramente realizada nesse campo, de modo especial no

Nordeste brasileiro, região com escassos estudos dessa natureza. Dado o impacto importante

das atividades da vida diária no funcionamento social e familiar, esta pesquisa chama a

atenção para a necessidade de aumentar o conhecimento sobre as condições de saúde física e

psicológica em idosos e sobre como as famílias estão se organizando para oferecer o suporte

necessário às necessidades de seus membros que envelhecem.

115

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119

ESTUDO 4

AVALIAÇÕES SOBRE A CONFIGURAÇÃO E O CLIMA FAMILIAR E SATISFAÇÃO

COM AS RELAÇÕES FAMILIARES EM IDOSOS COM DIFERENTES CONDIÇÕES DE

SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA

Introdução

A configuração familiar envolve aspectos objetivos tais como o arranjo de moradia, a posição

do idoso na família, os intercâmbios de ajuda e o desempenho de chefia familiar, determinadas

pelas condições socioeconômicas, pelas necessidades da família e pelas condições de saúde do

idoso. A percepção do idoso sobre o funcionamento familiar diz respeito à sua avaliação sobre

a qualidade das relações, a eficácia do atendimento das suas necessidades e o grau em que as

relações familiares correspondem às expectativas sociais e às suas expectativas pessoais. Os

atributos coesão, apoio, conflito e hierarquia (TEODORO; ALLGAYER; LAND, 2009), assim

como a satisfação com os relacionamentos familiares são os principais indicadores de

funcionalidade familiar (RODRÍGUEZ-SÁNCHEZ et al, 2011).

Teodoro, Allgayer e Land (2009) apontam a coesão e o apoio como as dimensões essenciais

do clima familiar positivo. Coesão significa vínculo emocional e esse reflete no sentimento de

estar conectado ao grupo. Na velhice, as trocas sociais são baseadas principalmente na busca

de proximidade emocional ou coesão (LANG et al, 2013). Avaliar o suporte como positivo e

suficiente atua como moderador do efeito dos eventos estressantes sobre o bem-estar

psicológico dos idosos (HYDE et al, 2011). A percepção de que há pessoas disponíveis para

ajudar em tempos de necessidade afeta a sua saúde física e mental (BATISTONI et al, 2013).

Os mesmos autores (TEODORO; ALLGAYER; LAND, 2009) apontam a hierarquia e o

conflito como características definidoras de clima emocional negativo na família. É provável

que, ao afirmar tal ponto de vista, eles tenham levado em conta a combinação das duas

características ou a incompatibilidade entre os valores dos membros da família quanto ao

120

sentido da hierarquia, porque, em princípio, a hierarquia é um principio fundamental ao

funcionamento dessa instituição social e ao cumprimento dos papeis que lhe são atribuídos.

Ao longo do curso a vida familiar, a maneira como a hierarquia se apresenta sofre mudanças.

Assim, a autoridade parental associada ao afeto, à flexibilidade e à atenção às necessidades é

fundamental ao desenvolvimento das crianças e dos adolescentes, muito embora se espere que

as mudanças cognitivas que ocorrem nesta fase da vida abram mais oportunidades para

conflitos de valores com os pais do que quando os filhos estão na idade escolar, quando o

status cognitivo e social da criança prediz maior harmonia nas relações com os pais. Ou seja,

espera-se que na infância e na adolescência a hierarquia familiar seja presidida pelos pais e

que a partir da adolescência ocorram alterações nas relações de poder entre pais e filhos. Uma

das tarefas evolutivas fundamentais a ser realizada por idosos que perdem independência

física, cognitiva e financeira é a delegação de autoridade e poder aos filhos. Isto caracteriza

uma inversão de papeis na estrutura de poder da família, uma das características básicas das

famílias com membros idosos que não raramente causa conflitos e perda de coesão.

Em suma, em qualquer fase do ciclo vital de seus membros, a hierarquia familiar envolve

influência, controle e adaptabilidade. O que se altera junto com as mudanças evolutivas de

seus integrantes é a força dessas relações e sua combinação com a coesão e o conflito. Em

qualquer fase do curso da vida familiar, o conflito aumenta a ansiedade dos membros. Quando

a coesão é baixa, o funcionamento familiar é significativamente prejudicado (LOWENSTEIN,

2007; FINGERMAN; BIRDITT, 2011). Dito de outra forma, os níveis de coesão e de conflito

na família, associadas ao significado que a hierarquia tem para seus integrantes, predizem a

qualidade das relações intergeracionais e as consequências dessa qualidade sobre a

funcionalidade da família e sobre bem-estar de seus membros.

Os estudos de Pavarini et al. (2006), Silva; Rabelo e Queroz (2010), Santos; Pavarini; Barham

(2011) e Paiva et al. (2011) mostraram que a maioria dos idosos relata satisfação com os

relacionamento familiares. As mulheres apresentam-se com níveis mais baixos de satisfação,

assim como os idosos que moram sós ou em arranjos mistos (com pessoas fora da família) e os

que não esperam ser cuidados por um familiar. Nos estudos de Torres et al. (2009) e Torres et

121

al. (2010), com idosos dependentes, foram observadas taxas altas de disfunção familiar. A

necessidade de cuidado é um evento estressante que exige da família a mobilização de seus

recursos de enfrentamento (PIERCY, 2010). Os idosos com limitações funcionais importantes

tem maior risco de depressão (BATISTONI et al, 2013) e ansiedade (VINK; AARTSEN;

SCHOEVERS, 2008) e estão mais vulneráveis a viver em arranjos domiciliares não

continentes (CAMARANO; KANSO, 2010).

A convivência com membros idosos doentes, com incapacidades físicas e com piores

condições de saúde psicológica propõe à família um conjunto de desafios com forte potencial

para dar origem a novas configurações (por exemplo, coabitação entre membros idosos e não

idosos) e a novas formas de funcionamento. Conflitos e tensões historicamente existentes

dentro das famílias tendem a ser exacerbadas pela enfermidade de membros idosos. Lidar com

essas novas condições exige a elaboração de conflitos e a busca de alternativas e de novos

recursos pelos idosos e pelos demais membros da família, em favor da harmonia, da

funcionalidade e da estabilidade familiar (TORRES et al, 2010; SANTOS; PAVARINI;

BARHAM, 2011). Por outro lado, os desafios gerados pela presença de idosos doentes e

incapacitados no seio da família podem ser veículo positivos de mudança, reestruturação e

fortalecimento dos vínculos familiares (RESENDE et al, 2008).

Necessitar de um cuidador e permitir ser cuidado é um longo processo de negociação e

ajustamento, que envolve expectativas e a disponibilidade de suporte (SILVA; BOUSSO;

GALERA, 2009). A depressão e a ansiedade são condições psicológicas associadas à

desregulação emocional e tem impacto sobre a percepção de suporte social e de

funcionamento familiar (WERNER-SEIDLER et al, 2012; CARL et al, 2013). O gênero e a

idade também tem influência, pois determinam diferentes papéis e funções nas relações

familiares (CAMARGOS; RODRIGUES; MACHADO, 2011).

A percepção de que as necessidades individuais e coletivas são respondidas é um indicador de

funcionamento familiar saudável e de clima familiar positivo. A disfunção familiar se

caracteriza pela dificuldade de lidar com os eventos estressantes de forma eficaz. O suporte

familiar satisfatório reflete a força da ligação emocional estabelecida entre os membros de

122

uma família, sua adaptabilidade às circunstâncias desafiadoras e o compartilhamento de apoio,

afeto, estima e gratificação. Famílias com idosos são consideradas funcionais quando aptas a

absorver e a manejar as situações de crise de forma realista e adequada, bem como a cumprir e

a harmonizar suas funções essenciais. Maior grau de funcionalidade familiar indicada por

coesão, organização e apoio corresponde a níveis mais altos de qualidade de vida percebida

por seus membros idosos (SILVERSTEIN; GIARRUSSO, 2010).

As transformações na sociedade contemporânea afetaram a convivência familiar e sua

organização e fizeram emergir novas formas de relacionamento entre as gerações e de funções

que o idoso pode ocupar no sistema familiar. A configuração e a dinâmica da família, a

natureza dos vínculos e dos relacionamentos que a caracterizam e as condições de saúde física

e psicológica de seus integrantes formam um sistema relacional e emocional complexo. A

literatura sobre família no Brasil é rica e vasta no campo da infância e juventude, mas escassa

quando se trata dos idosos. Conhecer o ambiente familiar a partir da perspectiva dos idosos

pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de intervenção mais eficazes de

promoção da saúde, contribuir para o esclarecimento do impacto de diferentes condições

físicas e psicológicas sobre a família e fundamentar programas direcionados a comunidades

menos favorecidas.

O objetivo desse estudo foi identificar, a partir da percepção de idosos, as relações entre a

idade, o gênero, as condições de saúde física e psicológica dos idosos, a configuração da

família a qual pertencem e o funcionamento familiar indicada pela satisfação com os

relacionamentos familiares e a avaliação sobre o clima familiar.

Método

Participantes e procedimentos

O campo selecionado para estudo foi Santo Antonio de Jesus, Estado da Bahia – Brasil, cujo

papel no setor da saúde é importante no Recôncavo Baiano. Tem população total de 90.985

habitantes, sendo que 9149 (7983 residentes na zona urbana e 1166 na zona rural), ou 10% da

123

população total, têm 60 anos ou mais. O município tem 20 unidades básicas de saúde (UBS)

localizadas na zona urbana. Dente elas, foi selecionada a que tinha o maior número de idosos

cadastrados, o que correspondeu a 14,5% do total de pessoas cadastradas e a 16,8% dos idosos

residentes na cidade. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica ano 2010,

nessa unidade estavam cadastradas 2.754 famílias que somavam 9.234 pessoas, dentre os

quais 1344 com 60 anos e mais. O tamanho da amostra foi fixado em 134 idosos, para um

nível de confiança de 90% e para erro amostral de 5%.

Com a ajuda de agentes comunitários de saúde, foram realizados a identificação e o

arrolamento dos domicílios com idosos localizados em todas as 21 micro-áreas abrangidas

pela UBS selecionada. Dentre os domicílios com idosos identificados, foram sorteados 134,

que foram visitados para efeito de recrutamento. Quando os endereços não eram encontrados,

ou quando os idosos não eram localizados por motivos de viagem, falecimento, doença,

internação ou mudança de endereço, ou ainda, quando não atendiam aos critérios de

elegibilidade e inclusão, buscava-se outro endereço previamente arrolado entre os que tinham

idosos em sua estrutura. Esse outro endereço ficava na mesma rua. O agente comunitário de

saúde e pessoas residentes na micro-área auxiliaram nessa identificação.

Os recrutadores foram instruídos para considerar os seguintes critérios de elegibilidade: idade

igual ou superior a 60 anos; residência permanente na região e no domicílio; compreensão das

instruções; interesse em participar e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Como critério de inclusão foi adotada a pontuação referente as notas de corte apresentadas por

Brucki et al (2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão no Mini-Exame

do Estado Mental –MEEM (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et.

al., 1994), um teste de rastreio de demências comumente usado em estudos populacionais.

Foram visitados 207 domicílios com idosos, dos quais sete (3,4%) não cumpriam um ou mais

critérios de elegibilidade. Sessenta e seis idosos (31,9%) pontuaram abaixo da nota de corte no

MEEM, razão pela qual foram excluídos. Em cada domicilio, todos os idosos eram

entrevistados com vistas à seleção para participação no estudo e a escolha do participante era

baseada na maior pontuação obtida no Mini-Exame do Estado Mental. Era solicitado ao idoso

124

que a entrevista ocorresse em um local da casa que pudesse proporcionar maior privacidade e

tranquilidade, evitando-se a interrupção por outras pessoas. A coleta durou de duas a três

visitas de 2 horas cada uma, em média.

A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria

Milza (FAMAM), do município de Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011), de

acordo com a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), do Ministério da

Saúde do Brasil. Todos os idosos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Foi garantido a todos o direito de abandonar a pesquisa a qualquer momento. Aos que foram

excluídos com base na pontuação no MEEM foi dito que a pesquisa tinha diferentes formas de

coleta de dados e que se agradecia sua participação naquele momento.

Variáveis e instrumentos

Status cognitivo. Foi utilizado o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN,

MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), teste de rastreamento que permite uma

avaliação global do funcionamento cognitivo quanto a orientação espacial e temporal,

memória, cálculo, linguagem e praxias. As notas de corte utilizadas foram as de Brucki et al

(2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão: 17 para os analfabetos, 22

para os idosos com 1 a 4 anos de escolaridade, 24 para os que tinham de 5 a 8 e 26 para os que

tinham 9 anos ou mais de escolaridade.

1. Características sociodemográficas. Foram avaliadas a idade (agrupada em duas

faixas - 60 a 74 anos e 75 anos ou mais) e o gênero: feminino x masculino.

2. Configuração familiar. Compreendeu a variáveis e itens que se seguem.

2.1. Arranjos de moradia (com base na pergunta: com quem o(a) sr(a) mora?, com

opções para a indicação de sozinho e com o cônjuge ou companheiro, filhos, netos,

outros parentes e pessoas de fora da família). As respostas foram agrupadas nas

categorias sozinho, com o cônjuge ou companheiro, com o cônjuge e descendentes,

com descendentes e outros tipos de arranjo);

2.2. Chefia familiar (com base na pergunta: quem é o chefe da família? As respostas

foram agrupadas nas opções sim ou não para a chefia do idoso).

125

2.3. Contribuição financeira do idoso para o sustento da família (uma pergunta com

as alternativas total, parcial ou nenhuma).

3. Condições de saúde física:

3.1. Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados. Doenças

crônicas diagnosticadas por médico no ultimo ano (nove doenças, com respostas

dicotômicas) e sinais e sintomas (total de doze com respostas dicotômicas), ambas

agrupadas nas categorias nenhuma; 1 a 2; 3 ou mais (NERI; GUARIENTO, 2011);

3.2. Índice de Independência nas Atividades de Vida Diária (KATZ et al, 1963;

LINO et al, 2008). Foi obtido mediante escala de 6 itens com três possibilidades de

resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para banho, vestir-se,

toalete, transferência, controle esfincteriano e alimentação. As respostas foram

agrupadas em: independente, dependência parcial e dependência total.

3.3. Desempenho de atividades instrumentais de vida diária (LAWTON; BRODY,

1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007), mediante escalas com três possibilidades

de resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para telefonar, usar

transportes, compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de medicação e manejo de

dinheiro. As respostas foram agrupadas em: independente, dependência parcial e

dependência total.

3.4. Envolvimento social: a avaliação foi baseada em autorrelato sobre a

participação em atividades físicas, em centro de convivência, na comunidade e

religiosas (quatro questões com respostas que foram agrupadas em sim ou não). Os

dados foram categorizados pela mediana, em menor ou maior envolvimento social.

4. Condições de saúde psicológica:

4.1. Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA;

ALMEIDA, 1999) com 15 perguntas tipo sim x não, a respeito de como o idoso

havia se sentido durante a última semana, os quais referem-se a humores disfóricos.

Trata-se escala de rastreio de depressão, com nota de corte > 6 para depressão leve

e > 11 para depressão grave. Posteriormente, foram reunidas as categorias para

analises dicotômicas (sim x não).

4.2. Inventário de Ansiedade de Beck – BAI (CUNHA, 2001), com 21 itens

versando sobre sintomas comuns de ansiedade e perguntando como o indivíduo

126

sentiu-se na última semana, com relação a cada um deles. Cada item apresenta

quatro possibilidades de resposta A nota de corte para ansiedade leve é >11, para

ansiedade moderada > 20 e para ansiedade grave, > 31, numa pontuação que pode

variar entre 1 e 63 pontos. Posteriormente, foram reunidas as categorias leve,

moderada ou grave, para analises dicotômicas (sim x não).

5. Avaliação do funcionamento familiar

5.1. APGAR da Família (SMILKSTEIN, 1978; BRASIL, 2006; DUARTE, 2001),

que avalia a satisfação com as relações familiares em cinco domínios: adaptação,

companheirismo, desenvolvimento, afetividade e capacidade resolutiva. São cinco

questões avaliadas de 0 (nunca), 1 (algumas vezes) ou 2 (sempre). O escore de 0 a

4 indica elevada disfunção familiar, 5 e 6 moderada disfunção familiar e 7 a 10 boa

funcionalidade familiar. Posteriormente, para analises dicotômicas foram reunidas

as categorias elevada + moderada em disfunção familiar X boa funcionalidade.

5.2. Clima familiar. Foi avaliado por meio do Inventário do Clima Familiar – ICF,

instrumento construído por Teodoro (2006). São 22 itens avaliados em uma escala

de 5 pontos (1= de jeito nenhum; 2=pouco; 3=mais ou menos; 4=muito;

5=completamente) relativos a quatro domínios: apoio (suporte dado e recebido na

família) coesão (vínculo emocional existente entre os membros da família),

conflito (relação agressiva e conflituosa existente entre os membros da família) e

hierarquia (nível de controle e poder no sistema familiar). Os dados foram

agrupados pela mediana, em maior ou menor percepção quanto aos quatro

domínios avaliados e em maior ou menor percepção de clima positivo (apoio +

coesão) e de clima negativo (hierarquia e conflito).

Análise de dados

Com o objetivo de estudar o perfil da amostra, foi feita análise de conglomerados mediante o

método da partição. A análise comparativa da composição dos conglomerados obtidos foi feita

mediante os testes qui-quadrado e Exato de Fisher. O nível de significância adotado para os

testes estatísticos foi de 5%.

127

Resultados

A idade dos participantes variou de 60 a 95 anos, com média de 72 anos e desvio-padrão de 8

anos. Na análise de conglomerados foi utilizado o método de partição, estabelecendo a priori a

criação de três clusters, cujos resultados podem ser observados na tabela 1. A composição do

conglomerados ou grupos foi a seguinte:

Grupo 1 (n=4; 3% da amostra): predominantemente formado por idosos com dependência

total ou parcial em ABVDs, dependência total em AIVDs, depressão e ansiedade; satisfeitos

com a adaptação, o companheirismo, o desenvolvimento e a capacidade resolutiva da família,

com percepção de boa funcionalidade familiar; e com percepção de menor apoio, menor

conflito e menor clima familiar positivo;

Grupo 2 (n = 22; 16,4% da amostra): predominantemente formado por idosos independentes

para ABVDs e para AIVDs, com depressão e com ansiedade; insatisfeitos com a adaptação, o

companheirismo, o desenvolvimento, a afetividade e a capacidade resolutiva da família e com

disfunção familiar; com percepção de menor apoio, menor coesão, menor clima positivo e

maior conflito.

Grupo 3 (n = 108; 80,6% da amostra): predominantemente formado por idosos com

independência para ABVDs e para AIVDs, sem depressão e sem ansiedade; satisfeitos com a

adaptação, o companheirismo, o desenvolvimento, a afetividade, a capacidade resolutiva e

com boa funcionalidade da família; com percepção de maior apoio, maior coesão e maior

clima familiar positivo e menor conflito.

Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Grupos Frequência RMS2 (Desvio-padrão)

Distância máxima observada do centro

Cluster mais próximo

Distância entre os centróides do grupo

1 04 1.0596 4.9610 3 6.2728

2 22 0.9686 6.4268 3 5.5416

3 108 0.8673 6.4892 2 5.5416

128

A formação com três clusters teve um R 2 de 0.221, ou seja, explicou 22.1% da variabilidade

dos dados. As variáveis que mais contribuíram para a formação dos conglomerados foram

desempenho de ABVD (R 2 = 0,816) e satisfação com a dinâmica de funcionamento familiar

(R2 = 0,642), conforme pode ser observado na tabela 2.

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis Desvio-padrão Coeficiente de determinação

RSQ/(1-RSQ)

Gênero 1.00211 0.010878 0.010998

Idade 1.00093 0.013209 0.013386

Arranjos de moradia 1.00473 0.005707 0.005740

Chefia familiar 1.00670 0.001788 0.001791

Contribuição para o sustento família 1.00288 0.009361 0.009450

N° doenças autorrelatadas 0.98080 0.052493 0.055402

N° sinais e sintomas autorrelatadas 0.98803 0.038479 0.040018

Envolvimento social 1.00462 0.005914 0.005949

ABVDs 0.43197 0.816204 4.440819

AIVDs 0.95726 0.097426 0.107942

Depressão 0.97824 0.057438 0.060938

Ansiedade 0.93627 0.136572 0.158174

Adaptação 0.74643 0.822217 0.451218

Companheirismo 0.58594 0.661837 1.957154

Desenvolvimento 0.64207 0.593939 1.462687

Afetividade 0.56847 0.681701 2.141697

Capacidade resolutiva 0.65705 0.574774 1.351692

Satisfação dinâmica familiar 0.60232 0.642671 1.798540

Apoio 0.95950 0.093202 0.102781

Coesão 0.97152 0.070340 0.075662

Conflito 0.94961 0.111793 0.125863

Hierarquia 1.00469 0.005770 0.005804

Clima positivo 0.92986 0.148355 0.174198

Clima negativo 0.99153 0.031660 0.032695

Total 0.88911

0.221364 0.284297

A Tabela 3 apresenta dados comparativos sobre a distribuição da amostra quanto à

configuração familiar, quanto às condições de saúde física e psicológica e quanto ao

funcionamento familiar. Observa-se que as variáveis que se relacionaram foram as AIVD, as

129

ABVD, a ansiedade, a depressão, a adaptação, o companheirismo, o desenvolvimento, a

afetividade, a capacidade resolutiva, a satisfação com a dinâmica familiar, o apoio, a coesão, o

conflito e o clima positivo. Não se associaram significativamente ente si ou às demais

variáveis: idade, gênero, arranjos de moradia, chefia familiar, contribuição para o sustento da

família, envolvimento social, número de doenças, sinais e sintomas, hierarquia e clima

negativo, sinal de que se distribuíram de forma similar entre os grupos.

Houve um percentual superior de idosos de 60 a 74 anos nos grupos 2 e 3 e metade no grupo

1. A maioria nos três grupos foi composta por mulheres, por arranjos familiares com cônjuge

e/ou descendentes, por chefes de família, e por idosos com menor envolvimento social. Nos

grupos 1 e 2 observou-se um maior percentual de contribuição total para o sustento familiar. A

maior parte do grupo 1 relatou ter 3 ou mais doenças enquanto os grupos 2 e 3 duas ou menos,

mas os três grupos relataram ter 3 ou mais sinais e sintomas. Predominou no grupo 1 idosos

com alguma dependência em ABVDs e dependência total em AIVD e nos grupos 2 e 3 idosos

independentes. A presença de depressão e ansiedade foi significativamente predominante nos

grupos 1 e 2.

Os grupos 1 e 2 opõem-se ao Grupo 3, de maneira que os dois primeiros apresentaram

avaliações mais negativas do clima familiar, embora o grupo 1 tenha apresentado boa

funcionalidade familiar bem como o grupo 3. O grupo 2 contrasta com o grupo 3 na medida

em que são funcionalmente independentes, mas com condições psicológicas e avaliações

familiares diferentes.

130

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada das variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis Categorias Amostra total Conglomerados (%) n % 1 2 3 Valor-p*

Idade 60-74 anos 89 66,4 50,0 77,3 64,8 0,381 ≥75 anos 45 33,6 50,0 22,7 35,2 Gênero Feminino 104 77,6 100,0 72,7 77,8 0,598 Masculino 30 22,4 0 27,3 22,2 Arranjos de moradia Sozinho 24 17,9 25,0 27,3 15,8 0,705

C/ cônjuge/companheiro 10 7,5 0 4,5 8,3 C/ cônjuge e descendentes 32 23,9 25,0 18,2 25,0 Com descendentes 55 41,0 50,0 31,8 42,6 Outros 13 9,7 0 18,2 8,3 Chefia familiar Sim 97 72,4 75,0 68,2 73,2 0,835 Não 37 27,6 25,0 31,8 26,8 Contribuição para o sustento família

Total 66 49,3 75,0 54,5 47,2 0,727 Parcial 59 44,0 25,0 36,4 46,3

Nenhuma 09 6,7 0 9,1 6,5 Envolvimento social Menor 88 65,7 75,0 72,7 63,9 0,734

Maior 46 34,3 25,0 27,3 36,1 N° doenças autorrelatadas

Nenhuma 18 13,4 0 13,6 13,9 0,051 1-2 70 52,3 0 40,9 56,5

≥3 46 34,3 100,0 45,5 29,6 N° sinais e sintomas autorrelatadas

Nenhum 12 9,0 0 0 11,1 0,295 1-2 42 31,3 25,0 22,7 33,3 ≥3 80 59,7 75,0 77,3 55,6

ABVDs Independente 129 96,3 0 95,4 100,0 <0,001 Dependência parcial 03 2,2 50,0 4,6 0 Dependente 02 1,5 50,0 0 0 AIVDs Dependência total 08 6,0 75,0 13,6 1,8 <0,001 Dependência parcial 48 35,8 25,0 40,9 35,2 Independência 78 58,2 0 45,5 63,0 Depressão Sim 23 17,2 50,0 31,8 13,0 0,018 Não 111 82,8 50,0 68,2 87,0 Ansiedade Sim 31 23,1 75,0 50,0 15,7 <0,001 Não 103 76,9 25,0 50,0 84,3 Adaptação Insatisfeito 25 18,7 25,0 77,3 6,5 <0,001 Satisfeito 109 81,3 75,0 22,7 93,5 Companheirismo Insatisfeito 23 17,2 0 86,4 3,7 <0,001 Satisfeito 111 82,8 100,0 13,6 96,3 Desenvolvimento Insatisfeito 25 18,7 0 86,4 5,6 <0,001 Satisfeito 109 81,3 100,0 13,6 94,4 Afetividade Insatisfeito 26 19,4 50,0 90,9 3,7 <0,001 Satisfeito 108 80,6 50,0 9,1 96,3 Capacidade resolutiva

Insatisfeito 21 15,7 25,0 77,3 2,8 <0,001 Satisfeito 113 84,3 75,0 22,7 97,2

Satisfação dinâmica familiar

Disfunção familiar 19 14,2 0 77,3 1,8 <0,001 Boa funcionalidade 115 85,8 100,0 22,7 98,2

Apoio Menor 78 58,2 75,0 90,9 50,9 <0,001 Maior 56 41,8 25,0 9,1 49,1 Coesão Menor 76 56,7 50,0 86,4 50,9 0,004 Maior 58 43,3 50,0 13,6 49,1 Conflito Menor 68 50,7 75,0 13,6 57,4 <0,001 Maior 66 49,3 25,0 86,4 42,6 Hierarquia Menor 72 53,7 50,0 45,4 55,6 0,702 Maior 62 46,3 50,0 54,6 44,4 Clima positivo Menor 72 53,7 75,0 95,5 44,4 <0,001 Maior 62 46,3 25,0 4,5 55,6 Clima negativo Menor 67 50,0 75,0 31,8 52,8 0,140 Maior 67 50,0 25,0 68,2 47,2 *Teste Exato de Fisher; diferença significativa se p≤0,05.

131

Discussão

O primeiro grupo foi composto por idosos que requerem cuidados básicos e instrumentais de

vida diária. Um momento de transição importante na família é quando os pais idosos, que

cuidaram e deram suporte aos filhos ao longo de toda a vida, precisam ser cuidados. Esse

evento afeta o equilíbrio da estrutura familiar e exige negociação de tarefas, flexibilidade e

capacidade de ajustamento às novas demandas. O estresse vivenciado à essa transição pode

associar-se a prejuízo à funcionalidade familiar, até que a família se reorganize em um novo

modo de funcionamento. A assimilação da situação de cuidar, a resolução dos problemas dela

advindos, a organização necessária para o enfrentamento e para a manutenção dos vínculos

familiares dependem da história familiar pregressa.

Além da dependência funcional, o primeiro grupo pontuou para depressão e ansiedade. O

comprometimento funcional e a fragilidade na velhice está associada a estas condições

psicológicas (NÍ MHAOL´AIN et al, 2012) e a níveis mais baixos de bem-estar,

possivelmente em decorrência de uma crise de identidade refletida em resposta psicológica

mal adaptativa a um evento de transição desafiador e às perdas em saúde (ANDREW; FISK;

ROCKWOOD, 2012). A dependência traz mudanças na identidade, na imagem corporal e

exige o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento. Para os idosos nessas condições, a

presença de outras pessoas que valorizem sua história e que validem os rituais diários que

ancoram sua experiência é vital para sua qualidade de vida (NICHOLSON et al, 2012).

Os idosos do primeiro grupo mostraram satisfação com os relacionamentos familiares com

relação à adaptação, ao companheirismo, ao desenvolvimento e à capacidade resolutiva. Por

outro lado, na avaliação do clima familiar perceberam menor apoio e menor clima positivo,

indicando uma ponderação mais negativa tanto da proximidade emocional quanto da

reciprocidade nas relações, mesmo tendo mostrado satisfação com as relações familiares no

APGAR. Ao que parece, a avaliação da família foi diferente quando feita de forma geral pela

satisfação e quando avaliada por domínios mais específicos que exploraram mais de perto

aspectos comportamentais, cognitivos e afetivos. É possível que os idosos tenham sido

realistas ao avaliarem suas circunstâncias, demandas situacionais e estressores ao

132

reconhecerem que recebem alguma assistência, mas que a família ainda não foi capaz de

responder a todas as necessidades que emergem nessa condição. No entanto, não se sabe como

essas famílias funcionavam previamente e se essas características refletem apenas um padrão

de funcionamento que foi estabelecido ao longo do ciclo de vida familiar.

Além disso, é possível que o fato do primeiro grupo, que é a minoria da amostra, ter

apresentado satisfação com os relacionamentos familiares, mas percepção de menor apoio e

clima familiar positivo, não tenha a ver só com as diferenças nos instrumentos. O suporte de

familiares a idosos dependentes é seletivo e as transferências de apoio não são equivalentes de

todas as partes. Isso significa que eles podem estar satisfeitos com o apoio recebido de alguns

membros, mas não de todos, pois não são todos que assumem os cuidados ou estão

sensibilizados com as necessidades dos idosos. E tem a questão da transferência dos recursos

do idoso na família, o que pode deixar alguns filhos ou parentes insatisfeitos, o que por sua

vez pode resultar em problemas na percepção de coesão e de apoio na família como um todo.

O volume da assistência está positivamente associado à proximidade emocional

(SILVERSTEIN, 2006), o que sugere que eles estejam sendo cuidados, mas não da forma

como gostariam ou esperam. Porém, é preciso destacar que os idosos tendem a avaliar

positivamente a sua família porque isso protege seu autoconceito e a sua autoestima. Avaliar

negativamente a família pode significar insucesso pessoal e ameaça ao senso de

autorrealização.

A percepção de suporte social representa diferenças individuais associadas ao ambiente e às

interações sociais. Baixa percepção de suporte social está relacionada à depressão em vários

estudos, no entanto pouco se sabe sobre quais aspectos do suporte são mais afetados e de que

maneira (MARROQUÍN, 2011). Na presença de dependência, as expectativas socialmente

normativas com relação ao cuidado de idosos pelos familiares podem apresentar diferentes

efeitos sobre a satisfação e sobre os afetos positivos. A percepção de que o suporte é positivo

e suficiente parece ter efeitos benéficos sobre as emoções quando quem o recebe percebe

equilíbrio nas trocas. Esse efeito pode estar relacionado aos custos do suporte quando é

socialmente visível, tais como o sentimento de dívida, de incompetência ou de baixo senso de

autoeficácia (BOLGER; AMAREL, 2007).

133

A percepção de menor conflito familiar foi predominante no primeiro grupo, o que pode

indicar que esta família esteja ainda se ajustando às novas necessidades do idoso, o que afetou

a qualidade positiva das relações, mas não a negativa. Além disso, pode sugerir uma forma

passiva de enfrentamento como distanciar-se de situações conflituosas a fim de preservar

recursos físicos, sociais e psicológicos, especialmente porque apresentaram comprometimento

funcional.

No segundo grupo, associaram-se a independência funcional, uma pior condição psicológica,

insatisfação com a dinâmica de funcionamento familiar (em todos os domínios), e a percepção

de menor apoio, menor coesão e menor clima positivo e maior conflito. As relações

interpessoais influenciam a regulação emocional e esta relação é bidirecional. A depressão é

uma experiência emocional caracterizada por baixo afeto positivo e alto afeto negativo, por

uma visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro e por uma regulação mal adaptativa da

emoção e, esses fatores, estão relacionados com baixo suporte social, menor proximidade com

outras pessoas e menor satisfação social. A habilidade de regular e manejar as emoções de

forma adaptativa está associada com a satisfação com os relacionamentos sociais e com mais

interações sociais positivas e menos interações negativas com outras pessoas (MARROQUÍN,

2011).

Não se sabe se a disfunção familiar contribuiu para a maior sintomatologia depressiva ou o

contrário, mas sabe-se que os familiares podem perpetuar os sintomas psiquiátricos do idoso

bem como o idoso pode intensificar seus sintomas e a percepção de disfuncionalidade familiar

em decorrência da desregulação emocional própria da depressão (BLAZER, 2003). O conflito

familiar está associado aos transtornos de ansiedade (PRIEST; DENTON, 2012), e afeta

significativamente o funcionamento familiar quando a coesão é baixa. Interações negativas e

conflituosas podem indicar uma dificuldade em equilibrar as necessidades individuais e as da

unidade familiar.

A percepção de maior conflito familiar observado no segundo grupo pode ter relação com as

tensões advindas da autonomia e independência dos idosos. A autonomia é um valor cultural

importante e um anseio de pessoas de todas as idades. A perda de independência física,

134

cognitiva e financeira, com a consequente necessidade de aceitação de ajuda e a mudança de

papeis familiares é um grande desafio na velhice. Conflitos podem emergir nos

relacionamentos familiares com relação ao controle e ao manejo de recursos, à tomada de

decisões, às diferenças em valores e expectativas quanto ao cumprimento de papéis ou devido

a uma percepção inapropriada de dependência de uma geração em relação a outra

(SILVERSTEIN; BENGTSON, 1994).

Os idosos do segundo grupo são independentes, mas com piores condições psicológicas, não

se sabe se antecedentes ou consequentes às avaliações dos idosos sobre as relações familiares.

De todo modo, a necessidade de suporte social é latente. A troca positiva de suporte social

requer uma comunicação clara da necessidade bem como a habilidade do provedor de suporte

encontrar a necessidade expressada. Os indivíduos podem ter expectativas irrealistas de

comportamentos de suporte por parte de familiares, e a não compreensão ou a má

comunicação podem interferir tanto na apropriada provisão de suporte quanto na percepção da

adequação do suporte recebido. A comunicação é um condutor vital na provisão de suporte e

interfere na satisfação com a reorganização de papeis, na coesão e nos conflitos familiares. O

suporte familiar bem intencionado, mas equivocado, pode resultar em superproteção ou em um

aconselhamento negativo e mal informado.

Toda troca de suporte abarca custos e benefícios e o envolvimento dos idosos com sua rede

social nem sempre traz efeitos positivos. As famílias podem não estar preparadas para

expressar emoções negativas e positivas de forma adequada, nem para responder

apropriadamente a situações de estresse. Podem criar um ambiente adverso à expressão de

liberdade e autonomia de seu membro familiar mais velho (REIS et al, 2011). Podem ser

excessivamente críticos, negligentes, exigentes, insensíveis e desrespeitosos, com prejuízos à

saúde e ao bem-estar dos idosos.

A qualidade emocional das ligações familiares influencia o bem-estar emocional, e na velhice,

a proximidade emocional (percepção de afetuosidade física, verbal e emocional) é o principal

mecanismo psicológico de regulação dos relacionamentos sociais e do esforço empreendido na

manutenção desses relacionamentos (Lang et al, 2013). Nota-se que a coesão (domínio do

135

ICF) e a afetividade (domínio do APGAR) dizem respeito à proximidade emocional no

contexto familiar e foram avaliados negativamente nesse conglomerado. Segundo Priest e

Denton (2012), em famílias latinas a coesão, uma característica dessa cultura, está associada

com menor estresse e problemas de ansiedade e inclui priorizar as obrigações familiares,

honrar a família e usá-la como referência para a definição de self.

No terceiro grupo, que contem a maior parte da amostra, estão associadas à independência

funcional, uma boa saúde psicológica e percepção de boa funcionalidade familiar, satisfação

com os relacionamentos familiares e avaliações mais positivas do clima familiar.

As avaliações dos idosos deste grupo podem ter sido afetadas pela independência funcional e

pela ausência de sintomas depressivos e de ansiedade nos idosos, pelo alto grau de

adaptabilidade das suas famílias ou, mas provavelmente por ambos os fatores. Essa

adaptabilidade familiar reflete-se em maior resiliência, que, ao mesmo tempo, possibilita aos

idosos um ajustamento positivo frente aos desafios da velhice e o atendimento mais adequado

das necessidades dos membros da família (MARIN; HUBER, 2011).

Os padrões de expressão emocional positiva e negativa contribuem para a socialização da

emoção e fazem parte de um conjunto de regras estabelecidas para sua expressão na família.

Relações familiares positivas e um ambiente coeso dão o tom de aceitação para a experiência

emocional e para a expressão de necessidades (FOSCO; GRYCH, 2012). Quando coerente

com o estado interno das pessoas, a expressão de emoções positivas leva a níveis mais altos de

funcionamento psicológico ao aumento da conectividade social (MAUSS et al, 2011).

O terceiro grupo caracterizou as respectivas famílias como funcionais, sugerindo que elas têm

boa capacidade de absorver e de lidar com as situações de crise de forma realista e adequada e

de cumprir e harmonizar suas funções essenciais. Suas avaliações sugerem que são robustos o

vinculo emocional e o compartilhamento de afeto e apoio nas famílias. O funcionamento

psicológico positivo dos idosos observado nesse grupo deve ter relações recíprocas com essas

características das famílias.

136

Conclusão

Os dados apontaram que boa saúde física está associada a avaliações positivas sobre a

funcionalidade familiar, mas esta associação pode ser alterada na presença de piores condições

psicológicas. Idosos funcionalmente independentes podem se encontrar em duas situações:

aqueles que percebem um funcionamento familiar saudável ou aqueles que percebem o

inverso. Neste último caso, não se tem clareza das relações de causa e efeito entre a presença

de depressão e ansiedade e a pior avaliação familiar, mas pode-se dizer que estas condições

estão associadas e apontam a interrelação entre a desregulação emocional própria destas

condições psicológicas e os padrões de interação familiares estabelecidos e a capacidade

destas famílias de atender às demandas desse idoso. Ao mesmo tempo, as famílias com idosos

dependentes podem ter dificuldades em responder às necessidades emergentes do idoso de

maneira que a dependência funcional está associada à disfuncionalidade familiar e com piores

desfechos de saúde psicológica para os idosos. A qualidade das relações familiares pode

interferir na provisão de suporte.

Embora neste estudo se tenha priorizado a percepção do idoso, a inclusão de um único ponto

de vida dificulta o entendimento do funcionamento familiar como um todo e dos fatores que

interferem na qualidade das relações familiares e na provisão de suporte. Dessa maneira,

sugere-se uma abordagem multireferencial e multidimensional nos estudos sobre a família de

idosos.

Referências

ALMEIDA O. P; ALMEIDA, S. A. Short version of the geriatric depression scale: a study of their validity for the diagnosis of major depressive episode according to ICD-10 and DSM-IV. International Journal of Geriatric Psychiatric, v. 14, n. 10, p. 858-865, 1999.

ANDREW, M. K.; FISK, J. D.; ROCKWOOD, K. Psychological well-being in relation to frailty: a frailty identity crisis? International Psychogeriatrics, v.24, n.8, p. 1347-53, 2012.

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137

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140

CONCLUSÕES

Neste documento acadêmico, foram apresentados quatro estudos descritivos sobre a percepção

de idosos quanto à configuração (tipo de arranjo familiar, chefia familiar e contribuição dos

idosos para o sustento da família) e ao funcionamento de suas respectivas famílias (satisfação

com os relacionamentos familiares e clima familiar), considerando-se o gênero, a idade, as

condições psicológicas indicadas por depressão e ansiedade e as condições de saúde indicadas

por desempenho funcional, por número de doenças e de sinais e sintomas e pelo envolvimento

social.

Análises multivariadas baseadas em distribuições de frequência de um conjunto de variáveis

categóricas, caso da análise de conglomerados, não indicam nem correlações e nem o peso

relativo de certas variáveis sobre outra. Ao contrario, são uteis para indicar as tendências

gerais da distribuição conjunta das variáveis. São baseadas no cálculo das distâncias

euclidianas entre as variáveis estudadas, num espaço multiplano. Em seguida as variáveis são

agrupadas conforme a proximidade geométrica entre elas e o pesquisador procura identificar

grupos que façam sentido no universo de variáveis estudadas (PEREIRA, 1999). Os

agrupamentos são comparados com a teoria e com dados de pesquisa e com base nessas

comparações, são interpretados.

Em todos os estudos entraram as mesmas variáveis sociodemograficas (idade e gênero), as

condições de saúde física e psicológica dos idosos, e a configuração familiar. A diferença

entre os estudos esteve em inserir uma de cada vez em cada um deles as diferentes variáveis

relativas à família: satisfação com os relacionamentos familiares e clima familiar e ambas no

quarto estudo. Essa forma de atuar com as variáveis na análise de dados substitui com

elegância e economia, análises de regressão univariada e multivariada, ou de análises

multigrupos e multiníveis.

O status atual do conhecimento brasileiro sobre as relações focalizadas nestes estudos permite

que tenha sido feita opção por uma abordagem multivariada da frequência dos dados, por se

141

julgar ela suficiente e necessária para a futura realização de estudos mais analíticos e

estatisticamente mais robustos. Segue-se uma síntese dos resultados dos quatro estudos que

foram objeto de apresentação neste trabalho.

Com relação às variáveis presentes nos estudos, apresentaram diferenças estatisticamente

significativas na composição dos conglomerados:

1. Variáveis sociodemográficas: a idade no Estudo 1 nos três grupos e o gênero no Estudo

3 nos três grupos.

2. Configuração familiar: o arranjo de moradia no Estudo 1 em dois grupos, a chefia

familiar e a contribuição financeira para o sustento da família no Estudo 1 em dois

grupos e no Estudo 3 em 3 grupos.

3. Condições de saúde física: as doenças crônicas autorrelatadas nos estudos 1 e 3 em

todos os grupos, os sinais e sintomas autorrelatados no Estudo 1 em dois grupos, e as

atividades básicas e instrumentais de vida diária em todos os estudos em todos os

grupos.

4. Condições psicológicas: a depressão nos estudos 1, 3 e 4 em todos o grupos e a

ansiedade em dois grupos no Estudo 1 e em todos os grupos nos estudos 2, 3 e 4.

5. Funcionamento familiar: a satisfação com os relacionamentos familiares como

indicativo de funcionalidade familiar em todos os estudos que entrou na análise e em

todos os grupos; a coesão no Estudo 3 em três grupos e no Estudo 4 em dois grupos, o

apoio em todos os estudos e grupos, a hierarquia no Estudo 3 nos três grupos, o

conflito no Estudo 4 em três grupos, o clima positivo em todos os estudos e grupos e o

clima negativo no Estudo 3 em três grupos.

Nos resultados como um todo, a chefia familiar, a contribuição financeira, as doenças

autorrelatadas e o envolvimento social só mostraram associações significativas no Estudo 1

142

(com a idade, os arranjos de moradia e com os sinais e sintomas – que apresentaram diferenças

estatisticamente significativas só no estudo 1) e no Estudo 3 (com o gênero –

significativamente diferente só no estudo 3 - e com o clima familiar). O conflito familiar só

mostrou associação significativa no Estudo 4, quando a variável satisfação com os

relacionamentos familiares entrou na análise; e a hierarquia e o clima negativo somente no

Estudo 3.

O Quadro 4 apresenta a síntese dos resultados dos quatro estudos descritivos e respectivas

configurações de multivariação entre as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e

psicológica, configuração e funcionamento familiar.

Quadro 4: Síntese dos resultados de quatro estudos descritivos e respectivas configurações de multivariação entre as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Grupos

Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3

1 n=73

2 n=59

3 n=02

1 n=24

2 n=02

3 n=108

1 n=05

2 n=74

3 n=55

Idade 60-74 75e + 75 e + - - - - - -

Gênero - - - - - - F M F

Arranjo moradia Conjuge + descendentes

Descendentes - - - - - - -

Chefia familiar Não Sim - - - - Sim Sim Não

Contribuição financeira

Parcial/ nenhuma

Total - - - - Total Total Parcial

Doenças Até 2 3ou+ 3ou+ - - - 3ou+ Até 2 Até 2

Sinais/sintomas Até 2 3ou+ - - - - - - -

ABVDs Independente Independente Dependência Total

Independente Dependência Total

Independente Dependência total/parcial

Independente Independente

AIVDs Independente Dependência parcial

Dependência Total

Independente/ dependência parcial

Dependência Total

Independente Dependência Total

Independente Independente

Envolvimento social

maior menor menor - - - menor menor maior

Depressão Não Sim Não - - - Sim Não Não

Ansiedade Não Sim - Sim Sim Não Sim Não Não

Funcionalidade familiar

disfunção boa boa

Coesão menor menor maior

Apoio menor menor maior

Hierarquia menor menor maior

Conflito - - -

Clima positivo menor menor maior

Clima negativo menor menor maior

Analisamos todos os agrupamentos dos quatro estudos na tentativa de sintetizar os dados a

partir das características que se repetiram. Considerando que a funcionalidade física e as

condições psicológicas contribuíram para a formação dos agrupamentos em todos os estudos,

podemos resumir os dados em quatro grupos:

1) Idosos com boa saúde física e com boa saúde psicológica: Representaram a maioria da

amostra. Incluiu idosos mais jovens, em arranjos com a presença do cônjuge e descendentes,

que não eram chefes de família ou os principais responsáveis pelo sustento familiar, com

maior envolvimento social e com boa funcionalidade familiar. Esses dados apontam que estes

idosos estão envelhecendo sem grandes prejuízos nas condições de saúde, apresentam

indicadores importantes de bem-estar manifestados pelo maior funcionamento na vida

cotidiana, relações positivas e melhor regulação emocional. Um menor número de fatores de

risco biológico, social ou familiar é importante para o envelhecimento bem-sucedido e para a

qualidade de vida na fase da velhice. No entanto, esse grupo apresentou diferenças entre

homens e mulheres. Os homens, apesar das boas condições de saúde física e psicológica,

mostraram uma avaliação mais negativa do clima familiar, maior ônus financeiro com a chefia

familiar e a contribuição financeira total e menor envolvimento social. Já as mulheres não

apresentaram esse ônus e além do maior envolvimento social fizeram uma avaliação positiva

do clima familiar.

2) Idosos com boa saúde física mas com pior saúde psicológica: Os idosos com essas

características incluíram os mais velhos, com menor frequência quanto à presença do cônjuge

no domicílio, chefes de família e que contribuíam totalmente para o sustento da família, com

menor envolvimento social, que relataram disfunção familiar e que fizeram avaliações mais

negativas do clima familiar.

3) Idosos com dependência funcional e com boa saúde psicológica: Os idosos que

predominaram nestas condições foram as mulheres, mais velhas e sem envolvimento social.

Nenhuma avaliação do funcionamento familiar associou-se a estas características.

145

4) Idosos com dependência funcional e com pior saúde psicológica: Os idosos com estas

características incluíram as mulheres, chefes de família e principais responsáveis pelo sustento

familiar, com menor envolvimento social e que embora tenham relatado boa funcionalidade

familiar apresentaram uma avaliação mais negativa do clima familiar.

A funcionalidade física indicada pelas atividades básicas de vida diária contribuiu para a

formação dos grupos em todos os estudos e as condições psicológicas indicadas pela

depressão e ansiedade em quase todos os estudos e grupos. Apesar do pequeno número de

idosos dependentes na amostra, este grupo se diferenciou e mostrou associações importantes

para o maior entendimento de como as pessoas nessas condições estão vivendo. A

incapacidade funcional total ou parcial e as complicações dela resultantes são capazes de

afetar o funcionamento de qualquer família. Exigem a reorganização do sistema familiar e

modificação de padrões construídos ao longo do tempo. Este é um processo que envolve o

ajustamento da família e do idoso, a resolução de problemas, as expectativas de papéis e o

manejo de ambiguidades comportamentais, cognitivas e afetivas nos relacionamentos. De

modo geral, as avaliações dos idosos sugerem que, em sua maioria, eles são cuidados, mas que

as famílias têm dificuldades de ajustamento às mudanças exigidas pela dependência deles.

A qualidade do funcionamento familiar precede e oferece o cenário para a incapacidade

funcional e as formas de a família lidar com ela (por exemplo, tipo de suporte demonstrado

entre os membros e cooperação durante os eventos críticos) e influencia a maneira pela qual a

família enfrenta o estresse gerado pelos problemas de saúde física e mental do idoso. Os dados

apontaram que as famílias com idosos dependentes, com depressão e com ansiedade podem ter

mais dificuldades em responder às suas necessidades e de apresentarem formas adaptativas de

funcionamento.

A chefia familiar e a contribuição financeira são indicadores da configuração familiar, mas

também são indicadores de hierarquia familiar. Grande parte dos idosos tinha posição central

na família, sendo responsáveis pelo seu sustento, mesmo que apresentassem perdas em saúde.

Protagonizar a manutenção do sustento familiar pode gerar uma sobrecarga com efeitos

importantes no funcionamento familiar e na saúde psicológica. É possível ainda que uma pior

qualidade dos relacionamentos familiares limite a ajuda disponibilizada, inclusive a financeira,

146

o que condiciona os idosos a viverem unicamente com seus recursos, independente de quais

são suas necessidades. Ambas as situações podem se constituir em um risco para o bem-estar

do idoso quando precisam de auxílio para questões cotidianas, mas como não se configuram

como uma crise, não são atendidas em detrimento de outras demandas familiares. A presença

do cônjuge/companheiro(a) no arranjo domiciliar e o maior envolvimento social são

indicadores de um envelhecimento com melhor funcionalidade, saúde psicológica e talvez de

um fluxo de transferências intergeracionais de recursos menos oneroso para o idoso.

A coesão e o apoio funcionam como recursos para a manutenção e a promoção de saúde física

e mental na velhice e relacionam-se com os apoios instrumental, emocional e material

disponibilizados pela família. Se por um lado a proximidade emocional é o elemento mais

importante na velhice, pois é ela que regula os relacionamentos sociais e é a principal

motivação para o contato social, por outro os resultados apontam que essa foi uma propriedade

percebida com menor frequência pelos idosos. Estudos indicam que a coesão familiar e o

apoio são valorizados pelos idosos, mas que, em casos de dependência funcional, o

mecanismo de seletividade socioemocional é limitado quando é necessário aceitar

involuntariamente determinados relacionamentos devido ao cuidado.

Idosos do sexo feminino, com maior idade, com menor envolvimento social, com maior chefia

e contribuição financeira, em arranjos sem a presença do cônjuge e com percepção mais

negativa do clima familiar parecem estar em desvantagem. A idade mostrou associação

somente no estudo 1, sendo que a faixa etária mais jovem associou-se com melhores

condições de saúde física e mental e com a presença de um cônjuge ou companheiro. O gênero

mostrou associação somente no estudo 3, apontando que homens e mulheres parecem ter

expectativas diferentes com relação à família, especialmente quanto à percepção de hierarquia

e quanto à aceitação da mudança nos papéis geracionais. As mulheres guardam maior

expectativa quanto ao cuidado e ao apoio familiar, pois são mais vulneráveis à dependência

funcional e provavelmente já exerceram o papel de cuidadoras, o que as torna mais exigentes e

conscientes do que querem obter com o cuidado. Já os homens idosos esperam manter sua

posição de autoridade e de norteador do comportamento familiar, no entanto, a sobrecarga do

exercício dessa função pode gerar desgaste nas relações familiares. A heterogeneidade de

147

formas pela qual a família pode se posicionar diante do papel do idoso e da dinâmica

hierárquica estabelecida entre os componentes afetam de maneira diferente a saúde

psicológica de homens e mulheres idosas, estando elas em desvantagem.

A literatura sobre a violência na velhice indica que idosos com problemas psicológicos e

dependência funcional, em condições de desarmonia familiar e com baixo apoio social estão

em maior risco de sofrer maus-tratos e violência (BRITO, FALAEIROS, 2009;

JOHANNESEN; LOGIUDICE, 2013; TATARA; THOMAS; CYPHERS, 1998). Idosos

nessas condições, bem como seus familiares, deve ser alvo das políticas de saúde pública para

que sua situação não seja naturalizada no cotidiano das relações familiares e nas formas de

negligência social (MINAYO, 2003).

No cômputo geral, as relações familiares foram percebidas pelos idosos como satisfatórias em

alguns aspectos, mas com um baixo clima tanto positivo quanto negativo. Nesse caso, não se

trata de uma ambivalência afetiva, mas uma indiferença envolvendo baixos níveis de

sentimentos positivos e negativos. Idosos com melhor saúde física e psicológica, com menor

sobrecarga no ambiente doméstico e com maior envolvimento social apresentam maiores

recursos de compensação das características negativas dos relacionamentos familiares.

Embora a importância da contribuição da família para a qualidade de vida dos idosos seja

amplamente reconhecida, o que sabemos no Brasil, com base em dados populacionais sobre as

relações entre pessoas idosas e seus familiares ainda é pouco e limitado à perspectiva do

cuidador. Os estudos relatados fornecem uma visão do ponto de vista das pessoas idosas e uma

visão sobre as tensões implícitas aos acordos negociados na família. Os estudos indicaram que

o funcionamento familiar está mais relacionado às condições de saúde física e psicológica dos

idosos do que a arranjos específicos de moradia, à idade ou ao gênero, embora estas variáveis

ajudem a modelar os efeitos dessas interações.

A família é a fonte primária de suporte e o principal recurso potencializador da saúde física e

mental dos idosos. Um melhor funcionamento familiar associa-se a melhor qualidade de vida

dos idosos, sugerindo o quão relevantes são interações familiares, a organização familiar e o

148

apoio familiar. Os profissionais de saúde devem estar atentos às repercussões que a depressão,

a ansiedade, as limitações funcionais e a disfunção familiar têm sobre o idoso e sobre sua

família.

Os dados apresentados sugerem que, considerando-se a perspectiva dos idosos, o clima

familiar positivo, seu lugar na hierarquia da família, o significado da hierarquia para eles, a

função que ocupam na manutenção financeira da família e suas condições de saúde física

desempenham papel importante na explicação do funcionamento da família com e de idosos.

Fornecem indícios sobre como as variáveis de interesse se associam, numa análise raramente

realizada nesse campo, em especial no Nordeste brasileiro. Dado o impacto importante da

independência dos idosos para o desempenho de atividades de vida prática e de autocuidado

para o funcionamento familiar, os estudos apresentados colocam em evidencia a necessidade

de aumentar a base de conhecimentos sobre as condições de saúde física e psicológica em

idosos, em relação a como as famílias estão se organizando para oferecer a eles o suporte

necessário.

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160

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161

ANEXOS

162

ANEXO 1

FICHA DE INFORMAÇÕES SÓCIO-DEMOGRÁFICAS, CONFIGURAÇÃO

FAMILIAR E ENVOLVIMENTO SOCIAL

1-Idade:__________________ 2- Sexo: (1) F (2) M 3- Com quem mora? (1) Sozinho (2) Com cônjuge ou companheiro (3) Com filhos (4) Com cônjuge e filhos (5) Com netos (6) Com cônjuge, filhos e netos (5) Outros parentes (6) Pessoas fora da família

4- Quem é o chefe da família: (1) idoso (2) cônjuge (3) filho/a (4) neto/a (5) outro

5- O(a) Sr(a) é proprietário de sua residência? (1) Sim (2) Não (3) a casa é do familiar

6- De que forma o(a) Sr(a) participa das despesas da casa: (1) Responsável por todas as despesas (2) Responsável por algumas despesas (3) Quando necessário (4) Quando quer (5) Não participa (6) Outros:_____________________________________________________________________

7- Participa de algum centro de convivência para idosos? (1) Sim (2) Não

8- Faz atividade física? (1) Nunca (2) Até 1 x mês (3) Quinzenalmente (4) 1x semana (5) 2x ou + semana

9- Participa de alguma atividade na comunidade (social, voluntária)? (1) Nunca (2) Até 1 x mês (3) Quinzenalmente (4) 1x semana (5) 2x ou + semana

10- Participa de alguma atividade religiosa? (1) Nunca (2) Até 1 x mês (3) Quinzenalmente (4) 1x semana (5) 2x ou + semana

163

ANEXO 2

Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados (NERI; GUARIENTO,

2011).

164

ANEXO 3

INDEX de Independência nas Atividades de Vida Diária de Katz (KATZ et al, 1963;

LINO et al, 2008).

Atividade Independencia

(1)

Dependencia

parcial (0,5)

Dependencia total

(0)

Banho

Transferência

Vestuário

Continência

Higiene pessoal

Alimentação

Soma dos pontos

165

ANEXO 4

Escala de Avaliação do desempenho para atividades instrumentais de vida diária

(LAWTON; BRODY, 1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007).

ATIVIDADE AVALIAÇÃO O (a) Sr(a) consegue usar o telefone?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

O (a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

O (a) Sr(a) consegue fazer compras?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

O (a) Sr(a) consegue preparar suas próprias refeições?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

O (a) Sr(a) consegue arrumar a casa/ subir escadas?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

O (a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

O (a) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa/ cuidar do jardim?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

O (a) Sr(a) consegue tomar seus remédios na dose e horários corretos?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

O (a) Sr(a) consegue cuidar de suas finanças?

Sem ajuda Com ajuda parcial

Não consegue

3 2 1

Total _________ Pontos

166

ANEXO 5

Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994; BRUCKI et. al., 2003).

ORIENTAÇÃO Pontuação

Dia do mês 1

Mês 1

Ano 1

Dia da semana 1

Hora 1

Local específico 1

Local genérico 1

Bairro/rua 1

Cidade 1

Estado 1

MEMÓRIA IMEDIATA

Repita as palavras: Pêra, mesa, centavo 1 1 1

ATENÇÃO E CÁLCULO

Quanto é 100-7? (até completar 5 subtrações) 93 (1) 86 (1) 79 (1) 72 (1) 65 (1)

EVOCAÇÃO

Diga de novo o nome dos três objetos que eu mencionei há pouco 1 1 1

Linguagem

Nomear um relógio e uma caneta 1 1

Repita: “Nem aqui, nem ali, nem lá” 1

Comando: “Pegue o papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão” 1 1 1

Ler e executar: “Feche os olhos” 1

Escrever uma frase 1

Copiar o desenho 1

167

ANEXO 6

Escala de Depressão Geriátrica – GDS (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA; ALMEIDA,

1999).

1) Você está satisfeito com sua vida? 2) Você interrompeu muitas vezes suas atividades? 3) Você sente sua vida vazia? 4) Você fica com freqüência aborrecido? 5) Você está de bem com a vida a maior parte do tempo? 6) Você tem medo de que algo de ruim vai lhe acontecer? 7) Você se sente alegre a maior parte do tempo? 8) Você, com freqüência, sente-se inútil? 9) Você prefere ficar em casa em vez de sair e fazer coisas novas? 10) Você sente que está freqüentemente tendo problemas de memória? 11) Você pensa que é maravilhoso estar vivo agora? 12) Você pensa que não vale a pena viver como está vivendo agora? 13) Você se sente cheio de energia? 14) Você sente que a situação não tem solução? 15) Você pensa que muita gente é melhor do que você?

Sim / NÃO

SIM / Não

SIM / Não

SIM / Não

Sim / NÃO

SIM / Não

Sim / NÃO

SIM / Não

SIM / Não

SIM / Não

Sim / NÃO

SIM / Não

Sim / NÃO

SIM / Não

SIM / Não

168

ANEXO 7

APGAR de Família (SMILKSTEIN, 1978; BRASIL, 2006)

O(a) Sr(a) está satisfeito(a) pois pode recorrer à sua família em busca de ajuda quando alguma coisa está te incomodando ou preocupando?

Sempre Ás vezes

Nunca

2

1

0

O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual o(a) 168r(a) e sua família conversam e compartilham os problemas?

2 1 0

O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira como sua família aceita e apóia seus desejos de iniciar ou buscar novas atividades e procurar novos caminhos ou direções?

2 1 0

O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual sua família demonstra afeição e reage às suas emoções, tais como raiva, mágoa ou amor ?

2 1 0

O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual o (a) sr(a) e sua família compartilham o tempo juntos?

2 1 0

TOTAL:

(1) 0 a 4 (2) 5 a 6 (3) 7 a 10

169

ANEXO 8

Inventário do clima familiar – ICF (TEODORO, 2006).

Este questionário trata de um tema sobre o qual todos nós temos muito a dizer: a nossa família. Gostaríamos de pedir que você pense sobre o(s) membro(s) de sua família e sobre como eles, geralmente, se relacionam. Abaixo estão algumas frases que descrevem situações e sentimentos que podem ou não ocorrer no dia-a-dia de qualquer família. Responda se as frases se aplicam ou não à sua família.

Em minha família...

De jeito nenhum

Pouco Mais ou menos

Muito Comple-

tamente

Procuramos ajudar as pessoas da nossa família quando percebemos que estão com problemas

1 2 3 4 5

As proibições são constantes 1 2 3 4 5

Uns mandam e outros obedecem 1 2 3 4 5

As pessoas zombam umas das outras 1 2 3 4 5

Briga-se por qualquer coisa 1 2 3 4 5

Algumas pessoas deixam de fazer as suas coisas para auxiliar as outras pessoas da família

1 2 3 4 5

Não importa a vontade da maioria, a decisão final é sempre da mesma pessoa

1 2 3 4 5

As pessoas irritam umas às outras 1 2 3 4 5

As pessoas gostam de passear e de fazer coisas juntas

1 2 3 4 5

As pessoas resolvem os problemas brigando 1 2 3 4 5

As pessoas criticam umas às outras frequentemente 1 2 3 4 5

Resolver problemas significa discussão e brigas 1 2 3 4 5

As pessoas tentam ajudar umas às outras quando as coisas não vão bem

1 2 3 4 5

As pessoas gostam umas das outras 1 2 3 4 5

Sinto que existe união entre os membros 1 2 3 4 5

Os mais velhos mandam mais 1 2 3 4 5

As pessoas se sentem próximas umas das outras 1 2 3 4 5

O(s) filho(s) tem pouco poder nas decisões familiares 1 2 3 4 5

Temos prazer e alegria em passar o tempo juntos 1 2 3 4 5

Algumas pessoas resolvem os problemas de maneira autoritária

1 2 3 4 5

Ajudamos financeiramente uns aos outros 1 2 3 4 5

As pessoas me ajudam a fazer as coisas quando não tenho tempo

1 2 3 4 5

170

ANEXO 9

APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FACULDADE MARIA MILZA – FAMAM, CRUZ DAS ALMAS – BAHIA

(PROTOCOLO NO. 034/2011).

171

172

173