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r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 5;5 5(1):121

REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIA

w ww.reumato logia .com.br

rtigo original

onsenso da Sociedade Brasileira de Reumatologiaara o diagnstico, manejo e tratamento da nefrite

pica

vandro Mendes Klumba,, Clovis Artur Almeida Silvab, Cristina Costa Duarte Lannac,milia Inoue Satod, Eduardo Ferreira Borbae, Joo Carlos Tavares Brenol f,lisa Martins das Neves de Albuquerquea, Odirlei Andre Monticielog,ilian Tereza Lavras Costallath, Luiz Carlos Latorre i,aria de Ftima Lobato da Cunha Saumaj, Eloisa Silva Dutra de Oliveira Bonfe

Francinne Machado Ribeiroa

Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasilDepartamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, BrasilDepartamento do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, BrasilDisciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP, BrasilDisciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, SP, BrasilDepartamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, BrasilDisciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, BrasilDisciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, BrasilServico de Reumatologia, Hospital de Helipolis, So Paulo, SP, BrasilDisciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Par, Belm, PA, Brasil

nformaes sobre o artigo

istrico do artigo:

ecebido em 26 de agosto de 2014

ceito em 14 de setembro de 2014

n-line em 1 de novembro de 2014

alavras-chave:

pus eritematoso sistmico

efrite lpica

eraputica

rasil

onsenso

r e s u m o

Objetivo: Elaborar recomendaces para o diagnstico, manejo e tratamento da nefrite lpica

no Brasil.

Mtodo: Reviso extensa da literatura com seleco dos artigos com base na forca de evidncia

cientfica e opinio dos membros da Comisso de Lpus Eritematoso Sistmico da Sociedade

Brasileira de Reumatologia.

Resultados e concluses: 1) A bipsia renal deve ser feita sempre que possvel e hou-

ver indicaco e quando no for possvel, o tratamento deve ser orientado com base na

inferncia da clase histolgica. 2) Devem ser implementados medidas e cuidados ide-

almente antes do incio do tratamento, com nfase na atenco ao risco de infecco.

3) Devem-se compartilhar riscos e benefcios do tratamento com pacientes e familiares.

4) O uso da hidroxicloroquina (preferencialmente) ou difosfato de cloroquina recomen-dado para todos os pacientes (exceto contraindicaco) durante as fases de induco e

manutenco. 5) A avaliaco da eficcia do tratamento deve ser feita com critrios objeti-

vos de resposta (remisso completa/remisso parcial/refratariedade). 6) Os IECA e/ou BRA

so recomendados como antiproteinricos para todos os pacientes (exceto contraindicaco).

Autor para correspondncia.E-mail: klumb@uol.com.br (E.M. Klumb).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.09.008482-5004/ 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.09.008http://www.reumatologia.com.brhttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.rbr.2014.09.008&domain=pdfmailto:klumb@uol.com.brdx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.09.008

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7) A identificaco de sinais clnicos e/ou laboratoriais sugestivos de GN laboratoriais sugesti-

vos de glomerulonefrite proliferativa ou membranosa deve indicar incio imediato de terapia

especfica incluindo corticosteroides e agente imunossupressor, mesmo que no seja poss-

vel comprovaco histolgica. 8) O tempo de uso dos imunossupressores deve ser no mnimo

de 36 meses, mas eles podem ser mantidos por perodos mais longos. A sua suspenso

s deve ser feita quando o paciente atingir e mantiver remisso completa sustentada.

9) Deve-se considerar nefrite lpica refratria quando a remisso completa ou parcial no for

alcancada aps 12 meses de tratamento adequado, quando uma nova bipsia renal deve ser

considerada para auxiliar na identificaco da causa da refratariedade e deciso teraputica.

2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Consensus of the Brazilian Society of Rheumatology for the diagnosis,management and treatment of lupus nephritis

Keywords:

Systemic lupus erythematous

Lupus nephritis

Therapeutics

Brazil

Consensus

a b s t r a c t

Objective: To develop recommendations for the diagnosis, management and treatment of

lupus nephritis in Brazil.

Method: Extensive literature review with a selection of papers based on the strength of scien-

tific evidence and opinion of the Commission on Systemic Lupus Erythematosus members,

Brazilian Society of Rheumatology.

Results and conclusions: 1) Renal biopsy should be performed whenever possible and

if this procedure is indicated; and, when the procedure is not possible, the treatment

should be guided with the inference of histologic class. 2) Ideally, measures and precau-

tions should be implemented before starting treatment, with emphasis on attention to the

risk of infection. 3) Risks and benefits of treatment should be shared with the patient and

his/her family. 4) The use of hydroxychloroquine (preferably) or chloroquine diphosphate is

recommended for all patients (unless contraindicated) during induction and maintenance

phases. 5) The evaluation of the effectiveness of treatment should be made with objective

criteria of response (complete remission/partial remission/refractoriness). 6) ACE inhibitors

and/or ARBs are recommended as antiproteinuric agents for all patients (unless contraindi-

cated). 7) The identification of clinical and/or laboratory signs suggestive of proliferative or

membranous glomerulonephritis should indicate an immediate implementation of specific

therapy, including steroids and an immunosuppressive agent, even though histological con-

firmation is not possible. 8) Immunosuppressives must be used during at least 36 months,

but these medications can be kept for longer periods. Its discontinuation should only be

done when the patient achieve and maintain a sustained and complete remission. 9) Lupus

nephritis should be considered as refractory when a full or partial remission is not achieved

after 12 months of an appropriate treatment, when a new renal biopsy should be considered

to assist in identifying the cause of refractoriness and in the therapeutic decision.

2014 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

menor do que a dos indivduos em dilise sem LES.Introduco

O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doenca inflama-tria crnica autoimune cuja etiopatogenia envolve mltiplosgenes, fatores hormonais e ambientais. uma doenca pleo-mrfica com ampla variabilidade fenotpica de apresentaco,gravidade e curso clnico e evolui habitualmente com pero-dos de atividade e de remisso. A maioria dos pacientes temum curso relativamente benigno, porm a sobrevida global menor quando comparada da populaco geral, com razo demortalidade padronizada de 2,4 a 6,4.1 As principais causas

de morte so: infecco, atividade da doenca, doenca cardio-vascular, leso renal e cncer (A).13 A morbimortalidade par-ticularmente elevada nos pacientes com acometimento renal(C).29 A glomerulonefrite (GN) a causa mais frequente do usode doses elevadas de corticosteroides (CE) e imunossupresso-res, a condico que mais requer internaco hospitalar e o prin-cipal fator relacionado ao aumento da mortalidade. A progres-so para insuficincia renal crnica terminal ou, mais moder-namente, doenca renal crnica estabelecida (DRCe), definidapor taxa de filtraco glomerular (TFG) 15 mL/minuto, comnecessidade de terapia renal substitutiva, ocorre em 10% a30% dos pacientes, principalmente nos que apresentam glo-merulonefrite proliferativa (GNP).10,11 Ao mesmo tempo, nospacientes com LES em dilise, a sobrevida em cinco anos

9

O envolvimento renal no LES ocorre clinicamente emcerca de 60% dos pacientes e pode determinar alteraces

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r e v b r a s r e u m a

ubulares, intersticiais, vasculares e glomerulares. No entanto, o envolvimento desse ltimo compartimento que determina

maior parte dos sinais e sintomas da nefrite lpica (NL) (B).12

semelhanca das manifestaces em outros sistemas, a NLambm apresenta graus distintos de gravidade, com pero-os de atividade e remisso, que determinam a escolha dosgentes teraputicos a serem empregados (B).13 Na prtica cl-ica, nem sempre possvel fazer a bipsia renal, embora esseeja um procedimento relativamente simples quando feitoor profissionais experientes.14 A bipsia permite o reconheci-ento de marcadores diagnsticos e prognsticos que podem

nfluenciar a escolha teraputica. Para os pacientes no sub-etidos bipsia renal, e para todos ao longo da evoluco,

sam-se marcadores clnicos e laboratoriais que auxiliam aaracterizar a gravidade e atividade da GN (B)15 e orientam oso dos agentes imunomoduladores e/ou imunossupressores.

O objetivo principal do tratamento alcancar a remissoompleta (RC), que est associada a bom prognstico em longorazo.11,16 No entanto, apesar dos esquemas teraputicos atu-is, menos do que 50% dos pacientes com NL obtm RC apss primeiros seis meses de tratamento (B).1719

O presente consenso tem como objetivo apresentar asrincipais recomendaces para a abordagem clnica da NL,ue envolvem diagnstico, prognstico, tratamento (induco

manutenco), cuidados durante o uso dos medicamentos,erapia adjuvante imunossupresso, abordagem dos casosefratrios e identificaco de comorbidades associadas, todosontextualizados realidade do nosso pas.

aterial e mtodos

ste consenso foi elaborado aps uma reviso sistemticaa literatura associada opinio de 13 reumatologistas comxperincia clnica em NL, 11 dos quais compem a Comissoe LES da SBR, alm de dois convidados (CAAS e EMNA). A revi-o sistemtica da literatura, que incluiu a seleco prvia dema srie de questes previamente identificadas pelo grupoe trabalho, e as votaces das recomendaces foram feitas decordo com o mtodo Delphi modificado. As bases de dadosncluram o Medline, Scielo, Pubmed e Embase at novembroe 2013. Os participantes, aps terem analisado os dados obti-os na literatura, expressaram sua opinio sobre cada temam discusses via internet e votaram sobre as recomendacese forma confidencial. As votaces ocorreram em reuniesresenciais em maio e julho de 2014 de forma hierarquizadae acordo com as seguintes opces: a) concordo completa-ente; b) concordo com alguma reserva; c) concordo comuitas reservas; d) rejeito com reservas; e) rejeito comple-

amente. Quando no havia concordncia de pelo menos0% dos participantes (para as opces a, b ou c), foram feitasovas discusses seguidas de ajustes para a recomendaco

novas votaces at o alcance desse percentual mnimo.s percentuais de concordncia entre os participantes foram

nformados para cada recomendaco. Quando possvel, osveis de evidncia foram expressos de acordo com a

lassificaco de Oxford:

A Estudos experimentais ou observacionais de melhor con-sistncia2 0 1 5;5 5(1):121 3

B Estudos experimentais ou observacionais de menor con-sistnciaC Relatos de casos (estudos no controlados).D Opinio desprovida de avaliaco crtica, baseada em con-sensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Bipsia renal

Recentemente, o ACR (American College of Rheumatology)20

e a Eular (European League Against Rheumatism), emassociaco com dois grupos europeus de nefrologia (Euro-pean Renal Association/European Dialysis and TransplantAssociation),21 publicaram recomendaces para o manejo depacientes com LES com acometimento renal fundamentadasnos achados histolgicos.

A bipsia renal deve ser feita sempre que possvel,20,21 umavez que os parmetros clnicos, imunolgicos e laboratoriaisno predizem os achados histolgicos.2022 Esse procedimentopoder orientar melhor o tratamento e prognstico e deverser sempre feito por profissionais experientes e habilitados.23

A Eular recomenda que a bipsia renal seja feita sempreque houver qualquer sinal de envolvimento renal, especial-mente proteinria 0,5 g/24 horas com hematria dismrficaglomerular e/ou cilindros celulares (C).21 O ACR recomenda afeitura da bipsia (exceto se fortemente contraindicada) sem-pre que houver sinais de envolvimento renal com elevacoda creatinina srica sem causa aparente (no relacionadaao LES), proteinria 1,0 g/24 horas isolada ou protein-ria 0,5 g/24 horas associada a hematria e/ou cilindroscelulares(C).20 Quando a TFG for menor do que 30 mL/minuto,a deciso de bipsia deve levar em consideraco o tamanhorenal normal (> 9 cm) e/ou evidncia de doenca renal ativa.21

O padro histolgico da NL deve seguir as novas definicesrevisadas pelas sociedades internacionais de nefrologia epatologia,24,25 conhecida como a classificaco de nefritelpica da International Society of Nephrology/Renal Patho-logy Society 2003 (ISN/RPS 2003) (C) (tabela 1). Segundo essasnormatizaces, devem ser avaliados o glomrulo e a regiotbulo-intersticial, com descrices de atividade e cronici-dade, alm do componente vascular que habitualmente estassociado sndrome do anticorpo antifosfolipdeo (SAF)(C).20,21,24,25 Uma amostra considerada adequada quandotiver mais de oito glomrulos e recomenda-se imunoflu-orescncia ou imuno-histoqumica para a identificaco dedepsitos de imunoglobulinas e complemento. Se possvel,a microscopia eletrnica tambm deve ser feita, pois facilita aavaliaco de leses proliferativas e membranosas(C).21,24,25

A repetico da bipsia frente a novos surtos de ativi-dade renal habitualmente no necessria26,27 e no ofereceinformaces adicionais quanto a desfechos renais em longoprazo.28 No entanto, em pacientes sem resposta adequada aotratamento, a repetico da bipsia pode auxiliar na identi-ficaco da causa da refratariedade20,21,29 e auxiliar na decisoteraputica.21,29

Neste consenso recomendamos a bipsia renal sempreque houver elevaco da creatinina srica sem causa apa-

rente e potencialmente associada ao LES, proteinria isolada 1,0 g/24 horas (ou relaco proteinria / ceratininria 1,0) 0,5 g/24 horas (ou relaco proteinria / ceratininria 0,5)associada a hematria dismrfica glomerular e/ou cilindros

4 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 5;5 5(1):121

Tabela 1 Classificaco da nefrite lpica da International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003

Classe I NL mesangial mnimaGlomrulos normais microscopia tica (MO), mas com depsitos imunes imunofluorescncia (IF).Classe II NL mesangial proliferativaHipercelularidade mesangial pura em qualquer grau ou expanso da matriz mesangial pela MO com depsitos imunes no masngio. Pode

haver poucos e isolados depsitos subepiteliais ou subendoteliais visveis IF ou microscopia eletrnica (ME), mas no MO.Classe III NL focalGlomerulonefrite (GN) focal ativa ou inativa, segmentar ou global, endo ou extracapilar envolvendo < 50% de todos os glomrulos,

tipicamente com depsitos imunes subendoteliais com ou sem alteraces mesangiais. ainda classificada em: A, ativa; A/C, ativa/crnica;C, crnica inativa.

Classe IV NL difusaGN difusa ativa ou inativa, segmentar ou global, endo ou extra capilar envolvendo 50% de todos os glomrulos, tipicamente com depsitos

imunes subendoteliais com ou sem alteraces mesangiais. dividida em difusa segmentar (IV-S) na qual 50% dos glomrulosenvolvidos apresentam leses segmentares (que envolvem menos da metade to tufo) e difusa global (IV-G) na qual 50% dos glomrulosenvolvidos apresentam leses globais (que envolve mais que a metade to tufo). Essa classe inclui casos com depsitos difusos em alcade arame com pouca ou nenhuma proliferaco glomerular. ainda classificada em: A, ativa; A/C, ativa/crnica; C, crnica inativa.

Classe V NL membranosaDepsitos imunes subepiteliais globais ou segmentares ou suas sequelas morfolgicas MO e IF ou ME, com ou sem alteraces mesangiais.

Pode ocorrer em combinaco com as classes III ou IV.Classe VI esclerose avancadaEsclerose glomerular global em 90% sem atividade residual.

roscoAC, anticorpo; GN, glomerulonefrite; IF, imunofluorescncia; ME, micAdaptado de Weening et al., 2004 [24,25].

celulares. Essas alteraces devem ser confirmadas em umsegundo exame (tabela 2).

Avaliaco da nefrite lpica sem bipsia renal: infernciada classe histolgica para a deciso teraputica eavaliaco evolutiva

Na maioria dos casos de NL, a clnica, a sorologia e os tes-tes laboratoriais no conseguem predizer, de forma precisa,os achados histolgicos e nem diferenciar outras possveiscausas de doenca renal.2022 Por outro lado, esse conjunto dedados pode ser muito til no acompanhamento clnico danefrite e, em especial, pode auxiliar no diagnstico de ativi-dade renal.30

O sedimento urinrio ativo, definido pela presenca dehematria (dismrfica de padro glomerular), leucocitria ecilindrria celular, reconhecidamente um dos parmetrosmais importantes para caracterizaco de glomerulonefriteem atividade. A proteinria, medida em 24 horas ou infe-rida pela relaco proteinria/creatininria (R P/C) em umaamostra isolada de urina, tambm pode indicar atividadeinflamatria.30,31 A positividade ou o aumento dos ttulos dosanticorpos anti-dsDNA e a hipocomplementemia, especial-mente baixos nveis de C3, so tambm considerados indciosde atividade renal, mas no devem ser usados de forma isoladapara definir essa condico.30 A reduco da filtraco glomerular,a proteinria nefrtica e a presenca de hipertenso arterial sis-tmica (HAS) sugerem maior gravidade e pior prognstico.32,33

Em pacientes com SAF associada ao LES, a HAS e/oudisfunco renal, devem ser considerados como sinais de alertapara a possibilidade de vasculopatia associada aos anticor-pos antifosfolipdeos (AAF), principalmente quando no sodetectados sinais de GN no sedimento urinrio.34Nos ltimos anos diversos novos biomarcadores urinriosno invasivos foram descritos, como a prostaglandina D sin-tetase tipo licocalina (L-PGDS), (1)- glicoprotena cida (AAG),transferrina (TF), ceruloplasmina (CP), gelatinase-associadapia eletrnica; MO, microscopia tica; NL, nefrite lpica.

lipocalina de neutrfilo (NGAL) e protena 1 quimiottica demoncito (MCP-1).35 A combinaco dos mesmos com parme-tros laboratoriais de funco renal promissora para infernciada classe histolgica e para quantificar atividade e cronicidade(B).35 O anticorpo anti-P ribossomal na ausncia do anticorpoanti-dsDNA tambm foi descrito como possivelmente associ-ado nefrite membranosa no LES e com valor preditivo demelhor prognstico renal (B).36,37

A determinaco da classe histolgica com base apenas emparmetros clnicos e laboratoriais limitada. No entanto, asoma de alguns elementos pode sugerir uma ou outra deter-minada classe, inferncia necessria na prtica clnica diria.Pacientes que apresentam elevaco da creatinina (sem outracausa aparente), associada proteinria > 0,5 g/24 horas ou RP/C > 0,5 e HAS recente e/ou sedimento urinrio ativo (hemat-ria dismrfica e/ou cilindros celulares) e HAS, principalmentese acompanhada de hipocomplementemia e AC anti-dsDNA,apresentam, provavelmente, GNP (classes III ou IV). Os queapresentam proteinria > 2 g/24 horas ou R P/C > 2, sem ativi-dade no sedimento urinrio ou HAS, e principalmente sem ACanti-dsDNA e nveis de complemento normais, apresentammais provavelmente GN membranosa (classe V). No entanto,no possvel excluir leso proliferativa em fase inicial oumesmo associada nesses pacientes. Nas leses exclusiva-mente mesangiais (classes I e II), a proteinria geralmente< 1 g/24 horas ou R P/C < 1, a creatinina srica normal e ospacientes no apresentam, habitualmente, HAS. No entanto,em pacientes com essas alteraces, no possvel excluir faseinicial de uma GN proliferativa ou membranosa. Exceto nes-sas formas tpicas, as inferncias de classe tm preciso muitopequena e o mesmo verdadeiro, quanto possibilidade desuperposico de classes (tabela 2).

Para fins de anlise de resposta ao tratamento, estabelece-mos critrios que so semelhantes aos propostos pela Eular21e ACR38 A remisso completa (RC) foi definida como: protei-nria < 0,5 g/24 horas ou R P/C < 0,5 e TFG normal ou reduco< 10% do valor prvio do paciente ou LSN (limite superior da

r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 5;5 5(1):121 5

Tabela 2 Recomendaces da SBR para o manejo da nefrite lpica

Recomendaces Concordncia

Indicaces de bipsia renalFazer a bipsia renal sempre que possvel e houver indicaco. a) 1,0Elevaco da creatinina srica sem causa aparente e potencialmente associada ao LES. a) 1,0Proteinria isolada > 1 g/24 (ou R P/C > 1). a) 1,0Proteinria 0,5 g/24horas associada a hematria dismrfica glomerular e/ou cilindros celulares. a) 1,0OBS: As alteraces devem ser confirmadas com um segundo exame. a) 1,0

Inferncia da classe histolgica

possvel fazer alguma inferncia com base em critrios clnicos e laboratoriais. a) 0,54 b) 0,46

Elevaco da creatinina (sem outra causa) associada a proteinria > 0,5 g/24 horas ou R P/C > 0,5 e HAS recente e/ousedimento urinrio ativo: considerar como GN proliferativa (classes III ou IV), principalmente se acompanhada dehipocomplementemia e AC anti-dsDNA.

a) 0,9 b) 0,1

Proteinria > 2 g/24 horas ou R P/C > 2, sem atividade no sedimento urinrio ou HAS, e principalmente sem AC anti-dsDNA enveis de complemento normais sugere GN membranosa (classe V). No entanto, no possvel excluir leso proliferativa.

a) 0,9 b) 0,1

Proteinria < 1 g/24 horas ou R P/C < 1, creatinina normal e sem HAS sugere GN mesangial (classe II). No entanto, no possvel excluir fase inicial de GN proliferativa ou membranosa.

a) 1,0

Considerar tambm a possibilidade de outras causas de leso renal em todas as fases de evoluco da NL (NSAF, trombosede veia renal, NTI, NTA, nefropatia diabtica, nefropatia hipertensiva e/ou secundria a infecces).

Cuidados para pacientes imunossuprimidosAtualizaco vacinal. a) 1,0Evitar vacinas de vrus vivos. a) 1,0Rastreamento para tuberculose (latente ou doenca). a) 1,0Avaliaco contnua para infecces durante todo o perodo de imunossupresso. a) 1,0Compartilhar riscos e benefcios do tratamento com o paciente e parentes. a) 1,0Orientaco sobre anticoncepco (evitando os estrgenos) e riscos de gravidez durante o tratamento. a) 1,0Tratamento emprico antiparasitrio. a) 1,0Considerar profilaxia para Pneumocistis jirovecii nos casos de infecces prvias ou nos pacientes com linfopenia < 500 mm3. a) 1,0Prescrever hidroxicloroquina para os pacientes, exceto se houver contraindicaco. a) 1,0Assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). a) 1,0

Critrios de respostaA avaliaco da eficcia do tratamento deve ser feita com critrios objetivos de reposta. a) 1,0Remisso completa: proteinria < 0,5 g/24 h ou R P/C < 0,5 e TFG normal ou reduco 10% do valor prvio do paciente ou

LSN do mtodo (se o primeiro no for disponvel) e urinlise normal.a) 1,0

Remisso parcial: reduco > 50% da proteinria inicial com valor < 3 g/24 h ou R P/C < 3 e TFG normal ou reduco 10% dovalor prvio do paciente ou LSN do mtodo (se o primeiro no for disponvel) e urinlise normal.

a) 0,9 b) 0,1

AC, anticorpo; GN, glomerulonefrite; HAS, hipertenso arterial sistmica; LSN, limite superior da normalidade; NSAF, nefropatia da sndromeantifosfolipdeo; NTA, necrose tubular aguda; NTI, nefrite tbulo-intersticial; RP/C, relaco proteinria/creatininria em amostra isolada deurina; TFG- taxa de filtraco glomerular.Concordncia: os nmeros em cada recomendaco expressam os percentuais de concordncia entre os membros de acordo com a classificaco

nurope

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Aaovcdvr

usada.

ormalidade) do mtodo (se o primeiro no for disponvel) erinlise normal. A remisso parcial (RP) foi definida como:educo > 50% da proteinria inicial com valor < 3,0 g/24 horasu R P/C < 3,0 e TFG normal ou reduco < 10% do valor prvio doaciente ou LSN do mtodo, se o primeiro no for disponvel

a urinlise normal (tabela 2).

uidados para pacientes imunossuprimidos

imunossupresso causada pela doenca e/ou seu tratamentoumenta o risco de infecces, incluindo as oportunistas,39 e

diagnstico diferencial com atividade de doenca muitasezes um desafio na prtica clnica.40 As infecces esto asso-

2,3iadas a aumento da morbimortalidade no LES e, por isso,evem ser implementadas estratgias de prevenco comoacinaco, uso de antimicrobianos e antiparasitrios, prefe-encialmente antes do incio de terapia imunossupressora.A tuberculose, por sua vez, tambm pode ser fator deativaco da doenca.41 Os fatores de risco para as infeccesmais importantes so: leuco/linfopenia, hipocomplemente-mia, hipogamaglobulinemia, esplenectomia, alm do uso deCE e imunossupressores,42 condices habituais durante todoo tratamento da NL, de forma que deve ser feita avaliacocontnua para infecces durante todo o perodo de imunos-supresso.

Por outro lado, foi demonstrado que o uso de hidroxi-cloroquina (HCLQ) est associado menor frequncia deinfecces nos pacientes com LES.43 Em decorrncia da mor-bimortalidade relacionada s infecces, est indicado ocompartilhamento de riscos e benefcios do tratamento com

o paciente e seus familiares, assim como tambm forneceresclarecimento especfico sobre os medicamentos emprega-dos, incluindo a assinatura de termo de consentimento livre eesclarecido (TCLE).

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6 r e v b r a s r e u m a

Todos os pacientes devem ainda ser orientados sobreanticoncepco e riscos de gravidez durante o tratamento(tabela 2).

Vacinaco

A atualizaco da carteira vacinal deve ser sempre feita, depreferncia com a doenca inativa e antes de qualquer tera-pia imunossupressora (sinttica ou biolgica).44,45 As vacinassem organismos vivos (influenza IM); pneumoccica; ttano;difteria; coqueluche; hemfilos tipo B; hepatite viral A e B; poli-omielite (inativada VIP); meningoccica; HPV; febre tifoide(IM) e raiva so seguras em qualquer fase do tratamento egeralmente determinam imunogenicidade adequada.46,47 Asvacinas mais importantes nesse contexto so:

) Contra pneumococos (polissacardica 23-valente): deve seradministrada a cada cinco anos48 conforme recomendacodo Programa Nacional de Imunizaces (PNI) do Brasil. Noentanto, a Sociedade Brasileira de Imunizaces (SBIM), emconcordncia com o CDC americano (Centers for Dise-ase Control), j recomenda que a vacina empregada paraindivduos em imunossupresso seja a conjugada antip-neumoccica, seguida em oito semanas da polissacardica(CDC, 2011);

) Contra influenza: deve ser administrada anualmente;49

c) Contra difteria e ttano (vacina dT): seguir o PNI.

As vacinas com vrus vivos (MMR, herpes zoster e febreamarela) devem ser evitadas. So usadas apenas em casosespeciais, aps avaliaco conjunta com infectologista42

(tabela 2).

Profilaxia antimicrobiana

) Tuberculose: o tratamento da tuberculose latente, espe-cialmente frente a dados epidemiolgicos positivos, deveser considerado nos casos com teste da tuberculina PPD 5 mm (se em uso de CE) ou com imagem radiolgicasugestiva de tuberculose prvia no tratada.50

) Pneumocistis jirovecii: a profilaxia antes do incio daimunossupresso est indicada nos casos de infeccesprvias por esse agente e nos pacientes com linfopenias< 500 mm3, especialmente se associadas hipocomple-mentemia adquirida ou gentica.51

c) Antiparasitrios: recomendado o tratamento empricocom anti-helmnticos de largo espectro (ex: albendazolou ivermectina) antes da imunossupresso, especial-mente nos casos com dados epidemiolgicos positi-vos, condico praticamente universal em nosso pas(tabela 2).

Glomerulonefrite mesangial (classes I e II) Terapia de induco e manutencoPara a maioria dos pacientes com GN mesangial, o tratamento feito apenas com CE e HCLQ. Entretanto, para os que apre-sentem proteinria persistente > 1 g/24 horas (ou R P/C > 1),. 2 0 1 5;5 5(1):121

deve-se considerar a associaco de azatioprina (AZA) ou mico-fenolato de mofetila (MMF) (tabela 3).

Glomerulonefrites proliferativas Terapiade induco de remisso

Os estudos controlados e randomizados de melhor qualidade,que avaliam diferentes regimes teraputicos na NL, tiveramcomo critrio de incluso a confirmaco e a classificaco danefrite de acordo com a bipsia renal. Essa abordagem tem avantagem de evitar tratamento agressivo nos casos leves semfatores indicativos de gravidade, assim como a instituico detratamentos ineficazes, em pacientes com alteraces crnicase irreversveis. reconhecido que o tratamento urgente edeve ser intensivo nas formas proliferativas da NL (classes IIIe IV, associadas ou no classe V), em que o risco de evolucopara insuficincia renal alto.21 O alvo a ser alcancado em seismeses (perodo de induco) a RC.

Desde os estudos dos anos 1980, reconhecida a superio-ridade do uso de ciclofosfamida (CFM) em comparaco com ouso isolado de CE no tratamento das GNP.52 O uso de CFMpor tempo prolongado foi mais eficaz para a prevenco darecidiva e manutenco da funco renal;53 entretanto, estassociado a vrios efeitos colaterais, principalmente insu-ficincia gonadal.54

Em estudo controlado, randomizado e multicntrico em NL(classes III/IV e V [16%]), a eficcia do MMF no foi inferior da CFM intravenosa (i.v.) em esquema convencional,55 o queconfirmou estudos prvios.56,57 Estudos de metanlises tam-bm mostraram que a CFM e o MMF tm eficcia comparvel(A).5860

A CFM pode ser usada em doses baixas (esquema Euro--Lupus Trial [ET]), que consistem na administraco de 500 mg(i.v.) a cada duas semanas por trs meses (dose total de3 g), seguido de manutenco com AZA (61); ou em dosesaltas (esquema clssico NIH), na dose de 0,5 a 1 g/m2

(i.v.) de superfcie corprea em intervalos mensais, por seismeses, seguido de aplicaces em intervalos trimestrais por18 meses.52 Em estudo que comparou doses altas (por 12meses) versus doses baixas de CFM (por trs meses), ambasseguidos de AZA, aps 10 anos no houve diferenca quanto duplicaco da creatinina, evoluco para DRCe e ao bito.7

Deve-se enfatizar que esses resultados foram obtidos em estu-dos com pacientes europeus, cuja gravidade da nefrite tendea ser menor do que a observada em afrodescendentes.10,61

Uma reviso sistemtica de dez estudos controlados e ran-domizados concluiu que doses baixas de CFM, quandocomparadas com doses mais altas, teve eficcia semelhantena reduco de recidivas, mas com menores taxas de infecco(A).62

O uso da CFM por via oral (v.o.) foi avaliado retrospectiva-mente em uma srie de pacientes com NL (classes III, IV e V).A dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia durante uma mdia de quatromeses se mostrou eficaz no controle da NL com frequnciade efeitos colaterais e necessidade de suspenso do medica-

mento em menos de 10% dos pacientes, sem diferenca naresposta entre brancos e afrodescendentes.63 Estudos ante-riores haviam mostrado eficcia da CFM v.o. em pacienteschineses, comparvel CFM i.v. (C).64,65

r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 5;5 5(1):121 7

Tabela 3 Recomendaces da SBR para o tratamento da nefrite lpica, formas mesangiais e proliferativas

Recomendaces Concordncia

Medidas adjuvantes para todas as classes histolgicasO uso da hidroxicloroquina (preferencialmente) ou difosfato de cloroquina recomendado para todos os pacientes (exceto

contraindicaco) durante as fases de induco e manutenco.a) 1,0

Os IECA e/ou BRA so recomendados como antiproteinricos para todos os pacientes (exceto contraindicaco). a) 1,0Prevenir e tratar os fatores de risco para doenca cardiovascular: sedentarismo, dislipidemia (LDL < 100 mg/dL), diabetes,

obesidade, HAS (PA < 130 80 mmHg) e tabagismo.a) 1,0

Estimular dieta rica em clcio e considerar a suplementaco quando necessrio. a) 1,0Considerar suplementaco de vitamina D (25 (OH) vitamina D srica > 30 ng/mL). a) 1,0Evitar medicamentos nefrotxicos, especialmente os anti-inflamatrios no esteroidais. a) 1,0

Protocolo para induco e manutenco na GN mesangial (classes I e II)Para pacientes com proteinria persistente 1 g/24 ou R P/C 1:induco e manutenco de remisso considerar AZA ou MMF.

a) 1,0

Protocolo para induco nas GN proliferativas (classes III e IV)O alvo a ser alcancado em seis meses a RC. a) 1,0A identificaco de sinais clnicos e/ou laboratoriais sugestivos de GN proliferativa deve indicar incio imediato de terapia

especfica incluindo CE e agente imunossupressor, mesmo que no seja possvel comprovaco histolgica.a) 1,0

O incio do tratamento deve incluir pulsoterapia com MP [0,5 a 1 g i.v. (ou 10-30 mg/kg/dia no LESP), durante trs dias]. Asdoses de prednisona devem ficar entre 0,5 a 1 mg/Kg/dia por trs a quatro semanas, com reduco subsequente e objetivode alcancar a dose de 5 a 10 mg/dia em seis meses.

a) 0,9 b) 0,1

Em conjunto com o CE, incluir CFM i.v. 0,5 a 1 g/m2 SC mensalmente durante seis meses ou CFM i.v. 0,5 g a cada 15 diasdurante trs meses ou MMF (2 a 3 g/dia).

a) 0,9 b) 0,1

Nos pacientes com critrios de gravidade, considerar a CFM como primeira opco, levando-se em conta a disponibilidade,absorco e tolerncia aos medicamentos e adeso ao tratamento.

a) 0,9 b) 0,1

A ausncia de resposta ou agravamento da doenca renal aps trs meses de terapia adequada sugerem a necessidade deconsiderar mudanca precoce do protocolo de induco.

a) 1,0

Aps seis meses de tratamento nesta fase, se a RC ou RP no tiverem sido alcancadas, considera-se refratariedade nainduco e recomenda-se uma nova terapia com MP e substituico da CFM por MMF ou do MMF pela CFM.

a) 1,0

Protocolo para manutenco nas GN proliferativas (classes III e IV)A AZA ou o MMF esto indicados para os pacientes que tenham alcancado RC ou RP na fase de induco. a) 1,0O tempo de uso desses medicamentos deve ser no mnimo de 36 meses, mas eles podem ser mantidos por perodos mais

longos. A sua suspenso s deve ser feita quando o paciente atingir e mantiver remisso completa sustentada.a) 1,0

As doses de corticosteroides devem ser reduzidas progressivamente e se possvel suspensas, idealmente quando opaciente atingir e mantiver remisso completa sustentada.

a) 0,9 b) 0,1

AZA, azatioprina; BRA, bloqueadores dos receptores de angiotensina; IECA, inibidores da enzima conversora da angiotensina; CFM, ciclofos-famida; CE, corticosteroide; GN, glomerulonefrite; HAS, hipertenso arterial sistmica; LESP, lpus eritematoso sistmico peditrico; MMF,micofenolato de mofetila; MP, metilprednisolona; RC, remisso completa; RP, remisso parcial; R P/C, relaco proteinria/creatininria emamostra isolada de urina; SC, superfcie corporal; TFG, taxa de filtraco glomerular.

centu

ottapesc

e 400 mg/dia (> 6,5 mg/kg/dia); dose cumulativade HCLQ > 1.000 g ou presenca de doenca retiniana oude maculopatia prvias. Nesses casos, recomenda-se ointervalo de um ano, desde o incio do tratamento comHCLQ.115

g) Os anticoncepcionais com estrognios devem ser evitados,principalmente durante a fase ativa de doenca ou se existirhistria prvia de evento cardiovascular ou risco aumen-tado para a ocorrncia de fenmenos tromboemblicos(B).116 O uso de terapia de reposico hormonal tambmdeve ser evitado (B).117

h) O tratamento da dislipidemia com estatinas deve ser reco-mendado para pacientes com colesterol LDL > 100 mg/dL,20

apesar de escassos estudos que envolvem pacientes comLES (C).118,119

Nefrite lpica refratria

Apesar da melhoria significativa da sobrevida e da preservacoda funco renal na maioria dos pacientes com NL, cerca de 10%a 29% progridem para DRCe.16,120 Essa progresso pode ocorrerde forma silenciosa78 ou ficar evidente ao longo da evoluco. mais comum nos que desenvolvem as formas proliferati-vas. Na maioria dos estudos, ao fim do perodo de induco,menos de 50% dos indivduos alcancam RC74 e parece ser umobjetivo mais real na prtica clnica a busca de RP ou RC noperodo de seis a 12 meses. Os casos que no alcancarem RCou RP aps esse tempo de tratamento adequado poderiam serclassificados como refratrios ao esquema institudo.

Diversos so os aspectos clnicos e/ou laboratoriais rela-cionados refratariedade. Dentre esses, os mais frequentesso incio da NL na adolescncia, sexo masculino, hipocom-plementemia, trombocitopenia, elevaco da creatinina sricae proteinria macica no momento do diagnstico da NL.11,121Alguns fatores esto relacionados diretamente agressividadedos eventos inflamatrios glomerulares, como novos epis-dios de reativaco renal, particularmente nos primeiros 18meses da doenca, presenca macica de crescentes e/ou necrose. 2 0 1 5;5 5(1):121

vascular, transformaco histolgica ou a superposices deleses secundrias SAF.122-128 Por outro lado, a refratarie-dade da NL pode estar relacionada a outras variveis, comoo retardo de incio do tratamento eficaz, alm da impossibili-dade de cumprimento do protocolo de tratamento, seja porinfecces e/ou suspenses temporrias dos medicamentos,seja por baixa adeso ao tratamento.29,129-131

Pacientes com nefrite lpica refratria (NLR) ao tratamentodevem ainda ser avaliados quanto presenca de outras poss-veis causas de proteinria persistente ou de perda de funcorenal, como uso de medicamentos nefrotxicos, trombosede veias/artrias renais, infecces, hipertenso arterial oudiabetes mellitus descompensados.20,21,29 Outra condico quetambm merece ser investigada a superposico de lesosecundria nefrite tubulointersticial (NTI), relacionada namaioria dos casos ao uso de antimicrobianos, to frequentenas fases de maior imunossupresso. Os achados mais suges-tivos so hiperuricemia, hipocalemia, isostenria e acidosetubular renal, alm dos encontrados no sedimento urinrioque incluem a presenca de maior quantidade de clulas tubu-lares renais associadas ausncia de achados indicativos deGN em atividade.

Em casos isolados, outras causas de proteinria (glome-rulopatia secundria a diabete, sfilis, infecco pelo HIV oupelo HCV) tambm podem coexistir ou surgir ao longo daevoluco e dar a impresso de refratariedade. Nos casos deNLR, a (re)bipsia renal poder ser indicada, pois pode permitiridentificar leses associadas (como alguma das acima citadas)ou caracterizar a presenca de leses exclusivamente crnicas,nas quais no haveria benefcio de maior imunossupresso(A).131,132

Uma vez identificada atividade inflamatria persistentee no responsiva ao tratamento, o RTX, que um anti-corpo monoclonal anti-CD20, tem sido considerado umaopco teraputica. Estudos publicados com sries de casoscom pacientes classificados como refratrios tm evidenciadoboa resposta em 47% a 89%.132,133 O ensaio clnico prospec-tivo e controlado com RTX (Lunar), que incluiu pacientescom NL, no demonstrou superioridade do emprego desseagente quando usado em associaco com o MMF e o CE emcomparaco ao placebo. provvel, contudo, que esses resul-tados negativos tenham sido decorrentes mais do desenho doestudo do que da falta de eficcia do medicamento.134 A des-peito da ausncia de estudos controlados que demonstremeficcia de seu emprego para o tratamento da NL, o RTX vemsendo usado com bons resultados na maioria dos centros dereferncia e hoje est recomendado nos consensos da Eular edo ACR para os pacientes considerados refratrios tanto nasGNP quanto para a GNM.20,21 O regime de administraco e asdoses empregadas so semelhantes s preconizadas para aartrite reumatoide (duas doses de 1.000 mg, com intervalo de15 dias) (C).

Os agentes inibidores da calcineurina que incluem CsA,TAC e sirolimus tm como alvo a clula T. Dentre esses, prin-cipalmente o TAC vem sendo usado isoladamente ou emassociaco com o MMF no tratamento dos pacientes com NLR,principalmente em pequenas sries com pacientes de origem

asitica. Os resultados demonstram reduco da proteinria ebenefcio sobre as manifestaces extrarrenais, alm da possi-bilidade de emprego durante a gestaco (classe C). No entanto,

r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 5;5 5(1):121 13

Tabela 5 Recomendaces da SBR para o tratamento da nefrite lpica refratria, NSAF, NL na gravidez, NL peditrica emanejo na DRCe

Recomendaces Concordncia

NL refratriaDeve-se considerar NL refratria quando a RC ou RP no for alcancada aps 12 meses de tratamento adequado. a) 1,0Considerar uma nova bipsia renal para auxiliar na identificaco da causa da refratariedade e deciso teraputica. a) 0,9

a) 0,1O rituximabe est indicado, incluindo os casos com insuficincia renal; a) 1,0O tacrolimus (isoladamente ou em associaco com o MMF) pode ser empregado como alternativa. a) 1,0

NSAF associada a NLPesquisar os AAF nos pacientes com NL devido possibilidade de associaco com NSAF. a) 1,0Manter controle dos fatores de risco associados a eventos vaso-oclusivos nos pacientes com AAF. a) 1,0Nos pacientes com NSAF, manter o RNI (INR) prximo de 3 e considerar o uso concomitante de antiagregante plaquetrio. a) 1,0

NL e gravidezPacientes com LES devem ser aconselhadas a no engravidar at que a doenca esteja em remisso por pelo menos seis

meses e a funco renal seja normal.a) 1,0

A gravidez deve ser planejada incluindo a suspenso de medicamentos teratognicos (BRA, CFM, cumarnicos, IECA,leflunomida, MMF e MTX).

a) 0,75 b) 0,25

Deve ser feito o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar durante toda a gestaco e puerprio. a) 0,9 b) 0,1A HCLQ deve ser usada durante toda a gravidez; a) 1,0Os CE e a AZA podem ser usados durante a gravidez; a) 1,0

NL no LESPO tratamento da nefrite no LESP semelhante ao do adulto com ajuste das doses dos medicamentos (AZA = 2 a 3

mg/kg/dia; MP = 20-30 mg/kg/dia; MMF = 30 mg/kg/dia ou 600 mg/m2/dia); reforca a adeso em todas as consultas.a) 1,0

NL e DRCeManter tratamento com reumatologista mesmo aps TRS, incluindo uso da HCLQ com ajuste de suas doses. a) 1,0As reativaces extrarrenais podem ser tratadas com CE, AZA e MMF (com doses ajustadas). a) 1,0Considerar transplante renal nos pacientes com DRCe (doador vivo ou cadver). a) 1,0Deve haver atenco especial para os pacientes com AAF pelo risco de trombose na fstula arteriovenosa e leses

vaso-oclusivas com potencial perda do enxerto.a) 1,0

AAF, anticorpos antifosfolipdeos; AZA, azatioprina; BRA, bloqueadores dos receptores de angiotensina; CFM, ciclofosfamida; CE, corticosteroide;DRCe, doenca renal crnica estabelecida; IECA, inibidores da enzima conversora da angiotensina; LES, lpus eritematoso sistmico; LESP, LESpeditrico; MMF, micofenolato de mofetila; MP, metilprednisolona; MTX, metotrexato; NL, nefrite lpica; NSAF, nefropatia da SAF; RC, remissocompleta; RP, remisso parcial; RNI, razo normalizada internacional; TRS, terapia renal substitutiva.

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Np

Cacl

Concordncia: os nmeros em cada recomendaco expressam os perusada.

eu conhecido efeito diabetognico deve ser levado em conta,specialmente nos pacientes com sndrome metablica, almo risco trombtico nos pacientes com positividade para AAF

C).135-138

O belimumabe, anticorpo anti-Blys, no foi avaliado espe-ificamente em pacientes com NL, mas nos dois principaisstudos com esse agente cerca de 10% dos pacientes apre-entavam GN com proteinria de at 6 g/dia. Na anliseesse subgrupo, o medicamento se mostrou eficaz em redu-ir os nveis de proteinria.139,140 No entanto, mais estudoso necessrios para definir a sua eficcia nessa condicotabela 5).141

efrite no lpus eritematoso sistmicoeditrico (LESP)erca de 10%-20% dos pacientes com LES iniciam a doencantes dos 18 anos, quando so classificados como LESP142,143 earacteristicamente apresentam maior atividade, dano cumu-ativo e gravidade da doenca quando comparados com osais de concordncia entre os membros de acordo com a classificaco

adultos. Alm disso, apresentam elevada frequncia de nefrite(at 80% dos pacientes), envolvimento neurolgico, hematol-gico e hemorragia pulmonar.143147

O tratamento da nefrite no LESP semelhante ao do adulto,mas a gravidade e a baixa adeso determinam um custoanual maior,148 razo pela qual conceito corrente na mai-oria dos centros de referncia que se deve dar nfase adesoem todas as consultas, particularmente no adolescente.147

Um consenso publicado em 2012 para terapia de induco daGNP lpica em criancas e adolescentes sugeriu trs esque-mas com CE: oral, pulsoterapia com MP ou combinaco dessasduas formas. Entretanto, ainda faltam estudos para deter-minar qual dos esquemas com CE o mais adequado paraa NL na faixa etria peditrica.149 A exposico prolongada corticoterapia deve ser sempre evitada, com reduco daprednisona para doses 10 mg/dia entre quatro e seis meses21e suspenso sempre que possvel. semelhanca do recomen-

dado para pacientes adultos, a HCLQ (5 a 6 mg/kg/dia) estindicada em todos os casos de nefrite do LESP.21 A NL clas-ses I ou II geralmente controlada com CE e HCLQ. Para asclasses III ou IV, o tratamento de induco est indicado com a

t o l 14 r e v b r a s r e u m a

associaco de HCLQ, CE e imunossupressor: CFM (0,5 a 1 g/m2

i.v. mensalmente durante seis meses) ou MMF (30 mg/kg/diaou 600 mg/m2/dia). A terapia de manutenco sugerida comAZA (2 a 3 mg/kg/dia) ou MMF.150 Um estudo controlado de NLem LESP sugere resposta teraputica similar aos estudos deadultos com CFM ou MMF.151 A CFM parece ter um melhor per-fil de risco e benefcio em criancas e adolescentes comparadoscom os adultos150 e rara a falncia ovariana primria (meno-pausa precoce),152 alm de facilitar a adeso.149 O esquemacom baixas doses de CFM (ET) no foi avaliado na populacopeditrica.21 Na NL classe V so indicados medicamentospara reduco da proteinria, HCLQ, CE e imunossupressores(CFM, MMF ou AZA),153 apesar da ausncia de estudos ade-quados que tenham avaliado prospectivamente esses agentesem populaces peditricas.

A terapia com RTX (375 mg/m2 semanalmente por quatrodoses) tem sido usada na nefrite refratria do LESP,154 masainda necessita de estudos com nmero mais expressivo depacientes. At o presente momento, ainda no h estudo combelimumabe em criancas e adolescentes com lpus (tabela 5).

A doenca renal crnica estabelecida na nefritelpica

Atualmente, cerca de 10% a 29% dos pacientes com NLdesenvolvem DRCe e necessitam de terapia renal substitutiva(TRS).16 Dados do United States Renal Data System (USRDS)mostram um aumento da prevalncia de NL como causa deDRCe de 1,13% para 3,2% na faixa de 20 a 44 anos, possivel-mente relacionado definico mais precoce de diagnstico(USRDS 2011). Atualmente no Brasil, semelhanca de outrospases, a mdia da idade dos pacientes com LES no incio daTRS de 38 anos, muito inferior de pacientes com HAS(70 anos), diabetes mellitus tipo 1 (51 anos) e tipo 2 (64 anos)(censo SBR 2014) (A).

Os ndices de complicaces da DRCe no LES so seme-lhantes aos de outras etiologias, mas a frequncia de perdasde fstulas mais elevada.155 Existe ainda a possibilidade derecuperaco da funco renal, que pode ocorrer aps o incio dadilise em at 28% dos pacientes, geralmente nos primeirosseis meses.156158

A maioria desses pacientes se mantm em remisso, massurtos de atividade podem ocorrer.159163 Muitos sintomasprprios da DRCe podem ser confundidos com manifestacesdo LES, tais como febre, artralgia, artrite, alopecia, alteracesretinianas, cefaleia, serosite, alteraces hematolgicas ereduco dos nveis de fraces do complemento. Nesse sen-tido, o escore SLEDAI no renal (SLEDAInr), que derivado doSLEDAI, foi validado como um instrumento til para avaliacode atividade em pacientes em TRS160,163,164 e pode ser usadona abordagem desses pacientes (B). A sobrevida dos pacien-tes com LES em TRS em cinco anos, varia de 50% a 89%e a mortalidade tipicamente multifatorial.157,158,162,164172

Recentemente foi demonstrado em estudo prospectivo que aatividade de doenca no incio da TRS (com SLEDAInr > 8) est

associada independentemente com uma maior mortalidadeem cinco anos (B).9

Tanto os CE como a HCLQ podem ser empregados durante aTRS, mas medicaces mielotxicas, como metotrexato e CFM,. 2 0 1 5;5 5(1):121

devem ser evitadas. Outros medicamentos, como a AZA eo MMF, devem ser avaliados individualmente. As doses dasmedicaces imunomoduladoras no devem ser corrigidas eno se faz necessria uma dose adicional aps a dilise dosmedicamentos j citados. No h evidncias sobre a segurancado uso de imunobiolgicos nos pacientes com LES em dilise,mas provvel que na eventualidade de serem empregadosno necessitariam sofrer reajuste por serem compostos deelevado peso molecular e no removidos pelas membranasdialticas (D). Por esse conjunto de aspectos, todos os pacien-tes com LES em TRS devem manter acompanhamento regularcom o reumatologista.

O transplante renal (TxR) a partir de rim de cadver temse mostrado como opco bem-sucedida desde a dcada de1950, mas sua indicaco em pacientes com NL foi questio-nada pelo risco potencial de recidiva no rim transplantado.Contudo, desde 1975 foi demonstrado que os pacientes comLES tm comportamento semelhante aos demais (AdvisoryComitee, 1975) e desde ento o TxR vem sendo feito com umafrequncia de recorrncia muito baixa.173-175 Fatores como aassociaco com SAF ou elevados ttulos dos AAF176,177 e tipode doador178 contribuem para piores resultados, mas no sofatores impeditivos para o procedimento nesses pacientes (C)(tabela 5).

Nefrite lpica e gravidez

O ndice de fertilidade em pacientes com LES consideradonormal. Entretanto, insuficincia renal grave e uso de altasdoses de CE podem provocar irregularidades menstruais eamenorreia.179 Ao mesmo tempo, alguns imunossupressores,como a CFM, podem induzir falncia ovariana e essa dependeda idade no incio da medicaco, da duraco do tratamento e,ainda, da dose acumulada (D).180

A gestaco no LES deve ser considerada de alto risco erecomenda-se acompanhamento multidisciplinar at o puer-prio. Estudos relatam um aumento de duas a trs vezesa frequncia de atividade da doenca durante a gravidez(C)181,182 e ocorrncia de complicaces principalmente nadoenca moderada a grave (C).183

As mulheres com LES devem ser aconselhadas a no engra-vidar at que a doenca esteja em remisso por pelo menosseis meses (D),184-186 que a taxa de filtraco glomerular seja> 50 mL/min21 (D) e que no estejam usando medicaco impr-pria para o perodo.187

O risco de complicaces obsttricas e neonatais maiornas mulheres com LES do que na populaco geral (A).188,189

Entretanto, nas ltimas dcadas houve reduco da taxa deperda fetal de 43% (entre 1969-1965) para 17% (entre 2000-2003)(D).190 A frequncia de abortos est aumentada e a morte fetalintrauterina cinco vezes maior. A pr-eclmpsia (PE) ocorreem mais de 20% contra 7,6% na populaco sem lpus e o cres-cimento intrauterino restrito (CIUR) tambm mais comum,especialmente com doenca renal pr-existente. A prematuri-

dade ocorre em at 33% das gestaces e est associada HAS,ao uso de CE poca da concepco e durante a gravidez, ati-vidade da doenca e presenca de proteinria nefrtica e dosAAF (C).188,191

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Os fatores de risco independentes para perda gestacionala coorte do Hospital Johns Hopkins foram: proteinria norimeiro trimestre, trombocitopenia, SAF e HAS (C).192 Umaeviso sistemtica sobre a evoluco da gravidez no LES, quencluiu 1.842 pacientes e 2.751 gestaces, identificou que asrincipais complicaces maternas foram: atividade do lpus

25,6%), HAS (16,3%), nefrite (16,1%), PE (7,6%) e eclmpsia0,8%). As complicaces fetais incluram abortamento (16%),

orte fetal (3,6%), morte neonatal (2,5%) e CIUR (12,7%). taxa de insucesso da gravidez foi de 23,4% e a de prematu-

os foi de 39,4%. A metanlise demonstrou associaco positivantre nefrite ativa e prematuridade, HAS e PE (D).193

Os principais fatores de risco para PE so NL atual ou prvia,E, lpus ativo no perodo da concepco, presenca de anti-orpos anti-dsDNA, hipocomplementemia, obesidade e HASA).188,191,194196

Diferenciar a atividade do lpus das alteraces fisiolgicasa gravidez e atividade da NL versus PE obrigatrio, j que abordagem teraputica ser absolutamente distinta: imunos-upresso ou interrupco (D).196,197 O desafio ainda maioruando essas condices coexistem.

Durante a gravidez, o risco de reativaco da NL de0% a 30% (186) e estudo multicntrico identificou que a NLumenta o risco de abortamento, de parto prematuro, PE eIUR, mas no contraindica a gestaco, desde que ocorralanejamento cuidadoso da concepco, acompanhamento eratamento multidisciplinar (C).198 Em uma srie de pacientesrasileiras com LES, a frequncia de perdas fetais foi signifi-ativamente maior nas que apresentavam NL com AAF (37%)

tambm nas com NL sem AAF (26,6%) em comparaco coms pacientes sem NL e sem AAF (12,2%) (C).199

Uma reviso da literatura entre 1962 e 2009 identificou queodas as mortes maternas durante a gravidez, em pacientesom NL, ocorreram durante atividade da doenca e se relaci-naram a infecco (41,2%) ou complicaces do lpus (29,4%)

D)200 (tabela 5).

erapia do lpus eritematoso sistmico naravidez

gravidez em paciente com LES no requer qualquer trata-ento especfico (D).20,21 Contudo, se a HCLQ estiver em uso

ntes da concepco, dever ser mantida durante a gravidez,ois reduz a chance de reativaces e possivelmente tambma incidncia de lpus neonatal. Os AINES no devem ser usa-os em pacientes com NL e aumentam o risco de abortamento,echamento prematuro do canal arterial e prolongamento dorabalho de parto (D).196,201

A prednisona, por ser inativada pela placenta, o CEreferido para esse perodo (D).202 Os fluorados, como a dexa-etasona e betametasona, atravessam a barreira placentria

devem ser empregados para induzir a maturaco pulmonaretal em parto prematuro (D).203

A prednisona deve ser usada de acordo com a gravidadeas manifestaces (D),204 mas em dose > 20 mg/dia est asso-

iada a diabetes gestacional, HAS, PE e ruptura prematura deembranas.191 Quando os CE so usados no perodo pericon-

epcional, esto associados a um aumento do risco de 1,7 paraenda labiopalatina (D).205 0 1 5;5 5(1):121 15

A AZA (dose 2 mg/kg/dia), considerada segura durantea gestaco, embora tenha sido associada com CIUR e aumentoda taxa de perda gestacional (D).201

Para as mulheres com SN, pelo maior risco de trom-bose, indica-se aspirina em baixa dose (100 mg/dia) portoda a gravidez independente da presenca dos AAF.188 Soconsiderados frmacos com risco teratognico comprovado:metotrexato, CFM, MMF, leflunomida, IECA, BRA e cumarnicos(D)201,202,205 e, portanto, devem idealmente ser descontinu-ados pelo menos trs meses antes da concepco (tabela5).AutoriaTodos os autores contriburam de igual forma paraa elaboraco deste artigo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram no ter recebido qualquer tipo devantagem que resultasse em influncia nos conceitos emi-tidos neste consenso e apresentam os apoios recebidos portrabalhos relacionados ao tema como potenciais conflitosde interesse. E.M. Klumb participou de estudos clnicos ourecebeu auxlio pessoal/institucional patrocinado pela inds-tria farmacutica [IF (Aspreva Pharm., BMS, GSK, Roche)].C.C.D. Lanna participou de estudos clnicos ou recebeu aux-lio pessoal/institucional patrocinado pela IF (Pfizer, Roche eGSK). J.C.T. Brenol participou de estudos clnicos ou rece-beu auxlio pessoal/institucional patrocinado pela IF (Abbott,Astra Zeneca, BMS, GSK, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer,Roche, Sanofi-Aventis, Wyeth). E.M.N. Albuquerque participoude estudos clnicos ou recebeu auxlio pessoal/institucionalpatrocinado pela IF (Aspreva Pharm., BMS, GSK, Roche).O.A. Monticielo participou de estudos clnicos ou recebeuauxlio pessoal/institucional patrocinado pela IF (Abbott,Anthera, Aspreva Pharm., BMS, GSK, Pfizer, Roche). L.T.L.Costallat, participou de estudos clnicos ou recebeu auxliopessoal/institucional patrocinado pela IF (GSK). L.C. Latorreparticipou de estudos clnicos ou recebeu auxlio pes-soal/institucional patrocinado pela IF (Aspreva, GSK e Roche).F.M. Ribeiro participou de estudos clnicos ou recebeu aux-lio pessoal/institucional patrocinado pela IF (Aspreva Pharm.,GSK). C.A.A. Silva; E.I. Sato; E.F. Borba Neto; M.F.L.C. Sauma eE.S.D.O. Bonf declaram a inexistncia de potenciais conflitosde interesse.

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